Cayito{u{ 24

Magdalena Aniţescu
 Tratat de oftalmologie

e Pupila este un orificiu situat în centrul irisului, prin care lumina pătrunde în
ochi pâna la retină.
• Modificarea dimensiunilor pupilei sub acţiunea luminei sau întunericului
este controlată de muşchi opuşi:
- muşchiul dilatator irian, radial, inervat de simpatic
- muşchiul sfincter irian, circular, pupilo-constrictiv care produce
mioză când se contractă şi care e inervat de o ramură parasimpatică
• Jocul pupilar asigurat de muşchiul sfincter şi dilatator pupilar, modifică
permanent dimensiunile pupilei şi produc MIDRIAZĂ- mărirea pupilei şi
MIOZĂ - micşorarea pupilei.
• Acţiunea constrictoare a parasimpaticului este dominantă,
pa:rasimpaticul având rolul de a menţine tonusul muşchiului dilatato:r
şi de inhibiţie a centrului constrictor pupilar.

e Pupila îndeplineşte
prin jocul pupilar (miază/midriază) trei funcţii:
- dozează cantitatea de lumină care intră în ochi penniţând astfel o
vedere clară la variaţii de intensitate luminoasă.
- măreşte adâncimea focarului sistemului optic prin micşorarea
fascicolului de lumină prin mioză.
- reduce aberaţia de sfericitate şi aberaţia cromatică prin intermediul
nuoze1.

Reflexul la lumină- Reflexul fotomotor RFM al pupilei apare când este iluminat
un ochi şi ambele pupile se contractă:
• contracţia pupilei ochiului iluminat este RFM direct
~ contracţia pupilei celui de al doilea ochi este RFM indirect, consensual

• RFM direct şi consensual constă în mioza pe cei doi ochi la iluminarea unui
ochi.
• Reflexul la lumină este iniţiat la nivelul conurilor şi bastonaşelor, apare
între a 28-32 săptămână de gestaţie, iar arcul reflex cuprinde:
- calea aferentă
- calea eferentă parasimpatică pentru muşchiul sfincter pupilar
- calea eferentă simpatică pentru muşchiul dilatator
Cârn pul aferent retinian (centripet) transmite informaţia percepută în con ŞI
bastonaş de la retină la nucleul pretectal din mezencefal.
• primul neuron porneşte prin fibrele nervoase pupilare de la celulele
retiniene fotoreceptoare cu con şi bastonas (stimulate de iluminarea retinei)
paralel cu fibrele vizuale ale nervului optic pornite de la axonii celulelor
ganglionare ale retinei către aria pretectală
fibrele pupilare se separă de fibrele vizuale retrogeniculate în
bandeletă
- căile pupilare trec prin fibrele nervului optic până la chiasmă

1269
Pupi la

- fibre le nazale retiniene se încrucişează la nivelul chiasmei optice (ca

şi fibre le optice )şi ajung în partea opusă pentru a se continua
posterior în bandeleta optică până la mezencefal
- fibrele temporale merg direct în lungul tractului optic terminându-se
în nucleul pretectal ipsilateral
- înainte de corpii geniculaţi laterali sub tuberculii quadrigemeni
anteriori, fibrele pupilare ajung în nucleul pretectal unde este al
doilea neuron
• al doilea neuron porneşte de la nucleul pretectal, se încrucişează în
comisura posterioară şi ajung în nucleul Edinger - Westphal din
hipotalamus de partea opusă, în complexul nuclear al nervului III, un număr
redus de fibre ajungând în nucleul de aceeaşi parte
- fibrele intemucleare conectează fiecare nucleu pretectal cu nucleul
Edinger - W estphal de ambele părţi.
- fiecare conexiune formează baza reflexului luminos consensual
- creierul controlează răspunsuri egale la ambele pupile
• nucleul Edinger-Westphal este centrul pupiloconstrictor
Calea eferentă parasimpatică pentru muschiul sfincter pupilar are 2 neuroni
• primul neuron- este în nucleul Edinger-Westphal, merge pe calea nervului
oculomotor comun III până în ganglionul ciliar; este integrat în nervul III,
trece prin trunchiul central, traversează sinusul cavemos, intra în orbită prin
ramura inferioară a nervului III spre muşchiul oblic mic pentru a face
sinapsă în ganglionul ciliar
• al doilea neuron - fibre postganglionare merg de la ganglionul ciliar la
sfincterul irian prin nervii ciliari scurţi (afec tarea neuronului II poate
produce mişcări vermiculare ale irisului)
Calea eferentă simpatică pentru muschiul dilatator are 3 neuroni (muschiul
dilatator este stimulat pentru a se contracta la obscur- iluminare scazuta)
• neuron central - pleacă din hipotalamus (nucleul Karpus Kreidel) şi merge
descendent prin trunchiul cerebral si măduvă până la nucleul Budget Waler
C8, Tl, T2- centrul ciliospinal din măduva cervicală (raporturi cu domul
pleural)
• al doilea neuron - neuron preganglionar intermediar urcă fără sinapsă în
lanţul simpatic vertebra! şi se termină la nivelul ganglionului cervical
superior (raport cu vârful pleurei şi artera subclavie) la baza craniului unde
face sinapsă
• al treilea neuron postganglionar - după sinapsă în ganglionul cervical
superior ia un traiect ascendent şi pătrude în craniu cu carotida internă,
traversează sinusul cavemos unde este în raport cu nervii III, IV, V, VI; în
interiorul sinusului se alătură pe un traiect scurt nervului VI şi cu ramura
nazociliară a nervului V 1 pătrund în orbită şi merg către dilatatorul irisului
prin nervii ciliari posteriori lungi
Perturbarea reflexului fotomotor
• Reflexul fotomotor (RFM) poate fi alterat prin leziuni localizate la nivelul:
1270
 Tratat de oftalmologie

- căii aferente (centripete)

- nucleului Edinger-Westphal
- căii eferente (centrifuge)
• Alterarea căii aferente produce în acelaşi timp alterarea fibrelor vizuale şi a
fibrelor pupilare care le însoţesc cu pierderea vederii ochiului respectiv
(amauroză) şi paralizia RFM cu
- abolirea RFM direct si consensual la excitarea ochiului lezat =
rigiditate pupilară amaurotică
- păstrarea RFM consensual la excitarea luminoasă a ochiului
congener
- reflexul de acomodaţie 1 convergenţă este normal
Dacă fibrele optice nu sunt complet distruse vederea este păstrată ::/=
ambliopie - cu diminuarea RFM în raport cu gradul tulburării vizuale
neurosenzoriale - reflex pupilar ambliopic
• Reacţia hemianoptică W emicke
- absenta reacţiei pupilare la lumină când este iluminată jumătatea
retinei conectată cu fibrele vizuale lezate de un proces patologic
intracranian
- cercetarea reacţiei Wemicke poate diferenţia leziunile căii vizuale
înainte ca fibrele pupilare să fi părasit chiasma, 2/3 anterioare ale
bandeletelor de leziunile posterioare începând cu 1/3 posterioară a
bandeletelor, radiaţii optice, până la scoarta occipitală (acestea nu
dau tulburări ale reflexelor pupilare)

Reflexul pupilar de aproape- sinkinezia

• Este localizat în cortexul peristriat - aria 19 superior şi fisura calcarină
posterior
• Se instalează când este privit un obiect în apropiere şi cuprinde:
reflexul de convergenţă a ochilor - în care se produce contracţia
pupilei la convergenţă
acomodaţia cristalinului - în care se produce contracţia pupilei
asociată cu acomodatia
'
mioza pupilei
• Câmpul sinkineziei de aproape este localizat mai antGrior decât aria
pretectală pentru reflexul luminos; această separare anatomică între cele
două reflexe la lumină şi aproape explică disociaţia reacţiilor pupilare
lumină/aproape în pupila Argyll Robertson
• Calea eferentă este nervul oculomotor, ganglionul ciliar şi nervii ciliari
scurţi posterior
Câmpul de convergenţă
• calea aferentă nu este încă elucidată perfect, aferenţele ar pomi de la
muşchiul drept medial prin neuronul III către nucleul mezencefalic al
nervului V, unde este posibil să fie centrul prezumtiv de convergenţă în
1271
Pupi la

regiunea tectală sau pretectală - de la acest nivel impulsurile merg la nucleul

Edinger-Westphal
• calea eferentă coboară pe calea nervului III pe calea RFM
Câmpul de acomodaţie
• impulsul aferent se extinde de la retină la cortexul parastriat prin nervul
optic, chiasmă, tract optic, CGL, radiaţii optice şi cortexul striat; de la
cortexul parastriat impulsul ajunge în nucleul Edinger-Westphal prin tractul
occipito-mezencefalic şi centrul pontin
• calea eferentă porneşte de la nucleul Edinger-Westphal şi merge pe calea
nervului III până la sfincterul pupilar şi muşchiul ciliar după sinapsă în
ganglionul ciliar.

Reflexul psiho-senzorial
• Se referă la dilatarea pupilei în prezenţa stimulilor senzoriali psihici. Este
un mecanism foarte complex, parţial elucidat în prezent.

Pupila normală are un diametru între 2-4 mm. Diametrul pupilei se poate modifica
sub actiunea
' substantelor
,
medicamentoase :
• Midriaticele provoacă dilatarea pupilei prin :
inhibarea acţiunii fibrelor parasimpatice şi a muşchiului sfincter
pupilar
excitarea simpaticului -muşchiul dilatator pupilar
);> 1nidriaticele parasimpaticolitice sunt:
o atropina 0,5-1% - produce midriază maximă după 20 de
minute, are durată de acţiune de 4 zile şi produce
abolirea RFM
o homatropina 1%- durată de acţiune de 12-24 ore
o tropicamida (mydrum)- durată de acţiune 2-4 ore
o Midriaza produsă de parasimpaticolitice (atropina) creşte
după instilarea de cocaină care excită fibrele simpatice,
dar lasă să persiste reflexul fotomotor.
);> midriaticele simpaticomimetice sunt :
o adrenalina - produce midriază mai slabă prin excitarea
fibrelor simpatice care inervează muşchiul dilatator al
pupilei
• Mioticele provoacă constricţia pupilei prin:
efect simpaticolitic
efect parasimpaticomimetic sau de inhibare a colinesterazei
);> mioticele parasimpaticomimetice sunt :
o pilocarpina 0,5-2% acţionează după 1O 1ninute, efectul
durează 4-6 ore, îşi păstrează acţiunea miotică în
paralizia de nerv III
o ezerina (fizostigmina)- pupila nu se contractă dacă a fost
dilatată cu atropină; determină mioză în paralizia

1272
 Tratat de oftalmologie

nervului III după câteva minute, ce durează 1-2 zile prin

inhibarea colinesterazei
Reflexele pupilare pot fi :
• Reflexe care produc mioză:
reflexul fotomotor (la lumină) direct şi consensual
reflexul la vederea de aproape
reflexul orbiculo-pupilar
reflexul oculo-pupilar (trigeminal)
reflexul de atenţie (Haab)
e Reflexe care produc midriază:
reflexul la întuneric
reflexe senzitive (la durere) şi senzoriale
reflexul de lateralitate

Reflexe pupHare care produc mioză

• Reflexul fotomotor
- constă în constricţia pupilei ochiului examinat şi a ochiului congener
sub acţiunea unui fascicul luminos.
- se examinează în semiobscuritate, proiectând asupra ochiului un
fascicul luminos în timp ce pacientul fixează un obiect îndepărtat.
- se observă apariţia imediată a unei mioze (contracţie pupilară) care
se menţine atâta timp cât durează excitaţia luminoasă, după care
pupila revine la dimensiunea anterioară iluminării.
• Reflexul pupilar la vederea de aproape (reflexul acomodaţie/convergenţă)
- este o reacţie sincinetică care se manifestă prin mioză bilaterală când
ambii ochi fixează un obiect apropiat
- se examinează solicitând bolnavului să privească la distanţă şi apoi
la un punct de fixaţie sau la degetul examinatorului situat median la
15-20 cm.
- cele trei componente ale acestui reflex (acomodaţia, convergenţa şi
mioza) prin funcţionarea lor nonnală asigură formarea de imagini
clare în regiunea foveolară (maculară) a ambilor ochi, condiţie
necesară vederii binoculare.
- mecanismele care acţionează simultan sunt
.);;- acomodaţia care permite punerea la punct a imaginii pe retină
.);;- convergenţa care determină fuziunea imaginilor retiniene
>- mioza care reduce aberaţia de sfericitate şi cromatică
• Reflexul orbiculo-pupilar (reacţia pupilară sincinetică la contracţia
orbicularului - reacţia Piltz-Westphal)
- constă în contracţia unilaterală a pupilei când bolnavul face un efort
de a închide pleoapele menţinute deschise (cu un blefarostat sau cu
degetele)

1273
Pupi!a

- se datorează transmiterii centrale simultan a influxului nervos, prin

conexiune între nucleul facialului (inervează orbicularul) şi nucleul
oculomotorului comun (inervează muşchiul sfincter pupilar).
• Reacţia pupilară sincinetică la privirea lateral (reacţia Tourney)
- se manifestă prin apariţia unei inegalităţi pupilare în mişcarea de
lateralitate a ochilor cu mioza la ochiul aflat în adductie
'
- explicaţia constă într-un influx cu punct de plecare la nivelul
muşchiului drept intern în contracţie.
~ Reflexe pupilare cu punct de plecare trigeminal
- excitaţia segmentului anterior al trigemenului cu excepţia excitaţiei
dureroase determină mioză unilaterală de aceeaşi parte
- mioza este explicată printr-un reflex de axon care produce o
vasodilataţie a capilarelor iriene şi ea persistă după secţionarea
fibrelor trigeminale înapoia ganglionului Gasser

Reflexele pupilare care produc midriază sunt :

• Reflexul pupilar la întuneric
- reprezintă dilatarea pupilelor în obscuritate
- acesta nu este numai un mecanism pasiv (relaxarea sfincterului), ci
include şi o componentă activă prin acţiunea dilatatorului
- are o cale aferentă comună cu aceea a reflexului fotomotor până la
corpii geniculaţi externi, de unde fibrele se separă şi merg la centrul
pupilodilatator Karpus şi Kreidel, iar calea eferentă este simpatico-
dorsală
• Reflexele senzitivo-motorii
- excitarea nervilor senzitivi (durerea) provoacă midriază
- excepţie face excitarea terminaţiilor trigemenului care produce
mioză. Fibrele aferente se alătură fibrelor senzitive respective până
la centrul iridodilatator Karpus-Kreidel iar fibre le eferente merg pe
calea simpaticului cervico-dorsal
• Reflexele senzorio-motorii
constau în apariţia unei midriaze bilaterale declanşată de excitaţii
senzoriale puternice şi uneori dezagreabile (auditive, gustative,
tactile)
- au punctul de plecare în cortexul occipital
• Reflexele psiho-motorii
sunt declanşate de şocuri psihice (frică, emoţii) care generează o
midriază bilaterală.
- punctul de plecare al acestor reflexe este centrul afectiv talamic
• Arcul reflexelor pupilare care produc midriază-mioză are ca punct de
plecare:
retina care este supusă la obscuritate;
nervii senzitivi prin excitaţii dureroase;

1274
 Tratat de oftalmologie

excitaţiile senzoriale puternice şi uneori dezagreabile ale diferiţilor

receptori (excitaţii auditive, olfactive, gustative, tactile)
excitanţi psihici care acţionează la nivel cortical ( emoţii,frică)
• De aici porneşte calea eferentă simpatică/parasimpatică

AFECTIUNI CONGENITALE ALE PUPILEI

'

e Normal pupilele sunt simetrice, rotunde, centrale, medii, bine conturate.

e Tulburările de dezvoltare ale irisului pot detennina anomalii de mărime,
formă sau poziţie a pupilei.

Polico.ria
~ reprezintă modificări de număr ale pupilei
o sunt mai multe pupile, care nu sunt în realitate pupile multiple, ci găuri în
sfincterul irian
• pot fi prezente în
hipoplazie iriană din sindromul Rieger
atrofie esenţială de iris
Y se observă la adult, dar survine la copil
";;- primul semn este ectopia pupilei în cadran atrasă spre
periferia corneei la care aderă irisul
";;- în cadranul opus irisul atrofie poate fi perforat producându-
se o nouă pupilă
Y se poate antrena o corectopie (pupila descentrată)
'Y este însoţită de glaucom al cărui tratament este dificil

Mic.roco.ria
• pupilele unui nou născut sunt mici şi simetrice cu dilatatorul irian incomplet
dezvoltat la naştere
o microcoria congenitală idiopatică este
rară
sporadică
frecvent unilaterală
pupila pare complet închisă
nu se poate dilata
trebuie căutate antecedente infecţioase în timpul sarcinei
deseori cristalinul este transparent şi FO normal
• microcorie unilaterală poate suspecta o uveită fetală pnn prezenţa
sinechiilor posterioare albicioase pe marginea pupilei

Ectropion congenital al pupilei

• este ectropionarea epiteliului pigmentar irian limitat frecvent într-un sector,
însoţită de iris uneori hipoplazic

1275
Pupi!a

• necesită investigarea atentă pentru că frecvent se asociază cu glaucom în

cadrul unei disgenezii unghiulare în sindrom Axenfeld, Rieger sau maladie
Recklinghausen

Persistenţa membranei pupilare

• este cea mai frecventă anomalie pupilară
• este o anomalie de rezorbţie a părţii anterioare a tunicii vasculare a
cristalinului, rezorbţie care se poate completa după naştere
• poate fi prezentă la prematuri sau la copii care au leziuni oculare
inflamatorii asociate
• nu jenează AV
• nu necesită tratament
• rar membrana este groasă, obturantă, pigmentată asociată uneon cu
opacitate cristaliniană anterioară

TULBURĂRI DE STATICĂ PUPILARĂ

• Normal cele două pupile simetrice sunt rotunde, centrale, medii, cu RFM la
lumină şi reflex de aproape în convergenţă 1 acomodaţie prezent.
Număr
• normal există o singură pupilă
• policorie - mai 1nulte pupile
Localizare
• normal pupila este aproape centrală la nivelul irisului, fiind localizată uşor
excentric de partea nazală a acestuia
• corectopia - pupila excentrică
- congenitală în dezvoltarea embrionară anonnală- rar
- dobândită în
);.- inflamaţii iridociliare cu sinechii posterioare
);.- traumatisme oculare
);.- intervenţii chirurgicale anormale
Culoare
• normal pupila este de culoare neagră
• negru "jet" în afakie
• cenuşie în cataractă corticală senilă nematură
• alb perlat în cataractă matură
• brun în cataractă brună
• roşcat în hemoragii vitreene
• gălbui în abcese în vitros, gliom, pseudogliom
• alb 1 gălbui 1 strălucitor la lumină, semidilatată, areactivă în retinoblastom,
pseudogliom; este pupila "ochi de pisică amaurotic"
• verzui la pacienţii cu glaucom
• alb murdar în ocluzie pupilară

1276
 Tratat de oftalmologie

~ leucocorie - pupila albă

- cataractă congenitală
- retinoblastom
- retinopatie de prematuritatate
- persistenţa vitrosului primar hiperplazic
- endoftalmite cu toxocara
Anomalii de formă
• colobom inferonazal sau atipic
• policorie, pseudopolicorie cu găuri în iris
~ corectopie -pupilă descentrată
• aniridie parţială, totală (rar)
Anomalii ale marginilor pupilei
• nonnal pupila este rotundă cu margini regulate
• margini neregulate în iridociclită cu sinechii posterioare
• pupila festonată - pupilă neregulată după dilatare medicamentoasă a unei
pupile cu sinechii iriene posterioare
• pupilă deformată în
- traumatisme
- sinechii iriene posterioare
- glaucom acut
- tumori iriene
Modificări ale dimensiunii pupilare la cei doi ochi
• izocoria - cele două pupile sunt egale, simetrice sau există o mică diferenţă
de 1 mm între ele
• anizocorie - pupile de dimensiuni diferite
Mărimea pupilei
• nonnal diametru! celor două pupile este egal, fiind variabil între 2-4 mm în
functie de iluminare
'
• diametru! pupilar poate varia cu
- vârsta- este mai mic la nou-născuţi şi vârstnici
- starea de refracţie - este mai mare la miopi
- poate fi o diferenţă mică între dimensiunile celor două pupile care nu
depăşeşte 0,5 mm numită anizocorie fiziologică, situaţie în care
inegalitatea pupilei se poate schimba de la un ochi la altul, iar
reflexele pupilare sunt normale
? pupi la anormală este - mioză -pupilă mai mică
- midriază - pupilă mai mare

Mioza - pupilă sub 2 mm

• mioză unilaterală
oculară
? congenitală în aplazia dilatatorului cu microcorie

1277
Pupi/a

>- medicamentoasă pnn administrarea de

parasimpaticomimetice - pilocarpină, ezerină
>- reflexă în afecţiuni oculare acute
o cheratite
o iridociclite
o corpi străini comeeni unde durerea oculară intensă
determină sfincteralgie care cedează la instilarea de
midriatice
o în contuzie oculară cu miopie tranzitorie
mioză rigidă senilă
dată de lumina puternică
paralitică în sindromul Homer cu
>- ptoză uşoară (sub 2 mm)
>- mioză ipsilaterală moderată
>- enoftalmie
>- reflex normal la lumină şi acomodaţie
>- anhidroză facială şi a gâtului prin întreruperea inervaţiei
simpatice
>- heterocromie iriană
• mioză bilaterală
- cauză centrală cu inhibiţia simpatică şi are gravitate mai mică decât
midriaza bilaterală
>- AVC la protuberanţă, creier mijlociu
>- encefalită epidemică
>- meningită purulentă
>- intoxicaţii cu opiu, nicotină
>- hipoxie severă
>- comă uremică
- tetanos
- spasm de acomodaţie
- pupila Argyll Robertson în care
>- pupila este neregulată, reacţionează slab sau deloc la lumină
>- pupilă normală în convergenţă
>- deşi este bilaterală, există un grad mic de anisocorie
Midriaza - pupilă mai mare de 4 mm
• Pupila se poate dilata prin mai multe mecanisme neuronale
activitate de stimulare a muşchiului dilatator irian
inhibarea nucleilor motori oculari cu relaxarea muşchiului sfincter
1nan
• midriază normală
- copn
- miOpl
- iris de culoare deschisă

1278
 Tratat de oftalmologie

e midriază unilaterală
de cauză oculară
~ instilare decoliruri parasimpaticolitice (atropină,
homatropină) sau simpaticomimetice (adrenalină, cocaină)
Y anomalii congenitale cu aplazia sfincterului irian
~ glaucom acut congestiv - pupilă imobilă, ovală vertical,
semimidriază fixă
Y glaucom absolut
>- OACR veche
Y NOIA
>- decolare retiniană
Y atrofie optică
de cauză generală
Y migrenă
>- oftalmoplegie internă de diverse cauze
>- afecţiuni inflamatorii neuromeningeale, meningite,
meningoencefalite, virale, tuberculoase, purulente cu semn
Argyll Robertson (în lues congenital, PGP, tabes ), zonă
oftalmică
Midriază paralitică care poate fi izolată (iridoplegie) sau
asociată cu paralizie de acomodaţie (oftalmoplegie
internă) şi paralizie completă a muşchilor extrinseci prin
paralizia oculomotorului în:
traumatisme cranio-cerebrale unde midriaza
persistentă poate fi semnul unei leziuni
cerebrale homolaterale prin hemoragie
subarahnoidiană sau hematom subdural sau
extradural
tumori cerbrale cu hipertensiune intracraniană
afecţiuni vasculare cerebrale în anevrism
intracavernos, hemoragie meningeală, ictus
mai rar midriaza unilaterală poate apare în
afecţiuni demielinizante
Midriază spastică apare prin iritaţia centrilor şi căilor
pupilo-motorii simpatice şi traduce o iritaţie a
simpaticului ocular. Ea apare în:
afecţiuni care produc compresmm ale
măduvei cervicale sau ale simpaticului
cervical: tumori, traumatisme, procese
inflamatorii laterocervicale, siringomielie,
adenopatii laterocervicale, afecţiuni toracice
(anevrisme, adenopatii traheobronşice, tumori
mediastinale, guşa toracică). În aceste cazuri

1279
Pupi!a

midriaza este însotită si de manifestări ale

' >

excitaţiei simpatice (exoftalmie, retracţia

pleoapei superioare)
manifestare a unei iritaţii reflexe cu punct de
plecare o afecţiune dentară, sinusală,
abdominală
• midriază bilaterală
- deseori este prezentă în stări comatoase grave în:
- traumatisme craniene, tumori şi abcese cerebrale cu hipertensiune
intracraniană
- hemoragii meningee
ictus apoplectic
crize de epilepsie
afecţiuni neuropsihice - schizofrenie, isterie, melancolie, eclampsie
sincopa anestezică cu midriază bilaterală este semn de gravitate
- în intoxicaţii exogene - barbiturice, botulism, ciuperci, beladona
- intoxicaţii endogene -diabet
• midriază farmacologică - diagnosticul se pune pe istoric şi examenul
obiectiv
- pupilele dilatate cu agent farmcologic nu se strâng după administrare
de pilocarpină 1% (se face diagnostic diferenţia! între midriaza
farmacologică şi paralizia oculomotorului)
- cauze
~ administrarea fără indicaţie de midriatice (tropicamidă,
Cyclogyl, atropină)
~ patches cu scopolamină
~ plante (ochiul boului, laur)

Proba colirurilo:r urmăreşte evidenţierea răspunsului pupilar la acţiunea

substanţelor colinergice şi adrenergice cu scopul de a preciza care este pupila
patologică şi dacă leziunea este dată de afectarea simpaticului sau parasimpaticului.
• Bateria de coliruri cuprinde: cocaină 2%, homatropină 0,5% şi uneori
adrenalină 1o/oo şi pilocarpină 1%.
- mai întâi se va instila cocaină 2 % la ochiul cu pupila mai mare, cu
scopul de a demonstra dacă aceasta este normală, prezintă o
paralizie a sfincterului sau o hiperacţiune a dilatatorului. Cocaina are
acţiune simpatomimetica moderată, indirectă, ea dilată pupila numai
daca fibrele postganglionare simpatice sunt intacte şi eliberează
norepinefrină.
Y dacă pupila este normală, ea se dilată moderat;

1280
 Tratat de oftalmologie

Y dacă midriaza este produsă prin excitare simpatică, cocaina

nu are efect (midriaza de origine simpatică este deja
prezentă)
Y dacă midriaza e dată de paralizia fibrelor parasimpatice ea
devine maximă (paralizia simpatică se adăugă celei
parasimpatice)
- apoi se acţionează asupra pupilei mai mici, prin instilare de cocaină
2%.
Y dacă pupila este normală, instilarea determină midriaza
uşoară;

).;;- dacă este fară efect, poate fi o mioză spastică (spasm al

parasimpaticului) sau o mioză paralitică (paralizia
simpaticului dilatator)
- Pentru a preciza diagnosticul se va instila homatropină 0,5%.
)> dacă se produce midriază, mioza e de cauza spastică
(homatropina e blocant cholinergic al sfincterului pupilar)
fiind generată de contracţia excesivă a sfincterului pupilar;
)> în cazul unui răspuns pupilar nul, mioza se datorează
paraliziei simpaticului.

ANIZOCORIA

~ Se produce printr-un dezechilibru între căile pupilare eferente simpatice şi

parasimpatice, fiind necesară identificarea de urgenţă a cauzei şi localizării
leziunii patologice.
~ Etiologia poate fi precizată prin explorări complementare.
e» CT scan cu angioscan, RMN trebuie să elimine în urgenţă:
sindromul Claude-Bernard- Homer produs prin disecţie de carotidă
paralizia oculomotorului dureroasă cu atingere pupilară în fisurarea
unui anevrism de arteră comunicantă posterioară
• Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin:
istoricul bolii cu
)P- cercetarea instilaţiilor de colir (uneori oculte)
> unele medicamente
examenul biomicroscopic care elimină cauza oculară de anizocorie
pnn
)> sinechii irido-cristaliniene (mioză)
> uveită anterioară (mioză)
>glaucom prin închiderea unghiului (midriază)
examenul pupilei în:
> variaţii de iluminare in care pupila anormală este mai putin
mobilă la iluminare
)P- studiul reflexului acomodaţie/ convergenţă

1281
Pupi la

);;- variaţii ale reacţiei pupilare la luminatul alternant

alte semne oftalmoloigice asociate:
);;- ptoză
);;- paralizii oculo-motorii
semne neurologice asociate
li Reflexul la lumina oferă indicaţii despre statusul neurologic în prezenţa
unei patologii intracraniene
li Pupila Marcus-Gunn (defect pupilar aferent - DPA) confirmă o leziune
organică de nerv optic sau o leziune retiniană extinsă
@ Diplopia însoţită de midriază şi durere poate evidenţia o pareză
oculomotorie cu suspiciune de anevrism de arteră comunicantă posterioară
• În absenţa semnelor neurologice asimetria pupilelor este posibilă in 5-10%
din cazuri în anizocoria esenţială cu AV şi acomodaţie neafectate şi
nemodificate la iluminare.
li Dacă apare o diferenţă între cele 2 pupile, diametrul unei pupile creşte
sau se reduce la iluminare, atunci una din pupile este anormală.
• Dacă diferenţa este mai mare la lumina strălucitoare (anomalia constricţiei
pupilei prin anomalie parasimpatică) PUPILA ANORMALĂ este cea mai
mare.
li Dacă pupila este dilatată farmacologic, nu se va dilata la administrarea de
Pilocarpină.

Creştereaanizocoriei în obscur
s Anizocoria creşte în obscur:
la lumină cele două pupile sunt identice
în obscur pupila patologică nu se dilată (mioză)
Sindromul Claude-Bernard-Horner- paralizie oculo-simpatică
• Semne clinice:
reacţie normală la lumină şi convergenţă (RFM - normal bilateral)
contracţia pupilei - mioza
anizocorie accentuată în obscur
ptoză discretă 1-2 mm cu uşoară ridicare a pleoapei inferioare
pseudoenoftalmie
anhidroză facială homolaterală
vasodilataţie pe jumătate de faţă
hiperemie conjunctivală
hipotonie oculară
lăcrimare şi obstrucţie nazală
heterocromie hipocromică în cazurile congenitale
dilatare pupilară lentă
acomodaţie hiperactivă
• Cauze:
- atingerea primului neuron- etiologie:

1282
 Tratat de oftalmologie

> patologie cerebrală:

o tumorală
o vasculară
o siringomielie
o tumori medulare
? sindrom lateral de măduvă: sindrom W allenberg
- atingerea neuronului II in leziuni cervicale joase şi toracice înalte:
> leziuni rahis cervical
> traume
? chirurgical (simpatectomie)
> tumori- tumoră de apex pulmonar- tumoră Pancoast
atingere neuron III:
> sindrom Claude-Bemard-Horner dureros în disecţie de
carotidă internă
> algie vasculară a feţei, repetată barbat la 30-50 ani
> tumori de sinus cavemos cu atingere VI si uneori III, VI SI
V2 asociate
> atingere orbitară cu paralizie acută motorie şi exoftalmie
>- tumori nazofaringe
> otită medie
Evaluarea anizocoriei

1283
Pupi/a

ASIMETRIE PUPILARA

AMBELE PUPILE AU
REACTIVITATE EGALA

ANIZOCORIE
BENIGNA

Sindrom Argyll- Robertson -rar

• Semne:
- mioză bilaterală în general asimetrică
pupile mici, neregulate, puţin reactive la lumină, dar reactive la
acomodaţie 1 convergenţă:
~ disociaţie aproape 1 departe
~ dilataţie dificilă
• Etiologie:
- sifilis (cel mai frecvent)
- diabet
- tumori
- encefalite

1284
 Tratat de oftalmologie

Creşterera anizocoriei la lumină - pupila mai mare nu se strânge

• în obscur cele două pupile sunt identice
• la lumină pupila patologică nu se strânge, rămâne în midriază
• este datorată atingerii inelV'aţiei postganglionare destinate sfincterului
pupilar şi muşchiului ciliar
Pupila tonică Adie
• este o midriază unilaterală regulată izolată şi indoloră
• la început este o paralizie de acomodaţie care interesează lectura
• examenul clinic:
în general unilaterală
RFM abolit sau diminuat
mişcări ale marginii pupilare neuniforme vizibile la lampa cu fantă
acomodaţie lentă
constricţie lentăîn convergenţă care urmează după redilatare lentă
mioză in cazurile vechi
în convergenţă, inversia anizometriei, adică pupila anonnala mare
devine cea mai mică
pupila Adie este o pupilă tonică, care se redilată foarte lent
hipersensibilitate de denelV'are după instilaţia de pilocarpina diluată
0.125% (pupila normala e insensibilă la pilocarpina diluată)
• în faţa unei pupile Adie tipice si izolate nu este necesară imagistica
cerebrală
• Etiologie:
leziuni ale ganglionilor ciliari:
Y infecţie HSV
Y inflan1aţii - sarcoidoza, PCE
Y traume- chirurgie oculară, orbitară
asociere cu
Y neuropatie periferică- diabet, alcoolism
Y sindrom disautonomic Guillaine-Barre
> neuropatie hereditară
> amiloză
afectează mai frecvent femeile, asociat cu diminuarea reflexelor
osteotendinoase, hipoestezie con1eeana
- asociatii
'
Y diminuarea reflexelor osteotendinoase - sindrom Holmes Adie
> disfunctie
'
a inelV'atiei autonome
'
- test farmacodinamic la pilocarpină 0.125%:
> pupila normală nu se contractă
Y pupila Adie se fixează în mioză
Paralizia oculomotorului -rar, în migrena oftalmoplegică la persoanele tinere
1285
Pupi la

Anizocorie stabilă
Diferenţa de talie între cele două pupile nu se modifică în funcţie de lumina
mediului ambient.
- pupila se contractă şi se dilată normal
- este anizocorie fiziologică

DISFUNCTII PUPILARE MOTORII

'

Izocorie cu dimensiuni pupilare normale

• Defect pupilar aferent - pupila Marcus Gunn
Anizocorie - inegalitate intre cele două pupile
• Pupila anormală este dilatată
Fără contracţie tonică
Cu contracţie tonică -pupila Adie
Midriază bilaterală
• Pupila anormală este miotică
Sindrom Claude Bemard Homer
Mioză bilaterală areactivă

lzocoria cu dimensiuni pupilare normale

• Defectul pupilar aferent - pupila Marcus Gunn- DP A
la iluminare se produce dilatarea pupilei în loc de mioză
Tip I- dilatare imediată a pupilei
Tip II - dilatare pupilară lentă
Tip III - iniţial pupila nonnală urmată de dilatare lentă
Tip IV - iniţial mioză, apoi midriază mai mare decât pe ochiul
congener
se întâlneşte în boli retiniene extinse, neuropatie optică, ambliopie
~ leziuni chiasmatice
~ leziuni tract optic contralateral

Anizocoria - pupile inegale ca dimensiuni

Pupila anormală este dilatată
Fără contractie tonică
'
• Paralizie de nerv III
ptoză
midriază, cicloplegie
strabism divergent
pupila se contractă la pilocarpină 1%
• Midriază medicamentoasă - atropină
este insensibilă la pilocarpină
• Midriază traumatică - ruptură de sfincter irian
• Midriază paroxistică benignă la subiect tânăr izolată, tranzitorie,
1286
 Tratat de oftalmologie

recidivantă, indoloră,
RMN normal
• Neoplasm - frecvent midriază se asociază cu retracţie de pleoapă
superioară, hiperhidroză
Cu contractie tonică
'
• Pupila Adie - pupila afectată moderat dilatată faţă de pupila sănătoasă la o
iluminare medie
unilaterală, la tineri
se verifică serologia luetică
hipersensibilitate la pilocarpină O, 125% (mioză semnificativă)
pupila tonic dilatată reacţionează minim la lumină şi lent în
convergenţă
Midriază bilaterală areactivă poate fi o urgenţă, este frecvent de cauză centrală
Se poate întâlni în:
• botulism - asociere cu tulburări digestive şi retenţie urinară
• difterie - angină cu false membrane
• sindrom Parinaud
• contuzie trunchi cerebral
• midriază medicamentoasă
Pu.pila anormală este miotică
Sindrom Claude Bernard Horner
ptoză
mioză
enoftalmie
poate fi congenital sau dobândit şi atunci este necesar examen neurologic şi
RMN cerebral şi cervical pentru stabilirea cauzei
Mioză bilaterală areactivă
mioză medicamentoasă
congenitalăîn aplazia dilatatorului cu microcorie
pupila Argyll-Robertson - pupile mici, neregulate, care se contractă la
acomodaţie 1 convergenţă

TULBURARI ALE DINAMICII PUPILARE

• Pupila îşi dilată diametru! în funcţie de fluxul luminos care pătrunde în

ochi.
• Diametru} pupilar este controlat de forţe antagonice ale muşchiului sfincter
iri an, constrictor, inervat de parasimpatic şi muşchiul dilatator iri an (cu
fibre radiare) inervat de simpatic.
• Funcţionarea pupilei este reflexă şi se realizeaza prin două reflexe:
- Reflexul fotomotor direct si consensual
~ constă în mioză pe cei doi ochi la iluminarea unui ochi
~ cecitatea corticală poate fi comparabilă cu RFM normal

1287
Pupi la

- Reflexul pupilar de mioză 1 acomodaţie 1 convergenţă la vederea

de aproape

Tulburări de motilitate pupilară fără modificarea AV

• Afectarea sistemului nervos simpatic
paralizia SNS - sindrom Claude Bemard Homer
~ congenital
~ dobândit
~ iritatia SNS
'
e Afectarea sistemului nervos parasimpatic
paralizia SNP
~ primul neuron - paralizie III cu midriază areflexivă Şl
paralizia acomodaţiei
);;> al doilea neuron - pupila tonică Adie cu disociere între RFM
şi reflexul de aproape

Tulburarea dinamicii pupilare

• Perturbarea RFM
• Pupila Argyll Robertson
• Pupila miotică - sindrom Adie
• Tulburări pupilare rare - Hippusul pupilar

c Pupila mica
)
Se contracta in Ac\C
Contractie tonica

Adie la batrani Argyll Robertson Uveita

Test Pilo 0,10% Pupila neregulata Contuzie
sensibila la lumina Pilocarpina

Perturbarea RFM
Deficit aferent al reflex ului fotomotor- DPA pupi/a Marcus-Gunn
111 Leziuni ale căii optice prechiasmatice în leziuni retiniene întinse
• Leziuni chiasmatice dau un joc pupilar normal, dar leziunile bandeletei
optice se pot însoţi de pupila Marcus Gunn
1288
 Tratat de oftalmologie

• Leziuni între bandeleta optică şi nucleul Edinger Westphal se însoţesc de

dispariţia sau scăderea RFM bilateral cu păstrarea miozei în acomodaţie 1
convergenţă la aproape; nu au valoare decât în absenţa unui deficit vizual
important - disociere pupilară la lmnină faţă de aproape
• Deficit pupilar aferent relativ - pupila Marcus-Gunn
etiologie - leziuni incomplete ale NO homolateral neuropatie
optică sau patologie retiniană severă - maculopatie
- diagnostic - A V variabilă în funcţie de caz
);;> cele două pupile au aceeaşi talie
);;> la stimulare homolaterală răspuns diminuat la nivelul celor doi
ochi
P la stimulare contralaterală răspuns nonnal la nivelul celor doi
ochi
Y reflexul de convergenţă normal pentru cei doi ochi
• Deficit pupilar aferent complet - pupila amaurotica
- cauze - leziuni complexe de NO homolateral
- diagnostic - AV- absentă- fpl
);;> cele doua pupile au aceleaşi dimensiuni
);;> stimularea homolaterală nu dă răspuns egal la cei doi ochi
);;> stimularea contralaterală răspuns egal la cei doi ochi
P reflexul de convergenţă nonnal pentru cei doi ochi
• Disociaţie aproape 1 departe
- RFM diminuat sau absent, dar reflexul de convergenţă conservat
- etiologie

Unilateral Bilateral
pupila Adie neurosifilis
zona oftalmica diabet tip 1
regenerare aberanta III sindrom Parinaud
amilaza familială
encefalită
alcoolism

Pupila Argyll Robertson poate fi prezentă la copil rarisim în sifilis congenital

• Cele două pupile sunt mici şi neregulate, se contractă lent, dar forte
(punctiform) în acomodaţie şi convergenţă
• Se produce prin lezarea arcului reflex la nivelul nucleului Edinger Westfal
(în vecinatatea sa, în calota pedunculară, între nucleul pretectal şi nucleul
Edinger Westfal)
• Se caracterizează prin:
- atingere bilateral asimetrică
- pupile mici, mioză neregulată
păstrarea reflexului acomodativ (constricţie normală a pup il ei în
convergenţă)

1289
Pupi!a

- disociatie aproape-departe
- dilatare foarte dificilă
• Iniţial poate fi unilateral, dar devine bilateral, asimetric
• Cauze:
- pupila Argyll-Robertson este în primul rând semn de sifilis terţiar
- heredotabes asociat cu areflexie tendinoasă
- PGP
- meningită luetică
- sifilis cerebrovascular
afectare neurologică (encefalită, tumori ale calotei pedunculare,
sindrom Parinaud)
- traumatisme ale orbitei sarcoidoză
- alcoolemie cronică
- scleroză multiplă
- afecţiuni psihiatrice
- diabet zaharat
• Leziunea în această anomalie pupilară este localizată la nivelul
mezencefalului rostral, la apeductul sylvian, interferând cu fibrele reflexului
luminos şi cu fibrele inhibitorii supernucleare din apropierea nucleului
Edinger-Westphal. Fibrele localizate mai ventral pentru răspunsuri de
aproape nu sunt afectate.
• Leziunile căilor pupilare eferente pot fi situate pe traiectul nervului III în
ganglionul ciliar sau pe nervii ciliari
interesarea nervului III produce oftalmoplegie internă cu midriază,
cicloplegie, şi externă cu ptoză, strabism divergent
• La ochiul interesat RFM direct şi consensual este abolit, pupila fiind în
midriază. Când se iluminează ochiul afectat RFM al ochiului sănătos este
normal.

Sindrom Parinaud (apeduct Sylvius)

• pupile largi , puţin reactive la lumină, dar se contractă în acomodaţie/
convergenţă

• pot fi asociate cu paralizie de ridicare, cu retracţia pleoapei superioare

• disociaţie pupilară sau areflexie
• paralizie de acomodaţie/ convergenţă
• uneori nistagmus
• sacade lente

1290
 Tratat de oftalmologie

Pupila mare

Se contractă mai mult în

Ac/C
Contracţie tonică

Horton Pupila Adie

Paralizie IH AFG Hipersensibilitate
pilo0,125%
Verificare serologie luetică

Midriază medicamentoasă Ruptură sfincter irian

insensibilă la pilocarpină

Midriază paroxistică Sd Pourfour du Petit

Benignă la tânăr - dg prin Retraeţie pleoapa superioară
eliminare Flush hiperhidroză
Frecvent în cancere

Deficit eferent al RFM

A(ectarea sistemului simpatic
paralizia SNS antreneaza Sindromul Claude Bemard Hon1er
Sindromul Chmde Bernard Horner
• ptoză (mică 1-2 mm)- prin atingerea fibrelor netede ale ridicătorului
(muşchiul Muller)
(IIIridicarea pleoapei inferioare
• mioză (pupila mai mică decât la ochiul sănătos)- anizocoria se produce prin
afectarea fibre lor simpatice care inervează dilatatorul pupilar- anisocorie
accentuată în obscur
• reacţie nonnală la lumină şi convergenţă
• enoftalmie aparentă

1291
Pup ila

• uneori anhidroză facială homo laterală (când leziune a este înaintea

ganglionului cervical superior)
• RFM nonnal; întârziere de dilatare când se stinge lumina
• pigmentaţie iriană mai redusă pe partea afectată
•, heterocromie iriană hipocromică (mai mult în forma congenitală)-
afectează irisul cu ochi decolorat
• dilataţie pupilară lentă
• vase conjunctivale şi faciale dilatate
• acomodaţie hiperactivă
• hipotonie oculară
• Sindrom Claude Bernard Horner congenital
descoperit precoce
cauze variate
);> traumatism obstetrical cu leziuni de plex brahial
);> traumatism carotidian obstetrical (forceps)
> chirurgie toracică perinatală
> tumori congenitale sau perinatale: neuroblastom, limfom,
tumori de ganglion cervical
• Sindrom Claude Bernard Horner dobândit prin leziuni localizate la
nivelul celor 3 neuroni
afectarea primului neuron se manifestă prin semne neurologice
asociate care permit localizarea leziunilor:
> accident cerebro-vascular- sd Wallenberg
> afectiuni
, demielinizante
> traumatisme zona cervicală
> neoplasm
afectarea neuronului II
> tumori mediastinale carcinom ocult de apex pulmonar -
tumora Pancoast
> leziuni la nivelul gâtului: traumatism, abces, neoplasm de
tiroidă, limfadenopatii
> postchirurgical: tiroidectomie, operaţii radicale în zona
cervicală, angiografie carotidiană
> neuroblastom
> alte tumori - ganglioneurinom
> leziuni pulmonare
> traumatisme cervicale
afectarea neuronului III în

1292
 Tratat de oftalmologie

Y leziuni extracraniene (gât)

Y leziuni intracraniene
o tumori - carcinom nazofaringian
o inflamaţii ale sinusului cavemos sau fisura orbitară
superioară
o patologie vasculară- fistula carotido-cavemoasă,
migrenă, disecţie de arteră carotidă internă
• Sindrom Claude Bernard Homer la copil
poate fi prezent la naştere asociat cu heterocromie (benign)
idiopatic (30-70%)
consecutiv unui traumatism al plexulu brahial (rar)
neuroblastom intraretinian
spre 5 ani prin neuroblastom cu invazie a lanţului simpatic cervical
sau/şi toracic
• Diagnostic farmacologic,
Test la cocaină:
Y aplicarea de cocail}-ă 4-10% care produce în mod normal
dilatarea pupilei. În Sindromul Homer pupiia NU se dilată.
Se dilată numai daca fibrele postganglionare sunt intacte şi
eliberează norepinefrină
Y anizocoria este accentuată prin administrarea de cocaină în
sindromul Claude-Bemard Homer
Hidroxiamfetamina -1% paradrin
Y diferenţiază leziunile pre şi postganglionare
Y în leziunile preganglionare, pupila se dilată pentru ca
neuronul preganglionar este intact
Y în leziunile postganglionare - pupila nu se dilată
Test adrenalină 1/1000
Y diferenţiază leziunile preganglionare
? leziunile ganglionare- fiecare pupilă nu se dilată
Y leziunile postganglionare - pupila Homer se dilată şi ptoza
diminuă temporar

iritaţia
sistemului simpatic produce tabloul invers sindromului Claude
Bemard Homer cu:
• pleoape larg deschise
• exoftalmie
• pupilă dilatată

1293
Pupi la

CBH (ptoză,
anizoco.rie
accentuată la
stingerea luminii

CBH

Nu este CBH

DA NU
Semne asociate
RMN cerebral şi cervical
Rx torac:ic

1294
 Tratat de o.ftalmologie

Motilitate pupilară în funcţie

de iluminare ·

Creşterea anizocoriei Anizocorie Creşterea amzocoriei la

în obscur- pupila stabilă lumină- pupila mai
mai mică nu se dilată mare nu se strânge
(mioză) (midriază)

( Leziuni iriene J RFM simetric

Reflex de
r Leziuni iriene l
acomodaţie/convergenţă
simetric

DA NU ANIZOCORIE NU
Uveite fiziologică
Tramnatisme
sinechii

RFM RFM normal cu Pupilaîn

patologic Ptoză acomodaţie/convergenţă
Întârziere de· dilatare
pupilară

r Pupila Adie la ~'sindrom Claude-' Ccmtracţie tonică Areactivă

bătrâni Bernani-Ho1·ner -mişcări

Sindrom Argyll Dacă este dureros vermiforme
Robertson !- -URGENŢĂ în !-
(bilateral) disecţia de

carotidă

'
PILOCARPINĂ Atingere III
0,125% inAO e1t..'trinsec?

Eficace pe Nu NU DURERE
pupilă mare modifică
provoacă mioză pupila

r
Pupîla Midriază DA NU
Adie atropinică Comp.resle Afectarelll
Midriază dureroasă III Tumori
adrenergică Urgenţă- anevrism Inflamaţii
traumatisme

1295
Pupi la

A{ectarea sistemului nervos parasimpatic

paralizia sistemului nervos parasimpatic poate interesa
• primul neuron - paralizia nerv III cu
midriază areactivă
ptoză
strabism paralitic
diplopie
paralizia izolată poate fi suspectă de paralizie de nerv III în
particular prin tumoră
disociaţie relativă a RFM şi reflex de aproape (pupila nu
reacţionează la lumină, dar are răspuns normal la aproape)
este prezentă în
);- leziuni mezencefalice cu sindrom Parinaud unde pupilele
sunt moderat dilatate şi areflexive la lumină, în timp ce
mioza la vederea de aproape este conservată în pinealom
);- boli retiniene severe, diabet, distrofie miotonică
• al doilea neuron - pupila tonică Adie
apare ca unnare a leziunii nervilor ciliari sau a nervilor ciliari scurţi
care inervează sfincterul pupilar şi muşchii ciliari
este mai frecventă la femei 70% şi la bărbaţi tineri între 20-40 ani
iniţial unilaterală poate deveni bilaterală (4% pe an)
pupila dilatată cu reacţie la lumină scăzută sau absentă
are supersensibilitate colinergică la soluţia de pilocarpină diluată
0,125%-0,1%
diminuarea reflexelor tendinoase
etiologie
);- idiopatică
);- după
o infecţii respiratorii superioare
o infecţii virale
o traumatisme oculare,orbitare
);- PTA bilaterală în
o diabet
o HTA ortostatică
o disautonomie
o sindromul Guillaume-Barre
);- rar la copil
semne clinice
? 20% din PT A sunt asimptomatici
);- vedere în ceaţă prin paralizia acomodaţiei
? dificultăţi la citit
);- fotofobie şi orbire la lumină puternică
);- spasm ciliar şi durere la nivelul frunţii la lucrul de aproape
);- astigmatism indus de acomodaţie

1296
 Tratat de oftalmologie

Y modificări pupilare:
o constricţie tonică slabă la lumină şi aproape ;
o redilatare lentă după acomodaţie
o pupila dilatată neregulat
o poate deveni miotică în timp
o disociere între RFM şi reflexul de aproape
o unilateral la debut, poate deveni bilateral
o paralizie de sfincter pupilar neomogenă (paralizie
segmentară) cu o pupilă ovalară la lumină
o pupila afectată este moderat d.ilatată în raport cu
pupila sănătoasă la o iluminare medie
o după o activitate prelungită de aproape pupila poate
deveni mai mică decât a ochiului sănătos şi rămâne aşa
mult timp, pentru că reacţiile sunt lente şi tonice
o RFM este abolit
Y acomodaţia este defectuasă, dar după un efort prelungit,
trecerea de la vederea la distanţă la aproape se însoţeşte de
contracţie lentă, tonică a pupilei
Y tulburările de acomodaţie pot regresa în 6-12 luni, în timp ce
leziunile pupilare persistă
Y mişcări vermiculare iriene în sector
Y hiposensibilitate corneeană
Y pupila tonică izolată în
o sindrom Adie care se însoţeşte de abolirea sau
diminuarea reflexului rotulian şi achilian
o atingeri localizate ale ganglionului ciliar
Testarea hipersensibilităţii colinergice: cu pilocarpină 0,125 % în
care pupila tonică Adie face mioză semnificativă, comparativ cu
pupila normală care nu face mioză la pilocarpina slab concentrată
Diagnostic diferenţia!:
Y infecţii (sifilis, zoster, pojar, varicelă)
Y traumatisme (inclusiv chirurgical)
Y tumori (orbită, coroidă, paraneoplazice)
Y iatrogen (panfotocoagulare laser, alcool retrobulbar,
crioterapie)
Y diabet
Y arterita cu celule gigante
Y migrenă
Y amiloidoză
Tratament
Y pacienţii asimptomatici nu necesită tratament
Y cei cu fotofobie vor purta ochelari heliomat
Y cei cu dificultăţi la citit vor primi corecţie optică

1297
Pup ila

Y pentru spasmul ciliar se indică un anticolinergic slab -

pilocarpină 0,5%

Tulburări de motilitate pupilară asociată cu modificarea AV

Scăderea A V unilateral- RFM anormal
Scăderea AV unilateral sau bilateral inegal produc - DPA-
~ Reflex Marcus-Gunn - defect pupilar aferent
răspuns normal - mioză ipsi,contralateralla iluminare
răspuns anormal (tip I-IV) dilatare pupilară pe ochiul iluminat este
prezent în:
Y neuropatii optice
Y leziuni retiniene
Y leziuni unilaterale de bandeletă optică cu hemianopsie
Scăderea totală, bilateral a AV - pupile egale şi moderat dilatate, dar areflexive

Dacă există tulburări pupilare este necesar:

• anamneză
• examen ocular atent şi comparativ
• examenul pupilei
dimensiuni
mărime
culoare
transparenţă
• cercetarea
integrităţii mediilor
FO
tonus ocular
muşchi extrinseci
• examenul RFM
• examenul sincineziei de aproape mioză/acomodaţie/convergenţă
• cercetarea vederii binoculare la distanţă

SEMNE PUPILARE PARTICULARE

• la nou născut, uneori şi

la copil se poate întâlni o dilatare pupilară
paradoxală la lumină şi contracţie în obscur în :
leziuni retiniene la nou născut în amauroza Leber
pitiatism la copii (rar)
paralizia izolată de convergenţă (rar)

1298
 Tratat de oftalmologie

Bibliografie

1. Albert DM, Jakobiec FA. Principles and Practice of

Ophthalmology. 1994;4:2473-4.
2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinica! Science Course:
Neuro-ophthalmology. 1999-2000;5:97-99, 109-111.
3. Biousse V, Newman JN- Neuroophthalmology illustrated, Thieme, 2009
4. Chern K C, Zegans E M- Ophthalmology review manual, lippincott Williams
Wilkins, 2000
5. Cullom R. D., Chang B- The Wills eye manual, Lippincot Company, second
edition, 1994
6. Duane 's Ophthalmology on CD-rom, 1998
7. Dumitrache Marieta- Oftalmologie pediatrica, Ed Univ Carol Davila, 2010
8. Dumitrache Marieta, Aniţescu Magdalena, Ciocâlteu Alina - Urgenţe
oculare netraumatice, Ed Carol Davila, 2009
9. Fraunfelder, FT. Drug-Induced Ocular Side E.ffects and Drug Interactions.
1996;4:553.
1O. Fraunfelder, FT. Drug-Induced Ocular Side E.ffects and Drug
Interactions. 1996;4:553.
11. Freedman KA, Brown SM Topical apraclonidine in the diagnosis of
suspected Horner syndrome. J Neuroophthalmol. Jun 2005;25(2):83-5.
[Medlinel.
12. Gutman !, Levartovski S, Goldhammer Y, et al. Sixth nerve palsy and
unilateral Horner's syndrome. Ophthalmology. Jul 1986;93(7):913-
6. [Medlinel.
13. Harrington DO, Drake MV -Neuroanatomy, Mosby, 1990
14. Kanski J J- Clinica! Ophthalmology 1999
15. Kardon RH, Denison CE, Brown CK, Thompson HS. Critica! evaluation of
the cocaine test in the diagnosis of Horner's syndrome. Arch Ophthalmol.
Mar 1990;108(3):384-7. [Medlinel.
16. Kardon RH, Denison CE, Brown CK, Thompson HS. Critica! evaluation of
the cocazne test zn the diagnosis of Horner's syndrome. Arch
Ophthalmol. Mar 1990;108(3):384-7. [Medlinel.
17. Keith A.J, Becker JA, Patten J . Neurological differential diagnosis,
Springer, 1996
18. Kidd PD, Newman JN, Biousse V - Neuroophthalmology, Buttervvorth-
Heinemann, 2008
19. Krachmer J H - Neurooftalmology, the requisites in ophthalmology, Ed.
Mosby, 2002
20. Lang G- Ophthalmology a pocket textbook atlas- G Thieme, 2007
21. Langston DP- Manual of ocular diagnosis and therapy, Lippincott, 2008!
22. Loewenfeld !. The Pupi!: Anatomy, Physiology and Clinica! Applications.
1993;2:1131-1177.
23. Lowenfeld lE. The Pupi!. Anatomy, Physiology, and Clinica! Application.
Iowa State Press;1993.
24. Martin TJ. Horner's syndrome, Pseudo-Horner's syndrome, and simple
anisocoria. Curr Neural Neurosci Rep. Sep 2007; 7(5):397-406. [Medlinel.

1299
Pupi la

25. Miller NR, Newman NJ, eds. Walsh & Hoyt's Clinica! Neuro-ophthalmology.
Vol1. 5th ed 1998.
26. Miller RN, Newman JN, Biousse et all - Clinica! neuro-ophthalmology,
Lippincott WW, 2008
27. Pathai S, Mc Naught A- Loss ofvision, Ophthalmology, 2006, 1;9
28. Reede DL, Garcon E, Smoker WR, Kardon R. Horner's syndrome: clinica!
and radiographic evaluation. Neuroimaging Clin N Am. May
2008;18(2):369-85, xi. [MedlineZ.
29. Thompson HS. Light-near dissociation of the
pupi!. Ophthalmologica. 1984; 189(1-2):21-3. [Medlinel.
30. Wagoner HD, Kenzon K R 1 Principles and practice of Ophthalmology, W.
B. Saunders, 1994

1300