NODULUL TIROIDIAN ȘI

EXPLORĂRILE IMAGISTICE
Nodulii tiroidieni reprezintă o problemă medicală des întâlnită în practica clinică curentă.

Tiroida, organ evident accesibil atât autocontrolului cât și controlului medical de specialitate,
continuă să fie sediul unei patologii benigne dar și maligne cu prevalență în continuă creștere.

Nodulizarea țesutului tiroidian este extrem de frecventă în populația generală.

Multe persoane se luptă cu suferința glandei tiroide, iar simptomele și așteptarea rezultatelor
au produs multă suferință, durere, tristețe, teamă.

Prevalența gușii nodulare crește cu vârsta – de la 2,7% și 2% la femei și respectiv bărbați cu

vârsta între 26 și 30 de ani la 14,1% și 12,4% la femei și respectiv bărbați cu vârsta între 45 și
50.

Aproximativ 20-40% din pacienții cu un singur nodul palpabil au și alți noduli identificați cu
ajutorul ultrasonografiei.

Tiroida, situată la baza gâtului, înaintea traheei, secretă mai mulți hormoni, dintre care cei
mai importanți sunt tiroxina sau tetraiodotironina și triiodotironina.

Ambii hormoni stimulează oxidările în organism și ajută creșterea.

Ei sunt necesari creșterii normale a organismului, maturizării scheletului și dezvoltării

creierului.

Lipsa lor se răsfrânge nefavorabil asupra evoluției proceselor fiziologice normale.

Funcția glandei tiroide este controlată de hormonul tireotrop hipofizar și de centri nervoși din
hipotalamusul anterior.

Așa se explică de ce anumite dereglări nervoase se însoțesc de perturbări însemnate ale

funcției glandei tiroide.
Evaluarea clinică

Nodulii tiroidieni sunt asimptomatici de cele mai multe ori, indiferent de natura lor malignă
sau benignă.
Pentru diferențierea nodulilor maligni de cei benigni este nevoie de o anamneză și de un
examen fizic minuțios dar și de complectarea acestora cu ecografia sau, în unele cazuri, cu
scintigrafia tiroidiană și mai ales de puncția biopsie cu ac fin ( fine needle aspiration, FNA),
investigația considerată ,,gold standard – ul în identificarea nodulilor maligni.

Principalele caracteristici fizice și anamnestice care pledează pentru malignitate în contextul

unui nodul tiroidian sunt:

1. Vârsta : sub 20 de ani sau peste 60 de ani.

Cu toate acestea, marea majoritate a nodulilor canceroși apar la vârste mijlocii.

2. Sexul masculin.

Nodulii tiroidieni sunt de 3 - 4 ori mai frecvenți la femei comparativ cu bărbații dar
carcinoamele apar doar de 2 - 3 ori mai des la femei și de aceea un nodul tiroidian la un
bărbat trebuie privit cu o suspiciune crescută.

3. Istoric familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau neoplazie endocrină

multiplă.
4. Iradierea la nivelul capului, gâtului și toracelui superior în copilărie sau
adolescență precum și iradierea totală accidentală sau în scop terapeutic.

Acest factor crește incidența atât a nodulilor benigni cât și a celor maligni.

5. Creștere rapidă a nodulului sau creșterea volumului acestuia sub tratamentul cu

hormoni tiroidieni (HT).
Această trăsătură se regăsește în special la carcinoamele anaplazice sau limfoamele tiroidiene,
forme rare de malignitate tiroidiană.

Anumite condiții benigne, precum tiroidita subacută în focar, pot însă să se însoțească de o
creștere rapidă și durere locală, ce mimează apariția unui nodul.

Hemoragia într-un chist tiroidian, însoțită de durere puternică și creștere importantă a

volumului unui nodul poate să apară atât în nodulii benigni cât și în cei maligni.

6. Apariția recentă a disfoniei ( prin paralizia corzilor vocale), dispneei sau

disfagiei.
7. La palpare nodulul neregulat (margini imprecis delimitate), imobil (fixat de
țesuturile adiacente), de consistență fermă sau dură.
8. Prezența adenopatiei laterocervicale.

Din punct de vedere clinic există și alți factori de risc pentru formarea unor noduli.

Printre aceștia se numără:

▪ fumatul, în special în populația aflată în zone cu deficit de iod;

▪ consumul de alcool mai ales la femei;
▪ nivelul IGF-1 și ca atare acromegalia;

Prezența uterului fibromatos la femei dublează riscul de identificare a unui nodul tiroidian
comparativ cu femeile având uter normal.

Evaluarea hormonală și alte determinări

Măsurarea hormonilor TSH este obligatorie pentru a determina dacă pacientul prezintă unul
sau mai mulți noduli potențiali autonomi, situație în care poate apărea hipertiroidie subclinică
sau clinic manifestă.

Dozarea tireoglobulinei are o valoare limitată în evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni,

valoarea acestui extrem de util marker tumoral folosit posttiroidiectomie și postiradiere, este
normală sau crescută la pacienții cu noduli benigni, tiroidită cronică sau diverse carcinoame în
condițiile unei tiroide intacte.

Neavând capacitate discriminatorie pentru malignitate, dozarea tireoglobulinei nu se

recomandă în evaluarea nodulilor tiroidieni.
CAPITOLUL 1 EXPLORĂRI IMAGISTICE

1.1 ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografia de înaltă rezoluție este metoda imagistică de investigare a parenchimului

tiroidian considerată actualmente de primă intenție și având sensibilitatea cea mai ridicată în
explorarea glandei tiroide.

Este folosită atât de radiologi cât și de endocrinologi. Ultrasonografia este o completare

obligatorie a examenului clinic obiectiv a sistemului endocrin.

Prin explorarea ecografică tiroidiană se poate evalua:

• dimensiunile exacte ale glandei tiroide;

• structura și vascularizația parenchimului tiroidian;
 • leziunile intraparenchimatoase.

Cu ajutorul ecografieie se poate confirma sau infirma prezența unui nodul intraparenchimatos
decelat la examinarea clinică, se pot identifica noduli suplimentari sau se diferențiază un
nodul tiroidian de o masă cervicală de altă origine.

Evaluarea ecografică nu este recomandată ca metodă de screening în populația generală; la

pacienții cu tiroida normală la palpare și cu risc scăzut pentru cancerul tiroidian.

Indicațiile explorării ecografice ale glandei tiroide sunt;

• pacienții cu nodul tiroidian palpabil sau cu tiroida crescută în volum, multinodulară;

• pacienții cu risc înalt de dezvoltare a unui cancer tiroidian: cu istoric familial de
cancer tiroidian, iradiere la nivel cervical și cranian, respectiv diagnostic de Neoplazie
Endocrină Multiplă.
• Pacienții cu adenopatii latero – cervicale palpabile, posibil de natură neoplazică.

Evaluarea ecografică a nodulilor tiroidieni, buletinul ecografic, trebuie să includă date despre
poziția, forma, mărimea, marginile, structura, ecogenitatea pattern – ul vascular al nodulului.

În cazul în care se identifică prezența calcificărilor, acestea trebuie descrise din punct de
vedere dimensional cu mențiunea localizării lor.

Un alt aspect esențial al buletinului ecografic îl reprezintă descrierea eventualelor adenopatii

laterocervicale.

Structură și ecogenitate

Clasic, hipoecogenitatea reprezintă un element de suspiciune pentru malignitate deoarece

corespunde din punct de vedere histologic unei structuri microfoliculare în timp ce leziunile
macrofoliculare, de cele mai multe ori benigne, au o structură izo- sau hiperecogenă. (Fig. 1 și
2).
Cu toate acestea, 55% din nodulii benigni sunt hipoecogeni comparativ cu restul
parenchimului tiroidian iar nodulii infracentrimetrici benigni sunt mult mai frecvent
hipoecogeni comparativ cu nodulii de dimensiuni mari.

Majoritatea nodulilor au o textură inomogenă, mixtă, determinată de modificări regresive

și/sau inflamatorii.

Aproximativ 55% din noduli au o componentă chistică.

În aceste situații, în clasificarea ecogenității se va lua în considerare partea solidă. (Fig.2).

Leziunile pur chistice sunt rare, sub 2% din totalul nodulilor.

Unele leziuni chistice conțin focare interne hiperecogene, denumite ,, în coadă de cometă ,,
sau artefacte de reverberație, posibil rezultate din interacțiunea ultrasunetelor cu proteinele
coloidale condensate.

Aceste artefacte sunt considerate semne ecografice sugestive pentru benignitate dar uneori pot
fi confundate cu microcalcificările.

Un alt aspect foarte sugestiv pentru benignitate la un nodul tiroidian este cel spongiform sau
de fagure de miere, în care de asemenea pot să se descrie zone hiperecogene reprezentate de
septe sau de pereții spațiilor chistice interne.

Nodulul spongiform este definit ca o agregare de multiple microchiste ce ocupă peste 50% din
volumul nodular.
De reținut că aproximativ 6% din carcinoamele papilare tiroidiene, cea mai frecventă
neoplazie malignă a glandei tiroide, au o componentă chistică.

În contextul unui nodul mixt o trăsătură sugestivă pentru malignitate poate fi reprezentată de
configurația excentrică a componentei chistice cu o linie de demarcație față de componenta
solidă în unghi ascuțit.

Calcificările

Pot fi identificate la aproximativ 30% din noduli.

Microcalcificările, deși se pot descrie și în nodulii benigni reprezintă un element de

suspiciune pentru malignitate și pot fi considerate echivalent al agregatelor de corpi
psammoma în carcinoamele papilare sau al depozitelor de amiloid în CMT.

Macrocalcificările au dimensiuni de peste 2 mm, determină frecvent atenuare posterioară a

undelor și se regăsesc atât în nodulii maligni cât și în cei benigni, în zonele de fibroză,
degenerare tisulară sau necroză (inclusiv cele în coajă de ou sau ,,egg – shell,,).
Macrocalcificările asociate microcalcificărilor intranodulare conferă același risc de
malignitate ca și microcalcificările.

Macrocalcificările intranodulare singulare nu se asociază în mod constant cu risc crescut de

malignitate pentru nodulul respectiv.

În schimb o calcificare periferică de tip ,,egg – shell,, întreruptă, la care în exteriorul acestei
calcificări se descrie o arie cu ecogenitate schimbată reprezintă un semn de malignitate în care
examenul histopatologic final va identifica invazia tumorală în zona întreruptă a
macrocalcificării.

Margini și profil

Reprezintă doi parametri independenți de evaluare a nodulilor tiroidieni.

Variabilitatea interindividuală la nivelul examinatorilor este relativ crescută și depinde de

mărimea nodulilor dar și de rezoluția transducerului.

Marea majoritate a nodulilor benigni au margini bine definite și forma ovalară, regulată.

Aspectul infiltrativ, cu margini spiculate, neregulate sau microlobulate ridică suspiciunea unui
carcinom invaziv neîncapsulat.
Este important de subliniat diferența dintre aspectul ecografic al marginilor neregulate care
sugerează caracterul infiltrativ caracteristic leziunilor maligne și cel de margini incomplet sau
prost definite care semnifică o demarcație dificilă între nodul și restul parenchimului tiroidian.

Mulți noduli prezintă un halou hipoecogen ce înconjoară nodulul și reprezintă foarte probabil
vase sanguine comprimate perinodular.

Prezența și caracterul integru al acestui halou este un alt semn de benignitate. (Fig. 5).

O sondă ecografică de înaltă rezoluție poate identifica un alt tip de halou mai neregulat,
avascular ce poate corespunde unei capsule fibroase ce înconjoară o neoplazie foliculară sau
cu celule Hurthle.

Cancerul tiroidian a fost asociat cu un raport al diametrelor antero – posterior/ transversal mai
mare decât 1, atunci când este măsurat în plan transvers.

Aspectul este deseori menționat cu apelativul profil ,, taller than wide,, și se regăsește cel mai
frecvent la microfocarele de carcinom tiroidian (tumori sub 1 cm).
Pattern – ul de vascularizație – color flow Doppler (CFD)

Folosind CFD vascularizația unui nodul poate fi încadrată în una din următoarele categorii:

• Tip I – absența fluxului vascular,

• Tip II – vascularizație perinodulară,
• Tip III – vascularizație peri- și intranodulară. (Fig.6).

Trebuie menționată dificultatea de evaluare a acestei caracteristici la noduli mici ( < 5 mm) și
o discriminare benign versus malign destul de precară deoarece vascularizația intensă se
corelează mai degrabă cu funcția și/sau mărimea.

Totuși un patter de vascularizație tip III, anarhaică, neregulată nu trebuie neglijată în

descrierea ecografică, sugerând malignitatea.

Microfocarele de carcinom papilar tiroidian pot fi nevascularizate, în schimb pattern-ul tip III
se asociază frecvent cu carcinom folicular tiroidian.

Într –un studiu recent, în carcinom papilar tiroidian, vascularizația intranodulară nu a avut
valoare predicitivă independentă pentru malignitate într–un model de regresie logistică
multivariată în timp ce în carcinomul folicular tiroidian accentuarea vascularizației s-a asociat
cu riscul de malignitate.

Varianta foliculară a carcinomului papilar tiroidian are frecvent trăsături ecografice similare
carcinomului folicular tiroidian.
În ceea ce privește monitoizarea dimensională, diametrul maxim al unui nodul rămâne un
indicator de bază pentru aprecierea mărimii acestuia.

Măsurarea a trei diametre și calcularea volumului este utilă pentru monitorizarea creșterii
nodului în cazuri selecționate.

Adenopatiile latero-cervicale

Metastazele limfatice ale cancerului tiroidian tind să segrege în anumite regiuni cervicale
specifice.

Pentru a facilita comunicarea între imagiști, endocrinologi și chirurgi au fost descrise

subregiuni cervicale având o mare utilitate în evaluarea preoperatorie a pacientului cu noduli
tiroidieni suspecți.

În mod normal la nivel cervical există aproximativ 250 de noduli limfatici.

Cei considerați benigni au un aspect plat sau o formă ușor ovalar iar axul scurt are un
diametru maxim sub 5 mm și au un hil vizibil ecogen. ( Fig. 7).

Se consideră că toți limfonodulii cu hil ecogen normal sunt histologic benigni însă trebuie
ținut cont și de faptul că hilul nu este vizibil la aproximativ 30% din nodulii benigni.

Semnele suspecte de malignitate pentru limfonoduli sunt: (Fig.8).

• Mărimea cu un ax mic peste 5-8 mm,

• Forma rotundă – raportul între axul scurt și cel lung (S/L) > 0,5 sau L/S < 2,
 • Structura chistică,
• Vascularizația perinodală și intranodală anarhică,
• Microcalcificările,
• Ecostructura similară cu a țesutului tiroidian: izo-, hiper- sau hipoecogenă,
• Absența hilului,
• Îngroșarea marginilor.

O altă utilizare deosebit de importantă a ultrasonografiei tiroidiene este ghidarea puncției

biopsie aspirative cu ac fin (FNA – fine needle aspiration, procedură considerată de elecție în
evaluarea nodulilor tiroidieni).

Aceasta se poate efectua și prin palpare dacă nodulul este foarte mare și ușor accesibil.

Abordarea ecografică este obligatorie dacă nodulul are o poziție posterioară sau este
dificil de palpat, în cazul incidentaloamelor, a gușilor polinodulare sau în situația în care
componenta chistică depășește 25 – 50% din volumul nodului.

Astfel ghidul ATA, 2015 recomandă încadrarea descrierii ecografice a unui nodul tiroidian în
următoarele categorii:

1. Suspiciune ridicată de malignitate – nodul cu aspect solid hipoecogen sau parțial

chistic, în care componenta solidă este hipoecogenă având următoarele caracteristici: margini
neregulate, microcalcificări, calcificări periferice întrerupte cu mici extruzii hipoecogene,
extensie extratiroidiană.

Acest aspect ecografic sugerează un carcinom papilar, iar dacă diametrul maxim depășește

1 cm, se recomandă efectuarea FNA, pentru confirmare.

2. Suspiciune intermediară de malignitate – noduli cu aspect hipoecogen, cu margini

regulate, fără microcalcificări sau extensie extratiroidiană sau profil ,, taller than wide,,.

FNA se recomandă la dimensiuni mai mari de 1 cm.

3. Suspiciune redusă de malignitate – noduli cu aspect hiper – sau izoecogen sau nodul
parțial chistic cu componentă solidă excentrică, uniformă fără caracteristicile descrise la
punctul 1.

Pot corespunde unor carcinoame foliculare sau variantei foliculare a carcinomului papilar.

Se recomandă FNA doar dacă depășeșesc în diametrul maxim 1,5 cm.

 4. Suspiciune extrem de redusă de malignitate – aspectul spongiform sau parțial chistic
fără nici o trăsătură caracteristică descrisă în primele trei categorii.

Monitorizarea periodică, fără FNA, este o opțiune iar dacă se optează pentru FNA, aceasta se
recomandă doar dacă nodulul depășește în diametru maxim 2 cm.

5. Benign – nodulii chistici puri, au risc de malignitate extrem de redus și FNA nu se

recomandă în scop diagnostic. Aspirația se poate efectua, cu sau fără sclerozare cu alcool, în
scop terapeutic, dacă chistul este mare și simptomatic.

În leziunile nodulare mixte FNA se indică din componenta solidă după care se recomandă
evacuarea componentei chistice a nodulului.

În gușile multinodulare foarte rar se indică puncționarea a mai mult de doi noduli, se
recomandă alegerea nodulilor suspecți ecografici care nu sunt întotdeauna aceiași cu nodulii
dominanți.

Dacă există adenopatie cervicală suspectă puncționarea nodului trebuie urmată de cea a
ganglionului.

Decizia de efectuare a FNA pentru un nodul tiroidian trebuie să țină cont și de unii factorii de
risc clinici.

Astfel, în unele circumstanțe, FNA se poate efectua și pentru nodulii cu dimensiuni mai mici
decât cele menționate în tabelul 1.

La ora actuală există și tehnici mai avansate ultrasonografice.

Printre acestea se numără elastografia în timp real (RTE), care se bazează pe diferențele
între proprietățile mecanice ale țesuturilor.

Este utilizată pentru a detecta sau clasifica formațiuni tumorale din diverse organe ( sân,
tiroidă, părți moi musculo – scheletice, prostată, ficat).

Diferența de elasticitate dintre diversele structuri normale și patologice contribuie la

precizarea naturii benigne sau maligne a nodulilor tiroidieni ( un nodul malign este de 5-20 de
ori mai dur decât țesutul moale adiacent).
Examinarea simultană, în timp real, în mod 2D și elastografia în monocromie permite o
evaluare calitativă și cantitativă a unei formațiuni tumorale, dând relații despre consistența
formațiunii și gradul de infiltrare a țesuturilor adiacente.

Scorul RTE a fost clasificat ca:

1 = moale,

2 = predominant moale,

3 = predominant dur,

4 = nodul dur.

Marele avantaj al elastografiei îl reprezintă valoarea predictiv negativă pentru malignitate care
este semnificativ superioară comparativ cu ultrasonografia în mod B, astfel se preconizează o
selecție mai bună a nodulilor pentru FNA.

Trebuie totuși subliniat că RTE nu e utilă în nodulii chistici, cei având calcificări periferice
sau în gușile polinodulare cu noduli coalescenți.

Noile perspective de îmbunătățire a tehnicii actuale de elastografie sunt:

• Calcularea strain-index: în care rigiditatea/elasticitatea nodului examinat se

compară cu cea a țesutului indemn perinodular, totul fiind obiectivizat prin
calcularea unui raport între aceste două valori.
• Calcularea ECI – Elastoscan Core Index: bazat pe același principiu al
comparării elasticității nodului cu țesutul tiroidian normal dar folosind efectul
pulsațiilor arterei carotide.
• Shear – wave elastosonography: metodă nouă în care se elimină diferențele
inter-examinator al altor metode de elastografie, oferind o modalitate obiectivă,
cantitativă de evaluare a rigidității nodulare.

La ora actuală ultrasonografia regiunii cervicale fie în varianta clasică, modul 2D, asociat cu
CFD, fie în perspectivă, elastografia, reprezintă cea mai sensibilă metodă de evaluare
imagistică a glandei tiroide și adenopatiilor laterocervicale suspecte, deoarece aduce
informații esențiale în vederea selectării nodulilor tiroidieni ce necesită intervenție
chirurgicală, fiind totodată utilă și în monitorizarea postoperatorie a cazurilor de carcinoame
tiroidiene.

1.2. SCINTIGRAFIA TIROIDIANĂ

Radioiodocaptarea (RIC) se folosește de obicei în combinație cu scintigrafia tiroidiană.

Izotopul ideal este I123 cu un timp de înjumătățire de 13 ore, în lipsa lui se poate folosi I131
, al cărui timp de ½ este de aproximativ 8 zile.

După administrarea orală a iodului, radioactivitatea acestuia la nivelul tiroidei se determină cu

ajutorul unui scintilator la 6 sau 24 ore pentru I123 și la 2, 24 respectiv 48 de ore dacă se
folosește I131.

Valorile de captare ale iodului variază cu aportul recent de iod din dietă.

Valorile normale în țările cu aport suficient de iod sunt de 5-15% la 6 ore și 8-30% la 24 de
ore (pentru I123 ) și respectiv de 20+/- 5% la 2 ore, 40 + / - 5% la 24 de ore și cu 10 – 15%
mai puțin față de valoarea precedentă la 48 de ore dacă se folosește I131.

Scintigrafia tiroidiană se realizează la 8 – 24 ore de la administrarea orală a 50 uCi I131 sau a

200-300 uCi I123.

I131 are la ora actuală o importanță mult mai mare în terapia hipertiroidismului sau cancerelor
tiroidiene datorită emisiei de radiații beta, explorarea imagistică fiind mult mai rar indicată
datorită iradierii crescute inutile și calității suboptimale a imaginilor rezultate.

Relativ recent au apărut câteva studii legate de utilizarea izotopului I124cu emisii gama și de
pozitroni.

Se mai poate folosi și Tc m99, captat de simporterul Na-l, dar neorganificat și nereținut la
nivelul tiroidei.
Administrarea sa intravenoasă este urmată de obținerea cu ajutorul unei gama camere sau a
unui scaner rectiliniu a unei imagini scintigrafice tiroidiene la 30-60 minute.

Tireoscintigrama dă informații asupra mărimii și formei glandei tiroide fiind utilă în special
pentru evidențierea zonelor autonome din interiorul tiroidei și diagnosticul diferențial al
hipertiroidiilor.

La scintigrafie un nodul poate fi (vezi Fig. 9):

• Izocaptant (izofuncțional) sau ,,cald” ; captarea la nivelul nodulului este egală cu cea
din restul tiroidei.
• Hipercaptant (hiperfuncțional) sau ,,fierbinte”, captarea la nivelul nodulului este mai
mare decât în restul țesutului tiroidian.
• Acești noduli sunt dovada unei autonomii tiroidiene ce determină supresia țesutului
tiroidian adiacent și se asociază cu scăderea valorii TSH. În majoritatea cazurilor sunt
benigni.
• Nefuncțional, denumit nodul ,,rece,, captarea la nivelul nodulului este absentă sau mai
redusă comparativ cu cea a țesutului tiroidian adiacent.
1.3 ALTE TEHNICI IMAGISTICE

Tomografia computerizată (CT ) oferă o rezoluție anatomică excelentă datorită capacității

sale de a identifica cele mai mici diferențe de densitate la nivel tisular.

Datorită conținutului său crescut în iod, tiroida se vizualizează ușor prin CT, densitatea
tiroidiană determinată la CT se corelează cu conținutul iodat și poate fi folosită la estimarea
acestuia.

CT are o sensibilitate crescută pentru detectarea nodulilor tiroidieni dar similar

ultrasonografiei nu poate distinge leziunile benigne de cele maligne.

Este superior ecografiei în decelarea țesutului retrotracheal, retroclavicular sau din regiunile
intratoracice și nu este atât de subiectivă.

Limitele utilizării CT sunt legate de costuri, disponibilitate, lungimea procedurii, artefacte

induse de deglutiție sau respirație și expunerea la radiații.

Integrarea CT cu emisia de fotoni ( SPECT/CT) sau fuziunea imaginilor cu cele rezultate din
emisia de pozitroni (PET/CT) permite obținerea de informații suplimentare, prin corelații ale
aspectelor funcționale cu cele structurale.

PET/CT este o tehnică extrem de sensibilă ce furnizează imagini cantitative ale distribuției
radiotrasorului în vivo.

Cel mai folosit trasor în practica clinică este 18F fluoro-2-deoxy-D-glucoza (FDG), care se
acumulează în diferite grade în majoritatea țesuturilor maligne.

Nu se recomandă evaluarea nodulilor tiroidieni cu 18FDG-PET/CT, dar descoperirea

incidentală a unei captări tiroidiene, focală sau difuză se descrie la 3-4% din pacienții la care
se practică această metodă de diagnostic pentru alte motive medicale.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o altă metodă cu rezoluție crescută care oferă
imagini multiplanare.

Similar CT poate identifica mult mai bine decât ultrasonografia țesutul tiroidian aflat în afara
regiunii cervicale anterioare; retrotraheal, retroclavicular sau intratoracic.

Agentul de contrast paramagnetic, gadolinium, permite vizualizarea vascularizației nodulare.

Dezavantajele sunt similare celor descrise la CT.

RMN nu se poate utiliza la pacienții cu pacemaker cardiac, defibrilator implantabil, clip

anevrismal la nivelul SNC, implant cohlear sau fragmente feromagnetice oculare.

Obiectele metalice mici, protezele ortopedice, clipurile chirurgicale, materialele dentare reduc
rezoluția imaginilor și cauzează distorsiuni.

CAPITOLUL II

PUNCȚIA TIROIDIANĂ CU AC FIN (FNA)

2.1. INTRODUCERE

Puncția tiroidiană cu ac fin (FNA – Fine Needle Aspiration) a devenit azi un test diagnostic de
referință în lumea întreagă după ce, numeroase studii i-au demonstrat valoarea de ,,Gold
standard,, în evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni palpabili sau descoperiți ecografic.

FNA este o metodă neagresivă, relativ simplă, reproductibilă, foarte puțin costisitoare, bine
acceptată de bolnavi, practic lipsită de complicații.

Marele avantaj al citologiei tiroidiene, în raport cu alte examinări preoperatorii, este faptul că
permite examinarea directă a țesutului tiroidian și în aproximativ 70% din cazuri, un
diagnostic de certitudine.

Cele câteva limite ale FNA ( imposibilitatea de a diferenția un adenom de un carcinom

folicular, eșantioanele non-diagnostice) sunt minore în raport cu avantajele sale majore.

Principalul scop al citologiei tiroidiene este de a evita intervenții chirurgicale inutile și nu

lipsite de risc sau supravegheri clinice îndelungate și costisitoare.

Dar în același timp pentru nodulii destinați intervenției chirurgicale, permite clinicianului să
aleagă metoda chirurgicală cea mai adaptată tipului de cancer.

Având în vedere importanța crescută a citologiei tiroidiene, NCI a organizat o conferință de

consens, internațională și interdisciplinară la sfârșitul anului 2007 la Bethesda, Maryland.
Concluziile și recomandările conferinței au fost publicate în 2008 într-o revistă de citologie și
sub forma unui atlas apărut în octombrie 2009.

2.2 INDICAȚIILE, CONTRAINDICAȚIILE ȘI COMPLICAȚIILE FNA

Principala indicație este nodulul tiroidian palpabil. Nodulii tiroidieni palpabili au cel puțin 1
cm diametru și, în consecință, sunt clinic semnificativi.

Orice pacient cu un asemenea nodul, cu excepția nodulilor hiperfuncționali sau a celor fără
semne suspecte la examenul ecografic, este un candidat pentru puncție.

Pentru nodulii tiroidieni care au fost descoperiți prin metode imagistice efectuate pentru alte
cauze decât bolile tiroidiene FNAare indicație:

• majoră, pentru nodulii de orice dimensiune, cu aspecte ecografice având suspiciune

ridicată și intermediară de malignitate.
• moderată pentru nodulii cu diametru > de 1,5 cm și cu aspecte ecografice puțin
suspecte pentru malignitate:
• redusă, pentru nodulii > de 2 cm fără caractere ecografice suspecte pentru malignitate
sau pentru nodulii în totalitate chistici, fără componentă solidă.

Nodulii descoperiți în cursul unui examen radiologic ce utilizează un trasor ( un PET- scan)
au un risc mare de malignitate și au indicație obligatorie de puncție.

De asemenea, există câteva situații în care nodulul tiroidian are șanse mai mari să fie malign
și în consecință are indicație absolută de puncție: creșterea bruscă în volum, nodul foarte dur,
antecedente familiale de cancer tiroidian, iradiere prealabilă a regiunii gâtului, râgușeală sau
paralizie a corzilor vocale, limfadenopatie cervicală ipsilaterală, nodul fixat la țesuturile din
jur.

Contraindicațiile puncției tiroidiene cu ac fin sunt foarte puține, practic inexistente:

pacienți ne-cooperanți sau cu diateze hemoragice severe, tratament anticoagulant.

Complicațiile sunt foarte rare ți fără impact major asupra pacientului: hemoragii locale,
hemoragia intrachistică, sincope la pacienți cu răspuns vago-vagal exagerat, durerea după
puncție este excepțională și dispare rapid după antalgice, durerea în momentul puncției în
tiroidita subacută, puncția traheii, infecția post-puncție este posibilă dacă nu se respectă
regulile de asepsie.
2.3 TEHNICA PUNCȚIEI TIROIDIENE CU AC FIN

Obținerea unui frotiu de calitate pentru examen citologic nu este o manevră ușoară și necesită
multă experiență.

Se poate efectua direct sau prin ecoghidaj.

Citopuncția directă

Pentru a fi realizată în bune condiții de fiabilitate și de securitate, citopuncția directă

trebuie să fie rezervată nodulilor palpabili în afara mișcărilor de deglutiție.

Pacientul poate fi așezat pe scaun sau întins pe pat, cu gâtul în hiperextensie, poziție
chiar indicată dacă nodulii sunt situați retrosternal.

Dacă identificarea palpatorie a nodulului este dificilă, puncția se va face obligatoriu

ecoghidat.

Se folosesc în general ace de seringă de 25G (0,5 mm) sau 27G (0,4 mm), dar se pot folosi
și ace cu calibru mai mare, de 23G (0,6 mm), mai ales pentru golirea chisturilor.

Acele de acest calibru produc un traumatism tisular și o hemoragie redusă și sunt totodată
mai bine tolerate de bolnavi.

Nodulul se identifică prin palpare, eventual se individualizează între două degete și se

puncționează fără anestezie, cu ac liber, efectuându-se câteva mișcări de dute-vino sau de
rotație. Aceste manevre nu trebuie să dureze mai mult de 2-5 secunde, pentru a evita riscul
de hemoragie și de contaminare cu sânge a materialului citologic.

După puncție, locul intervenției este comprimat manual timp de aproximativ un minut.

Pentru evitarea complicațiilor hemoragice este indicat ca pacientul să râmână sub

observație cel puțin 15 minute.

Fiecare nodul este puncționat de 3-5 ori, ceea ce permite obținerea unei celularități mai
abundente pe de o parte, și pe de altă parte, screeningul cât mai complet al nodulului.
Citopuncția ecoghidată

Indicația majoră pentru puncția ghidată ecografic este nodulul tiroidian nepalpabil.

Alte indicații ar fi: nodul situat profund și posterior, nodul greu reperabil la palpare, nodul
mixt cu o componentă chistică și una solidă, în care puncția componentei solide este
obligatorie, leziuni cu calcificări suspecte, eșantion precedent inadecvat.

Citopuncția ecoghidată poate fi efectuată de o singură persoană, care efectuează atât

ghidajul cât și prelevarea materialului sau de două persoane, una pentru ghidaj ecografic,
cealaltă pentru prelevarea materialului.

Primul gest este practicarea ,,de reperaj,, pentru identificarea nodulului. Se procedează
apoi la dezinfectarea pielii.

Sonda va fi replasată și păstrată pe gâtul bolnavului pentru a putea ghida și poziționa acul
în nodul, mai ales în cazul manevrelor repetate.

În prealabil se va îndepărta excesul de gel, care poate fi sursă de eroare la interpretarea

rezultatelor.

În cazul nodulilor micști, se recomandă prelevarea materialului mai întâi din zona
compactă, apoi într- un al doilea timp, evacuarea materialului lichidian, dacă acest lucru
este posibil.
 2.4. INTERPRETAREA REZULTATELOR

În analiza și interpretarea eșantioanelor se va lua în considerare:

• fondul frotiului;
• densitatea celulară;
• numărul, mărimea, forma insulelor epiteliale;
• caracterele morfologice ale celulelor epiteliale și modul lor de grupare;
• elemente asociate: coloid, infiltrat inflamator, calcosferite, amiloid.

2.5. TERMINOLOGIA DIAGNOSTICĂ, SCHEME DE CLASIFICARE

Este de o importanță capitală ca interpretarea citologiei tiroidiene să fie comunicată

clinicianului în termeni clari, succinți, fără echivoc, deoarece aceste informații au pentru
pacienți consecințe terapeutice precise.

Există mai multe sisteme de clasificare a leziunilor tiroidiene, elaborate de diferite societății
profesionale, dar cele mai frecvent folosite sunt: clasificarea Bethesda 2008, clasificarea
Colegiului Regal al Patologilor din Marea Britanie 2010 și Consensul Italian pentru
Clasificarea și Raportarea Citologiei Tiroidiene 2014.

De fapt, oricare din aceste clasificări se poate utiliza în practică, pentru că de fapt reprezintă
un limbaj de comunicare a citologului cu clinicianul.

Cel mai important lucru pentru luarea unei decizii corecte, este ca toți cei implicați în
luarea deciziei terapeutice să cunoască și să vorbească același limbaj.

Categoria 1 – Non diagnostic/ nesatisfăcător – inadecvat

Semnificație: frotiurile nu îndeplinesc criteriile de calitate impuse, fie din lipsa celulelor
foliculare, fie datorită unor deficiențe tehnice.

Reprezintă aproximativ 3 – 15% din totalul FNA. Un procentaj mai mare trebuie să ridice
semne de întrebare și să ducă la re-evaluarea tehnicii de FNA, de preparare a frotiurilor și de
interpretare a rezultatelor.

Riscul de malignitate este scăzut, de 1- 4%.

Conduita recomandată este repetarea puncției, imediat, dacă la ecografie există semne
suspecte de malignitate, sau dacă nu, într-un interval de 3-6 luni, eventual sub ghidaj
ecografic și eventual cu evaluare rapidă, pe loc a calității frotiului.

După mai multe rezultate inadecvate, se poate avea în vedere o intervenție chirurgicală,
deoarece aproximativ 2-4% din acești noduli pot fi maligni.

Categoria 2 – Benign.

Reprezintă 55 – 75% din totalul FNA, cu un risc scăzut de malignitate (0-3%).

Conduita recomandată: nodulul nu necesită investigații suplimentare sau tratament.

Repetarea FNA poate fi indicată de clinician la aproximativ un an de la prima puncție, ținând

cont că există o rată mică de rezultate fals negative. Această indicație trebuie să fie bazată mai
degrabă pe aspectul ecografic al nodulului decât pe creșterea lui în volum.

Un al doilea rezultat negativ reduce practic la zero șansa de malignitate a nodulului.

Este indicat, ca atunci când este posibil, să se precizeze și tipul leziunii benigne: gușă
nodulară, nodulul adenomatos, boala Basedow, nodulul coloid, tiroidită cronică, tiroidită
subacută.

Categoria 3 – Atipii cu semnificație nedeterminată/ Leziuni foliculare cu semnificație

nedeterminată este o categorie foarte eterogenă ce include cazuri care nu se pot încadra nici
în categoria benignă, dar nici în categoria neoplasmelor tiroidiene sau leziunilor suspecte.

Recomandarea experților este ca această categorie să fie utilizată cu precauție și să nu includă

mai mult de 7% din totalitatea rezultatelor citologice.

Pe frotiurile convenționale riscul de malignitate este de aproximativ 10%, iar conform

ultimelor studii, de 16% pe frotiurile obținute prin LBC. Sunt incluse în această categorie
leziunile:

• pur microfoliculare, dar într-un context de celularitate redusă;

• cu modificări arhitecturale și/sau nucleare focale, care sunt mai pronunțate decât în
leziunile benigne, dar insuficiente pentru diagnosticul de CP;
• cu artefacte tehnice care jenează evaluarea;
Conduita recomandată: repetarea ecografiei tiroidiene și a FNA, supraveghere clinică,
utilizarea de tehnici complementare: tehnici de biologie moleculară.

În luarea deciziei, trebuie avută în vedere și opțiunea pacientului, care poate fi chiar
intervenția chirurgicală.

Categoria 4 – Neoplasm folicular/ suspiciune de neoplasm folicular.

Pentru a nu se crea confuzii, trebuie precizat de la început că termenul de neoplasm este

sinonim cu cel de tumoare, leziune ce poate fi, fie benignă, fie malignă.

Acest termen este utilizat deoarece citologia tiroidiană nu poate face diferența între un
adenom și un carcinom folicular.

Doar aproximativ 15 – 30% din leziunile numite ,,neoplasme foliculare,, se vor dovedi
maligne la examenul anatomopatologic.

De aceea, conduita recomandată este intervenția chirurgicală, iar tipul de intervenție

recomandat este lobectomie cu istmectomie și așteptarea rezultatului definitiv, care va
confirma sau va infirma diagnosticul de malignitate.

Examenul extemporaneu nu este util în astfel de leziuni, deoarece va întâmpina aceleași

probleme de diagnostic diferențial, ca și citologic.

Conform datelor din literatură, marea majoritate a acestor leziuni se dovedesc a fi variante
foliculare ale carcinomului papilar tiroidian și doar într-o proporție redusă adevărate
carcinoame foliculare. Același principiu este aplicat și leziunilor cu celule oncocitare.

Riscul de malignitate se pare însă că este mai mare, de până la 45%.

Tehnicile complementare, mai ales tehnicile de biologie moleculară reușesc să reclaseze unele
dintre aceste leziuni în maligne sau benigne, dar nu în măsura în care ne-am dori-o.

Categoria 5 – Suspiciune de malignitate.

Această categorie este rezervată leziunilor care prezintă caracterele de malignitate incomplete,
incerte sau focale.

Aproximativ 60 -75% din aceste leziuni sunt maligne, în cea mai mare parte fiind vorba de
carcinomul papilar varianta foliculară.
Conduita recomandată pentru acești pacienți este lobectomia și așteptarea rezultatului
definitiv sau tiroidectomia totală.

Ca regulă generală, este obligatoriu să se specifice tipul de carcinom suspectat: papilar,

medular, anaplazic.

Categoria 6 – Malign

În aceste cazuri sunt întrunite toate criteriile citologice pentru afirmarea malignității.

Riscul de malignitate în această categorie se apropie de 100%, iar conduita recomandată

este tiroidectomia totală.

Și în acest caz este obligatoriu să se specifice tipul de carcinom suspectat: papilar, medular,
anaplazic.

Acest lucru este esențial, deoarece pentru unele tipuri de carcinoame există conduite
diagnostice și terapeutice speciale, care trebuie respectate.

2.6. CRITERIILE CITOLOGICE DE DIAGNOSTIC

Aspecte citologice frecvent întâlnite în diferitele patologii ale nodulului tiroidian, care se
regăsesc în descrierile din buletinele citologice:

Gușa nodulară: fond coloid abundent cu celularitate redusă; foliculi cu aspect de fagure de
miere; celule foliculare cu nuclei mici, rotunzi, hipercromi, regulați, uniform distanțați;
macrofage; metaplazie oncocitară izolată.

Chistul tiroidian; colecția lichidiană poate fi coloidă, de culoare gălbuie, mai mult sau mai
puțin vâscoasă sau hemoragică, de culoare roșie în hemoragia recentă sau ciocolatie în
hemoragia veche.

Citologic ea conține coloid și macrofage spumoase în chistul coloid sau hematii degenerate,
macrofage cu hemosiderină în citoplasmă, granulocite, eventual rare limfocite în chistul
hemoragic.

Tireocitele sunt absente sau rare, cu un aspect distrofic. Celularitatea redusă este cauza majoră
a rezultatelor inadecvate.
Nodulii în totalitate chistici, ce pot fi evacuați în totalitate, au un risc de malignitate foarte
redus, de 1-4%.

Gușă cu disfuncție tiroidiană: Se includ pacienți cu hipertiroidie sau cu hipotiroidie severă.

Caracteristic bolii Basedow este o gușă difuză, care nu are indicație de puncție decât în cazul
apariției unui nodul.

Acest nodul poate fi un nodul rece și în acest caz suspect de carcinom papilar, sau un
pseudonodul constituit dintr-un parenchim hiperfuncțional.

Aspectul general: frotiu hemoragic, fără coloid, câteva limfocite, câteva celule foliculare cu
metaplazie oncocitară.

Celulele care provin dintr-un parenchim hiperfuncțional au citoplasmă abundentă eozinofilă,

fin granulară, cu vacuolizări marginale.

Tiroiditele : de cele mai multe ori tiroiditele sunt suspectate clinic. Rareori puncția este cea
care pune diagnosticul.

Leziunile inflamatorii cel mai frecvent diagnosticate sunt tiroidita cronică limfocitară și
tiroidita subacută DeQuervain.

Tiroidita acută și tiroidita fibroasă Riedel sunt rar întâlnite.

Neoplasmele foliculare: frotiurile sunt moderate sau foarte celulare. Fără sau cu coloid foarte
puțin; arhitectură microfoliculară; celule foliculare uniforme, cu nuclei rotunzi, regulați,
discret măriți de volum, cu cromatină omogenă, nucleol puțin vizibil.

În neoplasmele foliculare oncocitare, celularitatea este totdeauna extrem de abundentă, în

totalitate de tip oncocitar; unele celule pot fi binucleate; pleomorfismul nuclear este moderat;
infiltratul limfocitar și coloidul sunt absente.

Carcinomul papilar: frotiurile sunt foarte celulare și lipsite de coloid; criteriul major de
diagnostic citologic este aspectul nucleilor care sunt măriți de volum, încălecați, au contur
neregulat, aspect palid datorită cromatinei fine pulverulente, nulceol excentric, lipsit de
membrana nucleară; se pot observa deseori pseudo-incluzii nucleare și incizuri longitudinale;
alte criterii ca arhitectura papilară complexă, lambourile cu aspect sincițial, micro și
macrofoliculi, calcosferitele și celulele gigante multinucleate ajută la stabilirea diagnosticului.
Carcinomul slab diferențiat: este dificil de recunoscut, neavând un aspect citologic
caracteristic; fondul este necrotic; celulele au un aranjament insular sau trabecular, sunt de
talie mică, monomorfe, au nuclei discret măriți de volum, înghesuiți, uneori cu aspect
plasmocitoid.

Carcinomul anaplazic: aspectul citologic este tipic unei leziuni maligne; celularitate marcată
situată într-un fond necrotic, hemoragic și inflamator; celulele sunt izolate sau grupate, au
nucleii mult măriți de volum, foarte pleomorfi și neregulați; sunt prezente mitoze atipice.

În acest context, diagnosticul de malignitate este cert, dar originea tumorii este deseori greu
sau chiar imposibil de stabilit.

Carcinomul medular: detectarea unui carcinom medular prin citologie are poate cea mai
mare utilitate în diagnosticul preoperator al unei leziuni tiroidiene.

Frotiunrile sunt moderat celulare, cu celule izolate sau grupate în cuiburi non-coezive;
celulele pot fi bi sau multinucleate, au nucleii situați excentric care dau uneori un aspect de
cometă celulelor; nucleii sunt rotunzi sau ovalari și au aspect caracteristic al cromatinei, de
,,sare și piper,, prezența substanței amiloide.

Limfomul malign: frotiul este foarte celular, format aproape în totalitate din limfocite, cu
aspect monomorf; rareori se pot observa celule oncocitare ce provin dintr-o tiroidita cronică
limfocitară reziduală.

Diagnosticul de certitudine se face prin imunofenotipare în citometria în flux.

În loc de concluzii, prezentăm un algoritm de diagnostic al nodulului tiroidian care include

examinările hormonale, imagistice și citologice.
CAPITOLUL III

MONITORIZAREA ȘI TRATAMENTUL CONSERVATOR AL

NODULILOR TIROIDIENI

3.1 MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU NODULI TIROIDIENI

Pacienții cu noduli tiroidieni benigni la FNA pot fi monitorizați fără a fi necesară intervenția
chirurgicală dacă nu sunt prezente fenomene compresive.

Se recomandă monitorizarea ultrasonografică în funcție de stratificarea riscului pe baza

trăsăturilor ecografice de suspiciune.

• Nodulii cu suspiciune ridicată de malignitate la ultrasonografie se recomandă să fie

reevaluați ecografic ți prin FNA la maxim 12 luni de la prima puncție.
• Nodulii cu suspiciune intermediară și redusă de malignitate la ultrasonografie necesită
repetarea ecografiei la 12 – 24 luni.

În cazul în care se descrie creștere dimensională sau apariția unor trăsături noi de
suspiciune la ultrasonografie se poate opta pentru repuncționare sau continuarea
monitorizării ecografice.

• Nodulii cu suspiciune extrem de redusă de malignitate, incluzând și nodulii

spongiformi, se pot monitoriza ecografic la intervale mai mari de 24 de luni. Utilitatea
acestei monitorizări nu este cunoscută, fiind deocamdată subiect de contraverse.

Scopul acestor monitorizări este depistarea creșterii dimensionale sau apariția unor trăsături
ecografice de suspiciune ce poate indica un nodul cu rezultat inițial FNA fals benign.

Nodulii care nu se modifică din punct de vedere ecografic și nu au elemente de suspiciune

nu necesită repuncționare.

Rata rezultatelor fals negative pentru nodulii cu FNA inițial benign și cu creștere
dimensională în timpul monitorizării periodice nu este mare.

Creșterea dimensională semnificativă majoră implică.

• creșterea volumului nodului cu mai mult de 50%;

 • o creștere cu cel puțin 20% a două dintre dimensiunile nodulare, ce implică o creștere
de cel puțin 2 mm.

De cele mai multe ori creșterea dimensională a nodulilor benigni se datorează unei hemoragii
intranodulare sau unei degenerescențe chistice care poate fi detectată la evaluarea ecografică
și poate necesita reaspirație pentru siguranță.

Dacă un nodul a fost puncționat de două ori cu rezultat FNA benign la ambele evaluări
citologice, conform ultimului ghid ATA, 2015 nu mai are nevoie în continuare de
monitorizare ecografică.

Nodulii care la o primă evaluare nu au diametrul maxim peste pragul recomandat pentru
efectuarea FNA în funcție de trăsăturile ecografice, se vor monitoriza periodic.

Astfel cei cu trăsături ecografice extrem de suspecte vor fi reevaluați la 6- 12 luni iar cei cu
suspiciune ecografică intermediară și redusă la 12 – 24 de luni.

Nu se cunoaște utilitatea monitorizării periodice a nodulilor peste 1 cm cu trăsături ecografice

extrem de puțin suspecte, dar nu se recomandă a se efectua mai des de odată la 2 ani.

Pentru nodulii sub 1 cm cu caracter ecografic benign dar și cei cu suspiciune extrem de
redusă nu se impune reevaluare ecografică.

3.2. FIZIOPATOLOGIA FORMĂRII ȘI CREȘTERII NODULILOR TIROIDIENI

BENIGNI

Din punct de vedere fiziopatologic, supresia secreției hormonului hipofizar TSH pin
administrarea de hormoni tiroidieni la subiecții sănătoși va determina atrofia glandei
tiroidiene.

Cu toate că patogeneza formării nodulilor unici sau gușii multinodulare este incomplet
înțeleasă, există suficiente dovezi că TSH-ul este necesar, probabil chiar suficient, în apariția
acestor entități patologice și ca atare supresia secreției lui poate duce teoretic la reducerea
dimensională a nodulilor sau cel puțin la prevenirea creșterii lor.

Deficitul de iod este la ora actuală cea mai importantă cauză de hipertrofie a glandei tiroide,
existând la nivel mondial o corelație directă între gradul deficitului de iod și prevalența gușii.
Se poate considera apariția gușii o modalitate fiziologică de adaptare la deficitul de iod:
reducerea sintezei de tiroxină (T4) determină stimularea consecutivă a secreției de TSH, în
încercarea de a crește captarea iodului și de a reface nivelul plasmatic al T4.

TSH este responsabil de hiperplazia și hipertrofia parenchimului tiroidian, la început difuză,

dar cu nodularizare subsecventă dacă stimularea devine cronică.

Pe de altă parte, nici excesul de iod nu este lipsit de consecințe asupra gușogenezei, ca urmare
probabil, a efectului de supresie a secreției de hormoni tiroidieni.

Există și alte substanțe cu efect gușogen:

• tiocianații din fumul de țigară,

• perclorații din îngrășămintele chimice, focuri de artificii,
• disulfiții din derivații de cărbune,
• flovonoidele din soia,
• glucozidele cianogene din tuber cassava,
• tioglicozide din familia Brassicacea (varză,conopidă),
• nitrații,
• medicamente precum litiu, aminoglutetimid.

Acestea își exercită efectul gușogen prin inhibarea captării iodului, a activității
tiroidperoxidazei, deplasarea T4 de la nivelul proteinelor de legare sau reducerii timpului de
înjumătățire a T4.

Toate vor avea ca și efect un hipotiroidism primar cu creșterea consecutivă a TSH.

Deficitele de seleniu, fier, vitamina A pot predispune la formarea gușii și ulterior la

nodularizarea ei.

Prevalența crescută a gușii și nodulilor tiroidieni la femei ridică suspiciunea unui efect direct
al estrogenilor în patogeneza nodulară.

Efectul estrogenilor asupra tiroidei este unul complex și depinde de proveniența exogenă sau
endogenă a acestora.
Deși estrogenii s-au dovedit a avea inițial un efect stimulator asupra celulelor tiroidiene
normale și canceroase, studii recente au evidențiat un efect de inhibare a creșterii tumorale
tiroidiene, dar care este influențat de echilibrul dintre receptorii estrogenici de tip α sau β.

În plus, folosirea contraceptivelor orale pare să se asocieze cu o reducere a riscului de formare

a gușii.

Majoritatea pacienților cu noduli unici sau multipli sunt eutiroidieni și administrarea de

hormoni tiroidieni nu are nici un efect asupra dimensiunilor nodulare.

3.3 TRATAMENTUL CU IODURA DE POTASIU ȘI CU LEVOTHYROXINĂ

În ciuda faptului că deficitul de iod este cel mai important factor etiologic în dezvoltarea gușii
difuze și polinodulare, tratamentul cu săruri cu iod nu a avut efectul scontat la cei la care s-a
dezvoltat o gușă polinodulară: acela de a determina o reducere a volumului tiroidian și deci
implicit al celui nodular.

În plus , odata cu administrarea preparatelor cu iod, există și riscul declanșării unei autonomii
tiroidiene cu hiperfuncție subsecventă, fie subclinică, fie clinic manifestă.

Din aceste motive tratamentul cu săruri ale iodului nu este la ora actuală printre
opțiunile terapeutice la pacienții cu noduli unici sau multipli.

Eficacitatea tratamentului cu levotiroxină (LT4) la această categorie de pacienți este încă un

subiect contraversat, majoritatea ghidurilor actuale nu recomandă tratamentul supresiv dacă
zona de proveniență a pacientului nu este una endemică pentru lipsa de iod.

Ținând cont de eficiența redusă, necesitatea administrării continue a LT4 și posibile efecte
adverse, nu recomandăm folosirea de rutină a acestui tip de tratament la pacienții eutiroidieni
cu noduli multipli sau solitari, în ciuda accesibilității și a costului redus al levotiroxinei
sodice.

Excepția ar putea fi reprezentată de anumite categorii de pacienți: cei proveniți din zone
cunoscute cu deficit sever sau moderat de iod sau cei cu iradiere în copilărie.

3.4. TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV

Terapia cu iod radioactiv se folosește în tratamentul afecțiunilor tiroidiene de peste 60 de ani.

I131 este preluat de celula foliculară și organificat.

Izotopul 131 al iodului, distruge celula foliculară prin inducerea de leziuni ADN și necroză
celulară datorită timpului de îmjumătățire lung și a particulelor beta emise.

Pacienții cu noduli tiroidieni și indicație de intervenție chirurgicală dar cu contraindicații

pentru aceasta, care refuză operația sau pacienții cu recidive post tiroidectomie subtotală pot
beneficia de această opțiune terapeutică.

Tratamentul se efectuează de obicei prin administrarea unei singure doze orale de

radionuclid, calculată direct proporțional cu volumul tiroidian și invers proporțional cu
valorile de captare ale iodului.

Doza eficientă ar trebui să furnizeze o activitate de 100-150 mCi/g țesut tiroidian.

Efectele adverse pot fi acute sau tardive. Cele acute sunt dominate de apariția tiroiditei de
iradiere, caracterizată prin durere, febră, creșterea parametrilor inflamatori (VSH, fibrinogen)
și tirotoxicoză de însoțire.

Apare destul de rar (3-10% din pacienți) și este de severitate medie/moderată, cu un caracter
autolimitat.

Administrarea de antiinflamatoare nonsteroide sau mai rar corticoterapia (Prednison 40 mg/zi)

și betablocantele sunt de cele mai multe ori suficiente pentru remisia simptomatologiei.

3.5 SCLEROZAREA PERCUTANĂ CU ETANOL (SPE) A NODULILOR

TIROIDIENI

Etanolul determină sclerozarea țesuturilor prin efectul de deshidratare celulară, denaturare

proteică, cu apariția consecutivă a necrozei de coagulare și tromboza vaselor mici.

Din cauza ratei mari de recurență a nodulilor chistici tiroidieni după puncția evacuatorie
simplă, scleroterapia cu etanol a acestora constituie tehnica preferată în unele regiuni din
lume, fiind apreciată ca o alternativă viabilă la chirurgie.

3.6. PROCEDURI ABLATIVE MINIM INVAZIVE

Tehniciile minim invazive, reprezentate de ablația percutană cu laser ( AL) și respectiv cu

radiofrecvență (ARF), au ca și principiu distrucția țesutului tiroidian nodular prin hipertermie
fără îndepărtare chirurghicală.
Distrucția termică prin încălzire depinde de temperatura atinsă intratisular și de perioada de
expunere la căldură: încălzirea la 50-55°C pentru 4-6 minute, va induce modificări tisulare
ireversibile.

La temperaturi între 60 și 100°C , se produce o coagulare instantanee tisulară, cu distrugerea

ireversibilă a mitocondriilor și a unor enzime celulare iar la temperaturi de peste 100°C ,
țesuturile se vaporizează și se carbonizează.

Avantajele potențiale a ablației nodulilor în situ include reducerea costurilor și a

morbidității, posibilitatea de a trata pacienți în ambulator și este indicată în special la pacienții
la care chirurgia nu este o opțiune din cauza vârstei, a comorbidităților sau extensiei bolii.

Procedeele ablative se efectuează numai sub ghidaj ecografic și sunt mai folosite în anumite
regiuni ale lumii, de exemplu Italia, Korea sau Japonia.

3.7.(1) ABLAȚIA CU LASER (AL)

LASER este acronimul pentru Light Amplified Stimulated Emission of Radiation.

În ablația cu laser, energia luminoasă este aplicată prin fibre optice inserate direct într-o arie
bine delimitată de țesut și acționează într-un mod predictibil, precis și extrem de bine
controlat.

Procedura se efectuează ambulator și constă din inserția prin ghidaj cranio-caudal a unei fibre
optice cu diametrul de 300 µm prin intermediul unui ac Chiba 21 G, astfel încât 5mm din
fibra optică să se afle în contact direct cu țesutul tiroidian.

După sedare ușoară cu midazolam IV (2-5mg), cu pacientul în hiperextensie, se introduc de

obicei 3-4 fibre, în formă elipsoidă (forma majorității nodulilor tiroidieni), astfel încât să se
obțină o reducere maximă de volum într-o singură procedură.

Evaluarea ecografică în timp real este esențială și trebuie asigurată pe toată perioada
procedurii.

Durata aplicării energiei laser este între 6 și 30 de minute, în funcție de mărimea și structura
nodulului.

Energia se aplică continuu, fiind temporar suspendată în cazul în care pacientul acuză dureri,
tuse sau când este nevoie de repoziționarea fibrelor
După procedură se aplică mijloace antiinflamatoarii locale și generale, care continuă pentru
cel puțin 10 zile postprocedural.

Efectele advesrse sunt reprezentate de durere, rară în timpul intervenției dar care poate apărea
și persista după procedură la 8-40% din pacienți.

Alte reacții adverse: hemoragie pericapsulară tiroidiană, tuse, bradicardie, modificarea vocii
dar fără disfonie, transformarea pseudochistică, arsură tegumentară, stridor tranzitor, efuzie
subfascială.

La aproximativ 3% din pacienți s-a instalat disfuncție tiroidiană, fie hipotiroidie, fie
hipertiroidie, fără a se putea preciza cu fermitate dacă aceste modificări funcționale sunt
legate de evoluția naturală a bolii sau sunt induse de terapia laser.

Rezultatele acestei proceduri ablative arată o reducere a volumului nodulilor reci benigni de
36-82% față de volumul inițial.

Cea mai importantă reducere a fost evidențiată la nodulii spongiformi: noduli cu multiple
microchiste dispuse sub forma unui agregat micropolichistic, componenta transonică depășind
50% din volumul total al nodulului.

Ca atare, nodulii spongiformi reprezintă indicația de elecție pentru AL.

Metoda a fost utilizată și în tratamentul adenoamelor toxice tiroidiene cu rezultate inferioare

față de radioiodoterapie, nu atât în reducerea dimensională a nodulului care a fost similară în
cele două proceduri ci în ceea ce privește eutiroidizarea pacientului: rata de normalizare a
funcției tiroidiene la pacienții tratați cu AL fiind inferioară celei descrisă după
radioiodoterapie.

3.7.(2) ABLAȚIA CU RADIOFRECVENȚĂ (ARF)

Scopul acestei proceduri ablative este inducerea distrugerii tisulare termice prin energie
electromagnetică.

Trecerea unui curent alternativ de înaltă frecvență printr-un țesut determină creșterea
temperaturii fără a provoca durere sau contracție musculară.

Curentul electric alternativ creat, dizlocă moleculele prima dată într-o direcție apoi în direcția
opusă iar agitația moleculară determină căldură de frecare.
În timpul tratamentului se produc temperaturi de 100°C sau peste și apare necroza de
coagulare în câteva minute, deshidratare tisulară și creșterea impedanței.

Vasele mici sunt complet distruse iar cele de până la 3 mm se trombozează.

Diametrul necrozei de coagulare cu formă relativ sferică este de 10 – 15 mm dacă se folosește

un electrod monoplar.

Ca și în cazul AL, supraîncălzirea și carbonizarea subsecventă limitează transmiterea căldurii

în țesuturile înconjurătoare și distrucția tisulară necontrolată.

ARF folosește ace de 7 cm, 18 G, cu un vârf activ de 1 cm, inserate prin ghidaj ecografic
transversal, dinspre istm spre artera carotidă comună, fără incizie cutanată.

În unele centre se folosește înainte de procedura propriu-zisă administrarea de substanță de

contrast CEUS (contrast enhancement ultrasound) care evidențiază cu mai mare ensibilitate
vascularizația nodulară și țesutul viabil comparativ cu examinarea Color-Doppler.

Nodulul este împărțit în mai multe unități de ablație imaginare și ARF este efectuată unitate
cu unitate, prin deplasarea electrodului.

Aria distrusă este determinată de modificările ecogenității din jurul electrodului.

Dacă acestea nu apar, puterea curentului se crește cu câte 10 W la 5-10 secunde până la un
maxim de 110 W.

Complicațiile descrise sunt:

• durere locală,
• modificări ale vocii,
• hematoame,
• arsuri ale pielii,
• tireotoxicoză,
• hipotiroidism,
• edeme,
• febră, tuse.

La marea majoritate a pacienților acestea sunt tranzitorii și se recuperează fără sechele pe

termen lung.
Rezultatele ARF sunt superioare AL, conform unei meta-analize recente, care compară
eficacitatea celor două metode în ceea ce privește reducerea volumului nodulilor reci benigni.

Astfel, diferența în reducerea volumului nodular între cele două metode a fost de 28,3%
conform metodei Bayesiene de analiză, în favoarea ARF.

3.8. CHIRURGIA NODULULUI TIROIDIAN

Chirurgia endocrină modernă debutează doar către sfârșitul secolului XIX, în paralel cu
marile descoperiri medicale ale epocii: anestezia, asepsia și antisepsia, hemostaza
chirurgicală.

TERMINOLOGIE

Având în vedere folosirea anumitor noțiuni specifice chirurgiei endocrine și în speță celei
tiroidiene dar și pentru evitarea unor confuzii terminologice, am considerat necesară
precizarea acestora.

Istm-labectomia sau labectomia este tehnica chirurgicală prin care se rezecă

extracapsular un lob cu sau făra istmul tiroidian; ambele noțiuni sunt corecte
terminologic.

Tiroidectomia totală reprezintă tehnica chirurgicală de rezecție monobloc, extracapsulară, a

parenchimului tiroidian, cu prezervarea nervului recurent, a paratiroidelor, cu vascularizația
aferentă și a ramului extern al nervului laringeu superior.

Tiroidectomia totală intracapsulară constă în rezecția monobloc a glandei tiroide, cu

ligatura ramurilor terțiare ale arterei tiroidiene inferioare tangent la parenchimul tiroidian, cu
protejarea nervului recurent și a paratiroidelor prin păstrarea unei lame de țesut celulo-adipos
în regiunea posterioară a lobilor tiroidieni.

Tiroidectomia subtotală este definită prin prezența unui rest de țesut tiroidian de peste 1
gram (clasic 2-4 grame), situat anterior de nervul laringeu recurent, la nivelul ligamentului
James- Berry.

Limfadenectomia profilactică se referă la disecția limfo-nodulilor cervicali macroscopic și

imagistic neafectați de boală, pe considerentul existenței metastazelor ganglionare oculte.
Limfadenectomia terapeutică implică îndepărtarea limfonodulilor suspecți/confirmați
metastatici fie preoperator, la examinarea clinică, ecografică sau prin FNA, fie intraoperator.

Limfadenectomia de compartiment central constă în îndepărtarea limfonodulilor

precricoidieni, pretraheali, paratraheali bilateral, mediastinali superiori și a țesutului grăsos cu
protejarea nervului recurent și a paratiroidelor.

Disecția radicală a gâtului este tehnica chirurgicală de rezecție ,, în bloc,, a ganglionilor

limfatici de la nivelele I-V, împreună cu nervul spinal accesor, vena jugulară internă,
mușchiul sternocleidomastoidian și glanda submandibulară.

Disecția modificată a gâtului este o rezecție ,, în bloc,, a nivelelor limfo-nodulare I-V, cu

păstrarea uneia sau mai multor structuri anatomice non-limfatice.

Disecția funcțională sau selectivă, cuprinde rezecția unor stații limfatice cervicale, fără
interesarea structurilor non-limfatice anterior descrise.

Complicațiile majore ale chirurgiei tiroidiene

Chirurgia tiroidei a fost creditată o lungă perioadă ca fiind nesigură, chiar prohibitivă,cu o
mortalitate care ajunge la 40%, datorată în principal hemoragiilor greu de controlat și
infecțiilor.

Sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX, cu descoperirile importante din domeniul
medical ( asepsia, antisepsia, anestezia, hemostaza) au adus modificări substanțiale ale
tehnicilor chirurgicale, inclusiv tiroidiene, având ca rezultat o reducere semnificativă a
complicațiilor postoperatorii.

Chirurgia modernă a tiroidei este considerată sigură, cu o rată redusă de morbiditate și

mortalitate; cu toate acestea , complicații ale tiroidectomiilor sunt încă descrise, unele dintre
acestea grave, invalidante.

Hipocalcemia postoperatorie este cea mai frecventă complicație a tiroidectomiei, cu o

prevalență ce variază între 16-55%.

Pareza (paralizia) recurențială rămâne cea mai dezbătută complicație a tiroidectomiei, deși
prevalența acesteia este mult inferioară hipocalcemiei, cu cifre ce variază în literatură între 1-
13% pentru pareza tranzitorie și 0-3% pentru leziunea recurențială permanentă.
Hemoragia postoperatorie este o complicație severă, ce poate pune în pericol viața
pacientului, având o incidență de 1,5-2% după tiroidectomie.

Majoritatea hemoragiilor apar în primele ore postoperator, complicația fiind rar întâlnită
după 24 de ore de la intervenție; în cele mai multe cazuri apare un hematom cervical
compresiv care necesită evacuare chirurgicală de urgență pentru a evita obstrucția căilor
respiratorii.

Chirurgia nodulului tiroidian s-a schimbat fundamental în ultimii ani, în primul rând datorită
introducerii în practică a unor investigații moderne imagistice, citologice sau mai recent, de
genetică moleculară.

Ecografia cervicală de înaltă rezoluție permite un diagnostic imagistic de finețe al nodulului

tiroidian fiind totodată și un element adjuvant, de ghidaj, al puncției tiroidiene; mai mult,
aceasta permite și o apreciere corectă a adenopatiilor peritiroidiene sau din compartimentul
cervical lateral.

Determinările genetice pot reprezenta în viitor teste valoroase pentru evaluarea riscului
oncologic al nodulului tiroidian.

CAPITOLUL IV

EXAMENUL ANATOMO-PATOLOGIC ÎN NODULUL

TIROIDIAN

Nodulii tiroidieni sunt anomalii focale ce pot apare în structura lobilor tiroidieni. Aceste zone
au structură diferită față de structura normală a glandei tiroide.

Nodulii tiroidieni pot fi palpabili sau nepalpabili și în această situație ei sunt descoperiți
ecografic.

Nodulii tiroidieni corespund unei patologii variate, de cele mai multe ori de natură benignă
(tumorală sau distrofică) și doar rareori malignă (10-15%).
4.1 LEZIUNILE BENIGNE

Adenomul tiroidian (AT)

AT este tumoare ce are originea în celulele foliculare. El este descris ca o leziune solitară,
rotundă sau ovalară, delimitată de o capsulă fină, bine vizibilă, intactă.

Benignitatea este afirmată de aspectul citologic dar mai ales de integritatea capsulei: aceasta
este fină și regulată, separând net țesutul adenomatos de țesutul sănătos vecin, care este
adesea atrofic sau comprimat. (Fig. 25)

Nodulii adenomatoși coloid distrofici

Aceștia sunt observați mult mai frecvent decât adenoamele. Ei corespund unor focare de
încapsulare neregulată survenite în urma unor pusee de gușogeneză sau în urma unor
remanieri hemoragice.

Acești noduli, adesea multipli, survin pe un parenchim hiperplazic al cărui aspect histologic
este identic cu cel al parenchimului nodular: macrofoliculi, plini cu coloid și cu un epiteliu
aplatizat. (Fig. 26 și 27).
Pe plan morfologic și evolutiv nodulii adenomatosi trebuie diferențiați de adenomul tiroidian.

Dacă acesta din urmă este o tumoră benignă, nodulii adenomatoși componenți ai gușii
nodulare, reprezintă un proces distrofic datorat unui dezechilibru hormonal.
Ca și în cazul altor glande endocrine, de multe ori această distincție este dificilă și are mai
mult importanță teoretică decât practică.

Există o singură excepție, cazul nodulilor secretanți autonomi.

Nodulii sau pseudonodulii inflamatori

În tiroidita cronică limfocitară (Hashimoto) se pot dezvolta zone pseudo-nodulare, mai mult
sau mai puțin bine individualizate.

Pseudo-noduli pot fi observați și în contextul unei tiroidite subacute.

4.2 LEZIUNILE MALIGNE

Carcinoamele tiroidiene se manifestă adesea sub forma unui nodul izolat sau sub formă de
gușă nodulară, cu sau fără adenopatii.

Tipul histologic al tumorii este definit de clasificarea histopatologică OMS 2004 a tumorilor
tiroidiene. (Tabel 4).

Aproximativ 90% sunt carcinoame derivate din celule foliculare, contingentul restant fiind
reprezentat de tumorile derivate din celulele C (carcinom medular).

Marea majoritate a carcinoamelor de origine foliculară sunt cancerele diferențiate, papilare și

foliculare, deseori cu evoluție favorabilă și supraviețuire lungă.
Carcinoamele nediferențiate (anaplazice) au și ele origine foliculară, sunt extrem de agresive,
supraviețuirea fiind de sub un an.

O formă tumorală intermediară din punct de vedere anatomoclinic și evolutiv între

carcinoamele diferențiate și cele anaplazice, este carcinomul slab diferențiat, cunoscut mai
demult și sub numele de carcinom insular; el poate să apară de novo sau într-un carcinom
diferențiat preexistent.

Alte tipuri de tumori maligne ale tiroidei sunt eventualități foarte rare, unele chiar
excepționale, poate cu excepția limfomului tiroidian și a metastazelor în tiroidă.

4.3 IMUNOHISTOCHIMIA ÎN DIAGNOSTICUL TUMORILOR TIROIDIENE

Două tipuri de marcheri se pot folosi pentru diagnosticul tumorilor tiroidiene: marcheri ai
originii celulelor tumorale și marcheri ai malignității.

Marcheri ai originii foliculare

În afară de marcherii nespecifici ai originii epiteliale celulele foliculare ale tiroidei exprimă:

- tiroglobulina, care este exprimată atât de celulele normale, cât și de cele tumorale
precum și de coloid;
- TTF1 este o proteină nucleară prezentă în țesutul normal și tumoral tiroidian.

Este un marcaj nespecific, fiind exprimat și de celulele C ale glandei tiroide precum și de
țesutul pulmonar.

- TTF2 și PAXB sunt doi factori de transcripție nucleară, fiind deci tot marcheri
nucleari; deoarece nu sunt exprimați de țesutul pulmonar normal sau neoplazic, acești
marcheri sunt mai utili decât TTF1 în diagnosticul unei metastaze de carcinom
tiroidian cu origine în celulele foliculare.

Aceste marcaje au utilitate limitată în diagnosticul tumorilor tiroidiene, dar au o

importanță capitală în diagnosticul metastazelor în tiroidă și a celor cu origine presupusă
în tiroidă.
Marcheri ai celulelor C și ai carcinomului medular

Prezența acestor marcheri într-o tumoare tiroidiană este nu numai marcher al originii în
celulele C dar în același timp și un marcher al malignității tumorii, datorită faptului că nu
există tumori benigne cu originea în celulele C.

- calcitonina este exprimată de celulele C și de Carcinom medular tiroidin (CMT). Doar

aproximativ 5% din aceste tumori sunt negative la calcitonină;
- antigenul carcino-embrionar nu este specific tiroidei, dar este un marcher mult mai
sensibil decât calcitonina al celulelor C normale sau hiperplazice și al CMT;
- cromogranina și sinaptofizina sunt marcheri generici ai tuturor celulelor sistemului
endocrin difuz, deci sunt exprimați și de celulele C și de CMT; sunt folosiți ca
marcheri orientativi ai originii tumorii în celulele C, dar rezultatul trebuie totdeauna
confirmat prin marcajul cu calcitonină.

Marcheri ai malignității

Acești marcheri au fost identificați cu scopul de a facilita clasificarea tumorilor tiroidiene

cu origine foliculară în leziuni benigne și maligne. Deși ideea este seducătoare, în practică
s-a dovedit că există multe dificultăți, datorate în primul rând faptului că toți marcherii,
utilizați singuri, au o prea slabă specificitate.

- Citocheratina 19 (CK19) este un marcher citoplasmatic, mai accentuat la nivelul

membranei celulare. Din păcate el este pozitiv și în până la 44% din tumorile benigne.
- Gelatina 3 are o expresie dublă, citoplasmatică și nucleară. Întâmpinat cu mult
entuziasm, s-a constatat ulterior că acest marcaj este intens pozitiv în CP conventional,
inconstant în CPVE, și mai mult este exprimat și de aproximativ 30% din adenoamele
foliculare, precum și în țesutul tiroidian adiacent focarelor de tiroidită.
- HBME1 este negativ în țesutul tiroidian normal și are o pozitivitate redusă și în
adenoamele foliculare.
- CITED1 este o proteină nucleară care are rol în reglarea transcripției.
- CD56 este o moleculă de adeziune celulară prezentă diferitelor țesuturi; acest marcher
pare destul de promițător în patologia tiroidiană: este negativ în carcinoamele
tiroidiene și este pozitiv în majoritatea leziunilor benigne.
CAPITOLUL V

VINDECAREA GLANDEI TIROIDE

5.1 FACTORI CARE DECLANȘEAZĂ BOALA VIRALĂ A TIROIDEI

Poate că momentul în care ți-au apărut simptomele asociate cu glanda tiroidă și s-a părut
nepotrivit: tocmai când viața ta era mai dificilă, te-ai îmbolnăvit pe deasupra, pierzând-ți și
ultima fârâmă de echilibru.

Sau poate că simptomele ți-au apărut din senin. Totul mergea perfect, când deodată, fără nici
un avertisment, viața ta a încetat să mai fie cea pe care o știai.

Peste noapte nu ai mai fost persoana de altădată.

În ambele scenarii- fie că boala a fost ultima picătură care a umplut paharul, fie că a apărut
din senin- la baza ei stau niște factori care au declanșat-o.

Aceștia sunt întotdeauna diferite evenimente, experiențe emoționale, factori de mediu și alte
circumstanțe care îi dau virusului Epstein-Barr al glandei tiroide exact combustibilul de care
are nevoie pentru a intra într-o stare activă de înmulțire, conducându-te la criza stării de
sănătate prin care treci la ora actuală.

Cum funcționează factorii care declanșează boala

Atunci când cineva contractează virusul glandei tiroide, obiectivul acestuia este să treacă
rapid din sânge în nodulii limfatici, iar apoi într-un organ (cum ar fi ficatul), urmat de glanda
tiroidă, iar în final de sistemul nervos central.

Procesul se poate derula în etape, ceea ce explică de ce este posibil să fi avut perioade mai
bune și mai proaste de-a lungul evoluției bolii.

În diferite momente ale evoluției sale, virusul se poate ascunde în organism, înmulțindu-se
discret și așteptând momentul ideal pentru a face următoarea mișcare.

Nu este deloc o coincidență faptul că boala glandei tiroide apare de regulă atunci când te simți
deja sub o mare presiune.
Pur și simplu astfel de experiențe intense ( traume, simptome emoționale, financiare)
declanșează reacții fiziologice precise, cum ar fi secreția anumitor hormoni, inclusiv a unui
exces de adrenalină, care acționează ca un combustibil pentru virus.

Simultan, aceste experiențe și evenimente îi semnalează virusului că sistemul tău

imunitar nu mai este la fel de puternic ca de obicei, așa că poate profita de acest lucru.

Există însă și alți factori de declanșare a bolii, care nu au nimic de-a face cu starea
emoțională.

Este posibil să îți fi eliminat o plombă cu metal din gură, eliberând astfel mercurul din aceasta
(unul din alimentele favorite ale virusului) în sânge.

Sau poate că ai fost expus la un alt aliment favorit al virusului, cum ar fi un insecticid sau
pesticid, ori substanță care secătuiește sistemul imunitar, cum ar fi mucegaiul.

Factorii de declanșare a bolii sunt enumerați în ordinea prevalenței lor:

• Mucegaiul,
• Plombele dentare cu mercur,
• Mercurul în alte forme, evită să mănânci prea multe alimente marine mai ales tonul și
peștele spadă, care conțin cantități semnificative de mercur.
• Deficitul de zinc,
• Deficitul de vitamina B,
• Pesticide și erbicide,
• Insecticidele de acasă ( spray-urile pentru țânțari, furnici),
• Un deces în familie, orice traumă emoțională poate slăbi sistemul imunitar, făcând
glandele suprarenale să secrete hormonii asociați cu emoțiile ,,negative,, care pot hrăni
virușii.
• Inima rănită sau trădată,
• Îngrijirea unei persoane dragi bolnave,
• Medicamentele cu prescrise excesiv,
• Schimbările hormonale,
• Abuzul de droguri recreaționale,
• Greutățile financiare,
• Rănile fizice,
 • Zugrăvitul proaspăt,
• Înotul din timpul verii, algele roșii care se acumulează în lacuri, atunci când este foarte
cald afară creează un deficit de oxigen care poate conduce la o înmulțire a bacteriilor,
slăbind astfel sistemul imunitar și activând virusul adormit al glandei.
• Deșeurile,
• Insomnia,
• Mușcăturile și înțepăturile de insecte.

5.2 Alimente, plante medicinale, plante aromatice cu efecte

vindecătoare extrem de puternice

Este foarte important să nu te gândești la adăugarea acestor alimente în dieta ta ca la o povară.

Gândește-te la ele ca la cele mai bune prietene ale tale. și nu acei prieteni care te secătuiesc de
energie sau pe care îi suni numai pentru a evita singurătatea.

Dimpotrivă, aceste alimente, aceste plante medicinale și aromatice și aceste suplimente te

susțin întotdeauna și necondiționat.

ALIMENTE VINDECĂTOARE

Dacă dorești să le integrezi pe toate, esti încurajat, dacă preferi o abordare graduală, alege trei
alimente și concentrează-te asupra lor în prima săptămână.

Păstrează lista lipită pe frigider pentru a-ți aduce aminte să consumi cât mai mult din aceste
alimente în ziua respectivă.

În săptămâna următoare alege alte trei alimente și adaugă-le pe lista ta, integrându-le și pe
acestea în dieta ta zilnică.

Nu este suficient să adaugi însă o frunză de salată la o masă sau să muști dintr-un măr.

Dacă dorești să constați schimbări adevărate, trebuie să consumi o cantitate adecvată din
aceste alimente vindecătoare.
• Anghinarea este unul dintre cei mai buni aliați pentru vindecarea de virusul glandei
tiroide. Dacă vei combina anghinarea cu alimentele din această listă, îi vei oferi
organismului tău o trusă uimitoare de prim-ajutor.
• Afinele sălbatice,
• Algele,
• Aloe vera, arugula, avocado,
• Bananele, busuiocul,
• Cartofi dulci, cartofii, castraveții, ceapa, cimbru, cocosul, conopida, coriandru,
cresonul, curmale,
• Dovleacul,
• Feniculul, fructele de pădure,
• Germenii și lăstarii, ghimbirul,
• Kale (varza creață),
• Lămâie și limele, legumele crucifere(rucola, broccoli, varza de bruxelles, gulia,
ridichile, napul, hreanul,
• Mango, merele, mierea neprocesată,
• Nucile,
• Papaya, pătrunjelul, perele, portocale,
• Rodiile, roșiile,
• Salata verde, semințe de susan, sirop de arțar, smochine, spanacul, sparanghelul,
• Tumericul, țelina
• Vitamina B, Zincul, Vitamina C, Spirulina.

Pe măsură ce începi să te focalizezi asupra procesului de vindecare, integrarea alimentelor

vindecătoare și a suplimentelor descrise îți ocupă inițial cea mai mare parte a timpului.

5.3 INSOMNIA și GLANDA TIROIDĂ

Dacă ai probleme cu somnul, nu glanda tiroidă este cauza acestora.

Somnul este un mare mister pentru comunitățile medicale. De aceea, motivul pentru care
foarte mulți oameni nu reușesc să adoarmă, sau adorm, dar nu reușesc să se odihnească,
rămâne un mister pentru medici.
 Somnul nu este guvernat de hormonii tiroidieni. Tiroida nu arde neuronii din creier, nu
înfundă ficatul, nu dă dureri, nu suprasolicită glandele suprarenale și nu umple
organismul cu toxine.

Somnul este esențial pentru a scăpa de VEB și pentru a-ți vindeca glanda tiroidă.

Fără un somn sănătos nu te vei putea vindeca. Dacă dormi foarte bine și dacă știi cum să
îți liniștești mintea înainte de culcare, tu dispui de una dintre cele mai importante arme
împotriva VEB și pentru regenerarea glandei tale tiroide.

Somnul este esențial pentru funcția imună a organismului, adică pentru sistemul imunitar
al corpului, dar și pentru cele specializate ale tiroidei și ficatului.

Somnul este instrumentul suprem al procesului de recuperare, fiind util:

1. pentru acumularea de energie la nivelul glandei tiroide pentru ca aceasta să

poată menține homeostaza organismului și pentru a elimina celulele virale,
2. pentru susținerea ficatului, astfel încât acesta să se poată detoxifia de VEB și de
deșeurile toxice ale acestuia,
3. pentru regenerarea neurotransmițătorilor după deteriorarea lor din cauza
neurotoxinelor virale.

Cu cât îți îmbunătățești mai mult calitatea somnului, cu atât mai ușor poți elimina
cauzele care conduc la problemele legate de somn. Intri astfel într-o spirală ascendentă, până
când somnul devine o sursă de relaxare pentru tine, regenerându-te astfel încât să poți
întâmpina noua zi cu energia și cu entuziasmul necesare pentru a-ți îndeplini menirea și
pentru a transforma această lume într-una mai bună.
Multe date le-am trecut pentru a fi citite si de asistenți. Termeni medicali sunt specifici și
destul de dificili, dar am considerat necesar acest curs pentru a reuși fiecare asistent să își
ajute atât familia cât și pacienții din activitatea lui profesională, care nu au cunoștințe
medicale. Asistentul este cel care rezolvă multe dintre nevoile pacientului și e bine să
cunoască cât mai multe metode și explorări ale glandei tiroide și interpretarea rezultatelor.

Am prezentat și metode alternative care au avut rezultate bune cu ajutorul alimentației

adecvate și a schimbării totale a modului de viață al pacientului.