Curs 15.

Hipertensiunea Arteriala
DEFINITA HTA:
Categorie TAS mm Hg TAD mmHg

TA la cabinet ≥140 si / sau ≥90

TA ambulatorie

ziua(veghe) ≥135 si / sau ≥85

noaptea(somn) ≥120 si / sau ≥70

24 de ore ≥130 si / sau ≥80

TA la domiciliu ≥135 si / sau ≥85

1. Mamagementul pacientului hipertensiv

- Anamneza
o Valori ale TA
o Stil de viata
 consum de
 sare,grasimi,alcool,
 fumat,
 activitate fizica,
 obezitate la tineri,
 stress
 consum de
 antiinflamatoare,
 corticosteroizi,
 anticonceptionale orale
o Antecedente familiale
o Antecedente personale:
 AVC,ICC,BCI,
 diabet zaharat,boala renala,guta,dislipidemie
o Tratamente antihipertensive anterioare si rezultate
o Simptomatologie:
 vertij,tulburari de vedere,
 palpitatii,dispnee,durere toracica,cefalee,etc

1
 o EXAMENUL OBIECTIV
 masurarea corecta a TA
 determinarea IMC,
 circumferintei abdominale
 examen cord,artere periferice,pulmonar,etc
- Examene paraclinice
o Glucoza plasmatica ( a jeun ), Colesterol total,HDL,LDL,trigliceride
o Acid uric seric , Potasiu seric , Creatinina
o Hemoleucograma
o Sumar de urina
o EKG-HVS-Sokolov-Lyon >3,5 mV,sau RavL >1,1 mV
o Echocardiografia , Ultrasonografia carotidiana si femurala
o Glucoza plasmatica postprandiala
o PRC
o Microalbuminurie
o Clearace la creatinina
o Fund de ochi

- Stratificarea riscului cardiovascular (risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani)

o factori de risc cardiovascular
a)neinfluentabili
 sex(masculin)
 varsta(>55B,>65F)
 rasa(neagra)
 AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)
b)Influentabili
 fumat
 dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
 activitate fizica(sedentarism)
 stress
 obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF)
 dislipidemie
 col>190mg/dl;
 LDL>115mg/dl;
 HDL<40/46mg/dl la B/F;
 TG>150mg/dl)
 Diabet
 >126mg/dl;
2
  >198mg/dl postprandial
 boli renale

o diabet zaharat
o leziuni subclinice de organ
o boala cardiovasculara sau renala constituita
- Tratamentul complex al HTA
- Situatii speciale -

- Leziune asimptomatica de organ -

- HVS - IEC,BRA,antag Ca
- Ateroscleroza asimptomatica - Antag Ca,IEC
- Microalbumnurie - IEC,BRA
- Disfunctie renala - IEC,BRA
- Evenimente clinice cardiovasculare -
- AVC in antecedente - Orice preparat antihipertensiv
eficient
- IMA in antecedente - BB,IEC,BRA
- Angina pectorala - BB,Antag Ca
- Insuf.cardiaca - D,BB,IEC,BRA,antag de R
mineralocoticoid
- Anevrism aorta - BB
- Fa,preventie - BRA,IEC,BB,antag de R
mineralocorticoid
- Fa,controlul frecventei ventriculare - BB,antag Ca nondihidropiridinic
- Boala renala terminala - IEC,BRA
- Boala arteriala periferica - IEC,antag Ca
- Altele -
- HTA sistolica izolata - D,antag Ca
- Sd.metabolic - IEC,BRA,antag Ca
- Dz - IEC,BRA
3
 - Sarcina - Metil dopa,BB,antag Ca
- Rasa neagra - D,antag Ca
-
- Monitorizarea pacientului hipertensiv
o la 3 luni-risc aditional inalt si foarte inalt,
o la 6 luni-risc aditional mic si mediu

2. Stabilirea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv

3. Enumerati factorii de risc cardiovasculari

a)neinfluentabili
- sex(masculin)
- varsta(>55B,>65F)
- rasa(neagra)
- AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)
b)Influentabili
- fumat
- dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
- activitate fizica(sedentarism)
4
 - stress
- obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF)
- dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL<
40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
- diabet(>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)
- boli renale
4. Enumerati principalele modificari subclinice de organ
a. cardiace si vasculare
- EKG –LHV- Sokolow-Lyon>3,5mV, RaVL>1,1mV
- test de efort (ischemia cardiaca)
- echo
 LHV (LVM index B>115g/mp;
 F>95g/mp)
 ingrosarea peretelui arterial ( IMT >o,9mm)sau placi aterosclerotice
- RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)
- Viteza undei pulsului >10 m/s
- Index glezna-brat<0,9
b. Afectare renala
- Microalbuminurie (30 – 300 mg/24h)
- GFR= 30 – 60 ml/min/1,73mp
- Hiperuricemie (corelat cu nefroangioscleroza)
- Cistatin C (prognostic biomarker pt risc de BCR)
c. Afectare cerebrala
- RMN(infarcte silentioase lacunare,microsangerari,hiperreflectivitatea sunbstantei albe)
- Testarea functiei cognitive
- Retinopatia hipertensiva (nedovedit)

5. Enumerati afectarea clinica la pacientii hipertensivi

- Boala cerebrovasculara ( AIT,AVC )
- Patologie cardiaca ( IMA,angina,reperfuzie,ICC)
- Boli renale
 nefropatie ,creatinina>1,4/1,5 mg/ml F/B;
 proteinurie>300 mg/24h)
- Boala vasculara periferica
- Retinopatie avansata:hemoragii,edem papilar,exudate
6. Care sunt principalele cause de HTA (se da foarte rar la examen)
- Boala renala parenchimatoasa :
5
  rinichi polichistici ,
 hidronefroza,
 GNA,GNC,PNC,
 nefropatia diabetica
- HTA renovasculara :
 stenoza de artera renala,
 vasculite sistemice,
 compresiuni extriseci ale aa.renale
- Endocrina :
 feocromocitom,
 sd.Cushing,
 hipertiroidism,
 hiperaldostero-nism primar,
 acromegalie
- Cardiovaculara:
 coarctatie aorta,
 insuficienta aortica
- Neurologica :
 tumori,encefalita,
 sleep apnea,
 tetraplegia,
 pofiria
- Medicamentoasa :
 contraceptive,corticosteroizi,eritropoietina,
 ciclosporina,sol.oftalm,nazale,
 antitusive / cocaina,alcool
- Stress acut :
 arsuri,pancreatite,
 postoperator,postresuscitare
- Cresterea volumului intravascular

7. Care sunt factorii predictive de evolutie nefavorabila la pacientii hipertensivi

- Tas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHg
- Tad <70mmHg
- variabilitatea HTA
- profil HTA nondipper
 scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,sau cresterea TA nocturn
- presiunea pulsului ≥60 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore)
- diabet
- dislipidemie = nivel cholesterolului
6
 - sindrom metabolic
 obezitate abdominala >102cm B,>88cm F
- hiperuricemie
 >7 / 5mg/ml B/F
- sleep-apnee
- afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala cunoscuta
- microalbuminuria
- medicamente
 AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina
- leziuni renale
 nr.redus de nefroni
 agenezia renala,subponderabilitate la nastere
- PRC
- slaba aderenta la tratament

8. Tratamentul HTA
- valori tinta:
 Tas < 140 mm Hg
 Tad < 90 mmHg
- complex
 modificarea stilului de viata,
 trat.medicamentos,
 trat.factorilor de risc
- influentat de
 varsta,rasa,sarcina
 profil clinic(Dz,obez,SM)
 atingere subclinica de organ
 evenimente cardiovasculare
 diabet zaharat TA <140/80 mmHg
Albuminurie mg/zi BP target Prefered agent
<30 ≤140/90 NONE
30-300 ≤130/80 ACE-I or ARB

>300 ≤130/80 ACE-I or ARB

a. masuri nefarmacologice
- Scaderea in greutate
- Reducerea aportului de sare<5g/zi
7
 - Limitarea consumului de alcool<20-30ml/zi
- Activitate fizica (30-45 min/zi)
- Aport de legume si fructe crescut ( K )
- Reducerea aportului de grasimi
- Renuntare la fumat
- Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati )
b. Masuri farmacologice
- Diuretice
 tiazidice:
 hidroclorotiazida
 tiazid-like:indapamida
 spironolactona,eplerenona
 de ansa: Furosemid
- Blocantii canalelor de calciu
 Nifedipina,
 Amlodipina,
 Felodipina,
 Nitrendipina;
 Verapamil,
 Diltiazem
- Inhibitorii enzimei de conversie
 Captopril,
 Enalapril,
 Perindopril,
 Fosinopril,
 Ramipril,
 Quinalapril,
 Zofenopril
- -Blocantii receptorilor de angiotensina (SARTANII)
 Telmisartan,
 Candesartan,
 Losartan,
 Irbesartan)
- Inhibitori de renina (aliskiren)
- Betablocante
 Nebivolol,
 Carvedilol
- -alte clase
 alfa blocante: Doxazosin,Prazosin
 antiadrenergice cu actiune centrala:
8
  Clonidina,
 Metildopa,
 Moxonidina
- Modulatori ai R imidazolici - Rilmenidina
- Tratament antiagregant plachetar
- Tratament hipolipemiant
- Tratamentul diabetului zaharat
- Tratamentul hiperuricemiei
9. HTA rezistenta la tratament
- HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si tratament antihipertensiv cu
3 medicamente hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in doze si
asocieri corespunzatoare
- Excluderea HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de
somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la tratament,HTA de
cabinet,masurare incorecta
- Raportata la 5-30%din pop(real 10%)
- Asociere de peste 3 antihipertensive (se adauga diuretice
antialdosteronice,blocante alfa1de tip doxazosin)
- Stimularea baroreceptorilor carotidieni
- Denervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor localizati de-a lungul
arterei renale cu ajutorul cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse
percutanat la nivelul arterei femurale)
- Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta adevarata,TA≥160/100mmHg

Cursul de urgente
1. Sindromul metabolic. Criteria de definitie
o Obezitate abdominal
 >94cm(102cm) la B ;
 > 80cm (88cm) la F
o Plus 2 criterii de mai jos:
 Trigliceride plasmatice >150mg/dl
 HDL-colesterol <40mg/dl la B ;<50mg/dl F
 Glucoza plasmatica >110mg/dl
 TA >130/85 mmHg
2. Urgentele hipertensiunii
a. Enumerati principalele urgente hypertensive
9
Definitie:
- sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si persistenta a TAs >
200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a
organelor tinta.
- Encefalopatie hipertensiva
- Eclampsia . Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana
- AVC(Infarct cerebral aterotrombotic). EPA. Infarct ,ischemie miocardica
- Disectia acuta de aorta
- IRA
- Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
- Criza catecolaminica
- Rebound la clonidina sau betablocante

b. Principia de tratament in urgentele hypertensive

- evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)
- reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100 Hg(excp.coarctatie de
aorta,ischemie coronariana)
MEDICAMENTE
 Nitroprusiat de sodiu 0,5-10 µg/kg/min,se creste la 5-10 min (intox )
 Nitroglicerina 5-100 µg/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA )
 Labetalol 0,5-2 mg/min
 Betablocante (esmolol )
 Nicardipina 5- 15 mg/ora
 iec ( enalapril 1,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling )
 Hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC)
 Diazoxid 15-30mg/min (rar)
 Furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg
 Fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaine
Obs: Preclamsia – este subiect de examen
Cursul – cardiopatia ischemica
1. Mamangementul pacientului cu CI
- educatie
- aspecte de tratament
- aspecte de evaluare periodica
- complicatii- abordare
- stabilirea conditiilor clinice asociate- boli asociate –dislipidemii, diabet,
obezitate, arteriopatii, HTA
- stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor:
 nivelul TA sistolice si diastolice,
 nivelul presiunii pulsului la varstnici,
10
  varsta, fumatul,dislipidemie,
 glucoza plasmatica a jeune crescuta ( 102-125 mg/dl test de toleranta
la glucoza alterat,
 istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65
la femei,
 obezitate de tip abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88 cm ,
 sforait – apnee in somn si tipul de personalitate
- modificarea stilului de viata
2. Mamagementul pacientului cu dislipidemie
- Depistarea si selectarea dislipidemiilor
- Masurarea si inregistrarea factorilor de risc
- Evaluarea riscului, se ia in considerare si comorbiditatea
-

11