Fracturi deschise -17.10.

2016

Definitie: reprezinta fracturile caracterizate prin comunicarea focarului de fractura cu mediul exterior.

Clasificare:

1. Mecanismul de producere:
 Dinauntru in afara, cu leziuni minore si contaminare mica – traumatism de energie joasa
 Dinafara inauntru, cu leziuni majore si contaminare semnificativa – traumatism de
energie inalta
Osul are vascularizatie din artera nutritive, dar si din muschii care se insera pe el(in afara
de astragal si scafoid)
2. Clasificarea Gustillo-Andersen
Sunt 3 tipuri de fracturi:
 1.
 2.
 3. Cu subtipurile A,B,C

Subtipul 3 C este reprezentat de fracturile deschise cu leziune de ax arterial major, care

determina tablou clinic de ischemie periferica acuta si care necesita tratament chirurgical de urgenta
pentru salvarea membrului.
 Exista cateva etiologii care trebuie si vor fi intotdeauna incadrate in tipul 3:

1. Fracturile deschise produse prin arma de foc ( nu trebuie cusute, ci doar curatate chirurgical )
2. Muscaturile de animal
3. Accidente agricole
4. Strivirile produse de vehicule cu viteza mare
5. Fracturile produse in mediu poluant

Proiectilele, mai ales cele de mare viteza, produc prin degajarea de energie fenomene de
cavitatie(se mareste de volum) cu distrugeri tisulare majore. In jurul proiectilului se face o cavitate.
Tesutul se distruge, apoi revine la dimensiunile normale, distrugerea ramane.

Traiectoria lor trebuie intotdeauna explorata.

Tratamentul:

La locul accidentului – indepartarea hainelor prin taiere, spalarea cu apa si sapun, inclusiv a zonei de
deschidere a fracturii, spalarea plagii cu solutii antiseptice sterile ( betadina – solutie iodata organica
; alcool iodat – solutie iodata anorganica ; apa oxigenata – efect mecanic, efervescent, hemostaza,
antianaerob, trebuie clatita cu apa sterila sau ser fiziologic sau Ringer pt ca arde tesuturile ;
cloramina de uz uman (B), de tip T – toaleta. Nu spalam cu alcool sau solutii alcoolice pt ca
deshidrateaza, arde proteinele, fixeaza bacteriile. Cu rivanol nu spalam pt ca exista riscul de
absorbtie sistemica, cu insuficienta renala(efect antiinflamator). Cu solutie de glucoza nu spalam
pentru ca glucoza e mediu de cultura pentru bacterii. Aceasta spalare se numeste toaleta chimica.

Apoi se aplica pansament steril, se face imobilizare provizorie si trimiterea la cea mai apropiata
unitate medicala. In absenta altei posibilitati, se imobilizeaza membrul inferior dupa usoara
tractiune si in rotatie interna si se leaga deasupra gleznelor si genunchilor.

Membrul superior se solidarizeaza in zona toracica. Atentie la fracturile costale.

!Protejam plicile – cu vata, cu batiste, ce avem la noi.

Tratamentul la prima unitate medicala: linie venoasa! Se incepe cu linie venoasa! , apoi vaccinare
anti-tetanica, apoi se indeparteaza parul pe o arie cat mai larga(pt ca se cantoneaza microbii pe par),
apoi are loc toaleta chimica a plagii, se aplica pansament steril care trebuie sa treaca cel putin 2 cm
de-o parte si de alta a plagii, imobilizare gipsata corespunzatoare regiunii si trimiterea la cea mai
apropiata unitate specializata cu ambulanta medicalizata. ! in masura reechilibarii hemodinamice !

Tratamentul intr-un serviciu de trauma; tratamentul fracturilor deschise:

1. Tratamentul general
Tratamentul general este necesar, intrucat exista un impact general al fracturilor(R.S.P.A-reactie
sistemica post-agresiva). Fractura deschisa are 2 particularitati: Sindrom de expunere, care
reprezinta totalitatea reactiilor generate de trecerea de la mediul intern la mediul extern,
 rezultand tulburari de microcirculatie:predispunerea la aparitia trombozei capilare
extensive(Triada Vischow) similare CID-ului. Singurul element care poate contracara aceste
efecte este oxigenul- avem nevoie de musculatura viabila, singura care aduce oxigen.
Tratamentul general cuprinde:
A. Combaterea dezechilibrelor – anemia
B. Combaterea tulburarilor din microcirculatie – heparine cu masa moleculara mica
C. Profilaxia complicatiilor septice – profilaxia antitetanica, tratamentul antibiotic curativ
ca doza si durata, fie cu asociere de antibiotice, mai rar monoterapie cu spectru larg.
Antibioterapia dureaza minimum 5 zile – 7 zile.
Oxaciclina(gram+)+gentamicina,amikacina(gram-); NU kanamicina, streptomicina
+antianaerob:metronidazol.
SAU
Ciprofloxacina+aminoglicozid+antianaerob
Daca exista suspiciunea de impregnare sistemica, se poate folosi combinatia de o
carbapenema(imipenem(tienam/merogenem) cu un antistafilococic(vancomicina,
linezolid, teicoplanina, targocid)
2. Tratamentul local
Se incepe cu:
1) Toaleta mecanica- indepartarea corpilor straini: ace de brad
2) Toaleta chimica
3) Toaleta chirurgicala- consta in excizia tuturor tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos
– muschiul sa fie de culoare rosie, sangerand si contractil la stimulare electrica sau
mecanica
Osul sanatos- sangereaza la taiere sau scarificare(zgariere) si sa aiba atase musculare.
Daca are periost, nu sangera. Fascia se excizeaza pana in zonele unde este aderenta de
muschi. Toaleta chirurgicala=debridare=second look. Trebuie repetata pana cand in
focar avem numai tesuturi sanatoase. Nu facem sutura unei plagi decat dupa debridare
riguroasa!
4) Stabilizarea osoasa se face pe principiul:
 Fracturi deschise tip 1-metode interne
 Fracturi deschise tip 2-metode interne sau externe
 Fracturi deschise tip 3-de cele mai multe ori prin fixator extern.
Alegerea tipului de stabilizare este data de starea partilor moi!

Daca avem fracturi deschise si leziuni vasculare: se face intai stabilizarea osoasa, dupa
care restaurarea arteriala->fasciotomie pt profilaxia sindromului de reperfuzie:multi radicali liberi
provoaca leziuni pulmonare, renale, edem muscular sau care tablou de sindrom de compartiment.