Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aspecte Etice În Bolile Infecțioase. Etica Vaccinurilor
Aspecte Etice În Bolile Infecțioase. Etica Vaccinurilor
● consecințe
○ mortalitate extrem de mare
○ număr mare de agenți infecțioși => tablouri clinice polimorfe
○ mutații/noi agenți patogeni
● probleme etice unice
● justețea:
○ afectate primar
■ persoane cu status socioeconomic scăzut <= resurse financiare reduse
■ țări în curs de dezvoltare
○
Caracteristici unice
● invazivitate
○ agentul patogen - din exterior
○ interacțiuni cu agenții care transmit afecțiunea
■ alte persoane - izolare, carantină, interzicerea unor activități, stigmatizare
■ alte ființe - exterminare/modificări genetice/alte metode de control
● progresie extrem de rapidă:
○ necesitatea unor tratamente pe baza empirice, chiar dacă dg/ag. etiol. nu e cert
○ luarea de măsuri pripite - pot îngreuna programe de imunizare/profilaxie
○ limitarea unor drepturi ale omului (autonomie, confidențialitate, etc)
Caracteristici unice
● caracter transnațional
○ management dificil - coninteresare politică
● curabilitate - maj bolilor infecțioase=>curabile<= mulți pacienți nu
beneficiază de tratament coresp:
○ costuri crescute medicamente
○ convingeri religioase (ut. antibiotice, vaccinuri)
○ alocare preferențială a resurselor către alte domenii (infrastructură, protecție socială, etc)
● susceptibilitatea gazdei
○ depinde de factori genetici și nongenetici
○ factorii non-genetici - cresc mortalitatea în țări în curs de dezvoltare
Izolare/carantină
Enterococ rezistent la Rezistență la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
Vancomicină (VRE) antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
oprirea medicamentelor VRE cu
72 ore anterior testării
Agenți microbieni ce produc Rezistență la Contact Identificarea în cultură a unor microorganisme Pe durata spitalizării
beta-lactamaze cu spectru antibiotice secretante de ESBL
larg (ESBL)
Clostridium difficile Predispoziție Contact Testare pozitivă din materii fecale Până la rezoluția simptomelor
crescută la +48h
transmitere
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare
Norovirus Predispoziție Contact Diaree la un pacient suspect a fi expus sau Până la rezoluția simptomelor
crescută la având culturi pozitive
transmitere
Virusul gripal Predispoziție Picături Flugge Simptomatologie gripală (infecție respiratorie Test negativ sau 72h de terapie
crescută la acută, temperatură peste 380C, tuse sub 10 zile antivirală
transmitere
Tuberculoza Predispoziție Aerogen TBC cunoscut, factori de risc pentru TBC Stabilit de serviciile de
crescută la asociați cu un sindrom clinic caracteristic tratament TBC
transmitere și
rezistență la
antibiotice
Virusul Ebola Patogen emergent și Picături Flugge Infecție activă cunoscută (testare pozitivă prin Testare negativă prin PCR din
predispoziție și aerogen acizi nucleici sau serologic) sau risc sângele colectat în 72h.
crescută la epidemiologic (călătorie mai recentă de 21 de
antimicrobiene zile dintr-o zonă endemică de Ebola)
Coronavirus SARS-Cov2 Predispoziție Picături Flugge, Infecție activă cunoscută (testare pozitivă prin 14 zile de la primul test, dacă
crescută pentru aerogen, acizi nucleici) nu dezvoltă simptome sau au
transmitere contact? prezentat simptome ușoare
(OMS 1513/2020
Modificat, după Sprague et al. Pentru COVID-19- legislația națională utilizează alte definiții pentru
izolare/carantină
Definiții carantină/izolare (L136/2020)
● carantina persoanelor - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, constând în separarea fizică a
persoanelor suspecte de a fi infectate sau purtătoare ale unui agent înalt patogen de alte persoane, în spații special
desemnate de către autorități, la domiciliu sau la locația declarată de către persoana carantinată, stabilită prin decizie
individuală motivată a direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și
datele de identificare ale persoanei carantinate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
● carantina zonală - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, prin care se urmărește separarea fizică a
persoanelor și activităților, inclusiv limitarea circulației dintr-un perimetru afectat de o boală infectocontagioasă de
perimetrele învecinate, astfel încât să se prevină răspândirea infecției sau contaminării în afara acestui perimetru;
● izolarea - măsură care constă în separarea fizică a persoanelor afectate de o boală infectocontagioasă sau a persoanelor
purtătoare ale agentului înalt patogen chiar dacă acestea nu prezintă semne și simptome sugestive, la domiciliu, la locația
declarată de persoana izolată, într-o unitate sanitară sau la o locație alternativă atașată unității sanitare, în vederea
monitorizării stării de sănătate și aplicării unui tratament, după caz, măsură instituită în scopul vindecării și reducerii
gradului de contagiozitate pe baza consimțământului persoanelor sau, în lipsa acestuia, prin decizia individuală motivată a
direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și datele de identificare
ale persoanei izolate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
Carantina
● dispusă:
○ pe baza informațiilor științifice oficiale +definiție de caz
○ la: domiciliu, locație declarată de acesta sau într-un spațiu desemnat de autorități
○ dacă:
■ sosesc din zone cu risc epidemiologic ridicat
■ au intrat în contact direct cu o persoană confirmată +
○ dacă persoana refuză carantinarea la domiciliu/locația aleasă:
■ medicul/organele de control informează DSP care confirmă/infirmă carantinarea
într-un spațiu special desemnat de autorități
● decizia - emisă în max 8 ore și se comunică persoanei în cauză
■ persoana nu poate părăsi domiciliul/locația aleasă până la sosirea deciziei
○ se menține pe perioada incubației specifice a agentului patogen și expiră la finalizarea
acesteia
Izolarea
● se instituie:
○ persoane cu semne/simptome sugestive specifice def de caz
○ purtătoare, chiar dacă nu au semne/simptome specifice
● unde:
○ domiciliu/locația declarată de acesta
○ unități sanitare sau locații alternative atașate acestora
○ listă de unități sanitare de bază în care se tratează persoanele bolnave
● reguli:
○ durată limitată, nediscriminatoriu, proporțional cu situația de fapt ce o determină
○ are ca scop prevenirea răspândirii unei afecțiuni infectocontagioase cu pericol pentru
siguranța persoanei și sănătatea publică
○ nu trebuie să ducă la un dezechilibru între nevoia de protejare a sănătății publice și
respectarea autodeterminării
Izolarea
● se instituie:
○ cu acordul persoanei
○ fără acordul persoanei, dacă medicul constată un risc de transmitere iminent la nivel comunitar,
doar în unitatea sanitară sau locație alternativă atalată unei unități sanitară
■ pentru evaluarea pacientului (clinic, paraclinic, biologic)
■ până la primirea rezultatelor, maxim 48h
● dacă pacientul nu necesită izolare în spital - se poate izola la domiciliu pentru o
perioadă ce nu poate depăși perioada de contagiozitate specifică bolii
○ persoanele trebuie să informeze medicul de familie despre faptul că:
■ s-a instituit izolarea
■ unde sunt izolați
■ MF:
● obligat să ia în evidență și să monitorizeze pacientul
● să transmită DSP fișa de monitorizare a persoanei izolate
Izolarea
● pot fi inițiate, în termen de maxim 24h de la data primirii deciziei DSP prin
acțiune la judecătoria în a cărei circumscripție domiciliază sau este izolat
● judecarea cererilor - în maxim 24/48 ore (funcție de tipul izolării)
● hotărârea primei instanțe o executorie și poate fi atacată cu apel în maxim
48 ore
Principiile de la Siracuza
● risc de infectare crescut pentru cadrele sanitare (ex. TBC - x3-x10 - RO)
● mortalitatea poate crește semnificativ raportat la populația generală:
○ expunere la doze mai mari de agent infecțios (vezi COVID-19)
○ expunerea mai mare la agenți multiplu rezistenți la Ab (ex. TBC-MDR/XDR)
● obligație pozitivă - necesită respectarea unor precondiții, care țin primar de
managementul/alocarea resurselor în sistemele sanitare
Fundamente etice ale datoriei de a trata
● autonomia medicului
○ statuată inclusiv prin decizia de a alege o anumită specialitate
○ dacă specialitatea este cu risc infecțios scăzut - datorii limitate în raport cu pacienții
infecțioși (diagnosticare patologie infecțioase, transfer)
○ dacă specialitatea are un risc infecțios crescut - datorii extinse în raport cu pacienții
infecțioși
● datoria medicului de a-și proteja viața și sănătatea
○ un medic mort/indisponibilizat nu mai poate trata pacienți
○ prioritizați în cazul procedurilor de vaccinare/tratament =>maximizarea binelui
social/populațional
○ obligatoriu - asigurarea măsurilor de securitate în muncă
■ medicii nu pot fi obligați să trateze pacienți infecțioși fără PPE corespunzătoare
○ medicii cu status imun alterat - măsuri suplimentare de protecție; în cazul în care acestea
nu sunt eficiente => nu mai există obligația morală de a interveni decât în urgențe
Caz
În toamna anului 2001, la un centru medical din New York, circa 50 de pacienți au
necesitat, în aceeași după-amiază, consulturi de boli infecțioase și dermatologie.
Toți au primit un plic cu o pulbere albă și o scrisoare cu amenințări, ei trebuind să
fie evaluați pentru o posibilă expunere la un agent biologic (antrax). La camera de
gardă erau 6 medici de boli infecțioase și 2 de dermatologie. Unul dintre medicii de
boli infecțioase nu a dorit inițial să evalueze pacienții dar în final a fost de acord. Un
alt medic, de sex feminin, însărcinată, a refuzat să vadă pacienții. Notă: în cazul
expunerii la antrax se recomandă o cură cu Ciprofloxacin, medicament
contraindicat în sarcină; cu toate acestea un antibiotic alternativ poate fi utilizat.
Fundamente etice ale datoriei de a trata
● DA, dacă:
○ vaccinul este eficient în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este mare în contextul îngrijirilor medicale
● NU, dacă:
○ vaccinul nu are o eficiență extrem de mare în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este redus în contextul îngrijirilor medicale
Ex. vaccinare BCG - recomandări Canada - obligativitate doar dacă::
● lucrătorii sanitari au un risc crescut de a fi expuși în mod repetat la persoane netratate, tratate
inadecvat, sau cu MDR-TBC;
● lucrătorii sanitari lucrează în medii în care nu se pot lua măsuri corespunzătoare de protecție
împotriva TBC și
● identificarea precoce și tratamentul tuberculozei latente nu sunt disponibile
Tratamentul obligatoriu
Motive:
● asociere cu unele comportamente “rușinoase” - HIV, BTS
● asociere cu malnutriție, sărăcie, statutul de imigrant, status social scăzut -
TBC
● boala - pedeapsă divină; bolnavul - merită pedepsit
● risc de contagiune - de multe ori exagerat, prezent și după vindecare - TBC,
COVID-19
Stigmatizare
Efecte:
● economice - nu mai pot munci, este evitată angajarea lor
● familiale - lipsa contactului cu cei apropiați
● prezentare tardivă la medic => faze avansate ale bolii, contagiune extinsă
comunitară
Metode de minimizare din partea medicilor
● tratament egal
● fără comportamente de evitare
● explicații clare
● minimizarea perioadei de izolare
● măsuri adiționale de protejare a confidențialității
Cercetare
● profit în general scăzut
● deprioritizare la finanțare - țările avansate economic au puține probleme legate de
boli infectocontagioase
● mecanisme noi de promovare a cercetării:
○ tip push - decuplarea costului cercetării de profit, prin:
■ reducerea costurilor sau ale riscurilor asociate cu cercetarea prin acordarea de granturi
guvernamentale
■ parteneriate public-private
■ scutiri de taxe
■ diminuarea procedurilor de reglementare
○ de tip pull:
■ creșterea protecției pentru drepturile de proprietate intelectuale
■ garantarea viabilității financiare prin acorduri de precumpărare
■ brevete de tip wild-card - o firmă care dezvoltă un tratament noi își poate extinde/menține
brevetul pentru alt medicament important dpdv financiar
Cercetare
Se poate manifesta:
● în selecția pacienților
○ prioritizare/deprioritizare pacienți cu anumite afecțiuni infecto-contagioase
● în selecția tratamentelor
○ atenție la vârstă
● în selecția medicilor care intră la pacienți
○ raportat la competențe
○ fără selecții pe baza irelevante moral (vârstă, grad didactic, etc)
Etica vaccinurilor
● produse biologice ce îmbunătățesc imunitatea
● scopuri:
○ previne apariția unei afecțiuni infectocontagioase
○ scad impactul afecțiunii în comunitate
■ scade numărul de persoane afectate
■ scade numărul de persoane ce dezv complicații
■ fenomenul de cohortă
● abordare utilitaristă = maximizarea binelui la nivel social
Efectul de cohortă
Particularități:
● mediată (minori) - poate fi încălcată în situații particulare
● trebuie analizată și în raport cu beneficența socială, nu doar cu cea
personală
Managementul părinților care au rezerve în
legătură cu vaccinarea
Posibilități:
● întreruperea relației terapeutice - ca ultimă resursă deoarece:
○ scade încrederea în medic/cadre medicale
○ echivalentă cu abandonul pacientului
○ încalcă loialitatea
○ pacienții pot fi convinși să se vaccineze dacă sunt informați corect
○ încheierea alianței terapeutice nu crește rata de vaccinare
● convingerea pacienților să accepte vaccinarea
RO: medicii de familie au obligația de a asigura vaccinarea copiilor, cf,
calendarului de vaccinare
Non-maleficența
Duală:
● directă, a pacientului:
○ mai puțin evidentă, în sp pentru boli extrem de rare sau puțin severe
● populațională
○ dezvoltarea efectului de cohortă
○ protejarea persoanelor vulnerabile