CHESTIONAR DE EVALUARE NUTRITIONALA

Data : ________________

Nume / Prenume : _________________________________________________

INFORMAȚII GENERALE

Varsta: _______ Data nasterii: _____________ Sex: □ M □ F

Starea civilă: ____________________ Copii:_____________________________

Inaltime:______Greutate:_________ Greutate ideala:______

ANTECEDENTE FAMILIALE

Bifati daca vreun membru al familiei are sau a avut una sau mai multe dintre afectiunile de mai jos:

☐ Hipercolesterolemie, diabet zaharat (de tip 1 sau tip 2),

☐ Hipertensiune arterială ☐ Boli tiroidiene, obezitate
☐ Boli de inimă ☐ Boli renale
☐ Cancer ☐ Altele: ___________________________________________

ANTECEDENTE PERSONALE

1.Notati eventuale interventii chirurgicale pe care le-ati avut si daca suferiti de boli cronice:
___________________________________________________________________________

2. Ati luat sau ati pierdut in greutate, recent?

Daca da, va rog sa explicati ce modificari ati făcut in stilul de viata, care au condus la modificarea in
greutate
……………………………………………………………………………………………………

3. Daca sunteti femeie, va rog sa bifati daca:

☐ Menstrele sunt regulate, normale cantitativ
☐ Menstrele sunt regulate, dureroase, abundente
☐ Premenopauza ☐ Menopauza ☐ Altele: …………………………………….
INFORMAȚII PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE

1.Va rog sa enumerați eventuale probleme de sanatate pe care le aveti in acest moment.:
___________________________________________________________________________

2. Inaltime …………………. Greutate ………………… Greutate ideala …………………

3. Fumati? …………………… Cate tigari pe zi? …………

4. Consumati alcool? …………. Cate pahare pe zi? ………….

5. Pe o scala de la 1 (stres scăzut) la 5 (stres ridicat), cum va evaluati nivelul de stres zilnic?
Incercuiti: 1 2 3 4 5

6. Pe o scala de la 1 (nu sunteți pregătit) la 5 (sunteți foarte pregătit), cat de pregatit sunteti să
va modificați stilul de viata?
Incercuiti: 1 2 3 4 5

7. Ce obstacole v-ar impiedica sa faceti modificări în stilul de viata?

_____________________________________________________________

8. Va rog sa enumerati eventuale practici religioase care v-ar putea afecta ingrijirea sanatatii
sau dieta: ________________________________________________________________________

9. In prezent luați vreun medicament? Da ☐ Nu ☐

Daca da, va rog sa enumerați: _____________________________________________________

10. In prezent luați vreun supliment alimentar? Da ☐ Nu ☐

Daca da, va rog sa enumerați: _____________________________________________________

ACTIVITATEA FIZICĂ

1.Faceti efort fizic in prezent? Da ☐ Nu ☐

2. Cat de des faceti activitate fizica?_______ zile / saptamana ____ Cat timp? _____ min / zi

3. In ce consta activitatea fizica?

____________________________________________________________________________

INFORMAȚII NUTRIȚIONALE

1.Care sunt lucrurile pe care doriti sa le schimbati in privinta obiceiurilor alimentare?

___________________________________________________________________________

2. Vi s-a schimbat pofta de mancare in ultimele luni? Da ☐ Nu ☐

Daca da, va rog sa explicati
…………………………………………………………………………………………………….
_____________________________________________________________________________

3. Suferiti de alergii/ intolerante alimentare? Da ☐ Nu ☐

Daca da, va rog sa enumerati:
_____________________________________________________________________________

4. Ati tinut vreodata o dieta? Da ☐ Nu ☐

Daca da, ce diete ati incercat?_____________________________________________________

5. Ati folosit vreodata laxative, ati postit indelung sau ati facut exercitii in exces pentru
perioade lungi de timp pentru a pierde in greutate?
Daca da, va rog sa explicați: ………………………………………………………………………………………………………..

6. Cat de des mancati in oras la fast-food sau la restaurant?

☐ 0-1 ori / lună ☐ de 2-3 ori / lună ☐ de 1-2 ori / săpt ☐ 3-4 ori / săpt ☐ 5 + ori / săpt

7. La ce ora la care obisnuiti sa mancati:

Mic dejun____Pranz ____Cina ____Gustări___

8. Descrieti orice fluctuatii de greutate majore cu care v-ati confruntat in ultimii 5-10 ani?
_____________________________________________________________________________

9. Ce credeti ca a declansat cresterea in greutate?

 obiceiurile alimentare  ereditatea  stresul  modificari hormonale

 plictiseala  incetarea fumatului  altele:_____________________

10. Cate mese mancati pe zi? ______ Care dintre ele? ______________________________

11. Ce alimente aveti tendinta de a manca mai mult? Enumerati: _________________

___________________________________________________________________________

12. Ce tip de paine consumati la o masa si ce cantitate?

_____________________________________________

13. Ce fel de grasimi si uleiuri folositi?

☐ Unt ☐ Margarina ☐ Ulei de măsline ☐ Ulei de in ☐ Ulei de floarea soarelui

☐ Ulei de porumb ☐ Ulei de rapita ☐ Ulei de soia

14. Care dintre următoarele bauturi le consumați regulat?

☐ Apa ☐ Cafea ☐ Ceai ☐ Sucuri naturale ☐ Lapte 3,5% ☐ Lapte degresat
☐ Sucuri carbogazoase ☐ Lapte vegetal (soia, migdale sau orez)
☐ Altele:_____________________

15. Cat de des consumați alcool (1-2 pahare la o masa)?

☐ niciodata ☐ de 2-3 ori / luna ☐ de 1-2 ori / sapt ☐ 3-4 ori / săpt ☐ zilnic

16. Aveti pofte alimentare pentru unul sau mai multe dintre alimentele urmatoare?

☐ Dulciuri (prajituri, bomboane, ciocolata) ☐ Paine, patiserie

☐ Alimente grase ☐ Carne semipreparata, mezeluri
☐ Snacks-uri, chipsuri ☐ Altele__________________ _____

17. Mentionati cateva alimente care va displac

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

18. Va rog sa notati in tabelul de mai jos toate produsele alimentare si bauturile consumate in
ultimele 2 zile. Nu uitati sa includeti gustarile sosurile, deserturi sau orice din asa-numita
categorie ,,ciuguleli’’ Incercati sa notati cu aproximatie si ora la care ati consumat respectiva
masa, precum si daca ceea ce ati mancat v-a facut sau nu placere folosind sistemul de notare
din clasele primare (FB – foarte bun, B – bun, S – satisfacator, I – insuficient)
Estimati dimensiunea portiei folosind una din variantele: 1 ceasca, 1 palma, 1 mana, 1 lingura

Ziua 1 Aliment/ Bautura Cantitate Nivel de placere

Ora

Ziua 2 Aliment/ Bautura Cantitate Nivel de placere

Ora
Semnatura,