382 Medicin intern pentru cadre medii

- factorii de risc - cei mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arteriala

zaharat, obezitatea, hipotiroidismul, stressurile emoionale, dieta
pet
fumatul, diabetul
asocierea mai multor factori de risc mre_te riscul de
hiperlipidic. S-a dovedit c
apariie a cardiopatiei ischemice în a principalei sale manifest ri
_i special -infarctul precc
acestora. masa
miocardic -

de 3 -

5 10 ori, în funcie de numrul

3.12.1. Angina pectoralo Cazu

clinic a cardiopatiei ischemice pute

Angina pectoral de efort este o form
caracterizat prin crize dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la INStE

efort sau la emotii, dureaz câteva minute _i dispar la încetarea cauzelor saula diab
administrarea unor compu_i nitrici (Nitroglicerin, Nitrit de amil). Principala cauza
manifest sub form de stenozan C
(90 95%) este ateroscleroza coronarian ,
-
care se
sau obliterri coronariene _i zone de necroz _i fibroz miocardic difuz. Valvulopatile
aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul
etc. reprezint cauzemult acua
mai rare. Fiziopatologie: angina pectoral este expresia unei insuficiciente
coronariene acute, datorit dezechilibrului brusc, ap rut la efort, între nevoile diag
miocardului (mai ales în O,) _i posibilitile arterelor coronare. In mod normal baza

circuiaia coronarian se adapteaz necesitilor miocardului, putând cre_te la efort cara

de 8- 10 ori. Angina pectoral apare pe fondul unei insuficien e coronariene cromice
datorit coronarelor stenozate. Condi iile declan_atoare - efort, emo ii etc. - impun

miocardului un efort suplimentar, deci necesiti suplimentare de O2, dar circulatia spa
coronarian cu leziuni de ateroscleroz este incapabil s-_i mreasc debitul. Apar
ca
astfel o ischemie miocardic acut, o insuficien coronarian acut, cu acumularea
unor produse de catabolism (acid lactic, piruvic etc.) care excit termina iile nervoase atri
locale _i produc impulsul dureros (criza de angin ). Dse

Simptome: simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, "ca pre
o ghear, arsur sau sufocare", i este însoit uneori de anxietate (sentiment de
team , team de moarte iminent ), este variabil - de lajen sau disconfort la durern pre
atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternal mijlocie i inferioar _i de
1
regiunea precordial, pe care bolnavii o arat cu una sau ambele palme. Iradiaz in
umärul _i membrul toracic stâng, de-a lungul marginii interne, pân la ultimele doua
degete, uneori ctre mâna dreapt sau bilateral, spre gât, mandibule, arcada dentara,
omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile in regiunea cervical ns
anterioar _i mandibul sau în ambele membre superioare, durata este de 1 - 3',rar
10- 15', iar frecventa crizelor este variabil . Durerea apare în anumite condiii: abuz
0az
de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers, emoii, mese copioase, frng
10
sau vánt etc. Cedeaz.prompt la repaus i la administrarea de Nitroglicerin (1
rar 3', test de diferentiere). Criza dureroas este însoit uneori de palpitaii, transpira i
tip
paloare, 1lipotimie, lips de aer, eructai. Durerea din angina pectoral are u n$1V
caracter specific, care - atunci când exist - permite recunoa_terea ei. Ea e_te g
ang
durere retrosternal , constrictiv , ca o ghear , o menghin sau o ap sare, ca o bara
transversal, iradiat adesea în mandibul, în umeri _i. mai ales, în braul stâng
hip
 Bolile aparatului cardiovascular
383

inea arteriaa
inea cubitala antebraului, pân la încheietura
pumnului - c a o brar sau
tionale, dieta etul mic; survine a efort, fine cateva
minute,dispare la repaus _i este suprimatä
e_te risculade rompt de nitrii. Din påcate nu se manifestä totdeauna atât de tipic: sediul sãn
äri - infarctul cordial, iradierea în epigastru sau alte regiuni, condiile diferite de apariie (dup
mas. noaptea în urma unui vis, în legafur cu variaii ale atmosferei) îngreuneaz
eCunoa_terea caracterului ei coronarian. Indici micnori pot fi folositori in aceste
uri pentru diagnostic, fie ca argumente poZitive, fie ca argumente
ischemice utem a_tepta la o anginä pectoral la un bärbat trecut de 40 de aninegative.
vârsta
Ne
de -

care apar l a stalare, a consecinelor aterosclerozei mai ales dac este hipertensiv, obez.
-

1zelor sau l a abetic, fumtorsuprasolicitat. La un tânr de 20 de ani _i la femeie înaintea

sau

cipala cauz menopauzei, nediabetic _i fr hipertensiune mare, practic o durere toracic este
de sten0Ozan Oxclus fie de origine angioas, atât timp cât nu exist o boalcare
s
s mic_oreze
alvulopatile mult debitul cardiac, ca stenoza aortic de exemplu. Foarte frecventele dureri toracice
cauze mult acuzate de persoane tinere, de femei _i des _i de cei care prin vârst ar fi
sa fie coronarieni, de cele mai multe ori îndreptii
suficiciente au
origine radicular pe care trebuie s-o
ntre nevoile diagnosticm. Aceste dureri toracice necoronariene sunt mai ales precordiale sau la
mod normat baza toracelui, pe o arie nedefinit, nu sunt iradiate de regul, sunt
nu suntsuperficiale,
au
re_te la efot caracter mai mult de întepäturi sau arsur, au o durat lung, influenate de
iene cronice efort, dar adesea sunt
amplificate de mi_cri toracice sau presiune pe spaiile
etc. impun intercostale. Banale, ele sunt de obicei consecine unr afeciuni ale peretelui toracic
iar circulatia spondiloze, fibrozite, mialgii intercostale, nevralgii) sau procese pleurae atinse. In
iebitul. Apar determinarea lor joac rol primordial gradul individual de sensibilitate, ceea ce face
acumularea ca durerea toracic cu aceste aspecte necaracteristice s fie în ultimul rând un
iile nervoase al st rilor nevrotice. Ea întov r _e_te în aceste cazuri _i alte manifest ri
pseudocardiace, dispnee _i palpitaii - tahicardie - la fel de puin caracteristice.
nstrictiv, "ca precum _i tulburri femorale ca cefalee, insomnii _i nervozitate.
entiment de Inflamaia pericardului poate produce _i ea o durere surd, apsätoare,
fort la duren prelungit, precordial, însoit îns de semne obiective sugestive.
erioar _i de In forme mai avansate ale suferinei coronariene, accesul
anginos poate
. Iradiaz in i in repaus, el se poate repeta mult mai frecvent _i se poate prelungi. Cât apare
timp nu
Itimele doua dep_e_te 15-20 minute nu produce neeroz dar este sugestiv un sindrom
ada dentare intermediar. In infarct este, de regul, de o intensitate extrem, de lung durat,
neacervicala insoit de anxietate _i de alte modificri.de gravitate variat, mergând pân la moarte
de 3, rar anstantanee
Examenul fizic
onditii: abuz evideniaz
nu
deseori nimic. Alteori apar semnele boli de
opioase. ing Daza: aterOscleroz (sufluri, insuficien cardiac, aritmii, artere rigide). Electrocar-
cerin (1 -2 ograma precizeaz diagnosticul. Coronarografia este o altmetod
Forme
de diagnostic.
i. transpirati clinice: angorul spontan, adeseori de sau nocturn, cu crize
repaus
rala are unpice, dar får un factor declan_ator, se datoreaz unei crize tahicardice, hiperten-
ei Ea este Ve, unei intricri
coronaro-digestive, stri psiho-nevrotice sau anun un intaret,
ngorul de
are. ca o bará decubit, însote_te fenomenele insuficientei acute a ventriculului stang
ratul stáng pare tot in condiii de cre_tere a munci inimii
(contactcu a_ternutul rece, tanicardul,
ertiroIdism etc.): angorul intricat, cu modalitti atipice de declan_are, iraaierc
 cadre medii
Medicin
intern pentru
384 dureroase
unei alte afec iuni
datoreaz
interven iei
scapulohumeralä)
durerii, s e periartrit
durat , aspect al spondiloz , prima
hernie hiatal , anginoas
viscerale (litiaz biliar , ulcer. sau starea
de r u
descrie angorul
c u dureri atipice
m i o c a r d i c prin tromboz
_i trebuie
s e mai unui infarct
frecvent anticoagulante
criz de angor corespunde c o r o n a r o d i l a t a t o a r e _i
analgetice, infarct miocardic.
tratat cu 7 1 0 zile repaus,
de obicei, u n
anun, de 4 5
Accentuarea duratei _i frecventei angorului medie a supraviefuirii
este
Durata tulbur ri
progresiv . miocardic,
Evolu ia este obi_nuit moarte subit ,
fie prin infarct
producându-se fie prin
ani, sfâr_itul cardiac .
conducere s a u insuficien dureroas cu localizare
de ritm _i de bazeaz pe criza
exclusiv clinic _i se
s a u la
administraea
Diagnosticul este
_i c a r e dispare în repaus
instalat la efort s a u emoii
retrosternal , anxioas s a u depresiv , în
de din nevroza
durerile
de nitrii. Criza trebuie
deosebit
inimii. Acestea du-
durerile, mai ales la vârful
c a r e bolnavul i_i
delimiteaz precis la nitrii, dar s e atenueaz
efortul, n u cedeaz
din infarct s a u din
a u legtur c u
reaz o r e _i zile, n u c u durerile
tranchilizante. Pot ap rea
confuzii _i
dup sedative s a u clinic, de laborator
durerile dureaz mai mult. Examenul
sindromul intermediar,
aici
dar

_i electrocardiograma permit precizarea. ereditate înc rcat ,

infarct în an-
nefavorabil în cazurile
cu
Prognosticul este
tulbur ri de ritm etc.
leziuni valvulare aortice,
tecedente, diabet zaharat, stabilirea cauzelor _i a factorilor care
anginei pectorale începe
cu
Tratamentul
Deoarece majoritatea cazurilor
sau favorizeaz
accesul de angor.
precipit apariia tratamentul v a viza regimul _i tratamentul
aterosclerozei coronariene, de
este urmarea
este provocat de stenoz aortic ,
aterosclerozei. Uneori angina pectoral tratamentul s u se
arterial . In acest c a z
cardiomiopatii hipertensiunea
sau de caz se trateaz anemia, hipoxemia,
tratamentului acestor boli. Dup
suprapune
cardiac , _i unele aritmii cu ritm
hipertensiunea'arterial
hipertiroidia, insuficiena hipercolesterolemia,
rapid. Trebuie comb tutfumatul, obezitatea, sedentarismul, de risc. Efortul
diabetul zaharat, hipertiroidismul,
stressurile, cu alte cuvinte toi factorii
total. Se recomand efort dozat, în primul rând mersul. Când
trebuie înl urat
nu speciale.
mesele principale. Repausul la pat are indicaii
este cazul, repaus dup
rezistente la nitroglicerin , crize de decubit.
crize frecvente, de durat, intense _i
1 or dup amiaz Regimulva fi echilibratla
Somnul este obligatoriu 8 h noaptea _i
obezi. Se vor evita mesele copioase _i dup fiecare
normoponderali, hipocaloric la
mas bolnavul va sta în repaus
60 90 minute. In generalregimul v a fi cel recomandat
-

in ateroscleroz, obezitate, hiperlipoproteinemii

(vezi cap. Noiuni de alimentaie i
cu evitarea în special
dietetic). Deci diet hipocolesterolemiant i hipolipemiant,
Se va combate aerocolia, aerogastria si
a grsimilor bogate în acizi gra_i saturai.
constipaia, prin supozitoare glicerin, administrare
cu de ulei de parafin etc. Se vor
sau Ciclobarbital o jumtate de tablet }
utiliza sedative _i tranchilizante (Fenobarbital
o jum tate de lableta x 2, Napoton 2 -

3/zi, Bromosedimn
2, Diazepam 10 mg
-

x
ori de câte ori este nevoie.
Bromoval, Extraveral etc),
cu intreruperea efortului sau cauzei de-
Tratamentul crizei anginoase incepe
de Nitroglicerina (l comprimat de 0,0005 g sfrâmat
clan_atoare _i administrare
 385 386 Medicin intern pentru cadre medi

utilizate sunt: Dipiridamolul(Persantin) cu efect coronarodilatator, antiagregant placheta

poate
în doze x 2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi, sau 3 x 1 fiol/~
uin; _i blocant al calciului, de 3
Prenilamina (Segontin, Corontin, Agozol), drajeun de 0,060 g 3/zi; Anginina; Carbocrome
in 20
Intensain, Intercordin), drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi, saul-2fiolei.v/zi; Benziodaron.
sever.
zei se (Amplivix) 3 6 comprimate/zi, 0,100 g comprimatul; Iproniazid (Marsilid).
-

-Amiodarona (Cordarone), înrudit cu Benziodarona este mult folosit în angin

utun)
frenator, alfa _i betacatecolaminic, reducând astfel travalit
are a pectoral. Acioneaz
a reduce fluxul coronarian. Se
administreaz pe perioade limitate pe-
iri de cardiac, fr
os 3 x 1 capsul
de
200 mg, în prima sptmân, apoi l -2 capsule/zi.
pu_i - Blocanii beta-adrenergici sunt în mod curent folosii ca vasodilatatori coro
g, 2
g/zi, narieni. Se întrebuineaz Propranololul, Inderalul, Tenorminul, Stresson, Trasicor
nitrici cu aciune prelungit (Pentalong
en Visken, Setalex etc. Asocierea cu derivai
aceste droguri inhib aciunea catecolamine
este Nitropector) le mre_te efectul. Toate
bradicardizant, hipotensor _i sc
oza lor _i nevoia de oxigen a miocardului, acionând
miocardului. Se începe cu 4x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau
ilor zând contractilitatea
de ritm $
- 8
40 mg) _i se ajunge pân la 60 mg/zi. Sunt ¢ontraindicate în tulbur rile
astm bron_ic _i în insuficiena cardiac .
n. conducere bradicardice, în
- Antagoni_tii calciului sunt foarte utili în tratamentul anginei pectorale _i cardio
m ei reduc consumi
patiei ischemice. Inhibând ptrunderea calciului în celula miocardic,
de oxigen, sc zând necesit ile sale în oxigen. Principalele preparate sunt Verapamilu-
t, sc zând rezistenaperiferic
se _i Nifedipinul. Verapamilul are _i aciune vasodilatatoare,
Cordilex) se administreaz
r (cu utilitate în hipertensiune arterial). Verapamilul (Isoptin, în insuficienj=
Este contraindicat
iu de 3 x 40- 80 mg/zi sau o fiol i.v. lent de 5 mg.
blocul A-V. Ca efecte secundare po
re cardiac, _ocul cardiogen, infarctul mniocardic,
apare greuri, vrsturi, constipaie, reacii alergice cutanate. Nifedipinul (Adalat
antiaritmic _i vasodilatator. Se prezint
Corinfar, Epilat), tot blocant al calciului este _i
de drajeuri de 10 mg _i se administreazä 3 x 1/zi, dupä mese. Este
sub form
contraindicat la femei gravide. Ca efecte adverse pot aprea cefalee, bufeuri de
cldur, vertijendocrin fetei. pectoral
_i ro_ea în aangina Adm. Auronal de 2,55 _i 10 mg, util în angor _i HTA
Tratamentul urm re_te diminuarea necesitilor în oxi
administreaz antitiroidiene de sintez (Carbimazol) sauloC
gen ale miocardului. Se
radioactiv,fr rezultate certe. Pentru prevenirea infarctului miocardic, frecventse
instituie tratamentul anticoagulant. Acesta se începe cu Heparin _i se continu CU
rombostop, sub controlul timpului de protrombin . Nu exist acord unanim in ceea
ce prive_te eficienta sa. Metodele chirurgicale folosite în angina pectorala suna
realizarea unui by-pass aortocoronarian unic sau multiplu, cu ajutorul unui transplan
din vena safen intern sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororanian
mai îndelungas
Unii autori recomand o tablet de aspirin pe zi timp
poststenqticá.
Fentru completare vezi tratamentul bolilor cardiovasculare vasodilatatoare cu ac iunc

coronarian , din Introducere.