EUGENIA POPESCU








EXTRACȚIA DENTARĂ







Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2016
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
POPESCU, EUGENIA
Extracția dentară / Eugenia Popescu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-544-432-4

Referenți științifici:
Prof. dr. Norina Consuela FORNA, U.M.F. “Grigore T. Popa” Iași
Prof. dr. Dan GOGĂLNICEANU, U.M.F. “Grigore T. Popa” Iași

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al

Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T.

Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin
nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea
scrisă din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină și Farmacie"Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678


 CUPRINS

INTRODUCERE............................................................................................ 1

Capitolul I
EXAMENUL CLINIC ŞI EXPLORAREA PARACLINICĂ ÎN
CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ ................................................... 3
ANAMNEZA............................................................................................... 4
EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL ............................................... 12
EXAMENUL CLINIC GENERAL ............................................................ 20
EXPLORĂRI PARACLINICE LOCO-REGlONALE ................................ 22

Capitolul II
CRITERII DE EVALUARE A STATUSULUl PACIENTULUI ............... 33
EXPLORĂRI PARACLINICE și SEMNIFICAŢIA ACESTORA .............. 33
AFECŢIUNI HEMATOLOGICE ............................................................... 43
Tulburări de sângerare ............................................................................ 43
Mecanismul hemostazei ......................................................................... 44
Teste de laborator pentru evaluarea hemostazei ...................................... 45
Afecţiuni ce determină tulburări de hemostază ....................................... 46
AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR ....................... 51
AFECŢIUNI ENDOCRINE ....................................................................... 63
GRAVIDITATEA ...................................................................................... 69
AFECŢIUNI PULMONARE ..................................................................... 70
AFECŢIUNI RENALE .............................................................................. 73
AFECŢIUNI HEPATICE ........................................................................... 74
BOLI CEREBRO-VASCULARE............................................................... 75

Capitolul III
INTERVENȚII DE CHIRURGIE DENTO-ALVEOLARĂ LA
PACIENȚII SUB TERAPIE CU BIFOSFONAȚI ..................................... 79
Capitolul IV
INSTRUMENTARUL UTILIZAT ÎN CHIRURGIA ORALĂ .................. 89
INSTRUMENTARUL PENTRU EXTRACŢII .......................................... 89
INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA ŢESUTURILOR .................. 100
INSTRUMENTAR PENTRU DECOLAREA LAMBOURILOR
MUCOPERIOSTALE .............................................................................. 101
INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZĂ .......................................... 102
INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA ŢESUTURILOR ......... 103
INSTRUMENTAR PENTRU SECŢIONAREA OSULUI ....................... 104
INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI ............................. 105

Capitolul V
EXTRACŢIA DENTARĂ ......................................................................... 107
EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI ................................................ 107
Indicaţii ................................................................................................ 108
Pregătiri preextracţionale ...................................................................... 110
Tehnici ................................................................................................. 111
EXTRACŢIA DINŢILOR PERMANENŢI .............................................. 113
Indicaţiile extracţiei dinţilor permanenţi ............................................... 113
Contraindicaţiile extracţiei dentare ....................................................... 115
Principii generale în extracţia dentară ................................................... 116
Tehnica extracţiei cu cleştele ................................................................ 117
Tehnici de extracţie a rădăcinilor dentare .............................................. 137
Extracţia alveoloplastică ....................................................................... 147
Îngrijiri postextracţionale şi vindecarea plăgii postextracţionale ........... 150
Accidentele extracţiei dentare ............................................................... 155
Complicaţiile extracţiei dentare ............................................................ 170

 INTRODUCERE

Cartea aduce în prim plan cea mai frecventă intervenție de chirurgie

dento-alveolară ce poate fi executată de orice medic stomatolog în practica de zi
cu zi și care poate determina uneori apariția unor accidente și complicații grave
prin diferite omisiuni sau greșeli de tehnică.
Pentru a evita astfel de evenimente neplacute în cuprinsul lucrării
sunt incluse într-o succesiune logica noțiuni teoretice concise privind examenul
clinic, explorările paraclinice locale și generale utile încadrării pacienților în
anumite categorii de risc și corelarea acestora cu intervențiile de chirurgie
dento-alveolară și în particular cu extracția dentară.
Un capitol separat a fost dedicat unei entități lezionale semnalate
recent în literatura de specialitate și anume osteonecroza maxilarelor asociată
terapiei cu bifosfonați la care principalul factor de risc local declanșator îl re-
prezintă extracția dentară.
Toate tehnicile de extracție dentară sunt prezentate pe larg, fiind
precedate de noțiuni de anatomie, tipuri de anestezie locala sau loco-regională,
instrumentar de elecție.
Accidentele și complicațiile acestei tehnici chirurgicale uzuale sunt
expuse într-o manieră didactică, insistându-se pe cauze, tratament și, nu în ulti-
mul rând, pe prevenție.
Imagistica este elocventă completând informațiile teoretice de bază
expuse în lucrare.
Consider că această apariție editorială va fi utilă viitorilor specia-
liști, îmbogățind literatura de specialitate, pe acest domeniu.

Autoarea

1
 







[\

2
CAPITOLUL I

EXAMENUL CLINIC și EXPLORAREA

PARACLINICĂ ÎN CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIALĂ

În chirurgia orală și maxilo-facială ca și în oricare altă specialitate

medicală, pentru stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice este indis-
pensabil un examen complet al bolnavului. Acesta trebuie să includă examenul
amănunţit al întregului teritoriu oro-maxilo-facial cât și examenul general.
În acest mod se poate depista originea sistemică a unor leziuni oro-
maxilo-faciale sau consecinţele afecţiunilor dento-parodontale sau maxilo-
faciale asupra altor organe sau sisteme.
Pe de altă parte examenul clinic coroborat cu examene paraclinice
permite efectuarea unui bilanţ a stării generale a organismului în vederea indi-
cării sau contraindicării unor intervenţii chirurgicale în teritoriul oral sau maxi-
lo-facial.
La bolnavii al căror teren patologic (diateze hemoragipare, afecţiuni
cardiace, afecţiuni hepatice, diabet etc.) poate antrena complicaţii diverse (loca-
le şi generale), intervenţiile de chirurgie orală şi maxilo-facială se pot efectua
după o pregătire prealabilă corespunzătoare în condiţii de ambulator sau în sta-
ţionar.
Examenul clinic cuprinde:
ƒ Anamneza;
ƒ Examenul clinic loco-regional;
ƒ Examenul general;
ƒ Examene paraclinice.

3
 ANAMNEZA

Anamneza debutează prin stabilirea datelor de identitate ale bolna-

vului (numele şi prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, ocupaţia şi adresa) după
care se trece la interogatoriu.
În cazul unui practician experimentat, interogatoriul poate oferi in-
formaţii suficiente asupra stării de sănătate a pacientului, permiţând şi stabilirea
unor relaţii interumane corespunzătoare.
Dezavantajele constau în eventualele omisiuni din partea unor clini-
cieni, cât și în consumul de timp relativ mare în aplicarea acestei metode.
Alte posibilităţii de obţinere a elementelor anamnezice necesare
sunt reprezentate de:
ƒ chestionar;
ƒ asocierea chestionarului cu interogatoriul.
Chestionarul standardizat prin lista de întrebări la care pacientul
terbuie să răspundă este util îndeosebi medicilor stomatologi tineri, în curs de
formare, deoarece acoperă toate domeniile de interes, reuşind astfel să evidenţi-
eze statusul general al pacientului.
Dezavantajul minor al chestionarelor rezidă din faptul că acestea nu
pot fi adaptate la nivelul intelectual al fiecărui pacient, existând astfel posibilita-
tea răspunsurilor incomplete la unele întrebări.
Asocierea chestionarului cu interogatoriul suplineşte dezavantajele
celorlalte procedee, în sensul că pacientul completează în scris un chestionsr
după care urmează o discuţie axată pe problemele mai importante.
Iată un model de chestionar (D. Browne – în Textbook of Practical
Oral and Maxillofacial Surgery - 1987):

4
 ISTORICUL STĂRII GENERALE

Nume ................ Prenume ................ Ocupaţia ................ Starea civilă

................ Greutate ................ Înălţime ................ Data naşterii ................
Adresa ................ Telefon ................ Data celei mai recente examinări
................
1. Medicaţie curentă ................
2. Lista medicamentelor la care sunteţi alergic ................
3. Aţi urmat tratament pentru: ................
Da Nu Când
Astm - - -
Anemie - - -
Tulburări de sângerare - - -
Boli ale măduvei osoase - - -
Diabet - - -
Afecţiuni cardiace:
angină/durere - - -
sufluri - - -
infarct - - -
reumatism articular acut - - -
intervenţii chirurgicale:
valvă - - -
bypass - - -
Hepatită/icter - - -
Hipertensiune/accident vascular - - -
Afecţiune renală - - -
Nervozitate - - -
Crize comiţiale/ticuri/episoade de leşin - - -

5
Tuberculoză/pneumonie - - -
Modificări ale greutăţii corporale - - -
4. Operaţii anterioare ................ Data ................ Locul .................
Da Nu
5. Aţi urmat tratament iradiant la nivelul capului, feţei sau gâtului ? - -
6. Aţi prezentat vreodată unul din următoarele simptome:
palpitaţii/bătăi neregulate ale inimii - -
tumefierea articulaţiilor/picioarelor - -
greutate la respiraţie în repaus - -
greutate la respiraţie în timpul efortului - -
necesitate de a urina permanent ziua sau noaptea - -
sete frecventă - -
tulburări de tranzit intestinal:
- frecvenţă - -
- consistenţă - -
- aspect - -
- culoare - -
- sângerări rectale - -
7. Există alimente pe care nu le toleraţi ? - -
8. Aţi avut modificări recente ale greutăţii de 4-5 Kg ? - -
9. Vă învineţiţi rapid, aveţi sângerări nazale, sânge în urină ? - -
10. Dureri de cap - -
11. Tulburări de vedere - -
12. Modificări senzitive - -
13. Răceli frecvente şi dureri de gât - -
14. Raş tegumentar/paloare/unghii şi/sau păr fiabil - -

6
 ISTORICUL DENTAR GENERAL

Nume ............. Prenume ............. Adresă ............. Telefon ................ Data celei
mai recente examinări dentare/tratament ................
Da Nu
Aţi prezentat ulceraţii sau formaţiuni proeminente în cavitatea orală? - -
Aţi prezentat dureri maxilare sau în jurul acestora? - -
Aţi avut sângerări gingivale sau senzaţie de arsură? - -
Aţi avut respiraţie urât mirositoare persistentă? - -
Aţi avut dureri de cap/urechi? - -
Aţi avut probleme - ortodontice? - -
endodontice? - -
parodontale? - -
Aţi avut crampe sau senzaţie de rigiditate a maxilarelor? - -
Alimentele - reci/calde/dulci vă provoacă durere? - -
Doriţi să vă păstraţi dinţii? - -
Purtaţi proteze mobile? - -
Aţi prezentat erupţii herpetice/herpesuri care apar
în timpul unei stări febrile? - -
Aţi prezentat complicaţii/extracţii dificile? - -

ISTORICUL AFECŢIUNII

Un loc important în cadrul anamnezei revine motivului (sau motive-

lor) consultaţiei, înregistrându-se toate semnele și simptomele pe care bolnavul
le prezintă. Medicul trebuie să diferenţieze simptomul sau semnul principal de
simptomele secundare.

7
 Din relatările bolnavului trebuie să se desprindă momentul de debut
al afecţiunii, declanşarea acesteia, eventualele tratamente care au fost efectuate
și modul în care acestea au influenţat sau nu cursul bolii.
Principalele motive pentru care pacienţii se adresează medicului
sunt reprezentate de:
a) durere;
b) apariţia unor tumefacţii sau deformaţii;
c) tulburări funcţionale;
d) tulburări generale asociate.

a) Durerea
Se vor preciza următoarele elemente:
- împrejurările în care a apărut;
- momentul declanşării;
- localizarea;
- caracteristici: - spontană;
- provocată (agenţi termici, chimici, mastica-
ţie etc.)
- diurnă, nocturnă;
- iradiată.
- intensitatea și felul în care este percepută (înţepătură, fulge-
rată, pulsatilă);
- durata (în crize sau permanentă)
- fenomene asociate (salivaţie, lăcrimare, congestia feţei);
- dacă cedează sau dispare la medicaţie, agenţi termici, aplica-
ţii locale pe zona dureroasă.

8
 b) Tumefacţia sau deformaţia.
Prin anamneza trebuie stabilit:
- data şi împrejurările în care a apărut o tumefacţic (spontană
sau provocată);
- semne şi simptome care au precedat-o, însoţit-o sau care s-
au instalat în cursul dezvoltării sale (exemplu odontalgii);
- evoluţia:
→ lentă
→ rapidă
→ continuă
→ progresivă
→ în pusee.
- caracterul deformaţiei:
→ unică sau multiplă;
→ bine delimitată sau difuză;
→ fistulizată sau ulcerată.

c) Tulburările funcţionale sunt reprezentate de:

- tulburări de masticaţie;
- deglutiţie;
- fonaţie;
- fîzionomice;
- ale mişcărilor limbii;
- ale mişcărilor mandibulei.

d) Tulburări generale asociate

Tulburările subiective, obiective sau funcţionale ce determină pre-
zentarea la medic sunt însoţite uneori de simptome sau semne generale care pot

9
domina tabloul clinic.
Cele mai frecvente dintre acestea sunt:
- febra;
- cefaleea;
- insomnia;
- alternarea stării generale;
- deficitul ponderal.

ANTECEDENTELE PACIENTULUI

Antecedentele heredo-colaterale cât şi cele personale permit evalua-

rea unor manifestări loco-regionale ce pot avea un rol important în evoluţia
afecţiunilor orale sau maxilo-faciale, cât şi în aprecierea stării generale.
Antecedentele heredo-colaterale prezintă interes îndeosebi în afecţi-
unile cu componentă genetică și în mod special în cazul malformaţiilor congeni-
tale. De asemenea nu trebuie omise infecţiile specifice (sifilis, tuberculoză),
coagulopatiile, diabetul, bolile de sistem osos, predispoziţia la carii dentare şi
parodontopatii.
Antecedentele personale trebuie analizate pe perioade de vârstă,
într-o manieră cronologică. Acestea includ:
a) antecedente fiziologice
- cronologia erupţiei dinţilor temporari şi definitivi;
- menstruaţia;
- sarcini;
- menopauza.

b) antecedente patologice
- accidente de erupţie dentară;

10
 - obiceiuri vicioase;
- afecţiuni ale dinţilor şi cavităţii bucale;
- pierderea precoce a dinţilor.

Pentru a aprecia starea de sănătate este necesar să-i adresăm bolna-

vului câteva întrebări (incluse de altfel și în chestionar):
- dacă se află sau a fost sub îngrijirea unui medic și daca a
fost spitalizat pentru o afecţiune grava;
- ce medicaţie urmează;
- dacă este alergic sau a prezentat reacţii adverse după admi-
nistrarea unui medicament;
- dacă estre fumător sau consumator de alcool (durată, cantita-
te etc).

Principalele afecţiuni de care va trebui să ţinem cont în evaluarea

stării pacientului sunt:
- afecţiuni cardio-vasculare;
- hemofilia;
- tulburări sanguine;
- afecţiuni pulmonare;
- boli de nutriţie;
- tulburări endocrine;
- afecţiuni hepatice;
- afecţiuni renale;
- reumatism;
- afecţiuni neurologice.

11
 EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL

Teritoriul oro-maxilo-facial trebuie examinat atent, complet, siste-

matic și minuţios.
Examenul loco-regional cuprinde:
A. examenul extraoral;
B. examenul intraoral.

Mijloacele clinice obişnuite de examinare sunt: inspecţia şi palpa-

rea. Percuţia şi ascultaţia sunt mai rar utilizate.

A. Examenul extraoral
Prin inspecţia din faţă şi din profil se examinează:
- faţa;
- regiunile antero-laterale ale gâtului şi craniului.

Se menţionează:
- expresia feţei;
- inegalitatea pupilară;
- respiraţia orală;
- prezenţa unor eventuale ticuri;
- simetria feţei în repaus şi în timpul mişcărilor mimicii;
- reliefurile și şanţurile naturale;
- modificările de coloraţie ale tegumentului;
- deformaţii evidente;
- prezenţa de escoriaţii, hematoame, plăgi, fistule, ulceraţii,
cicatrici, erupţii.

12
 Prin palpare se constată mai întâi temperatura locală, o eventuală
transpiraţie anormală, sensibilitatea subiectivă sau hiperestezia cutanată a unor
regiuni ale feţei.
Palparea se efectuează comparativ cu regiunea controlaterală și in-
clude:
- palparea părţilor moi ale feţei;
- palparea reliefului masivului osos facial;
- palparea limfonodulilor;
- palparea articulaţiilor temporo-mandibulare;
- studierea sensibilităţii obiective a feţei.
Palparea părţilor moi urmăreşte existenţa unui edem sau emfizem
subcutanat, perceperea de crepitaţii gazoase. Când se constată formaţiuni tumo-
rale sau tumefacţii se precizează:
- localizarea;
- dimensiunile (care se vor aprecia în centrimetri);
- forma;
- suprafaţa (regulată sau boselată);
- contururile (bine determinate sau difuze);
- consistenţa (dură, depresibilă, renitentă, păstoasă, fluctu-
entă);
- raporturile faţă de tegument şi planurile profunde;
- dacă formaţiunea este sau nu dureroasă spontan sau la palpa-
re;
- căldura locală.
Palparea reliefurilor masivului facial respectă limitele teritoriului
oro-maxilo-facial.
Astfel se examinează contururile osoase ale rebordurilor orbitare,
osul zigomatic, oasele nazale, maxilarele, reliefurile mandibulei (în special

13
marginea bazilară, unghiul, marginea posterioară a ramului ascendent, condi-
lul).
Palparea poate decela:
- integritatea;
- sensibilitatea la palpare;
- deformaţia sau soluţia de continuitate;
- mobilitate osoasă anormală;
- crepitaţii;
- cracmente.
Tumorilor sau deformaţiilor care fac corp comun cu planul osos li
se descriu:
- localizarea;
- întinderea;
- forma;
- aspectul suprafeţei;
- consistenţa;
- mobilitatea;
- raporturile cu părţile moi din jur, cât şi starea acestora.

Palparea limfonodulilor
Limfonodulii normali nu se palpează.
În afecţiuni cu etiologie inflamatorie sau tumorală aceştia îşi modi-
fică volumul devenind decelabili la examenul clinic.
În astfel de situaţii clinice trebuie precizat:
- numărul;
- dimensiunile;
- aspectul;
- consistenţa;

14
 - mobilitatea la palpare;
- dacă sunt izolaţi sau formează un bloc.

Ordinea examinării este următoarea:

- ganglionii genieni (în obraz, de-a lungul vaselor faciale);
- ganglionii preauriculari (înaintea tragusului);
- ganglionii parotidieni;
- ganglionii submentali (în regiunea submentonieră);
- ganglionii submandibulari (în loja submandibulară, dedesub-
tul şi înăuntrul corpului mandibular);
- ganglionii retroangulomandibulari (retrodigastrici);
- ganglionii cervicali superficiali (înaintea muşchiului
sternocleidomastoidian și de-a lungul marilor vase ale gâtu-
lui);
- ganglionii cervicali profunzi (de-a lungul marginii posterioa-
re a sterno-cleido-mastoidianului);
- ganglionii supraclaviculari (în fosa supraclaviculara).
Odată cu limfonodulii parotidieni şi submandibulari se palpează
delimitându-se glandele parotide şi submandibulare.
Palparea articulaţiei temporomandibulare (ATM) urmăreşte ampli-
tudinea mişcărilor de deschidere precum și modificări de formă şi dimensiuni
ale condililor mandibulari, sensibilitatea lor.
Se pot utiliza două metode:
- ambele indexuri aplicate bilateral preauricular;
- introducerea indexurilor în conductul auditiv extern și apli-
carea policelor în regiunea pretragiană.
Se recomandă pacientului să efectueze mişcări de deschidere şi în-
chidere a gurii. În timpul acestor mişcări se pot percepe palpator crepitaţii și/sau
auditiv cracmente articulare.
15
 Studierea sensibilităţii obiective a feţei se efectuează cu un filament
de vată sau cu un instrument. Examinarea poate decela zone de hiperestezie,
hipo sau anestezie pe teritoriul unui nerv.
De asemeni se pot delimita zone algogene la atingerea cărora se de-
clanşează crize dureroase în nevralgiile faciale.
Comparativ și sistematic se examinează și punctele de emergenţă
ale ramurilor terminale cutanate ale trigemenului, supraorbitar, infraorbitar şi
mentonier (punctele lui Valleix).

B. Examenul intraoral
Examenul intraoral se face pe fotoliul dentar, pacientul fiind aşezat
în poziţie corectă de examinare, în condiţii de vizibilitate și iluminare bune.
Pentru efectuarea acestui examen sunt necesare următoarele instru-
mente:
- oglindă, sondă şi pensă dentară;
- apăsătorul de limbă;
- aspiratorul de salivă;
- sursa de apă și aer de la unitul dentar;
- lupa (când imaginea trebuie mărită);
- stilet butonat pentru explorarea traiectelor fistuloase;
- seringă și ace de puncţie pentru explorare;
- pulpatestul.
Se examinează succesiv:
- orificiul bucal;
- buzele;
- vestibulul bucal;
- deschiderea gurii;
- cavitatea bucală propriu-zisă.

16
 Inspecţia orificiului bucal și buzelor poate evidenţia paloarea sau
cianoza buzelor, starea de uscăciune sau umiditate, fistule sau despicături con-
genitale, prolaps labial, micro sau macrostomie, cicatrici, pierderi de substanţă
posttraumatice sau postoperatorii, manifestări patologice diverse.
Pentru inspecţia vestibului bucal pacientul va ţine gura uşor între-
deschisă. Depărtându-se părţile moi (buzele și obrajii) se examinează aspectul și
coloraţia mucoasei, profunzimea şanţurilor vestibulare, inserţia frenurilor labia-
le, aspectul salivei sau al secreţiei ce se elimină prin ostiumul canalelor Stenon
la apăsarea pe glanda.
Saliva poate fi:
- limpede;
- opalescentă;
- cu flocoane de fibrină;
- purulentă.
În afecţiuni inflamatorii acute ale glandei cât şi în hipo sau asialii,
saliva poate fi diminuată cantitativ sau chiar absentă.
Examenul deschiderii gurii urmăreşte amplitudinea maximă de des-
chidere care poate fi normală, limitată (trismus, infecţii, disfuncţii articulare,
constricţie, tumori), imposibila (anchiloză T.M.) sau chiar exagerată. În plus,
putem remarca deviaţiile laterale ale mandibulei în mişcare.
Inspecţia cavităţii bucale propriu-zisă se efectuează recomandând
pacientului să stea cu gura larg deschisă.
Se examinează mai întâi bolta și vălul palatin (integritatea, profun-
zimea bolţii palatine, prezenţa sau absenţa torusului palatin, mobilitatea vălului,
pilierii vălului palatin şi amigdalele). În continuare se examinează versantul
lingual al rebordului alveolar inferior, căutând eventuala existenţă a unui torus
mandibular. Urmează apoi examenul limbii şi al planşeului bucal. Limba va fi
examinată static şi dinamic, observându-se volumul, inserţia frenului, existenţa

17
unor devieri de poziţie, tremurături sau prezenţa unor leziuni de suprafaţă.
La nivelul planşeului bucal urmărim integritatea mucoasei, aspectul
carunculelor sublinguale cu orificiile canalelor Warthon şi glandei sublinguale.
Se notează dacă sunt modificate (proeminente, edematoase, congestive, ulcera-
te), caracterul salivei precum și debitul său.
Palparea părţilor moi se face bidigital pentru buze, obraji sau limbă
şi bimanual pentru planşeul bucal.
Limba va fi tracţionată în afară cu o compresă aplicată pe vârful
său. Cu indexul și policele de la mâna opusă se execută palparea pentru a evi-
denţia eventualele leziuni profunde interstiţiale (abces, tumoră, gomă etc.)
Palparea bimanuală a planşeului bucal presupune aplicarea indexu-
lui sau a indexului şi mediusului intraoral, iar cu degetele celeilalte mâini se
apasă submandibular. Se constată astfel dacă planşeul este liber sau ocupat de
procese patologice inflamatorii sau tumorale. Această manoperă permite atât
palparea glandelor salivare submandibulare și sublinguale, cât și a ganglionilor
submandibulari şi retromandibulari.
Porţiunile vestibulare și orale ale maxilarelor, inclusiv bolta palatină
şi faţa internă a ramului orizontal a mandibulei, se palpează digital.
Examenul dento-parodontal cuprinde:
a. examenul de ansamblu al arcadelor dentare
b. apelul dinţilor
c. starea dinţilor
d. starea parodonţiului

a. Arcadele dentare se examinează în ansamblul lor, urmărindu-se

forma, integritatea, simetria, rapoartele între cele două arcade, articulaţia
interdentară, tulburările de ocluzie, malpoziţiile dentare, anomaliile de grup sau
izolate etc.

18
 b. Apelul dinţilor.
Se notează dinţii prezenţi, dinţii absenţi, dinţii neerupţi, dinţii su-
pranumerari şi se precizează felul lor: temporari sau permanenţi.
c. Starea dinţilor
Prin inspecţie directă sau cu ajutorul oglinzii şi prin explorare cu
sonda se examinează fiecare dinte în parte, totdeauna în aceeaşi ordine, înce-
pând cu hemiarcada superioară dreapta de la 11 la 18, apoi celelalte
hemiarcade, în sensul mişcării acelor de ceasornic.
Se notează modificările de coloraţie ale dinţilor, eventualele erozi-
uni, hipoplazii, displazii, pierderile de substanţă coronară, profunzimea cariilor
dentare, resturile radiculare, prezenţa de obturaţii sau lucrări protetice, gradul de
mobilitate dentară.
Palparea dinţilor cu sonda trebuie făcută cu atenţie pentru a nu se
înţepa o pulpă descoperită. La toate leziunile găsite se notează sediul, gradul de
interesare a ţesuturilor, sensibilitatea.
Percuţia dinţilor se face cu mânerul sondei, lateral și în axul dinte-
lui, apreciindu-se durerile şi tonalitatea sunetului la percuţie.
Probele de vitalitate sunt necesare atunci când, prin examenul cli-
nic, nu se poate preciza starea organului pulpar. Sensibilitatea dintelui se cerce-
tează cu:
- agenţi termici (cald, rece);
- agenţi electrici (pulpatest).
d. Starea parodonţiului
Examenul parodonţiului evidenţiază starea de igienă orală (prezenţa
plăcii bacteriene dentare, prezenţa sau absenţa tartrului supra şi subgingival),
coloraţia, inserţia şi consistenţa gingiei.
De asemenea, se cercetează absenţa sau prezenţa secreţiei purulente,
mobilitatea dinţilor, retracţia sau hiperplazia gingivală, congestia, edemul, sân-
gerarea gingivală etc.
19
 EXAMENUL CLINIC GENERAL

Examinarea stării generale a pacientului este obligatorie deoarece

oferă date importante în vederea:
- stabilirii diagnosticului
- adoptarea celei mai indicate atitudini terapeutice pentru a
putea preveni accidentele şi complicaţiile operatorii;
- urmăririi evoluţiei bolii;
- aprecierii prognosticului.
Examinarea pacientului trebuie făcută sistematic, complet, pe aparate.
Se evaluează clinic dezvoltarea somatică generală, starea de nutriţie
(normal, obez. caşetic), tipul constituţional, starea psihică (echilibrată sau labi-
lă), surmenajul.
Tegumentul trebuie examinat cu atenţie, urmărindu-se temperatura,
turgorul (deshidratarea) şi coloraţia. Paloarea reflectă o anemie, culoarea icteri-
că sugerează o afecţiune hepatică sau o anemie hemolitică, hiperpigmentarea - o
hemocromatoză, congestia feţei - o policitemie, cianoza - o afecţiune pulmonară
sau cardiacă, petesiile sunt cauzate de trombocitopenii.
Alergia medicamentoasă determină erupţii cutanate sub formă de
exantem.
Prezenţa edemelor indică o afecţiune renală, hepatică, cardiacă sau
alergică. Echimozele și hematoamele determinate de traumatisme minore sunt
consecinţele discraziilor sanguine sau a terapiei anticoagulante.
În cazurile în care examenul clinic indică prezenţa unei afecţiuni
generale, este necesară colaborarea cu medici de alte specialităţi, cât şi efectua-
rea unor examene paraclinice care vor completa examenul clinic.
Probele de laborator se solicită în funcţie de:
- afecţiunea orală sau maxilo-facială;

20
 - amploarea intervenţiei chirurgicale necesare;
- existenţa unor afecţiuni generale depistate prin anamneză
sau prin examenul clinic general.
Cel mai adesea, se apelează la următoarele explorări:
- hemoleucogramă completă;
- timpul de sângerare şi coagulare;
- timpul de retracţie a cheagului;
- hematocritul;
- coagulograma;
- rezistenţa capilară;
- viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.);
- glicemia;
- colesterolul;
- ureea sanguina;
- sumar de urină;
- probele de disproteinemie;
- calcemia;
- ionagrama;
- reacţia serologică pentru lues;
- teste pentru SIDA.
E1ectrocardiograma este necesara ori de câte ori s-a constatat pre-
zenţa vreunui simptom de boală cardio-vasculară sau pacientul este peste 40 ani
şi urmează să suporte o intervenţie chirurgicală de amploare.
Testele cutanate sunt indicate pentru depistarea alergiei (la anestezi-
ce locale, antibiotice, iodoform), sau în cazul suspicionării unei tuberculoze
(intradermoreacţia la tuberculină).
Atât pentru bolnavii prezentaţi în ambulator cât şi la cei spitalizaţi,
se impune înregistrarea: frecvenţei respiratorii, pulsului, presiunii arteriale și
temperaturii.
21
 EXPLORĂRI PARACLINICE LOCO-REGlONALE

Deşi uneori boala prezintă semne clinice patognomonice, adeseori

un proces patologic nu poate fi identificat simplu, doar prin semnele clinice,
deoarece acestea pot aparţine uneia sau mai multor boli.
Pentru stabilirea diagnosticului, în aceste cazuri, clinicianul trebuie
sa obţină date suplimentare din antecedente sau din examenele paraclinice.
În plus, diagnosticul trebuie să conţină date necesare pentru stabili-
rea celui mai bun plan de tratament.
Chirurgia orală şi maxilo-facială beneficiază în acest sens de o ga-
mă largă de examene complementare ce trebuie recomandate însă cu discernă-
mânt în funcţie de afecţiune.
Astfel, practicianul condiţionat de dotarea serviciului respectiv,
poate apela la examene clasice, convenţionale, cât și la explorări imagistice
moderne.
În ansamblu, investigarea paraclinică orală și maxilo-facială cuprin-
de:
a. Examenul radiologic și radioizotopic;
b. Examenul biopsic;
c. Explorarea citologică;
d. Ecografia;
e. Termografia;
f. Stomatoscopia;
g. Coloraţia intravitală;
h. Endoscopia;
i. Examenul modelelor de gips;
j. Examenul fotostatic;
k. Craniometria;
l. Examenul bacteriologic.
22
 a. Examenul radiologic și radioizotopic
Principii de diagnostic radiologic
Diagnosticul leziunilor osoase maxilare și mandibulare se obţine prin
coroborarea datelor obţinute prin examinarea clinică şi a semnelor radiografice.
Uneori, radiografia este prima care sugerează transformările osoase
apărute într-o afecţiune. Modificările densităţii osoase decelate pe o radiografie
ne ajută nu numai în stabilirea diagnosticului, dar și în aprecierea stadiului bolii
şi a răspunsului la tratament.
În practica curentă, clinicianul apeleză adeseori la examenul radio-
logic clasic ce presupune:
ƒ radiografii cu film intraoral (retrodentoalveolare);
ƒ radiografii panoramice;
ƒ ortopantomografia;
ƒ radiografii ale oaselor feţei în diferite incidente extraorale;
ƒ teleradiografii;
ƒ tomografii (convenţionale);
ƒ tomografii cu fascicul conic (CBCT);
ƒ sialografia;
ƒ arteriografia carotidiana.
Radiografiile cu film intraoral sunt deosebit de importante când se
pune un diagnostic în relaţie cu dinţii, crestele alveolare şi structurile învecinate.
Examenul radiografic dento-parodontal se poate efectua în trei inci-
denţe intraorale, utilizându-se filme dentare:
cu film
izometrică şi retroalveolar
ortoradială
cu film ocluzal
Incidenţa intraorală

axială cu film ocluzal

23
 Această incidenţă permite evidenţierea feţelor aproximale apicale,
septurilor interdentare, tulburărilor de ocluzie, dinţilor supranumerari, chisturi-
lor nazo-palatine, exostozelor mandibulare, litiază submandibulară canaliculară
etc.
Radiografiile panoramice cu focar intraoral radiografiază întreaga
dentaţie a maxilarelor sau a mandibulei, evidenţiind și din structurile învecinate.
Deşi ortoradialitatea şi izometria nu sunt total respectate, informaţia de ansam-
blu este excelentă, înlocuind astfel numărul mare de filme retroalveolare care ar
fi necesar.
Ortopantomografia - permite evidenţierea ambelor arcade pe un
singur film, mandibula fiind radiografiată de la un condil la celălalt.
Această tehnică are și alte avantaje:
- doza scăzută de iradiere;
- uşurinţă în efectuarea examinării;
- poate fi utilizată şi la pacienţii cu limitarea sau im-
posibilitatea deschiderii gurii.
Radiografii ale oaselor feţei în diferite incidenţe extraorale (mandi-
bulă defilată, faţă, profil, bază de craniu) - se execută în raport cu regiunea care
trebuie examinată.
Teleradiografiile permit studiul cefalometric al anomaliilor de oclu-
zie datorate dizarmoniilor maxilo-mandibulare. Efectuate în incidenţa de profil
și de faţă, sunt utile îndeosebi în ortodonţie şi în chirurgia ortognată.
Tomografia (convenţională) este o metodă mai rar utilizată care ofe-
ră posibilitatea obţinerii de imagini a unor straturi subţiri la profunzimi diferite.
Sialografia (Iacobovici, 1926) este metoda de investigaţie cu sub-
stanţă de contrast a glandelor salivare mari (parotidă și submandibulară). Se
utilizează Lipiodol 40% sau Lipiodol ultrafluid care se injectează pe cale cana-
liculară cu ajutorul unui cateter din polietilenă sau a unui ac bont.

24
 Metoda este utilizată în afecţiuni cu etiologie diversă (tumorală,
inflamatorie, litiazică, sialoze, leziuni traumatice). Sialografia are și o valoare
terapeutică deoarece poate disloca calculii mici, favorizând eliminarea acestora
și poate ameliora procesele inflamatorii prin acţiunea antiseptică a lipiodolului.
Arteriografia carotidiană evidenţiază, prin intermediul unui serio-
graf, modificările patologice ale arhitecturii vasculare. Explorarea presupune
abordarea directă, percutanată a arterei femurale sau a arterei carotide externe şi
injectarea unei substanţe de contrast radioopace triiodate.
Investigarea permite evidenţierea modificărilor patologice ale arhi-
tecturii vasculare, fiind indicată în tumori şi malformaţii vasculare, anevrisme
arterio-venoase, tumori ale maxilarelor şi glandelor parotide.
Zonografiile (tomografiile în plan gros ale maxilarelor), xeroradio-
grafiile, fistulografiile, ca și radiografiile după injectarea unei substanţe de con-
trast în sinusul maxilar sau în cavităţi patologice sunt metode imagistice foarte
rar utilizate.
Perfecţionarea tehnicilor imagistice permit obținerea unor informații
suplimentare necesare atât medicului stomatolog cât și chirurgului oro-maxilo-
facial, care pot apela, funcție de necesități, la următoarele explorări:
- radiografia digitală;
- computer tomografia;
- imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară.

Radiografia digitală
Radiografia digitală este un tip de radiografie analogică prelucrată
pe calculator după ce a suferit o cuantificare a valorilor intensităţilor componen-
te ale imaginii.
Astfel, imaginea finala recompusă de către un convertor va fi cu ca-
lităţi imagistice superioare aceleaşi imagini obţinute în condiţii clasice.

25
 În cadrul imagisticii moderne, alături de radiografia digitală și angi-
ografia digitală, un loc aparte revine tomografiei computerizate (CT) denumită
şi tomodensitometrie (T.D.M.), cât și rezonanţei magnetice nucleare (R.M.N.).
Cea mai recentă metoda de explorare imagistică o reprezintă exa-
menul CBCT.

Computer-tomografia
Computer-tomografia este o metodă imagistică de diagnostic bazată
pe obţinerea unei imagini, ca urmare a diferenţelor de densitate ale unor struc-
turi anatomice.
Reconstrucţiile bidimensionale (2D) şi tridimensionale (3D) sunt
utile diagnosticului datorită relaţiilor pe care le oferă în cazul proceselor tumo-
rale, cât şi în traumatologia oro-maxilo-facială.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (R.M.N.)

Principiul metodei constă în faptul că nucleii unor atomi emit un
semnal radio atunci când sunt plasaţi într-un câmp magnetic şi la o anumită
radiofrecvenţă intră în rezonanţă.
Structurile zonei explorate sunt reconstituite prin intermediul unor
ordinatoare, realizând imagini în multiple planuri, care permit evaluarea rapor-
turilor anatomice cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate,
fără a fi necesară injectarea unei substanţe de contrast.

Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT)

Începând cu anii 1990 s-a dezvoltat o tehnică imagistică nouă ce
permite reconstrucții tridimensionale, cu aplicații în implantologie, ortodonție,
dar și în chirurgia orală și maxilo-facială. Această explorare denumită și tomo-
grafie volumetrică digitală, este derivată din tomografia computerizată (CT),

26
dar diferă de aceasta prin tipul de scanare a imaginilor. Câmpul vizual poate
capta informații atât despre întregul masiv facial, cât și despre doi sau trei dinți
în funcție de patologia existentă și de solicitările medicului curant.
Avantajele CBCT-ului sunt oferite de doza mică de iradiere, limitarea
zonei iradiate, rezoluție bună a imaginilor, timp redus de procesare a imaginii.

Scintigrafia
Este o metodă care aparţine medicinei nucleare. Utilizând Techneţiu
99 metastabil, scintigrafia este folosită în explorarea morfologică a parenchimu-
lui salivar, în vederea stabilirii sediului topografic al unei leziuni, cât şi pentru
aprecierea funcţionalităţii unei glande salivare.
Scintigrafia osoasă folosind Stronţiul 85 sau pirofosfatul de Techne-
ţiu 99 permite depistarea precoce a tumorilor și în mod special a metastazelor
osoase. Valoarea acestei metode rezidă din faptul că scintigrafia este deja pozi-
tivă când radiografia este încă negativă.

b. Examenul biopsic
Examenul biopsic este singura metodă care poate preciza diagnosti-
cul de certitudine prin examinare histologică.
În funcţie de aspectul clinic, de extensia în suprafaţă şi profunzime
a leziunilor, putem apela la:
- biopsia prin excizie utilizata în leziuni mici, bine delimitate,
superficiale sau profunde;
- biopsia prin incizie în leziuni voluminoase sau profunde care
necesita pentru rezolvare o intervenţie mai importantă;
- biopsia prin chiuretaj utilizată în leziuni ulcerate sau vege-
tante sau pentru leziuni profunde exteriorizate;
- biopsia prin aspiraţie cu un ac fin şi forajul biopsic sunt in-
dicate în leziuni profunde, greu accesibile.

27
 c. Explorarea citologică include:
- citologia exfoliativă;
- citologia salivară;
- puncţia citologică exploratoare.
Citologia exfoliativă este o metodă utilizată predilect pentru leziuni-
le mucoasei cavităţii bucale. După raclarea suprafeţei mucozale se prepară un
frotiu pe care sunt studiate microscopic modificările patologice celulare. Meto-
da este folosită pentru a decela caracterul de benignitate sau malignitate.
Citologia salivară presupune: recoltarea salivei prin cateterism ca-
nalicular, după care urmează centrifugarea și examinarea reziduului după tehni-
ca citologiei uzuale.
Puncţia citologică exploratoare este efectuată cu ace groase sau tro-
care adaptate la o seringă.
Indicaţii:
ƒ colecţii purulente;
ƒ evacuarea unui hematom;
ƒ adenopatii nespecifice și specifice;
ƒ precizarea diagnosticului unei tumori de părţi moi sau a ma-
xilarelor;
ƒ sinuzite maxilare.
Examenul presupune aprecierea conţinutului (sânge, puroi) și exa-
men bacteriologic sau histologic al produsului recoltat.

d. Ecografia (Ultrasonografia) este o metodă imagistică care se

bazează pe înregistrarea ecourilor, adică a reflectării parţiale a fascicolului de
unde ultrasonore care traversează ţesuturi cu densitate diferită.
Ultrasonografia furnizează datele necesare diferenţierii tumorilor
solide de cele cu conţinut lichidian care sunt transecogene.

28
 În chirurgia maxilo-facială, metoda este folosită în special în inves-
tigarea tumorilor glandelor salivare mari, a adenopatiilor cronice și a altor tu-
mori cervicale, putându-se preciza: dimensiunile, forma, conţinutul, raporturile
cu elementele anatomice învecinate.

e. Termografia înregistrează emanaţia de căldură de la suprafaţa

unei regiuni anatomice atât în condiţii normale, cât şi patologice.
Metoda permite aprecierea neovascularizaţiei care circumscrie tu-
morile, indicând neoformaţiuni maligne, cât şi intensificarea proceselor metabo-
lice în afecţiunile inflamatorii.

f. Stomatoscopia este o metodă de investigaţie a mucoasei cavităţii

orale care, prin intermediul stomatoscopului, permite o mărire de 20-30 de ori a
zonei suspicionate. Astfel, pot fi examinate straturile superficiale ale mucoasei
și corionului, cât şi vascularizaţia sa.
Aspectele patologice (modificări suspecte de malignitate) observate,
pot fi înregistrate pe peliculă, făcând posibilă aprecierea în timp a evoluţiei le-
ziunilor.

g. Testele de coloraţie intravitală cu albastru de toluidină (testul

Richard) sau cu soluţie Lugol (testul Schiller) sunt utile depistării precoce a
cancerului cavităţii orale. Metoda se bazează pe afinitatea acestor substanţe
pentru nucleii aflaţi în mitoză. Intensitatea coloraţiei este direct proporţională cu
gradul de malignitate şi oferă clinicianului indicaţii preţioase asupra zonei din
care trebuie efectuată biopsia.
Testele sunt simple, neagresive, repetabile și pot fi utilizate sistema-
tic în practica curentă.

29
 h. Endoscopia este o metodă cu valoare exploratorie, dar și tera-
peutică, ce permite examinarea unei cavităţi sau a compartimentelor articulaţiei
temporo-mandibulare (ATM).
Dispozitivul de endoscopie este format dintr-un trocar prevăzut cu
un fascicol de fibre optice pentru iluminarea şi examinarea cavităţii sau a ele-
mentelor ATM.
De asemenea, endoscopia permite efectuarea unor intervenţii chi-
rurgicale de exereză sau cauterizare.

i. Examenul modelelor de gips este cel mai adesea utilizat în orto-

donţie și în tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare. Studiul mo-
delelor permite stabilirea planului terapeutic și aprecierea rezultatelor obţinute
după efectuarea osteotomiilor și deplasarea fragmentelor.

j. Examenul fotostatic de faţă sau profil are aplicabilitate în chi-

rurgia ortognatică și în chirurgia plastică reconstructivă.
Prin trasarea pe fotografii a unor planuri din anumite puncte antro-
pometrice și aprecierea faţă de acestea a limitelor masivului facial și a părţilor
moi se pot aprecia abaterile de la normal.
În chirurgia plastică reconstructivă - fotografia reprezintă un docu-
ment şi un element de comparaţie în diferite etape de tratament.

k. Craniometria este indicată în unele deformaţii congenitale sau

câştigate ale masivului osos cranio-facial şi constă în măsurarea distanţelor din-
tre diferite puncte antropometrice cranio-faciale.
Măsurătorile se compară cu datele standard în funcţie de vârstă, sex
și tipul antropologic.

30
 l. Examenul bacteriologic permite izolarea și identificarea germe-
nilor din produsele patologice recoltate direct de pe suprafaţa leziunilor, de la
nivelul orificiilor fistuloase sau prin puncţie din colecţii închise.
Testarea sensibilităţii germenilor la antibiotice permite efectuarea
antibiogramei şi instituirea unei terapii ţintite cu antibiotice ori de câte ori situa-
ţia clinică o impune.

31
 







[\

32
CAPITOLUL II

CRITERII DE EVALUARE A STATUSULUl

PACIENTULUI

Orice intervenţie de chirurgie orală trebuie să fie un act planificat.

Alegerea momentului și locului practicării intervenţiei (ambulator sau
staţionar) este condiţionată de amploarea operaţiei cât şi de o serie de factori gene-
rali şi locali care pot influenţa desfăşurarea actului operator şi evoluţia ulterioară.
Este deosebit de important ca la bolnavii care vor fi supuşi unui tra-
tament chirurgical, medicul să cunoască terenul deoarece astfel el poate preve-
dea eficienţa reacţiilor de adaptare și compensare.
Prin anamneză, examen general, local și examene biologice se pot
depista deficienţe funcţionale sau organice latente sau manifeste care pot agrava
sau complica gestul anestezic sau chirurgical. Aceste situaţii impun pe de o par-
te cunoaşterea valorilor normale şi semnificaţia anumitor examene de laborator
cât şi colaborarea cu medicii de alte specialităţi.

EXPLORĂRI PARACLINICE și SEMNIFICAŢIA

ACESTORA

După Sonis şi colaboratorii (1995), medicii stomatologi apelează la

trei tipuri de explorări de laborator:
I - teste frecvent utilizate;
II - teste folosite ocazional;
III - teste rareori utilizate.
În această ultimă categorie sunt cuprinse explorări utile medicului
generalist sau specialist pentru evaluarea pacientului dar în egală măsură și
practicianului stomatolog pentru stabilirea diagnosticului oral.
33
 I. Teste frecvent utilizate
În această categorie sunt încadrate următoarele explorări:

Hemoleucograma*
hemoglobina (Hb)
hematocrit (Ht)
numărul de leucocite
formula leucocitară

Teste pentru tulburări de sângerare

timpul de protrombină (PT)
timpul tromboplastinei parţiale (PTT)
timpul de sângerare (TS)
numarul de trombocite
Explorarea glicemiei
Teste pentru hepatită

* Numeroase laboratoare includ: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară

medie (HEM), concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) și numărul de eritrocite/
mm3.

II. Teste folosite ocazional

Teste care explorează metabolismul osos
Calciu
Fosfor
Fosfatază alcalină
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Analize de urină (utilizate frecvent la pacienţii spitalizaţi)
Teste pentru diagnosticarea sifilisului

34
 III. Teste rareori utilizate
Enzime
Creatinin-fosfokinază
Transaminaza glutam-oxalică serică (SGOT)
Transaminaza glutam-piruvică serică (SGPT)
Lactic dehidrogenaza (LDH)
Bilirubina
Numărătoarea reticulocitelor
Creatinină
Uree

Fosfatază acidă

Teste de laborator și semnificaţia lor

Hemoleucograma

Testul Valoarea normală Semnificaţia

bărbaţi, 14-18;
Poate indica anemia, când valorile
Hemoglobina, femei, 12-16;
sunt reduse şi policitemia când sunt
(g/dl) nou-născuti, 16-19;
crescute.
copii, 11-16;
bărbaţi, 40-54;
Hematocrit, femei, 37-47; Valori reduse în anemii, crescute în
(%) nou-născuti, 49-54; policiternii.
copii, 35-49;
Crescut în infecţii bacteriene, afec-
ţiuni cu distrucţie tisulară şi în câteva
Numărul 3
5000-10000/mm forme de leucemii; redus în anemia
de leucocite
aplastică, mielosupresie indusă me-
dicamentos, infecţii virale.

35
 Formula leucocitară

Testul Valoarea normală Semnificaţia

Creştere în infecţii bacteriene, terapie
Neutrofîle, (leu-
steroidă, după hemoragii acute; scăde-
cocite polimorfo- 50-70 %
rea în anemii aplastice, neutropenia
nucleare, PMN)
ciclică, chimioterapie și infecţii virale.
Cresc în anumite infecţii virale cum
Limfocite 30-40 %
ar fi mononucleoza.
Cresc în câteva infecţii bacteriene
Monocite 3-7 % cum ar fi: endocardita bacteriană sub-
acută, tuberculoză şi febra tifoidă.
Cresc în alergii, infecţii parazitare,
maladia Hodgkin, sarcoidoză,
Eozinofile 0-5 %
metastaze carcinomatoase și afecţi-
uni cronice ale pielii (autoimune).
Cresc în sindroamele mieloproli-
ferative (leucemie mieloidă cronică,
Bazofile 0-1 % poliglobulie esenţială), boli alergice,
infecţioase (variolă, varicelă), endocri-
ne (mixedem) și după splenectomie.

Teste pentru tulburări de sângerare

Testul Valoarea normală Semnificaţia

150000-
Trombocite Valori scăzute în trombocitopenii.
400000/mm3
Crescut în trombocitopenii sau în
Timp de modificări calitative ale trombocitelor,
2-3 minute
sângerare cum ar fi în tratamentul îndelungat cu
aspirină și maladia von Willebrand.

36
 Testul Valoarea normală Semnificaţia
Evaluează calea extrinsecă a
Timpul de
12-14 secunde hemostazei. Prelungit în deficienţe ale
protrombină,
(IP=75-100%) factorilor I, II, VI, VII şi X, în terapia
PT, (sec)
anticoagulantâ și în afecţiuni hepatice.
Evaluează calea intrinsecă a
Timpul
mai mic de hemostazei. Prelungit în deficienţe
tromboplastinei
40 secunde ale factorilor VIII, X, XI și XII; de
parţiale, (sec)
asemenea creşte în terapia cu heparină.
Timpul de 6-12
Prelungit în diateze hemoragice.
coagulare (min) minute

Alte teste hematologice

Testul Valoarea normală Semnificaţia
Numărul de Scăzut în unele forme de anemii;
4-5 milioane/mm3
eritrocite crescut în policitemie.
Viteza de Crescută în afecţiuni cu distrucţie
7-10 mm/1h
sedimentare a tisulară, cum ar fi: traumatisme,
8-15mm/2h
eritrocitelor, infecţii şi stări de malignitate.
Volumul eritro- Redus în anemii microcitare; crescut
80-95µ3
citar mediu, VEM în anemii macrocitare.
Hemoglobina
Redusă în anemii microcitare; crescută
eritrocitară medie, 25-33 µg/hematie
în anemii macrocitare.
HEM
Concentraţia
hemoglobinei Redusă în sferocitoză ereditară; des-
35-38 g ‰
eritrocitare medii, creşte în anemia microcitară.
CHEM

37
 Analiza chimică a sângelui
Testul Valoarea normală Semnificaţia
Creşte în diabetul zaharat, maladia Cushing,
acromegalie, stress; descreşte în tumori pan-
Glicemia 80-120 mg/dl
creatice, deficienţe metabolice, ciroză avan-
sată, hepatită şi supradoze de insulină.
Nivelul normal la
Glicemie
2 ore după
post-prandială Creşte în diabetul zaharat.
administrarea
la 2 ore
glucozei
Testul Recoltări la 2 ore Nu trebuie să depăşească dublul valorii
toleranţei la după adminis- normale şi trebuie să revină la normal în
glucoza trarea glucozei 2 ore.
Creşte în hiperparatiroidism şi în afecţiuni
Calciu 8,5-10,5 mg/dl
osoase maligne.
Creşte în hipoparatiroidism; descreşte în
Fosfor 2,5-4,5 mg/dl hiperparatiroidism, în deficienţe în vitamina
D şi în sindroame de malabsorbţie.
Creşte în hiperparatiroidism în maladia
Fosfataza 1,5-4,5 unităţi Paget, în afecţiuni hepatice, tumori ale osu-
alcalină Bodansky lui și în osteogeneza imperfectă; scade în
hipotiroidism şi malnutriţie.
Se găseşte în creier, ficat, inimă, muşchii
Transaminaza
scheletici şi pancreas; afecţiunile cu
glutam-oxalică, 22 ± 7Ul/ml
distrucţie tisulară determină creşterea, în
(SGOT)
special în infarctul de miocard și hepatite.
Transaminaza
Enzimă intracelulară a hepatocitelor; creşte
glutam-piruvică 16 ± 9 Ul/ml
în afecţiuni hepatice (hepatită).
(SGPT)
38
 Testul Valoarea normală Semnificaţia
Enzimă intracelulară care se găseşte în nu-
Lactat
meroase ţesuturi incluzând inima, muşchii
dehidrogenaza, 140-430 Ul/ml
scheletici, ficat, rinichi, leucocite și piele;
LDH
creşte în afecţiuni tisulare distructive.
Creşte în afecţiuni hepatice şi incapacitate
Bilirubina 0,3-1 mg %
de excreţie.
8-32 unităţi
Crescută în afecţiuni ale glandelor salivare,
Amilaza Wohlgemuth/1 ml
ale pancreasului şi în ocluzii intestinale.
ser
Creşte în deficienţe renale și în distrucţii
Creatinina 0,7-1,4 mg/dl
musculare.
Creşte în afecţiuni renale; valori modificate
Ureea 10-20 mg/ml
în tulburări metabolice și de dietă.

Creatinin- 10-70 U/l - femei Enzimă intracelularâ prezentă în păr, ficat

fosfokinaza 25-90 U/l - bărbaţi și inimă; creşte în infarctul de miocard.

Teste pentru hepatită

Testul Valoarea normală Semnificaţia

Anticorpii împotriva antigenelor de

suprafaţă ai virusului hepatitei B sunt
Anticorpii de
prezenţi la persoanele care au fost
suprafaţă ai normal nu sunt
imunizate succesiv și la indivizii care au
hepatitei B prezenţi
fost expuşi clinic la virus şi au dezvoltat
(anti-HBs)
imunitate; prezenţa anti-HBs relevă că
pacientul nu este infectat.

39
 Testul Valoarea normală Semnificaţia

Antigenele de Prezente la pacienţii care sunt infectaţi

normal nu sunt
suprafaţă ale hepa- activ cu virusul hepatitei B sau la
prezente
titei B (HBsAg) purtătorii cronici de virus.
Antigenul
Australia (Antigen
normal nu este Prezent la pacienţii cu hepatită activă
de suprafaţă al
prezent cronică B, cât și la purtători.
hepatitei B,
HBsAg)

Teste pentru diagnosticarea sifilisului

Testul Semnificaţia
Evidenţierea directă a Treponemei
Prezentă în stadiul primar şi secundar
Pallidum la microscopul pe fond
al sifilisului.
negru
Pozitiv la 2-3 săptămâni după formarea
Testul de floculare - Veneral
şancrului; 100 % pozitiv în stadiul secun-
Disease Research Laboratory test -
dar; 80 % în stadiul terţiar; pot să apară și
VDRL
rezultate fals pozitive.

Analize de urină
Examinare macroscopică
Examinare Normal Semnificaţia
Schimbările pot să indice prezenţa pig-
Culoare Gălbuie menţilor endogeni (bilă, hemoglobină)
sau exogeni (alimente, medicamente).
Turbulenţa poate indica creşterea protei-
Aspect Clar nelor, globulelor albe, bacteriilor, eritro-
citelor sau cristalelor.
40
 Măsoară nivelul de hidratare; schimbări
apar în diabetul insipid (scăderi),
Densitate 1003-1030 superhidratare (scăderi), deshidratare
(creşteri) și în diabetul zaharat necontro-
lat (creşteri).

Examinaare chimică
Examinare Normal Semnificaţia
Masoară capacitatea tubilor renali la
PH 4,8-7,5
schimburile de H+ cu Na+
În condiţii fiziologice
în 24h se elimină prin
urină o cantitate de Proteinuria poate fi tranzitorie în sarci-
proteine ce nu depă- nă, febră, stress; proteinuria persistentă
Proteine şeşte 150 mg (30 % poate fi cauzată de disfuncţionalităţi
albumine, 70 % glo- renale sau hemoragii joase ale tractului
buline) și care nu se urinar.
decelează prin metode
de laborator obişnuite.

În mod normal gluco-

za este absentă în uri-
Glucoza este depistată în urină dacă ni-
nă. Creşterea glicemi-
velul său în sânge este ridicat, cum ar fi
ei peste 180 mg/dl
Glucoza în diabetul zaharat, maladia Cushing,
determină glicozurie
feocromocitom, supradoze de glucoză,
prin depăşirea capaci-
stress şi creşterea presiunii intracraniene.
tăţii de transport a
celulelor tubulare.

41
 Examinare Normal Semnificaţia
Rezultă din arderea incompletă a car-
Corpi bohidraţilor; apar în cetoacidoze cauza-
Absenţi
cetonici te de diabetul zaharat și în febră, înfo-
metare, anumite diete, deshidratare.
Hemoliza celulelor roşii, cum ar fi an-
emia hemolitică, afecţiuni renale,
Hemoglobina Absentă
traumatisme și deficienţă în glucoza-6-
fosfat dehidrogenaza.
Bilirubina Absentă Afecţiuni hepatice.
Proteina Întâlnită în mielomul multiplu (20-50%
Absentă
Bence Jones din pacienţi).

Examinare microscopică

Examinare Normal Semnificaţia

Leucocite 0-5/câmp Infecţia tractului urinar.

Afecţiuni renale, discrazii sanguine

Eritrocite 0-3/câmp
și traumatisme.

Celule epiteliale

De origine renală - Disfuncţionalităţi renale.

Disfuncţionalităţi ale tractului urinar
Tranziţionale -
inferior.

Cristale - De mică importanţă.

42
 AFECŢIUNI HEMATOLOGICE

Tulburări de sângerare

Hemostaza este un proces complex ce implică un număr de eveni-

mente fiziologice. Când un vas de sânge este lezat, rezultă o vasoconstricţie mar-
cantă. Trombocitele aderă la suprafaţa vasului lezat și printr-un proces de agrega-
re formează un trombus temporar. Prin două căi separate implicând o cascadă de
13 factori circulanţi plasmatici (factori de coagulare), conversia fibrinogenului în
fibrină este completă. Stabilizarea fibrinei și asigurarea adeziunii polimerilor con-
tribuie la formarea fibrinei definitive și a cheagului sanguin stabil. Succesul he-
mostazei este prin urmare dependent de integritatea peretelui vascular, un număr
adecvat de trombonite, o reactivitate normală a acestora, nivel corespunzător al
factorilor de coagulare și o funcţionare adecvată a căii fibrinolitice.
Factorii care intervin în procesul de coagulare sunt:
I. Fibrinogenul
II. Protrombina
III. Tromboplastina
IV. Calciu ++
V. Proaccelerina
VI. Accelerina
VII. Proconvertina
VIII. Factorul antihemofilic A (globulina antihemofilică)
IX. Factorul antihemofilic B (factorul Christmas)
X. Factorul Stuart-Power
XI. Antecedentul tromboplastinic al plasmei (PTA) - factorul Ro-
senthal
XII. Factorul Hageman (factorul de contact)
XIII. Factorul stabilizator al fibrinei (FSF)
43
 Pacienţii cu tulburări de coagulare pot prezenta diferite deficienţe.
Îngrijirile diferă în funcţie de cauză. Prin urmare este important ca orice medic
să fie familiarizat cu mecanismul hemostazei, cu testele de diagnostic și cu o
conduită medicală corespunzătoare.

Mecanismul hemostazei

Când integritatea endoteliului vascular este întreruptă fibrele de co-

lagen sunt expuse circulaţiei. Acest colagen atrage trombocitele ceea ce permite
formarea unui obstacol hemostatic temporar pe suprafaţa lezată. Agregarea
plachetară eliberează substanţe care vor determina vaso-constricţie locală şi vor
facilita formarea cheagului definitiv. Acest proces este dependent de o serie de
reacţii biochimice care în final conduc la formarea cheagului de fibrină.
Aceste reacţii implică conversia unei proteine plasmatice inactive
intr-un factor de coagulare activ. La rândul său acesta activează ceilalţi factori
de coagulare în cascadă. Ultima etapă în această cascadă este conversia fibrino-
genului plasmatic în fibrină. Fibrinogenul este o proteină solubilă produsă în
ficat iar conversia sa în fibrină este catalizată de trombina proaspăt formată.
Generarea trombinei urmează aceleaşi principii ca și ale fibrinei în care un pre-
cursor inactiv, protrombina, este transformată într-o enzimă activă trombina.
Această conversie este mediată prin activarea factorului X. Activarea factorului
X poate fi generată prin una din următoarele căi:
a) calea intrinsecă este o coagulare în cascadă iniţiată de expunerea
factorului XII la agenţii suprafeţei epiteliale aşa cum este colagenul. Fiecare reac-
ţie generează un produs activ care apoi activează următorul factor al coagulării.
b) calea extrinsecă implică doar o proteină de coagulare, factorul VII.
Factorul tisular (tromboplastina tisulară) este eliberat odată cu lezarea vasculară.
Factorul VII împreună cu factorul tisular şi calciul, catalizează activarea factoru-
lui X. Acestă serie complicată de reacţii conduce la formarea cheagului definitiv.

44
 Teste de laborator pentru evaluarea hemostazei

Tulburările de hemostază sunt determinate de modificări plachetare

sau a factorilor de coagulare. Aceste tulburări pot fi diagnosticate cu ajutorul
câtorva examene de laborator.
Numărarea plachetelor permite evaluarea cantitativă a funcţiei
plachetare. Normal numărul de trombocite trebuie să fie cuprins între 150000 și
400000 celule/mm3. Scăderea numărului de trombocite sub 150000 celule/mm3
semnifică trombocitopenia. Trombocitopenia medie (numărul plachetelor varia-
ză între 50000 și 100000 celule/mm3) poate determina o sângerare anormală
postoperatorie. Trombocitopenia severă (trombocite sub 50000 celule/mm3)
poate fi asociată cu o sângerare postoperatorie majoră.
Timpul de sângerare permite o evaluare a numărului de plachete şi
funcţionalitatea lor. Acest test măsoară cât timp este necesar opririi sângerării
prin formarea unui trombus hemostatic temporar la o incizie standardizata pe
piele. Timpul normal de sângerare depinde de metoda prin care a fost efectuat
testul dar poate varia între 5 și 10 minute. Timpul de sângerare este prelungit la
pacienţii cu modificări plachetare.
Timpul de protrombină (PT) măsoară eficienţa căii extrinsece în
formarea cheagului de fibrină. Valorile normale sunt cuprinse între 12 şi 14
secunde. Prelungirea timpului de protrombină poate fi asociată cu sângerarca şi
cu coagularea postoperatorie anormală. Timpul de protrombină este adesea uti-
lizat de medici pentru monitorizarea terapiei orale anticoagulante.
Timpul tromboplastinei parţiale (PTT) masoară eficienţa căii intrin-
seci în formarea cheagului de fibrină. Este prin urmare un test pentru toţi facto-
rii exceptând factorul VII. Timpul normal de tromboplastină parţială este între
25 - 35 de secunde. Valorile pot fi comparate cu valori de control. Prelungirea
PTT cu 5 - 10 secunde peste limita superioară a normalului poate fi asociată cu
tulburări medii de sângerare. Peste aceste valori prelungirea poate fi asociată cu
o sângerare importantă. PTT este adeseori utilizat de medici pentru monitoriza-
45
rea terapiei cu heparină.

Afecţiuni ce determină tulburări de hemostază

Cel mai adesea tulburările de hemostază sunt determinate de defici-

enţe plachetare sau a factorilor de coagulare. Rareori tulburările de sângerare
sunt rezultatul fragilităţii capilare.
Tulburări plachetare
Deficienţele plachetare sunt reprezentate de:
ƒ trombocitopenie;
ƒ trombocitopatie.

Trombocitopenia
Un număr scăzut de trombocite se manifestă clinic printr-o sângera-
re semnificativă. În mod uzual sângerarea interesează vasele mici superficiale şi
determină peteşii pe tegument sau pe mucoase. Tulburări genetice care să de-
termine trombocitopenia sunt rare; în cele mai multe situaţii aceasta este dobân-
dită. Trombocitopenia rezultă prin creşterea distrucţiei plachetare, descreşterea
producţiei sau creşterea sechestrării splenice.

Trombocitopatia
Unii pacienţi pot avea un număr adecvat de trombocite dar prezintă
o prelungire a timpului de sângerare. La aceşti pacienţi trebuie luate în conside-
rare tulburări ale funcţiei plachetare. Disfuncţia plachetară poate fi dobândită
sau congenitală.

Tulburări de coagulare
Tulburările de coagulare pot fi congenitale și sunt reprezentate de:
hemofîlia A, hemofilia B și maladia von Willebrand sau pot fi dobândite fiind
determinate de afecţiuni hepatice, de administrarea orală de anticoagulante, de
administrarea terapiei cu heparină și de sindroamele de malabsorbţie.
Din punct de vedere al tulburărilor de coagulare pacienţii pot fi în-
46
cadraţi în trei categorii de risc după cum urmează:
ƒ pacienţi cu risc scăzut, pacienţi care nu au istoric de tulburări de
sângerare la care examenul clinic este normal, care nu au primit nici o medica-
ţie asociată unei astfel de maladii şi la care explorările paraclinice privind sân-
gerarea sunt normale; în această categorie se încadrează și pacienţii cu istoric
nespecific de sângerare excesivă, având parametrii normali privind sângerarea
(PT, PTT, numărul de trombocite, timpul de sângerare în limite normale);
ƒ pacienţi cu risc moderat, pacienţi cu terapie anticoagulantă orală
îndelungată, precum și pacienţii cu terapie cronică cu aspirină;
ƒ pacienţi cu risc crescut, pacienţi ale căror tulburări de sângerare
sunt cunoscute (trombocitopenie, trombocitopatie, tulburări ale factorilor de
coagulare), precum şi pacienţi care nu-şi cunosc tulburările de sângerare dar
care prezintă valori anormale ale parametrilor hemostatici.
Atitudinea terapeutică în cazul acestor categorii de pacienţi este ur-
mătoarea:

Categoria de risc Atitudinea terapeutică

Risc scăzut Se pot efectua toate intervenţiile de chirurgie orală

Consultaţia medicului de familie şi/sau hematolog.
Se întrerupe administrarea tratamentului anticoagulant
oral cu două zile înainte de efectuarea intervenţiei; se de-
termina PT în ziua intervenţiei; dacă PT1,5 decât timpul
Risc moderat de control se recomandă efectuarea intervenţiei; în aceeaşi
(terapie zi se reia tratamentul anticoagulant.
cumarinică) Măsuri stricte de hemostază locală.
Contraindicaţii stricte în administrarea aspirinei şi a tera-
piei cu antiinflamatorii nesteroidiene. În cazul în care este
necesară o intervenţie mai amplă de chirurgie orală este
recomandată spitalizarea bolnavului.

47
Categoria de risc Atitudinea terapeutică
Risc moderat Timp de sângerare prelungit: TS ≤ 10 min., maxim 10-12
(terapie cu min.
aspirină) Determinarea timpului de sângerare înaintea efectuării in-
tervenţiei. La încadrarea TS în limitele amintite se poate
efectua intervenţia deoarece nu există riscuri semnificative.
Timp de sângerare: TS > 12 min.
Se întrerupe terapia cu aspirină pentru 7-10 zile.
Se înlocuieşte aspirina cu o medicaţie alternativă, substitu-
tivă în colaborare cu medicul specialist.
Se reevaluează timpul de sângerare.
Dacă TS este normal, se poate efectua intervenţia. Dacă
TS nu se încadrează în limite normale, atunci se recoman-
dă consultaţia medicului de familie şi/sau hematolog.
Aspirina şi terapia antiinflamatorie nesteroidă este contra-
indicată postoperator.
Terapia normală cu aspirină poate fi reluata la 7-10 zile
postoperator.
Risc crescut Atitudinea terapeutică variază în funcţie de afecţiunea
pacientului și de deficitul pe care îl prezintă.
Consultaţia obligatorie a medicului de familie sau/şi he-
matolog.
Majoritatea cazurilor necesită spitalizare pentru instituirea
terapiei adecvate.

Afecţiuni hematologice maligne

Afecţiunile hematologice maligne includ leucemiile și limfoamele.
Leucemiile sunt de două tipuri: acute și cronice.

48
 Leucemiile acute
Pe fondul unei alterări a stării generale leucemiile acute debutează
într-un număr mare de cazuri prin purpură hemoragică, gingivoragii spontane și
hiperplazii gingivale. În formele grave bolnavii prezintă şi stomatite ulcero -
necrotice, mobilitate dentară, hipertrofii amigdaliene, limfoadenopatii subman-
dibulare şi latero-cervicale.
Triada caracteristică leucemiilor este reprezentată de sindromul he-
moragic, sindromul anemic și sindromul infecţios. În leucemiile acute, dat fiind
complexul patologic în care se află bolnavul nu se poate întreprinde nici un tra-
tament stomatologic fără colaborarea cu hematologul. Împreună apreciază opor-
tunitatea intervenţiei stomatologice în funcţie de faza de evoluţie a bolii, de
tratamentul antitumoral instituit şi în raport cu şansele de supravieţuire ale bol-
navului. (ROTARU) Manoperele sângerânde sunt contraindicate cu excepţia
celor impuse de anumite stări de urgenţă (supuraţii, fracturi).
Dat fiind riscul hemoragic şi infecţios chiar și o simplă injecţie pen-
tru anestezie regională sau loco-regională poate deveni periculoasă. Din ace-
leaşi considerente se evită extracţiile dentare deoarece acestea se pot solda cu
hemoragii greu de stăpânit sau cu infecţii.

Leucemiile cronice
Din punct de vedere clinic, hiperplazia gingivală este mai puţin
frecventă ca în formele acute dar pot fi prezenţi noduli leucemici la nivelul
fibromucoasei palatine. Gingivoragiile, purpura şi ulceraţiile orale pot fi agrava-
te şi de tratamentul chimioterapic instituit.
Problemele stomatologice sunt aceleaşi ca și în cazul leucemiilor
acute dar la o scară mai redusă. Este întâlnită tendinţa la hemoragie datorită
trombocitopeniei şi fragilităţii vasculare, predispoziţie la infecţii determinată de
modificările cantitative și calitative ale formulei leucocitare cu devierea acesteia

49
spre stânga și anemie prin proliferarea leucocitelor sau ca efect secundar al
chimioterapiei.
Simptomatologia fiind mai atenuată comparativ cu forma acută
permite executarea manevrelor de chirurgie orală în perioada de remisiune a
bolii, în colaborare directă cu specialistul hematolog.

Limfoamele
Limfoamele maligne îşi au originea în ganglionii limfatici şi în ori-
ce parte a organismului unde se află ţesut limfoid. Se cunosc două tipuri de lim-
foame: hodgkiniene şi nonhodgkiniene.
Limfoamele hodgkiniene se manifestă prin febră recurentă, transpi-
raţii nocturne, scădere în greutate, dureri osoase, prurit în special nocturn și
alterarea stării generale. Imunitatea celulară suferă o depresie importantă ceea
ce favorizează instalarea infecţiilor ce pot disemina cu uşurinţă.
Limfoamele nonhodgkiniene în sfera oro-maxilo-facială și oro-
faringiană apar deseori legate de inelul Waldayer.
În ambele tipuri de limfoame ganglionii laterocervicali sunt afectaţi
precoce ajungând la dimensiuni mari cu duritate crescută. Intervenţiile stomato-
logice chirurgicale la aceşti bolnavi se pot efectua în condiţii de ambulator
şi/sau spitalizare fără riscuri importante dacă momentul ales este cel mai favo-
rabil în evoluţia tabloului sanguin.
Medicul stomatolog poate să-şi asume responsabilitatea rezolvării
cazurilor cu condiţia ca starea generală a bolnavului și probele sale biologice să
fie corespunzătoare. Trebuie să administreze antibiotice cu spectru larg
nemedulotoxice, iar manoperele chirurgicale să fie cât mai puţin traumatizante.

50
 AFECŢIUNI ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR

Hipertensiunea arterială este o creştere anormală a presiunii arteria-

le sistolice peste 140 mnHg si/sau a presiunii diastolice peste 90 mnHg. Această
maladie afectează în general populaţia adultă, cu o incidenţă cuprinsă între 10-
20%.
Boala este asimptomatică la majoritatea pacienţilor dar ocazional se
poate manifesta prin cefalee, tulburări dc vedere sau schimbări ale statusului
mental.
Cele mai frecvente complicaţii ale acestei afecţiuni netratate timp
îndelungat includ: accidente cerebro-vasculare, afecţiuni renale și afecţiuni co-
ronariene. Hipertensiunea poate fi esenţială (primară sau idiopatică) în 90 % din
cazuri dar poate fi şi secundară în cazul unor afecţiuni renale, endocrine, cardio-
vasculare sau neurologice.
Medicul stomatolog se poate întâlni în practica curentă cu pacienţi
care pot prezenta următoarele tipuri și valori ale tensiunii arteriale:

Normală 120/80 mmHg

Controlată până la 140/până la 90
Uşoară 140-160/90-105
Moderată 160-170/105-115
Severă 170-190/115-125
Malignă peste 190/peste 125

Odată definit gradul de severitate al hipertensiunii arteriale, medicul

stomatolog poate stabili planul de tratament. Această maladie necesită terapie
adecvată, administrată pe termen lung. Controlul anxietăţii este un important
element terapeutic complementar în asistenţa medicală acordată pacientului.
51
 Atitudinea terapeutică la bolnavii cu hipertensiune arterială este ur-
mătoarea:

Tensiunea arterială Atitudine terapeutică

Se pot efectua intervenţii de chirurgie orală cu

Hipertensiune controlată
și uşoară
Hipertensiune moderată
Hipertensiune severă
Hipertensiune malignă
recomandarea medicului de familie, cu sau fără
sedare.
Se pot efectua intervenţii de chirurgie orală cu
recomandarea cardiologului, cu sedare şi spitali-
zare în cazul unor intervenţii mai ample.
Nu se poate efectua nici un tip de intervenţie
chirurgicală, pacientul necesitând evaluare me-
dicală de specialitate.
Constituie o urgenţă medicală, necesită spitaliza-
re și tratament de specialitate.

Angina pectorală
Angina pectorală reprezintă o formă simptomatică a insuficienţei
coronariene. Durerea este de intensitate variabilă, localizată retrosternal şi poate
iradia în braţe, umeri, gât și mandibulă. Durata este scurtă (2-10 minute) și ce-
dează la nitroglicerină în aproximativ 2 minute. Cea mai obişnuită cauză a aces-
tei afecţiuni o reprezintă ateroscleroza vaselor coronariene.
Evaluarea medicală a pacienţilor cu angină pectorală include cu-
noaşterea istoricului maladiei, examen clinic, electrocardiogramă, teste de stres
şi angiografie.
Din punct de vedere clinic angina pectorală prezintă trei forme:
uşoară (frecvenţa atacului fiind de până la 1/lună), medie (frecvenţa atacului
fiind de până la 1/săpt.) şi severă (episoade zilnice).

52
 Atitudinea terapeutică la pacienţii cu angină pectorală este următoa-
rea:

Categoria de risc Atitudine terapeutică

Se pot efectua toate tipurile de intervenţie de chirurgie

Risc scăzut
orală, cu sau fără sedare.

În intervenţiile chirurgicale fără grad de dificultate se

Risc administrează profilactic nitroglicerină.
moderat În intervenţiile chirurgicale mai ample se recomandă pro-
filactic nitroglicerina, sedare, cu sau fără spitalizare.
Spitalizare; tratamentul chirurgical se recomandă să fie
Risc crescut
cât mai puţin complex.

Infarctul miocardic
Infarctul miocardic este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat
al unei ischemii prelungite. Cea mai obişnuită cauză o reprezintă afecţiunea
arterială coronariană progresivă secundară aterosclerozei. Din punct de vedere
clinic se manifestă printr-o durere severă cu localizare retrosternală sau în zona
precordială stângă cu sau fără iradiere în braţul stâng sau mandibulă. Dispneea,
palpitaţiile, senzaţia de greaţă și voma pot completa acest tablou clinic.
Diagnosticul se stabileşte pe baza manifestărilor clinice, a examenu-
lui electrocardiografic şi a studiului enzimelor cardiace. Complicaţiile includ
aritmiile, insuficienţa cardiacă congestivă și şocul cardiogen.
Atitudinea terapeutică la pacienţii care au prezentat infarct miocar-
dic în antecedente este următoarea:
Intervalul de timp
Atitudinea terapeutică
de la ultimul infarct
Se pot efectua doar urgenţele chirurgicale numai în
≤ 6 luni
condiţii de spitalizare.
53
 Intervalul de timp
Atitudinea terapeutică
de la ultimul infarct
Se pot efectua toate intervenţiile chirurgicale, cu
6-12 luni consult medical prealabil, cu sedare, iar în interven-
ţiile mai ample se recomandă spitalizarea.
În intervenţii chirurgicale fără grad de dificultate se
apelează la tehnici de sedare, iar în intervenţii chi-
rurgicale ample se recomandă consult medical
> 12 luni
preoperator, cu sau fără spitalizare; în cazul în care
intervenţia presupune anestezie generală, spitaliza-
rea este obligatorie.

Insuficienţă cardiacă congestivă

Insuficienţa cardiacă congestivă este o disfuncţie semnificativă ca
rezultat al incapacităţii inimii de a alimenta adecvat cu sânge oxigenat cerinţele
metabolice ale organismului. Intervenţiile chirurgicale la aceşti pacienţi se aso-
ciază cu o rată mare de morbiditate și mortalitate; creşterea riscului depinde de
severitatea insuficienţei.
Simptomatologia depinde de localizarea afecţiunii pe partea stângă
sau dreaptă a inimii. Astfel, simptomele caracteristice în localizările pe partea
stângă sunt:
ƒ dispnee, în special la efort;
ƒ ortopnee;
ƒ dispnee nocturnă paroxistică.

Simptomele caracteristice în localizările pe partea dreaptă sunt:

ƒ edem periferic;
ƒ congestie hepatică;
ƒ ascita.
54
 Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă sunt încadraţi în trei
grade de risc după cum urmează:
ƒ pacienţi cu risc scăzut, pacienţi cu istoric de insuficienţă cardiacă
congestivă uşoară, asimptomatici sub tratament cu diuretice uşoare, cu sau fără
tratament pe bază de glicozide;
ƒ pacienţi cu risc moderat, pacienţi cu istoric de insuficienţă cardi-
acă congestivă moderată, asimptomatici în repaus, dar care mai prezintă simp-
tome la efort, sub tratament constant cu diuretice puternice şi glicozide;
ƒ pacienţi cu risc crescut, pacienţi simptomatici în pofida trata-
mentului maximal.

Indiferent de gradul de risc prezentat de pacient medicul trebuie să

aibă în vedere minimalizarea stresului prin intervenţii de scurtă durată, sedare
ca tratament adjuvant, precum şi utilizarea anestezicelor fără vasoconstrictor.

Categoria de risc Atitudine terapeutică

Consult medical preoperator asociat sau nu cu tehnici de

Risc scăzut sedare şi verificarea nivelului de potasiu la pacienţii cu
medicaţie diuretică.

Consult medical preoperator asociat sau nu cu tehnici de

Risc moderat
sedare şi spitalizare.

Risc crescut Spitalizare cu plan de tratament cât mai simplu.

Aritmia
Aritmia este o tulburare a ritmului normal cardiac care poate să apa-
ră fie la nivelul atriului rezultând aritmiile atriale sau ventriculilor rezultând
aritmiile ventriculare. Aritmiile pot fi asimptomatice, detectate numai prin exa-

55
minări de rutină și electrocardiograme sau pacienţii pot prezenta simptome care
variază de la palpitaţii la sincopă. Adeseori aritmiile sunt manifestări ale bolilor
aterosclerotice cardiace. Aritmiile pot fi exacerbate de stress şi anxietate care
apare chiar și în cursul terapiei dentare. Aritmiile semnificative cresc riscul de
apariţie al anginei, infarctului miocardic, insuficienţei cardiace congestive, ata-
curilor ischemice tranzitorii şi accidentelor cerebro-vasculare. Prin urmare pen-
tru medicul stomatolog este important de cunoscut tipul de aritmie şi în particu-
lar severitatea acesteia care de fapt condiţionează conduita terapeutică în inter-
venţiile de chirurgie orală.
Din punct de vedere clinic sunt patru categorii de risc la pacienţii cu
aritmii, după cum urmează:

Categoria de risc Clinic şi paraclinic Atitudinea terapeutică

Aritmie atrială cu contracţii

Se pot efectua toate tipurile de
ventriculare premature uni-
Risc scăzut intervenţii de chirurgie orală
focale, nu primeşte medica-
cu sau fără sedare.
ţie, simptomele sunt rare.

Se pot efectua toate tipurile de

Aritmie atrială, medicaţie
Risc moderat intervenţii de chirurgie orală
cronică, pacient asimpto-
cu sedare, cu sau fără spitali-
matic.
zare.
Aritmie ventriculară, medi- Se pot efectua toate tipurile de
Risc semnificativ caţie cronică, pacient intervenţii de chirurgie orală
asimptomatic. cu sedare, cu spitalizare.

Pacient simptomatic, rata Necesita examinare și evalua-

pulsului mai mare decât re de specialitate în timpul
Risc crescut
100 sau mai mică decât 60, practicării intervenţiei de chi-
ritm al pulsului neregulat. rurgie orală.

56
 Bradicardia
O rată a pulsului mai mică de 60 de bătăi pe minut în repaus la un
adult necesită investigaţii specifice. Poate fi întâlnită la pacienţi normali, la paci-
enţi cu excitabilitate scăzută a ţesutului cardiac și la pacienţii cu anomalii ale sis-
temului de conducere cardiac. Pacienţii cu bradicardie pot fi complet asimptoma-
tici sau pot avea simptome care variază de la stare lipotimică la sincopă. Pacienţii
cu bradicardie simptomatică sunt adesea purtătorii unui stimulator cardiac.
Electrocardiograma permite diferenţierea formelor de bradicardie:
sinusală, boală de nod sinusal și bloc complet de ramură.
Din punct de vedere clinic, bradicardia prezintă trei categorii de risc
după cum urmează:
Categoria Clinic şi paraclinic Atitudine terapeutică
Risc Pacienţi tineri cu bradicardie Se pot efectua toate tipurile de
scăzut sinusală, fără nici un simptom. intervenţii de chirurgie orală.
Risc Pacienţi asimptomatici, sub me- Necesită sonsult de specialita-
moderat dicaţie cunoscută cu afectarea te pentru afecţiunea cardiacă şi
funcţiei sinusului nodal. Pacienţi indicaţii privind sedarea. Se
asimptomatici cu stimulator car- poate lua în considerare spita-
diac (pacemakers). lizarea.
Risc Pacienţi cu rata pulsului mai mi-
crescut că de 45 bătăi pe minut.
Pacienţi cu puls neregulat și bra-
Necesita examinare şi evaluare
dicardie: bloc de ramură, fibrilaţie
de specialitate în timpul prac-
atrială cu ritm ventricular scăzut.
ticării intervenţiei de chirurgie
Pacienţi simptomatici cu bradi-
orală.
cardie.
Pacienţi cu bradicardie, purtători
de stimulator cardiac.

57
 Endocardita bacteriană
Endocardita bacteriană este o infecţie severă a valvelor inimii sau a
suprafeţei endoteliale a cordului. În ciuda progreselor considerabile în domeniul
intervenţiilor medicale şi chirurgicale, rata de mortalitate prin endocardită bac-
teriană este de circa 10%.
Afecţiuni cu risc pentru endocardita bacteriana sunt:
- afecţiuni valvulare reumatice;
- alte afecţiuni valvulare dobândite:
ƒ stenoză aortică calcificată la pacienţii în vârstă;
ƒ insuficienţă aortică secundară traumatismului;
ƒ insuficienţă aortică în sifilis;
- afecţiuni congenitale cardiace:
ƒ propals de valvă mitrală;
ƒ defect septal ventricular;
ƒ stenoza subaortică hipertrofică idiopatică;
ƒ valvă aortică bicuspidă;
ƒ tetralogia Fallot;
ƒ alte afecţiuni cardiace cianogene;
- proteză valvulară;
- endocardite anterioare;
- anomalii vasculare sau proteze intravasculare:
ƒ coarctaţia aortei;
ƒ şunt arterial sistemic-pulmonar;
ƒ bypass vascular;
ƒ şunt sau grefă arteriovenoasă;
- pacienţi cu risc minim care nu necesită profilaxie cu antibio-
tice:
ƒ sufluri funcţionale;

58
 ƒ defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;
ƒ intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un
defect septal atrial secundar, defect septal ventricular (cu
excepţia cazurilor când se utilizează grefa de Dacron);
ƒ bypass arterial coronarian;
ƒ prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;
ƒ reumatism articular acut în antecedente fără disfuncţie
valvulară;
ƒ stimulator cardiac sau defibrilator implantat;
ƒ maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară;

Din categoriile enumerate anterior atenţia trebuie îndreptată către

pacienţii cu risc semnificativ și cu risc crescut astfel:
- în categoria cu risc semnificativ sunt incluse următoarele
afecţiuni:
→ afecţiuni valvulare reumatice;
→ proplapsul de valvă mitrală cu regurgitaţie;
→ alte afecţiuni valvulare dobândite;
→ afecţiuni congenitale ale cordului;
→ proteze intravasculare;
→ coarctaţia aortei.
- în categoria cu risc crescut sunt incluse următoarele afecţiuni:
→ endocarditele bacteriene în antecedente;
→ proteze valvulare;
→ şunt pulmonar-sistemic operat;
→ boli cardiace cianogene (ventricul unic,
transpozitie de vase mari, tetralogia Fallot).

59
 Manoperele care necesita profilaxie cu antibiotice
x extracții dentare;
x proceduri parodontale;
x aplicarea de implanturi;
x tratamente endodontice;
x anestezii intraligamentare;
x implantarea subgingivala de fibre de antibiotice;
x detartraj profesional;
x montarea de aparate ortodontice.

Manopere ce nu necesita profilaxie cu antibiotice

x realizarea de obturații;
x tractiuni elastice;
x îndepărtarea firelor de sutură;
x îndepărtarea aparatelor ortodontice;
x extracția dinților temporari cu rizaliza accentuată.

Profilaxia cu antibiotice este indicată în cazul practicării de inter-

venţii sângerânde.
Astfel, conform ghidurilor American Heart Associations (AHA) și
European Society of Cardiology (ESC) , 2015 se poate administra o singură
doză de antibiotic cu 30-60 min. înaintea efectuării intervenţiei chirurgicale,
după cum urmează:
Adult :
x Amoxicilină - 2 g oral
sau
x Ampicilină - 2 g IM sau IV
sau
60
 x Cefazolin sau Ceftriaxone -1 g IM sau IV în cazurile în
care nu se poate administra medicatia pe cale orala
La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină se poate administra
per os :
x Cephalexin – 2 g
sau
x Clindamicină - 600 mg
sau
x Azitromicină sau Claritromicină - 500 mg
La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină şi incapabili să ia
medicaţie per os se recomandă :
x Cefazolin sau Ceftriaxone – 1 g IM sau IV
sau
x Clindamicină - 600 mg - IM sau IV
În cazul în care pacienţii prezintă istoric de anafilaxie, angioedem
sau urticarie, nu trebuie să li se administreze cefalosporine indiferent de genera-
ţia acestora .
La copii se utilizează aceleaşi tipuri şi clase de antibiotice cu ace-
leaşi precauţii în cazul alergiilor, dar dozele sunt calculate pe Kg/corp.
Astfel , se poate administra :
x Amoxicilină – 50 mg/kg corp - oral
sau
x Ampicilină - 50 mg /kg corp , IM sau IV
sau
x Cefazolin sau Ceftriaxone - 50 mg/kg corp IM sau IV în
cazurile în care nu se poate administra medicaţia pe cale
orală

61
 La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină se poate administra
per os :
x Cephalexin – 50 mg/kg corp
sau
x Clindamicină – 20 mg/kg corp
sau
x Azitromicină sau Claritromicină - 15 mg/kg/corp
La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină şi incapabili să ia
medicatie per os se recomandă :
x Cefazolin sau Ceftriaxone – 50mg/kg corp IM sau IV
sau
x Clindamicină – 20 mgkg/corp - IM sau IV

La adulţi cât şi la copii cu risc înalt de apariţie a endocarditei bacte-

riene se indică următorul regim medicamentos:
x Amoxicilină sau Ampicilină – 2 g oral sau IV ( la adulti)
x Amoxicilină sau Ampicilină 50 mg/kg corp oral sau 50
mg/kg corp oral sau IV ( la copii)
În cazul alergiei la penicilină se poate administra Clindanicină 600
mg oral sau IV. La copii doza uzuală este de 20 mg /kg corp , oral sau IV.
În situaţii speciale cum ar fi:
- reumatism articular acut: dozele mici de penicilină administrate
pentru a preveni recidivele de pusee acute sunt inadecvate pentru prevenirea
endocarditei bacteriene; în aceste cazuri se recomandă terapia cu eritromicină
sau clindamicină;
- tratament cu anticoagulante: se evită administrarea IM,
preferându-se căile IV sau orală;
- tulburări renale: se administrează doze adecvate de gentamicină
și vancomicină;
62
 - chirurgia cardiacă (afecţiuni valvulare sau congenitale ale cordu-
lui): necesită evaluare dentară preoperatorie, administrare de cefalosporine;
vancomicină.
Pacienţii care urmează să suporte o intervenţie chirurgicală pe cord
necesită asanarea completă și corectă a cavităţii orale care se va efectua numai
în condiţii de spitalizare, limitându-se utilizarea vasoconstrictoarelor. Inter-
venţiile vor fi de scurtă durată, precedate de o sedare (premedicaţie) corespun-
zătoare.
Pacienţii care au suportat o intervenţie chirurgicală pe cord necesită
la orice manoperă de chirurgie orală administrarea regimului standard sau alter-
nativ în scopul prevenirii endocarditei bacteriene subacute.

AFECŢIUNI ENDOCRINE

Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este o boală de metabolism cu evoluţie cronică ca-
racterizată din punct de vedere biochimic prin tulburări ale metabolismului glu-
cidic, cu hiperglicemie şi glicozurie, la care participă secundar și tulburări ale
metabolismului lipidic. De fapt, diabetul se datorează unor perturbări globale
ale metabolismului intermediar, determinat la rândul său de absenţa relativă sau
absolută a insulinei. Când diabetul apare între 10 şi 30 de ani, durata de viaţă
scade cu 12-17 ani. Când diabetul apare după vârsta de 50 de ani, durata de via-
ţă scade cu 3-7 ani.
Simptomele majore ale diabetului sunt reprezentate de:
ƒ polidipsie;
ƒ poliurie;
ƒ polifagie;
ƒ scădere în greutate.

63
 Glicozuria apare ca urmare a incapacităţii tubilor renali de a reab-
sorbi excesul de glucoză.

Complicaţiile diabetului zaharat sunt:

→ metabolice:
- intoleranţă la glucoză;
- metabolism anormal al proteinelor;
- tulburări în metabolismul acizilor graşi cu cetoacidoză;
- manifestări gastrointestinale cu greaţă și vomă;
- instabilitate cardio-vasculară;
- deshidratare;
- schimbări în statusul mental;
- comă;
- moarte;
→ creşterea incindenţei afecţiunilor vaselor mari şi mici:
- afecţiuni ale arterelor coronare;
- afecţiuni vasculare periferice;
- retinopatie diabetică;
- nefropatie diabetică;
→ complicaţii neurologice:
- neuropatii periferice cu pierderi importante ale sensibilităţii;
- hipotensiune posturală;
- modificări în motilitatea gastrointestinală;
→ creşterea riscului la infecţii: creşte riscul infecţiilor la nivelul
pielii, tractului urinar și cavităţii orale.

Formele de diabet au fost definite în funcţie de dependenţa pacien-

tului la insulină:
- tip I - insulino-dependent;
- tip II - non-insulino-dependent.
64
 Terapia chirurgicală la bolnavii cu diabet se poate efectua în condi-
ţii de ambulator sau de spitalizare în funcţie de amploarea intervenţiei, cât şi de
starea generală a bolnavului.
Din punct de vedere al categoriilor de risc, în ceea ce priveşte paci-
entul cu diabet zaharat, se disting trei tipuri:

Categoria de risc Atitudinea terapeutică

Risc scăzut Control metabolic bun, cu Se pot efectua intervenţii

regim alimentar sau medi-
cal corespunzător. Nu are
istoric de cetoacidoză sau
hipoglicemie. Nu prezintă
complicaţii ale diabetului.
Nivelul glucozei în sânge
 200 mg/dl. Nivelul
hemoglobinei A1c  7%.
Risc moderat Control metabolic satisfă-
cător cu regim corespunză-
tor. Nu prezintă istoric re-
cent de cetoacidoză sau
hipoglicemie. Prezintă pu-
ţine complicaţii ale diabetu- indicaţia medicului dia-
lui. Nivelul glucozei în
sânge  250 mg/dl. Nivelul
hemoglobinei A1c este
între 7 și 9 %.
chirurgicale cu sedare,
iar la indicaţia medicului
curant (diabetolog) se va
administra jumătate din
doza normală de insuli-
nă, în cazul în care se
apreciază că administra-
rea orală va fi compro-
misă prin intervenţie.
Cel mai adesea pentru
intervenţii de chirurgie
orală este necesară spita-
lizarea și posibila ajusta-
re a dozei de insulină la
betolog.

65
 Categoria de risc Atitudinea terapeutică

Risc crescut Control metabolic deficitar. Se pot efectua intervenţii

Simptome frecvente. Pre- de chirurgie orală dacă
zintă istoric frecvent de statusul metabolic este
cetoacidoză și hipoglicemie. stabilizat, cu avizul me-
Pacientul prezintă numeroa- dicului diabetolog, nu-
se complicaţii ale diabetu- mai în condiţii de spita-
lui. Nivelul glucozei în sân- lizare, cu controlul rigu-
ge ! 250 mg/dl. Nivelul ros al infecţiilor orale
hemoglobinei A1c este (profilaxie cu antibioti-
! 9 %. ce).

Deoarece pacienţii cu diabet zaharat sunt mai susceptibili la infecţii

comparativ cu pacienţii normali şi infecţiile sunt mult mai severe se recomandă
ca toate intervenţiile de chirurgie orală să fie efectuate sub protecţie de antibio-
tice.

Afecţiuni ale glandei suprarenale

Glanda suprarenală este formată din corticosuprarenală şi medulo-
suprarenală. Glanda corticosuprarenală produce mineralocoticoizi şi hormonii
sexuali. Glanda medulosuprarenală produce epinefrina și norepinefrina. Con-
trolul funcţiei corticosuprarenale este realizat de hormonul adenocorticotrop
(ACTH) din hipofiza anterioară care este controlată de hipotalamus. Controlul
funcţiei medulosuprarenale depinde de sistemul renina-angiotensină, de nivelul
potasiului în ser și de volumul plasmei.
Afecţiunile glandei suprarenale sunt următoarele:
- hiperfuncţia glandei corticosuprarenale determină sindromul
Cushing;

66
 - hipofuncţia glandei corticosuprarenale determină boala
Addison;
- hiperfuncţia glandei medulosuprarenale produce feocro-
mocitomul;
- hipofuncţia glandei medulosuprarenale determină deficienţe
ale mineralo-corticoizilor.
În cazul în care un pacient cu insuficienţă corticosuprarenală necesi-
tă intervenţii de chirurgie orală trebuie suplimentată doza de corticosteroizi,
ceea ce presupune stabilirea unui protocol de către medicul curant.

Afecţiuni tiroidiene
Funcţia majoră a glandei tiroide este de a produce un hormon, tiro-
xina, cu rol în reglarea ratei metabolice a organismului. De asemenea, tiroxina
potenţează acţiunea altor hormoni cum ar fi catecolaminele și hormonii de creş-
tere.
Producerea excesivă de tiroxina determină hipertiroidismul care se
manifestă clinic prin prezenţa următoarelor simptome:
- intoleranţă la căldură;
- nervozitate;
- transpiraţii excesive;
- oboseală musculară;
- diaree;
- creşterea apetitului;
- scăderea în greutate;
- tahicardie.
La pacienţii în vârstă tiroxina produsă în exces poate determina fi-
brilaţie atrială, angină sau insuficienţă cardiacă congestivă.
Disfuncţia cea mai importantă determinată de hipertiroidism este ti-

67
reotoxicoza care se datorează unui exces de triiodotironină și tiroxină, întâlnită
în boala Graves sau în cazul unui adenom tiroidian.
Hipotiroidismul se datorează unei insuficiente producţii de hormon
tiroidian. Iniţial pacientul prezintă următoarele simptome:
- stare de oboseală;
- sensibilitate la rece;
- slăbiciune;
- bradicardie;
- creştere în greutate.
În cazuri severe (mixedem) netratat poate să apară starea de letargie
şi chiar comă.
Din punct de vedere clinic pacienţii cu afecţiuni tiroidiene se înca-
drează în trei categorii de risc după cum urmează:

Categoria
Clinic şi paraclinic Atitudinea terapeutică
de risc
Risc Pacienţi asimptomatici. Nu necesita precauţii speciale pen-
scăzut Testele funcţiei glandei tru intervenţiile de chirurgie orală.
tiroide se încadrează în
limite normale.
Risc Pacienţi asimptomatici. Necesita reexaminarea medicală şi
moderat Pacienţi care nu au efactuat de laborator. Se evită administrarea
recent nici un control clinic de vasoconstrictori şi medicaţia cu
sau teste funcţionale para- efect depresor asupra sistemului
clinice. nervos central (barbiturice, analge-
zice narcotice, diazepam).

68
Risc Pacienţi cu simptomatolo- Necesita examinare medicală de
crescut gie specifică. specialitate, evaluare şi tratament.
Testele funcţionale pentru glanda
tiroidă trebuie să fie normalizate
înainte de intervenţie.

GRAVIDITATEA

În perioada de sarcină apar o serie de modificări:

ƒ endocrine: modificări hormonale multiple;
ƒ cardiovasculare: creşterea cu 20 până la 40 % a debitului
cardiac, tahicardie și sufluri;
ƒ hematologice: creşterea cu 30 % a volumului sângelui gravidei;
ƒ respiratorii: creşterea ritmului respirator.
Pentru efectuarea unei intervenţii de chirurgie orală este necesar să
se precizeze trimestrul de sarcină deoarece pot să apară o serie de complicaţii,
în primul trimestru există o susceptibilitate a fătului la teratogenitate sau posibi-
litatea avortului spontan, iar în ultimul trimestru de sarcină exista pericolul apa-
riţiei sincopei sau hipertensiunii.
Ca regulă generală radiografiile sunt contraindicate cu excepţia si-
tuaţiilor de urgenţă (când examenul radiografic se efectuează cu ecrane protec-
toare). De asemenea este necesară o precauţie deosebită în administrarea anes-
tezicelor locale, analgezicelor și antibioticelor. Astfel:
- lidocaina, penicilina, eritromicina şi acetaminofenul sunt în
general aprobate;
- aspirina şi substanţele vasoconstrictoare în anestezia locală
ca și toate medicamentele care pot să determine depresie re-
spiratorie (analgezice narcotice) sunt relativ contraindicate;
- diazepamul și tetraciclinele sunt absolut contraindicate.
69
 AFECŢIUNI PULMONARE
Astmul
Astmul bronşic este o afecţiune caracterizată prin accese de dispnee
paroxistică și wheezing datorate îngustării tranzitorii a bronhiilor sub acţiunea
unor factori favorizanţi:
- stressul emoţional;
- efortul fizic;
- aerul rece;
- infecţie respiratorie;
- diverşi poluanţi din aer;
- aspirina.
La pacienţii cu astm bronşic medicaţia este reprezentată de bronho -
dilatatoare care au efecte secundare cardiace (tahicardie, aritmie) și de terapia
corticosteroidă cu efectele sale secundare binecunoscute.
Din punct de vedere clinic sunt trei categorii de risc după cum ur-
mează:
Categoria
Clinic şi paraclmic Atitudinea terapeutică
de risc
Pacienţi cu risc Episoade rare, fără me- Se pot efectua toate intervenţiile de
scăzut dicaţie permanenta. chirurgie orală; se utilizează aneste-
zice cu substanţe vasoconstrictoare.
Pacienţi cu risc Episoade intermitente, Se pot efectua toate intervenţiile de
moderat medicaţie cronică. chirurgie orală. Se scade doza de
vasoconstrictori la pacienţii care pot
avea efecte secundare cardiace con-
secutive medicaţiei. La pacienţii care
primesc terapie steroidă se face pro-
filaxie cu antibiotice.

70
 Categoria
Clinic şi paraclmic Atitudinea terapeutică
de risc
Pacienţi cu risc Episoade frecvente în Reevaluare medicală de specialitate,
semnificativ pofida tratamentului obligatoriu tehnici de sedare pentru
cronic antiastmatic și toate procedurile de chirurgie orală.
care sunt asimptomatici Pentru intervenţiile de amploare mai
când se prezintă pentru mare se recomandă spitalizarea. La
tratament stomatologic. pacienţii sub terapie cu steroizi se
administrează antibiotice.

Pacienţi cu risc Simptomatici Toate procedurile dc chirurgie orală

crescut (wheezing) sau semne sunt contraindicate.
clinice evidente datorate
medicaţiei (tahicardie,
puls neregulat).

Afecţiuni pulmonare cronice obstructive

Emfizemul şi bronşita cronică sunt două din cele mai obişnuite for-
me de afecţiune obstructivă pulmonară şi sunt rezultatul obstrucţiei persistente a
căilor respiratorii. Pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice obstructive pot pre-
zenta clinic tuse productivă, wheezing, dispnee care sunt exacerbate de efort.
Manifestările clinice depind de asocierea dintre emfizem și bronşitele cronice.
Majoritatea pacienţilor prezintă forme mixte, deşi una dintre acestea este pre-
dominantă.
Emfizemul este o boală care afectează căile respiratorii distale, de-
terminând distrugerea parenchimului pulmonar şi pierderea elasticităţii pereţilor
alveolari. Adesea pacienţii cu emfizem acuză dispnee în special la efort. Tusea
este un semn clinic minor, iar sputa productivă este rară.
Bronşitele cronice se caracterizează prin hipertrofia şi hipersecreţia
glandelor mucoase ale arborelui bronşic. Pacienţii cu bronşite cronice sunt ade-

71
seori fumători cronici și prezintă tuse productivă. Prin definiţie, tusea trebuie să
fie prezentă cel puţin 3 luni/an în timpul a 2 ani consecutivi.
Pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice obstructive primesc trata-
ment cu bronhodilatatoare (teofilina), în cazurile severe corticosteroizi şi la ne-
voie oxigenoterapie cronică.
Din punct de vedere clinic pacienţii se împart în 3 categorii de risc
după cum urmează:

Categorii Clinic şi paraclinic Atitudinea terapeutică

de risc
Pacienţi cu Pacineţi cu dispnee Se pot efectua toate intervenţiile de
risc scăzut numai la efort fizic chirurgie orală.
semnificativ și teste de
ventilaţie respiratorie
normale.
Pacienţi cu Dispnee la efort, paci- Necesită consult recent de specialitate
risc mode- enţi cu terapie și indicaţii privind conduita terapeutică
rat bronhodilatatorie cro- a medicului stomatolog. Se vor evita
nică; pacienţi care au anestezice locale cu vasoconstrictori la
primit recent tratament pacienţii care primesc terapie cu bron-
cu corticosteroizi; hodilatatoare, cu efecte secundare car-
pacienţi cu hipoxie dar diace crescute. Se evaluează supresia
fără retenţia de dioxid glandei suprarenale la toţi pacienţii cu
de carbon; istoric de terapie steroidă până într-un
an. Eritromicina şi clindamicina sunt
relativ contraindicate la pacineţii care
primesc tratament cu teofilină sau
aminofilină.

72
Pacienţi cu Pacienţi cu afecţiune Se contraindică toate intervenţiile de
risc crescut pulmonară cronică chirurgie orală la pacineţii cu simpto-
obstructivă nediagnos- matologie clinică sugestivă dar care nu
ticată. sunt diagnosticaţi.
Pacienţi cu episoade La pacienţii diagnosticaţi şi sub terapie
acute (infecţie respira- cu bronhodilatatoare și corticosteroizi
torie acută). este de preferat ca intervenţiile să fie
Pacineţi cu dispnee executate numai cu spitalizare.
importantă în repaus Sunt total contraindicate medicamente-
sau cu cord pulmonar le care determină depresia funcţiei res-
cronic care necesită piratorii (sedarea prin inhalare de N2O-
terapie cronică cu oxi- O2 tranchilizante sau narcotice).
gen. La pacienţii cu cord pulmonar cronic
Pacineţi cu antecedente administrarea de vasoconstrictori tre-
de retenţie de dioxid de buie evitată deoarece există riscul apa-
carbon. riţiei aritmiilor.

AFECŢIUNI RENALE

Insuficienţa cronică renală, dializa și transplantul renal

Pacienţii cu insuficienţă cronică renală, cu dializă și pacienţii cu
transplant renal necesită îngrijiri stomatologice speciale deoarece statusul clinic
este complex.
În practică afecţiunile renale sunt identificate prin semne clinice și
evaluare de laborator (dozarea nivelului ureei şi al creatininei).
Pacienţii cu insuficienţă renală cronică care necesită dializă sunt
heparinizaţi pentru a împiedica coagularea sângelui care trece prin aparatul de
hemodializă.

73
 Pacienţii cu transplant de rinichi primesc tratament îndelungat cu
agenţi imunosupresori (Azatioprină, Ciclofosfamidă, Ciclosporină, Prednison).
Toate intervenţiile de chirurgie orală se efectuează cu precauţie deo-
sebită, astfel:
- aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene și tetraciclina sunt con-
traindicate;
- înainte de orice intervenţie chirurgică se va determina timpul de
sângerare;
- la pacienţii la care timpul de sângerare este anormal este necesar
să se administreze terapie cu crioprecipitate la recomandarea medicului hemato-
log;
- se vor controla întotdeauna valorile tensiunii arteriale deoarece
aceşti pacienţi prezintă hipertensiune arterială secundară;
- se investighează o eventuală anemie;
- toţi pacienţii care primesc hemodializă necesită profilaxie cu an-
tibiotice;
- se va evita orice manoperă chirurgicală în ziua dializei deoarece
pacienţii pot prezenta efecte secundare ale terapiei cu heparină;
- pacienţii cu transplant renal necesită suplimentarea terapiei ste-
roide și administrarea profilactică de antibiotice.

AFECŢIUNI HEPATICE

Pacienţii cu afecţiuni hepatice severe (hepatite cronice active, ciroză

hepatică) necesită măsuri speciale înaintea efectuării intervenţiilor de chirurgie
orală. În boala hepatică apar deficienţe în mecanismul hemostazei (vascular,
plasmatic şi fibrinolitic). Dacă anamneza orientează asupra unei suferinţe hepa-
tice este necesar să se exploreze toate cele trei compartimente ale hemostazei.

74
Afecţiunile hepatice severe se însoţesc de scăderea producerii factorilor de coa-
gulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X). Intervenţiile chirurgicale tre-
buie întotdeauna precedate de determinarea timpului dc protrombină (PT). Hi-
pertensiunea portală determinată de afectarea hepatică are drept consecinţă apa-
riţia hipersplenismului cu sechestrarea plachetelor și implicit trombocitopenie.
În astfel de situaţii timpul de sângerare este prelungit.
Toţi pacienţii cu tulburări hepatice severe necesită spitalizare în ve-
derea efectuării intervenţiilor de chirurgie orală deoarece riscul hemoragic este
mare. Se preferă anestezia loco-regională şi nu narcoza, deoarece se cunoaşte
faptul că narcoticele sunt metabolizate în ficat.

BOLI CEREBRO-VASCULARE

Boala cerebro-vasculară este a treia cauză de deces din lume fiind

precedată de afecţiuni cardiace şi cancer. Din punct de vedere clinic există acci-
dente vasculare ischemice și hemoragice. Accidentele vasculare ischemice se
datorează emboliilor (cele mai multe sunt cardiace) şi trombozelor. Din punct
de vedere clinic există două variante și anume: accidentul ischemic tranzitor şi
accidentul vascular constituit.
Accidentul ischemic tranzitor (AIT) este caracterizat prin instalarea
unui deficit local care se remite în 24 de ore. Durata medie a acestui tip de acci-
dent ischemic este de circa 30 minute. AIT se poate repeta sugerând fie o mala-
die emboligenă, o boală de sânge sau o arteriopatie degenerativă (ateroscle-
roza). Adesea AIT este urmat de un accident vascular constituit. Ateroscleroza
este rezultanta acţiunii mai multor factori de risc cum ar fi: hipertensiunea, dia-
betul, dislipidemiile, fumatul, vârsta, folosirea contraceptivelor orale. Acciden-
tul vascular hemoragic survine adesea pe fond hipertensiv sau pe fondul unei
malformaţii arteriale sau arterio-venoase. Astfel se pot constitui hemoragii me-

75
ningeale, hemoragii intracerebrale, hemoragii cerebro-meningeale, hematoame,
inundaţie ventriculară.

Tipuri de pacienţi Atitudinea terapeutică

Pacieţi cu acci- Necesită consultaţie medicală de specialitate obligatorie,
dente vasculare cu deoarece sunt sub tratament cu anticoagulante și
o vechime de pâ- antiplachetare.
nă la 6-12 luni Pentru intervenţii de chirurgie orală este necesară spitali-
zarea, întreruperea tratamentului anticoagulant și
antiplachetar la recomandarea neurologului şi/sau medi-
cului internist.
Pacieţi cu acci- După 1 an riscul de recidivă este mai scăzut. Datorită
dente vasculare cu terapiei anticoagulante și antiplachetare cronice, necesită
o vechime mai întreruperea acesteia pe o anumită perioadă în vederea
mare de 6-12 luni efectuării intervenţiilor de chirurgie orală. Acestea se fac
numai cu avizul neurologului și medicului internist deoa-
rece există riscul tulburărilor de coagulare.

Epilepsia
Epilepsia nu este o boală ci doar un simptom complex care se dato-
rează descărcării paroxistice a unei populaţii neuronale mai mult sau mai puţin
extinse. Manifestările clinice sunt în concordanţă cu ariile neuronale care se
descarcă paroxistic. Epilepsia se clasifică astfel: crize parţiale, crize generaliza-
te și crize unilaterale. Pierderea de cunoştinţă este caracteristică crizelor genera-
lizate (grand mal și petit mal). În cadrul crizelor parţiale pot exista alterări ale
stării de conştienţă, iar în crizele unilaterale simptomatologia se manifestă con-
trolateral emisferului lezat. Acest ultim tip de criză este caracteristic pentru co-
pii. Cea mai spectaculoasă criză este cea grand mal care are o aură, o fază toni-

76
că (însoţită de "strigăt" datorită evacuării aerului pulmonar prin corzile vocale
contractate), o fază clonică și o fază stertoroasă, urmată uneori de un somn cu
durata de 30 minute.
La pacientul care, sub tratament, face mai multe crize pe lună este
necesară o reevaluare a medicaţiei anticonvulsivante şi recomandarea ca inter-
venţiile de chirurgie orală indiferent de amploarea acestora să fie efectuate în
condiţii de spitalizare.
La pacienţii cu crize rare (mai puţin de una pe lună) se pot efectua
în condiţii de ambulator intervenţii minore de chirurgie orală. După efectuarea
intervenţiei pacientul trebuie supravegheat și este recomandat ca la părăsirea
cabinetului să fie însoţit.
În situaţiile în care în timpul intervenţiei chirurgicale pacientul in-
stalează o criză comiţială se întrerupe orice manoperă terapeutică, se curăţă
cavitatea orală de secreţii şi se asigură libertatea căilor respiratorii. Se monitori-
zează semnele vitale (puls şi tensiune arterială) pacientul fiind tot timpul în po-
ziţie de siguranţă. Medicaţia de elecţie o reprezintă administrarea diazepamului
intravenos dar lent deoarece altfel pot să apară o serie de complicaţii reprezen-
tate de depresie respiratorie, hipotensiunea tranzitorie, bradicardie și în cazuri
rare stop cardiac. După administrarea acestei medicaţii, dacă pacientul face cri-
ze subintrante (status epilepticus) trebuie transportat de urgenţă într-un serviciu
de neurologie.

77
 







[\

78
CAPITOLUL III

INTERVENȚII DE CHIRURGIE
DENTO-ALVEOLARĂ LA PACIENȚII
SUB TERAPIE CU BIFOSFONAȚI

Bifosfonații fac parte din medicația antirezorbtivă și antiangiogenică

inhibând rezorbția osului, astfel încât, au aplicabilitate clinică într-o serie mare
de afecțiuni, putând fi administrați pe cale orală sau intravenoasă.
Marea majoritate a bifosfonaților cu administrare orală sunt utilizați
în tratamentul osteoporozei și osteopeniei iar cei cu administrare intravenoasă
sunt folosiți în tratamentul bolii metastatice osoase consecutive tumorilor ma-
ligne cu diferite localizări. (Tab.I)

Tabel I. Indicaţiile medicaţiei antiresorbtive și antiangiogenice

Denumire Indicaţii de tratament
Hipercalcemia secundară bolii
Zolendronat neoplazice
Metastaze osoase
Bifosfanaţi cu Mielom multiplu
administrare Pamidronat Hipercalcemia secundară bolii
intravenoasă neoplazice
Metastaze osoase
Mielom multiplu
Boala Paget
Bifosfanaţi cu Ibandronat Osteoporoză
administrare
intravenoasă şi orală

79
 Denumire Indicaţii de tratament
Alendronat Osteoporoză
Boala Paget osoasă
Osteogeneza imperfectă a copilă-
riei
Risedronat Osteoporoză
Boala Paget osoasă
Bifosfonați cu
Edidronat Boala Paget osoasă
administare orală
Osteoporoză
Tiludronat Boala Paget
Clodronat Hipercalcemia secundară bolii
neoplazice
Mielomul multiplu
Metastaze osoase
Denosumab Osteoporoză
Prevenţia metastazelor osoase
pentru creşterea masei osoase în
Antiresorbtive
cancerul de prostată fără metastaze
Adjuvant în terapia cancerului de
sân
Sunitinib Neoplasm renal în stadii avansate
Tumori stromale gastrointestinale
Tumori pancreatice neuroendo-
crine
Antiangiogenice
Lenalidomid Mielom multiplu
Displazii mieloide
Thalidomid Mielom multiplu
Eritemul nodos din boala Hansen

80
 Bifosfonații acționeaza asupra osteoclastelor inducând apoptoza aces-
tora şi au un efect similar asupra celulelor tumorale în cancerele de prostată, de
sân și în mielomul multiplu. Mecanismul de acţiune al bifosfonaților este unul
complex. La nivel tisular, bifosfanaţii inhibă resorbţia osoasă, modifică
turnoverul osos și cresc densitatea osoasă. La nivel celular induc apoptoza osteo-
clastelor, macrofagelor și celulelor tumorale, dar inhibă apoptoza osteoblastelor şi
osteocitelor. La nivel molecular funcţia osteoclastelor este alterată de către inter-
acţiunea bifosfonaților cu enzimele intracelulare şi receptorii de suprafaţă.
În general bifosfonaţii sunt bine toleraţi dar sunt descrise şi unele
efecte adverse: toxicitate renală, hipocalcemie, fibrilaţie atrială, reacţii inflama-
torii cutanate şi oculare, dureri musculo-scheletale, iritaţie gastrointestinală,
fracturi femurale atipice și nu în ultimul rând osteonecroza oaselor maxilare.
Osteonecroza oaselor maxilare asociată medicaţiei reprezintă o enti-
tate clinică nouă, fiind considerată un efect advers rar şi grav apărut în urma
terapiei antiresorbtive şi/sau antiangiogenice. În anul 2014 asociatiile de specia-
litate au revizuit nomenclatura deoarece au aparut cazuri noi de osteonecroză
asociata și altor medicamente cu proprietati antirezorbtive (denosumab), pre-
cum și în urma terapiei antiangiogenice, de aici denumirea de osteonecroza
oaselor maxilare asociată medicaţiei antiresorbtive și antiangiogenice (MRONJ)
Osteonecroza oaselor maxilare asociată medicaţiei cu bifosfonați
este patologia reprezentată de ariile necrotice dureroase vizibile în cavitatea
orală, la nivelul maxilarului sau mandibulei, apărute spontan sau induse chirur-
gical (de regulă dupa extracții dentare), cu o evoluție de peste 8 săptămâni fără
tendință la vindecare, semnalate la pacienti tratați cu medicamente din grupul
bifosfonaților și care nu au efectuat radioterapie pe segmentul cap-gât.
Exceptând boala de baza și tratamentul cu bifosfonați administrați
îndeosebi pe cale intravenoasă, alți factorii de risc implicați în apariția acestei
afecțiuni sunt reprezentați de: medicația corticosteroidă, imunosupresia, statusu-

81
rile protrombotice, consumul abuziv de alcool, fumatul și infectiile. La aceștia
se pot adăuga factorii de risc locali, dintre care unii au rol decisiv în declanșarea
bolii.

Factorii de risc locali

Manoperele de chirurgie orală sunt considerate factorul de risc ma-
jor pentru apariţia osteonecrozei. Dintre acestea, extracţia dentară este cea mai
frecventă cauză, marea majoritate a pacientilor legând-o de apariţia bolii.
Aceasta entitate lezionala asociată terapiei antiresorbtive apare mai
frecvent la mandibulă ( 2/3 din cazuri) decât la maxilar, dar poate apărea şi la
nivelul ambelor oase .
Toti cei aflaţi sub tratament cu bifosfanaţi administraţi intravenos
și care sunt supuşi manoperelor de chirurgie orală, prezintă conform studiilor un
risc mult mai mare de apariţie a osteonecrozei decât cei ce nu beneficiază de un
astfel de tratament. . Manoperele cu risc pentru apariţia osteonecrozei se impart
în două mari categorii: cu risc înalt și respectiv cu risc scăzut (Tabel II).

Tabel II. Manopere cu risc pentru osteonecroza

(după Hinchy NV et al., 2013)
Intervenţii cu risc înalt Intervenţii cu risc scăzut
Extracţia dentară Manoperele de profilaxie (detartraj, periaj)
Chirurgia parodontală Tratamente stomatologice de rutină (leziuni
carioase, tratament endodontic)
Chirurgia endodontică
Traumatizarea torusului
Radiografii intraorale (pot
traumatiza ţesutul)
Inserarea unui implant
Chirurgia osoasă preprotetică
82
 Protezele dentare au fost asociate cu un risc crescut pentru MRONJ
în rândul pacienţilor trataţi cu zoledronat.
Factorii anatomici reprezentaţi de torusurile mandibulare sau de cel
maxilar, de exostozele osoase periferice sau de creasta milohioidiană ascuţită,
sunt factori de risc locali la nivelul carora pot aparea zone de osteonecroză, de-
oarece, mucoasa acoperitoare este subtire și friabilă.
Afecţiunile inflamatorii preexistente din boala parodontală sau pato-
logia periapicală ce au caracteristic prezenţa unei flore microbiene agresive, re-
prezintă un factor de risc ce de multe ori este neglijat. Datorită faptului că extrac-
ţia dentară reprezintă tratamentul acestor afecţiuni, se suprapun de fapt două con-
diţii ce pot fiecare separat să conducă la apariţia osteonecrozei maxilarelor.
Punctul de plecare al leziunilor de osteonecroză îl reprezintă întot-
deauna osul alveolar, după care necroza osoasă se extinde progresiv spre zone-
le osoase învecinate.
Debutul afecţiunii este însoţit de un tablou clinic şters, reprezentat
de odontalgii, dureri osoase ce pot iradia în regiunile invecinate, mobilitate den-
tară, fistulă periapicală sau parodontală în absenţa patologiei odontale sau paro-
dontale. Odată cu avansarea bolii semnele clinice devin severe prin apariţia
unor arii extinse de os necrotic denudat însoţit sau nu de procese inflamatorii,
prin delimitarea unor sechestre osoase, ce se pot complica cu fracturi în os pato-
logic, fistule cutanate, supuraţii, comunicare oro-antrală sau oro-nazală, sinuzită
maxilară, hipoestezie la nivelul nervului alveolar inferior .
Pentru stabilirea diagnosticului și stadiului bolii sunt necesare explorari
imagistice care, de la simplu la complex, includ : radiografii retrodentoalveolare,
ortopantomografia, tomografia computerizată spirală (CT), tomografia cu fascicul
conic (CBCT), rezonanța magnetică nucleară (RMN), scintigrafia.
Alegerea tipului de investigație imagistică este condiționată de sta-
diul bolii, de preferința practicianului, de calitatea și acuratețea imaginilor, de
posibilitaea de a se obține reconstrucții tridimensionale și, nu în ultimul rând, de
doza de iradiere și pretul de cost al explorării.
83
 În prezent se apelează mult la explorarea CBCT deoarece o singură
scanare de scurtă durată este suficientă pentru a cuprinde întreaga arie de inves-
tigat, iar reconstrucțiile trdimensionale realizează imagini de foarte bună calita-
te cu toate detaliile pe care de dorește medicul curant.
Modificările radiologice în osteonecroză sunt variate, în concordan-
ță cu stadiul afecțiunii și factorul declanșator. Astfel se pot evidenția: îngroșări
ale trabeculației osoase, ale laminei dura, lărgirea spațiului periapical, zone de
osteoliză, osteoscleroză, sechestre osoase, îngroșarea canalului mandibular,
alveole postextracționale fără tendința la vindecare. Exceptând radiografiile
intraorale toate celelalte explorări imagistice bi sau tridimensionale ne oferă
date suplimentare în legatură cu relațiile dintre zonele de osteonecroză și alte
elemente anatomice de vecinătate cum ar fi: fosele nazale, sinusul maxilar, fo-
ramenul mentonier, canalul alveolar inferior.(Tab III)

Tabel III. Stadializare clinică și imagistică

Stadiul 0 1 2 3
Aspecte Absenţa osului Os necrotic Os necrotic Os necrotic expus
clinice necrotic expus; expus sau expus sau sau fistulă intra-
Simptome ne- prezenţa fistulă orală cu semne cla-
specifice: odon- unei fistule intraorală cu re de infecţie, la
talgii, dureri intraorale, semne clare care se adaugă cel
sinusale, mobili- fără semne de infecţie puţin unul dintre
tate dentară, fis- de infecţie următoarele ele-
tulă periapica- locală mente: depăşirea
lă/periodontală în limitei procesului
absenţa patologi- alveolar; fractura în
ei endodontice os patologic; fistulă
sau parodontale; extraorală; comuni-
care oro-antrală sau
oro-nazală;
84
Stadiul 0 1 2 3
Aspecte Resorbţia osului Aceleaşi Aceleaşi Zona de osteoliză
imagis- alveolar; modificări modificări depăşeşte limitele
tice Modificarea ti- întâlnite în întâlnite în procesului alveolar;
parului osos stadiul 0, stadiul 0,
trabecular prin localizate la localizate la
creşterea densi- nivelul osu- nivelul osu-
tăţii acestuia; lui alveolar; lui alveolar;
Osteoscleroza;
Îngustarea/dispa-
riţia spaţiului
desmodontal;

Managementul osteonecrozei oaselor maxilare asociate tratamentului

antirezorbtiv și antiagiogenic
Pacienților care urmează să li se institue un tratament cu medicație
antiresorbtivă și/sau antiangiogenică sau care se afla deja sub aceasta terapie,
trebuie abordați multidisciplinar. În acest sens din echipă trebuie obligatoriu să
facă parte și un medic stomatolog care să realizeze o asanare și o reabilitare
corectă și completă a cavității orale înaintea începerii tratamentului pentru boala
de bază, și care ulterior să monitorizeze corespunzător bolnavul. Un accent
deosebit trebuie pus pe necesitatea menținerii unei bune igiene a cavității orale,
limitarea fumatului și a consumului de alcool și pe informarea pacientului pri-
vind posibilitatea apariției acestei entități lezionale cu evoluție cronică, trenantă,
dificil de tratat și care indiscutabil alterează calitatea vieții atât la pacienții on-
cologici cât și nononcologici.

85
 Prevenirea osteonecrozei
Planul de tratament al pacienților cărora li se va prescie terapie cu medi-
cație antirezorbtivă și/sau antiangiogenică trebuie să cuprindă:
x examinare minuțioasă clinică a cavității orale
x investigații radiologice convenționale sau radioimagistice specifice ne-
cesare stabilirii diagnosticului și conduitei terapeutice elective
x identificarea sediilor cu infecții acute sau potențial acute ce ar putea fi
exacerbate de terapia antiorezorbtivă și/sau antiangiogenică instituită
x tratament corespunzător patologiei existente acute sau cronice, conser-
vator sau radical, pentru a preveni complicațiile
x în cazul efectuării unei extracții dentare tratamentul antirezorbtiv se
poate institui doar în momentul obținerii unei vindecări osoase, sau la minimum
14-21 de zile în vederea obținerii unei epitelizări complete
x control stomatologic bianual

Pacienți asimptomatici sub tratament antirezorbtiv intravenos

În cazul pacienților oncologici se recomandă:
x menținerea unei igiene orale corecte
x tratament stomatologic minim invaziv cu menținerea pe arcade a dinți-
lor nerecuperabili prin tratament endodontic
x evitarea extracțiilor dentare
x în cazul necesității efectuării unei extracții dentare, întreruperea trata-
mentului pre și postoperator, doar cu acordul medicului curant al bolii de bază
x informarea pacientului despre riscul apariției osteonecrozei

Pacienți asimptomatici sub terapie antirezorbtivă orală

x igiena orală corectă
x tratament local minim invaziv (endodontic)
86
 x pentru efectuarea extracțiilor dentare se recomandă întreruperea trata-
mentului cu bifosfonați pre și postoperator cu acordul medicului curant
x informarea pacientului privind riscul de apariție a osteonecrozei

Pacienți cu osteonecroză instalată

Aceasta categorie de pacienți trebuie tratați în servicii de chirurgie orală și
maxilo-facială.

87
 







[\

88
CAPITOLUL IV

INSTRUMENTARUL UTILIZAT
ÎN CHIRURGIA ORALĂ

INSTRUMENTARUL PENTRU EXTRACŢII

În chirurgia orală, instrumentarul utilizat este variat și numeros.

Astfel, pentru extracţia dentară propriu-zisâ se folosesc:
- sindesmotoame
- elevatoare
- cleşti

Sindesmotoamele
Sindesmotoamele sunt alcătuite dintr-un mâner, o tijă şi o parte ac-
tivă şi se folosesc pentru secţionarea ligamentelor alveolo-dentare. Partea activă
poate fi dreaptă (pentru maxilar), sau cudată (pentru mandibulă) și este repre-
zentată de o lamă subţire și ascuţită (Fig. 1, 2).

Fig. 1. Sindesmotom drept Fig. 2. Sindesmotoame curbe

89
 Elevatoarele
În extracţia dentară elevatoarele sunt unele dintre cele mai impor-
tante instrumente utilizate în scopul luxării dintelui. Datorită părţii active ascuţi-
te, elevatoarele pot să înlocuiască sindesmotoamele și sunt adeseori utilizate în
acest scop. De asemenea, ele sunt folosite pentru dilatarea osului alveolar şi
pentru îndepărtarea rădăcinilor, atunci când nu se pot aplica cleştii. Ca și
sindesmotoamele, elevatoarele sunt formate din trei părţi principale: mânerul,
tija şi lama. La elevatoarele utilizate pentru arcada superioară partea activă se
află în continuarea tijei şi în acelaşi ax cu mânerul. Pentru arcada inferioară, se
utilizează elevatoarele curbe la care partea activă, sau lama formează un unghi
cu tija.
În extracţia dentară, elevatorul acţionează ca o pârghie de clasa I.
Punctul de sprijin este situat la nivelul osului alveolar, punctul de rezistenţă este
reprezentat de dinte, iar cel de forţă este reprezentat de mâna operatorului.
Elevatoarele pentru arcada superioară sunt elevatoare drepte, cu par-
tea activă de formă și mărimi diferite (lama în formă de jgheab sau de flacără)
(Fig. 3). Partea concavă a lamei se aplică pe rădăcină, iar faţa convexă (externă)
vine în contact cu marginea alveolei. Pentru
sindesmotomia şi luxaţia parţială a molarului
de minte superior, se pot utiliza și elevatoare în
baionetă (cu dublă curbură). Partea activă a
acestuia este la fel cu a elevatorului drept, dar
tija face o dublă curbură pentru a permite acţi-
onarea în porţiunea distală a arcadei superioare.
Elevatoarele pentru arcada mandi-
bulară sunt de mai multe feluri:
- elevatoare curbe perechi cu
Fig. 3. Tipuri de elevatoare
cioc lateral; drepte

90
 - elevatorul Lecluse (”limba de crap”);
- elevatorul ”picior de ciută”.
Elevatoarele curbe cu cioc lateral sunt perechi deoarece se poate ac-
ţiona cu ele numai pe una din feţele aproximale ale dintelui (mezial sau distal),
ca și pe faţa vestibulară sau orală. Partea activă poate fi în formă de jgheab sau
lamă plană şi formează cu axul tijei şi, respectiv, al mânerului un unghi obtuz
sau drept (Fig. 4, 5).

Fig. 4. Elevatoare curbe perechi Fig. 5. Elevatoare curbe perechi

cu jgheab în „steag”

Elevatorul "limbă de crap" sau Lecluse are tija dispusă perpendicu-

lar pe mâner. Partea activă este în formă de lance prezentând o faţă convexă şi
una plană. Acest elevator este utilizat numai pentru extracţia molarilor de minte
inferiori cu rădăcini încurbate spre distal, coroana dintelui fiind intactă și rezis-
tentă. Pe arcadă să fie prezenţi molarii 1 și 2 integri și bine implantaţi (Fig. 6).
Elevatorul "picior de ciută" nu este pereche și este folosit pentru ex-
tracţia resturilor radiculare mandibulare. Partea activă are formă de jgheab și for-
mează un unghi obtuz cu tija şi respectiv cu mânerul. Este activ doar când aplicarea
91
sa se efectuează corect în porţiunea mezio-vestibulară a dintelui (Fig. 7).

Fig. 6. Elevator „limbă de crap” Fig. 7. Elevator „picior de ciută”

(Lecluse)

Cleştii
Cleştii sunt folosiţi în cazurile în care coroana dintelui are o rezis-
tenţă suficientă, suprafaţa permiţând o priză bună. De asemenea, sunt utilizaţi în
extragerea resturilor rădiculare care depăşesc marginile alveolei. Aceste instru-
mente au forme, dimensiuni și configuraţii diferite în funcţie de dinţii celor do-
uă arcade. Sunt compuşi dintr-o parte activă, reprezentată de cele două fălci, un
mâner și o articulaţie. Cu unele excepţii, cleştii pentru extracţia de pe arcada
superioară au partea activă în prelungirea mânerului, iar la cleştii pentru dinţii
arcadei inferioare, partea activa face un unghi de aproape 90° cu mânerul, fiind
îndoită pe muchie sau pe lat. Deoarece reuşita extracţiei depinde de adaptarea
cleştelui la nivelul coletului dintelui, felul acestora variază în funcţie de grupa
de dinţi şi de dimensiunile lor.

92
 Cleştii folosiţi pentru extracţia dinţilor maxilari
Pentru extracţia grupului frontal superior (incisivi centrali, incisivi
laterali şi canini) se utilizează un cleşte drept, cu partea activă în prelungirea
mânerului. Distanţa de la nivelul vârfului fălcilor cleştelui este de aproximativ
0,5 cm. Faţa internă este concavă, iar faţa externă este convexă (Fig. 8).
Cleştii pentru extracţia premolarilor superiori au fălcile îndoite pe
lat și fac un unghi obtuz cu mânerul pentru a permite acţionarea în axul de im-
plantare al dinţilor. Distanţa dintre fălcile cleştelui la nivelul vârfului este de
aproximativ 1 cm (Fig. 9).

Fig. 8. Clește pentru extracția grupului Fig. 9. Clește pentru extracția

frontal superior premolarilor superiori

Pentru extracţia molarilor 1 și 2 superiori se utilizează doi cleşti:

unul pentru partea dreaptă și celălalt pentru partea stângă. Cleştii prezintă fălci-

93
le distanţate, puternice, partea activă făcând un unghi obtuz cu mânerul. Falca
vestibulară este prevăzută cu un pintene care se va insinua între cele două rădă-
cini, iar falca care se aplică palatinal este rotunjită (Fig. 10, 11).

Fig. 10. Clește pentru extracția molarilor Fig. 11. Clește pentru extracția molarilor 1
1 și 2 superiori - dreapta și 2 superiori - stânga

Cleştele pentru extracţia molarilor de minte superiori este unic atât

pentru partea dreaptă, cât și pentru partea stângă și prezintă o dublă curbură
între mâner și fălci, având astfel formă de baionetă. Fălcile sunt rotunjite şi nu
prezintă pinteni. Această dublă curbură permite aplicarea cleştelui în axul dinte-
lui. Spaţiul dintre fălcile acestui cleşte este mai mic decât la cleştii folosiţi pen-
tru extracţia molarilor superiori (Fig. 12).
Un alt cleşte cu formă în baionetă este şi cel utilizat pentru extracţia
rădăcinilor dentare de la nivelul arcadei superioare. Dată fiind destinaţia acestui
cleşte, fălcile sunt subţiri, efilate şi cu vârfurile în contact (Fig. 13).

94
Fig. 12. Clește pentru extracția molarilor Fig. 13. Clește pentru extracția resturilor
de minte superiori radiculare superioare

Cleşti folosiţi pentru extracţia dinţilor mandibulari

Pentru extracţia incisivilor
centrali și laterali inferiori, sunt utili-
zaţi cleşti îndoiţi pe muchie care au
partea activă în unghi drept faţă de
mâner. Fălcile sunt subţiri, au faţa in-
ternă concava, cea externă convexă,
iar între vârfuri există un mic spaţiu
(Fig. 14).
Pentru extracţia caninilor
și premolarilor mandibulari se foloseş-
te un cleşte îndoit pe muchie, la care Fig. 14. Clește pentru extracția incisivilor

95
partea activă face un unghi obtuz cu mânerul. Vârfurile fălcilor sunr rotunjite,
iar spaţiul dintre ele este mai mare decât la cleştele pentru incisivi (Fig. 15).
Cleştele pentru extracţia molarilor 1 şi 2 inferiori este, de asemenea,
îndoit pe muchie; fălcile fac un unghi de aproximativ 90° cu mânerul şi sunt
prevăzute cu pinteni care se vor insinua între cele două rădăcini (Fig. 16).

Fig. 15. Clește pentru extracția caninilor Fig. 16. Clește pentru extracția
și premolarilor superiori molarilor 1 și 2 inferiori

Atunci când deschiderea gurii este limitată, pentru extracţia molari-

lor 1 și 2 mandibulari, se folosesc cleşti îndoiţi pe lat care se pot aplica de-a
lungul arcadei. Între partea activă a cleştelui şi mâner este un unghi de 90°, iar
fălcile sunt prevăzute cu câte un pinten.
Pentru molarul de minte inferior, se foloseşte un cleşte îndoit pe lat,
cu fălci distanţate, rotunjite. Cleştele se aplică de-a lungul arcadei (Fig. 17).
Pentru extracţia resturilor radiculare de la nivelul arcadei inferioare,
se pot utiliza atât cleşti îndoiţi pe muchie, cât și pe lat, partea activă fiind în

96
unghi drept faţă de mâner. Fălcile cleştelui sunt ascuţite, neexistând spaţiu la
nivelul vârfurilor (Fig. 18).

Fig. 17. Clește pentru extracția molarilor Fig. 18. Clește pentru extracția resturilor
de minte inferiori radiculare mandibulare

Instrumentarul accesoriu în cazul extracţiilor cuprinde:

ƒ instrumentarul de examinare (pensă, oglindă și sondă denta-
ră);
ƒ dălţile drepte și curbe, cu lăţimi cuprinse între 3 şi 15 mm
sunt folosite pentru trepanarea şi pentru rezecţia tăbliilor
osoase în vederea extracţiei resturilor radiculare şi, uneori,
pentru separarea rădăcinilor pluriradiculari;
ƒ ciocanul – face parte tot din instrumentarul accesoriu şi
acţioneză prin intermediul dălţilor;
ƒ pensele ciupitoare de os reprezintă instrumentarul cel mai
frecvent utilizat pentru îndepărtarea osului. Partea activă
permite tăierea sau ciupirea osului. Drepte, efilate sau uşor
recurbate sunt eficiente în desfiinţarea septurilor interradi-

97
 culare sau interdentare, cât şi în regularizarea osului alveolar
(Fig. 19).

Fig 19. Pensă ciupitoare de os

Pensa ciupitoare de os, cu dimensiuni adecvate ale părţii active, este

utilă desfiinţării peretelui osos alveolar vestibular în extracţia resturilor radicu-
lare localizate profund, intraosos.
Pentru îndepărtarea ţesuturilor patologice intraalveolare, cât și pen-
tru netezirea planului osos, se apelelează la chiurete.
De dimensiuni şi forme diferite, drepte sau curbe (funcţie de arca-
dă), acestea diferă total de chiureta parodontală (Fig. 20, 21).

Fig. 20. Chiurete alveolare drepte

98
 Fig. 21. Chiurete alveolare curbe

Depărtătoarele de arcade asigură în orice intervenţie de chirurgie

orală un acces optim în condiţiile unei vizibilităţi și iluminări corespunzătoare.
Depărtătoarele de părţi moi labiale sau labiojugale cu fereastră (tip
Middeldorf), cu cioc (tip Langenbeck), ca și depărtătoarele Farabeuf sunt alte
instrumente utilizate pentru menţinerea lambourilor mucoperiostale în poziţia
dorită (Fig. 22, 23, 24).

Fig. 22. Depărtător cu fereastră (Middeldorf)

Fig. 23. Depărtător Langenbeck

Fig. 24. Depărtător Farabeuf

99
 Pentru îndepărtarea limbii se poate apela la oglinda dentară sau la
depanatoare şi/sau apăsătoare de limbă de tip Weider. Acestea sunt late, în for-
ma de "inimă" şi prezintă zimţi pe partea activă.
Instrumnetarul utilizat în intervenţiile de chirurgie orală (inclusiv în
extracţia dentară) include:
- instrumentar pentru incizia ţesuturilor;
- instrumentar pentru decolarea lambourilor muco-periostale;
- instrumentar pentru hemostază;
- instrumentar pentru manipularea ţesuturilor;
- instrumentar pentru secţionarea și netezirea osului;
- instrumentar pentru sutura mucoasei.

INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA

ŢESUTURILOR

În general, se folosesc trei lame şi două

mânere de bisturiu.
Cele mai utilizate lame au numerele 11,
12, şi 15, iar mânerele au numerele 7 și 3.
Lama numărul 11 este folosită îndeosebi
pentru incizii şi asigurarea drenajului.
Lama numărul 12 este indicată în special
pentru incizia gingiei marginale, fiind bine adaptată
urmăririi liniei cervicale a dinţilor. Lama numărul 15
este, de fapt, utilizată cel mai frecvent, atât pentru
incizia mucoasei, cât şi a tegumentului.
Tipurile de mânere se aleg în funcţie de
preferinţa personlă a operatorului (Fig. 25). Fig. 25. Mânere bisturiu

100
 Pentru a avea un control maxim al lamei, bisturiul trebuie ţinut în
poziţia "stiloului".
Părţile moi vor fi menţinute ferm, într-o poziţie care să nu le depla-
seze, astfel încât să nu compromită traseul inciziei.
Incizia muco-periostală va fi efectuată până pe os, dintr-o singură
mişcare. Întreruperea inciziei la jumătatea sa este inutilă, chiar dacă sângerarea
este evidentă şi relativ intensă.
Hemoragia poate fi controlată imediat după ce s-a practicat incizia.

INSTRUMENTAR PENTRU DECOLAREA

LAMBOURILOR MUCOPERIOSTALE

Odată realizată incizia, decolarea mucoasei şi a periostului de pe

planul osos subjacent este realizată cu ajutorul decolatorului (Fig. 26).

Fig. 26. Decolator

Uşurinţa cu care se decolează un lambou variază considerabil. Ast-

fel, mucoperiostul palatului anterior este gros, ferm ataşat de os și este dificil de
decolat, din cauza rugozităţii osului palatin.
Comparativ cu acesta, ţesutul de la nivelul torusului palatin este
subţire, se decolează uşor, dar se poate rupe cu uşurinţă.
Mucoperiostul de pe faţa linguală a mandibulei este, de aseme-
nea, subţire și trebuie decolat şi ridicat cu atenţie, chiar dacă decolarea de-
curge rapid și uşor.
În decolarea unui lambou sunt utilizate trei mişcări: una de împinge-
re, una de ridicare şi alta de tracţiune.
În fiecare caz, decolatorul este ţinut la aproximativ 45° faţă de pla-
nul de suprafaţă, ca un “creion”.

101
 În mişcarea de ridicare, lamboul este decolat începând cu zona papi-
lară, interdentară, apelând la partea mică a decolatorului.
Dacă decolarea lamboului este extinsă mai mult decât este necesar
spre fundul de sac vestibular, există posibilitatea de apariţie a edemului în
această zonă, cu diminuarea profunzimii vestibulului şi întârzierea procesului
de vindecare.
Lama lată a unui decolator, cât și curbura acestuia, permit decolarea
unor lambouri de dimensiuni mai mari. în egală măsură, lama decolatorului
poate fi utilizată ca depărtător.
O indicaţie expresă o reprezintă depărtarea ţesuturilor moi ale cortica-
lei linguale în timpul îndepărtării chirurgicale a celui de-al treilea molar inferior.

INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZĂ

În timpul inciziilor părţilor moi pot fi secţionate artere şi vene mici,

producându-se hemoragii ce necesită hemostază.
În chirurgia orală sunt utilizate pense hemostatice drepte şi curbe
(Pean sau Kocher). Prin blocarea mânerului, vasul este prins. Hemostaza este
completată prin ligatura vasului sau prin electrocoagulare (Fig. 27, 28).

Fig. 27. Pensă Pean Fig. 28. Pensă Koher

102
 INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA
ŢESUTURILOR

În chirurgia orală și maxilo-facială, este necesară o manipulare deli-

cată a ţesuturilor moi.
Astfel, pentru sutură, se apelează la pense drepte chirurgicale ce
prezintă la partea activă un pinten de dimensiuni reduse. Acesta permite imobi-
lizarea şi stabilizarea lambouiui în scopul efectuării suturii (Fig. 29).
Rotarea, translarea sau îndepărtarea lamboului sunt realizate prin in-
termediul pensei anatomice, care nu traumatizează ţesuturile moi (Fig. 30).

Fig. 29. Pensă chirurgicală Fig. 30. Pensă anatomică

103
 INSTRUMENTAR PENTRU SECŢIONAREA
OSULUI

Alături de pensa ciupitoare de os, de dălţi şi ciocan, instrumentarul

rotativ și pilele de os reprezintă alte modalităţi de îndepărtare sau netezire finală
a osului.
Pentru îndepărtarea unor porţiuni de os, majoritatea chirurgilor ape-
lează la instrumentarul rotativ.
Deoarece turaţiile mari produc necroză osoasă prin supraîncălzire,
se recomandă utilizarea unor turaţii de 800-1500 rotaţii/minut ce pot fi obţinute
prin folosirea unui fiziodispenser. Aparatul permite o adaptare corespunzătoare
a turaţiilor, în funcţie de densitatea osoasă, asigurând o irigare continuă focali-
zată pe freză şi os cu o soluţie sterilă de ser fiziologic. (Gănuţă)
Avantajele acestei metode rezidă în: risc scăzut de apariţie a necro-
zei osoase, frezele sunt utilizate cu eficacitate maximă, iar deteriorarea (tocirea)
acestora este redusă la maxim.
Frezele Lindeman, frezele sferice, frezele cilindrice ca și frezele de
acrilat sunt cel mai adesea folosite în acest scop.
În situaţiile în care nu dispunem de un fiziodispenser, răcirea se
poate efectua cu ser fiziologic proiectat prin intermediul unei seringi.
Pilele de os realizează netezirea finală a osului. Instrumentul este
prevăzut cu două capete (unul mai mare şi altul mai mic). Pentru a fi activă, pila
trebuie să acţioneze prin mişcări de tracţiune.

104
 INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI

După finalizarea intervenţiei chirurgicale, lamboul mucoperiostal

este menţinut prin sutură.
Instrumentarul și materiale-
le de sutură includ: port ac, ac, fire de
sutură, pensă chirurgicală dreaptă, pen-
să anatomică, foarfece de fire.
Port acul prezintă o parte
activă pentru priza acului şi un mâner
care se blochează (Fig. 31).
Pentru sutură se poate utili-
za şi pensa Pean cu partea activă scurtă
şi lată.
Acele de sutură au o mare
diversitate sub aspectul formei şi di-
mensiunilor. Pe secţiune, acul poate fi
rotunjit sau poate avea o formă triun-
ghiulară (ac "tăietor"). Pentru sutura
intraorală se folosesc ace de 1,5 cm. Fig. 31. Pensă portac

Materialul de sutură
Firele de sutură sunt clasificate după grosime, rezorbabilitate și carac-
terul mono sau polifilamentar. În chirurgia orală, sunt folosite firele 3-0 sau 4-0.
Firele nerezorbabile sunt din: mătase, nylon, oţel. Cele rezorbabile
sunt din catgut sau vicryl. Catgutul simplu se rezoarbe în mediul oral în apro-
ximativ 5 zile; cel cromat în 10- 15 zile, iar vicrylul în 3 săptămâni.

105
 Forfecuţele
Deşi există o mare verietate de
foarfeci, în chirurgia orală se utilizează
doar două tipuri: unele pentru tăierea firelor
şi celelalte pentru părţile moi.
Forfecuţele pentru tăierea fire-
lor de sutură au mânerele lungi şi partea
activă scurtă (Fig. 32).
Forfecuţele de plastie (de disec-
ţie) sunt drepte sau curbe, cu vârfuri ascuţi-
te sau boante. Din această categorie face
parte forfecuţa Dean, a cărei parte activă
tăietoare formează un unghi cu mânerul
instrumentului, pentru a permite un acces
uşor la ţesuturile cavităţii orale. Fig. 32. Foarfece drept

106
CAPITOLUL IV

EXTRACŢIA DENTARĂ

Extracţia dentară este o intervenţie chirurgicală de necesitate ce tre-

buie efectuată după epuizarea metodelor de tratament conservator sau când nu-
mai prin îndepărtarea dintelui pot fi eradicate procese patologice locale, regio-
nale sau manifestările generale.
Extracţia unui dinte are un răsunet psihologic remarcabil asupra pa-
cientului. Femeile, în particular, consideră pierderea unui dinte ca o desfigurare
serioasă. Dinţii reflectă personalitatea și individualitatea. Extracţia acestora,
indiferent de motiv, frecvent, determină o stare de jenă şi disconfort psihic.
Deoarece extracţia dentară nu este o urgenţă, iar unii practicieni o
consideră un act operator "minor”, pentru a preveni eventualele complicaţii este
necesar un examen local şi general minuţios, pregătiri preoperatorii corespunză-
toare, tehnica corectă, îngrijiri postoperatorii atente.

EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI

Ca regulă generală, un dinte temporar trebuie menţinut pe arcadă

până la înlocuirea sa cu dintele permanent. În mod fiziologic, prin procesul de
rizaliză, dinţii temporari se mobilizează, astfel încât se poate produce expulzia
spontană sau extragerea acestuia nu întâmpină nici o dificultate.
Extracţia precoce a dinţilor temporari poate contribui la apariţia diz-
armoniilor dento-maxilare.
O altă regulă de care trebuie ţinut cont este aceea că nu orice dinte
temporar se extrage în perioada în care se apreciază că va fi înlocuit cu dintele
permanent deoarece vârsta dentară poate să nu coincidă cu vârsta cronologică

107
sau să existe o agenezie a mugurilor dinţilor permanenţi. În astfel de situaţii,
decizia terapeutică nu poate fi luată în absenţa unui examen radiografic.
Înainte de perioada normală de înlocuire, extracţia dintelui temporar
se impune numai în condiţiile în care apar complicaţii locale şi/sau generale,
determinate de menţinerea acestuia pe arcadă. Pentru menţinerea spaţiului nece-
sar erupţiei dintelui definitiv, tratamentul chirurgical va fi urmat de un trata-
ment ortodontic.

Indicaţii

Extracţia dinţilor temporari înainte de perioada fiziologică de înlo-

cuire este determinată de următoarele situaţii:
1. Complicaţii ale cariei dentare
- dinţi cu gangrene pulpare care au determinat și întreţin pro-
cese septice subacute sau cronice în ganglionii tributari;
- dinţi cu gangrenă care, prin influenţarea stării generale, con-
tribuie la tulburări de creştere;
- dinţi cu gangrena complicată care au provocat:
→ supuraţii perimaxilare;
→ procese de osteită;
→ osteomielită;

2. Leziuni traumatice
Leziunile traumatice dento-parodontale, ca și fracturile oaselor feţei,
necesită un bilanţ clinic și radiografic complet, în vederea stabilirii celei mai
judicioase atitudini terapeutice.
Astfel, pe radiografii efectuate în diferite incidenţe, se poate aprecia:
- gradul de rezorbţie radiculară;
- forma anatomo-clinică a leziunii;
108
 - raporturile dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent
și implicit, cu focarul de fractură.
Se vor extrage:
- dinţi cu fracturi radiculare;
- dinţi cu luxaţii dentare parţiale sau totale, care nu mai pot
beneficia de un tratament corespunzător de imobilizare dato-
rită rezorbţiei radiculare avansate;
- dinţii temporari intruzaţi care au lezat mugurii dinţilor per-
manenţi;
- dinţii din focarele de fractură ale maxilarelor care pot deter-
mina sau întreţine complicaţii septice. Acestea antrenează
întârzieri ale procesului de consolidare sau pot conduce la
compromiterea mugurilor dinţilor permanenţi prin infectarea
sacului folicular.

3. Persistenţa pe arcadă a dinţilor temporari

Absenţa de pe arcadă a dinţilor definitivi şi persistenţa dinţilor tem-
porari după perioada fiziologică de erupţie a celor definitivi necesită, înaintea
efectuării extracţiei dentare, un examen radiografic care să precizeze:
- existenţa mugurelui dintelui permanent;
- gradul său de dezvoltare;
- sediul şi profunzimea intraosoasă;
- forma;
- obstacole în calea de erupţie;
Ori de câte ori se constată că persistenţa pe arcadă a dintelui "de lap-
te" împiedică erupţia dintelui definitiv, se impune extracţia dintelui temporar.
O altă situaţie clinică o reprezintă persistenţa pe arcadă a dinţilor
temporari care determină tulburări de erupţie a dinţilor permanenţi (deviaţii sau

109
malpoziţii). Extracţia este obligatorie pentru normalizarea erupţiei şi a poziţiei
dintelui permanent.

Pregătiri preextracţionale

Pregătirile preextracţionale includ:

a. anestezia
b. instrumentarul
c. poziţia copilului

a. Anestezia
Anestezia la copii întâmpină dificultăţi legate de caracteristicile
morfo-fiziologice ale vârstei, ceea ce impune discernământ în alegerea metodei
de anestezie, cât și a indicaţiilor şi tehnicii operatorii.
Sub vârsta de 8 ani, anestezia generală are indicaţii mult mai mari
decât anestezia loco-regională. La copiii anxioşi, cu un psihic mai labil, sau cu
afecţiuni psihice propriu-zise, cu care nu se poate colabora, anestezia generală
este metoda de elecţie, chiar la vârsta de 10-13 ani.
În general, dinţii mobili cu rizaliză fiziologică avansată pot fi ex-
traşi cu anestezie locală de contact.
Extracţia dinţilor temporari a căror rădăcină nu este complet
rezorbită, necesită efectuarea unei anestezii loco-regionale prin injecţie sau
chiar administrarea unei anestezii generale de scurtă durată.

b. Instrumentarul
Pentru extracţia dinţilor temporari, se utilizează:
ƒ Instrumentar de examinare (oglindă, pensă, sondă dentară);
ƒ Instrumentar special:
- cleşti pentru dinţii arcadei superioare şi inferioare;
110
 - elevatoare drepte și curbe, perechi;
ƒ Instrumentar accesoriu:
- chiurete alveolare drepte şi curbe (de forme și dimensiuni
diferite);
- instrumentar rotativ pentru separarea rădăcinilor;
- pensă anatomică și chirurgicală;
- depărtătoare de arcadă autostatice;
- aspirator de salivă şi secreţii;
- pensă de limbă (în cazul administrării anesteziei genera-
le);
- instrumentar şi material de sutură.

c. Poziţia copilului
Extracţiile efectuate sub anestezie loco-regională se execută pe foto-
liul dentar care poate fi ridicat, coborât și înclinat după opţiunea medicului.
În cazurile în care se apelează la anestezie generală, copilul va fi
aşezat pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu capul fixat şi uşor rotat lateral,
pentru ca secreţiile sau fragmentele de dinţi să nu cadă în orofaringe, de unde ar
putea fi uşor aspirate în căile respiratorii.

Tehnici

Tehnicile de extracţie a dinţilor temporari cu cleştele, cu elevatorul

sau prin separarea rădăcinilor sunt condiţionate de gradul de rizaliză, de integri-
tatea coroanei şi a rădăcinii.

Extracţia cu cleştele
Este indicată la dinţi cu diferite grade de rizaliză, dar care permit
priza cleştelui şi nu prezintă pericolul smulgerii mugurelul dintelui permanent.
111
 După extracţie, se controlează dintele şi alveola. În cazul în care
dintele temporar a prezentat procese inflamatorii cronice periapicale, manopere-
le de chiuretaj vor fi blânde, pentru a nu leza germenele dintelui permanent.
Plaga va fi protejată cu un pansament supraalveolar ce va fi înde-
părtat după 30 de minute, timp suficient formării cheagului. Sutura
postextracţională este necesară în plăgi postextracţionale mai extinse sau în
hemoragii postextracţionale prelungite.
Extracţia cu elevatoarele este indicată când coroana dintelui este
distrusă prin procesul carios și nu este posibilă priza cleştelui.
Manevrele de luxaţie şi extracţie vor fi efectuate cu prudenţă
evitându-se lezarea mugurelui dintelui permanent. În general, se va acţiona cu
elevatorul dinspre lateral sau prin împingere dinspre fundul alveolei în sens
vestibular.

Extracţia cu separarea rădăcinilor

Este indicată când rădăcinile molarilor temporari (parţial rezorbite)
înconjoară coroana dintelui permanent. Deoarece există riscul smulgerii acestu-
ia, în timpul extracţiei se practică separarea incompletă a rădăcinilor cu ajutorul
instrumentarului rotativ, separare ce se definitivează cu elevatorul, după care se
face extracţia separată a rădăcinilor cu ajutorul cleştelui.

Ori de câte ori extracţiile se practică cu mai mult de un an înainte de

termenul de erupţie al dintelui permanent, este necesară aplicarea unor menţină-
toare de spaţiu.
Acestea sunt confecţionate în serviciile de ortodonţie şi au rolul de a
împiedica migrarea dinţilor limitrofi breşei edentate.

112
 EXTRACŢIA DINŢILOR PERMANENŢI

Indicaţiile extracţiei dinţilor permanenţi

Un principiu de bază în îndepărtarea dinţilor este cunoaşterea indi-

caţiilor de extracţie. Orice dinte care nu-şi îndeplineşte rolul funcţional pe arca-
da dentară trebuie extras.
Consecinţele locale ale extracţiei dentare sunt reprezentate de:
- migrarea dinţilor vecini breşei edentare;
- deplasarea tuturor dinţilor, ceea ce antrenează și modificarea
punctelor de contact;
- traumatizarea papilelor interdentare;
- masticaţie unilaterală, ceea ce determină și o igienă bucală
defectuoasă;
- extruzia dinţilor antagonişti, ceea ce contribuie la apariţia
unei ocluzii traumatice și modificări la nivelul articulaţiei
temporo-mandibulare;
- are loc o diminuare a înălţimii, lungimii şi lăţimii crestelor
alveolare edentate;
- extracţiile multiple determină tulburări de masticaţie,
fonaţie, fizionomie, și psihice;
În primele trei decenii de viaţă, cele mai frecvente indicaţii de ex-
tracţie le reprezintă complicaţiile cariilor dentare, iar după decada a patra, paro-
dontopatiile marginale severe.
Se apelează la extracţie în următoarele situaţii:
ƒ resturi radiculare nerecuperabile;
ƒ dinţi cu leziuni odontale corono-radiculare întinse care nu mai
beneficiază de restaurare protetică;

113
 ƒ dinţi devitali la care tratamentul radicular nu este posibil (impo-
sibilitatea identificării canalului radicular sau obliterări ale acestuia);
ƒ dinţi cu parodontopatie marginală cronică (forme avansate) ce
prezintă pungi parodontale adânci, rezorbţie alveolară importantă, mobilitate de
gradul III, dinţi fără valoare funcţională ce determină tulburări în masticaţie,
fonaţie, fizionomie;
ƒ dinţi cu anomalii de formă, poziţie (erupţi în afara arcadei şi care
nu pot fi aliniaţi prin terapie ortodontică), număr (dinţi supranumerari erupţi ce
deformează arcada);
ƒ extracţia din raţionamente protetice prezintă particularităţi la
maxilar comparativ cu mandibula. Astfel, la arcada superioară ne interesează
numărul dinţilor restanţi, situaţia topografică, modul de implantare în alveolă,
starea parodonţiului, rezilienţa mucoasei. În general, doi canini, doi premolari
sau doi molari simetrici, sănătoşi, bine implantaţi, nu se extrag. Suprafaţa, ce
rezultă din unirea zonelor de retenţie trebuie să fie cel puţin egală cu restul
câmpului protetic. Când sunt două puncte de retenţie este obligatoriu ca linia ce
le uneşte să fie cel puţin egală cu restul câmpului protetic. La maxilar este im-
portantă forma tuberozităţilor și a crestei alveolare în zona frontală. La mandi-
bulă se păstrează orice dinte util stabilităţii viitoarei proteze amovibile;
ƒ din raţionamente chirurgicale, extracţia dentară este indicată în
următoarele situaţii:
→ dinţi anclavaţi sau incluşi la care nu mai există posibilitatea
de a erupe normal pe arcadă;
→ dinţi cu leziuni traumatice dento-parodontale ce nu mai pot fi
recuperaţi;
→ dinţi din focarul de fractură a mandibulei şi maxilarelor care
se opun reducerii corecte a fragmentelor, nu beneficiază de un
tratament conservator sau au determinat supuraţii;

114
 → dinţi care au determinat leziuni inflamatorii (parodontite api-
cale acute în stadiul I şi II, supuraţii ale părţilor moi, adenite acu-
te şi cronice, sinuzite maxilare cronice, osteomielite);
→ dinţi în raport cu chisturi odontogene, tumori de granulaţie,
alte tumori benigne;
→ dinţi aflaţi în zonele de iradiere la bolnavii cu leziuni maligne
oro-maxilo-faciale;
→ dinţi în malpoziţie ce determină leziuni traumatice ale mucoa-
sei jugale sau linguale;
→ dinţi ce determină nevralgii persistente ale feţei;

- Indicaţii generale:
ƒ dinţi ce întreţin boli de focar;
ƒ afecţiuni psihice;
ƒ motivaţii sociale.

Contraindicaţiile extracţiei dentare

Contraindicaţiile extracţiei dentare se împart în două grupe mari:

- contraindicaţii generale;
- contraindicaţii locale.

Contraindicaţiile generale ale extracţiei dentare au fost expuse în

capitolul II.

Contraindicaţiile locale ale extracţiei dentare

Extracţia dentară este contraindicată sau necesită temporizare în
următoarele situaţii clinice:
ƒ afecţiuni inflamatorii acute ale mucoasei orofaringiene de natură
virală, bacteriană sau fungică (stomatite, candidoze, cheilite);

115
 ƒ dinţii implantaţi în procese tumorale benigne sau maligne nu se
extrag înainte de a se adopta o atitudine terapeutică definitivă;
ƒ parodontita apicală acută supurată în stadiul III şi IV;
ƒ parodontite marginale acute cu supuraţie în pungi;
ƒ pericoronarite severe;
ƒ tratament iradiant în antecedente la nivelul oaselor maxilare care
ar putea determina apariţia de osteoradionecroza. Dacă este posibil, extracţiile
vor fi temporizate 12 luni după terapia iradiantă, interval ce scade semnificativ
riscul de apariţie al osteoradionecrozei. Intervenţiile trebuie să fie cât mai
atraumatice pentru os şi părţile moi. Profilaxia cu antibiotice este obligatorie ca
şi sutura plăgii postextracţionale.

Principii generale în extracţia dentară

Pentru a evita apariţia unor accidente în timpul extracţiei dentare este

necesară o evaluare completă şi corectă a structurilor asupra cărora se intervine.
Aceasta presupune un examen clinic atent, minuţios, efectuarea
unor examene radiografice în scopul precizării unor elemente de morfologie
dento-maxilară cât şi a modificărilor patologice existente.
Astfel interesează:
ƒ conformaţia coroanei şi a rădăcinilor dentare;
ƒ gradul de distrucţie a dintelui;
ƒ prezenţa unor obturaţii coronare voluminoase care pot duce
la scăderea rezistenţei dintelui în timpul extracţiei;
ƒ gradul de mobilitate al dintelui de extras;
ƒ starea dinţilor vecini;
ƒ rapoartele de vecinătate ale dintelui de extras cu: sinusul
maxilar, fosele nazale, canalul mandibular, gaura mento-
nieră, mugurele dintelui permanent succesor;
116
 ƒ structura osului alveolar;
ƒ deschiderea interarcadică pentru a putea evalua accesul la
dintele de extras.
În funcţie de aceste elemente se alege instrumentarul și tehnica de
extracţie.

Pregătirea pacientului
Pentru efectuarea în condiţii optime a extracţiei dentare, pentru asi-
gurarea unei bune circulaţii sanguine și pentru prevenirea unei tulburări
vasovagale, pacientul va fi aşezat pe fotoliul stomatologic într-o poziţie comodă
și într-o ţinută cât mai lejeră.
Anumite categorii de pacienţi necesită administrarea unei premedi-
caţii în scopul analgeziei şi sedării.
Înaintea intervenţiei chirurgicale este necesar să se îndepărteze de-
pozitele moi și tartrul dentar, pentru a diminua septicitatea cavităţii orale și pen-
tru a evita contaminarea plăgii postextracţionale.
Igienizarea cavităţii orale se realizează și cu soluţii de apă oxigenată
3%, clorhexidină 4 % sau polivinilpirolidon iodat.
Pentru a reduce riscul contaminării pieptul pacientului va fi acoperit
cu un câmp steril. Este recomandat de asemenea ca părul să fie strâns şi acoperit
cu o calotă sterilă de unică folosinţă.

Tehnica extracţiei cu cleştele

Extracţia cu cleştele este indicată ori de câte ori condiţiile anatomi-

ce o permit. Tehnica are avantajul că atunci când este efectuată corect nu de-
termină leziuni ale ţesuturilor moi şi dure peridentare.
Extracţia cu cleştele presupune patru timpi operatori:
1. sindesmotomia
117
 2. aplicarea și adaptarea cleştelui
3. luxaţia dintelui
4. extracţia propriu-zisă

1. Sindesmotomia are drept scop secţionarea ligamentului circular

al dintelui pentru a permite priza cleştelui printr-o insinuare cât mai profundă
subgingivală. În acest scop se pot folosi sindesmotoame sau elevatoare adecvate
dintelui respectiv (Fig. 33).

Fig. 33. Sindesmotomia

2. Aplicarea şi adaptarea cleştelui

Aplicarea cleştelui se face în axul de implantare al dintelui. Porţiu-
nea activă a fălcilor trebuie să se insinuieze subgingival, adaptându-se circular
şi axial perfect la coletul dintelui. Ca o regulă generală, se adaptează mai întâi
falca ce acţionează oral, deoarece în această zonă vizibilitatea este mai redusă și
apoi se aplică falca ce acţionează vestibular. La extracţia dinţilor pluriradiculari
se va urmări ca pintenii cu care este prevăzut cleştele să se insinuieze între ră-
dăcini.
O priză axială sau circulară incorectă este urmată de deraparea cleş-
telui sau chiar de fracturarea dintelui (Fig. 34, 35).

118
 Fig. 34. Adaptarea corectă a cleștelui Fig. 35. Adaptare incorectă a cleștelui
în axul dintelui

3. Luxaţia dintelui
Luxaţia se face prin mişcări de basculare în sens vestibulo-oral și
eventual prin mişcări de rotaţie. Aceasta permite o lărgire a alveolei urmată de
ruperea fibrelor ligamentare dentoalveolare.
Manoperele de basculare nu trebuie să fie brutale ci, dimpotrivă,
lente și bine dozate pentru a preveni fracturarea rădăcinilor sau a pereţilor alve-
olari. Mişcările de rotaţie sunt indicate doar la dinţii monoradiculari ce prezintă
rădăcini drepte.
În funcţie de particularităţile anatomice locale (grosimea tăbliei
osoase alveolare) se va insista cu bascularea în partea în care corticala este mai
subţire.

4. Extracţia propriu-zisă
Odată cu dilatarea suficientă a osului alveolar şi deci cu luxaţia din-
telui, la mişcările de basculare și eventual de rotaţie se adaugă o tracţiune în ax,
ceea ce va permite îndepărtarea dintelui din alveolă. Operatorul este obligat să-

119
şi dozeze foarte bine forţa la acesată manevră pentru a evita traumatizarea dinţi-
lor arcadei antagoniste (Fig. 36).

Fig. 36. Luxația dintelui și extracția propriu-zisă

Tehnici de extracţie la dinţii arcadei superioare

Pentru extracţia dinţilor arcadei superioare fotoliul dentar trebuie ri-
dicat, iar spătarul şi tetiera înclinate spre spate. În funcţie de dintele ce trebuie
extras, capul bolnavului va fi poziţionat cu privirea înainte sau uşor întors spre
dreapta. Operatorul stă în dreapta și puţin în faţa bolnavului.

Extracţia incisivilor centrali superiori

Date anatomice: rădăcina incisivului central superior este de obicei
dreaptă, are formă conică, fără curburi sau deformări, fiind orientată disto-
palatinal astfel încât, cu axul coroanei, face un unghi obtuz. Osul alveolar pre-
zintă o grosime mai redusă vestibular ceea ce înseamnă că dilatarea alveolei se
va face mai uşor în acest sens. Incisivii centrali sunt situaţi de o parte și de alta
a suturii intermaxilare în vecinătatea imediată a găurii incisive.
120
 Poziţia bolnavului și operatorului: fotoliul va fi ridicat astfel încât
capul bolnavului să fie aproximativ la nivelul umărului operatorului. Gura este
larg deschisă pentru a expune bine regiunea frontalilor superiori. Medicul stă în
dreapta şi în faţa bolnavului.
Anestezie: se recomandă anestezia plexală prin infiltraţie
submucoasă, depăşind linia mediană, asociată cu anestezia la gaura incisivă
care se practică bilateral datorită anastomozelor nervoase. În situaţiile în care
anestezia plexală nu este posibilă, se va efectua anestezia tronculară periferică
la ambele găuri infraorbitare, asociate cu anestezia la gaura incisivă, bilateral.
Instrumentar: se vor utiliza sindesmotoame drepte sau elevatoare
drepte ("în jgheab" sau "în flacără"). Pentru extracţia propriu-zisă se va utiliza
cleştele de elecţie pentru incisivii centrali superiori.
Tehnică: creasta alveolară, în dreptul incisivului care urmează să fie
extras, este fixată cu degetele de la mâna stângă între index - care este situat
vestibular și police - situat palatinal. Decolarea gingivo-mucoasei la nivelul
coletului şi secţionarea ligamentului circular este efectuată cu ajutorul elevato-
rului drept sau sindesmotomului. Cleştele se adaptează la nivelul coletului din-
telui, insinuându-se mai întâi falca
palatinală. Partea activă a cleştelui
trebuie să fie în axul de implantare al
rădăcinii. Luxaţia se efectuează prin
mişcări lente de basculare vestibulo-
palatinale insistând mai mult vesti-
bular, unde corticala osoasă este mai
subţire. La mişcările de basculare
vestibulo-palatinale se pot asocia și
mişcări de rotaţie în ax. Tracţiunea
se va exercita în axul de implantare a
dintelui (Fig. 37). Fig. 37. Poziția mâinii stângi

121
 Extracţia incisivilor laterali superiori
Date anatomice: rădăcina incisivilor laterali este mai subţire compa-
rativ cu a cea a incisivilor centrali. Are o forma ovalară, fiind mai turtită în sens
mezio-distal şi are orientare disto-palatinală. Rădăcina poate să prezinte în trei-
mea apicală o curbură orientată distal, ceea ce favorizează fracturile la acest
nivel. Osul alveolar este spongios și prezintă tăblia vestibulară mai groasă decât
cea palatinală.
Poziţia bolnavului și operatorului este identică cu cea utilizată în
cazul extracţiei incisivilor centrali.
Anestezie: se recomandă anestezie plexală vestibular asociată cu
anestezie la gaura incisivă. Se mai poate practica în funcţie de necesitate, anes-
tezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la gaura incisivă.
Instrumentar: acelaşi ca și în cazul extracţiei incisivilor centrali.
Tehnica: se fixează creasta alveolară între index şi police, se efectu-
ează sindesmotomia şi se aplică cleştele. Luxaţia se face prin mişcări de bascu-
lare vestibulo-palatinală insistându-se mai mult palatinal unde tabla osoasă este
mai subţire. Dacă nu există examen radiografic preoperator care să precizeze
forma rădăcinii, mişcările de rotaţie în ax vor fi evitate. Dintele va fi extras
printr~o mişcare de tracţiune mezio-vestibulară în prelungirea axului de implan-
tare al rădăcinii.

Extracţia caninilor superiori

Date anatomice: caninul superior este dintele cu cea mai lungă ră-
dăcină. Acesta are formă conică, este uşor turtită în sens mezio-distal, şi are
direcţie aproape verticală. Caninul prezintă frecvent în treimea apicală o curbu-
ră distală sau vestibulară care-i favorizează fracturarea în timpul extracţiei. Ra-
reori acest dinte poate prezenta un apex bifid sau chiar două rădăcini orientate
vestibular și palatinal. Tăblia vestibulară este mai proeminentă, fără a fi însă
groasă (bosa canină) și reprezintă un relief important pentru fizionomie. Uneori

122
(în cazuri foarte rare) sinusul maxilar se poate extinde până la nivelul rădăcinii,
favorizând producerea unor comunicări buco-sinuzale.
Poziţia bolnavului și operatorului: când se efectuează extracţia ca-
ninului de pe hemiarcada dreaptă, capul pacientului va fi aşezat drept în tetieră,
iar când intervenţia se efectuează pe hemiarcada stângă, capul va fi uşor rotat
spre dreapta.
Anestezie: se practică anestezie plexală vestibulară asociată cu an-
estezie tronculară periferică la gaura incisivă sau se poate efectua anestezie
tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la cea incisivă.
Instrumentar: acelaşi ca și cel pentru extracţia incisivilor superiori.
Tehnica: se fixează creasta alveolară între index şi police în dreptul
rădăcinii dintelui. Se efectuează sindesmotomia, apoi se aplică fălcile cleştelui
căutând ca insinuarea să fie cât mai profundă pentru a se obţine o priză perfectă.
Luxaţia se face prin mişcări de basculare în sens vestibulo-palatinal, insistându-
se mai mult vestibular. Dat fiind faptul că rădăcina este lungă și puternică, cu
implantare profundă, mişcările de basculare vor fi efectuate cu o forţă progresi-
vă, deoarece osul se dilată mai greu. Mişcările de rotaţie în ax se vor efectua cu
multă prudenţă deoarece curbura radiculară este frecvent întâlnită, riscându-se
fracturarea porţiunii apicale. Tracţiunea în ax trebuie realizată de asemenea lent
și controlat pentru a nu fractura vârful rădăcinii.

Extracţia primilor premolari superiori

Date anatomice: primul premolar superior prezintă de obicei două
rădăcini orientate vestibular și palatinal. Rădăcina vestibulară este mai lungă
decât cea palatinală. Aceste rădăcini sunt subţiri, efilate, adeseori divergente.
Septul osos interradicular este destul de gros. În cazurile în care premolarul
prezintă doar o singură rădăcină, aceasta este turtită în sens mezio-distal şi are
pe feţele aproximale un şanţ longitudinal. În treimea apicală, acesată rădăcină
unică poate fi uneori bifidă. Osul alveolar este spongios, cu corticala vestibulară
123
subţire. Primul premolar este un dinte cu rapoarte sinusale. Grosimea peretelui
osos despărţitor, dintre rădăcinile primilor premolari şi cavitatea sinusală, varia-
ză de la individ la individ. Posibilitatea apariţiei unor accidente sinusale în tim-
pul practicării extracţiei dentare este mult mai mare comparativ cu a caninilor.
Poziţia bolnavului și operatorului este identică cu cea folosită în ca-
zul extracţiei caninilor superiori.
Anestezie: se recomandă anestezie plexală vestibulară asociată cu infil-
traţie palatinală în dreptul dintelui de extras. Dacă nu este posibilă efectuarea anes-
teziei plexale, se va practica anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi
la tuberozitate asociate cu infiltraţie palatinală în dreptul dintelui de extras sau
anestezie tronculară periferică la gaura palatină mare şi la gaura incisivă.
Instrumentar: elevatoare și sindesmotoame drepte și cleşte de pre-
molar.
Tehnică: în extracţiile de pe partea dreaptă, policele este aşezat ves-
tibular și indexul palatinal. În extracţiile de pe partea stângă, indexul este aşezat
vestibular și policele palatinal. Poziţia mâinii stângi fixează creasta alveolară şi,
în acelaşi timp, permite îndepărtarea părţilor moi în scopul unei vizibilităţi mai
bune. Cu elevatorul sau sindesmotomul se face decolarea fibromucoasei gingi-
vale în regiunea coletului şi apoi se aplică cleştele. Se controlează daca priza s-a
realizat corect și se efectuează luxaţia dintelui insistându-se mai mult de partea
în care mobilitatea dintelui este mai accentuată. Mişcările de rotaţie în ax sunt
total contraindicate.

Extracţia premolarilor 2 superiori

Date anatomice: cel de-al doilea premolar superior prezintă, cel mai
adesea, doar o singură rădăcină aplatizată în sens mezio-distal. De obicei, apexul
este unic, dar poate prezenta bifurcaţii. Rapoartele premolarului 2 cu sinusul maxi-
lar sunt strânse. În unele cazuri, mucoasa sinuzală coafează direct apexul dintelui.
Poziţia bolnavului și operatorului: în cazul extracţiei premolarilor

124
de pe hemiarcada superioară dreaptă, capul pacientului este în uşoară extensie și
parţial rotat spre stânga, iar în cazul extracţiei premolarilor de pe partea stângă,
capul va fi uşor rotat spre dreapta. Poziţia operatorului este identică cu cea ex-
pusă la extracţia grupului frontal superior și a primului premolar.
Instrumentar: identic cu cel utilizat pentru extracţia primilor
premoiari superiori. Anestezie: se pot utiliza aceleaşi variante ca și în cazul ex-
tracţiei primilor premoiari superiori cu menţiunea că pentru bolta palatină nu
este necesară și anestezia la gaura retroincisivă.
Tehnică: după fixarea crestei alveolare care este aceeaşi ca și în ca-
zul extracţiei primilor premolari superiori se practică decolarea gingivo-
mucoasei și se aplică cleştele cât mai profund sub nivelul coletului. Luxaţia
vestibulo-palatinală se efectuează insistând mai mult vestibular, unde tabla
osoasă cedează mai uşor. Tracţiunea se face în jos și uşor vestibular.

Extracţia primilor molari superiori

Date anatomice: primul molar superior prezintă trei rădăcini din ca-
re două vestibulare și una palatinală. Rădăcina mezio-vestibulară este aplatizată
în sens mezio-distal, iar rădăcina disto-vestibulară este mai mică şi mai puţin
turtită decât cea mezio-vestibulară. Rădăcina palatinală este cea mai lungă, de
obicei dreaptă şi este uşor turtită în sens vestibulo-palatinal. Rădăcinile vestibu-
lare pot fi încurbate convergent sau pot fi divergente spre porţiunea apicală. În
unele cazuri, rădăcina mezio-vestibulară este unită cu cea palatinală printr-o
sudură totală sau parţială. Osul are o structură spongioasă. Vestibular, tăblia
osoasă prezintă o îngroşare dată de creasta zigomato-alveolară. Rapoartele din-
tre sinusul maxilar și apexurile primului molar sunt și mai strânse comparativ
cu premolarul 2, existând chiar posibilitatea existenţei unui diverticul între ră-
dăcinile molarului. În aceste cazuri, după extracţia dintelui există pericolul in-
stalării unor comunicări buco-sinusale fără să se facă manevre de chiuretaj.
Poziţia bolnavului şi operatorului: pentru extracţia dinţilor de pe
125
partea dreaptă capul pacientului va fi uşor rotat spre stânga, iar pentru extracţia
celor de pe partea stângă, capul va fi rotat spre partea opusă. Deschiderea gurii
trebuie să fie moderată pentru a se evita tensiunea părţilor moi ale obrazului.
Operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa bolnavului.
Anestezie: pentru partea vestibulară se practică anestezie tronculară
periferică la tuberozitate, asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina
mezio-vestibulară. Palatinal se poate practica fie infiltraţie în dreptul dintelui de
extras, fie anestezie tronculară periferică la gaura palatină posterioară.
Instrumentar: sindesmotoame sau elevatoare drepte ”în jgheab”,
cleşti pentru primii molari superiori (dreapta, stânga).
Tehnica: pentru extracţia practicată pe hemiarcada superioară dreap-
tă, policele este plasat vestibular și indexul, palatinal; pentru extracţia molarului
superior din stânga, policele este plasat palatinal și indexul, vestibular. După
decolarea fibromucoasei gingivale în jurul coletului, cleştele se aplică adaptând
mai întâi falca palatinală, apoi cea
vestibulară astfel încât, pintenele să se
insinuieze cât mai profund între cele
două rădăcini. Amplitudinea mişcări-
lor de basculare în sens vestibulo-
palatinal este mică iniţial, insistându-
se în mod egal atât vestibular, cât și
palatinal. Ulterior, amplitudinea va fi
crescută, în special vestibular. Când
creasta zigomato-alveolară se prelun-
geşte până la marginea liberă a alveo-
lei, mişcările de basculare vor fi mai
ample palatinal. Tracţiunea în ax, lentă
şi progresivă, completează manopera
de extracţie (Fig. 38). Fig. 38
126
 Extracţia molarilor 2 superiori
Date anatomice: anatomia celui de-al doilea molar superior este simi-
lară cu a primului molar, însă dintele este mai puţin voluminos, rădăcinile sunt
mai scurte şi mai puţin divergente. În situaţii rare, toate cele trei rădăcini pot fi
unite într-un singur corp radicular din care se pot desprinde sau nu mici porţiuni
apexiene frecvent încurbate. Tabla osoasă vestibulară este subţire, cu rezistenţă
redusă. Rapoartele cu sinusul maxilar sunt extrem de strânse. Poziţia bolnavului
şi operatorului: aceeaşi ca și pentru extracţia primului molar superior.
Anestezie: se pot efectua următoarele tipuri de anestezie:
- plexală vestibulară asociată cu tronculară-periferică la gaura pala-
tină posterioară;
- plexală vestibulară asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul mo-
larului 2;
- tronculară periferică la tuberozitate asociată cu tronculară periferi-
că la gaura palatină posterioară;
- tronculară periferică la tuberozitate asociată cu infiltraţie
palatinală în dreptul molarului 2.
Instrumentar: identic cu cel utilizat în cazul primului molar superior.
Tehnica: sindesmotomia şi priza cleştelui sunt aceleaşi ca și în cazul
extracţiei primului molar superior. Luxaţia se efectuează lent, însistându-se mai
mult vestibular. Extracţia propriu-zisă se face tracţionând dintele în jos și vesti-
bular.

Extracţia molarilor de minte superiori

Date anatomice: molarul al treilea superior este de obicei mai mic
decât ceilalţi doi molari și prezintă anomalii de formă atât ale coroanei, cât și
ale rădăcinii. Coroana este adesea de dimensiune redusă, globulară sau cilindri-
că. Rădăcinile se pot prezenta ca un corp unic drept sau uşor recurbat însă, ade-

127
seori, molarul de minte superior are rădăcini multiple, cu o mare diversitate de
forme şi cu porţiuni apexiene efilate.
Osul este spongios și fragil. Din acest motiv, în timpul extracţiei, se
pot produce fracturi care se extind până tuberozitate. Rapoartele cu sinusul ma-
xilar nu sunt atât de strânse ca în cazul celorlalţi doi molari, totuşi sinusul poate
trimite o prelungire posterioară până la nivelul rădăcinilor molarului de minte.
Poziţia bolnavului și operatorului: este identică celei recomandate
pentru extracţia primului şi celui de-al doilea molar superior.
Anestezie: tronculară periferică la tuberozitate asociată cu
tronculară periferică la gaura palatină posterioară sau variante expuse anterior.
Instrumentar: elevatoare drepte sau "în baionetă" și cleşte de elecţie
pentru molarul 3 superior (cu dublă curbură).
Tehnică: în scopul obţinerii unei vizibilităţi optime, gura pacientului
va fî întredeschisă pentru ca apofiza coronoidă să nu coboare prea mult şi, în
acelaşi timp, să nu se pună în tensiune părţile moi ale obrazului. Degetele mâi-
nii stângi îndepărtează părţile moi ale obrazului, comisura și buza superioară.
Se efectuează sindesmotomia, apoi cleştele se aplică în axul dintelui, căutând să
se realizeze o priză corectă. Se exercită mişcări de basculare vestibulo-
palatinale insistând în direcţia în care se constată că osul cedează mai uşor. Din-
tele se mobilizează imediat, luxaţia terminându-se printr-o mişcare de tracţiune
în jos și în afară.
În funcţie de conformaţia anatomica a dintelui, extracţia molarului
de minte superior poate fi o intervenţie simplă atunci când acesta prezintă doar
o rădăcină unică; în cazul rădăcinilor multiramnificate sau recurbate, manopere-
le de extracţie vor fi conduse cu deosebită răbdare, efectuându-se mişcări de
mică amplitudine, tatonându-se continuu sensul în care osul cedează mai uşor.
Manoperele brutale pot antrena fractura rădăcinilor sau chiar a tuberozităţii.

128
 Tehnici de extracţie la dinţii arcadei inferioare
Pentru extracţia dinţilor arcadei inferioare, fotoliul dentar este cobo-
rât astfel încât capul bolnavului să ajungă la nivelul cotului operatorului. Poziţia
acestuia este în dreapta și în faţa bolnavului, cu excepţia cazurilor în care se
efectuează extracţia dinţilor de pe hemiarcada dreaptă (de la canin până la mo-
larul al doilea inferior), când medicul va sta în dreapta și înapoia bolnavului.

Extracţia incisivilor centrali inferiori

Date anatomice: incisivii centrali inferiori sunt cei mai mici dinţi,
cu rădăcini subţiri și drepte, aplatizate în sens mezio-distal.
Osul are o structură spongioasă, corticalele fiind subţiri spre margi-
nea liberă a alveolei şi mai groase spre porţiunea bazilară. Simfiza mentonieră
conferă osului o rezistenţă mai mare.
Poziţia bolnavului şi operatorului: fotoliul dentar este coborât, iar
tetiera este astfel plasată încât capul să fie în continuarea coloanei cervicale.
Operatorul stă în dreapta şi în faţa bolnavului.
Anestezie:
Se poate efectua:
- anestezie tronculară periferică bilaterală la spina Spix;
- anestezie tronculară periferică la găurile mentoniere bilateral
asociată cu infiltraţia mucoasei în şanţul mandibulo-lingual
sau cu anestezia nervului lingual la nivelul molarului 3 infe-
rior;
- anestezie plexală vestibular și infiltraţia mucoasei versantu-
lui gingival lingual.
Instrumentar: elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame curbe,
cleşte pentru incisivii inferiori.
Tehnica: gura pacientului larg deschisă. Indexul vestibular și

129
mediusul lingual fixează creasta alveolară în dreptul dintelui, îndepărtând în
acelaşi timp și părţile moi. Policele fixeaza marginea bazilara a mandibulei. Se
efectuează sindesmotomia şi apoi se aplică cleştele la nivelul coletului. Luxaţia
se realizează prin basculare în sens vestibulo-lingual, insistându-se mai mult
vestibular. După mobilizarea dintelui, luxaţia este completata printr-o tracţiune
în sus și în sens vestibular, în direcţia axului rădăcinii (Fig. 39).

Fig. 39. Luxația și extracția dintelui

Extracţia incisivilor laterali inferiori

Date anatomice: incisivul lateral inferior prezintă o rădăcină puţin
mai lungă și mai groasă decât a centralului cu direcţie de implantare linguo-
vestibulară. Osul are o structură spongioasă cu corticale subţiri.
Poziţia bolnavului şi operatorului: identică cu cea folosită în cazul
extracţiei incisivului central inferior.
Anestezia: tronculară periferică la spina Spix sau infiltraţie plexală
vestibulară asociată cu infiltraţia mucoasei versantului gingival lingual.
Instrumentar: identic cu cel utilizat în extracţia centralului inferior.
Tehnica: aceeaşi ca și în cazul extracţiei incisivului central inferior
numai că, la tracţiunea în sus și vestibular, se poate imprima și o uşoară înclina-
re distală datorită orientării apexului în această direcţie.
130
 Extracţia caninilor inferiori
Date anatomice: caninul inferior are o rădăcină lungă și dreaptă în-
să, porţiunea apicală poate prezenta uneori o uşoară înclinare distală şi, extrem
de rar, apexul poate fi bifid. Corticala linguală este mai groasă decât la nivelul
incisivilor.
Poziţia bolnavului şi operatorului: fotoliul dentar este coborât, iar
pacientul este rugat să stea cu gura larg deschisă. Pentru extracţia caninului de
pe hemiarcada dreaptă inferioară, medicul va sta în dreapta şi înapoia bolnavu-
lui, iar mâna sa stângă va înconjura capul acestuia. Creasta alveolară este fixată
între index care este situat vestibular și police lingual, iar cu celelalte degete se
va cuprinde marginea bazilară a mandibulei. Când se extrage caninul din stân-
ga, medicul va sta în dreapta şi în faţa bolnavului, iar creasta alveolară va fi
menţinută între medius (situat lingual) şi index (situat vestibular), iar cu
policele se fixează marginea bazilară a mandibulei.
Anestezie: tronculară periferică la spina Spix.
Instrumentar: elevatoare curbe perechi, cleşte pentru caninii inferi-
ori.
Tehnica: se practică sindesmotomia, apoi fălcile cleştelui vor fi
adaptate perfect la colet. Se efectuează mişcări de basculare în sens vestibulo-
ligual, la început de amplitudine egală, iar pe măsură ce dintele se luxează, se
insistă mai mult vestibular. Tracţiunea în sus și vestibular asociată eventual cu o
uşoară rotaţie în ax, completează manopera de extracţie.

Extracţia primilor premolari inferiori

Date anatomice: este un dinte monoradicular puternic, cu rădăcină
groasă şi rezistentă, aplatizată în sens mezio-distal. De obicei, apexul este ro-
tunjit şi foarte rar prezintă bifurcare. Direcţia de implantare este aproape verti-
cală, cu o discretă înclinare vestibulară. Osul alveolar este gros, compact, cu

131
corticale vestibulare și linguale, de asemenea groase. Între şi dedesubtul apexu-
rilor rădăcinilor celor doi premolari inferiori se află situată gaura mentonieră.
Poziţia bolnavului și operatorului: este aceeaşi ca și în cazul extrac-
ţiei caninului.
Anestezie: tronculară periferică la spina Spix.
Instrumentar: elevatoare curbe perechi, cleşte pentru premolarii in-
feriori.
Tehnica: cu mâna stângă se îndepărtează părţile moi labiale și
geniene şi se fixează creasta alveolară şi mandibula. Se efectuează sindesmo-
tomia, apoi se aplică fălcile cleştelui; iniţial cea linguală şi apoi cea vestibulară.
Luxaţia dintelui se face prin mişcări de basculare vestibulo-linguale crescându-
se progresiv amplitudinea, până se obţine o mobilizare suficientă. Avulsia din-
telui se face prin tracţiune în sus şi uşor în afară, spre vestibular.

Extracţia premolarilor 2 inferiori

Date anatomice: dinţii prezintă o rădăcină puternică, conică, discret
efilată spre apex, fără şanţuri pe feţele aproximale. În cazuri rare, premolarul 2
poate prezenta două rădăcini: una vestibulară și una linguală, separate printr-un
sept osos. Apexul prezintă o înclinare distală. Osul alveolar este gros, cu corti-
cale puternice, egale vestibular și lingual.
Poziţia bolnavului şi operatorului: este identică cu cea folosită în
cazul extracţiei primului premolar.
Anestezie: tronculară periferică la spina Spix, completată cu aneste-
zia nervului bucal efectuată prin infiltraţia mucoasei vestibulare în dreptul din-
telui ce urmează să fie extras. Se mai poate utiliza tehnica Veisbrem, Gaw-
Gates sau Ginestet.
Instrumentarul și tehnica: sunt identice ca și în cazul extracţiei pri-
milor premolari.

132
 Extracţia primilor molari inferiori
Date anatomice: dintre toţi dinţii arcadei inferioare, primii molari
prezintă cea mai voluminoasă coroană şi două rădăcini: una mezială și alta
distală. Rădăcina mezială este mai puternică decât cea distală. Ambele rădăcini
prezintă pe feţele laterale câte un şanţ. De obicei, rădăcinile au o direcţie uşor
distalizată dar pot fi și convergente ("rădăcini barate"), sau divergente. Osul
alveolar este compact, cu tăbliile vestibulară și orală deosebit de groase, întărite
de liniile oblice externă şi internă. Canalul mandibular se află situat sub alveola
molarilor.
Poziţia bolnavului și operatorului: pentru extracţia primului molar
de pe hemiarcada inferioară dreaptă, capul bolnavului va fi poziţionat drept, iar
medicul va sta în dreapta şi puţin în spatele său. Extracţia primului molar de pe
hemiarcada stângă necesită o uşoară rotare a capului bolnavului spre dreapta,
iar operatorul se va aşeza în dreapta și puţin în faţa acestuia.
Anestezie: tronculară periferică la spina Spix pentru nervul alveolar
inferior și nervul lingual, completată cu anestezia nervului bucal prin infiltraţia
mucoasei vestibulare în dreptul dintelui care urmează să fie extras. Anestezia
prin tehnica Veisbrem, Gaw-Gates sau Ginestet permite anestezierea printr-o
singură puncţie a celor trei nervi (bucal, lingual şi alveolar inferior).
Instrumentar: elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame curbe și
cleşte pentru extracţia molarilor 1 inferiori.
Tehnica: pentru extracţia molarului de pe hemiarcada dreaptă, mâna
stângă a operatorului înconjoară capul bolnavului, policele fiind situat lingual,
indexul vestibular, iar celelalte degete fixează marginea bazilară a mandibulei.
Extracţia molarului din stânga impune ca mediusul operatorului să fie plasat
lingual, indexul vestibular, iar policele se aplică pe marginea bazilară a mandi-
bulei. După practicarea sindesmotomiei, urmează aplicarea fălcii linguale şi
apoi a celei vestibulare, astfel încât pintenii cleştelui să pătrundă în şanţul

133
interradicular în scopul realizării unei prize cât mai eficiente. Deoarece alveola
se dilată greu, forţa necesară basculării va trebui să fie relativ mare. Luxaţia se
face tot în sens vestibulo-lingual, insistându-se în mod egal. La mişcările de
luxaţie se adaugă o tracţiune suficient de puternică dar controlată în acelaşi
timp, pentru a completa avulsia dentară.

Extracţia molarilor 2 inferiori

Date anatomice: au dimensiuni mai mici decât primii molari și
prezintă două rădăcini drepte sau încurbate spre distal. În cazuri rare, rădăcinile
pot fuziona formând un corp comun spre colet, apexurile fiind separate. Rădă-
cinile sunt turtite în sens mezio-distal. Ca și în cazul primului molar, osul alveo-
lar de la acest nivel este compact, fiind îngroşat vestibular de către linia oblică
externă. Tăblia osoasă spre lingual este mai subţire.
Poziţia bolnavului și operatorului: în cazul în care se folosesc cleşti
îndoiţi pe muchie, poziţia este identică ca pentru extracţia primului molar. În
cazurile în care se apelează la cleşti îndoiţi pe lat, operatorul va sta în dreapta şi
cât mai în faţa bolnavului.
Anestezie: se utilizează acelaşi tip de anestezie ca și pentru extracţia
primului molar inferior.
Instrumentar: elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame curbe,
cleşte îndoit pe muchie, sau cleşte îndoit pe lat.
Tehnică: se efectuează sindesmotomia, iar în cazurile în care se fo-
losesc cleşti îndoiţi pe muchie, după aplicarea cleştelui, luxaţia se face prin
mişcări de basculare vestibulo-linguală, insistându-se mai mult lingual deoarece
tăblia osoasă este mai subţire la acest nivel. Când se utilizează cleşti îndoiţi pe
lat (în cazul în care deschiderea gurii este limitată) trebuie să acordăm o atenţie
sporită adaptării corecte, subgingivale a fălcilor cleştelui. Mişcările de basculare
în sens vestibulo-lingual trebuie să fie de amplitudine redusă la început şi se

134
realizează prin mişcări de supinaţie şi pronaţie. Se insistă cu mişcarea de luxaţie
spre lingual unde tabla osoasă cedează mai uşor. Mişcarea de tracţiune trebuie
bine dozată pentru a evita derapările cleştelui sau izbirea acestuia de arcada
antagonistă.

Extracţia molarilor de minte inferiori

Date anatomice: molarul de minte inferior este dintele care prezintă
cea mai mare diversitate în ceea ce priveşte configuraţia anatomică. Coroana
este de obicei mai mică decât a molarului 2. Rădăcinile prezintă dispoziţii ex-
trem de variate: un singur corp rotunjit drept sau recurbat distal, două rădăcini
aproape unite drepte sau recurbate, trei rădăcini, două meziale și una distală, sau
chiar rădăcini multiple dispuse în direcţii variate şi având curburi diferite. Tre-
buie subliniat faptul că deşi orientarea rădăcinilor este variată, cel mai frecvent,
acestea sunt distalizate. Osul este foarte gros, cu structură compactă, densă, cu o
mare duritate, îndeosebi vestibular și la nivelul trigonului retromolar care aco-
peră rădăcinile recurbate distal. Tabla osoasă linguală este mai subţire și se poa-
te fractura cu uşurinţă. În numeroase situaţii clinice, canalul mandibular este
situat în imediata vecinătate a rădăcinilor, astfel încât este posibilă deschiderea
lui în timpul extracţiei molarului. Deoarece molarul de minte prezintă variaţii
anatomice multiple, este absolut necesar ca extracţia să fie precedată și de un
examen radiografic.
Poziţia bolnavului şi operatorului: este condiţionată de instrumenta-
rul care este utilizat pentru extracţia molarului de minte. Când se apelează la
extracţia cu cleştele îndoit pe lat, bolnavul stă cu capul în uşoară extensie și cu
gura larg deschisă, iar operatorul stă în dreapta şi în faţa bolnavului. Când exa-
menul clinic și cel radiografic indică necesitatea utilizării elevatorului Lecluse
("limbă de crap") pentru extracţia molarului de pe partea dreaptă, capul pacien-
tului va fi rotat uşor spre stânga, iar operatorul va sta în dreapta și în spatele

135
bolnavului. Pentru extracţia molarului de minte inferior din stânga, capul paci-
entului va fi rotat spre dreapta, iar operatorul va sta în faţa şi în dreapta bolna-
vului.
Anestezie: se utilizează aceleaşi tehnici de anestezie ca și pentru
ceilalţi doi molari inferiori.
Instrumentar: extracţia cu cleştele este indicată în cazurile în care
rădăcinile sunt verticale sau divergente ca și în cazul în care rădăcinile sunt ori-
entate distal, dar lipseşte molarul 2 de pe arcadă. Extracţia cu elevatorul Lecluse
este indicată când: coroana dentară este intactă și rezistentă, rădăcinile sunt re-
curbate spre distal, sunt prezenţi pe arcadă molarii 1 și 2 integri și cu o implan-
tare bună. Atât în cazul extracţiei cu cleştele, cât şi atunci când se utilizează
elevatorul "limbă de crap", sunt necesare în vederea sindesmotomiei elevatoare
curbe perechi sau sindesmotoame cudate.
Tehnică:
Tehnica extracţiei cu cleştele: se fixează arcada între degetele mâi-
nii stângi a operatorului, apoi se efectuează sindesmotomia. Cleştele îndoit pe
lat este aplicat în lungul și paralel cu hemiarcada respectivă având grijă ca fălci-
le să fie cât mai bine insinuate şi cât mai bine
adaptate vestibular și lingual în jurul coletului
asigurându-se o priză solidă. Luxaţia se face
prin basculare vestibulo-orală, prin mişcări de
supinaţie şi pronaţie. Se insistă mai mult lingu-
al deoarece corticala osoasă este mai subţire și
osul cedează mai uşor. După luxarea dintelui,
se asociază la mişcarea de basculare și cea de
tracţiune în ax. În cazul în care rădăcinile pre-
zintă o uşoară curbură distală, tracţiunea trebu- Fig. 40. Extracția molarului de
ie efectuată în sus și spre înapoi (Fig. 40). minte inferior

136
 Tehnica extracţiei cu elevatorul "limbă de crap” (Lecluse): mânerul
elevatorului este prins în podul palmei, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, limi-
tând astfel porţiunea activă și asigurându-se un control eficient al mişcărilor.
Lama elevatorului este insinuată transversal, interdentar, sub punctul de contact,
având faţa convexă către molarul 2 și faţa plană spre molarul 3. Prin rotaţia în
ax a elevatorului se mobilizează progresiv molarul 3 şi se ridică din alveolă.

Tehnici de extracţie a rădăcinilor dentare

Rădăcinile dentare rămase în alveolă ca urmare a distrucţiei masive

a coroanei prin procese carioase, prin fracturi produse în timpul extracţiei den-
tare sau prin traumatisme cu altă etiologie, condiţionat de situaţia clinică exis-
tentă, pot fi extrase prin următoarele tehnici:
a. Extracţia cu cleştele de rădăcini
b. Extracţia cu ajutorul elevatoarelor
c. Extracţia prin alveolotomie

a. Extracţia cu cleştele de rădăcini

Utilizarea cleştelui de rădăcini are indicaţii în cazurile în care există
sau se pot crea condiţii de aplicare şi priză bună în vederea efectuării extracţiei.
Indicaţii:
ƒ partea extraalveolară a rădăcinii este suficient de proeminentă și
de rezistentă pentru a putea fi bine prinsă în partea activă a cleştelui;
ƒ rădăcina dentară se află la limita procesului alveolar însă, se poa-
te practica un şanţ periradicular (pericervical) cu vârful elevatorului astfel încât
să se asigure o adaptare bună a fălcilor cleştelui la rădăcină.
Poziţia pacientului, a medicului şi tehnicile de anestezie sunt identi-
ce cu cele descrise pentru extracţia dintelui respectiv. Se efectuează decolarea
gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului. Se pătrunde cât
137
mai adânc în alveolă pentru a se crea un spaţiu între rădăcină şi peretele alveo-
lar. Se aplică apoi cleştele pentru resturi radiculare și se realizează luxaţia prin
mişcări de basculare în sens vestibulo-oral. Dacă există certitudinea că rădăcini-
le sunt drepte, la mişcarea de basculare vestibulo-orală se poate asocia și rotaţia
în ax. După luxare, rădăcina este îndepărtată din alveolă prin mişcări de tracţiu-
ne în ax. Dacă rădăcina are o porţiune suficient de mare situată extraalveolar se
poate aplica cleştele care se foloseşte pentru extracţia dintelui integru. În cazul
în care examenul radiografic evidenţiază prezenţa rădăcinilor convergente sau
divergente, extracţia se efectuează cu cleştele care va fi aplicat numai după ce
se va practica mai întâi separaţia radiculară.

Extracţia - rezecţie (Witzel)

Extracţia - rezecţie a fost recomandată de Witzel şi presupune reali-
zarea unui lambou plic pentru a asigura o vizibilitate satisfăcătoare a corticalei
vestibulare (Gănuţă). Acest lambou trebuie să aibă lungimea a patru dinţi din
care doi anteriori şi unul posterior de rădăcina ce va fi extrasă. Această metodă
trebuie socotită ca o metodă de necesitate şi utilizată cu mult discernământ de-
oarece implică, odată cu extracţia restului radicular și sacrificarea unei părţi din
corticala vestibulară şi/sau orală, afectând protezarea ulterioară. Acest tip de
extracţie cu cleştele lasă o suprafaţă osoasă cu margini neregulate ce necesită
regularizare. Fibromucoasa gingivală decolată cât şi cea care acoperă defectul
osos trebuie suturată.

b. Extracţia cu ajutorul elevatoarelor

Extracţia cu ajutorul elevatoarelor este indicată în cazurile în care
restul radicular este situat sub nivelul marginii libere a alveolei, nepermiţând
aplicarea cleştelui. Pentru extracţia rădăcinilor dinţilor superiori se întrebuinţea-
ză elevatoarele drepte, iar pentru extracţia rădăcinilor dinţilor inferiori, eleva-
toarele curbe perechi.
138
 Poziţia pacientului şi a operatorului, ca şi metoda de anestezie sunt
aceleaşi cu cele utilizate pentru extracţia dinţilor respectivi.
Timpii extracţiei cu elevatoarele sunt:
- aplicarea elevatorului;
- luxaţia rădăcinii.
Tehnică: mânerul elevatorului trebuie bine fixat în palmă, iar inde-
xul se aplică de-a lungul tijei pentru a se asigura o dozare cât mai bună a mişcă-
rilor. Lama elevatorului se aşează cu faţa concavă spre rădăcină şi cu faţa con-
vexă spre os. Cu vârful elevatorului se decolează inserţia gingivală secţionându-
se şi ligamentul circular. Prin mişcări de împingere, presiune și chiar uşoare
mişcări de rotaţie, se pătrunde cât mai adânc între peretele alveolar şi rădăcină.
Se efectuează mişcări de basculare şi rotaţie, având punctul de spijin pe margi-
nea alveolei. Pe măsură ce rădăcina este mobilizată se inserează elevatorul cât
mai profund spre fundul alveolei, pentru a se efectua extracţia propriu-zisă. Se
va evita sprijinirea elevatorului pe dinţii vecini, deoarece există pericolul luxaţi-
ei acestora (Fig. 41).

Fig. 41. Extracția cu elevatorul

139
 În extracţiile efectuate la molarii şi premolarii arcadei superioare,
manoperele de insinuare a elevatorului spre fundul alveolei trebuie foarte bine
dozate deoarece există pericolul perforării peretelui sinuzal, sau chiar al împin-
gerii rădăcinilor în cavitatea sinuzală.

c. Extracţia prin alveolotomie

Metoda presupune extracţia rădăcinilor dentare după descoperirea
lor prin trepanarea corticalei osoase vestibulare sau prin rezecţia unei porţiuni
din peretele osos vestibular.
Indicaţiile alveolotomiei sunt:
- rădăcini fracturate profund intraalveolar (în extracţii recen-
te), care nu pot fi extrase cu elevatoarele;
- resturi radiculare deformate prin procese de hipercementoză
(rădăcini în “limbă de clopot”);
- rădăcini foarte recurbate (divergente sau convergente);
- rădăcini cu odontoame satelite;
- anchiloză dento-alveolară;
- resturi radiculare situate în imediata vecinătate a planşeului
sinusal, pentru a preveni deschiderea accidentală a acestuia,
sau împingerea restului în cavitatea sinuzală;
- resturi radiculare profunde intraosoase rămase după extracţii
vechi;
- resturi radiculare sub lucrări protetice conjuncte;
- rădăcini situate în zone unde spaţiul s-a îngustat prin migra-
rea dinţilor vecini.
Metoda poate fi aplicată la toate grupurile de dinţi ale arcadei supe-
rioare sau inferioare.
Dificultăţi de tehnică apar în cazul rădăcinilor palatinale ale molari-
lor superiori.
140
 Anestezia de elecţie va fi tronculară periferică, pentru a realiza o li-
nişte operatorie perfectă.
Instrumentar necesar:
- bisturiu;
- decolatoare;
- pense anatomice;
- pense chirurgicale;
- depărtătoare;
- dălţi mici drepte și curbe;
- ciocan;
- pense ciupitoare de os;
- freze sferice și cilindrice de diferite dimensiuni;
- chiurete de mărimi diferite;
- elevatoare drepte și curbe (cu lama fină);
- instrumentar şi material de sutură;
- foarfece.

Alveolotomia cu lambou
Este procedeul cel mai frecvent utilizat care oferă posibilităţi de lu-
cru sub control vizual permiţând o descoperire chirurgicală suficient de largă a
alveolei. În funcţie de localizarea şi de dimensiunile restului radicular, alveola
va fi descoperită pe o suprafaţă mai mult sau mai puţin întinsă. În acest scop se
pot practica trei tipuri de incizie:
1. Incizia în "L" (incizie unghiulară) realizează un lambou triun-
ghiular. Pentru aceasta, trebuie efectuată o incizie orizontală pe
mijlocul crestei, în zonele edentate, sau la nivelul orificiului al-
veolei şi o incizie vertical-oblică în mucoasa vestibulară, situată
mezial de zona de trepanaţie osoasă pe care trebuie să o depă-
şească cu aproximativ 5-7 mm. Incizia verticală nu trebuie să
141
 intereseze papila interdentară. Acest tip de incizie permite o în-
chidere perfectă a defectului prin sutură şi totodată oferă posibi-
litatea prelungirii distale a inciziei orizontale atunci când vizibi-
litatea nu este perfectă (Fig. 42).
2. Incizia trapezoidală este formată din două incizii vertical-oblice
ce limitează mezial și distal alveola, unite printr-o incizie ori-
zontală plasată la nivelul şanţului gingivo-dentar. Acest tip de
incizie permite crearea unui lambou în formă de trapez foarte
bine irigat deoarece baza mare este situată către fundul de şanţ
vestibular (Fig. 43).
3. Incizia curbă se practică la limita dintre fibromucoasa fixă şi
mobilă, având convexitatea spre fundul de şanţ vestibular (tip
Pichler) sau spre porţiunea coronară (tip Partsch). Prin această
incizie, osul poate fi descoperit strict la nivelul apexului, de ace-
ea indicaţia majoră o reprezintă abordarea rădăcinilor mici situa-
te profund intraalveolar, rămase după extracţii vechi (Fig. 44).

Fig. 42. Incizia în „L” Fig. 43. Incizia trapezoidală Fig 44. Incizia curbă

Inciziile, indiferent de tipul lor, vor fi efectuate cu o tehnică precisă,

interesând dintr-o dată mucoasa şi periostul.
Decolarea lamboului periosteomucos trebuie efectuată cu decolatoa-
re fine, evitându-se sfâşierea şi zdrobirea lambourilor care ar putea compromite
procesul de vindecare.Trepanarea osului și descoperirea rădăcinii se face urmă-
rind sacrificarea cât mai redusă a tăbliei osoase vestibulare. În funcţie de locali-
142
zarea rădăcinilor, corticala vestibulară va fi îndepărtată pe înălţimi diferite:
a) Rezecţia parţială marginală a tablei osoase vestibulare este un
procedeu indicat în cazurile în care rădăcinile sunt situate în imediata apropiere
a marginii libere a alveolei. Rezecţia tablei osoase se face din aproape în aproa-
pe, pornind de la marginea alveolară, până când se obţine o descoperire sufici-
entă a rădăcinilor care să permită luxarea și îndepărtarea lor. Rezecţia osoasă
marginală se poate efectua cu dalta și ciocanul sau cu ajutorul instrumentarului
rotativ, cu precauţiile necesare (irigare continuă), pentru a evita producerea ne-
crozei osoase. La pluriradiculari cu rădăcini divergente sau convergente, pentru
a diminua sacrificiul osos, se va asocia separarea rădăcinilor, pentru a facilita
luxaţia. După luxaţia şi extracţia rădăcinii (rădăcinilor) se controlează alveola,
înlăturându-se eventuale ţesuturi patologice cu ajutorul chiuretei. Se regulari-
zează planul osos şi se efectuează sutura (Fig. 45).

Fig. 45. Rezecție marginală

b) Rezecţia totală a procesului alveolar vestibular este indicată în

următoarele circumstanţe clinice:
- resturi radiculare mici situate profund;
- anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii;
- rădăcini deformate în regiunea apicală prin procese de
hipercementoză sau care prezintă odontoame satelite.
Trepanarea planului osos vestibular se poate efectua cu dalta și cio-
canul sau cu instrumentar rotativ. Acesta din urmă este mai bine suportat de
143
pacient, îndeosebi la mandibulă, deoarece osul este mai gros. Pentru a obţine
accesul asupra rădăcinii, se creează o serie de orifîcii la 2 mm distanţă unul de
celălalt, de-a lungul peretelui vestibular, delimitând zona de rezecţie osoasă.
Aceste orificii create cu freza sferică sunt unite între ele cu ajutorul frezelor
cilindrice sau cu dalta, desfiinţându-se punţile osoase. Astfel, se îndepărtează în
bloc, peretele vestibular al alveolei. Dacă după îndepărtarea osului, dintele este
greu de extras, se poate efectua un
orificiu cu freza sferică, situat cât mai
aproape de apex, care să permită in-
troducerea vârfului unui elevator pen-
tru a îndepărta dintele (Gănuţă). Re-
zecţia tablei osoase vestibulare se poa-
te realiza și cu pensa ciupitoare de os,
avându-se grijă să nu se îndepărteze o Fig. 46. Rezecție totală a procesului
cantitate prea mare de os (Fig. 46). alveolar

După extracţie, se verifică alveola, se îndepărtează eventualele ţesu-

turi patologice existente la acest nivel și se regularizează marginile plăgii osoa-
se. Se repoziţionează lamboul mucoperiostal și se suturează cu fire separate. Se
aplică meşe iodoformate de protecţie pentru 24-48 ore.
c) Rezecţia parţială a peretelui
alveolar vestibular la nivelul apexului
(alveolotomie apicală). Indicaţia majoră o
reprezintă existenţa resturilor radiculare
mici, profunde, rămase după extracţii vechi
sau rădăcini situate sub punţi dentare.
Abordul planului osos se realizează prin
incizie curbă. Se trepanează osul în funcţie
de informaţiile obţinute prin examenul cli- Fig. 47. Alveolotomie apicală

144
nic și radiografic. Trepanarea se efectuează cu dalta şi ciocanul sau cu freze,
realizându-se o fereastră osoasă prin care se evidenţiază restul radicular care se
luxează şi îndepărtează (Fig. 47).
Atitudinea faţă de plaga osoasă şi mucoasă este similară cu cea pre-
zentată în procedeele anterioare. Firele de sutură se suprimă la 7 zile de la inter-
venţie.

Extracţia cu separarea rădăcinilor

Metoda poate fi folosită pentru extracţia molarilor cu coroana integră,
ale căror rădăcini sunt divergente sau convergente, cât şi în cazul fracturilor recente
ale porţiunii coronare produse în timpul manoperelor de extracţie cu cleştele.
Înainte de extracţie, este obligatorie efectuarea unui examen radio-
grafic care ne va evidenţia forma rădăcinilor, gradul de divergenţă sau conver-
genţă, cât și grosimea planşeului camerei pulpare.

Tehnica separării rădăcinilor molarilor cu coroana integră

Când radiografic se constată anomalii de formă şi orientare la rădăci-
nile vestibulare ale molarilor superiori, sau convergenţa ori divergenţa rădăcinilor
molarilor inferiori, este necesară separarea acestora, pentru a evita fractura.
Ca tehnică, după ce se decolează fibromucoasa gingivală cât mai
profund, pentru a descoperi şanţurile interradiculare, se secţionează cu o freză
cilindrică rădăcina care prezintă convergenţă sau divergenţă mai accentuată,
imediat sub podeaua camerei pulpare.
Coroana, împreună cu rădăcina sau rădăcinile cu care continuă să
facă corp comun, se extrag cu cleştii de elecţie pentru molarii respectivi, având
grijă ca mişcările de luxaţie să fie bine dozate pentru a evita fractura. Rădăcina
restantă se extrage apoi cu ajutorul cleştelui sau al elevatoarelor. La nevoie se
poate recurge la desfiinţarea septului interradicular și la îndepărtarea rădăcinii

145
prin alveola goală.

Tehnica separării rădăcinilor molarilor cu coroana fracturată

Producerea unei fracturi coronare în timpul practicării extracţiei
molarilor, îndeosebi în cazul dinţilor cu diferite grade de convergenţă sau di-
vergenţă, impune separarea rădăcinilor.
Metoda trebuie precedată de un examen radiografic preoperator
pentru a evidenţia o eventuală sudură interradiculară și pentru a se putea aprecia
grosimea podelei camerei pulpare. Metoda implică secţionarea camerei pulpare
între rădăcinile respective, după care se recurge la extracţia separată a fiecărei
rădăcini.
La molarii superiori, secţiunea va avea o formă de "T", fiind forma-
tă dintr-o linie de secţiune longitudinală
(mezio-distală) care separă rădăcinile ves-
tibulare de cea palatinală, completată cu o
linie de secţiune transversală (vestibulo-
orală) incompletă, până la unirea cu prima
linie de secţiune (Fig. 48). Fig. 48. Secțiune în „T”

La molarii inferiori, secţiunea va fi orientată vestibulo-lingual. Sec-

ţionarea podelei camerei pulpare se realizează cu instrumentar rotativ (freză
sferică și cilindrică). Acesta permite crearea unui şanţ în care se va introduce
ulterior vârful unui elevator sau o dăltiţă subţire pentru a realiza separaţia com-
pletă. Este contraindicată efectuarea separaţiei în totalitate cu freze sau discuri
Horico, deoarece se pot produce leziuni la
nivelul fibromucoasei sau a osului. Odată
realizată separaţia radiculară, fiecare rădă-
cină se va extrage cu ajutorul cleştelui sau
elevatoarelor (Fig. 49). Fig. 49. Secțiune molari inferiori

146
 Extracţia alveoloplastică

Extracţia alveoloplastică este o tehnică specială de extracţie prin ca-

re se urmăreşte dirijarea procesului de vindecare a plăgii postextracţionale, în
scopul obţinerii unei creste alveolare bine conformate, acoperită cu mucoasă
aptă pentru protezare.
Indicaţia principală a acestei tehnici o reprezintă extracţia a doi sau
a mai multor dinţi alăturaţi, de la nivelul uneia sau a ambelor arcade, urmată de
protezare imediată sau precoce.
Metoda are numeroase avantaje:
- reduce durata tratamentului;
- evită riscul apariţiei unor creste neregulate după vindeca-
re, pregăteşte procesul alveolar pentru aplicarea viitoarei
proteze;
- elimină faza de edentaţie neprotezată care ar putea con-
duce la prăbuşirea ocluziei, cât şi la alte inconveniente
determinate de edentaţie.
Extracţia alveoloplastică presupune o regularizare a marginilor
osoase, a septurilor interdentare şi interradiculare, o modelare corespunzătoare
în ceea ce priveşte înălţimea şi lăţimea tuberozităţii maxilarului (în scopul
creerii spaţiului necesar pentru baza viitoarei proteze şi a dinţilor la acest nivel).
Sutura postextracţională favorizează menţinerea cheagului
intraalveolar, reduce riscul de sângerare al plăgii, protejează plaga de mediul
septic bucal, accelerează procesul de vindecare prin menţinerea lamboului de
părţi moi peste os, reduce intensitatea durerii postextracţionale.
Protezarea imediată sau precoce restabileşte funcţia de masticaţie și
fonaţie, reface fizionomia și reduce perioada de adaptare la proteză. Aplicarea
imediată sau precoce a protezei dirijează și stimulează funcţional procesele de
rezorbţie şi apoziţie osoasă.
147
 Extracţia alveoloplastică cu protezare imediată
Intervenţia necesită o pregătire generală și locală adecvată care ur-
măreşte corectarea eventualelor afecţiuni pe care bolnavul le prezintă, iar local
se va face o igienizare riguroasă a cavităţii orale pentru a preveni apariţia com-
plicaţiilor secundare septice. Intervenţia chirurgicală este precedată de un timp
protetic ce constă în:
- amprentarea fidelă a ambelor arcade, urmărindu-se înregistrarea
tuturor detaliilor anatomice (creste, profunzimea şanţurilor vestibulare și
paralinguale, inserţia frenurilor);
- se realizează şabloane de ocluzie și se determină relaţia centrică;
- realizarea machetei viitoarei proteze impune o colaborare per-
manentă între tehnicianul dentar și medic, iar radierea dinţilor de pe model se
va efectua seriat, deoarece aceştia servesc drept ghid pentru poziţionarea corec-
tă și naturală a dinţilor artificiali şi, în plus, respectă dimensiunea verticală;
- realizarea protezei finale înainte de practicarea intervenţiei chi-
rurgicale.

Tehnică operatorie
- anestezia locală tronculară periferică trebuie completată cu anes-
tezie plexală şi, când este cazul, cu infiltraţie linguală care să conţină vasocon-
strictori pentru o hemostază bună;
- se creează un lambou în anvelopă pentru o vizualizare şi un ac-
ces bun în scopul conturării osului și netezirii sale;
- nu se fac decolări mari ale lamboului deoarece există pericolul
diminuării înălţimii vestibulului. Edemul postoperator este mai mare şi există
posibilitatea apariţiei de hematoame la periferie, în detrimentul stabilităţii vii-
toarei proteze;
- dinţii sunt extraşi prin tehnicile obişnuite cu atenţie sporită pen-

148
tru a evita producerea fracturii corticalelor osoase. Mai întâi se vor extrage din-
ţii situaţi posterior;
- se chiuretează toate elementele patologice de la nivelul alveole-
lor și apoi, cu pensa ciupitoare de os, se rezecă marginile pereţilor alveolari care
sunt proeminente, precum și septurile interdentare şi interradiculare voluminoa-
se, urmărindu-se obţinerea unei creste cât mai rotunjite și mai uniforme;
- se aplică o gutieră acrilică transparentă care evidenţiază eventua-
lele zone de presiune ce necesită reducere; utilizând această placă-ghid, avem
certitudinea unei modelări osoase identice cu cea realizată pe model şi redată pe
proteză;
- lambourile periosto-mucoase vestibulare și orale sunt aplicate pe
creastă, reducânduli-se dimensiunile în cazurile în care sunt în exces;
- se efectuează sutura cu fire nerezorbabile 3-0 sau 4-0, având gri-
jă să realizăm o bună coaptare a marginilor plăgii, fără ca firele să fie în tensiu-
ne şi nici prea dese;
- se aplică proteza confecţionată preoperator, realizându-se adap-
tarea primară.

Evoluţie şi îngrijire postoperatorii

Dacă ocluzia este bună, se recomandă pacientului să nu îndepărteze
proteza pentru o perioadă de 24 de ore. În acest scop se poate aplica și un ban-
daj mentocefalic care să menţină apropiate arcadele dentare.
Îndepărtarea precoce a protezei ar determina instalarea tumefierii care
ar compromite reinserţia protezei sau ar face-o extrem de dureroasă. Pentru a
diminua tumefierea, pacientului i se recomandă aplicarea de prişniţe reci sau
chiar gheaţă pe o perioadă de cel puţin 24-48 de ore după intervenţia chirurgicală.
În primele zile, alimentaţia va fi lichidă, până când se obţine o adap-
tare satisfăcătoare a protezei. Proteza va fi îndepărtată de medic la 24-48 de ore

149
și se va examina cu atenţie dacă nu sunt zone du presiune exagerată la nivelul
plăgii postoperatorii sau dacă marginile nu sunt prea lungi; se efectuează corec-
turile necesare.
Firele de sutură vor fi scoase la 7 zile și pacientul va fi instruit să
poarte permanent proteza, îndepărtând-o doar pentru igienizare.
Pacientul va fi urmărit și la aproximativ o lună și jumătate de la in-
tervenţie se pot efectua rebazări când situaţia clinică o impune.

Extracţia alveoloplastică cu protezare precoce

Protezarea precoce presupune aplicarea protezei la 7-8 zile după in-
tervenţia chirurgicală. În cadrul protocolului terapeutic se efectuează extracţia şi
modelarea alveoloplastică a osului urmată de sutură, după care se ia amprenta
câmpului protetic. Se efectuează în zilele următoare toţi timpii protetici inter-
mediari şi la o săptămână de la intervenţie, după îndepărtarea firelor de sutură,
se aplică proteza.
Dacă proteza imediată sau precoce a fost realizată corect, ea necesi-
tă doar rebazări ulterioare și poate fi menţinută ca proteză definitivă. Dacă si-
tuaţia clinică o impune (montarea dinţilor nu mai corespunde cu forma arcade-
lor), necesitatea refacerii protezei este obligatorie.

Îngrijiri postextracţionale și vindecarea plăgii

postextracţionale

Pentru a favoriza procesul de vindecare și pentru a reduce riscul de

apariţie a complicaţiilor, trebuie să se acorde o serie de îngrijiri alveolei denta-
re, îngrijiri care sunt diferite în funcţie de situaţia clinică particulară. În practică,
ne putem întâlni cu trei situaţii:
- plagă alveolară normală, când extracţia a decurs fără in-
cidente şi a fost efectuată pentru dinţi sau resturi radicula-
150
 re fără leziuni periapicale sau parodontale sau în cazul în
care concomitent cu extracţia rădăcinii, s-a obţinut și
enucleerea unor granuloame sau chisturi mici;
- plagă alveolară infectată, în cazul în care extracţia s-a
efectuat pentru procese infecţioase acute sau cronice, din-
tele extras prezentând, la nivelul apexului, procese de
rizaliză, necroză a cementului, hipercementoză, fragmen-
te de membrană chistică sau ţesut de granulaţie;
- plaga alveolară zdrobită ca urmare a unor extracţii difici-
le, laborioase, cu decolări mari de ţesuturi şi zdrobiri ale
părţilor moi şi ale osului alveolar.

1. Atitudinea faţă de plaga alveolară normală

În situaţiile în care extracţia s-a efectuat prin metode uzuale, nu a
fost traumatizantă și în alveolă nu a rămas ţesut patologic, se remarcă o sânge-
rare redusă cu tendinţă manifestă și rapidă de organizare a cheagului. Cheagul
intraalveolar reprezintă cel mai biologic pansament, protejând plaga împotriva
agresiunile microbiene din cavitatea orală şi favorizând în acelaşi timp, prin
transformări succesive, formarea ţesutului osos. De aceea, în cadrul îngrijirilor
postextracţionale, se va evita prin toate mijloacele alterarea sau infectarea aces-
tuia.
În aceste situaţii sunt total contraindicate:
- chiuretajul brutal al alveolei;
- irigaţii cu substanţe antiseptice;
- introducerea în alveolă a substanţelor antiseptice sau ca-
ustice, inclusiv a meşelor.
În cazul extracţiilor obişnuite, conduita faţă de plaga
postextracţională este unnătoarea: se evacuează din cavitatea bucală sângele și

151
secreţiile cu aspiratorul sau cu comprese sterile. Se palpează marginea alveolei,
iar la pluriradiculari și poziţia septurilor interradiculare și se regularizează pla-
nul osos. Se comprimă între index şi police marginile alveolei, apropiindu-le cât
mai mult. Se obţine astfel, o deschidere mai mică a plăgii postextracţionale,
reuşindu-se şi o apropiere a fibromucoasei gingivale vestibulare de cea orală. Se
aplică un pansament compresiv supraalveolar având grijă ca fibromucoasa să
fie răsfrântă înăuntru, peste plaga osoasă. La închiderea gurii, pansamentul
supraalveolar trebuie să fie uşor compresiv, realizând protecţia plăgii şi hemo-
staza. După extracţie, bolnavul va fi urmărit cel puţin o jumătate de oră, pentru
a se constata dacă sângerarea s-a oprit, în alveolă formându-se deja cheag.
La părăsirea cabinetului, se recomandă bolnavilor:
- să menţină tamponamentul supraalveolar încă o oră;
- să evite succiunea;
- clătirea gurii cel puţin 12 ore pentru a nu mobiliza cheagul;
- timp de 24-48 ore se vor evita alimentele tari şi cele exce-
siv de fierbinţi;
- analgezice uzuale în scopul calmării durerilor
postextracţionale (la nevoie);.
- măsurile de igienă orală vor fi reluate după 24 de ore, pro-
tejând regiunea plăgii postextracţionale.

2. Atitudinea faţa de plaga alveolară infectată

Când extracţia a fost efectuată pentru dinţi cu parodontită apicală
acută supurată, concomitent cu extracţia dintelui s-a realizat și evacuarea colec-
ţiei purulente. În aceste cazuri, îngrijirile postextracţionale constau în spălaturi
uşoare ale alveolei cu un jet de apă oxigenată proiectat cu o seringă sau curăţa-
rea alveolei cu o compresă îmbibată în apă oxigenată, sau ser fiziologic,
evitându-se orice manoperă brutală.

152
 Chiuretajul alveolar este absolut contraindicat.
În cazul în care după spălare și irigare se constată o sângerare
nomală cu tendinţă de formare a cheagului, alveola poate fi lăsată liberă şi se
aplică acelaşi tratament ca şi în cazul plăgii alveolare normale.
Când din alveola infectată continuă să se elimine o secreţie sero-
purulentă, se introduce în alveolă o meşă iodoformată necompresivă, în scopul
menţinerii drenajului. Această meşă va fi schimbată şi micşorată în următoarele
zile, până la umplerea completă a alveolei cu un ţesut de granulaţie normal.
În situaţiile în care extracţia s-a efectuat la dinţi cu procese
periapicale cronice, rămânând în alveolă fragmente de ţesut de granulaţie, de
membrană chistică, sau când pereţii osoşi sunt osteitici, este indicat chiuretajul
alveolar. În acest scop, se utilizează chiurete adecvate, raclându-se alveola din-
spre profunzime spre margine, pentru a se îndepărta toate ţesuturile patologice.
În cazul în care osul alveolar prezintă leziuni de tip osteitic, se va insista cu
chiuretajul alveolei până se va ajunge în ţesut sănătos. La dinţii care au rapoarte
de vecinătate apropiate cu sinusul maxilar sau cu canalul mandibular, chiureta-
jul se va realiza prin mişcări blânde, bine dozate, evitându-se presiunile și deci,
pe cât posibil, deschiderea lor accidentală. Se verifică încă o dată să nu nu ră-
mână proeminenţe osoase cu neregularităţi, apoi marginile gingivale vor fi adu-
se şi strânse peste plagă, după care se aplică pansament supraalveolar cu meşe
iodoformate ce vor fi menţinute 24-48 ore.

3. Atitudinea în plăgile alveolare zdrobite

Plăgile alveolare zdrobite sunt consecinţa extracţiilor dificile și la-
borioase cu plăgi întinse, cu zdrobiri ale părţilor moi şi ale osului alveolar.
Aceşti factori favorizează apariţia de complicaţii şi întârzie procesul de cicatri-
zare, lăsând după vindecare un proces alveolar neregulat, acoperit de o mucoasă
subţire, bride cicatriciale anormale etc. În aceste cazuri, se procedează astfel:

153
 - se înlătură eschilele osoase mici, detaşate;
- se regularizează cu chiureta sau cu ciupitorul de os planul
osos, pentru a se obţine o creastă alveolară netedă și uniformă;
- se excizează ţesuturile moi zdrobite, devitalizate, menajându-
se periostul și lambourile cu vitalitatea necompromisă.
Lambourile vor fi repoziţionate peste plaga osoasă, căutând să se
acopere cât mai mult osul denudat. Menţinerea lambourilor în poziţia dorită se
face prin sutură sau prin tamponament supraalveolar cu meşă iodoformată,
menţinut cu fire de sârmă în 8 trecute pe dinţii vecini sau cu plăci de protecţie.

Vindecarea plăgii postextracţionale

Procesul de vindecare presupune o traumatizare cât mai redusă a ţe-
suturilor, o hemostază atentă, o închidere perfectă sau cât mai exactă a plăgii cât
şi menţinerea unei igiene corecte a cavităţii orale.
Vindecarea unei plăgi postextracţionale necomplicate începe din
momentul în care în alveolă esre prezent un cheag viguros care asigură protecţia
soluţiei de continuitate osteo-mucoasă, reprezentând în acelaşi timp şi o barieră
împotriva agresiunilor microbiene din mediul oral.
Deşi la apropximativ două luni de la extracţie, alveola apare clinic
cicatrizată, mineralizarea completă și remanierea secundară se produc în urmă-
toarele 5-6 luni.
Procesul de vindecare al plăgii postextracţionale trece prin mai mul-
te etape.
În primele 24-48 de ore, are loc un proces inflamator local, în urmă-
toarele două zile apar fîbroblaştii şi celulele endoteliale vasculare care realizea-
ză reţeaua capilară de neoformaţie astfel încât, în decurs de o săptămână, chea-
gul sanguin este înlocuit cu ţesut de granulaţie. În următoarea săptămână, apare
ţesutul conjunctiv imatur care va înlocui ţesutul de granulaţie.

154
 Concomitent cu apariţia trabeculelor osoase, în partea cea mai pro-
fundă a alveolei, la nivelul marginii alveolare, continuă activitatea osteoclastică
de rezorbţie care va conduce la o micşorare a dimensiunii crestei alveolare.
Proliferarea epitelială începe tot în prima săptămână, iar acoperirea
completă a alveolei este realizată în aproximativ o lună.
După prima lună, alveola este umplută complet cu ţesut fibrinos tâ-
năr, dar continuă proliferarea de ţesut osos imatur.
Vindecarea osoasă primară se produce la 6-8 săptămâni de la ex-
tracţie, iar în următoarele 5-6 luni are loc remanierea secundară.
După unii autori, prin acest proces de vindecare şi remaniere osoasă
are loc o micşorare a reliefului procesului alveolar, egală cu o treime din lungi-
mea rădăcinii dintelui extras.

Accidentele extracţiei dentare

În timpul extracţiei dentare pot să apară o serie de accidente care se

datorează următorilor factori:
- particularităţilor morfologice ale dintelui de extras;
- particularităţilor morfologice ale structurilor vecine;
- leziunilor patologice preexistente ale dintelui şi ţesuturilor
peridentare;
- greşelilor de tehnică operatorie, prin folosirea unor instru-
mente sau manopere neadecvate.
Examenul clinic atent şi minuţios, examenul radiografic preoperator
şi o tehnică corectă pot să prevină o parte din aceste accidente. Sunt însă şi ac-
cidente inevitabile care se datorează unor factori morfopatologici locali. În
aceste cazuri, bolnavul trebuie informat asupra eventualităţii producerii lor.
Accidentele care pot să apară în cursul extracţiei dentare sunt urmă-
toarele:
155
 - leziuni dentare;
- leziuni ale părţilor moi perimaxilare;
- leziuni osoase;
- leziuni ale nervilor;
- înghiţirea unor corpi străini;
- aspirarea unor fragmente dentare sau osoase;
- împingerea unor fragmente dentare sau osoase în spaţiile
perimaxilare;
- fracturarea unor instrumente de extracţie cu retenţie de
corpi străini.

Leziuni dentare
Fractura coroanei sau a rădăcinii dintelui care se extrage
Este accidentul care apare cel mai frecvent în timpul extracţiei den-
tare și este favorizat de: distrucţii întinse corono-radiculare prin procese
carioase, prezenţa unor obturaţii coronare voluminoase, existenţa unor rădăcini
foarte divergente sau convergente sau cu procese de hipercementoză. Fractura
poate fi produsă şi prin utilizarea unor tehnici incorecte sau instrumentar nea-
decvat: folosirea unui cleşte nepotrivit, priză şi mişcări de luxaţie incorecte,
manevre brutale în cursul luxării dintelui etc. Dacă accidentul s-a produs, bol-
navul va fi informat în scopul unei colaborări bune şi se va apela la conduita
terapeutică impusă de situaţia clinică nou creată, folosindu-se tehnici speciale
de extracţie.

Luxaţia dinţilor vecini

Accidentul apare ca urmare a folosirii incorecte a instrumentarului
de extracţie. Astfel, se pot utiliza cleşti cu fălci foarte late dar, mai frecvent,
accidentul apare ca urmare a aplicării defectuoase a elevatorului care ia punct

156
de sprijin pe dintele vecin. Cel mai frecvent, este întâlnită luxaţia molarului 2,
în timpul extracţiei cu elevatorul Lecluse a molarului de minte inferior. De obi-
cei, se produc subluxaţii cu mobilitate redusă pentru care este suficientă readap-
tarea dintelui și supravegherea vitalităţii timp de 2-3 săptămâni. În cazul în care
testele de vitalitate sunt negative, se impune extirparea conţinutului camerei
pulpare şi obturaţie corectă radiculară. În luxaţiile cu un grad mare de mobilita-
te, stabilizarea dintelui se poate efectua prin trecerea unui fir de mătase peste
suprafaţa sa ocluzală şi fixarea acestuia la gingia adiacentă. (Gănuţă) În luxaţii-
le complete, dacă pereţii alveolari sunt integri, se realizează replantarea.

Fractura dinţilor vecini sau antagonişti

Prin deraparea elevatoarelor, sau prin lovirea cu cleştele, de obicei,
se fracturează dinţii cu procese carioase întinse sau cu obturaţii voluminoase.
Acest accident poate fi evitat printr-o priză corectă a cleştelui, dozând forţa de
tracţiune în ax în momentul avulsiei. În cazul în care s-au produs leziuni coro-
nare, în funcţie de tipul fracturii (nepenetrantă sau penetrantă în camera pulpa-
ră), se vor efectua obturaţii simple, coafaje directe sau pulpectomii. Fracturile
longitudinale corono-radiculare necesită extracţia. Fracturile radiculare trans-
versale, în funcţie de sediu şi de deplasarea fragmentelor dentare, li se va aplica
tratament conservator sau se va practica extracţia (Fig. 50).

Fig. 50. Tipuri de leziuni dentare

157
 Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi
În extracţia cu cleştele a molarilor temporari cu rădăcini parţial
rezorbite sau nerezorbite, se poate produce smulgerea mugurelui dentar al dinte-
lui permanent. Accidentul poate fi prevenit printr-un examen radiografic şi prin
aplicarea tehnicii de separare a rădăcinilor. În cazul în care s-a produs smulge-
rea germenului dentar, acesta se rein-
troduce în lăcaşul său, suturându-se
mucoasa acoperitoare. Deoarece este
posibil ca după 4-5 zile să apară
complicaţii supurative în jurul mugu-
relui dintelui replantat, este necesar
să urmărim evoluţia în timp, iar la
nevoie acesta va fi extras (Fig. 51). Fig. 51. Smulgerea dinților permanenți

Lezarea mugurilor dinţilor permanenţi poate să survină și în cazul în

care în timpul extracţiei dinţilor temporari cu elevatorul, vârful acestuia pătrun-
de profund, deschizând sacul folicular sau chiar lezând mugurele dintelui res-
pectiv.
În aceste situaţii se efectuează sutura mucoasei, sau se protejează
plaga cu un pansament iodoformat supraalveolar.
Necroza mugurelui se manifestă prin supuraţia plăgii, ceea ce im-
pune înlăturarea acestuia.

Leziuni ale părţilor moi perimaxilare

Cel mai adesea, lezarea părţilor moi din cavitatea orală este conse-
cinţa utilizării unor forţe excesive incorect dozate sau a altor greşeli de tehnică.
Astfel, pot să rezulte unnătoarele leziuni:
ƒ Plăgi gingivale lineare produse prin deraparea elevatorului sau
prin aplicarea incorectă a fălcilor cleştelui peste mucoasă. Semnul clinic pre-

158
dominant este hemoragia care poate fi de diferite grade, uneori chiar abundentă.
Tratamentul constă în sutura plăgii cu câteva fire nerezorbabile, după excizia
porţiunilor devitalizate.
ƒ Plăgi întinse cu denudări mari ale osului apar în extracţiile trau-
matizante, laborioase. Marginile mucoasei sunt dilacerate, franjurate, zdrobite, iar
osul este parţial descoperit, putând prezenta multiple neregularităţi. Dacă nu se
efectuează un tratament imediat corect, prin infectare secundară pot să apară he-
moragii tardive sau osteite. Tratamentul constă în regularizarea planului osos fără
a sacrifica prea mult din creasta alveolară. Marginile gingivale devitalizate,
dilacerate, se excizează, apoi se efectuează sutura. În cazul în care nu se reuşeşte
acoperirea completă a osului, plaga va fi protejată cu meşă iodoformată care se
schimbă periodic până la completa acoperire cu ţesut de granulaţie cicatricial.
ƒ Plăgi ale mucoasei palatine apar prin deraparea elevatoarelor în
timpul extracţiei molarilor superiori. Plăgile pot fi marginale şi se însoţesc de o
hemoragie moderată care poate fi controlată printr-un simplu tamponament sau
prin aplicarea a 1-2 fire de sutură cu material nerezorbabil. Dacă se produce
lezarea arterei palatine (în cazul unei plăgi întinse către şanţul palatin) apare o
hemoragie în jet. Hemoragia nu poate fi oprită prin simplu tamponament, fiind
necesară ligatura vasului distal de
plagă. Aceasta presupune trecerea
unui fir de mătase, nylon, setolină
sau catgut gros, cu un ac curb prin
fibromucoasă dintr-o parte în alta a
şanţului palatin, posterior de plagă,
încărcându-se astfel și artera. Firul
va fi înodat peste mucoasă,
Fig. 52. Lezarea arterei palatine
obţinându-se astfel hemostaza. Fi-
rul de ligatură se va îndepărta după 5-6 zile (Fig. 52).

159
 ƒ Plăgi ale limbii se produc prin deraparea elevatoarelor în timpul
extracţiei molarilor inferiori. Acestor plăgi trebuie să li se acorde o atenţie deo-
sebită deoarece, în funcţie de profunzime, pot să apară hemoragii importante ale
vaselor linguale care pot să determine ulterior apariţia hematomului disecant.
Deoarece hemostaza prin pensare este greu de realizat, iar cea prin tampona-
ment, imposibilă, pentru controlul sângerării este necesară sutura în masă a plă-
gii. Firele vor fi trecute prin mucoasă la distanţă de marginile plăgii şi profund
în parenchim.
ƒ Plăgi ale planşeului bucal apar prin înţeparea mucoasei cu vârful
elevatorului care derapează. Cele profunde, se însoţesc de hemoragii ale vaselor
planşeului bucal care favorizează apariţia hematoamelor disecante. Acestea pot
determina asfixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare. Complicaţia cea mai
frecventă o reprezintă însă suprainfectarea hematomului. Pentru a preveni această
complicaţie, se suturează parţial plaga, în vederea asigurării drenajului filiform,
care se realizează cu ajutorul câtorva fire fixate la mucoasă și legate între ele.
Pentru un interval de 5-6 zile este necesar tratament preventiv cu antibiotice.

Leziuni osoase
Leziunile osoase apar cel mai adesea ca urmare a aplicării unei forţe
excesive cu elevatoarele sau cleştii sau altor greşeli de tehnică.
Uneori, leziunile pot să apară chiar utilizând o tehnică corectă, din
cauza unor condiţii anatomice nefavorabile (rădăcini lungi ale molarilor de min-
te, sinus maxilar voluminos cu diverticuli sinuzali, atrofii ale mandibulei, pro-
cese de anchiloză dento-alveolară).
Leziunile osoase pot fi:
Fractura procesului alveolar
Fracturile sunt limitate de obicei la alveola dintelui extras, fiind în-
tâlnită cel mai frecvent la nivelul corticalei vestibulare în cazul extracţiei cani-

160
nului sau molarului maxilar şi la nivelul corticalei linguale, în cazul extracţiei
incisivilor mandibulari sau a molarului de minte.
Fractura procesului alveolar în totalitate este mai rară.
Porţiunea osoasă fracturată poate rămâne ataşată la periost sau poate
fi desprinsă complet.
Când fragmentul osos este detaşat complet, acesta se îndepărtează,
se regularizează planul osos, apoi se acoperă osul cu mucoasa gingivală şi se
efectuează sutura.
Fragmentele osoase aderente de periost se repoziţionează corect și
se suturează mucoasa. În cazul în care vascularizaţia este compromisă, se poate
produce sechestrarea fragmentului, ceea ce impune îndepărtarea sa.

Fractura tuberozităţii maxilarului superior

Cel mai frecvent, fractura tuberozităţii maxilarului superior apare în
cursul manevrelor de luxare distală a molarului de minte superior (Fig. 53).

Fig. 53. Fractura tuberizității

Ori de câte ori este posibil osul trebuie păstrat. Dacă fragmentul tu-
berozităţii rămâne ataşat de periost, vascularizaţia este asigurată și acesta trebu-
ie repoziţionat și stabilizat prin sutura mucoasei acoperitoare. Dacă pe acest
fragment mai este prezent un dinte sau mai mulţi dinţi, imobilizarea se efectu-
ează cu ajutorul unei atele sau a unei gutiere acrilice. Fractura astfel tratată ar

161
trebui să se vindece normal, prevenind apariţia unor comunicări oro-antrale. În
plus, păstrarea tuberozităţii este extrem de utilă în cazul unei protezări ulterioa-
re. Dacă totuşi fragmentul tuberozitar fracturat este complet detaşat de periost şi
vascularizaţia este compromisă, acesta se poate necroza, determinând infecţii şi
sechestrare. Prin urmare, fragmentul osos detaşat trebuie îndepărtat, iar margi-
nile osoase restante trebuie bine netezite. Se efectuează o sutură etanşă a
lamboului muco-periostal pentru a preveni apariţia unor eventuale comunicări
oro-sinusale. Plaga poate fi protejată cu o meşă iodoformată menţinută cu o
plăcuţă palatină cu prelungire perituberozitară.

Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar, întâlnit aproape exclusiv
în extracţia molarilor de minte inferiori. Ea poate să apară prin utilizarea eleva-
torului Lecluse fără ca acesta să aibă indicaţii (rădăcină dreaptă) sau când rezis-
tenţa osului este scăzută prin existenţa unor procese patologice (chisturi folicu-
lare, tumori, dinţi incluşi, osteomielită etc.). De asemenea, fractura mandibulei
poate apărea şi în cazul extracţiei altor dinţi de pe mandibulă, când se utilizează
manevre de forţă.
Ca atitudine terapeutică este necesar să se extragă complet dintele şi
să se efectueze sutura mucoasei pentru a proteja cât mai bine alveola şi, implicit
focarul de fractură, de mediul septic oral. Tratamentul ortopedic sau chirurgical
va fi aplicat în funcţie de localizarea fracturii şi de deplasările existente.

Luxaţia mandibulei
Este, de asemenea, un accident rar care apare la bolnavii cu laxitate
capsulo-ligamentară accentuată, prin deschiderea exagerată a gurii sau prin trac-
ţiunea înainte a mandibulei în timpul extracţiei dinţilor inferiori.
Accidentul poate fi evitat printr-o fixare corectă a mandibulei cu

162
mâna stângă şi prin utilizarea unor forţe bine dozate.
Dacă s-a produs acest accident, pacientul acuză o durere vie în arti-
culaţia temporo-mandibulară și imposibilitatea închiderii gurii.
Reducerea luxaţiei se face imediat, prin manevrele uzuale, după ca-
re este necesar să se practice o imobilizare cu frondă mentonieră sau bandaj
mento-cefalic. Reducerea luxaţiei se poate efectua prin tehnica Nelaton care
presupune următorii timpi:
- fotoliul este coborât, capul bolnavului este bine sprijinit iar
medicul stă în faţa și în dreapta pacientului;
- ambele police ale operatorului (înfăşurate în comprese) se
aplică pe suprafaţa ocluzală a molarilor inferiori, iar cu cele-
lalte degete se prinde marginea bazilară a mandibulei; la pa-
cienţii edentaţi termino-terminal policele se va fixa pe creas-
ta alveolară înaintea marginii anterioare a ramului ascen-
dent;
- se apasă cu forţă pe suprafeţele ocluzale ale molarilor pentru
ca mandibula să coboare, astfel încât condilul mandibular să
ajungă sub proeminenţa condilului temporal;
- la mişcarea de coborâre se asociază o mişcare de împingere
spre înapoi şi o uşoară rotaţie cu ridicarea mentonului spre
maxilar. În acest moment se produce închiderea bruscă a gu-
rii şi se aude un mic cracment caracteristic determinat de pă-
trunderea în cavitatea glenoidă a condilului mandibular.

Leziuni ale articulaţiei temporo-mandibulare

Suprasolicitarea articulaţiei temporo-mandibulare în timpul extrac-
ţiei molarilor inferiori, în cazul în care mandibula nu este sprijinită corect, sau
se aplică presiuni exagerate, determină apariţia unor sindroame algice.

163
 Tratamentul constă în repaus articular, dietă lichidă și semilichidă,
aplicarea locală de prişniţe calde şi administrarea de antiinflamatorii
nesteroidiene pentru câteva zile.

Accidente sinusale
Factorii care favorizează apariţia accidentelor sinusale sunt repre-
zentaţi de condiţiile anatomice locale, de procesele rezorbtive, periapicale ale
premolarilor şi molarilor superiori sau greşeli de tehnică. Aceste accidente con-
stau în:
- deschiderea sinusului
- împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală
Deschiderea-sinusului maxilar se poate produce în extracţia cu cleş-
tele sau cu elevatorul a unui dinte cu rapoarte sinuzale strânse, în cazul sinusuri-
lor voluminoase sau a existenţei unor diverticuli între rădăcinile primului molar.
O altă cauză favorizantă o reprezintă existenţa unui peretele despărţitor extrem
de subţire între apexuri şi cavitatea sinuzală, sau chiar lipsa completă a acestuia.
Alteori, sinusul se poate deschide în timpul chiuretajului alveolar. În urma des-
chiderii sinusului maxilar, apar comunicări buco-sinuzale de dimensiuni diferite
care, tratate incorect, pot să determine apariţia sinuzitelor maxilare postextrac-
ţionale. Diagnosticul de comunicare buco-sinusală se poate stabili pe baza ur-
mătoarelor date:
- examinarea dintelui extras evidenţiază prezenţa unui fragment
osos ataşat la apex;
- sângerare mai abundentă din alveolă, sângele având un aspect
aerat;
- explorarea alveolei cu un stilet butonat sau cu o chiuretă alve-
olară fină, determină o senzaţie de cădere în gol;
- manevra Valsalva pozitivă - metodă ce trebuie folosită cu

164
 prudenţă deoarece se poate lărgi deschiderea sau se poate in-
fecta sinusul cu flora nazală.
În funcţie de mărimea comunicării se va adapta și conduita terapeu-
tică:
ƒ în comunicări oro-sinusale de dimensiuni mici (sub 2 mm), când
în alveolă se constată formarea unui cheag normal, nu este necesar tratament
chirurgical. Pentru a nu se disloca cheagul din alveolă se recomandă pacientului
să evite suflarea nasului, succiunea şi să menţină o antisepsie bucală și nazală
riguroasă.
ƒ când deschiderea sinusală este de dimensiuni medii (2-6 mm),
sunt necesare măsuri suplimentare pentru protecţia cheagului. În astfel de situa-
ţii, se impune sutura gingivo-mucoasei şi protejarea plăgii postextracţionale cu
o meşă iodoformată supraalveolară menţinută prin ligaturi în ”8” sau prin diferi-
te dispozitive protetice (gutiere din acrilat autopolimerizabi1 sau stentz, plăcuţe
palatine cu şea). Se recomandă pacientului un decongestionant nazal pentru a
diminua edemul mucoasei nazale (care ar putea determina obstruarea
ostiumului) şi, de asemenea, să respecte indicaţiile privind igiena orală.
ƒ dacă deschiderea sinusală este mai mare de 7 mm, este necesară
închiderea comunicării buco-sinusale cu lambou vestibular sau palatinal. Pro-
tecţia plăgii supraalveolare se efectuează ca și în cazul comunicărilor oro-
sinusale de dimensiuni medii. Pentru a preveni apariţia complicaţiilor septice,
sinuzale, se poate recomanda tratament cu antiobiotice timp de o săptămână.

Împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală

Împingerea rădăcinii în cavitatea sinusală poate să apară în timpul
extracţiei resturilor radiculare ale premolarilor sau molarilor superiori cu eleva-
torul. Acest accident se datorează atât condiţiilor anatomice (podeaua sinusală
este subţire sau absentă), cât și tehnicii incorecte de extracţie cu elevatorul ,

165
când se acţionează cu instrumentul către fundul alveolei şi nu către pereţii late-
rali ai acesteia.
Pot exista două situaţii clinice:
ƒ rădăcina a fost împinsă sub mucoasa sinusală (fără ca
aceasta să fie perforată);
ƒ rădăcina a fost împinsă în plină cavitate sinusală.
Pentru a se localiza rădăcina, este absolut obligatorie efectuarea
unor radiografii în incidenţe diferite:
ƒ radiografie retroalveolară (cu film retroalveolar);
ƒ radiografia sinusurilor feţei
Când rădăcinile sunt îm-
pinse sub mucoasa sinusală, extracţia
se va efectua pe cale alveolară lărgită
(tehnica Wassmundt şi V. Popescu)
(Fig. 54).
Tehnica presupune realiza-
rea unui lambou trapezoidal, decolarea
mucoperiostului şi expunerea cortica- Fig. 54. Rest radicular sub mucoasa
lei vestibulare. sinusală

Se rezecă apoi tabla osoasă vestibulară din aproape în aproape, cu

pensa ciupitoare de os sau cu o daltă fină, până se evidenţiază restul radicular.
Acesta se îndepărtează cu multă atenţie cu o pensă sau cu o chiuretă, evitându-
se perforarea mucoasei sinusale.
Se repoziţionează lamboul și se efectuează sutura. Plaga va fi prote-
jată cu o meşă iodoformată, menţinută cu unul dintre dispozitivele descrise an-
terior.
Extracţia resturilor radiculare intrasinusale trebuie efectuată cât mai
urgent, în maxim 48 de ore de la producerea accidentului pentru a evita infecta-

166
rea mucoasei sinusale. Intervenţia urmăreşte îndepărtarea restului radicular
intrasinusal, cât și plastia comunicării oro-sinusale. Rezolvarea acestui tip de
accident necesită spitalizarea bolnavului. Tehnica presupune trepanarea sinusu-
lui în fosa canină și crearea unei breşe osoase suficient de largă pentru a asigura
o bună vizibilitate. Se îndepărtează restul radicular care poate fi liber în cavita-
tea sinuzală sau inclavat în mucoasă. În cazul în care mucoasa sinuzală este de
aspect normal, va fi lăsată pe loc. Dacă mucoasa sinusală are un aspect polipos,
prezentând semne de infecţie cronică se îndepărtează, apoi se realizează
antrostomia în meatul inferior, meşarea cavităţii sinuzale (cu meşă iodoformată
gomenolată), un capăt al meşei fiind scos în fosa nazală. Se realizează plastia
comunicării oro-sinusale cu lambou vestibular sau palatinal.

Leziuni ale nervilor

Leziuni ale ramurilor periferice ale nervului trigemen şi, în particular,
ale alveolarului inferior, lingualului şi mentonierului pot apare în cursul extracţiei
molarilor și premolarilor inferiori. Nervul nazo-palatin şi nervul bucal, pot fi sec-
ţionaţi în timpul realizării lambourilor pentru extracţia dinţilor incluşi.
Clasificarea lui Seddon, citat de Mayer, este de ajutor clinicianului
pentru a evalua gradul de lezare a nervului şi prognosticul. Astfel, ne putem
întâlni cu trei situaţii:
ƒ neuropraxia - reprezintă o perturbare temporară de conducţie fă-
ră întreruperea nervului. Remisiunea completă apare în decurs de aproximativ
patru săptămâni.
ƒ axonotmesisul - este o leziune mai severă a nervului, cu pertur-
barea transmiterii influxului nervos prin ruperea câtorva axoni în interiorul ner-
vului. Tecile endoneurale rămân intacte, asigurând regenerarea axonilor. Reve-
nirea la funcţia normală nu se face înainte de 4 săptămâni. Primele semne clini-
ce de regenerare apar la 8 săptămâni.

167
 După axonotmesis, remisiunea poate fi parţială sau totală, dar per-
sistă încă câteva grade de deficit (parestezii) manifestate prin senzaţii anormale
de furnicături, arsură spontană sau hiperpatia caracterizată printr-un răspuns
dureros la aplicarea unor stimuli obişnuiţi.
ƒ neurotmesisul - este o pierdere completă a funcţiei nervului, de-
terminată de zdrobirea sau secţionarea întregului nerv. Sensibilitatea pierdută
este permanentă și profundă, în lipsa unei intervenţii chirurgicale de refacere a
nervului.
Prevenirea leziunilor nervilor se bazează pe cunoaşterea anatomiei
regiunii în care este localizat nervul şi în care se va efectua intervenţia chirurgi-
cală.
Examenul radiografic preoperator poate să avizeze medicul asupra
rapoartelor dintre dinţi şi canalul mandibular. Astfel, în timpul extracţiei mola-
rului de minte inferior, poate fi traumatizat nervul alveolar inferior în traiectul
său intraosos. Pacientul trebuie informat asupra riscului de apariţie al acestui
incident.
Nervul lingual are traiectul şi la nivelul feţei orale a alveolei mola-
rului de minte. Astfel, în cazul fracturării peretelui oral, când se realizează în-
depărtarea fragmentului detaşat şi regularizarea plăgii osoase, poate fi lezat lin-
gualul. Plasarea incorectă a inciziilor pentru extracţia molarului 3 mandibular
inclus poate genera, de asemenea, lezarea acestui nerv. Accidentul poate fi evi-
tat dacă se cunosc rapoartele nervului cu alveola, iar tehnica trebuie efectuată
corect și cu multă grijă.
Nervul mentonier, cu ramurile sale, poate fi lezat în timpul trepană-
rii osoase.practicate în vederea alveolotomiei sau atunci când se efectuează in-
cizii verticale în scopul abordării alveolei. Prevenirea acestui accident presupu-
ne evitarea plasării inciziilor la nivelul spaţiului dintre cei doi premolari inferi-
ori şi evidenţierea buchetului în timpul trepanaţiei osoase.

168
 Administrarea de vitamine din complexul B reprezintă un adjuvant
preţios în cazul neuropraxiei şi axonotmesisului.

Înghiţirea unor corpi străini

Este un accident rar şi nedorit care constă în proiectarea unor frag-
mente dentare sau osoase în orofaringe. Prin declanşarea reflexului de degluti-
ţie, corpul străin este antrenat în esofag, fapt ce poate fi evidenţiat prin examen
radiografic. Când corpul străin este localizat în tractul gastrointestinal, se va
recomanda pacientului o dietă bogată în fibre şi se va supraveghea evoluţia.

Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase

Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase reprezintă un accident
grav datorat, cel mai adesea, poziţiei capului pacientului (extensie forţată) și di-
minuării reflexului faringian. Corpul străin (reprezentat de fragmente de dinţi
luxaţi sau fragmente osoase libere) proiectat în fundul gâtului, este aspirat în la-
ringe, trahee și de aici în bronhii, determinând jenă în respiraţie, tuse, sufocare,
cianoză şi uneori chiar asfixie. Neîndepărtarea imediată a corpului străin într-un
serviciu de specialitate, poate să determine apariţia supuraţiilor pulmonare.
Prevenirea acestui accident se realizează prin: evitarea extensiei for-
ţate şi uşoară rotare a capului bolnavului (dreapta, stânga). Pe tot parcursul ex-
tracţiei, secreţiile vor fi îndepărtate cu aspiratorul. Manoperele propriu-zise de
extracţie cu elevatorul sau cleştele trebuie bine dozate și corect conduse,
evitându-se proiectarea corpului străin în fundul gâtului. Când dintele sau rădă-
cina a fost proiectat spre orofaringe, pacientul va fi imediat aplecat cu capul în
jos și se va evacua cavitatea orală cu ajutorul compreselor.
Dacă accidentul s-a produs, pacientul trebuie aşezat în decubit ven-
tral, administrându-i-se Dilauden-Atropină și va fi transportat de urgenţă intr-un
serviciu de bronhologie.

169
 Împingerea unor fragmente dentare sau osoase în spaţiile
perimaxilare
Acest accident se datorează lipsei de vizibilitate în câmpul operator,
greşelilor de tehnică sau particularităţilor anatomice locale.
Situaţiile clinice sunt variate, mai mult sau mai puţin complexe în
funcţie de localizarea corpului străin în părţile moi.
Împingerea unui fragment de dinte, os sau chiar a unui rest radicular
sub mucoasa vestibulară sau orală nu ridică probleme deosebite operatorului
pentru îndepărtarea sa. Prin comparaţie, împingerea unor molari sau resturi ra-
diculare într-unul din compartimentele gropii zigomatice (retrotuberozitar,
pterigomandibular) sau în planşeul bucal implică dificultăţi deosebite.
Intervenţia trebuie efectuată de un specialist cu experienţă şi întot-
deauna va fi precedată de radiografii în diferite incidenţe.

Fracturarea unor instrumente de extracţie cu retenţie de corpi

stiăini
Este un accident rar întâlnit în practică determinat de folosirea unor
instrumente decălite, uzate asupra cărora se acţionează cu o forţă mare. Repera-
te clinic și radiologic, îndepărtarea acestora (vârfuri de elevator, freze sau chiu-
rete) ridică probleme deosebite când sunt localizate în canalul mandibular, în
sinus sau în părţile moi perimaxilare.

Complicaţiile extracţiei dentare

Complicaţiile extracţiilor dentare sunt reprezentate de:

ƒ Hemoragia postextracţională
ƒ Alveolita postextracţională

170
 Hemoragia postextracţionala
Sângerarea persistentă sau care nu poate fi ţinută sub control este o
complicaţie a extracţiei dentare care poate să apară imediat, precoce (în primele
ore), sau tardiv (până la 10 zile postoperator).
Identificarea atentă, îngrijită şi controlul surselor de sângerare în
timpul intervenţiei chirurgicale, cât şi respectarea indicaţiilor postextracţionale
reduce posibilitatea de apariţie a hemoragiei.
Indiferent de tehnica utilizată, sângerarea postextracţională este de-
terminată de factori sistemici sau locali.
Cauzele sistemice pot fi adesea suspectate, pe baza unui istoric mi-
nuţios.
Majoritatea pacienţilor cu deficienţe ale factorilor coagulării sau ale
trombocitelor, prezintă antecedente personale de hemoragii prelungite ce au
necesitat tratament susţinut după proceduri chirurgicale (extracţii dentare,
amigdalectomii sau plăgi relativ minore).
Hemofilia sau maladia Von Willebrand sunt afecţiuni ereditare pe
care pacientul le declară şi sunt însoţite şi de manifestări clinice semnificative
(hematoame sau hemartroze).
Medicaţia anticoagulantă interferează cu coagularea normală și de-
termină sângerări importante după intervenţii chirurgicale dento-alveolare dacă
nu se întrerupe medicaţia preoperator. Cele mai cunoscute anticoagulante cu
administrare orala, din generatii și clase medicamentoase diferite, sub denumiri-
le lor comerciale sunt: Trombostop, Sintrom, Eliquis, Pradaxa, Xarelto.
Decizia momentului optim de efectuare a intervenţiei chirurgicale
aparţine medicului curant al afectiunii de baza. De asemenea, unele boli cum ar
fi: lupusul eritematos diseminat, reumatismul articular acut, periarterita nodoasă
etc. pot să determine hemoragii prelungite ca urmare a prezenţei anticorpilor
anticoagulanţi.

171
 Cauzele locale ale sângerării îşi au originea fie în părţile moi, fie în
os.
Sângerarea din părţile moi poate fi: arterială, venoasă sau capilară.
Sângerarea arterială este în jet, iar sângele are o culoare roşu intens.
Arterele părţilor moi cu risc în timpul procedurilor de extracţie dentară includ
artera mare palatină şi artera bucală care este situată lateral de spaţiul
retromolar. Surprinzător, artera nazo-palatină sângerează mai puţin când este
secţionată, aşa cum se poate întâmpla în timpul extracţiei caninilor superiori
incluşi.
Sângele venos este roşu închis la culoare și are tendinţă la prelingere.
Hemoragiile capilare au aspectul unei sângerări în masă.
Sângerarea osoasă poate fi din canalele nutritive de la nivelul crestei
alveolare, din vasele centrale, aşa cum este artera alveolară inferioară sau din
leziuni vasculare ( hemangioame, malformaţii arterio-venoase).
Factorii locali care favorizează hemoragiile postextracţionale sunt:
- hiperemia reactivă consecutivă administrării de soluţii aneste-
zice cu vasoconstrictori;
- persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă;
- prezenţa unor eschile osoase, resturi radiculare care produc
iritaţii locale;
- plăgi mucoase întinse;
- fractura procesului alveolar sau a oaselor maxilare;
- nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor privind îngriji-
rile postextracţionale
Pacienţii care continuă să sângereze după intervenţia chirurgicală
trebuie interogaţi cu atenţie. Dacă sângerarea tocmai a început şi pacientul este
cooperant, se aplică un rulou de comprese peste locul sângerării şi i se reco-
mandă să-l menţină sub presiune timp de o oră.

172
 În cazul în care sângerarea persistă, aceasta trebuie evaluată și trata-
tă cu atenţie de medic. Este important de apreciat cantitatea de sânge pierdută.
Cheagurile de sânge sunt mai semnificative decât sângele amestecat cu salivă.
În hemoragii mici pierderea de sânge este până la 100 ml. În hemoragiile mijlo-
cii, pierderea de sânge este între 150-300 ml, iar în hemoragiile grave, pierderea
de sânge atinge până la 30% din masa sângelui circulant.
Examenul clinic la un bolnav care a pierdut mai mult de 10-15% din
masa sângelui circulant evidenţiază paloare, transpiraţie abundentă, anxietate,
descreşterea presiunii sanguine și creşterea ratei pulsului.
Oprirea sângerării necesită instrumentar şi materiale adecvate:
- aspiraţie bună;
- iluminare adecvată;
- substanţe anestezice;
- depărtătoare;
- pense hemostatice;
- foarfece;
- ace de sutură;
- bureţi de gelatina sau fibrina ( Gelfoam sau Surgicel);
- pulbere de trombină;
- ceară hemostatică osoasă;
- instrumentar şi materiale de sutură;
- comprese.
Manoperele trebuie să fie efectuate cu calm şi intr-o ordine precisă:
- se efectuează anestezia;
- se curăţă gura pacientului de sânge şi cheaguri;
- se îndepărtează firele de sutură;
- se identifică sursa sângerârii.
Dacă sângerarea pare să fie de natură capilară, se lasă pe loc un ru-
lou de comprese menţinut prin închiderea strânsă a gurii pentru 10-15 minute.
173
Adeseori, acest procedeu este suficient pentru a controla sau stopa sângerarea
capilară. Vasele mari, artere sau vene, necesită pensare și ligatură.
În cazul vaselor cu diametru mic, hemostaza se obţine prin electro-
coagulare.
Sângerarea provenită din canalul alveolar inferior pune probleme
speciale datorită accesului limitat, cât şi tendinţei de sângerare importantă prin
alveola dintelui extras. Pentru a îndepărta sângele din alveolă se utilizează aspi-
raţia puternică. Se aplică cu presiune în fundul alveolei Gelfoam sau Surgicel,
apoi un pansament compresiv strâns. Această procedură poate să controleze
sângerarea, înlesnind formarea unui cheag la interfaţa vaselor cu bureţii de
Gelfoam sau Surgicel.
Sângerarea din canalele nutritive în interiorul osului alveolar poate
fi oprită uşor prin prăbuşirea unor fragmente osoase mici peste canal sau prin
aplicarea cerii hemostatice osoase. De îndată ce sângerarea este sub control,
atenţia trebuie să fie îndreptată către statusul general al pacientului. Dacă există
simptome şi/sau semne de hipovolemie rezultate în urma sângelui pierdut, se
administrează perfuzie.
În cazuri speciale, când pacientul necesită transfuzii de sânge, se
impune spitalizarea.
La pacienţii la care hemostaza nu a putut fi obţinută deşi s-au insti-
tuit măsurile adecvate, trebuie investigaţii suplimentare pentru a evidenţia un
posibil defect de coagulare.
Timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parţială şi timpul
de sângerare sunt teste de bază pentru investigarea mecanismelor intrinseci şi
extrinseci ale coagulării cât şi pentru aprecierea deficienţelor calitative şi canti-
tative ale plachetelor.
Alte teste mai complexe pentru aprecierea coagulării vor fi efectuate
la recomandarea şi sub urmărirea medicului hematolog.

174
 Alveolita postextracţională
Alveolita postextracţională este o osteită localizată, în care apare in-
flamaţia alveolei şi necroza superficială, circumscrisă a peretelui osos. Această
osteită alveolară apare ca urmare a dezintegrării chegului de sânge, expunând
pereţii osoşi ai alveolei la salivă și alţi agenţi contaminanţi din cavitatea orală.
Astfel se instituie un proces inflamator localizat, dureros. Se pare că un rol im-
portant în apariţia alveolitei postextracţionale revine sistemului fibrinolitic.
Alţi factori favorizanţi sunt reprezentaţi de:
- infecţii preexistente acute sau cronice;
- extracţii traumatizante, laborioase;
- persistenţa unor eschile sau fragmente dentare în alveolă
care întârzie procesul de vindecare;
- pansament compresiv intraalveolar prelungit;
- aplicarea în alveolă a diverselor substanţe în scop hemosta-
tic sau antiseptic care împiedică organizarea unui cheag vi-
guros;
- utilizarea nejudicioasă, la turaţii mari, a instrumentelor ro-
tative care încălzesc osul și îl necrozează;
- nerespectarea regulilor de asepsie orală în practicarea ex-
tracţiilor;
- nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind îngriji-
rile postextracţionale.
Din punct de vedere anatomo-patologic, alveolitele sunt de două ti-
puri:
- alveolită umedă;
- alveolită uscată (dry-socket).
Simptomatologia debutează la 3-6 zile postoperator şi include dure-
re intensă cu iradieri în hemimaxilar, hemicraniu, ureche etc., respiraţie fetidă şi

175
gust alterat. Durerea nu cedează la antialgicele uzuale.
Pacientul poate prezenta stare generală alterată, cu inapetenţă, in-
somnie, febră, iar gangiioniii loco-regional pot fi măriţi de volum, dureroşi la
palpare. Examinarea evidenţiază un cheag lichefiat sau chiar expunerea osului
alveolar.
Osteita alveolară poate să apară în orice sediu de extracţie dar, mai
frecvent, este întâlnită la molarii de minte inferiori cu o incidenţă de 5% (Me-
yer).
Odată instalată alveolita postextracţională, sunt necesare cam 10-14
zile pentru ca osul dezgolit să se acopere cu un ţesut de granulaţie nou. Dacă în
această perioadă, alveolita nu este tratată, durerea postextracţională este mult
mai intensă decât cea consecutivă intervenţiei chirurgicale iniţiale.
Tratamentul profilactic presupune împiedicarea lizei cheagului de
fibrină prin aplicaţii topice fie de ester propilic al acidului p-hidroxibenzoic, fie
de acid polilactic. Alte metode pentru a reduce incidenţa osteitelor alveolare
includ clătirea preoperatorie a cavităţii orale cu substanţe antiseptice, irigaţii
sub presiune ale alveolei cu soluţii de ser fiziologic steril, apă oxigenată după
efectuarea extracţiei la dinţi cu procese inflamatorii şi aplicarea de antibiotice
topic în alveoă.
Antibioprofilaxia sistemică este utilă doar la pacienţii cu episoade
recente acute (pericoronarite, parodontite apicale acute supurate).
Tratamentul trebuie să fie prompt și eficace pentru a diminua dis-
confortul pacientului şi este direcţionat îndeosebi către alveolă urmărindu-se:
- combaterea durerii;
- combaterea infecţiei;
- stimularea procesului de regenerare tisulara şi cicatrizare.
Atitudinea terapeutică presupune izolarea şi irigarea alveolei cu ser
fiziologic steril, apă oxigenată 3% și curăţarea sa printr-o aspiraţie uşoară.

176
Chiuretajul este dureros şi nu aduce beneficii deosebite. Pentru a produce o an-
algezie locală și pentru a preveni contaminarea alveolei cu alimente şi salivă, se
aplică intraalveolar o meşă iodoformată îmbibată în soluţie de eugenol. Simp-
tomatologia dureroasă se remite în 48-72 de ore. La pacienţii cu un prag al sen-
sibilităţii mai crescut, se pot administra și antialgice, pe cale generală.
Pacientul este revăzut periodic, la 2-3 zile, pentru schimbarea me-
şei, până când pereţii alveolari sunt acoperiţi cu ţesut de granulaţie, iar simpto-
matologia dureroasă a cedat. Alveola este umplută cu ţesut nou în aproximativ 3
săptămâni.
Unii autori consideră că administrarea sistemică de antibiotice are o
valoare redusă în tratamentul acestei complicaţii deoarece osteita alveolară nu
trebuie privita ca o adevărată infecţie, ci doar ca o suprafaţă inflamată. Pentru
stimularea cicatrizării, se poate apela la agenţi fizici (Roentgen 10r/şedinţă – 5
şedinţe, raze infraroşii, ultrascurte), vitaminoterapie (B și C).

177
 BIBLIOGRAFIE

1. Al-Askar M, O’Neill R, Stark PC, et al. Effect of single and contiguous

teeth extractions on alveolar bone remodeling: a study în dogs. Clin Im-
plant Dent Relat Res. 2013 Aug;15(4):569-575.
2. Aldescu C. Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi. Ed. Polirom.
1998. 16-174.
3. Alizzi A, Tantiongco JP, Shepard S. Infective Endocarditis. În: Kon K, Rai
M (ed.). Microbiology for Surgical Infections: Diagnosis, Prognosis and
Treatment, Amsterdam, Elsevier, 2014, pp. 169-184.
4. Ansari SA, Baqai R, Mehdi H, et al. Incidence of Bacteremia and Antibio-
tic Sensitivity Associated with Oral Surgical Procedures.J Pak Dent Assoc.
2012;21(4):228-234.
5. Araujo MG, Silva CO, Misawa M, et al. Alveolar socket healing: what can
we learn? Periodontol 2000. 2015 Jun;68(1):122-134.
6. Batal HS, Jacob G. Surgical Extractions. În: Koerner KR (ed.). Manual of
Minor Oral Surgery for the General Dentist, Ames, Blackwell Munksgaard,
2006, pp. 19-48.
7. Benoist. M. Traite de techniquc chirurgicale stomatologique et maxilo-
faciale. Masson et Cie. Paris. 1988.
8. Brekke J.H. si col. Influence of polylactic acid mesh on the incidence of
localized osteitis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.. 1983, 56-240.
9. Burlibașa C. si col. Chirurgie orală și maxilo-facială. Ed. Medicală. Bucu-
reşti. 1999, 19-136.
10. Bucur A. și col. Compendiu de Chirurgie oro-maxilo-facială. Med.
Publishing S.R.L. București; 2009, 63-105.

178
11. Buttaravoli P, Leffler SM. Bleeding after Dental Surgery. În: Buttaravoli P,
Leffler SM. Minor Emergencies: Expert Consult, 3 rd Ed., London, Elsevier,
2012, pp. 172-173.
12. Caplanis N, Lozada JL, Mesquida J. Tooth Extraction and Site
Preservation. În: Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ (ed.). Principles
and Practice of Single Implant and Restorations, St. Louis, Elsevier, 2014,
pp. 87-106.
13. Cavezian R. şi col. Imagerie dento-maxillaire. Approche radio-clinique. Ed.
Masson, 1995, 5-180.
14. Chrysanthakopoulos NA. Reasons for extraction of permanent teeth în
Greece: a five-year follow-up study. Int Dent J. 2011 Feb;61(1):19-24.
15. Ciocâlteu A. Heparinoterapia, Ed. Infomedica, 1999,7-13.
16. Costa JW Jr. Management of Medically Compromised Patients. În: Sonis
ST (ed.). Dental Secrets, 4th Ed., St. Louis, Elsevier, 2015, pp. 25-42.
17. Daly B, Sharif MO, Newton T, et al. Local interventions for the manage-
ment of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev. 2012
Dec 12;12:CD006968.
18. Donoff B.R. Manuel de chirurgie orale et maxilo-faciale. Masson et Cie.
Paris. 1990.
19. Farina R, Trombelli L. Wound healing of extraction sockets. Endod Topics.
2011; 25(1):16-43.
20. Fave. A. și col. Extraction dentaire dificiles. Encycl. Med-Chir. (Stomato-
logie). 2209-A30. Paris. 1989.
21. Fehm T, Beck V, Banys M, et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of
the jaw (ONJ): Incidence and risk factors în patients with breast cancer and
gynecological malignancies. Gynecol Oncol. 2009 Mar;112(3):605-609.

179
22. Forouzanfar T, Sabelis A, Ausems S, et al. Effect of ice compression on
pain after mandibular third molar surgery: a single-blind, randomized
controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Sep;37(9):824-30.
23. Fragiskos FD. Equipment, Instruments and Materials. În: Fragiskos FD.
Oral Surgery, New York, Springer, 2007, pp. 43-72.
24. Garfunkel A. Dental treatment for general health compromised pacients,
curs postuniversitar, Iaşi. 1999.
25. Gănuţă N. Chirurgie orală. E.D.P.. Bucureşti. 1996.
Gănuță. N. și col. Chirurgie oro-maxilo-facială, vol. II, Ed.National. 1998,
7-181.
26. Guhagarkar MN. Armamentarium Used în Oral and Maxillofacial Surgery.
În: Malik NA (ed.) Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 3 rd Ed.,
Jaypee Hights Medical Pub, 2012, pp. 48-67.
27. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the
management of infective endocarditis: The Task Force for the Management
of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).
Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur
Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128.
28. Hali. H.D., Bildman B.S., Hand C.D. Prevention of drysocket with local
application of tetracycline, J. Oral Surg.. 1971, 29, 35.
29. Harrison. Principii de medicină internă. Ed. XIII. Ed. Orizonturi. Bucu-
reşti. 1998.
30. Hope. R.A și col. Oxford - manual de medicină clinică, ed. a III-a. Ed.
Medicală. Bucureşti. 1995.
31. Horch H.H. și col. Zahnartzliche chirurgie. Urban Schwarzenberg Mun-
chen-Wien-Baltimore. 1995. 1-185.

180
32. Hupp JR. Instrumentation for Basic Oral Surgery. În: Hupp JR.
Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 6 th Ed., St. Louis, Elsevier
Mosby, 2014, p. 66-87.
33. Jesudasan JS, Ramadorai AK, Wahab PA. Effect of eugenol în the mana-
gement of alveolar osteitis: A systematic review. J Oral Maxillofac Surg
Med Pathol. 2014;26(2):101-107.
34. Kalz, J.O., Terezhalmy G.T. Dental management of the pacient with
hemophilia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. I988, 66:139-144.
35. Kruger E. Operationslehre fur Zehnartze, Quintessenz Verlags GmbH,
1982, 13-217.
36. Laskin DM. Instruments used în American oral and maxillofacial surgery:
the person behind the name. J Oral Maxillofac Surg. 2015
Jun;73(6):1181.e1-6.
37. Lodi G, Figini L, Sardella A, et al. Antibiotics to prevent complications
following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov
14;11:CD003811.
38. Marx RE. Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of
the Jaws. Chicago, Quintessence Publishing, 2011, pp. 1-4; 25-35; 45-70.
39. Marx RE. Reconstruction of defects caused by bisphosphonate-induced
osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5
Suppl):107-119.
40. McGowan D.A. An Atlas of minor oral surgery. Principles and practice, the
CV. Mosby Company, St. Louis. Ballimore. Philadelphia, Toronto, 1989,
1-10.
41. Meyer R.A. Is local anesthezia responsible for alveolar osteitis?, Medicine
et Hygiene, 1973, 1073:1745.
42. Morariu și col. Anatomie patologice, Ed. Medicale, Bucureşti. 1990.

181
43. Păun, R. (sub red.). Tratat de medicină internă - Hematologie, partea I, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1997, 534-553.
44. Pedlar J. Extraction of teeth. În: Pedlar J, Frame JW (ed.). Oral and
Maxillofacial Surgery: an Objective-Based Textbook, 2nd Edition, New
York, Churchill Livingstone, 2007, pp. 24-44.
45. Pierse JE, Dym H, Clarkson E. Diagnosis and management of common
postextraction complications. Dent Clin North Am. 2012 Jan;56(1):75-93.
46. Popescu; V., Burlibașa C. Tehnici curente de chirurgie stomatologică. Ed.
Medicală, Bucureşti, 1966.
47. Rakocz M., Mazar A., Varon D. şi col. Dental extractions in the patients
with bleeding disorders. The use of fibrin gluc. Oral Surg. Oral Med. Oral
Path., 1993. 75:280-282.
48. Ramu C, Padmanabhan TV. Indications of antibiotic prophylaxis în dental
practice- review. Asian Pac J Trop Biomed. 2012 Sep;2(9):749-754.
49. Rotaru A. Urgenţe, riscuri și dificultăţi în practica stomatologică, Ed. Da-
cia, Cluj-Napoca, 1992.
50. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral
and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis
of the jaw - 2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1938-
1956.
51. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al. Incidence, risk factors, and
outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three
blinded active-controlled phase III trials în cancer patients with bone
metastases. Ann Oncol. 2012 May;23(5):1341-1347.
52. Sampaio-Maia B, Caldas IM, Pereira M.L, Perez-Mongiovi D, Araujo R.
The Oral Microbiome în Health and Its Implication în Oral and Systemic

182
 Diseases. În: Gadd GM, Sariaslani S (ed.). Advances în Applied
Microbiology. Vol. 97, Academic Press, 2016, pp. 171-210.
53. Sonis. S.T., Fazio R.C., Fang L.S.T.. Principles and practice of oral
medicine, 2nd. Edition 1995, W.B. Saunders Company.
54. Stockmann P, Hinkmann FM, Lell MM, et al. Panoramic radiograph,
computed tomography or magnetic resonance imaging. Which imaging
technique should be preferred în bisphosphonate-associated osteonecrosis
of the jaw? A prospective clinical study. Clin Oral Investig. 2010
Jun;14(3):311-317.
55. Ștefanache F. și col. Neurologie clinice. Iaşi. 1997. 334-416.
56. Tan WL, Wong TL, Wong MC, et al. A systematic review of post-
extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes în humans.
Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21.
57. Timoșca C., Burlibașa C. Chirurgie buco-maxilo-facială, E.D.P., Bu-
cureşti, 1983.
58. Timoşca G şi col. Le risque d'extraction dentaire dans la maladie d'Albers-
Schonberg. Acta Stomatol. Int. 1983, 4, 2:110-118.
59. Trandafir D, Trandafir V. Osteonecroza maxilarelor indusă de bifosfonați:
revista literaturii. Jurnalul de Chirurgie Iaşi. 2012; 8(2):118-130.
60. Trevisi H, Trevisi Zanelato R. Second molar extractions. În: Trevisi H,
Trevisi Zanelato R. State-of-the-Art Orthodontics: Self-ligating
Appliances, Miniscrews and Second Molar Extractions, New York, Mosby,
2011, pp. 155-223.
61. Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E, et al. Longitudinal cohort study of
risk factors în cancer patients of bisphosphonate-related osteonecrosis of
the jaw. J Clin Oncol. 2009 Nov 10;27(32):5356-5362.
62. Veale B. Alveolar osteitis: a critical review of the aetiology and manage-
ment. Oral Surgery. 2015;8(2):68-77.

183
63. Vlaicu M., Mureșan I., Macavei E., Practica urgențelor medicale, vol. I,
Ed. Dacia, 1978.
64. Voroneanu M. şi col. Urgenţa în cabinetul stomatologic, Ed. Omnia, 1997.
65. Voroneanu M. și col., Chirurgie orală și maxilo-facială, vol. 1. Anestezie
generală si loco-regională. Ed. Cariatide, laşi. 1994, 21-65.
66. Whaite D.E.Textbook of practical oral and maxillo-facial surgery, 3rd
Edition, Lea and Feibiger, Philadelphia, 1987, 1-145.
67. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective
endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline
from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease în the
Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-
1754.

184
.

185