See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/263089414

MANUAL DE ENDOCRINOLOGIE

Book · December 2011

CITATIONS READS
0 3,942

3 authors, including:

Mariana Purice
National Institute of Endocrinology CI Parhon
112 PUBLICATIONS   205 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

BIOMAT-ENDO: constructia bazei de date digitale pentru monitorizarea pacientilor cu cancer tiroidian” / BIOMAT-ENDO: setting-up a data base for monitoring patients
diagnosed with thyroid cancer View project

PhD Thesis View project

All content following this page was uploaded by Mariana Purice on 15 June 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

MANUAL DE ENDOCRINOLOGIE

HOREA IOAN URSU

1
 CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1 CAUZE DE BOLI ENDOCRINE

Horea Ursu

CAPITOLUL 2 HIPOTALAMUSUL
Horea Ursu, Cătalina Boanţă

CAPITOLUL 3 HIPOFIZA
Horea Ursu, Cătalina Boanţă

CAPITOLUL 4 TIROIDA
Horea Ursu

CAPITOLUL 5 GLANDELE PARATIROIDE

Horea Ursu

CAPITOLUL 6 CORTICOSUPRARENALA
Horea Ursu

CAPITOLUL 7 CORTICOTERAPIA
Horea Ursu

CAPITOLUL 8 MEDULOSUPRARENALA
Horea Ursu

CAPITOLUL 9 TESTICULUL
Horea Ursu

CAPITOLUL 10 OVARUL
Horea Ursu

CAPITOLUL 11 SALIVA: o alternativă paraclinică

pentru diagnosticul endocrin
Mariana Purice

BIBLIOGRAFIE
SELECTIVĂ

2
 INTRODUCERE

Lucrarea se adresează cu precădere studenţilor Facultăţii de Medicină Dentară, care

studiază endocrinologia în cursul anului III. Consider că o serie de aspecte
endocrinologice ar putea fi utile viitorilor stomatologi.

Astfel, nu se recomandă lucrări protetice la pacienţii cu acromegalie activă, în care IGF 1

plasmatic este crescut; lucrările protetice trebuie temporizate până la normalizarea IGF 1
plasmatic (capitolul 3).

Nanismul hipofizar se caracterizează prin micrognaţie cu retrognaţie şi dinţi înghesuiţi.

Prin contrast, în acromegalie apar prognatism şi lărgirea spaţiilor dentare (treme şi
diasteme) (capitolul 3).

NIS (natriu iod simporter) sau “pompa de iod” este prezentă atât la nivelul glandei
tiroide, cât şi la nivelul glandelor salivare, ducând la transportul activ al iodului din
plasmă la nivelul secreţiei salivare (capitolul 4).

La mixedematoşii netrataţi sau trataţi sporadic, extracţiile dentare pot determina sângerări
gingivale prelungite (capitolul 4).

Pentru a nu creşte riscul de cancer tiroidian ca urmare a radiografiilor dentare, Asociaţia

Americană de Medicină Dentară recomandă utilizarea unui sorţ radioprotector dentar cu
guler tiroidian; acesta din urmă asigură radioprotecţia tiroidei, fiind necesar în special la
copii şi adolescenţi (capitolul 4).

Osteoclastoame cu localizare mandibulară pot să apară în hiperparatiroidismul primar

(capitolul 5).

La pacienţii cu boala Addison, în caz de intervenţii chirurgicale minore sau majore

(chirurgie BMF), creşterea dozei substitutive de glucocorticoizi este absolut necesară
(capitolul 6).

Ultimul capitol (Saliva – o alternativă paraclinică pentru diagnosticul endocrin, autor:

Dr. Mariana Purice) se evidenţiază prin originalitate şi prin deosebita sa utilitate în
practica medicală, situându-se la interfaţa dintre endocrinologie şi medicina dentară;
capitolul este redactat într-un stil clar şi concis. Aduce şi date noi ale cercetării româneşti
leagate de evidenţierea stresului prin măsurarea cortizolului salivar la pacienţii care se
prezintă la cabinetele stomatologice şi sunt expuşi la diferite tipuri de intervenţii .

Conf. Dr. Horea Ioan Ursu

3
COAUTORI

1. Dr. Cătălina Boanţă, medic primar endocrinolog,

Institutul Naţional de Endocrinologie ”C.I Parhon”,
Şef de lucrări , UMF « Carol Davila », Facultatea de
Medicină Dentară, Bucureşti

2. Dr. Biofizician Mariana Purice, cercetător

ştiinţific principal gr II, Institutul Naţional de
Endocrinologie ” C.I Parhon”, Bucureşti

4
 CAPITOLUL 11

Mariana Purice

SALIVA: o alternativă paraclinică pentru diagnosticul endocrin

” Saliva is a real alternative for determining plasma levels because saliva lacks the
sincerity of sweat, the drama of blood and emotional appeal of tears”

„Saliva este o alternativa reală pentru determinările plasmatice , pentru că saliva

este lipsită de sinceritatea transpiraţiei, de dramatismul sângelui şi de elocvenţa
lacrimilor”.
(Mandel, 1990)

Saliva este un fluid biologic complex, produs de glande specializate.Majoritatea salivei

este produsă de glandele salivare: parotidiene, submandibulare, sublinguale şi, în foarte
mică parte, de cele labiale.

Figura 10: Localizarea glandelor salivare: 1 parotidă; 2 sublinguală; 3 labiale; 4

Submandibulară (după Van Dam &Van Loenen, 1978)

Volumul total de salivă produs la adulţi este între 500 ml şi 1500 ml pe zi. Saliva mixtă
este cea mai accesibilă şi cea mai frecvent folosită pentru dozările de electroliţi,
medicamente şi hormoni. Ea este produsă de glandele submandibulare (65%), parotide
(23%), sublinguale (4%) şi 8% de către glandele salivare mici (Caddy, 1984).
Funcţiile salivei : saliva are rol important în digestie, masticaţie şi deglutiţie. Ea are
funcţie protectivă (antifungică, antibacteriană, antivirală), lubrificantă şi de tampon.
Saliva joacă rol important în balanţa apei, în excreţie, în vorbire, în degustare şi are rol de
comunicare chimică (sărutul).

5
La ora actuală saliva este utilizată pentru determinarea de electroliţi, de hormoni,
medicamente sau de anticorpi, cu aplicaţii în diferite discipline medicale: medicina
sportivă, farmacologie, toxicologie, medicina legală,endocrinologie,pediatrie,psihiatrie,
medicina anti-aging, medicina ocupaţională, stomatologie şi în medicina veterinară. De
asemenea în cercetarea bio-medicală, cu precădere în studii de farmacologie, în evaluarea
stresului psihosocial sau în patologia somnului, saliva este cel mai des utilizată.
1. Biochimia salivei
Saliva este un fluid cu osmolaritate mai mică sau egală cu cea a plasmei. Este un amestec
complex de mucine, enzime, anticorpi, electroliţi, microelemente şi hormoni.
Compoziţia salivei
Compuşi anorganici : Cel mai abundent component al salivei este apa, după care
urmează ionii: Na+,Cl– Ca2+,K+,HCO3–,H2PO4¯, F¯, I¯,Mg2+, tiocianaţii.Compoziţia
ionică a salivei este diferită de cea plasmatică chiar dacă este derivată din aceasta.
Compuşi organici: Saliva include un mare număr de compuşi organici cum sunt: ureea,
amoniacul, acidul uric, glucoza, colesterolul, acizi graşi, mono–,di–şi tri gliceride,
fosfolipide şi glicolipide, amino acizi , hormoni şi proteine. Tabloul componenţilor
salivei este o oglindă a sănătăţii organismului nostru.

Tabelul 3: Compoziţia salivei comparativ cu cea a serului

(dupăRitschel&Thompson,1983)

Parametru Saliva Plasma

Volum 500-1500 ml/zi 4.3% of BW*
Viteza fluxului 0.6(0.1-1.8) ml/min
pH 6.7(5.6-7.9) 7.4
Apa [%] 98 (97-99.5) 91.5 (90-93)
Proteine totale [g/100 ml] 0.3(0.15-0.64) 7.3 (6-8)
Albumina [g/100 ml] 2.46-3.44 4.5(4-5)
Mucina [g/100 ml] 0.27(0.08-0.6)
Amino acizi [mg/100 ml) 0.1-40 0.98
Electroliţi [mMol/l]
Potasiu 8-40 3.5-5.5
Sodiu 5-100 135-155
Calciu 1.5-2 4.5-5.2
Fosfor 5.5-14 1.2-2.2
Clor 5-70 100-106
Magneziu 0.08-0.56 0.70-1.05
Colesterol [mg/100 ml] 7.5(3-15) 150-300
Substanţa uscată [g/l] 6(3.8) 80
*
BW = Body Weight - -

6
 2.Hormonii salivari

2.1 Transportul hormonilor din sânge în salivă

Glandele salivare reprezintă un sistem de canale tubulare ce se termină cu celule acinare.

Membranele acestor celule acinare formează o adevărată barieră ce filtrează moleculele
din sânge cu masa moleculară(GM) ≥ 400 Daltoni. Moleculele foarte mici, cu GM ≤ 200
Daltoni precum şi cele polare, trec din sânge în salivă prin ultrafiltrare. Acest mecanism
este dependent de fluxul salivar.
Trebuie amintit că 95-99% dintre hormonii steroizii din sânge sunt legaţi de proteine de
legare: proteina de legare a hormonilor sexuali, SHBG (sex hormone binding protein),
proteina de legare a cortizolului, CBG (cortisol binding protein) şi albumină. Doar 1-5%
sunt hormoni “liberi“. Aceştia sunt activi din punct de vedere biologic deoarece doar în
această formă ei interacţionează cu receptorii din celulele ţintă.
De cele mai multe ori concentraţiile totale serice ale hormonilor sunt dependente de
situaţiile fiziologice( ex. sarcina), patologice neendocrine (ex. boli hepatice) sau de
diferite tratamente ce modifică concentraţia proteinelor de transport. Astfel se obţin
rezultate fals crescute sau fals scăzute pentru concentraţiile de hormonii serici.
În salivă s-au identificat doar hormoni steroizi liberi, neconjugaţi cu proteine. Steroizii
neconjugaţi şi alte molecule lipofilice mici, pot traversa membrana glandelor salivare prin
pereţii capilari, membrana bazală şi celulele acinare şi pot ajunge în salivă prin transport
pasiv datorită existenţei gradientului de concentraţie între cele doua compartimente
(sânge şi salivă). Transportul pasiv se face fără consum de energie. Difuzia pasivă a
hormonilor steroizi liberi din sânge în ductul salivar este de 10 ori mai rapidă decât rata
fluxului salivar. Astfel, nivelurile de hormoni din salivă nu sunt afectate de o eventuală
creştere a ratei fluxului salivar cauzată de stimulanţi.
În timpul transportului pasiv, datorită unor enzime locale
avea loc o conversie a cortizolului în cortizone.
Unii hormoni peptidici, cum este insulina, trec din sânge în salivă prin transport activ, cu
ajutorul unor transportori specifici existenţi în mucoasa orală, în timp ce alţii (cytokinele)
sunt produşi de glandele salivare însele.

Figura 11: Transportul hormonilor din sânge în salivă (după Michel F. Rossier
Serv Med Lab, HUG Genève)

7
Tabelul 4: Nivelurile hormonilor steroizi salivari în comparaţie cu cele din ser

Hormon Observaţie Saliva Ser UM

Aldosteron femei negravide 29-118 80-790 pmol/L
bărbaţi 140-630 1200-11000 pmol/L
Androstendion
femei 62-482 1400-11900
picul de cortizol la adulţi 13.8-48.9 190-690 nmol/L
Cortizol
8 ore dupa pic 1.4-8.9 55-250
femei premenopauză 0.3-1 4.5-34.5 nmol/L
DHEA
bărbaţi 0.3-1.7 6.2-43.3
femei faza foliculară 2-18 26-650 pmol/L
Estradiol
femei pic ciclu 9-29 180-1420
Estriol 40 săptămâni sarcină 4.5-9.8 330-1596 mmol/L

femei 10-21 92-1294 mmol/L

Estrona
bărbaţi 10-21 99-555
bărbaţi 50-360 150-4900 pmol/L
17-OH Progesteron
femei faza luteală 140-320 600-8800
femei faza foliculară <160 500-3500 pmol/L
Progesteron
femei faza luteală 200-1600 4900-72000
femei premenopauză 10-52 200-2860 pmol/L
Testosteron
bărbaţi 95-205 9900-27800
femei premenopauză 10-26 80-1270 pmol/L
5α- dihidrotestosteron
bărbaţi 34-172 860-3410 pmol/L

2.2 Avantajele utilizării salivei pentru dozările hormonale

În ultimii ani s-au dezvoltat mult dozările în saliva datorită avantajelor oferite de acest
fluid biologic:
 avantaje de prelevare :

recoltarea salivei este un proces neinvaziv, nedureros, nu induce un stres suplimentar

recoltarea salivei este flexibilă: se poate efectua în condiţii mult mai simple decât cele
necesare recoltării de sânge.

8
  locul recoltării: acasă, la servici, în timpul activităţilor fizice sau
profesionale, atât la adulţi cât şi la copii sau vârstnici.

 nu necesită o asistenţă medicală

 colectare multiplă, de câteva ori pe zi, lucru util atunci când dorim o
evaluare circadiană a unui analit (profil pe 12-24 ore).

saliva este un material biologic stabil

riscurile scăzute de transmitere a bolilor infecţioase(HIV, HCV)

- alternativa recoltării salivei poate fi folosită în acele cazuri în care recoltarea de sânge
este dificilă sau nerecomandată

- este mai puţin costisitoare decât recoltarea de sânge

 Avantaje analitice :

nivelele salivare au o bună corelaţie cu cele sangvine pentru majoritatea

hormonilor salivari.

volumul de probă este mic

posibilitatea efectuării unor studii dinamice şi de screening

sensibilitatea analitică mai mare.

 Avantaje în interpretarea rezultatelor:

- este ideală pentru testele de screening

- în general hormonii salivari şi medicamentele reflectă fracţia liberă a celor

din ser deci acele molecule care sunt biologic active.

Există însă şi dezavantaje:

concentraţiile salivare sunt foarte scăzute comparativ cu cele din ser astfel că
limitele de detecţie coboară în unele cazuri la pg/ml.
interferenţe cu alimentele şi băuturile ingerate înainte de recoltare
saliva se contaminează cu uşurinţa cu hormoni topici (cei din produse cosmetice)
prin contactul cu buze şi mâini
terapia sublinguală cu hormoni poate produce adesea interferenţe şi rezultate fals
crescute

9
3. Dozarea hormonilor salivari

3.1 Aspecte pre-analitice

Comparativ cu serul, hormonii din salivă se află în concentraţii mult mai mici (Tabelul
4). Ei sunt molecule mici,nepolare care au tendinţa să adere de materialul plastic. Din
aceste motive este important să se utilizeze dispozitive speciale care să nu interfere cu
substanţa pe care o determinăm. Cel mai bun material din plastic pare a fi polypropilena.
Două tipuri de dispozitive sunt standardizate şi recomandate în prezent pentru recoltarea
în condiţii optime a salivei :

• SaliCap® ( IBL Inc): caracteristici de absorbţie < 5%

• Salivettes® ( Starstedt, Inc.,): caracteristici de absorbţie < 10%l

Figura 12: Saliveta pentru recoltarea salivei(ref.Haeckel and Bucklitsch, 1987)

3.2 Modul de recoltare:

Ţinând cont că majoritatea hormonilor steroizi au un ritm circadian cu maxime şi minime

pe 24 de ore, este important momentul recoltării. Ora 8 AM este momentul recomandat
pentru prelevarea probei de salivă bazală dar în funcţie de testul pe care îl facem, saliva
se poate recolta şi în mai multe reprize. Momentele de timp de la 8 AM,12 PM,5 PM şi 9
PM acoperă tot intervalul de ritm circadiam. Pe fiecare salivetă se va trece codul
pacientului şi ora recoltării.
Pacienţii sunt instruiţi cum să utilizeze dispozitivele de recoltare .De exemplu Salivette-le
(Starstedt, Inc., Newton, N.C-, Figura 12, si 13 ),sunt tubi cilindrici din plastic formate
dintr-un capac, un tampon steril sferic, de bumbac şi un tub de centrifugare.Tamponul se
pune în gură şi se lasă să se satureze cu salivă,1-2 minute.
În plus,pacienţii sunt instruiţi să nu fumeze, să nu bea, să nu mănânce şi să nu se spele
dinţi circa 30 minute înainte de recoltare.

10
Figura 13:Salivette (Starstedt, Inc.) şi modul de recolatarea a salivei

CAPAC

Tampon din
bumbac

Recipient
suspendat

Tub pentru
centrifugare

3.3 Metode de dozare a hormonilor din saliva

Prima tehnică folosită a fost cromatografia (1964). De atunci s-au dezvoltat mai multe
metode dar cele mai des utilizate la ora actuală în rutina din laboratoarele clinice, sunt
metodele imunometrice: radioimunoanaliza (RIA), ELISA, imunochemiluminescenta
(CLIA) sau imuno-fluorescent (IFA). Acest lucru este posibil datorită liposolubilităţii
hormonilor steroizi în salivă. O alternativă din ultimii ani o reprezintă metodele fizico
chimice: gaz cromatografie(GS), gaz cromatografia cuplată cu spectrometria de masa
(HPLC-MS/MS) sau nanotehnologiile (electronic taste chip- ETC nanotechnology).

3.3.1 Caracteristicile testelor de imunoanaliză pentru probe de salivă

Din punct de vedere tehnic, analizele pe probe de salivă sunt mai restrictive decât cele de
sânge, efectuându-se într-un număr limitat de laboratoare ce sunt capabile să facă cu
acurateţe aceste teste. Concentraţiile de hormoni steroizi din sânge sunt de 10-100 de ori
mai mari decât cele din salivă şi trusele comerciale existente pentru probe din ser/plasmă
sunt concepute pentru aceste niveluri de concentraţie. Totuşi, în ultimii 5 ani un număr
din ce în ce mai mare de producători au introdus pe piaţă truse imunometrice şi chiar teste

11
rapide pentru determinarea de steroizi salivari (cortizol,progestron, testosteron,estradiol şi
DHEA), de melatonina şi alţii.

3.3.2 Sensibilitatea metodei

 sensibilitatea analitică:poate fi influenţată de matricea standardului zero. Dacă ea nu

este obţinută din salivă, de exemplu dacă este o matrice din ser uman diluat sau o
soluţie tampon, sensibilitatea analitică calculată va avea o valoare artificială şi fals
scăzută.

 sensibilitatea funcţională: trebuie să fie evaluată utilizând probe de salivă ce au

concentraţii mici din analitul analizat şi calculând coeficientul de variaţie al probelor
în replicat. Sensibilitatea metodelor imunometrice variază de la 10-10 μmol (ELISA) la
10-14 μmol (LIA) (Figura 14).

Figura 14: Sensibilitatea analitică a metodelor imunometrice (dupa S. Albrecht et

all,1997)

3.3.3 Domeniul de linearitate (forma curbei standard)

O curbă standard tipică, făcută cu probe de ser şi apoi modificată pentru determinări
salivare, nu va fi lineară pe domeniul unde se găsesc majoritatea concentraţiilor salivare
de hormoni.

3.3.4 Reactivitatea încrucişată (cross reactivitatea)

În unele teste pentru steroizii salivari, chiar şi o foarte mică cross reactivitate este
importantă pentru a evidenţia interferenţa hormonul de interes cu alţi hormoni care se află
în concentraţii mai mari în proba de saliva.

12
 3.4 Prepararea probelor de salivă pentru analiza imunometrică

O cerinţă critică pentru calitatea rezultatelor este claritatea supernatantului. Din acest
motiv, înainte de prelevarea salivei, pacientul nu trebuie să fi consumat cafea, Coca-Cola
sau alte băuturi ce pot modifica culoarea salivei.
Contaminarea salivei cu sânge este de asemenea critică având în vedere că hormonii
sterozi se află în sânge în concentraţii de 100 de ori mai mari ca în salivă (vezi Tabelul
4). Deci este foarte important să se evite orice contaminare semnificativă a salivei cu
sânge.
Contaminare salivei cu hormoni topici :
În timpul recoltării, saliva poate fi contaminată cu hormoni topici (via piele) administraţi
terapeutic prin creme/gel sau proveniţi din produsele cosmetice. Acest lucru duce la
rezultate fals crescute. Dacă totuşi s-au folosit aceste produse, mâinile trebuiesc bine
spălate şi rujul îndepărtat pentru a preveni contaminarea dispozitivului de recoltare.

Prepararea salivei :
după recoltare, probele de salivă se îngheaţă la -80 ◦C, minimum 3 ore.

înainte de testare, se dezgheaţă, se centrifughează 5 minute la 3600 rpm pentru a

obţine un supernatant clar.

dacă după centrifugare supernatantul nu este încă perfect clar, se repetă ciclul de
îngheţare/ dezgheţare de atâtea ori cât este nevoie; de asemenea şi timpul de
centrifugarea poate fi mărit la 15 minute.

4. Hormonii steroizi salivari în diagnosticul endocrin

În timp ce majoritatea determinărilor serice reflectă nivelul total al hormonilor (atât
cei legaţi proteic cât şi fracţia liberă), dozările hormonilor steroizi din salivă reflectă
doar nivelul hormonilor liberi, deci cei biologic activi. În acest moment, tehnicile de
imunoanaliză au fost perfecţionate şi se pot efectua cu multă acurateţe, în rutina
medicală, determinări salivare de:cortizol, estradiol, estriol, progesteron, testosteron,
dehidroepiandrosteron, melatonină şi insulină.

Cortizolul
La om, cortizonul este principalul glucocorticoid, denumirea sa sistemică este 4-
pregnene-11β, 17α,21-triol-3,20-dione. Este de asemenea cunoscut ca 17-
hydroxycorticosteron sau hidrocortizon. Cortizonul este eliberat în circulaţie din cortexul
glandei adrenale (zonele fasciculata şi reticularis) unde este sintetizat din colesterol.
Sinteza şi secreţia de cortizol este controlată de către hormonul adrenocorticotrop
hipofizar (ACTH). Creşterea de ACTH determină o creştere a cortizolului în sânge, în
timp ce scăderea secreţiei ACTH-ului determină scăderea cortizolului în sânge. În sânge,
cea mai mare parte din cortizol circulă legată de proteine serice. Globulina de legare a
corticosteroizilor (CBG sau transcortina) leagă aproximativ 75% din cortizolul circulant.
De asemenea, cortizolul se leagă şi de albumină şi doar 10% se află sub formă liberă,
nelegată proteic. Această fracţie liberă este cea metabolic activă.

13
Controlul neuroendocrin al secreţiei de cortizol are loc prin trei mecanisme. În primul
rând este secreţia episodică şi ritmul circadian al ACTH-ului. Acestea sunt rezultatul
evenimentelor ce se produc la nivelul sistemului nervos central şi determină variaţiile atât
de mari ale nivelurilor de cortizol care se observă la individ de-a lungul unei zile întregi:
valori mari dimineaţa şi valori mici sau nedetectabile noaptea. Al doilea mecanism, este
răspunsul la stres. Nivelurile de ACTH şi de cortizol cresc în mod normal ca răspuns la
stresul fizic,aşa cum este hipoglicemia. Răspunsul la stres se suprapune cu variaţiile
circadiene. În al treilea rând, este inhibiţia feedbackului de către cortizol. Aceasta are loc
atât la nivelul hipotalamusului cât şi la cel al hipofizei: niveluri crescute de cortizol
inhibă eliberarea atât de ACTH cât şi de CRH. Acest efect prin feedback negativ poate să
elimine secreţia de CRH şi ACTH indusă de stres.
Cortizolul este un hormon cu ritm circadian. Există o foarte bună corelaţie între valorile
de cortizol liber salivar şi cele serice (r = 0.97; Peters et al., 1982). Acest ritm este
dependent de ora de trezire.

Figura 15: Picul de secreţie şi ritmul circadian al cortizolului salivar în funcţie de

ore de trezire (Vining et al., 1983)

Indicaţii pentru măsurarea nivelurilor de cortizol salivar :

Evaluarea funcţiei glandei suprarenale:

Măsurarea nivelurilor de cortizol este utilă pentru a evidenţia o varietate de condiţii asociate
de creşterea sau scăderea secreţiei de cortizol aşa cum este sindromul Cushing, insuficienţa
adrenală primară sau secundară. În cele mai multe cazuri nu este utilă determinarea bazală de
cortizol. Este necesar să se determine concentraţiile în probe multiple, fie ca parte a evaluării
variaţiei diurne de cortizol, fie ca parte a unui test al funcţiei dinamice. Testele dinamice
includ testele de supresie cu dexamethazon şi cele de stimulare, utilizând ACTH, insulină sau
CRH.

14
 1. Pentru testul de stimulare cu ACTH, rezultate similare cu profilul din sânge, s-au
obţinut cu truse specifice de cortizol salivar.

Figura 16 : Răspunsul secreţie de cortizol salivar şi aldosteron după stimularea cu

ACTH (după Contreras al., Clinical Endocrinology, 2004, 61:675)

2. Diagnosticul sindromului Cushing:

Figura 17: Picul nocturn al cortizolului salivar în diagnosticul primar de sindrom

Cushing (după Yaneva et al ,J Clinical Endocrinology / Metabolism,2004)

15
 Cortizolul salivar şi evaluarea stresului

Este bine stabilit că valoarea cortizolului liber salivar este un marker neinvaziv pentru
estimarea activităţii axului HPA (Internal studies; Het, Rohleder, Kirschbaum:
Psychoneuroendocrinology 2009; 34:1075-86).

Figura 18: Profilul cortizolului salivar ca răspuns la stresul psihosocial moderat (după
IBL GmbH IBL Saliva Diagnostics, 2004)

De curând s-a apreciat că raportul dintre cortizolul salivar şi alfa amilaza salivară,
evaluate la ora 8 AM şi pe parcursul întregii zile, ar fi un indicator fidel al activităţii
sistemului nervos simpatic (SNS)

16
Figura 19: Corelaţia dintre alfa amilaza salivara şi cortizolul salivar la un lot de
paciente(n=15) înaintea radioterapiei pentru cancer uterin (ref S.Lznn Garez, Master
thèses Universitz of Florida, 2010)

Modificări ale unor componente salivare cum sunt glucagon, cortisol, adrenalină,
noradrenalină, dopamină, peroxizi lipidici,antioxidanţi sunt relevante în stres, aşa cum au
evidenţiat determinările efectuate pentru personalul care lucrează în aviaţie (piloţi şi
controlori de zbor), la tehnicienii expuşi ecranelor catodice sau la pacienţii care se
prezintă la cabinetele stomatologice şi sunt expuşi la diferite tipuri de intervenţii.(
Tabelul 5, Figura 20)

Tabelul 5 : Nivelurile salivare de cortizol la un grup de pacienţi (n 36) supuşi diferitelor

tratamente stomatologice (Greabu M, Purice M, Totan A, et al. Rom J Intern Med 2006;
44(1) : 49-59.)

Groups n Age Type of Time Salivary SD

treatment cortisol (ng/mL)
(ng/mL)
Controls 6 25-82 None None 11.40 0.33

Group 1 5 13-66 Painless 30 min 5.71 2,36+

Group 2 15 20-63 Painful Over 1h 26.84 12.00++

Group 3 10 25-66 Surgery before 13.99 4,62+++

+ significantly differentfrom control values with p<0,05 and ++ with p<0,001

+++ not significant modifications as compared with the control data

17
Figura 20 Variaţia concentraţiei medii de cortizol salivar în funcţie de momentul (A) şi
intensitatea(B) tratamentului stomatologic (Greabu M, Purice M, Totan A, et al. Rom J
Intern Med 2006; 44(1) : 49-59.)
A B

30
27,74
25
Salivary
cortisol 20
( ng/mL)
15

10 6,69

0
after before

Remarcabilă este şi corelarea perfectă între parametrii salivari şi cei sanguini în stresul
oxidativ precum şi corelaţia pozitivă dintre nivelul stresului oxidativ (AOX) şi
concentraţia crescută de cortizol liber salivar. Studii ale stresului psihologic la un grup de
studenţi în timpul unor examene grele, arată o scădere a stresului oxidativ (AOX) cu
18.43% faţă de valoare bazală şi în acelaşi timp o reacţie de creştere a cortizolului liber
salivar cu 91.66% faţă de valoarea bazală.(Figura. 20)

Figura 21: Valorile de cortizol salivar şi AOX la un grup de studenţi (n=18) în timpul
sesiunii de exaneme(Stefanescu AM, Purice M, Iancu C., Romanian J of Endocrinology
2002, vol. 40, no1-4, )

Rezultatele au arătat avantajul folosirii markerilor salivari pentru evidenţierea neinvazivă

a stresului oxidativ.

18
Valori de normalitat (ref ELISA Salivary Cortisol IBL GmBh):

Saliva: 0.015-4 μg/dL Cortizol

Serum: 0.75-200 μg/dL Cortizol

Factor de conversie între unităţi de măsură

Cortizol (ng/mL) x 2.76 = nmol/L
Cortizol (μg/dL) x 27.6 = nmol/L

Testosteronul

Testosteronul (17ß-hydroxy-4-androsten-3-one) este un hormon steroid cu o greutate

moleculară de 288.4 daltoni. Este principalul hormon masculin produs la bărbaţi de către
celulele interstiţiale (Leydig) din testicule şi într-o mult mai mică cantitate de către
glandele adrenale şi de către ovare, la femei. Testosteronul este secretat în circulaţia
sangvină unde 98% se află sub formă legată de globulina de legare a hormonilor sexuali
(SHBG) şi în mai mică măsură de alte proteine serice cum ar fi de globulina de legare a
cortizolului (CBG) şi de albumină. Funcţia testiculară este controlată de doi hormoni
hipofizari: hormonul foliculo stimulant (FSH) şi hormonul luteinizant (LH).Totuşi
controlul primar al producţiei de testosteron este exercitat de către LH care acţionează
direct asupra celulelor Leydig, determinând secreţia de testosteron. La bărbaţi,
testosteronul este responsabil de dezvoltarea şi diferenţierea masculină primară a fătului
şi mai târziu, la pubertate, de creşterea, dezvoltarea şi menţinerea pe tot parcursul vieţii a
sistemului reproductiv masculin şi a caracteristicilor sexuale secundare. La bărbaţi,
măsurarea testosteronului seric se face pentru a investiga şi a evalua hipogonadismul,
tumorile glandei adrenale/gonadelor, pubertatea precoce sau întârziată, testiculul
feminizant, deficienţele congenitale cum ar fi sindromul Klinefelters, hiperplazia
adrenală sau ambiguităţi genitale la noi născuţi. La femei măsurarea testosteronului seric
se face pentru a investiga, în principal virilizarea, posibil asociată cu administrarea de
androgeni sau supraproducţia de testosteron în sindromul de ovar polichistic sau în
hirsutism. Doar 1-2 % din testosteronul din sânge este liber, nelegat de proteine de
transport şi doar acest procent de testosteron liber este biologic activ cu efecte endocrine
pe celulele ţintă. 50 - 60 % din testosteronul circulant este puternic legat de SHBG (sex
hormone binding globulin) iar diferenţa este legată puternic de albumină. La fel ca şi
pentru alţi hormoni steroizi, nivelurile proteinelor de legare şi deci şi concentraţia totală
de testosteron sunt dependente de multiple situaţii fiziologice şi patologice cum ar fi:
hipertiroidismul, administrarea de estrogeni, vârstă sau ciroza hepatică. Aceasta înseamnă
că valorile serice de testosteron total şi cele salivare nu se vor corela în mod ideal.
Concentraţiile din salivă reprezintă între 1.5-7.5% din concentraţia serică (Gaskell et al.,
1980). Testosteronul liber salivar are un ritm circadian în funcţie de vârstă, de ora de
trezire (Figura 22) şi de sex (Figura 23).

19
Figura 22 : Ritmul circadian al testosteronului salivar la bărbaţi funcţie de ora de trezire
şi de vârstă(după IBL GmbH IBL Saliva Diagnostics, 2004)

Figura 23: Ritmul circadian al testosteronului salivar comparativ la bărbaţi şi la femei

(după Hofman,2001,J Nutr 131,1621s)

Există o bună corelaţie între testosteronul salivar şi cel seric liber (r=0.97) , în timp ce
între testosteronul salivar şi cel seric total, corelaţia este mai slabă (r = 0.7-0.87) (Vittek
et al., 1985)
Figura 24 : Corelaţia dintre testosteronul seric şi cel salivar prin metoda IBL LIA ( ref
IBL Saliva Diagnostics, 2004)

20
În medicina sportivă se utilizează adesea raportul dintre cortizol (C),testosteron (T),
raportul T/C din salivă, deoarece acest raport variază semnificativ în timpul competiţiilor
sportive şi în perioada de recuperare. Cortizolul salivar creşte semnificativ în cursul
competiţiilor sportive, nivelul salivar al testosteronului fiind neafectat. La sfârşitul
competiţiei, cortizolul scade rapid, în aproximativ 1,5 ore, la valoarea bazală iar
testosteronul creşte rapid, rezultând un raport T/C foarte mare. În perioada de recuperare
fizică, raportul se menţine crescut, timp de 5 zile şi mai mare cu 30% faţă de condiţiile
bazale.

Valori de normalitate (ref ELISA Salivary testosteron IBL GmBh):

Testosteron salivar: 2-760 pg/mL

Factor de conversie: Testosteron (pg/mL) x 3.47 = pmol/L

Tabelul 6: Indicaţii clinice pentru dozarea testosteronului liber salivar

Diagnostic Bărbaţi Femei

Endocrinologie Evaluarea hipogonadismului atunci când Hiperandrogenie:hirs
tTestosteron este la limita inferioară a utism,acnee, PCOS
normalului (preferabil decit
Studii Studii comportamentale:efectul ttestosteron)
comportamentale androgenilor asupra îmbătrânirii(funcţia
cognitivă,umorul, libidoul,agresivitatea,
depresia,abuzul,violenţa)

Estradiolul

Estradiolul (E2, 1,3,5(10)-estratriene-3,17β-diol; 17β-estradiol; E21) este un hormon

steroid cu C18 şi un ciclu fenolic tip A, având o greutate moleculară de 272.4. Este
secretat în circulaţia sangvină unde 98% se află sub formă legată de globulina de legare a
hormonilor sexuali (SHBG) şi în mai mică măsură de alte proteine serice, cum ar fi
albumina. Doar o mică fracţie circulă ca hormon liber. Activitatea estrogenică se
efectuează via receptorii de estrogeni care declanşează răspunsul adecvat la nivelul
nucleului din celulele ţintă. Aceste celule ţintă sunt la nivelul foliculilor din uter, sân,
vagin, uretră, hipotalamus, hipofiză şi în mai mică măsură în ficat şi piele. La femeile
negravide cu cicluri menstruale normale, secreţia de estradiol este ciclică, după un model
bifazic, cea mai mare concentraţie se găseşte imediat înainte de ovulaţie. Creşterea
concentraţiei de estradiol exercită o influenţă asupra feedback-ul pozitiv la nivelul
hipofizei care influenţează secreţia de hormoni gonadotropi, foliculo stimulant (FSH) şi
luteinizant (LH) şi care sunt esenţiali pentru maturarea foliculului şi respectiv ovulaţie.
După ovulaţie, nivelurile de estradiol scad rapid până când celulele luteale devin active
având ca rezultat o a doua creştere, mai lentă, urmată în faza luteală de un platou al
estradiolului. În timpul sarcinii, nivelurile serice materne descresc considerabil, cu mult
peste valorile avute la vârful pre-ovulator şi aceste niveluri ridicate sunt susţinute datorită
sarcinii.

21
17β-estradiolul poate fi detectat în salivă în concentraţii care reprezintă doar 1-2% din
concentraţiile serice. Ele sunt semnificativ corelate cu valorile de estradiol liber din ser
(r=0.78, Wang et al.,1986) deoarece estradiolul liber este fracţia care trece prin difuzie
din sânge în salivă. Aceiaşi corelaţie pozitivă şi semnificativă este între estradiolul liber
salivar şi nivelul de estradiol seric la femeie în timpul ciclului menstrual sau în timpul
sarcinii (r=0.98) (Evans et al., 1980)

Figura 25: Concentraţiile salivare de estradiol şi progesteron în timpul unui ciclu

menstrual normal (după B.K GANDARA, Linda LERESCHE şi Lloyd MANCL , Ann N
Y Acad Sci. 2007)

Indicaţii clinice pentru dozarea de estradiol salivar: pubertatea precoce la fetiţe,

ginecomastie la bărbaţi, fertilizarea în vitro.

Tabelul 7: Valori de referinţă pentru estradiolul liber salivar (din literatură)

Estradiol salivar (pg/ml)

Femei
premenopauză 0.2-10.4
faza foliculară 5.8-21.2
pic ovulator 0.8-10.8
faza luteală 1.22-8.43
post menopauză 0.6-4.8
Bărbaţi 21-30 ani : 2.6-4.7
31-40 ani : 1.1-4.5
41-50 ani : 1.01-4.7
51-60 ani : 0.88-4.0
61-70 ani : 1.33-4.9

Estriolul neconjugat (E3 ) reprezintă o formă de estrogeni sintetizaţi în cantităţi mari în

timpul sarcinii. Ca şi în cazul AFP, niveluri reduse de estriol se întâlnesc în anomalii
cromozomiale ca trisomia 21. Nivelurile de estriol neconjugat din serul matern, cresc
rapid după primul trimestru de sarcină, de la 1.2 ng/ml la 15 săptămâni, până la aproape
12 ng/ml la termenul de naştere. Estriolul circulant din sânge are un timp de înjumătăţire
scurt, de 20-30 minute şi astfel variaţia sa în unitatea fetală/placentar ar trebui să fie

22
repede reflectată de către schimbările concentraţiilor de estriol din serul matern.
Măsurarea estriolului neconjugat poate fi astfel folositoare monitorizării condiţiilor fetale.
Niveluri constant scăzute de estriol liber în timpul sarcinii sau o scădere bruscă a
estriolului în determinări seriate, pot fi un indiciu al pericolului fetal sau al insuficienţei
placentare. Valori permanent scăzute de estriol pot fi determinate de alţi factori decât de
pericolului fetal sau insuficienţa placentară
Dozările de estriol salivar au fost în bună concordanţă cu cele serice şi evaluarea funcţiei
feto placentare este posibilă prin măsurători de estrogeni neconjugaţi din salivă.(Saliva
Estriol Measurements: An Alternative to the Assay of Serum Unconjugated Estriol în
Assessing Feto- Placental Function R. F. Vinning*, R. McGIinlez and B. V. Rice, J Clin
Endocrinol Metab 56: 454, 1983)

Progesteronul
Progesteronul este primul compus biologic activ din biosinteza steroizilor.Este format în
cortexul adrenal, în testicule, la bărbaţi şi în ovare la femei. Metabolitul major al
progesteronului este pregnandiol-3-glucuronide. LH-ul reglează sinteza şi secreţia de
progesteron din corpul luteal. Nivelurile maxime sunt atinse în a 5-8 a zi după ovulaţie,
scăzând apoi în faza foliculară, înainte de menstruaţie, dacă nu s-a produs nidarea. Dacă
se produce nidarea, nivelurile de progesteron rămân ridicate şi ele cresc progresiv pe tot
parcursul sarcinii.
Aproximativ 1% din progesteronul total care circulă în sânge nu este legat de proteine.
Un procent de 1% este legat de amino globulină. Aproximativ 48% este legat de
albumină, cu o mai mare afinitate (ka=1 x 104 l / mol) decât a altor hormoni steroizi.
Restul de 48% este legat cu afinitate mare (ka= 1 x 103 l / mol) de globulina de legare a
cortizolului. Principalul rol al progesteronului este de a pregăti uterului pentru
implantarea sarcinii, precum şi pentru întreţinerea de la început a sarcinii. De asemenea,
acţionează în strânsă legătură cu prolactina pentru a pregăti lactaţia sânului.
Din punct de vedere clinic, măsurare progesteronului este utilă pentru a monitoriza
funcţia ovariană, pentru a confirma existenţa ovulaţiei, evaluarea defectelor de fază
luteală şi pentru a verifica eficienţa procedurilor pentru inducerea ovulaţiei.
Ca şi în sânge, progesteronul salivar, cel puţin la femei, prezintă un ritm circadian, o
modificare în dinamica a concentraţiei în 24 de ore.

Figura 26 : Fluctuaţia circadiană a progesteronului salivar la femei( ref T.M. Delfs et

all,1994)

23
Acest lucru este cel mai evident în timpul fazei luteale a ciclului menstrual (Figura.18).

Figura 27: Evidenţierea ritmului diurn al progesteronului salivar la femei(Saliva

Diagnostic IBL GmBh,2004)

În timpul ciclului menstrual, s-a evidenţiat o corelaţie bună(r=0.47-0.58) dintre

concentraţia progesteronul salivar şi cea de progesteron liber seric (Luisi et al., 1981;
Choe et al., 1983). Studii mai recente indică utilitatea diagnosticului salivar de
progesteron pentru probleme clinice legate de acest hormon: evidenţierea picului ovulator
a demonstrat existenţa unei corelaţii,
r =0.75, cu nivelurile serice de progesteron. Progesteronul şi estradiolul în salivă s-au
impus ca metode neinvazive de investigare a funcţiei ovariene.

Valori de referinţă

Tabelul 8: Valori de referinţă pentru progestronul liber salivar(din literatură)

Progesteron salivar
(ng/ml)
Femei
faza foliculară <0.1
faza luteală 0.1-0.5
post menopauză fără <0.1-0.5
substituţie orală
post menopauză cu substituţie 1.0-10
orală transdermală

24
DHEA-S şi DHEA

DHEA-S este un 19-carbon steroid şi este cel mai abundent androgen adrenal din
circulaţie.Cea mai mare parte de DHEA-S circulant îşi are originea fie din secreţia directă
a glandei suprarenale, fie din sulfatarea periferică a dehidroepiandrosteron-ului (DHEA)
secretat de către cortexul adrenal. La bărbaţi, o parte din DHEA-S este secretată de către
testicule dar la femei niciodată ovarele nu secretă DHEA-S,nici chiar în stările
patologice. Nivelurile de DHEA-S circulant cresc de la vârsta de şapte ani, au un maxim
în a treia decadă de viaţă şi treptat descresc după aceasta. DHEA-S are un timp lung de
viaţă şi se află în circulaţie la un nivel mai mare decât alţi androgeni sau alţi steroizi
asemănători. Spre deosebire de alţi steroizi din circulaţie, de exemplu faţă de cortizol,
acesta nu are o variaţie circadiană şi nici nu circulă legat de proteine specifice de legare
aşa cum este cazul testosteronului. Cu toate acestea, DHEA-S seric poate servi drept
marker specific şi stabil al secreţiei glandei suprarenale. Totuşi DHEA-S este doar slab
androgenic şi el poate fi metabolizat în androgeni mult mai puternici cum ar fi
androstenediolul şi testosteronul. În consecinţă, DHEA-S poate fi indirect cauza
hirsutismului sau a virilizării.
Pentru investigarea acestor condiţii, nivelurile de DHEA-S sunt adesea determinate
împreuna cu cele de testosteron şi unul sau celălalt dintre aceşti androgeni este crescut în
multe cazuri la pacienţi cu hirsutism. Valorile serice de DHEA-S sunt crescute la
pacienţii cu boala Cushing dar nu şi la pacienţii cu adenoame adrenale. De aceea,
determinarea nivelurilor serice de DHEA-S poate fi utilă în diagnosticul diferenţiat al
sindromului Cushing .
În timp ce molecula hidrofilă DHEA-S reprezintă pre-hormonul inactiv, molecula lipofilă
de DHEA poate fi reabsorbită de celulele din ţesuturile periferice, transformată în
androgeni şi în estrogeni şi apoi eliberată în circulaţie. Doar molecula liberă de DHEA,
nelegată proteic, poate intra în celule şi apoi poate fi transformată. Acesta est şi cazul în
salivă, unde este transferat doar DHEA. Astfel, concentraţia de DHEA poate fi măsurată
cu usurinţă în salivă.
În salivă se găseşte doar DHEA liber, forma activă a hormonului DHEA-S. În timp ce în
salivă concentraţia de DHEA este 1/30 din cea serică, concentraţia de DHEA-S este şi
mai scăzută (1/500 până la 1/1000 din cea serică) şi este dependentă de fluxul salivar. În
contrast cu steroizii liberi, aceste molecule cu grupare sulfat ce sunt puternic hidrofile, nu
permit trecerea lor în salivă. Ca rezultat, concentraţiile salivare mari de DHEAS sunt
determinate de fapt de micro sângerările orale, fiind contaminări ce duc la rezultate fals
crescute. Astfel este util să se determine doar DHEA salivar.

25
Figura 28: Corelaţia concentraţiile ser/salivă pentru DHEA (după T Fisher, Saliva
Diagnostic IBL GmBh, 2004)

La bărbaţi,s-a demonstrat existenţa variaţiei de DHEA salivar în funcţie de vârsta:

Figura 29 Variaţia concentraţiei de DHEA salivar la bărbaţi funcţie de vârsta (Saliva

Diagnostic IBL GmBh,2004)

26
Concentraţiile de DHEA-S şi de DHEA sunt uşor diferite la bărbaţi şi la femei. În salivă,
valorile de DHEA sunt pulsatile (Figura 21) la fel ca şi pentru majoritatea hormonilor
steroizi liberi salivari. Acest lucru este determinat de secreţia pulsatilă a glandei hipofize.

Figura 30: Fluctuaţia diurnă a secreţiei de DHEA determinată cu trusa LIA DHEA
salivar, IBL (Saliva Diagnostic IBL GmBh,2004)

Figura 31: Profilul diurn al steroizilor salivari la femeie determinat cu ajutorul truselor
LIA IBL (Saliva Diagnostic IBL GmBh,2004)

27
Tabelul 9: Valori de referinţe pentru DHEAS şi DHEA în ser şi salivă (ref Saliva
Diagnostic IBL GmBh,2004)

SER SALIVĂ

DHEA-S ( ng/ml) DHEA(ng/ml) DHEAS(ng/ml) DHEA(ng/ml)

Bărbaţi 1000-4200 1,8-12,5 0,2-2,2 0,05-0,65
Femei 800-3900 1,3-9,8 0,2-2,5 0,04-0,60

Melatonina
Melatonina (N-acetyl-5-methoxy-tryptamine) este o amină produsă de glanda pineală şi
care se sintetizează din triptofan. Sinteza acesteia este stimulată de întuneric şi redusă de
lumină. Secreţia de melatonină face parte din sistemul care reglează ritmurile
cronobiologice. În cazul ritmurilor circadiene normale, se secretă o mare cantitate de
melatonină în timpul nopţii iar în timpul zilei, concentraţia de melatonină atinge valori
foarte scăzute. De asemenea, producerea de melatonină se diminuează odata cu înaintarea
în vârstă, încă înainte de perioada de adolescentă. Deoarece melatonina traversează
barierele epiteliale dintre sânge şi salivă, prin aceleaşi mecanisme similare hormonilor
steroizi şi deoarece există interesul de a evidenţia ritmul melatoninei în diferite stări
fiziologice sau patologice, dozarea ei în salivă este mai frecventă decât în ser sau plasmă.
Multe studii au fost efectuate pentru evidenţierea modificării ritmului circadian al
melatoninei în condiţii de zbor lung, cu modificări de fus orar, pentru piloţi şi călători sau
modificari în timpul zborurilor cosmice, pentru astronauţi. Prelevarea facilă a probelor
salivare în asemenea condiţii, a permis determinări în prize multiple a melatoninei şi
posibilitatea efectuării de studii de cronobiologie.
Un alt domeniu, este cel al studiului somnului şi adaptabilitatea la stările de veghe şi
trezire. Şi în astfel de studii, modalitatea neinvazivă de recoltare a salivei, a reprezentat
un net avantaj. Studii de patologi a somnului utilizează simultan dozări salivare de
cortizol şi melatonină, atât în timpul somnului cât şi la trezire

Figura 32 : Profil normal al secreţiei de cortizol şi melatonină: minimul secreţiei de

melatonină coincide cu maximul secreţiei de cortizol (h 8,00 AM) (Saliva Diagnostic IBL
GmBh,2004)

28
Insulina

Insulina este un polipeptid cu o greutate moleculară de 6000 daltoni. Este un heterodimer

alcătuit din două lanţuri lanţul: A, cu 21 reziduri şi lanţul B ,cu 30 reziduri, legate între
ele prin legături disulfidice, în poziţiile A7-B7 şi A20-B19. Insulina este produsă în
pancreas de către celulele beta ale insulelor Langerhans, din precursorul său, proinsulina
care este alcătuită din două lanţuri A şi B legate între ele printr un peptid,C-Peptid.
Proinsulina este transformată în insulină prin clivaj enzimatic cu formare de C-Peptid.
Este stocată în granulele celulelor ß, ca hexameri coordinată de ioni metalici bivalenţi Zn
şi Ca. Când insulina părăseşte celulele şi intră în circulaţia sangvină, ea se disociază într-
o formă monomerică şi circulă liber fiind astfel disponibilă să se lege de receptorii de pe
membranele celulare
Insulina are multe acţiuni asupra metabolismului organismului:

stimulează glicogeneza în celulele musculare şi hepatice

stimulează glicoliza hepatică crescând astfel sinteza de acizi graşi
facilitează intrarea glucozei în celulele musculare şi în adipocite
facilitează intrarea amino acizilor cu lanţuri laterale ramificate (valina, leucina,
isoleucina) în celulele din muşchi pentru a se lega de proteinele din muşchi.
stimulează sinteza proteică.

Testul pentru insulină poate fi considerat de mare utilitate pentru precizarea

diagnosticului multor tulburări metabolice.
Insulina poate fi detectată în salivă şi nivelurile salivare de insulină au fost evaluate ca o
posibilă alternativă de monitorizare a concentraţiei serice. La subiecţii normali, s-a găsit o
corelaţie pozitivă între insulina din ser şi cea din salivă în timpul testului de toleranţă la
glucoză (r= 0.52), iar intr-un studiu pe 93 subiecţi normali, pentru insulina bazală, s-a
găsit de asemenea o bună corelaţie între salivă şi ser(r = 0.75 la bărbaţi şi r = 0.72 la
femei). O corelaţie mai slabă (r = 0.50) s-a evidenţiat la diabeticii non insulno dependenţi
şi o corelaţie de r = 0.69, la obezi nediabetici (Marchetti et al., 1988).
Determinări de insulină salivară s-au făcut în studiile pe pacienţi cu bulimia nervoasă. S-a
evidenţiat astfel o diferenţă semnificativă între intensitatea piculului secreţiei de insulină
după masă, la bulimici faţă de normali (Figura 33)

29
Figura 33: Concentraţia de glucoză şi de insulină în ser şi salivă la pacienţii bulimici
(BN) în comparaţie cu subiecţii normali (control)(A.W Dynesen, A. Bardow, Ar. Astrup,
B.Petersson, Je. J Holst , B. Nauntofte, American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 87,
No. 1, 12-22, 2008)

În concluzie:

Utilitatea dozărilor salivare în scop diagnostic este astăzi bine stabilită.Testele salivare, în
special cele pentru hormonii steroizi liberi, sunt performante şi rezultatele sunt în bună
corelaţie cu cele serice. Dozările sunt uşor de efectuat datorită modului simplu de
prelevare şi de conservare al salivei precum şi datorită performanţelor actuale ale
tehnicilor de laborator. Din aceste motive, dozările salivare de hormoni ar putea înlocui
în viitorul apropiat analizele din sânge.

30
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

CAPITOLELE 1-10

1. Braverman LE, Utiger RD (Eds), Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental
and Clinical Text, 8th Edition, Lippincott,Williams&Wilkins, 2000.
2. Braunstein GD, Gynecomastia, N Engl J Med 2007, 357, 1229 – 1237.
3. Catargi B, Parrot – Roulaud F, Cochet C et al, Homocysteine, hypothyroidism and
effect of thyroid hormone replacement, Thyroid 1999, 9, 1163 – 1166.
4. Coculescu M, Neuroendocrinologie Clinica, Ed Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti,
1986.
5. Cooper DS, Subclinical hypothyroidism, N Engl J Med 2001, 345, 260 – 265.
6. Circo E, Metodologia de diagnostic si tratament in bolile endocrine, Ed Universitara
„Carol Davila”, Bucuresti, 2006.
7. Ehrmann DA, Polycystic ovary syndrome, N Engl J Med 2005, 352, 1223 – 1236.
8. Felig P, Baxter DJ, Lawrence F, Endocrinology and Metabolism, 4th Edition, Mc
Graw – Hill 2001.
9. Grady D, Management of menopausal symptoms, N Engl J Med 2006, 355, 2338 –
2347.
10. Grigorie D, Endocrinologie Clinica, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti,
2008.
11. Jackson IMD, The thyroid axis in depression, Thyroid 1998, 8, 951 – 956.
12. Klein I, Ojamaa K, Thyroid hormone and the cardiovascular system, N Engl J Med
2001, 344, 501 – 509.
13. Kalmann R, Mourits M Ph, Diabetes mellitus: a risk factor in patients with Graves
ophthalmopathy, Br J Ophthalmol 1999, 83, 463 – 465.
14. Melmed S, et al, Consensus statement: medical management of acromegaly, Eur J
Endocrinol 2005, 153, 737 - 740.
15. Orth DN, Cushing’s syndrome, N Engl J Med 1995, 322, 791 – 803.
16. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al, European consensus for the management
of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium, Eur J
Endocrinol 2006, 154, 787 – 803.
17. Pearce EN, Farwell AP, Bravermann LE, Thyroiditis, N Engl J Med 2003, 348, 2646
– 2655.
18. Sybert VP, McCauley E, Turner’s Syndrome, N Engl J Med 2004, 351, 1227 – 1238.
19. Ursu H, Hipertiroidismul la varstnici, Editura medicala, Bucuresti, 1987
20. Ursu H – Sindromul eutiroidienilor bolnavi (Capitolul 15); Diagnosticul de
hipertiroidism (in Capitolul 16), In: Tratatul de Endocrinologie Clinica, St M Milcu
(Editor), Volumul 1, Editura Academiei 1992, p 282 – 284 si 320– 334.

31
21. Coculescu M, Ursu H, Boli tiroidiene, In: Ghiduri de Practica Medicala (Colegiul
Medicilor din Romania), Volumul 2, Editura Infomedica, 2001, p 119 – 152.
22. Ursu H, Les affections thyroidiennes autoimmunes et l’hepatite C, In: Actualites en
Endocrinologie, E Zbranca,D.D Branisteanu, Carmen Vulpoi (Editori), Editura Gr T
Popa, UMF Iasi, 2007, p 97 – 99.
23. Ursu H, Tiroidologie clinica, Editura Academiei Romane, 2010.
24. Utiger RD, Iodine nutrition – more is better, N Engl J Med 2006, 354, 2819 – 2821.
25. Wass JAH, Shalet SM, Endocrinology and Diabetes, Oxford University Press, 2002.
26. Weetman AP, Graves Disease, N Engl J Med 2000, 343, 1236 – 1248.
27. Zbranca E, Endocrinologie – Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine, Ed
Polirom, 1999.
28. Zosin I, Botterman P, Compendiu de endocrinologie clinica, Ed Excelsior, Timisoara,
1996.
29. Wiersinga WM, Kahaly GJ, Graves orbitopathy – A multidisciplinary approach,
Karger, 2007.
30. Williams Textbook of Endocrinology, 11th edition, Kronenberg HM, Melmed S,
Polonsky KS, Reed Larsen P (Eds),WB Saunders, 2008

CAPITOLUL 11

1. Baxendale PM, Jacobs HS, James VH, Salivary testosterone: relationship to

unbound plasma testosterone in normal and hyperandrogenic women. Clin
Endocrinol (Oxf) 16:595–603,1982.
2. Caddy B, A review of the use of saliva in the forensic detection of drugs and
other chemicals. HW Peel, BJ Perri, 29:185-89,1984.
3. Contreras, LN, Arregger, AL, Persi, GG, Gonzalez, NS a,Cardoso, EM A new less-
invasive and more informative low-dose ACTH test: salivary steroids in response
to intramuscular corticotrophin. Clinical Endocrinology, 61: 675–682, 2004
4. Dabbs JM Jr, Salivary testosterone measurements in behavioural studies. Ann NY
Acad Sci 694:177–18 , 1993.
5. Delfs TM, Baars S, Fock C, Sex steroids do not alter melatonin
secretion in the human. Hum Reprod 1994; 9:49–54
6. Dynesen Anja W , Bardow Allan, Astrup Arne , Petersson Birgit, Jens J Holst ,
Birgitte Nauntofte, Meal-induced compositional changes in blood and saliva in
persons with bulimia nervosa, American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 87, No.
1, 12-22, 2008
7. Evans JJ, Stewart CR, Merrick AY ,Oestradiol in saliva during the menstrual
cycle, Br J Obstet Gynaecol 87:624–626, 1980
8. Fekete Z, Korec R, Feketeova E, Murty VL, Piotrowski J, Slomiany A, et al. Salivary
and plasma insulin levels in man. , Biochem Mol Biol Int 30:623–629, 1993

32
9. Gavrilova, Natalia,Lindau Stacy Tessler, Journal of Gerontology: Salivary Sex
Hormone Measurement in a National, Population-Based Study of Older Adults,
Psychological Sciences , 64B (suppl 1): i94-i105. doi: 10.1093 , 2009
10. Gaskell Simon J., Pike Adrian W. ,Griffiths Keith , Analysis of testosterone and
dehydroepiandrosterone in saliva by gas chromatography-mass spectrometry ,
Steroids Volume 36, Issue 2, , 219-228,1980
11. Gandara B K, Leresche Linda, Mancl Lloyd, Patterns of Salivary Estradiol and
Progesterone across the Menstrual Cycle,Ann N Y Acad Sci; 1098: 446–450,
2007
12. Groschl Michael , Current Status of Salivary Hormone Analysis, Clinical
Chemistry, 54:11000–000, 2008
13. Greabu M, Purice M, Totan A,Spinu T, Totan C. Salivary cortisol- marker of stress
response to different dental treatment. Rom J Intern Med 2006; 44(1):49-59
14. Het,Rohleder, Kirschbaum: Internal studies; Psychoneuroendocrinology 2009;
34:1075-1086
15. Haeckel, R., Bucklitsch, I. The phenomenon of variation in saliva to blood
concentration ratios. Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry. 25,
199-204,1987
16. Hofman, LF, Human saliva as a diagnostic specimen,J. Nutr. 131 pp.1621–1625
,2001
17. IBL GmbH IBL Saliva Diagnostics, 2004
18. Kaufman Eliaz and Lamster Ira B., The Diagnostic Applications of Saliva; A
Review, CROBM ,2002 13: 197
19. Kirkish Lorraine S., Compton Alan A., Mc Cann Daisy S, Salivary Estriol as an
Index to Fetal Wellbeing, Clin Chem. 32/1,71-75,1986
20. Lu Y, Bentley GR, Gann PH, Hodges KR, Chatterton RT Salivary estradiol and
progesterone levels in conception and nonconception cycles in women:
evaluation of a new assay for salivary estradiol Fertil Steril 71:863–868,1999
21. Marchetti P , Grossi C , Giannarelli R , Masoni A, R Cristofani, M Giannecchini and
R Navales, Salivary immunoreactive insulin: a new entry in clinical chemistry?
Clinical Chemistry, Vol 34, 1478-1480, 1988
22. Marchetti P, Benzi L, Masoni A, Cecchetti P, Giannarelli R, Di Cianni G, et al.
(Salivary insulin concentrations in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic
patients and obese non-diabetic subjects: relationship to changes in plasma
insulin levels after an oral glucose load. (1986). Diabetologia 29:695–698.
23. Peters J.R , Walker R.F, D. Riad-Fahmy, R. Hall, Salivary Cortisol assays for
assessing pituitary- adrenal reserve, Clinical Endocrinology Volume 17, Issue 6,
583–592, 1982

33
 24. Pinka Richard, Jiri Simeka, Jana Vondrakovab, Edgar Faberb, Petr Michla ,Jindrich
Pazderaa, Karel Indrakb, SALIVA AS A DIAGNOSTIC MEDIUM, Biomed Pap
Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 153(2):103–110, 2009
25. Pfaffe T Justin Cooper-White Peter Beyerlein Karam Kostner Chamindie
Punyadeera,Diagnostic Potential of Saliva: Current State and Future Applications
Clinical Chemistry 57: 675-687, 2011.
26. Ritschel, W. A., Thompson, G. A. (1983) Monitoring of drug concentrations in
saliva: a non-invasive pharmacokinetic procedure. Methods and Findings in
Experimental and Clinical Pharmacology. 5, 511-525.
27. Sakihara S, Kageyama K, Oki Y, Doi M, Iwasaki Y, Takayasu S, Moriyama T, Terui
K, Nigawara T, Hirata Y, Hashimoto K, Suda T. Evaluation of plasma, salivary,
and urinary cortisol levels for diagnosis of Cushing's syndrome, Endocr J.
2010;57(4):331-7 , 2010
28. Stefanescu Ana-Maria, Purice Mariana, Iancu Cristina, A non-invasive strategy for
the assessment of oxidative stress by salivary indices, in healthy
students,Romanian Journal of Endocrinology 2002, vol. 40, no1-4, pp. 21-30
29. Vinning R. F,. McGIinlez R and. Rice B. V, Saliva Estriol Measurements: An
Alternative to the Assay of Serum Unconjugated Estriol în Assessing Feto-
Placental Function Consequent Implicationsfor Clinical Interpretation,
Clin.Chem .29/10,1752-1 756 ,1983.
30. Vining, R. F., McGinley, R. A. (1985). Hormones in saliva. Critical Reviews in
Clinical Laboratory Sciences. 23, 95-146.
31. Vittek J , Danine G. L'Hommedieu1, Gary G. Gordon1, Sydney C. Rappaport2 and
A. Louis Southren1 Direct Radioimmunoassay (RIA) of salivary testosterone:
correlation with free and total serum testosterone, Life Sciences Volume 37, Issue
8 Pages 711-716, 1985
32. Wood P. Salivary steroid assays – research or routine?Ann Clin Biochem. 46:
183-196, 2009
33. Yaneva M, Mosnier-Pudar H, Dugue MA, Grabar S, Fulla Y & Bertagna X.
Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing's syndrome of
various causes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004; 89: 3345–
335

34

View publication stats