Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chestionar Evaluare Nutritionala
Chestionar Evaluare Nutritionala
Data : ________________
INFORMAȚII GENERALE
ANTECEDENTE FAMILIALE
Bifati daca vreun membru al familiei are sau a avut una sau mai multe dintre afectiunile de mai jos:
ANTECEDENTE PERSONALE
1.Notati eventuale interventii chirurgicale pe care le-ati avut si daca suferiti de boli cronice:
___________________________________________________________________________
1.Va rog sa enumerați eventuale probleme de sanatate pe care le aveti in acest moment.:
___________________________________________________________________________
5. Pe o scala de la 1 (stres scăzut) la 5 (stres ridicat), cum va evaluati nivelul de stres zilnic?
Incercuiti: 1 2 3 4 5
6. Pe o scala de la 1 (nu sunteți pregătit) la 5 (sunteți foarte pregătit), cat de pregatit sunteti să
va modificați stilul de viata?
Incercuiti: 1 2 3 4 5
8. Va rog sa enumerati eventuale practici religioase care v-ar putea afecta ingrijirea sanatatii
sau dieta: ________________________________________________________________________
ACTIVITATEA FIZICĂ
2. Cat de des faceti activitate fizica?_______ zile / saptamana ____ Cat timp? _____ min / zi
INFORMAȚII NUTRIȚIONALE
5. Ati folosit vreodata laxative, ati postit indelung sau ati facut exercitii in exces pentru
perioade lungi de timp pentru a pierde in greutate?
Daca da, va rog sa explicați: ………………………………………………………………………………………………………..
8. Descrieti orice fluctuatii de greutate majore cu care v-ati confruntat in ultimii 5-10 ani?
_____________________________________________________________________________
10. Cate mese mancati pe zi? ______ Care dintre ele? ______________________________
16. Aveti pofte alimentare pentru unul sau mai multe dintre alimentele urmatoare?
18. Va rog sa notati in tabelul de mai jos toate produsele alimentare si bauturile consumate in
ultimele 2 zile. Nu uitati sa includeti gustarile sosurile, deserturi sau orice din asa-numita
categorie ,,ciuguleli’’ Incercati sa notati cu aproximatie si ora la care ati consumat respectiva
masa, precum si daca ceea ce ati mancat v-a facut sau nu placere folosind sistemul de notare
din clasele primare (FB – foarte bun, B – bun, S – satisfacator, I – insuficient)
Estimati dimensiunea portiei folosind una din variantele: 1 ceasca, 1 palma, 1 mana, 1 lingura