Aspecte etice în bolile

infecțioase. Etica vaccinurilor

Sorin Hostiuc, UMF Carol Davila
Importanța, generată de

● consecințe
○ mortalitate extrem de mare
○ număr mare de agenți infecțioși => tablouri clinice polimorfe
○ mutații/noi agenți patogeni
● probleme etice unice
● justiția:
○ afectate primar
■ persoane cu status socioeconomic scăzut <= resurse financiare reduse
■ țări în curs de dezvoltare
Caracteristici unice

● apariție bruscă, evoluție rapidă:

○ pb etice legate de accesul la tratament (focare frecv în țări în curs de dezvoltare)
○ limitarea unor libertăți:
■ de mișcare - izolare/carantină
■ autonomie - tratament obligatoriu
● necesită alocări de resurse importante într-un termen scurt
○ afectarea productivității muncii
○ deprioritizarea altor programe de sănătate
○ morbiditate/mortalitate crescută dat altor afecțiuni
○ alocări insuficiente spre controlul pandemiei - dezvoltare necontrolată
○ alocări preferențiale pentru controlul pandemiei=> alocări deficitare în alte sectoare
(educație, poliție)
Caracteristici unice

● pot fi prevenite - vaccinare => dileme etice multiple

● dificultăți în standardizarea tratamentelor <= rezistență microbiană
○ necesar crescut de studii clinice/tratamente experimentale
○ management dificil al costurilor
● dezvoltare lentă a unor noi terapii antimicrobiene
○ costuri mari de dezvoltare
○ durată scurtă de protecție a brevetului
○ durată limitată temporal a afecțiunii
Caracteristici unice

● invazivitate
○ agentul patogen - din exterior
○ interacțiuni cu agenții care transmit afecțiunea
■ alte persoane - izolare, carantină, interzicerea unor activități, stigmatizare
■ alte ființe - exterminare/modificări genetice/alte metode de control
● progresie extrem de rapidă:
○ necesitatea unor tratamente pe baza empirice, chiar dacă dg/ag. etiol. nu e cert
○ luarea de măsuri pripite - pot îngreuna programe de imunizare/profilaxie
○ limitarea unor drepturi ale omului (autonomie, confidențialitate, etc)
Caracteristici unice

● caracter transnațional
○ management dificil - coninteresare politică
● curabilitate - maj bolilor infecțioase=>curabile<= mulți pacienti nu
beneficiază de tratament coresp:
○ costuri crescute medicamente
○ convingeri religioase (ut. antibiotice, vaccinuri)
○ alocare preferențială a resurselor către alte domenii (infrastructură, protecție socială, etc)
● susceptibiliatea gazdei
○ depinde de factori genetici și nongenetici
○ factorii non-genetici - cresc mortalitatea în țări în curs de dezvoltare
Izolare/carantină

● necesară primar pentru boli cu transmisie aerogenă

● izolare=segregarea persoanelor infectate
● carantină=izolare persoanelor expuse la un agent infecțios, DAR care nu
sunt încă contagioase
○ agent infecțios extrem de virulent, cu evoluție imprevizibilă
○ pacient potențial contagios anterior apariției semnelor/simptomelor clinice
○ șanse reduse de izolare a persoanei după ce afecțiunea devine contagioasă, dacă riscul
este sever și imediat
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare

Staphilococcus aureus Rezistența la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
rezistent la methicilină antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
(MRSA) oprirea medicamentelor MRSA
cu 72 ore anterior testării

Enterococ rezistent la Rezistență la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
Vancomicină (VRE) antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
oprirea medicamentelor VRE cu
72 ore anterior testării

Agenți microbieni ce produc Rezistență la Contact Identificarea în cultură a unor microorganisme Pe durata spitalizării
beta-lactamaze cu spectru antibiotice secretante de ESBL
larg (ESBL)

Clostridium difficile Predispoziție Contact Testare pozitivă din materii fecale Până la rezoluția simptomelor
crescută la +48h
transmitere
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare
Norovirus Predispoziție Contact Diaree la un pacient suspect a fi expus sau Până la rezoluția simptomelor
crescută la având culturi pozitive
transmitere
Virusul gripal Predispoziție Picături Flugge Simptomatologie gripală (infecție respiratorie Test negativ sau 72h de terapie
crescută la acută, temperatură peste 380C, tuse sub 10 zile antivirală
transmitere
Tuberculoza Predispoziție Aerogen TBC cunoscut, factori de risc pentru TBC Stabilit de serviciile de
crescută la asociați cu un sindrom clinic caracteristic tratament TBC
transmitere și
rezistență la
antibiotice
Virusul Ebola Patogen emergent și Picături Flugge Infecție activă cunoscută (testare pozitivă prin Testare negativă prin PCR din
predispoziție și aerogen acizi nucleici sau serologic) sau risc sângele colectat în 72h.
crescută la epidemiologic (călătorie mai recentă de 21 de
antimicrobiene zile dintr-o zonă endemică de Ebola)
Coronavirus SARS- Predispoziție Picături Infecție activă cunoscută (testare 14 zile de la primul
Cov2 crescută Flugge, pozitivă prin acizi nucleici) test, dacă nu dezvoltă
pentru aerogen, simptome sau au
transmitere contact? prezentat simptome
ușoare (OMS
1513/2020

Modificat, după Sprague et al. Pentru COVID-19- legislația națională utilizează alte definiții pentru
izolare/carantină
 Definiții carantină/izolare (L136/2020)
● carantina persoanelor - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, constând în separarea fizică a
persoanelor suspecte de a fi infectate sau purtătoare ale unui agent înalt patogen de alte persoane, în spații special
desemnate de către autorități, la domiciliu sau la locația declarată de către persoana carantinată, stabilită prin decizie
individuală motivată a direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și
datele de identificare ale persoanei carantinate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
● carantina zonală - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, prin care se urmărește separarea fizică a
persoanelor și activităților, inclusiv limitarea circulației dintr-un perimetru afectat de o boală infectocontagioasă de
perimetrele învecinate, astfel încât să se prevină răspândirea infecției sau contaminării în afara acestui perimetru;
● izolarea - măsură care constă în separarea fizică a persoanelor afectate de o boală infectocontagioasă sau a persoanelor
purtătoare ale agentului înalt patogen chiar dacă acestea nu prezintă semne și simptome sugestive, la domiciliu, la locația
declarată de persoana izolată, într-o unitate sanitară sau la o locație alternativă atașată unității sanitare, în vederea
monitorizării stării de sănătate și aplicării unui tratament, după caz, măsură instituită în scopul vindecării și reducerii
gradului de contagiozitate pe baza consimțământului persoanelor sau, în lipsa acestuia, prin decizia individuală motivată a
direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și datele de identificare
ale persoanei izolate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
Carantina

● dispusă:
○ pe baza informațiilor științifice oficiale +definiție de caz
○ la: domiciliu, locație declarată de acesta sau într-un spațiu desemnat de autorități
○ dacă:
■ sosesc din zone cu risc epidemiologic ridicat
■ au intrat în contact direct cu o persoană confirmată +
○ dacă persoana refuză carantinarea la domiciliu/locația aleasă:
■ medicul/organele de control infomează DSP care confirmă/infirmă carantinarea într-
un spațiu special desemnat de autorități
● decizia - emisă în max 8 ore și se comunică persoanei în cauză
■ persoana nu poate părăsi domiciliul/locația aleasă până la sosirea deciziei
○ se menține pe perioada incubației specifice a agentului patogen și expiră la finalizarea
acesteia
Izolarea

● se instituie:
○ persoane cu semne/simptome sugestive specifice def de caz
○ purtătoare, chiar dacă nu au semne/simptome specifice
● unde:
○ domiciliu/locația declarată de acesta
○ unități sanitare sau locații alternative atașate acestora
○ listă de unități sanitare de bază în care se tratează persoanele bolnave
● reguli:
○ durată limitată, nediscriminatoriu, proporțional cu situația de fapt ce o determină
○ are ca scop prevenirea răspândirii unei afecțiuni infectocontagioase cu pericol pentru
siguranța persoanei și sănătatea publică
○ nu trebuie să ducă la un dezechilibru între nevoia de protejare a sănătății publice și
respectarea autodeterminării
Izolarea
● se instituie:
○ cu acordul persoanei
○ fără acordul persoanei, dacă medicul constată un risc de transmitere iminent la nivel comunitar,
doar în unitatea sanitară sau locație alternativă atalată unei unități sanitară
■ pentru evaluarea pacientului (clinic, paraclinic, biologic)
■ până la primirea rezultatelor, maxim 48h
● dacă pacientul nu necesită izolare în spital - se poate izola la domiciliu pentru o
perioadă ce nu poate depăși perioada de contagiozitate specifică bolii
○ persoanele trebuie să informeze medicul de familie despre faptul că:
■ s-a instituit izolarea
■ unde sunt izolați
■ MF:
● obligat să ia în evidență și să monitorizeze pacientul
● să transmită DSP fișa de monitorizare a persoanei izolate
Izolarea

● dacă pacientul nu e de acord cu izolarea - aceasta se ia prin decizie a DSP

○ dată la maxim 2 ore de la anunțarea refuzului de către medic
○ recomandă izolarea într-o unitate sanitară sau locație alternativă acesteia
○ se comunică persoanei în cauză
○ până la momentul în care vine decizia - persoana nu poate părăsi locația unde i izolată
fără acordul medicului/DSP-ului
● dacă pacientul încalcă izolarea la domiciliu - poate fi instituită izolarea
între unitate sanitară sau locație alternativă acesteia, prin hotărâre a DSP,
în maxim 2 ore.
● dacă persoana ce trebui izolată nu are CD:
○ poate fi izolată împreună cu un reprezentant legal
○ sau se anunță serviciul public de asistență socială
Căi de atac

● pot fi inițiate, în termen de maxim 24h de la data primirii deciziei DSP prin
acțiune la judecătoria în a cărei circumscripție domiciliază sau este izolat
● judecarea cererilor - în maxim 24/48 ore (funcție de tipul izolării)
● hotărârea primei instanțe o executorie și poate fi atacată cu apel în maxim
48 ore
Principiile de la Siracuza

● stabilesc criteriile ce trebuie îndeplinite pentru izolare:

○ este legală și realizată în conformitate cu normele legale în vigoare
○ este realizată pentru atingerea unui obiectiv legitim de interes general
○ este strict necesară pentru atingerea obiectivului
○ este bazată pe dovezi științifice, NU dispusă arbitrar
Datoria de a trata

● risc de infectare crescut pentru cadrele sanitare (ex. TBC - x3-x10 - RO)
● mortalitatea poate crește semnificativ raportat la populația generală:
○ expunere la doze mai mari de agent infecțios (vezi COVID-19)
○ expunerea mai mare la agenți multiplu rezistenți la Ab (ex. TBC-MDR/XDR)
● obligație pozitivă - necesită respectarea unor precondiții, care țin primar de
managementul/alocarea resurselor în sistemele sanitare
Fundamente etice ale datoriei de a trata

● autonomia medicului
○ statuată inclusiv prin decizia de a alege o anumită specialitate
○ dacă specialitatea este cu risc infecțios scăzut - datorii limitate în raport cu pacienții
infecțioși (diagnosticare patologie infecțioase, transfer)
○ dacă specialitatea are un risc infecțios crescut - datorii extinse în raport cu pacienții
infecțioși
● datoria medicului de a-și proteja viața și sănătatea
○ un medic mort/indisponibilizat nu mai poate trata pacienți
○ prioritizați în cazul procedurilor de vaccinare/tratament =>maximizarea binelui
social/populațional
○ obligatoriu - asigurarea măsurilor de securitate în muncă
■ medicii nu pot fi obligați să trateze pacienți infecțioși fără PPE corespunzătoare
○ medicii cu status imun alterat - măsuri suplimentare de protecție; în cazul în care acestea
nu sunt eficiente => nu mai există obligația morală de a interveni decât în urgențe
Caz

În toamna anului 2001, la un centru medical din New York, circa 50 de pacienți au
necesitat, în aceeași după-amiază, consulturi de boli infecțioase și dermatologie.
Toți au primit un plic cu o pulbere albă și o scrisoare cu amenințări, ei trebuind să
fie evaluați pentru o posibilă expunere la un agent biologic (antrax). La camera de
gardă erau 6 medici de boli infecțioase și 2 de dermatologie. Unul dintre medicii de
boli infecțioase nu a dorit inițial să evalueze pacienții dar în final a fost de acord.
Un alt medic, de sex feminin, însărcinată, a refuzat să vadă pacienții. Notă: în cazul
expunerii la antrax se recomandă o cură cu Ciprofloxacin, medicament
contraindicat în sarcină; cu toate acestea un antibiotic alternativ poate fi utilizat.
Fundamente etice ale datoriei de a trata

● obligația sistemelor sanitare de a asigura măsuri de protecție coresp

pentru cadrele sanitare:
○ dreptul de a beneficia de cele mai bune echipamente, medicamente disponibile rezonabil
○ traininguri specifice pentru minimizarea riscurilor
○ personal medical de rezervă - evitarea suprasolicitării <= scădere rezistență la infecție
○ deficitele de resurse umane - rezolvate cu prioritate maximă
○ cadrele medicale se îmbolnăvesc - prioritizați la tratament
○ cadrele medicale nu mai sunt capabili să lucreze - ar trebui să beneficieze de compensații
coresp (ei și familia lor)
Vaccinarea obligatorie a cadrelor medicale

● DA, dacă:
○ vaccinul este eficient în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este mare în contextul îngrijirilor medicale
● NU, dacă:
○ vaccinul nu are o eficiență extrem de mare în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este redus în contextul îngrijirilor medicale
Ex. vaccinare BCG - recomandări Canada - obligativitate doar dacă::
● lucrătorii sanitari au un risc crescut de a fi expuși în mod repetat la persoane netratate, tratate
inadecvat, sau cu MDR-TBC;
● lucrătorii sanitari lucrează în medii în care nu se pot lua măsuri corespunzătoare de protecție
împotriva TBC și
● identificarea precoce și tratamentul tuberculozei latente nu sunt disponibile
Tratamentul obligatoriu

● încalcă autonomia pacientului

● utilizată doar ca o ultimă resursă
● medicul nu o poate impune; el poate fi impus prin hot jud
● poate fi luat în discuție:
○ dacă riscul de contagiune este ridicat
○ nu există alternative viabile (izolare, etc)
○ pentru protejarea terților
● nu poate fi luat în discuție:
○ dacă riscul de contagiune e scăzut
○ există alternative viabile
Excluderea de la tratament

● discutată în contextul TBC, la pacienți cu o probabilitate scăzută de a

finaliza tratamentul => crește riscul apariției tulpinilor MDR
○ nu este acceptabilă etic - primordialitatea datoriei de îngrijire
● dacă medicii consideră că medicamentul nu va fi luat de pacient pe toată
durata au obligația de a căuta metode alternative de optimizare a
tratamentului (venirea unor cadre medicale la domiciliu etc)
Confidențialitatea - elemente caracteristice

● multe - raportare obligatorie

○ permite un răspuns coresp din partea sistemului sanitar la o situație în care terți pot fi
puși în pericol
○ efectul - depinde de prevalența în comunitate a afecțiunii
Ex: TBC - raportarea obligatorie în comunități unde este endemică - importanță epidemio mai
mică - număr mare de persoane care au făcut TBC primară; în comunități unde cazurile sunt rare
- importanță mare - număr crescut de persoane potențial susceptibile; medic - importanță mare -
număr crescut de persoane susceptibile prezentând deficite imune/rezist scăzută a organismului
● tratamentul direct observat - ex. TBC
○ se face acasă = impune prezența la domiciliu a lucrătorului sanitar
○ dacă rolul lucrătorului sanitar e cunoscut în comunitate - prezența sa la domiciliul
pacientului - sugestiv pentru existența unei persoane infectate
Confidențialitatea - elemente caracteristice

● prioritizarea binelui public în caz de necomplianță

○ diseminarea informațiilor către autorități/persoane puse la risc
○ minimă pentru evitarea pericolului
● informarea familiei
○ necesar CI pacientului
○ dacă refuză => risc crescut de contaminare => poate impune deschiderea secretului
○ metode:
■ informarea directă a persoanei la risc, pe baza datorie de avertizare
■ urmărirea contacților - ut mult pentru BTS în SUA la mijlocul sec 20
Stigmatizarea/discriminarea pacienților
contagioși

● stigmatizare = atribut, caracteristică sau afecțiune care duce la marcarea

unei persoane ca fiind inacceptabil diferită de persoanele „normale” cu
care acesta/aceasta interacționează și care determină o formă de
sancționare din partea comunități
○ persoana stigmatizată - internalizează sentimentul de devalorizare socială și adoptă
atitudini de rușine, rdzgust, vină
○ apar comportamente care tind să ascundă aspectul stigmatizant
○ retragerea din relații interpersonale
○ favorizarea unor comportamente la risc
● discriminarea = negarea drepturilor unei persoane pe baza unor
caracteristici irelevante moral
○ persoana discriminată - afectată de atitudinile unor terți
○ duce la excluderea socială a persoanei respective din anumite comunități
Stigmatizare

Motive:
● asociere cu unele comportamente “rușinoase” - HIV, BTS
● asociere cu malnutriție, sărăcie, statutul de imigrant, status social scăzut -
TBC
● boala - pedeapsă divină; bolnavul - merită pedepsit
● risc de contagiune - de multe ori exagerat, prezent și după vindecare - TBC,
COVID-19
Stigmatizare

Efecte:
● economice - nu mai pot munci, este evitată angajarea lor
● familiale - lipsa contactului cu cei apropiați
● prezentare tardivă la medic => faze avansate ale bolii, contagiune extinsă
comunitară
Metode de minimizare din partea medicilor

● tratament egal
● fără comportamente de evitare
● explicații clare
● minimizarea perioadei de izolare
● măsuri adiționale de protejare a confidențialității
 Cercetare
● profit în general scăzut
● deprioritizare la finanțare - țările avansate economic au puține probleme legate de
boli infectocontagioase
● mecanisme noi de promovare a cercetării:
○ tip push - decuplarea costului cercetării de profit, prin:
■ reducerea costurilor sau ale riscurilor asociate cu cercetarea prin acordarea de granturi
guvernamentale
■ parteneriate public-private
■ scutiri de taxe
■ diminuarea procedurilor de reglementare
○ de tip pull:
■ creșterea protecției pentru drepturile de proprietate intelectuale
■ garantarea viabilității financiare prin acorduri de precumpărare
■ brevete de tip wild-card - o firmă care dezvoltă un tratament noi își poate extinde/menține
brevetul pentru alt medicament important dpdv financiar
Cercetare

● trecerea peste unele etape ale testării clinice = preaprobare:

○ necesară deoarece:
■ sunt afecțiuni contagioase pentru care nu/nu mai există tratamente eficiente
■ interes scăzut pentru dezvoltare
○ probleme etice:
■ maleficență potențială - nu e cunoscută clar doza eficientă, riscuri, etc; justificabilă
dacă alternativa este decesul;
■ autonomie - deficit de informare
■ riscul apariției rezistenței la un anume medicament înainte ca el să fie aprobat
Ex: Bedaquilină - antiTBC, în preaprobare - utilizare strictă pentru TBC-MDR sau XDR, care nu pot
fi tratate cu minim trei medic eficiente, netrebuind să fie utilizată niciodată ca monoterapie și
nici să nu fie adăugată unei cure în curs de eșuare, pentru a preveni riscul apariției rezistenței la
Bedaquilină (recom. OMS; CDC)
Discriminare

Se poate manifesta:
● în selecția pacienților
○ prioritizare/deprioritizare pacienți cu anumite afecțiuni infecto-contagioase
● în selecția tratamentelor
○ atenție la vârstă
● în selecția medicilor care intră la pacienți
○ raportat la competențe
○ fără selecții pe baza irelevante moral (vârstă, grad didactic, etc)
Etica vaccinurilor
● produse biologice ce îmbunătățesc imunitatea
● scopuri:
○ previne apariția unei afecțiuni infectocontagioase
○ scad impactul afecțiunii în comunitate
■ scade numărul de persoane afectate
■ scade numărul de persoane ce dezv complicații
■ fenomenul de cohortă
● abordare utilitariană = maximizarea binelui la nivel social
Efectul de cohortă

● împiedică transmiterea comunitară, inclusiv în cazul celor nevaccinați

● necesar - ideal 90-95% din populație - imunizată, dar:
○ nu toate persoanele imunizate devin imune
○ unele persoane nu pot fi imunizate: status imun scăzut
○ free-riders
■ scad procentul de persoane imunizate
■ pot disemina infecția către persoane care nu s-au putut imuniza din motive obiective
■ scad efectul de cohortă
■ acceptarea largă a acestora - contrară principiului justiției
Autonomia

Particularități:
● mediată (minori) - poate fi încălcată în situații particulare
● trebuie analizată și în raport cu beneficența socială, nu doar cu cea
personală
Managementul părinților care au rezerve în
legătură cu vaccinarea

● persoane care nu au nimic efectiv contra vaccinării, dar sunt îngrijorate de

faptul că informațiile din mass-media sau social-media ar putea avea un
sâmbure de adevăr;
● persoane care au îndoieli cu privire la anumite vaccinuri sau cu schema
recomandată de vaccinare și preferă o abordare personalizată;
● persoane ce sunt împotriva tuturor vaccinurilor, pe baza unor motivații
religioase sau filosofice
Persoane care nu au nimic efectiv contra vaccinării, dar sunt îngrijorate de
faptul că informațiile din mass-media sau social-media ar putea avea un
sâmbure de adevăr

● cei mai numeroși

● pot fi convinși de către medici
● augmentat de diseminarea necontrolată în mass media a unor informații
aparent adevărate (fake-news)
În Japonia, vaccinul anti-pertussis a început să fie utilizat din 1947. Utilizarea vaccinului (celular)
până în anul 1974 a dus la apariția de novo a unui număr extrem de redus de cazuri (sub
10/100.000 pe an), cu o mortalitate 0. În 1974, în urma unor dezbateri publice referitoare la
reacțiile adverse asociate cu vaccinul anti-variolă au apărut în mass-media o serie de articole cu
privire la reacții neurologice determinate de vaccinul DTP, fapt ce a dus la o scădere marcată a
vaccinării anti DTP; respectivele articole clamau faptul că vaccinurile nu mai sunt necesare,
deoarece pertussis a dispărut din comunitate și prin urmare că riscurile asociate vaccinării nu
mai sunt justificate. În urma presiunii populare, s-a trecut de la vaccinul DTP la un vaccin DT; mai
mult, după ce doi copii au decedat în urma administrării vaccinului DTP, ministerul sănătății din
Japonia a eliminat complet vaccinul DTP celular pentru copiii mai mici de 2 ani. Acest lucru a
făcut ca acoperirea pertussis să scadă de la 80% în 1974 la 10% în 1976. În 1979 a apărut o
epidemie de pertussis, care a afectat 13.000 de persoane și a dus la 41 decese. Din 1981,
Japonia a revenit la vaccinul DTP (de această dată acelular), incidența pertussis scăzând marcat
Probleme cu timing-ul vaccinărilor

● nu există riscuri crescute determinate de co-administrarea vaccinurilor

● nerespectarea calendarului de vaccinare:
○ risc crescut de neînchere a calendarului
○ intervale de timp în care nu există protecție prin vaccinare
○ pot fi necesare doze suplimentare
○ pot face forme subclinice - diseminarea bolii către terți
● metode de rezolvare a problemei:
○ scheme alternative standardizate,
○ aducerea la cunoștința pacienților că riscurile asociate schemelor alternative nu sunt atât
de bine studiate
○ dezvoltarea unor baze de date cu pacienții aflați în scheme alternative- id eficienței,
reacțiilor adverse, etc
refuzul complet al vaccinării

Posibilități:
● întreruperea relației terapeutice - ca ultimă resursă deoarece:
○ scade încrederea în medic/cadre medicale
○ echivalentă cu abandonul pacientului
○ încalcă loialitatea
○ pacienții pot fi convinși să se vaccineze dacă sunt informați coresă
○ încheierea alianței terapeutice nu crește rata de vaccinare
● convingerea pacienților să accepte vaccinarea
RO: medicii de familie au obligația de a asigura vaccinarea copiilor, cf,
calendarului de vaccinare
Non-maleficența

● în trecut - unele vaccinuri - complicații severe:

○ ex. varianta celulară a vaccinului pertussis: febră înaltă, crize onvulsive, hipotonie
● actualmente
○ cvasitotalitatea vaccinurilor - extrem de sigure
○ pot apărea
■ afectarea sistemului imun - teoretic
Unii autori au pus în discuție un risc de slăbire a sistemului imun prin administrarea unui număr exagerat de
antigene la care se dorește apariția unui răspuns imun. În acest sens trebuie menționat faptul că, deși numărul
de afecțiuni pentru care se recomandă vaccinarea crește constant, numărul de antigene pentru care se face
imunizarea scade, datorită utilizării unor vaccinuri cu o specificitate mult mai mare. Astfel, dacă în anii 1980
imunizarea se făcea pentru circa 3000 de proteine și polizaharide imunogenice, în momentul de față numărul a
scăzut la circa 125, număr infim comparativ cu structurile imunogenice la care sunt supuși copii din mediu
Non-maleficența

■ posibilitatea ca un agent biologic atenuat să revină la varianta virulentă

■ reacții alergice la vaccinuri (ca 1:450.000), anafilactice (0.65:1.000.000 sau deces:
sub 1:7.000.000)
■ reacții imune exagerate (ex. artrita postimunizare) - rare, autolimitante
 În 1998, A.J. Wakefield a publicat in Lancet un studiu în care a sugerat o corelație între autism
și vaccinul ROR. Primul paragraf din rezultate spunea că ”debutul simptomelor comportamentale a
fost asociat de părinți cu vaccinul ROR în 8 din cei 12 copii luați în studiu”. Considerând această
afirmație ca fiind un rezultat al studiului, în secțiunea de Rezultate a menționat că în cazul celor opt
copii intervalul mediu de la expunere la primele simptome comportamentale a fost de 6.3 zile, cu
variații între 1 și 14. Utilizarea unor date incerte ca date certe în studiile clinice reprezintă o
abatere de la normele de etica publicării (realizarea de afirmații nefondate sau ipse dixit). Adițional,
Wakefield nici măcar nu s-a bazat pe niște declarații reale ale aparținătorilor; astfel, tatăl copilului
nr 11 din studiu, despre care se preciza în articol că a avut debutul simptomelor la 15 luni, la o
săptămână după administrarea vaccinului, a spus ca el nu a corelat niciodată vaccinul cu debutul
simptomelor; mai mult în cazul băiatului său debutul simptomelor a fost la 13 luni, deci cu aproape
2 luni înainte de administrarea vaccinului. Din cei 9 copii care, conform studiului au dezvoltat
autism regresiv, doar unul s-a dovedit ulterior a avea acest sindrom. În studiul din Lancet,
Wakesfield nu a declarat existența unei legături de cauzalitate între ROR și autism ci doar a sugerat
existența acesteia. Studiul a primit însă o mare vizibilitate publică ceea ce a dus, printre altele la (1)
o scădere a ratei de imunizare ROR în UK de la 92 la 73%, (2) peste 125.000 copii din SUA nu s-au
vaccinat datorită acestui studiu la sfârșitul anilor 90 și (3) numărul de cazuri de oreion
diagnosticate în SUA a crescut începând cu 1997 până în 2008; peste 90% din persoanele infectate
erau neimunizate
● meta-analiză ce a inclus peste 1.200.000 de copii a arătat că între
vaccinare și autism nu există nici un fel de relație (OR:0,99 cu CI:0,92:1,06),
că între vaccinul ROR și autism nu există nici un fel de relație (OR:0,84,
CI:0,70-1,01), că între utilizarea de produși cu mercur în vaccinuri și autism
nu există nici un fel de relație (OR:1,00, CI:0,93-1,07) și că între utilizarea de
thimerosal în vaccinuri și autism nu există nici un fel de relație (OR=1,00,
CI=0,77-1,31)
Beneficența

Duală:
● directă, a pacientului:
○ mai puțin evidentă, în sp pentru boli extrem de rare sau puțin severe
● populațională
○ dezvoltarea efectului de cohortă
○ protejarea persoanelor vulnerabile