Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Onco Sub
Onco Sub
2.compar mal-ben
Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin expansiune si sunt
bine incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, pe care insa le pot comprima, prin efectul de masa, cu
consecinte negative asupra functiei acestora. Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau
pe calea seroaselor in marile cavitati. Tumorile benigne raman localizate si nu metastazeaza. Celule maligne
tind sa fie anaplazice sau mai putin differentiate decat celulele normale din tes de origine. Este posibil ca
celulele anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel stem) care a fost blocat intr-o etapa
precoce de diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cu tesuturile din care iau nastere. Tumorile
maligne au de regula o rata de crestere mai mare decat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil
clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconj intrun interval de sapt sau luni, spre
deosebire de cele benign care cresc in general lent., in decurs de mai multi ani. Tumorile maligne continua sa
creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si
invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea
functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de
tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si
microscopie electronic. Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si
incapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si
distructive, metastazante.
6. Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri, dar si bacterii si paraziti reprezinta 28%
din cancere in tarile slab dezvoltate si mai putin de 8% in cele dezvoltate). Virusurile ADN determina de regula
infectii cu caract litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei, rezultand in declansarea proliferarii celulare.
Oncogenele implicate sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor proteine ce interfera cu
functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente virusuri ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt: HPV,
virusurile hepatice B si C si Virusul Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care subtipurile HPV
mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul
scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele
cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18,identificate in proportii intre 5% si 83%.
Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif
2
localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune
specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv
raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistent virului in
keratinociteeste necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu
infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi,
infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin.
Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi
impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si
tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian, insa infectia nu determina direct
cancerul. In tarile in curs de dezvoltare infectia cu EBV apare concomitent sau ulterior Malariei. In perioada
infectiei latente EBV exprima 6 gene localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare si
oncogeneza. Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd capacitatea de diferentiere
terminala, si o stare de imunodeficienta in relatie cu transf maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o
alterare cromozomiala constanta care implica genele Ig localizate pe cromozomul 14.
Virusurile hepatice B si C: VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din
zonele geografice endenice. Carcinomul hepatocelular survine obisnuit dupa decade de la infectia cronica
hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de regenerare. Exista risc mare de malignitate in cirozele
datorate VHB, infectia precede carcinomul hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare premaligna,
este asociata cu ciroza macronodulara si caracterul de purtator de HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat prin activarea ADN-polimeraza ,
enzima implicata in transcrierea copiei lantului ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza
apoi in genomul cel infectate, unde va persista pe toata durata vietii gazdei.
Mecanisme posibile de oncogeneza:
Directe – in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al caror transfer produce rapid
cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una sau mai multe gene virale esentiale, astfel ca aceste
virusuri au o replicare deficitara, necesitand infectare simultana cu un virus helper.
Indirecte – la virusurile lent transformante care se insera aproape de o protoconcogena celulara pe care o
activeaza
De transactivare – valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este realizata de proteina Tax,
care, concomitent, interfereaza transcriptia unor factori celulari si determina supresia genei IL2 si a receptorilor
pt IL2, ducand la o stimulare autocrina a celulei.
7.Mutageneza HPV:
Virusurile AND oncogenice det de regula infectii cu character litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei
rezultand in declansarea proliferarii celulare. Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu
tropism genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza
cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este
evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si
18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar
diferitele subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs
anatomic particular poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in
transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval
de 1-2 ani. Persistenta virusului in keratinocite este necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de
cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu
confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de
dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa
8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala,
de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn
3
8.Ca umane induse de vir
A.Virusuri ADN
1.Virusul Epstein-Barr: Limfomul Burrkitt , Carcinomul nazofaringian, Limfoame cu cel B la indivizii
imunosupresati precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de Limfoame Hodgkin
2.Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom Hepatocelular, Risc de malignitate in cirozele datorate
HBV
3.Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat
4.Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman
5.Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame
B.Virusuri ARN
HTLV1 si HTLV2 : Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel “paroase”
11.initierea (def,trasaturi):
initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenului chimic.este procesul rapid
ireversibil prin care se produc modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila
a structurii genetice a unei celule,rezultand o celula cu potential evolutiv spre o clona maligna.datorita
abundentei agentilor initiatori din mediul extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni (hormoni,particularitati
metabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata
crescuta de proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei leziuni.
Trasaturi: 1.ireversibila,"cu memorie".
2.originea intr o celula stem.
3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.
4.posibilitatea aparitiei spontane.
5.fara raspuns sau prag maxim.
6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de promotie.
4
12.promotia si progresia:
Promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de diviziune selectiva si de expansiune
clonala prin dereglarea cresterii si diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea
tumorii in tesuturile care au fost expuse in prealabil la un agent "initiator".initierea implica o serie de modificari
celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta si care sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii
promotori sunt complet lipsiti de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand sunt administrati in asociere cu
cocarcinogeni efectul este sinergic.
Trasaturi: 1.reversibila,non-aditiva.
2.dependenta de administrarea substantei promotor.
3.dependenta de factori exogeni sau endogeni promotori.
4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si promotori.
5.neoplasmul promovat este identificabil.
In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit progresie,in care celulele formeaza
progresiv o tumora maligna.
Trasaturi: 1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi ireversibila.
2.modificari morfologice distincte.
3.tumori benigne sau maligne.
19.ANGIOGENEZA-DEF.
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.proliferarea si
supravietuirea cel tumorale este dependenta de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea
catabolitilor toxici.dupa o faza de crestre avasculara ,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are
nevoie de propriile vase de sange pentru nutritie si dezvoltare.mecanismele angiogenezei tumorale sunt
asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activate aleator.inductia angiogenezei este mediata de o
multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei.printre aceste molecule se
regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din fam factorilor de crestere a endoteliilor-VEGF,fam factorilor
de permeabilitate vasculara-VPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de crestere trombocitar
PDGF,factorul de necroza tumorala TNF,etc.
20.angiogeneza-etape:
angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale ale microcirculatiei.pt a genera noi
vase sunt necesare 3 etape:
1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;
2.proliferarea celulelor endoteliale.
3.migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr bazale.extensia angiogenezei este det de
balanta dintre factorii de crestere care stimuleaza neovascularizatia si cei care o inhiba. vasele tumorale nu sunt
identice cu cela ale tesuturilor normale. Apar diferente in compozitia celulare, permeabilitate, stabilitatea
vasculara si reglarea prin factori angiogenetici. factorii stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica
FGF, act de crestere endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara VPF, angiogenina, angiotropina,
factorul de crestere epidermal EGF, fibrina, fact de necroza tumorala TNF, fact de crestere trobocitar PDGF.
factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina, fragmente de heparina, antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.
8
Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces putin eficient, fapt demonstrat de observatiile clinice
si experimentale. Studiu celulelor tumorale murine cu anticorpi marcati a aratat ca mai putin de 0,1% din
totalitatea celulelor maligne intrate in circulatie supravietuiesc si devin capabile sa formeze tumori secundare
metastatice.
Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi metastazele au origine clonala (provin dintr-o singura celula)
nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare pentru a da nastere tumorilor metastatice.
Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale
in circulatia limfatica si sanguina.
Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au supravietuit sechestrari initiale si distructiei circulatorii
precum si altor interactiuni potential letale puse in actiune de organul gazda.
9
29. teoriile metastazarii
De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea distribuirii metastazelor in organ:
1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate
prin cancer mamar semnaland ca metastazele cele mai numeroase se intalneau in ficat, pulmon, os, creier si
suprarenale, in timp ce alte organe ca rinichii, cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget stipula ca
distributia metastazelor nu este intamplatoare ci favorizata de anumite particularitati ale organelor. Teoria se
numeste si "Samanta-sol"
2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing combatea teoria "Seed and soil" sugerand ca
disiminarea metastazelor este rezultatul structurii anatomice a sistemului vascular
Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite particularitatilor mecanice si anatomice
dar metastazele la distanta sunt in functie de tipul de cancer.
43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai frecvente si altele rare?
Raportul barbati:femei 1,5:1
femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar
barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronho-pulmonar si sfera ORL,
alimentatia 35%, obezitatea este asociata cu cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul
3% si factorii reproductivi (contraceptive orale si igiena sexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea
atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni: cancere induse de
medicamente (chimioterapia, imunoterapia), factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si
genitale; Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame de celule
T, bacterii -> H.pilory
45.ca copil
Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si limfoamele maligne. În prezent,
tratamentele citostatice moderne permit obtinerea de vindecari în procente mari. Alta categorie de cancere la
copil sunt tumorile solide, care se dezvolta initial într-o regiune anatomica localizata, metastazeaza la distanta în
organe vitale, determinând moartea. Tumorile solide cel mai frecvent întâlnite la copii sunt: cele cerebrale,
tumorile specifice copilului (nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul), sarcoamele
osoase sau cu alte localizari. În tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt modeste. În celelalte cancere
mentionate, strategiile terapeutice moderne au condus la vindecari în procente neimaginabile altadata. Tumorile
specifice copilului în stadii incipiente se vindeca în 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca în tara noastra se
fac tratamente oncologice similare cu cele occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului reprezinta
premisa esentiala vindecarii.
46. ca fc sex
Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in functie de sex: ratele de
incidenta specifice varstei sunt mai crescut la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente
explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot fi
explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare, tiroidei si melanomul malign
sunt mai frecvente la femei. Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar
cresterea cea mai semnificativa o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu 73 la suta
in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o crestere de 44 la suta in
perdioada 1975-1985. Alte forme de cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele
colo-rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele
dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai crescute a metodologiei de estimare, totusi exista o reala
componenta etiologica ce a contribuit la aceasta crestere.
48.distrib geogrf ca
Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume, in timp ce altele prezinta
incidente crescute in unele regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord
si f rare in Bombay. Ca de stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta
la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este
caracterizat printr-o enorma variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de a
dezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.
49.tipuri preventie in ca
Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara se refera la depistarea
persoanelor susceptibile de a face cancer inainte ca boala sa apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor
de risc. Preventia secundara si tertiara se ocupa cu screeningul propriuzis al cancerelor in populatie, cu
depistarea unor leziuni precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere in stadii cat mai
15
precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce
duce la o imbunatatire a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament adecvat.
16
tratate profilactic,ceea ce scade incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de interventii
chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca screening polivalent de masa,
care poate fi inclus intr un examen de sanatate ; aceasta comport un examen clinic general,ca actiune tintita pe
localizari ce respecta conditiile de accesibilitate anatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal
al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de
risc. Indivizii nu sunt egali in fta riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand : modul de
viata,obiceiuri alimentare,fatori de mediu,profesionali,factori genetici.
55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi screenat?
17
In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3 categorii de conditii ce
privesc:
1.caracteristicile cancerului
2.testele screening disponibile
3.evaluarea programelor de screening
Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca urmatoarele caracteristici:
1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la populatia vizata pentru screening.
Mortalitatea este cea mai frecventa si serioasa consecinta, dar daca ea intervine doar la o populatie varstnica,rata
de mortalitate este o masura mai putin relevanta asupra gravitatii bolii.
2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta
3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a cancerului respectiv sa prezinte
o faza preclinica(asimptomatica) cu o durata care sa permita detectarea bolii prin screening inaintea instalarii
simptomelor clinice.
4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica lunga-existenta unei faza preclinice scurte face
imposibila detectia unui cancer intr o populatie inaintea evolutiei spre metastazare.
5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existe tratamente eficace pentru
cancerele detectate prin screening
6.existenta unor teste screening eficace
In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san,col uterin,colon,melanoma malign si mai putin
pentru cancerele de plaman,prostate,tiroida,vezica urinara,stomac,ovar,testicul.
22
65.Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice
Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui ansamblu de manifestari clinice si biologice legate de
prezenta unei secretii hormonale ectopice de catre un tesut canceros derivat dintr-un tesut care nu secreta in
mod normal hormonul respectiv.
A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-Bartter)
Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi) cu
manifestari neuropsihice(euforie, agresivitate, confuzie mentala)
Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul plasmatic scade drastic (<120mEq/l).
Simptomele severe pot culmina prin coma, datorita edemului cerebral.
Sindromul biologic este caracterizat de:
-hiponatremie de dilutie
-natriureza
-hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara
Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri este legat de un cancer bronho-pulmonar. Criteriile
de diagnostic ale secretiei inadecvate de ADH sunt:
-sodiu seric <135mEq/l
-osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l
-osmolaritate urinara >100 mOsm/l
-natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l)
Diag diferential: -hiponatremia de laborator; -hiponatremia asociata cu depletie volemica
B. Sindromul Cushing paraneoplazic
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu psihoza, intoleranta la glucoza,
distributie anormala a tesutului adipos, sdr de catabolism proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara
proximala) si o alcaloza metabolica hipokaliemica. Simptomele frecvente in boala Cushing pituitar-dependenta,
precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza, vergeturile, sunt adesea absente in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea
nivelelor de ACTH.
Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al anomaliilor metabolice care, adesea, sunt
cauzele dominante ale morbiditatii clinice.
C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un cancer in absenta metastazelor osoase,
cu semne biologice de hiperparatiroidism care regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de hipercalcemia prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
-diminuarea nivelului seric de vitamina D
-diminuarea osteocalcinei serice
-nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP ciclic
Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si pamidronat)
D. Hipocalcemia
Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de prostata, cancerul glandei mamare
Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa tratamentele citostatice
Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala, manifestari
EKG
E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin hipofosfatemie, hipocalcemie
asimptomatica, nivele scazute de 1,25-(OH)2 vitamina D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si
gatului si 50% din tumorile osului; la adulti: mielom, neurofibromatoza si cancer al prostatei
F. Hipoglicemia
23
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de crestere insulin-like II; raportul
plasmatic IGF-II/IGF-I este crescut rezultand hipoglicemia, asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a
peptidului C plasmatic si a proinsulinei.
24
gastric si cancerelor pulmonare. Frecvent se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o
ingrosare a dermului.
B. Keratoza seboreica eruptiva
Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar se poate intalni si in cancere cutanate si AN
C. Ihtioza paraneoplazica (IP)
Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii fine. Particular se localizeaza la nivelul
pliurilor mari de flexie.
Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar non-hodgkiniene. Diag diferential: ihtioza vulgara
congenitala, sdr de ihtioza intalnit in AIDS si pielea uscata din casexia frecveta la cei cu cancer.
D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul sau obligatoriu paraneoplazic,
permite diagnosticul cancerului intr-un stadiu precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce apar pe extremitatile
membrelor bilateral, radacina nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala
este frecventa. In 90% din cazuri este asociata unui carcinom epidermoid bronho-pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate
polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la
nivelul palmelor conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame maligne,
timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne
25
Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate surveni in cursul unor tumori maligne:
macroglobulinemie Waldenstrom, boala Hodgkin, limfoame non hodgkiniene, carcinoame renale, de vezica si
col uterin.
Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala: purpura cutanata, noduli subcutanati, macroglosie,
alopecie, neuropatie periferica si tulburari neuro-vegetative.
D. Sindromul Poems
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie monoclonala si modificari cutanate. Este
frecvent asociat unei proliferari plasmocitare monoclonale.Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o
poliradiculonevrita cronica predominanta la nivelul mebrelor inferioare cu progresie simetrica si ascendenta.
Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor, hipocratism digital si angioame
cutanate.
Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice si sdr carcinoide in general f rare.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. SUrvine in cursul unei tumori carcinoide
digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si gatului) si diareea sunt cele mai
frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei,
bronhospasm, tulburari psihice, f rar manifestari articulare.
Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul
principal al serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze favorizante cunoscute. Originea
cea mai frecventa este neoplasmul bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID
Tratament: anticoagulante
71.simpt locoregionale in ca
Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu exceptia tumorilor in stadii avansate sau a
organelor accesibile: san,testicol, sarcoame ale partilor moi ale trunchiului sau extremitatilor, sistem osos,
tegumente si mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid in dimensiuni, isi schimba culoarea sau
ulcereaza, fara tendinta de vindecare , sunt accesibile inspectiei si se pot identifica relativ usor. Un semn
important care trebuie bine cunoscut de catre medic dar si de catre pacienti este caracterul indolor al leziunilor
canceroase in stadii incipiente(tumora primara si adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele
principale de intarziere a diagnosticului.
Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple intre care: aspectul anodin al semnelor
clinice(caracterul indolor al leziunilor), precum si frica pacientilor de a fi diagnosticati cu cancer.
26
72. ex fizic ca mamar
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
-autoexaminarea sanilor;
-controlul clinic efectuat de personal calificat;
-mamografia;
Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:
Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Examenul fizic mamar efectuat de
personal medical este fiabil si fezabil cu conditia ca regulile palparii si inspectiei sa fie bine cunoscute.
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna unui examen anual al sanilor. aceasta
recomandare devine indispensabila la femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv
asupra mortalitatii prin cancer mamar. Este de retinut ca examinarea clinica este benefica numai daca este
efectuata foarte atent.
29
78. Ce sunt markerii tumorali?
Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in evidenta prezenta gonadotrofinei
corionice umane in urina unei femei cu coriocarcinom placentar.
In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta unei fosfataze acide in tesuturile umane,
confirmand supozitiile celor care identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu
cancer de prostata. De mai mult timp fusese recunoscut ca la pacientii cu cancer probele de sange au un caracter
biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante ce pot fi detectate in umorile organismului sunt asociate
cu tumorile maligne. Aceste substante au fost numite markeri tumorali.
Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar(sau reapar) in concentratii crescute
la un individ cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul unor substante sau molecule a caror
aparitie si acumulare este asocita cu prezenta si dezvoltarea tumorilor maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor substante produse de tumora. Acestea pot fi
folosite pentru diagnostic, prognostic, urmarirea tratamentului
31
microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu valori initial scazute prezinta
supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important, astfel pacientele cu valori
initiale >100.000 ale HCG sunt candidate de La inceput la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai prognosticului rezervat in carcinomul
mamar, avand risc crescut de recidiva sau metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene), proteina M(proliferari
maligne ale plasmocitelor), gamaGT(metastaze hepatice) si fosfataza acida (metataze osoase)
85.stadial tnm
Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din faptul ca o boala localizata are o rata de
supravietuire net superioara unei boli sistemice. Stabilirea sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de
crestere si extensie tumorala, cat si pentru tipul tumoral, si relatia gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea rezultatelor postterapeutice,
ajuta la schimbul de informatii intre diferite centre medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce
au fost modificate pentru aplicarea unor localizari tumorale primare determinand 3 componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare chirurgicala.
b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia tumorii, a ggl regionali afecatai
si a metastazelor la distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
32
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai mare iar nr tumorilor este
indicat in paranteze.
6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in subgrupe, sau substadii.
103.trat sistemice in ca
Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:
37
Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei trecand la distanta de tumora
pt a inlatura si celulele diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de
dimensiunea tumorii, agresivitatea acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului afectat.
Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane cel. maligne. Este o terapie
locoregionala ce se adreseaza tumorilor cu evolutie locala. Trebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu
metastazeze, incizia facandu-se în tes. sanatos din jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ în limite de
securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita diseminarea iatrogena.
Limfadenectomia regionala este în principiu obligatorie in cancere limfoide (mamar, col uterin,
tiroidian) in care nu exista semne clinice / paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar
invadati se face limfadenectomia de necesitate.
Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o metoda f.sigura de
tratament (nici f.eficace).
Indicatiile chimioterapiei în tratamentul cancerului:
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cînd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni
chirurgical
4. tratamentul adjuvant se face în stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical
5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni
peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de
la operatie)
44
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva unor tinte preconizate ar prezenta
multiple avantaje fata de radioterapia externa ,in termenii index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost utilizat cu succes in tratamentul
limfoamelor nonhodkiniene,refractare la chimioterapie.
Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in prezent,in tratamentul unor tumori
solide.
3.Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce asociaza portiunea citotoxica a genelor
bacteriene (ex.toxina difterica sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) si liganzi-tinta(citokine:IL2).Aceste
gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice care exprima recetori de inalta afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica"s-a dovedit foarte activa in neoplaziile ale caror ceule
exprima receptorul IL2,in special Mycosis fungoides.
4.Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele tehnologiilor de conjugare si ca urmare a
dezvoltarii agentilor citostatici specifici.Au fost elaborati anticorpi conjugati cu doxorubicina,care au fost
studiati in tratamentul tumorilor solide;rezultatele nu au fost staisfacatoare.Posibilitatea de administrare a
Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie.Alte asociatii anticorp-citostatic sunt in curs de
studiu.
115.116.
47