VICTOR PAPILIAN

Volumul II
SPLANHNOLOGIA

Editia a X-a
'
revizuita de Prof. Dr. Ion ALBU
Membru Emerit al Academiei de Stiinte Medicale
in colaborare cu\ Prof. Dr. Alexandru VAIDA I

All
ANATOMIA OMULUI-Vol. II: Splanhnologia
Victor Papilian
Copyright(t)l993, 1998, 2001 EdituraBICALL

ANATOMIA OMULUI
Volumul I: Aparatul locomotor
Volumul U: Splahnologia
Volumul III: Angiologia. Sistemul nervos. Organele de simt

Autorii volumului II:

Prof. Dr. Ion Albu
IProf Dr. Alexandru Vaida I
Toate dreptui:ile rezervate Editurii BIC ALL.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiata ·
fara permisiunea scrisa a Editurii BIC ALL. ·
Drepturile de distributie in strainatate apartin 'in exclusivitate editurii.

All rights reserved.

The distribution of this book outside Romania, without the written
permi8-sion of BIC ALL, is strictly prohibited.
Copyright© 1993, 1998, 2001 by BIC ALL.

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale

PAPILIAN, VICTOR
Anatomia omului / Victor Papilian, Ion Albu
Bucure$ti: BIC ALL, 2001
2 vol.; 29,7 cm. (ALL Medicall)
ISBN 973-571-368-3
Vol. 2: Splanhnologia - 2001; 376 p.
ISBN 973-571-324-1

I. Albu, Ion

611 ·

Eclitura BIC ALL: Bd. Trrni$oara nr. 58,

sector 6, cod 7(5548 Bucure$ti
Tel.: 402 26 00
Fax: 402 26 10
Departamentul distributie: Tel.: 402 26 20

Comenzi la: comenzi@all.ro

URL: http://www.all.ro

Redactor: dr. Bianca Vasilescu

Coperta: Stelian Stanciu

Tipi\RiT IA INFOPRESS S.A. OdoRkEiu SEcuiEsc

 V

Prefata
' la editia
,
a V-a

Interesul §i bunavoinfa cu care publicul medical §i studen,tii au primit edi/ia a V-a a volumului I (Aparatul locomotor) al Manualului
de Anatomie al prof PAPJLJJIN, ne-au intiirit convingerea ca reeditarea integrala a acestei lucriiri este utila §i necesarii. Anatomia a
Jost §i va riimane una din disciplinele de baza ale inviifamantului medical !
Edifia a V-a a volumului al II-lea - Splanhnologia - reprezintii o prelucrare integrala §i profunda a edifiei precedente, aparuta
in 1946 §i demult epuizata. Ea raspunde unei vechi ❖'i staruitoare dorinfe a prof PAPIUAN, pe care insa nu a mai ajuns sa o
realizeze. Acest volum apare acum, ca un pios omagiu pe care elevul il aduce memoriei Maestrului venerat §i iubit, la fmplinirea
a 20 de ani de la disparifia sa.
Viscerele constituie una din cele mai importante parfi ale Anatomiei. Departe de a servi numai chirurgiei, nofiunile de morfologie
a viscerelor slujesc in masura eel pu,tin egala unui nu mar mare de discipline clinice. Progresele importante reafizate de. §tiinjele
biologice in general, de §tiinfde medicate in special, au injluenfat in mod evident §i evolupa contemporana a §tiinfelor morfologice.
Dintre noile cuno§tinfe morfoJogice $i funcfionale, o buna parte sere/era tocmai la organele interne §i ele nu puteau si'i fie omise
dintr-un manual actualde anatomie. Pentru acest motiv, unele capitole (ca de exemplu: aparatu( dento-maxilar; segmentele
bronhopulmonare, hepatice, renale; prostata, mamelele, perineul; glandele endocrine; peritoneul) au Jost in intregime elaborate
din nou. Celelalte capitole au Jost fimdamental prelucrate.
ln restructurarea materialului acestui volum, am dat o importan,ta deosebita considerentelor func,tionale §i topograjice, atdt
de necesare viitorilor medici. Din acest motiv, toate date le privitoare la structura organelor au Jost scrise din nou, in spritul unei
morfologii func_tionale §i cu o permanenta referire la funcfiunile al caror suport fl formeaza structurile anatomice descrise.
Aceste date vin sa fnlocuiasca "Considerafiunile func/io~ale '' ale precedentei edi,tii. Nofiunile de histologie au Jost reduse cdt
mai mult, doar la atdt cat este necesar pentru a face legatura cu ace as ta disciplini'i morfologica inrudita. Adesea aJost necesara
precizarea §'i completarea date/or privind vasculariza,tia §i inerva,tia organelor interne. ln spiritul unei anatomii sintetice,
topograjice, am cautat sa relevam datele privind raporturile organelor, ci'iile de acces asupra lor, proiecpile !or la supra/a/a
corpului, no,tiunile de anatomie radiologica §.a. Aplicafiile practice, clinice, au Jost aratate fn permanen,ti'i, ele decurgand in mod
logic [ii natural din expunerea datetor anatomice. $i in prezenta edifie se regasesc capitolele de Anatomie aplicatii, atdt de utile
$i de atragatoare pentru tanarul student. Continutul lor a Jost reflicut §i adus la curent cu stadiul actual al cjtiinfelor medicale. ln
felul acesta speram ca Anatomia clade§te o temeinica temelie, pe care Fiziologia, Patologia §i Clinica pot ridica mai departe
edificiul complex al Medicinii.
Ca §i in primul vohim, am utilizat [ii la Splanhne fn mod consecvent §i integral NomenclaturaAnatomica de la Paris (PN.A.).
Introducaea acestei terminologii a implicat serioase dificultafi. Departe de aji o simpli'i fnlocuire a unei nomenclaturi tradi.fionale
cu cea internafionala, a unui termen tradifional cu eel internafional, operapiunea este mult mai complexa. Uneori termenii
tradi/ionali nu corespund cu cei internafionali, alteori semnifica/ia lor este diferita, ceea ce a dus frecvent la nevoia restructurarii
fnsa§i a prezentarii materiel noastre, Pentru o adaptare cat mai potriviti'i a lermenilor Latini §i elini la spiritul limbii romane, a
Jost nevoie si'i facem ape! la specialistul de limbi'i romana moderna, la etimolog, pentru .a gasi formularea cea mai adecvata.
Aducem mulfumirile noastre D-lui prof univ. RoMULUS TUDORAN pentru ajutorul competent pe care nil-a dat la aceasta operafiune.
infelul acesta, dorinfa exprimata fnca din 1928 de prof PAP/LIAN privind introducerea Nomenclaturi.i Anatomice Jnternaponale fn
limbajul medical rornanesc, i§i gase§te realizarea abia azi<Daca atunci iniJiativa sa ar Ji aparut ca o te11tativa for,tata, artificiala,
astazi ace asta ac,tiune ri'ispunde dorintei $i nevoii unanime a medicil9r $i speciali$tilor IlO$tri.
Dqi atat de profund prelucrat, totu§i manualul i§i menfine caracterul inipal, imprimat de creatorul sau. Credincios gandirii
profesorului Papilian, am cautat si'i pastram stilul sau clal~ simplu, lapidar, far a injlorituri inutile §i sa realizam o lucrare moderna,
care sa corespunda cat mai bine nevoilor actuale ale studen,ttlor §i ale medicilor. in acest sens, ca §i la primu! volum, am
modificat formatul volumului $i fntreaga tehnoredactare. Speram ca prin aceasta lucrarea sci ca§tige fn accesibilitate.
in manual textul este tiparit cu douafeluri de caractere. Textul imprimat cu caractere obi§nuite reprezinta no,tiunile fundamentale,
care trebuiesc cunoscute [ii refinute catmai comp/et. Par,tile scrise cu caractere mici (petit) cuprind nofiuni ce trebuiesc doar
consultate §'i nu refinute integral.
Cunoscand importanfa pe care o are o buna iconogrqfie pentru o carte deAnatomie, am procedat la refacerea tuturor ilustrafiilor.
Toatejigurile au Jost desenate cu multagrija. 0 parte din ele au Jost reflicute dupafuWBER-KoPscH, SoBOTTA, TEsrur-LATARJET, T6NDURY.
Ain adaugat multe figuri noi, dintre care unele originate. Am anexat §i cdteva plan§e colorate la sfd:§itul volumului.

Cluj, decembrie 1976.

I.ALBU
VI

Prefata la editia a VII-a

' '

Aceasta edi,tie a Splanhnologiei vede lumina tiparului dupa zece ani de la aparifia predecesoarei ei demult epuizate. Condi,tii
vitrege au jacut imposibila aparifia ei mai devreme.
Edifia a VII-a reprezinta o prelucrare temeinica a precedentei. Jn acest sens, am adus o serie intreaga de fmbunatafiri textului,
atdt fn ce prive§te exprimarea, cdt mai ales in privin,ta confinutului, care a trebuit sci fie adus la zi. Acesta acfiune a inter_esat
fntreg materialul car,tii, nu numai unele capitole.
La redactarea textului amfolosit fn mod consecvent Edifia a v1-a a Nomenclaturii Anatomice Internaponale (1989), care fnsii
ne-a creat dificultiifi serioase, datorate numeroaselor modificari - nu totdeaunajudicioase - pe care le cuprinde;
Pentru mai buna infelegere a textului, am redesenat o parte ajigurilof, am fnlocuit cdtevd §i am revizuit §i actualizat legendele
ilustrafiilor. ·
lvfulfumim fn continuare cititorilor pentru bunavoinfa cu care au primit cartea. Mulfumim de asemenea cititorilor, medici 'ii
studenfi, care ne-au trimis observa,tiile !or :;i riimdnem fn continuare receptivi la sugestiile !or.
Mulfumim fn mod deosebit Editurii ALL, care fn actualele condifii grele a infeles necesitatea publicarii acestei lucrari 'ii nu
a precupefit nici un efort pentru realizarea ei.

Cliij, mat 1993.

I.ALBU
 VII

Prefata la editia a X-a·

' '

Edi,tia a IX-a a Splanhnologiei s-a epuizat fn mai pufin de doi ani de la aparipe. Actuala edi,tie (a X-a) marcheaza cdteva
aniversari. Astfel, in 2001 se fmplinesc55 de ani de la apari,tia Edifiei a IV-a, ultima elaborata de ProJesorul Papilian (in 1946);
apoi se fmplinesc 45 de ani de la moartea sa (fn 19 56) §i fn fine se fmplinesc 25 de ani de la aparifia Edipei a v:.a (in 1926), prim a
elaborata de noi, succesorii sai.
Edifia a X-a reprezinta o prelucrare integrala,, temeinica, a precedentelor edifii. Textul :ji legendele figurilor au Jost revizuite
cu mare grija, atdt din punct de vedere stilistic, cdt :ji fn ce prive§te confinutul §tiinfific. lmbunatapri mai mari au Jost aduse
aparatelor respirator, urinar §i genital al barbatului. ·
Jvfulfumesc Domnului ConJerenfiar Dr. Dorin Mure§an de la Catedra de Histologie a U.MF Cluj, pentru observapile privind
structura unor organe.
Jvful_tumesc tuturor celor care ne-au trimis sugestii pentru imbunatafirea lucrarii §i a§tepiam in continuare observafiile D-lor.
in mod deosebit aducem mulfumiri Editurii ALL, Domnului Pre§edinte lvfihai Penescu, pentru in,telegerea §i pentrn sacrifzciile ·
/acute, ca 'in actualele fmprej~rari cartea sa apara in condifii grafice foarte frumoase. ·
Jvfulfumesc apoi - §i nu in ultimul rand - colectivului redacfional, care cu multa abnega,tie §i mare pricepere - a realizat partea
editoriala a lucrarii noastre. ·

'
Cluj, octombrie 2001 LALBU
VIII
CUPRINS
lntroducere (lAlbu) .......................................................... 1
APARATUL DIGESTIV (I. Albu) ..................................... 3
Cavitatea bucala ................................................................ 4
Pereµi cavitiitii bucale .................................................... 6
Peretele anterior: buzele ........................................... 6
Peretii laterali: obrajii ...... .. ... .... .. .. ............. ... .... .... .... 9
Peretele superior: palatul dur ................................... 9
Peretele inferior $i limba ........................................ 11
Peretele posterior: valul palatin .............. :............... 19
Vestibulul faringian $i tonsila palatinii .................... 22
Gingiile .................. :..................................................... 24
Dintii .......................................................................... 25
Caractere generale .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. ... .. .. ..... 26
Caractere diferentiale ............................................. 28
'structura dintilor .................................................... 31
Aparatul de sustinere ~i fixare
a dintelui sau paradontiul ......................... :............. 33
Arcadele dentare $i raporturlle dintre ele .................... 35
Prima $i a doua dentitie .... .. .. .. .. ... ... .. .. .. .... .. .. ... .. .. ... 37
Vasele $i ne1vii dintilor ,.......................................... 38
Glandele salivare,.. ... ... .. .. ... .... .... .. ....... ... ...................... 39
Glanda parotida ...................................................... 39
Glanda submandibulara .......................................... 42
Glanda sublinguala ................................................. 44
Faringele .......................................................................... 44
Situatie, limite, formii, diviziune ............... ~ .................. 45
Raporturile faringelui ................................................... 46
Endofaringele ............................................................... 47
Strnctura faringelui ...................................................... 49
Vase $i nervi ......................................................... .i .. .. .. 54
Explorare. Cai de acces ................................................ 54
Deglutitia ... ... .. .. .. .. ... .... .. .. .. ... .. ... .. .. ... ... ..... .. .. .. ..... ... .. ... . 54
Esofagul .......................................................................... 55
Configuratia exterioara ................................................ 55
Raporturile .......... . ....................... ...... ..................... ...... 57
Configuratia interioara .. ·............................................... 60
Structura ........................................................................ 61
Vase $i nervi .................................................................. 63
Cai de acces .................................................................. 63
Stomacul ........................................................................... 63
Fonna, configuratia exterioara, diviziuni ...................... 63
Situatie $i raporturi ........................................................ 69
Con:figuratia interioara .................................................. 72
Structura ................................ ,....................................... 73
Vase $i nervi .................................................................. 77
Exp lo rare. Cai de acces ................................................. 79
Intestinul sub fire ............................................................... 80
Duodenul ....................................................................... 80
Fonua, diviziune ...................................................... 80
Situatie $i raporturi .................................................. 82
Con:figuratia interioara. Struchrra ............................ 85
'{ase $i nenri ............................................................ 86
Jejunul $i ileonul .. ,.... :..... ,..... :....................................... 86
Fonna, configuratie exterioara ................................. 86
Raporturi .... ,............................................................ 87
Configuratia interioara. Structura ............................ 89
Vase $i nervi .................. .-............. , ........................... 94
Explorare. Cai de .acces ........................................... 95
Intestinul gros ................................................................... 95
Dimensiuni., traiect, diviziune ....................... :.......... 95
Conformatia exterioara ........... ,................................ 98
Structura· .................................................................. 99
Cecul ......................................................................... 100
Fonna, dimeniuni .................................................. 100
Situatie $i raporturi .......................................... ,..... 101
Conformatia interioara .......................................... 102
Apendicele vermiform: .............. ,................................ 103
Situatie, raporturi ...................... ,............................ 103
Structura cecului $i aapendicelui
vennifonn .............................................................. 105
Vasele $i nervii cecului $i ai apendicelui .................. 106
Explorate. Cai.de acces ......................................... 106
Colonul ........................................................................ 106
Traiect $i diviziune. Dimensiuni ............................ 106
Colonul ascendent ................................................. 107
Flexura dreaptii a colonului ................................... 107
Colonul transvers ................................................... 107
Flexura stanga a colonului ..................................... 108
Colonul descendent ............................................... 108
Colonul sigmoidian ............................................... 108
Structura colonului ................................................ ll0
Vase $i nervi .......................................................... 110
Explorare. Cai de acces ......................................... 110
Rec tu I .............. ,... .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .. ... ... ... . .... .... .. .. .. .. .... . 111
Li.mite, diviziuni, conformatia
exterioara ............................................................... 111
Situatie $i raporturi ................................................ 112
Conformatia interioara .......................................... 114
Stnictura ................................................................ 116
Anusul ................... ,............................................... 118
Vase $1 nervi .......................................................... 118
Explorare. Cai de acces ......................................... 119
Pancreasul ....................................................................... 120
Conformatia exterioara ............................................... 120
Situatie $i raporturi ................................. ,.................... 120
Structura. Ductele excretoare ...................................... 125
Vase $i nervi ................................................................ 126
Explorare. Cai de acces .................. :............................ 127
Ficatul ........................................................................ 127
Greutate; consistenta, dimensiuni ................................ 128
Loja hepatica. Mijloace de fixare ............................... 128
Conformatia exterioara. Raporturi .............................. 129

Structura ........ :............................................................. 133
Vase ~i nervi ................................................................ 136
Impartirea segmentara a ficatului ................................ 139
Explorare. Cai de acces ............................................... 140
Cli.ile biliare ..........................................................:.......... 140
Ductul hepatic comun ................................................. 140
Ductul coledoc ............................................................ 142
Ductul cistic ................................................................ 143
VeZlCabiliarK...... :.................. :...... :............................. :143
Structura cailor biliare ................................................. 145
Vase $i nervi ................................................................ 146
Explorare, Cai de acces ............................................... 147
APARATUL RESPIRATOR (I. Albu ~i IAI. Vaidai) ..... 148
Nasul extcrn ..................................................................... 149
Cavitatea nazalli. .................................. ,.......................... 150
Pereµi foselor nazale ................................................... 150
Vase i;:i nervi ....................................... :............ ,........... 154
Sinusurile paranazale ....... ,............................................. 155
Exp lo rare. Cai de acces ............................................... 156
Laringele ...................................................................... ] 56
Situatie, dimensiuni ..................................................... 156
Conformatia exterioara. Rapo11turi .~ ............................ 157
Conformatfa interioara ........... :: ................................... 158
Structura ...................................................................... 161
Vase $i nervi ................................................................ 169
Explorare. Cai de acces ......................................... ,..... 170
Traheea ......'. .................................................................. 170
Limite, traiect, forma, dimensiuni ............................... 170
Raporturi ..................................................................... 170
Structura .................................. :................................... 173
Vase $i nervi ................................................................ 173
Exp lo rare. Cai de acces ............................................... 17 4
Bronhiile prindpale ........................................................ 174
Raporturi ........................................................... ,......... 175
Explorare. Cai de acces ............................................... 175
Plamiinii ......................................................................... 175
Dimensiuni, greutate, consistenta ................................ 17 5
Conformatia exterioara. Raporturi ...................... ,....... 176
Radacina plamanului ................................................... 179
Structura. Segmentele bronhopulmonare .................... 181
Vase ~i nervi ................................................................ 183
Explorare. Cai de acces .................................... ,............185
Pleurele .......................................................... ,;, ....•.....•·.186
Cavitatea toracica ........................................................... 188
Mediastinul ..................................................................... 190
APARATUL UROGENITAL.
ORGANELE URINARE .(I. Albu) ................................ 194
Rinichii ......................................................................... 194
Dimensiuni, forma ....................................................... 194
Loja renala. Raporturile rinichilor .............................. 196
Vascularizatia ~i inervatia ............................................ 20 5
Explorare. Cai de acces ............................................... 208
Cli.ile excretoare ale urinei ............................................. 209
Caliciile mici, caliciile mari, pelvisul renal.. ............... 209
Ureterul ....................................................................... 210
Dimensiuni, forma ..... :........................................... 210
Raporturi ............................................................... 210
IX
Structura cailor excretoare ale urinei ..................... 212
Vase ~i nervi .......................................................... 213
Explorare. Cai de acces ......................................... 213
Vezica urinara ................................................................. 213
Forma, dimensiuni, capacitate ..................................... 213
Raporturi ..................................................................... 217
Conformatia interioara ................................................ 219
Structura ................,. ........................................... ,, ............. 219
Vase 9i nervi ............ ,................................................... 221
Explorare. Cai de acces ............................................... 222
Uretra masculina ............................................................ 222
Traiect, diviziune, calibru ............................... :·......... ,. 223
Conformatia interioara ................................................ 225
Structura ...................................................................... 226
Vase 9i nervi ................................................................ 22 7
Explorare. Cai de acces ............................................... 228
Uretra f eminina ................................................... ;......•,... 228
ORGANELE GENITALE MASCULINE (I. Albu) ..... , 231
Testiculele ..............;.......................................................... 231
Dimensiuni, consistenta, situatie ................... '. ............. 232
Conforrnatia exterioara. Raporturi ................... ,.......... 23 2
Epididimul .......... ,........................................................ 232
Structura testiculului ................................................... 2.32
Vase $i nervi ......................................................... •...... 23 3
Ca.He spermatice ............................................................... 235
Cai le spermatice intratesticulate ................................. 23 5
Ductul deferent ..................................... :...................... 235
Funiculul spermatic ..................................................... 236
Scrotul .......................................... -.............................. 23 7
Strnctura ...................................................................... 238
Vase $1 nervi .......... :....... :............................................. 240
Explorare. Cai de acces ............................................... 241
Penisul ......................................................................... 241
Fonna, situatie .............................................. ········· ...... 241
Stn1ctura ...................................................................... 242
Vase $i nervi. Erectia ................................................... 244
Glandele anexate organelor genitale ............................. 246
Vezicula seminala .:...................................................... 246
Prostata ................._. ....................................................... 24 7
Conformatiaexterioara .......................................... 247
Loja prostatica. Raporturi ...................................... 24 7
Strnctura ................................ ,., ............................. 250
Vase $i nervi .......... :............................................... 252
Explorare. Cai de acces ......................................... 252
Glanda bulbouretrala ............... ,................................... 252
Perineul ......................................................................... 253
Mu$chii perineului ...................................................... 254
Fasciile perineului ....................................................... 259
Regiunea anala ............................................................ 260
Regiunea urogenitala ................................................... 262
Spatiul pelvisubperitoneal ........................................... 263
ORGANELE GE~ITALE FEMININE (I. Albu) ......... 266
Ovarele ................................................................ ...... 2t;6
Forma, consistenta, dimensiuni ................................... 266
Sihlatie, mi.floace de fixare, raporturi... ....................... 268
Structura ...................................................................... 270
X
Tubele uterine ................................................ :........ ;•....... 274
Forrna, portiuni ............... :........................................... 274
Structura ...................................................................... 275
Vascularizatia $i inervatia ovarului
~i a tubei uterine .............................................. :........... 27 6
Uterul ......................................................................... 278
Conformatia exterioara ................... ,........................... 278
Situatie $i direqie ........................................................ 279
Statica $i rnijloacele de fixare ..................................... 280
Raporturi ................................... :.................................. 284
Conformatia interioara ......... :....................................... 284
Structura ........... '. .......................................................... 285
Vascularizatia $i inervaµa uterului .............................. 289
Explorare. Cai de acces ............................................... 292
Vaginul ........................................:................................ 293
Fonua. Conformaµa interioara .................................... 293
Situatie $i diviziune ...................... :.............................. 294
Raporturi ..................................................................... 294
Structura .......................................................-............... 295
Vase ~i nervi ................................................................ 296
Explorare. Cai de acces ............................................... 296
Vulva ......................................................................... 296
Muntele pubelui .................. ,....................................... 297
Formatiunile labiale .................................................... 297
Vestibulul vaginului .................................................... 298
Glandele vestibulare .............................................. 299
Orgai1ele erectile ......................................................... 299
Vascularizatia $i inervatiavulvei ................................. 300
Perineul ......................................................................... 301
Mu$chii perineului ....................................................... 301
Regiunea urogenitala ................................................... 303
Spatiul pelvisubperitoneal ........................................... 304
Mamele1e ......................................................................... 305
Fonua, dimensiuni ....................................................... 305
Planurile constitutive. Raporturi ................................. 306
Structura glandei mamare ........................................... 309
Vascularizatia ~i inervatia mamelei ............................. 311 _
PERITONEUL(I. Albu ~i IAI. Vaida!) ....................... .'... 313
Dispozitia generala ...................................................... 314
Topografia peritoneului ............................................... 315
Modul de continuare a foitelor peritoneului ............... 321
Studiul formatiunilor peritoneale ................................ 323
Structura. Vascularizatie ~i inervaµe ......................... ,. 330
Explorare. Cai de acces ........................................... :... 33 l
GLANDELE ENDOCRINE (I. Albu ~i Al. Vaidal) •.... 332 I
Hi11ofiza ................................................................. -....... 333
Situatie, forma ............................................................ :333
Raporturi .......... :........................... ,.............................. 334
Stn1ctura ...................................................................... 334
Vase ~i nervi ................................................................ 334
Corpul pineal ................:.................................................. 335
Glanda tiroida ................................................................. 336
Fonna, diviziune, dimensiuni ..................... :................ 336
Raporturi ..................................................................... 337
Structura ...................................................................... 338
Vase $i nervi ................................................................ 339
Glandele paratiroide ....................................................... 340
Timusul ........ · ......•........._, .............. ·........: .•.................. 341
Situatie, fonna, dimensiuni .............................. ,.......... 341
Raporturi ....................... ,............................................. 342
Structura ...................................................................... 342
Glandele suprafeniile ....•..... ;........................................... 34·3
Fonua, diviziune, dimensiuni ,,, .. ,,, .......... :................... 343
Raporturi ... ,,,.,,.. ,., .. ,................ ,.,_'; ................. ·................. 344
Structura .......... ,........................................................... 345
Vascularizatie ~i inervatie ............................................ 345
Pancreasul endocrin ....................................................... 346
Componenta endocrina a glandelor sexuale ................. 346
Paraganglionii ..........·....................................................... 347
Celulele endocrine diseminate ....................................... 34 7
SPLANHNOLOGIA
(Spfanhnofogia)
Tennenul de splanhne (grnce$te, to splanchnon :=: viscer)
sau viscere (latine$te, viscera) a avut in decursul timpurilor
semnificatii diferite, In antichitate, prin viscere se inte1e-
geau toate organele continute 111 marile cavit~ti ale
corpului - toracica, abdoic-µinala, pelviana ~i craniana -
in afara de oase 9i mu~chi. Mai tarziu, din complexul
acestora au fast separate organele de simt, sistemul nervos
~i organele circulatorii. Astazi, prin viscere se zn,teleg
organele care servesc pe de o parte la men/inerea viefii
individului (desfa§·urarea fimct/ilor vegetative sau de
nutrijie) .'fi pe de alta parte la perpetuarea speciei
(reproducerea). Functiile acestor organe se efectueaza
in stransa corelatie cu activitatea glandelor endocrine, ai
caror produ$i - hormonii - surit trimi$i direct in umorile
organismului. Glandele cu secretie interna prezideaza la
armonioasa dezvoltare fizica $i psihica a individului.
Viscerele sunt grupate in um1atoarele aparate: 1. Apa-
ratul digestiv; 2. Aparatul respirator; 3. Aparatul urinar;
4. Aparatul genital; 5. Glandele endocrine.
Aparatul digestiv ~i eel respirator sunt unite 'impreuna
sub termenul de aparat gastropulmonar (Apparatus
gastropulmonalis). Cuprinderea lor 'intr-un complex unitar
este justificata din punct de vedere functional - ele servesc
la introducerea in organism a substantelor necesare men-
tinerii vietii - $i din punct de vedere ontogenetii::; orga-
nele respitatorii apar ca un diverticul, ca o excrescenta, a
tubului intestinal embrionar.
Relatiile anatomo-topografice $i stransa legatura 'in de-
cursul ontogenezei fac ca organele urinare,~i cele genitale
sa fie descrise ~i ele impreuna sub numele de aparat
urogenital (Apparatus urogei1italis).
Inima 9i vasele mari, cu toate ca se gasesc 111 cavitatile
trunchiului, se descriu separat, 111 cadrul aparatului circulator.
Dupa conformatia exterioara 9i structura lor, viscerele
pot aveadoua aspecte generale: organe cavitare 9i organe
parenchimatoase. Organele cavitare servesc latrecerea
alimentelor, a unor produ$i de secretie, sau la depozitarea
lor. Ele pot avea fonna de rezervor (de exemplu, stomacul,
vezica urinara) sau de tub (de exemplu, esofagul, intes-
tinul, traheea): Forma plina caracterizeaza o serie de
organe formate dintr-o masa densa (de exemplu, ficatul,
plamanii, rinichii).
Structura viscerelor este legata, in linie generala, de
natura 9i forma organului,
0. r g a n e 1 e c av i ta r e sunt dotate 111 majoritatea
cazurilor cu mi$cari $i au peretele alcatuit din mai multe
tunici, dintre care una este musculara. In mod schematic,
de la interior spre exterior, un astfel de organ este consti-
tuit 111 modul unnator: 1. tunic.;a mucoasa; 2. stratul submu-
cos; 3. tunica musculara. Acestor paturi li se. adauga la
cele mai multe viscere, o a 4-a tunica exterioara. Aceasta
este reprezentata la unele prin seroasa (peritoneu, pleura),
iar la altele prin adventitie.
Tunica mucoasa (Tunica mucosa) este alcatuita dintr-
o componenta epiteliala, reprezentata prin epiteliul de
captu$ire(Epithelium mucosae) cu glandele intraparietale,
$i dintr-o componenta conjunctiva, lamina proprie sau
corionul (Lamina propria mucosae). Acestora li se adauga
uneori o patura de celule musculare netede, care constituie
musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae).
Stratul submucos (Tela submucosa) este format din
· tesut conjunctiv lax cu multe elemente elastice; el permite
mobilitatea mucoasei. Cantine numeroase vase sangvine
~i limfatice, fonnatiuni limfoide, nervi. Uneori 'in submu-
coasa patrund glandele mucoasei.
Fig. i: Sh·11cttir~ untii viscer cavitar
(intestin sub(ii·e).
J. Tunica mucoasa. - 2. Stratul submucos. -3. Stratul circular al tunicii
muscu]are. - 4.'S·tratul longitudinal al tunicii musculare. - 5. Tunica
seroasa.
2 .SPLANHNOLOGIA
Tunica musculara (Tunica muscularis), e constituita,
cu rare exceptii, din tesut muscular .neted. Celule}e
musculare sunt dispuse pe unul sau mai multe straturi. In
general sunt doua planuri caracteristice: unul longitudinal
(Stratum longitudinale) $i celalalt circular (Stratum
circulare). In anumite locuri fibrele circulare se hipertro-
fiaza formand sfinctere.
Tunica seroasa (Tunica serosa) invele$te tunica mus-
culara. Intre cele doua tunici se gase~te un strat subseros
(Tela subserosa) de natura conjunctiva, laxa. Adventitia
(Adventitia) invele~te la exterior organele lipsite de tunica
seroasa. Este formata din tesut conjunctiv lax.
Fig. 2. Schema structurii microscopice a unui viscer ca vi tar
La o r g an e 1 e p l i n e distingem un parenchim,
(intestin subtire).
format din elemente care asigura efectuarea functiunilor
I. Epiteliul mucoasei. - 2. Corionul mucoasei. - 3. Stratul submucos.
specifice ale lor, ~i stroma, de natura conjunctiva, care sustine - 4. F:,sciculele circulare sau.oblice ale tunicii musculare. - 5. Fasciculele
parenchimul' §i serve~te la conducerea vaselor ~i a nerviror. longitudinale ale tunicii musculare. - 6. Seroasa sau adventi(ia.
APARATU DIGESTIV
(Apparatus digestorius sau Systema alimentarium)

Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: 1. porfiunea
care indeplinesc importanta funcfie de digestie ~i ingestiva, deasupra stomacului, servind la transportul ali-
mentelor; 2. porfiunea digestiva, for:thl'\1:a din stomac ~i intestinul
absorb fie a alimentelor (prehensiunea, modificarile fizice
subtire, unde alimentele sunt pregatite spre a. fi · absorbite;
$i chimice ale alimentelor, absorbtia ,,nutrimentelor", 3. porfiunea egestiva, formata din intestinul gros, pe unde
excretia reziduurilor neab1mrbite). resturile digestiei sunt eliminate.
Aparatul digestiv se compune din: I. tubul digestiv $i
2. anexele acestui tub.
Tubul digestiv sau tractul digestiv este un conduct lung
de 10-12 m, care comunica .cu mediul exterior la cele
doua extremitati ale sale. El indepe de la fata prin cavitatea
bucala, strabate gatul, toracele, a.bdomenul, bazinul ~i se
. tennina prin anus. I se descriu mai multe segmente, dife-
rentiate dupa fonna, relatii topografice ~i functiuni. Pornind 2
de la cavitatea bucala, vom 'i:ntalni: faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subtire, intestinul gros, anusul.
Deoarece cavitatea bucala $i faringele indeplinesc $i
functiune de cai respiratorii, Nomenclatura Anatomica
'intelege prin canal alimentar (Canalis alimentarius) doar
esofagul, stomacul, intestinul sµbtire ~i intestinul gfos.
In structura canalului alimentar intra patru funici, pe 3
care le vom expune de la exterior spre lumen.
1. Tunica externa, care este fonnata din tesut con-
junctiv lax la nivelul esofagului $i al rectului, constituind
adventitia acestor segmente, $i din seroasa peritqneala 'in
restul canalului alimentar. 2. Tunicdmuscularaeste alca-
tuita din fibre musculare netede dispuse in dou~ straturi: f2-----,..
unul extern longitudinal, $i altul intern circular; la niyelul ,,-.J.">-l._-2:-;~-x: - - - - 5

stomacului se afla al treilea strat, eel oblic. 3. Tunicct

submucoasa, bogat vascularizata, este fonnata din tes11t
conjunctiv lax cu un mare numar de fibre elastice, care
pennite mobilitatea mucoasei. 4. Tunica mucoasff, este
fonnata dintr-o componenta epiteliala, reprezentata prin
epiteliul de suprafata $i prin glandele supraepiteliale, ~i 7
dintr-o componenta conjunctiva n:umita corion sau lamina 9
8
proprie a mucoasei.
Per_etele tubului digestiv constituie o bariera intre me-
diul extern ~i organism, procesele digestive des:ra~urandu-
se ,,in afara organismului". N umai consecutiv proceselor
de absorbtie, nutrimentele patrund in interiorul organis~ Fig. 3. p1·ezimtarea schematicii a tubului digestiv.

mului, adica in mediul sau intern. J. Ca vi ta tea bucala. - 2. Faringele. - 3. Esofagul. - 4. Stomacul
- 5. <;olonul tra11svers reprezentat prin linii 1ntrerupte. - 6. Colonul
Anexele tubului digestiv cuprind o serie de glande
desc¢nd.e11L ~.ji\ Colonul ileopelvian. - 8. Rectul. - 9. Cecul cu
dispuse 'in lungul •acestui conduct; ele secreta sucurile ape11dic~le verrriicular. - I 0. Jejun-ileonul. - Ji. Colonul ascendent.
digestive necesare transfonnarii alimentelor. -12. Duodentrl.
4 SPLANHNOLOGIA

CAVITATEA UCALA Dimensiuni. Diametrul sagital are 7 cm; eel transversal

( Cavitas oris)
.Cavitatea bucala sau gura constituie prima portiune a
tubului digestiv. Latine$te, os - oris = gura; nu trebuie
confundat cu os osis = os.
Situatie. Se gase$te situata la partea inferioara a fetei,
sub fosele nazale, deasupra mu$chilor milohioidieni,
i:naintea faringelui:
Forma. Marginita anterior de buze 9i pe partile Iaterale
de obraji, gura are forma unui ovoid cu extremitatea cea
mare mdreptata 1nainte, Cand cele doua maxilare sunt
apropiate, cavitatea este virtuala; ea devine reala cand
maxilarele sunt departate sau cand se introduc alimente.
La om, cavitatea bucala este orientata in plan orizontal,
pe cand la patrupede ea este dispusa intr-un plan aproape
vertical.
6-6,5 cm; iar eel vertical este redus la zero ca.nd gura este
'inchisa, dar poate ajunge la 7 cm cand gura este deschisa.
Orificii de comunicare. Cavitatea bucala are doua
orificii: unul anterior, de ccimunicflre cu exteriorul, $i altul
posterior prin care se deschide 1n faringe. Orificiul anterior
se nume$te orificiul bucal; eel posterior, situat mtre vestibulul
faringian $i gura se nume$te istmul bucofanngian.
Gura indepline~te multiple funcfiuni. Are rol in digestie:
serve~te la prehensiunea, insalivatia ~i masticatia alimentelor. Are
rol mrespiratie, permitand trecerea aerului. Dar gura participa ~i
la efectuarea unor functii de relatie: aici se giisesc receptorii
gustului ~i tot aici · se petrec unele modificari importante ale
sunetelor laringiene (nearticulate), contribuind prin aceasta la
producerea sunetelor articulate aie vocii omene~ti.
Diviziune. Cavitatea bucala este impartita prin ar-
cadele alveolo-dentare in doua compartimente: vestibulul
bu cal· $i cavitatea bucala propriu-zisa.

38

3
Fig. 4. Secfiune sagitala paramedianl\ prin
4
5 cavitatea nazall\, cavitatatea bucall\, faringe
37
~i lmfage.
6
I. Sinusul frontal. - 2. Sinusul sfenoidal. -
7 3. Buza anterioarii a orificiului tubei auditive.
8 - 4. Orificiul faringian al tubei auditive. -5. Buza
9 posterioarii a orificiului tubei auditive (Torus
36 fO tubarius). - 6. Plica ridiciitorului. - 7. Palatul
moale. - 8. Dintele axelui. - 9. Arcul palato-
ff
glos. - 10. Tonsila palatina. - II. Arcul palato-
35 ---1-'.-'r.f-"'.-.....,.,;:... 12 faringian. - 12. Epiglota, - 13. Plica ariepiglo-
34 -~~::::;ill!li:;:;;;; f3 ticii. -14. Tuberculul cuneifonn. -15. Tuberculul
33 f4 corniculat. - 16. Vestibulul laringian. - 17. M.
32 aritenoidian transvers. - I 8. Glota. - 19. Lama
3f--------~~'./+I..;, f5 cartilajului cricoid. - 20. Cavitatea infraglotica.
30
16 -21. Esofagul. - 22. Istmul glandei tiroide. -
28 ---------'----\+'1-
29 _ _ _ _ _ _ _ __..;___.,~~ 17 23. Traheea. - 24. Primul cartilaj traheal. -
27 ----------'r"'I-,;:-\
25. Arcul cartilajului cricoid. - 26. Cartilajul
f8 . tiroid. - 27. Plica vocalii. - 28. Ventriculul
26 - - - - - - - - - - - - - , ~ f9 laringelui. - 29. Plica ventriculara. - 30. Liga-
mentul tirohioidian median. - 31. Masa adi-
25 -----------....-,.ji.;\. ~-20
poasii prelaringiana. - 32. Ligamentul hioepi-
2f
24 -----------..:.+
glotic. - 33. Osul hioid. - 34. M. milohioidian.
- 35. M. geniohioidian. - 36. M. genioglos. -
23 - - - - - - - - - - - - . 37. Cavitatea bucala propriu-zisii. - 38. Orga-
22 nul vomero-nazal. - 39. Septul nazal.
APARATUL DIGESTIV 5
2 3 4 5

8
9

fO

ff
12

f3

14

19 18 17 16 15

Fig. 5: Sectiune frontala prin cap.

1. Inveli~ul moale al boltii craniului. • 2. Solzul osului frontal. - 3. Duramater cranianii. - 4. Coasa creierului. - 5. Sinusul sagital superior. ·
6. M. temporal. - 7. Orbita cu con\inutul ei. - 8. Arcada zigomatica. - 9 Sinusul maxilar. - 10. Corpul adipos al obrazului. - 1J. M. maseter. -
12. M. buccinator. -13. Corpul mandibulei. - 14. Glanda submandibulara. - 15. Pantecele anterior al M. digastric. - 16. M. milohioidian. -
17. Septul lingual, 1nconjurat de mu~chi ai limbii. -18. M. geniohioidian. - 19. Glanda sublinguala. • 20. A. ~i V. facials., - 21. Vestibulul cavita\ii
bucale. - 22. Cavitatea bucalii propriu-zisa. - 23. Cometul inferior al cavitatii _nazale. - 24. Cornetul mijlociu. • 25. Cometul superior.· 26. Celule
ale sinusului etmoidal. ·

Vestibulul bucal (Vestibulum oris) este un spatiu 'in cum vedem, el are doi pere,ti: unul exterior, musculo-
forma de potcoava, marginit de arcadele alveolo-dentare cutanat; celalalt interior, osteo-dentar. La locul de intalnire
pe de o parte, de buze $i obraji de cealalta parte. Dupa dintre cei doi pereti, mucoasa se reflecta formand $anful
6 SPLANHNOLOGIA
vestibular sau gingivolabial superior, respectiv inferior.
Clinicienii 11 numesc fomix. Ambele ~antur1 vestibulare
prezinta pe linia mediana cate o plica a mucoasei, orien-.
tata sagital, numita fraul buzei (Frenulum lab ii). Santurile
vestibulare .,- superior ~i inferior - pennit explorarea por-
tiunilor alveolare ale maxilei ~i mandibulei, precum 9i
anestezia nervilor infraorbitari $i mentonieri, la ie$irea
. lor din orificiile omonime. Prin ~antul vestibular superior
se patrunde in trepanarea sinusului maxilar. In vestibulul
bucal se deschide ductul patotidian (Stenon). in stare de
ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunica cu cavi-
tatea bucala propriu-zisa prin spatiile interdentare ~i prin
spatiul retromolar (dinapoia ultimului molar). Cand
maxilarele sunt strans apropiate (ca in trismus sau anchi-
loza) se poate patrunde cu o sonda in cavitatea bucala
propriu-zisa prin spatiul retromolar, pentru a hrani bolna-
vul cu alimente lichide. Cand maxilarele sunt indepartate,
vestibulul c_omunica larg cu cavitatea bucala propriu-zisa.
In partea posterioara a vestibulului bucal se gase$te
plica pterigomandibulara, care este determinata de rafeui
pterigomandibular, studiat la mu 9chiul buccinator. Plica
pterigomandibulara se vede 9i se palpeaza foarte u~or cand
gura este deschisa; ea se intinde, ca $i rafeul, de la carligul
lamei mediale a procesului pterigoid, la linia milohioi-
qiana a mandibulei. Explorarea spatiului retromolar, la
un om cu maxilarele apropiate, permite palparea inarginii
anterioare a ramurii mandibulei, a mu~chiului maseter,
:in afara, §i a pterigoidianului medial, inauntru,
Cavitatea bucala propriu-zisa (Cavitas oris prop_ria)
este portiunea gurii circumscrisa anterior $i pe partile
laterale de arcadele alveolodentare. Ea este cuprinsa intre
bolta palatina ~i limba, comunicand inapoi prin ist1nul
bucofaringian cu vestibulul faringian.
PERET!! CAVITATII B'UCALE
' '
Peretii cavitatii bucale sunt 1n numar de ~ase: 1. un
perete anterior, format de buze; 2. doi pereti mai-ginali
sau laterali, formati de obraji; 3. un perete inferior, repre-
zentat prin limba ~i printr-o regiune situata sub limba,
regiunea sublinguala; 4.. un perete superior, reprezentat
prin bolta palatina; 5. un perete posterior format de valul
palatului 9i de istmul bucofaringian.
Peretii gurii sunt tapetati pe fata !or profunda de mu-
coasa bucala (Tunica mucosa oris), care trece fara sa se
intrerupa de pe un perete pe altul. Ea are caractere 9i
denumiri diferite, in raport cu peretele la nivelul caruia
se gase$te (de exemplu: mucoasa labiala, palatina,
geniana etc.). Componentele esentiale ale mucoasei bu-
cale sunt reprezentate de un epiteliu de inveli 9 9i de
corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat ne-
cheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormonodepen-
dente; modificarile lor in decursul ciclului ovarian sunt
decelabile $i pot fi urmarite citologic pe celulele care
se descuameaza in mod obi 9nuit.
PERETELEANTEruOR:BUZELE
(Labia oris)
Buzele sunt doua formatiuni musculo-membranoase,
care alcatuiesc peretele anterior, mobil al cavitatii bucale.
Ele au un foarte mare rol estetic, 'in definirea fizionomiei
§i participa la mimica. Au de asemenea o mare valoare
antropofogica.
Dupa situaJ:ialor, distingem o buza superioara (Labium
superius) §i una inferioara (Labium inferius).
Conforma{ia exterioara. Fiec::are buza prezi.nta: o fata
.anterioara sau cutanata; o fata pbsterioara sau mucoasa;
o margine aderenta; o margine libera; doua extremitati,
dreapta $i stanga. .
Fa t a a n t e r i o a r a sau c u t c1 n a t a difera dupa
cum o consideram la buza superioara s<.tu la cea inferioara:
La buza superioara preziiit~ µn §ant median, 9antul
subnazal sauphiltrum (Philtr1,1m), care se term1na 1njos
prin tuberculul buzei superioare (Tuberculum labii
supetioris). De o parte $i de alta a philtmmului se intind
doua sµprafqe triunghiula:re, cu varful 'in afara, acoperite
la barbati de mustati. ·,
Buza inferioara prezir)ta o depresiune mediana, in care,
la barbat, se prinde un. SlJlp(de par {inusca), iar de fiecare
parte a d~presiuni~ .o\SUpr~~91taJ;>lanasau U§Or concava.
a m
fa t a p O S t e r i o. rt~~~ U C O a S a. Este de .
culoare cenu~iefp§iatic~:;~~t~, 9i presarata cu nume-
roase 111icipro~~1iri,¢l}!e, tl~terminate de glandele labiale.
M a r g i i1 e a a d .e r e n t a difera dupa cum o
consideram la buza sliperioara sau la buza inferioara, §i
la fiecare buza, dupa cum o privim pe fata cutanata sau
pe fata mucoasa.
· La buza superioaramarginea aderenta raspunde narilor
~i 9antului nazolabial studiat in miologie. De partea mu-
coasa ea raspunde $antului vestibular fonnatde reflexiu-
nea mucoasei buzei pe maxila. In acest 9ant pe linia
mediana se gase 9te o plica mucoasa numita fraul buzei
superioare (Frenulum lab ii superiori~~.
La buza inferioara, marginea aderenta este separata -
pe linia mediana - de regiunea mentoniera, printr-un 9ant
cu concavitatea injos'. 9antul mentolabial; in rest se conti-
nua cu aceasta regiune. De partea mucoasei gasim aici
un ~ant vestibular, cu un.fi'du mult mai putin dezvoltat ca
la buza superioara (Frenulum labii inferioris).
M a r g i n e a 1 i b e r a este rn 9ie (ro§ul buzelm~ §i
uscata. Ea prezinta pe linia mediana un tubercul la buza
superioara 9i o depresiune la buza inferioara, Ill care
patrunde tuberculul de mai sus.
Ro 9ul buzelor ~au Pars intermedia este portiunea de tranzitie
dintre piele (Pars cutanea) 9i mucoasii. (Pars mucosa). Culoarea
ro 9ie este datoratii. bogatiei capilarelor 9i transparentei epite!iului
de la acest nivel, precum ~i faptului ca acesta este lipsit de pigment
9i este necheratinizat.
Ro~ul bu:Zelor este impiir\it la nou-nascut mdouii zone: zona
externii este rozii. 9i netedii (Pars glabra); zona intema este neregulatii
datoritii proeminentei papilelor corionului (Pars villosa).
APARATUL DIGESTIV
Fig. 6. Capul vi\zut anterio1:
J. Regiunea frontala. • 2. Nasul extern cu·. a. radacina, b. dosul,
c. varful, d. aripa ~i e. nara. - 3. E;,an\ul subnazal. - 4. Tuberculul buzei
superioare. · 5. Fanta bucalii. - 6. E;,an\ul mentolabial. - 7. Mentonul.
- 8. Comisura ~i unghiul buzelor. - 9. E;,an\ul nazolabial.
La adult exista uneori o anomalie numita buza dubla care
consta 111 persistenta acestei stari infantile; ea este caracterizata
prin prezenta unei plice mucoase 'i:napoia buzei principale.
Buzele albicioase denota anemic; cele albastrui tulburari
circulatorii.
De fiecare parte, aproximativ in dreptul primului
premolar, extremitatile celor doua buze se unesc ~i
formeaza comisurile labiale (Commissura labiorum).
Fiecare comisura margine$te unghiul bucal corespunzator
7
,J
2
Fig. 7. Buzele nou-ni\scutului.
1. Toberculul buzei superioare. - 2. Pars villosa. - 3. Pars glabra.
(Angulus oris). Unghiurile bucale devin mai evidente cand
gura este deschisa.
Orificiul bucal (Rima oris) este delimitatde buze ~i
unghiurile bucale. Cand buzele sunt apropiate, orificiul
ia fonna de despicatura sau flUlta bucala. Orificiul buca.l
exista real cand gum este deschisa.
Forma ~i dimensiunile fantei bucale sunt foarte carncteristice
pentru fizionomia omului. Dimensilinile ei sunt in medie·de 5 cm
la biirbat ~i 4,5 cm la femeie. Cand dimensiµnile fisurii bucale
depa~esc 'ln mod considerabil, in plus sau in minus, aceste lirpite,
avem macro respectiv microstomia.
0
Cand gura este deschisa, orificiul bucalia forma ovala avand
irnlltimea de 5,5 cm la barbat ~i de 5 cm la femeie; iar latimea de
5 cm.la barbat ~i 4 cm la femeie.
Structura. In constitutia buzelor intra patru straturi:
pielea, stratul muscular, strntul glandular $i mucoasa.
Pielea, groasa, rezistenta ~i foarte aderenta de fasci-
culele musculare subiacente este 1nzestrata cu peri, glande
sebacee $i sudoripare. Ea este sediul foliculitelor, eczemei
$i altor boli de piele, datorate adesea iritatiei provocate
de secretiile nazale.
Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv,
fonneaza un fel de schelet al buzelor. Este constituit de
Fig. 8. Buzele. Preparatul a fost rea-
lizat astfel: s-a 1idicat pielea; in dreapta
s-au preparat mu~chii pielo~i ai bu-
zelo1;. mai ales buccina torul, iar in
stfmga mu~chii au fost indepartati.
1. Buza superioarii, - 2. Ductul paro-
tidian Stenon. - 3. Fibre ale mu~chilor
pielo~i ai buzelor. - 4. Buza inferioarii
- 5. Glande salivare labiale. - 6. Mu-
coasa buzelor.
8 SPLANHNOLOGIA
6
5 2
,3
Fig. 9. Buza inferioarii. Sectiune sagitala.
1. Pielea. - 2. Foliculi pilo~i. -3. Stratul muscul;r. - 4. Ramuri arteriale.
- 5. Glande labiale. - 6. Duct glandular. - 7. Stratul mucos.
orbicularul gurii, in cea mai mare parte, $i din ceilalti
mu§chi pielo$i ai buzelor.
Stratul glandular este format din numeroase glande
labiale· (Glandulae labia/es), care se pot palpa daca se
plimba degetul pe fata posterioara a buzelor. Ele se vad
ca ni$te mase proeminente $i neregulate. Sunt glande
acinoase (mucoase $i seroase) al caror canal se deschide
la suprafata libera a mucoasei.
Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groasa $i se
continua cu cea a obrajilor $i cu gingiile. Se continua de
asemenea cu zona de tranzitie a r6$ului buzelor. Ea are.
un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente $i o
culoare roiie-palida sau ro$ie-cenu$ie.
Vase ~i nervi
Arterele buzelor provin 'in cea mai mare parte din
cele patru artere labiale (din faciala). Ele se anastomo-
zeaza in plin canal, formand un cerc situat spre marginea
libera a buzelor, intre stratul muscular $i eel glandular.
Arcurile arteriale sunt deci mai apropiate de fata
posterioara a buzelor, fapt de mare importanta, in suturarea
plagilor acestora. · Buzele servesc la prehensiunea alimentelor, la masti-
Buzele pot fi frecvent sediul unor plagi, de obicei foarte hemo-
ragice. Cand plaga este extema, adanca, va trebui sa prindem cu fibrele
de sutura toate planurile buzelor pana ill profunzime, nu numai cele
superfi.ciale. Sutu.rand doarpielea, artera continua sa sangereze inapoia
suturii noast.re. Hemoragiile buzelor pot fi provocate ~i prin taierea
cercului arterial de cat.re din1i (cadere, lovituri). In aceste cazuri sangele
se scurge mai rar spre exterior. Cel mai adesea, sangele este illghi~t ~i
digerat, diind o culoare neagra scaunelor 9i poate sa simuleze astfol o
hemoragie gastrica sau intestinala.
Venele - se comporta la fel cu arterele $i se varsa 'in
cea mai mare parte in vena faciala. Anastomozele acesteia
Fig. 10. Limfaticele buzelor (schematic).
1. Nod limfatic parotidian superficial (preauricular). - 2. Noduri
limfatice submandibulate. - 3. Noduri limfatfoe stibmentale.
cu vena oftalmica $i cu plexurile pterigoidiene explica
posibilitatea propagarii unei tromboflebite la sinusurile
venoase ale durei mater. ·
Din plexul venos situat la n,ivelul ]llarginii libere a buzelor se
pot dezvolta tumori va~?~la.re(~pgioame). Aces tea sunt constituite
din capi1are neofoIT11.at~ ~ilat~te.§i de 9i nu sunt de natura maligna
pot deforma in mod considerabil re1:1,iunea prin cre~terea !or §i
prin aceasta sa de~ tulburari inmasticatie 9i in vorbire.
Limfaticele pleaca din doua retele, una cutanata, alta
mucoasa. Retelele
, limfatice
. comunica intre ele; de ase-
menea, vasele eel or doua parti (dreapta - stanga). Limfa-
ticele buzei superioare se 'indreapta spre nodurile sub-
mandibulare ~i uneori spre cele parotidiene superficiale.
Limfaticele buzei inferioare ajung la nodurile submen-
toniere ~i submandibulare (de ambele parti).
Relevam importanta chirurgicala deosebita a acestor noduri ill
cancerul buzelor. Acesta este localizat de obicei la buza inforioara.
Chiar daca tumora este mulaterala, se face obligatoriu evidarea totala
bilaterala a nodurilor, din cauza incruci~arii vaselor limfatice.
Nervii. Nervii motori provin din facial. Inervatia sen-
zitiva, bogata, este sub dependenta trigemenului, prin
ramuri labiale superioare ale nervului suborbitar pentru
buza superioara ~i ramuri labiale inferioare ale nervului
mentonier pentru buza inferioara. ·
catie, la forrnarea bolului alimentar precum $i la sugere.
Ele au un rol 'in articularea consoanelor labiale ~i servesc
ca organ de simt (tact, durere, gust).
Anatomie aplicata. Buzele sunt deseori interesate de procese
pat9logice: t.raumatisrne, inflamatii, neoplasme. Ele pot prezenta
~i leziuni tuberculoase (lupus) sau sifilitice. La buza superioara
putem intiilni un viciU: de confonnatie numit fi.sura labiala lateralii
(cheiloschizis) sau buza de iepure. Aceasta anomalie consta intr-o
despica tura fo.teresiind numai buza, sau uneori ~i procesul alveolar
(cheilognatoschizis). Sunt datorate lipsei de sudura a mugurilor
din care se dezvolta buza.
APARATUL DIGESTIV
PERETII LATERAU: OBRAJII
' diene, iarpe de altaparte lanodurile submandibulare. Se
(Bucca)
Obrajii 'inchid cavitatea bucala pe partile laterale.
Topografic, obrajii depa~esc cavitateabucala. Ei alca-
tuiesc regiunea genianii.
Fiecar~ obra~ ~re ()formii pat1:1:1latera, prezentand de
studiat cfou.Kfe!e ii pa.tru margi11i ..
Fata externa sau cutanata variaza ca aspect. Bombata
la cop ii $i oamenii ·gra§i, ea este deprimata la oamenii
mai in varsta, debili sau slabiti de boli. Ea este presarata
cu peri (barba), glande sebacee ~i sudoripar~. Capilarele
pielii reactioneaza U$0r la emotii (ro~eata, paloare) sau
in starile febrile.
Fa,ta interna adera in partea sa periferica de oasele
fetei (maxila §i mandibula). Partea sa centrala, care ras~
punde vestibulului bucal, este tapetata de mucoasa.
Aceasta se reflectii de pe p:iaxilare pe formatiunile mus-
culo-conjunctive ale obrajilor, fonnand $anturile vestibu-
lare. Mucoasa are o cu1oare ro§iatica, datorita retelei capi-
lare subiacente. In anemii, culoarea devine albicioasa.
Pe fata intema, pe portiunea ei posterosuperioara, in
dreptul colului celui de-al doilea molar superior, se
deschide ductul parotidian Stenon. ·
Marginea superioara raspunde marginii inferioare a
orbitei; marginea inferioara raspunde marginii inferioare
a mandibulei; marginea posterioara raspunde marginii
anterioare a maseterului; marginea anterioara se continua
cu buzele, de care este separata prin §antul nazolabial, in
sus, ~i de o linie conventionala ce coboara vertical pana
la marginea inferioara a mandipulei, in jos.
Structura. In constitutia obrajilor intra patru straturi:
l . Pielea. 2. Stratul celulo-grasos, care in aceasta regiune
contine corpul grasos al obrazului (bula grasoasa Bichat).
3 . Stratul muscular format din mu§chii pielo 9i ai gurii,
dintre care eel tnai important este mu 9chiul buccinator;
acesta e perforat de ductul parotidian Stenon $i este
acoperit pe fata superficiala de o fascie. 4. Mucqasa. Spre
deosebire de mucoasa labiala, care este slab aderenta la
mu 9chi printr-un tesut celular plin de glar1de, muqpasa
geniana este intim legata de mu§chiul buccinatoL A9a se
explica de ce in timpul masticatiei nu se produ¢ plice
mari ale mucoasei, care ar putea fi prinse intre dinfi, Sem-
nalam prezenta unor glande, continuare a celor labiale,
situate intre mu§chiul buccinator 9i mucoasa (Glandulae
buccales). in vecinatatea ductului parotidian Stenon, se
gasesc in profunzimea mu 9chiului glandele molare
(Glandulae molares).
Vase $i nervi
Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt:
artern bucala (rarrtura a maxilarei) $i transversa fetei
(ramura a temporalei superficiale).
Venele se colecteaza in vena faciala (cele mai multe)
$i in vena transversa a fetei.
9
Limfaticele se due pe de o parte la nodurile paroti-
intalnesc adesea 9i noduri geriiene.
Nervii motori.prqvin din facial. i:n paral.izia acestui
nerv, fata este d~viata spre pa,rtea,sanatoasa, obrazul $i
buzele de partea lezata devin fl;,.sce 9i se ridica in fiecare
expirafie; se zice ca ,;polnavufi~i fumeaza pipa". Dease-
. ·meiiea alimente1e c~ff'intreobraz ~fgirigie uriipland vesti-·
bulul. Sensibilitatea fetei este detinuta de trigemen prin
nervul bucal (ramura a mandibulamlui) 9i nerv:ul infraor'"
bitar (din maxilaf).
PERETELE SUPERIOR: PALATUL DUR
SAUBOLTA PALATINA
(Palatum durum)
Peretele supero-posterior al cavitatii blicale este format
de palat (Pala tum). Partea lui superio?,ra. este pal?,tul dur,
iar partea. lui posterioara este. palatul moale.
Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucala de
fosele nazale. Fonna boltii palatine 9i cea. a foselornazale
se aflii in str&nsa corelatie. Palatul dur se continua, fara
delimitare precisa, cu palatulmoale sau valul palatin.
Important Nu confun.dati palatl.il dur cu palatul osos.
Conformatie exterioara .. Pa.latul dur intact, ac6perit
de partile fuoi, prezirita p¢ linia mediana un rafeu (Rap he
palati), care 1n partea. anterioara este proeminent, iar 'in
partea posterioara este U§0r deprimat ca un $ant, ce se
poate prelungi pana la uvula. Rafeul raspunde suturii
sagitale a palatului osos, care uneori poate realiza un relief
numit Torus pal9tinus. Acest rafeu prezinta in pa1tea lui
anterioara imediat inapoia incisivilor, o proeminentii
bogat inervata numita papila incisiva (Papilla incisiva),
care corespunde orificiului incisiv. De o parte ~i de alta a
rafelului, aspectul palatului dur difera. In pa,rtea anterioara
prezinta niGte creste sau plice palatine transversale
(Plicae palatinae transversae), uneori drepte, alteori
curbe. Catre partea posterioara crestele amintite dispar
$1 suprafata devine mai neteda. Palatul dur prezinta, pe
toata intindetea sa, ni 9te ridiciitqri sau papile, iar 'intre
e,le, ni§te depresiuni - foveole pdlatine - 'in care se des6hid ·
· canalele excretoare ale glandelor,
Structura. In alcatuirea palatului dur intra trei straturi:
L Stratul osos. Fonna generala a palatului osos; cat
~i cele mai importante variatiuni, au fost studiate in osteo-
logie. Oasele care participa la alcatuirea lui sunt procesele
palatine ale maxilarelor $i lamele orizontale ale pala-
tinelor. Palatul osos este acoperit de un periost rezistent,
foarte aderent la nivelul suturilor §i al proceselor alveolare
ale rrtaxilarelor.
2. Sh'atul glandular este format din glandele palatine
(Glandulae. palatinae) analoage cu cele de la buze ~i obraji.
Glandele s1mt riiai dezvoltate catre partea posterioara a bolj:ii.
3.. Strat~l mucos. Mucoasa palatina continua .gingiile.
Ea este de culoare alba-rozacee ~i este caracterizata prin
10
ff
9 tului dur. - I 1. A. palatini\ descendenta.
8
7
6
5
rezistenJ:a ~i aderenta ei de periost. In interventii, decoland
aceasta mucoasa rezistenta, putem crea lambouri ce pot :fi
utilizate la acoperirea fisurilor congenitale ale palatului dur.
Palatul dur are rol in articularea consoanelor ~i in de-
glutitie. Pe else aplica varful limbii ~i astfel bolul alimen-
tar este impins hapoi catre faringe.
Vase ~i nervi
Arterde provin din surse multiple. Cea mai importanta este
palatina descendenta, ramura a maxilarei care coboara prin canalul
palatin mare, ajunge pe fata inferioara a bol\ii palatine ~i se
int1ecteaza inainte, emi\and numeroase ramuri. In interven\iile pe
regiune aceasta artera trebuie pa.strata pentru a asigura vascula-
rizarea lambourilor cu care acoperim fisurile congenitale ale bol\ii
palatine. Bolta palatina mai prime~te artera sfenopalatina, ramura
tot din rnaxilara.
Venele urmeaza traiectul arterelor. Unele tree prin canalul
incisiv la venele mucoasei pituitare.
Limfaticele dreneaza limfa catre nodurile jugulare laterale.
Nervii senzitivi sunt reprezenta\i prin nervul palatin mare (ce
trece prin canalul pa latin mare) ~i nervii nazopalatini (ce tree prin
canalul incisiv).
Anatomic aplicata. La nivelul palatului dur se pot localiza
game sifilitice, care uneori pot necroza scheletul. De asemenea,
aici se pot dezvolta tumori plecate de la os sau, mai ales, de la
stratul glandular.
Mai caracteristice pentru bolta palatina sunt diviziunile sagitale
congenitale (despicaturile sau fisurile, paiatoschizis = gura de Jµp).
Anomaliile se datoresc lipsei de sudura a mugurilor palatini.
Ductul sau canalul incisiv (Ductus incisivus) este un conduct
epitelial inconstant situat in interiorul canalului incisiv osos. Raieori
SPLANHNOLOGIA
Fig. 11. Cavitatea bucala, vazuti'i anterim, larg
deschisi'i, dupi'i incizia obrajilor, plecand din
unghiurile buzelo1: In dreapta figuriis-a ridicat
mucoasa bol~ii palatine, evidenfiindu-se stratul
ghmdullll: In stanga s-au indepi'irtat ~i glandele,
evidentiindu-se planul osos i;;i a1:terele. Tot in
stanga s-a ridkat mucoasa valului palatin, prc-
parandu-se mu~chii palatoglos !jii palato-faringian.
2 1. Stratul mucos (riisfrant) al palatului duqi al
valului palatin .• 2. Stratul glandular. - 3. M. uvulei.
- 4. Tonsila (amigdala) palatina. -5. M. palatoglos.
- 6. Rafeul pterigomandibular cu insertia M. bucci-
nator. (7) ~i a M. constrictor superior al faringelui (8).
- 9. M. palatofaringian. - 10. Stratul osos al. pala-
·
4
este un conduct compfot, intins de la cavitatea bucala la fosele nazale.
In mod obi~nuit el pom.e 9te din fosele nazale ~i este 111chis 1n fund
de sac. Importan\a lui clinica consta in faptul ca abcesele incisivilor
se pot propaga pe traiectul sau, pana in fosele nazale.
PERETELE INFERIOR SAU PLAN$EUL
CAVlTATII BUCALE
'
Acest perete are o structura complexa $i din acest
motiv este diferit descris de autori.
El este fonnat dintr-o serie de parti moi care inchid
spatiul dintre doua arcuri osoase: corpul mandibulei, in
sus $i inainte; osul hioid, in jos ~i 'inapoi.
0 sectiune frontala prin partea inferioara a fetei ne
arata c01nponenta acestui perete. Profund, in mijlocul
partilor moi care il alcatuiesc, se evidentiaza diafragma
gurii - o lama musculara aproape orizontala - fonnata
din cei doi mu~chi milohioidieni. Deasupra diafragmei
gurii se gase$te regiunea sublinguala; peste aceasta
regiune se a$aza limba. Portiunea anterioara a limbii este
libera, mobila, $i permite explorarea prin gura a regiunii
sublin_guale; portiunea posterioara a limbii se une$te, se
confunda, cu elementele plan$eului bucal.
Rezulta ca in structura peretelui inferior al cavitatii
bucale vom avea de descris: diafragma gurii, regiunea
sublinguala $i limba.
Diafragma gurii (Diaphragma oris) este fonnata din
cei doi mu$chi milohioidieni, care au fost studiati la
APARATUL DIGESTIV
f 2
'--:,-#--
~+I--.
10
Fig. 12. Sectiuµe frontala prin fafii.
1. Cavitatea naza[a cu cometu,I ~i cu meatul inferior. - 2. Sinusul
maxilar. -3. M. buccinator. - 4. Vestibulul cavitatii bucale. - 5. Limba.
- 6. M. genioglos. - 7. Glanda sublinguala. - 8. M. geniohioidian.
- 9. M. milohioidian. - 10. M. digastric (pantecele anterior). -11. Vasele
sublinguale. -12. Ductui sublingual Wharton. - 13. N. lingual.
miologie. Ei formeaza o chingi musculara intinsa intre
cele doua linii milohioidiene ale mandibulei $i corpul
osului hioid. Chinga este intarita pe fata sa superioara de
cei doi mu$chi geniohioidieni, iar pe fata sa inferioara de
digastrici. Diafragma gurii are o mare importanta ana-
tomo~topografica, functionala §i clinica. Toate elementele
situate deasupra ei foe parte din cavitatea bucala; cele
situate dedesubt apartin gatului (regiunii suprahioidiene).
Regiunea topografica subiingualii este ascunsa de
portiunea orizontala a limbii. Ea constituie partea plan-
$eului bucal direct accesibila inspectiei $i palparii. Pentru
a o pune in evidenta, invitam pacientul sa deschida larg
gura $i sa duca varful limbii in sus $i inapoi, spre bolta
palatina. Regiunea ne apare acum ca un semicerc, mar-
ginit inainte $i pe laturi de arcadele alveolo-dentare, iar
inapoi de limba. Spatioasa in partea anterioara, regiunea
scade tot mai mult in inaltime in partea posterioara, spre
locul de intalnire a limbii cu plan$eul bucal. Regiunea.este
acoperita de mucoasa bucala ro$iatica, subtire, care lasa
sa se vada prin transparenta ei venele sublihguale (ranine).
Pe linia mediana distingem fraul limb ii (Frenulum
linguae) o plica sagitala a mucoasei, care leaga fata
inferioara a organului de regiunea sublinguala.
Pe laturile fraului, indreptandu-se inapoi §i 'in afara,
mucoasa prezinta cate o proeminenj:a neregulata, alungita,
determinata de glanda sublinguala subiacenta, numita
plica sublinguala (Plica sublingualis). Aproape de
extremitatea anterioara a fiecarei plice se gase$te cate un
tubercul ..., caruncula sublinguala {Caruncula sublin-
gualis) - prevazut cu un orificiu prin care se deschide ductul
submandibular (Wharton) impreuna cu ductul sublingual
mare. De-a lungul plicei sublinguale se in$iruie orificiile
ductelor mici ale glandei sublinguale.
11
3
4
5
6
/!--lfl-.--
7
8
9
9---
10·---
Fig, 13. Cavitatea bucala: limba ~i regiunea sublinguala.
I. Glanda linguala anterioara. 2. M. longitudinal inferioral limbii.
• 3. M. genioglos. - 4. Glanda sublinguala. - 5. Arcada dentara infe-
rioara. -6. Gingia. - 7. $an\ul vestibular inferipr. -..8. Frau! buzei
inferioate. • 9. Caruncula sublinguala. -10. Plica sublinguala. - 11. Frau!
limbii. - J2. Plica fimbriata.
Daca indepartam mucoasa regiunii sublinguale, gasim
pe linia mediana un perete muscular format de doi dintre
mu§chii limbii: genioglosul §_i hioglosul. Ace§tia se inalta
de pe plan 9eul bucal §i patrund 'in bazalimbii. Lateral de
cei doi mu 9chi, in dreapta 9i in stanga lor, intre ei §i fata
mediala a corpului mandibulei, se gase§te loja sublin-
guala. Loja contine glanda salivara sublinguala, vase §i
nervi; ele vor fi descrise la glandele salivare.
In jos regiunea sublinguala ajunge pana la diafragma
gurii; inapoi se continua cu spatiile conjunctive ale gatului.
Anatomie aplicatli:. Regiunea sublinguala poate fi deformata
prin tumori chistice plecate de la glanda s:ublinguala, numite ram1le.
Survin mai frecvent la copii.
In regiunea sublingualii se dezvoltii uneori fiegmoane cu caracter
gangrenos eyi septicemic, cu o evolutie extrem de rapidii ~i foarte
gravii. Aceste flegrnoane poartii numele de angina lui Ludwig.
L.a nivelul mucoasei bucale - dar rnai ales in regiunea
sublingualii- se pot absorbi u~or ~i rapid unele substan(echimice.
Aceastii cale este folosita pentru administrarea unor medicamente
(antianginoase, antipipertensive: nitroglicerina, nifedipina).
LIMBA
(Lingua, G/ossa)
Limba este un organ niusculo-membranos, de fornia
conica, foarterhobiI, care participa la alcatuirea peretelui
inferior al cavitatii bucale.
12
Limba este organul gustului. Ea are $iun rol digestiv
foarte important, participand la masticatie $i deglutitie,
iar la nou-nascut la sugere. Limba mai are ~i un rol fonator,
111 articularea consoanelor linguale.
Conformatia exterioara. Limba nu poate fi vazuta
'in intregime chiar daca gura este larg deschisa. Ea este
formata din doua segmente: corpul ~i radactna. Privite
pe o sectiune medio.,.sagitala, corpul are o directie orizon-
tala, iar radacina o directie verticala.
Separatia dintre corp $i radacina o face u.n $ant in
forma de V, numit $Gnful terminal (Sulcus terminalis),
situat la cativa milimetri inapoia V-ului lingual. El pre-
zinta la varful lui o depresiune numita gaura oarba (Fora-
men caecum linguae). $antul terminal este mai evident
la copil; el reprezinta locul de sudura a mugurilor din
care ia na~tere limba.
Radacina iimbii (Radix linguae) este portiunea dina-
poia $antu~ui terminal. Ea este situata 'in fannge, de unde
$i numele de segment faringian. De aceea, chiar daca
tragem limb a afara din cavitatea bucala, nu 'ii putem vedea
radacina. Pentru a o examina, laringologii se servesc de
o oglinda adecvata acestui scop. Prin radacina limb a se
fixeaza solid de organele din jur, mai cu seama de man-
dibula $i hioid. Radacina limbii se continua, prin extre-
mitatea superioara, cu portiunea bucala. Extremitatea ei
inferioara este legata de epiglota prin trei plice mucoase,
plicele gloso-epiglotice. 0 plica este mediana (Plica glosso-
epiglottica mediana) ~i doua laterale (Plicae glosso-
epiglotticae laterales); intre ele se gasesc doua depresiuni,
numite valecule epiglotice sau fosetele gloso-epiglotice
(Valleculae epiglotticae).
Radiicina limbii prezinta urmiitoarele elemente descriptive: oJafa
anterioara, mcontinuare cu restul organului, ca atare definitii numai
m chip teoretic; o Jata posterioara, raspunzand faringelui 9i pe
care se giise9te tonsila linguala; doua margini laterale, fiecare lll
raport cu loj a tonsilei palatine respective; o extremitate superioara
9i o extremitate inferioara, care au fost descrise mai sus.
Relatiile dintre limbii. 9i laringe, realizate prin intennediul
plicelor glosoepiglotice 9i a insertiilor mrn1chilor limbii pe osul
hioid, au importanta functionala 9i practica. In timpul faringian al
deglutitiei, laringele este dus i'n sus 9i inainte sub radacina limbii;
epigfota se love 9te de limba 9i prin aceasta ea 'lnchide, 'in mod pasiv,
aditusul laringian. Solidaritatea dintre limba 9i epiglota are 9i
aplica\iuni practice. Astfel, printr-o trac\iune putemicii asupra limbii
se ridica epiglota 9i astfel se elibereaza aditusul laringian; prin aceastii
manopera medicul poate executa cu u 9urinta intuba\ia laringotraheala.
In timpul narcozei, radiicina limbii cazutii inapoi impinge epiglota
peste aditusul laringian 9i prin aceasta tinde sa asfixieze bolnavul.
R:idicand mandibula sau trac\ionand limba in afara cavitii.\ii bucale,
se obtine eliberarea caii aeriene. In caz de asfixie, se poate activa
reflexul respirator prin trac\iuni ritmice asupra limbii. ·
Corpul limbii (Corpus linguae) este portiunea si-
tuata inaintea $antului terminal. Aceasta portiune sc;; ga-
se$te in cavitatea bucala 9i de aceea este denumita
segmentul bucal.
Corpul limbii prezinta de studiat doua fete, doua
margini, un varf $i o baza.
SPLANHNOLOGIA
,~~~~-----,
~~~~~--'-----'-2
~-~a
b
C
.......,,I-"'..;...,--"--- 5
........- - - ~ 6
7
----B
Fig. 14. Fnfa dorsal.a a limbii §i formafiunile anatomice
qJn Vfdl!ilfatea i;adacinii limb ii.
1. Peretele faringe!Gi. 2. Aditusul laringia~ cu elementele care Ii
0
circumscriu: a. tuberculul corniculat. b. tuberculul cuneiform, c. plica
ariepiglotica ~id. epiglota. - 3. Plica glosoepigloticii rnediana. - 4. Plica
glosoepiglotica laterala. - 5. Tonsila linguala. - 6. Gaura oarba. -
7. $antul terminal. - 8. Papile valate. - 9 .. Papile fungiforme. -
I 0. $antul median al limbii. - 11. Pa pile foliate. - 12. Valeculii epi-
gloticii. - 13. Tonsila palatinii.
F a t a d o r s a 1 a sau s u p e r i o a r a (Dorsum
linguae) prezinta un ~ant median (Sulcus medianus
linguae) foarte variabil ca aspect. La el vin de se termina
randurile de papile ale limbii, care vor fi studiate odata
cu mucoasa.
Sanful terminal imparte fata dorsala a limbii intr-o
portiune presulcala (Pars praesulcalis), situata 'inaintea
9antului, 9i una postsulcala (Pars postsulcalis), situata
'inapoia acestuia.
Se descriu douii feluri de :;;anjuri la suprafata limbii: unele
congenitale care nu se modifica cu varsta (limba plisata :;;i limba
scrota/a); altele fiziologice care apar dupa 40 de ani; dintre acestea
cele mai caracteristice formeaza tipul scalariform (:;;anturi
implantate orizontal de o parte :;;i de alta a 9antuluimedian).
Examenul fe\ei superioare a limbii este foarte important in
clinica. Aspectul ei diferit depinde de proeminenta anumitor papile
:;;i de starea anatomica a mucoasei. Culoarea ei normala este
ro:;;iaticii., aspectul este catifelat, umed. Inca din antichitate este
cunoscuta observatia ca 1n unele boli, mucoasa linguala 'imbraca
aspecte car-acteristice, contribuind la stabilirea diagnosticului
acestora. Fa\a superioara a limbii poate fi sediul cancerului 9i al
ulcera\iilor tuberculoase sau sifilitice.
APARATUL DIGESTIV
In afectiuni ale tubului digestiv, liinba este albicioasa 9i poate
fi acoperita cu un depozit galben - murdar, nisipos (Zimba incar-
cata, Zimba saburala:... de la saburra = nisip). In unele afe_ctiuni
grave, ca in febra tifoida, ea este uscata, de culoare negricioasa
(limba arsa). In scarlatina are o culoare ro 9ie 9i se descuameaza
(limb a ca zmeura). In anemii se produce o atrofie a reliefului limbii,
care in anemia pernicioasa duce la limba neteda. Paralel cu
reducerea anemiei, relieful se reface.
Pe fava·dorsal-a·alimbii-se poate dezvolta leucoplazia,· consi"
derata o stare precanceroasa 9i caracterizata prin aparitia de placi
albe la nivelul carora mu~oasa este foarte ingro 9ata. · descrisa de catre toti autorii. Termenul nu a fost introdus
F a t a i n f e r i o a r a (Facies inferior linguae) a
limb ii este mai putin intinsa decat cea superioara deoarece
poqiunea ei posterioara este ascunsa in regiunea
sublinguala. Prezintii pe linia mediana fraul limbii, iar
mai 'in afara, dunga albastra a venelor prnfunde ale limbii.
Fata inferioara a lim.bii variaza ca aspect, potrivit carac-
tei·elor diferite. ale mucoasei. Ea este mai albicioasa ~i
neteda, medial de venele\profunde ale limbii ~i mult mai
ro~ie, mai neregulata, prevazuta cu creste ~i proeminente,
lateral de acestea.
La nou-nascut 9i la copil, pefata inferioara a limbii se gasesc
doua plice simetrice, care pleaca de la baza limbii 9i converg inainte
catre varf, fara a-1 atinge. Se numesc plice fimbriate (Plicae
fimbriatae), din cauza marginii libere foarte zdrentuite. Plica
fimbriata se alrofiaza cu varsta. Ea este unrest al unui organ exis-
tent la prosimieni.
Margin i 1 e l i m b i i (Margo linguae) raspund
arcadelor dentare. Raportul este important prin faptul ca
un dinte rupt sau cariat poate produce ulceratii ale liinbii.
Var f ul (Apex linguae) este subtire ~i ascutit. Pe el
se gase$te un ~ant vertical, la uiyelul caruia se unesc cele
doua ~anturi (superior ~i inferior).
B a z a - la nivelul ei radacina se une~te cu corpul.
Structura limbii
Limba are un schelet osteo-fibros, un,. continut' mus-
cular ~i o mucoasa 'invelitoare; este lipsita de submucoasa.
Fig. 15. Scheletul limbii.
I. Membrana hioglosianii dispusii 111 plan frontal, <land insertie
septului lingual. - 2. Septul lingual oriental sagital. - 3. Osul hioid.
13
Scheletul osteo-fibros este format din osul hioid
(studiat la osteologie) ~i din doua fom1atiuni fibroase;
membrana hioglosiana ~i septuI lingual.
M e m b r a n a h i o g 1 o s i a n ij are o forma
patrulatera. Este situata inparle:il. po:;terioara a limbii ~i
este dispusa in plau frontal. In jos, membrana se prinde
pe osul hioid; in sus, ea se pierde in musculatura limbii,
mapoia•$ah!lflUiterm.l:l:iatPrinfaµ.rposterioara,·ineinbrana
raspunde musculaturii limbii. Aceasta membrana nu este
niciodata in Nomenclatura Anatomica.
S e p tu l l i m b i i (Septum lingitalis) are o Jorrna
curba, comparabila cu o coasa; este situat in planul rnedio-
sagital al limbii, 'intre cei doi mu~chi genioglo~i.
Septul limbii prezinta de studiat:
a) o margine superioara convexa; b) o margine inferioara con-
cavil, ambele 'ln raport cu musculatura organului; c) ~ ·bazii, ce se
prinde pe membrana hioglosiana 9i osul hioid; d) un varf, ce ajunge
pana la varful limbii; e) doua fete laterale in raport cu inu 9chii
genioglo 9i.
In cadrul scheletului fibros, poate fi inclusa 9i a p o -
n e v r oz a 1i rn bi i (Aponeurosis lingualis); c::i.re este
de fapt o 'i:ngro~are ~i condensare alaminei proprii a mu-
coasei linguale din regiunea ei dorsala. l\1u 9chii limbii
se termina prin numeroase fonnathmi tendinoase fine in
aceasta aponevroza care le. serve~te astfel ca punct de
insertie; uneori cordeltitele tendinoase o pot strabate §i
sa patrunda pana la papile.
Mu~chii limbii (Musculi ling14ae) se impletesc 'intre ei
intr-un mod extrem .de complicat. Dupa origine, ei se
grupeaza 1n mu 9chi extrinseci ~ cu originea pe oasele sau
pe organele 'lnvecinate ~ ~imu~chi intrinseci, care se fixeaza
cu ambele capete in interiorul limbii, pe septul lingual §i
pe aponevroza limbii. Sunt formati din fibre striate.
Mu~chii extrinseci. Mu § c h i u 1 g en i o g 1 o s
(M. genioglossus) este eel mai puternic mu 9chi al limbii.
Are origineaimpreuna cu omologul sau din partea opusa,
pe tuberculul · sµperior :J-1 spinei mentale a mandibulei
(apofizele geni stiperioare), deasupramu§chiului genio-
hioidian. De acolo fibrele se 1mpra~tie ca un evantai 'in
toata limba, de la varf panii la: osul hioid. Este separat
· de genioglosul opus prin septul lingual. Uneori fibre
ale mu~chiului se continua inapoi cu fibrele constric-
torului superior al faringelui (rnu~chiul geniofaringian);
alte fibre pot ajunge pana la epiglota (mu§chiul gloso-
epiglotic ).
Mu$chiul are un raport foarte important: prin fata
sa laterala participii la formarea peretelui medial al
lojii sublinguale, avand astfel raporturi cu organele
acestei loji.
Acfiune. Mu§chiul I§i i::i. pu11ctul fix pe mandibula;
contractandu-se el actioneaza asupra limbii §i a osului
hioid. Contractia simultana a tuturor fibrelor rnu§chiului
ghen1-uie~te'lipba 'inapoia mandibulei §i o aplica pe plan-
~eul bucal.
14
Contractandu-se izolat, fibrele anterioare due varful limbii ill jos
~i inapoi; cele mijlocii trag limba illainte ~i o proiecteaza ill afara
gurii; iar cele posterioare due hioidul inainte irnpreuna cu limba.
Tonusul mu~chilor genioglo~i mentine limba in locul ei. Cand
tonusul este abolit, ca in narcoza, atunci limba cade prin propria ei
greutate peste aditusul laringian ~i poate provoca asfixia bolnavului.
Cfind se rezeca mandibula, operatia trebuie efectuata lateral
de linia mediana, pastrand insertia rnu~chiului genioglos, pentru
a se evita caderea limbii.
Mu$ chi u l hi o g 1o s (M. hyoglossus) - este un
mu$chi lat $i sub tire,· de fonna patru.latera.
0riginea lui este pe marginea superioara a corpului
osului hioid (fasciculul bazioglos) $i pe toata 1ntinderea
comului mare al acestui os (fasciculul ceratoglos). De
aici fibrele lui urea pe fata laterala a genioglosului,
patnmd 1ntre stiloglos $i longitudinal inferior, inserandu-
se pe aponevroza limbii - pe marginea ei, de la baza pana
la varf.
Ascuns sub fata mediala a hioglosului, se gase$te un
fascicul inconstant $i slab dezvoltat, care na$te de pe
comul niic al hioidului. Este mu$chiul condroglos (M.
chondroglossus), considerat o dependinta a hioglosului.
Raporturi. Prin fata sa laterala, hioglosul paiticipa la
formarea peretelui medial al lojii sublinguale; aceastafata
este incmci$ata de nervii hipoglos $i lingual. Fata sa
mediala profunda - acopera artera linguala.
A cfiune. Trage limb a in j os $i inapoi.
Mu$ chi u 1 st i 1 o g lo s (M. styloglossus) - este
alungit $i subtire, a$ezat pe marginile limbii.
EI plead\. de pe procesul stiloid $i de pe ligamentul
stilomandibular. Patrunde 1n corpul limbii $i se 1rnparte in
doua fascicule: unul lateral, urmeaza cu mu$chiul longi-
tudinal inferior marginea limbii pana la varful ei; altul trans-
versal, strabate hioglosul spre interiorul limbii, ameste-
candu-se cu fibrele transversului sau terminandu-se pe·
septul lingual. Mu$chiul stiloglos este fn raport lateral cu
· glanda parotida $i mu 9chiul pterigoidian medial, iar medial
cu mu$chii stilofaringian $i constrictor superior. al farin-
gelui. Acfiunea mu$chiului: duce limba in sus $i 'inapoi.
M u $ c h i u 1 t o n s i I o g 1 o s - neomologat de
Nomenclatura Anatomica - pleaca de pe submucoasa
faringelui, de la nivelul regiunii tonsilei palatine; patrunde
in baza limbii, devine transversal $i se incruci$eaza cu
eel de partea opusa. fonnand o chinga musculara. Actiune:
ridica limb a.
Mu~chii palatoglos $ifaringoglos provin din muscu-
latura organelor respective $i vor fi studiati cu acestea.
Mu~chii intrinseci. Mu$chiul longitudinal inferior
(M. longitudinalis inferior) - este lung $i sub!ire, relativ
bine individualizat pe fata inferioara a limbii. Pleaca de
pe mucoasa radacinii limbii ~i ajunge pana la varf. Este
situat intre hioglos $i genioglos.
Mu$chiul longitudinal superior
(M. longitudinalis superior)-' est epereche: forme'aza
o lama musculara cu fibrele long inale, a$ezate sub
mucoasa dorsala a limbii $i intinsa in tot lungul sau.
,SPLANHNOLOGIA
2 3 4 5 6
7
8
9
10
ff
f2
13
14
15 .
/6
Flg. 16. Mu~chii liii!!ii}~i ai faringelui
(yi'guti din padea stanga).
1. Fata dorsalii a limbii. c 2. Margin ea limbii. • 3. M. palatoglos.
- 4. Tonsila palatina. - 5. M. stiloglos. • 6. Procesul stiloid al tem-
poralului. - 7. M. stilofaringian. - 8. M. constrictor superior al faringelui.
- 9. M. hioglos. - 10. M. constrictor mijlociu al faringelui. • ll. Osul
hioid. - 12. Membrana tirohioidiana. • 13. N. laringeu superior.
- 14. M. constrictor inferior al faringelui. • 15. Esofagul. - 16. Traheea.
- 17. Glanda tiroida. - 18. Arcu] cricoidului. - 19. M. cricotiroidian.
- 20. Cartilajul tiroid. - 21. M. tirohioidian. • 22. Ligarnentul tirohioidian
median. - 23. M. g.eniohioidian. • 24. M. genioglos. - 25. M. longitu-
al
dinal inferior limbii.
Fibrele lui se amesteca cu cele ale hio- $i stiloglosului.
Actiune: cei doi mu$chi longitudinali scurteaza limba.
Mu 9 chi u 1 trans v er s (M. transversus linguae)
- numit astfel dupa directia fibrelor sale, ocupa toata masa
limbii. Fasciculele lui se prind de septul lingual $i pe
mucoasa marginilor limbii. Fibrelor propriu-zise ale
transversului li se adauga fibre transversale din hio-stilo-
palato- §i tonsiloglos. Fibrele mu 9chiului transvers se
incruci$eaza cu fibrele verticale ale celorlalti mu$chi.
El ingusteaza limba in sens transversal; aceasta se
rotunje$te, varful se subtiaza §i este proiectat in afara
cavitatii bucale
M ~.~chi u l v er tic a 1 (M. verticalis linguae)..,..
are fibrele intinse de la aponevroza linguala la fata in-
ferioara a corpului limbii. El turte~te limba de sus in jos.
Putem considera fn linie genera/a ca mu$chii extrin-
seci acfioneaza asupra limbii fn intregime, determindnd
APARATUL DIGESTIV 15

2
3
4
2
18
5
6

17
3
4 9 8
16
15 5
Fig. 18. Sectiune frontala prin limba ~i plan~eul bucal (schema),
6 1. M. longitudinal superior al limbii. - 2. M. stiloglos. - 3. M. hioglos.
- 4. M. longitudinal inferior al limbii. - 5. M. condroglos. - 6. M. ge-
7 nioglos. - 7. M. geniohioidian. - 8. Pilntecele anterior al M. diagastric.
- 9. M. milohioidian.
14 8
Dupa ce a acoperit elementele regiunii subfa1guale,
9
13 mucoasa de pe plan$eul bu cal seridica spre fata inferioarii
a corpului lirnbii, fonniindfrdul lingual (Frenulum linguae).
10 Inconjoara marginile ~i varful limbii, trece pe fata ei dor-
11 sala ~i se continua cu mucoasa fafingelui $i a laringelui;
aici forri1eaza plicele glosoepiglotice.
Caracterele macroscopice ale mucoasei variaza in
raport cu regiunile. Culoarea este alb-rozata pe fata dor-
12 salii, ceva mai IO$ie pe margini $i devine roza pe fata
inferioara. Consistenta, redusa pe margini $i pe fata infe-
rioara, este destul de ridicata pe fata dorsala. Subtire $i
transparenta pe fata i:nferioara, ea se ingroa$ii progresiv spre
Fig. 17. Mu~chii limbii (vli.zuti de jos). margini $i mai ales pe dosullimbii, u:nde ia un aspect catifelat,
1. Septul lingual. - 2. M. genioglos. - 3. M. stiloglos. - 4. Por\iunea datorita bogatiei de papile pe care le prezinta. Mai aminti.t11
condrofaringiana a M. constrictor mijlociu al faringelui. - 5. Osul hioid. aderenta ei foarte marcata, tot in regiunea dorsala, la
- 6. N. laringeu superior. - 7. Cartilajul 'tiroid. - 8. M, constrictor musculatura subiacenµ, datorita lipsei submucoasei.
inferior al faringelui. - 9. M. cricotiroidian. - JO. Lob al glandei tiroide.
11. Istmul glandei tiroide. - 12. Traheea. - 13. Arcul cricoidului.
Structural, muc;oasa este alciituita dintr-un corion dens,
- 14. Ligamentul cricotiroidian median. - I 5. Ligamentul tirohioidian strabatut de. canalele excretoare ale glandelor mucoasei,
median. - 16. Corp griisos situat pe ligamentul tirohioidian. - 17.M. situate profund in musculatura, $i dintr-un epiteliu
hioglos. - 18. M. longitudinal inferior. pavimentos necheratinizat. Am vazut ca in regiunea
dorsala a corpului limbii, corionul devine mai dens, se
deplasari ale ei; mu~chii intrinseci realizeaza modificarea condenseaza, $i fonneaza apone'vroza limbii.
formei acestui organ. · Mucoasa linguala prezinta: papile, glande $i foliculi
Musculatura limbii se poate evidentia foarte bine prin limfatici.
sectiuni orientate in planurile transversal $i 1n eel sagital Pap i 1el e 1in g u a 1 e (Papillae lingua/es) sunt
ale corpului sau. ni$'te proeminente, vizibile cu lupa sau unele chiar cu
Limba este un organ extrem de mobil. Cu varful ei ochiul liber, situate la suprafata mucoasei portiunii
putem sa parcurgem toata cavitatea bucala: inapoi pana presulcale a feJei dorsale a limbii. Unele au rol mecanic,
la palatul dur, pe laturi piina la arcadele dentare ~i 1nainte altele rol tactil, iar altele in perceperea gustului. Sunt
pana in vestibul. In cazuri de rnobilitate exagerata, aceste formate dintr-lin ax centralprovenit din lamina proprie a
limite pot fi depa$ite. · mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia.
Mucoasa linguala (Tunica mucosa linguae). Mus- Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi,
culatura limbii este invelita de o mucoasa, care se continua a$ezati mai iles in grosimea epiteliului papilelor valate
cu mucoasa buco-faringiana. $i foliate.
16
1 2 J I
5 1. Par gustativ. - 2. Cili gustativi.
Fig. 19. Sectiune printr-o papilli valatli a limbii.
1. Cadrul papilei. -2. ~antul papilei. -3. Mamelonul central al papilei.
- 4. Muguri gustativi. - 5. Ramifica\ii dendritice ale neuronilor. senzitivi.
Mugurii gustativi (Gemma gustatoria) au o forma ovala-alungita,
semanand cu un balon de sticla terminat printr-un gat subtire ~i
sunt ingropati in 111tregime in epiteliul mucoasei linguale; baza lor
se sprijina pe lamina proprie. Prin orificiul gatului - porul gustativ
iese un buchet de microvili. Mugurele este campus din celule
senzoriale fuziforme ( chemoreceptori), de la al caror pol apical se
desprind cativa microvili; totodata celula gustativa se pune in
contact cu terminatiuni nervoase centripete care apartin nervilor
intermediar ~i glosofaringian. Intre celulele senzoriale se gasesc
celule de sustinere, de forma doagelor unui butoi.
Receptorii gustativi au ca~tigat o deosebita sensibilitate fata
de modificarile chimice din mediul inconjurator, ceea ce pennite
ca subiectul sa accepte sau sa refuze alimentele introduse 111 gura.
Receptorii sunt stimulati prin contactul direct al unor substan1e
numite sapide, nurnai daca ele sunt solubile 111 apa (saliva).
Se descriu urmatoarele grupe de papile:
Papi le I e v a 1ate sau ca 1i c i form e (Papillae
vallatae) sunt cele mai voluminoase, fiind vizibiie cu ochiul.
liber. Numa.ml lor este de 7-12. Se gasesc situate exclusiv in
pariea posterioara a limbii, fonnand V-ul lingual, situat
paralel $ill1aintea $anµilui terminal. Fiecare papila este for-
maili dintr-un mamelon central, inconjurat de un :;anf{Sulcus
papillae), $i de un cadru periferic (Vallum papillae).
Unii autori dau $anµ.ilui terminal denumirea de V lingual.
/fr
Mamelonul central masoari'i un milimetru 9i jumatate 111altime.
Papilele valate contin mugllcri gustativi §i au functie gustativi'i.
Mugurii gustativi sunt situati pe ]aturile mamelonului 9i pe
cireurnferinta interna a cadrului. Substantele sapide pi'itrund in
9antul papilei 9i stationand aici, pot actiona pc o durati'i mai
indelungata decat la celelalte papile.
P a pi I e 1e f u n g if or me (Papillae fimgiformes)
au fost comparate cu o ciuperca, fond mai voluminoase
la extremitatea lor libera (cap) $i mai subtiri la extremitatea
aderenta (pedicul), Au o culoare ro$ie 9i nu ating un
milimetru inaltime. ~tle se gasesc pe fata dorsala a limb ii,
i:naintea 9antului' terminal (mai ales la niveiul varfului,
aproximativ 90 pe cm2, 9i al marginilor 40-50 pe cm~). La
suprafata papilei se gasesc rari muguri gustativi, de aceea
ele au mai mult un rol mecanic.
SPLANHNOLOGIA
Fig. 20. Muguri gustativi irnplantati in mucoasa limbii:
Papileie fungiforme, de~i contin muguri gustativi, au un rol
mai redus 111 perceperea ·gustului intrncat gce§tia sunt a 9ezati pe
partea superficiala a capului papiiei 9i su11f n.umai in chip fugar
impresionati de substantele sapide, nu ca lg papilele valate.
Papilele fungiforme impreuni'i cu c.ele conice sunt atilt de
caracteristiee ca numar ~i ca pozitie pentru fiecare limbii, incat ele
pot servi ca mijloc de identificare a indivizilor.
Papi le 1e I en ti form e (Papillae leniiformes)
sunt o varietate a papiklor fungifonne, de dimensiuni
mai recluse ~i mai p1.1tin inalte.
P a p i le 1~ J.i)jf ofrh e (Papillae Jiliformes) sunt
de culoare albicibasii; de fonna cilindrica sau conica, cu
extremitatea lib~ra: te1mig:1tai11tfun buphet de prelungiri
filiforme, Ele s~\ik,bxfrein de lll.1J:l1erbase ~i se gasesc pe
toata fata dorsali a limbii, pe margini ~i pe varf
(aproximativ 500 pe cm").
Aceste papile dau cul9area albicioasi'i a lirnbii 9i aspectul ei
catifelat. La nivelul lor se foe depozite (epitelii descuamate), culturi
de ciuperei, de microbi.
Exista o varietate de papile filiforme numite conice
(Papillae conicae) cu o singura prelungire in forma de
con; ele sunt raspandite printre papilele filiforme, iar
numarul lor variaza dupa indivizi.
Papilele filiforme nu au rol 1n perceperea gustului. Ele au rol
tactil 9i rol mecanic, impiedicand alimentele fi'iranritate fin sii se
fotoarca spre orificiul bucal.
Papilele filiforme sunt numeroase ~i bine dezvoltate la unele
animale, dand mucoasei un aspect aspru, rugos.
In mod caracteristic, varful papilelor filiforme este format
din celule cheratinizate care se deseuameaza. Cand acestea nu
se deseuameazi\ (ca in cazul unor tulburi'iri digestive, stari febrile),
persistenta cefolelor di'i ace! aspect de limba saburala pe care l-
am amintit.
P a p i I e 1e f o Ii at e (Papillae foliatae) sunt, alaturi
de papilele valate, purtatoarele a numero 9i corpusculi gus-
tativi. Sunt mai dezvoltate ~i ·ca atare mai u~or vizibile, pe
partea posterioara a lin1bii. 0 astfel de papila este constituiili
din 5-8 plice perpendiculare pe marginile limbii, separate
intre ele pr.in ~anj:uri in care se gasesc mugurii gustativi.
Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile 111 mod
egal la cele patru categorii de stimuli gustativi prirnari:
APARATULDIGESTIV
ff
10
9 - 3. Folicul lingual cu o cripta centrala.
8 7 6 5 4
acid, sarat, dulce $i amar. Fata inferioara este insensibila la
acµunea substantelor sapide. Fata dorsala in parteaanterioara
percepe acidul (foaite bine), dulcele $i saratul (mai slab) §i
nu percepe deloc amarul. Marginile percep acidul, dulcele
$i saratul; 1n schimb baza e impresionanta de amar.
G I an d e 1 e 1 i n g u a 1 e (Glandulae linguales) -
sunt de tip mucos $:i seros, ca $i cele descrise 1st obraji $i
bu:Ze. Ele formeaza trei grupe: posterior, situc1.t 'inapoia
$anj:uluiterminal; marginal, la nivelul marginilor corpului
limbii; anterior, pe fata inferioara a varfului limbii.
Grupul posterior cuprinde glande mucoase a~ezate profund,
dedesubtul foliculilor, chiar pe mrn1chi. Canalele lor excretoare se
deschid i'n criptele foliculilor linguali, sau la suprafatai'nucoasei,
intre foliculi.
- amar
o acru
sarat
dulce
Fig. 22. Zonele de percep\ie gustativa ale limbii (Jumatatea
stanga a sa). Repartizarca papilelor pe suprafa\a limbii
Uumatatea dreapta a sa).
1. Papile valate. - 2. Papiie foliate. - 3. Papile conice ~i filiforme.
- 4. Papile fungiforme.
17
Fig. 21. Limba: papilele $i unele
elemente structurale v_azute pe o
sectiune verticala.
1. Papila conica. - 2. Papile fungiforme.
- 4. Cripta glari.dulara ID care se deschide
ductul excretor al glandei (5). - 6. Glande
mucoase. - 7. Fibre ale M. transvers al
limbii. - 8. Fibre ale M.. vertical al
limbii. - 9. G]ande seroase Ebner, -
10. Papila valata. -11. Papile filiforme.
Grupul marginal (glandelelui Weber) cuprinde glande a~ezate
intramuscular; este format din mai multe glande mici ale ciiror
canale se deschid pe fata inferioarii a liml;lii. Sunt glande rriucoase.
Grupul anterior este format din cateva glande situate de o parte
~i de alta a li.niei mediane a fetei inferioare a varfului limbii. Sunt
reunite sub forma unei mase qvoidale ce poate ajunge piinii la I 5-
20 mm lungime; ·poartii numele de glanda lingua/a anterioara
(Glandula lingua/is anterior) sau glanda vcilfului limbii (Glandula
apicis linguae), glanda Blandin-Nuhn. Se deschid prin mai multe
ducte excretoare (9-14) pe laturile fraului limbii. Sunt glande mixte.
La limbii descriem ~i glande exclusiv seroase (glandele lui
Ebner) anexate papilelor valate ~i foliate. Secretia acestor glande
dizolvii substantele con\inute i'n ~anturile papilelor, 111 peretii carora
se giisesc mugurii gustativi.
F o Ii cu 1ii lingua Ii (F'olliculi linguales). Fata
faringiana a radacinii limb ii este foarte neregulata. Ea
este presarata cu proeminente, emisferice, vizibile cu
c:ichiul liber, de 1-4 mm, formate din aglomerari de tesut
limfoid, numite foliculi linguali, care patnmd pana 111
stratul superficial al laminei proprii. in centrul folicu-
lului se gase$te o cavitate adanca $i ingusta numita cripta
tonsiiara (Crypta tonsillaris) care se deschide la exterior
printr-un orificiu punctiform. In cripta se. deschid cana-
lele excretoare ale glandelor linguale posterioare. Totali-
tatea acestor foliculi alcatuiesc tonsila sau amigdala
linguala (Tonsilla lingualis). Ea face parte din inelul
li111fatic al far~ngeluL
Datoritii scurgerii continui a secre\iei acestor glande, 111 cripte
nu pot stagna resturi celulare ~i microbi, \:iepozitele de detritusuri
fiind 111departate prin spalare. Aceasta explici\ raritatea tonsilitelor
linguaJei'n cornpara\ie c.u frecven\a ridicata atonisilitelor palatine,
i'n criptele carora stagneazii detritusurile.
18 SPLANHNOLOGIA
Tonsila linguala variaza mult cu varsta. Maximum de inciziile 'in limbii se fac dinspre fata dorsala. Hemostaza este
dezvoltare o are la copii, cimd ocupa toata fap, faringianii a dificila, deoarece ramusculele arterei linguale se gasesc 'intre
fasciculele musculare, care se retractii ~i pastreaza deschis luinenul
limbii. in juml varstei de 14 ani, portiunea mijlocie a tonsilei
vaselor, daca acestea sunt seo\ionate. Aceasta dispozi\ie impune
se atrofiaza, separand-o astfel in d6ua fonnaj:iuni. Procesul ligatura prealabila a ambelbr artere linguale in amputatia 1,imbii.
de regresiune continua pima la adult, la care nu se mai giisesc
decat un numiir mic de foliculi la nivelul valeculelor.
Tonsila lingualii se poate in±1ama ca 9i cea palatina (amigdalita
sau tonsilita hngualii), intlamatie ce poate evolua panii la 11egrnon
(foarte rar). De asernenea ea se poate hipertrofia. Aceste afec\iuni
produc bo!navuiui dureri, jenii 111 deglutitie, tulburari de fona\ie.

Vase eyi nervi

Arterele limbii provin in primul rand din artera linguala, a
ciirei ramurii terminala, artera profunda a limbii, este situatii
profund, aproape de fa\a inferioarii a. limbii. Din acest motiv

1 2 J

4 3

Fig. 25. Cilile dedrenare a lirnfei dfla nivelul limb ii (schema).

Fig. 23. Structura tonsilelo1:
A. Un folicul al tonsilei linguale. - B. Tonsila palatinii
1. Epiteliu de acoperire. - 2. Cripte tonsilare. - 3. Fosule tonsilare,
prin care se deschid criptele. - 4. Dop format din detritusuri, care
inchide intrarea 1ntr-o criptii. - 5. Strama limforeticulara. - 6. Foliculi
limfatici secundari. -7. Capsula conjunctiva. - 8. Glandii mucoasii.
1. Noduri hmfati<.fo submandibulare ce colecteazii limfa de la corpul
limbii. - 2. Noduri li1nfatice jugulare profunde din care fac parte:
a. nodurile limfatice linguale, b. nodul limfatic jugulodigaslric ~i
c. nodul limfatic jugulo-omohioidian. Aceste noduri limfatice dreneaza
limfa de la viirful, corpul ~i riidiicina limbii. - 3. V jugularii internii. -
4. A. carotida comunii. - 5. M. omohioidian. - 6. Osul hioid. -
7. M. digastric. - 8. Nod limfatic submentonier ce colecteazii limfa de
la viirful limbii. · ·

---J

4
/{t(·:?~J -~-.:>.;;.;:;.
Fig. 26. lnervatia senzUivo-senzorialii a limbii.
Fig. 24. Structura tonsilei linguale. 1. Teritoriuf nervului laringeu superior (din N. vag). - 2. Teritoriul
1. EpiteJiu. - 2. Folicul tonsilar. - 3. Cripta tonsilarii. - 4. Glandil nervului glosofaringian. - 3. Teritoriul nervului lingual (din N.
mucoasii (din grupul posterior). trigemen) ~i al nervului intermediar.
APARATUL DIGESTIV
In cazulplagilor se face sutura totalii,panii inprofunzime, abuzelor
pliigilor, pentru a obtine hemostaza prin cqrµpi:imarea vaselor.
Anastomozele dintre arterele celor douii jumiitiitiale limbii sunt
relativ slabe, fapt pentru care ligatura unei artere linguale permite
· o interventie putin hemoragicii asupra jumiitiitii respective.
In afarii de artera lingualii, lirriba mai este irigatii 9i de ciitre
arterele palatina ascendenta ii faringiana ascendenta.
Venele limbii se strang in vend lingua/a, care se varsfln vena
jugularii ·internii:
Limfaticele suntnumeroase 9i pomesc dintr-o retea mucoasii
9 i alta muscularii. Ele sunt bogat anastomozate, atat cele de aceea 9i
parte, cat 9i intre cele dou/ijumiitiiti, fapt pentru care in cancerul
localizat unilateral trebuie extirpat intreg orgimul. Limfaticele
limbii converg spre nodurile submentale, submanr;libulare ~i spre
fntreg §iragul cervical profund dispus de-a lungul venei jugulare
interne. Se intelege cii in amputarea limbii pentru cancer, ideal ar
fi sii se extirpe toate aceste noduri.
Nervii. Nervii sunt motori 9i senzitivi.
Nervii motori provin dinfacial pentru stiloglos 9i palatoglos,
9 i din hipoglos pentru toti ceilalti mu 9chi ai limbii.
Nerviisenzitivi. Limba are o sensibilitate generalii eyi o sensibi-
litate specialii, gustativii.
Sensibilitatea generala este sub dependenta nervului lingual
(ramurii din mandibular), a glosofaringianului 9i a laringeului
superior (ramura a vagului). · tului este mobil; el se ridica sau coboara.
Sensibilitatea gustativii este sub dependenta nervului gloso-
faringian ~i a nervului lingual (datorita anastomozei sale cu coarda
timpanului, Hpgualul con\ine un contingent de fibre senzoriale
provenite din intermediar).
Ductul lingual este un mic canal pe care il giisim uneori,
plecand de la nivelul gaurii oarbe. El se infundii in profunzimea
limbii pe o distantii variabilii, indreptandu-se spre lobul piramidal
al tiroidei, pana la care poate ajunge uneori Este o rama~i\ii
19
ductului tiroglos (Ductus thyroglossalis), care a participat in pe-
rioada embrionarii la edificarea tiroidei. .
Explorarea. Por\iunea bucalii a Iimbii se exploreaz/i direct,
invitfmd subiectul sii deschidii gura. Por\iunea faringianii se
exploreazii cu ajutorul ogli112ii lar1ng6scopice:
Caile de acces. Corpui limbii este accesibil prin cavitatea
bucalii. Tot pe aceasta cale se poate aborda ~i portiunea faringian/i,
sub controlul oglinzii laringoscopice, dar numai pentru interventii
· tnict Ca1idsepfocedeaziila·extirpareatotalii a limbii, ·interventia
se poate face pe cale suprahioidian/i, striibiitand planurile regiunii,
sau pe cale transmandibularii, prin ferestruirea acestui os.
POSTERIOR: VALUL PALATIN
(Velum palatinum, Palatum molle)
Valul palatin sau palatul moale este o formatiune
musculo-membranoasa, care continua ma.poi ~i llljos palatul
dur ~i formeaza peretele posterior al cavitatii bucale: El are
un r61 important in deglutitie ~i 1n mecanisinul suptului.
Conformatia , exterioara. Palatul moale are o forrria
neregulat patrulatera. Are· urmatoarele .dimensiuni:
lungimea 3 cm, latimea 4 cm, grosimea 1 cm. Valul pala-
Valului palatin i se descriu urmiitoarele elemente:
Fata bucala este concava ~i prive~te fojos ~i inainte;
de unde ~i numele de fata antero--inferioara. Ea prezinta
un rafeu median. continuand pe celal palatului dur,iar de
o parte. ~i de alta, orificiile de deschidere ale canalelor
excretoare ale glandelor palatine subiacente. Este neteda
a ~i are o culoare f0$iatica.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fig. 27. Cavitatea bucala larg deschisii.
Obrajii au fost sectionap., pornind din
fO
unghiurile bucale.
1. ~antul vestibular superior. - 2. Frau! buzei
superioare. - 3. Palatul dur ~i valul palatin.
- 4. Rafeul palatin. - 5. Uvula., - 6. Fosa
ff supratonsilarii. - 7. Tonsila palatinii. -8.Arcul
f2
palatofaringian (arcul posterior). - 9.Arcul
palatoglos (arcul anterior). - 10. $antul
median al limbii. , Il. Frau] buzei inferi-
oare. - 12 . .$antul vestibular inferior.
13. Vestibulul faringian.
20
Fafa nazala sau faringiana raspunde faringelui ~i nu
poate fi vazuta prin examenul direct, ci numai prin
examenul rinoscopic cu oglinda. Ea prive~te in sus ~i
'inapoi, de uncle ~i numele de fata postero-superioara. Este
convexa, cu suprafata neregulata din cauza formafiunilor
hmfoide ale mucoasei, ~i are o culoare ro~ie. Pe linia
mediana prezinta un relieflongitudinal, format de mu~chii
uvulei; de o parte ~i de alta a acestuia se vad doua proe-
minente ob lie descendente, datorate mu~chilor ridi.catori
ai valului.
Marginea aderenta sau antero-superioara raspunde
marginii posterioare a palatului dur, de care adera.
Marginile laterale raspund lamelor interne ale proceselor
pterigoide ~i faringelui. ·
Marginea libera sau postero-inferioara prive~te injos
9i 'inapoi. Ea prezinta uvula ~i arcurile palatine.
U vu l a (Uvula palatina), lueta sau omu~orul, este o
prelungire conica, de 10-20 mm lungime care pleaca de
pe linia mediana. Baza luetei este in continuarea valului,
iar varful e 'indreptat spre limba.
A r c u r i 1 e p a 1 a t i n. e - numite in mod curent 'in
clinica.Stalpii valului palatului - sunt doua perechi de cute
rnusculo-membranoase, care se desprind de la baza luetei.
Distingem de fiecare parte un arc palatoglos sau palatin
anterior ~i unul palatofaringian sau palatin posterior.
Nurnai arcurile palatofaringiene continua marginea
libera a valului; cele palatoglose pornesc de pe fata bu-
cala a lui.
Ar c u l p a 1 a t o g l o s sau palatin anterior (Arcus
palatoglossus) se indreapta in jos ~i in afara descriind o
curba cu concavitatea mediala $i se pierde pe marginile
limbii, rnapoia $antului tenninal.
Cele doua arcuri palatoglose impreuna cu lirnba,
delimiteaza istmul bucofaringian.
A r c u 1 p a 1 a t o fa r i n g i a n sau palatin posterior
(Arcus palatopharyngeus) - are de asemenea concavitatea
mediala, dar coboara inapoi $i in afara spre peretele lateral
al faringelui.
Arcurile palatofaringiene delimiteaza 'impreuna cu
valul palatin $i peretele posterior al faringeltii, istmul
faringonazal, care desparte nazofaringele de orofaringe.
Arcurile palatofaringiene depa 9esc medial pe cele
palatoglose, a$a ca exarninind valul palatului prin
cavitatea bucala, dupa ce lirnba a fost aplicata pe plan$eu,
se vad toate cele patru arcuri.
De fiecare parte, arcul anterior ~i eel posterior se
departeaza pe masura ce coboara $i delimiteaza intre ele
o depresiune adanca, nurnita fosa tonsilara sau
amigdaliana (Fossa tonsillaris).
Variafii li vicii de conforma,tie. Valul palatului poate
prezenta nurneroase variatii de forrna $i dimensiuni.
Exista valuri scurte (dau vocea nazala) ~i valuri fungi
(dau sforaitul). Sunt luete bifide $i trifide. lntalnirn de
asemenea perforafii ale valului, care pot fi congenitale
sau de natura patologica.
SPLANHNOLOGIA
Structura
Va.Jul palatului este o formaµ.une musculo-membranoasa,
ca atare are un schelet fibros, format dintr-o aponevroza $i
un numar de mu$chi, totul fiind mvelit de o mucoasa. Intre
mucoasa $i mu§chi se gase$te un strat glandular.
Aponevroza valului palatin (Aponeurosis palattna)
este o lama fibroasa, de forma patrulatera, pe care se
insera ffiU$Chii. Unii autori considera ca este forinata prin
expansiunea tendonului IDU$chiului tensor al valului. Ea
nu ocupa toata mtinderea valului, ci numai treimea antero-
superioara.
Aponevroza are o margine anterioara, aderenta de
palatul osos; o rnargine postero-inferioara ce se pierde
printre mu§chi (aceasta margine da la palpare impresia
unei creste taioase, ce :nu trebuie confundata cu marginea
posterioara a palatului osos); doua fete, una bucala in
raport cu mucoasa $i alta faringiaria, in raport cu rnu§chii.
Septul valului este un cordon fibros intins de la spina nazalii
posterioarii la uvula, de-a lungul rafeului median.
Mu~chii vaiului palatului au relatii ~i cu vestibulul
faringian, de aceea sunt descri~i sub numele de Musculi
palati etfaucium. Sunt in numar de zece, cate cinci de
fiecare parte.
Mu ~ ch i u I u v i;l 1ei (M uvulae) sau palatostafilinul
este un IDU$Chi mic, suhtire, situat de fiecare parte a liniei
rnediane.
Inserfii, li;;i)A qriginea P½ spina nazala posterioara $i
se termina pe fata profunda a mucoasei varfului uvulei.
Raporturi. Mu$chiul uvulei acopera portiunea ter-
minala a rnu$chiului tensor al valului §i este acoperit la
randul sau de rnucoasa. Pe linia mediana vine 1n contact
cu eel de partea opusa, a 9a ca la prima vedere ·par sa
alcatuiasca 'irnpreuna' un singur mu~chi (Azygos uvulae).
Acfiune. Mu$chiul luetei ridica uvula $i indoind-o,
diminueaza valul palatin in sens antero-posterior.
I
-:il,!fif,{f------3
~lf#Jf,lf------4
Fig. 28. Schema dispozitiei mu~chiului ridicator
al valului palatin.
1. Sectiune_prin portiunea bazilarii a occipitalului. - 2. Sectiune prin
por\iunea pietroasa a temporalului. • 3. Por\iunea cartilaginoasa
(medialii) a tubei auditive. - 4. Choana. · 5. M. ridicator al viilului
palatin. - 6. M. 4vulei.
 APARATUL DIGESTIV
Mu$chiul ridicator al valului pal a-
tin (M. levator veli palatini), cunoscut $i sub numele de
peristafilin intern, este un mu$chi alungit $i rasfirat ca un
evantai, situat imediat sub mucoasa, pe care o ridica intr-o
plica: plica ridictitorului = Torus levatorius.
Inserpi. La origine prezinta doua fascicule: un fascicul
pietros, inserat pe stanca temporalului $i un fascicul tubar,
·, pe, tuba auditiva. Dupa insettii el mai poarta ni.imele de
pietro-salpingo-stafilin ..
Fasciculul pietros (posterior) are originea pe fa 1a inferioarii
a stancii, anterior ~i medial de canalul carotidian. Fasciculul
tubar (anterior) se insera pe fa1a postero-mediala ~i pe plan~eul
tubei auditive. · Asupra valului palatului mu 9chiul aqioneaza ca
Cele doua fascicule se unesc, formand un singur corp
muscular care trece pe sub plan$eul tubei $1 apoi se rasfira
in valul palatului; aici se continua cu fibrele celui de
partea opusa sau se prinde pe cordonul fibros al rafeului.
Raporturi. Trei raporturi merita sa retina atenµa noastra:
1. mu$chiul trece pe sub p1an$eul tubei; 2. este acoperit in
partea mediala de mucoasa faringelui §i apoi a valului
palatului pe care o ridica for111and plica ridicatorului.
3. lateral, el vine 'in raport cu mu§chiul tensor al valului,
de care este separat prin constrictorul superior al faringelui.
La termi:t;tarea lui in palatul moale, mu§chiul ridicator
este acoperif de mu$chiul uvulei.
Acfiune. Mu$chiul are doua actiuni: asupra valului $i
asupra tubei auditive.
Actiunea asupra valului. Cei doi mu§chi formeaza o
chinga prinsa pe baza craniului, care suspenda valul
palatului. Prin contractia lor, ei intervin in deglutitie:
ridica valul palatului, participand la 'inchiderea istmului
faringonazal $i impiedica astfel intoarcerea alimentelor
prin fosele nazale. in paraliziile valului palatului (post-
difterice ), alimentele (lichidele 111 special) se intorc prin
fosele nazale.
Aqiunea asupra tubei: este dilatator al·acesteia, fiind
sinergic cu mu 9chiul tensor al valului palatului, a carui
actiune o ajuta.
Mu §Chiu 1 tens or al val u I u i p a 1at u 1u i
(M. tensor veli palatini), cunoscut 9i sub numel~ de
peristafilin extern, are aproximativ forma literei L· 9J'este
alcatuit din doua portiuni: una verticala mai lunga 9ialta
orizontala mai scurta.
Inserfii. Ca 9i precedentul, la origine are doua
fascicule: unul sfenoidal §i altul tubar. Dupa inserrii, el
este un sfeno-salpingo-stafilin.
Fasciculul sfenoidal se prinde 1n fosa scafoida a proceselor
pterigoide, apoi pe aripa mare a sfenoidului, medial de gaura ovala
9i de gaura spinoasa. Fasciculul tubarpleaca de pe peretele antero-
lateral al tubei auditive.
De la originea sa, mu~chiul descinde de-a lungul lamei
mediale a procesului pterigoid 9i ajunge la carligul
acesteia. Aici, o mica parte din fibre se fixeaza, dar cea
mai mare parte, folosind carligul drept hipomochlion, se
reflecta spre a se continua cu portiunea orizontala. Aceasta
21
se rasfira 'intr-un evantai aponevrotic care se confunda
cu aponevroza valului pa.latului. La nivelul carligului,
mu 9chiul aluneca printr-o bursa sinoviala (Bursa musc.uli
tensoris veli palatini) . .·
Raporturi. Portiunea verticala are doua raporturi
importante: medial, cu ridicatorul valului, de care este
separat prin constrictorul superior al faringelui; lateral
cu pterigoidianiilmediaf, de careesfo-separat printr-olama
fibroasa dependenta de adventitia faringelui, numita
aponevroza pietrofaringiana. ·
Ac,tiune. Ca 9i mu§chiul precedent §i acestaare aqiune
asupra valului ~i asupra tubei auditive.
tensor. Luandu- 9i punct de sprijin pe carligul pterigoidei,
mu$chiul intinde valul, care sub actiunea, lui devine o
. . '
membrana de rezonanta in cantec §i invorbire: Participa
§i la inchiderea istmuluifaringonazal.
Asupra tubei mu§chiulaqioneaza astfel: prin fibrele
care se insera pe peretele anterior al tubei, mu§chiul
departeaza acest perete de eel posterior ~i astfel 'ii la.rge§te
lurnenul; este principalul ei ·dilatator. Mu$thii tensori
intervin in ventilarea casei timpanului; la fiecare mi~care
de deglutitie patrunde o cantitate de aer prin tuba b casa
timpanului. ·
Mu§ chi u 1 pa 1at o g 1o s (M. palatoglossus) este
cuprins in arcul palatin anterior, al carui schelet il
fonneaza. Elia na§tete de pe aponevroza valului palatului,
se angajeaza 'in arcul palatin $i ajunge la baza limbii. Aici
fibrele sale se impart 'in doua fascicule-: unul se indreapta
pemarginea limbii spre varf, celalalt sdmplete$te printre
fibrele mu$chiu1ui transvers al limbii.
Cei doi mu$chi alcatuiesc impreuna cu transversul
limbii un sfincter al istmului bucofaringian. Prin
contractia !or, cele doua arcuri palatoglose se apropie. In
plus, mu§chiul luand punct fix pe viilul palatului, ridica
limba; luand punct fix pe li111ba, coboara valul. Inchiderea
istmului bucofaringian se face deci prin apropierea
I
...wuu~-----4
l/f#H------5
f-+----'----6
1.r-c:cr------- 7
8
Fig. 29, Schema dispoziJiei mti~chit1h.\i tensor al vi\lului palatin.
1. Sectiune prtn portiunea bazilara a occi'pitalului. - 2. Sectiune prin
portiunea pietroasa a temporalului. - 3. Por\iunea cartilaginoasa a tubei
auditive. - 4. Choana; prin interinediul ei se observa cornetele nazale.
- 5. M. tensor aJ valului palatin. - 6. Lama laterala a proce-sului
pterigoidian. - 7. Lama mediala a procesului pterigoidian. -8. Cirligul
pterigoidian. • 9. Aponevroza valului palatin.
22
arcurilor, ridicarea limbii ~i coborarea valului. In acest
timp se produce ~i un proces de insalivatie prin glandele
mucoase ale acestei regiuni.
Mu~chiul palatofaringian (M.
palatopharyngeus) sau faringostafilin se giise$te situat
'in arcul palatin posterior.
Jnserfii. La origine el are trei fascicule: un fascicul
principal pe aponevroza palatina $i doua fascicule
accesorii, unul salpingofaringian (pe tuba auditiva) ~i
altul pterigofaringian (pe procesul, pterigoid). ·
Fasciculul principal (palatin) se insera pe aponevroza valului
~i pe rafeul median. Fasciculul tubar (M.. salpingofaryngeus) se.
inserii pe marginea inferioarii a cartilajului tubei, iar fasciculul
pterigoidian pe carligul procesului pterigoid 9i,pe lama medials..
Cele treifascicule converg catre un corp muscular care
patrunde in ai.-cul palatofaringian. Cu acesta ajunge 'in
peretii laterali ai faringelui ~i se termina 'injos, prin doua
fascicule, numite dupa locul lor de insertie: fasciculul
tiroidian $i fasciculul faringian.
Fas.ciculul tiroidian se insera pe marginea posterioarii a lamei
laterale a cartilajului tiroid. Fascicululfaringian are fibre rasfitate;
ele inconjoara fetele laterale ale faringelui, descriind anse ce se
i:nser~ pe fata posterioarii a faringelui, sau se unesc pe linia medians.
posterioara cu cele de partea opusa, formand un adevarat sfincter.
Mu$chiul palatofaringian .este un constrictor al istmu-
lui nazofaringian, un ridicator al faringelui $i un dilatator
al tubei. Mu~chiul are un rol important 'in inchiderea
istrnului nazofaringian 'in timpul degluti~ei $i participa astfel
la separarea faringelui nazal de eel bucal, impiedicand astfel
intoarcerea alimentelor spre fosele nazale.
2 (prin nervii palatini mici din ganglionul pterigopalatin).
3 embrionare el apare ca o excrescenta a mu§chiului pterigoidian
4 faringiene al.e vagului. Se pare ca participa ~i glosofaringianul
5
6
7
Fig. 30. Schema dispozitiei mu~chiului palatofaringian.
1. Por\iunea cartilaginoasii a tu'bei auditive. - 2. Fasciculul tubar al
mu§chiului. - 3. Fasciculul ptetfgofaringian al mu~chiului. - 4. Fas-
ciculul palatin al mu~chiului. - 5. Fasciculul tiroidian al mu~chiului.
- 6. Cartilajul aritenoid. - 7. Lama cartilajului cricoid. - 8. Cartilajul
tiroid. - 9. Epiglota. - 10. M. uvulei.
SPLANHNOLOGIA
Inchiderea istmului nazofaringian se efectueaza in mod reflex
in timpul deglutitiei ~i decurge in felul urmator: mu~chii
palatofaringieni se pot asemana in repaus cu doua arcuri concave
medial. Cand se contractii, ei devin rectilinii, formeaza coarda
arcurilor precedente ~i lasii intre ei o despicaturii. Aceasta va fi
mchisa prin contractia ridicatorilor (ridicarea valului) ~i contractia
constrictorilor superiori ai faringelui, care 'imping mainte arcurile
.· palatofaringiene ~i peretele posterior al faringelui
Prin fasciculul tubar, mu~chiul dilata tuba auditiva.
Prin fasciculele terminale- tiroidian $i faringian-:- mu~chiul
ridica1aringele $i faringele (ti.mp important in deglutitie).
Mucoasa rnvele$te v~lul palatin pe ambele fete ~i se
continua cu .mucoasa regiunilor invecinate. ·
· Astfel, mucoasa fetei postero-superioare se continua cu
mucoasa foselor nazale ~i va avea caracterele acesteia (ro~ie,
neregulata, prevazuta cli un epiteliu pseudostratificat cilindric
ciliat). Mucoasa fetei antero-inferioare se continua cu mucoasa
bol1ii palatine, ale carei caractere le ia (ro~iatica, svbtire, cu un
epiteliu pavimentos stratificat 9i necheratinizat).
Stratul glandular (Glandulae palatinae). Pe fata
antero-inferioara a valului, intre mucoasa ~i aponevroza,
exista un strat gros de glande, asenianator celui de pe
bolta palatina (acinoase). Sipe fata postero-superioara a
valului, 'intre mucoasa ~i mu$chi, se gase$te un strat de
glande, 1nsa mult mai slc1.l:> reprezentat.
Vase ~i nervi
Vascularizati!l sanguina 9i limfatica este in stransa legiitura cu
cea a palatului a¼t. .
Arterele provin din: palatinadescendenta, ramurii a maxilarei
~i palatina ascendenta, ramurii a facialei. La arcurile palatofa-
ringiene vin ramuscule din faringiana ascendenta (ramura a
carotidei exteme).
Venele formeaza douii grupe. Cele superioare merg spre venele
nazale ~i apoi \'n plexul pterigoidian. Venele inferioare se mdreapta
spre venele linguale.
Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde.
Nervii. Sensibilitatea valului.este sub dependenta trigemenului
Inervatia motorie constituie \'nca o problems. controversatii.
Mu§chiul tensor este inervat de mandibular ('in tirnpul dezvoltiirii
medial}: Ceilalti mu~chi ai viilului sunt inervati prin ramurile
prin intermediul plexului faringian.
VESTIBULUL FARIN GIAN ~I TON SI LA PALATINA
(Fauces; Tonsflla pa/atina)
VESTIBULUL FARIN GIAN (Fauces) este un coridor
musculo-membranos, delimitat de marginealibera a pala-
tului moale, baza limbii $i a_rcurile palatine. Prih el se
face comunicarea intre cavitatea bucala $i faringe.
Aceasta regiune este prezentata ~i inteleasa in mod
diferit de autori, iar unii nici nu amintesc despre ea.
Terrrnmul latinesc ,fauces" s-ar traduce cu eel roma-
nesc putin adecvat de ,,gatlej" sau ,,beregata", iar ,Jsthmus
faucium" s-ar traduce cu ,,istmul gatlejului".
 DIGESTIV
Vestibulul faringian este delimitat de ca.tre doua orificii:
unul anterior, istmul bucofaringian·(Jsthmus faucium),
care marcheaza limita dintre cavitatea bucala 9i vestibulul
faringian; altul posterior, istmulfaringonazal, cai:e reprezinta
deschiderea spre orofaringe a vestibulului. Peretii laterali,
orientati sagital, sunt simetrici. Fiecare perete are o fonna
triunghiulara, u 9or excavata $i este delimitat de arcurile
palatiiiediff aceea$ipane, care coboara de 1a: bafa iivu1ei
departandu-se treptat unul de celalalt. Varful triunghiului
se gase 9te in sus, la hivelul unde arcurile palatine se
desprind de pe palatul moale, iar baza lui se pierde spre
radacina limbii.
Intre arcurile palatine homolaterale se formeaza o
depresiune adanca ~ fosa tonsilara (Fossa tonsillaris)
sau loja amigdaliana - in care este gazduita tonsila
palatina. in pa.rtea superioara, intre cei doi stalpi palatini,
se arcuie9te o cuta a mucoasei, numita plica semilunara
(P
'
lica semilunaris). in folul
I
acesta rntre arcurile palatine
9 i plica semilunara se formeaza o depresiune. Este fosa
supratonsilara (Fossa supratqnsillaris), in ai carei pereti
gasim bogate infiltrafii limfatice:
Fosa supratonsilara com~nica in mod normal cu vesti-
bulul faringian; ea poate fi transformata in ca.vitate inchisa
prin aderenta peretilor (arcuril6r palatine). Din cre$tetul
acestei depresiuni porne$te uneori un diverticul indreptat
cranial, spre valul palatin, cunoscut sub numele de sinusul
Jui Tourtual.
Arcul palatoglos trimite 'inapoi o prelungire, o cuta,
numita plica triunghiulara (Plica triangularis). Ea are
varful i'ndreptat spre valul palatin, iar baza spre radiicina
limbii ~i poate acoperi marginea anterioara ~i o parte a
fetei mediale a tonsilei.
De obicei, cand tonsila are dimensiuni normale, ea
nu ocupa fotreaga fosa. Intre amigdala ~i peretii lojii ra-
mane un spatiu liber, care este mai adanc deasupra po1ului
. ~
.
ei superior. In acest spatiu se pot forma pungi inchistate
de puroi.
TONSILELE PALATINE (I'onsilla palatina)- numite
in mod curent in clinica amigdale - sunt organe limfoide
cu rol in functiile de aparare a organismului. Ca $i celelalte
organe limfoide, tonsilele sunt inzestrate cu proprietati
fagocitare datorate tesutului reticular pe'care il coritin ~i
cu capacitate limfopoietica. In centrii limfopoietici se.
desfa 9oara reacjii imunitare.
Tonsilele palatine $i au luat numele dupa asemanarea ·
0
!or cu un sambure de piersica .sau o migdala. Au deci
forma unui ovoid turtit, orientat oblic de sus in jos ~i
dinainte inapoi, avand culoarea ro 9iatica. La adult o
tonsila normala masoara 2,4 cm lungime, 1,5 cm la.time
9i 1 cm grosime. Cea mai mare dezvoltare o are la copilul
de 5-6 ani, dupa care regreseazii treptat.
Tonsilele pot fi sediul unor inflamatii (tonsilite sau amigdalite)
cand se hipertrofiazii ~i iau o culoare ro~ie, sau se pot acoperi cufalse
membrane albe-cenu~ii. Tonsilele sunt interesate in aproape toate bolile
infocto-contagioase. Tonsilitele cronice pot constitui infecti.i de focar
23
care ar reprezenta cauzareumatismului acut, cu toate manifestiirile
sale (acestea dispar dupii amigdalecto:rnie). La nivelul !or se pot localiza
leziuni tuberculoase, sifilitice sau canceroase.
Raporturi. Am vazut ca tonsila palatina·se gase9te
situata 'in fosa tonsilara, limitata intre arcul pa.latoglos 9i
eel palatofaringian. Proiectata la. suprafata ea raspunde
Cll aproxi1natie ung;hit1lt1i 1na11dibufoi: La acest nivel
exista uripunct du;eros in torisilite.
Tonsila are doua fote, doua margini 9i doua extremitati.
Fat a media 1 a (interna) prive$te spre vestibulul
faringi~. Ea este U$Or convexa, neregulata, presarata cu
un numar variabil (10-30) de mici depresiuni, fosetele
tonsilare (Fossulae tonsillae) care reprezinta deschiderile
criptelor tonsilare (Cryptae tonsillares). in unele stari
patologice ele pot fi pline cu puroi. Fata mediala este
acoperita partial de plica triunghiulara.
F at a 1ate r a 1a (externa) este in raport cu faringel~.
La acest nivel peretele faringelui este format de mu 9chi~l
tonsiloglos, tunica fibroas~ a faringelui 9i mu 9chiul
constrictor superior care i 9i implete 9te fibrele cu ale
mu~chiului stilofaringian.
Lateral de faringe, tonsila vine in raport cu spatiul
mandibulo-vertebro-faringian $i anume cu portiunea lui
anterioarii, cunoscuta sub riumele de spatiul prestiliari.
Un abces peritonsilar poate perfora petetele faringelui $i
sa invadeze acest spa.jiu. El pdate migra in spatiul
retrostilian ~i apoi fo. a.fara spre parotida, sau inauntru
spre spatiul retrbfaringian (vezi faringele, pag. 44).
Unele preciziiri privind raporturile cu elementele spatiului
mandibulofaringian surit necesate. La acest nivel urea de-a lungul
peretelui faringian artera palatinii ascendenta, provenind din
faciala. Tot aici giisim ~i nervul glosofaringian. Cum artera carotidii
intemii trece prin spatiul retrostilian, ea nu are decat raporturi
111depiirtate cu tonsila ~i nu poate fi lezatii in amigdalectomie (artera
se gase~te la 2-2,5 cm depiirtare de tonsilii). Nici carotida externa
nu are in mod normal raporturi de stransa vecinatate cu tonsila,
A~a ca in amigdalectomie chirurgul nu risca sa provoace hemoragii.
De asemenea, chirurgul poate extirpa tonsila trecand din afarii
iniiuntru, prin spatiul prestilian, fiirii a leza artera carotidii. Sunt
insii cazuri de anomalii, i'n care una dintre cele doua mari artere
poate fi atat de deviata de la traiectul ei normal, incat sa ajungii
panii in apropierea tonsilei ~i i'ri acest caz poate fi lezat~ in
tonsilectomie. Hem◊ragiile grave care se pot obs.erva in
tonsilectornii, provin insa 11\1 atat dµ,1 leziirile carotidelor, ci a uneia
din ui:matoarele artere: artera tor:i.silarii foarte voluminoasa, artera
palatiria ascendentii, artera facialii care piitrunde cu o ansii panii la
partea inferioarii a tonsilei.
Bo l u 1 s u p e r i o r sau extremitatea superioara
raspunde fosei supratonsilare.
P o 1 u 1 i ri f e r i o r sau extremitatea inferioara,
raspunde limbii, de care este separat printr-un spatiu de
aproxb:nativ 0,5 cm. in acest spatiu se gasesc presarate
formatlllni li111foide.
M a r g i n i f e. Tonsila are doua margini, una anterioara
$i alta posterioara. Ele vin in. raport cu arcurile palatine
respective, ·care le acopera partiaL Aceste raporturi
explica jena in deglutitie $i fonatie care sutvine 'in
 24
tonsilite. Tonsilitele repetate produc aderenteintre tonsila
$i arcuri, fapt ce ingreuneaza amigda.lectomia. intre arcurile
palatine $i tonsila raman adeseori spatii izolate, 'in care
. se pot forma abcese periamigdaliene.
Fata laterala a tonsilei palatine este acoperita de
capsula tonsilara (Capsula tonsillaris), o lama de tesut
conjunctiv dens, care contine $i fibre musculare netede.
Capsula adera intim de tesutul limfoid al tonsilei, pe cand
'intre ea $i peretele faringelui se gase$te o patura de_ tesut
conjunctiv lax. Aceasta patura constituie un spajiu de
clivaj in tonsilectomii, $i tot aici se face infiltrarea cu
anestezic, in acest tesut se pot dezvolta flegmoane
peritonsilare. Capsula adera de arcurile palatine, mspecial
de eel palatofaringian (mu$chiul palatofaringian trimite
fibre in tonsila). Ea se 'ingroa$a foarte mult 'in urma
inflamatiilor tonsilei.
Hi l u l se gase9te spre partea inferioara a fetei laterale;
pe aici vasele $i ne:rvii abordeaza tonsila.
Variante. In afara formelor considerate obi~nuite, rntalnim doua
feluri de tonsile; atrofice ~i hipertrofice. Acestea dinurmii au omare
importanta pentru medic. Dupa gradul de hipertrofie ~i modul 1n
care proemina in vestibul, distingem: a) tonsile incluse (ascunse
intre arcuri); b) tonsile pediculate', c) tonsile prolabate (proemina
mult in afara arcurilor palatine, dar se ascund rnapoia bazei limbii).
Toate aceste tonsile hipertrofice produc tulburari rn respiraµe, fonatie
~i degluti\ie, pe langa eventual_ele infec\ii de focar.
Structura. Fata laterala a tonsilei este acoperita de
capsula descrisa mai sus. Aceasta trimite despartitori in
interiorul organului, care impart tonsila in !.obi. in fiecare
lob patnmde o depresiune ingusta, adanca, uneori ran1i-
ficata, numita cripta (Crypta tonsillaris), formata prin
invaginarea epiteliului pavimentos stratificat bucofarin-
gian. Sub epiteliu se gasesc aglomerari de tesut limfoid,
foliculii tonsilari (Folliculi tonsilares). Criptele all'
adancimi variate, unele putand ajunge pana in apropierea
fetei laterale. In cazuri de inflamatii cronice criptele sunt
pline de puroi. Uneori se gasesc in ele $i concretiuni calca-
roase (calculi tonsilari). ' ·
Vase ~i nervi
Arterele tonsilare provin din linguala, faringiana ascendenta,
palatina descende11ta, palatina ascendenta; aceasta din urma dii
ramura cea mai constanta 9i mai voluminoasii.
Venele formeaza un plex to11silar, care se varsa 111 plexul
faringian.
Limfaticele se fodreapta spre 11odurile cervicale laterale
profu11de, mai ales spre grupul jugulo-digastric.
Nervii formeaza un plex sub dependenta nervilor glosofa-
ringian 9i irigemen (lingual sau palatini mici).
Explorare ~i cai de acces. Tonsilele se examineazii prin
ca vita tea bucala, dupa ce limba este apiisata injos cu o spatula. Se
produce astfel un reflex, care pri11 contractia mu 9chilor fari11gelui
~i valului palatin proiecteaza to11silele .\'n vestibulul faringiati.
To11sila este accesibilii pe cale naturalii, prin cavitatea bucala;
este calea folosita in mod obi 911uit 111 tonsilectomii (amigdalec-
tomii). In caz de cancer, cand este 11ecesara o extirpare largii, atunci
calea naturala devine insuficienta. Extirparea orga11ului se face
SPLANHNOLOGIA
prin spatiul mandibulo-vertebro-fari11gian. Incizia se face i11apoia
ramurii ma.ndibulei 9i pentru a avea un acces mai u~or se poate
rezeca o parte a acestei ramuri.
ANEXELE CAVIT.ATII BUCALE
'
Prin anexe ale cavitatii bucaldntdegem gtngiile, dinfii
$i glandele salivare.
GINGIILE
(Gingivae)
Gingia (Gingiva) este portiunea modificata a mucoasei
bucale, care acopera procesele alveolare, adica portiunile
· maxilarelor unde se gasesc alveolele dentare. Cu toate
ca ea este constituita tot dupa tippl fundamental al mu-
coasei bucale, din motive didactice o trata.m 'in mod sepa-
rat de restul mucoasei.
Din aceasta definitie se 'intelege ca gingiile acopera
fata vestibulara precum ~i faja bucala a proceselor alveo-
lare. Intre · dinti, gingia vestibulara se continua cu cea
orala. La nivelul dintilor, gingia formeaza un inel gingival,
care adera intim la gatµl acestora ~i contribuie la fixarea
lor, fapt i111portan,t 1p (;)){ifi,::;tc}ia dentara.
In spatiul foterdentar ging;ia este 'inalta, mai groasa,
constituind paJJila.?,tngtv,c,14$~u papila interdentara
[Papilla gtngivl:fli'$ (interdentcilis)]. Gingiile au o culoare
ro$iatica, din cauza bogatiei de vase. Se 9tie ca la extraqia
dintilor, gi11giile sangereaza abundent.
Ca sa intelegem dispozitia gingiilot, sale examinam la
nou-nascut la care nu au erupt inca dintii. Se vede ca mu-
coasa vestibulara, plecata de la· $,mtul vestibular sau gin-
givo-labial, trece peste,marginea libera a procesului alveo-
a
lar, spre se continua cu mucoasa bucala lanivelul $antului
gingivo~bucal (bolta palatina $i regiunea sublinguala).
Gingia are deci trei portiuni: una vestibulara, una bucala
9 treia intermediara. Prin aceasta por{:iune, care raspunde
i a
arcului alveolar, vor erupe dintii, a$a ca dupa aparitia
acestora ea va fi perforata de orificii. Marginile orificiilor
fonneaza inelele gingivale, care adera la gatul dintilor; la
acest nivel mucoasa gingivala se continua cu periodontul.
Structura. Gingia are structura mucoasei · bucale.
Difera prin faptul ca ea este foarte groasa, consistenta
(lamina propria contine multe fibre conjunctive) $i este
foarte aderenta la periost (fibro-mucoasa). Este lipsita
de glande.
Mucoasa bucala este constituita dintr~un epiteliu
stratificat $i din_ lamina proprie sau corion.
Epiteliul de pe fata vestibulara (labiala, respectiv
bucala) a gingiei este multistratificat, u~or cornificat,
bogat in papile $i se nume$te epiteliul marginal extern.
Cand ajunge in vecinatatea. dintilor, epiteliul se reflecta
brusc $i se indreapta in profunzime, spre colul dintelui
unde fuzioneaza cu smaltul dentar. Aceasta linie de
 25

reflexie ascufita constituie ltmbul gingival sau margtnea In descrierea organelor aparatului dentomaxilar, dar
gingivala (Margo gingivalis). Porfiunea reflectata a mai cu seama a dintilot $i a arcadelor dentare, se folose~te
epiteliului se nume~te epiteliul marginal intern; este paucis- o terminologie speciala ai carei termeni principali vor fi
trati:ficat, lipsit de papile. El nu este sudat cu coroana dintelui, expu§i in cadrul acestui capitol.
ci doar alaturat ei. in acest fel intre coroana dintelui ~i Prin termenul de odonton (Graff) se infelege organul
epiteliul marginal intern se formeaza un ~ant circular, 1Janjul dentar, care inglobeaza intr-o unitate functionala dintele
gingival (Sulcus gingivalis), adanc de 1-1,5 mm. In else §i aparatul sa11 de sustinere. .
pot depciiifa resturi a.liinentare, care descompunandu-se .in .afara., de numeroisele leziuni locale ale dintilor,
pot duce la infecyii (ve~i fig. 44). aceste organe pot fi punctul de plecare (infepfii de focar)
. Vase ~i nervi
a unor grave complicatii (miocardite, reumatismul).
Arterele sunt foarte bogat reprezentate. Ele formeaza o arcada CONSIDERA'fII GENERALE
arteria1a gingivala la care participa: arterele alveolare, infraorbitare, Semnificafie anatomica. Dupii aspectul macroscopic, dintii
palatinele descendente 9i sfenopalatina, pentru gingia superioara; ar putea fi socotiti ca f:aciind parte din grupul oaselor. A 9a s-a
alveolara inferioara, submentala 9i sublinguala pentru cea inferioarii. crezut mult timp 9i dintii erau studiati in osteologie. Azi sq tie cii
Venele merg, unele la plex\il alveolar, altele la plexul pteri- dintii se dezvoltii din epiblastul stomodeal 9i dih mezenchimul
goidian; cele anterioare la vena facial~ 9i lingualii. subiacent. Ca atare au aceea 9i provenientii cu unghiile ,$i paruL
Limfaticele se indreaptii spre nodurile submandibulare, Facem de la 111ceput o preeizare, spre a evita uriele·eonfuzii.
submentale 9i apoi spre nodll!ile cervicale laterale profunde. Prin termenul ,,dentifie" se 111telege procesul de eruptie al dintilor;
Nervii sunt senzitivi 9i vasomotori. Gingia superioarii este atilt al celor decidui, cat ~i al celor pennanenti. Pentru a clesemna
inervatii de ramurile alveolare superioare provenite din nervul totalitatea dintilor unui individ, 1:n limba romanii, nu avem un
maxilar, iar gingia inferioara diri alveolarul inferior. termen potrivit. Mai frecvent se folose~te termenul ,,dentafie",
Anatomic aplicata care pare mai adecvat decat ,,dantura".
Prin 9antuJ vestibular, ridicand gingia, chirurgul poate aborda Diviziuni. Dentatia omului este heterodonta, adica
nervii infraorbitar 9i mentonier, precum 9i sinusul maxilar. este formata din dinti de diferite fonne ~i cu fun:cJii
Gingia este foarte rezistentii; ea rmpiedicii uneori eruptia
·diferite. Dinfii se impart in felul urmator: inc;isivi, canini,
dintilor (ma{ ales a ultimului molar) ciind trebuie sectionatii
Inflama\iile gingiilor (gingivitele) sunt foarte frecvente. Gingiile premolari $i molari. Lavertebrateleinferioare dintii sunt
sunt alterate 9i incazmi de intoxicatii cronice (cu plumb, mercur, foarte as.emanatori 'intre ei (de11tatia homodonta).
fosfor, cupru). De asemenea in unele boli generale, ca scorbutul. Numar. Omul are doua dentatii. in prima dentatie avem
20 de din ti, 10 pentru arcada s1,1perioara $i l Opentru arcada
DINTII
inferioara; ace§tia se numesc dirz/i temporari sau de lapte,
' dinti cazatori (Dentes decidui).
(Oentes)
A doua dentatie cuprindeu11numar de 32 de dinti; 16
pentru arcada superioara $i 16 pentru arcada inferioara.
Dinte = dens (latine~te), odons (grece$te).
Ace~tia se numesc din{i permanen{i (Dentes permanentes).
Dinjii sunt organe dure, de culoare albicioasa, implantati
in alveolele maxilarelor, avand drept rol principal farfuni-
tarea alimentelor 'in timpul masticatiei. Dinp_i au wsa §i un
rol fonetic, in articularea sunetelor (consoanelor dentale).
De asemenea, dintii contribuie la definirea fi.zionomiei, a
figurii individuale; ca atare, ei sunt studiati $i de anatomia
ariistica §i de antropologie. Pentru medicul practician, <liutii
au mare insemnatate. In lipsa dintilor mastjcatia este
defectuoasa ~i in consecinta poate da na$tete unor boli
digestive. Prezenta dintilor este necesara nu numai pen.tru
actul mecanic al masticatiei. Masticatia este punctul de
plecare a unor reflexe, care se repercuta favorabil asupra
functiilor intregului aparat digestiv. De aici constatarea ca
'inghitirea unot alimente fin pulverizat, nu este echivalenta
ca rezultat digestiv cu masticarea acelor aliinente.
Dintii fac parte din aparatul dento-maxilar, un an-
samblu de organe care conlucreaza la indeplinirea functiu-
nilor amintite anterior (digestia bucala, functia fonetica
$i fizionomica ~i partial degltititia). In afara de dinJi, a.pa-
ratul dento-maxilar mai cuprin.de maxila ~i mandibula; Fig. 31. Deh.t!lJia (dantura) normala(eugnata) a unui adult
articulatia temporo-mandibulara; mu~chii masticatbri ~i Arcadeie den tare simt 1n oduzie; se observii modtil de coresponden\a
cei oro-faciali; limba $i glandele salivare; buzele $i obrajii. a dintilor celor doua arcade.
26 SPLANHNOLOGIA
In zoologie numarul ~i locul dintilor in arcada este
reprezentat printr-o formula dentara. ln formula dentara a
omului, dintii sunt indicati prin initiale: litere mici pentru
dintii temporari ~i litere mari pentru dintii permanenJi.
Dentatia temporara:
2 1 2
i- C- m- = 10 X 2 = 20
2' 1' 2
Dentatia permanenta:
-J
13_ c! p3_ Mi=l6x2=32
2' 1' 2' 3
In formulele de mai sus fiecare irtitiala indica felul
Fig. 32. Porfiunile constitutive ale dintelui.
dintelui (incisiv, canin, premolar, molar), iar in fractii
1. Coroana. - 2. ColuL - 3: Radacina. - 4. Varful
numaratorul indica numarul dintilor respectivi de pe arcada (apexul).
I
superioara, iar numitorul pe eel de pe arcada inferioara. 4

F ormulele dentare sunt foarte mult folosite in anatomia com-

parativiL
Formula tipica 9i primitiva a mamiferelor este, cu rare exceptii:
Modificarile constau in reducerea numarului dintilor. La mai-
,
nmtele .. .
platmrnene, c
wrmula dentarii este: 12
-, c1-, P3-, m"13- ; ia
. 2 1 3 . 3 PERMANENT!
2 1 2 '1 3
.
maimute Ie catanmene
. . este aceea 9t. ca 1a om: I -, C -, P -, 11.-'. -.
2 1 2 3
Se pare ca la striimo 9ii omului existau trei premolari, ca la
maimutele platiriene.
Cand la un animal lipse9te un dinte, atunci el este indicat prin O.
. . · 1 0 0 3
De exemplu, la 9oarece I-, C-, P-, A1 -.
l O O 3
Fom1a 9i numarul dintilor variazii in scara anirnala. La pe9ti
(selacieni) solzii placoizi care acoperii pielea se continua in inte-
riorul cavitiitii bucale fiirii sa- 9i schimbe aspectul, forrnand dintii.
Faptul ca solzii placoizi au aceea 9i valoare rnorfologica (papila
dermica) cu dintii, a perrnis lui Gegenbaur sa stabileasca identitatea
dintilor cu cea a formatiunilor solzoase.
Dintii batracienilor sunt mai putin variabili ca ai pe 9tilor; ei
sunt fixati pe oasele maxilarelor. · Radacina (Radix dentis) are o culoare galbuie ~i este
La reptile (crocodilieni) se giisesc alveole. Pasarile sunt lipsite
de dinti·, faptul este socotit ca un fenomen de adaptare, pasiirile
provenind din animale previizute cu din1i.
La unele mamifere lipse~te dentatia temporara (rnonophyodonte).
La om sunt doua dentatii ( diphyodont). La pe~ti din\ii a par in serii
succesive (polyphyodonte ).
Situatie. Dintii sunt implantati in alveolele dentare,
situate pe marginile libere ale proceselor alveolare ale
maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate (unilo-
culare sau multiloculare) dupa numarul radacinilor. ·
Dintii sunt in~irati pe doua randuri numite arcade
dentare, care nu trebuie confundate cu arcadele al-
veolare.
Direcfie. In mod obi~nuit, dintii sunt implantati ver-
tical. Molarii sunt insa u~or deviati, cei superiori vesti-
bular, cei inferiori oral. Exista cazuri cand dintii din fata
sunt proiectati inainte.
Devierile dentare sunt constante la indivizii cu tulburari
111 dezvoltarea maxilarelor, cum se intfunpla la copiii cu
vegetatii adenoide. De asemenea dintii deviaza la batranii
cu atrofii maxilare ~i la bolnavii cu plagi ale maxilarelor.
CONFORMA TIA EXTERIOARA A DINTILOR
' . '
'
Dintii au unele. caractere comune; proprii intregii
dentatii, sunt caracte.rele genf?ctq.le. Ei au 'insa ~i caractere
diferenfiale.' d.e:.,grlJpC/prin care dinfii unei grupe se deo-
sebesc de cei ai altei grupe, ~i caractere individuale, dis-
tinctive, particulare pentru fiecare dinte.
CARACTEREGENERALE
Dintii au o forma .ce poate fi redusa la un con, sau cu
alte cuvinte o fonna ce deriva dintr-un con, sau din mai
multe conuri fuzionate.
Fiecare dinte prezinta trei parti: radacina, coroana ,;;i
gdtul sau colul.
portiunea prin care dintele se implanteaza in alveola. Ea are
o fonna conica, iar varful se nume~te apex (Apex radtcts
denti.sJ Acesta are un ori.fictu (Foramen aptcis radicis
dentis), prin care patrund vasele ~i nervii in interiorul din-
telui. Radacina este unica la dintii frontali sau anteriori (mo-
noradiculari); multipla, la dintii laterali (pluriradiculari).
intelegem prin radacincl anatomica partea dintelui
acoperita de cement, iar prin riidacina clinica (Radix
clinica); portiunea lui ascunsa sau intraalveolara (cuprinsa
in gingie ~i alveola).
Coroana (Corona dentis) - este portiunea dintelui
care apare libera in cavitatea bucala. Ea are o culoare
alba stralucitoare ~i forma variabila, 1n raport cu diferitele
grupe dentare,
Se nume~te coroana anatomtca portiunea dintelui
acoperita cu smalt; coroanaclinica (Corona clinica) este
portiunea lui extraalveolara (extragingivala).
 DIGESTIV
activa, trituranta a coroanei. La dintii frontali ea este
fogusta, constituind o margine ocluzalci sau incizala
. ale dintilor laterali se gast::sc unele pmernine11te de form.a
Fig. 33. Orientarea fefelor coroanelor dintilor (schematic).
Din\ii frontali. 1. -Fata vestibularii. -2. Fa\a rnezialii. - 3. Fa\a lingualii.
- 4. Fata distalii.
Din\ii laterali. l. -Fata vestibularii, -2. Fa\a mezialii. - 3. Fata lingualii.
- 4. Fa\a distalii.
- - ~ - - - - - - - ,~ --_Til_H-....,--•·fflc,-~=++-2
__
2 triunghi (Crista triangularis). Pe fa.ta linguala a unor dinti se poate
J giisi o mica proeminentii numitii tuberculul dintelui (Tuberculum
Fig. 34. Fata linguala a incisivului lateral eyi a caninului.
1. Marginea incizaliL -2. Fata lingualii. -3. Crestele rnarginale. -4. Cingu-
lum: creasta·ce une~te crestele rnarginale. - 5. Tuberculul dintelui.
I de contact. Aceste variate form:e de contact aproximal sunt
Fig. 35. Fa\a ocluzala a molarilor I eyi II.
1. Creastii transversala. - 2. Creasta triunghiularii.
Considerand ca forma coroanei este ap:roximativ
cuboidala, i se vor descrie §ase fefe ~i anume:
F at a me z i a 1 a (Facies mesialis), este orientata
spre linia mediana;
Fa tad i sta 1a (Facies distalis), este orientat~'spre
articulatia temporomandibulara.
Fata meziala a unui dinte ~i fa!a distal a a dintelt1i ala-.
turat se privesc reciproc; fiind in raport de vecinatate se
numesc f et e a p r ox i ma 1e (Facies approximalis).
F a! a v e st i b u 1 a r a (Facies vestibularis), este
orientata spre vestibulul bucaI; pentru dintii frontali se
admite termenul alternativ de fata labiala (Facies
labialis), iar pentru dintii laterali termenul de faµ bucala
(Facies buccalis).
F at a I in g u a 1 a (Facies lingua/is) prive~te spre
cavitatea bucala propriu-zisa; pentru dintii arcadei superioare
se admite ~i tennenul de faµ palatinala (Facies palatalis).
F a t a o c 1u z a I a sau f a t a m a s t i c a t o r i e
(Facies .occlusalis sau Facies masticatoria) este fata
27
(Margo incisahs), pe ca.rid la dintii laterali are o forma
patrulatera, fiinddeci ofataadeyarata. Pefeteleoduzale
marrtelonara, tronconica, mai multsau rnaiputin pror:nm-
tate, numite cuspizi (C:uilpis d~ntis). Ace$tia s11~tseparati
prin iantiii1 fofoi-cuspicffene: Crt timpui, datotita f6losirii
dintilor se produce 6 uzura fiziologica a .lor, deniun.ita
abraziune, care large$te progresiv margiriea ocluzaJa a
dintilor frontali ~i ~terge treptat relieful cuspizilor .de pe
fata ocluzala a dintilor laterali.
Coroana dintilor laterali mai prezinta unele detalii pe care
specialistul trebuie sii le cunoascii. Cuspizii se terminii printr-un
varf, apexul(Apex cuspidis). Cuspizii sunt legati intre ei prin creste
o
(Cristae); acestea pot uni cuspizii' vecini, luand orientare
transversala (Crista transversalis), sau p0t avea u.n.aspect de
dentis), mai frecventii la incisivi ~i canini.
A $asea fata este teoretica ~i raspunde colului.
Coroanele dintilor au voluniul maxim spre extremita-·
tea lor libera, adica spre fata ocluza.la ~idiminuea.:z:a pfo-
gresiv spre gat. Datorita acestui fapt, info§ fetel~ aproxi~
male ale dinjilor invecinati se rea:lizea.ia spatii triurighiu-
lare. Varful triunghiului se gase$te fo apfopierea fetelor
ocluzale, uncle coroanele se atLng §i tealizeaza puncte,
mai tarziu linii $i pe 111asura. \'nairitarii in varsta - suprafeje
denumite cu un termen general, arii sau Jefe de contact
(Area contingens). Baza triunghiului se afla la nivelul
marginii alveolare a maxilareior ~i este reprezentata de
septele osoase interalveolare, acoperite de papilele gingi-
vale. Prin spatiile interdentare pot trece lichidele $1 aerul.
Aici se pot ascunde resturi alimeritare constituind un mediu
prielnic pentru ·dezvoltarea microbilor.
Coroanele dintilor au o mare importanta in examenul general
al bolnavilor. In unele afectiuni aspectul lor este caracteristic
(rahi tism, heredo-s ifilis).
C ariile sunt distrugeri ale tesuturilor dure ale dintelui, care
incepand ca nieyte eroziuni la nivelul. coroanei, pot progresa panii
in camera pulparii.
Gatul - colul sau coletul (Cervix dentis) este portiu-
nea intennediara dintre cotoana $i radacina. El este in
general mai bine delimitat spre coroaria $i se continua
far~ o linie de deinarcatie precisa spre radacina.
Prin coletul anatomic se intelege locu1 de jonctiune a
smalJului cu cirnentul, adica regiunea unde coroana $i
radacina anatomica se intalnesc. Colf;tul clinic este
portiunea situata imediat in afara marginii alveolare, fiind
acoperit de gingie,
Cand gat11Feste descoperit $i deci lip.sit de protectia
gingiei, el poate deveni sediul cariilor. Tot la nivelul lui
se depune tar:t.rul dentar, prnvenit din predpitarea @or
saruri sub actiunea g~nnenilor bu.cali. · ·
28 SPLANHNOLOGIA
1
Variante. Dintii pot prezenta variante: de formii; de directie, I
I
de numiir. · I

Variantele de fom1a. Ele intereseazii in special numarul riida- I

I
cinilor (miirit sau miqorat) ~i felul lor de implantare (divergentii I
I
· sau convergentii). I
De asemenea, volumul dintilorpoate fi mai mare (macrodontie) I
I
sau mai redus decat mmod obi~11uit (microdontie). I
Variantele de direcfie. In acest grup intra nu numai schimbarile I
de directie legate de deformarea maxilarelor sau de defectuoasa
. implantare 'in al veole, dar ~i acele variante 'ln care dintii a par in
regiuni foarte fodepartate de arcadele d~ntare (orbitil., nas, boltil.
palatina, procesul coronoid - din1i ectopici).
Variante de numar. Numiirul dintilor poate fi crescut sau di-
minuat.

CARACTERELE DIFERENTIALE ALE DINTILOR

Fig. 37. Fata linguala a incisivilor.
Dintii Slli'lt grupati dupa situatie §i anm.nite caractere
comune, 'in mai multe grupe: incisivi, canini, premolari I
I
~i molari (caractere de grupa). I
I
Fiecare dinte are o forma foarte caracteristica (carac- I
I
tere indtviduale). i
f
In fiecare grupa, antropologul §i stomatologul trebuie I
I
sa cunoasca §i mai mult. Ei trebµie sa poata preciza carei I
I
arcade ii apartine dintele respectiv, al catelea este el in I
I
arcada ~i daca este din stanga sau din dreapta. I
I
, I
In mod schematic se poate admite ca dintii arcadei I
I
superioare sunt mai volumino~i decat cei ai arcadei infe- I
I
rioare; fac exceptie molarii, care sunt mai volumino§i la I
.1
arcada infe1:ioara. decat la cea-superioara.. . I
I
Se distinge un dinte din dreapta de eel din stanga, I
I
dupa directia varfului radacinii; 1n general varful radacinii I

se 'inclina distal.
Forma dintilor este foarte importanta in paleontologie. Ea
serve~te la deterrninarea speciei ~i la situarea ei 1n grupil.. F orma
dintilor diferii de la un individ la altul, abil.tandu-se de la aspectuj
general tipic, descris anterior. Caracterele individuale ale din\ilor
sunt variabile, 'ln raport cu forrna fe\ei, a corpului, cu sexul, cu
varsta ~i chiar cu caracterul individului. De asemenea, fiecare dinte
are o forma caracteristica. Stomatologii trebuie sil. \inil. seama de
acest fapt la proteze. Dintii artificiali trebuie sa semene cat mai
mult cu cei ai pacientului. ·
I
·'
Fig. 36. Fata faofala a iridsT·i/iIOf.
Fig. 38. Fata distala a incisivilo1:
Caracterele speciale ·ale din\ilor pot servi eyi la identificarea
cadavrel◊r.
F orma atiit de caracteristicil. ~i faptul cil. dintii sunt organele
cele mai rezistente la descoinpunerea consecutiva mor\ii, le dau o
valoare extrem de mare pentru paleontolog.
Incisivii (Dentes incisivi) au urmatoarele caractere
comune:
Numar. Sunt in numar de opt, patm pentru arcada supe-
rioara, patru pentru cea inferioara. Pe fiecare hemiarcada
se disting un incisiv central (medial) §i altul lateral.
Situafie. Ei se gasesc inpartea anterioara a maxilarelor,
sunt dinti frnnt<;tli,
Conforma,tie exterioara. Un incisiv are coroana taiata
ca o dalta §i prezinta pe fata linguala, in apropierea colu-
lui, doua proeminente .caracteristice: cingulum (Cingu-
lum) ji tubercululdintelui (Tuberculum dentis). Radacina
este unica, de forma conica.
La coroana gasim urmatoarele elemente descriptive: o fafa
labiala, convexil.; o fafa li'nguala concava, limitatil.. pe partile
laterale de cate o oreasta,matginala (Crista marginalis). In
vecinatate~ colului, crestele sunt unite printr-o proemi~entii
trapsver~alil. numitacingulum. La varful V-u!ui desenat de aceste
'trei cre~te se aflil. tuberculul dintelui. Coroana mai prezinta o fafa
APARATUL DIGESTIV 29
I
meziala Ji alta distala, ambele de forma triunghiulara, cu baza
I
I I 'II
ciitre gatul dintelui. Coroana mai are o mctrgine incizala (care in. I
.J
I
I
I
1
I
I
I
primele !uni dupii eruptie este neregulata, avand trei mici tuberculi) I 1 I
I I I
I 1 . I
~i o bazii care riispunde gatului. I I ! ·I
I I I
I
Pe gat exista doua linii convexe care privesc spre rada- I
I
I
I
II
I I
cina: una este labiala, cealalta linguala. I
I
I
·I
I
I I
Radacina este .conica, turtita transversal. I I I

Incisiviitaie §i_.divid alim.eritele. ·+·· I

, •. j
I
I
I
I
I
I I I.
I I I
Caractere distinctive 1 1. Incisivii superiori se disting de cei I I I
I I I
inferiori prin volumul !or mai mare ~i prin forma liititii (de lopatii), I I I
I I I
mai accentuatii la cei superiori. Pe arcadele dentare incisivii I I I
I I I
inferiori sunt verticali, cei superiori oblici i:nainte. I I I
I I l
2. Dupii ce am diferentiat un inoisiv superior de unul inferior, I I
I
f
putem preciza dacii el este medial sau lateral. La arcada superioarii I I I
I I I
incisivul medial este mai voiuminos decat eel lateral (are o coroanii I I

lii1itii); iar la arcada infenoarii invers, eel lateral este mai voluminos ,4 8 C
decat eel rnedial. Al doilea incisiv superior prezintii de obicei un Fig. 39. Caninii.
cingulum bine dezvoltat. Int_re cingulum ~i ·coroana se gilse~te o A. Fata !abiala. • B. Fata lingualii.. • C. Fata distalii.
depresiune (Fordmen caecun1).
3. Se poate diferentia unirtcisiv din dreapta de unul din stanga j
tinand seama de directia r/idacinii, care se orienteazii msens distal. l
I
De asemenea,marginea incizalil ~stemai tocitii spre unghiul distal, I
I
. JD timp ce unghiul mezial rilmaiie intact ('in forma de unghi drept). J
I
I
Caninii (Dentes canini) sad unicuspizii sunt echiva- I
I
lentii coltilor de la carnivore. · I
I
Numar. Caninii sunt 'in numar de patru, doi pe arcada I
I
superioarii, doi pe cea inferioara, cate unul pe fiecare I
I
I
hemiarcada. I
I
Situafie. Caninii sunt situati lateral de incisivi; ~i ei sunt I
I
dinpi frontali. A~ezarea lor la niivelul maximei curburi a I
I
I
arcadei le confetii un rol deosebit 'in fiz;ionornie, precum 1
I
$i in restaurarea morfologicii ~i functionalii a arcadelor. A I
I
Conforma/ie exteriodra. Caninii autrei carctctere prin 'B
care se deosebesc de ceilalti dinti: a) sunt dintii cei mai Fig. 40 a. Premolarii din dreapta.
lungi; b) au coroana de formii conoidii ca. un vatf de lance
I
· $i c) au o singurii radiicina foarte lunga ~i voluminoasii,
care la arcada superioari proemina sub mucoEtsa vesti-
I
I
I
I
@
bulului prin intermediul bosei canine a maxilei. I
I
Ei peiforeazii sau sffi$ie alimentele.
Coroana are·. o fata labiala convexa, prevazuta cu o creastii
I
I
I
I
@
I
centralii verticalil marginitii de douii ~anturi marginale; ofpfil I
linguala planii sau coneava, previlzuta cu Ocreasth verticala i:rl.Ult I

®
.1
mai accentuata ca preceden.ta, ce pleaca din varful coroanei §i se
um±la ciitre col transf01mandu-se i:ntr-un tubercul; ofafa distala lI
mai mare decat cea meziala, Unghiul distal este mai mare decat I
I
eel mezial. Fata distalii ~i fata meziala sunt triunghiulare ~i u~or
convexe. lvlarginea incizala. are forma unui V foarte deschis, cu
I
I
I
@
bratele inegale eel distal fiindmai lung - ceea ce dii coroanei un I
aspect asimetric. A I C
I
Caractere distinctive. 1. Se distinge caµinul superior de eel 13
inferior prin faptuJ ca este mai voluminos, are c;oro~na mai latii eyi
riidacina mai lungii. Caninul superior are pe fata sa linguala un Fig. 40 b. Premolarii din stanga.
cingulum bine dezvoltat ~i un tubercul distinct Caninii superiori A. Viizuti vestibvlar. B. ya:z:9time2:iaI.
0
°C\llaJa trituranta cu
sunt cei mai lungi din\i din i:ntreaga arcadii dentara (riidiicina la dpi cuspizi: vestibular ~f lingllal.
caninul superior este de doua ori' mai lungii decat coroana).
2. Se distinge caninul din dreapta de eel din stanga dupa PremoJa.rii (Dentes pre_m9l<1fes) sunt dinti mai
dimensiunile inegale ale bra\elor marginii incizale~ bratul distal volUinino$i·dec;at precedentii $i stint corisideiati ca pro-
este mai lung. venind din fuziunea.a doua cont1ri primitive. Ei mai poartii
30
nmriele de bicuspizi sau bicuspidati, fiindca. pe fata lor
trituranta au doi tuberculi.
Numar. Sunt in numar de opt, patru pe :fiecare arcada, .
cate doi pe :fiecare hemiarcada, :fiind numerotaµ mezio-distal.
Situafie. Se gasesc situati pe partile laterale ale arca-
delor (dinti laterali), 'intre canini ~i molari.
Conforma,tie exterioara. Premolarii au doua caractere
importante: a) pe coroana lor (cilindroida) se gasesc cei
doi cuspizi, unul lingual, celalalt vestibular; cuspidul lin-
gual e omologul ·tuberculului dintelui de la indsivi ~i
canini; b) radacina !or este in general unica; unii prezinta
totu~i o bifurcare.
Premolarii strivesc alimentele.
Coroana premolarilor prezinta o fafa vestibulara §i una
lingua/a, convexe; o fafa meziala §i alta distala, plane. Fata
trituranta prezinta cei doi cuspizi separa\i printr-un 9ant.
Radacinile premolarilor sunt turtite m sens mezio-distaL Fe\ele
aproximale prezinta cate un §an\ vertical care indica tendin\a la
bifiditate. Cand cele doua §anturi sunt suficient de adanci, ele se
unesc 9i astfelradacina este bifurcata.
Caractere distinctive. 1. Se deosebe 9te un premolar superior
de unul inferior, prin faptul ca forma de con dublu a dintelui
supe_rior este mai evidenta. Intr-adevar, un premolar superior
prezinrn o tendinta la bifiditatea radacinii, are coroana mai
voluminoasa §i cei doi cuspizi sunt mult mai dezvolta\i, iar §an\ul
dintre ei este mai adancit. ·
2. Se distinge primul premolar de eel de al doilea, prin faptul
ca la primul premolar cuspizii au intre ei diferen\e de nivel
A
B Fig. 41 b. Molarii din stanga.
Fig. 41 a. Molarii din dreapta.
SPLANHNOLOGIA
(vestibularul mai proeminent decat lingualul), iar la al doilea
cuspizii se gasesc la acela~i nivel.
3. Se poate distinge foarte greu un premolar din dreapta de
unul din stanga. Se afinna ca din cele doua margini ale cuspidului
vestibular, marginea meziaia este mai mica decat marginea distala.
Molarii (Dentes molares) sunt dintii cei mai volu-
mino$i. Ei mai sunt numiti ~i multicuspizi: Caracterele lor
generale pot fi rezumate dupa cum urmea.za:
Numar. Pe fiecare arcada exista ~ase molari, trei pe
fieca.re hemiarcada. Ei sunt numerotati mezio-distal. Al
treilea poarta numele de m~sea de minte (Dens sapientiae,
Dens serotinus, Molaris tertius).
Sapientia (latirie~te) = mtelepciune;
Serotinus (latine~te) = tardiv, care vine cu intarziere.
Situafie. Molatii se gasesc situati 'in partea posterioarii
a arcadelor dentare; sunt dinti latera:li.
Conformafie exterioara. Molarii au trei caractere mor-
fologice mai importante: a) sunt dintii cei mai volumino~i;
b) pe suprafata trituranta a coroanei se gasesc patru sau
cinci cuspizi sau tuberculi; c) au doua sau trei radacini
(uneori patru).
Aceste caractere suht in corelatie cu capacitatea !or
de a faramita fin alimentele $i qµ marea forta dezvoltata
de mu$chii ma:sficftpri. '<•
Molarii faramipeaz~ §i ma,cina alimentele.
A
8
Molarii superiori au trei riidacini, iar cei inferiori, doua. A. Vazuti ves-
tibular. - B. Vazuti lingual.
 APARATUL DIGESTIV 31
. Coro an a prezintii: ofafa ves tibulara ~i alta lingua/a, amandouii. reprezinta planul ocluzal. Cele doua linii sunt perpen-
convexe; apoi o faja meziala 9i alta distalq, plane. Fafa triturrinia diculare 9i impart dentatia in patru cadrane. in fiecare
prezinta patru sau cinci cuspizi sau tuberculi, doi vestibu!ari 9i cadran, dintii sunt numerotati in sens mezio-distal, de la
doi linguali. A9ezati la fiecare unghi al coroanei, ei sunt: mezio
vestibular, disto-vestibular, mezio-lingual 9i disto-lingual.
0

1 la 8 in cazul dentatiei pennanente, 9i de la I la V in

Tuberculii sunt separati prin doua 9anturi care se intretaie ill cazul dentatiei temporare.
cruce. Se mai descriu patru creste periferice 9i patru creste triun- in trecut locul dirttelui in cadranuJ respectiv era indicat
ghiulare care pomind de la tuberculi cortverg ciitre centru. Cand . pri:q g9g~ linii.p~rps:ndicJJ.larn,..ca .un unghi, raportate la
· exista cinci tuberculi, attmci trei suntpe marginea vestibiilara. 91 liniile care .defineau cadranele, iar dintele era notat cu
doi pe marginea lingualii, cifra lui corespunzatoare. De exemplu: 13. este caninul
Radacinile molarilor sunt in numiir de douii sau trei. Cand
superior stang; 41 este primul premolar inferi,or drept.
sunt doua (la molarii inferiori), una este meziala 9i cealaltii distalii,
turtite in directie mezio-distalii. Cand sunt in numiir de trei (la · Astazi, la recomandarea Federatiei Dentare Interna-
rnolarii superiori), atunci douii sunt vestibulare 9i a treia lingualii. tionale (F.D .I.) se folose~te o notificare a dintilor prin doua
Uneori pot exista patru sau chiar mai multe riidiicini. Riidiicinile cifre: prima cifrii arata cadranul, iar a doua arata locul
molarilor superiori pot ridica peretele inferior al sinusului maxilar. dintelui in cadranul respectiv. Cadranele se numeroteaza
Pe partea lingula a coroanei primului molar superior se gase 9te 1n sensul deplasarii acelor de ceasornic, in modul urmator:
tuberculul lui Carabelli (tubercul · suplimentar echivalentul
1 - drept superior; 2 - stang superior; 3 - stang inferior;
tuberculului dintilor frontali).
Molarii superiori pot fi considerati ca formati din unirea a trei
4 - drept inferior.
conuri, rar cei inferiori din un,irea a patru conuri. Pentru dentatia permanenta formula este:
Caractere distinctive. Molarii se pot deosebi intre ei in felul
18.17.16.15.14.13.12. ll. 21.22.23 .24.25,26.27.28.
unnator:
1. Deosebirea dintre molarii superiori 9i cei inferiori. Molarii 48.4 7.46.45.44.43 A2.41. 31.32. 33 .34.35 .36.37J8.
· superiori (contrar ca la ceilalti dinti) sunt mai mici, dar au JTiai
ti1Ulte radacini (trei sau patru). Molarii inferiori sunt mai mari, dar
Pentru dentatia temporara avem formula:
au mai putine riidiicini (douii).
2. Deosebirile dintre cei trei molari. Atat molarii superiori cat 9i
cei inferiori descresc tnezio-distal. Primul molar este eel mai volu• 55.54.53.52.51. 61.62.6:3.64.65. ·
minos, fiindca la rtivelul lui este maximum de presiune ill masticatie; . 85.84.83.82.81. 71.72.73.74.75,
unneazii apoi al doilea, iar molarul al treilea este eel mai mic.
Ei se deosebesc intre ei ~i prin numarul cuspizilor: primul molar
are cuspizii cei m/j.imulti 9i mai distinqi. La molarii superiori gasim:
Ca exemplu: caninul superior stang se va nota cu 23
patru cuspizi pentru primul molar, trei pentru al doilea 9i doi sau (se pronunta doi - trei); iar primul premolar superior drept
trei, ran delirnitati, pentru miiseaua de minte. La molarii inferiori cu 14 (se pronunta unu - patru).
giisim cinci cuspizi pentru primul molar, palm pentru al doilea 9i un Notatia aceasta permite scrierea la ma~ina ~i irttrodu-
numar variabil (3-5), riiu delimita 1i, pentru maseaua de minte. cerea in computer a notatiei dintilor.
J. Deosebirea dintre molarii din dreapta 9i cei din stanga se
face cu ajutorul radiicinilor. $tim cii molarii superiori au trei
radacini, douii sunt vestibulare ~i a treia lingualii. Dintre cele doua
radiicini vestibulare, cea mezialii este mai voluminoasii. Un molar
inferior se orienteazii tinand seama ca el are douii riidacini, radiicina
mezialii fiind mai voluminoasii.
Molarul al treilea este un dinte rudimentar; are riidacini mici
~i o coroanii putin dezvoltatii.
Formulele dentare 'in stomatologie. Pentru o u~oata.
9i simpla identificare a dintilor, stomatologii folosesc o
notificare particulara, proprie specialitatii lor. Formula
stomatologica a dentatiei permanente este: Fig. 42. Structura unui dinte.
J. Smal\ul. - 2. Dentina. - 3. Cavitatea
8.7.6.5.4.3.2.1. 1.2.3 .4.5 .6. 7.8. coronara. - 4. Cementul. - 5. Canalul
radicular. - 6. Orifici ul api cal.
8.7.6.5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.
STRUCTURA DINTILOR
Fonnula stomatologica pentru dentatia temporara este: . '

V. IV.III. II .I. LII.III.IVV

'in
b1ntii au structura lor doua componente: una dura
$i alta moale; Partea dura este formata din dentina, aco-
V. IV III .Il.I. . I.II.III.IVV perita la nivelul coroanei de smdlf, iar la nivelul radaci1iii
de ci ment. 111 int~riorul partii dure Se gase$te sapata cavi-
in ambele cazuri linia verticala reprezinta planul medio· tatea dintelui in care este giizduita componenta inoale
sagital al celor doua arcade dentare, iar linia orizontala sau pulpa dintelui. · ·
32
In majoritatea cazurilor smaltul se suprapun1/ pe o mica
distanta peste portiunea terminalii a cimentului (45 %), sau
cele douii straturi se terminii cap la cap (30%). Uneori jonc-
jiunea lor nu se face, a~a ca dentina ramane descoperita
(15%); 1:n aceste cazuri regiunea colului este sensibilii la
cald ~i rece. Mai rar ( l O% ) , cimentul acopera smaltul.
Dentina sau ivoriul (Dentinum sau Substantia eburnea)
este o substantii durii, de culoare albicioasa'-giilbuie, 'in
raport cu gradul de calcifiere. Ea este. substanta de bazii
din care este format dintele - atat coroana, cat ~i riidacina
- ~i reprezinta aproximativ 80% din volumul sau. Are
conformatia generalii a fiecarui dinte ~i m ii r g i n e ~ t e
din toate piirtile cavitatea dentarii. Dentina esfo foarte
sensibilii. Ea este mai putin rezistentii decat srrialjul $i se
uzeazii u~or, cand smaljul este distrus.
Din punct de vedere chimic, dentina este formata din 69%
substante rninerale (fosfati, carbona\i de calciu) ~i 31% substan\e
organice (oseinii, fibre colagene).
Dentina are o structura asernanatoare cu cea a osului, de care
se deosebe~te prin faptul ca este acelulara. Este formatii dintr-o
matrice organica calcificatii lipsita de celule ~i este striibatuta de
numeroase canalicule microscopice. Matricea organica e alciituitii
dintr-o mare cantitate de fibre colagene cuprinse intr-o substantii
fundamentala redusa. In substan\a fundarnentalii interfibrilara sunt
dispuse cristalele de calciu ~i fosfor sub formii de hidroxiapati ta.
In sec\iuni microscopice dentina are un aspect striat, datorat unui
sistem de canalicule fine - canaliculele dentinei (Canaliculi
dentinales) - care pornesc din cavitatea dintelui ~i ajung pa.nil la
suprafa\a exterioarii a dentinei (linia dentinii-smalt). Canaliculele
contin prelungiri protoplasmatice (fibrele lui Tomes) ale unor celule
- odontoblastele - situate in pulpii. Acestea produc dentina Ill
decursul intregii vieti.
Dentina este un tesut avascular, nutritia ei fiicandu-se prin
intermediuI unui lichid seros continut in canaliculele dentinale.
Circulatia acestui lichid se face de obicei dinspre pulpii spre
exteriorul dintelui, dar in anumite imprejurari (mortificarea pulpei)
circulatia se poate face 9i in sens invers. A 9a se petrec lucrurile iri
cazul cand dintele este ,,plornbat" ~i pulpa este indepiirtatii.
Dentina este elaboratii in cursul intregii vie1i. Ea este de origine
conjunctivo-mezenchimatoasa 9i este prirnul tesut dur care se
formeazii in decursul dezvoltarii dintilor. Dupa ce s-a _tenninat
dezvoltarea dintelui, aceasta productie este extrem de lentil (dentina
secundarii). La batrani, depunerea acesteia duce la ingustarea 9i
chiar la obliterarea canaliculelor dentinei, precum 9i la diminuarea
cavitatii dintelui. Simu!tan se observa 9i o fibrozare a pulpei cu
rarirea odontoblastelor.
Prezenta fibrelor nervoase amielinice in canaliculele dentinei
este nesigurii, controversata. Dentina este sensibilii - percepe
durerea, inregistreaza contactul dintilor 9i presiunea rnasticatorie.
Smalful (Enamelum = email sau Substantia adaman-
tina) acoperii dentina la nivelul coroanei, 'intr-un strata carui
grosime variaza 'intre 0,5-2 mm, 'in raport cu diferitele zone
coronare: mai gros la nivelul cuspizilor, mai sub tire 'in fosete
§i §anjuri sau 'in veciniitatea coletului. Smaljul are·o culoare
alba, alba-galbuie, sau alba-albastruie. El este foarte dur $i.
rezistent (cea mru8u.ra structura din organism), dar e casant.
Protejeazii dintele irnpotriva agentilor fizici sau chimici ~i
rezistii la abraziunea determinatii de- masticaj:ie. Se uzeazii
numai prin frecarea cu dintii antagoni~ti.
SPLANHNOLOGIA
C ompozifia chimica a smaltului este 111 principiu asemiiniitoare
cu cea a osului 9i a dentinei, contine insii rnai putina apii 9i mult
mai multe substante anorganice, mai ales sub forma de cristale de
hidroxiapatita (96%- dintre acestea fosfatul de calciu reprezintii
90%, restul este dat de carbonat de calciu, fosfat de rnagneziu,
tluoruri de natriu 9i de kaliu). Substantele organice lipsesc aproape
complet (1,7%).
Structural, smaltul este un tesut acelular. El e format dintr-un
sistem de prisrne, nurniteprisme adamantine (Prismata enameli),
legate intre ele printr-o cantitate redusa de substantii interpris-
maticii. Prism.ele adamantine se dispun radiar, striibat intreaga
grosime a smaltului ~i cad perpendicular pe suprafata dintelui.
Ele nu sunt rectilinii, ci rasucite helicoidal, fapt care conferii o
mai rnare rezisten\ii emailului. Substan\a interprismaticii are'valoarea
unei substante de ciment (Kittsubstanz) :;;i este forriiatii din
glicoproteine bogate intirozinii, amelogenine ~i enameline; ea este
rnai putin mineralizatii decat substan\a prismaticii. Cu cat e rnai
abundenta aceastii substah\ii de cirnent, cu atat culoarea dinte!ui e
rnai galbenii. Zonele hipomineralizate ale prismelor ~i substan\a
interprismatica constituie locurile de predilectie,. ini\iale, 111
dezvoltarea cariilor (in carii se produce· o dezlipire a smal(ului).
Fracturile dentare se produc tot de-a lungul spatiilor interprismatice.
Suprafata smaltului este acoperitii de o membrana cuticulara,
acelularii, foarte rezistentii (rnembrana lui Nasmyth, Cuticula
dentis}. Ea con\ine cheratina ~i grupari sulfuidrice. Are un puternic
rol protector pentru dinte, este fosii repede distrusii dupii emp\ia
lui prin ac\iunile rnecanice de rnasticatie.
CimentuJ (C(firff11hH1J.Jau Substantia ossea) acopera
dentiiia la nivelul colulµi ~i a riid.iicinii anatomice. Este
dispus 'intr-o piitura rela:tiv sµp{ire,. mai groasa la nivelul
radacinii dec~:ti¥preptul colului. El este mai moale decat
dentina. Cirnentul poate fi considerat drept un tesut osos
modificat, adaptat in vederea functiei sale principale -
aceea de a fixa di1itele 'in alveola. Este1n stransii relatie
cu periodontul, prin vasele ciiruia este bra.nit. Principala
functie a cimentului este sii asigure ancorarea fibrelor
ligamentului alveolodentar 'in dinte (fibrele Sharpey).
Cirn~ntul are o st~cturii asemiiniitoare cu a osului plexiform.
Este format dintr-o substan\ii fundamentala calcificatii, in care se
giisesc pu\ine celule - cirnentoblaste ~i cimentocjte situate 'in
cimentoplaste - precurn ~i miinunchiuri de fibre colagene. Acestea
din urmii patrund pe de o parte in dentinii, iar de altii parte se
ancoreaza in peretele alveolei.
Substante Substante Apa
anorganice organice
Osul 46% 22% 32%
Dentina 67% 20% 13%
Smaltul 96% 1,7% 2,3%
In interiorul dentinei se giise~te cavitatea dintelui
[Cavitas dentis (Cavitas pulparis)]. Aceasta cavitate este
mai larga la nivelul coroanei, ia o forrna asemanatoare
cuea ~i se nume~te cavitatea coronara (Cavitas coronae)
sau camera pulpara. "camera pulparii se prelungqte in
interiorul radacinilor prin canalele radiculare (Canalis
radicis dentis) care suntfiliforme (cu un diametru de aproxi-
mativ l rrun) ~i se deschid la exterior la nivelul apexului
printr-un 111gust orificiu apical (Foramen apicis radicis

Fig. 43. Variante ale .canalelor radiculare ale molari101: .
dentis). Prin acest orificiu tree vasele ~i nervii dintelui.
Canalele radiculare au rareori o forma conica alungita
cu pereti regulati. Mai frecvent ele prezinta neregularitati
de calibru ~i traiect, sau pot emite canale laterale - ·fapte
care creeaza dificultati in tfatatnentele stomatologice. ·
Cavitatea dintelui este umpluta de o forma:tiune rnoale
conjunctivo-mezenchimala, de aspect 9i consistenta
gelatinoasa, de culoa:re ro9iatica, numita pulpa dintelui
(Pulpa dentis). Forma pulpei:reproduce la dimensiuni mai
mici, forma exte:rioara generala a dintelui 9i se m.uleaza
perfect dupa peretii cavitatii.
Pulpa este formata dintrso substa11\a fundamentalagelatinoasa,
in care se gasesc fibre reticulinice (precolagenice) ~i multiple
celule. Substanta fundamentala este bogata 1n glicozaminoglicani
.~i proteoglicani !?i con\ine fibre de reticulinii - care la biitrane\e
vor fi inlocuite ·cu fibre de colagen - precum ~i celule tinere,
fibroblaste !?i odontoblaste. Dintre ce]ule, importante sunt odonto-
blastele, implicate direct 111 elaborarea predentinei ~i a dentinei.
Ele sunt dispuse intr-un singur rand )a periferia pulpei, la limita
dintre ea ~i dentirnt De la polul apical (situat spre dentina) al
odontoblastelor, iau na~tere prelungirile dentinale sau fibrele Jui
Tomes. Con\ine apoi numeroase vase sangvine, limfatice ~i o
bogata inerva\ie (inflama\iile pulpei-pulpitele-daudureri atroce).
Pulpa se continua la nivelul orificiului (varfului) apexului cu
\esutul conjunctiv peridentar.
Paralel cu procesele de imbatranire generale ale individului,
pulpa se atrofiaza ~i se instaleaza un proces de scleroza. Simultan
se produce ?i degenerescen\a odontoblastelor. Consecutiv acestor
fenomene vitalitatea dintilor diminueazii progresiv.
Din punct de vedere topog:rafic, dupa aspectul mor-
fologic, da:r mai ales dupa modul de comportare biologica,
pulpei i se <listing trei zone: coronara (Pulpa 9oronalis),
radiculara (Pulpa radicularis) :ji apicala,
APARATUL DESUSTINERE $1 FIXAREA
'
DINTELUI SAU PARODONTIUL
' .
(Parodontium)
Din!ii nu sunt implantati ca un cui 'intr-o scandura, ci
sunt fixati in mod elastic pe maxilare. Aceasta fixare se
face p:rintr-un sistem de fibre conjunctive, implantate pe
de o parte in ciment, iar pe de alta parte, in peretele
alveolar ~i 1n gingie. La mentinerea lor contribuie §i forma
alveolelor, care se adapteaza perfect fonnei radacinilor.
Se realizeaza 'in acest mod un gen de articulatie intre dii-ite
~i alveola, 'in care fibrele ligamentare permit dintelui unele
3:3
**
*
2
3
4
5
6
7
8
C
9
Fig. 44. Sec\iunelongitudinala printr-un dinte ~i prin aparatul
· Jui de susfinere.
A. Coroana dintelui. -B. Gatul (colul) dintelui. - C. Radacina dintelui.
1. Smal(ul. - 2. Gingia. - 3. Cavitatea dintelui con(in1nd pulpa dintelui:
- 4. Odontoblastele care captu 9esc cavitatea dintelui. - 5. Dentina (ivoriul).
- 6. Cementul. - 7. Periodontu!. - 8. Por(iunea alveolara. - 9. Canalul radi-
cular. - 10. Orificiul apical. - *. Marginea gingivala. - **. $an\ul gingival.
mi~cari !imitate. Articula~a se nume~te gomfoza (Gomphosis)
sau articulatia dento-alveolara.
Din punct de vedere functional, dintele nu poate fi
privit separat de complexul formatiunilor'inconjuratoare,
care constituie aparatul sau de sustine:re $i sunt cupriuse
sub numele comun de parodonfiu.
In procesul de masticatie, coroana dintelui este lovita
de numeroase solicitari mecanice determinate de contrac-
tia mu§chilor masticatori. Aceste solicitari se vor trans-
mite tesutului osos inconjurator ;_ menit sa li se opuna. -
prin intermediul unor formatiuni, al caror ansamblu
constituie parodontiul. Unitatea functionala a acestor for-
matiuni se reflecta 'in: geneza, in inervatia ~i vascularizatia
!or comune, in modul solida:r de a reactiona fata de sti-
mulii normali ~i p~tologici.
Din parodon,tiu foe parte: cimentul, osul alveolar, perio-
dontul (ji gingia. Cimentul §i osulalveolar constitute ,,paro-
don,tiuldur", iar periodontul §i gingia ,,parodonpul moale ".
Din punct de vedere f4nctional cimentul apartine
parodontililui, de 9i morfologic face parte din dinte,
Procesele alveolare ale maxilarelor ~i al mandibulei
sunt constituite in acela9i fel. Ele sunt formate din doua
34
f
1
✓&'',i.~ri1
({i\~'
I•'
;t
I 6
I.
Fig. 45. Sectiune transversaHi prin osul alveolar ~i prin radacin!\ ilhtii dirlft(ctl"ih11J inferior stang). ·
i. Gingia. - 2. Osul alveolar (peretele osos al alveolei) - 3. PeriodontuL - 4. Cementul. • 5. Dentig:1. · 9.•Q~palul radicular al dintelui .
lame de os compact, intre care se gase~te un strat de
substanta osoasa spongioasa. Lama alveolara externa
fonneaza versantul extern, convex, al procesului alveolar;
lama alveolara interna fonneaza versantul intern, concav,
al acestui proces. Cele doua lame sunt acoperite de gingie.
intre cele doua lame marginea libera a proceselor alveo-
lare prezinta un nurnar de 16 cavitati pentru fiecare maxi-
lar, numite alveole dentare (Alveoli dentales). Siragul de
alveole al fiecarui maxilar formeaza arcada alveolara
(Arcus alveolaris). In aceste arcade, fiecare alveola are
un perete subtire de os compact, care constituie osul
alveolar (Os alveolare). La varful fiecarei alveole se
gase~te un mic orificiu, prin care tree vasele ~i nervii
dintilor. Alveolele dentare sunt separate intre ele prin
septuri interalveolare (Septa interalveolaria). F om1a ~i
marimea alveolelor sunt determinate de numarul ~i
marimea radacinilor dintilor pe care 'ii contin. Ele sunt
fie uniloculare, fie multiloculare; in acest din urma caz,
compartimentarea se face prin septuri interradiculare
(Septa interradicularia). Pe versantul extern a.I proceselor
alveolare se vad reliefurile alveolelor dentare, numite
eminente alveolare (Jugo alveolaria).
Procesele alveolare.se cl~,zvolta, traiesc, se transfonna
sau se resorb, in functie
, de diiil'.r.'Ele
. , au o remarcabilaplasti-
citate, manifestata printr-un continuu proces de remaniere
(resorbtie - apozitie) determinat de: cre~terea ma.'Lllarelor,
eruptia dintilor, edentatia, diferitele solicitari functionale.
SPLANHNOLOGIA
3
4
~;.,.HN,1,...,.,..;._.;'i---.
5
.Periodontul (Periodontium sau Desmodontium) sau
ligamentul alveolo-dentar suspenda dintele in alveola,
constituind principalul sau element de fixare. El ocupa
spatiul ingust (0, 1-0,3 mm) dintre alveola ~i radacina,
Iiumit spatiul periodol)tal. Pe langa aceasta functie statico-
dinamica menita sa asigure stabilitatea dintelui in alveola,
periodontul mai indepline~te functiile de geneza a cimen-
tului ~i ·a osului alveolar, precum ~i de receptie senzitiva.
Functia statico-dinamica a periodontului este asigurata
prin structura ~i directia fibrelor care 11 akatuiesc. Acestea
se implanteaza in ciment ~i in osul alveolaqi sunt grupate
'in fascicule orientate 'in felurite directii 111 diferitele
regiuni ale radacinii, 'in raport cu mi~carile dintelui.
Fibrele sunt de natura colagena, inextensibile. Apa-
renta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datore~te
faptului ca fibrele sale au un traiect ondulat 'in stare de
repaus ~i vor fi 'intinse sub actiunea fortelor mecanice
care solicita dintele.
Dispozitia fibrelor ligamentului alveolodentar apare ca un
raspuns la difcri~ii stimuli functionali care lovesc dintele. La nivelul
colului, ele au directie orizontala, merg perpendicular pe axul
longitudinal al dintelui §i unindu-se cu fibrele conjunctive ale.
gingiei marginale, formeaza ligamentul inelar (Kolliker) al dintelui.
Ligamentul, irnpreuna cu gingia supraiacenta, i:nchide ermetic
spatiul periodontal ~i ii asigura securitatea, fapt de importan\a
biologica deosebita. Pentru acest motiv, integritatea sa trebuie
respectata de catre stomatolog. In afara de fibrele circulare,
peticervicale, la nivelul papilelor gingivale se gasesc ~i fibre
APARATUL DIGESTIV 35
orizontale transseptale, care fac legiitura cu dintii vecini. Ele tree peste
·marginea alveolei §i se inserii pe cimentul colului dintilor vecini.
Deoarece principala fortii se exercitii asupra dintelui msens
vertical, majoritatea fibrelor sale sunt orientate oblic descendent
'in sens apical, de la osul alveolar spre cement. Ace~stii dispozi\ie
a lor ,,in hamac" in jurul riidiicinii, 1in.e dintele in suspensie §i
transformii presiunea exercitatii asupra dintelui;·\'n traqiune
dispers~tii pe? mare suprafa\a asupra cimentului ~i. a peretelui
alveolar. Totodata, regiunea ape:mlui este astfel protejatii, prin
dispozitivul fibrilar descris mai sus. Pe sec\iuni transversale prin
dinte eyi alveolii se observ~ cii fibrele ligamentului alveolo-dentar
riu sunt dispuse numai radiar ci ~i tangen\ia!la riidiicinii. Ele se
opun for\elor rotatorii care se dezvolta in timpulmastica\iei.
In timpul extrac\iei dentare. trebuie exercitate mieyciiri de
Fig. -46. Arcada dentara inferioarli; dentatia temporiu;li
trac\iune $i rotatie, spre a rupe ambele categorii de fibre.
(decidlili).
In spa\iile areolare delimitate de fasciculele de fibre colagene se
giisesc vase sangvine, limfatice, nervi $i un lichid interstitial. Capilarele
sangvin.e fonneaza ni~te gheme vasculare, un fel de perni\e elastice,
care 'impreunii cu spa\iile limfatice intersti\iale ac\ioneazii ca un sis tern
hidraulic.Acesta, 'impreunii cu·sistemul de suspensie, asigurii circula\ia
nestingheritii a sangelui ~i a lirhlei 'irl. timpul mastica\iei, protejand m
acela;ii timp osul alveolarfa(a de presiune.

In caz de mortificare a puipei, vitalitatea dintelui se

mentine, in anumite limite, prin vasele periodontale.
Afeqiunile parodontiului sunt numeroase ~i constituie
o parte impc;,rtanta a patologiei buco-dentare.
Nomenclatura Anatomicii ~i Nomenclatura Histologicii au
adoptat o tenninologie diferitii de cea prezentatii de noi. 0 rediim
mmJos:
Gomphosis sauAriiculatio dento-alveolaris se realizeazii intre
dinte 9i maxilare. ·
Periodontium-ul cuprinde toate structurile implicate in fixarea
dintelui. Acestea sunt:
• Periodontium protectoris- gingia este por(iunea exterioarii
a periodontiului cu epiteliul marginal extern.
• Periodontium insertionis - este constituit din epiteliul
marginal intern 9i din desmodontium. D<:smodontium-ul
este ligamentul alveolo-dentar. Fig. 47. An;ada dentarli inferioara; dentatia permanenta.
• Cimentul.
• Osul alveolar - lama osoasii a peretelui alveolar.
Cu toate ca aceastii recomandare a fost facuta 'im,ii 'in Editia In arcade dintii vecini vin 1n mod obi~nuit 'i:n atingere
a IV-a (1977) a Nomenclaturii Internationale, ea nu este utilizatii prin ariile de contact de pe fetele aproximale. Nu totdeauna
aproape de nici un autor! se realizeaza contacte intre dintii vecini ai .unei arcade,
fapt ce duce la aparitia unor spatii interdentare care pot
ARCADELE DENTARE $1 RAPORTURILE ajunge pana la 2-3mm. Spatiile dintre incisivii centrali
DINTRE se nmµesc diasteme (Diastema), iar cele dintre ceilalti din!i,
treme. Se mai folosesc denumirile de Diastema media/1.um
Dintii se a~aza unul dupa altul in doua ~iruri curbe, $i respectiv Diastema laterale. Cauza aparifiei spatiilor
numite arcade dentare (Arcus dentalis superior; Arcus interdentare poate fi determinata de disproportia dintre
dentalis inferior), sustinute de procesele alveolare ale marimea dintilor 9i cea a maxilarelor (aceste doua carac-
maxilarelor. 0 buna directie a dintilor in arcadele dentare tere au transmitere ereditarii independenta).
depinde de fonna arcadelor alveolare. Forma arcadelor dentare prezinta numeroase variatii
individuale. Totu$i pu:tem desprinde cateva caracteristici
Notii: Nu confunda\i arcada alveolara cu arcada dentara.
generale pe care le gasim inm:od obi91iuit la majoritatea
Dintii nu sunt implantati vertical in maxilare ci u~or indivizilor.
oblic. In linie generala, incisivii se inclina u~or inainte fn dentatia temporara. ambele arcade dentare - atat
(labial), in timp ce molarii arcadei superioare au coroana cea maxilara cat $i cea mandibulara - au forma de semi-
orientata pujin in sens vestibular, iar cei ai arcadei infe- cerc. Arcada sllperioara este mai mare ~i circumscrie
rioare in sens ligual. · arcada inferioara, care este mai mica.
36
In dentatia permanenta cele doua arcade au forme
diferite: arcada mandibulara are de obicei forma de
parabola, iar cea maxilara de semielipsa. De menfionat
ca ~i in acest caz, curba arcadei superioare este mai mare
decat cea a arcadei inferioare.
Sub influenta unor factori functionali sau a unor factori
patologici, arcadele dentare pot prezenta un ~ir lung de
variatii ale fontielor, de 1a nonnal la patologic. De ase-
menea, linia armonioasa a arcadelor poate fi modificata
in urma extraqiilor dentare, dupa fracturi ale maxilarelor,
tulburari in eruptia dintilor etc.
Fiecare arcada dentara prezinta. o fata. vestibulara, una
linguala $i alta ocluzala. Aceasta din urma. are aspectul
unei bande mai inguste la nivelul dintilor frontali - este
formata de marginile incizale ale lor - $i mai lata la nivelul
dintilor laterali, unde este formata de fetele oduzale ale
acestora. Pe :fiecare hemiarcada, cuspizii vestibulari ~i
cei linguali fonneaza cate un ~irag, fiind separaµ 1ntre ei
printr-un $ant intercuspidian.
Datorita mobilitatii sale, mandibula poate lua pozitii
variate fata de maxila. Aceste pozitii difera de la un
individ la altul, dar ele difera ~i la acela~i individ 'in raport
cu variatele functiuni pe care le indepline~te aparatul
dentomaxilar.
In pozitia de repaus sau de posturii, fotre suprafetele ocluzate
ale arcadelor riimane o distanta de aproximativ 3 mm numitii
inocluzie flziologica. In decursul acestei perioade, mu~chii masti-
catori nu sunt contracta\i; ei se gasesc intr-un tonus echilibrat, iar
capsula articulatiei temporo-mandibulare este relaxatii. Diferitele
rni~ciiri ale mandibulei lll timpul desfii 9uriirii actelor fiziologice,
pornesc :;;i revin la aceastii pozitie de repaus.
Prin contractia sirnetricii a mu 9chilor ridiciitori ai mandibulei
cele douii arcade dentare seating :;;i realizeazii un raport de contact
static numit ocluzia dentara. Ocluzia reprezinta deci, raporturile
dintre dinti, modul special de angrenare a lor, la sfar~itul fazei de
ridicare a mandibulei. In cazul ocluziei nonnale sau echilibrate,
pe care o fotfllnirn la majoritatea indivizilor, constatiim urmiitoarele
particularitati mai importante:
Coresponden\a dintilor se face astfel incflt fi.ecare dinte vine in
contact cu alµi doi de pe arcada opusii (terfetul articular). Dintele
omonim se nume~te antagonist principal, iar celiilalt, antagonist
accesor sau secundar. Fae excep\ie incisivii centrali inferiori 9i ultimii
molari superiori care au un singur antagonist: omonimul lor.
Coroanele dintilor frontali superiori depii§esc, ii acoperii, pe cei
inferiori pe aproximativ o treime a !or (2-3 mm). Aceastii situa\ie
este cea mai comunii 9i poarta denumirea de s11praocluzie normalii
sau psalidodontie (psalis = foarfeca). In unele cazuri - considerate
tot ca ocluzii nonnale - dintii frontali ai celor douii arcade vin in
contact prin marginile lor incizale: este ocluzia labidodonticii (labium
= buzii), sau cap la cap (ca bra\ele unui cle~te).
La nivelul din\ilor laterali datorita u 9oarei incliniiri a din\ilor,
fa\a ocluzalii a hemiarcadei superioare prive~te in jos 9i vestibular,
iar a ceiei inferioare 1n sus 9i lingual. In felul acesta d{ntii hemiar-
cadei superioare depa 9esc in sens transversal prin ·cuspizii lor
vestibulari, din\ii herniarcadei inferioare. In consecin\a 9iragul de
cuspizi palatin?li ;11ie . .1;1da superioarii piitrunde in 9anturile
intercuspidiene mezi · . . le ale arcadei inferioare, iar cuspizii
vestibulari de pe arcada inferioara patrund m :;;an\urile corespunziitoare
intercuspidiene de pe arcada superioara. Mai intervine ~i faptul ca
vflrfurile cuspizilor de pe o arcadii intra fo ni 9ele intercuspidiene
SPLANHNOLOGIA
de pe arcada opusii, realizand un raport asemiinator cu eel dintre
ro\ile dintate, numit angrenaj interdentar.
Planul de contact 111tre suprafetele ocluzate ale dintilor laterali
111 pozitia staticii, este rareori un plan orizontal. Mai adesea, el
este un plan curb, cu convexitatea in jos, spre mandibulii, care
porne~te de la primul premolar 9i urea spre al treilea molar: este
curba sau planul ocluzal al lui Spee (Kauebene).
Pe langii raportul static de ocluzie, mandibula executa nume-
roase mi 9ciiri active de 111astica\it\foha\ie;··satilni$ciitivoluntare
cu contact intenientar. In felul acest~ intre suprafetele ocluzale
ale arcadelor dentare se stabilesc in mod pem1anent tot alte rela\ii.
Se realizeazii articularea interdentara, adica modul in care dintii
celor douii arcade vin in contact 111 timpul diverselor mi 9ciiri
functionale ale mandibulei.
Rezultii cii in cazul ocluziilor normale sau echi.librate, eugnate,
se stabile9te un contact multiplu, un bun angrenaj, '.intre cele doua
arcade dentare, care va asigura o eficienta maxima a rnasticatiei :;;i
a
o repartizare unifomiii presiunilor asupra tuturor dintilor.
Ocluziile ·anormale, neechi1ibrate, disgnate, sau malocluziile,
sunt reprezentate de toate situatiile in care contactul.:... atat static,
cat 9i dinamic·- al eel or dona arcade se realizeazii in alt mod deciit .
eel descris mai sus. Malocluziile pot fi determinate de malpozitii
ale unor dinti izola\i sau a unor grupe de din1i. In aceasta din urmii
categorie amintim ocJuzia adflncii, in care· din\ii frontali superiori
acoperii aproape integral pe cei inferiori, sau ocluzia inversa ·
frontalii, cflnd frontalii iµfer1ori sunt a 9eza\i foaintea eel or superiori.
De asemenea avem mal9cluzij datgrate unor raporturi i11corecte
intre cele doua arcade c).er1t~re fo tot~litate, generate la randul lor
de 1~odificarea pr9p6f\ii16fn.6nnale ale celor douii m'axilare.
In cazul cadedi 11n'ui djnte, mai iile~ a primului molar, cei doi
din\i fovecina\i tind sii inchidii $priJiul ramas liber in urma dintelui
pierdut Dintefe,4tsto:l se aplericii i'n direc\ie mezialii inclinandu•
se lnainte. Antagonistul principal se exteriorizeazii din alveola (se
alunge 9te), iar situa\ia dintilor mvecinati este reglata prin presiunea
9i · contrapresiunea antagoni 9tilor. Planul ocluzal 9i articularea
interdentara devin neregulate, deoarece anfagoni 9tii, tinzfmd sii
inchida bre:;;a riimasa lll urma dintelui ciizut, depii~esc planul
ocluzal. Aceste modifi.ciiri infiuen\eaza 9i rni 9ciirile masticatorii,
iar eficienta mecanica a dintilor rama~i este diminuatii. De aceea
inlocuitea la timp a dintilor pierdu\i nu are numai o importantii
esteticii ci ~i una functionalii. Pierderea din\ilor in copiliirie §i
adolescen\ii, poate duce la asimetrii ale fetei ~i ale craniului.
f 2 3 4 5
a~
2 3 4 5
Fig. 48. Dintii temporari (decidui) de pe hemiarcadele
· stangi ale unui copil de 3 ani.
1. Incisivul cenfral (medial). - 2. Incisivul lateral. - 3. Caninul. - 4. Mo-.
larul I. • 5. Molarul II.
APARATUL DIGESTIV
Raportul dintre dentafie ~i articulafiile temporo-
mandibulare
Intre tipul de masticatie (rozatoare, carnivore, omni-
vore) $i tipul de articulatie ten1poromandibulara, se aflii
o stransa
. .corelatie.
'
·
La om, evolutia ontogenetica ·a articulatiei temporo-
mandibulare prezinta numeroase variatii individuale, care
afla hi cofelii}ie ci.i Caraderistid1e mor:fofogice afo
dentatiei ~i cu tipul de ocluzie. Deoarece articulajia este
mult mai plastica decat dentatia, ea va suferi tnodificari
adaptative in raport cu factorii amintiti. Aceste perma-
nente remanieri adaptative 'incep din copilarie $i se
continua de-alungul vietii pana la batranete, in raport cu
cele doua dentitii, cu abraziunea dentara, cu edentatia.
Malocluziile au un rasunet evident asuprn morfologiei $i
biomecanicii articulatiei ·. temporomandibulare.
PRIMA $1 A DOUADENTITIE
Prima dentifie. La na$tere copilul nu are dinti apa-
renti- Ei se gasesc ascun$i in maxilare, 'in alveole. De
obicei, la ~ase !uni dupa na$tere primii dinti perforeaza
mucoasa ~i i~ifac aparitia. Eruptia !or continua la copilul
sanatos pan,a la varsta de 2-2 1 ani, Smit dintii temporari
(Dentes dec:/dui = cazatori) numiti inca ~i dinti de lapte.
Dezvoltarea organului dentar - dintele 9i parodontiul - este
un proces ·complex 9i se realizeaza prin participarea a dona
componente: smaltul deriva din ectoderm, iar toate celelalte
elemente (dentina, cement, ligament alveolodentar, pulpii) provin
din mezoderm. ·
Dezvoltarea dintelui nemineralizat 9i a parodon(iului,
mineralizarea apoi a tesuturilor dure sunt de domeniul, embriologiei
9i pentru studierea lor trimitem cititorul la mariualele de
specialitate. Aici ne vom opri putin asupra eruptiei dintilor.
Eruptia dinfilor, adicii extruzia coroanei prin creasta alveolara
9i \esuturile gingiei, este un fenomen complex, detenninat pe de o
parte de cre9terea, alungirea radiicinilor 111 alveolii, iar pe de alta
parte de o serie de procese care se desta~oara la nivelul proceselor
alveolare (ca: retractia 9i resorbtia marginilor libere alepr9ceselor
alveolare prin actiunea destructi.va a osteoclastelor; proliferarea
osteoblastica 111 partea profunda a alveolelm). Distrugerea
tesuturilor moi pe care le striibat pin\ii se realizeaza prin a¢,JJunea
unor enzime desmolitice, elaborate de celulele epitelililui de
protectie (invelitoarea smaltului).
Pu\in timp lllaintea erup\iei, coroana este complet forrnatii. Ea
este acoperita de membrana lui Nasmyth, care reprezintii o rama 9i\ii
a orga11ului adamantin. Riidacina este formatii doar partial 9i continua
sii creasca in timpul 9i dupii erup\ie. Gingia din imediata apropiere
a locului emptiei proemina u~or 9i ia o colora\ie ro9ie-~lbiistmie.
Apoi apare varful alb al coroanei sub .epiteliul gingival 9i progresiv
gingia 9i. \esuturile fovecinate sunt perforate de dintele care cre§te,
Erup\ia din\ilor este inso\itii de u9oare tulburari generale ale
copilului (indispozi\ie, subfebrilita\i, tulburari digestive) 9i locale
(prurit 9i congestii gingivale).
Ordinea de aparitie a di11.tilor este urmatoarea: incisivii
mediali, incisivii laternli, primii molari, caninii $i molarii doi.
Dintii omonimi apar ca perechi, pe fiecare arcada, unul
in dreapta, altul in stanga. Dintii arcadei inferioare erup
37
2
I;
3
5
Fig. 49. Ordinea de ei-uptie a dinfilo~· permm1enfL
Dintii decidui au suprafata punctata. · .
I. La 5 ani (dintii permanen\i nu au erupt). - 2. La 8 ani. 3. La: 9
ani. - 4. La 11 ani. - 5. La 13 ani.
inaintea celor de pe arcada superioara, Iri felul acesta
arcada iriferioara are un rol modelator asupra arcadei
supenoare.
Cronologia erupfiei dinJilor decidui este lirmiitoarea:
De la a 6-8 lunii ........... ,.... cc ........... incisivii centrali inferiori
De la a 7c9 luna ............... ,............ incisivii centrali superiori
De la a 8-10 lunii ... ,.. ,... ,......... ,.... incisivii laterali inferiori
De la a 9-12 luna ......................... incisivii laterali superiori
De la a 12-15 luna ............................. primii molariinferiori
De la a 14-16 luna .............. ,.............. pritni molari superiori
De la a 17-19 luna .,.. .. .... ... ... .. .. .... .. . ... caninii inferiori
De la a 18-20 lun~ ....... ,.. ,......................... caninii superiori
De la a 20-22 lunii ...... ..... .. molarii doi inferiori
De la a 23-26 luna ........ .. ............... molarii doi superiori
Mentionam ca datele acestea sunt aproximative. Se observii
adesea variatii de intarziere a eruptiei sau de aparitie precoce, fiira
ca acestea sa aibii o senmificatie patologica.
Din1ii temporari sunt mai mici decat cei definitivi ~i au o
culoare mai albastruie.
Bolile dintilor temporari trebuie tratate cu grijii, caci ele se
pot propaga la mugurii dintilor pennanenti ~i sa-i imbolnaveascii.
Pierderea !or trebuie evitatii intrucat ei pastreazii locul pentru dintii
perinanenti. Dintele permanent poate aparea prematur ~i sii ia o
pozitie defectuoasii, care sa influen\eze intreaga dentatie
Caderea dinfilortemporari se face fn ordinea apari-
tiei lor.
' Incisivii centrali aparuti cei dintai, cad primii (7 ani).
Unneaza incisivii laterali (8 ani), apoi primii molari (10
arti) $i, in fine, caninii $i ultimii molari (q-12 ani).
Caderea dinJilor temporari se face printr-un proces
de resorbtie, care distruge radacina ~i alveola. Dintele
ramas far~ radacina 'intr-o alveda marita, adera nutnai
de gingie; el devine rriobil ~i cade U$0r.
Caderea dintilor temporari este qetetminata de procese osteolitice
~i de resorbtie osoasii (produse prin activitate~. osteoclastelor) ~i. de
distrugere a cmientului (prin actiunea cementoclastelor). Resorb\ia
riidacinilor e facuta de osteodaste diferentiate din \esuhil conjunctiv
38 SPLANHNOLOGIA
Odatii cu inaintarea 1n varstii, dinti,i se uzeazii. Datoritii folosirii
lor, fe\ele ocluzale se tocesc, relieful lor se ~terge progresiv prin
tocirea cuspizilor (abraziunea din\ilor). Pulpa se atrofiazii ~i
cavitatea dintelui se ingusteazii tot mai mult. Dintii 1~i pierd pe
incetul vitalitatea, se mi~cii ~i cad (edenta\ia batranilor). Aceasta
se inso\e~te de resorb\ia pere\ilor al veolelor, ceea ce duce la
dispari\ia proceselor alveolare.

in dezvoltareaaparatului dentomaxilar intervin o serie

de factori. Actiunea lor echilibrata determina o dezvoltare
6 armonioasa a acestui aparat. Invers, dereglari 'in actiunea
acestora pot duce la instalarea unor tulburari in dezvol-
tarea normala.
2
Glandele endocrine - in special hipofiza, tiroida, glan-
dele sexuale - pe langa faptul ca influenteaza dezvoltarea
intregului organism, au un rol important ~i in evolutia
aparatului dentomaxilar.
Alimentatia are de asemenea un rol deosebit prin
5 4 3
factorii alirnentari esentiali, cat ~i prin saruri· 9i vitamine
Fig. 50. Craniul unui copil de 5 ani cu dentatia decidui'i (in alb) pe care trebuie sii le contina. 0 alimentatie rationafa 9i o
~i cu dentafia permanenti'i (punctatii). buna igiena buco-dentara sunt din acest punct de vedere
I. Moland II permanent. - 3. Molarul I permanent. - 3. Premolarii extrem de valoroase.
permanenti. - 4. Caninul permanent. - 5. Incisivii permanenti. -
6. Molarii decidui. Accidentelc de erupfie ale dinfilor. Molarul al treileapoate ·
produce accidente in erup\ia lui. Uneori spa\iul dintre molarul al
doilea ~i ramura mandibulei, unde 1intele trebuie sii aparii, este
prea redus 9i atunci did¢)~ ~:-iareloc suficient. In acest caz apari\ia
1nconjuriitor (ligameniul alveolodentar), ca riispuns la stimulii de
dintelui poate fiimpiedicatii (dinte inclus); alteori dintele este
presiune exercitati de coroana dintilor permanenti pe cale de cre 9tere
deviat, putand leza piir\ile mod11vecinate.
9i erup\ie. Intai sunt distruse septele intra- 9i interalveolare, apoi Uneori mo)arvl al treil<:l!'l 1lf<:llciqg1ficient, dar aparitia lui este
riidiicina dintelui temporar. impiedicatii de .p fuµcoasii gingivalii foarte rezistentii.
A dou.a dentitie este fonnata din 32 de dinti. Sunt ~i caninul superior poate prezenta tulburiiri analoage. El poate
dintii ,permanenti (Dentes permanentes). Dintre ace 9tia fi re\inut ca ~i molarnl trei sau poate sii apari'i. deviat
20 inlocuiesc pe cei ai dentatiei temporare: sunt dinti de
inlocuire. Ceilalti 12 nu au predecesori; ar fi dinti ,,'intar- VASELE $1 NERVII DINTILOR
'
ziati" ai primei dentitii.
Cei dintai care apar sunt primii molari (catre 6 ani, Arterele dintilor provin din artera maxilara, prin
maseaua de 9ase ani). Unneaza incisivii, premolarii, cani- alveolara superioara ~i posterioara ~i prin suborbitara la
nii, molarii. Ultimii care apar sunt molarii trei (maselele arcada superioara; prin alveolara inferioara la arcada
de minte) de pe arcada inferioara intre 16-3 0 de ani. · inferioara. Aceste artere trimit la nivelul radacinilor cate
un ramuscul ce patrunde 1n canalul radacinii ~i se rezolva
Dintii definitivi sunt situa\i in alveole proprii, displfse lingual
fa\ii de cele ale dintilor decidui. Pe miisura resorbtiei riidiicinii dintelui
in capilarele pulpei dentare.
temporar, alveola lui fuzioneazii cli cea a dintelui permanent, apoi Venele pleaca din capilarele pulpei dentare 9i se varsa:
acesta piitrunde in alveola primului 9i i 9i efectueazii erup\ia. Erup\ia in plexul pterigoidian $i vena faciala, cele provenite de la
9i cre9terea din\ilor pennanenti sunt determinate de procese similare arcada superioara; 'in vena alveolara inferioara 9i de aici in
cu cele care se petrec in cazul din\ilor temporari. plexul pterigoidian, cele provenite de la arcada inferioara.
Apari\ia din\ilor permanen\i se face in patru perioade: Limfaticele. Problema dispozitiei acestor vase este
- perioada intaia cuprinde pr1mii molari, ciitre varsta de 9ase
ani (din\ii de 9ase ani);
i:nca incomplet elucidata. Ele au fost evidentiate (Schweitzer,
- pe1ioada a doua cuprinde incisivii centrali (7-8 ani), incisivii 1907) in pulpa radiculara. Faptele clinice par sa conteste
laterali (8-9ani), premolarii (9-12 ani), caninii, (11-12 ani); existenta lor in pulpa coronara, deoarece nu se produce
- perioada a treia cuprinde molarii doi (12- 14 ani); propagarea unei pulpite superficiale la periodont. De Ia
- perioada a patra cuprinde molarii trei (16-30 ani). pulpa, vase limfatice subtiri ies prin orificiul varfului
Atrofia senila fiziologica, ultima etapa in evolutia din- radacinii 9i stabilesc legaturi cu vasele sirnilare ale
tilor, este marcata de o serie de procese (reducerea pro- i;ieriodontului, gingiei ~i osului alveolar. Limfaticele
gresiva a epiteliului gingival, migrarea Jui de-a lungul arcadei superioare ies prin gaura infraorbitara, coboara
cimentului in directie apicala, atrofia treptata a pulpei, a de-a lungul venei faciale 9i ajung la nodurile limfatice
periodontului ~i a osului alveolar) ca;,'ib detennina caderea submandibulare ~i apoi cervicale profunde. Limfaticele
dinfilor permanenti. arcadei inferioare strabat canalul mandibulei $i se
APARATULDIGESTIV
indreapta tot spre nodurile submandibulare $i cervicale
laterale profunde.
Sensibilitatea dintilor este sub dependenta nervului
trig em en; care asigura ~i sensibilitatea fetei. Aceasta explica
iradierea la faj:a a durerilor determinate de o pulpita. Dintii
arcadei superioare - (impreuna cu gingia) sunt inervati de
nervul maxilar prin ramurile alveolare superioare, iar cei
arcadei irifefroaie de neivuf mandibular ptin alveolan{i
inferior. Din ace~ti nervi provin ramuscule, care patrund
prin canaliculele radadnii la pulpa. Aici se rezolva intr-o
retea cu prelungirile pana in dentina.
Cunoa$terea particularitatilor de inervatie a arcadelor
alveolodentare are o mare importanta in anestezierea
regmnn.
GLANDELE SAUVARE
(Glandulae oris) ,
in cavitatea bucala se deschid numeroase gfande, al
caror produs este .saliva. I)upa volmhul lor, unel~ se
numesc glande salivare mioi, iar altele glande salivare
mari sau propriu-zise. Pe nedrept, acestea din urma sunt
considerate ,ca singurele glande salivare, uitandu-se de
existenta celor dintai. Glandele mici (Glandulae sdlivariae
minores) se prezinta sub forma unor noduli ovoizi sau
piriformi, raspanditi in submucoasa bucala. Am descris
astfel: glandele labiale la buze, glandele bucale ~i molare
la obraji, glandele palatine la nivelul palatulul dur ~i al
celui moale, precum ~i glandele linguale.
In acest capitol vom expune numai glandele salivare
mari (Glandulae salivariae majores). Ele sunt a$ezate in
afara cavitatii bucale $i 'i$i varsa produsul in interiorul ei
prin intermediul unor canale excretoare.
GLANDA PAROTIDA
(Gfandula parofidea)
Glanda parotida, cea mai voluminoasa glanda salivara,
este situata sub meatul auditiv extern $i inapoia mandi-
bulei, fotr-o excavatie profunda numita fosa retroman-
dibulara $i care, prin confinutul ei, devine loja parotidiana.
Numele ei vine de la cuvintele grece 9ti para= langa + otos = ·
ureche.
Forma parotidei este foarte neregulatii. Imbriiti~and
marginea posterioara a ramurii mandibulei, glanda are o
portiune. principala, care ocupa fosa retromandibulara -
este corpul glandei - $i o portiune care se aplica pe fata
laterala a mu$chiului maseter.
Se considera ca corpul glandei are o formii de prisma
triunghiulara, cu o fata laterala, o fata anterioara $i o fata
posterioara; acestea doua din unna converg ciitre o margine
mediala, care uneori se poate largi $i ia aspectul unei
adevarate fete: fata mediala. Se mai descrie o fata
39
. superioara $i o faj:a inferioara. Dar forma parotidei depii-
$e$te mult aceasta descriere schematica, fiind uneori glo-
bulara, alteori turtita, plata. La lipsa de definire a formei
contribuie ~i prelungirile ei; dintre acestea cea mai
importantii este prelungirea geniana.
Aspect exterior. Glanda parotidii are o culoare cenu-
.. ~i~, ggr~J:12 till1pllLac:Jiyit@L cl.evine ro~iatica ... Ea este
foarte lobulata. Prin culoarea cenu$ie, consistenta mai
fermii ~i aspectul lobulat, glanda se deosebe~te U$Ol' de
tesutul celular subcutanat. · ·
Volum ~i greutate. Gland.a parotida cantare$te 25~30 g.
Volumuf glandei este foarte variabil, ea putand oscila
1ntre lirriite foarte largi. Diferentele dintre glandele cele
mai mici $i cele mai volurriinoase sunt in raport de 1 la 5.
Parotida este gazduita 1ntr-o loje anfractuoasa, 1n
interiorul careia se muleaza ca intr-un cuib. in .interiorul
acestei loji, glanda este continutii intr-o teaca fibroasa,
numita fascia parotidiana, provenita prin dedublarea
fasciei cervicale superficiale (sau lama superficiala a
fasdei cervicale), Aici glanda stabile$te raporturi cu o
serie de organe.
Vom avea de studiat deci: lojaparotidiana, fascia paro-
tidiana $i raporturile glandei.
Loja parotidiana determina forma corpului glandei
$i are $aSe pereti: lateral -'- lama superficiala a fasciei
cervicale; posterior .:.:: rriastoida pe care se insera sterno-
cleidomastoidianul ~i digastricul; anterior- ramura man-
dibulei cu, insertii1e maseterului $i pterigoidianului
medial; medial - faringele; superior - articulatia temporo-
mandibulara ~i rrieatul acustic extern; inferior - despar-
titoarea submandibulo-parotidiana.
Loja parotidiana este separata de cea submandibulara
prin despartitoarea interglandulara sau submandibulo-
parotidiana. Aceasta este 'intarita adesea printr-o serie de
fibre, care merg de la marginea anterioara a tecii sterno-
cleidomastoidianului la unghiul $i la fata medialii a
mandibulei.
Fascia parotidiana (Fascia parotidea) are o lama
superficiala $i alta profunda. Lama superficialii este
tocmai lama superficiala a fasciei cervicale care de. la
marginea anterioara. a stemocleidomastoidianului trece
peste glanda $i se continua apoi cu fascia maseterina de
pe fafa laterala a maseterului. Aceasta lama este groasa,
densii, bine reprezentata. Lama profundii sau fascia
parotidiana profundii ar fi o prelungire care se desprinde
din lama superficialii a fasciei cervicale la nivelul marginii
anterioare a tnu$chiului stemocleidomastoidian, merge
apoi dinafara inauntru catre fairinge acoperind peretele
posterior al lojii. Ajunsa la nivelul faringelui, ea se re-
curbeaza in afara tapetand peretele anterior al lojii $i
fuzioneaza din nou cu lama superficiala a fasciei
cervicale. Rezulta ca lama profunda se prezinta ca o
jumatate de cilindru go!, a carui concavitate prive~te late-
ral. Eaeste fottrte subtire $i multi autori nu o admit ca o
individualitate anatomica. Ei considera ca ,,lama
40 SPLANHNOLOGIA

23 2
3
4
5
6

21
20----
19

18
17 7

16 -#,/14'-t,;....,~...,--~---- 8
15
9
14

f3
12
11
10

Fig, 51. Glandele salivare.

J. Fascia temporalii. - 2. A. temporalii superficialii. -3. V. temporala superficiala. - 4. Glanda parotidii. - 5. Glanda parotidii accesorie. - 6. Ductul
parotidian. - 7. P1ntecele posterior al M. digastric. - 8. V. retromandibularii., 9. N. auricular mare. - JO. M. sternohioidian. - II. M. omohioidian.
- 12. M. tirohioidian. - 13. M. constrictor inferior al faringelui. - 14. Glanda submandibularii. -15. P1ntecele anterior al M. digastric. - 16. Noduri
limfatice submandibulare. - 17. V. facialii. - 18. A. facialii sectionata. -19. Glandii salivarii bucalii. - 20. M. buccinator. - 21. Glande salivare
labiale. - 22. M. zigomatic mare. - 23. M. orbicular al ochiului.

profunda" lipse$te de fapt, fiind data 1n realitate de
perimisiumul mui;;chilor lirnitrofi $i formatiunile
conjunctive din spatiul mandibulo-vertebro-faringian.
Dupa cum vedem, loja este foarte anfractuoasa, motiv
care face laborioasa extirparea glandei. La aceasta se
adauga faptul ca parotida adera strans la fascia
parotidiana, ceea ce ingreuneaza $i mai mult enuclearea
ei. Zonele de aderenta mare sunt: la nivelul lamei su-
perficiale, a stemocleidomastoidianului $i a digastricului,
la fata posterioara a articulatiei temporomandibulare.
Raporturi. In afara de raporturi extrinseci, adica
raporturi cu organele invecinate, glanda parotida are $i
raporturi intrinseci, cu organele ce o strabat.
Raporturile extrinseci. Vom studia la parotida $ase
fete. In plus, vom lua 111 consideratie $i prelungirile glandei.
F a t a 1 a t e r a 1a vine in raport cu lama super:ficiala
a fasciei cervicale $i cu pielea (fata cutanata). 0 plaga
interesand glanda va avea ca simptom curgerea de saliva.
Intre piele $i fascie se gasesc mu$chi pielo$i (platisma) $i
ramuri superficiale din plexul cervical.
Fat a poster i oar avine in raport cu mastoida, pe
care se ins era mu~chiul stemocleidomastoidian (de aceea
sqi nume 9te fata mastoidiana), apoi cu mu 9chiul digastric.
F at a. ante r i oar a prezintii un ~ant, care 1nconjoara
marginea posterioara a ramurii mandibulei (fata
mandibulara).
 DIGESTIV
2
f7 - - - ~ - w - ' ~
~"""~-- 3
16 ---~..;;,-.,. ---4
14 --~~;,,.__
f3---f""...,,,,_,,,,..,:.:_,_~ 5
12 6 submandibulo-parotidiana.
7
11 L. ·\ ·,, ---!+,--ill----
w . . ~- \. C;:;/:....,
8
9 'insotind ductul parotidian. Este acoperita impreuna cu
Fig. 52. Sectiune transversala prin cap ~i gilt (jumatatea
dreapta) trecand prin loja glandei parotide.
1. Sinusul !'naxilar. - 2. Ramura mandibulei. - 3. M. maseter. - 4. Ductul
parotidian Sten on. - 5. Loja glandei parotide contin1nd: 6. A. carotidii
externii ~i 7. V. rctromandibularii. - 8. M. sternocleidomastoidian. -
9. M. digastric. - 10. V. jugularii interna. ~ 11. N. vag. - 12. A. carotid a
interna. - 13. Procesul stiloidian 9i mu~chii stilieni. - 14. Aponevroza
stilofaringianii. -15. Faringele. - 16. M. pterigoidian medial. - 17. M.
pterigoidian lateral.
Pe ramura mandibulei se insera maseterul $i
pterigoidianul medial, a§a ca parotida vine 'in raport cu
ace§ti doi mu§chi.
Intre parotida $i mandibula se gase§te un tesut celular
lax, care favorizeaza alunecarea glandei pe os. In timpul
mi§carilor mandibulei - vorbire sau masticatie - parotida
este masata $i astfel saliva este expulzata din glanda.
Mandibufa poate fi un obstacol in extirparea unor tumori
parotidiene. In asemenea cazuri chirurgii rezecii o parte din ramura
mandibulei.
F a t a me d i a l a este adeseori redusa la dimensiunile
unei margini; aceasta explica varietatea formelor glandei.
Ea vine 111 raport cu faringel\; (fata faringiana), de care e
despartita prin procesul stilian, buchetul stilian Riolan §i
lama profunda a fasciei parotidiene. Parotida ocupa
spatiul glandular, iar medial de ea se gase§te spatiul
subglandular divizat 'in lojile secundare: prestiliana §i
retrostiliana a spatiului mandibulo-vertebro-faringian.
In loja retrostilianii se giise~te miinunchiul vasculo-nervos al
gatului (venajugularii intemii, artera carotidii intemii, nervul vag,
noduri limfatice). In special raportul cu vena jugularii .internii
intereseazii pe chirurgi, care trebuie sa fie foarte prudenti in
prepararea glandei, in cazuri de extirpare pentru neoplasm. Se
intelege de asemenea de ce supuratia glandei poate ajunge pil.nii la
vase 9i sii le erodeze.
Glanda parotidii vine in raport medial 9i cu loja prestilianii, in
care tri111ite o prelungire. · un singur trunchi de origine, 1.11 care se varsa un numar
41
Raporturile fetei mediate cu faringele vor fi completate la
pag. 46-47.
F a t a s u p e r i o a r a vine 'in raport cu articulat1a
temporomandibulara $i cu meatul acustic extern.
Aceste raporturi au importanta lor practica. Inflamatiile, ca 9i
cancerul parotidei, se pot propaga la articula\ie. In inflamatiile
glandei meatul acustic poate fi comprimat prin glanda turnefiatii ~i
rni. 9ciirile articulatiei stil.njenite.De ase111enea, se intelege eafatr-U11
cancer propagat la articula\ie, chirurgul sacrificii articula\ia. Tot astfel
se explicii de. ce otitele exteme se pot propaga la parotidii (parotiditii).
F a t a i n f e r i o a r a raspunde glandei
submandibulare, de care este separata prin despartitoarea
Prelungirile glandei sunt 'in numar de trei:
P r e l u n g i r e a a n t e r i o a ra (geniana, de la gena
= obraz) este cea mai importanta §i mai voluminoasa
dintre ele. Se desprinde din corpul glandei $i se intinde
sub forma unei lame subtiri de tesut glandular, de.fom1a
triunghiulara, peste fata laterala a mu$chiului maseter,
maseternl de catre fascia parotideomaseterica. Aceasta
prelungire continua portiunea superficiala a parotidei.
Pre lung ire a media 1a (faringiana) patrnnde
in spatiul prestilian printr-o deschidete in fascia profunda
$i se pune in contact ,.Qll organele din loja prestiliana
(mu§chiul pterigoidian medial, nervul mandibular,
ramurile arterei maxilare, mu§chiµl tensor al valului
palatin) $i faringf Se intelege ca inflamatia ~i tumorile
acestei prelungiri se vor propaga 111 loja prestiliana.
Prelungirea posterioara (stemocleidomastoidiana) este
redusa ~i se insinueaza intre mu§chii stemocleidomastoi-
dian §i digastric.
Raporturile intrinseci. In interiorul parotidei se
. gasesc: 1, artera carotida externa, cu ramurile ei terminale
- maxilara $i temporala superficiala; 2. vena retroman-
dibulara care prime$te cateva venule parotidiene $i mase-
terine $i vena auriculara posterioara; 3. noduri limfatice,
unele superficiale situate sub fascie $i altele profunde
alipite de carotida $i vena retromandibulara; 4. nervii
facial §i auriculotemporal. Raportul esential este cu nervul
facial. Nervul facial iese din baza craniului prin gaura
stilofuastoidiana $i patrunde imediat in parotida. Aici se
· raspande§te intr-un evantai de ramuri, care separa corpul
glandei in doua portiuni: o parte se gase§te lateral de nerv
$i constituie porfiunea superficiala {Pars superficialis);
cealalta se afla medial de nerv, in adancime, §i este
porjiunea profunda (Pars profunda).
Se 111\elege u9or ca o tumorii a glande:!i parotide, care va ingloba
nervul auriculoternporal, va provoca dureri foarte mari ~i ca lezarea
nervului facial va produce o paralizie faciala.
Ductul parotidian (Ductus parotideus). Canalul
excretor al glandei este cunoscut sub numele de ductul
parotidian sau canalul lui Sterion. El provine din unirea
canalelor interlobulare. in interiorul glandei exista uneori
42
foarte mare de canal,e interlobulare. Alteori el provine
din unirea a doua trunchiuri mari.
Ductul parotidian este dilatat la suflatori (sticlati, muzicanti).
In el se pot forma calculi ..Ductul seamana cu o vena goala, de
aceea chirurgul trebuie sa fie atent pentru a nu-1 leza. Lungimea
canalului este de aproximativ 5 cm, calibrul lui masoara 4 mm.
Plecat impreuna cu prelmigirea anterioara a glandei,
ductul trece impreuna cu aceasta peste fata laterala a
mu$chiului maseter-:- fiind subcutanat - la aproximativ 1
cm sub arcada zigomatica; inconjoara corp,ul grasos al
obrazului (Bichat), perforeaza buccinatorul ~i dupa un
scurt traiect sub mucoasa se deschide in vestibulul bucal
printr-un orificiu ingust - ca o fisura - situat la nivelul •
colului molarului al doilea superior. Orificiul de deschi-
dere se gase$te de obicei la nivelul unei mici proeminente:
papila ductului parotidian (Papi la ductus parotidei). Pe
aici se face cateterismul ductului $i tot pe ·aici patrund
microbii dih cavitatea bucala in parotida, provocand
inflamatia glandei.
Uneori in dreptul marginii anterioare a maseterului se gase~te
un mic lobul glandular izolat, al carui canal excretor se deschide
'in ultim~ porj:iune a ductului parotidian - este o parotida accesorie,
sau mai bine zis un lob accesoriu (Glandi1la parotidea accesoria).
Ductul parotidian se descopera printr-o incizie fiicuta de-a
1ungul unei linii ce merge de la tragus la comisura gurii. In plagile
ductului parotidian exista ca simptom unic: scurgerea de saliva
prin buzele plagii. Intalnim ~i fistule ale ductului, consecutive unui
traumatism sau unei deschideri de natura patologica (abces, cancer,
litiaza salivara).
Structura. Parotida este o glanda tubuloacinoasa de tip
seros. In constitutia ei intra acini glandulari secretori $i un
sistem de ducte excretoare. Acinii glandei secreta un lichid
clar, albuminos, bogat in saruri, care nu contine mucus.
Fascia parotidiana este foarte aderenta la parenchimul
subiacent, fapt care explica durerile din inflamatiile
glandei, cand fascia este pusa in tensiune de organul
tumefiat. Din fascie se desprind septe care subdivid pa-
renchimul 'in lobi $i lobuli. Atat in fascie, cat ~i in septele
intraparenchimatoase se gasesc vase $i nervi.
Vase ~i nervi
Arterele provin din artera carotida externa sau din ramurile ei
(auriculara posterioarii, auriculara anterioara, transversa fetei). Ele
dau ramuri din ce 'in ce mai mici. Ultimele ramuscule dau capilare
care inconjoara acinii ca o retea.
Venele pleaca din reteaua capilarii periacinoasa ~i formeaza
ramuri din ce in ce mai mari, care se varsa in vena retroman-
dibulara.
Limfaticele se terrnina 111 nodurile parotidiene profunde. De
aici pomesc vase· limfatice care se varsii in nodurile. cervicale
laterale, superficiale ~i profunde.
Nervii. Glanda parotida este bogat inervata. Inerva\ia vasomotorie
~i secretorie este asiguratii de fibre vegetative. Fibrele parasimpatice
vin din ganglionul otic pe calea nervului auriculotemporal
(preponderent sau exclusiv secretoare), cele simpatice din plexul
carotidian extern vin pe calea vaselor (arterele auriculare) ~i asigura
· vasomotricitatea. Inervatia senzitivii este data de fibre din auri-
culotemporal ~i din nervul auricular mare din plexul cervical.
SPLANHNOLOGIA
Explorare. Cai de acces. Glanda parotida are o consisten\a moale
~i nu poate fi palpata la omul sanatos. In cazuri de inflama\ie (par6tiditii
epidemica) glanda se tumefiaza ~i depa~e~te unghiul mandibulei. ·
. Sialografia - este o metoda de explorare radiologica a glan-
delor salivare, care consta in injectarea in canalul excretor principal
a unei substan\e radioopace (de exemplu lipiodol).
Accesul asupra parotidei este u~or. Important este in interventia
asupra glandei, evitatea lezarii facialului. Acest deziderat este u~or
de realizat 'in tumorile benigne. In trecut tumorile maligne se
extirpau sacrificand nervul facial ~i articula\ia temporomandibu-
lara, frecvent invadata de neoplasm; azi se aplica roentgenterapia.
GLANDA SUBMANDIBULARA
(G/andula submandibularis)
Glanda submandibulara este, dupa dimensiuni, a doua
glanda salivara mare. Se gase$te situata sub plan$eul bucal
(din punct de vedere topografic la nivelul gatului) intr-o
lojii osteofibroasa, fonnata de mandibula ~i fascia cer-
vicala superfic1ala.
Forma. Glanda submand1bulara are o forma foarte
neregulatii. I se descriy un corp $i o prelungire. Impreuna,
acestea formeaza o potcoavii, care incm~oara prin conca-
vitatea e1 mu§chiul milohioidian.
Culoarea glandei este cenu$ie 'in repaus; ea devine
roza cenu#e 'in tiJJ'.lp~}actfvitatii.
Dimensiuni ~i greutate. Portiunea ei principala are
aproximativ d1mensi·unile ur1ei .f).uci (lung1me de 4cm) §i
cantarqte aproxcinv,ltiV4 gr.
Loja submand.ibulara. Aceasta loja este formata de
lama superficialii a fasciei cervicale, groasa $1 rezistentii
la acest nivel; 'impreuna cu prelungirea ei submandibulara.
Aceasta din urmii pleaca de la osul h1oid, merge pe faj:a
profunda a glandei tapetand faµt inferioara a mu~chilor milo-
hioidian $1 hioglos $1 se tennina pe linia milohioidiana a
mandibulei. Prelungirea submandibulara a lamei super:ficiale
a fasciei cerv1cale nu exista ca o formatiune bine indivi-
dualizata; in realitate ea este reprezentata prin perirnisiumul
mu$chilor rnilohioid1an $i hioglos. Am pastrat-o in descrierea
noastrii pentru buna 'intelegere a loj1i submandibulare $1
pentru ca are oarecare importanta, in chirurgie.
Loja are trei perefi: 1. un perete lateral, osos; 2. un
perete medial, muscular; 3. un perete inferior, cutanat.
Pereti1 vor fi studiati odata cu raporturile glandei.
Glanda este slab legata de peret1i fasciali a1 loj1i ~i se
poate enuclea U$0L
Raporturi. Corpul are o formii prismatica triunghiu-
larii; are trei fete $1 doua extremitati.
Fafa laterala sau osoasa este ingusta $i raspunde man-
dibulei (foseta submandibulara). Aceasta faµi este incru-
Ci$ata de artera faciala, care vine de pe fata mediala a glan-
dei $1merge spre inarginea inferioara a corpului mandibulei.
be-a lungul acestei fete (111 partea inferioarii), merg vasele
submentoniere msotite de cateva noduri limfatice (7-8). In partea
posterioara, glanda vine in raport cu mu~chiul pterigoidian medial.
Fafa mediala sau mai bine zis supero-mediala
riispunde mu$chilor care forrneaza peretele respect.iv al
APARATUL DIGESTIV 43

Fig.. 53. Glandele saliva re.

S-au ridicat par\ile rnoi ale obrazului stiing, s-a
rezecat o parte a corpului mandibulei, apoi s-a 12--~
sec(ionat mu~chiul milohioidian. S-au eviden\iat fl ----,.<i;,f.\~
astfel lojile glandelor submandibulara ~i sublinguala.
I. Glanda parotida. - 2. DucttJl parotidian Stenon. 10---•
- 3. M. maseter. -4, Mandibula sectionata.·- 5. G[anda
submandibulara. - 6. Tendonul intermediar al M, di-
gastric. - 7. Pintecele anterior al<,M. digastric. - 8. M.
milohioidian. - 9. M. geniohioidian. - 10. Glanda
sublinguala. - 11. N. lingual. - 12. Limba acoperitii
de mucoasa. ll 8

lo.iii. Ea mai poarta numele de fata musculara. Peretele Extremitatea postetioara se apropie de parotida, de ca~e este
muscular este format in felul urmator: pe un plan separati'i prin despar\itoarea submandibulo-parotidiana.
superficial, pantecele anterior. al· digastricului; pe un al Prelungirea glandei. De pe fata profunda a glandei
do ilea plan, rriu 9chiul rnilohioidian; pe un al treilea plan, pleaca o prelungire conoida, care inconjoara marginea
mu 9chiul hioglos. Reamintim ca mu 9chiul milohioidian posterioara a !11U$Chiului milohioidian 9i patrunde in loja
formeaza diafragma gurii 9i ca separa loja submandibulara
de loja sublinguala. Organe importante care incmci 9eaza
aceasta fata sunt: artera faciala $i nervul hipoglos.
Fata inferioara raspunde pielii, platismei, tesutului
celular subcutanat 9i fasciei cervicale superficiale. Pe 18
. aceasta fata trece vena faciala. 17-..,._;.;....-.
Extremitatea anterioara e ascu\ita sau rotunda; ea raspunde f6--i':"':"""':'
rnu~chiului digastric. 15---,,....,,
...............~ - 3

----4 5
6
2 7
12
8
3
4
5

6
7 ff fO

Fig. 55. Loja glandei submandibulare,

ff iO 9 8
Fig. 54. Regiunea submandibulara (vazuta de jos).
I. M. milohioidian. - 2. Pantecele anterior al M. digastric. -3. A facialii.
- 4. V facialii. - 5. M. maseter. - 6. Glanda submandibulara. - 7. M.
stilohioidian, • 8. Glanda parotida. - 9. Pilntecele posterior al M. di-
gastric. - JO. Tendonul intermediar al M. digastric. -11. Osul hioid.
S-a 1ndepiirtat peretele inferior al lojii, glanda a fost luxatii 1n sus
~i s-a evidentiat peretele medial al lojii.
I. M. maseter.. 2. Glanda submandibularii luxatii 'in sus. - 3.A facialii.
-4. M. milohioidian. - 5 N, hipoglos. - 6, M. hioglos, - 7. Pilntecele
anterior al M. digastric. - 8. Tendonul intermediar al M. digastric. -
9. Mm. subhioidieni. • JO. M. constrictor inferior al faringelui. -11. M.
sternocleidomastoidian. - 12. A. carotidii externi\. - 13. A. carotidii
internii. - 14. M. 'constrictor mijlociu al faringelui. - 15. V. jµgularii
interna. -16. Pantecdle posterior al M. digastric. -17. M. stilohiuidian.
-18. A. auricularii.posterioara.
44
sublinguala 1mpreuna cu ductul submandibular. Prelun-
girea va veni in raport lateral cu milohioidianul, medial
cu hioglosul.
Ductul submandibular (Ductus submandibularis~
sau canalul lui Wharton pleaca de pe fata mediala a
glandei $i are aspectul unei vene goale. El 1nsote$te
prelungirea glandei $i patrunde in loja sublinguala, merge
de-a lungul fetei mediale a glandei sublinguale i apoi se
deschide pe caruncula sublinguala.
Are o lungime de aproximativ 5 °cm. in traiectul lui,
ductul e 'incruci$at de nervul lingual, care la inceput e
situat deasupra, apoi trece pe fata lui laterala, pe cea
inferioara $i devenind medial il imbrati~eaza intr-o ansa.
Structura. Ca ~i parotida, glanda submandibulara este
o glanda tubulo-acinoasa mixta (sero-mucoasa).
Ea este invelitii intr-o finii capsulii proprie de naturii fibro-
elasticii. De pe fata profunda a capsulei se desprind travee con-
junctivo-vasculare care separa parenchimul mlobi eyi lobuli, mai
mult sau mai putin bine individualizati. Ace 9tia la randul lor sunt
formati din acini. La nivelul acinilor ia na 9tere sistemul canalicular,
care se terminii printr-un canal principal, ductul submandibular
Wharton. Secretia ei este sero-mucoasii, intermediarii intre cea a
parotidei ~i cea a sublingualei.
Capsula proprie face parte din structura glandei. Ea nu trebuie
confundatii cu peretii fibro~i ai lojii submandibulare.
Vase ~i nervi
Arterele provin din artera facialii 9i submentalii. Ca 9i la
parotidii, ultimele ramuscule trimit o retea capilarii in jurul acinilor.
Venele se varsii in vena facialii.
Lirnfaticele se strang 111 nodurile submandibulare, care trimit
apoi limfaticele lor la nodurile cervicale laterale profunde.
Nervii provin din simpatic (plexurile ce inconjoarii vasele) 9i
din lingual (parasimpatic).
Exp lo rare. Glanda submandibulara se exploreazii ·1a omul viu
introducand un deget in cavitatea bucalii, 'in 9antul alveolo-lingual, ·
dintre limbii 9i corpul mandibulei, iar cu cealalta mana se apasa
pielea regiunii submandibulare de jos 'in sus.
GLANDA SUBLINGUALA
.(Glandu/a sublingua/is)
Glanda sublinguala a lui Rivinus, cea mai mica dintre
glandele salivare mari, se gase~te situata deasupra dia-
fragmei bucale, in loja sublinguala.
Glanda sublinguala are o forma ovoida, cu axul eel
mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este formata dintr-
o masa alungita in care deosebim o porfiune principald
(Glandula sublingualis major) ~i 15-20 de lobuli accesorii
(Glandulae sublinguales minores).
Are o culoare cenu~ie, mai f0$iatica in timpul func-
ti oriari i ~l1J"·
0
. alimentar trece in timpul deglutitiei din cavitatea bucala
, Mas~ara aproxima;ift·3 cfn in lungime (cat o masli:na),
1 cm in grosime ~i l cm 'in la.time. Greutatea glandei este
in medie de 3-5 g.
Raporturi. Glanda este gazduita in loja sublinguald.
Aceasta are patru pereti: 1. peretele medial: mu~chii
SPLANHNOLOGIA
genio- ~i hioglos; 2. peretele lateral - foseta sublinguala
de pe fata mediala a corpului mandibulei; 3. peretele su-
perior - mucoasa regiunii sublinguale; 4. peretele inferior
- mu~chiul milohioidian.
Glanda, alungita fozifonn, este turtita in sens transver-
sal ~i prezinta doua fete, doua margini $i doua extremitati,
care contracta raporturi cu peretii omonimi ai lojii. Fara •
laterald corespunde fosetei sublinguale a mandibulei.
Fata mediald raspunde mu~chilor genio- ~i hioglos. Intre
glanda ~i acest perete se gasesc organe importante: nervul
lingual, prelungirea glandei submandibulare impreuna cu
ductul submandibular, vasele sublinguale. Marg(nea
inferioard se sprijina pe mu~chiul milohioidian; marginea
superioard ridica mucoasa bucala sub forma plicei
sublinguale. ExtremUatea anterioard ajunge pana la spina
mandibulei (apofizele ·geni). Extremitatea posterioard
raspunde prelungirii glandei subrnandibulare; ea ajunge
pana la marginea posterioara a milohioidianului ...
Ductele excreto are. Glanda subiinguala are un canal
excretor principal $1 mai multe canale accesorii. Dispo-
zitia aceasta este conditionata de constitutia glandei, care
are o portiune principala ~i mai multi lobi accesorii.
Ductul sublingual mare (Ductus sublingualis major)
sau canalul lui Bartholin este canalul portiunii principale;
el se alipe~te de dµc~iil ~µl:irnandibular ~i se termina pe
caruncula sublingua-1a, d.~ cele mai multe ori alaturi ~i
uneori chiar impreuna cu el.
Ductele acq~§()rfi, ductele sublinguale mici (Ductus
sublinguales minores) sau canalele lui Rivinus sunt
multiple (de la 15 la 30) $i se deschid printr-o serie de
orificii dispuse linear de-a lungul plicei sublinguale.
Structura. Glanda sublinguala are o structura asema-
natoare cu glanda submandibulara. Este tot o glanda tu-
bulo-acinoasa mixta (muco-seroasa); predomina com-
ponenta mucoasa. Produce o saliva opalescenta, vascoasa,
bogata in mucina $i saraca in saruri ~i proteine.
Vase ~i nervi
Arterele provin din artera lingualii ~i sublingualii.
Venele se varsii in vena profundii a limbii .
Lirnfaticele se varsa i'n nodurile submandibulare.
Nervii provin din simpatic ~i lingual (parasimpatic).
FARINGELE
(Pharynx)
Faringele este un conduct musculo-membranos, o
raspantie unde se incruci~eaza calea respiratorie cu cea
alimentara. Aerul inspirat patrunde prin fosele nazale, trece
prin faringe in laringe, trahee, bronhii spre plamani; bolul
in' faringe, apoi in esofag spre sto~ac. Trecerea alimentelor
~i a aerului respirator se face succesiv, nu simultan.
Faringele mai serve~te la ventilarea urechii medii $i in
fonatie. Prin formatiunile limfoide pe care le contine, el
joaca un rol in functiile de aparare a organismului.
APARATUL DlGESTIV 45
2

3 Fig. 56. Secfiune sagitala paramediana

4 prin ca vita tea nazala, cavitatea bucala,
37 5 faringe ~i laringe. ·
6 1. Sinusul frontal. - 2. Sinusul sfenoidaL -
7 3. Buza anterioara a orificiului tubei auditive:
- 4. Orificiul faringian al tubei auditive. :
8
5. Buza postei:ioara a orificiului tubei auditive
9 (Torus tubarius). - 6. Plica ridicatoruluL - 7. Pa-
fO latul moale. - 8. Dintele axelui. • 9. Arcul
ff palatoglos. - JO. Tonsila palatin~. • I1. Arcul
palatofaringian. • 12. Epiglota. • 13. Plica
35 12 ariteno-epiglotica. - 14. Tuberculul cuneiform. -
34 f3 15. Tuberculul corniculat. - 16. V:estibuhil
33 14
32 laringian. - 17. M. aritenoidi~n transvers. -
31 18. Glota. - 20. Cavitatea infragfoticii. - 21. Eso-
f5
30 fagul. - 22. lstmul glandei tiroide. - 23. Traheea.
16 24. Primul cartilaj traheal. - 25. Arcul carti-
29
28 f7 lajului cricoid. - 26. Cartilajul tiroid. • 27. Plica
27 18 vocalii. - 28. Ventriculul laringelui. - 29. Plica
26 ventriculara. - 30. Ligamentul tirohioidian me-
19
dian: - 3 I: Masa adipoasii prelaringianii -
25 32c Ligamentul hio-epiglotic. - 33. Osul hioid.
- 34. M. milohioidian - 35. M. geniohioidian.
24 21 - 36. M. genioglos. - 3 7. Cavitatea bucala
23 propriu-zisa. - 38. Organul vomeronazal. -
22 39. Septul nazal.

Importanta clinica ,ii terapeutica a ri'ispantiei faringiene este
foarte mare. De exemplu - o sondii introdusii in cavitafea bucalii
sau fosele nazale trece prin faringe pentru ca sii ajungii in esofag
sau in stomac; tot prin faringe se introduce canula 'in laringe ~i
trahee (intubatia laringelui).
Situatie. Faringele este situat inaintea coloanei cer-
vicale $i 1napoia foselor nazale ~i a cavitatii bucale. In
sus se 111tinde pana la baza craniului, iar 111 jos se continua
cu lar1ngele $1 esofagul.
Limite. Limita superioara este formata de baza cra-
niului; limita inferioara este reprezentata printr-un plan
orizontal, ce trece prin marginea inferioara a corpului
celei de a ~asea vertebre cervicale.
In timpul deglutitiei aceasta limita se poate ridica,
ajungand Ia a cincea vertebra cervicala.
Forma. Faringele are forma unei palnii; dar palnia
nu este completa, i:i lipse$te peretele anterior. In acest
fel, faringeleprezinta: o baza, un var/$i trei perefi: unul
posterior ~i doi laterali.
Diviziune. Faringele are o suprafata exterioara
(exofaringe) $i o suprafata interioara (endofaringe).
Exofaringele raspunde, 111 parte, capulu1: este porfiunea
cefalidi, 91111 parte gatulu1: este porfiunea cervicala.
· ·. Endofaringele raspunde, de sus injos, foselor nazale:
nazofaringe; cavitatii bucale: orofaringe; laringelui:
laringofaringe.
Dimensiuni. Diametrele faringelui suht urmatoarele:
in Iungirne faringele masoara aprox1mativ 14 cm $i
anume: 5 cm pentru portiunea nazala, 4 cm pentru
port1unea bucala ~1 5 cm pentru portiunea laringiana.
In sens transversal faringele masoara 4 cm in portiunea nazalii,
5 cm 'in portiun~a bucalii ~i 3 cm in portiunea la#ngianii.
2
In sens sagital .el 111iisdara ~m inp6rti111:1ea nazala,4 cm 'in
portiunea bucalii ~i 2 cm in porj:iunea larµigianii.
Distan1a care separa extreniitaJ~a. inferipittii a faringelui de
arcadele dentare este de 13.-15 cm: Acesf fapt are importanta
practica. pehtn.i stabilirea nivelului unei stenoze esofagiene. Se
face cateterismul esofagului panii la locul stenozei §i din distanta
fixata pe cateterul explorator, se scade distanta de 13 cm (la femei)
46
sau de 15 cm (la barbati) ~i astfel putem stabili locuL stenozei
raportat la extrernitatea inferioara a faringelui.
RAPORTURILE FARINGELUI
Am vazut ca faringele are fonna unei palnii cu baza ill
sus $i var:ful in jos, careia ii lipse9te peretele. anterior. Vom
avea deci de studiat raporfurile lui, referindu-ne la unna-
toarele elemente: 1. o baza; 2. un varf; 3. o fata posterioara;
4. doua fete laterale (marginale); 5. douamargini anterioare.
Baza sau extremitatea superioara se insera pe baza
craniului $i anume pe portiunea bazilara a occipitalului
$i pe fata inferioara a stancilor temporalelor.
Aceastii insertie are forma unui trapez incomplet. Baza mare a
trapezului une~te cele douii spine sfenoidale treciind putin inaintea
sau chiar prin tuberculul faringian. Marginile laterale se intind de
la spinele sfenoidale la baza proceselor pterigoide; baza mica a
trapezului lipsqte, deoarece aici gasim choanele.
Varful sau extremitatea inferioara este mai mgusta $i
se continua :fara o lirnita neta cu esofagul. Separap.a dintre
cele doua organe este convenp.onala $i este data de p1anul
orizon~l ce trece prin marginea inferioara a cartilajului cri-
coid $i partea inferioara a corpului vertebrei a $asea cervicale.
Fata posterioara a faringelui raspunde coloanei
cervicale (corpul $i procesele transverse ale primelor $ase
vertebre cervicale), care poate fi explorata prin cavitatea
bucala. Vertebrele la acest nivel sunt acoperite de mu$chii
prevertebrali $i de. fascia prevertebrala. Intre faringe $i
fascia prevertebrala (lama prevertebrala a fasciei cervi-
cale) se delimiteaza o fisura transversala, numita spafiul
retrofaringian (Spatium retropharyngeum). Inchis 'in sus
prin aderenta fasciilor la baza craniului (deci posibilitatea
extinderii unui proces patologic spre cavitatea craniana
este exclusa), spatiul se continua fara o limita naturala in ·
mediastinul posterior. El este umplut cu tesut celular lax,
care impreuna cu tesutul similar din spaj:i.ul parafaringian,
permite mobilitatea faringelui, atat de necesara in
deglutitie. in tesutul celular retrofaringian, se gasesc no-
durile limfatice retrofaringiene.
Prin intem1ediul faringelui se exploreazii coloana cervicalii in
cazuri de fracturi, luxatii ~i mai ales in cazuri de tuberculoza
vertebralii (morbulfai Pott).
Fig. 57. Insertia bazei faringelui.
SPLANHNOLOGIA
In spatiul retrofaringian se pot dezvolta coleciii purulente
(abcese reci, provenite din topirea vertebrelor in morbul lui Pott;
abcedarea nodurilor limfatice). Aceste colectii se pot deschide in
faringe eyi sii fie aspirate in pliimani, sau pot migra spre mediastin.
Nodurile retrofaringiene primesc limfaticele casei timpanului,
nazo- ~i orofaringelui, ale tubei auditive 9i ale foselor nazale. Ca
atare, ele sunt interesate adesea de inflamatiile acestora. Ele se
atrofiazii de la viirsta de 6°8 ani, de aceea intlamatiile lor sunt mai
frecvente 'in prima copilarie.
Fetele later ale. Am vazut ca faringele are o portiune
care raspunde capului $i alta care raspunde gatului. Ca
atare, la fiecare faj:a laterala vom avea de studiat un
segment cefalic $i unul cervical. ·
Segmentul cervical este ill raport cumanunchiul vasculo-
nervos al gatului, acoperit de ~temocleidomastoidian $i
de planurileregiunii carotigiene (4rt~rele carotida comuna
~i interna, vena jugulara intema, netvµl vag, nodurile
limfatice cervicale profunde). · .
Din carotida externa iau na$tere arterele: tiroidiana
superioara, linguala ~i faciala care se aplica pe peretele
faringian.
2
3
4
5
21 6
7
20 8
19 ,g
18
ff
12
13
17f6 f5 14
Fig. 58. Secpune trans.versala prin cap pentru a arata
raporturile porfiunii ccfalice a faringclui.
1. Limba. - 2. M. bticcinator. - 3. Mandibula. - 4. M. maseter. - 5. M.
pterigoidian medial. - -6. Loja parotidianii. - 7. Procesul stiloid cu:
mu~chii stilieni. - 8. Aponevroza stilofaringianii. • 9. A. carotidii intemii.
- 10. V jugularii interna. - J1. N. vag. - 12. M. di gastric. - 13. M. sterno-
cleidomastoigian. • 14. Mu~chi ai cefei. - 15. Nod limfatic cervical
profund. - 16. N. accesor. - 17. Despartitoarea sagitala a spatiului
retrofaringian. - I 8. Mm. prevertebrali. - 19. Nod limfatic cervical
retrofaringian. - 20. Faringele. - 21. Tonsila palatinii.
 DIGESTIV
in partea inferioara, faringele vine 'in raport cu lobii
glandei tiroide.
In partea superioara, faringele cervical e 1ncruci$at
de nervul hipoglos.
Segmentul cefalic. La cap, intre faringe, coloana verte-
brala cervicala ~i ra:mura mandibulei, se gase~te un spatiu
numit spa/iul mandibulo-vertebro-faringian.
Pesecfiune;spafiuTare o fonnHriurighiulara; fiindca
faringele $i rari:mra mandibulei converg 'inainte. Baza
triunghiului e formata. 'de coloana vertebrala. in sens
vertical, spaJiul mandibuh-vertebro-faringian se intinde
de la baza craniului ~i pana la planul car~ trece prin
unghiul mandibulei.
Spajiul mandibulo-verteb~o-faringian este 'impartit prin
lama profunda a fasciei parotidiene (ptelungirea paroti-
diana a lamei superficiale a fasciei .cervicale) in doua spatii
secundare: spafiul glandular ,Ji spafiul sub glandular.
Spapiul glandular conti\1e parntida $i organele care o
strabat (artera carotida extema, ve1:1a retromandibulara,
nervii facial $i auriculotemporal, ;riqduri limfatice). Are
raporturi la distanta cu faringele.
Spajiul subglandular sau Sp.1tiul laterofaringian
(Spatium lateropharyngeum), e .divizat prin diafragma
stiliana intr-o loja prestiliana $i o lojii retrostiliana.
g
D i a f r a m a s t i 1i a n a este o perdea mlisculo-
fibroasa a§ezata pe partea laterala a faringelui ~i dispusa
in plan frontal. Ea este fommta din buchetul stilianRiolan
(mu~chii stilofaringian, stilohioidian ~i stiloglos,
ligamentul stilohioidian ~i stilomandibular) ~i de 6 lama
fibroasa, numita aponevroza stilofaringiana sau
aripioara faringelui a lui Thoma Ionescu. Aceasta are o
forma triunghiulara 9i se intinde de la procesul $tiloid ~i
mu~chiul stilofaringian la peretele lateral al faringelui;
'in sus se prinde pe baza craniului.
L o j a p r e s t i l i a n a se gase$te situata intre ramura
mandibulei (acoperita de mu~chiul pterigoidian medial)
$i faringe. Ea contine: cei doi mu~chi pterigoidieni, nervul
mandibular cu ramurile lui, tnmchiul arterei m.axifare,
grasime. Am vazut ca in aceasta loja se pot deschide
flegmoanele tonsilare palatine.
L o j a r e t r o s t i 1 i a n a se gase~te situata inap6ia
diafragmei stiliene. Ea contine manunchiut vasculo-
nervos al gatului ~i noduri limfatice cervicale profunde.
In ea mai gasim trei nervi cranieni (glosofaringianul,
accesorul, hipoglosul) 9i simpaticul cervical. Comunica
prin: orificiuljugular, canalul carotidian, canalul hipoglo-
sului cu cavitatea craniana.
In spatiul laterofaringian se gasesc organe deosebit de
importante: marile trunchiuri vasculare ~i nervoase ale gatului.
Ele sunt cuprinse 111tr-o atmosfera abundenta. de tesut celulo-grasos,
care constituie o piiturii pentru alunecarea faringelui in decursul
diferitelor sale mi~ciiri. De re\inut ca acest spatiu se intinde din
. regiunea fosei infratemporale (gaura ovalii ~i gaura spinoasa pem1it
extinderea proceselor inflamatorii spre cavitatea cranianii), in jos
spre regiunea carotidiana ~i apoi spre mediastinul superior
(posibilitatea migrarii unor colectii 'in aceasta directie).
47
Spatiul retrofaringian :;;i eel laterofaringian constituie
impreuna spatiul perifaringian (Spatium peripharyn-
geum). Tesutul conjunctiv care il ocupa face parte din
sistemul conjunctiv al fasciei cervicale (vezi vol. I).
Marginile anterioare. Faringele, fiind asemanator cu
un trunchi de piramida, an:: doµa m.argini. A,ceste douii
11:iarginis~ prind pe toate f()rtt1atiu11ile()sqase, fibroase §1
cartilagfooase deia~·baia cranlului pani-Ia cartilajul
cricoid. Ele vorfi expuse la stratul submucos al faringelui.
ENDOFARINGELE
(Cavitas pharyngis)
Am aratat ca endofaringele raspunqe de susinjos fose-
lor nazale, cavitatii bucale 9i laringelui. De aici impartirea
topografica in cele trei por}iuni: nazofaringele; orofa-
ringele §i laringofaringele. Faringele comunica inainte,
priri trei 1nari orificii, cu fiecare din segmentele respective ..
Nazofaringele(Pars nasal-is pharyngis) numit. incii
rinofaringe sau epifaringe, se intinde de la baza craniului
panaJa rnarginea libera a valului palatului. Clinicienii
numesc aceasta portiune ,,cavum", termen care nu trebuie
corifundat cu eel anatomic de cavitas pharyngis, prin care
se 1ntelege intregul endofaringe.
Epifaringele are: un perete posterior, un perete su-
perior sa.u bolta faringelui $i doi pereti laterali.
Peretele anterior lipse~te, pe aici se face comunicarea
cu fosele riazale (prin choane).
Pe retele posterior este neted ~i nu prezinta detalii
deosebite.
Peretele superior al nazofaringelui raspunde bazei
craniului. El este boltit, de aceea se nume~te bolta farin-
gelui (Fornix pharyngis) ~i are o mare importanta ope-
ratorie (aici se pot dezvolta unele tumori). Pe else gase$te
tonsila faringiana.
· La nivelul boltii faringelui, oasele bazei craniului (corpul
sfenoidului ~i portiunea ba.zilara a occipitalului) sunt acoperite cu
un periost gros, la nivelul caruia se pot dezvolta fibroamele
nazofaringiene. Acestea sunt tumori benigne, bogat vascularizate,
care pot invada regiunile invecinate. (fosa pterigopalatina,
sinusurile paranazale, cavitatea nazala; orbita, endocraniul). Prin
situatia !or profunda, foe interventia foarte grea. Totu~i, extirparea
]or se im,pune din cauza complicatiilor pe care le pot da (hemoragii
mari, infectarea lor, compresiunea asupra organelor 1nvecinate).
Perejii laterali, sunt cei mai importanti din punct de
vedere practic. Pe fiecare perete lateral se gase 9te orificiul
faringian al tubei auditive (Ostium pharyngeum tubae
auditivae). Prin intennediul tubei se face ventilarea casei
timpanului. Pe calea tubei, o inflamatie dy la nivelul
faringelui se poate propaga U$0f la casa timpanului (otite),
Orificiul faringiap al tubei este de fontJ.a triunghiulara 9i
prezinta o buza anterioara $i o buza pO$t,erioara. Baza
triunghiului este reprezentata prinplica ridicqtorului val'/,/lUi
palattn (Jorus·levatorius). Buza anterioara este contip11ata
mjos spre valulpalatinprinplica salpingopai1atin4. (f!{ipa
48 SPLANHNOLOGIA
f 2 3

6
7
8
32
9
31
30

29 to
28
ff
27· 12
26
25 f3
14
15
f6
17
18
19

20
21

22

23

Fig. 59. Cavitatea faringelui ~i unele formafiuni invecinate vazute posterior.

S-a incizat peretele posterior al faringelui, iar cele douii lambouri au fost riisfrante lateral.
J. N. oculomotor. - 2. N. trigeinen. - 3. N. trohlear. - 4. N. abducens. - 5. N. facial. - 6. N. intermediar. - 7. N. vestibulocohlear. - 8. Sinusul
sigmoidian. -9. Bulbul superior al V. jugulare inteme. - JO. Glanda parotidii. • 11. M. stilohioidian. - 12. M. digastric. - 13. Unghiul
mandibulei. - 14. Glanda submandibulara. - 15. Epiglota. -16. Aditusul laringian. • ]7. Plica ariterio-epiglotica. - 18. Tuberculul cunei-
form. - 19. Tuberculul comiculat. - 20. Fata posterioara a laringelui. - 21. Recesul piriform al faringelui. - 22. Esofagul. - 23. Traheea.
- 24. Glanda tiroidii. - 25. M. pterigoidian medial. - 26. Radacina limbii. -27. Uvula. - 28. Viilul palatin. - 29. Plica ridicatorului valului
palatin. - 30. Toms tubarius. - 31. Choana. - 32. Tonsila faringianii.

salpingopalatina). Buza pOsrterioara este puternic ridicata
de cartilajul tubei auditive(I'prus tubarius) ~i are o mare
importanta in cateterismul ~j\li~ei. De la buza posterioa.ra
coboara vertical plica laJ~ingofaringiana (Plica
salpihgdphaiyhgea). '""'"r
lnapoia orificiului tubei, la 5- IO mm inapoia cozii
cometului inferior, se gase~te o gropiµi, numita recesul
faringian (Recessus pharyngeus) sau fosa lui
Rosenmuller,
.
care este rnai adanc la adulti' ( 1-2 cm) decat
la copii. Are importanta in cateterismul tubei auditive
(sa nu se patrunda cu cateterul 'ln ell),
Mucoasa cavumului prezinta bogate formafiuni
limfoide, pe care le vorn descrie o data cu structura fa-
ringelui.
 DIGESTIV
Portiunea nazala a faringelui este cea mai importanta pentru
medic, din cauza interventiilor atil.t de frecvente care se executa
prin ea, fie pentru cateterismul tubei, fie pentru extirparea
vege ta tiil or adenoide.
Orofaringele (Pars oralis pharyngis), bucofaringele
sau mezofaringele, se 'intinde de la un plan ce trece prin
a
1nargine~ lib~ra val~l~i palat~l~i, _In su_s, pana la un
plan ce trece prin·osul hioid, in jos: ..
Peretele anterior al orofaringelui prezinta un vast ori-
ficiu, limitat de valul palatului ~i de arcul pa]atofaringian.
in acest orificiu apar tonsilele palatine ~i radacina limbii
cu tonsila linguala, plicele ~i valeculele glo~oepiglotice.
Intre marginile epiglotei ~i peretele lateral corespunzator al
faringelui, se forrneaza de fie.care parte, cate o cuta a mu-
coasei, numita plica Jaringoepiglotica (Plica pharyngo:..
epiglottica). Plica este ridicata de portiunea inferioara a
mu~chiului stilofaringian. Pe perefi-i laterali ai orofaringelui
se afla numeroase fonnati4ni limfoide care ·fac parte din
inelul limfatic al lui Waldeyer. Aceste formatiuni sunt uneori
mult hipertrofiate (granulatiunile faringelui).
Laringofaringele (Pars laryngea pharyngis), sau
hipofaringele este cuprins intre u.n plan ce trece ptin osul
hioid ~i alt plan ce trece prin marginea inferioara a carti-
lajului cricoiq. La limita dintre laringo- ~i orofaringe se
gasesc plicelefaringoepiglotice. Peretele ariteribr al
acestei portiuni raspunde laringelui (epiglota, orificiul
laringian, cartilajul cricoid). Detaliile acestei portiuni vor
fi studiate la laringe (vezi pag. 156).
Extremitatea inferioara a laringofaringelui se ingus-
teazii treptat, ca o palnie, mai stramtii decat lumenul eso-
fagului. La acest nivel fibrele cele mai dezvoltate ale
constrictorului inferior al faringelui (Pars fa.ndiformis),
detem1inii un fel de sfincter fiziologic: este stramtoarea
cricoidiana a esofagului incipient. Tot aici, dedesubtul
mucoasei se giisesc bogate plexuri venoase, care - atunci
cand sunt congestionate, pline de sange - pot 'ingreuna
mult cateterismul: La omul viu, prin examenul endosco-
pic, regiunea aceasta de trecere apare ca o despiciitura
transversalii sau ca o semiluna ~i e denumita gura eso-
faguluj (Kilian).
La acest nivel, alime11tele tree rntre doi pere\i rigizi - coloana
vertebralii, inapoi, 9i cartilajul. cricoid, mainte - ceea ce provoacii
uneori greuta\i la inghitirea bolurilor alimentare dure sau voluminoase.
Aici se opresc corpii straini rnainte de a patrunde m esofag ~i tot aici
se instaleaza unele stenoze consecutive aqiunii substan\elor corozive
(exemplu: mghi\irea accidentala de soda caustica).
STRUCTURA
. .FARINGELUI .
Faringele este alcatuit din mai multe tunici. In primul
rand are o tunica fibroasa, care ii serve$te de schelet.
Tunica fibroasa este invelitii la exterior de mu~chi (tunica
musculara), $i ciiptu$ita la interior de mucoasa (tunica
mucoasa). La randul ei, tunica musculara este acoperita
de o tunica celuloasa, numita $i adventi,tia faringelui.
49
Stratul submucos (Tela submucosa) sau tunica
fibroasa are aceea~i fonna ca ~i faringele, adica aceea a
unui con incomplet, ciiruia ii lipse~te peretele anterior.
Va avea deci: o extretnitate
,...
superioara, una inferioara,.
doua suprafe!e.$i dou.ii margini.
Extremitatea s'uperioara sau baza se inserii pe craniu.
"E,xtre:mttat?JJjnf?rioarasau viirfuL se continua cu-tunica
submucoasa a esofagului. Suprafe,tele vin in raport: la
interior cu mucoasa ~i la exterior cu rriuscular:a. Cele doua
margini, una dreapta, alta stanga se inser~ pe toata
intinderea faringelui, de la baza craniului ~i panii la" car-
tilaju.l cricoid. Ele se prind pe toate formatiunile osoase,
fi.broase ~i cartilaginoase dispuse intre baza craniului ~i
cartilajul cricoid. Aceste forinatiuni sunt: a) lama mediala
a procesului pterigoid; b) rafeul pterigo,nandibular; c) linia
milohioidianii; d) ligamentul stilohioidian; e) osul hioid (cor-
nul m?,re ~i comul rnic); f) ligamentul tirohioidian; g) car-
tilajul timid (marginea posterioata); h) cartilajul cricoid.
Stratul submucos este constituitdintr-o patura de tesut
fibros, motiv pentru care in terminologia traditionala i se
f
~
2
C
3
d
4
5
6
7
e
9
Fig. 60. Linia de inser!Ie a marginilor anterioare ale faringclui
(stratul submucos ~i mu~chii constrictod),
J. Lama mediala a procesului pte.rigoid . - 2. Carligul pterigoid.
- 3 Rafeul pterigomai1dibular. -4. Liniamilohioidianaa mandibu!ei.
- 5. Lig. stilohioidian. "6 Cornul mare al osului h.ioid - 7. Ligamentul
tiroidian. - 8. Marginea posterioara a cartilajului tiroid. - 9. Lama
cartilajului cricoid. Mai sunt preparate §i alteforfna(iuni anatomice:
a. JVL pterigoidian)ateral, b. :tvf. pterigoidian medial, c, Lig. sfeno-
mandibular, d. Ligarnehtul stilomandibular, e. Cartilajul epiglotic,
f Petiolul cartilajului epiglotic, g.. Cartilajul aritenoid.
50
spunea ,,aponevroza faringelui". in porµunea superioarii,
imediat sub baza craniului, pe o distanta de 3-4 cm, stratul
submucos este gros, rezistent ~i ia un aspect aponevrotic.
Poarta numele de fascia faringobazilara (Fascia
pharyngobasilaris). De la osul hioid in jos, stratul
submucos 'i~i schimba caracterul transformandu-se 'intr-
o formatiune celuloasa.
Extremitatea superioarci adera de periostul bazei craniului.
Insertia sa este cea a bazei faringelui. Ea este 1ntarita pe linia
mediana de ligamentul suspensor median sau ligamentul
occipitofaringian, care pleaca de la tuberculul faringian 9i
tuberculul anterior al atlasului 9i se tennina in tunica adventitie,
pe fa.ta posterioara a faringelui. Pe laturi gasim ligamentele suspen-
soare laterale, 'intinse de la stanca temporalului 9i tuba la peretii
· laterali ai faringelui.
Suprafata interioarci este acoperita de mucoasa. Suprafa{a
exterioara este acoperita de musculara, dar constrictorul superior
nu se mtinde pana la baza craniului; de aici rezulta ca aponevroza
in portiune~ superioara este acoperita de adventitie. Portiunea
aces ta, lipsita de mu 9chi, poarta numele de fascia f aringobazilara.
Tunica musculara (Tunica muscularis pharyngis)
este coristituita din mu~chi orientati circular- constrictori
~i mu~chi longitudinali - ridicatori.
Constrictoriifaringelui sunt 'in numar de trei. Ei sunt
denumiji constrictorul superior, constrictorul mijlociu ~i
constrictoruJ inferior, dupa ordinea in care se succed de
sus 'in jos .. Ei se acopera uriul pe altul de jos in sus, ca
olanek pe acoperi~. Constrictorul inferior este eel mai
superficial, el acopera pe eel mijlociu ~i eel mijlociu
acopera pe eel superior. Priviti in totalitate, mu~chii
constrictori deseneaza un semicon. Ei se insera, la fel cu
stratul submucos, pe toate formatiunile osoase, fibroase $i
cartilaginoase intalnite de la baza craniului la cartilajul
cricoid. Pe linia mediana exista un rafeu median (Raphe
pharyngis), 'intins 'in sus pana la tubercuiul faringian. Acest·
rafeu e de 1;1atura fibroasa ~i pe el se insera constrictorii.
Co n s t r i c t o r u I s u p e r i o r (M. constrictor
pharyngis superior) este numit inca ~i mu~chiul
cefalofaringian, dupa zonele lui de origine. El are patru
portiuni care poarta fiecare denumirea dupa fom1atiunile
anatomice pe care se prinde·. pterigofaringianul (Pars
pte1ygopharyngea) pe marginea posterioara a lamei
mediale a procesului pterigoidian; bucofaringianul (Pars
buccopharyngea) pe rafeul pterigomandibular; milo-
faringianul (Pars mylopharyngea) pe linia milohioidiana;
glosofaringianul (Pars glossopharyngea) aduce fibre de pe
marginile radacinii lirnbii. De la aceste origini diferite fibrele
musculare se indreapta inapoi, ocolesc marginile faringelui,
~i se termina pe linia mediana; unele se insera pe rafeul
median, altele se continua cu fibrele de partea opusa.
Rafeul pterigomandibular (Raphe pterigomandibularis) este
o intersec\ie tendinoasa, care separa por\iunea bucofaringiana de
rnu~chiul buccinator.
Constrictorul superior are o forma patrulatera; fibrele
superioare sunt ascendente, fibrele mijlocii sunt trans-
versale, cele inferioare descendente. Dupa cum am vazut
SPLANHNOLOGIA
mai sus, el ramane separat de baza craniului printr-un
spatiu de aproape 2 cm, in care devine aparenta fascia
faringobazilara.
C o n s t r i ct o r u 1 m i j l o c i u (M. constrictor
pharyngis medius) numit $i hiofaringian dupa originea
sa, are forma unui triunghi cu varful la nivelul osului
hioid $i baza pe faringe. Else insera pe cornul mare (Pars
ceratopharyngeahi pe cofuril mic {Pars chondrophdryn-
gea) ale osului hioid. De acolo, fibrele lui iradiaza. ca un
evantai, terminandu -se, ca $i constrictorul superior pe
linia mediana, unele pe rafeu, iar celelalte continuandu-
se cu cele de partea opusa.
C o n s t r i ct o r u 1 i n f e r i o r (M. constrictor
pharyngis inferior) nurriit $i laringofaringian, pleaca dupa
cum arata numele de pe laringe. El are o forma de trapez.
La origine mu~chiul se prinde pe cele doua.cartilaje mari
ale 1aringelui: tiroid (Pars thyrophdryngea) ~i cricoid
(Pars cricopharyngea). Portiun.ea tirofaringiana pleaca
de pe marginea posterioara a lamei ~i de pe linia oblica
ale cartilajului tiroid~ portiunea cricofaringiana de pe fata
laterala a cartilajului cricoid. De aici, fibrele mu~chiului
se raspandesc pe fata posterioara a faringelui ~i se tem1ina
ca ~i precedentele, in mare parte pe rafeu, in parte in
continuare cu c.ele opuse. Pe siib constrictorul inferior
(fasciculul crippidia,,n) tr~ce nervul laringeu recurent.
Acfiune, Dupa cumi:i arata numele, ace~ti mu~chi sunt
constrictori. Aqiunea lclr de stfa1:11tare e lesne de inteles.
Constrictoriifofnieaza o tunica curba; prinsa prin margi-
nile anterioa.re deformatii solide. Contractandu-se, pere-
tele posteriorse deplaseaza inainte, iar cei laterali se apro-
pie de linia mediana.
Constrictorul superior· proiecteaza 'inainte mucoasa sub forma
unui inel (inelul lui Passavant) 9i formeaza astfel o piesa de
rezisten \a valului palatului, care, ridicandu-se in degluti1ie ca sa
inchida fosele nazale, gase~te in el un punct de sprijin. Constric-·
torul superior ar contribui ~i la apropierea arcurilorpalatofaringiene
in inchiderea istmului nazoforingian, alaturi de mu~chiul
palatofaringian.
Constrictorul mijlociu $i eel inferior mai au $i o aqiune
de ridicare; cand fibrele lor i~i iau · punct fix in partea
superioara pe aponevroza, ele actioneaza asupra punctelor
inferioare mobile (osul hioid ~i cartilajele laringelui).
Mu~chii ridicatori sunt in numar de doi: palatofa-
ringianul ~i stilofaringianul.
M u ~ c h i u l p a 1 a. t o fa r i n. g i a n a fost studiat .
la valul palatului (vezi pag. 22)*.
Mu~chiul stilofaringian(M.
stylopharyngeus) este 'intins, dupa cum ii arata numele
de la procesul stiloid la faringe. El i~i ia originea pe
procesul stiloid al temporalului; de acolo se indreapta in
jo$ §i medial, ~i se insinueaza intre constrictorul mijlociu
~i eel superior, rasfirandu-se ca un evantai. 0 parte din
* In NA fasciculul salpingofaringian al lui este descris ca mu~chi
al faringelui.
APARATUL DIGESTIV 51
f2 3

5
6
7

8
28 9
27
26
10
25
ff '
24 12
23
13

f4
15

2f 16

17

f8

f9

Fig. 61, Mu!?chiLfaringelui vazuti posterio1:

1. N. oculomotor. - 2. N. t6gemen. - 3, N. trohlear: - 4. N. abducens. • 5. N. facial.• 6. N. intermediar. • 7. N. vestibulocohlear. • 8. Sinusul
sigmoidian. - 9. Bulbul superior al V jugulare interne. , JO. Gland a parotida .. 11. M. stilohioidian. - 12. M. stilofaringian. - l 3. Pantecele
posterior al M. digastric. - 14. Ligamentul stilohioidian. - 15. Unghiul mandibulei. - 16, Glanda submandibularii.. - 17. Glanda tiroidiL -18. Esofagul.
-19. Traheea. c 20. M. constrictor inferior al faringelui .. 21. Por(iunea ceratofaringianii. a M. constrictor mijfociu al faringelui. - 22. Por(itrnea
condrofaringianii. a M. constrictor mijlociu al faringelui .. 23. M. constrictor superior al faringelui. - 24. Rafeul faringelui. - 25. M. pterigoidian
medial. - 26. Procesul mastoidian. - 27. Fascia faringobazilarii. - 28. Glande faringiene.

fibre (cele posterioare) se fixeaza pe stratul submucos al
faringelui, alta parte (cele anterioare) se fixeaza peJaringe
marginea superioara a cartilajului tiroid ~i
cricoid). El este ridicator al laringelui ~i faringelui.
Mu~chiul stilofaringian, tragand de peretele posterior,
· dilata faringele. in felul acesta bolul alimentar se
departeaza de orificiul superior al laringelui.
Adventitia faringelui (tunica sau fascia celuloasa,
>fascia lameloasa) este o membrana conjunctiva subtire,
la fel cu fasciile musculare, care invele~te faringele la
exterior. Ea are aceea~i dispozitie ca 9i celelalte tunici
ale faringelui. Numai portiunile sale laterale se 1ngroa~e
foarte mult la nivefol nazo-faringelui luand un aspect
aponevrotic (aponevroza ptetrofaringiana). Aceasta se
insinueazaintre tensorul valului palatin ~i pterigoidianul
medial. Ea sepa,ra aparatul faringian cu tuba auditiva. ~i
mu~chii peristafilini, de aparatul masticator ~i de spatiul
mandibulo-vertebro-faringian.
52
26
Fig. 62. Mu~chii faringelui evidentiati
prin section area ramurii mandibulei.
Vedere laterala.
1. Lama Jaterala a procesului pterigoidian.
- 2. Lama mediala a procesului pterigoidian.
- 3. M. tensor al valului palatin (sectionat).
24 ---------'-"l~-"+4"1\',--
- 4. M. ridicator al valului palatin. - 5. Rafeul 23
pterigomandibular. - 6. M. constrict,or supe- 22
rior al faringelui. - 7. M. stilofaringian. 21
- 8. M. stiloglos. -9. Portiunea ceratofaringiana 20 - - - - - - " ' I i ~
a M. ;onstrictor mijlociu al faringelui. f9
- 1I. M. constrictor inferior· al faringelui. 18
- 12. Esofagul. - 13. Primul cartilaj traheal. f7 ----'------------------~·
-14. Cartilajul cricoid. -15. M. cricotiroidian.
- 16. Cartilajul tiroid. - 17. Membrana
tirohioidiana. - 18. Ligamentul tirohioidian
median, - 19. Osul hioid. - 20. Tendonul 16
intermediar al M. digastric. - 21. Pantecele
anterior al M. digastric. - 22. M. hioglos.
15
- 23. M: milohioidian. - 24. Mandibula.
· - 25. M. buccinator trayersat de 26. Ductul f4
parotidian Stenon.
f3
Adventitia faringelui se continua cu fascia care aco-
pera mu~chiul buccinator ~i trece apoi peste ceilalti mu~chi
ai fetei - Fascia buccopharyngealis (vezi Vol. I).
Mucoasa faringelui. (I'unica mucosa) este tu11ica cea
mai interna a faringelui. Aspectul ei variaza dupa
diferitele regiuni. in nazo-faringe, mucoasa seamana cu
pituitara, este ro~iatica, groasa, aderenta, presarata cu
numeroase plice, ~i foarte bogata in mici glande mixte
sero-mucoase (Glandulde pharyngis). Este formata din
lamina proprie ~i dintr~un epiteliu cilindric stratificat, cu
cili vibratili. In orofaringe, ea seamana cu mucoasa
bu.cala. Este subfire, regulata, de culoare ro§ie-albicioasa
~i e formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat
necheratinizat. in laringofaringe este ro~ie, groasa ~i foarte
neregulata, cu plice numeroase ~i putin aderenta. E
fonnata tot din lamina proprie $i un epiteliu payimentos.
Pe bolta faringelui, in grosimea mucoasei se gasesc trei
formatiuni: tonsila faringiana, bursa faringiana, hipofiza
faringiana. . Inelul limfatic a'z faringelui (Waldeyer) este constituit
Tonsila faringiana [Tonsilla pharyngealis (adenoi-
dea)] este un organ limfoid, situat pe partea mediana a
boltii faringelui ('inaintea tuberculului faringian, foapoia
SPLANHNOLOGIA
f 2 3 4
5
-'---~---· 6
7
8
9
----- to
ff
,'i!,''>''-';'
.(v'
,i"''
¾,
choanelor ~i intre cele doua orificii tubare). Are o yuloare
galbuie $i este formata din 6-'8 lobuli, separati fotre ei prin
§anµ:1:ri, Atat §anturile, cat $i lobulii sunt dispu$i radiar.
Deseori exista un §ant median mai accentuat, care se
termina intr-o foseta mediana (recesul faringian median),
spre care converg $i celelalte ~anturi. Suprafata tonsilei
este presarata cu o serie de mici depresiuni (Fossulae
tonsillares), la nivelul carora se deschid criptele tonsilare
(Cryptae tonsillares). Structura ei este asemanatoare cu a
celorlalte tonsile, fiind constituita dintr-un epiteliu $i un
strat limfoid, dispus in foliculi limfatici.
Tonsila faringia:na este prezenta la nou-nascut. Ea pro-
greseaza pana la varsta de 14 ani, dupa care involueaza.
Vegetafiile adenoide sunt ni~te tumori moi ~i neregulate,
datorate hipertrofiei tonsilei faringiene. Copiii cu vegeta\ii
adenoide respira greu, articuleaza gre~it cuvintele ~i sufera o oprire
in dezvoltarea fizica ~i intelectuala. Abla\ia vegeta\iilor se face cu
ajutorul unui cu\it inelar (chiureta).
dintr-un lant de formatiuni limfoide cu un important rol
in apararea organismului, dispuse 1n jurul orificiilor de
intrare in faringe (choane $i vestibulul faringian). Inelul
 53.

33 34 f 2 3 4 5 6

,7

9
26 fO
ff
25 12

24 13
23
14
22
21 15

f6

20 17

19
- - - - - ' - - - - - - - - - - 18

Fig. 63. Mu~chii faringelui ~i ai viilului palatin, vazuti posterio1;

preparati dupa incizia peretelui posterior al fariµgelui.
In partea stanga s-a rezecat portiunea inferioara a cartilajului tubei auditive
~i originea mu~chiului ridiciitor al valului, pentru punere;1 'in evidenta a
tensorului viilului.
1. Fibrocartilajul bazilar. - 2. Cornetul nazal mijlociu. - 3. Cornetul nazal infe-.
rior. - 4. A. carotida interna. - 5. Cartilajul tubei auditive, ; 6. Sinusulsigmo-
idian. -7. M. ridicator al vii)ului palatin. - 8. Fasciculul tubofaringian ~i
9. Fasciculul principal (palatin') al mu~chiului palatofaringian. -10. Pantecele
posterior al M. digastric. -11. Glanda parotida. -12. Radacina limb ii. -13. Glanda 2
submandibulariL - 14. M. stilofaringian. -15. N. laringeu superior. -16. Lama
dreaptii a cartilajului tiroid. - 17. M. cricoaritenoidian posterior. - 18. Stratul
muscular circular al esofagului. - 19. Glanda tiroidii. - 20. Lig. cricofaringian.
- 21. Tuberculul corniculat. - 22. Tubercu)ul cuneiform. - 23. Plica ariepi-
gloticii. - 24. E piglota. - 25. Tonsil a palatina. - 26. Uvula . - 27. M. pterigoidian
medial. - 28. M. uvulei. -29. Carligul pterigoidian. -30. M. ridicator al valului 3
palatin (sectional). - 31. M. tensor al viilului palatin (portiunea lui verticala).
"32. Sinusu] sigmoidian. -33. Sinusul pietros superior. - 34. Bulbul superior 4
al V jugulare interne.

Fig. 64. lnelul limfatic al faringelui. Faringele este deschis pe fata lui posterioaht
1. Tonsila faringiana. -2. Tonsila tubara. - 3. Tonsila paiatina. -4. Tonsila linguala. - 5. Lan( de foliculi limfatici
diseminati care une~te tonsilele,realizand impreuna cu acestea inelul limfatic al faringelui al lui Waldeyet.
54 SPLANHNOLOGIA
este constituit din $asefoliculi conglomerafisub forma contractia mu~chilormasticatori), limba se aplica pe bolta palatina,
unor organe voluminoase bine conturate - sunt tonsilele iar bolul alimentar este proiectat 1n faringe (daca limba este
paralizata, deglutitia este 'impiedicatii).
sau amigdalele: faringiana, tubare (2), palatine (2) $i
Timpul faringian. In acest timp intra: progresiunea bo]ului,
linguala. Tonsilele palatine $i cea lihguala au fost descrise mchiderea istmu1ui bucofaringian, inchiderea trecerii spre fosele
la vestibulul faringian ~i la limba. Tonsilele tubare sunt nazale ~Vinchiderea laringelui.
reprezentate printr~o aglomerare de tesut limfoid dispus Pro gr es i u n ea b o 1 u 1 u i se face cu ajutorul limbii 9i al
in jurul orificiului faringian al tubei auditive, mai ales la mu 9chilor milohioidieni. Mu~chii milohioidieni se contracta ~i
nivelul recesului faringian Rosenmiiller. in afara acesfor ridica limba ti pe uri piston; apoiiriti$chii limbii coritractandu-se
imping bolul 111apoi in faringe. Bolu] alunec~ de-a lungul epiglotei
tonsile, la suprafata mucoasei faringiene--, mai cu seama
la nivelul nazofaringelui ~ se gasesc numero$i foitculi
limfatici diseminafi, .care unesc intre ele fonsilele ~i
completeaza astfel inelul.
Bursa faringiana (Bursa pharyngealis) este o
depresiune inconstanta a mucoasei, adanca de 5-10 mm.
Cand exista, este situata la nivelul ~anfUlui sau a recesului
median. Originea ei s-ar explica prin aderenta epiblastului
stomodeal cu notocordul.
Hipofiza faringiana (Hyphophysis, pars pharyngea) 7
este o fonnatiune rudimentara cu aceea~i structura ca $i
hipofiza cerebrala. Este situata inaintea tonsilei faringiene
$i va fi studiata la capitolul glandelor cu secretie intema.
~~-+f--- z
~:>f-'!"-..+---- 3
Va~e ~i nervi
4
Arterele faringelui provin in cea mai mare parte din
artera faringiana ascendenta (ram al carotidei exteme).
Ramuri mai mici provin din palatina ascendenta $i artera
canalului pterigoidian (vidiana). Portiunea inferioara a
faringelui prime$te ramuri din arterele tiroidiana supe-
rioara $i inferioara.
Venele pleaca din doua plexuri, unul superficial $i altul Fig. 65. Schema ari\tfind pozitia vi\lului palatului ~i a epiglotel
profund $i se varsa 'in jugulara interna (Vv. pharyngeae). in rep a us (intre doui\ deglutHii).
Limfaticele se colecteaza in felul unnator: limfaticele I. Valul palatin. - 2. Faringele. - 3. Epiglota. -4. Aditusul laringelui.
superioare ~i posterioare, la nodurile retrofaringiene; - 5. Cavitatea laringelui. - 6. Limba. - 7. Palatul dur.
limfaticele laterale, anterioare ~i inferioare, la nodurile .
cervicale profunde.
Nervii. Motricitatea $i sensibilitatea sunt sub depen-
denta nervilor glosofaringian $i vag. Glosofaringianul
inerveaza mu$chii stilofaringian $i constrictor superior.
Toti ceilalti mu$chi sunt inervati de nervul vag (probabil
prin ramura intema a nervului accesor care se une~te cu
vagul). Constrictorul inferior prime$te de asemenea
cateva filete din nervul laringeu recurent. ·
Explorare. Faringele bucal se exploreazii prin cavitatea bucalii
dupii o prealabilii coborare a limbii cu un departiitor. Nazofaringele
~i laringofaringele se exploreazii cu ajutorul unor oglinzi speciale.
Cai de acces. Interventiile se fac pe cale naturalii. Numai pentru
tumorile maligne se creeazii cai chirurgicale. Printr-o incizie dusa
:inaintea mu~chiului stemocleidomastoidian, avand grija sa evitam
manunchiul vasculo-nervos al gatului, se patrunde 111 profunzime
panii la faringe (faringotomia).
Deglutitia
Trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala prin faringe ~i
esofag pana in stomac, constituie deglutitia. Are trei timpi: bucal, Fig. 66. Schema aratfind pozifia vi\lului palatin ~i a epiglotei 1n
faringian ii esofagian. decursul deglutitiei (timpul faringian al deglutifiei).
Timpul bucal. In timpul prim, bolul alimentar trece prin 1. Yalu! palatinridicat. - 2. Bol alimentar. - 3. Epiglotainchizand aditusul
ca vi ta tea bucalii. Este un timp voluntar. Maxilarele se apropie (prin laringelui. - 4. Limba ridicata, intrand 1n contact cu palatul dur.
 DIGESTIV
coborate 9i. a 9anturilor faringo-laringiene. In.;icest timp faringele
seridicii 9i odatii cu el 9i laringele. Mu 9chii care intervin in acest
timp sunt: a) mu 9chiul milohioidian, care ridicii diafragma gurii
~i o pune in tensiune; b) mu 9chii tensori ai viilului pal~tului, care
mtind viilul spre a oferi o rezistentii slificientii cand bolul alimentar
este impins inapoi; c) mu9chii limbii 9i in special stilo- 9i hioglosut
d) mu 9chii ridiciitori ai faringelui (~tilofaringianul, palatofarin-
gianul, constrictofll\111ijlo9iu 9i. inferiqr).
· I n ch i d ere a i s t mu 1u i bu c o fa r i 11 g i a 11 i:mpiedicii
alimentele sii se 111toarcii in gurii. Ea se face pri11 apropierea
arcurilor palatoglose (contrat\ia mwichilor palatoglo 9i). La fiecare
nouii propulsiune, bolul alime11tar va fi tiiiat de contrac\ia acestor
arcuri, ca ,,un camat de ciitre ma 9ina de tiiiat camati".
I n c h i d e r e a t r e c er i i s p r e f o s e 1 e h a z a 1 e se
face prin ridicarea viilului palatului (contraqia mu 9chilor
ridiciitori). Yalu! ridicandu-se, intalne 9te proeminen\a inelului lui
Passavant 9i illchide astfel istmul nazofaringian .. La i:nchiderea
comuniciirii cu fosele nazale participii 9i arcurile palatofaringiene
care se apropie prin contrac\ia mw1chilor palatofaringieni (ace 9tia
din curbi devin rectilinii). Stalpii apropiindu-se nu inchid complet
istmul nazofaringian: riimane o despiciiturii pe care o acoperii lueta.
I n chide re a o r i f i c i u 1u i I a r in g i an se executii prin
intermediul epiglotei 9i prin ridicarea faringelui. Inchiderea
orificiului faringian se face prin ridicarea farihgelui 9i a laringelui.
In momentul ridiciirii faringelui se ridfoa 9i laringele; dar laringele
este proiectat inainte prin contrac\ia mu 9chilor milo- 9i genio-
hioidieni 9i a digastricilor care trag. de osul hioid; in felul aces ta
epiglota intalne 9t.e baza limbii 9i este obligatii sii coboare. Astfel
se inchide orificiul laringian. Presupunand cii epiglota lipse 9te,
atunci orificiul superior inti:l.Jne 9te baza limbii 9i este acoperit de
ea. Dupii cum vedem, inchiderea orificiului laringian este asigurata
prin douii mecanisme: ciiderea epiglotei 9i deplasarea laringelui
inainte, sub limba. Epiglota este inertii; ea coboarii sub greutatea
bolului alimentar. Este de notatca 9i despicatura gloticii se i:nchide
la fiecare degluti\ie (lnchidere de precali\iune).
Timpul esofagian. Imediat, dupii be bolul este proiectat din
faringe in esofag, orificiile nazofaringian 9i laringian se deschid.
Bolul este condus mai jos prin contrac\iile musculaturii esofagului
(mi 9cari peristaltice).
Am viizut rolul musculaturii viilului palatin 9i a faringelui in
degluti\ie. Dacii ace 9ti mu 9chi sunt paraliza\i, ca in paraliziile
postdifterice, degiuti\ia este grav compromisii. In aceste cazuri,
alimentele (in special cele lichide) se intorc prin fosele nazale.
Uneori dimpotriva, musculatura faringelui prezintii o
contracturii. F enomenul se produce in tetanos 9i mai ales in turbare.
Spasmul faringelui constituie un obstacol in inaintarea bolulu.i
alimentar. Se produc spasme ale faringelui 9i in cazuri qe tulburiiri
nervoase (11isterie).
Ventilafia urechii mijlocii. In mod obi 9nuit tuba auditiva este
inchisii. La fiecare degluti\ie, ea se deschide. Am viizut rolul
mw1chilor ridiciitori 9i tensori ai valului palatului in deschiderea
tubei. In felul aces ta, aerul din nazofaringe ( aer exterior, la
presiunea atrnosfericii) piitrunde prin tubfi panii in casa timpanului,
iar presiunea pe cele doua fe\e ale membranei timpanice se
egaleazii, condi\ie indispensabilii functionalita\ii sale no1111ale.
Pe cal ea tubei auditive infec\iile din nazofaringe se pot propaga
la urechea medie.
Rolul faringelui in vorbirea articulafa ~i in cantec. Sunetul
vocal nearticulat se produce la nivelul laringelui (plicele vo9;ile).
Acest sunet este modificat de cavitatea faringianii 9i cavitatea
bucalii, dand vocea articulata. Aceste cavitati - impreunii cu fosele
nazale 9i sinusurile paranazale - constituie 9i rezonatori, care dau
timbrul caracteristic al vocii fieciirui individ.
55
ESOFAGUL
(Esophagus)
Esofagul este un conduct rnusculo-membranos prin
care tree alimentele din faringe in stomac.
CONFIGURATIA
' EXTERIOARA.
.. ,
Limite. Limita superioara este reprezentata prin mar-
ginea inferioara a fasciculului cricoidiari al constricton:dui
inferior al faringelui. Planul separafrv dintre faringe $i
esofag ra.spunde, dupa cum am vazut, fnargiriii inferioare
a cartilajului cricoid $i se proiecteaza pe marginea infe-
rioara a corpului celei de a 6-a vertebre cervicale. Limita
variaza dupa poziJia capulµi, urea in extensie 9i coboara.
in flexie. La batrani limita, coboar~ $i din cauza reiaxa.rii
generale a musculaforii 9i a orgahe!or:
Limita inferioar~ este formata de cardia, ori:ficiu prin
care esofagul se deschide in stomac. Acest punct se
proiecteaza inapoi pe vertebra a 11 •a toracica, iar foainte
la articularea celui de al 7-lea ca.rtilaj costal stang cu·
stemul. Reamintim ca de la dihfii incisivi pana la ori:ficiul
superior al escifagulµjeste odistama de 15 cm la barbat
$i de 13 cm la fe~t1eie/Dac.ii tinefusean'la. ca esofagul are
o lungime de 25 cm, tezultii 6a o sonda parcurge o distanta
de aproximativ 40 cm ca, ~a ajuhga in stomac.
Traiect. Situatie. DirecJie. Esofag;ul strabate regiunea
gatului, a toracelui, diafragma 9i ajungand in abdomen,
se tenninii in stomac. T'bpogra:fic, i se <listing patru por-
tiuni: cervicala, toracica sau mediastinala, diafi'agmatica
9i abdominala.
Unii autori, incl usi v N omenclaturaAnatomicii actuala, dis ting
esofagului doar trei portiuni: cervicalii, toracica 9i abdominalii -
aceasta din um1ii include ~i portiunea diafragmatica. Datoritii
importan\ei sale medico-chirurgicale noi men\inem
individualitatea acestei ultime por\iuni.
Esofagt1l descrie un nu:rnar de inflexiuni. Unele din
curburile esofagului sunt in plan sagital, celelalte in plan
frontal.
In plan sagital, esofagul nu riimane aplicat pe coloana
vertebrala, ci se departeaza de ea, descriind o curba. cu
concavitatea anterioara. El prezinta $i doua curburi in
plan frontal: o curbura superioara, cu concavitatea la
dreapta §i una inferioara cu concavitatea la stanga.
Initial, la continuarea sa cu faringele, esofagul este
situat pe linia mediana. Coboarii aproape vertical pe fa}a
anterioa.ra a coloanei vertebrate, foarte pi.ttin deviat spre
stanga pana la nivelul vertebrei toracice a 4-'a, Aici
esofagul se inflecteaza spre dreapta pentru a face loc
arcului aortic. Redevine median $i la nivelul vertebrei
toracice a 7-'a. deviaza din nou spre stanga uhnand un
traiect parave[tepral panala intrarea instqµ1zj.c. Devierile
patologice ale tbloanei vertebrale su.nt utmate $1 de
esofag, fiicandu-i uneori imposlbil cateterismul.
56
17
10
fl
12
16
Fig. 67. Esofagul ~i organele invecinate vazute anterio1:
1. Cartilajul tiroid. - 2. Cartilajul cricoid. - 3. Portiunea cervicalii a
esofagului depa~ind la stiinga 4. traheea, situatii 1naintea lui. - 5. A ..
subclaviculara stiinga. - 6. A. carotidii comunii stangii. - 7.. Trunchiul
brahiocefalic. -8. Arcul aortei. - 9. Aorta ascendenta. - 10. Bronhia
stiingii, - 11. Aorta toracica. - 12. Portiunea toracica a esofagului.
- 13. Portiunea abdominala a esofagului. - 14. Diafragma. -15. Orifici ul
V cave inferioare. - 16. Coloana vertebralii. - 17. Bronhia dreapta.
Dimensiuni. Esofagul are in medie 25 cm. in mod
schematic aceasta lungime este astfel repartizatii: 5 cm
pentru portiunea cervicalii, 16 cm pentru portiunea
toracicii ~i 4 cm pentru portiunea diafragmo-abdominalii
(1,5 cm pentru portiunea diafragmaticii ~i 2,5 cm pentrn
portiunea abdominalii). Am vazut ca drumul parcurs de o
sondii de Ia arcadele dentare panii in stomac este
aproximativ de 40 cm.
Forma ~i calibru. Forma ~i calibrul esofagului variaza
dupa cum acesta este in stare de vacuitate sau in stare de
distensiune.
in stare de vacuitate, Examinand esofagul (pe
cadavru) in stare de vacuitate, vedem ca are aspectul unei
panglici musculare. Pe sectiune transversala lumehul eso-
fagului se prezinta ca o fisura cu peretii mai mult sau
SPLANHNOLOGIA
3
b
Fig. 68. Traiectul ~iforma esofagului,
a. Porfiunea cervicala. - b. Portiunea toracica. •
c. Por(iunea diafragmatica. - d. Por(iunea abdominala.
1. Faringele. - 2. Striimtoarea cricoidianii. - 3. Striimtoarea bronho-
aortica. -4. Striirntoarea diafragmatica. - 5. Diafragma. - 6. Stomactll
(por\iunea cardica).
mai putin apropiafi. Lumenul este virtual la extremitati
~i are o formii stelata.din cauzaplicelor mucoasei, in timp
ce in rest forma sa este eliptica;
in stare de distensiune. Dupa ce esofagul a fost insuflat
sau injectat cu apii ~i mai ales dupa ce i s~a luat urt mulaj
cu gips, el arata o neregularitate de calibru, prezentand
portiuni dilatate ~i portiuni ingustate. Se descriu
uriniitoarele zone fngustate: una in portiunea initiala, alta
la mijloc ~i a treia 'in portiunea terminala; sunt stramtorile
fiziologice· cricoidianii, bronho-aorticii ~i diafra,gmaticii.
a
S t r m t o a r e a c r i c o i d i a n ii se gase~te sub
cartilajul cricoid ~i riispunde gurii esofagului (vizibila
 DIGESTIV
numai la omul viu). Eaapare run cauza,9911tractiei fibrelqr
inferioare ale constrictorului inferior alfarii}geWi;. disp11~~
1ntr-un fascicul transversal (Parsfundiform}s}; Pe secfiune
transversala mucoasa prezip.ta o.forma stelata, datorata
plicelor ridicate de un plex verios bine dezyqltat
St r am t o a r. e a b r o n h o - a o rt i c a•este cauzat~
a
de prezent,ia?rt~iJi br911piei~tfuigL. .. ,·. · . ·.·.. . U~~ltJ3\lryin _Ill µrp.1a :vindeciiriiJeziunilorr.iimase . dupiiingerare
st r amt oar ea d laJrag ~ at.i ct
Se ga,se~tela
nivelul orificiului esofa~iqh ~l diafra~mei ~i esteprndiis~
de constrictia ineltiltii m-U,$CUlai: diafragmatic;
h1tre portiunile ingustate se gasesc por,tiuni qi latqte. Se
descriu trei segmente dilatate: · segmentul crico-aortfo;
segmentul bronhodiafragmatic; segmentul subdiafragrnatlc.
Deasupra diafragmei, segrileli).tul bronhodiafragrilatic are o
u~oara dilatare ampulara pasagera .- ampula epif.rerriciL
La nivelul portiunilor dUatate calibrul esoJagiilui este
aproximativ de 2,5 cm; iar}a nivelul portiunil()fmgustate,
aproximativ de 1,5 cm. Se admite ca o Sonda. cudiame-
trul de 1,4 cm, poate trece pnri toate zonele ingustate al:e
esofagului. . ··· · ·
Rezistenta ~i dilafabilit~tea. Esofagul e$te fo.arte
rezistent, else rupe la presiuriea\mei coloane d.eun metru
de mercur. Este moale ~i se latg,:\§te cu u~urinta, dar este
putin extensiqil in sens 190.gitl'.lqinal. De aici di:ficultatea
de a apropia segmentele ram<1.se, dupa extirpafea unei
portiuni mai lungi a orgaI').U1ui:
Mijloace de.fixare. 13sqfa.gµl este mentinutfo pozitia
sa prin: continuitatea cu.faringele; continuitatea cu stoma~
cul; vase 9i nervi; fasciculele musculare care plecate din
esofag, se fixeaza pe organele vecine.
in tot traiectul lui, esofagul trimite. expansiuni musqµlare care
se fixeaza pe organele vecine. De aceea a fost comparat 9µ o planta
aga{atoare. Unele din aceste expansiuni au o deivoltareirlai mare ~i
au fost descrise ca mu~chi: traheoesofagian, bronhoesofagian drept;
bronhoesofagian stang (M. broncho-esophageus), pleur6esofagia:b.
stfmg (M. pleuro-esophageus), aorticoesofagian, pericardo~sofag1an,
tiroesofagian, vertebroesofagian, fr.enoes()fagian (al lui Rouget).
Numele lor arata organele pe care se prind. . .
Anatomie aplicata. Am vazut ca diametrul eso(~gulµi la
nivelul zonelor ingustate este de 1,5-2 cm, a~a ca o scirn:ia ~.~u
esofagoscopill nu pot depa~i 1,5 cm diametru. ·
Fig. 69. Sectiune transversala prin gat la
nivelul vertebrei cervicale a VII-a. 17
Esofagul. - 2. N. laringeu recurent stiing. f6
- 3. Traheea. - 4. Istmul glandei tiroide.
- 5. Lobul lateral drept al glandei tiroide. - 6. N.
f5
laringeu recurent drept.- 7. M. lung al gatului.
- 8. A. vertebralii. - 9. V vertebrala (situatii f4
fmpreunii cu artera omonima 1n gaura verte-
13
bralii). - JO. Mm. scaleni. -11. N. vag cu 12. A.
carotidii interna §i cu 13. V. jugulara interna, 12
lmpreuna manunchiul vasculo-nervos ff
giitului. - 14. M. sternocleidomastoidian. fO
15. M. omohioidian. - 16. M. stemotiroidian. 9
17. M. sternohioidian. 8
57
La.11.ivelµJporJiµ.r;ilor i;ngustate se qpresc .corpii straini, locul
de elec*e fiirid sttarptoarea bronh9aorticii.
Pe trafoct4l esqfagului se pot intalni stricturi sau fngustari
pdtol9gice. Driele sµnt de naturii spasticii, se datoresc unei
contrac#i ret}exe a _111usculat~fli~i sunfcontrolate prin 111.tennediul
vag9:lµi. Sel.ocalizeazii 111a.1. ~Ies la exttemitii tile organului. Inafara
de steii.ozele spastice, .e~cifagul ;p.1ai prezintii stenoze cicatriciale.
de lichide cor?z:iye (In spec;ial sodii c~usticii), Ele se po.t locahza
la nivelul oric;iiteia din cele trei strarritori ariatomice ale organului,
dar niai cu se<1niii la nivelul 6elei <iiafragmatice Allele stint de
naturii tumoralii, 111ai frecvel;lt canceroase. ,
Esofagul poate prezenta: ~i qiverticuli. Unii se datoresc unor
factorideprop4lsit111e, iar altiiuhor factori de tractiune Diverticulii
de pl:opulsiuhe (diverticulii superiori sau diverticulii lui Zenker),
se g;iisesc la nivelul 'ingustarii cricoidiene. Acolo, la unirea
faringelui Cl) espf<1fwLexistii un purict slab pe peretele posterior
unde poate apiirea o. depresiuhe,. care accenefindu-se devine. un
diverticul. DiverticuHi de tractiune ldiverticulii epibro'!l~ici sau
divertic1.Jlii .hi(;R,okinski) se giisesc la nivelul stramtorii
bronhomediastinale # se daton~sc tractiunii produse de aderentele
0rgariului cu forrnatiunile vecine (hodurile limfatice).
R.APORTlJRILE ESOFAGULUI
Esofagul e.ste invdit deu1)strat celular periesofagian.
Iµ flCest tesutperiesofagiaµ se dezvoita flegmoanele
esofagiene. ])rin tntermedi?lape~.tui strat celular, esofagul
vine in raport c11 organele}rivecinate.
Por{hmra ccirvical~ (Pfrs qervicalis) se intinde de
la a 6~a vert~br~ cervic(;l.l~ p~na la. un plan orizontal care
trece prll1 marginea superioara a ~emului $i a vertebrei a 2-
atoracice, ']'qpogra:fic, se gase$te situata in regiunea subhio-
idiana. l¼porturile esqfaguiui sunturmatoarele: anterior, cu
tralieea; posterior, cu colgana vertebrala tapetata de illU$Chii
prevertebrali; lateral cu lbpii corpului tiroid, nervii laringei
recureriti, $i .ceva, mai la distan~ cu manunchiul vasculo-
nervos al gatului $i cu simpaticul cervical.
Dii111 cateva detalii privirid acesteraporturi.
A n t e r i o r esofagul vine 111 raport cu traheea In partea
s1.Jperioarii, ,traheea acotefa c9mplet esofagul, in timp ce in partea
inferioar~ d,in cauza curburilor Jui in plan frontal, esofagul va
depa~i tr11~eea sp:re stanga, .Acest raport justificii abordarea
chirurgicala a esofagul.ui pnii partea. stariga (esofagotomia externii).
f 2 3 4 5
6
7
58 . SPLANHNOLOGIA

35
JI,;

88
92
31

30
29

28
27

26
25
2/.J

23--......,..
22----1,;,..,,.....

2f

20

19

1J

---12

!J
---ff/
IJ

Fig. 70. Esofagul ~i organele 1nvecinate din mediastin-privite posterio1: S-a rezecat coloana vert~brala ~i coastele pentru a se arata
raporturile esofaguluict:1 aceste orgai.e. Plamanul drept are un lob al venei azigos.
1. Jvi:. scalen posterior. - 2. A. subclavicularii dreaptii. - 3. N. laririgeu recurent drepL - 4. Lobul venei azigOs. - 5. N. vag drept. - 6. V. azigos (sectionatii).
- 7. A. bronhicii. - 8. Bronhia dreapla 1mpreuna cu plexul pulmonatdrept. -9. Ductul toracic. - JO. V. pulmonarii dreapta. -ll. Stillpul medial al
diafragmei. -12. Stiilpul lateral al diafragmei. -13. Aorta descendentii. -14. V azigos. -15. Trunchiul simpatic. -16. Nn. splanhnici. -17. V. hemiazigos.
- 18. Recesul costodiafragmatic al pleurei. -19. Plexul esofaringian (din nervii vagi). - 20. Lobul inferior al pliimilnului slang. - 21. Pericardul. •
22. V. pulmonarii stiinga. -23. Esofagul. - 24. Brnnhia stiinga cu plexul pulmonar stiing. - 25. A. pulmonarii stiingii. - 26. N. laringeu recurent stiing.
- 27. Arcul aortic. - 28. N. vag stil.ng. - 29. A, subclavicular,ii stiingii. - 30. N. laringeu recurent slang. - 31. Lobul superior al pliimiinului stil.ng. •
32. A. vertebralii stangii. - 33. Cupola pleurei stangi. 34. A. carotidii comuna stiingii. -35. A. tiroidii inferioarii stiingii.
0

Po s t er i or, esofagul este separat de coloana vertebral ii phn
spatiul retro-e;sofari:ngian, delimitat de catre doua despar\itori
sagitale intinse de la marginile esofagului la fascia prevertebrala.
Acest spa\iu continua spatiul retrofaringian unde pot migra
flegnfoa11ele tettofaringiene.
Pep a qi 1 e I a t er a I e, esofagul are raporturi iinediate ~i
raporturi meµiate.
R a port u r i irnediate. La dreapta esofagul vine i:n raport
exc.1usiv cu traheea, din cauza deplasiirii lui la stanga. Raporturile
cu corpul tiroid sunt mai indepartate. La stanga, el este i:n raport
 DIGESTIV
cu corpul tiroid, aitera tiroidian~ inferioarii 9i venele tiroidiene.
(mijlocie 9i inferioara). Nervii laringei recurenti au pozitii diferite
la dreapta 9i la stanga.Laringeul recurent drept merge de-a lungul
marginii drepte a esofagului, iar laringeul recurent stang in 9antul
. dintre trahee 9i esofag. Tot pe laturile esofagului, intre acesta ~i
trahee, se giisesc nodurile lirnfatice paratraheale sau recurentiale,
situate de-a lungul nervilor 1aringei; recurenti.
R ap? rty r ,i le r:n e_ d,i at .e . suntqµ; arterele carotide
Coinune;ci.i simpaticulcervi~al :;ii~~ platiu~ile regiunii carntidiene
(piele, sternocleidomastoidian, mu:;;chii subhioidieni). Aceste
raporturi sunt mai apropiate in partea stangii decat in cea dreapta,
dirt cauza deplasiirii organului spre stanga.
Portiuneatoracica (Pars thoracica), 'incepe la nivelul
orificiului superior al toracelui, coboara prin mediastin
$i tine pana la hiatul esofagian al diafragruei. Este
'lmpaptita 1n doua segmente. Limi~a separativa se gase$te
1n dreptul vertebrei a 4-a toracice. La acest nivel traheea
se bifurca, motiv pentru care portiunea supraiacenta a
esofagului se nume$te suprabronhica iar cea subiacenta
segment subbronhic. Tot la nivelul acestei ve:rtebre
esofagul trece printr-un defileu format de doua arcuri
vasculare: arcul aortic $i arcllLvenei azigos. De aceea
segmentul superior se nume$te supraaortic, iar eel inferior
segment interazigoaortic.
Segmentul\ suprabronhic sau segmentul supraaortic,
este 1n rapoii:
Anterior cutraheea (de unde $i nurnele ei de segment
retrotraheal) §i cu originea bronhiei stangi.
Posterior, cu co1oana vertebrnla.
Pe partilelaterale, cu pleurele mediastinale. Raportul
cu pleurele are o mare valoare practica, chirur~i9ala, atat
'in segmentul suprabronhic, cat $i in eel subbrol1.jiic .
Intre pleure $i esofag se gasesc organe irnportante,
Astfel la nivelu1 celei dea 4-a vertebre toracice tree cele
. douaaroU:rivascula:re; al aortei$ialveneiazigos. Rap or~
turile cu bronhia stanga ne permit sa intelegem posibili-
tatea perforarii simultane a esofagului $i a bronhiei de
catre un corp strain inghitit accidental (exempiu un ~9).
De asemenea, se 111telege U$Or de ce un anevrismal aortei
care comprirna esofagul, ar putea fi rupt printr~un
cateterisrn intempestiv.
Mai sus, esofagul vine in raport cu trunchiuril~ rnari
care pleaca din aorta, cu nervii vagi $i laringei recurentL
Ambii vagi tree 'inapoia bronhiilor spre. a se a$6Za, mai
jos, pe laturile esofagului.
La stanga esofagu!t1i se giise~te ~rtera carotidii co~u'.?-ii stangii
:;;i porJiunea ascendentfi a arterei subclaviculare stangr Intr~, cele
douil vase trece nervu1 vag slang. La nivelul arcului amtic acesta
dii nervul Jaringeu recurent, care 1nconjoarii arcul aortic ~i urea
apoi 1n unghiul diedru dintre esofag ~i trahee . ' ·
La dreapta esofagul vine in raport cu trunchiul. brahiocefalic.
. Arterelesubclavicularii ~i carotidii comu11ii (din dreapta},care po111esc
din trunchiul amintit, au rnporturimai indepiirtate cu esofagul.Nervul
vag drept trece inaintea arterei subclaviculare, da nervu1 laringeu
recurent care ocole~te artera subclavie 9i urea apoi spre esofag. La
origine, laringeul recurent drept are raporturi departate cu esofagul.

7
Fig. 71. Organele mediastinului vazute
lateral, dupa scoaterea plamanului
drept ~i ridicarea pleurei
1. Esofagul. - 2. Traheea. - 3. V. branhioce-
falicii dreaptii. - 4. N. frenic drept. - 5. V ·
branhiocefalicii stangii. - 6. V cavii supe-
rioarii. - 7. Lambou al pericardului fibros;
fiind riisfrant, prin fereastra creata se vede
inima. - 8. Diafragma. - 9. N. splanhnic
mare.• JO. Ganglioni simpatici toracali. -
11. V. azigos. -12. Pediculul pulmonarqrept ·
viizut pe sectiune. - 13. Vv. intercostale
ce se varsii in V azigos. - 14. Arcul
V. azigos, viirsandu-se in V. cavii supe- 8
-15. V in tercostalii superioarii dreapta
in V azigos.
60
Astfel se explica de ce m 9ancerul esofagului tumora intereseaza mai
mtfu recurentul stang §i dupa aceea pe eel drept.
Segmentul subbronhic sau interazigoaortic se intinde
de la a 4�a pana la a 11-a vertebra toracica �i are urrna­
toarele raporturi:
A n t e r i o r cu pericardul ( de unde �i denurnirea de
esofag retrocardiac); apoi cu nodurile limfatice traheo­
bronhice inferioare. Reamintim ca traheea se bifurca la
nivelul vertebrei a 4-a toracice, iar sub bifutcatie se gasesc
noduriletraheobronhice inferioare, iar mai jos de acestea
se gase�te pericardul.
Nodurile limfatice hipertrofiate in adenopatiile trahe.obronhice
pot comprima esofagul §i produce disfagii. Acela§i efect il poate
realiza un anevrisin aortic sau o pericardita cu lichid. 0 tumora a
esofagului poat� comprima sau ulcera pericarduL
P o s t e r i o r, esofagul vine in raport cu coloana
vertebrala, de care este separat prin vasele mari ale
mediastinului (aorta toracica cu artetele intercostale, vena
azigos �i herniazigos, ductul toracic). Raporlul cu aorta
toracica are o mare importanta chirurgicala.
Pe p art i I e 1 a t e r a l e esofagul toracic este in raport
cu pleurele mediastinale. Langa el coboara cei doi nervi
vagi, care in portiunea inferioara dupa ce au format plexul
esofagian dau trunchiurile vagale anterior �i posterior.
R e c e s u r i 1 e p I e u r a l e p r e - $ i r e t r o e s o­
f a g i e n e. Pleurele mediastinale in drumul lor dinapoi­
inainte, determina rn portiunea subbronhica a esofagului,
doua recesuri retroesofagiene �i mai rar doua recesuri
preesofagiene. Dintre cele retroesofagiene, un reces este
interaortico-esofagian, iar celalalt intera7<igo-esofagian.
Acest ultim reces este mai adanc, dar chirurgh intervin de
preferin\a asupra esofagului prin partea stanga, cu toate ca acolo
2 format posterior de coloana lombara (acoperita de fibrele
raporturilor esofagului t'
Fig. 72. Secfiune transversala prin rfiediastin cu .evidenfierea
.
roiJhk.
J. Ventriculul stiing al inimii. -? Ventriculul a]inimii. -3. Esofllgul.
-4. N. vag drepL- 5. Fu nd de sac pleural int 1gosesofagian. - it V,
azigos. -7. Plamiiniil drept. - 8. Plamiinul stang. - 9. V. hemiazigos.
• 10. Aorta torac�liL - 11. Fund de sac pleurnl intpraortico-esofagjlln.
· - 12. N. vag stang. -13. PericarduL
SPLANHNOLOGIA
este aorta. Ei evita abordarea esofagului prin partea dreapta, pentru
a nu deschide recesul int�razigoesofagian, Cele doua recesuti
retroesofaringiene sunt legate ac:ieseori intre ele printr-o lama
fibroasa mimita ligamentul interpleural (Morozow).
Uneori pleura se insinueaza 9i foaintea · esofagului, formand
recesurile preesofagiene sau pericardo,frenico-esofagiene, drept
9i Stang.
Porthmea diafragmatica; Esofagulstrabate diafrag­
ma prin hiatul esofagian situat 111 stalpul drept al diafrag­
mei. ln\re peretii acestui hiat �i esofag exista lame rnus­
culo-membranoase care constituie mijloacele de fixare 9i
de alunecare in acela�i timp, a esofagului prin diafragma.
Aceste lame (membrana frenoesofagiana a lui Bertelli­
Laimer, fibrele lui Jµva,ra, rnu�chiul lui Rouget) se opun
unor organe abqominal� care ar putea hernia pe aici.
Porthmea abdon:i.inala (Pars ribdominalis) - situata
sub hiatul esofagian al diafra:g111ei 1 este J+§Or dilatata. Din
punct de vedere anatomic �i functional poate fi conside- •
rata ca o porti1tne a stornacu.lui, rnotiv pentru care unii
autori o nufuesc vestibul gastro�esofagiansau antru cardial.
Raporturile esofagµlui abdominal sunt urmatoarele:
a n t e r i o r cu ficatul (scobiturn esofagiana de pe lobul
stang); l a cl r e a p t a, culobul caudat al ficatului; p o s -
t e r i o r cu diafrag111a: §i ?Qrt:a:; l.,11 s t a n g a, cu fundul
stomacului. El este ip;softf,d�:t:fun.chiurile vagale anterior
$i post¢ri9r.
Esofagul ap101nipllL!:ff::f�p{2rt1:1ri irnporiante cu peri­
toneul. Act:si;i:q%9R8Iafai:a:ant'3TTQar�a.organului, trece pe
fata lui stanga 9i se cqntinua apoi pe fata anterioara a fimdului
stomacului. Spre dreapta,, peritoneul formeaza omentul mic.
Fata posterioara a esofagului e lipsita de peritoneu.
Din cauza particularitatilor functionale, clinicienii
reunesc portiunile diafragmatica $i abdominala sub denu­
mirea de ,, esofag ternffnal '!. Acesta trece printr-un canal
cbnjµnctive ,ce unesc cei doi stalpi ai diafragmei), anterior
de scobitura. esofagiana · a frcatului, pe laturi de stalpii
diafragmei. Orificiul superior al acestui canal se situeaza
'intre cele doua fascicule ale stalpului drept (80%). Ori­
ficiul inferior este neprecis delimitat.
Diafragma, dupa unii autori (Allison) are un rol in dinamica
jonctil1nii eso-gastrice realizand un fel de sfincter, in timp ce alti
autori (Boerema) contesta acest fapt.
C0NFIGURATIA
' INTERIOARA
Esofagul prezinta la interior o serie de plice longitu­
dinak, a9a: ca o sectiune transversala ii arata lurnenul stelat.
Plicele sqterg prin trecerea bolului alimentar $i se refac
imediat ce bolufa trecut. Plicele sunt fom1ate din mucoasa
9i .submucoasa.
Esofagul la omul viu. Gura esofagului. La omul viu esofagul
se investigheaza cu ajutorul esofagoscopiei, a cateterismului 9 i
prin examenul radiologic.
Es.ojagoscopia consta in inspectia directa a lumenului
esofagului cu ajutorul unui aparat optic, numit esofagoscop. Acesta
•.. ( /APARATUL DIGESTIV 61
-~ aorta), mi~ciirile respiratorii; de asemenea po;;it~ evidentia unele
leziuni ale esofagului.
La gura esofagului ~i la str/l.mtoarea diafragrnaticii se opresc
de obicei corpii straini 9i tot la aceste nivele se forrneazii mai
frecvent stenozele consecutive inghitirii accidentale a unor
2 substante caustice.

,. .,--~>. , 3 ··sTRUCTURAESOFA<3ULUI

Esofagul este format din patru tunici: o tunica muscu-

4 lara, o tunica submucoasa ~-i una mucoasa; la'.suprafata
lui ex:terioara. exista. o celuloasa sau adventi/ia esofagului,
care cqntinua adventitia faringelui. Grosimea: peretelui
5 esofagian este deJ.:.,4 nun,
Tunicamuscufara (Tunica muscularis) este formata
6 dindou~ stra:turi de fibre, unul lqngUudmal (superficial)
$iceliilczlt pirculctr (Projitnd),St~fNI Iongitudinal este mai
Fig. 73. Im11ginea radiologica\Iatera)a dreapt~ a esofagului.. Se
bine dezvqltat decat eel circular, Contractia exagerata a
rem area concavitatea antericiara a organului, care in paflea musculaturii poate produce str~ctuti spastice. ·
inferioara se indeparteaza de coloana vertebrala. Fibrele longitudinale a.u mai multe puncte de origine: a) pe
I. Striimtoarea cricoidiana. - 2. Dilatatia cricoaortica. 0 3. Striimtoarea tendonul cricoesofagian (J'endo cnco-ssophageus) sa11.ligarrientul
bronhoaortica. - 4. Segmentul bronhodiafragmatic. - 5. Striimtoarea suspensmal esofaguJui; acesta este o lamii .tri°1!'$hiulara care se
diafragmatica. - 6. Dilatatia subdiafragmatica (abdominala). inserii pe creasta mediana a cartilajului cricoid; b)pe piiftile laterale
ale cartilajului cricoid; c) pe stratul submucos al faringelui. Cele
111<\i importante sunt fihrele cart) p6r11es.cde pet~ndonul
fotarnpiria douii zorie de rezistenta, una superioarii, iar a]ta cricoesofagian. Ele se grupeazii \'n douaf~spicule longifudinale, care
inferioarii, ia nivelul ciirora esofagul este inchis. Zona superioara se riisfirii.ca ni§te evantaie: Ac~storfibre li se adaugii ~i cele vei1ite
se gase~te la originea lui ~i oorespunde gurii esofagului. Reamintirn de pe ca1iilajlil cricoid §i de pe stratulst1bmucos al faringelui. Fibre le
ca aceasta este o despicatura transversalii, semilunarii, determinatii circulare fotmeaza inele, care focruci~eazii fibrele longitudinale.
de o proeminenta a rnucoasei, ridicat~ prin tonusul fasciculelor
In treimea superioara a esofagului, ambele straturi sunt
inferioare ale mu~chiului constrictor inferior al faringelui ~i de
plexurile venoase subiacente. Acest ,,sfincter functipnal" se formate din fibre musculare st11;:ite: Pe m5.sura ce coboara.,
deschide in deglutitie, vomii. Gura esofa,gului existii numaila ornul fibrele striate sunt 'iri.locuity trept~t de catre fibre netede,
viu, ea dispare la cadavru. Zona inferioarii este la nivelul tr~versiirii astfel ca in treimea inferioara tunica musculara a orga-
prin diafragrnii, care realizeazii ~i ea un sfincter fiziologic. Acesta nului este constituita aproape exdusiv din acestea.
se deschide in timpul expiratiei sau al unei degluti\ii secundare,
atlmci c/l.nd esofagul con\ine un bol alimentar.
Cele doua sfinctere func\ionale corespund unor zone de /,. .
~-r~~,. - ~ ..·. .

activitate fiz.iologicii particularii, de mare importan\a 1nmecanisrnul /;;

degluti\iei.
Intre cele douii mgustiiri fizio1ogice, organul se destincie c4 u~urin{a
in fata esofagoscopului. In portiunea cervicalii 9i m segmentµl
suprabronhic peretii organului sunt aliiturati, datoritii prezentei t.raheef; ..
!1
(~ I 3
Sub bifurcaµa traheei, esof<1gul con tine aer, iar peretii lµi.Jiunari ll§dt
depiirtati prin actiunea presiuriii negative toracice. Ei ~uritJnima\i. de
pulsa\iile inimii 9i ale aortei, precum 9i de mi 9carile iespiratori.i
. I\ii 4

(se liirge 9te minspira\iqi se \'ngusteazii in expira\ie). · /r;P~1 5

6
Mucoasa este netedii, catifelata 9i umeda, prevazutii cu plice (1)~'
'longitudinale delicate, plastice, la suprafata ciirbra se observii un
· desen vascular. Cu ajutorul acestei metode de investigatie se poate t~~) \ ,1

~~~'(
. 'JIJ/1
observa rnucoasa 9i particularitii\ile e( Ea are o. ouloare albii-
cenu9ie 9i la suprafata ei se distinge un desen vascular. De
asemenea, se pot vedea direct eventualele feziuni (ulcera\ii, cancer
~'°','
'''"' . ..._ .. ~ .·. "..c/ ,.,-::

.etc.) 9i se pot efectua biopsii.

~\~,~~9
- ~ ~ ~ ~ -_ -✓-. /"'·::._-
- ~
.. ~J,J_ ;...---
Cateterismul se executii prin introducerea unei sonde eso_-
fagiene. Se poate face fie in scop diagnostic, fie in scop terapeutic in
Fig. 74. Sectiune orizontaH'i poi·fiunea inferioara a esofagului
. (dilatarea stricturilor). p~ntru a,iariHastructura,
E'Camenul radioscopic cu subsatante de contrast (lapte sau J, Advetitit1a. ~ 2. FibrtJlelongitµdin~Je (superficialtJ) ~k,tuniciimus?ulare.
baritata) aquce pre\ioase informa\ii privind: trnnzitul - 3. Fibre\{) circula~e Cprofunde) ale tunicii muscu/are. 4. Tunic~sul:J-
,.~,,rn>,1aJL1, ca1ibrul organului, m9bilitatea sa in timpul deglutitiei mucoas( con\iniind glande acinoase. 5, ~tratul submucos. - 6. Tu-
0

l-'~,,~u,H1~,uu1J, pulsatiile ~i mobilitatea organelor vecine (inimii, nica mucoasii,

62
Fig. 75. Secfiune prin peretele esofagului.
1. Adventitia formata din tesut conjunctiv, fibre elastice ~i fibre musculare. - 2. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 3. Stratul cir.cular al
tunicii muscu!are. - 4. Stratul submucos. - 5. Lama museularii a mucoasei. - 6. Corionul tunicii mucoase. • 7. Epiteliul tunicii mucoase.
·- 8. Orificii glandulare. - 9. Glanda esofagiana.
~atura submucoasa (I'ela submucosa) este groasa 9i
foarte laxa. Ea este slab unita cu tunica musculara, dar
este intim unita cu cea mucoasi'i (de unde plicele descrise
mai sus). Ea permite o mare mobilitate a mucoasei 1n
raport cu musculara.
Tunica mucoasa (I'unica mucosa) are o culoare
albicioasa, este rezistenti'i 9iformeaza cute longitudinale.
Structural, este formati'i dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat nekeratinizat ~i din lamina proprie. Acestei
2 Spre exterior, in vecinatatea submucoasei, se gase~te o
-----5
Fig. 76. Tunica musculara a esofagului vazuta posterior.
1. M. constrictor rriijlociu al faringelui. - 2. Cornul mare al osul~i
hioid. - 3. M. constrictor inferior al faringelui. - 4. Fibre circulare ale
esofagului. -5. Fasciculul longitudinal al tunicii musculare esofagiene.
- 6. Traheea.
SPLANHNOLOGIA
tunici 1i sunt an~xate ~~mer9~se $lande. Glandele esofa-
giene(G-landulae ssopliageae) sunt de tip tubulo-alveolar
;;i se gi'isesc situate irisuj)l).1,llCfi¾S&, A,,11 un canal excretor
lung, care se dessliim~ Ia suprafata mucoasei. In vecina-
tatea cardiei intalnhn glande asenii'inatoare celor din por-
fiunea cardiala a stornacului (glande cardiale). Ele secreta
un mucus care u~ureaza alunecarea bolului alimentar.
Separatia dintre mucoasa esofagiana ~i cea gastrici'i
este foarte neta. intre epiteliul esofagian 9i eel gastric nu
existi'i elemente de tranzitie, separatia fiind brusca. Chiar
cu ochiul liber, putem vedea o zona festonati'i care separi'i
epiteliul esofagian de eel gastric.
muscularii a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) bine
dezvoltata. Aceasta are un rol important in protejarea mucoasei.
Astfel, tonusul fibrelor ei coboara mucoasa ciind este atinsa de un
obiect ascutit. In felul acesta mucoasa scapa deseori de perforatie.
Presupunem ea un ac :lnghitit intea pa mucoasa. Mu~chii invecinati
se contracta lil acest caz, striingiind ca un ,,sfincter" viirful sau.
Acul se intoarce, iar capatul lui bont se orienteaza inainte, acul
putiind strabate tot tractul digestiv, piina la orificiul anal.
Adven.titia (Junica adventitia) invele$te esofagul la
exterior $i serve$te in oarecare mi'isura la fixarea fibrelor
musculare subiacente. Este formata din tesut conjunctiv
lax, prin intermediul caruia esofagul se leagi'i de organele
din jur. Laxitatea acestei paturi permite esofagului sa-9i
modifice dimensiunile ~i ii asigura un grad de mobilitate
in d~cursul activitatii sale (deglutitie).
Tunica seroasa se gase~te numai in abdomen ~i
'lnvele~te esofagul doar partial. Studiul ei se va face la
peritoneu. Totu§i atragem de pe acum atentia ca fata an-
teriori'i a esofagului este acoperita in intregime de peri-
toneu, in timp ce fata lui posterioara este extraperitoneali'i.
. ,APARATUL DIGESTIV
Vase ~i nervi
Arterele. Cu toate ca esofagul este irigat de numeroase
artere, acestea sunt de un calibru redus, ceea ce 'ii
determina o vascularizatie saraca. Arterele provin din
surse variate, in rap6rt cu diferitele segmente ale otga- .
nului. Ele se desprind din artera tiroidiaria inferioita
. pentru portiunea cervicala;. din• arterekreso-traheale, bron~ ·.
hice, intercostale sau chiar direct din aorta peptru por-.
tiunea toracica; din arterele diafragmatice inferioare $i '
artera gastrica stanga pentruportiunea frenqabdominala.
Datorita anastomozelor precare intre ranu1rlle arte-
riale, esofagul are parµ sarac vascul~zate. :Potj:iunea de
esofag situata sub bifurcatia traheei este foarte slab irigata,
fapt care poate fl un factor favdriz:ant in aparip.a ukerului
peptic 9i care explica unele e9ecuri in,realizareaanastqmo-
zelor chirurgicale gastro~sofagierie (d!lparezecjii de esofag).
Venele. Formeaza un ple'l( submucos din ca.re pleaca
un
ramuri, care, dupa ce strabat musculara, constituie plex
periesofagian; de aici venele se ya1;~a, la gatm venele tiroi-
m
diene inferioare; 'in torace venele diafragmatice, brorihice,
azigos $i hemiazigos; 'in abdomen,'41 yena gastritastfuig;a.
Plexul venos submucos, mai de;z:volt<1:t 1a nive141 tJso-
fagului distal poate fi sediul varictJlor eso:fagiene. Acestea
survin de obicei 'in hipertensiunea portala (consecutiva
cirozei hepat1ee); ruperea lor poate avea consecinte
extrem de grave. Totodata, acest plex venos realizeaza o
importanta anastomoza porto-cava (vena gastrica stanga
dreneaza sangele spre vena porta, iarVtJnele patj:ii toracice
a esofagului 'il dreneaza spre vena cava superioara, prin
venele azigos, hemiazigos $i tiroidiene inferioare).
Vasele limfatice iau na$tere 1<1: nivelul mµcbasei;
•·fonneaza apoi un plex 'in submucoasa $i parasind espfaguJ
se termina la nivele diferite in lirnfonodurile regipnale.
Din portiunea cervicala 9i toracala suprabronhica,. limfa
se scurge spre nodurile cervicale prnfurtde, tra:heale,
traheobronhice $i mediastinale posterioai;e. Din pottiu11ile
toracala subbronhica, diafragmatica $i abdominaUi;limfa
este condusii spre nodurile abdominale: gastrice, pi]ori'ce
$1 pancreato-splenice. ··
Nervii provin din vag 9i simpatic, formandgn plex 111
stratul muscular $i altul in eel submucos (echiyaleritek
. plexurilor Auerbach $i Meissner de la intestint ·
Cai de acces. Am vazut ca esofagul cervical este mai u~or
accesibil dinspre stanga. Esofagul toracic se poate aborda pe cale
extrapleurala (cale in general parasita), dar mai ales pe cale ·
transpleurala posterioara (prin toracotomie dreapta sau stanga).
STOMACUL
(Gaster sau Ventriculus)
Stomacul este portiunea cea mai dilatata a tubului
digestiv. El are o mare importanta fiziologica, iar prin
numeroasele afectiuni pe care le poate prezenta, doban-
de$te ~i o deosebit de mare importanta clinica.
63
Descrierea traditionala a stomacului din manualele de
anatomie se bazeaza pe prezentarea conformatiei sale
exterioare pe care o gasim la cadavru. In acest caz, tonusul
ml,isqular dispare, unele portiuni p'ot rama11e contractate,
dar iµ general organul este destins, umflat de gazele de
pi+trefa¢Jie. El ia 6 forma saculara, neregulat piriforma,
.J1.Y .. e:'ittemi.taJei:\ y9Ji.:n:nin9_asaJ11 . . SU.S . . $Lcu . extremitatea .
inferioara ifigustata, recurbata spre dreapta: stomacul in
retorta. IA ca,davrul fixat cu formol, forma aceasta este
§i.111ai mult 111odificata. ,,
Actual a N .A (1989) recomanda prioritar termenul de
,, Gqster" pentm stomac, itJ. locul celui de ,, Ventriculus"
adfuis altemativ. Iri corisecinta, toti termenii cu referire la
storn.ac devin,, gast'ricus-a-utn" in loc de,, ventricularis-e"
rama,$i ,secundari,,
Forma, dimensiunHe, situatia stomacului prezinta
extrtJrn de numeroase. variatii
'•• .. ' ' -·---.-, individuale.
. . .. Aceste variatii
'
surit datorate constitutiei, varstei, perioadelor functionale
- gradu.hii de qrnplertl; starii de contractie sau relaxare -
pozitiei corpului ~ in ortostatism sau cliriostatism ~ starii
organelqr invecihate, presei abdominale ~i altor factori.
Forrnq realaastornaCulut ¢mului se bazeazape unele
observatii intraopera.totii, dar mai cu seama pe rezultatele
eX:am.epµlµi radiologic. La indivizii normostenici, in
stafo111¢. vertiqala, stomacul gol, vizualizat dU:pa admi-
nistr<\rei uhei pa,ste baritate, ate fonna unui J majuscul
p
sau a, upei undittJ, cµ pprtiune mai lunga, verticala $i o
portiµpe mai scu:rta, oriz;qritala. Chiar cand se umple,
orical ar fi de destins, $tomac1.Jl se mare~te dar nu-§i
schimha fonna sa caractedstica.
Limite. Linia de sepatatie 'intte esofagul tubular 9i
stomacul sacu1ar este data de orificiul cardial; separatia
intre stomac $i intestinul subtire este marcata de orificiul
piloric 9i corespunqe sfincterului piloric; la exterior este
$antul duodeno-pil6ric.
CONFIGURATIA EXTERIOARA $1 DIVIZIUNILE
STOMACULUI
· §tomacµlui i se descriu: doua nJargini, doi pere/i 'li
douq ptifi cf i. . . . .
Marginile stomacului continua marginile omonime ale
esofaguliii.
Marginea dreapta sau curbura mica [Curvatura
gastric.a (ventricularis,) minor] este concava. Este fonnata
dintr-un segment mai lung, cu directie verticala, care
continua fara demarcatie evidenta, marginea dreapta a
esofagului - $i din altul mai scurt, cu orientare transver-
sala sau u~or ascendenta spre dreapta. Locul unde se face
trecerea dintre segmentul vertical la eel orizontal este
marcat de o adanca depresiune, incizura unghiulara (lnci-
sura angularis), cu mare importanta, radiologica ~i clinica.
Segmentul orizo.ntal al micii curburi prezinta doua depre-
siuni discrete, tranzitorii: una, incizura duodenopiloricii
superioara marcheaza limita exterioara dintre stomac ~i
64 SPLANHNOLOGIA
2 345

6
7
8
9

==----~=10
ff
~~-12
~------"""ilr- f3.
---.....,,,.,...-f4
-,.,.--~....,_,5

f6
17

18
19
49
20
48
47
46
45 2f
22
44 23
43
42 24
41
40
25
39 26
38

37
36
35
34
33
32

3f 3029 28 27

Fig. 77. Viscerele toraco-abdominale. S-a indepartat peretele anterior al trunchiului ~is-au preparat viscerele. in abdomen s-11 rezccat
o parte a ficatului ~i a colonului transvers ~is-a scos jejunileonul.
1. Istmul glandei tiroide. 2. Lobul stang al glandei tiroide. -. 3. A. carotida comunii stangii. - 4. N. vag stiing. - 5. V. jugularii interna stiingii. - 6. V.
tiroid ianii "ima". - 7. Traheea. - 8. N. laringeu recurent slang, - 9. A. subclavicularii stiingii. - 10. V. su bclavicularii sti\ngii. - 11. V. brahiocefalicii stiingii.
-12. N. frenic slang. 0 13. Arcul aortic. -14. Aorta ascendentii. -15. P!amanul stiing, 0 16. Pericardul (sec\ionat). -17. Inima. -18. Diafragma. -19. Por\iunea
abdominalii a esofagului. -20. Stomacul. - 21. Splina. - 22. Ligamehtul frenicodolic. - 23. Flexura stangii a colonului. - 24. Flexura duodenojejunalii. -
25. Rinichiul stiing. - 26. Colonul descendent. - 27. Colonul sigmbidian. - 28. Ureterul stiing. - 29. A. mezentericii stanga cu ramurile ei. - 30. Aorta
abdominala. • 31. A iliaca comunii dreaptii. -32. Apendicele vermiform. - 33. Cecul. 34. Mezo-apendicele. - 35. Recesul ileocecal inferior. - 36. Ileonul.
0

- 37..Recesul ileocecal superior. - 38. Mezenterul (sec\ionat). - 39. Colonul ascendent. - 40. Duodenul. - 41. A. mezenterica superioarii. - 42. V.
mezentericii superioarii. - 43. Flexura drepta a colonului. - 44. Mezocolonul transvers (sec\ionat). - 45. Vezica biliara. - 46. Orificiul omental Winslow.
- 47. Ligamentul hepatoduodenal. - 48. Ligamentul hepatogastric. - 49. Ficatul. -50. Plamiinul drept. - 51. V. cava superioarii.
 DIGESTIV 65

•,;..·-.

', ·• •• :.M

':Ji-~?'"".

2f - - - - -

----5
20 --------,,-- 6

f9 --,,------

f8-----
f7 ----'----..
f6 - - - - - , l \ ¥ " : - -
f5 - - - ~ ~ -

f4 -----
f3----'-l!l;-----l/i¼

---8

---9
---fO

.. /'
j:l~:
•.:',
?';
<•:,:.'

·,

\~." "'"···- ./}/

Fig, 78. Viscerele abdominale dupi\ deschiderea peretelui abdominal anterio1:

1. Procesul xifoid. - 2. Arcul cost11I. • 3. Ligamentul falciform (sectionat). • 4: 'Lobul sti\ng al ficatului. • 5. Ligamentt.il rotund al ficatului.
• 6. Stomacul. - 7 Omentul mare. - 8. Colonul sigmoidian. - 9. Plica ombilicala.[aterala. - JO. Plica ombilicala mediali.i. - JJ. Plica ombilicala
mediana. - 1:2. Ultima ansa ileala. "13. Cecul. - 14. Creasta iliaca. - J5. Pielea. , 16. M. oblic extern al abdomenului. - 17. M. oblic intern al
abdomenului. - 18. M. transvers al abdomenului. - 19. Peritoneul parietal. - 20. Fundul vezicii biliare. - 21. Lobul drept al ficatului.

duoden; cealalta, incizura pilorica superioara, este situata
la circa 3-4 cm la stanga precedentei.
Marginea stanga este data de curbura mare [Curvatura
gastrica (ventricularis) major]. Mai lunga decat cea
dreapta, ea este convexa ~i porne~te de la marginea stanga
a esofagu:lui,irnpreiina cu care determina un unghi ascutit
$i adanc, nurnit incizura cardiala (Incisura cardiaca) sau
unghiul lui His. Dupa ce ocole~te portiunea verticala a
stomactilui, furidul $i corpul, curbura mare i$i schimba
directia, atinge punctul eel mai coborat al sau $i apoi se
66 SPLANHNOLOGIA
recurbeaza arcuindu-se spre dreapta $i in sus. Acesta ultima f 2
portiune - transversala - a curburii prezirtta o incizura
duodenopilorica iriferioara $i o incizura pilorica infe- 3
rioara, situata fiecare 1n dreptul incizurii omonime
superioare $i avarid acelea$i caractere cu acestea. -+----->t---4
Curburile separa fata sau peretele anterior (Faries
anterior), care prive$te inainte $1 putin in sus, de fata sall
peretele posterior (Faries posterior), care esfo. orientata
inapoi 9i putin in jos. 20---'-~------~-~-1
f9 - -------.. ----+--5
Stomacul comunidi la extremitatea sa superioara cu f8 -~-~~-,--. 6
esofagul prin orificiul cardial (Cardia) (Ostium cardiacum). 17 --,---"""""::--,
7
E frecvent numit ,,cardia" sau gura stomacului 9i are forma 16---
circulara. La extremitatea inferioara se gase$te orificiul
15 --+--.....Y-
piloric (Ostium pyloricum) care conduce in duoden. Este
circular $i prive$1e spre dreapta, in sus $i inapoi. 14 ~---+-
Nota. Nu faceti confuzie fotre cardia ~i portiunea cardiala! 13
Noi folosim tennenul cardial cu referire la cardia ~i pe eel de ~-+---~-~ 9
cardiac cu referire la inima. 7:-------,o
Sudiviziunile stomacului nu sunt sufici:ent de dis- 1--------11
tincte. Este o mare diversitate in privinta denumirii seg-
mentelor sale ~i a limitelor Tor separatoare, ceea ce gene-
Fig. 79. Conturul schematic 111 sto_inacului ~i al duodenului.
reaza ,confuzii suparatoare. Noi vom reda tenninol9gia ''·•:·•
1 .Esofagul (ampula epifrenicii sau antrfil cardic).. - 2. Diafragma. - 3. Por-
acceptata de Nomenclatura Anatomica actuala. Menjio- tiunea 11bdqminalii 11 esqfag~llli, -tincifura cardica. • 5. Peretele anterior
nam ca aceasta corespund<;. 'in cea ma{ mare parte cu alst01):)acul~i. -6. l ~-.P9~lpppt1;!Lstomacului. - 7, Curbura mare.
terminologia utilizata de Thoma Ionescu in Tratatul de • 8, Fle1mr11qµod(?npj . . .. ,Q.,§frncterul antrului. -JO. Por\iuneaascen-
Anatomie al lui Poirier $i Charpy. dentii adiiddenului .• 11.}ejun~1,j§·f9crtiunea orizontalii a duodenului.
Am vazut ca in mod schematic, ston:zacului i se descrie - 13. Pqqiµ11\:~ q~.. ·\f 1:?J1f!ad~1.9i:{~J11Jl.1.1}i" 14 .In~izura pil oricii inforioara.
o forma de J majuscul, avand o por,tiune verticalfi ~i una -15, Iricjwrf d(( .• ••· <·. lor1cii infericiara. - 1.6. Por\1unea superioara a
duodenuluL -17. Incizurndµodenopiloriciisuperioara. - 18. Incizura piloricii
orizontala. Aceasta descriete corespunde unor criterii ::inato- superioara. - 19. Incizllfo unghiulara.- 20. Curbura mica.
mice, fiziologice 9i radiologice. Separa,tia dintre cele doufi Obei-'viifie, Cu linii 111.trerupte sunt indicate ~an\ul duodenopiloric ~i
por,tiuni este indicata de incizarea unghiulara li depresiunea ~an\ul piloric.
data de sfincterul antrului. In timp ce prima este o depresiune
anatomica, bine vizibila 1n orice 'imprejurari la examenul I 2
radiologic, cea de a doua este functionala $i este realizata,
prin actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului.
Portiunea verticala este mai voluminoasa, dilatata,
saculara ~i cuprinde aproxiinativ douafreimi dih sfomac.
Portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara $i cuprinde --- ''1
I
I
aproximativ o treime a organului. I
I

Partea verticala, cea superioara, este subdivizata in: por- I

I
Jiunea cardiala, fundul $i corpul stomacului. Forfiunea car-
diala (Pars cardiaca) este o zona ieprecis delimitata, de '
,\$
aproximativ 3-4 cm intindere, rasputi~and orificiului cardial )

'
I
pe care-I cuprinde l<)!ii'lterior. Nu are limite evidente macro- I
I

I
scopic. Se caracterizeaza doar prin prezenj:a la nivelul rim- I
I
I
coasei a glandelor cardiale. Fundul stomacului [Fundus gastri- I
I
I
cus (ventricularis)] saufornixul [Fornix gastricum (ventri-
cularB)]* este porµunea superioara, dilatata a stomacului. El
.,, ,, I

este separat de segrnentul unnator prin orizontala. care trece

prin unghiul cardial. Corpul stomacului [Corpus gastricum
(ventriculare)] incepe sub aceasta orizontala $i jine pana la
un plan aproape vertical,care trece prin incizura unghiulara
9i intalne$te depresiunea sfincterului antrului.
.• Termenul defornix ca echivalental celui de fund a fost introdus
la solicitarea radiologilor.
6
Fig. 80. Forma stomacului ~i subdiviziunile Jui (schema).
1. Porjiunea cardiala. - 2. Orificiul cardial. - 3. Incizura cardiala. -4. Fundul
stomacului. -·5. CorpuI stomaeului. - 6. Portiunea pilorica formatii
din 7. Antrul piloric ~i 8. Canalul pilorie. - 9. Pilorul cu 10. Sfincterul
pilorului ~i 11. Orificiul piloric .. - 12. Por\iunea superioarii a
duodenului. - J3. Incizura unghiularii.
 DIGESTIV
Portiunea orizontala, nuinita porfiuriea pilorica
(Pars pylorica) are limitele: la stangailhiia, .9~re une 9te
incizura unghiulara cu sfincterul antnilui;la dtJ;apta 9anµil
duodenopiloric. In acest u.ltim 9ant se afla adesea. o venii
prepiloricii (Vena praepylorica) care marchea.:ia limita
dintre stornac $i duoden $i care constituie un repet pretios
pentru chirur~. Deo~re?e ace.asta vena este inconst':nta,
• . chirurgii au mi 'rep er muk mai sigur: pilorul. ofera 0
consistenta mai mare decat canalul piloric, consistenta care
poate fi perceputa prin palpare. Este suficient sa prindem
stomacul intre doua degete 9i sa-1 parcurgem spre duoden,
pentru a stabili limita dintre cele doua organe ..
Aceasta portiune pilorica este la randul ei impartita
in alte doua segmente: antrul piloric 9i canalul piloric.
Antrul sau vestibulul (Antrum pyloricum) situat la dreapta
corpului stomacului, este U$Or dilatat. El poate fi separat
prin unde peristaltice de restul stomacului. Canalulpiloric
(Canalis pyloricus) este un. segment cilindric, ingust $i
scurt(aproximativ 3-5 cm). Are o dire9tie U$Or a1lcendenta
spre dreapta 9i inapoi. Separatia inh:e aceste doua
segmente este destul de neprecisa $i este data de 9anµil
piloric relativ greu vizibil, determinat de incizurile pilo-
rice - superioara $i inferioara. San,tul depinde in oarecare
masura de starea de contractie
\ '
a stomacului.
Pilorul (Pylorus) este portiunea terminala, stramta, a
stomacului. El are aproximativ 5 cm lungirne $i contine
sfincterul piloric (M. sphincter pyloricus); acesta cir-
cumsctie orificiul piloric (Ostium pylori cum) [Pylorus
(grece~te) = portar].
Partea verticala - segment unde se produc preponde-
rent fenomenele fizico-chimice gastrice - este numita
9 b 8 a
Fig. SL Porfiunile constitutive ale stomacului.
1. Esofagul. -2. Incizura cardiala. • 3. Portiunea cardiala. - 4. Fundul
stomacului. • 5. Corpul. - 6. Curbura mare. • 7. Sfincterul antrului.
" 8. Por\iunea piloricii. cu cele doua segmenle'. a. antrul pi!oric §i b.
canalul piloric, separate prin ~antul piloric (linie 1ntreruptii.; acest §an\
este marcat de incizura pilorica infi;rioara ~i incizura piloricii supe-
rioara. -9. ~antul duodenopiloric. -10. Orificiul piloric. - 11. Duodimul.
12. Incizura unghiulara. - I 3. Curbura mica.
67
adesea porfiune digestorie (Pars digestoria sau Saccus
digestorius). Partea orizontala are mai ales funcfiune
mecanica evacuatorie, $i de aceea se nume$te portiunea
sau canalul egestor (Canalis egestorius).
Stomacul bilocular. Uneori stornacul este impartit
printr-o ingustare situata ell;) obicei in portiunea sa mijlocie
-.deadancimevariabila- 1ndouasegmente: unul cardial
0
sau fundic, celalalt piloric. Cauzele care determina stran-
gularea pot fi intrinseci sau extrinseci.
In bilocularile intrinseci intervine fie o cauzif'organica,
anatomica (tumbri, ulcere, cicatrici retractile), fie o cauzii
functionala (spasme).
Bilocularea extrinseca este determinata de corripresiunea prin
tumori ale brganelor mVecinate (ficat, oment mare, ~.a.).
Strangularea poate ajunge la un grad atat de avansat, 'incat sii
impiedice trecerea con\inutului gastric dintr-un segment'in celalalt:
In acest caz este necesara interventia chirurgicala (gastroplastie,
gastroariastomoza, gastroenteroanastomoza).
Stomacul la omul viu este examinat prin mai multe
metode. De mare importanta este examen,ul radiologic
(radioscopie, radiografie). Fonna stornacuiui la indivizii
normosteni, in statiune verticala are forma litetei J
majuscul, permitand individualizarea difehtelor sale
2 3
8----'-------,--
7---'--------- 5
6
Fig .. 82. Stomac bilocular.
1. EsofaguL - 2. Ir\ci;ura cardialii. • 3. Fundul stomacului. - 4. Corpul.
• 5. Curbura rnare. - 6. $an\ul duodenopiloric. - 7. Incizura unghiularii.
- 8. Curbura mica.
68
9---~
.J
Fig. 83. Imaginea radiologica a stomacului.
1. Camera cu aer. - 2. Corpul stomacului. - 3. Proiectia cimbilicului. -
4. Antn.il piloric. - 5. Unda de contrac\ie separand antrul de 6. Canalul
piloric. -7. Orificiul piloric. - 8. Incizura unghiulara. - 9. Diafragma.
2 depresiune pe curbura mare.
10
4
9 ridica, devine globuldasa 9i bulade gaz dispare, aerul acumulandu-
6 Examenul rt:igiqk,gic furnizeaza $i o serfo de date fi.mc-
--
5
Fig. 84. Nomenclatura radiologica ~i subdiviziunile stomacului.
J. Polul superior (cranial) al stomacului. - 2. Sacul digester (por\iunea·
verticala), format din: 3. Fornix (fundul stomacului) ~i 4. Corpul.
- 5. Polul inferior (caudal) al stomacului. -6. Canalul egestor(por\iunea
pilorici'i, orizontali'i), format din: 7. Sinusul s:iu vestibulul piloric ~i
8. Canalul piloric. - 9. Orificiul pil9ric. -JO: Bulbul duodena_!. ·
portiuni. Se distinge: curbura mica- liniara, neteda, fixa,
cu incizura unghiulara; curbura mare - mobila; incizura
cardiala - cu o importanta deosebita 1n diagnosticul
cancerului cardiej11 La partea superioara. a portiunii
verticale se gase$te o calota. clai-a; ea se nume$te camera
sau hula cu aer ~i raspunde fundului stomacului; ea
cotespunde fornixului. 0 deosebita valoare practica are
aspectul radiologic al mucoasei gastrice.
Radiologii au mai introdus unii termeni proprii; polu l superior
- punctul eel mai inalt al fomixului; polul inferior.:... punctul eel
mai coborat al corpului; sinusul - o regiune de trecere' intre corp
~i po[\:iunea piloricii. Unii radiologi recomandii termenul de ,,fund"
1n locul celui de sinus, deoarece aici se depun bolurile succesive
in timpul pranzului, ~i pe eel de fomi~,Jn locul celui anatomic de
t<,\Wa
fundus ventriculi. i,l;'f
Forma descrisii mai sus este cea 'i:ntalniti'i la. adultii saniito~i,
examina\i in statiune verticalii. Am aratat mai inainte ca forma
SPLANHNOLOGIA
A B C
Fig. 85. Diferite forme ale ~fomacului.
-13. Stomac 'ln forma de corn
Ac Stomac 1n forrna de carlig sau 1n "J".
de bou (stomac hipertonic). - C.Stomac alungit(stomac hipofonic).
stomacuhii variaza foarte mult ill raport cu o serie de factori, dintre
care o mare important.a a.are constitutia 9i ill special forma toracelui.
Se descriu trei tipuri fundamentale de stomac: ill forma de carlig
sau J majuscul
. - la indivizii normostenici; .
.
in corn de bou - la
indivizii hiperstenici 9i stomacul alungit - la indivizii astenici.
De asemenea, forma stomacului variaza mult cu varsta, sexul,
gradul de tonicitate al sau, pozi\ia pacientului.
La nou-nascut umbra g;astrica se illgusteaza progresiv; la el nu
gasirn dilatarile po[\:iuni:i pilorice datorate antrului 9i canalului piloric.
La femei portiunea verti.cala este mai alungita 9i cu o u 9oara
· .·
In decubit dors<1l pfriµl.se fCUmUleaza 1n fomix, umbra se
se ill regiunea antrala.
tionale extrem de pretioase, privind starea sa de relaxare
sau de contractie, dar mai cu seama dinamica - mo-
tricitatea - stomacului.
Imaginea radiologica normalii e modificatii 111 decursul
diferitelor afec1iuni gastrice. De exemplu in ulcer, cavitatea lui se
umple cu o substanta radioopacii ~i apare ca o proeminenta de
forma unui mamelon-' este ,,ni~a". In cancer lipse~te o por\iune a
umbrei gastrice, data printr-un ,,defectde umplere" cauzat de
prezenta tumorii in lumenul stomacului.
Endoscopia gash·ica sau gastroscopia este observatia directii
a interiorului cavitatii stomacului la omul viu. Se executa cu
ajutorul unui aparat optic special numit gastroscop, care se
introduce prin cavitatea bucalii, faringe, esofag, panii in stornac.
Procedand in mod sistematic, se examineaza aspectul 9i starea
mucoasei gastrice. Cardia scapa explorarii, in schimb cea mai mare
parte a corpului 9i regiunea piloro-antrala pot fi explorate.
Imaginile se pot fotografia sau filrna.
Astazi se efectueaza pe scarii larga ecografia.
Dimensiuni. in stare de umplere moderata, stomacul
are urmatoarele dimensiuni: lungimea, 25 cm; Iatimea
maxima fotre cele doua curburi, 12 cm; grosimea ma-
surata 'intre cei doi pereti, 8 cm. Stomacul go! mascara:
18 cm in Iungime; 7 cm in la.time; 0 cm in grosime,
d~oarece peretii sunt aplicaji unul pe celalalt.
· Capacitatea :mijlocie a stomacului este 1 300 cmc.
In anumite imprej'µrari, mai. ales rn stari patologice,
capacitatea sa se poate modifica: un ·obsta.col la nivelul
cardiei (cancer, stenoza) va ingreuna patrunderea alimentelor
in stomac, ceea ce va duce la mic$orarea organului. Invers,
 APARATUL DIGESTIV 69
µn obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica sus (peretele arttern-superior). Are doua portiuni: una
evacuarea chirrrnlui in duoden 9i astfel va determina raspunde peretelui toracic 9i alta raspunde peretelui
cre9tei:ea capacitatii gastrice. abdominal:
Stomacul gol sau contractat poate ave-a uneori Por,tiunea toracicci este acoperita de diafragrha §i prin
dimensiuni atat de reduse 9i o forma atat de schimbata, intennediul ei raspunde coastelor 5, 6, 7, 8, 9 din stanga
incat seamana cu colonul transvers. Else ascunde sub ficat ~i spajiilor intercostale respective. Iri parteamediala este
sau sub diafr~~inai estegreu de ~asit.Ca sa-lidentificfu11 a,gop~rLt~ §Lc;I~Ja,ta,yi~9eraj~ ILl9J;rnllli st~g ctl. :fi C<!-tului.
. intraoperator vorn cerceta insertia formatiunilor sale Sub denumirea de spa,tiu sernilunar al lui Traube se
peritoneale 9i traiectul vaseior gastroomentale. de:fine§te in clinica o regiune ca o calota cu convexitatea
Situ·atie. Loja gastricii in care este situat stomacul, in sus 9i spre stanga, situata pe pa.rtea anterioala a bazei
are 9ase pereti 9i e astfel delimitata: peretii superior, hemitoracelui stang. Acest spatiti este delimitat de d-oua
posterior 9i lateral stang sunt formati de bolta diafragmei; linii: a)limita superioara, convexa, are aspectul unui arc,
peretele anterior, de diafragma' 9i peretele abdominal intins intre extremitatea anterioara a cartilajului al 8-lea
anterior; peretele inferior, de polonul transvers cu mezoul costal sta.ng §i extremitatea anterioara a, coastei a 11-a
sau. Medial, loja nu are un perete care s-o izoleze, a 9a ca stingi, avand cre$tetul la nivelul varfului inimii; b) 1imita
la acest nivel ea comunica larg cu loja hepatica. inferioara, rectilinie, .este reprezentata de po,rtiunea
Limitele exterioare ale, lojii gastrice sunt: 'in sus, un arcului costal stang cuprinsa intre exfremitAtile lfoiei
plan orizontal care trece p'i,:in coasta a cincea stanga; in
jos, un plan orizontal ce trece prin ombilic; medial, planul
medio-sagital al corpuhi.i; lateral, planul sagital tangent
la peretele stang al toracelui.
Stomacul este situat, 'impreuna cu ficatul 9i splina fn
etajul supramezocolic al cavitq,tii peritoneale, adica
deasupra mezocolonului transvers. El este ascuns in mare
parte sub ba:za:toracelui. Gratie peritoneului care il 'inve-
. le9te 9i care este lucios, stomacul se poate mi 9ca in loja
lui ca uncap articular intr-o cavitate.
Mijloace de fixare. Stomacul este mentinut in locul
sau, in primul rand prin presa <!-bdominala (presiunea
exercitata asupra viscerelor abdominopelviene prin
con!racjia mu 9chilor peretilor abdominali).
In afara de acest mijloc functional - extrem de impor-
tant -'-., la mentinerea situatiei organului mai contribuie:
continuitatea stomacului cu esofagul 9i cu duodenul;
pediculii vasculo-nervo 9i; diferitele formatiuni perito-
neale care ii leaga de organele 'invecinate; aderenta fetei
posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al
abdomenului.
Fixarea stomacului are o valoare relativa. Din aceasta
cauza pilorul se bucura de o mare mobilitate; atatm direqtte
verticala, cat ~i fo directi~ orizontala. ln schimb, fhndul sfo-
macului este mentinut intr-o imobilitate aproape completa.
In unele imprejurari stomacul se deplaseaza in jos (gas-
troptozil). Uneori poate ajunge pa.nil in bazin sau se poate angaja
in sacul unei hernii. Cauza est.e data in special de slabirea presei
abdominale prin pierderea tonicitatii musculaturii peretelui antero-
lateral al abdomenului.

RAPORTURILESTOMACULUI

Stomacul se gase 9te Ill etajul abdominal superior 9i co-

respunde epigastrului ~i hipocondrului stang. El este ascµns
'in cea mai mare parte de bolta diafragmei 9i de ficat. .
Peretele anterior (Paries anterior) sau fata ante-
rioara - fata chirurgicala - prive 9te 'inainte 9/putin in
Fig. 86. Prepa1mt.ie destinarn sli arateraporturile fefei
anterioare a stomacului.
1. Pleura stang~:· - ). Fundul stomacului. - 3. Portiunea piloricii a
stomaculu1. - 4. Coionul transvers. • 5. Omentul mare. - 6. Ficatul. -
7. Plamanul drept.
70
convexe. In acest spatiu se proiecteaza fundul ~i o parte
a corpului stomacului.
Limitele spa\iului lui Traube sunt orientative. Ele se modifica dupii
starea fiziologica a organelor cavitare din jur (intestin subtife, colon) ~i
dupa relaj:iile topografice cu organele pline vecine (ficat, splinii).
La acest nivel, la percutie gasim 'in mod normal o sonoritate
caracteristica,... timpamsmul stomacal. Acest timpanism e inlocuit prin
matitate, daca 'in cavitatea pleural.a stangii se gase$te o cantitate de lichid
mai mare de un litru. In acest caz, lichidul pleural umple recesul
costodiafragmatic $i se interpune intre stomac $i degetul percutor.
Recesul pleural costodiafragmatic stil.rtg incruci~eazii coasta a
8-a. Se pot deci rezeca coastele subiacente fara a se deschide pleura,
pentru a avea un acces mai larg asupra stomacului.
· Porfiunea abdominala este impartita in doua zone. Z
o n a late r a 1a este acoperita de fata viscerala a ficatului
(lobul patraqi lobul stang). Zona media 1 a vine in
raport direct, nemijlocit, cu peretele muscular anterior al
abdomenului ~i are forma unui triunghi numit in dinica
triunghiul lui Labbe. Acest triunghi are o margine stanga,
formata de arcul costal stang; o margine dreapta, data de
marginea inferioara a ficatului $i o margine inferioara
al
formata de linia care Ulle$te 9-lea cartilaj costal drept
cu. al 9-lea cartilaj costal stang.
Limitele 1Tiunghiului Jui Labbe corespund unui stomac de
dimensiuni medii, normale. Variabilitatea triunghiului prive~te mai
ales marginea lui inferioara, care reprezinta proiectia pe tegumente
a curburii mari. Sunt cazuri cil.nd aceastii curbura descinde pil.na la
nivelul crestelor iliace, sau invers, cand stomacul se ridicii ~i se
ascunde sub fata viscerala a ficatului.
Peretele posterior (Faries posterior) sau fata poste-
a
rioara stomacul ui prive$te 'inapoi $i putin 'in jos (pere-
tele postero-inferior) $i formeaza peretele anterior al
marelui diverticul al cavitatii peritoneale, numit bursa
Fig. 87. Proiecfia stomacului ~i a ficatului pe peretele anterior
toraco-abdominal.
I. Ficatul. - 2. Proiectia stomacului pe peretele toracic (spa{iul semi-
lunar Traube). - 3. Proiectia stomacului pe peretele abdominal
(triunghiul Labbe).
SPLANHNOLOGIA
omentala. Prin intermediul acesteia, fata posterioara a
stomacului vindnraport cu peretele abdominal posterior
$i cu organele care-1 acopera. Totodata, datorita existentei
bursei omentale, stomacul se deplaseaza cu u~urinta fata
de organele situate inapoia lui. Aceste organe .sunt: in
partea mijlocie, avand o directie transversala, se ga.se$te
corpul pancreasului, pe
care stomacul seodihne~te,
deprimandu-1 U$Or (Pulvinar ventriculi ~ perna $toma-
cului). Artera splenica merge pe marginea surer-_ioara a
pancrnasului ~i poate. fi erodata de ulcerele gastrice
posterioare penetrante (da hemoragii inteme mari, dra-
matice, uneori mortale). Deasupta pancreasului se gase$te
polul superior a.I rinichiului stang $i glanda suprarenala
stanga. in sus ~i spre stanga se gase$te o ,zona prin care
stomacul vine in raport cu fata viscerala (fata gastrica) a
splinei, in jos, dedesubtul pancreasului, fata posterioara
a stomacului vine in raport cu inezocolcinul trarisvers, iar
prin intermediul acestuia cu flexura duodenojejtinala ~i
cu ansele jejunale (raport chimrgical extrem de important
pentru realizarea gastroenteroanastomozelor transmezo-
colice posterioare).
Daca scoatem stomacul unui subiect fixat cu formol - peretele
posterior al lojii gastrice ne apare .ca o depresiune larga 9i putin
adancii - patul gastric.
Aderentele fetei pq:s,teriparf a stomacului cu organele descrise
mai slis (cum se intil.mpla in perigastrite), dau mari dificultiiti
chirurgului. Elva trebui siisdes±~ca. c.1d~i::yntele, fari:i sa lezeze organele.
De aseJ11.y,1Jyqr.~BR}}(;)lege cumoplaga (cvtit sauglont) va putea
interesa dinapoi-inairite: pleura, plamanul, diafragma ~i unul dintre
organele descrise mai ·sus, inainte de a leza stoma cul).
Curbura mare (Curvatura gastriea major), puternic
convexa, se arcuie$te spre stanga $i in jos. Ea vine in
raport, 'in cea mai mare parte a sa, cu colonul transvers,
Fig. 88. Proiecfia stomacului ~i a recesurilor pleurale pe peretele
anterior altrunchiului.
1. Proiectia recesurilor pleurale. - 2. Proiectia diafragmei. - 3. Proiec\ia
stomacului. Se tntelege de aici care este delimitarea spa\iului semilu-
nar Traube ~i a triunghiului Labbe.
 DIGESTIV 71
f 2 3

. ~·.

f3 - - - - -

f2
ff

to 9 8 7

Fig. 89. Raporturile fefei posterio,are a stomaculuL S-a section at ligamentul gastrocolic iar stomacul a fost rasturnat in.sus
· ~i spre stanga. Ficatul .este tras in sus ~i spre drcapta.
1; Ligamentul hepatoduodenal care con\ine e!ementele pediculului hepatic. -2. Ligamentul .hepatogastric. - 3. Stomacul; se vede fa\a .Jui
posterioara ~i curbura mare, cu linia de insertie a ligamentu!ui gastrocolic. - 4. Splina. - 5. Ligamentu! gastrosplenic. - 6. Colonul transvers.
,,;, - 7. Pancreasul. - 8. Omen tu! mare. - 9. Portiunea superioara a duodenului. - JO. Peritoneul parietal ce acopera rinichiul drept ~i glanda
suprarenalii dreapta. - 11. Fata viscerala a ficatului. - 12. Sonda strabate vestibulul bursei omentale ~i ajunge in por\iunea principala a bursei.
- 13. Vezica biliarii.

de care este legata prin ligamentul gastrocolic. Intre foitele
acestui ligament, Ia aproximativ 1 cm departare de
curbura, merg vasele gastro-omentale. In partea stanga -
superioara, curbura mare da insertie ligamentului .
gastrosplenic, care contine vasele scurte ale stomacultii
~i artera gastro-omentala stanga.
In unele cazuri de perigastrita, curbura mare adera la colonul
transvers (simfiza gastrocolica). Uneori la nivelul acestor simfize
se produc fistule, care clinic se manifesta prin vome de fecale mulate;
Curbura mica (Curvatura gastr/ca minor) situata
prnfund ~i prin aceasta greu abordabila, este orientata
spre dreapta $i in sus. Pe ea se insera omentul mic, in
dedublarea caruia se gasesc vaseli gastrice (stangi ~i
drepte). Tot aici nervii abordeaza sfoinacul ~i se gasesc
importante noduri limfatice - fapte care fac ca aceasta
regiune sa fie un veritabil hil al organului. Curbllra mica
lobului caudat ~i prin intermediul peritoneulgi
µm;Ler1or al vestibului bursei omentale: aortei, venei cave
trunchiului celiac ~i plexului solar.
Curbura mica impreuna cu prima portiune a duodenului
participa la delimitarea regiunii celiace alui Luschka. Intre curbura
9i hilul ficatului se intinde ca o perdea, omentul mic. Daci\ ridicam
aceasta formatiunp patrundem in vestibulul bursei omentale. Sub
peritoneul perietal posterior al vestibulului gasim planul profund.
al regiunii, fonnat din ultimele trei ye.rtebre toracice 9i prima
lombara, acoperite de stalpii diafragmei. Pe acest plan osteo-
muscular se gasesc: vena cava inferioara, aorta abdominala cu
trunchiul celiac, plexul solar.
Fun.dul stomacului (Fundus gastricus) raspunde
cupoleidiafragmei, sub care se muleaza. In acest fel el
se inaWi pana la coasta a 5-a stanga ~i depa~e~te putin un
plan .orizontal tangent la varful inimii (pe linia
medioclaviculara stanga). Prin intermediul diafragmei,
forj:iixul vine in raport cu inima, pleura ~i plamanul stang.
Fata anterioara a fundului stomacului raspunde fetei inteme a
coaste)or stangi; ea da sonoritatea spatiului semilunar al lui Traube.
Fata laterdla. vine 'in raport cu splina, cie care e legata prin
ligamentul gastrosplenic. . .
Fata posterioara este lipsita de peritoneu 9i adera la stalpul
stang al diafragmei.
72 SPLANHNOLOGIA
r 2 3

Fig. 90. Schemi'i reprezentand raporturile

stomacului. .Linia intrerupta indici'i planul
m:edio-sagital al corpului.
A. Fata anterioari'i a stomacului.
2 1. Zona 1n raport cu ficatuL - 2. Zona In raport cL1
diafragma. - 3. Zona in raport cu peretele abdomi-
nal anterior (triunghiul Labbe), ce riispunde epi-
gastrului.
B. Faja posterioara a stomacului.
1. Zona in raport cu splina. - 2. Zona 1n raport cu
. rinichiul stiing. - 3. Zona In raport ·cu gl. supra-
renala stahga. 0 4. Duodenul. - 5. Zona In raport
cu colonul ~i mezocolonul transvers. - 6. Zona pan-
3 creatica (111 raport cu corpul pancreasului).

Portiunea cardiala este situata profund; in raport cu
impl'esiunea esofagiana a ficatului. Orificiul cardial ras-
punde vertebrei aU-a toracice. Pe peretele toracic ante-
rior, orificiul se proiecteaza la nivelul articulatiei cartila-
jului costal al 7-lea stang cu stemul.
Pilorul (Pylorus) a$ezat $i el profund, are o situatie
variabila, dupa gradul de umplere sau de vacuitate a sto-
macului. El are o mare mobilitate $i stabile$te 1n general,
acelea$i raporturi ca prima portiune a duodenului.
Cand stomacul este gol, pilorul se gase$te pe linia
mediana. Se proiecteaza la 2-3 cm deasupra ombilicului;
posterior raspunde corpurilor vertebrelor intaia sau a doua
lombare. Cand stomacul este umplut moderat, pilorul co-
boara $I se deplaseaza spre dreapta, Else va gasi aproxi-
mativ la nivelul omhilicului $ila 3-4 cm in dreapta liniei
mediane. In caz de umplere maxima piloml se poate de-
plasa pana la 7 cm spre dreapta.
delimitat de doua plice longitudinale c.are· nu sunt
ariastoinozate intre ele'. Pe aici sunt conduse lichidele,
saliva, spre dupden fiira sa stationeze in stomac.
Plicele mucoasei sunt rnai accentuate pe stomacul gol;
elese $1erg pe masura ce stomacul se umple. Reprezinta
un material de rezerva care permite distensia stomacului.
Examiriand cu aterjJie 1111icoasa, chiar cu ochiul liber
se vede ca ea prezi11ta p }rtie de ~anturi mult mai fine,
care delimiteaza n1$fo cfuripuri de forma poligonala sau
circulata cu un diametru de 2~4 WU1 numite arii gastri ce
(Areae gastrtq0eA• . Ou lupa se .vad la. suprafata acestor
arii ni$te ridicaturi sau plice viloase (Plicae villosae),
separate prin $anturi fine. In aceste $anturi se deschid
glandele gastrice prin intermediul unor invaginatii inguste,
infundibuliforme, numite foveole gas trice sau cripte
(Foveolae gastricae).

CONFIGURATIA INTERIOARA
'
Suprafata interioara a stomacului este foarte
neregulata din cauza numeroaselor plice ale mucoasei
(Plicae gastricae). Dintre acestea, unele merg de-a lungul
axului mare al organului, altele sunt transversale sau
oblice. In felul acesta suprafata interioara a stomacului
este impartita in foartemtilte mici depresiuni. De-a lungul
curburii mici se afla un ~ant numit canalul gastric sau
drumul gastric [Canalis gastricus (ventricularis)]
2

4
Fig. 91. Stomacul - configuratia interioara,
3
1. Limita dintre mucoasa esofagiana ~i cea gas-
trica. - 2. Plice ale mucoasei gastrice. - 3. Tu-
nica musculara (pe sectiune), - 4. Sfincterul pi-
loric. - 5. Valvula piloricii,

Orificiul cardial este putin oblic, privind in jos ~i
spre stanga. El nu are nici valvula, nici sfincter anatomic.
Exista insa o plica a mucoasei raspunzand incizurii
cardial~. De la orificiul cardial pleadi numeroase plice
ale mucoasei. Separa.tia intre mucoasa esofagiana ~i cea
gastrica este foarte neta (alba la nivelul esofagului,
ro~iatica la nivelul stomacului). ·
Orifidu.fpilorlc este previzut cu un sfincter ~i cu o
valvula. Sfincterul (M. sphincter pylori) este format prin
ingro~area fibrelor circulare ale musculaturii gastrice.
Valvula vazuta din duoden are aspectul unei diafragme;
privita din stomac se aseamana cu o palnie prin care se
termina cavitatea stomacului. Valvula este formata de o
plica a mucoasei, este deci q formaiiune dinamica, in-
constanta (de aceea nu este recunoscuta
,.- .
de Nomenclatura
·: \
Anatomica). Prin orificiul piloric des chis (cand sfincterul
este relaxat) poate trece pulpa degetului inelar.
STRUCTURA STOMACULUI
. Grosimea peretelui stomacului estede aproximativ 3 mm.
Structura sa este adaptata in vederea asigurarii celor <:!qua
functiuni
, esentiale
, ale sale: functia:
' de rezervor al alimen-
telor, cu evacuare intermitenta, ~i functia de digestie,
asigurata de sucul gastric.
In constitutia sa anatomica intra patru tunici. De la
exterior spre interior acestea sunt tunica seroasa, tunica
musculara, stratul submucos, tunica mucoasa.
2 3
Fig. 92. Secfiune prin peretele stomaciJJuL
Tunica seroasiL - 2. Patura subseroasa. - 3. Stratul longitiidirtal al tunicii tnusculare,;; 4. Stt&tu\circular al tunicii rriusculafo. ~'5, Fibrele ob lice
tunicii musculare, - 6. Patura submucoasa. - 7. Lama musculara a mucoasei. - 8. Glanda gasirica. "9. Foveole gastrice. - 10. Arii gastrice.
11. Foliculi limfatici din corionul mucoasei.
73
Tunica seroasa (Tunica serosa) este formata de
peritoneu. Acesta nu imbraca in intregime stomacul. Pe
fata postetioara a fundului se afla o zona lipsita de
peritoneu, la nivelul careia stomacul adera de diafragma.
De la stomac se %tind ~pre organele invecinate, trei
formatiuni peritoneale: orn.entul mic, ligamentul gastro-
colisJiJigs:ri:i,~J?:!1:1!g~,~l!2fil'.>1mip, Iylajq,minti111 tot ca for-
matiuni peritoneale: plica gastropancreatica ~i ligamen-
tul gastrofrenic. Seroasa gastrica ~i formatiunile depen-
dente de ea vor fi descrise la capitolul despre peritoneu.
Stratul subseros (Telg su9serosa) este format dintr-
o patura subjire de tesut conjunctiv, peste care se aplica
seroasa.
In patura aceasta se fori:rieaza, dedesubtul incizurii unghiulare,
doua benzi fibroase mai fogro~ate, situate una pe fata <\nterioara,
cealalta. pe fata posterioara ale stomacului. Sunt numite ligamenlele
stomac;lui (Ligamenta ventriculi) ~i mentin forrna curbata, de J,
a organului, In felu.l acesta se explica de ce, in statiune verticala,
pe langa actiunea musculara, bolurile alimentare nu coboara direct,
spre pilor,ci spr¢ parteli cea mai decEva a curburi.i mari, µnde
deten:nina o proeminenta convexa in jos numita genunchiul
siomac:ului (Magenknie) .
Tunica musculara (Tunica muscularis) cuprinde trei
planµri de fibre: planul superficial este format de fibre
longitudinale, planul mijlociu de fibre circular~:, planul
profund de fibre oblice sa1:1 ansifonne.
Fibrele stratului longitudinal (Stratum longitudinale)
sunt mai abundente de-a lµngul celor doua curburi ale
stomacului. De-a lungul curburii mici, ele se intrerup la .
4 5 6 7 8 9 fO ff
74
Fig. 93. Conturul stomacului; stomacul aproape gol e indicat
prin linia punctata; stomacul plin, prin linia continua.
1. Ligamentul anterior (Lig. ventriculi). • 2. Genunchiul stomacului
(Magenknie).
nivelul incizurii unghiulare; de-a lungul curburii mari
ele sunt continui. La nivelul peretilor - anterior 9i poste-
rior - fibrele sunt · mai rare, astfel ca printre ele se vad
fibrele circulare.
Str-atul circular (Stratum circulare) este continuu,
dispus uniform pe toata intinderea stomacului. Din in-
gro9area acestui stratin regiunea pilorului, pe o intindere
de 2-3 cm se formeaza sfincterul piloric.
Stratul longitudinal ~i eel circular continua straturile
similare de la esofag 9i se continua la randul. lor pe duoden.
Fibrele oblice (Fibrae obliquae) au o dispozitie ansi-
forma ~i se aflii situate profund fatii de stratul circular.
Acest gen de fibre musculare nu se gase9te in nici un alt
segment al tubului digestiv. Ele sunt dispuse intr-un fas-
cicul, ciilare ca o 9a peste incizura cardialii ~i se riisfirii
pe cei doi pereti ai stomacului, fie amestecandu-se cu.
fibrele circulare cu care formeaza un sistem spiralat, fie
inserandu-se in submucoasii. Se giisesc numai in portiunea
digestorie a stomacului.
Au fast descrise de Helvetius ~i li s-a <lat numele de ;,cravata
elvetiana".
Tunica muscularii constituie aparatul motor activ al
stomacului, care realizeazii: 1. depozitarea alimentelor in-
gerate; 2. amestecarea acestora cu suculgastric pana ce se
formeazii un amestec semifluid, numit chimul gastric 9i
3. golirea lentii, intennitentii a chimului din stomac in duode11,
intr-un ritm adecvat pentru efectuarea digestiei intestiriale.
Cand stomacul este go!, regiunea fundica contine aer, iar restul
organului constituie o cavitate virtuala prin apozitia peretilor siii.
Dupa ce tree prin cardie, alimentele prin propria lor greutate - dupa
cate se pare - indepiirteaza peretii ~i coboara spre corpul stomacµlui.
Bolurile alimentare, pe miisurii ce piitrund in stomac, se stratifies.
succesiv ~i concentric: intai de~a lungul curburii mari, apoi spre
curbura mica. Bolurile noi se afla la suprafata in contact cumucoasa
gastrica; cele vechi sunt duse in profunzime. Cu alte cuvinte, boluri!e
noi imbracii succesiv ~i concentric bolurile mai vechi. In acela~i
timp alimentele sunt imbibate ~i amestecate cu sucul gastric, apoi
sunt impinse spre curbura mare ~i in fine spre porj:iunea pilorica.
SPLANHNOLOGIA
Fig. 94. Tunica musculara a stomacului (schemii).
Planul superficial este format din fibre longitudfoale,
planul mijlociu din fibre circulare(linii continui);
planul profund din fibre oblice (linii intrerupte).
Pe masura ce sosesc alimentele, stomacul_se destinde atat cat
este necesar ca sa repartizeze c·ontinutul sii.u in mod egal intre peretii
Jui, astfel incat ace~tia sii nu vina in contact unul cu altul. In acest
mod, bolurile aliment11re nu Qi:\Q. ,,ca riuc1le intr-un sac" iar stomacul
se adapteaza continµhllilj sW, A9easta insu~ire a peretelui gastric
constituie funcfiunea peristolica eperistoja, tonicitatea). Gazele,
amestecate cu bol~rile alimeµtate, se~epara ~i a poi se depoziteaza
fo fundul stomac~+giJcamera de ae1\ Mi~carile peristolice sunt
realizate de stratul hbrelor longitudinale ~i circulare; ele sunt
caracteristice portiunii verticale - fundului §i corpului.
In afara de acestea; stoma cul mai prezinta §i mi§ciiri peristal-
tice. Ele sunt caract.eristice portiunii pilorice ~i sunt de fapt
continuarea mi~ciirii peristolice. Mi 9carile peristaltice sunt uncle
de contrac\ie lente: ele pomesc abia perceptibil la nivelul corpului
(incizura unghiulara) ~i pi:ogreseaza ca valuri peristaltice tot mai
profunde · spre pilor. Aceste rni 9cii.ri sunt produse de fibrele
circulare, care se contracts. 9i se relaxeaza succesiv: cele contractate
intai, se relaxeaza, iar altele situate distal se contracts.. F enotnenul
se aseamana cu unduirea unui lan de grau la care valul pare sii. fie
unic, de 9i tot alte spice de grau se apleacii. Datorita acestor doua
feluri de mi~cari, con\inutul stomacal se comportii diferit: eel din
portiunea pilorica este despar\it- prin mi 9cari peristaltice - de eel
din por\iunea verticals., care este mentinut aici prin peristola.
Unda peristaltica, inainte de a ajunge la pilor, ingusteaza
circular foarte mult Iumenul portiunii pilorice, a~a incat mucoasa
regiunii aproape se atinge, Ac_estei ingustari functionale i s-a dat
numele de sphincter antri. Corespunde nivelului pana la care
coboarii cele m_ai joase dintre fibrele oblice.
Rezulta ca potfiunea verticala are fn primul rand o funcfie de
depozitare, iar porfiunea pilorica are o fancfie motoare. Antml mai
cu seama realizeaza macerarea, amestecarea .Ji propulsiunea spre
duodena chimului. Contrac\ia antrului este foarte energies., con\inutul
stomacal este cu putere evacuat sub forrnii de ta~nituri succesive.
IJ;vacuarea stomacului este reahzatii deundele peristaltice care
strthat stomacul spre duoden, avand de infrant rezisten\a
sfincterului piloric. Undele peristaltice se succed aproximativ la
20 secunde, Deoarece orificiul piloric este ingust, nurnai o cantitate
foarte mica· de chim trece in duoden (ca\iva mmc); restul este
.aruncat inapoi in antru, constituind prin aceasta un important
mecanism de amestecare. Tot a cincea, a ~asea unda peristalticii
 DIGESTIV 75

Fig. 95. Tonica rimsculari\ a stomacului. S-a ridicat peritoneul, dupi\ care se vede stratul longitudinal ~i eel circular ,ale
muscularei (fa(a anterioari\) . .
1, Muscu!atura esofagului, - 2, Stratul longitudinal al musculaturii stomacului. - 3. Stratul circular al musculaturii stomacu!ui,

l 2

Fig. 96. Stratul circular ~i fibrele oblice ale tunicii musculare a stornacului (peretele antedor). Prin fodepartarea stratuluilongitudiqal ~i
a celui circular s-au fi\cut doui\ fe~·estre in peretele anterio1' al stomacului. Ssail evidenfiat in acest mod fibrele oblice situate profund.
Stratul longitudinal ~i2, Stratul circular ale musculaturii esofagului, -3, Stratul circular ~i 4, Fibrele oblice din tunica inuscularii a stomacu!ui,
76 SPLANHNOLOGIA
este evacuatoare. Principala forta de evacuare o, constituie
intensitatea acestor unde peristaltice.
Evacuarea gastrica este reglata de doi factori principali: fluidi-
tatea chimului ~i receptivitatea intestinului subtir~ pentru chirn.
Intestinul subtire poate inhiba peristaltismul antrului §i astfel sa-i
i:ntarzie evacuarea, fie pe calea unui reflex enterogastric, fie prin
eliberarea unui hormon (enterogastronul). Observatiile directe cu
ajutorul gastroscopului au aratat ca teoria lui Canon dupa care,jocul
pilorului" ar fi reglat prin aciditatea continutului gastric ~i duodenal,
nu mai corespunde. Parerea actual~.: e ca cea mai mare parte a
timpului, pilorul este intredeschis §i ca evacuarea stomacului este
legata de activitatea peristaltica a antrului. Pilorul nu este un reglator
independent al evacuarii stomacului, ci constituie o unitate
functionala cu antrul. Irnportanta sfincterului piloric ill evacuarea
stomacului, a fost ill mare masura exageratii. Contractia lui reprezinta
un factor minor ill reglarea evacuarii, iar ablatia lui chirurgicala la
om nu influenteaza prea multviteza de golire a stomacului. 2
Dinamica orificiului cardial. Orifi.ciul cardial este 1nchis, ill
mod obil?nuit. Principala sa functie consta 1n 1mpiedicarea Fig. 97. Mucoasa gasfrif~ (marita de 5 ori).
refluxului continutului gastric - foarte acid ~i bogat 1n enzime 1. Plica a mucoasei. - 2. Arii gastrice circumscri;e prih ~an\uri.
proteolitice - in esofag.
Cardia nu are un sfincter anatomic, eel putin la adulti. Unii
autori descriu un sfincter la nou-nascut. Ea este illChisa prin tonusul
musculaturii j onctiunii eso-gastrice. La inchidere ar mai participa
~i plica cardiala, al carei factor motor sunt fibrele ob lice (ansiforme)
ale musculaturii gastrice. Am vazut ca acestea sunt calare, prin
curbura lor, pe incizura cardiala, iar prin extremitati se prind pe
fetele stomacului. Cand se contracta, ele i 9i iau punctul fix pe
ace 9ti pereti 9i adancesc incizura cardiala. Plica se aplica pe
marginea dreapta a stoi:nacului ~i astfel inchide orificiul cardial.
Deschiderea cardiei se face prin undele peristaltice care anima
esofagul.
Rezistenta cardiei poate fi u~or 'lnvinsa (varsaturi, eructatii).
Varsatur!l sau voma constii in expulzarea continutului stomacal prin
esofag ~i prin gura la exterior. In voma intervin mai multe procese
motorii: contractia putemica a mu~chilor lati ai abdomenului # a
diafragmei, care determina cre 9terea presiunii intragastrice.
Participarea stomacului este redusa: partea sa superioara se relaxeaza,
cardia se deschide ~i portiunea pilorica se contracta.
Fragmente de stornac plasate illtr-un lichid de perfuzie oxigenat 2
continua sa se contracte spontan. Acest fapt arata ca stomaci.11 - ca
de altfel ~i intestinul - poseda in ill9ii 9i structura lor elementele . Fig. 98. Mucoasa gastrica (marita de 16 ori).
necesare activitatii ritmice contractile. Automatismul ga~tric este 1. Plice viloase. - 2. Foveole gastrice.
realizat atat de plexurile nervoase colinergice submucos Meissner
9i rnienteric Auerbach cat ~i de proprietatea intrinseca a musculaturii
netede de a se contracta chiar 9i ill absenta oricarei inervatii. microscopica, ea are o structura complexa fiind fonnata
Stratul submucos (J'ela sub mucosa) este format din tesut dintr-o componenta epiteliala §i una conjunctiva (corionul).
conjunctivo-elastic lax; in el se gasesc numeroase vase, Componenta epiteliala la randul ei este reprezentata prin
terminatii nervoase ~i plexul nervos submucos Meissner. El epiteliul de supra.fat-a ~i prin aparatul glandular intraepitelial.
permite adaptarea mucoasei la modificarile de forma ale Epiteliul de suprafata este sin1plu (unistratificat) monomorf,
stomacului ~i la mi~carile cauzate de musculatura. alcatuifdin celule inalte, prismatice; are funcjie de protectie
Tunica mucoasa (Tunica mucosa) are o coloratie ~i de secretie de mµcus. Prin glandele sale, mucoasa repre-
ro$iatica, •deosebindusse net de cea esofagiana (alba- zinta aparatul secretor al stomacului.
cenu~ie). Ea reprezinta aproape jumatate din grosimea Atribufiile mucoasei gas trice suntnumeroase ~i complexe.
totala a peretelui ga~tric; masoara aproximativ. I mm in LSecretie externa. Glandele corpului ~i ale fundului secreta
regiunea cardiala. ~i 2 mm in regiunea pilorica ~i a cor- supu1 gastric;care c9ntinepepsina ~i acid clorhidric; glandele pilo-
pului. Are o consistenta destul de ridicata la omul viu ~i rice ~i cardia)e elaboreaza o secretie mucoasa.
2. Secretie intema. In mucoasa gastrica sunt press.rate celule
prezinta. relieful pe care I-am descris la studiul confor-
cu capacitat-i endocrine, care produc: gastrina, serotonina, entero-
matiei interioare a stomacului. glucagonul, factorul intrinsec Castle.
Tunica mµcoasa reprezinJa principala componenta 3. Resorbtie. Se resoarbe apa, alcocil, cafeina l?i unele substante
morfologica ~i functionala a peretelui stomacal. Ca alcatuire otravitoare (nicotina).
 DlGESTIV
4. Protectie ~i aparare. Prin secretia de mucus se impiedica
11iitodigestia mucoasei; aciditatea actioneaza bactericid; unele
ce!i;ile ale corionului au proprietate fagocitara.
·· Epiteliul de suprafafa acoperii toate accidentele mucoasei eyi
¢9boarii pil.na la foveolele gastrice. Celulele sale elaboreaza o secretie
neutra sau u9or alcalina, insolubila 'in acid clorhidric, care protejeaza,
111Uooasa de aotiurii. nocive (mai ales frnpotriva autodigestiei) ..
. . Aparatulglandular ocupii aproapefa intregime corionul niu-
coasei. Gla11dele gastrice sunt in principiu de tip tubular, 9i pomind
qin fundul foveolelor piitruqd in profunzimea corionului. Dupa
a§ezare ~i dupa oaracterele lor morfofunctionale se deosebes.c trei
tipuri de glande stomacale: glandele cardiale, glandele gastrice
propriu-zise sau fundice 9i glandele pilorice. . ...
G 1 a n. de 1 e c a r d i a 1 e - putin numeroase, de tip tubulos,
ramificate, rudimentare la om, produc mucus (forrneaza o barierii
alcalina intre stomac i}i esofag). F'rezenta lor a determinat indivi~
dualizarea unei portiuni din stomac - portiunea cardialii.
GI an de 1e gas trice prop r i u - z is e, numite eyi glande
principale, glande fundice (Glandulae gastricae propriae), sunt cele
mai numeroase (in unele zone aj~l).g pil.na la 100/mmp). Dupa cum le
aratii numele, ele se gasesc la nivelul.fundi.Jlui 9i al corpului 9i sunt m
cea mai mare parte de tip tubulos, neramificate. Celulele !or elaboreazii
enzime, acid clorhidric 9i mucus. 'ln structura glandelor intra trei tipuri
de celule: a) p1incipale - mari, cubice, cu limite 9terse, delimiteazii
lumenul glandei; ele secreta pepsinogenul; b) parietale, mai
intunecate, situate spre membrana bazalii; produc acidul clorhidric,
iar la om se pare ca participa la elaborarea factorului intrinsec
Castle; o) aux1liare. sau mucopeptice, localizate predominant la
nivelul istmului (colului) glartdei; produc mucus, enzime de tipul
dipeptidazelor ~i participa la elaborarea factorului intrinsec Castle.
G 1and e 1e pi 1or ice (Glandulae pyloricae) sunt scurte, largi,
sinuoase, de tip tubular sirnplu sau rarnificat. Majoritatea celulelor
sunt mucoide; se gasesc 9i celi.Jle argirofile, care produc gastrina.
Intre zona glandelor corpului 9i a celor fundice se poate trasa
o limita - aceasta trece pe mica curbura intre treimea inferioara ~i
cele doua treimi superioare; in restul stomacului limita trece 'lntre
patrimea inferioara ~i cele trei patrimi superioare. Aceastii limita
corespunde liniei care separa corpul stomacului de antrul piloric
~i este marcata printr-o diferen\a a Ph-ului suprafe\ei mucoase.
Faptul are o mare importanta practicii ~i poate fi evidentiat prin
aplicarea unor solutii indicatoare ale Ph-ului, fie direct intraope-
rator, fie sub controlul gastroscopului.
Hiperfunctia secretorie a stomacului poate duce fie la cre~terea
cantitatii sucului gastric (hipersecretie), fie la cre9terea aciditatii
sucului gastric (hipefaciditate). Din1inuarea secret,iei. gastrice
constituie hipochilia (hiposecretia), iarin achilie lipse~te elaborarea
atilt de acid clorhidric, cat 9i de pepsina. .
Printre celulele epiteliului de suprafa\a, dar rriai ales printre
ce]ulele epiteliului glandular, se gasesc celule entero-endocrine -
cromo-argentafine. Unele (zise argentafine) elaboreaza serotonina;
altele (zise argirofile) sunt depozitare de serotonina i;;i dopamina;
apoi gasim celule similare celor de tip A din pancreas ce secreta
enteroglucagon; iar celulele G prezente in regiunea pilorica secretii
gastrina. Se incadreaza in sistemul neur6-endocrin difuz (Vezi
APUD pag. 347).
Corionul (Lamina propria) ocupa 1ntreg spatiul dintre epiteliul
de suprafata ~i dintre glande, pana la musculara mucoasei. Este
format din \esut conjunctiv 9i \esut limfoid (limfocite 9i rari foliculi
limfatici); contine vase 9i fibre nervoase din plexul Meissner.
. Intre mucoasii 9i submucoasa se afla musculara mucoasei
(Lamina muscularis mucosae) care este subtire ~i influenteazii re-
1ieful fin al mucoasei, favorizil.nd evacuarea continutului glandelor.
77
VASE $1 NERVI
Arterele stomacului provin din cele trei ran;mri care
pomesc· din trunchiul celiac: artera hepatic:ci, artera
splenica ~i artera gastrica stanga. Ramurile lor se
ariastomozeaza ~i formeaza doua arcade arteriale dispuse
.de.aaJungul celor douacurburi-ale stomaculu·i .
Din artera hepatic:a pleacii: a r t e r a g a s t r i c a
d r e a p t a, care este cea mai important.a, merge inaintea
pilorului ~i apoi urea pe curbura mica; artera gastroduo-
denala trece 'inapoia pilorului ~i emite g a s tr o - o n- me
t a 1 a d r e a p t a care urea pe curbura mare. Artera
splenica da na~tere art ere i gas tr o - omen ta 1 e
a
s t n g i, care coboara pe curbura mare - ~i a r t e r e 1o r
g a s t r i c e s c u r t e, care tree prin ligamentul
gastrosplenic ~i iriga fundul stornacului, Arter4gqstrica
stanga urea prin plica gastropancreatica, ajunge in regiu- ·
nea cardiala ~i apoi coboara de-a lungul curburii micL
Se formeaza astfel: arcul arterial al cur~urii 1r1ici,
rezultat prin anastomozarea in plin canal a arterelQf
gastrice stanga ~i dreapta; arcul arterial al curburii 111ari
a
format prin anastomozarea in plin canal arterelorgastro-
omentale stanga ~i dreapta. Din arcade pomesc ramuri
care se distribuie diferitelor tunici ale stomacului., Ramu-
rile, initial subseroase, strabat tunicamus9ulara $i fonneaza
o prima retea, submucoasa. Din aceasta reteapleaca ramuri
fine care alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul
glandelor $i ajung pana la suprafata mucoasei. In tunica
mucoasa se gasesc numeroase anastomoze arterio-
venoase. Sunt o serie de autori care sustin ca ramusculele
fine pentru mucoasa nu se ariastomozeaza intre ele, ca au
f 2 J
!?------.
f{J----~, J'
·"'llll!lioJIIIIII,,,,,...
9-----
7
G
Fig. 99, Arterele stomac1dui ~i ale duodenului.
1. Trunchiul celiac. -/A. gastrica stanga, -3.A .. splenicii cu}' ramlJri
splenice .• 4, Aa. gastrice scurte. - 5. A. gastr991T1;c:JJtala. s.tanga.
- 6. A gastrp-omeJJfala, dreapta. - 7. A pancreaticoduqdenaHi s4perioara.
- 8. A. gastroduodenaliL- 9. A. supraduodenala. - JO, A hepatica proprie.
• JJ. A. gastrica dreapta. - J2. A. hepatica comuna.
78
deci caracter terminal; acest detaliu ar puteafi incriminat
in patogenia ulcerului gastric.
Pe fata anterioara a: corpului, 1ntre teritoriile celor doua arcade
vasculare, se·gase9te o banda relativ mgusta, practic avasculara -
este aria gastrotomiei.
Din punct de vedere chirurgical, irigatia arterialii a stomacului
este a tat de bogatii ~i anastomozele atat de abundente,incat oricare
dintre rnmurile arteriale care vin la storhac poate fi legata, fara
pericol ca portiunea de stomac respectiva sii fie 1ipsita de aport
sanguin suficie11t.
Dispozitia 9i topografia pediculilor arteriali ai stomacului au
mare importantii chirurgicala (mai ales 111 rezectiile gastrice); ei
trebuie legati cu multa gr~ja inainte de a sectiona organul spre a
evita hemoragii mari. Bogatia vasculara a stmnacului explicii 9i
hematemezele - uneori impresionante- care insotesc unele afecj:iuni
ale lui (mai ales ulcerul).
Venele siomacului corespund in general arterelor. Ele
se forrneaza din retele capilare situate msubm4coasa; strabat
apoi grosimea peretilor gastrici, se aduna ·sub seroasa ~i se
arunca in trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a
lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, ~i se
varsa fn vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele
gastrice dreapta 9i stanga, se varsa direct in trunchiul venei
porte: vena gastro-omentala dreapta se varsa in vena
mezenterica superioara; iar vena gastro-omentala stanga
~i venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice.
1 2 3 4 5 6
ff (0
Fig. 100. Venele stomacului.
1. V. portii cu: 2. ramura ei dreapta, 3. ramura ei stiingii, - 4. V. gastrica
stangii - 5. V gastricii dreapta. - 6. Vv. gastrice scurte. - 7. V. splenicii.
-8. V gastro-epiploicii stiiryga. -9. V mezenterica inferioara. -10. Trun-
chiulvenos mezentericosplenic. - 11. V. gastro-epiploica dreapta.
- 12. V. mezenterica superioarii.
SFLANHNOLOGIA
Reamintim · ca 'in teritoriul jonctiunii esogastrice se
realizeaza o anastomoza (importanta clinic) intre venele
esofagiene - teritoriul cav superior - 9i afluenfii gastricei
stangi - teritoriul port. La nivelul fetei posterioare a fun-
. dului stomacului, care este extraperitoneala, se realizeaza
o alta anastomoza porto-cava (sistemul venelor subperito-
neale Retzius).
Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta.
Ele iau na~tere din doua retele larg anastomozate; una
mucoasa, alta musculara. Ambele conflueaza intr~o ref ea
subperitoneala din care pomesc vase eferent.e: Acestea
se vor indrepta spre o serie de grupuri de nod~ri limfatice
a caror topografie este de cea mai mare valoare chirµ:i:gi-
cala, mai ales in tratamentul cancerului.
In drenajul limfatical stomacului se distingpatru arii.
I) Aria cea mai intinsa cuprinde regiunea micii curburi
:;;i cea mai mare parte a corpului ~i a fundului; este tribu-
tara nodurilor limfatice in~irate de-a lungul arterei gastrice
stangi (nodurile limfatice gastrice stangi), in segmentul stang
al micii curburi. Acestuia i se adauga un grup -inconstant-
care formeaza un inel in jurul cardiei (Annulus lympha-
ticus cardiae); grupul prime~te limfa :;;i de la portiunea
abdominala a esofagului. 2) Adoµa arie de drenaj cuprinde
partea i:nferioara a c~~µ:~i :;;icea fuai mare parte a regiunii
pilorice. Limfa c1;tle§l~il iilin aceasta regiune se '.indreapta
spre nodurile situate pe tfaiectll.l arterei gastro-omentale
drepte (noduril:lfT[dtiftfJfiffAr/mentale drepte) ~i spre
cele situate 111 uiighiul din.tre pilor, prima portiune a
duodenului §i capul pancreasului (nodurile pilorice infe-
rioare ~i nodurile retropilorice, ajlate fnapoia pilorului).
Deoarece regiunea antro-pilorica reprezinta cea mai
1. 2
5
Fig. 101. Drenajul limfatic al stomacului. Sunt indicate cele
patru teritorii limfatice.
1. Nodurile !imfatice gastrice drepte. - 2. Nodurile gastrice stiingi.
- 3. Nodurile gastro-omentale stangi. -4. Nodµrile pancreaticosplenice.
- 5. Nodurile gastro-omentale drepte, - 6. Nodurile pilorice inferioare.
- 7. Nodurile pilorice superioare. - 8. Nodurile hepatice.
APARATUL DIGESTIV
frecvent.a localizare a cancerului gastric (70%), ablafia
acestor noduri este obligatorie. 3) Atreia arie cuprinde
, partea stomacului 'invecinata segmentului stang (superior)
· al marii curburi. Limfa este drenata de nodurile gastro-omen-
tale stangi ~i de cele pancreaticosplenice, acestea din
urma rn~irate de la hilul splinei, fo lungul arterei splenicre
a maxginii superioare a pancreasului,4) Aria a p·atra,
inai mica, cupri11de o parte a ~tomacului·invecinata
segmentului drept al micii curburi ~i o parte a regiunii
pilorice. Nodurile limfatice corespunzatoare formeaza
grupul gastric drept ~i grupul piloric superior. Aceste
· ultime doua grupe sunt 1n relatie cu nodurile hepatice,
situate in jurul arterei hepatice. Datorita acestui fapt
devine posibila scurgerea limfei prin diafragma, spte no-
durile lirnfatice mediastinale anterioare ~i supraclavicu-
lare (semnul Virchow-Troisier, adenopatia supraclavicu-
lara fo cancerul gastric).
Dre11ajul :final din toate aceste patru grupe conduce
spre nodurile celiace, situate in juml trunchiului celiac.
N ervii stomacului sunt de ndtura vegetativa. Cea mai
mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi ~i contin deci
fibre parasimpatice. 0 alta parte provin din plexul celiac,·
ele formeaza delicate plexuri periarteriale ~i con#n fibre
aferente (senzitive) ~i fibre simpatice eferente.
Din plexur esofagian format din cei doi nervi vagi
pleaca cele doua trunchiuri vagale - unul anterior ~i altul
posterior - care patrund in abdomen $i se comporta diferit.
Trunchiul vagal anterior trimite cateva ramuri gastrice
anterioare care coboara de-a lungul curburii mici ~i se
rasfira pe fata anterioara a stomacului pana in regiunea
pilorica. 0 ramura trece prin partea superioara a omen-
tulu.i mic 9i intra in pediculul hepatic. Trunchiitl vagal
posterior ernite ramuri pentrn faµ posterioara a stomacului.
J?ibrele simpatice ajung la stomac, la nivelul micii
curburi, pe calea tamurilor trunchiului celiac, mai ales
prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor ·doua
artere gastrice - dreapta 9i stanga.
Ramurile fme din nervul vag $i din plexul celiac formeaza
retele in tunica musculara (plexul mienteric Auerbach) 9i 1n
stratul submucos (plexul submucos Meissner), 'in care §e
af1a 9i mici grupari de neuroni vegetativi - ganglionii
vegetativi intramurali.
Incitatiile gastromotorii, secretorii ~i vasomotorii sunt vehiculate
prin intermediul unui aparat nervos complex extragastric ~i
intramural. Nervul vag contine fibre parasimpatice preganglionare,
a ciiror origine este in nucleul cardiopneumogastroenteric din bulb;
sinapsa cu fibrele postganglionare se face mplexurile perigastrice
~i in ganglionii intramurali. Fibrele siinpatice au originea in
segmentele medulare toracice VI-IX. Ele urmeaza calea nervilor
splanhnici ~i fac sinapsa mganglionii semilunari ai plexului celiac,
.. cu neuronul simpatic postganglionar. Vagul are o actiune excito-
motorie ~i secretorie, in timp ce fibtele simpatice sunt inhibitoare.
In reglarea motilitatii ~i a activitatii secretorii intervin ambele
componente nervoase vegetative. Sensibilitatea stomacului este sub
dependenta fibrelor centripete simpatice care pleacii din stomac,
tree prin plexul ce!iac, ganglionii semilunari, splanhnicul m.are ~i
79.
ramurile comunicante care le conduc prin perechile VI-IX de rtervi
spinali la mielomerele corespunziitoare.
Nervii vagi controleazii in larga masurii secreµa de aoid clorhidric
a celulefor parietale. Deoarece excesul de secretie acidii este asociat
cu fonnarea ulcerelor. gastrice §i duodenale, s-a propus sec\ionarea
acestor nervi ca metodii de tratament chirurgical. Vagotomia dubla
tronculara sau totala c_onsta 111 sectionarea bilateralii supra-sau
imbgi1:1frngm.aticiLatrunchi.urilorvagale, inainte ca ele siiajungiiin
plexul celiac. Din. cauza inconvenientelor functioi:iale de care este
grevata vagotomia totala, s-a preconizat vagotomia se~ectiva, lirnitata
la sec\ionarea ramurilor cu destina\ie gastricii §i cu respectarea
ramurilor destinale plexurilor cehac §i hepatic. ,,,
Anatomie aplicafa Stomacul poate fi interesat de numeroase
afeqiuni. Inflama\iile mucoasei gastrice se numesc gastl'.ite (acute
sau cronice).
Ulcerul gastric este o boala destul de frecventa ~i e caracteri-
zata printr-o pierdere de substarit~ a rnucoasei pe o por~une litnitata
eyi care intereseaza progresiv eyi celelalte tunici ale stqrnacului
(submucoasa; rnusculatura ~i seroasa}. Se localizeaziimai frecvent
. pe mica curburii. Gravitatea ulcerului este datora:ta pe de Opafte
durerilor, care fac din boln.av adeseori un. invalid, ~i pe de alta
parte pericolului perforatiei. Perfora\ia poate eroda un vas sangvin
· rnai mare eyi sii dea. o hem~ragie inte:rnii, sau poate deschide
stomacul in cavitatea peritonealii ~i sa detennine o peritonita.
Ulcerul cronic poate da aderente ale stomacului la organele
fovecinate (perigastritii).
La nivelul stomacuiui se pot dezvolta diferite titmort. Dintre
acestea, cancerul reprezintii una dintte cele mai frecvehte localiziiri
0
eyi cauze de deces prin aceasta rnaladie, rnai ales la biirba\i. Cea mai
frecventii localizare este regiunei\ antropilorica ~i a micii curburi.
Cancerul ~i ulcerul piloniluipot duce la stenoze pilorice.
Explorarea chirurgicala a stomacului se efectueazii prin
laparotomie medianii xifo-ombilicala.
Operafiile pe stomac sunt foarte nurneroase. Dintre acestea,
douii sunt de o mai mare importan\ii: gastro-entero-anastomoza ~i
rezec\ia gastricii. Gastroenteroanastomoza se face in cazul unui
obstacol inregiunea piloricii (stenozii piloricii, ulcer gastric, cancer)
~i constii in anastomozarea stomacului cu o ans a jejunalii cat mai
inalta, spre a diminua cat mai pu\in suprafata de absorb\ie intes-
tinaliLAnastomoza se poate face cu peretele anterior al stomacului,
ridicand ansa pe dinaintea colonului transvers (gastroenteroanasto-
mozii precolicii anterioarii); sau ansa este introdusa printr-o bre~ii
a mezocolonului transvers, trece inapoia colonului transvers eyi se
anastomozeaza la peretele posterior al stomacului (gastroentero-
anastomozii transmezocolica posterioara) .
. Rezecfia gastrica sau gastrectomia consta in extirparea unei
portiuni din stomac, de obicei pentru ulcer sau cancer. In raport
cu 'intinderea leziunilor, rezec\ia poate merge de la pilorectomie,
rezec\ii partiale, panii la gastrectomia totala. Dupii extirparea
portiunii afectate, se restabileeyte continuitatea tubului digestiv,
prinanristomozarea segmentului riimas cu cluodenul sau cu o ansa
jejunal;;'i inalta,.
·· Mai amintim gastrostomia, care constii i'n crearea unei guri
stomaca1e prin suturarea stomacului la peretele anterior abdominal,
'in scopul introducerii directe a alimentelgr. Men\ioniim ca
alimentele trebuie sii fie lichide sau fat&mitate cat mai fin. Gas-
trostomia se face pe segmentul superior al curburii mici spre a
obtine o gurii contirlentii.
Gastrorafiq este sutura peret\!lui stomacal murma unor pl~gi,
perfora ~i. .
Peritru hipertrotia sfincterului piloric se efectueazii piloromio-
ton1ia, unriata de piloroplastie.
80 SPLANHNOLOGIA

INTESTINUL SUBTIRE (Flexura duodenisuperior). Descinde apoi de-a lungul

' capului pancreasului, culcat pe corpul vertebre1or lompare
(lntestinum tenue)
Intestinul subtire este porfiunea canalului alimentar
cuprinsa 'intre stomac $i intestinul gros. El are un impor-
tant rol functional. Aici se face digestia intestinala, in
decursul careia continutul intestinal sufera actiunea sucu-
lui intestinal, a celui pancreatic $i a bilei. Tot la acest .nivel
se efectueaza $i fencimenele de absorhtie. Aceste caractere
ii .imprima anumite caractere morfologice: Iungimea. lui
considerabila $i adaptarea mucoasei la realizarea absorbtiei
(plicaturarea mucoasei $i prezenta vilozitatilor),
Limitele intestinului subtire sunt reprezentate de
orificiul piloric $i de vafva ileo-cecala.
Dimensiimi. D.atele privind lungimea intestinului
subtire la omul viu difera destul de mult dela
~ . ·, un autor la
altul (intre 2,5 m $i 9-10 m): Lungimea medie se situeaza
'in jurul cifrei de 5-6 m $i depinde de starea de contractie
a stratului longitudinal al tunicii musculare. La cada:vrn,
dupa pierderea tonusului musculaturii sale, lungimea
ajunge la 8-9 m sau chiar mai mult. Calibrul sau este de
3-4 cm la origine $i de 2-3 cm la terminare.
In regnul animal, dimensiunile intestimilui subtire, in
special lungimea,
.
sunt conditionate de natura alimentatiei:
) ' '
el este mai lung la ierbivore decat la carnivore.
Diviziune. Intestinul subµre este unpartit 'in trei seg-
mente: duoden, jejun $1 ileon. Duodenul este portiunea fixa,
jejunul $i ileonul constituie impreuna portiunea mobila.
a 2-a $i a 3-a, pana la extremitatea inferioara a rinichiului
drept, uncle se recurbeaza din nou formand jlexura
duodena la inferioari:i (Flexura duodeni inferior). De aici,
duodenul se mdreapta transversal peste coloana vertebrala ·
(vertebra lombara a 4-a), dupa care cote~te din nou urea.rid·
pe flancul stang al vertehrel a 2-a
forrihare, sub mezoco~
lonul transvers, unde formeaza un ultim unghi ascutit ..,. ·
este jlexurq duodenajejuna la (Flexura duodenojejunalis).
Prin schimbarile de directie, duodenul este -impartfr
1.npatruporfiuni: 1) prima portiune sau por,ttunea ~upe-
ri oara (Pars snpertpr) tine de la ~antul duodenopiloric'pana
la colul vezicii biliare, .ea este mai larga decat resful
1
duo-
denului $i din cauza aspectului sau radiologic este frecvent
numita bulbul duodenal (al anato±ni$tilor); 2) portiunea
a doua sau por,tiunea descendenta (Ears descendens),
ajunge pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept;
3) portiunea a treia, por,tiunea orizontala sau inferioara
(Pars horizontalis sau inferior) se intinde pana la flancul
stang al coloanei vertebrale; 4) portiunea a patra, porfiu-
nea ascendenta (Pars ascendens) urea pe flancul stang
al vertebrei a 2-a lombare.

DUODENUL
(Duodenum) A

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire $i

se deosebe$te de jejunileon prin faptul ca este fixat de
peretele abdominal posterior. El este situat profund ~i are
importante relatii cu ductul coledoc $i cu ductul panGreatic.
Aderenta duodenului la peretele abdominal posterior
nu este primara, ci dobandita secundar. In prima etapa a
dezvoltarii ontogenetice, duoden~l este legat de peretele 'B
abdominal posterior printr-un mezou (mezoduodenul).
Forma duo9enului se aseamana cu cea a unui seg-
ment de cerc sai'.fcu o potcoava,. cu concavitatea orientata
in SUS ~i spre stanga. In concavitatea potcoavei duodenale
patrunde capul pancreasului.
Limite. Separatia dintre duoden $i stornac este data
de $antul duodenopiloric (la nivelul caruia urea vena
prepilorica); limita dintre duoden $i jejun este marcata C
de flexura duodenojejunala.
Fig. 102. Variatiile de forma ale duodenu!ui. in Ase indicll
Directie ~i diviziune. In drumul sau, duodenul descrie
portiunile sale.
trei jlexuri, unghiuri sau genunchi. Plecat de la pilor, de
A. Forma de U. - B. Forma de V. - C. Forma inelara.
la nivelul primd vertebre lombare, el se 1ndreapta in sus,
1. Flexura duodenojejunala. 2. Portiunea ascendenta. - 3. Portiunea ori-
spre dreapta $i 'inapoi, pana la colul vezicii biliare. Aici zonta!a. - 4. Flexura duodenala inferioara. • 5. Porfiunea descendenta.
cote$te brusc forrnand jlexura duodenala superioara - 6. Flexura duodenala superioara. ~ 7. Portiunea superioara .

In felµl acesta, duodenul deseneaza segmentul de cerc
caracteristic, tinzand sa se inapoieze la locul de plecare. ·
Raportat la coloana vertebrala, se poate spune ca atat
extremitatea inipala cat §i cea terminala se gasesc 'in veci-
natatea vertebrelor 1-a §i a 2-a lombare.
Fata de aspectul mai comun, forma asemanatoare
U.
literei majuscul, ·• du?de~ul. po ate avea diferite a~t\3.
forme. Amintim pe cea in V majuscuI sau cea inelari ... •· .
in :primul caz (formain.·.. V) po,:-tiunea orizontala lipse§te
sau este foarte redusa; in fom1a inelara flexurile sunt
· Cand btilbul este plin, mucoasa .sa e netedii ~i conturul sau net:
~terse, foarte dulci.
Dimensiuni. Lungimea duodenului se cpnsidera ca
. este de 12 latimi de deget, adica apr-oximativ 25 cm. Din
ace$tia, 5 cm revin pentru p()rfiunea superioarii, 8 cm
pentru portiunea desceridc;nta fi ca.te ,6 cm pentru
portiunile orizoritalii §i ascend\3ntii. Diametrul este de 3 ,S ~
4 cm ~i este mai mare decat eel al jejunileonului.
Pentru unii autori, lungii;nea duqderrn.lui ar fi maimare
panii la 30 cm. Lungimea de 25 de cm ar ajunge doar
pana la intersectia cu vase le inezenterice superioare, care
pentru vechii anatomi§ti reprezenta limita distalii a
duodenului.
, orizontale. Imaginea radiologica ptez\nta numeroase varia\ii
In linie gene_rala calibml <lifer_itelor port,iuni ale duo-
denului nu estp egal. Mai larg in portiunea initialii, el se
i'ngusteazii progresiv spre trecerea la jejun. Villemin a
des eris pe .portiunea descendenta o ingustare situatii
deasupra ampulei hepatopancreatice (a lui Vater) §i a
numit-o stramtoarea supravaterianii. Ea ar impiirfi
duodenul in doua portiuni: una s~perioara, mai dilatata,
alta inferioara, care ia toate caracterele jejunileonului
(prezenta plicelor circulare).
Imaginea radiologica se obtine prin ingerarea unei
mase rndioopace ~i ne aratii o umbra duodenala asemiina-.
6-----
5------'
Fig. 103. Imaginea radiologica a stomacului ~i duodenului.
1. Fundul stomacului (fornixul sau camera cu aer). - 2. Corpul stoma-
cului. - 3. Portiunea piloricii. - 4. Prima ansa jejunalii. - 5. Potcoava duo-
denalii. - 6. Orificiul piloric. - 7. Bulbul duodenal (mai 1ntunecat).
81
toare cu cea descrisa anterior la forma organului. Se distinge
portiunea superioara, - ampula (Ampulla) sau bulbul
duodenal al radiologilor - §i cadrul sau potcoava duodenala.
Bulbul rqdiologilor are O formii caracteristica, de bulb de ceapii
- de aici numele lui ..,.. sau de flaciirii de lumanare. El ocupii
aproxhrtativjum,iitate (3cm)dU+portiunea superioarii a duodenului,
?a o w!'l11ii1e qe s1r1e stiitat9are3Ls~ asea111ant cu ll11stom~c}n ..
ini11iatUJ.J. ~ulbul diferii de.restµ] duodenului nu numai morfologic,
oi ~i fµnq{kmal. Bulbul expulzeaza continutul prin contractii sistolice
ale peretilor sai Mucoasa bulbului nu are plice circulare Kerkring ..
cand bulbul este contractat, mucoasa Jui se focrete~te 9i arata unele
plice longitudinale, rr+tre varfut.bulbului duodenal ~i restul portiunii
superioare radiologil de,scriu tin sfincternumit bulbo-duodenal, care
de altfel 9i deterrnina fQJ:lll.a. ascu~ta a bulbhlui.
Cadruf sm,;potcoqvadi,1pderiala.are conturul dinµt, lurnenul sau
· nu se umple com.plet, a~a ca plicele mucoasei apar dispuse circular,
tran~versaL l\adiologii m.ai descfiu un sfincter. medioclµodenal
· m ·
(Ka.pandji) sifuat parteam~jloc1e a portiunii descen ente ~1
· d ·
sfincterul lui Ochsner situat la 4 cm dedesubtul ampulei.
hepatopancreatice Yater, de obicei imediat dupa flex'\.lra inferioarii.
Trarn;itulprin cadrul duodenal e relativ rapid (20 secunde) ~i nu
se face intr-un ritm uniform. Mai rapid in partea superioara, el
sufera o u 9oara oprire la nivelul flexurii inferioare ~i a poytiunii
individuale in func~e de varsta., constitutia subiectului, pozi\ia sa
(cul cat sau in ortostatism). In afara ·de aces tea mai depinde de
starea de plenitudine a organelor invecinate (stom.ac, intestin) ~i
de mi~carile respiratorii. ·
Examenul radiologic ne arata ca la subiectul in sta\iune verti-
cala, dudodenul e mai coborat(intre vertebrele a 2-a 9i a 5-a lorn-
bare), iar in decubit dorsal ia situa\ia de la cadavru (intre vertebrele
lombare 1-a ~i a 4°a).
Duodenul se ridica in expiratie 9i coboara fo inspiratie. La
omul viu fo decubit dorsal, prima portiune a duodenului poate
ajunge i:n expiratie pana la a l2sa vertebra toracala; la acela~i
subiect in sta\iune verticalii, aceasta portiune poate cobori 111
inspiratie panii la vertebra a 3-a lombara.
La batrani duodenul coboara.
Din cele expuse rezulta ca duodenul nu este absolut
.fix, ci se poate deplasa pe o fntindere apreciabila, pana
la doua vertebre.
Situatie, Duodenul este situat pro:fund, fiind aplicat
pe coloana vertebrala. El se gase~te in parte deasupra
mezocolonului transvers, in parte dedesubtul lui. Datoritii
acestui fapt el se aflii situ at in etajul superior cat ~i in eel
inferior.al abdomenului. Raportafla zonele de topografie
clinica ale peretelui abdominal anterior, duodenul se
proiecteaza in epigastru ~i in zona ombilicala.
· Regiunea duodenala. Proiectia duodenului la supra-
fata corpului are urmiitoarele delimitiiri: in sus, un plan
orizontal care trece prin extremitatile anterioare ale coas-
telor 8; in jos, un plan. orizontal ce trece prin ombilic; la
stanga, un plan sagital ce trece la doua laturi de degete
de linia mediana; la dreapta, un plan sagital care trece la
3-4 laturi de qegete de liniamediana.
Mijloace deJixare. La fol catoate viscerele abdomi-
nale, $i duodenul este mentinut in situatia sa prin presa
abdominalii. Acestui mijloc functional i se adauga o serie
82 SPLANHNOLOGIA
2 3 4 5

7
8
9
2f
fO
ff
20
12
19

f8

14

17 f6 15

Fig. 104. Regiunea duodenopancreatica. Ficatul a fost

tras in SUS ~i spre dreapta, sfo~11cii'f,pi;rJi~lrezecat, dupa care Ml ridicat
peritoneul parietal posterior pentru a se evidentia ciuodenul ~i pancreasul.
1. Lobul drept al ficatului. - 2, Vezica biliara. - 3. Lobul patrat al ficatului. - 4. Lig. rotund al fic~.t~lui. , :5, L6b\.tlstiing alficatului. - 6. Diafragma.
- 7. Stomacul. - 8. A. gastrica stanga. - 9. Trunchiul celiac desprinzandu-se din aorta abdominala. -10:Splina. -11. A. splenica. -12. Coada pancreasului.
- 13. Flexura colica stangii. - 14. Jejunileonul. -15. Mezenterul. - 16. V. mezenterica superioara. -17. A. mezenterica superioara. - 18. Flexura
coli ca dreaptii. - 19. Duodenul. - 20. Capul pancreasu]ui. - 21. A. hepatica comuna ~i proprie. - 22. Ductul coledoc. - 23. Ductul cistic.
- 24. Ductul hepatic.

de dispozitive anatomice: peritoneul, mezocolonul transvers, - duodenul, pancreasul ~i ductul coledoc, formeaza
coledocul $i ductele pancreatice, vasele $i nervii, IDU$Chiul un complex de organe cu stranse relatii anatomice
suspensor al duodenului. $i functionale;
Cu toate ca se considera ca este un organ ,,fix", am - toate aceste trei organe vin in raport posterior cu fascia
vazut ca duodenul prezinta o oarecare mobilitate, U$Or de coalescenµ retro-duodeno-pancreatica Treitz;
evidentiabila la examenul radiologic. In afara de mobili-
tatea 'intregului organ, unele segmente ale sale dispun de
o mobilitate mai deosebita.: prima jumatate a portiunii
superioare este foarte mobila, ea se deplaseaza. impreuna
cu stomacul (faptul este folosit de chirurgi in caz de
gastrectomie, pentru apropierea $i suturarea duodenului
la bontul stomacal). Oarecare mobilitate are $i segmentul
supramezocolic al portiunii descendente.
Exista cazuri in care duodenul prezinta o mobilitate
mai mare decat cea normala. (partiala sau chiar totala).
Faptul se datore$te menfinerii unei dispozitii embrionare:
persistenta mezoului dorsal al duodenului.

RAPORTURILE DUODENULUI
Fig. 105. Schema reprezentand unele raporturi ale duodenului.
Inainte de a analiza raportu ' ;fiecarei portiuni in
1. Trunchiul yenei porte. - 2. Trunchiul mezentericosp!enic. - 3 V.
parte, aratam cateva din raportu enerale, esentiale, splenica. -4. V. mezenterica inferioara. - 5. V mezenterica superioara.
ale duodenului: · - 6, Ductul coledoc. - 7. Ductul hepatic comun. - 8. Ductul cistic.
- duodenul inconjoara capul pancresului; - 9. Vezica biliara.
APARATUL DIGESTIV 83.
- mezocolonul transvers infretaie poqiunea descendenta Raportitrile fefelor acestei portiuni sunt urmatoarele:
a duodenului, astfel ·ca o parte a organului este Fafa anterioara vine 111 raport cu ficatul (lobul patrat) ~i cu
supramezocolica iar alta submezocolica; colul vezicii biliare.Aceasta explica aderentele vezicii cu duodenul
in colecistite ~i formarea uneori a fistulelor intre cele doµa ofgane
- cu exceptia primei porjiuni, duodenul este extra-
(cu posibilitatea migrarii unor calculi din vezica in duod1m).
peritoneal, fiind acoperit pe fata anterioara de Aceasta fata prive~te liber in marea cavitate peritoneala -de aceea
peritoneul parietal. perforarea unui ulcerpoate determina o peritonitii grava.
Portil!~eaSll})erioara --(;Ste a,99p~ritaig<1i1J,te §i in .. fqJ9.PQ§(<3.,:i<2grc(Jl'l,P9ftiu[!t:~.jux:tapilorica. . se •insiriµeaza
SUS de ficaf ~1 vezfoabil1ar~; fata
anterioa;a priv~~te rn vestibtilul bursei omentale. lri rest, lateral, fa\a este incruci~atii
cavitatea peritoneala mar(;. Posterior, prima portiune vine perpendicular de ductul coledoc, vena portii ~i artera gastro-
1

in raport cu ductul coledo c, vena porta ~i artera g~stroduo- duodenala. Un ulcer perforat al fe\ei posterioare poate eroda aceste

denala. In jos; vine in raport cu capul pancreasului. vase ~i sa detennine hemoragii redutabile.

J4

33

32

31
5
30
6'
2/J 7

8
'28 g
27
26 !O
25
If
!2
211
!J
23
22 14

fj

!6
21

20 19

Fig. 106. Regiunea duodeno-p~.ncreatica.

Ficatul ~i colonul au fost indepartate; se vad zonele lor de aderenta la pefet~le abdominal posterior; stomacul a fost parfial rezecat;
se vcde radadna mezocolonului transv~r;i ~i a mezenterului.
1. Diafragma. - 2. Ligamentul coronar al ficatului (portiunea stangii). - 3. Ligamehtul triunghiular starig al ficatului. 0 4 Stomacul (rezecat
A
partial). - 5. Ligamentul gastrosplenic. - 6. Aorta acoperitii deperitoneul parietal posterior. - 7. Recesul sgl~nic al bursei omen tale. - 8. gastrica
·stangi\ ridicand plica gastropancreatica. - 9. Coada pancreasului. - 10. A. hepaticii comunii, ridicand plica hepatopancreatica. - 11. Corpul
pancreasului. - 12. Riidiicina mezocolonului transvers. - 13. Flexura duodenojejunala. - 14. Rinichiul slang. - J5. Portiunea ascendenta a
duodenului. - 16. Zona de aderen(a parietalii a colonului descendent - 17. A. mezel)tericii superioarii. - 18. V rnezeflterica superioara. -19. Riidaci11a
mezenterului. 20: Porj:iunea orizontalii a duodenului. - 2 J. Zo11a de aderentii parietalii ·a colonului ascendeht 22, Pqrtitirfoa desce11dentii
O a
duodenului. - 23. Capul pancreasului. - 24. Rinichiul drept. - 25. A. gastroduodehala: ·~ 2,6. Ductul coledoc ~i 27. V portii con\inute 1n
28. Ligamentul hepatoduodenal. - 29. Ligamentul triunghiular drept. - 30. Ligamentul coronar (por\iunea dreapta). - 3 J. Recesul omen ta!
superior. - 32. Vv. hepatice. - 33. V cavil inferioara. - 34. Ligarrientul falciform al ficatului.
84
.· Pefa{a superioara se insera omentul mic (ligamentul hepato-
duodenal); aceasta fatii delimiteazii in jos orificiul omental (hiatul
lui Winslow).
Fa{a inferioara vine in raport cu capul pancreasului; pe ea se
fixeazii ligameritul duodenocolic, care prelunge~te spre dreapta
ligamentul gastrocolic.
Portiunea descendenta. Fff/a anterioara a ei este in-
cruci9ata la jumatate de inserµa mezocolonuluilrarisvers.
Segmentul supramezocolic vine. 'in raport inainte_ $i in
sus cu fata viscerala ·a ficatului 9i cu vezica biliara de
care adeseori e legat.printr-o formatiun~ peritoneala nu-
mita ligamentul cistico-duodeno-colic. Dedesubtul vezicii
biliare vine in raport cu extremitatea dreapta a colonului
transvers. Segmentul subinezocolic vine in raporl cu
ansele jejunale.
inapoi portiunea descendenta contracta raporturi cu
fata anterioara a rinichiului drept, cu pe<:Ucµlul renal
(artera, ven;i, pelvis renal 9i partea superioara'. a ureterului)
9i cu vena cava inferioara. Intre d1.1oden $i aceste organe
se interpuh~ fascia retro'-duodeno'"pancreatica Tteitz.
MediaLpriri fata stanga, vine ip. contact intim c4 capu1
pancreasu11.1i. La acest riivel, patrund in petetele d1.1odenal
ductele excretoare ale p<1.ncreasului $i ficatµlui.
Lateral, prin fata dreapta, are raporturi sin1ilare cu
fata anterioar;i: segmentµlsupramezocolic cuficatµl,pe
care lasii o amprenta (impresiunea duodenalii); in seg~
mentul submezocolic, cu colonul ascendent.
Portiunea orizontala este 'iricnici$ata pe Jata anie-
rioara de insertia rhezenterulili $i de vasele mezenterice
· superioare. inapoi (prin intermediul fasciei retro-duodeno-
pancreatice Treitz) vine in raport cu coloana vertebrala pe
in
care se afla aorta ~i vena cava inferioara. sus se gase$te
capul pancreasului, iar fn jos ansele intestinului sub tire.
Am aratat ca inaintea portiunii orizontale tree vasele mezen- ·
terice superioare. Urieori aceste vase pot comprima duodenul 9i
sa provoace chiar oprirea tranzitµlui.
Portiunea ascendenta ~i flexura duodenojejunal:i
se gasesc dedesubtul mezocolonului transvers, iar prin
Fig. 107. Linia de insertie a radacinii mezocolonului transvers.
Aceasta intersedeaza de la dreapta spre stfinga: fata ahtei'ioin'a
a rinichiului drept, porfiunea descendenta a duodenului, capul
. pancreasului, mnrginea anterioara a corpului pancreasului ~i
fata anterioara a rinichiului stang.
SPLANHNOLOGIA
intermediul acestuia 9i a bursei omentale vin 'in raport cu
peretele posterior al stomacului. La stanga sunt in raport
la distanta cu rinichiul stang.
Unghiul duodenojejunal are o mare importanta in
chimrgie pentru identificarea anselor intestinale.
Portiunea ascendenta are urmatoarele raporturi:
Fafa anterioara esteacoperitademezocolonultransvers. Prin
intermediul acestuia - ~i separatii de ciitre bursa _omentalii - ea
vine in raport cu fata posterioarii a corpului stomacului ~i cu antrul
piloric. ,
Fata posterioara acopera vasele renale 9i cele testiculare (sau
ovariene) drepte,
Fata medial4 sau dreapta - este alaturatii aortei, procesului
·uncinat al pancreasului, ~i riidacinii mezenterului,
Fafa laterala sau st{;ngd este situat~ la o distanta variabila de
marginea mediala a rinichiuh1i st~ng. Intre cele douii organe se
formeazii arcu1 Vascular Treitz (veµa mezentericii inferioarii ~i
artera colicii stil.nga). . .
Fle:imra duodenojcj$al~ este situatii 1niediat sub radacina
mezocolonului transvers }i $~b fat~ihf~rioatii a corpqlui pancrea-
sului; lq stanga se gase~te rirtichiul de care e sepatata prin arcul
vascular J:reitz; la dreaptd coloana vertebralii (vertebra lombarii a
2~a); fnapoi stalpul stang al diafragniei.
Mu~chiul suspensor al duodeniillli al lµi Treitz (M.
suspensorzus1y.9d~ni) e7t¢~n fc1.sbcUl defihi:e musculare
11e~~d½ Pfl-f½ SB~8rW9jf,Qtij~rcl gµ9depQj~junala la stalpul
.1~
stan~ <1.l diafrqgn'iei (9i J<::~,g:3-l f?l}itmctiv din jurul
trunchiulµi ce · · · c,tlart~fei~e:s~nted~es~perioare). Prin
aceastai~ex¥ . ..i. i eryojejun~la. estr•qproape imobila §i
constitu1e> unulciin, segm.entele cele mai fixe ale duodenului.
f 2 J
I? fl 10 ·
Fig. 108. Raporturile vasculate ale duodenului.
1. Duodenul. - :i V. porta. - 3. Trunchiul mezenterico-splenic. - 4. V.
splenica. 0 5. V. meienforica inferioata, - 6. Rinichiul stang. - 7. Pelvisul
re11al stang. -.8. Ureterulstarig. ~9. A. Coli ca stanga, care 1ncrUci~eaza
V. mezenterica inferioara, formand cu aceasta arcul vascular Treitz.
- 10. A. mezenterica inferioara. - JJ. A. mezenterica superioara .
- 12. V. mezenterica superioara.
 DIGESTIV
2 6 7 B !I. embrionara, adica are un mezou, care ii corifera 9 1nobilifate
analoagii cu cea a jejunileonului. Daca survine un defect in
procesul de coalesceq\ii (coalescen\a incompleta) a.mezoduode,
nului, yom .avea grade v11tjabile de mqbilitate a organµlµi. Alteori
rotatia ansei duodenale se executa in sens invers; atunci duodepul
va avea concavitatea orierttata spre dreapta (in situs iriVersus).
Duodenul mai poate prezenta ~i diverticuli - adica pungi
. 11119rm,ale deiy@atemai J.'rnQYenUfl. ni vgJulpoxtiunii. desgmdent(o,

CONFORMA TIA INTERIOARA

' ,,;

in duoden vom intalni plice circulaie Kerkring'~i

vi lozitafi intestinale, ambele caracteristice pentru intreg ·
intestinul subtire. Le vom studia impreuna cu cele ale
jejunileonului. Mentionam ca plicele circularehpsesc m
partea superioara a duodenului; ele apar 1h portiunea
descendenta, dar nu sunt bine vizibile decat facepand de
la stramtoarea supravateriana injos.
In partea mediala a peretelui post~rior al portiunii des-
Fig. 109, Regiunea duodenoapancreatica. cendente se gase~te 9cuta longitud.inala:,t mµcoasei, dis-
Dupa ce ficatul a fost trir,s rn sus ~i spre dreapfa, s-a efectuat pusaperpendicular pe plicele circtilare, $enµrne~te plica
deslipii'ea duodeno-pancreatica pentru a se evidehtia fata posteHara longitudinala a duodenului (Plica longitu.dinalis duocf.gni)
a duodenulu~ a capului pancreasrt\uip1'eCum ~i ductul coledoc.
~i e determinata de trecerea prin peretde duodeI)al a·,
1. Vezica biliara. - 2. Lobul patrat al ficatului. - 3.. A. cistica. · 4. Ductul
cistic. - 5. Ductul hepatic. - 6. A. hepatica proprie, • 7: Ductul
ductului coledoc. ~i a ductului p(;ncreatk pr~ncipal. J,a
coledoc. - 8. Capul pancreasului. - 9. DuodenuL - 10. Lobul stang al extremitatea inferioara a phcei se a.fla o prqeµu.µenµ papila 0

ficatului. -11. Coloriul transvers. - 12. Sonda introdusa prii::i orificiiil duodenala marg (Papillq du?deni major)-Vi care se deschid
omental - 13.. Lobti! drept al ficatului. impreuna ductµl coledo9 9iductul paricreatic. Aprnximativ
cu 3 ctn mai SUS, pe plicalongitµqinp.la, se gaseie aproape
In interiorul mezoului dorsal al ansei duodenale embrionare constant,papila duodena.la }Jlir::a (fqpilla duodeni minor).
se afla benzi fibroas·e care regleaza mdbilitatea acestei anse; ele Pe ea se deschide dµctul pancreatic acc.esor.
forrneaza Fascia retinens rostralis.
0 parte din aceste fibre devin celule musculare striate ~i vor
constitui mu~chiul suspensor al duodenului descris mai sus; el
este inervat de nervul frenic. 0 alta parte va constitui o lafoa fibro-
musculara care con\ine celul e musculare netede (inervate din ple>,.'U\
autonom celiac) ~i care va deveni ligamentul suspensor al
duodenului.

Fascia retro-duodeno-,pancreati~a Treitz este o lama

de tesut conjunctiv, o fascie de coalescenta rntre organele
care 1i dau numele, ~i peretele abdominal posterior. Are
importanta chirurgicala, caci. permite decolarea sau
dezlipirea duodenopancreatica.,
Initial, in perioada e/11brionara, duodenuL a fast mobil,
prevazut cu un mezou dorsal. Duodenul urrneaza apoi r&ta\ia spre
dreapta a stomacului, iar mezoul sau se aplica peste peritoneul
primar parietal ~i ulterior vor fuziona. In felul acesta ia na~tere
fascia de coalescenta retroduodenopancreatica, iar duodenul
dobande~te situa\ia sa retroperitoneala secundara de organ fix.
Pentru efectuarea decolarii duodenopancreatice,. chirurgii
sectioneaza peritoneul parietal de-a lungul marginii drepte a
pof\iunii descendente a duodenului ~i apoi cu degetele patrund 76
foapoia duodenului ~i a capului pancreasului, in planul de clivaj
siintre foi\ele primare ale fasciei Treitz. In felul acesta explorarea
~i accesul chirurgical asupra duodenului, capului pancrea~ului ~i Fig. 110. buoderiiiL C~rifo'i'mafiairiterioara.
a coledocului retropancreatic devin w;oare ~i cu riscuri scazute. 1. Plice circulare(Ke'rkring), -2. Soniia intfod1.1sli tffductul pancre-
atic accesor (Santorini} - 3. Papiladuodenalamicapecare sedeschide
Anomaliile duodenului se refera in primulrand la situatja sa ductul pancreatic accysor. • 4. Pli<;:a lon~itudinala a. duod~nlllµL • 5, Pa-
la gradu1 lui de mobilitate. Aces tea se datoresc unor 1:l.llburari in pila duodenala mare.. '6. Sonda introdusa 111,ductul pancn:atic princi-
~i fixarea duodenului. Uneori duodenul pastreazii disp!?zitia pal (Wirsung). - 7. Sonda introdusa fo ductul coledpc.
86
STRUCTURA
In structura duodenului intra cele patru tunici
caracteristice ale organelor tubului digestiv abdominal:
tunica seroasa, tunica musculara, stratul submucos,
tunica mucoasa.
Tunica seroasa sau peritoneul duodenului se
va studia 'in cadrul capitolului rezervat peritoneului
(pag. 326). Acum mentionam unele particularitati mai
deosebite ale sale:•
· prima jumatate a portiunii superioare a duodenului
este 'invelita 1n fotregime de peritoneu; 'in rest, duo-
denul este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasa
numai pe fata anterioara,.
radacina mezocolonului transvers intretaie portiu-
nea descendenta, iar radacina mezenterului portiu-
nea orizontala a duodenului, . duodenale datorate unor coinpresi'µrii extrinseci (periduodenite,
peritoneul din· vecfaatatea duodenului formeaza un
numar de recesuri sau fosete: recesul duodenal supe-
rior, duodenal inferior, paraduodenal, retroduodenal.
Ca 9i in celelalte segmente ale canalului alimentar ab-
dominal, peritoneul este dublatpe fata sa profunda de o
piitur~ de tesut conjunctiv lax care constituie stratul
subseros (Tela subserosa). . Explorarea chirurgicqla se face JJrin. laparntomie mediana
Celelalte tunici le vom studia lajejunileon. Subliniem
faptul ca in submucoasa se gasesc glandele duodenale
Brunner (Glandulae duodena/es), caracteristice pentru
acest segment al intestinului. · ans el or inte~ti!l.M@~y/~Yiden(iazii &1dtanul. infero~drept al duode-
Glandele Brunner constituie caracterul histologic esen{ial al
duodenului. E!e sunt situate in submucoasa duodenului, dar se
afla in numar mai redus ~i 111 portiunea piloricii a stomacului. Se
gasesc mai cu seama in portiunile superioara ~i descendenta, pana
la papila mare, de aici numiirul lor descre~te. Ele ajung la 3 mm
dimensiune 9i pot fi vazute cu ochiul liber. Sunt glande tubulo-
alveolare putemic ramificate, grupate in pachete, formate din celule.
mucoase. Ele au un canal excretor lung care strabate intreaga
mucoasii 9i .se deschide de obicei intr-o glandii (cripta) Lieberkuhn.
In canalul excretor se deschid o serie de tubi secretori ramifica\i
9i incoliiciti. Secretia lor este continua - mucoida ~i alcalina.
In duoden se giisesc ~i glande intestinale Lieberkuhn:
Con\inutul stomacal ajuns '.in duoden este supus actiunii sucului
secretat de propriile sale glande, a sucului pancreatic ~i a bilei,
actiune care va fi continua ta 9i desavar 9ita in jejunileon.
Duodenul dispune 9i de un aparat motor activ, reprezentat de
tunica muscularii. Activitatea· sa motorie va fi studiatii impreuna
cu cea ajejunileonului.
Vase ~i nervi
Duodenul 9i capul pancreasului au raporturi foarte in time, ceea
ce face ca ~i vascularizatia !or sanguinii sa aiba rela\ii stranse.
Arterele duodenului au in general o dispozitie variabila. Ele
provin din artera gastroduodenala (ramura a hepaticei) 9i din artera
mezenterica superioara. Din gastroduodenalii pleaca douii artere
pancreaticoduodenale superioare, iar din mezenterica superioarii
doua pancteaticoduodenale inferioare. Aceste patru vase fom1eazii
doua arcade injurul capului pancreasului, din care se desprind o
serie deramuri pentru duoden ~i pancreas. Portiunea superioarii a
duodenului are o irigatie arteriala mai saraca; ea prime9te sange
prin arterele supraduodenala 9i retroduodenale - ramuri subtiri
ale gastroduodenalei.
SPLANHNOLOGIA
Drenajul venos al duodenopancreasului urmeazii in general
dispozitivul arterial. Venele pancreaticoduodenale se varsa fie '.in
vena mezenterica superioara, fie direct 111 vena portii. In afarii de
acestea, mai gasim o serie de vene mai rnici, tributare ale trunchiu-
rilor precedente.Diritre ele amintim vena prepiloricii, despre care
9tim ca rnarcheaza limita dintre stomac 9i duoden.
Limfaticele se '.indreapta spre nodurile hepatice 9i celiace.
Nervii por\iuniisuP,erioarepr~~indin n~rvii destirtati ficatului.
Celelalte portilirii priinesc filefe rieivoase care prcivin din plexul
.celiac. F iletele nervoase pa trund in peretele duodenului 9i formeaza
cele doua plexuri - mienteric 9i submucos.
Aniltomie aplicata. Diwdenitele sunt afectiuni inflamatoare,
acute sau cronice, ale i:nucoasei duodenale. Rareori iz.olate, ele
sunt adesea. aso.ciate cu o gastrita. ·
a
Prima portiune duodenului este de obicei mai mult interesatii
· de procesele patologice, A1ci se dezvolta mai frecvent ulcerele ~i
cancerul duodenal. Despre consecintele perforatiilor acestor ulcere
s-a vorbit la raporturile duodenului,. Se mai intalnesc stenoze
tumori ale organelor vecine, ~,a.) sau unor obstacole intrinseci
(cicatrice consecutive unor ulcere). Stenozele sunt cauiele cele mai
frecvente ale stazei duodenale. Amintim ~i diverticulii duodenali
. In duoden se localizeazii uneori un parazit - lamblia.
Explomre ~i clii de acces. Explorarea clinica se face prin palpare
(in cazuri de tumori), tubaj duodenal(cu sonda Einhorn) ~i prin
examen radiologic 9i ecografic.
paraombilicala dreaptii $,tu sJartgii. Pentru evidentierea por\iunii
suprarpezocolice seji!.li¢il fic~t\#1 ~i se coboara colonul transvers.
Portiunea submezocolicii se exploreaia dupa ridicarea colonului
transvers ~i a omei;itllllli mare. Pri11r@\11rnarea spre stanga a masei
nului, iar prir1 rasfofuarea ei spre dreapta, cadranulinfero-stang.
JEJUNUL $1 ILEONUL
(Jejunum; Ileum)
Jejun-ileonul este poqiunea intestinului subtire
cuprinsa intre flexura duodenojejunala ~i valva ileocecala.
Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter,
motiv pentru care este nuniit 9i intestin mezenterial.
Se deosebe9te de duoden prin lungime, prin numarul mai
mare al curburilor, al anselor care 11 compun, 9i prin mobilitate.
Ultimul caracter i-a atras ~i denumirea de intestin mobil.
Din punct de vedere funcfional, jejun-ileonul secretii
sucul intestinal; aici se completeaza digestia 9i se
efectueaza absorbtia.
Intestinul niezenterial are o forma cilindroida, u 9or
turtit, cu doua margini, una libera, alta aderenta la
mezenter 9i doua fete: acestea difera dupa orientarea $i
situatia anselor.
Jejun-ileonul descrie un numiir de 14-16 curburi, de
semicercuri, numite anse intestinale.
De la flexura duodenojejunala intestinul se 'indreapta
inainte 9i spre stanga; mai rareori coboarii vertical de-a
· . Iungul portiunii ascendente a duodenului. Primele anse,
pana la nivelul vertebrei a 5"'.a lombare, se suprapun fo
sens orizontal; de la acest nivel, ansele se succed mai
ales 111 sens vertical. Ultima ansa este din nou orizontala.
 DIGESTIV.
gium ductus vltelliht) e$te un ap\\lb.dice cire se gase§te
. "--• . >.,.$itµa,t ie; . I11festiliuLm~zenteriaLocupa ceamai.mare
. sal.e se gasesclatero-verte!Jral mstau~a; 40% in pelvis §i
Duodenul. - 2. Ansele Cecul.
- 5. Colonul ascendent.
. zentate de n1~zenter ~u vasele sa}y §id~ presa abdonunala.
Fiecare ansa este formata diiu doua, ramuri, sensibil
egale ~i parale!e 1ntre ele, inc.a.dr~JJ,cl oportiuhe de.n1ezen-
ter. Un segment al ansei se nume$te aferent (prie1}tqt spre
flexura duodenojejunala) §ialtul eferent (orientat spre
valva ileocecala). Fiecare ramura a unei anse poate
prezenta sinuozitati secundare netegµfate, care fonneaza
anse secundare. Inceputul tafu:u.r:ii aferente §i sfar~itul
celei eferente constituie picioful anSei.
Dimensiuni. Jejun-ileonul are o lungi111e variabila,
in medie de 5-6 m. Diametrul sau este de 3 cmii1 medie
, 'in poitiu11ea initiala §i de 2,5 cm inportiunea tef!l1inala.
Limita intrejejun ~i ileon nu este neta. S~ admite ca jejvnul
cuprinde doua cincirni, iar ileonul trei cincimi din lµngirnea
intestinului mezentei-ial. Existi'i toh1$i unele elemente diferentiale
intre cele doua segmente, Jejunul are plice circula.re nmneroase,
dese; in schimb ii lipsesc placile Peyer La ileon si!1;1atia se
inverseaza, plicele circulare sunt mai putin numeroase ii:'\t p)acilS
Peyer sunt prezente. Jejunul are o irigatie mai bogata; la i11t?ll
arcade le vasculare sunt mai rare ~i mai joase. Musculatuta jejtrp.iiitif
este mai putemica decat a ileonului.
Imaginea radiologica. Jejun~ileonul poate fi examinat
in continuarea unui examen cu substanta de contrast a
segmentelor superioare (esofag, stomac, duoden).
Dupa opacifiere, imaginea lui se asearnana cu cea a
. ultimelor trei portiuni ale duodenului. Se distinge flexura
duodenojej,unala $i ansele intestinale: cele jejuhale sunt
situate mai ales 'in stanga coloanei vertebrale $i au orien-
tare orizontala; cele ileale coboara in bazin §i au o directie
adesea verticala, Daca ansele sunt pline cti substanta
radioopaca, ele apar cu un con.tur dh1tat; 111 semiumplere
,. · imaginile de buna calitate pem1it radiologului sa idehtifice
·• relieful fin al mucoasei, fonnat de catre. plicele circuJa1:e
· J(erkring; perpendiculare pe axul lung al intestinulµi.
87.
Diverticulul ileonului sau diverticulµl Meckel (Vesti-
uneori 0-2°/o) pe potfiuHea. ~~nnin~la a ileo11ului (la R0-
100 cm de va)va ilepcecala) .E$t~
~n rest al ductului omfa-
loenteric. S.e poate i1}ila.lt}~ ~jrnµland apepdicita, sau o
poate .deter:rniµa. aiJ,ttmiie fqnne .de i}eus,
parte a etajului subn1.ez9colic §i a pelvisulqi. Se proiec 0
teaza la suprafata abdomenului intre qoua linii orizontale:
una sµperioara, trece l:1 pattµ iMimi de· ciegetdeasupra
0µ1p~lict,1foi; a qqu.a~inferioara, pfinm.argihea superioara
a sirri.fizei pubielie, Qorespunde zon:e1of: onibifa;:ala, 4ipo-
gastrului, ~ancurilor.§i.foselQr ilia~e --defopografie·cli-
nica a peretelui a~teriot al :1bclo111e11ult1i. 40% din ansele
numai 2.0% av p situ:1tieJ~teroyettelJxaj,.drea.ptt\
~ez~1t~ 9~jejq~,ile911ut9cup~ cea mai mare parte a·
ab.cldmenµlqic. L,eziunile sale CQ11Stitµie cea mai mare parte
a plagilor :1?clq1J1ipa.l~- ....... ·.•· ..·... ·.·•• . · .· •· • •·.·.·•· ·
l\1ijloateJe.defi'.Xare aan$elq{intestiriqle sunt repry-
Meze~terul suspencla, masa, intestinala de peretele
.o
~bdominal posterior alungire 9urel?txarea.rnezenterului
poate fi CalJZq'desqindefii intregii 1r~se intesti11ale~. ente,
roptpza, Presa apclominala.:1cJi9~~~a prin raportul care
se·.··.st~?ile~te•. ·.i11tre tonusuJ ,@ll*·.9~flor antero-laterali ai
ab,d@m~nµ\µi §i. teJ1$i1.111eq ~~~el2p•dj11 intestin.
In ll)ciq Q?i§ri.Uit, cele dbuirtirf~.s,~ ;6~ilibr9aL'.iL In cazul unei .
plagi ~bdo111i11al~ perfo?ts, ars~t~ ¥0! }illd\) sa se exteriorizeze
prin orificivl de perror~tie. pt?
~~S!Jl~tlt!~idaca peretele abdominal r1
i~ipierqe tonicitatea (~.ar9i11.iJi.1~Hipl9,y~rsta, cauze morbide gene-
raie), ansele vor fona anurnite I?VPCte slabe ale peretelui ~i conse-
cutiv se vor illstala heiriii sau c4iilt eventratii.
Anse]e intestina)e au o 111obihtate 'in mas a, dar ele dis pun ~i de
o mobilitate ind1viduala. C~k mai mobile sunt cele care au ramurile
mai lurigi ~i falc.fo] meze11teric 111ai inalt. Mobilitatea anselor are o
foartemare imporlaµta chirurgicala, deoarece u~ureaza explorarea
etajului subrilezcicplit, ~i al pelvis11lui; in plus permite explorarea
intestinuhii sjil:Jtire, prin derulare ansa dupii ansa ~i ekteriorizarea
intregii. rila§e intestinale.
RAPQRTURI
Masa intestinala 'in ansamblul ·sau are unnatoarele
raporturi:
,{n{erior: cu peretele abdominal anterior, de care este
separata prin omentul mare.
P?tt€:rior: cu peretele abdominal posterior (coloana
vertebrala lombara, mus,chii patrat al lombelor ~i iliopsoas)
§i organele aplicate pe acest perete (du6denul, rinichii,
ureterele, vasele mari), Raportu.1 cu coloana vertebrala
explica posibilitatea cain caiul unei contuzii abdominale,
una··sau mai rhulte a.nse sa fie ptinsf fotre corpul
contondent §i cqloana $i sa plesrieasca..
Posterior,i1;'~illti11l mezenteric:◊scl)lic drept,. a11sek vi11 J:n
raport cu segmentul .sµb111ezocolic, ci.l flexurll. iilferioar& ~i qµ
88 SPLANHNOLOGIA

-,--~-'--~J
--------2

-------8
,:\,
,;:-·
.. ,· .....
~,,;-•

. . ------10
l}.:/·
\'i·,··'
Ii'.'.•
·.r:-.1::"

I' ,
i'?·Y
w
~iil~ti'·i.,b~.,~,~· .~
. ..:\•. -
'if•
1,,
,.
,,,

"1111,.

Fig. 112. Viscerele abdominale. Colonul transvers ~i omentul mare au fost rasfrante 1n stis. Se ved¢ cadrul colic ~i ansele intestinului subtire.
1. Omentul mare (riisfrant in sus). - 2. Colonul transvers cu haustre ~i teniI liberii. - 3. Ciucuri epiploici. - 4. Jejuirnl. - 5. Por\iune de meze_nter.
- 6. Colonul sigmoidian. - 7. Ileonul. - 8. Plica ombilicala laterala. - 9. Plica ombilicalii medialii. - JO. Plica ombilicaUi mediana. - Jl. Cecul.

portiunea orizontalii ale duodenului; cu caplll pancreasului ~i cu
extremitatea inferioarii a rinichiului stang. Prin inten:nediul
peritoneului parietal, anse!e vin 1n raport cu vasele colice, cu vase le
genitale ~i.cll ureterul drept,
.. Posterior, 1n spatiul mezenterico-colic stang ansele intestinului
stabilesc raporturi cu: portiunea ascendentii a duodenului, fle>.,"Ura
splenicii a colonului ~i cu aorta. Prin interrr{ediul peritonetilui
paric:tal posterior, raporturile sunt'cu: vaselemezenterice inferioare;
vasele colice stangi ~i vasele genitale; ureterul stang.
Superior: ~u mezopolo1111l t\<lrtsvers (acesta separaansele
de organelt) din et~jul supfarnezocoHct
Laterat fn dreapta ~ifn stanga: cu porpunile ascen-
denta, respectiv descendenta ale colonului.
·. '. APARATULDIGESTIV

Fig. 113. Structura ~i conformatia interioara

· a jejunului.
l. Tunica seroas1L - 2. Linia de insertie a mezenterului.
- 3. Patura subseroasa. - 4. Tunica musculara. -5. Patura
submucoasiL • 6. Tunica mucoasa' cu plicele circulare
(valvulele conivente Kerkring).

in Jos: coboara pana in fos~\e iliace $i in bazi11 ('in

pelvis vin in contact cu vezica, rectul, uternl).
Prezenta anselor intestinale rn foseleiliace explica posibilitatea
ca e]e sii fortc,:ze peretele posterior al. caJ?,alului inghinal eyi sa dea o
herruc) mghinal~,sau inelul fomural 9i sA dea O hernie femuralii.
Prezenta ans~lor lil bazin explica. - mai. ales la femeie,
posibilitatea form~riiunor aderente intre .ele eyi organele pelviel'le
(uter, anexe), consecutive unor inflama 1ii sau interventii chirur-
gicale (anexite, borituri operatorii neperitonizate).

CONFORMATIA !NTERIOARA
'
Suprafaj:a interioara a intestinului prezinta urmatoarele
elemente de mare importanta functionala: plicele circulare
§i vilozitatile intestinale.
Plicele cir<;ulare (Pliccte circulqres) sau valvulele
conivente Kerkring sunt o ser~e de 9ute aJe mupoasei.
Absente in prima portitme cl dupdei1uiui, ele $,pllr in
portiunea descendenta §i devin foarte numerol:lse; dista:l
de papila mare in duoden ~i jejtm. In ileoil num~ul lor
. descre~te, inaltimea lor scade ~i dispar aproximatiy 9.11
un metru inainte de vaJva ileocecala. Aceste p1ice sunt
dispuse transversal, perpendicular pe ax.ul longitudinlll
al intestinului, Unele formeaza inele complete; cele mai
multe descriu doar un segment de cerc. Plicele au o
1naltime de 7-8 mm. Sunt formate dintrcci cuta a mucoasei B
$i sunt permanente, nu se $terg cand intestinµl este plin. Fig; 114, AspectuI mucoasei intestinuhii subtire (jejunileonului),
lor este insa sa rnareasca suprafata de absqrbtie a marita de 12 mt.
~•°'·•·~· Smit in numar de 800~900 pe t.ot infostinul. A, Din portiunea superioara Qejuti). - lLDin portiunea inferioarii
(ileon). J. Vilozita\i intestinale. • 2. Deschideri ale glande!or intestinale.
Fiecare plica circuJarii prezintii: o margine hberii, o margine
- 3. Folicul limfatic so!itar.
~derenta, o fatii axiala 9i o fa 1ii parietala. Fie care plica este fom1atii
dintr-o cuta a mucoasei, deci este constituita din doua lame
intrecare se afla o piitura de tesut conjunctiv provenit :fara a include relieful vilozitar, circa Ok 1 m patrat ~i 13 rn
subm,11eoasa. lungirne. .
Datorita plicelor circulare, suprafata interioara a irites- VUozitatile irttestinal~ (Villi intestincde.~) su~t
subtire se mare~te cu aproxjmativ 35%; eaatinge, numeroase mici proemineri{e cilindrice sau con.ice, ca.re
90 SPLANHNOLOGIA
-.. . ' . . .
. .
Vilozitatile sunt formatiuni ale mucoasei adaptate
pentru indeplinirea functiei d~ absorb tie - principala atri-
butie
' a intestinului subtire.
.. ,
~:;,
Relieful interior al inu.C:oasei este influentat §i de pre-
zenta in grosimea peretelui intestinal a unor formatiuni
~\ limfoide (foliculi limfoizi), despre care se va vorbi mai
,:-,,I'd •;,;_ s...;, '!).::'!
,;:· \ - ';, .' , • '.'\
''

t\i~~~\;.:,.t~:~ •:::·s_}~' . :i ii
.il\h t,1:- ir,;,_
detaliat la structura intestinului. · ·

·. :_. . .) . '~ . ; ' . STRUCTURA INTESTINULUI SUBTIRE

' ' . .

:'.~\~.'.; .. - .i
,, ', .. •'
iiJ;:?, .i:. J:.
'·-, ,.,
Peretele intestinului subtire - atat al dllodenului, cat
§i a.ljejun-ileonu.lui ~ este relativ subtire ~i este constituit
din cele patru tunici cun9scute noua: seroasa,. musculara,
submucoasa $i mu codsa. Din intreaga grosime a peretelui,
o treime este reprezentata de ,,etajul vilozitatilor", o alta
treime de mu.coasa propriu~zisa $i abia ultima treime
A revine celorlalte tunici.
Structura intestinului subtire este adaptata functiunilor
sale. in peretele sau g;asim un aparat motor alcatuit din
tunica. musculara ~i up. apatat secretor ~i de resorbtie, for-
mat din mucoa.sa intestinufoi. Tunica seroasa, peritonelll,
·1mbraca tubul intestinal ~i ii U$Ureaza mi§carile.
Tunica serpasa (Turiicq. ::;¢rosa) c:ste for:rnata din peri-
toneulvis~er~L~ J~.;v.t.µ.~~1e caractere mai ·impo1tan1e
aJ~ .s~W9·fsei.ciµp~~~9/1~M¥~~fv~lllJjejlln-ileonului, seroasa
11tnvere~t~ aproape cQ~rJ~t~if~.c?n1;i11Ua cu mezenteru1.
Pe margi?~~ ;~}~r.R;~T~f\f+~~,fl,J~Jµµ~il~onului, intre cele
douafoite al~:rn~i~nterului, ramine oiona neperitonizata
pe uncle vasele ~i tiervii abordeaza intestinul.

2 :J
8

Fig. 115. Conformafia interioara a intestinului subtire.

Mucoasa este ridicata de foliculi limfatici. Intestinul
a fost deschis de-a lungul insertiei mezenterului.
A. In portiunea superioara (jejun) se gasesc foiicu.lisolitari. B. In por-
\iunea inferioara (ileon) se gasesc foliculi agregati (placile Peyer).

acopera suprafata libera a mucoasei, (atat plicele circulare, ~~Mt-':+--4

cat §i depresiunile dintre ele) de la valvula pilorica pana
~~AA-:-41---5
la valva ileocecala. Inalth:n.ea lor este 0,3-1,5 mm $i dato-
IIUl.-&'-1-~--6
rita numarului 'mare (5~10 milioane pe toaJa intinderea
intestinului), dau mucoasei un aspectcatifel~t. Vilozitatile ;....j,.---7
sunt mai numeroase, mai 'inalte $i mai largi, in porjiunea ~+----8
superioara a intestinului subtire (duoden §i jejun), decat
'in cea inferioara (ileon).
Dupa forma, se
disting vilozitati lameliforrne, conice sau
cilindrice ~i creste viloase.
In privinta numarului se giisesc aproximativ 12 vilozitati pe
1 mm2; 1 000 pe cm 2 ~i 5-10 milioane pe toatii intinderea intesti-
nului subtire. Fig. 116. Schema unei sectiuni transversale prin intestinul subtire.
Prin acest numar atat de mare al vilozita1ilor, suprafa1a i:qte-
J. Mezenteql. - 2. Vas sangvin. 0 3, Glandi\ intestinal a. - 4. Mucoasa
rioara creeyte cu aproximativ 600% ajungand la circa 4 m 2 . Fara cu 5. Vilozita\ile intestinale. - 6. Stratul muscular circular., 7. Stratul
vilozitati, intestinul ar trebui si\ aiba 30-40 m lungime, pentru a muscular lorrgitudinaL - 8. Plexul nervos rnienteric (Auerbach).
realiza o suprafatii interioara egaliL • 9, P1exul nervos subrnucos (Meissner).
 DIGESTIV 9l
2 J 4 $ 6 7 8 9 ,o JI f2 fJ II;.

Fig: 117. Sectiune prin peretele intestinului sub tire,

1. Tunica seroasa. 0 2: Patura subseroasa. - 3. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 4.Stratul circularaltunicii rrn.1sctilare, - 5. Piit1.1fa
submucoasa . - 6. Musculara mucoasei. - 7. Corionul tu_nicii 111ucoase. - 8. Epiteliul tunicii mucoase. "· 9. Epiteliul de acoperire a:! viJozita\ii
intestinale. -10. Celule musculare netede ~i \es"ut retic.ular di11 yilozitatea intestinal ii .. 11. Vas chilifer central. ~i rt:)\eaua de vase sangyine dirib~o
0

vilozitate. - 12. Folicul limfatic agregat al mucoasei intestinale. -13. Orificiul de deschidere al glandei in cavitatea intestinala, -14: Glandi\ intestinala

Peritmieul se apiica pe tunica musculara prin inter-

mediul unei lante de tesut conjunctiv: piitura subseroasii
(fela subserosa).
Mezenterul (Mesenterium) va fi descris 'in detaliu Ia
(pag. 327). Acum mentionam doar ca rt1ezei;i-
teml e format din doua foite peritoneale, intre care se
gasesc vasele, nervii ~i nodurile limfatice ale j~jun-ileonu-
lui. Am va.zut ca cele doua foite se separa la nivelul intes-
tinului pentru a-l 1nveli ~i apoi se separa din nou la µivelul
peretelui abdominal posterior devenindperitoneu parietal.
Mezenterul se fixeaza prin radacina sa la perefele . abdo-
. minal posterior de-a lungul unei linii oblice, care'pleaca
de pe flancul stang al vertebre,i lombare a 2-a ~iajunge, l}L
fosa iliaca dreapta.
Tunica muscularii (Tunica musculdrisy tepreziri.ta
aparatul motor activ al intestinului subtire. Prin rrii$carile
pe care le efectueaza peretii sai, se asigura contactul intim
$i amestecarea continutului intestinal (chimiil) cu sucurile Fig. 118/Dispozi(ia straturilor musculare 1n peretele intestinului
. intestinale precum $i progresiunea acestei rnase pe lungul subvr~: Stratul longitudinal realizeaza spfrale largi cu pa~ul
. traiect al canalului digestiv. mai·e-;stratul circular realizeaza spirale sti'ause, cu pasul mic.
Tunica musculara este alca.tuita din doua straturi mus- Pe schema din mijloc este aratata o mi~care peristalticii.
culare netede: unul exterior, mai_subtire, format din fibre
(Stratum longitudinale); altul interior, mai a stratului circular cu cativa sentimetri)'r1aJ~tea valvei ileocecale.
uwL1..u", format dirifibre circulare (Stratum circulare).
Stratul longitudinal are fibreie dispuse subforma a douii spirnle
care se des:fa~oarii fo sens invers (una inse.ti.sul acelor de ceasdrnic,
De fapt, ambele straturi au o dispozitie helicoidala, spiralata. cealaltii in sens invers). Aceste spira1e desc:r'iu o rota tie cornpleta
circular e format din inele spiralate foarte stranse de fibre pe o distap-tii qi 30.-50 c;m. Intre $traml.cir9µ]_aqi ceLlong;it1.1dinal
lllU--'vL1HUv. Aceste spirale descriu ci rota tie completa pe O distanta se giise~te O patura subiire de tesut conj1.1flctiv•, C]J tqate ac~stea
0,5-1 mm. Unii autori descriu o ingro~are cu valoare de sfincter cele douii straturi musculare \'~i trirnitpunti de1egaturii. Schematic:,
92
se poate spune ca a,ctiunea independenta a celor. doua straturi
musculare este aritagoriista: contractia fibrelor longitudinale
scurteaza segmentul de intestin ~i ii large~te lurnenul: contractia
n
fibre]or ~irculare il 'lngusteaza eyi alunge~te. In realitate, actiunea
celor doua straturi musculare se imbina, astfel ca intestinul subtire
efectueaza mi~cari complexe. Acestea stint mi~cari: de segmentare
sau de amestecare, pendulare, tonice ~i peristaltice.
Mi§carile de segmentare sau de amestecare se datores.c contrac-
tiei energice ~i rapide a musculaturii circulare atunci cand un
segment intestinal este destins de continutul sau, Se produc astfel
. strangulari sirnultane rn puncte diferite ale 11rmi segment de intestin;
apoi 'in timp ce aceste strangulari su:nt pe cale de disparitie, altele
apar in puncte intermediare ale aceluia~i segment.
Mi§carile pendulare sunt uncle de contractie care parcurg 'in
sus eyi 'injos un segment de intestin (de circa 5 min). Suntproduse
prin scurtarea stratu.lui longitudinal intr-un segment limitat, urmata
de relaxarea lui pasiva.
Prin asocierea mi~carilor pendulare eyi de amestecare se asigura
filramitarea de circa 400-500 ori a unei portiuni de cohtinut intestinal.
Mi§carile tonice constau in oscilatii intermitertte, neperiodice,
ale tonusului intestinaL Se produc pe toatil intinderea intestinul,ui eyi
favorizeaza realizarea unui contact cat mai intirn mt.re vilozitati ~i
chirn; ele con1ribuie in oarecare n:iasuril la progresarea continutului.
Mi§,:arile peristaltice sunt cele care produ:c progresiunea
continutului intestinal eyi sunt realizate prin actiunea celor doua straturi
musculare. Excitantul natural al peristaltismului este reprezentat de
distensia intestinului de catre. continutul sau, Daca se produce o
distensie intr-un punct al intestinului, atunci fibrele circulare ale
segmentului suprajacent se contracts., iar fibrele circulate ale
segmentului subjacent se relaxeaza. Concomitent se produ.ce
contracµa fibrelor longitudinale cu scurtarea intestinului. Inelele
dilatate 9i conkactate se succed ritmic de-a lungul tubului intestinal,
realizand unda peristaltica (ea progreseaza cu 1-2 cm pe secunda).
Dispozitiahelicoidalil a fibrelor musculare in spire sfranse la
nivelul stratu1u:i circular # in spire lungi la nivelul stratului
longitudinal, face ca unda peristaltica sa aibil intcitdeauna inelul
de contractie situat proximal fata de inelul de dilatatie. Excitatia
aplicata intr-un punct oarecare asupra ambelor straturi de spire
musculafe, progreseaza pe odistanta mai mica prin spirele dense.
ale stratului circular decat prin spirele lungi, cu pasul mare, ale
stratului longitudinal.
In afara aparatului motor activ, reprezentat prin celulele netede
ale tunicii musculare mai distigem 9i un aparat motorpasiv. El este
reprezentat printr-o tesaiura de fibre conjunctive 9i elastice care
formeaza doua retele spiralate: una in submucoasa, alta in
subseroasa. Ele ieyi coreleaza actiunea cu cea a musculaturii; se pare
ca orientarea lor impiedica efectuarea mi 9carilor antiperistaltice.
Stratul submucos (Tela submucosa) este constituita
din tesut conjunctivo-elastic lax; care permite alunecarea
mucoasei pe musctilara. Formea.za suportul, axul conjunc-
tiv, al plicelor circulare. In grosimea submucoasei se
gasesc vase sangvine, limfatice, nervi, plexul Meissner
~i foliculi limfoizi.Amintim ca in submucoasaduodenului
patrund glandele lui Brunner.
Tunica mucoasa (Tunica mucosa) are o culoare
cenu~ie-rp~iatica in perioadele de repaus; devine ro~ie in
timpul digestiei. Am vazut formatiµnile pe care le pre-
zintii, odatii cu desc,rierea aspectului inter.ior al intestinului
--' plicele circulare ~i vilozitatile intestinale. Prin complexi~
tatea structurii sale ~i mai ales prin rolul deosebit qe im-
portant pe care il are in absorbtie, mucoasa constituie
SPLANHNOLOGIA
componenta esentiala a intestinului. Pentru indeplinirea
functiei de absorbtie, suprafata pe care se efectueaza acest
fenomen este marita prin prezenta unor formaiiuni
caracteristice: plicele circulare - la nivel macroscopic;
vilozitatile intestinale - la nivel de vizibilitate cu lupa §i
cu micr~scopul optic; microvilozitatile celulelor epiteliale
de absorbtie - la nivel electronorr1icroscopic:
Muco;sa constituie o structura complexil. §i este for-
mata dintr-o coinponenta epiteliala §i un codon (lamina
propria). Componenta epiteliala la randul sau, este
reprezentata printr-un e p it e 1 i u de s u p r a fa t §i a
p.rin a p a r a t u I g 1 a n d u 1 a r (glandele intestinale
Lieberki.ihn, comune intregului intestin). Corionul este
format din tesut conjunctiv reticular ~i lax. El contine
numeroase limfocite dispuse difuz, sau grupate 'in f o 1 i -
c u 1 i l i m fo i z i -' solitari ~i agregati - precum §i alte
celule apartinand siste111.ului imunitar §i sistemului neuro-
endocrin difuz.
Epite!iui de suprafafli acopera vilozitatile Ji la baza lor se
'infunda in corion ¢onstituind glandele intestinale Lieberkuhn.
Epiteliul de suprafata este de tip simplu (unistrati:fica1:) cilindric,
cu aspect polimorf; este fonnat din douil tipuri fundamentale de
celule: enterocitele .sau celulele absorbantf 9i celulele calicifonne .
sau n,}UC0<1Se. Printre.a,c7s.t~a $tg.asesc celyle endocrine prod.uca-
toarf de hor111911i tis.pi~Ei .9~,s~1ptr4e 'inlocµire (stem).
$ht.e·r{)·◊·iteltf~eMe.<1p$or:p~nte sau . celule cu platou
striat) sunt inalte, cu st~c~rrild~pI(lta absorbtiei, prelucrarii eyi
trecerii su.bstan}7}~L~pre ~Iagn.a,111wrstitiali1. 9i apoi spr_e.reteaua
vasculai;a..Q#fict~mlil•i0resential este dittde prezenta la polul apical
al m.icrovilozitatilo.r.11 platoului striat, ca expresie a activitatii.de
absorbtie. Platoul striat contine 9i enzime, deci participa 9i la
procesul de digestie.
C e 1 u 1 e 1 e C a 1 i C i f O r m e sunt raspandite printre
enterocite, au semnificatia ll11or glande unicelulare eyi produc mucus
care contribuie la lubrifierea continutu:Iui intestinal 9i protej eaza
mucoasa. Ele slrnt numeroase in peretii glandelor.
u
Ce 1 1e 1e e 11 t er Oen d O Crin e (argentafine 9i argirofile)
au unele caracteristici structmak comune cu cele din stomac. Le
vom gJsi ~i in per~tii glatidelo~Jn duode11 sunt celule argirofile S
(smaller) care elaboreazil enteroglucagon ~i secretina, contin
seroto11.ina; in duciden eyi 1u.ai ales in ileim se aflil celule argirofile
- L (littger) care secreta colecistochinina-pancreoiimina,
Aparatulglandular este reprezentat prin glandele intestinale
Lieberkuhn comune intregului intestin, incl us iv celui gros, eyi prin
glandele ~runner, Acestea din urma au fost descrise la structura
duodenu.lui, ca fiind carac(eristice acelui segment.
Q Lf'tnd e I e int est in a 1 e (Glandulae intestinales) sau
criptele. lui Lieberkuhn provin din invaginarea epiteliului de
suprafata eyi sunt de t1p tubular, simple; sunt situate 'in corion ~i
ajung pana la musculara mucoasei .. Peretele !or arata un mare
polimorfism celular: l) numeroase celule caliciforme, produca-
toare de mucus; 2) celule absorbante sau simple, in segmentele
profunde ale criptelor; 3) celule endocrine, mai numeroase decat
la nivelul epitehului de suprafata; 4) celule Paneth, sunt elementele
secretorii specifice ale glandelor intestinale. Grupate in numarde
cate 5-8, ele sunt dispuse in regiunea profunda a glandelor. Sunt.
aserrianafoare C.\l celule!e parietale ale gla11delorgastrice, ele fiind
elemeritele sero-zirriogenice. N~tµta ~i fu11.ctia secretiei celulelor
Panethnu este cuposcuta in mod sigur. Celulele prezi~ta granule
mari, acidofiie, in citoplasma, iar investigatiile histochimice au
eviclen\iat existenta urior peptidaze.
 DIGESTIV 93
a
Regenerarea atat epiteliului de suprafata cat ~i a celui glan•
se face la mai putin de doua zHe inter:val, p:rin celule de
truocinre .si.tuate 1n portiunea mijlocie ~i superficiala a glandelor.
Corionulmucoasei ocupi:'i spatiul dintre epiteliul desuprafata
$i musculara mucoasei. El contine glandele intestinale ~i pitrunde ill
vilozitati, carora le fonneazi:'i 1m ax conjunctivo-elastic. In corion se.
giisesc arteriole, capilare, venule, vase Iimfatice ~i fibre nervoase pro-
. yerute din plexul st1bint1cos. Cornponenta celulari:'i a c?rionµlui este
7 7 bogatA ~i polimorta: Dfu.i:re variatele categorii celulare, giisim ill rriod
constant numeroase limfocite.dispµse difuz sau grupate ill folicu!i ..
Tesutul li:m.foid difuz se' gi:'ise~te intraepitelial ~i in corion;
contine limfocite T ~i B.
F o 1i cu 1ii 1i m fat i c i so Ii tar i sau i z o i at i (Folliculi
lymphatici solitarii) au aspectul unor corpusculi albicio~i, hemi-
sferici sauovoidali. Au diametrul intre 0,5-2 mm ~i sunt uneori
vizibili cu ochiul liber. Absenti in duoden, ei sunt raspanditi pe
toata suprafata rnucoasei intestinu\ui rnezenterial, fiind de obicei Fig. ll9. Formatiuhile. li.mfoide ale intesHnului sribtir\),
.
mai numero~i inportiunea term'inala a ileonului. In dreptul A. Un folicul limfati.c agregat (placa Peyer}§i folicuJi litnfatici izo!a\i.
foliculilor vilozitatile surit mai rare sau chiar lipsesc. Smit formati
B. Aspecfol foliculului lirnfatiCagregat dµpa ridicarea tufliciii niucoase
din tesut limfatic dens ~i sunt ,hiconjurati de un sistem de vase
limfatice. Se aflii situati strict imrnucoasii (numai raredripiitrund
)li in submucoasi:'i).
F o 1i cu Iii 1i m fat i c i a gr e g at i sau a g 1om e :r.a ti cm. F9liculii agregati innumarde 20°30, segiisesc illileonul terminal
(Foliculli lymphatici aggregati) - cunoscµti mai ales si,b numele eyi ocup~ rnarginea lihera ~i fe1ele intestinu1u.i (nic:iodatii; margiriea
de placile Peyer, sunt formati dintt-un numiir de foliculi izolati niezentericii). La nivelul placilor, mucoasa este uneori netedii,
alaturati, aglutinati. Sunt situati in _corion dar piitrund ~i 111 alteori cutatii. Vilozitatile pot fi recluse. Placile Peyer sunt seditil.
submucoas/L Au fom1e variabile: circulari sau eliptici, cu axul rnare leziunilorcar11cteristice din febra tifoidi:'i (perfoQlde 'Perfciratie!}
in lungul intestinului. De. asemenea ~i dimensiunile lor sunt variabile; Yn corion ge giise~te un infiltrat bogat de granulocite §i J,11a1
lungimea oscileazii de lal cm pana la 12 cm, iarlatimea intre.0,8-1 ales delimf6cite,·care reprezintii o reac\ie inflarnatofie·crotlica;

.Fig. 120. See.Jiu tit longitudinala prin,jeJ!:ll/;t

Vilozitate intestinali:'i, - 2. Plica circl\lara Kerkring. - $. QlandaintestinalaJiebefktihn . -J .ircite)iuL - l
Coripri,ul ~i Q. Lama rntisculqdl ale
mucoase. -7. Patura suhmucoasa, - 8. Stratul circular ~i 9, Stratul iongit~dinfll Ale tµnicii, !11l\Sculare. -JO. Serqasfl.
 94
aceasta se dezvolta progresiv cj.upa na;;tere ;;i este determinata de
continutul intestinal infectat m. mod constant. · ·
Stn1cturile limfoide ale iritestinului fon:neaza limfocite timus-
independente care reprezinta substratul celulat al imutitatii umo-
rale (anticqrpi circulanti). . din aceste arcade secundare; se formeaza arcade tertiare 9i
· Coriqpul este separatde submucoasa printr-o paturii de muscu-
latura neteda -1nuscl.ilata inucoasei (LamirJa muscularis mucosae).
Fibrele m.usculare ale ace~tui strat au aceea;;i dispozitie de dubla
spitalii, 1.ma tasucita spre dreapta, aJta spre stil.nga; ca ;;i fibrele
strntului lqngitudinal al tunicii musculare. Ele se ancoreaza in
mucoasa 9i prin aceasta intervin in rno,dificarile reliefului fin,
interior, al tubului intestinal. h acest fel, mucoasa. se adapteaza
rnereu la continutul sau, contribuie la amestecarea lui 9i•pune in
contact intim chimul cu suprafata activa intestinala.
Vilozitajile intestinale sunt fonnatiun:i ale rn:ucoasei intestinale
adaptate functiei de absorbtie - un fel de ,,organe aie absorbtiei".
0 vilozitate este formata dintr-un ax central conjunctivo-
vascular provenit din corion, acoperit de epitehul de suprafata.
E p it e I i u 1 v i I o z i t a t i i este format mai cu seama din
enterocite; celel_alte tipuri de celule (caliciforme, endocrine) sunt
foarte rare, practic absente. Strama vilozitatii este formata dintr-o
te\ea de reticulina, fibre colagene '?i elastice, in ochiurile careia se
gase;;te o bogata ~i polimorfa populatie celulara. In stroma
vilozitatii se a.fla un ,,a p a r a t v as c u 1a r". Acesta este fomiat
din una sau dotia artere, care se ridicii de la baza pana la varful
vilozit~tii, tara sa ernita ramificatii. Aici, arteriolele dau doua cate-
gorii de rarnificatii. Unele, sunt canalele preferentiale (Sperrarterien),
care se incurbeaza ca un arc la nivelul varfului vilozitatii '-formeaza
ni~te bucle marginale - ;;i se continua cu venele vilozitatii, care Ja
randul lor se varsa 'ln plexul din corionul subjacent. Celelalte
ramificatii dau naeytere unei retele capilare adevarate. Aceasta e
situata subepitelial ~i se deschide ~i ea in venele vilozitat(i. In
timpul perioadelor de digestie-absorbtie, canalele preferentiale sunt
1nchise ~i sangele este dirijat prin reteaua capilara; in perioadele
de repaus lucrurile se petrec invers.
In axul vilozitatii se gase~te un vas limfatic (uneori 2-3
vase in vilozitatile largi ale duodenului), numit vas chilifer sau
sinusul vilozitatii. Vasele chilifere culeg limfa intestinului sau
chilul eyi o conduc in plexul submucos; de aici este drenata in vasele.
chilifere mezenteriale (acestea iau o culoare albicioasa, lactescenta,
'.in urma absorbtiei griisimilor emulsionate).In stroma se gasesc eyi
fibre musculare netede provenite din musculara mucoasei (m u ey
chi u 11 u i Bruck e), orientate mai ales in lungul vilozitatii, ele
determina prin contractia ·!or ritmica o scurtare a viloiitatii cu
expulzarea sangelui din ,,aparatul vascular'' ~i a limfei din chiliferul
central. Relaxarea fibrelor musculare este urmata de alungirea
vilozitatii cu miirirea suprafetei de absorbµe, iar sangele umple
reteaua vasculara. In felul acesta, dispozitivul muscular realizeaza
un ,,aparat propulsor" sau ;,pompa vilozitatii". Totodata, prin
activitatea mueychilor vilozitatilor, acestea ,,bat" ritmic continutul
intestinal, favorizand amestecarea chimului.
SPLANHNOLOGIA
anastomozeazii cu bifurcatiile ramurii 'i.nvecinate, formand arcade
vasculare. Din aceste arcade primare pleaca alte ramuri maimici,
care anastomozandu-se in mod similar formeaza arcade de ordinul
al doilea. Dispozi1ia in arcade se continua 9i cu arteriolele nasct1te
cvaternare. La. cele doua extremitati ale jejun°ileonului se gase 9te
. doar cate un singur rand de arcade. Din ultimele arcade nasc vase
terminale, arteriole drepte Dwight (Vasa recta), care iriga
intestinul. Portiunea de infosfo:i diritre foit.ele. mezeriterufoi este
hranita de artere retrograde, ramuri din arterele drepte. In intestin
arteriolele iriga tunica musculara, apoi formeazii · o retea
submuc·oasa 9i o retea mucoasa din care pleaca ramuri foarte fi.ne
pentru toate structurile acestor tunici (plice circulare: vilozitati,
foliculi etc.). Ligatura vaselor drepte impiedica nutritia portiunii
respective a ansei intestinale ~i in consecinta provoaca o necroza
a ansei. Particularitatile dispozitivului vascular au o mare
importanta in chirurgia intestinului subtire.
Vene. Venele plecate de la.wuco<1.Sa mtestinala se aduna
$i formeaza o prima $i larga rete:i subfuUcoasa. Venele
plecate din aceasta retea submucoasa strabat tunica mus-
culara ~i formeaza oretea subseroasa.Ajunse la nivelul
marginii mezenterice, venulele provenite din aceasta retea
sunt colectate de venele jejunale ~i ileale, tributare a.le
venei mezenterice superioare. Cele doua retele venoase,
submucoasa $i su~sernasa, au o, mare capacitate ~i pot
cuprinde l.ll1 rt1a.re ~ol11111Je sange (exempiu 'in decursul
digestiei ~i abspr.fa#~t).
2 1
..
,,.•·:
. '•
:(.·- ·_:·~•~r -:...
•. . ...\• . 1-----.J
::.·· -:_::::.
' /· ._:'{: ··•,,
. '.

VASELE $1NERVII JEJUN - ILEONULUI

Artere. Arterele provin din artera mezenterica supe-

rioara. Ea descrie in grosimea mezenterulu.i o curba cu
convexitatea fodreptata la stanga. . Iriga tot intestmul ~µp-
tire $i partea dreapta a intestinului gros (cec, colon ascen~
dent, 2/3 ale colonului transvers).
Arterele jejunale ~i ileale in numar de 12-18, nasc din marginea Fig. 121. Vasele sangvine ~i limfatice ale unei vilozitati intestinale.
convexa a arterei mezenterice. Fiecare ramurii se bifurca in douii 1. Artere]e. • 2. Camlle.1.e preferentiak - 3. Retea capilara adeviiratiL
ramuri, una ascendentii, alta descendenta. Aceste ramuri se - 4. Vena. - 5. Vas chilifer.
 DIGESTIV
Limfatice. Limfaticele pleaca din chiliferele centrale
vilozitafilor. Ele ajung in corion uncle formeaza o refea
Din aceasta retea pleaca vase limfatice care
strabat submucoasa, pe~tru ca sa formeze in. partea
profunda a acesteia refeaua submucoasa. Cele doua retele
stabilesc conexiuni cu formatilfnile limfoide ale iritesti-
nului (foliculi izolctti ~i ,aisreg~ti): \fai;ele t1rmato~restrabat
strat muscular ii edifici.o re/ea intritrnusc~ia/a,··•··••
din care pomesc altelimfatice, ca.re stra.bat stratul superfi-
cial muscular, formand o' re tea subseroasa: De aici vaseie
se colecteazacatre marginea mt;lzenterica a intestinului, ·
. de uncle pornesc vasele Hmfatice ale mezentei;µlui, cunos-
cute sub numele de chi life re .Ace~te vase strabat succesiv
statiile de noduri limfatice (} 00-200) ·raspandite in· me-
zenter, se strang in noduril(! me:;enteric'e superiodre,
situate 'in radacina mezenterului # prin trunchiurile in-
testinale se varsa in cisterµa chiluh1i Pecquet,
fntuberculoza intestinal~ npdurile linrfatice iritestinale
sunt ~i ele prinse de procesul pat61Qgic.
Nervii. Inervatia' instestinului
' . .
subtire
,' ., ·.. .. de.ndt.ura
este
·,, · '
vegetativa ~i provine din plexul celi4c. Dinpartea irtfe-
rioara a acestuia se desprinde plexulme~entefic superior
care inconjoara artera omoriima:. Pe traiectul ramurilot
arterei, filetely nervoase ajung, la intestin, patrurid in pe-
retii lui ~i fotmeaza cele doua plexuri intrainura.ie: inignteric
Auerbach, situat 'i:ntre strattil circular §i eel longitudinal
al tunicii musculare ~i submucos Meissner. Fiecare dintre
plexuri contine mici ganglioni nervo~i. Cele doua plexuri
sunt unite prin anastomoze. Din plexul submucosiatina§tere
fibrele care asigura inervapa mucoasei ~i a formatiunilor
sale (glande, vilozitati, musculara mucoasei), iar din eel
mienteric fibrele care controleaza motilitatea intestinului.
Fibrele din componenta plexului mezenteric superior sunt: 1)
postgcmglionare (.~i111patice); ele au facut sinapsii rn ganglionii lantului
simpatic laterovertebral sau in ganglionii celiaci ~i mezenterici
superiori (centrii simpatici medulari corespunziitori se gilsesc .rntre
toracica a 6-a ~i lombara a 2-a; 2) preganglionare (paras)mpatice)
provenite preponderent din trunchiul vagal posterior, fai;µ sii facii
sinapsii rn ganglion.ii celiaci; 3) aferente sau senzitive, uriele sunt
vagale, altele simpatice (pe calea nervilor splanhnici).
Ca acfiune - parasimpaticul este excilomotor §i relaxeqza.
sfincterele; simpaticul inhiba peristaltismul ~i contractasjincterele.
Facforii psihici pot infhienta motilitatea intestinala (emotiile,
teama, provoacil hipermotilitate - diarei).
Anatomie aplicata. Continutul intestinal este format din:
substantele alimentare care ausuferit actiunea sucurilor digestive;
gaze rezultate din fermentarea acestor substante sub influenta
diferitilor gerrneni dintre care cei mai importanµ sunt coli. Din
aceasta se 1ntelege gravitatea perforafiilor intestinale. Continutul
intestinal fiind septic se produce infectia peritoneului, adicil o
peritonitil adeseori foarte gravil. Intestinul este deseori afectat
clinic, Se intelege prin enlerita., inflamatia mucoasei intestinale
(poate fi acutii sau cronicii). Pe jejun-ileon se poate localiza
tuberculoza, si.filisul, cancerul, sau se pot dezvolta ulcere.
Ocluzia intestinal& (impropriu numita ileus) este un tablou
clinic produs de cauze diverse eyi care e caracterizatii prin oprirea
completa ~i delungii durata a tranzitului intestinal (a tat a chimului
intestinal cat ~i a gazelor). Ocluzia poate fi mecanicii ~i dinamica.
95
Ocluzia mecanicii este datorata unor cauze anatomice: cicatrici, bride
peritoneale, turnori, calculi, corpi straini; se mai pot produce invaginiiri
~i rasuciri ale anselor (volvulus). La nivelul obstacolului poate avea
loco constrictie a ansei intestinale, nnpiedicfuidu-se circulatiil sanguinii
la acest nivel. Consecutiv, se poate produce o necrozii a ansei, o
perforatie cu reviirsa:rea conti.nutulu:i intestinal (septic) mperitoneu ~i ·
deoi operitonita gravii. Simptomele ocluziei sunt similare cu ale hemiei
-~1:f~nw,a.J~:,,£l;l!I\rii,viir::,~J:m:i;j:~te11Jia milteriilqr fecc1le ~i a gazelor,
mefoorisn1. Ocluzia diriarmcil sau functionalii este data de o dereglare
a aparatului riervos intramural, care produce fie paralizia intestinului,
fie un spasm putemic la un anumit nivel. ·
Explorarea jejun-ileonului se face prin palpare, a1.1scult!:ltie,
examen radiologic .
In timpul interventiilor chirurgicale e nevoie adesea sa se
stabileascii aproximativ lace distanta se giise~te o ansii de duoden
sau de cec. Pentru aceasta se marcheazii ansa vizatii printr-un fir
de atii, a,poi se deruleazii, se desta~oarii metodic, a[\sii. dupa ansii
spre cele douii exh'emitati ale intestinului. Stabilirea nivelului unei
anse s; mai pqate face pe baza aspectuhii anselor intestinale, al
mezente~ului, al arcadelor vasculare, care sunt destul de
caractefistice peritni diferitele portiuni. .
Cai de acces. Avandfavedere spatiul iritins pe care jejun-ileonul
'il ocl)pii 111payih1tea aqdqtliinalii el poate fi i\PQrciat, dup~ imprejuriiri
printr-o lapat9tomie medianii (supra."-. sa~ suqorr1bilicalii).
Operafiil~ fundalllentale care se executii a:supra intestinului
surit multiple, Am viizut oe sunt gaslrqenteroanastomozele.
E11terqrafia c9rista m sutura pliigilor §i aperfornt1ilqr (spontane
saµ aocidentale) 11le intestinului .. Enterqfo?1/q este crearea unei
gUJj pi:in 4~~011iderea §i suturarea}11 piele a.UI1ei anse Enterectomia
constii 111 rezectia unei portiµ11i de intestin. Se pot rezeca fiirii
peripol vjt11), panii\a 3 m de intestin.Jj:nterectomia trebuie urmatii
de restabilirea continuitiitii tµbllitti intestinal. Aceasta se face prin
anastomoza tennirio-tenniµalii (adicii prin unirea directii, cap la
cap' a extremitiitilor segm".nte1or rilmase), anastomozii latero-
lateralil sau termino-lateralil (extremitatea distalii se 1nchide, in ea
se implanteazii lateral extremitatea proximalii).
INTESTINUL GROS
(lntestinum crassum)
Este a doua portiune a intestinului; continua intestinul
subtire ~i se deschide la exterior prin orificiul anal.
Dimensiuni. Intestinul gros are in medie o lungime
de 1,60 m; diametrul lui este de 7cm la origine $i descre~te
spre portiunea tenninala la 3-3,5 cm. Prin dimensiuni el
se ·deosebe§te de intestinul sub tire, care este mai lung,
dar are.un diametru mai mic.
Traiect ~i diviziune. Intestinul gros 'inconjoara, ca o
rama,fatestinul sub tire. Prin dispozitia pe care o urmeaza,
el fonneaza ttei laturi inegale ale unui patrulater, caruia i
se descriu mai multe segmente.
. In anatomie intestirtul gros se 'imparte in cec, colon
(cu subdiviziunile sale: asce114erit, transvers, descendent,
sigmoidian) $i feet. Aceasta imparfire se face dupa crite-
riul a$ezarij topografice ~i a schimbarii de directie a diferi-
telor sale segmente, precum~i dupari1odul de comportare
a peritoneului care confera unor segmertte mobiYitate, iar
altora dimpotriva fixitate.
96 SPLANHNOLOGIA
2.

--,]

4
5
6
21

7
8

.20 J

17----

. 16-------
15--------
14-------
tJ - - ~ - - - - - ,
!2-------

Fig.122. Organe!e cavitafii abdominale - etajul submezocolic. Omentul mare este rasfrfint in sus, iar ansele intestinale
au fost rasturnate spre dreapta.
'J. Omentul mare rasfrant in sus. - 2. Colonul transvers cu tenia libera ~i cu haustre. - 3. Mezocolonul transvers. - 4. Flexura duodenojejunala.
- 5. Plica duodenala superioarii care acoperii recesul duodenal superior. - 6. Plica duodenalii inferioara care acoperii recesul duodenal inferior.
- 7. Colonul descendent. - 8. ~antul paracolic stang. - 9. Spatiul mezentericocolic stang. - IO. Colonul sigmoidian. - 11. Plica ombilicala
mediana. - 12. Fosa supravezicala. - 13. Plica ombi!icala medialii. - 14. Fosa inghinala mediala. - 15. Plica ombilicala laterala. - 16. Fosa
inghinala lateralii. - 17. Ductul deferent drept. - 18. Apendicele vermiform. -19. Ileonul. - 20. Radacina mezenterului. - 21. Jejunul.

Intestinul gros incepe in fosa iliacii dreaptii printr-o
portiune dilatata, saculara, situata sub varsarea ileonului.
Se nume~te cec ~i are anexat apendicele vermiform.
Urmeazii a doua portiune, cea mai lungii, numita colon.
Dispozitiaacestuia in cavitatea abdominala realizeaza ,,un
cadru colic", in interiorul caruia se giise~te masa anselor
intestinului mezenterial. La inceput ascendent, colonul
se cote~te sub ficat devenind transversal; apoi la nivelul
splinei se cote~ie din nou ~i coboarii in fosa iliaca stanga
. ~i in fine in pelvis. Se formeazii astfel cele patru portiuni
ale colonului: a s c en dent, trans v et s, d e s c e n-
d e n t ~i s i g m o i d i a n. Ultima porµune a intestinului gros
este rectul, care se deschide la exterior prin orificiul anal.
In stabilirea subdiviziunilor intestinului gros pot fi luate in
seamil. 9i alte criterii; dezvoltarea ontogenetica, activitatea
fiziologica, aplica 1iile chirurgica1e.
Criterii/e embriologice. Intestinul gros se dezvolta din ramura
ascendentil. a ansei ombilicale, distal de diverticulul cecal, ~i din
 DIGESTIV 97

21

5
20
19 i

18
!7 7

11,
15
14
13
12
8

r------f}

------10

:------If

Fig. 123. Organele cavitatii abdominale - etajµl siibmczocolic dtipl'i.rezecarea mezenterului ~i extrngerea jejunileonului.
Se viid porfiunile intestinului g1·os.
1. Omentul mare riisfrant 1n sus. - 2. Colonul transvers. - 3. Flexura colicii stangii. - 4. Mezocolortul transvers. - 5. Flexura duodenojcjunala.
- 6. Rinichiul stang. - 7. Colonul descendent. - 8. Colonul sigmoidian. - 9. Plica ombilicala laterala. - 10. Plica ombilicala mediala. -11. Plica'
ombilicala mediana. -12.Apendicele vermiform. - 13. Cecul. -14. Recesul ileocecal inferior. -15. Ileonul. -16. Recesul ileocecal superior.
- 17. Mezenteru] (sectionat). - 18. Colonul ascendent - 19. Rinichitildrept. - 20. Flexura colica dreapta. - 21. Apendice epiploice.

intestinul terminal. Cecul cu apendicele vermiform, colonul ascen-
dent ~i cele douii treimi drepte ale transversului provin din ansa
ombilicalii; restul colonului transvers, colonul descendent ~i eel
sigmoidian provin din intestinul terminal. Rectul se dezvoltii din
cloaca. Aceastii impiirtire tine seama ~i de teritoriile vasculare.
Ansa ombi!icalii a fost vascularizatii de artera 111ez.enforicii supe-
rioara, iar intestinul terminal de artera rn.ezenterid.inferioarii.
Aceste teritorii se pastreaza cu aproximafie eyi li:i adtllL
Din punct de vedere flziologic, se selll11aleaZ~ pe colonul
transvers, dupa ce 'incrucieyeaza portiuri<:la descendenta a
duodenului, un.fel de sfincter descris de Cannon, care ar delimita
colonul drept - uncle au loc procesele de fennentaJie - de colonul
stilng - unde se petrec procesele de putrefactie.
Tinand seama de altemarea segmentelor fixe cu cele mobile,
se poate face o fmparfire anatomo-chirurgicala a intestinului gros.
Cecul este de regula mobil; coloirnl drept este fix 9i include
ascendentul 9i treimea dreapta a transversului; urmeazii un segment
mobil format din cele douii treimi stangi ale transversului; apoi un
segment fix - dat de colonul descendent 9i iarii~i o portiune mobila
--' colonu) sigmoidian; ultirn.a parte rectul este din nou fixii.
Plecand de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinu.l
gros este impartit 'in colon drept ~i colon stang. Aceasta IIIlpiirtire
este justificatii de faptul ca tine seama de teritoriile vasculare
sangvine 9i limfatice 9i permite efectuarea unei ablatii chirurgicale
utile, curative. In cadrul acestei diviziuni, colonul drept cuprinde
i:nfreaga portiune de intestin gros situata la dreapta liniei de
coalescenta preduodenalii (liriia de insertie a me:zenterului) $i este
irigat de artera mezeritericii superioara, iar foufaeste .drenata spre
nodurile m<:lzenterice superioare. Colomil stang cuprinde restul
intestinului gros, pa\}i'i la jonctiunea sigmoidorectala: Este irigat
de arteramezentericii inferioara 9i limfa se colecteazii 111 nodurile
mezenterice inferioare.
98
Mentionam, de asemenea, faptul ca adesea se folose~te ter-
rnenul de colon pentru a denurni intestinul gros - cecul, colonul
propriu zis, insa fiira. rect.
SPLANHNOLOGIA
Apendicele epiploice se insinueaza in depresiunile dintre
haustre, in spatiile dintre intestinul sub\ire ~i eel gros sau intre
intestin eyi peretele abdominal. Ele ar irnpiedica erodareaseroasei
in tirnpul mi~carilor intestinului gros.

CONFORMATIA EXTERIOARA
' CONFORMATIA INTERIOARA
'
Din cele spuse mai sus, reies unele diferenfe fotre
intestinul mezenterial
. .
$i intestinul gros: 1) intestin.ul. gfos La interiorcolonul prezinta o dispozitie inversa con-
este mai scurt; 2) el are un lumen mai larg; 3) are o a$ezare formatiei exterioare. Teniile proemina sub forma unor
$i o directie mai fixa. In plus fa ta de aceste caractere - nu fa$ii l9ngitudinale. Haustrelor le. corespund ni$te pungi
totdeauna suficient de sigure pentru a le putea diferentia - sau c.elule, iaqanturilor transversale le corespund plicele
intestinul gros are unele particularitap morfologice absolut semilunare ale colonului (Plicae semilunares coli) care
caracteristice, care il deosebesc de anselejejun~ileonului, separa celulele.
Aceste particularitati sunt: teniile musculare; haustrele Imaginea radiologica. Intestinul gros este vizibil la
separate prin ~an/uri transversale $i apendicele epiploice. examenulradfologic simplu, numai pe acele; portiuni care
Teniile colonului (I'aeniae coli) sunt trei benzi muscu- contin gaze. in mod obi$nuit se examineaza insa prin
lare, late de aproximativ 0,5 cm: Ele pleaca de la inserp.a opacifierea lui ,,per orala" dupa ingerarea une.i suspensii
apendicelui vermiform, se desfa§oara de~a lungul cecului radioopace, sau prin admihistrarea unei clisme baritate.
$i a: colonului $i i§i pierd individualitatea la nivelul rectu-
lui, continuindu-se cu stratul muscular longitudinal al I 2
acestuia. Dintre cele trei benzi musculare, una este vizibila ·
in tot lungul intestinului, la nivelul ei nu se insera nici o
fonnatiune peritoneala $i de aceea se nume$te tenia libera
(I'aenia libera). A doua corespunde insertiei mezocolo-
nului dorsal primar (embrionar) $i se nume$te teniq l'J11?:w-
colica (Taenia mesocolica). A treia da ihsertie onien.folui
mare pe colonul transvers $i de aceea se nume$te tenia
omentala (laenia omentalis). Comportarea $i orientarea
teniilor vor fi descrise odata cu prezentarea portiunilor
intestinului gros.
Haustrele sau saculatiunile colonului [Haustra
(sacculationes) coli] sunt portiuni bombate spre exterior,
ca ni$te emisfere (latine§te haustrum = galeata) ale
peretelui ihtestinului gros. Ele sunt separate prin $anturi
transversale adanci, care proemina in lumenul intestihului
sub forma unor creste falciforme numite plice semilunare.
Spre deosebire de intestinul subtire unde numai mucoasa
forma acele plice circulare, in cazul ihtestinului gros pli-
caturarea intereseaza 1ntreg peretele sau. Incizurile tans-
versale se datoresc unorinele de contractie a musculaturii Fig. 124. Imaginca radiologica a intestinului gros.
circulare. In plus, cand se scurteaza teniile, plicele se
I. Flexura coli ca dreapta. -2. Colonul transvers cu haustre. - 3. Flexura
adancesc $i mai mult spre interiorul intestinului, iar haus- colica sti\nga. - 4. Colonul descendent. -5. Colonul sigmoidian. - 6. Rectul.
trele bombeaza spre exterior. Sectionarea teniilor poate -7. Apendicele vermiform. - 8. Cecul. - 9. Punctul Mac Burney.
duce la disparitia haustrelor. Incizurile· tratisversale de la
cadavru sunt consecinta cohtractiilor agonice ale muscu-
laturii circulare. La omul viu, plicaturarea nu este perma-
nenta, $anturile se deplaseaza la suprafata intestinului in
decursul mi$Carilor peristaltice (a$a numita ,,curgere a
haustrelor") ~i poate fi urmarita sub ecranul radiologic.
Apendicele epiploice sau omentale [Appendices
epiploicae (omentales)] - sunt ni§te ciucuri graSO$i, de
culoare galbena, cu forme diferite, simpli sau lobulati,
sesili sau pediculati, cilihdroizi sau aplatizati. Sunt for- 8
mate dintr-un 111veli$ peritoneal care contine o masa de
grasime. Locul lor de insertie se afla la nivelul teniilor Fig. 125, Irnaginea radiologica a intestinului gros.
intestinului gros. In Aintestinul plin. In B intestinul go!.
 DIGESTIV
obtine imaginea functionala a intestinului gros, de la
cec (inclusiv apendicele vermiform) pana la ampula
rectala. Se observii astfel: forma generala, traiectul §i
dimensiunile sale; se distinge conturul sau caracteristic,
haustrat (ca smochinele pe o sfoara) §i i se urmare§te
dinamica; se poate evidentia §i relieful mucoasei.
.Prin .e~.:i.menulradiologic se poate un:nari progresia continu-
tului intestinului gros ~i forrnarea bolului fecal. Aparitia substan\ei
radioopace in cec se face la .5-Ei ore dupii ingerarea ei; la 7-8 ore
ajunge in colonul transvers, care este insii cornplet umplut dupii
10-12 ore; iar dupa 18-20 ore emulsia baritatii se gase~te in colonul
descendent. La 24 de ore, ea a progresat pana in sigmoid, de unde
urrneaza sii fie elitninatii.
STRUCTURA
Peretele intestinului gros este mai subtire decat al
intestinul_ui mezenterial; este constituit tot din patru tunici
caracteristice canalului alirhentar. Rectu! are o structura
I 2 4 fi
99
mai deosebita decat celelalte parti ale intestinului grqs ~i
va fi prezentata rriai detaliat o data cu studiul sau.
Tunica seroasa (I'unica serosa) este reprezentata la
nivelul cecului, colonului §i a primei portiun:i a foctului
de catre peritoneu; la nivelu1 ultimei portiuni a rectului
avem o adventitie. Dedesubt, peritoneul este dublat de o
patma . suhjir'e . de JesuLconjunctiv . lax, este .. stratul
subseros (fela subserosa). Peritoneul se comporta in mod
diferit in functie
, de segmentul de intestin gros . la care ne
referim. Aceste particularitati vor fi relevate la. studiul
segmentelor respective.
Tunica muscularii (Tunica muscularis) este consti-
tuita tot din doua straturi musculare. Stratul extern are
fibrele longitudinale (Stratum longitudinale), grupate in
cele trei tenii; intre tenii se gasesc ~i alte fibre longitu-
dinale, \'nsa ele sunt extrem de rare ~i subti:ri. Stratuhntem
este continuu, uniform ~i are fibrele dispuse circular
(Stratum circulare).
7 8 g
Fig. 126. Strnctura intestinului gros.
A. Seqiune prin peretele intestinului gros.
I. Tunica seroasa. - 2. Stratul subseros. - 3. Stratu1 longitudinal al
tunicii musculare. - 4. Stratul circular al tunicii musculare. - 5. Stratul
subrnucos. - 6. Lama musculara a mucoasei. - 7. Glanda intestinala. -
8. Orificii ale glandelor intestinale, deschise pe suprafa(a mucoasei. -
9. Foliculi limfatici din corionul tunicii tnucoase.
B. Si1ncterele intestinului gros.
I. Sfincterul ileocecal (Keith, Varolio). - 2. Sfincterul cecocolic (Busi).
- 3. Sfincterul l'Irrsq.h. - 4. Sfincterul Cannon-Bohm. - 5. Sfincterul
Payr. - 6. Sfincterul Balli (pe colonul sigmoidian). - 7. Sfincterul
complementar Moutier ~i Rossi. - 8: Sfincteru]·Moutier sigmoido-rectal.
100
S-au descris cateva ingro 9iiri ale musculaturii circulare, un fel
de sfinctere, mai mult functionale decat anatomice. Astfel ar fi:
sfincterul ileocecal Keith, inelul colonului transvers Cannon-Boehm,
inelul unghiului splenic Payr, inelul sigmoidian Moutier la sfar9itul
colonului descendent. Existenta lor este foarte discutabila.
Musculatura peretelui asigura motilitatea intestinului gros.
In general, mi 9ciirile sunt lente, continutul intestinal parcurge intes-
tinul gros intr-o perioadii relativ lungii de timp, ceea ce ii conferii
in primul rand un rol de rezervor, In portiunea initialii (cec, colon
ascendent 9i transvers) se descriu mi§cari de aniestecare §i mi,rnari
peristaltice. Mi,;carile de amestecare sunt ,similare cu cele care se
petrec in intestinul subtire. Musculatura circularii se contractii din
Joe in loc, sub. forma u.nor inele; simultan se produce 9i scurtarea
teniilor. Aceste mi1?ciiri favorizeazii absorbtia apei din continutul
intestinal 9i explica mobiiitatea desenului plicelor semilunare 9i a
haustrelor. La nivelul colonului s-au observat mi§cari peristaltice
lente 9i slabe, cu scurtiiri 9i alungiri ale colonului transvers, care
sub ecranul radiologic seamiina cu mi~ciirile unei armonici. Undele
peristaltice au acelea 9i caractere cu cele a)e intestinului subtire.
Periodic, de 2-3 ori pe zi, se desfii 9oarii mi 9cari peristaltice
,,in masii", oare transportii continutul pe o mare distantii. Unda
peristalticii porne 9te de la flexura hepaticii, trece peste transvers
9i descendent, transportand intreg continutul pana la sigmoid, uncle
il depozi teazii.
Unii autori descriu mi§cari antiperistaltice foarte caracteristice
pentru_intestinul gros; acestea sunt insii contestate de altii (eel
putin la om).
Stratul submucos (Tela submucosa) are structura
obi~1mita. Ea contine vase sangvine ~i limfatice,
fonnatiuni nervoase, precum ~i foliculi limfatici solitari.
Tunica mucoasa (Tunica mucosa) e mai groasa decat
cea a intestinului subtire. Are culoarea albicioasa-cenu 9ie.
Nu are nici plice circulare, nici vilozita,ti intestinale. <;:'.and
intestinul gros e gol, mucoasa formeaza o serie de cute
neregulate care insa nu sunt permanente; ele dispar la
intestinul plin ~i sunt datorate confractiei fibrelor
musculare circulare. Mucoasa are numero§i foliculi.
linifatici solitari (mai mari deca.t cei din intestinul sub tire);
placile Peyer lipsesc.
Ca structura, mucoasa este formata dintr-un e pit e-
l i u c i l i n d r i c cu numeroase g l a n d e d e t i p
L i e b e r k ii h n (Glandulae intestinales) ~i dintr-un
corion cu infiltratii limfoide.
Epiteliul de suprafafa este fonnat cu predominanta din celulele
mucoase caliciforme (produc mucusul de lubrifiere, alunecare);
se mai giisesc celul~,absorba~te (pentru absorbtia apei) 9i destul
de numeroase celule"'endocrine (argentafine).
Aparatul glandular este reprezentat prin glandele lui Lierbe-
kuhn - numeroase, adanci, ramificate ~i lipsite de celule Paneth;
au insa numeroase celule caliciforme, care se inmultesc tot mai
rnult spre segrnentul terminal al intestinului gros.
Musculara mucodsei este slab dezvoltatii.
Corionul, bogat in celule, contine foliculi limfoizi rnari, solitari,
care depii 9esc mucoasa 9i piitrund 111 submucoasa subjacentii.
Absorbtia digestiva este tem1inatii in mod normal atunci cand
chimul ajunge in cec. ·
La nivelul mucoasei intestinului gros se absoarbe apii, natriul
9i une1e substante minerale, precum 9i o serie de vitamine,
indeosebi cele care iau na 9tere prin activitatea bacteriilor din colon
(vitaminele din grupul B 9i K). In colon se mai pot absorbi ~i
cantitati mai recluse de glucozii, acizi aminati ~i alte substante
SPLANHNOLOGIA
nutritive (pe aceastii proprietate se bazeazii adrninistrarea clisrnelor
nutritive 9i medicamentoase):
Ca urmare a absorbtiei apei - care are H)c ·mai ales in cec 9i
colonuLascendent, mai putin in eel transvers, 9i descendent - con-
tinutul intestinal i 9i miire 9te treptat consistenta 9i ajunge in 9olonul
sigmoidian. Acesta are rol de rezervorc Aici sunt depozitate
rnateriile fecale; ele nu tree in rect d~cil.t in momentul defeciirii.
In ,intestin:11. gr?~ se petre~ Ji 1Jrrscese chimic~, biologice, de
fermentatie 9i putrefactie. Proqec5\1l de fermentat1e se petrece in
por\iunea ~a dreapta 9i consta in d~gradarea resturilor de glucide
sub actitJnea florei bacteriene. Produ 9ii rezultati au o reac\ie acidii.
In por\iunea stangii a intestinului gros au lo.c procese de putrefac\ie.
Sub acµunea unor bacili se face degradarea resturilor de proteine
nedigerate. ·
In mod normal, intre cele douii procese biologice - fermenta•
tie 9i putrefactie - se pastreaza un echilibru. In anumite imprejuriiri
patologice acest echilibru poate fi modificat.
Anatomic aplicatii. Intestinu) gros poate reprezenta o serie
de afectiuni. Dintre acestea amin tim cateva, Co lita este inflamaµa
lui. Diareea este o stare patologicii ce se caracterizeazii priri scaune
frecvente 9i lichide (peristaltica crescutii). Starea inversa, cand
scaunul survine cu dificultate, la intervale neregulate, mai lungi
decat cele normale - se nume~te constipafie. La nivelul intestinului
gros se poate localiza tuberculoza 9i se pot dezvolta tumori
(cancerul colonului este desti.Jl de frecvent). Megacolonul este
o dilatatie anormala a colonului. Megacolonul congenital
sau boala lui ij.i~srht,~J"\l¥g;este cauzat de aplazia plexului
mienteriq. £)0J/cqq.(}!911!!:fCQI),Sta 'in alungirea a.nonnala a
intestinul ui gros.
APENDICELE VERMIFORM
Cecul este portiunea initiala a intestinului gros. De el
este legat apendicele vem1iform, cu r61 foarte important
in patologia abdomin:;ila (inflamatia lui - apendicita -
. este o afectiune
'' .
frecventa).
'
'
Vom prezenta separat situatia, configuratia exterioara.,
rapottul celor doua organe; dispozitia peritoneului ~i
vascularizatia se impune insa sa fie facuta impreuna.
CECUL
(Caecum sau Typhlon)*
Forma. Cecul are o fom1a saculara. El este 'inchis in
partea inferioara; libera, 9i se continua in sus ·cu colonul
ascendent. Pe faJa lui mediala se inserii apendicele
vermiform. De la radacina apendicelui pleaca cele trei
tenii musculare (reper foarte important pentru gasirea
apendicelui), care diverg §i urea pe cec §i apoi pe colon.
Nu putem descrie cecului o forrna unica. La fat ~i la
noi,~nascut cecul are o forma conica, infundibulara (tipul
fetal). Suprafata lui este neteda, lipsita de haustre §i de
tenii musculare, Apendicele este situat 'in prelungirea
* Caecum este prescurtarea lui Intestinum caecum = intestin orb.
Typhlon (grece~te) = Caecum; de aici tif!ita sau inflama\ia cecului.
 DIGESTIV
De la 2 ahi incep sa se distinga teniile, sa apara
:•.l.;13\.,Ul:Uh
transversale 9i in consecinta haustrele (tipul
infantil). Forma cecului se definitiveaza pe la varsta de
· · 4-5 ant. La adult distingem cecului fandul rt corpul.
Fundul este neted, situat in partea cea mai coborata, §i
este constituit din haustra cea 11).ai voluminoasa. Corpul
este brazdat de o serie de §anturi transversale adanci care
' deformina - alafriri de tenii°- f'orrri~rea haustrelo/urn-
' bazin. Uneori se afla 'in pozitie ectopica, foarte rar, cand
flaturi de dimensiuni variabile. Teniile sunt astfel dispuse:
una anterioara, alta postero-laterala §i a treia postero-me-
diala. Haustrele cuprinsefotretenia anterioara 9i cea pos-
tero-laterala sunt cele mai voluminoase. CeJe cuprinse
intre tenia anterioara §i cea postero-mediala sunt ceva
mai putin dezvoltate, iar haustrele dintre teniile poste-
rioare sunt cele mai mici. · ' .
Dimensiuni. Cecul masoara aproxrinativ 7 cm in toate
trei dimensiunile sale (inaltime, la.time_, adancime).
Capacitatea Jui este de cir~a 100 c111c. · de colonul sigmoidian, care il deplaseaza din situatia sa
Cecul are un continut semilichid 9i gazos. Lapercutie el dii un
sun~t timpanic din cauza gazelor continute.
In uhele forrne de constipa1ie, .continutul siiii se solidificii 9i
se acumuleazii in cantitate atat de mare, incat poate simula o
i
tumorii. De asemenea poate fi destins de gaze 9 sii ocupe toatii
fosa ihacil. Cecul se destinde mai u9or'decatcelelalte portiuni ale
intestinului gros'; deoaiece are pere\ii cei 111ai subtiri.
101
SITUATIE
'
Cecul este situat in fosa iliaca dreapta, pe care nu o
ocupa in intregime. Aceasta sitqa,tie este considefata ca
nonnala; ea se 'intalne9te fo 70-'80% din cazuri. Cecul se
poate gasi uneori in pozifie znalta (1-2%) cand urea in
regiunea lombara sau. chiar pana sub fic::it; alt~ori se a~a
lnpozifie}oastisau pelviand(20-30o/o) cane! coboara ill
este situat 1n alte regiuni ale abdomenului (pe~iombilical,
'in fosa iliaca stanga etc.). Pozitia ina.lta. este mai"'frecventa
la copii - in acest caz o apendicita poate simula afectiun.i
ale altor organe - pozitia joasa este mai frecventa la
batrani. In general, cecui coboara o data cu varsta.
Cecul prezinta 1n fosa iliaca Uri grad redus de rriobili-
tate; el se poate deplasa fie prin propria sa destindere,
fie prln compresiunea. e:xercita.ta de ansele subfiri sau
obi~nuita. Aceste deplasari tranzitorii nu trebuie corifun- ..
date cu deplasarile definitive, despre care am a111intit
mai sus, cand schitnbarea pozitiei cecului este perma:~
nenta. in pozitie joasa sau pelviana, el coboari' peste
vasele iliace, descinde in bazin §i ajunge uneori pana in
fundul de sac Douglas. In pozitieinalta, el poate fI lorn~
bar, prerenal, subhepatic.

l 2 J 4 5

;/1<·::::~t-::
!I' ..

Ii

...:;;;;::;::::;;;::::,..,.....,;,.11+-,-il-,--7

fl;
/

):Ji
/.~,

%f:?

!J f2 11

Fig. 127. Cecul ~i apendicele vermifQrm.

1. Cecul., · 2. Tenia liberiL - 3. Apendice epiploic. - 4. Haustrii a colonului ascendent. - 5. $ant transversal intredouii haustre. · 6. Mezenterul.
• 7. Plica cecalii vasculara. - 8. Recesul ileocecal superior. • 9. Ileonul. - 10. Apendicele vermiform. - 11. Recesul ileocecal inferior. - 12, Plica
ileocecalii. • 13. Recesul retrocecal. - 14, Pl ice cecale.
102
In fosa iliaca intema, cecul ocupa o loja, delimitaili astfel:
1nainte, de peretele abdominal anterior; mapoi §i in jos, de
peretele abdominal posterior (mu§chiul iliopsoas). Loja este
illcbisa ill afara prin intalnirea peretelui anterior cu eel poste-
rior al abdomenului; comunica larg, medial §i ill sus cu cavi-
tatea peritoneala mare, iar in jos cu cavitatea pelviana. Cecul
§i apendicele corespurid flancului drept ~i fosei iliace drepte
de topografie clinica a peretelui anterior al abdomenului,
In majoritatea cazurilor cecul este liber ~i relativ mobil
in loja sa; el poate fi cu U§urinµi exteriorizat in diferite
intervenµi chirurgicale (de exemplu 'in apendicectomie).
El r~i mentine situatia ill fosa iliaca intema prin continui-
tatea sa cu colonul, pe de o parte, cu ileonul, pe de alili
parte. La acestea se adauga rolul jucat de peritoneul incon-
jurator, a carui dispozitie va fi studiata mai tarziu.
SPLANHNOLOGIA
depresiuni vom gasi ni~te proeminente longitudinale;
haustrelor .de la exterior le cores pun~ ni§te adancituri
. numite celule cecale, iar §anturilor ca& separa la exterior
haustrele,. le corespund la interior crestele falciforme sau
plicele semilunare ale cecului. In afara acestor acddente
ale desenului interior, pe peretele medial mai gasim ori:fi~
ciile de deschidere ale ileonului §i apendicelui venniform.
Yaiva ileocecala (Valvd i leocciecahs) sau valva ileaia
(Valva ilealis) sau valvula lui Bauhin. Extremitatea
terminala a ileonului se invagineaza in peretele medial
t 2 3

RAP0RTURILE CECULUI
9
Fata anterioara vine in raport cu peretele abdominal
anterior; adeseori, cand este gol, cecul este separat de pe- 8
retele abdominal prin ansele intestinului sub tire ~i omentul
mare. Prin intermediul peretelui anterior se poate explora 1
cecul (palpare, percutie) §i tot pe aici este abordat chirur-
gical. Datorita situatiei sale superficiale, cecul poate fi
deschis $i fixat chirurgical la perete (anus artificial). ·
Fa/a posterioara repauzeaza pe planurile fosei iliace
inteme: mu$chiul iliopsoas, acoperit de fascia iliacii. Fata 6
anterioarii a mu$chiului iliac este strabatuili oblic de nervul . Fig. 128. Corifo1'nia{iaintel'iom'~ a ceculul. Peretele sl\u anterior
cutanat femural lateral (de aici posibilele dureri care sa a fost sectionat.
iradieze mpartea supero-laterala a coapsei), iar ill interstitiul I. Buza superioara ~i 2. Buza inferioara ale valvei ileocecale, care straju-
dintre psoas §i iliac coboara nervul femural. Mai jos, pe iesc orificiul ileocecal. - 3. Frau! anterior al valvei .ileocecale. - 4. Ileonul.
marginea mediala a psoasului, se afla vasele iliace exieme. - 5. Apendicele vermiform, - 6. Orificiul apendicelui vermiform.
- 7. Creste sau plice semilunare cecale. - 8. Celula cecala. - 9. Frau!
Raporturile fetei posterioare a.cecului cu aceste elemen-
posterior al valvei ileocecal~,
te difera dupa modul de comportare a peritoneului cecal.
Cand cecul este liber, adica invelit in peritoneu, illtre el $i f 2 34 5
I

elementele amintite se interpun douafoije peritoneale care

delirniteaza recesul retrocecal. Daca cecul este fixat, la acest
nivel va cobora fascia de coalescenta retrocolica Toldt.
in
Fara laterala riispunde lTIU§Chiului iliac $i mai afara
crestei iliace.
Fa,ta mediala raspunde ultimelor anse ileale; pe ease
implanteaza ileonul, formand cele doua unghiuri: ileo-
colic $i ileocecal.
Extremitatea superioara se continua cu colonul ascendent.
Extremitatea sa inferioara sau fundul - cand cecul
este situat in pozitie obi$nuita- raspunde unghiului diedru
forrhat prin intalnirea peretelui abdominal anterior cu
fascia iliaca. Cand se gase$te in pozitie joasa el coboara
in bazin, intrand in raport cu organele pelviene (rect, ve-
zica, uter, anexe). in pozitie inalta, stabile~te raporturi cu
rinichiul drept sau cu ficatul.
6
C0NFORMATIA INTERI0ARA Fig. _129. Structura vnlvei ileocecale. ~i a cecului.
'
I. Peritoneul. - 2. Fibrele longitudinale ale tunicii musculare. - 3. Fibrele
La ipterior cecul prezinta o dispozitie anatomica inversa circulare ale tunicii musculare. - 4. Stratul submucos. - 5. Tunica
celei exterioare. La nivelul teniilor musculare, in loc de mucoasa. -6. Cecul. - 7. Apendicele vermiform. - 8. Ileonul.
 DIGESTIV
intestinului gros, imediat 'inaintea teniei postero-me- · parasimpaticii; ea _este mentinuta 1nchisa printr 0 contractie tonica
Prin aceasta invaginare ia na§tere valva ileocecala,
o formatiune cu rol de supapa, care lllchide intestinul
gros fata de eel sub tire $i impiedica refluxul chHului. La
9adavru, privita din interiorul cecului, valva apare fonnata
· din doua plice sau buze - una superioara, mai proemi-
nenta (Labiuni superior valvae ilea1is), alta inferioarii.
(Labium in/eriorvalvae ilealis) - c~re se unesc la extre-
n1itatile lor formand douaftauri (Frenulum valvae i lealis)
unul anterior, celalalt posterior. Fiecare frau se continua
cu cate o pJica semicircul.ara, care se pierde pe peretii
cecului §i indica astfel separatia lui de colon., Cele doua
buze ale valvei delimiteaza orificiul valvei ileale (Ostium
valvae ilealis), de forma unei butoniere transversale. Pri-
vita prin ileon valva apare ca o palnie, care se cufunda in
cavitatea intestinului gros.
La omul viu, examinata printr-un anus artificial prac-
ticat in cec, valva ileocecal~ se prezinta sub formaunei
proeminente ovoidale sau hemisferice, numita papila
ileala (Papilla ilealis). Aceasta este lucioasa, are o culoare
ro§iatica §i este inconjurata de plice radiare. In centrul
ei, avand O forma rotunda Salf' stelata, se afla orificiul
papilei ileale (Ostium papillae ilealis).
La nivelul patrunderii ileonului 111 colon se produc cele mai
frecvente invagini'\ri, cauza a ocluziilor intestinale.
La foimarea valvei participa atat ileonul, cat $i cecul.
Fiecare buza este formata din doua lame, una provine
din intestinul sub tire, cealalta din eel gros. Cele doua lame
se continua la marginea lib era a buzei.
La acest nivel mucoasa, subrnucoasa, fibrele musculare
circulare ,ii o parte mai mica a fibrelor longitudinale dir1peretele
ileonului tree in peretele intestinului gros. Majoritatea fibrelor
musculare longitudinale 9i seroasa tree de-a dreptul de pe ileon pe
intestinul gros, nu patrund in buze 9i astfel nu iau parte la
constituirea valvei. Rezulta ca daca se sectioneazii circular, la
nivelul jonctiunii ileocolice, peritoneul 9i stratul longitudinal, apoi
se exercita o tractiune asupra ileonului, cele douii lame din
constitutia buzelor se separii 9i valva dispare.
Mucoasa din componenta lamei ileale are structura caracteris-
ticii mucoasei intestinului subtire 9i este prevazuta cu vilozitati;
cea din componenta lamei cecale este lipsita de vilozitati 9i posec:fa
numeroase glande largi, propfii intestinului gros. StratUl muscular
circular din peretele ileonului tem1inal are o dezvoltaremai mare,
ceea ce a facut pe unii autori sa descrie aici un sfincter (sfincterul
ilea! al lui Keith).
Modul de funcfionare a valvei nu este complet elucidat Orifi-
ciul se deschide ritmic, la intervale dese 9i permite trecerea chi-
mului din ileon. Inchiderea valvei s-ar face dupa diferite modalitati.
Presiunea intracecala apasa asupra celor douii buze 9i le aplica
una pe cealalta; concomitent prin destinderea cecului, fraurile
valvei sunt tractionate ceea ce duce la inchiderea orificiului. Se
admite ca valva se poate comporta 9iin mod activ. Scurtareamus-
culaturii longitudinale aportiunii invaginate a ileonului 9i a teniei
omentale, determinii scurtarea buzefor valvei 9i deschiderea orifi-
ciului ileocecal. Contractia musculaturii circulare a ileonului -
· • bine dezvoltata - 91a cecului, duce la un fenomen opus: alungirea
.i proeminentei buzelor 9i inchiderea orificiului. Se presupune cii
\!Ctivitatea valvei poate fi influentata printr-o ac\iune simpatica 9i
103
0
a musculaturii sub controlul simpaticului. De asemenea, intervine
~i reflexul gastro-colic.
. '
Orificiul apendicelui vermiform (Ostium dppendicis
vermiformis) este circular sau ovalar ~i se gase§te la 2-3 Cl11
sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al ce-
cului.Esteprevazut cuoplicafaleiformamica, inconstanta
(valvula lui Gerlach).
APENDICELE VERMIFORM
(Append;x vermiformis)
Apendicele vermiform sau simplu,, apendicele" este
uri segment rudirnentar al intestim.ilui gros, transfom1at
in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 e_m sub
varsarea ileonului $i are fortha uriui tub cilindroido-conic
sau fuziform.
Rareori are directie,- rectilinie;
. de cele mai-. multe ori
descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat,
flexuos etc.
Are o lungime variabila intre 6-12 cm §i un diametru
de 5-8 mm.
La rat ~i nou-nascut, apendicele prelunge~te in jos
fundul cecului ~i abia la varsta de 4~5 ani dobande§te
fonna ~i po2itia sa definitiva. Fonna fetalase poate pastra
rareori $i la adult (2,-3 % din cazuri).
Situatie. Apendicele vermiform este situat in fosa
iliaca dreapta, fn loja cecalii, fmpreuna cu cecul. El I! va
urma pe acesta in diferitele lui pozitii (normala, inalta,
joasa, ectopica). ·
In afara 'insa de situatia lui determinata de pozitia
cecului, apendicele poate lua pozifii variate ~i faJa de
cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct
de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punc-
telor dureroase apendiculare, al cmuplicatiilor posibile
ale apendicitei, precum ~i 'in alegerea inciziei ~i a tehnicii
operatorii 1n apendicectomie.
Se credea cii locul de inser\ie a apendicelui s-ar proiecta la
nivelul peretelui anterior al abdomenului inpunctul luiMac Burney
(situat la mijlocul liniei care une 9te ombilicul cu spina iliaca antero~
superioara dreapta), sau 1npunctul lui Lanz (situatla unirea treimii
drepte cu treimea mijlocie a liniei care une 9te cele doua spine
1
Fig. ·130. Punctele apendiculare .
1. Punctu!Mac Burney. - 2. Punctul Lanz.
104
iliace antero-superioare). In realitate aceste ,,puncte" corespund
proiec~iei cutanate a sensibilitatii apendiculare.
Situatia apendicelui in raport cu intestinul (cec, ileon),
bazinul ~i peritoneul sunt supuse unor variatii atat de mari,
incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa ,,normala".
De asemenea frecven}a diferitelor pozitii variazii mult
dupa diferiti autori. · Raporturile sunt: fnapoi - cu peritoneul fosei iliace, mu:;;chiul
Oricare ar fi directia apendicelui,punctul lui de inser/ie
este totdeauna ace}a§i: se giise~te la 2-3 cm sub deschide-
rea ileonului 'in cec ~i este marcat la exterior prin 1ntalnirea
celor trei tenii musculare (acestea, ~i mai ales tenia libera,
servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei
apendicelui).
Mijloace de fixare. Apendicele poate fi liber, deci
mobil, sau :fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o
cutii peritoneala - mezoapendicele - care ii permite o
mobilitate destul de mare, incat uneori poate chiar sa se
angajeze 'intr~un sac herniar. Alteori peritoneul il fixeaza
de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei
dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular; eel
mai des el este imobilizat prin aderente, secundare unor
procese patologice (inflamatii ~.a.).
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata
de cec. Dam dupa Testut--Jacol;> clasificarea pozitiilor
apendicelui, care ne pare cea mai simplii, logica $i U$Or
de retinut. Alte scheme de clasificare se reduc 111 ultima
instanta, tot la aceasta. Vom avea astfel apendice:
descendent, extern, intern ~i ascendent.
Apendicele descendentar fi eel mai frecvent (42%dupii
Testut-Lafforgue). Se gase$te in partea medialii a fosei
iliace interne, dedesubtul cecului, iar varful sau - cand
apendicele are o lungime obi$nuita - poate ajunge pana
la striimtoarea superioara a pelvisului.
In aceastii situatie raporturile Jui sunt urmiitoarele: fnapoi -
repauzeazii succesiv pe peritoneul fosei iliace, tesutul subperi-
toneal, fascia iliaca, rnu9chiul psoas. Inflamatia apendicelui se
poate propaga la psoas (psoita) 9i sa constituie un serhn pentru
diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). inainte - cu pere-
tele abdominal anterior ~i uneori cu anse ileale. A1edial- cu ansele
intestinului subtire. Lateral cu fundul cecului. Va1ful sau extre-
mitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace exteme 9i
cu vasele testiculare (sau ·ova!'iene); de aici posibilitatea unei
flebite, sau chiar a erodarii vaselor unnat.a de hemoragii mari.
I11 cazul apendicelui descendent pelvian, in:flama\ia lui se va putea
propaga la organele din bazi:n. Pe langa sem:ne care t:radeazii. interesarea
acestor organe, apendicita este unnata de fonnarea m1or aderen\e.
Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue)
coboara pe dinapoia fundului cecului, pana in unghiul
diedru fom1at de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca
intemii. Vine in raport: fnapoi - cu mU§Chiul iliac ~i fascia
sa; fnainte - cu fundul cecului ~i cu peretele abdominal an-
terior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal
~i spina iliaca antero~superioara.
Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se
1ndreapta spre interioml cavitatii peritoneale 9i ia contact
SPLANHNOLOGIA
cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansii
ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipse$te,
particularitati care creeaza dificultati tehlrice chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa
Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, 'inapoia cecului
~i chiar a colonului ·ascendent.
iliac :ii fascia iliacii. Raporturile cu aceste fonnatiuni depind de
gradul de acolare a cecului la fosa iliacii :ii de lungimea apendicelui.
Daca cecul este liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau incolacit,
atunci el se situeaza in recesul peritoneal retrocecal. Dacii cecul
este mai putin mobil sau chiar fi.xat, atunci apendicele se insinueaZc'i
'in \esutul celular extraperitoneal, intre fascia ilia ca 9i fascia de
coalescentii retrocecocolicii. fnainte - apendicele vine in raport
cu cecul :ii colonul ascendent (abcesele de migine apendiculara
se pot deschide 111 aceste organe). Vd1fit! apendicelui urea in
regiunea lombarii 9i uneori stabile9te raporturi cu rinichiul drept
:ii cu \esutul adiposo-celular perirenal (de aici posibilitatea ca un
abces apendicular sa simuleze un abces perinefritic).
Statistica trnditiona.la Testut-Lafforgue este contrazisa
de Wakeley, care pe 10 000 de cazuri a obtinut urmatoarele
rezultate: apendice retrocecal ~i retrocolic 65 ,28%;
pelvian sau descendent 31,01 %; subcecal 2,26%; preileal
1,0%; retroileal 0,4%i. Referirile manualelor de chirurgie
accepta tot mai mplt ac~asta clasificare.
Anatomic apUcatiL Sit:ua.tia apendicelui are o mare importanta
in privinta modului in care poate evolua o colectie purulenta
consecutiva apeQ9ipite1. In cazul apendicelui descendent ~i mai
ales a celui intern, colectia tinde sa difuzeze spre interiorul cavita\ii
abdominale ;;;i sii dea o peritonita generalizata. Coleqiile in cazul
apendicelui descendent pelvian vor difuza 111 bazin. Dimpotriva,
apendicele extern 9i eel retrocecal dau colectii care se 111chisteaza
cu u~urin 1a 9i deci se izoleazii de restul cavita\ii peritoneale.
Apendicita :ii colec\iile retrocecale au o simptomatologie irn1elii-
toare ~i cer precau\iuni deosebite chirurgului. Deschizand ca vita tea
peritoneala, el gase~te un aspect nonnal al seroasei, care este liberii
~e-----!:-
2
~~
J
Fig. 131. Varietiiti de pozitie ale apendicelui vennicular
(dupi\ Wakeley).
1. Apendice rctrocecal ~i retrocolic (111 65,28%). - 2. Apendice des-
cendent (in 31,0 l % ). - 3. Apendice subcecal (in 2,26% ). - 4. Apendicc
preileal (in 1%). - 5. Apendice retroilcal (in 0,4%).
 DIGESTIV 105
~i fara aderente; mergand mapoia cecului chirui-gul trebuie sa fie Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform,
a.tent 9i sa izoleze colectia cu compresy de restul cavitatii peritoneul se comporta cape o ansa intestinala. Il invele~te
peritoneale, pentru a nu disemina infyctia. complet $i apoi formeaza un mezoapendice, care se
Pentru a indica diferitele pozitii pe care apendicele le ocupa
fixeaza pe c~c $i pe ileon. Peritoneul apendicular poate
fata de cec, profesorul Gerota (in monografia Apendicita,
Bucurqti, 1929) propune o schema in forma de cadrnn de
ceasomic; baza apendicelui corespunde centrului cadranului, iar
pozitia apendicelui se referii la dife~itele ore. · ,=====....,...--,-,1
Conformatia interioarii. La interior, apendicele are ~...,.-----2
o cavitate cana.liculara (cilindrica, monilifonna, partial
obliterata). Cavitatea sa confine mucus, chim intestinal,
detritusuri celulare, iar la :fat meconiu. ----~
----5

STRUCTURA CECULUI $1 A APENDICELUI ----6

'-------7
Atat cecul, cat §i apendicele ptezinta cele patru tunici
constitutive ale intestinului.
Tuni,ca muscular a. La nivelul cecului, ea are caracte-
rele generale descrise la structura intestinului gros. Fibrele
longitudinale grupate .in cele trei tenii ale cecului, se
prelungesc in peretele ape11dicelui formand un strat
continuu. Fibrele circulare au .dispozitia obi$nuita. La
varful apendicelui musculatura e mai subfire, de aceea
cele mai frecvente perforatii surit cele apicale.
su:bmucoasa - nu are caractere particulare.
Tunica mucoasii a cecului este identica cu cea din f--------3
irrtestinul gros. In schimb mucoasa apendicelui- pe langa ------1,
glande Lieberkf1hn $i numeroase celule argentafine erJ.do-
crine - se caracterizeaza prin pre2;enta unui numar extrem '------6

de mare dejoliculi limfatici agregafi (Folliculi lymphatici -----7

aggregati appendicis vermiformis), care, situati in corion,
se extind ~i cuprind aproape intreaga subnwcoasa.
Caracterul de organ limfoid a facut sa i se atribuie
denumirea de ,, tonsila abdominala ". B
Tunica seroasa, peritoneul eeco-apendiculat, dublata
de stratul subseros, adera intim la cele doua organe. Ea
are o dispozitie complexa, irnportanta atat din punct de
vedere al raporturilor cecului ~i apendicelui, cat $i pentru
implicatiile chirurgicale care decurg de aici. Aceasta
dispozitie complexa rezulta din modul de evolutie onto-. 4
genetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezot1"
lui lor initial $i a fenomenelor de coalesce11.Hi care se ---5
produc in aceasta regiune. . -----6
La nivelul deschiderii ileonului in colon, cele doua ---7
foite ale extremitatii inferioare a mezenterului se despart
~i tree una pe fata a11terioara, alta pe fata posterioara a
cecului $i a apendicelui, pe care le invelesc complet.
Peritoneul cecal. In marea majoritate a cazurilor (80-
90%) peritoneul invele$te in intregime cecul, astfel case
poate face ocolul lui cu mana, la fel cum ,,se poate face
Fig. 132. Dispozitfa p~ritoneului c~cal. SecHune transversala
ocoluI inimii in pericard''. · prin loja cecala, vazuta de sus.
Uneori cecul are un mezou de lungime variabila, un A. Cec liber (mobil). B. Cec prevazut cu mezou.
mezocec a$a cum are colonul sigmoidian; mai rareori C. Cec retroperitoneal (fix.).
el este complet acoperit de seroasa - cec retroperitoneal 1. Peritoneul p~rietal anterolateral. - 2. Cecul. - 3. Mezoul cecal. -4. Fascia
- a~a cum e duodenul, colonul ascendent sau eel des- iliaciL - 5. M. iliac'. - 6. M. psoas. - 7. Coxalul. - 8. Fascia de coales-
cendent. centii retrocecala.
106
avea dispozitiuni variate, ca ~i la cec. Uneori mezoapen-
dicele nu este liber, ci este fixat la peritoneul fosei iliace.
Uneori apendicele este retroperitoneal.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza
o serie deplice ,;.i recesuri, cu o mare variabilitate indivi-
duala. Ele au o mare importanta chimrgicala Ji vor fi
descrise mai pe larg in capitolul asupra peritoneului.
Se descriu un reces ileocecal superior, detenninat de plica
cecala vasculara; un reces ileocecal inferior,· detenninat de
mezoapendicqi plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri
retrocecale, delimitate de plicele retrocecale.
Marea variabilitate a dispozitiei peritoneului ileo-ceco-
apendicular se explicii prin evolutia ontogenetica a acestor organe.
In timpul vietii embrionare, intestinul are un mezou dorsal. Din
ansa intestinalii se va dezvolta o parte a intestinului gros, iar cecul
apare ca un diverticul al acestei anse ~i este lipsit de mezou. Dacii
mezoul intestinal se prelunge~te ~i pe diverticulul. cecal, atunci
cecul adultului va prezenta ~i el un rnezocec. La tiivelul colonului
ascendent se produce un fenomen de coalescentii, care fixeazii
colonul la peretele abdominal posterior. In mod normal coalescenta
nu intereseazii cecul, de aceea el este de reguliiliber, mobil. Dacii
procesul de coalescenta se extinde ~i la nivelul cecului, atunci el
va fi retroperitoneal ~i inapoia lui se giise~te o fascie de coalescentii
retroce,cala, analogii cu cea retrocolicii Toldt. Modalitatile diferite,
extinderea variabila a procesului de coalescenta a colonului, vor
duce la fonnarea plicelor ~i a recesurilor retro- ~i laterocecale.
Anatomie aplicata, Dispo;citi<1 peritoneului ileo-ceco-apen-
dicular are mare importanta chirurgicalii. Cecul sau apendicele
retroperitoneal nu vm; da na~tere unor peritonite - ca atunci ciind
aceste organe sunt libere in cavitatea peritoneala - ci unui flegmon
retroperitoneal.
De asemenea, dispozitia peritoneului pe cec explica formele
diferite a'Je hemiilor cecale. Un cec liber va da o hemie cu sac
complet; in sacul herniar peritoneal se angajeaza un cec fiirii nici
o aderentii, care va fi liber 1n cavitatea sacului. Un cec cu mezou
va da o hemie cu sac incomplet; sacul hemiar con\ine ~i mezocecul,
iar cecu] va fi partial aderent la sac. Cecul retroperitoneal dii o .
hernie fara sac, in care cecul alunecand pe sub peritoneu este in
raport cu inveli:;;urile herniare.
In recesurile pericecale se pot insinua anse ale intestinului
subtire sau omentul mare, <land hernii inteme :;;i chiar ocluzii
intestinale.
VASE $1 NERVI
Arterele cecului $i apendicelui provin din artera
ileocolica (ramura a arterei mezenterice superioare). Ea
emite, in vecinatatea unghiului ileocolic: 1) artera cecala
anterioara, trece prin plica cecala vasculara la faja ante-
rioara a cecului; 2) artera cecala posterioara, mai volwni-
noasa, trece mapoia viirsarii ileonului m cec ~i vascularizeaza
faj:a posterioara §i fundul cecului; 3) artera apendiculara,
de obicei unica, rar dubla, coboara mapoia ileonului, apoi
m marginea libera a mezoapendicelui $i se ramifica peretii m
apendicelui; este supusa unor variatii, mai ales in privinta
originii sale.
Venele sunt satelite arterelor; mentionam vena apen-
diculara care insote§te in mod constant artera omonima.
Ele se strang in vena ileocolica (tributara venei
SPLANHNOLOGIA
mezenterice superioare - deci teritoriul port - ceea ce
explica posibilitatea formarii unor ·abcese · hepatice
_consecutive unei apendicite supurate).
Cand cecul §i apendicele au o situatie retroperitoneala,
atunci venele lor stabilesc comunicari cu c.ele ale regiunii
.lombo-iliace. Pe aceasta cale infectia de la apendice se
poate propagah1 spatiul retroperitoneal.
Limfaticele joaca un mare rol in pato1ogia regiunii.
Ele iau na~tere. din retelele de capilare limfatice situate
intunioa submucoasa (sau in musculara). La nivelul apen-
dicelui. reteaua
, limfatica stabile$te
. stranse comunicari cu
foliculii limfatici ai organului.
Vasele eferente ale cecului, apendicelui 9i ~leonului
terminal insotesc vasele sangvine respective. Distingem
trei grupe de vase Iimfatice. 1. Cele anterioare converg
. spre cateva noduri cecale anterioai'e situate in plica cecal-a
vasculara; 2. cele posterioare se indreapta spr~ un gmp
de noduri cecale posterioare; 3: vasele limfattce ale
apendicelui merita mai multa atentie. Unele se opresc in
nodurile situate fa baza mezoapendicelui. Altele, in spe,-
cial cele plecate din foliculii limfatici, stabilesc comuni-
cari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui ~i
cecului, ci 9i ale colonului sau ale unor regiuni mai 'inde-
partate. In acest mod s~ e~plica inocularea microbiana a
peritoneului i'n al:ipen}1:1 $i:l'.uJnaintea perforarii apendicelui.
Din cele trei grupe ·de noduri (cecal anterior, cecal· pos-
terior ~i apendicular} limfa. es"t~ colectata in grupul de
noduri ile9cdli~~" sifliate de-a llirigul arterei omonime.,
iar de aici in nodurile mezenterice superioare.
in cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua
limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui
abdominal posterior: Ca ~i in cazul venelor, infectia apen-
diculara se poate propaga la tesutul celular retroperitoneal.
Exp lo rare. Cai de acces. Explorarea ceco-apendicelui se face
prin palpai:ea peretelui abdominal; de mare folos este ~i examenul
radiologic (dupii ingurgitarea unei paste radio-opace) precum 9i
examenul ecografic.
Calea de acces chirurgicalii este prin laparotomie iliacii dreaptii.
COLONUL
(Colon)
Colonul este portiunea intestinului gros cuprinsa intre
cec ~i rect. Cu alte cuvinte, 1ncepe Ia nivelul valvei ileoce-
cale 9i se termina la nivelul vertebrei a treia sacrate.
Confonnajia exterioara $i cea interioara au fost aratate
o data cu descrierea generala a intestinului gros. Vom
· semnala particularitatile caracteristice ale fiecami seg-
ment o data cu descrierea lui.
Traiect 9i diviziune. Plecat de la valva ileo-cecala, din
fosa iliaca dreapta, colonul urea vertical pana sub fata
viscerala a ficatului - este colonul ascendent; aici for-
meaza o cotitura bmsca- jlexura coli ca dreapta; unneaza
apoi colonul transvers care strabate transversal cavitatea
abdominala pana la nivelul splinei; aici se cote~te din
 DIGESTIV
formandjlexura coli ca stanga; coboara in regiunea
,v, .. v•~·- stangii pana la nivelulcrestei iliace sub numele
de colon descendent; ultima portiune, colonul sigmoidian,
descrie un arc care strabate fosa iliaca stangii ~i. coboara
'in bazin, unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se
continua cu rectul.
I)imensi~nL .c?Ionlll este . segm~ritul eel mai lung; al
'"·""'·~-,- iiitestiiiullli gro"s·:··Lullginiea 1ui Vari3.z~ lntre .1,25 ~i 1,So"'
(in medie 1,40 m). Diametrul lui descre$te de la origine,
unde are aproximativ 5 cm, spre terminatie unde masoarii
aproximativ 2;5-3 cm. Referindu-ne la lungimea diferi-
telor portiuni, se poate spune ca lungimea, colonului
transvers este aproximativ egala cu cea a colonului sig-
moidian (circa 50 cm) iar a colonului ascendent este
aproape egala cu cea a colonului descendent (aproxi:mativ
20 cm pentru fiecare).
in mod normal colonul. prezinta portiuni dilatate ~i
portiuni ingustate. Uneori pprtiunile ingustate sunt dato-
rate contractiilor spastice ale musculaturii circulare $i pot
reduce calibrul intestinului gros sub eel aljejun-ileonului.
In afara acestor stricturi spastice, intalnim ~i stenoze de
natura inflamatorie sau neoplabca. Uneori, se poate
intalni o alungire anormala a unui segment al colonului;
mai frecvent a 1celui sigmoidian (dolicocolon).
Mijloace de fixare. Portiunile colonului suntnienti-
nute la locul !or prin presa abdominalii. Un alt mijloc de
. fixare este peritoneul, care fie ca aplica direct colonul pe
peretele posterior al abdomenului- ca la poftiunea ascen-
denta $i descendenta, fie ca 11 leaga prin intennediul unui
mezou - ca la colonul transvers ~i sigmoidian.
Colonul ascendent (Colon ascendens) are o directie
verticalii $i se intinde de la planul transversal care trece
prin valva ileocecala, pana sub fata viscerala a ficatului.
Are 12-15 cm lungime. Extremitatea sa inferioara, care
continua cecul, este mai superficiala, pe cand extremitatea
superioara este mai profunda. Cele trei tenii musculare
ale sale sunt: una anterioara (este tenia libera), alta
postero-mediala ~i a treia postero-laterala. Apendicele
epiploice sunt in$iruite pe doua randuri, unul langii tenia
anterioara, celalalt langa cea postero-mediala.
Colonul ascendent ocupa partea superioara a fosei iliace
drepte $i regium;a lombara dreapta, Are urmatoaiele raporturi:
I n a p o i - repauzeaza pe mu~chii iliac ~i patrat al
lombelor ~i pe fata anterioara a rinichiului drept. De obicei,
colonul este acoperit de peritoneu pe fetele anterioara,
laterala $i mediala, iar fata posterioara a lui vine in raport
cu organele amintite, prin interrnediul fasciei de coalescenta
retrocolice Toldt. Uneori colonul ascendent poate avea un
. h1ezou (persistenta dispozitiei embrionare).
Fascia de coalescenta permite decolarea ~i mobilizatea
.yolonului. Pentru aceasta se incizeaza peritoneul 1n unghiul
~i se patrunde cu degetele 1ntre lamele de tesut
din care este formata fascia de coalescenta,
I n a i n t e,
m e d i a I ~i · I at e r a l, colonul ascendent
in raport cu ansele intestinului subtire; acestea pot
107.
fi partial acoperite de omentul mare. Anterior ~i lateral
de ele - se vor gasi peretii respectivi ai abdomenu1ui.
Cand este destins de continutul sau, colonul ascendent
se pune .in raport direct cu peretele abclomimilanterior.
Colonul ascendent se proiecteazii pe peretele abdominal
posterior de-a lungul imei hnii verticale ridicate la 2 cm inapoia
mijloculuiJ;restei .iliace..........
Flexura dreapta a colonului (Flexura coli dextra)
sau unghiul hepatic - este ascuns in hipocohdrul drept
$i are forrne diferite: obtuz, drept, mai adesea ascutit, El
lasa pe fata viscerala a ficatului impresiunea colica.
Raporturile sale mai complete sunt:
F a t a p o s t e r i o a r a raspunde porfi.unii descendente
a duodenului $i rinichiului drept in caz de rinichi mobil,
flexura colonului se deplaseaza impreuna cu el ( cu
posibilitatea unei cuduri a colonului). ·
F a t a a n t e r i o a r ii vine in raport cu fata vi~cerala
a ficatului (impresiunea colicii); adeseori $i fundul vezicii
biliare repauzeazape ea.
Flexura dreapta se proiecteaza la nivelul extremitiitii
anterioare a coastelor a J 0-a ~i a 11 -a.
Colonul transvers (Colon transversum) are corifor-
matia exterioara asemanatoare cu restul intestinului ~ros.
Teniile sale musculare surtt dispuse astfel: lii1a anterioara,
da insertie omentuluimare""' este tenia omentala (Taenia
omentalis); alta postero~superioara pe care se insera
mezocolonul transvers, este tenia mezocolica (Taenia
mesocolica); iar a treia, a$ezata postero-inferior este tenia
libera (Taenia libera). Apendicele epiploice sunt a~ezate
pe un singur rand.
Colonul transvers are o direc,tie oblicii, U$Or ascen-
denta de la dreapta spre stanga. Se intinde aproximativ
de la extremitatea anterioara a coastei a 10-a din dreapta
la extremitatea anterioara a coastei a 8-a din stanga $i
riispunde succesiv hipocondrnlui drept, epigastrului $i
hipocondrului stang. Are o lungime medie de 50-60 cm
(dar in unele cazuri atinge ~i 90 cm). Calibrul lui este de
obicei mai mic decat al colonului ascendent.
Datorita disproporfiei intre lungimea sa (50-60 cm) ~i
distp11ta in linie dreapta care separa flexura colica.dreapta
de cea stanga (aproxin:iativ 30 cm) colonul transvers nu
este rectiliniu.
Lungimea sa, precum ~i mezocolonul de care dispune - ~i care ii
confera un grad destul de mare de mobilitate- 1i permitsa ia fonne ~i
directii foarte variate. Adesea are o forma arcuata, cu concavitatea
posteriorira. Alteori este sirrnos (111W), sau cu concavitatea orientata
ill SUS sau ill jos (m V, mlJ). Situa\ia lui nu este fi.xil, ci este ll1 raport
cu starea sa de umplere pe de o parte, cu pozitia ~i starea de umplere
a organelor din jur, pe de alta parte (mai ales a stomacului ~i a anselor
intestinului sub1ire). Aceste particularitaµ determina variatii foarte
mari privind forma ~i situatia colonului transvers. Unele dintre acestea
sunt individuale, altde kgate de momente.le func1ionale:el poate fr
gasit aproape mqrice parte a cavitatii peritoneale - este eel mai proteic
organ al acestei ca.vit!lti !
Un colon transvers gol sau umplut cti gaze se ridicii (frecvent
inapoia stofnacului); un colon plin, coboara, adeseori pana in pelvis.
108 SPLANHNOLOGIA
Nu trebuie pierduta. din vedere nici tonicitatea peretelui . e incruci§ata de numeroase elemente anatomice: nervul
abdominal. Tipuri de colon lun~ cu inflexiunile infos foso1;esc de §i vasele subcostale, nervii iliohipogastric §i ilioinghinal.
obicei peretii abdominali cu tonicitatea scazuta ~i se 'lntalnesc · Fetele sale a n t e ri o a r a, m e d i a 1 a §i 1 a t e r a l a
frecvent la femei. Inflexiunile in sus sunt dimpotriva mai. frecvente
sunt acoperite de peritoneu; ele vin in raport cu ansele
la barbati, care au peretii abdominali putemici.
jejunale superioare.
Colonultransvers are doua segmente:
· Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) se nume§te
- u n u 1 d r e p t, rnai scurt; relativ fix datorita
~i colon iliopelvian, colon terminal sau, dupa traditia
rnezocolonului sau foarte scurt; se 1ntinde de la
c!inica, sigma.
flexura colica dreapta pana la 1ncruci~area cu
Limitele, subdiviziunile, denumirile folosite, au fost
vasele rnezenterice superioare; ·
~i sunfinca discutate, neunitare. Noi considerarn ca el
- a 1 t u 1 s t a n g, mai lung, cu o mare rnobilitate
incepe ·la nivelul crestei iliace ·stangi, de uncle am v~zut
data de portiunea bine dezvoltata, mai 'inalta, a
ca urmeaza colonului descendent;. trece prin fosa ·iliaca
mezocolonului transvers - este format din restul
stanga §i coboara apoi-arcuio,gu-se in pelvis, uncle - la
colonului transvers.
nivelul vertebrei a 3~a sacrate'~-,;~e continua cu rectul. in
Colonul transvers are raporturi importante. in a int e
ansamblul sau, colonul sigmoidian descrie fonna literei
vine in raport cu peretele abdominal anterior; pe fata sa
,,S" (S romanum sau ,,?" litera greceasc:a sigma). La
anterioara se insera: omentul mare (semn .distinctiv, de
nivelul sau, caracterele morfologice ale intestinului gros
mare impoi::tanta pentru identificarea colonului transvers).
se modifica: calibrul este mai uniform decat alportiunilor
In s us: segmentul fix vine in raport cu fata viscerala a
precedente, hau.strele ~i ~anp.i.rile dintre ele sunt mai $terse,
ficatului (impresiunea colica), iar segmentul mobil
iar plicele semilunare mai putin proeminente; teniile
urmeaza curbura mare a. stomacului de care este legat
musculare se reduc la doua; apendicele epiploice, foarte
prin ligamentul gastrocolic. I nj o s: colonul vine in raport
numeroase, sunt dispuse pe doua randuri; are numero 9i
cu flexura duodenojejunala ~i cu ansele intestinului
diverticuli cu un rol impqrtant i~ producerea sigmoidi-
subtire. I n a p o i: segmentul fix este aplicat pe rinichiul
drept ~i incruci~eaza portiunea descendenta a duodenului; telor. Este 'in2:eftrN 511 . ~pmezou (Mesocolon sig-
mqidium), care ii c6µfor~ 0111are mobilitate, proprietate
segmentul mobil, legat de peretele abdominal posterior prin .
mezoul sau inalt raspunde capului ~i corpului pancreasului. de reala importanta chirurg;ipi!~:. pbate fi coborat, exte-
Pe aceasta fata_, de la o extremitate la cealalta, se insera riorizat, .i:zol~t§f.ffi~re::1: cayitaJe, peritoneala, in fine per-
mite efochiarea lii-io'r procedee particuiare de colectomie.
mezocolonul transvers. In acest fel colonul transvers ~i
Colonul sigm6idian prezinta numeroase variante pri-
mezocolonul sau separa etajul superior (supramezocolic)
vind dispozitia generala, lungimea, mohilitatea ~i rapor-
de eel inferior (submezocolic) al cavitatii peritoneale.
turile - caractere legate 'in mare masura de dimensiunile
Flexura stanga a colonului (Flexura coli sinistra) ~i fonna ni.ezoului sau. La randul lor; acestea depind de
sau unghiul splenic -' are o fom1a de unghi mai ascutit modul in cares-a produs coalescenta radacinii mezocolo-
decat cea dreapta, §i este situata mai sus §i mai profund · nului sigmoidian primar.
decat aceasta din urma. Lungimea colonului sigmoidian, foarte variabila de
Situa,tia sa este mult mai constanta decat a flexurii la un subiect la altul, rriasoara in medie 3 5-45 cm (cu
drepte. Vine in raport: posterior cu rinichiul stang §i glanda . valori extreme de la 12 cm pana la 85 cm!}
suprarenala stanga; in SUS §i in afara cu fata viscerala a: splinei Am aratat mai inainte ca, in mod obi~nuit, colonul
(feti§oara colica a ei). Raspunde hipocondrului stang. Este sigmoidian deseneaza fonna literei S ~i i se descriu doua
partea cea mai greu de abordat a colonului transvers. portiuni: iliaca 9i pelviana.
Se proiecteaza pe peretele antero~lateral al bazei hemi- Porfiuneasau ansa iliaca - fixa ~i scurta, descrie o u~oara
toracelui stang, la niv,flul extremitatii anterioare a coastei curba cu coricavitatea orientata in sus ~i medial. Ea
a 8-a sau a 9-a. tl(,,, repauzeaza in fosa iliaca interna stanga $i continua colonul
Colonul descendent (Colon descendens) coboara descendent - de la creastailiaca pana la marginea mediala a
pana la creasta iliaca §i masoara 14-20 cm (este cu ceva mu$chiului psoas stang. Lungimea sa masoara intre 7-15
mai hmg decat eel ascendent). Are acelea§i caractere ~i cm. Aspectul sau exterior difera in oarecare masura de al
stabile~te raporturi similare cu colonul · ascendent. Are celorlalte segmente ale colonului: teniile sunt mai putin nete,
insa un diametru mai redus, este mai fix ~i este mai fibrele musculare longitudinale care le formeaza se impra$tie
profund situat decat acesta. in suprafata; haustrele ~i ~anp.uile transversale sunt rnai
Raporturile sale sunt'ITrtMtoarele: i n a p o i - se ~terse. Aceste caractere pot face pe chirurg sa confunde
gase§teperetele posterior al abdomenului (mu~chiul patrat portiunea iliaca a sigmoidului cu o ansa a intestinului subtire.
al lombelor) ~i marginea laterala a rinichiului stang. Prezenta apendicelor epiploice ~i examenul atent al
Deoarece flexura colica stanga este mai sus situata decat segmentului intestinal evita eroarea. Ansa este fixata in marea
flexura dreapta, colonul descendent are raporturi mai · rnajoritate a cazurilor (90%), datorita coalescenjei mezoului
intinse cu rinichiul decatcel ascendent. Fata sa posterioara sau primar la peritoneul parietal al fosei iliace inteme stangi.
 DIGESTIV ·
Fig. 133. Mezocolonul sigmoi<Iian. 8
1. Mezenterul. - 2. Colonu! transvers. - 3. Co-
lonul descendent. - 4. Colonul sigm9idian. ·
- 5. Mezocolonu! sigmoidian. - 6. Artera iliaca
comunii stil.ngii. -' 7. Ureterul sti\ng. - 8. Rectul.
- 9. Recesul intersjgmoidian.
Ansa iliaca vine in raport: inapdi, cu mu$chiul iliopsoas
acoperit de fascia iliaca §i de fascia de coalescenta retro-
colica Toldt, cu vasele iliace extei;ne, cu vasele testiculare
(sau ~variene) $i cu nervul genitofemural; 111ainte cuperetele
abdominal anterior, iar cand este goala cu ansele intestinului
subtire. Candansa este plina, mai ales la indivizii constipati
§i cu un perete abdominal mai slab, ease poate palpa.
Ansa iliacii a colonului sigmoiclian este un l9c de predilec\ie
pentru efectuarea anusului artificial (temporar sau definitiv).
Unii autori cuprind por\iunea iliaca a colonului sigm9idian in
colonul descendent, care ajunge astfel panii. la marginearnedialii.
a psoasului; altii, dimpotriva, acorda independenta ansei iliaye,
pe care o numesc colon iliac.
Porfiunea sau ansa pelviana este caracterizata. prin
prezenta unui mezou §i de aceea este foarte mobila'. Se
'intinde de la marginea mediala a mu§chiului psoas stang
pana la a 3-a vertebra sacrata. Descrie. o bucla variabila
ca situatie, raporturi $i mobilitate, in funqie de lungimea ·
sa ~i a mezocolonului cu care e prevazutiL Pe aceasta
portiune benzile musculare longitu.dinale neregulate de
pe ansa iliaca, se reunesc §i formeaza doua tenii: una
anterioara $i alta posterioara. Acestea, pe masura ce coboara
spre rect, I§i pietd individualitatea $i se pierd 111 stratul
muscular longitudinal al lui. Haustrele $i $anturile
transversale lipsesc, motiv pentru care ansa ia o forma aproa-
pe cilindrica. Apendicele epiploice sunt mai numeroase
·. decat pe alte segmente ale intestinului gros.
109
z
!J
in majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene
masoara 25-40 cm, poseda tm mezou lung care ii permite
o mobilitate mare ~i des.crie o curbura cu concavitatea
indreptata injos $i inapoi. In aceste cazuri, de la marginea
mediala a mu~chiului psoas starig, portiunea pelviana ia
o directie transversala, U$or sinuoasa, p@ii "inpartea dreapta
a stramtorii superioare a pelvisului, dupa care se arcuie$te
in jos, medial ~i inapoi spre linia mediana (vertebra a. 3-a
sacrata) pentru a se continuia cu rectul. Vine in raport: in
j o s ~i in a int e, cu vezica urinara, iar la femeie cu uterul
$i anexele · 1ui, coborand adesea pana in fundul de sac
bouglas; in a poi cu ampula rec,tala; ins us cu ansele
ileale.Ansa pelviana poate fi impinsa afara din pelvis can~
vezica urinara sau arnpula rectala sunt pline, sau cand uternl
este mtilt marit de volum.
Uneori portiunea pelvianii. a colonului sigmoidian este foarte
lunga, putand ajunge la 80 cm. fuacest caz, ahsa colica cohcava
111 jos yrca in cavitatea peritonealii. 111aintea anselor subtiri ~i se
1
a~a~ajji giferite regiuni ale cavitatii (fosele iliace interrie, epigastrul
etc.). Ease pune in raport cu unele segmente ale tubului digestiv
din etajul submezocoiic: jejun-ileon, cec ~i apendice, colon (de
aici posibilitl:ltea instalarii unor fistule ceco- sau colosigmoidiene
dupa apendicite, cancl'!re). Alteor, ansa: pelviana este scurtij §1
coboara peperetele postero-lateral al pelvisului descriind un traiect
sinuos. Este prevaz\ita cu un mezou foarte scurt # prezinta o
mobilitate foarte redusii..
lJnii aut()ri i~t~Iegprin ,,sigma'', portiunea pelvianii. a colon.uhii
sigmoidian.
110
Ultima parte a ansei pelviene este mai mgusta are o
mobilitate relativa, un mezbu scurt §i o directie verticala
sau U§or oblica de la dreapta spre stanga, este segmentul . tip terminal; ele iriga arii de forma triunghiulara din
recto-sigmoidian. Are o mare importanta chirurgicala,
deoarece aici se localizeaza stricturile congenitale §i mai
ales cancerele. Extirparea acestor cancere se face dupa
principiile chirurgiei rectului.
Structura colonului
In constitutia colonului intra celepatru tunici cunos-
cute: seroctsa, musculara, submucoasa ~i mucoasa. Ulti-
rnele trei nu prezinta caracteristici deosebite de cele ara-
tate la datele generale asupra intestinului gros.
In schimb, seroasa se comporta diferit la nivelul eel or
patru portiuni ale colonului. Aceste deosebiri pn de modul
a
diferit in care s-a produs evolutia ontogenetica intesti-
nului primitiv 9i a mezoului sau. La nivelul colonului
ascendent §i a celui descendent au luat na$tere fasciile
de c6alescenta retrocolice Toldt dreapta, respectiv stanga.
in majoritatea cazurilor, colonul ascendent ~i eel des-
cendent sunt astfel fn parte retroperitoneale. Uneori (30%
a cazurilor la colonul ascendent, l 0-15 % la colonul
descendent) se poate gasi un mezocolon ~i la nivelul
acestor portiuni, fapt care aminte 9te dispozipia embrio-
nara. Colonul transvers :ji eel sigmoidian au cate un me~
zou - mezocolonul transvers Ji mezocolonul sigmoidian.
Particularitatile lor morfologice ~i modul de formare, vor
fi expuse la capitolul asupra peritoneului (pag. 327-328).
M e z o c o 1 o n u I t r a n s v e r s leaga colonul
transvers de peretele abdominal posterior. El se fixeaza
pe colon· la nivelul teniei mezocolice (postero-superioara);
radacina sa trece peste extremitatea inferioara a rini-
chiului drept, porfiunea descendenta a duodenului §i capul
pancreasului, marginea ahterioara a corpului pancreasului .
pana la rinichiul stang. Mezocolonul transvers contine
nervi,vase sangvine §i limfatice ale colonului transvers;
el inchide in jos bursa ornentala.
M e z o c o 1 o n u l s i g m o i d i a n leaga c.olonul
sigmoid de peretele pelvian. Marginea sa anterioara se
fixeaza pe colonul sigmoidian, iar marginea sa posterioara
(radacina) descrie o linie complexa de forma literei N.
Ea focruci§eaza mu§chiul psoas, vasele iliace comune §i
apoi coboara in pelvis.
Vase ~i nervi
Arterele provin din artera m e z e n t e r i c a s u p e-
r i o a r a (artera ileocolica, artera colica dreapta, artera
unghiului drept §i artera coli ca mijlocie) §i din artera rn e-
a
z e n t e r i C a i n f e r i O a r (artera colica stanga ~i
arterele sigmoidiene). Aceste numeroase artere colice
ajunse in apropierea cadrului colic se anastomozeaza 'intre
ele ~i dau na~tere unei a r c a d e p a r a c o 1i c e. In
unele regiuni ale colonului se dezvolta arcade accesorii,
mare importanta chirurgicalli deoarece ·in anumite
'imptejurari pot constitui cai anastomotice suplimentare.
Din arcada paracolica nasc a r t e r e I e d r e p t e - lungi
SPLANHNOLOGIA
§i respectiv scurte - care abordeaza colonul pe cele doua
fete, .anterioara 9i posterioara. Arterele drepte par a fi de
suprafata peretelui colic. Din arterele drepte se formeaza
refele subseroase, din care pomesc apoi ramuscule pentru
tunicile intestinului gros.
Venele se form~aza din retele dispuse la nivelul tunicii
mucoase 9i a celei tnusculare. be aici venele insotesc
arterele omonime 9i se varsa in cele doua mezenterice -
superioara ~i inferioara- ambele tributare ale venei porte.
Limfaticele iau na~tere 'in tunica mucoasa; edifica apoi
o retea musculara ~i alta subseroasa; dupa care se aduna
intr-o arcada de n o d u r i p a r a c o 1i c e .(ileocolice;
colice drepte, mijlocii $i stangi). Din acestea pomesc vase
limfatice care se varsa in nodurile mezenterice superioare
§i inferioare. Limfa ceco-apendiculara, a colonului ascen-
dent §i transvers se varsa 'in n o d u r i 1 e m e z en t e r i-
c e s u p e r i o a r e; cea a colonului descendent 9i
sigrrioidian 'in n o d u r i l e m e z e n t e r i c e i n f e -
r 1 oar e.
Nervii sunt de natura vegetativa §i provin din simpatic
~iparasimpatic. Ceco-apendicele, colonul ascendent §i
doua treimi drepte din colonul transvers primesc fibrele
sirripatice din ganglionii 'Wlf.ad §fmezenterici superiori,
iar fibrele parasirnpa:tice din nervii vagi. Aceste fibre for-
meaza plexuri 'injurul rainurilor<Uierei mezenterice supe-
rioare. Treimea,§t~p~a a colonuluifransvers, co!onul des-
cendent §i eel s1gmoidian primesc inervatia simpatica prin
intermediul plexului mezenteric inferior, iar cea parasim-
patica prin nervii splanhnici pelvieni (nervii erectori).
Fibrele provenite din ace~tia tree prin plexul hipogastric
inferior, apoi prin plexul hipogastric superior ~i pe ·
traiectul arterei mezehterice inferioare ajung la aceasta
portiune a colonului. Independent de acestea s-ar mai des-
prinde fibre din nervii splanhnici pelvieni, care urea
retroperitoneal pana la flexura colica stanga.
Simpaticul are o evidenta actiune vasomotoare.
In peretele colonului se intalnesc apoi cele doua
plexuri '- m i e n t e r i c Au e r b a c h §i s u b m u c o s
Meiss.net.
Explorare ~i cai de acces. Explorarea clinica se face prin
inspectie, palpare, percu\ie, endoscopie recto-colica, dar mai ales
prin examen radiologic ~i ecografie.
Caile de acces chirurgicale se realizeazii prin laparotomii.
Cand vrem sii abordam colonul in totalitate, facem o laparotomie
medianii supra- ~i subombilicala (xifo-suprapubiana); dupii
deschiderea cavitii\ii peritoneale se trage in sus omentul mare ~i
se pun in eviden\a succesiv diferitele segmente ale colonului.
AcCesul a supra fiecarei por\iuni seface prin laparotomii adecvate
segmentului respectiv (oblice, paramediane, transversale).
Opera/iile cele mai caracteristice pe colon sunt cele pentru
instituirea unui anus artificial (colostomii cutanate). Se mai foe
colotomii; colectomii partiale (exereza unor por\iuni ale colonului)
urmate de anastomoze ileo-colice sau colo-colice; apoi colectomii
totale urmate de implantarea ileonului in colonul sigmoidian
restant sau in rect.
 DIGESTIV
·(Rectum)
Rectul este ultirna portiune a intestinului gros.
Limite. Limita superioara este data de punctul deter-
minare al mezocolonului sigmoidian; ea corespunde ver-
tebrei a 3-a sacrate §i este indicata mmod constantprintr•o
u9oara strangulare (ionctiunea recto-sigmoidiana). Limita
inferioara este reprezentata prin orificiul anal. .
Rectul continua colonul iliopelvian, coboara prin pelvis,
strabate perineul §i se deschide la exterior prin anus. El
are douaportiuni: una pelviana,.mai lunga ~ mai larga,
numita ampula rectului; alta perineala, 1ngusta §i mai
scurta, este canalul anal. C~le'doua segmente ale rectului
au o structura, vascularizatie ~i inervatie diferite, o pato-
~i
logie distincta. principii de tehnica operatorie proprii.
Acestea se explica ~i prin originea embriologica diferita:
ampula rectala, de otigine e11dodermala, provine din por-
tiunea dorsala a cloacei; canaluhmal, de origine ectoder:.
mala, se dezvolta din proctodeum.
. Ampula rectala serve§te la freterea materiilor fecale,
'inainte de expulzarea !or prin canalul anal.
Limita dintre cele doua portiuni ale rectµlui este data
de marginile mediale ale mu~chilor puborectali, o pmtiune
a mu 9chilor ridicatori anali.
Notli. NomenclatUJ'a Anatomica depume~te prin rect doar
portiunea ampulara; oanalul anal este llll segment independent,
care fonneaza ultima parte a canalului alimentar. ·
Directia rectului nu ii justifica decat partial denu-
mirea. El nu este drept, ci are un traiect u9or simfos, care · se datoresc unor depresiunitrarisversale situate pe fetele
descrie cateva inflexiuni. Totu 9i, in comparatie cu alte . sale laterale. Prima curbura, superioara, are concavitatea
segmente ale intestinului, el are o direqie m.ult mai
rectilinie, caracter care i-a conferit numele (Jntestinum
rectum = intestinul drept). Va avea astfel o serie de
curburi, unele in plan sagital, altele in plan frontal.
Curburile in plan sagital sunt doua. Cea superioasa,
concava anterior, este mai mare, mai adanca $i unneaza
. fata pelviana a sacrului, ajungand pana la 3 cm inaint~a
varfului coccisului: este jlexura sacra ta {Flexutd
sacral is). Rectul se cote 9te apoi brusc 'inapqi, aproape 'in
unghi drept, strabate perineul posterior $i se indreapta in · un diametru de 5-6 cm. In stare de distensie medie, 91*-
jos $i inapoi, spre anus. Descrie astfeijlexura perinea/a
(F1exura perinealis) - concava posterior $i mai mica decat
prima. Unghiul dintre cele doua flexuri indica hmita
exterioara dintre portiunea pelviana 9i cea perineala ale
rectului. Raspunde varfului prostatei la barbat $i e situat
la 2,5 cm dedesubtul varfului coccisului; la femeie
raspunde jumatatii foferioare a vaginei.
Inflexiunile 1n plan sagital dau rectului forrna literei
,,Z". De fonna lor - mai cu seama de cotul dintre po1'tiui1ea
.pelviana §i portiunea perineala - trebuie sa se tina seama
se introduc in rect canule, instrumente sau aparate
•. • .,,ie.,_,.., (pericol de perforatie cu consecinte grave).
111
9 fj 7
Fig. 134. Rectul ~i loJa rectala la l:iarba.t, J>ereliJpelvisului au
fost secfionafi inph1n frontal, apoi s,a
scqs vezica mfoara,
prostata., veziculele seminale ~i ductel~ cl~ferente.
J. Ampula rectalii. ~:!. M.. iliac, - 3. Peritoneµl pe cale de a se riisfrange ·
de pe fata anterioarii a rectului' pe fa\a. posterioara a vezicii urinare,
formfmd la acest 11iv(,':l excavatia rectovez,icala pouglas, - 4. Fascia
sacrorectogenitopubianli. -5. M. Qb.t1.1ra}pr1ntetn .. 6. M. ridic.iitor
anal. . 7. M. sfincter anal extern. ~8.()anallil anal. - 9.Anl\sul.,-10. A.
iliacii interni:i (hipogastricii). - J[ V. iliacii interna (hipogastricii).
Rectul mai prezinta dQu{Lcurburi1n plan frontal, mai
putin c011stante ~i 111ai puJin expri¢ate decat eek 'in plan
sagital. Curburile frontale sunt pe segmentul pelvian ~i
orientata spre stanga ~i este situata la nivelul vertebrelor
a 3-a ~i a 4-a sacrate; a doua curbura, inferioara, prive~te
cu concavitatea spre dreapta fiind situata in dreptul
articulatiei sactococcigiene. Curburile in plan frontal dau
rectului form.a Iiterei ,,S".
Forma, conformatia exterioara ~i dim.ensiunile
recfolui variaza 1n raport cu gradul_sau de umplere. Cand
este gol, rectul are un aspect aproape tubular,. mai larg 'in ·
portiunea ampulara, turtlt in sens ar1tero~posterior, avand
nuita, rectul ia O 1:n:rati§are fuziforma, cu Q portiune 1nijlocie
dilatata ~ ovoidala sau piriforma, raspun.z:arid ampulei - 9i
cu cele doua extremititi mgustate. Extremita,tea s11perioara
contillµ:i colonul ~igmoidian, iar extreniitatea inferioara este
data decanalul anal. Pe fetele laterale ale porj:iunii ampulare
devin evidente d~presiu11ile, 9a11p.i,rile tr~n~v~r~ale, care
deterrnin.~ curburil~ in plan frontal a:le 9;rgan11lui ~i ii dau un
aspect ll$Qf 1J9selat, sacµlat $at1p.i,rile .transversale sunt
prod use de.pliqiturnrea.pe;retdui rectal . §i. prot;l11i,na 1n
lumenul. arnpql~i sub forma plicelor trqllSVyrsale .
In afara 'de. ~ceste carn,ctere, suprqfaJa exterioara ,a
rectului prezinta u11 aspect fasciculat, ca.mos, de cufoare
112 SI'LANHNOLOGIA
Rectul este foarte extensibil, mai ales in porfiunea sa
ampulara. El este dilatat in mod lent, progresiv de mate-
riile fecale. Inclinica se introduc diferite instrumente (spe-
cul, rectoscop, sonde) pentru explorarea organului.
La nivelul rectului se pot produce stenoze - stramtiiri. - uncle
congenitale, altele ca~tigate (de natura sifilitica, tuberculoasa,
tumorala), care 1:1n~.9ri _p9t fi fo_arte <1-~~~nt'}<tte,, ]Ja\<1111ent\.ll lor
este de· obicei chirurgical. ·

SlfUATIE
' $1
.
RAPORTURI '

Situatia §i raporturile voi: fi studiate separat pentru

cele doua portiuni ale rectuh;1i: ampula §i canalul anal.
AMPULA RECTALA este situata in partea poste-
rioara a excavatiei pelviene. Ea ocupa aici o loja pe care
i-o delimiteaza o serie de cirgane §i foryn.aj:iµni anatomice.
Loja rectal.a este formata in fe1utur:rriiitor:.posterior
- sacrul $i coccisul, pe care se inseta mu 9chii pirifonn §i
coc:cigian; pe parfile laterale-.mu~chii ridicatori anali;
peretele posterior $i peretii laterali sµnt acoperiti de fascia
parietala a pelvisului; anterior - se gase~te septul retro-
vezicoprostatic la barbat; parametrul la femeie; fn jos -
loja este 1nchisa prin aderentele,xidicatorilor anali ~i a
fasciilqr lox If rsr1;H5~f}Yt11i;,.in SUS- loja este inchisa
in moq incornpJe{cl~cpetit911e11; care de pe viscerele pel-
viene trece pe peretii eX:C'1,V;:l!ieiJ~sand ca spatiul pelvisub-
2 perito11e~1 . s~ ~~icje ¢1$"¢,~1 p'(§ttbperitoneal.
In interio .• . stei loji, arhpula se gase~te invelita intr-
o teaca fibroasa pfoprie, numitafascia rectala. Aceasta
fascie este groasa, rezistenta,. elastica, adeseori infiltrata
de grasime $i face parte din fascia viscerala a pelvisului.
Dupa cum vom vedea la descrierea spafiului pelvisubperi
toneal; fascia parietala a pelvisului, dupa ce tapeteaza
J fata superioara a diafragmei pelviene, ajunge la extremi-
tatea inferioara a ampulei rectale $i se rasfrange pe ea in
Fig. 135. Conformatia exterioarii a rectului. SUS, formand fascia rectala.
1. Ampula rectaliL - 2. Canalul anal. - 3. Pieiea. - 4. M. sfincter extern Fascia rectala se c61nporta diferit pe cele patru fete ale ampulei.
al anusului. - 5. Fibrele longitudinale ale tunicii musculare. - 6'. Incizurii
Pe fata posterioarii, fascia ajunge panii la extremitatea superioarii a
corespunzand plicei transversale Kohlrausch. - 7. Tunica externii
(peritoneul). ampulei, unde se subtiaza progresiv ~i apoi dispare. Pe fata
anterioarii, fascia ajunge numai pana la linia de reflexie a peritoneului
de pe rect pe vezica urinara la biirbat - pe vagina §i uter la femeie.
ro$iatica. El se deosebe~te de colon prin lipsa teniilor Pe piiftile laterale fascia urmeaiii o linie oblica descendentii ce une~te
musculare, a haustrelor $1 a apendicelor epiploice. Stratul extremitatile superioare ale lamelor precedente. Rezultii ca fascia
muscular longitudinal - care lanivelul colonului sigmoi- rectalii are o forma cilindricii. Extremitatea ei superioarii, mai inaltii
dian era concentrat sub forma celor doua tenii - la nivelul in partea posterioara decat ih cea anterioarii, este taiatii oblic dupii
rectului ia o dezvoltare mult mai mare ~i form.eaza o patura un plan care coboaradinapoi-inainte ~i de sus j'n jos. Portiunea
continua la suprafata lui, dandu-i aspectul fasciculat. antero-superioara, care lipse 9te, este completatii de peritoneu. In
felulacesta, ampula rectalii este invelitii intr-o teaca in parte fibroasa,
Lungimea rectului este de 12-14 cm, dintre care 9-11 cm in parte peritoneala, denurnitii de Thoma Ionescu, care a descris-o,
revin porj:iunii ampulare ~ir3-3,5 cm canalului anal. Calibrul teaca fibro-scroasii a rectului.
trebuie studiat separat penti-u'cele doua porj:iuni ale lui. Cand Pe paftile la terale fascia rectal ii este legatii cu lan;ia sacro-recto-
este goala, ampula rectala are o cavitate virtuala cu un ge!).ito-pubianii prin aripioarele rectului, lame de tesut conjunctiv
diametru de 2~3 cm; cand este mijlociu umpluta diametrul cohdensat pe traiecttil vaselor rectale mijlocii; acestea sunt situate
in plan fronfal (vezi pag. 296),
ei ajunge la 5-6 cm, dar ea se po~te destinde in mod pon-
In.spatiul dintre suprafata exterioarii a rectului ~i fascia sa, se
siderabil, ~i in acest caz comprima organele pelviene inve- gase~te tin ·strat de \esut conjurtctivJax infiltrat de grasime care
cinate. Capacitatea sa medie este de 300-400 cm.3. Canalul permite cu u~urinta decolarea de jur imprejur a ampulei 9i
anal, fiind strans de sfinctere, are o cavitate virtuala .. enuclearea ei, fapt de ~areimportanta chirurgica1a. In acest \esut
 ..
,APARATUL DIGESTIV 113
, J;onjunctiv se afla vase sangvine :;,i limfatice, lµnfonoduri :;,i nervii impar, ramurile anterioare ale nervilor al treilea $1 al
... proprii a:i organµlui, Tesutµl conjuµctiv se. 9opti11ua in sus ~i pe patrulea sacrat. In tesutul conjunctiv lax retrorectal se
·par\ile laterale cu conj1.;U1ctivul subperitoqeal (Fascia pelvis). afla nodurile limfatice sacrate.
Fascia rectala izoleaza rectul de organele lhv'ecinate Raporturile fetei posterioare ale' ampulei rectale bu sacro-
~i de restul cavitatii pelviene §i in acela$i timp 11 fixeaza coccisul cat ~i faptiil cii ea nu este acopetitii de peritoneu, aii o
· in pozitia sa. aplicatie chirurgicala: prin rezectia acestor oase se ol:>tine o largii
"' ,,~---·· F'<:1:~Pi<:1:.Xt?f1l:l:l!.!t~Ql.l1t PDY!!~... 99:,P. _stlllc:\11,ti;i_J~gat~. cle .~~le_ de• ~ccesasupra~rect~lui pel\lial}.
· solicitarile functionale generate de modificarile continue Fefek laterale sunt acoperite in cea mai mare p1;1rte de
ale formei ampulei rectale . Fascia permite mi$cari ale peritoneu. Acesta se reflecta de pe ele pe pereJii laterali ai
rectului 'in interiotul ei ~i fiind elastica se adapteaza. mereu pelvisului fonnand doua $anJuri longitudinale numite recesu-
la forma orgaimlui. In acela~i tinip asigurajocul rectului ri le pararectale. Prin reflexia peritoneului, fetele laterale
·in spatiile conjunctive perirectale. sunt 'impartite in doua segmente. Segmentul superior, aco-
Intre fascia rectala ~i lamele despartitoare ale spatiului perit de peritoneu, vine in raport cu colonul sigmoidian ~i
pelvisubperitoneal se delimiteaza spatiile perirectale. Ele cu ansele intestinului subtire. Cand rectul se destinde, pereµi
sunt denumite spatii de clivaj, deoarece sunt ocupate de · lui laterali raspund prin ~termediul reqesurilor p<trarectale,
un tesut conjunctiv lax §i nu contin vase ~i nervi mai ureterelor_ $i vaselor iliace inteme, iar lafe111eie.se,a~aµga
mari. De ac:e.ea <tcc;ste spa}ii permit un acces chirurgical ovarele §i tubele uterine. SegmentuliJJferior,. ~cpperit 4e
netraumatic $i nehemoragi"y $i prin aceasta dobandesc o fascia rectala vine 'in raport cu plexµJ veget<ttiv llipogastpc ..
·, •. ' ' . • . .- ,· • ·_. _..· ''' '\ •' ', ,7', . • : ,' ' a ,_· •, _', -<

. mare importanta practica. inferior $i cu lama sacrorectogenitopttbiatJ.~. ~ a;@r<t aceste1

Sunt unnatoarele: lame se afla ureteI'lll ~i ramurile viselor 1hqce inten1e.
- intre fascia rectalii eyi septuJ nccto-vezicosprbstatic se for- Fata anterioara are l'apoituri diferite fa cele dot1a. sexe.
meaza spafiu/ prerectal;
- 111tre fascia rectal~ ~i fata pelviana a $acwcoccisului este La.barb at, peritonettlimbracajµma.tatea superio~ra
· spafizil rrtrore~tal; ace~ta este mai bine dezyoltat, contine a acestei fete $i se rasfrange <J.poi pe faJa s4pc;ripara ~
conjunctiv rnailax•~i are rnaimare importantii practicii; vezicii urinare, formand excavqfia rectpvezicqla (Exca-
- intre lamele. sacro-recto-genito-pubiene ~i peretii laterali
ai pelvisului se gasesc spafiile laterorectale. 1 2 J
$i ace.ste spatii sunt o.cupate cu tesut conjunctiv lax, care face
posibilii deco/area exrrafaspiala a rectului. Pe de altii parte in
aceste spatii se pot dezvolta procese inflamatorii (fl~gmoane,
celulite), care se pot propaga in sus spre spaJiulretroperitoneal,
sau in jos spre rect, perineu sau tegumente. Tesutul conjunctivo-
gri\sos perirectal este numit de clinicieni paraproctium.
Mijloacele de. fixare ·sunt: unele de susfinere, altele
de suspensie. 17
Ampula rectala. este sus,tinuta prin aderentele sale la 16
plan~eul pelvian (mu$chii ridicatori anali ~i fasciile lor). 15 6
ff/
Mai putem aminti §i mu$chii recto-uretral ~i recto-cocci- IJ 7
gian. Pe de alta. parte, ea este suspendata prin qontinu.i- 8
tatea cu colonul sigmoidian, de catre peritoneu; de catre
pediculii sai vasculari $i de lamele fibroase care se org¥t,.
nizeaza 'in jurul pedieµlilor.
Sustinerea ampulei de ciitte perineu (mu 9chii ridiciitori aria1i 9i
diafragma urogenitalii) depii 9e9te ca valoare functionala susperidarea
ei de catre peritoneu ~i vase culamele lor fibroase. De aceea slabirea
plan9eului pelvi-perineal conduce 1a prolapsul rectal.
Cand se efectueazii coborarea sau extirparea arnpulei rectale, tJ 10 fj

operatorul trebuie sa-i sectioneze tmi.te mijloacele de fixare.

Raporturile ampulei rec::tale se realizeazfi prin inter-
mediul fasciei sale $i sunt urmatoarele:
Fa,ta posterioara se muleaza fo concc1,vitatea saqrului
$i a coccigelui, pe ale caror parti laterale 1$i au. _originea
mu.~chii piriformi $i coccigieni. Aplicate pe plarmlosteo~
muscular prin: fascia parietala a pelvisului, se gasesc: va-
sele sacrate mediane ~i laterale, glomul coccigian (glarida
Luschka), ·lariturile simpatice sacrate unite prin ganglionul
Fig. 136, Riiporturile 1'ecflil11i la barbat
(sectiune mediosagitala prin bazin).
1. Vezica urinarii. - 2. Fundul de sac prevezical fo@at prin reflectarea
peritoneului. - .3. M. drept a\JdbminaL 0 . 4. J?ubele. -5. Ligamentul
pubovezical. - 6. Co1·pt1l pavemos al penisµlui: -s7 Corpul spongros al
penisului. - 8, Por(iui:lea spo11g;i9asli. a ureti:eL - 9. Scrotul, -10. Bulbql
penisului. -lJ.,,A11µsul. -12. M sfincterextern anusu]µi. , 13,.~ectu!. al
- U Glanda bu!boµretralii. "15. Porti).mea membranoasii auretre1 stra-
biitand M. transvers prnfund al perineului .• 16. Sep.tu] rectoyezical.
- 17. Prostata. - 18. Vezicula sem.inalii.
114
vatio rectovesicalis). Excavatia se afla la aproximativ 6-7
cm deasupra anusului; :in ea coboara ansele pelviene ale
intestinului mezenterial $i colonul iliopelvian.
Excavatia rectovezicala reprezinta punctul eel mai decliv al
cavitatii peritoneale. De aceea, aici se aduna colectiile purulente,
sangvine sau seroase, care pot fi deschise ~i evacuate prin-rect.
Sub excavatia rectovezicala ampula rectala este extra~
· peritoneala. Ea vine :in raport cu prostata, veziculele semi-
nale, ductele deferente $i fundul vezicii utinare.
Aceste raporturi sunt extrem de importante, caci permit
explorarea clinica a organelor respective prin tu~eul rectal. Acelea~i
raporturi explica ~i fenomenele rectale pe care le acuza bolnavii
cu afectiuni ale acestor organe (de exemplu: prostatita, veziculita,
deferentita, cistita).
Raporturile dintre ampula rectala $i organele enu-
merate mai sus se face prin intermediul septuluirecto-
vezico-prostatic (fascia prostatoperitoneala). Acesta este
o lama fibrovasculara a fasciei pelvis ~i va fi studiata la
perineu. Intre lama $i rect se fopneaza spatiul prerectal.
L a fem e i e, peritoneul trece de pe ampula rectala
pe peretele posterior al vaginului $i apoi pe uter, coborand
mai mult spre plan$eul pelvian decat la barbat (la 4-5 cm
deasupra anusului). Realizeaza astfel excavafia recto-
uterina (Excdvatio recto-uterina) sau fundul de sac al lui
Douglas, mai adanca decat cea. redovezicala de la barbat
~i cu o deosebit de mare importanta clinica. Este ocupata.
de acelea$i organe, ca $i la barbat: anse subtiri $i colonul
iliopelvian. Dedesubtul acestui fund de sac peritoneal,
ampula i;ectala. vine in raport cu vaginul. Intre cele doua
2 3
!J'----'-----
!8-~;::--,.k--s:T~~
f?
15
rs-~~----'-ii,,'-,-,~~
/I/ -"W:-'~r~¥it-~~
I! l{J ! 8
Fig. 137. Raporturile rectului la femeie
(sectiune mediosagitala prin bazin).
1. Uterul. - 2. Excava(ia recto-uterinll. - 3. Rectul. - 4. Colul uterin proe-
miniind 1n vagin. - 5. Vaginul. - 6. M. sfincter extern al anusului.
- 7.Anusul.-8. Septul rectovaginal, -9.Labiamare dindreapta. -JO. Labia
mica din dreapta. -11. Meatul urinar. -12. Uretra. -13. Septul uretrova-
ginal. • 14. Vezica urinarii. - 15. Septul vezicovaginal. . 16. Pubele.
- 17. Fun du! de sac prevezical. "18. Excavatia Yezico-tlteri11ii. -19. Peritoneul.
SPLANHNOLOGIA
organe se afla septul rectovaginal (Septum rectovaginale)
formajiune afasciei viscerale a pelvisuhi,i. Septul e format
. prin alaturarea fasciei rectale cu a celei vaginale ~i permite
separarea chirurgicala a celor doua organe.
CANALULANAL este cuprins in grosirnea perineului.
El stra.bate diafragma pelvian:a, coboara prin perineul
posterior 'intre cele doua fose ischio~anale ~i se deschide
la exterior prin anus. Este porpiunea cea mai dreapta, mai
scurta ~i mai fixa a intestinului terminal.
Rec:tul perinea! este mult mai bine fixat decat ampula
rectala. Mijloacele sale de fixare sunt date prin aderentele
pe o buna parte a traiectului sau la mu$chii ridicatori artali,
transvers profund al perineului ~i sfincter striat extern;
ca $i la fasciile ~i centrul tendinos al perineului.
Canalul anal are urrnatoarele raporturi:
Fata posterioara - cu chinga ridicatorilor anali, liga-
mentul anococcigian ~i prelungirile postetioa.re ale foselor
is chi o-anale.
Fe,tele laterale - dreapta ~i stanga - formeaza o buna
parte a peretelui medial al fosei ischio-anale respective.
Fa,ta anterioara are raporturi diferite la barbat ~i la
femeie.
L a b a r b a t - canalul a11al stabile$te raporturi
succesive, de SU~ 111.j9s.,.5r_urinaioarele organe: varful
prostatei, uret:ra, m~mhrgngasa, mu$chiul t.ra.nsvers
profund al perineului care}1qe:ra.Ja,peretele rectului (ade-
rentele lor t:eb~i,~sr ~eCfiqb,a.'t¢'Penttu a patrunde corect
'in planul decolabitcl.intre prostata $i ampula rectala cand
se opereaza pe aceste organe) glandele bulbouretrale
Cowper $i cu bulbul penisului (trebuie evitat cand se
patrunde in profunzime).
in partea superioara, canalul anal este foarte apropiat
de varful prostatei $i de uretra membranoasa. Pe masura
ce coboara., cele doua conducte se indeparteaza - uretra
se 'indreapta 'inainte ~i in j os, iarrectuI inapoi $i in j os. Se
formeaza astfel intre ele spa!iul recto-uretral, care are
forma unei piramide triunghiulare cu baza la pielea
perineului $i cu varful la nivelul de contact reef- prostata.
Aici, la varful spatiului recto-uretral, se gase$te mu$chiul
recto-uretral.
L a f e m e i e - raporturile anterioare ale canalului
anal se fac cu peretele posterior al vaginului. Se delimiteaza.
in felul acesta spatiul rectovaginal - de importanta chi-
mrgicala deosebitde mare - care va fi studiat la perineu.
Prin rect se poate explora digital, in decursul na~terii, orientarea
~i progresiunea capului fetal.
CONFORMATIA INTERIOARA
'
Este diferita in cele doua por!iuni ale rectului.
Ampula rectala prezinta o serie de plice longitudinale
pasagere, existente doar lar~ctul in stare de vacuitate $i
care dispar "la rectul destins. Pe langa acestea, relieful
interior al arnpulei arata cateva cute transversale perma-
nente, destul de inalte, care nu se ~terg nici pe organul
 115
/

Plicele transversa!e sunt formate printr-o cuti'i a mucoasei care

contine submucoasii ~i un strat de fi.bre-musculare circulare.
Cea mai constantii ~i mai ma.re dintre plicele transversale -
plica lui Kohlrausch - se giise~te pe p\;retele drept ~i e sip.iatii la
6-7 cm deasupra orifi.ciului anal. Celelalte douii se gasesc pe
peretele stang, una de&supra, alta dedesubtul plicei lui Kohlrausch
(la 9-20 cm, respectiv la 4 cm de la orificiul anal). Aceste p1ice
pot co11sti!11(() pi~dic:il 11:1 i11tr()dllcerea c;~1:111le)irectale. sau. a recto-
scopul ui ~i de aceea cunoa~terea sediului, formei ~i dimensiunilor
lor au o valoare practica (pericol d(;) perforatie a peretelui rectal
sau de lezare .a plicelor).

in canalul anal, aspectul interior este caracteriiat prin

prezenta coloanelor, valvulelor §i sinusurilor anale.
Terrninologia folositii pentru denumirea diferitelor elemente
intiilnite la nivelul canalului anal ~i delimitarea !or, sunt confuze
:}i adesea contradictorii.

Coloanele anale Morgagni (Columnae anales).sunt

8-10 plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-
15 mm. Fiecare coloana are forma piramidala, cu baza
spre anus ~i cu varful subfiat prelungindu-se. pana 'in
ampula rectala. Coloanele anale con tin in axul lor un fas-
cicul de fibre muscularelongitudinale, precum ~i ramu-
2
scule fine ale arterei ~i venei rectale superioare. Intre doua
coloane alaturate se formeaza o depresiune longitudin.ala,
Cilre se adance~te intre bazele coloanelor, luand aspectul
unui diverticul.
Coloanele anale de pe un perete patrund in depresiunile de pe
peretele opus ~i in felul aces ta realizeazil un dispozitiv de inchidere
a canalului anal. Acestui dispozitiv i se adauga forma\iuni vasculare
dependente de plexul venos submuco~, care se umplu cu sange ~i
contribuie la etan~eizarea canalului (inclusiv pentru gaze).

Fig. 138. Conformatia in'terioari\ a rectului (dupa secfionarea
peretelui siiu anterior).
1. Ampula rectalii. • 2. Zona colonarii. - 3. Canalul anal. - 4. Anusul.
-5. M. sfincter anal extern. - 6. M. sfincter anal intern. - 7. Linia pectinatii.
-8. Sinus anal limitat de 9. douii coloane anale Morgagni. -10. Plicele
transversale ale ainpulei rectale; cea mijlocie( dreaptii) este cea mai
mare ~i mai constantii (plica Kohlrausch).
. destins - numite plice transversale ale rectului sau
valvulele lui Houston (Plicae transversae recti). Mai
adesea sunt trei, una pe peretele drept, doua peperetele
stang, ~i corespund ~anpirilor transversale de pe s:t.1prafafa
exterioara a ampulei. Ele pot fi privite ca segmente ale
unui sistem de fibre spiralate ale paturii musculare cir-
culare, care ridica mucoasa-~i se dispun alternativ pe pe-
retii laterali ai ampulei. Plicele transversale ocupajuma-
tate sau chiar doua treimi din circumferinfa ampulei
rectale, iar extremitatile !or se intercaleazii scalariform
' . ' Valvulele anale sufera uneori mici rupturi la trecerea bolurilor
anterior ~i posterior. In felul acesta cavitatea rectului ia
un aspect spiralat, cu rol in modelarea bolului fecal §i in
:iucetinirea progresarii sale.
Fiecare plicii transversala are o forrna semilunara 9i prezinta:
o fata superioarii; o fata inferioarii; o margine aderentii la perete,
mai largii, corespunde depresiunilor de pe fata exterioara; o
libera, concava, ascutita, proeminenta inlumenul rectului.
Bazele a doua coloane anale vecine sunt unite printr-
o mica plica semilunara a mucoasei, numita valvula anala
Morgagni (Valvula analis). Numa.ml valvulelor este egal
cu eel al coloanelor. Intre valvula ~i peretele canalului
anal se delimiteaza o foseta asemanatoare cu un cuib de
randunica-'- sinusul anal Morgagni (Sinus analis). Sinusul
apare astfel ca portiunea inferioara, inchisa in fund de
sac, a depresiunii (~antului) dintre coloanele Morgagni .
Clinjcienii folosesc termenul de ,,criptil analil" in loc de sinus
(de aici.- criptita, adicii in±lamatia mucoasei criptei).
Unii autori 111\eleg prin sinus anal btreg ~antul dintre douii
coloane, nu numai por\iunea Jui inferioaril.
Sinusurile anale au rolul de a re\ine mucusul produs de glandele
mucoasei, care serve~te la lubrifi.erea bolului fecal ~i ajuta astfel
la eliminarea lui. De obicei sinusurile posterioare sunt mai adanci
~i re\in n;sturi de fecale ~i microbi, care pot infecta peretele rectal
~i sa de11; abcese. Sinusurile anale sunt locuri de predilectie pentru
localizarea oxiurilor.
fecale indurate (schibale) ce pot duce la instalarea unor fisuri.
Zona hemoroidala a clinicienilor este aria circulara care
corespunde portiunilor mai proeilllllente ale coloanelor ana-
le. Aici in sub1nttpoasa se gasesc dilatajii ampulare ale plexu-
lui ·venos rectal $i glomeruli re~ali. Staz~ sa11gvina ~i dila-
tarea lor va:ricoasa constituie o cauza ahemoroizilor intemi.
116 SPLANHNOLOGIA
Deoarece tennenul "zona hemoroidala" se refera la unele
rnodificari patologice ce pot intervegi aici, ;ste recomandabil ca
el sii nu fie folosit in Anatomia nonnalii.

Coloanele $i valvulele anale sunt cutepermanente ale

mucoasei, care tiu se $1erg nici cand rectul este destins.
Regiunea circulara care corespunde coloanelor anale se
nume$te zond colonara.
Lii1ia ondulata care trece prin baza coloanelor anale $i ·
de-a lungul careia se 'irn;,ira valvulele anale Morgagni poarta
numele de ,, line a pectinata" (de 1~ pecten, latine$te =
piepten). Ea corespunde mijloculuis:fincterului anal intern. 5

Se considerii ca la acest nivel s-a gasit membrana analii mdecursul

dezvoltarii embrionare ~i de aceea ea· re_prezinta zona de jonctiune
dintre portiunea de origine endodermalii (provenita din cloaca) ~i
cea de origine ectodermala (derivata din foseta anala sau
proctodaeum)' Linia pectinata marcheazii totodatii limita aproxi- .
mativii dintre teritoriul de inerva;ie somatic ~i eel visceral, dintre 9---.----
sistemul venos· port ~i· ce1 cav inferior, dintre limfaticele viscerale a------- 6
~i cele s0111-atice.
Uneori, mai ·des la copii, pe marginea liberii a valvulelor anale se 7
gasesc mici proeminente. (papile anale) care ii dau un aspect zimtat.

Unnatoarea zona a canalului anal este pectenul (Pecten

analis) sau zonaintermediara, De forma circulara, pecte-
nul incepe fa linia pectinata $i coboara pe o distanta de
aproximativ 12-15 mm. pana la nivelul,, liniei albe" a lui
Hilton. Aceasta linie este o depresiune circulara, putin
adanca, U$Or ondulata, care se poate snnti prin tu$eu rectal Fig. 139, ¥uscul11t~1'~ lfnalultii 11n11{.
$i se poate vedea la e:x.arnenul rectoscopic (pe viu apare ] , Mucoasa. - 2.Sfr;t~lJ;nuscularclrculat. -3: Stratul muscular longitu-
albastniie). Importanta liniei albe consta in faptul ca ea dinal. - 4. M. ridiciitot anal. "5. Portiunea profunda a M. sfincter anal
extern. - 6. Por\iunea superficialii a M. sfincter anal extern. - 7. Por\iu-
indica separatia dintre sfincterul anal intern $i portiunea
nea subcutanatii. a M. sfincter anal extern. - 8. Septul anal intermus-
subc;;utanata a sfincterului anal extern (linia sau $antul cular. - 9. $an\ul intersfincterian sau linia alba Hilton. • JO. Sfincterul .
intersfincterian). anal intern. - 11. Fasciculul longitudinal conjunct, -12. M. mucoasci
anale. - 13. Linia pectinatii.
Unii autori (mai ales gennani) atribuie ,,pectenului" denumirea
de zonii hemoroidalii.

Dedesubtul liniei Hilton, pana la anus, se gase$te o

ultim6. zone/ a canalului anal. Ea nu prezinta nimic deosebit
de remarcat. Masoara 6-8 mm rnaltime. Este zona cutanata.
STRUCTURA RECTULUI
In constitutia peretilor rectului, a caror grosime cre$te
pe masura ce ina.intam spre extremitatea inferioara, vom
gasi acelea$i tunici pe care le-am intalnit ~i la celelalte
segmente ale canalului alimentar.
Tunica externa este formata din peritoneu $i adven-.
titie. Peritoneul acopera numai jumatatea antero-supe-
rioara a ampulei rectale. Ne reamintim ca la acest nivel
seroasa invele$te fata anterioara ~i o parte a fetelor laterale
ale ampulei, apoi se reflecta - ante.1ior, pe organde genito-
urinare (formeaza fundul de saciDougla.s) $i lateral pe
peretii pelvisului (formeaza recesurile pararectale}. Restul
rectului este 1nvelit fotr-o adventi/ie fonnata din tesut
conjunctiv lax; aceasta se continua cu tesutul conjunctiv
al pelvisului (atentie - adventitia nu trebuie confundata
cu teaca fibroasa a rectului!).
Tunica musculara (J'unica muscularis) este bine dez-
voltata $i e constituita din fibre longitudinale ~i circulare.
Stratul longitudinal (Stratum longitudinale) se gase$te
la exterior ~i rezu1ta din dispersarea celor doua tenii de
pe colonul sigmoid. Fom1eaza o patura continua, ceva
mai groasa Jnsa pe fetele anterioara $i posterioara ale
rectului. In decursul defecatiei, contractia fibrelor
longitudinale scurteaza rectul $i 'il ridica peste bolul fecal.
Fibrele longitudinale mi coboara toate panii la anus. Unele,
cele mai profunde, piitrund in 9an\urile transversale de la suprafa\a
exterioarii a ampulei rectale 9i se continua cu fibrele stratului
circular. In compensatie, din stratul circular se desprind fibre care
coboarii de la nivelul acelora 9i 9an\uri transversale 9i intrand in
stratul longitudinal le 1nlocuiesc pe precedentele. In felul acesta
cele douii straturi, longitudinal 9i circular ale tunicii musculare se
continua unul cu altul, ceea ce le asigura o activitate sinergica.
Ajunse la nivelulcanalului anal, fibrele longitudinale seimpart
in trei fascicule care se comportii diferit: a) Cele exteme se termini'!
pe fascia superioarii a diafragmei pelviene. b) Cele mijlocii se
• tem1inii. pe o lama tendinoasa (membrana Laimer), intre\esandu-
se cu fibrele mediale ale ridiciitorului anal. c) Cele inteme au o
dispozi\ie complexii ~i mult discutatii. Ele fuzioneazii cu fibrele

ale fasciculului puborectal din ridicatorul anal 9i forrneaza
NHl',HL,uu,.u, r>,nnnmrt" ( conjoint longitudinal coat). Acesta
;,rn:;1.;ic;wu1
coboara mtre sfincterul intern 9i eel extern ai anusului 9i se continua
apoi m cea mai mare parte cu o lama de fibre conjunctivo-elastice.
1,ama se irnparte la randul ei m mai multe septe care iradiaza ca un
evantai. Septul eel tnai medial trece printre sfincteru.1 intern ~i fasciculul
subcutanat al sfincterului extern (este septul intermuscular) 9i se insera
pe corionul tegumentului canalului anal la nivelul liniei albe. Altele
°'~"~"' '.lfadiaza ·m ·sfinctetul"'intern ti!" t1t1i.ist1lui, daf c.ele rnai multe s_epte ·st~
fixeaza pe piele, de la nivelu! liniei albe pana la periferia orificiului
anal. Ele trag pielea spre iriteriorul anusului. Printre acestea din unnii
se gasesc 9i fibre musculare, care constituie mu~chiul Corrugator
cutis ani. Contractia Jui contribuie la cutarea pielii perianale.
Din stratul longitudinal se desprind doua fascic1,1le subtiri de
fibre. Unul se indreapta spre vertebrele a 2-a 9i a 3-a coccigiene
este mu~chiul rectococcigian (M. rectococcygeus). Celalalt seduce.
la portiunea membranoasa a uretrei masculine - constituie mu9-
chiul recto-uretral (]v[. recto-urethra/is).
Strand circular (Stratum circulare) se gase~te profund,
sub stratul longitudinal, ~i\.se intinde pe toata lungimea
rectului. Aceste fibre se hipertrofiaza in anumite regiuni
ale organului formand sfinctere. Cel mai important sfincter
se gase~te la nivelul canalului anal, uncle formeaza sfincte-
rul intern al anusului (M.. sphincter ani internus). Este
gros de 3-5 mm 9i 1nalt de 2 cm. Se intinde din regiunea
coloanelor an<;1,le pana la linia ·alba Hilton. in afara lui,
separat prin fibrele stratului longitudinal se gase~te
sfincterul external anusului (striatt).
Pe langa sfincterul intern, bi.ne indivi.dualizat, s-au mai descris
9i altele - de fapt simple ingro 9ari locale ale musculaturii circulare.
SJincterul superior al lui O 'Beirne se: gase§te la unirea ampulei
rectale cu colonul sigmoidian. Sfincterul lui Nelaton corespunde
bazei plicei semilunare Kohlrausch 9i este situat la 6-8 cm deasupra
orifi.ciului anal.
fJJchiderea canalului anal, functiunea de continenta (capa-
citatea de a retine fecalele :;;idea efectua eliminarea lor voluntara)
este de mare irnportanta. Tulburari ale acestei functii (inconti.nenta)
au efecte foarte grave asupra psihicului bolnavului §i a mcadrarii
lui sociale. Tratamentul acestei infirmitati implica interventii
chirurgicale complicate.
Canalul anal este inchis comp let in mod activ de catre sfincterul
intern (neted). Actiunea lui este completata de catre sfincterul
extern (striat). Un rol important ii revine fasciculului puborectal
al ridicatorului anal, a carui bucla frage inainte flexura perineala a
rectului; cil.nd el se relaxeaza, canaluL anal se deplaseaza mapoL
Cei trei mu~chi se gasesc irifr~o stare de tonus pennanerit. Ruperea
!or in timpul naeyterii poate da diferite grade de incontinenta (p.entru
gaze sau materii fecale).
Stratul submucos (I'ela submucosa) permite alune-
carea mucoasei. Are structura obi~nuita ~i contine abun-
dente retele vasculare - mai ales plexuri venoase - a caror
dilatare varicoasa da nodulii hemoroidali. Ea este foarte
laxa, mai ales la nivelul ampulei rectale, astfel ca mucoasa
poate aluneca cu u~urinta peste musculara. Aceasta
· particularitate permite prolapsul mucoasei - ca.re nu trebuie
confundat cu prolapsul \'ntregului organ sau prolapsultotal
- precum ~i decolarea 9i extirparea mucoasei.
La niveluLcanalului anal, in regiunea corespunzatoare
pectenului, in submucoasa se gase9te un inel format din
117
eelule musculare netede 9i fibre colagene. Ele provin din
fasciculul longitudinal conjunct~i se fixeaza la corionul
tegumentului. Inelul se poate scleroza munna proceselor
inflamatorii ~i sa dea na$tere unor stenoze,
Tunica mucQasa (Tunica mucosa} este formata din
componenta epiteliala (epiteliul de suprafata ~i aparatul
glandular) ~i din componenta conjunctivo-reticulara
(corioii.ulJ:Mucoasapreziiita aspecte·variate ~i ···deosebfri
strncturale in diferitele regiuni ale rectului.
La niveluljoncfiunii rectosigmoidiene se face trec~rea
destul de brusca intre mucoasa u~or rugoasa atolom,i.lui
la cea neteda a rectului.
1. Zona superioarti corespunde ampulei rectale 9i re-
giunii colu1nnare a canalului anal; aici mucoasa are carac-
tere asemanatoare cu cea din restul intestinului gros.
Mu C O a s a a m p u 1e i e palida $i las a sa se vada prin
transparenta ei ramificatiile va~elor rectale superioare,
Structural, prezinta un epiteliu de tip intestinal: simplµ,
cilindric, cu celule al::>sorbante $i calicifonne,. precµm ~i
foarte numeroase glande Lieberk.uhn formate aproape
exclusiv din celule calicifonne, mucipare. Corjonul este
infiltrat difuz cu limfocite, dar contine $i.foliculi limfatici
solitari. Mucoasa ampulei are capacitatea de ahsorbtie..,..
ceea ce permite administrarea unor medicam~nte
{supozitoare, clisme) saµ hranirea bolnavuluiprin clisn;ie
alimentare. M u c o a s a. r e g i u n i i c o I o n a r e a
c a n a 1u I u i an a I are o culoare albastruie din cauza
plexului venos submucos. Structµra e, practic, similara
cu a mucoasei ampulare. Mentionam doar prezenta in
regiunea sinusurilor anale a glandelor anale: tubulare,
lungi, strabat submucoasa 9i se infunda uneori adanc in
sfincterul striat. Se pot infecta ~i sa dea abcese ~i fistule
cu evolutie trenanta $i frecvente recidive.
Limita dintre mucoasa ampulei $i cea a zonei colum-
nare a canalului anal este data de o linie circulara, dintata,
care trece prin varfurile coloanelor anale; se nume§te Zima
anorectalti (Linea anorectalis).
2. Zona superioara se 'intrerupe la nivelul unei linii
circulare, sinuoase, festonate, care trece prin marginea
libera a valvulelor 9i prin baza coloanelor anale - numita
lin.ia pectinata. Dedesu'btul acestei linii, pana rn
vecinatatea liniei albe Hilton se intindezona de tranzifie
- pectenul. Epiteliul acestei zone e pavirnentos, stratificat,
necheratinizat, iar corionul bogat in fibre elastice incepe
sa scl:i.iteze papile. Microtraumatismele repetate, faetorul
histoembriologic (linia anorectala este o ,,zona de conflict
bioloiic", de agitatie celulara) ar explica frecventa mare
a ulceratiilor rebele la tratan1ent 9i a cancerelor acestei
regiuni. Inervatia bogata explica marea sensibilitate
dureroasa a acestei zone.
3. De la nivelul liniei albe Hilton sau a liniei anocu-
tanate (Linea ahocutanea) 'lncepe a treia zona ~ zona
cutanata. Aid, canalu.l anal este captu:}it cu o piele modi-
ficata; fina, pigmentata, umeda, lipsitii de glan9,e ~ide
fire de par. Epiteliul stratificat se cheratinizeaza treptat,
118
iar corionul ia $i el in mod corespunziitor caracterele der-
mului. Zona cutanata are o li.m.ita terminala, mai puµn preci-
zata. Aceasta este tot o linie circularii sinuoasii, festonata,
situata -la aproximativ l cm ill afara orificiului anal, la
nivelul ciireia se face trecerea treptatii la pielea perineului.
ANUSUL
(Anus)
Anusul este orificiul prin care rectul se deschide la
exterior.
Numele ii vine de la latinescul annulus - inel; grece9te - proktos.
Introducerea particuleiproktos \'n terrnenii anatornici cornpu 9i arata
referirea la anus 9i prin extindere 9i la rect-de exernplu: proctologie
= studiul patologiei rectului 9i anusului.
Anusul este situat in perineul posterior, in profunzimea
$anjului interfesier, inaintea coccisului (cu 20-25 mm) $i
imediat inapoia liniei biischiadice.
Are forma uneifisuri sagitale, cu douii margini laterale
$I douii comisuri, anterioarii $1 posterioarii. Sta illChis in
mod obi$nuit ~i riu se deschide decat la trecerea materiilor
fecale; este extensibil.
Pielea anusului, o piele modificata, focretitii intr-o
serie de plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului,
este umedii, pigmentatii, aderentii ~i lipsitii de peri, Este
bogatii in glan·de sebacee ~i sudoripare care ii dau un
aspect mamelonat; dintre aceste glande se <listing prin
volumul lor apreciabil glandele circumanale apocrine,
care fonneazii un cerc la mica distantii de orificiu.
Aparatul muscular este reprezentat de musculatura
canalului anal (in special cele doua sfinctere).
Unii autori, anatomi 9ti sau chirurgi, ata 9eaza anusului o
por\iune a canalului anal 9i ii extind prin aceasta lirnita superioara ·
pana la linia ondulata formata de valvulele anale (linia pectinata
sau an6rectala). El devine in acest caz un canal 9i nu un orificiu.
VASCULARIZA TIA $1 INERVATIA RECTULUI
' '
Arterele. Irigatia arteriala este asigurata de arterele
rectale: superioara, mijlocit§i inferioare. Dintre acestea,
principala - de fapt adevarata arterii a rectului - este rec-
tala superioara; celelalte au un rol accesor, secundar. Arte-
rele rectale sunt frecvent numite h e m o r o i d a 1 e.
Artera rectala superioara este ramura terrninala a rnezentericei
inferioare. Ease divideb doua ramuri care coboara pe fetele laterale
ale ampulei. Acestea dau la randul !or numeroase ramuri situate sub
fascia rectala, care patrund ill pere\ii rectului. Unele irigii tunicile
ampulei, altele fonneaza Uh plex submucos care asigura irigatia '.intregii
mucoase a rectului, - deci ~i a canalului anal. ·
. Arterele rectale mijlocii (una dreaptii, alta. stanga) provin din
iliacele inteme: De dirnensiuni reduse, ele sunt mai rnult artere genitale
decat rectale. Dau cateva ramuri care iriga peretii antero-laterali ai
pof\iunii joase a arnpulei ~i canalul anal (cu excep\ia rnucoasei).
Arterele rectale inferioare iau na 9tere din arterele rn~inoase.
Se gasesc sub mu~chii ridiciitori anali, strabat fosa ischio-analii ~i
SPLANHNOLOGIA
participii la irigarea canalului anal (inclusiv a sfincterelor eyi a
tegumentelor perineale, dar cu exceptia muco~sei).
Artera sacrata rnedianii trimite ramuri subtiri fetei posterioare
a arnpulei ~i canalului anal.
fntre aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze
de calibru redus: Unii autori considerii aceste anastoinoze - mai
ales '.intre. teritoriul rectalei superioare 9i a celorlalte rectale - ca
suficiente pentru a asigura restabilirea circulatiei 111 urma uneirezectii
rectale; altii dirnpotriva,contest~ aceasliiposibihtate: Iri.acela~i tirnp,
arterele rectale stabilesc anastomoze cu arterele organelor vecine.
Cea mai irnportanta este anastomoza lui Sudeck dintre rectala
superioafa stanga ~i arterele sigmoidiene, caci ea asigurii restabilirea
circulatiei 111 anurnite procedee de amputatie a rectului c;nceros.
Chirurgia de exereza, cu mobilizarea recto-colonului, este' prin
excelenta o ,,chirurgie vasculara" ~i de aceea impune evaluarea
corectii intraoperatorie a vascularizatiei acestor segmente eyi a
posibilitatilor de mentinere a unei irigatii satisfacatoare. In caz
contrar, vitalitatea ansei mobilizate poate fi compromisa, fapt cu
consecinte deosebit de grave (necrozii).
Venele rectului au o mare importantii clinica. Ele au
originea 'lntr-un plex foarte bogat situat 'in submucoasa,
numit plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis) numit
$i ,,plexul hemoroidal'\
Plexul se 'intinde pe toata inaltimea rectului 9i este mai bine
dezvoltat ill pof\iunea perineala. Aici prezinta, la nivelul valvulelor
anale, numeroase dilatatii amplJ.lare intie care se individualizeaza
venule mari, sinuo[!se; ;pl:Jridid~fuµcoasa canalului anal sub forrna
coloane1or Morgagni. Afaturi de fonn,atiunile amintite ale plexu-
lui venos al zonei colonare aici ~.¢ r1:i~(g;asesc anastomoze arterio-
1
venoase de. a 9J;Je.g}~,!~~or formafiijni glom,:rulare, numite glo-
meruli rectali (Gloinerula rectalia). Glornerulii sunt umpluti cu
sange artedal 9i ansamblul lor se comporta ca un tesut erectil
Corpus cavernosum recti. Urnplerea lor cu siinge cornpleteaza
actiunea sfincterelor, de 1nchidere a canalului anal. Dupa cercetari
recente, hemoroizii interni se dezvolta din ace 9ti glomeruli rectali
- de aceea sangele pierdut prin ruperea !or este ro~u deschis,
siinge arterial.
Din plexul venos rectal pleaca venule care striibat
tunica musculara $i apoi dau na$tere venelor rectale sau
hemoroidale.
Vena rectala superioara (impara) culege sangele de
la ampula rectala ~i il duce in vena mezenterica inferioara
(teritoriu al venei porte). Venele rectale mUlocii, subtiri,
cu valoare redusii, pleaca din portiunea inferioarii a am-
pulei $i se varsii in venele iliace inteme. Venele rectale infe-
rioare adunii sangele din regiunea canalului anal $i II conduc
ill venele ru~inoase interne ~ acestea tributare tot ale venelor
iliace interne, deci teritoriu cav inferior. In felul acesta, la
nivelul rectului se realizeaza o importanta comunicare illtre
sistemul venei porte $i eel al venei cave inferioare - o
anastomoza porto-cava ~ de mare valoate funqionala $i
clinica (mai ales in caz de staza ill teritoriul port!).
Limfaticele iau na$tere dintr-un plex mucos $i altul
submucos. Pe fetele laterale ale ampulei rectale, a$ezate
direct pe tunica musculara, se afla nodurile limfatice
pararectaJe·sau anorectale [Nn. limphatic pararectales
(anorectales)]. Vasele limfatice care pornesc de aici for-
meaza trei pediculi ce urmeazii traiectul venelor.
 DIGESTIV
Pediculul superior, pedioulul principal, este satelit al arterelor
superioarii ~i mezentericii inferioarii ~i conduce limfa de la
ampula rectalii (in mica miisurii ~i de la canallil anal). Pe traiectlil
aces tor vase sunt intercalate cateva grupe de noduri limfatice, Gi:lsim
astfel nodurile situate pe fata posterioarii a ampulei ~i 1a bifurca\ia
vaselor rectale superioare (nodurile rectale superioare), Urn1eazii
nodurile sacrate dispuseintre rect eyi fata pelviarul a sacrului eyi nodurile . declan9eazii senzatia de necesitate a defecarii. Daca. individ.ul
ll'l
meze~terice inferioare, situ~t~ tnezocolonul sigmoidian ~i apoi de·
lungul arterei 6mofii:rne: Un.ele vase lii:nfatice nu se intrerup-i:t1 . de.ia coion 9Li\unge panii la rect, sfmcterele se relaxeazii 9i bolul
nodurile i.ntermediare, ci ajung direct in cele mezenterice inferioare.
Pediculul mijlociu, format din vase limfatice satelite venelor
rectale mijlocii, adunii limfa din portiunea inferioarii a ampulei eyi
din cea mai mare parte a canalului anal; se terminii in nodurile
iliace interne.
Pediculul inferior colecteazii limfa poqiuriii inferioare a canalului
anal eyi a zonei perianale ~i o duce l_a nodurile inghinale superficiale.
Teritoriile diferitilor pedi6uli s~ intrepatrund ~i intre
ele exista o serie de anastomoze. be asemenea, limfaticele
rectului ~tabilesc anasto1~oze cu lirnfaticele organelor
'invecinate (vezica, prostata/vagina §i altele). Cunoa~terea
acestui dispozitiv limfatic are o mate irnportanta pentru
intelegerea posibilitatilor de propagare a cariceriilui rectal
§i pentru fundarnentarea chirnfgiei ·acestui organ.
Inervatia rectului este predominant o·rgano-vegetativa.
Laportiunea inferioara a arnpulei rectale vin, prin ari-
pioarele sale l~terafo, plexurile rectale mijlocii. Acestea
se desprind din marele plex hipogastric inferior, forma-
tiune rnixta care contine atat fibre simpatice (venite prin
nervul presacrat), cat §i fibre parasimpatice (venite prin
nervii splanhnici pelvieni). Portiunea inferioara a canalu-
lui anal ~i sfincterul intern al anusului primesc fibre sirn-
patice venite prin plexul anal inferior care insote~te artera
omonima, La portiunea inferioara a canalului anal vin
nervii rectali inferiori (N. anal sau hemoroidal}. Ei sunt
nervi sornatici; detin sensibilitatea teritoriului situat sub
valvulele anal~, a tegumentelor perianale §i conjin fibre
motorii pentrn mu~chiul sfincter extern al anusului.
Dubla inervatie a canalului anal ieyi giise~te o explicatie onto-
genetica. Portiunea inferioarii, subvalvularii, de origine ect6der-
malii, are sensibilitate foarte mare la stimulii termici, durero~i ~i
tactili (la fel cu pielea). Por\iunea superioara, de origine endod:r-
malii, are o sensibilitate redusa la stirnulii din prinm categode;
este insii impresionatii de distensia organului (la fi1] cuintestinul).
De aici o aplicatie practica: introducerea acului de seringa 111
pachetele hemoroidale inferioare se va face totdeauna in partea
acoperitii de mucoasii - deci aproape nedureroasii.
Fibrele simpatice eferehte, dupa ce au :fa.cut sinapsa
111 ganglionul mezenteric inferior, tree prin formatiunile
nervoase descrise rnai sus fara sa se'intrerupa ~i ajung la
musculatura rectului unde dete1111ina irihibitia muscula-
turii expulzive ~i contraqia sfinctel'Ului intern. Fibrele
parasimpatice treqi ele fara statiesinaptica prin forma-
tiunile nervoase tlescrise §i fac sinapsa ir:i plexul rnien-
teric; ele determina contractia musculaturii expulzive ~i
irihibitia (relaxarea) sfincteruluf intern.
Impulsurile aferente sunt conduse atat prin fibrele sim-
patice, ·cat ~i prin cele parasimpatice.
119_
Defecaµa este un act reflex, sub control cortical, care se
produce 1n mod normal odata la 24 de ore.
Materiile fecale nu se acumuleaza in ampula rectala ci in
colorn.11 sigmoidian. Cand 'in urml't peristaltismului,sigmoidian,
fecalele trecute 111 ampula rectalii (in cantitate de '20Q.,3 00 g)
exercitii o presiune de circa 40-50 mm Hg asupra peretilor ei, se
consimte la efectuar_~'l_11<;tulf1i, atU11i;i_91,1I1dii_p~rista1Ji¢ap9me~t(::
fecal este expulzat.
Fibrele parasimpatice aferente 9i eferente au rol precumpanitor
in defecatia normalii. Stimuli~ po111iJi de la terminatfrl'e nerv9ase
din peretii ampulei rectale suilt condu;;i pe calea nervi1or splartlmici
pelvieni ~i ru9ino 9i la centrul ano~spinal din maduva sacratii (S2-S4).
De aici se intorc la musculatura rectului (inclus iv sfincterul intern)
pe calea acelora~i nervi. In mod deosebit, centrul ano-spinal se
. afla sub control cortical. Sub influenta acestui.stimul Se produce
inhibare/'l actiunii tonice a nervu!ui rectal iriJerior Cd.in nervul
ru 9inos) asupra sfincferului extern (striat) 9i consecutiv relaxarea
Jui. In acelaeyi timp se relaxeaza eyi mu~chiul puborectal, care race
sa se 9teargii cotul dintre cele doua por\iuni ale recfului.
Dacii individul nu consimte la defecate, se produce contractia
sfincterului extern, a mu 9chilor gluteali, a ridicat6rilor anali.
Simpaticul miire 9te contrac\ia tonicii a sfincterului intern ~i inhibii
mi 9ciirile peristaltice, care sunt mlocuite cu mi 9cari antiperistaltice;
consecutiv materiile fecale sunt trecute 'inapoi m colonul sig111oidian.
La efectuare11 defecatiei e nevoie de un efort care pune in ac\iune
'in mod voluntar numero 9i mu 9chi. Dupii ce glota s-a fochis, astfel
ca plamanii umplu\i cu aer sii ofere un sprijin solid pere1ilor tora-
celui, se contractii puternic mu 9chii abdominali 9i diafragma.
Explorare §i ciil de acce~. Cele mai com\me mWoace sunt inspecµa
9i examenul digital anorectal (fu§eul anprectal).
Aces ta din urmii. se executii cu indexul mmiinu 9at, tinut 'in
extensie 9i apoi in. flexiune. Dupii introducefea degetului, el este
inconjurat de portiunel't subcutanatii a sfincterului extern; se
percepe apoi ~an\ul intersfincterian eyi sJincterul intern; urmeazii
inelul anorectal format posterior de bucla mu 9chilor puborectali
9i pe laturi de sfincterul intern 9i de fasciculul profund al
sfincterului extern; in fine se simte plica transversala inferioara 9i
uneori cea mijlocie. Acest mijloc clinic ex.trem de valoros pennite
nu numai explorarea rectului, ci 9i a organelor vecine - a9a cums-
a ariitat la raporturi.
0 altii metodii cunoscutii este anuscopia ,Ji rectoscopia, care
se fac cu apa1ate optice adecvate. La efectuarea !or, specia]istul
trebuie sii tinii seama de. inflexiunile rectului 9i de numeroasele
accidente ale suprafe1ei sale interioare. Prin exam.enul rectoscopic
se poate explora intreg rectul ~i u11eori 9i o parte a ansei pelviene
a colonului sigmoidian. De obicei arnpula rectalii e goala :;;i se
disting plicele trl'lnsversale. Uneori lumenul este inchis de
· numeroase plice care delimiteazii un orificiu central.
Examenul radiologic - se face prin irigoscopie, adicii admi-
nisfrarea unei clisme baritate, :;;i poate oferi unele date utile (pre-
zenta u11ui cancer rectal).
Ciiile de acces sunt in numiir de patru:
Calea naturala, transanala, dupii prealabilii dilatare.
Cale a perinea/a: dupii ce se incizeazii pielea perineului, circular
111 jurul anusului, se patrunde in proftinziine. Se elibereaza rectul
prin incizia tuturot legalurilor Jui (ligament anococcigian, mu:;;chii
ridiciitori, rafeul anobulbar, mu 9chiul rectouretral sau rectovaginal).
Urmeaza iiolarea rectului prin spatiile pre- 9i retrotect11l.
Calea sacraicL ,Se rez(:)ca cbccigele :;;i o parte a sacrului (nu
trebuie sa depii:;;eascii fo SUS gaura atreia sacra ti\) 9i se elibereazii
rectul din loja lui.
120
Calea abdominala. Prin laparotomie se poate abordajonctiunea
rectosigmoidianii $i portiunea superioarii a ampµlei rectale.
Ca/ea mixta. Prirriul timp al operatiei se face pe oale abdomi-
nalii; al doilea pe cale perinealii sau saoratii.
Anatomie aplicata. Reotul $i anusul sunt regiuni cu o patologie
bogatii.
Amintim in primul rand unele vicii de conformape: atrezia
sau imperforatia anala; atrezia anorectalii sau lipsa unui segment
mai mult sau mai putin intins al rectului; comunicari an01male
sau fistule (cu vezica, .uretra, vagina). .
In jurul anusului $i a reciului se pot dezvolta procese injl.a-
mator_ii: anite, rectite, abcese perianale $i perirectale urrnate de
fistule. Existii eyijisuri anale foarte durereoase. Hemoroizii sunt
tumefactii vasculare sacciforrne, perrnanente, de culoare albastruie-
ro~iaticii, cu o frecventii destul de mare. Dupa localizare in raport
cu- orificiul anal, hemoroizii pot fi extemi sau intemi.
La nivelul- rectului se pot dezvolta tumori. Dintre acestea,
canoerul este destul de frecvent, el reprezintii 10% dm totalul
tumorilor maligne ale organismului.
Opera{iile cele mai obi$nuite pe rect sunt dilatatia analii, des-
chiderea abceselor, extirparea traiectelor fistuloase, ablatia poli-
pilor, cura hemoroizilor; apoi rezectia $i amputatia rectului.
PANCREAS UL
(Pancreas)
Pancreasul este o glanda voluminoasa cu dubla se-
cretie - extema ~i interna - anexata ducidenului. Prin
aspectul exterior ~i prin structura sa, pancreasul prezinta
asemanari cu glandele salivare, motive pentru care i s-a
dat ~i numele de ,,glanda salivara abdominala".
Forma pancreasului este neregulata. A fost comparat
cu un ciocan, cu un echer de tamplar, cu un carlig sau cu o
limba de ca.ine. El este alungit 'in sens transversal $i are o
extremitate dreapta rnai voluminoasa, iar portiunea stanga
mai subtiata, ascutita. Este turtit in sens antero-posterior
$i este aplicat pe peretele posterior al abdornenului.
Directia. Pancreasul are o directie transversal-a. El nu
este insa rectilin, ci u:;;or ascendent de la dreapta spre
sta.nga. De asemenea, prezintii o curbura cu concavitatea
posterioara, detenninata de'coloana vertebrala.
Culoarea pancreasutui este roz-cenu~ie, care devine
ro~ie in timpul activitiitii. La suprafata are un aspect
lobulat.
Consistenta lui este relativ ferma, dar elastica, ceea
ce face ca organele din veciniitate sa-~i lase amprenta pe
el. Este friabil, se rupe u:;;or. Pe sectiune are aspect ca.mos
(de aici numele grecesc pan = tot, intreg ~i creas = came).
Dimensiuni. Lungimea glandei variazii intre 15-
20 cm; inaitimea de 4-5 cm (la nivelul capului) $i grosimea
de2cm.
Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat
la femeie. Ajunge la dimensiuriile cele mai mari paiia la
40 de ani, pentru ca dupa 50 de ani sa descreasca treptat.
Greutatea - este in medie de 80 g.
SPLANHNOLOGIA
CONFORMATIA EXTERIOARA
'
Pancreasul este format din doua pottiuni perpendicu-
lare una pe alta. Portiunea dreapta, orie:titata vertical, este
mai voluminoasa ~i se nume$te cap. )?ortiunea orizontala,
se
ut;:or obiica in sus $i spre stanga,. nume~te corp; ea se
termina ascutindu"se, prin coada. Intre cap $i corp se ·
giise$te un segmeiif mai 111.giistiit; ririmif col. .
Capul (Caput pancreatis) are o forma aproximativ
circulara ~i prezinta douafete (anterioara ~i posterioara)
~i o circumferinfa. Din marginea stangii a portiunii ihfe-
rioare a capului se desprinde 6 prelungire, care se in-
curbeaza ca un carlig $i se indreapta medial ~i in jos, pe
dinapoia vaselor mezenterice superioare: se nume~te pro-
cesul uncinat (ProceSS?{S uncinatus). Intre cap ~i procesul
uncinat se formeazii o · scobitura adanca - incizura
pancreatica (Jncisura parzcreatts).
Colul, segment mai 111gustat, este cuprins intre doua
incizuri: una superioara, alta inferioara.
Nomenclatura Anatomicii nu a cuprins niciodata tennenul de
col al pancreasului. De a:semenea, nici autor1i germar,ii, englezi,
nu descriu acest segment.
El a fostfolosit in temunqlogia anatomicii ~i clinica romaneasca,
Pentru acest motiv am q~qissii-1 pii~tribn,
C:qfp~l(Cotpi/& p~,6f~atis) _are forma de. prisma
triunghiularii, cu trei fe}~$iJr:riP-}c1r~ini. Fc~fa anterioara
(racies a11fRQi.B(;(Preifoi~;J(i;vecinatatea capului, 0
proeminenta'Jda$a §i totunjit'ii ~ tuberozitqtea omentala
([uber omeniale); spre stahga prezinta o depresiune larga
~i putin adanca, impresiunea gastrica in care se a~eaza
stoinacul. Fata posterioara (Facies posterior) este
strabatutii de doua ~anj:uri, pentru artera $i vena splenica.
Fata inferioara (Facjes inferior) prive~te spre organele
etajului .submezocolic. Marginile se formeaza prin 1ntalni-
rea fetelor ~i sunt: superioara (Jvfargo superior), anterioa-
ra (Jvfargo anterior) ,Ji inferioara (Jvfargo inferior);
Pe marginea superioarii, la intalnirea ei cu colul, unii autori
descriu o proeminenta piramidala pe care o considerii destul de
constanta ~i de bine proriuntatii ~i pe care o numesc tuberculul
epiploic sau ,, tuber omentale ''. Acest tubercul delimiteazii
margiriea stanga a incizurii duodenale, Am viizut insa ca
NornenclaturaAnatomica intelege prin tuber omentale o ridiciitura
a fetei anterioare.
Coada (Cauda pancreatis)se continua fara o limita
neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite $i poate fi
lunga, sau scurta.
Situatie. Pancreasul este situat profund in abdomen
~i este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se
gase$te duodenul, la stanga splina. El este impartit prin
in~ertia mezocolonului, 'in doua portiuni: una suprame-
zbcolica (situata in etajul superior al abdomenului) ~i alta
subinezocolica (situata in etajul inferior al abdomenului).
Pahcieasul raspu.nde primei vertebre l9mbare; el poate
urea pana la a 12-a vertebra toracica (situatie inalta), sau
poate cobori pana la vertebra a 3-a lombara (situatie
 121
I 2 J 4

?t

:.. . ;;;:.. . ;;;.. .,;;.;;..;. . ......... ,o

::::;:.....,.;_...;;.:,;._..;....._ _ _ ,1
:::::::;.:....;...;.;;.;.~.;.;.,..,.-........;..-.......---"--'---i2
~.;.;.,.._--,_;;._;;...;...~,_....;...-'------,---1,1

18 17 16 !5 14

Fig. 140. Duodenul ~i pancreasul.

1. Ductul cistic. - 2. Ductul hepatic comun. - 3. Ductul coledoc. - 4. V porta. - 5. Capul p,mcreasului. , 6. Corpul pancreasului. - 7. Coada
pancreasului. -8. Ductul pancreatic accesor (Santorini). 9. Ductul pancreatic (Wirsung). - J0. In.cizura pancreatica. - JI. V mezenterica
0

superioarii. - 12. A. mezentericii superioarii. -13. A. pancreaticoduodenalii inferioarii. -14. Flexurn duodenojejunala. -15. Por\iunea ascendentii
a duodenului. - 16. Por\iunea orizontalii (inferioara) a duodenului. - 17. Procesul uncinat al pancrea~ului. - 18. Flexura duodenalii inferioarii.
- 19. Portiunea clescenclenta a duodenului·, prin deschiderea executatii pe aceastii portiune se viid.plicele circulare, papila duodenala mare (20) ~i
papila duodenala mica (21). - 22. Flexura duodenala superioara. - 23. Por\iunea superioara a cluoclenului.

joasa). Pancreasul ocupa astfel epigastrul, iar prin coada
patrunde in hipocondrul stang.
Regiunea mcare se aflii pancreasul, se proiecteazii la suprafa\a
corpului '.in felul urrniitor: 1) in sus ~ un plan orizonfal care trece
prin extremitatea anterioarii a coaste.lor opt; 2) in jos - un plan
orizontal care trece la doua latimi 1e degete deasupra ombihcl!lui;
3) la dreapta - un plan sagital dus la doua degete }B-dreapta foiiei
mediane; 4) la stanga ·-'- un plan sagital care trepe fa 2 cm lllec:lial
de linia medio-claviculara stangii.
Mijloace de tixare. Pancreasul este unul dintre orga-
nele cele mai fixe ale cavitatii abdominale. El este menti-
nut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul, 'in care ~e
deschid canalele sale excretoare; prin peritoneu; prin fascia
de coalescenta retro-duodeno-pancreatica Trdtz; prinvase
~i nervi. Acestora li se adauga $i presa abdominala.
Nu toate portiunile pancreasului au aceea$i fixitate.
Capul, fiind cuprins in concavitatea duodenului, este cu
mult mai bine fixat decat coada, legata de splina prin
ligamentul splenico-renal (frenicospleni.c).
In cazuri excepfionale, pancreasul a fost gasit deplasat
in torace sau formand continutul unei hemii ombilicale.
RAPORTURILE PANCREASULUI
Raporturile pancreasului, mai cu sean1a ale capului,
se aseamana in bu11a parte cu cele ale duodenului, fapt
care a fa.gut pe unii sa le cuprinda impreuna sub numele
de ,,simoioza duodeno-pancreatica".
Aceastii asociere este j ustificatii din punct de vedere orito-
genetic, anatomic 9i dinic. In adeviir, pancreasul se dezvolta
sub forma unor muguri care pothesc din peretele duodenal·,
ductele excretoare ale glandei sunt o dovada a acestui fapt
Ulterior, fenomenele de deplasare a celor douii organe due la
fonnarea fasciei de coa1escentii retrosduodeno-paticreatica
Treit;z:, care le fixeazii impreunii la peretele abdominal posterior.
In stadiul dezvoltiirii complete, rnporturile dintre duoden 9i
capulpancreasului·sunt foarte intime, iar vascularizatia ]or este
comuniL In clinica, se intalnesc adesea cazuri cand suferinta
unuia dintre ele afecteaza. 9i starea celuilalt. Chirurgul trebuie
sa ti11a sea111a deace* caracteristici. Caile de acces, ra,porturile
stranse, planurile de cii'vaj, .interventiile radicale (duodeno-
panc:reat-ectomiaCefalica 9i cea totalii) sU11t un exemph.1 '.in ace st
sens. Sirribioz,ei duodeno~pancreaticei se adaugii, a 9a cum vom
ariita la ci'iile biiiare extrahepatice, un al treilea partener - este
ductul coledoc.
122 SPLANHNOLOGIA
f J

..
....:.:-: ·. ';.,.,.

fJ----------- . \ f \.
..
f. ~ ltt
.":' .::-~

12

Fig. 141": PancreasuUmpreunii cu

),,,-k~~.w~~::.._.;.._,,..----7
~ . . . .=-------.------ 8
.....__ _ _ _ _ _ _. ,9
unele organe din veciniitate.
L On1e11f11! mic. -g, Esofagul. - 3 Stoma-
cul.- 4. Ligarnentul gastrosplenic. • 5. Liga-
mentul gastrocolic. - 6. Coada pancrea-
sului. - 7. Corpul pancreasului. - 8. Colul
pancreasului. - 9. Capul pancreasului .
- I 0. Duodenul. , JJ. Ductul cistic. • 12. Ve-
zica biliara. - 13. Ductul hepatic cornun.

2 J 4 5 Ii

fJ-+-,..--:...---1\--,

12-_.:::::§~~~~+M\ 7
1! - - - - - - - - . , - - - - ,

/ , J - - - - - - - - - " - - - 1 <_ __ Fig. 142. Pancreasul:impreuna cu cfiteva organe

fov-ecinate.
9 --------'----t,,__~~~ J. Ficatul (sec\ionat). - 2. A. hepatica proprie. - 3. A.
gastroduodenala. - 4. A. hepatica comunii. - 5. Trun-
,,,\, chiul celiac. - 6. A. splenica. - 7. Splina. - 8. Duodenul.
- 9. Vasele mezenterice superioare. - JO. Pancreasul.
- 11. Ductul cistic. - 12. Ductul hepatic cornun. • 13. Ve-
8 zica biliara.

Expuse sintetic, raporturile pancreasului sunt urma-
toarele:
- capul pancreasului este cuprins i:n concavitatea
duodenului;
- capul pancreasului vine in raport inapoi cu ductul
coledoc;
- pe fata posterioara a pancreasului se gase~te fascia
de coalescenta retro-duodeno--pancreatica Treitz;
- pancreasul este impartit prin mezocofonul transvers
in doua portiuni; cea mai mare parte a lui se gase!?te
in etajul supramezocolic;
- deoarece rnezocolonul transvers inchide in jos
bursa ornentala, portiunea supramezocolica a
glandei raspunde acestei cavitati.
Iata acurn care sunt raporturile detaliate ale fiecarei
portiuni a pancreasului.
Capul - prezinta de studiat circurnferinta, o fata
anterioara ~i o fata posterioara.
Circumferinfa vine in raport cu concavitatea duode-
nului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Ade-
renta celor doua organe va:riaza dupa diferitele lor por-
tiuni. La nivelul primei portiuni nu exista o aderenta

J 4 5 Ii 7 8 g 10 11 12 fJ
I I. Splina. - 2. V. splenica. - 3. A spleniciL - 4. PancreasuL
- - - ~ 14
propriu-zisa ~i conturul capului . pancreasului. este doar
aplicat pe duoden. La nivelul portiunii descendente a
duodenului, circumferinta pancreasului este groasa ~i
prezintii·un jgheab care imbrati~eaza duodenul ,,ca parotida
ramura mandibulei". Rareori, formeaza un adevarat inel
comp let, care ar putea strangula duodenul ~i sa jeneze sau
chiar sa opreascii tranzitul (pancreasul inelar). La nivelul
portiunii transversale a duoden\1lui, conturul capului devine
din nou subtire ~i acoperii doar fata lui anterioarii.
PeJa,ta anterioara a capului pancreasului se aflii vase le
· gastro-omentale. drepte ~i vasele pancreaticoduodenale
anterioare. Peste procesul uncinat tree vasele mezenterice
superioare. Aceasta fata, impreuna cu vasele care o
parcurg, este acoperita de peritoneu ~i incruci~ata de
radacina mezocolonului transvers., P o r ti u n ea s up r a-
m e z o c o 1 i c a a fetei se afla in vestibulul bursei
omentale ~i este acoperitii inainte de portiunea pilorica a
stomacului: p o r t i u n e a s u b m e z o c o 1 i c ii
riispunde cavitiitii peritoneale mari §i vine in raport cu
colonul transvers §i cu ansele intestinului subtire.
Fa,ta posterioara are un raport deosebit de important
cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de
coalescenta retro-duodeno-pancreaticii Treitz.
Raportul cu coledocul explicii retentia de bila $i prin
aceasta icterul prelungit, in cazul comprimiirii ductului
printr-'o tumora a capului pancreasului.
Compresiunea coledocului prin mase tumorale iDJ.piedica bila
sii se scurga 1n duoden. Aceasta se acumuleazii 111 yE!zica biliarii,
care se dilata meat fundul ei bombeazii sub arcul costal drept (semnul
lui Courvoisier-Terrier); in acela~i timp dilata canalele biliare
intrahepatice, transformand ficatul mtr-un burete plin cu bilii.
Raportul coledocului cu capul pancreasului explicii de ce
infiamatia ductului se poate propaga la pancreas - fie prin
contiguitate, fie prin ductele pancreatice - ~i sii dea pancreatite. In
special aceasta asociere se stabilm1te in cazul litiazei biliare cu
pancreatita cronicii.
Fata posterioara a capului vine in raport cu vasele pan-
creaticoduodenale posterioare; cu vena cava inferioara, care
repauzeaza pe stalpul drept al diafragmei ~i cu pediculul renal
drept. Procesul uncinat ajunge pana la flancul drept al aortei.
0 tumora a capului pancreasului poate comprima vena cavil.
inferioara ~i sa <lea edeme ale membrelor inferioare.
123
Fig. 143. Duodenul, pancreasul ~i splina vazute
posterior.
- 5. V mezentericii inferioariL " 6. A gastricii stanga.
7. Trunchiul celiac. - 8.'Trunchiul venos inezenterico-
t5 spleriic format din unirea venelor mezentericii irife-
~ - - t6' rioara ~i spleniciL - 9. A hepatica comuniL - 10. V.
17 porta. - JI. A hepaticii proprie. - 12. Ductul hepatic
·f8 cbmotcc-J3. Dtrctlilcistic. •14. ··A: gastroduodenalii.
fo - 15. A. pancreaticoduodenalii postero-superioara.
21 - 16. Arcada retroduodenalii. - 17. Dµctul coledoc.
- 18. Duodenul. - 19. A. mezenterica superioarii .
• 20. V. mezentericii superioara. • 21. Aa. pancrea!ico-
duodenale inferioare.
Raporturile capului pancreasului cu arcadele
vasculare. Dispozitivul arterial al acestei pof!iuni a
pancreasului intereseazii in tot a~a de. mare-·m~surii ~i
duodenul $i coledocul. Acest dispozitiv arterial este ·
format din doua arcade, una anterioara, alta posterioara, ···
cu originea superioara din artera gastro,-duodenala $i cu
originea inferioara din mezenterica superioara. Exista
astfel doua grupe de artere pancreaticoduodenale (Aa.
pancreaticoduodenales), fiecare cuprinzfuid douii artere.
A. Arterapancreaticoduodenala supero-posterioara na~te din
· gastroduodenala ~i are traiectul eel mai caracteristic, din cauza
raporturilor pe care le contractii cu coledocul.. De la originea ei,
artera alun.ecii intre capul pancreasului (inainte) $i coledoc (inapoi); .
13
12
--------2
11----•'i
10----
s-----
o----
7
6
Fig. 144. A1ierele duodenului ~i p~ncreasului.
1. Aorta. - 2. A. gastrica stanga. 3. A. splenicli. - 4. A. gastro-omentalii
0
dreaptii. - 4 '. A. pancreaticoduodenala inf\:Jo posterioara. - 5. A. pan-
0
creatica (neomologafa1n NA). - 6. A. mezentericii superi6ara. - 7. A.
pancreaticoduodenalli inferioarii. - 7 '. A. pancreaticoduodenala supero-
anterioarii .• 7". A. pancreaticoduodenala infeto-anterioara. - 8. A.
pancreaticoduddenalii supero-posterioara. - 9. A. gastroduodenalii.
- I 0. Ductul coled'oc. - 11. Ductul cistic. - 12. Ductul hepaticcomun.
- 13. A hepatica proprie.
124
coboarii apoi pe flancul drept al coledocului $i dupii un traiect
variabil, incruci~eaza din noncoledocul, de data aceasta pe fata
Jui posterioarii, pentru a se anastomoza cu pancreaticoduodenala
infero-posterioara provenitii din mezenterica superioarii. In drumul
ei, dupii cum vedem, artera incruci~eazii de douii ori coledocul,
,,'.li dii bratul". Acest dispozitiv este foarte important pentru
interventiile chirurgicale pe coledoc. Prin anastomoza arterei pan-
creaticoduodenale postero-superioare cu artera pancreaticoduo-
denala postero-inferioarii se forrneazii o arcadii, situatii in lntregirrie
pe fata posterioarii a capului pancreasului. · tuti, de la dreapta spre stanga, cu urmatoarele organe:
Artera pancreaticocfuodenala supero-anterioara pleacii din
gastroduodenalii la nivelul fetei anterioare a capului pancreasului,
coboarii in ~antul dintre acesta ~i portiunea desceridentii a
duodenului, apoi se focurbeazii spre stanga ~i se anastomozeazii
cu artera pancreaticoduodenala infero-anterioara, ramurii din
mezenterica superioarii. Se formeazii astfel a doua arcadii arterialii,
situatii integral pe fata anterioarii a capului pancreasului.
Arterele pancreaticoduodenale inferioare - una posterioara,
alta anterioara - nasc printr-un trunchi comun din mezenterica
superioarii. Amandouii merg spre dreapta, prima faapoia, a doua
'.lnaintea capului pancreasului, spre a se anastomoza, a~a: cum am
viizut, cu arterele pancreaticoduodenale superioare.
Din aceste arcade pleac1·1 ramuri pentru duoden, capul pancrea-
sului ~i coledoc.
Venele formeaza, 'intr-un mod asemanator, doua arcade
paralele cu arcadele arteriale.
Colul pancreasului este inconjurat de vase. Am vazut
ca el este delimitat de doua incizuri. in ineizura
superioara, mai larga, se gase~te cotul arterei hepatice din
care pleaca artera gastroduodenala (aici se face ligatura
ei). in incizura inferioara se gasesc vasele mezenterice
superioare. Aici ia ria~tere uneori din mezenterica, artera
colica mijlocie, care poate fi lezata in cursul interventiilor
pe pancreas ~i sa duca la necroza colonului transvers.
Fata anterioara a colului este acoperita de portiunea
pilorica a stomacului, de. care este separata prin vestibulul
bursei omentale. Pe fa/a lui posterioara se formeaza vena:
porta, care urea apoi spre pediculul hepatic. Compresiu-
nea venei printr-o tumora da na$tere ascitei.
1 2 Jt;§G
II
fl JO !) 8 7
SPLANHNOLOGIA ·
Corpul are urmatoarele raporturi:
Fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a
stomacului (impresiunea gastrica), de care este despartita
prinbursa omentala. Aceasta fata este acoperita de peri~
toneul parietal al bursei.
Fa/a posterioara, neacoperita de peritoneu, este in
raport cu fascia.retro-duodeno-pancr~<1::tica "f:reitz. Prin
intermediul acesteia corpui pancreasuiui stabile~te rapor-
aorta eu originea mezentericei superioare, acoperite am-
bele de plexul celiac; cu Vena renala stanga; cu rinichiul
stang; cu <1.rtera ~i vena splenica ce strabat ~anturile de pe
aceasta fata; vena splenica prime~te 'vena mezenterica
inferioara ~i formeaza trunchiul sple11omezenteric, care
participa la formarea venei porte; grupul important al
limfonodurilor pancreatico-splenice. Prin intermediul
acestor organe, fata posterioara repauz¢:aza pe coloana
vertebra.la ~i pe stalpul stang al diafragmei.
Fata inferioara este acoperita de peritoneul marii ca-
vitaj:i §i prezinta trei impresiuni la.sate de organele cu care
vine 'in raport de la dreapta la stanga: flexura puodeno-
jejunala, ansele jejunale-superioare $i colonul transvers.
Marginea superioara vine in raport cu plexul celiac
(care se prelunge§te $i p~ fata posterioara) ~i e parcursa
in parte de artera spJ~riib[t ·
Margined anterioarfl ra$punde insertiei mezocolo-
nului trahsvers.
Marg;inea•tnJeriodra este aplicata pe peretele abdo-
minal posterior.
Diim cateva notiuni complementare, pentru 1111elegerea acestor
raportuti.
Bursa omentala este un mare diverticul cavitatii peritoneale,
delimitat '.lnainte de stomac ~i ligamentul gastrocolic, '.in jos de
mezocolonul transvers ~i 111apoi de pancreas. Pentru a ajunge la
pancreas ·trebuie sii inciziim ligamentul ·gastrocolic ~i sii ridiciim
stomacul, sau sii sectioniim mezocofonul transvers.
In bursa omentalii serevarsii colectiile supurate sau sangvine
provenite de la pancreas.
Fa(aposterioara a pancreasului vine in raport cu numeroase
organe. Reamintim ca pe aceastii fatii se giisesc cele douii ~anturi
pentru artera f}'i vena splenice. La originea ei din trunchiul celiac,
artera se giise~te de-a lungul marginii superioare, coboarii apoi pe
fata posterioa.rii, iar ciitre terminare devine anterioarii. Vena, mult
mai rectilinie decat artera, urmeazii o directie transversalii fiirii sii
piiriiseascii aceastii fa 1ii. In afarii de vasele splenice, fata posterioarii
F,ig. 145. Raporturile colului ~i corpului pancreasului cu vasele
sanguine inconjuratoare.
I. V. port1\. · 2. A. hepaticil comunii.. - 3. Aorta. - 4. Trun-chiul celiac.
- 5. A. splenica (lienala). - 6. A. gastrica stiingii.. - 7. V. splenica.
- 8. V. mezentericii inferioarii. • 9. Trunchiul mezentericosplenic.
- 10. A, mezehterica superioarii. - 11. V. mezenterica supcrioara.

rnai vine in raport cu: 1. aorta, ale carei pulsatii se pot simti la
indivizii slabi prip. peretele abdominal; 2. artera m1;1zenterica
superioarii, care la acest nivel dii na~tere arterei colice medii;
3. vena renalii stangii, care trece intre aorta eyi mezentetica; 4: vena
rnezenterica inferioara; 5.. coloana yertebralii; 6. stalpul stang al
diafragtnei; 7. rinichiul stang; 8. nodurile limfatice pancreatico-
splenice, care uneori pot fi prinse in cancerul pancreasului (~u
fenomene de compresiune sau pot supura).
Fafri inferfoaia mcepe imediafla stanga vaselor mezenterice
superioare ~i se continua fara limita precisa pe coadii. Ea este ·
acoperita de foita inferioara a mezocolonului transvers, care la
nivelul marginii anterioare a corpului se separa de foita lui supe-
rioara. Aceastil. fatil. este relativ ingustil., uneori poate lipsi ~i de
aceea unii autori o descriu ca o margine. In acest caz, corpulpan-
creasului are douii fete (anterioaril. ~i posterioaril.) ~i douil. margini
(superioaril. ~i inferioara). , . . caracterizeazii printrcUn sindrom dispeptic.
Marginea superioara prezirita tuberculul epiploic (sii nu se
confunde cu tuberozitatea omentalii) care se vede deasupra curburii
mici a stomacului in vestibulul bursei omentale. Am vazut ca la
inceput, artera splenica merge, de-a lungul acestei margini. Tot pe
marginea· superioara se giise~te trunchiul celiac ~i plexul celiac.
Unele leziuni ale pancreasului pot interesa plexul ~i sii dea dureri
violente in regiunea epigastricii (pancreatita hemoragica evqlueazii
ca o ,,drama abdominalii'', cancerul corpului pancreasului dii
sindromul pancreaticosolar).
Coada pancreasului se indreapta spre spliniL Uneori
cele doua organe vin in contact; alteori raman indepartate;
ele sunt legate prin ligamentul splenico~renal.
Variante. Pancreasul provine din doi muguri embrionari, care
participa in mod inegal la edificarea glandei. Mugurele dorsal dii
na 9tere poytiunii superioare a capului, precum 9i corpului ~i cozii ill
illtregime; canalul sau excretor va fi ductul accesor. Mugurele ventral
dii na 9tere poytiunii inferioare a capului eyi procesului uncinat; canalul
sau va deveni ductul principal. Cei doi muguri, care in mod nounal
se unesc, pot riimane izolati sau sunt legati printr-o punte de tesut
fibrns. Este pancreasul divizat (Pancreas scisum).
Arri viizut ca rareori se poate illtalni pancreasul inelar. S-a
semnalat lipsa completii a pancreasului, in unele monstruozitati.
Existii 9i cazuri de pancreas aberant, cand gasim insule, fragmente
de tesut pancreatic in afara glandei, la distanta de ea (pancreasul
accesor Pancreas accesorium).
STRUCTURA
Pancreasul este o glanda mixta (amficrina)cu sect6Jie
exo- ~i endocrina. ·
La periferie glanda are o capsula conjunctivi:i(Capsula
pancreatis) subtire, slab dezvoltata. Ease continua in inte-
riorul organului prin stroma, formata din septe con,junctivo-
vasculare de asemenea slab dezvqhate, care separa foarte
incomplet lobulii pancreatici (Lobulus ptrnqredticus).
In structura glandei pancreatice se <listing doua parti
componente. Masa principala a sa arefuncfie exocrina
~i secreta sucul pancreatic, pe care il varsa in duoden. 0
parte cu mult mai mica, are functie endocrina. Este
formata dintr-o multime de gramajoare celulare dispersate
in fesutul exocrin, riumite insulele Langerhans. Ele
secreta doi hormoni - insulinc:t ~i glucagonul - cu rol in
metabolismul glucidelor. Sunt indicatii ca glanda
125
pancreatica ar juca un r~l in hematopoieza ~i in reglarea
presiunii sangvine.
.. Pancreasul exocrin (Pars exocrina pancreatis)
reprezinta 97-99% din volumul glandei ~i este format din
acini de tip serozimogen, de forma sferica sau ovoidala,
foarte asemanatori cu cei din parotida.
In. structura acinilor ..se giisesc .celule sero-zimogene sau ·
acinoase, dispuse pe o membranii bazalii. In segmentul lor apical
contin granule de zimogen. Se mai giisesc celule centro,acinoase,
situate topografic in interiorul acinilor; ele reprezintij segmentul
initial al ductelor intercalare. · .
. Sectetia pancresului exocrin, reprezentatii de sucul paµcreatic,
este intermitentii, Contine enziine cu rol foarte important in
digestie. De aceea multe diri disfunctiile pancreasului se
Sistemul canalicukir, excretor, ia na~tere la nivelul acinilor
prin ductele intercalare; acest;a se unesc dan~ ductele colectoare
- intralobulare 9i interlobulare. Acestea din urmii., prin cgnfluare,
se termina in duct u 1 pr inc i pa I W ir sung ~i duct u 1
a c c e s o r S a n t o r i n i. ·
In structura canalelor -excrefoare intra un perete propriu, de
naturii conjunctiva cu elernente musctilare, ~i unepiteliu cilindric.
Secretia pancreasului exocrin este supusii uhui dublu control:
nervos, prin intermediul vagului, §i honnonal (secretina ~i pap.c
creozimina elaborate la nivelul mucoasei duodenale).
Pancreasul endocrin (Pars endocrina panqreatis)
este reprezentat de insulele lui Langerhans, care am vazut ca
sunt raspandite difuzin tesutul exocrin. Unii autori cuprind
totalitatea acestor gramajoare sub numele de organ insular.
Constituie doar 1-3 % din Volumul intregii glande, adica 1-2 g
greutate ~i sunt mai numeroase la nivelul cozii. Numiirul lor
in intreg pancreasul e de 500 000 - 2 000 000 9i atinge maxi-
mum la adult. Au un diametru de 100-400 micrometri.
Jnsulele lui Langerhans sunt fo1mate din cordoane celu!are intre
care se giisesc capilare; la periferie sunt illCOnjurate de o retea
reticulo-capilara. Pe preparatul histologic, insulele se deosebesc de
acini prin coloratia !or mai clara. In structura Jor s-au descris cinci
tipuri de celule. C elulele A (sau alja), situate predominant ill partea
perifericii a insulei, elaboreazii §i secretii glucagonul, reprezintii
aproximativ 10-20% din totalu!celulelor endocrine. Celulele B (sau
beta), rnai numeroase (iiproximativ 75-80% din totalul celulelor
endocrine),sunta§ezate mai mult in centrul insulelor; ele secreta
· insu!ina, Celulele D (saudelta) sunt fanumiir mai redus (aproximativ
5%); se giisesc in toatii insula; secretti somatostatina, care inhiba
eliberarea de insulina, glucagon 9i posibil P.P Celulele G (1%)
elibereaiii gastrina, care stimult::azii producerea de acid clorhidric.
motilitatea gastricii 9i rata de multiplicarea celulelor regeneratoare
a mucoasei gas trice. Ce lu{ele P.P. (l %) situate predominant ill capul
pancreasului, elibeteazii pohpeptidul pancreatic (P.P.) care
stimui~azii secretia de enzime la nivelul mucoasei gas trice 9i inhiba
secretia exocrinii a pancreasului.
Cele mai importante sunt celulele A, B ~i D.
Jnsulina, hormoiihipoglicemiant, evidentiat de N. Paulescu
in 1920, determinii sinteza glicogenului in ficat 9i prin aceasta
scade conce:otratia glucozei in sang~. Secretia sciizutii de insulinii
produce diabetµl zaharat, cu cre 9terea nivelului glucozei in sange
(hipe.rglicemie) 9i ~liminarea ei prip. urinii (glicozµrie ). Se trateazii
prin administrare de insulina. Glucqgorzyl este un horm?n
hiperglicemian;t;; are ca efect biqlogic mobilizarea glicogenului
din ficat (glicol1zii) ~i consecutiv 'qre9terea C()ncentratiei ~lucozei
in sange. Factorul lipocaic are rol in m_et:;tbolismul )ipiqefor.
126
Canalele excretoare ale pancreasului sunt doua: unul
principal, celalalt accesot Amandoua sunt cufundate in
parenchimul glandular $i se deschid 1n duoden.
Ductul pancreatic (Ductus pancreaticus) sau canalul
lui Wirsung strabate pancreasul de la coada spre cap. Este
situat in plin parenchim, la egalii distanta 1ntre marginea
superioara $i cea inferioara, 1nsa mai aproape de faJ:a
posterioara a glandei. Ajuns la nivelul capului, ductul se
incurbeazii injos; mapoi $i spre dreapta, se alatura duc-
tului coledoc, perforeaza impreuna,tunica muscularii $i
tunica submucoasa a duodenului ~i se deschid tot 1mpreuna
intr-o mica dilatatie conoida nmnitii ampula hepatopancrea-
ti ca a lui Vater (Ampulla hepatopancratica). Aceasta
proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma
papilei mari. Apa.sand pe peretele abdominal la acest
nivel, se produce durere 'in cazuri de pancreatite cronice
- punctul pancreatic.
Am vazut la duoden ca in traiectul lor' prin peretele
duodenului, coledocul ~i ductul pancreatic ridica mucoasa
sub forma unei plice longitudinale. La extremitatea ei
inferioara se aflii papi la mare, pe varful careia se gase~te
orificiul de deschidere al ampulei in duoden.
La terminare, inainte de deschiderea sa in mnpula, ductul
pancreatic are un sjincter, format dintr-un man$Ol1 de fibre
musculare netede (M. sphincter ductus pancreaticz).
Modul in care coledocul $i ductul pancreatic se
deschid in duoden este supus unor variatiuni; ele se pot
deschide uneori separat, iar ampula hepatopancreaticii
sa lipseasca. Cunoa~terea acestor variante are mare im-
portanta, practicft.
SPLANHNOLOGIA
Ductul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus
accesorius), numit ~i canalul Santorini, ia na~tere din
ductul principal in locul unde acesta se incurbeazain jos;
de acolo se 'indreapta. spre duoden strabatand capul
pancreasului ~i se deschide cam la 3 cm deasupra papilei
mari, la nivelul papilei duodenale mici. Ductul pancreatic
accesor este mai strarnt la extremitatea duodenala decat
la cea pancreatica. Aceasta sugereaza parerea el ar ca
colecta secretia partii superioare a capului pe care o con-
duce spre ductul principal. Cand ductul Wirsung este
obstruat, atunci ductul accesor se dilata ~i asigurii
scurgerea sucului in duoden.
Practicarea intraoperatorie a pancreatograjiei, prin
injectarea substantei radio~opace in ductul pancreatic, a
permis identificarea unor numeroase variante privind
dispozitia canalelor excretoare ale pancreasului.
VASE $1 NERVI
Vascularizatia pancreasului este de mare interes chi-
rurgical. Unele contributii valoroase a adus art~riografia
selectiva.
Arterele provin din marile trunchiuri din jur: arterele
hepatica comuna, sple11ica (este sursa principala) ~i me-
zenterica superioark,i, Atca.dele pancreatico-duodenale -
formate din ramuri ale h~paJiqei $i mezentericei supe-
rioare - iriga 1)1<),i al\;ls capµlpaji¢;'easului. Corpul $i coada
primesc sangele dinartera splenica (prin ramuri pancrea-
tice, mici $i multiple; apoi prin artera pancreatica dorsalii,
artera pancreatica mare ~i artera cozii pancreasului).

! 2 J I; fl f(j

.----II

!J 12
Fig. 146. Drenajul limfatic al pancreasului. Nodurile limfatice ha~urate reprezinta grupul pancreaticosplenic. Nodurile limfatice
punctate reprezintrl o parte din grupul hepatic. Nodurile albe sunt nodurile mezenterice superioare.
I. Duodenul. - 2. Ductul coledoc. - 3. V porta. -4. A. hepatica. - 5. Aorta abdominala. _- 6. Trunchiul celiac. - 7. A. gastrica stanga. -8. Esofagul
~i por[iunea cardica a stomacului (rezecata). - 9. A. splenica. - I 0. Splina (sec\ionata). -11. O por\iune sec\ionata a stomacului. -12. A. mezenterica
superioara. -13. V. mezenterica superioara.
 DIGESTIV 127.

.. Variantele frecvente, bogatia surselor, interdependenta I 2 J

vaselor duodenului cu cele ale pancreasului, explica pe
de o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice
i pe de alta parte dificultatile duodenectomiilor sau ale
pancreatectomiilor cefalice.In interior, arterele se rami~
. fica succesiv pana la nivel interlobular. Aici iau na§tei-e
bogate retele.c~pilare periacinoase §i periinsulare: Insulde
sunt sfrabatute de capilare largi, care sunt situate 'intre
cordoanele
.
epiteliale.
.

Venele se formeaza din retele paralele cu arterele. Au in

general acee~i dispozitie cu arterele, pe care le intovara;:esc.
fntreg sangele de la pancreas . . :. atat de la componenta
exocrina cat· §i de la cea insulara - se varsa in vena porta
(cele mai multe in vena spleni6a §i mezenterica superioara).
Limfaticele iau na§tere in septele interlobulare. Ele
se termina in numeroase noduri situate in vecinatatea
glancl,ei ~mezenterice superioare, pancreatice superioare
§i inferioare, pancreatico-duodenale). De aici limfa este
condusa 'in nodurile celiace, situate §i ele aproape de
pancreas. Mentionam ca regiunea pancreatica este o zona
de convergenta a marilor curente limfatice, care se strang 5 4

inapoia §i deasupra pancreasului ,,ca spitele unei roti spre
centrul ei".
N ervii pancreasului provin din plexul celiac ;:i sosesc
la el prin intermediul plexurilor periarteriale splenic,
hepatic, mezenteric superior ;:i apoi al ramurilor care abor-
deaza glanda. Fibrele simpatice ;:i parasimpatice formeaza
retele periacinoase §i periinsulare cu rol excitosecretor.
Unii autori confera proprietati secretorii fibrelor para-
simpatice (colinergige), iar celorsimpatice rol vasomotor.
In capsula pancreasului se gasesc receptori (de tip Vater-
Pacini} care i-ar conferi atributii de zona reflexogena.
Explorarea pancreasului. Jnspec(ia ii palparea ne dau foarte
putine informatii. Numai la persoanele foarte slabe, deprimiind
peretele abdominal 111 regiunea epigastrica, se poate depista o
tumora a pancreasului.
Punctt.tl pancreatic corespunde proiectiei pe piele a deschiderii
ductului pancreatic in duoden. El se gase~te la 5-7 cm de ombilic,
pe linia ombilico-axilarii. In pancreatitele cronice apasarea 1n acest
punct este dureroasa. ··
Examenul obi~nuit al panoreasului este celfimc(ional,de laboratot.
Examenul radiologic simplu nu poate vizualiza pancreastiL
Indirect, ne putem orienta asupra capului pancreasului prin
opacifierea duodenului. Am vazut rolul pancreatografzei $i al
arteriogrqfiei selective. Enumeram ~i aici ecogfajia, care fumi-
Fig. 147. Proiec(ia cutanata a sensibilitaµi unor organe abdominale.
J. Fundul vezicii biliare. - 2. Duodenul. - 3. Pancreasul. -4.Apendicele
vermiform. - 5. Cecul.
OA - Iinia ombi!ico-i!iaca. OB - Iinia ombilico-axilarii ..
a. Punctul colecistic .• b. Punctul pancreatic.• c. Punctul apendicular
Mac Burney.
pancreasului se poate extirpa, Astazi se extirpii ~i capul, dar este
necesar ca ablatia sa cuprinda ~i duodenul (pancreatectomie
cefalica cu duodenectomie ) urmata de implantarea ductelor
pancreatic $i coledoc intr-o ansii intestinala.
FICATUL
(Hepar)
Ficatul este eel mai voluminos viscer. Este un organ
glandular cu functii multiple ;:i imp0rtante in cadtul eco~
nomiei generale a organismului. Este studiat impreuna
cu glandele anexe ale tubului digestiv datorita provenien-
tei sale din epiteliul ansei duoderiale a intestinului primar,
cat ~i faptului ca prin caile biliare extrahepatice i$i varsa
produsul de secretie externa - bila- in duoden. Bila inter 0

zeazii date extrem de valoroase.
Cai de acces. S-a ariitat ca pancreasul este profund situat in
cavitatea abdominala ~i ca el se gase~te in cea mai mare parte
inapoia bursei omentale. Deci, dupii laparotomie supraoinbilicalii,
trebuie sii piitrundem in bursa omentala. Principalele posibilitiiti
sunt: 1. prin orificiul omental; 2. prin omentul mic; 3 prin liga-
mentul gastrocolic, calea preferata; 4. prin mezocolonul transvers.
Accesul asupra cozii se face prin ligamentele gastrosplenie $i sple-
norenal. Lafata posterioarii a pancreasului ajungem prin decolare
duodeno-pancreatica.
Interventiile asupra pancreasului constau mai ales 111 incizarea
evacuarea chistelor sau a abceselor. Se considerii ca numai coada
vine iq procesul de digestie prin emulsionarea grasimilor;
Sisteriiul de canale prin care bila e condusa in duoden,
constituie caile biliare extrahepatice; ele vor fi studiate
intr-un capitol separat. in afara de acestea, ficatul este un
organ metabolic deosebit de important. El intervine in
metabolismul inforrhediar al glucideloi-, prciteinelor §i
lipidelor; detoxifica organismultransf'ormand unele sub-
stante toxice l1l co111pu~jnenocivi pe care ii elimina; sinte-
tizeaza proteinele plasmatice printre care §i unii factori
ai coagularii, §i altele. Rolul atat de complex in cadrul
128
proceselor metabolice este ih1strat $i prin situatiaficatului
'in cad.ml aparatului circulator. Ficatul nu prime$te numai
sange arterial, ca orice alt· organ. La el este adus prin
vena porta $i sange incarcat cu principii nutritive din
teritoriul orgahelor digestive abdominale. Aceste multiple
activita!i hepatice solicita aproximativ 12% din consumul
general de oxigen al organismului. Aproape o treime din
debitul de 'intoarcere venoasa in atriul drept prnvine_din
venele hepatice (aproximativ 1 5001111/minut in condifiile
bazale). La ie~irea din ficat, ·sangele'din venele hepatice
atinge 40°. Desfu§urarea acestor numeroase $i complexe
functiuni este posibila datorita existentei unui sistem
venos port, a ca.mi diferentiere. s-a impus inca in filoge-
neza. Ficatul este un organ vital; disttugerea sau extirparea
lui totala determina
' .
moartea. . El este d~r, percutia lui d~1 piatitate. Este friabil $i put!n
Spre deosebire de pancreas, care are structuri glandu-
lare distincte pentru secretia interna, ficatul folose$te atat
pentru secretia externa, cat §i pentrn multiplele activitati
metabolice, acelea§i celule hepatice.
Greutate ~i dimensiuni. Ficatul este Ull organ foarte
vascularizat. Caracterele lui morfologice sunt conditionate
'in buna masura de cantitatea de sange pe care o contine.
Ficatul este eel mai greu viscer. Cantare~te in medie
la cadavrn, 1 400-1 500 g; la omul viu este cu 500-700,
uneori cu 900 g mai greu din cauza sangelui pe care il
contine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt unnatoarele:
28 cm in sens transversal (lungimea); 8 cm 'in sens vertical
la nivelul lobului drept (grosimea) $i 18 cm'in sens antero-
posterior (largime). Dar vo lumu:1 ficatului variaza foarte
mult: cu varsta, cu sexul, dupa cantitatea de sange
continut, cu perioadele digestiei, cu starile patologice.
In decursul dezvoltarii intrauterine, ficatul ocupa o mare parte a
cavitatii abdominale. La embrionul de o luna greutatea ficatului
este egala cu a corpului intreg. La nou-nascut, ficatul ocupa mai ·
mult dejumatatea cavita1ii abdominale, astfel ca greutatea lui relativii
- adica greutatea organului raportata la greutatea mtregului corp -
este de 1/20, iar la adult este de 1/33. Dimensiunilemarialeficatului
embrio-fetal sunt legate de functia lui hematopoieticii, existep.ta doar
in aceasta perioada. Disprop011ia dintre ficat ~i corp, diferita Ia fat
fatii de adult, nu depinde numai de focetarea acestei actiuni, ci 9i de
ritmul de cre:jtere diferit al ficatului fata de al restului corpului,
acesta din unnii crescand mult mai repede decat ficatul.
Greutatea absoluta este mai mare la barbat decat la femeie.
Fiind un organ intens vascularizat, dimensiunile 9i greutatea
lui vor fi conditionate de cantitatea de sange pe care o contine.
Astfel, o compresiune asupra venei porte, care duce sangele la
ficat, va diminua aportul sangvin 9i va determina sci'iderea,
volumului organului; dimpotriva o compresiune pe vena cava
inferioarii il va miiri. A 9a se explica de ce ficatul e mi'irit in
insuficien(ele circulatorii, cand sangele venei cave ·progreseazi'i
greu spre inimii.
Ficatul se mi'ire:jte in timpul digestiei, probabil tot din pricina
afluxului de sange. · Mijloacele de fixare ale ficatului sunt multiple. El este
In afara de variatiunile descrise mai sus, ficatul sufera o
miqorare la batranete (atrofie senil~).
Volumul ficatului este mult mai redus m anumite stiiri patologice
cum este ciroza atrofica; mcare benzile de 1esut scleros stranguleazii
parenchimul. El este marit in anumite ciroze hipertrofice.
SPLANHNOLOGIA
Culoarea :ficatului la omul viu este ro§ie-bruna. Intensi-
. tatea culorii variaza in raport cu cantitatea de sange pe
· care o contine: un :ficat congestionat, plin cu o cantitate ·
mai mare de sange, are o culoare mai inchisa. Privit cu
lupa, el are un aspect granitat, fiind format din rtume-
roase granule alaturate. Fiecare granula reprezinta un
lobul hepatic.
De~i ficatul este acoperit cu doua menibrane (peritoneul ~i
·tunica fibroasa Glisson) aspectul lui granitat este totu~i vizibil,
aceste membrane fiind transparente. Aspectul lobulat al ficatului
apare mai evident .in stazele sangvine sau la ficatul gras, cand
periferia lobulului este mai palida, iar centrul ramane ro~u-brun.
Consistenta. Elasticitate. Plasticitate. Ficatul are o
consistenta mai mare decatcelelalte organe glandulare.
elastic, motiv pentru care se rupe $i se zdrobe$te U§Or. In
practica medicala, se intalnesc frecvente rupturi ale
organului de origine traumatica.
Ficatul are o mare plasticitate, ceea ce 'ii permite sa se
muleze dupa organele invecinate. Scos din abdomen ~i
~ezat pe masa de autopsie el i~i pierde forma $i se turte~te.
Daca se introduce aer in cavitatea peritonealii, se pot ob-
serva pe ecranul radiologic modi:ficarile formei ficatului
datorate plasticitatii .sale, ·
Situatie. Ficatul8ste ilii brgan asimetric. Cea mai mare
parte a lui (aproximativ trei patrimi) se gase~te in juma-
tatea dreapta iij@?omenuluf ~ifiufuai restul (o patrime)
se gase$fe 'inj:umatatea stanga. El raspunde deci hipocon-
drnlui drept, epigastrului ~i unei par!i din hipocondrul
stang. Ficatul, ca $i stomacul, patrunde adanc in concavi-
tatea diafragmei care urea pana la nivelu1 coastei a cincea,
incat proiectia $i raporturile lu1 se vor face $i cu toracele.
Retinem ca in epigastru distingem doua zone - una he-
patica, cealalta gastrica.
Aspect. Ficatul are un aspect lucios ~i e foarte neted.
Numai versantul posterior al fetei diafragmatice, care e
lipsit de peritoneu, are un aspect aspru, rugos.
Loja hepaticii. Ficatul este situat in etajul suprame-
zocolic. El ocupa o loja delimitata in felul urmator: fn
jos, de colonul $i mezocolonul transvers; inainte, lateral
$i posterior de peretii corespunzatori ai abdomenului ~i
de baza toracelµi; fn sus, de bolta diafragmei; medial loja
hepatica comunica larg cu loja gastrica.
Proiec1ia lojii hepatice la suprafata corpului constituie regiunea
hepatica. Ea este astfel delimitata: fi1 sus, printr-un plan care trece
prin coasta a cincea; fn jos, printr-un plan orizontal care trece prin
vertebra a 12-a toracica; lateral, printr-un plan sagital, tangent la
peretele toracic; medial, printr-un plan sagital care trece la 5-6 cm
la stanga liniei mediane.
mentinut la locul lui, ca toate organele. abdominale in
primul rand prin presa abdominala. De asemenea, el este
sustinut de·suportul elastic al celorlalte organe abdominale.
Un altmijloc de fixare este reprezentat de vena cava
inferioara care adera prin peretii sai la parenchimul
 DIGESTIV
hepatic; pe de alta parte venele hepatice, care la acest
nivel se varsa in ea, realizeaza un pedicul de suspensie,
de ancorare.
Ficatul rnai este mentinut ~i printr-o serie de forma-
/iuni peritoneale (ligarnentul falciforrn; ligarnentul coro~
nar, ligamentele triunghiulare, ornentul mic) care il leaga
cu organele din jur. in fine, partea posterioara a fetei dia-
•· fragrriatice esfelegata priiiffactiifi fibroase de dia.ffagma.
Cu toate aceste numeroase mijloace de fixare, ficatul
nueste imobil. Else mifca in timpul respirafiei; coboara
in inspiratie ~i urea in expiratie. De aceea cand se palpeaza
. ficatul, se recomanda pacientului sa respire superficial.
Ciind mijloacele de fixare suntinsu:ficiente, ficatul poate
fi mult deplasat, a~a ca se poate vorbi de o hepatoptoza.
CONFORMATIE EXTERIOARA $1 RAPORTURI
Forma ficatului a fost cqmparata de Glisson (Anatomia
hepatis, 1659) cu segmentul superior al unui ovoid
orientat transversal ~i seqionatprintr-un plan ohlic de la
dreapta spre stanga ~i de jos in sus. Segmentul astfel
obtinut are o fata superioata, convexa ~i una inferio.ara
plana, precum ~i o extremitate dreapta voluminoasa ~i
una stanga su,btiata.
Ficatuhii i se descriu in consecinta douafete: una infe-
rioara, viscerala ~i alta superioara, diafi·agmatica. Fetele
sunt separate in partea anterioara printr-o margine
inferioara, totdeauna bine exprimata. Unii autori numesc
aceasta margine, anterioara. In partea posterioara, cele
doua fete se continua pe nesimtite una cu cealalta, a~a ca
limita separativa dintre ele apare foarte ~tearsa, mai ales
pe o piesa proaspat recoltata, nefixata.
Multi autori denumesc 9i astazi aceasta parte r.otunjita a
suprafetei ficatului, fa\a posterioara (Facies pos(erior a vechii
Nomenclaturi Anatomice).
La exterior ficatul apare fonnat din doi lobi, unul drept
9i altul stang. Separatia !or este indicata pe fata diafrag-
matica a organului prin insertia ligamentului falciform.
Acest ligament este situat in planul medio~sagital al
corpului, a~a ca lobul drept este mult mai voluminos decat
lobul stang. Pe fata viscerala linia de separare intre cei
doi lobi este data de ~antul sagital stang.
La fat cei doi !obi sunt aproape egali. In decursul dezvoltarii,
treptat ficatul se deplaseaza spre dreapta, iar lobul drept depa:;;e:;;te
'.in volum pe eel stang, <land dispozitia de la adult.
Elementele descriptive ale ficatului devin mai evidente
pe o piesa fixata printr-o injectie prealabila cu formal,
facuta la cadavru.
Fata viscerala (Facies viscera/is). Pe aceasta fata se
gase~te o regiune deosebit de importanta - hilul :ficatului.
Fata este plana $i prive$te injos, inapoi §i spre stfu]ga. Se
continua pe nesimtite cu porfiunea posterioara a fetei
diafragmatice, a~a ca la un ficat care nu a fost fixat in
prealabil printr-o injeqie cu formol, ele se unesc 'intr-o
129
singura fa ta (a§a se prezinta ficatul la autopsie), realizand
un singur desen morfologic intins pe ambele fete. Acest
desen este fonnat din trei §an{uri dispuse fnforma literei
,,H", Sunt doua §anturi cu directie antero-posterioara:
~antul sagital stang ~i ~anµ1l sagital drept. $anJul sagital
stang este ingust $i separa lobul anatomic drept de eel
sta.ng. Este impartit in doua segmente, unul anterior,
Eelalalt···i5oslei:iOr;····1n ca.re··se
gasesc;····doua ctrdOane
fibroase. Cordoanele rezulta din obliterarea a doua vene
din viata intrauterina. Por#unea anterioara. a $antului
con tine ligamentul rotund al jicatului (Ligamentum teyes
hepatis) dupa care l§i ia numde: jisura ligamentului
rotund (fissura ligamenti teretis). Portiunea posterioara
a ~antului contine ligamentul venos (Ligamentum veno-
sum) al lui Arantius ~i se nume~te fisura ligamentului
venos(Fissura ligamenti venosi). $anful sdgital drept (im-
propriu numit ~ant!) este larg $i este format din doua seg-
mente: inainte,fosa vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris)
~i inapoi, §anful venei cave (Sulcus venae cavae). Aceasta ··
din unna trece mai mult pe portiunea posterioara a fetei
diafra:gmatice. Cele dona segmente ale ~antului sunt sepa-
rate printr~o punte de pa.renchim hepatic, numita proc;:esul
caudal (Processus caudatus). AI treilea $ant este trans-
versal ~i poarta numele de hilul ficatului (Porta hepatis)
pentrn ca prin el tree elementele pediculului hepatic.
Prinhiluljicatului tree organele care v1n sau pleaca de la ficat.
Ele sunt astfel dispuse: pe un plan posterior, vena por\ii; mai inainte
9i la stanga artera hepatica; pe un plan mai anterior 9i la dreapta,
ductul hepatic. Se adauga vase limfatice 9i nervi. Hilu! ficatulu1
nu este un simplu 9ant, ci mai mult o excavatie profunda, de
aproximativ 6-7 cm lungime 9i 1,5-2 cm la.time. Extremitatea
stiinga se termina perpendicular, in mod abrupt, pe fisura liga -
mentului venos; extremitatea dreapta se inconvoaie inainte 9i se
continua cu fosa vezicii biliare. Pe buzele 9antului transversal se
insera cele doua foi\e, anterioarii, respectiv poster1oara, ale omen-
tului mic.
Fisura ligamentului rotund, profunda ~i ingusta, incepe la
111velul une1 incizuri de pe marginea inferioaril a ficatului 91 se
tennina pe 9antul transvers. Fisura are o direqie putin oblica dinain-
te inapoi 9i de la dreapta spre stanga. Este acoperita adesea de
parenchim hepatic 9i este transfonnatii m canal. La fat, m locul fisurii
se gase~te un 9ant (Sulcus venae umbilicalis) care acliiposte9te vena
on1bilicala. Dupa na~tere vena se atrofiaza 9i 111 locul ei ramane liga-
nientul rotund. Acesta se fixeaZa pe ramura stanga a venei porte, iar
mapoi se continua cu ligamentul venos.
Fisura ligamentului venos continua directia fisuri1 liganientului
rotund. Ea pleaca de la hi! 9i urea pe faj:a diafragmatica spre $arij:ul
venei cave. La fat 9i ac.easta fisuraavea forma unui 9ant larg (Fossa
duc(U.<f venosi) '.in care se gas ea ductul venos Arantius, un canal de
legatura intre vena ombilicala 9i vena cava inferioara. Dupa na 9tere
~i el se ob!itereaza 9i se fibrozeazi\.
Fosa vezicii biliare este o depresiune larga 91alungita, de fonna
ovoidala.
$an/ul venei cave 111cepe pe aceasta faj:a, dar cea mai mare
parte a lui se gase 9t,; pe portiunea posterioara a fej:ei diafragmatice.
Este o depr,;siune adanca 9i largii, care urea vertical.
Pi:eze11ta acestor trei ~anturi imparte fata viseera:la a
ficatului in trei zone. Pe laturile. ~anturilor sagifale se
130 SPLANHNOLOGIA

21,-----
23--------
72-------
n----
20-----
/9---'--~

!8---

· 17

ff; 15 14 fJ 12 11 10

Fig. 148. F.ata viscerala a ficatului.

I. Impresiunea esofagianii. - 2. V. hepaticii stangii. - 3. V. cavii inferioarii. - 4. Lobul caudal. - 5. Lobul drept. • 6. Impresiunea suprarenala .
. 7. Impresiunea renala. - 8. Impresiunea duodenalii .• 9. Impresiunea colicii. • JO. Marginea inferioara. -11. Vezica biliarii a~ezata in fosa sa.
• 12. Ductul cistic. - 13. Ductul hepatic comun .. 14. Lobul patrat. - 15, Ligamentul rotund al ficatului situat 111 fisura omonimii. -16. Lobul slang
al ficatului. - 17. Impresiunea gastrica. - 18. A. cisticil. - 19. A. hepaticii proprie. • 20. Ramura dreaptil a A hepatice. - 21. Ramura startga a A hepatice.
• 22. Ligamentul venos (Arantius) situat 1n fisura omonima. • 23. Procesul papilar al lobului caudal.· 24. -V. porta piittunZand prin hilul ficatului.

giisesc doua zone marginale (dreapta ~i stanga), iar intre
ele o zona mijlocie.
Zona marginala dreapta corespunde lobului 1rept ~i
prezinta patru impresiuni largi ~i putin adanci, care 'i~i
iau numele dupii organele cu care vin 111 raport I m p r e-
s i u n e a c o l i c ii (lmpressio colica) este cea mai
anterioara; are o forma patrulaterii ~i vine in raport cu
flexura colica dreapta. I w p r e s i u n e a r e n a I ii
(Jmpressio renalis), mult mai mare decat precedenta, este
situatii inapoia ei, are o formii triunghiularii ~i vine in
raport cu treimea superioara a rinichiului drept. I mp re-
s i u n ea duodena 1ii (lmpressio duodena/is) se aflii
imediat in dreapta fosei vezicii biliare, are o formii
dreptunghiularii $i · vine in raport cu flexura ·duodenala
superioarii. Imp re s i u n ea sup rare n a 1ii (Jmpressio
suprarenalis) apartine mai mult portiunii posterioare a fetei
diafragmatice; este lipsitii de inveli$ peritoneal $i vine in
raport cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte.
Zona marginala stanga riispunde lobului stang
anatomic. Are o formii u~or excavata ~i vine in raport cu
fata anterioarii a stomacului, care lasii pe ea i m p r e s i u-
n ea gastric ii (lmpressio gastrica) ce ocupii aproape
intreaga zona. La dreapta impresiunii gastrice, imediat
langii extremitatea stangii a ~antului transversal, se giise~te
o proeminentii rotunjitii, situata putin inaintea insertiei
omentului mic. Se nume~te tub er oz it ate a omen~
ta 1ii a· f i cat u 1u i (Tuber omentale hepatis). in partea
posterioarii, la stanga frsurii Iigamentului venos, se
giise~te imp re s i u n e a e s o fag i an ii (Impressio
esophagea) lasata de acest conduct.
Zona mijlocie este impartitii de hilul.ficatului in doi
lobi: lobul patrat, situat inaintea hilului, $i lobul caudat,
:inapoia lui.
Lobul patrat (Lobus quadratus) este a9ezat inaintea omentului
mic 9i deci se giise 9te in marea cavitate peritonealii. El vine in
raport cu por\iunea piloricii a stomacului 9i cu por\iunea superioarii
a c:luodenului, iar \'naintea !or cu por\iunea dreaptii a colonului
transvers. Este a9ezat intre fisura ligamentului rotund, fosa vezicii
biliare 9i hiL Are o formii patrulaterii 9i este u 9or convex.
Lobul caudat (Lobus caudatus) sau lobul lui Spiegel este
dispus inapoia omentului mic 9i deci se aflii 1n bursa omentalii,
formand ta.vanul vestibulului bursei. El are o formii patrulaterii 9i
APARATUL DIGESTIV
o directieaproape verticalii; cea niai mare parte a lui se giise~te pe
portiunea posterioarii a fetei diafragrnatice. Vine in raport: inapoi
cu staipul drept al diafragrnei; la dreapta cu vena cavii; la stanga
cu esofagul; in jos cu trunchiul celiac, cu plexul celiac, cu marginea
superioarii a pancreasului ~i cu curbura mica a stomacufui. In partea
inferioarii, inapoia hilului, lobul calidat trirnite doua··prelungiri:
p r o c e s u 1 p a p i I a r (Processus papilaris) ~i p r o c e s u I
ca u d at (Processus caudq£ts). .... . · ·•· · · · ·
Pro c e s u 1 p a p a r este o proerninentii mamelonatii, care
formeazii buza posterioarii a hilului. P r o c e s u 1 c a u d a t; in
fonnii de creastii, pleaca din prOcesul papilar, trece 'intre fosa vezicii
biliare ~i ~antul venei cave ~i apdi se continua pe zona dreapta.
Procesul caudat fonneazii peretele superior al orificiului omental. .
Lobul caudat trimite o prelungire Sl,lperioarii, care trece pe fata
posterioarii a venei cave ~i contribuie uneori la transformarea
~antului ei in canal complet. . .
Inapoia lobului caudat se insi~ueazii o prelungire a vestibulului
bursei omentale - este recesul omental superior.
Intre fa!a viscerala a ficatului in sus $i colonul cu
mezocoionul transvers, duoden, rinichiul drept $i glanda
suprarenala in jos, se formeaza ni$te depresiuni adanci -
recesurile subhepatice, care v6r fi descrise la peritoneu
(vezi pag. 318).
Fata diafragmatica (Facies diaphragmatica) prive~te
In sus $i 'inainte, de aceea multi autori o numesc fata
superioara. E~ este acoperita pe cea mai mare intindere de
peritoneu, cu exceptia porjiuni.i sale posterioare care adera
strans la diafragma. Aceasta din urma constituie area nuda
§i este cuprinsa intre foijele ligamentului coronar. Pmtea
acoperita de peritoneu este 'impar~,ta prin inserjia sagitala a
ligamentului falcifonn in doi lobi ,,anatomici" inegali: unul
drept mai voluminos §i altul stang de dimensiuni mai. recluse.
Fata diafragmatica este convexa, patrunde µ1 torace
~i se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei;
numai o mica parte se pune in contact cu peretele abdo-
minal anterior. De aceea ii vom descrie o pdrfiune tora-
cica ~i una parieto-abdominala. In general, ea se adap~
teaza dupa forma boltii diafragmatice, ca uncap articular
in cavitatea Jui de receptie.
Porfiunea toracica vine in raport cu peretele toracic
prin intermediul diafragmei. Aceasta se insera pe co~~t,~
~i apoi se departeaza de ele, fonnand. un unghi in care
coboara recesul costodfafragmatic al pleurei. Prin inter-
mediul diafragmei, portiunea toracica vine 111 raport cu
plamanii, cu pleurele, cu inima §i cu pericardul. Inima
lasa o depresiune, numita impresiunea cardiaca (lm-
pressio cardiaca). Raporturile cu aceste organe au o deo-
sebit de mare importanta clinica.
Ficatul urea in torace, la fel cu diafragma; avand punc-
tul culminant la nivelul coastei a 5-a in dreapta, ·a coastei
a 6-a in stanga.
Porjiunea parieto-abdominala are o forma triunghiu-
lara, limitata de arcurile co stale. drept §i stang ale bazei
toracelui $i de linia care une§te extremitatea anterioara a
cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
anterioara a carti1ajului coastei a 8;.a din stanga. Directia
acestei ultime laturi variazii cu forma toracelui.
Pe lobul drept, pe aceasta fata se giisesc uneori im-
presiuni la.sate de presiunea coastelor sau a unor fascicule
ale diafragmei. $anturile detenninate de coaste sunt oblice
sau transversale, cele diafraginatice au o direcjie verticala.
. Considerarh necesar sa detaliem unele date asupra fetei
diafragmatice.
...... Eq,tq_clJqkqgmg.tfgq_r;,~t~Jritinr:,a,,, $i datorita convexitatii
sale ' i se descriu patru portiuni orientate in directii.diferite,
' . '
ca patru fete diferite, care se continua intre el.e fara limite
evidente. Avem astfel patru porfiuni: superioqra, (Pars
superior), anterioara (Pars anterior), dreapta (Pers
dextra) §i posterioara (Pars posterior). Primele trei
portiuni sunt acoperite de peritoneu ~i se intind de la
marginea inferioara a ficatului pana la foita superioara a
ligmnentului coronar; ele forri:leaza impreunii partea libera
(Pars libera) a fetei diafragmatice. Intre diafragma ~i
aceasta parte libera, stomaqi splinii, se gasesc recesurile
subfrenice. Ligamentul falciform le desparte intr-un reces
drept $i altul stang. lnsettialigamentului falciform pe fata
diafragmaticii 'irnparte ficf;ltul in lobii anatomici drept ~i
stang. Aceasta iinpiirjire exterioara, traditionala, nu
corespunde cu 'impiirfirea realii, bazata pe ramiffoatia.
sistemului bilio-vascular.
Porfiunea superioara este convexii, mulata dupa botta dia-
fragmei. Pe ea, la nivelul lobului ·stang, se gaseeyte o depresiune
triunghiularii, care. corespunde centrului tendinos al diafragmei ~i
este lasata de inima - este impresiunea cardiaca (Jmpressio
cardiac a). Por\iunea superioarii vine in raport prin intennediul
diafragmei, cu pleura 9i baza plamilnului drept, cu inima eyi
pericardul, 9i la extremitatea stilngii cu plema ~i baza pliimilnului
stang. Aceste raporturi explica de ce o colec\ie pleurali\ dreaptii
poate sii deplaseze ficatul in jos; un abces sau un chist hidatic
hepatic poate sii se deschidii fo cavitatea pleurala ~i chiar in
pliimilnul drept, sau cum o plagii toracica poate sa intereseze
pliimilnul, pleura, diafragma ~i ficatul.
Portiunea anterioara vine in conta.ct cu diafragma ~i prin
interm~diul ei cu arcurile costale 9i cu procesul xifoid; mai jos
vine in contact direct cu peretele anterior al abdomenului. Se
formeazii astfel trei cdmpuri: unul mijlociu-este portiunea parieto-
abdominalii - 9i doua cilmpuii toracice laterale, drept eyi stang.
P o r t i u n e a p a r i e t o - a b d o m i n a 1 a am vazut cii are o
forrna triunghiularii. Latura dreaptii ~i cea stilnga sunt reprezentate
de.ar~ul c6stal respectiv. Baza sau lat~ra iriferioarii a triunghiului
este formatii de o linie obllca, ascendentii, care une 9te extrerriitatea
anterioara a cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
anterioara a cartilajului coastei a 8-a din stilnga. Ea trece la 1-2
lii\imi de deget sub vilrful procesu]ui xifoid 9i corespunde marginii
inferioaro a ficatului ..
Linia corespunde unui torace normal conformaqi poate sii
urce siu sa coboare in raport cu variatiile formei toracelui. Laun
torace iarg, latura inferioarii urea uneori pilna deasupra procesului
xifoid ~i in consecin\ii raporturile ficatului cu peretele abdominal
sunt foarte recluse; la un torace ingust, aceastii laturii coboarii ~i
raporturile sunt mai 111tinse, Latura 'inferioara este de asemenea
coboratii in cazul unui ficat miirit (ciroza hipertrofica,ficat cardiac),
sau cand in .cavitatea pleurala dreapta se giiseeyte o cantitate mai
mare de lichid. Percu\ia ficatului la acest nivel ne da. matitate.
De o parte ~i de cealalta, por\iunea anterioarii afetei
a
diafragmatice vine in raport cu p e r e .t e 1 e t O r C i C prin
intermediul diafragmei 9i a mu 9chiului transvers al abdomenulm.
132 SPLANHNOLOGIA

2 J

!J

5 8 7 6 5
Fig.149. Fata diafragmaticl\ a ficatuh1i.
1. Aria nudii. - 2. Linia de insertie a ligamentului coronar, care se continua cu inser\ia celor doua ligamente triunghiulare (drept ~i stang).
- 3. Apendice fibros. - 4. Lobul stang al ficatului. - 5. Marginea inferioarii cu incizura ligamentului rotu11d in care se aflil. 6. Ligarnentul falciform
~i 7. Ligamentul rotund al ficatului. - 8. Fundul vezicii biliare silual 1n incizura cistica .• 9: L0bl:)),dfept al ficalului.

2 3

ff

fO

Fig. 150. Fata diafragmaticl\ a ficatului, porfiunea posterioara.

1. Ligamentul fa!ciform al ficatului. - 2. Foita dreapta a ligamentului coronar. - 3. Lobul drept al ficatului, acoperit de peritoneu. - 4. Ligamentul
triunghiular drept. - 5.Aria nuda sau pars affixa. - 6. V cavii inferioarii. - 7. Lobul caudal al ficatului. -8. Irnpresiunea esofagianil.. -9. Ligamentul
triunghiular stang. - 10. Lobul slang al ficatului. - 11. Foi\a slangii a ligamentului coronar.

L o b u l d r e p t vin:e 111 raport cu arcul costal drept, format din
cartilajele costale 8, 9 §i 10, fiirii interpunerea pleurei. Recesul
costodiafragmatic pleural nu coboara pana la acest nivel, aeya ca
operatorul poate rezeca arcul costal tara sii deschida cavitatea
pleurala ~i sii obtina un acces mai Iarg asupra ficatului. Deasupra
coastei a 8-a, mtre peretele toracic ~i diafragmii se interpune recesul
pleural, iar chirurgul nu poate aborda ficatul decat deschizand
pleura (ealea transpleurali'i). Lob u 1 st an g are raporturi foarte
reduse cu peretele toraeic, la nivelul cartilajelor costale 7 ~i 8.
Porfiunea dreapta a fe 1ei diafragmatice este rotunjita ~i
riispunde co.1:1stelor 7-11. Ea vine in raport succesiv, de sus fojos,
cu: baza plamanului (in dreptul coastei a 8-a, pe Iinia axilara
mijlocie); cu recesul costodiafragmatic (intre coasta a 8-a ~i a 10-a,
pe aceea~i Iinie axilara); cu diafragma dedesubtul coastei a 10-a.
 APARATUL DIGESTIV
. Porfiunea posterioara e mai ingustil decat celelalte parti ale
fe\ei diafragmatice, Este mai inalta in por\iunea sa mijlocie 9i se
ingusteaza tot mai mult spre cele douil extremitati ale ficatului.
Concavii in plan transversal, ea se adapteaza dupa proeminen\a
· data de corpurile vertebrelor toracice a 10-a 9i a 11-a ~i este in cea
maimare parte heacoperitii de peritoneu. Pe por\iunea posterioaril
a fe\ei diafragmatice vom intalni unele elemente pe care le-am
descris cu fa\a visceralii. Distingern astfel: lobul caudat (incadrat
d:reapfa, de fisura ligamentului venos
stanga) §i aria nudil.
Ari a nu d ii (Area nuda sau Pars affixa) formeazii cea mai
mare parte a acestei pof\iuni. Este lipsita de peritoneu. ~i aderii
intim la diafragma prin tracturi conjunctive scurte §i putemice,
(latine9te, affixa = fixata). Ea ocupii partea dreapta a portiunii
posterioare. a fe\ei diafragmatice ~i este delimitatii intre foi\ele
ligamentului coronar. Aria nudii.este 'inalta in partea mijlocie a sa,
unde foi\ele ligamentului coronar sunt 'indepiirtate ~i se ingusteazii
progresiv spre extremitii\ile ficatului, unde foi\ele ligamentului se
apropie spre a forma ligamentele triunghiulare. In partea inferioarii
a ariei nude se giise~te o fe\ieyoarii care vine 'in raport cu glanda
suprarenalii dreaptii. In apropierea liniei mediane se giise 9te 1 o-
b u 1 ca u d at care urea de pe fa\a visceraliL El riispunde coloanei
vertebrale (vertebrelor toracice a 10-a ~i a 11-a), de care este separat
prin stalpul drept al diafragmei. El formeazii partea acoperitii de
peritoneu a por\iunii posterioare afe\ei diafragmatice. Inapoia lui
se insinueazii recesul omental superior al vestibulului bursei
omentale, In dreapta lobului caudat, in teritoriul ariei nude, se
gase~te ~ an tu 1 v en e i c a v e, care trece pe aceasta portiunf;l
de pe fa\a viscerala. El este adanc, formfmd trei patrimi ale unui
cilindm Adeseori vena e acoperitii complet de parenchim hepatic
sau de o membrana fibroasa. Vena este foarte aderentii la tesutul
hepatic ~i prin aceasta contribuie 111 mare miisura la fixarea
ficatului. Aderenta este miiritii ~i prin viirsarea venelor hepatice in
ca vii. In sti\nga lobului caudat se giise~te f is u r a Ii g a men tu-
1 u i v en o s, care vine ~i ea de pe fata visceralii.
Multi autori, inclusiv B.N.A considera pof\iunea posterioarii
a fe\ei diafragmatice ca o a treia fa\a a ficatului - fata posterioarii
(Facies posterior).
Marginea inferioara (Margo inferior) este subtire ~i
taioasa; se indreapta oblic de jos in sus ~i de la dreapta
spre stanga, proiectandu-se 111 epigastm. Ea prezinta doua
scobituri. Una este situata in stanga, la nivelul fisurii
ligamentului rotund $i se nume~te incizura ligdmentului
rotund (Jncisurabgamenti teretis); prin ea tree ligamentul
rotund ~i baza ligamentului fakifonn, Cealalta este sih1<1,ta
in dreapta, este ocupata de fundul vezicii biliare ~i se
nume~te incizura cistica.
Extremitati.' Ficatul are doua extremitati. ,
ExHemi-
tatea dreapta, foarte voluminoasa, ocupa hipocondrul
drept; este de fapt porj:iunea dreapta a fetei diafragmatice.
Extremitatea stanga este subtire $i turtita; ea patrunde
1ntre stomac $i diafragma.
Uneori extremitatea sti\ngii i~i pierde caracterul parenchimatos
fond reprezentatii printr-un apendice fibros (Appendix fibrosa
hepatis) care contine numai vase sangvine ~i vasa aberantia.
La fat ~i la nou-niiscut, extremitatea stanga a ficatuluise intinde
pi\nii la splina·: la adult cele douii organe sunt separate de stomac.
Variante. Existii uneori fisuri supranumerare, care miiresc
numiirul lobilor. Pot exista !obi aberan\i. De asemenea se gasesc
la suprafata ficatului !?an\uri care sunt determinate de coaste sau
133
de presiunea fascit:ulelor diafragmei. Pentru unele, anatomia
comparativa ne sugereazii o exphcatie; ele se aflii pe fa\a visceralii
a organului §i se inti\lnesc la simieni. Altele sunt datorite unei
dispropor\ii de cre§tere intre ficat §19rganele inconjuratoare. Ci\nd
ficatul cre~te mai repede deci\t loja in care este cuprins, el se
increte~te la suprafa1a §i fom1eazii ~an\µri
STRUCfURAFlCATl:JtUI
Ficatul este invelit de doua membrane, peritoneul §i
tunica fibroasa. Parenchimul ficatului este fom1at din lame
de celule hepatice, anastomozate intre ele, cuprinse intt-o
vasta retea de· capilare sangvine; intre lamele de celule
hepatice se formeaza un sistem de canalicule biliare.
Inveli~urile ficatului. Ficatul este invelitin cea mai
mare parte de peritoneul visceral, care ii formeaza tunica
seroasa (J'unica serosa). Dispozitia destul de ccm:iplicata
a peritoneului hepatic va fi studiata la capitolul respectiv
(pag. 324-325). Mentionam acum ca, pornind defamar-
ginea inferioara, pefaoneulacopera fata viscera.la 9i majo-
ritatea fetei diafragmatice. Celedouafoiteperitoneale (cea
superioara 9i cea inferiqara) tind. sa ~e apropie pe porfiunea
posterioara a fetei diafragmatice, formarid ligamentul
coronar: Spunem ca ti.µd, fiindca ele se apropie la extre-
mitati, dar raman. departate 'in partea mijlociet a9'a ca Uil
segment al portiuniiposteri~are nµ e aboJ?erit de peritoneu
(aria nuda) 9i vine in corita<£qirect tu diafragma.
Peritoneu1 ficatului, trecanq cte pe glanda pe organele
'invecinate, da na$tere uriorfonna,tiuni peritoneale: omen-
tul mic, ligamentul falciform, ligam<;:ntul coronar, liga-
mentele triunghiulare. liltre cliafragma ~i organele din
etajul supramezocolic .~ 9i .dintre ele in primul rand ficatul
- se formeaza doua depresiuni adanci ale peritoneului:
recesurile subfrenice, drept $i st.mg, separate intre ele de
ligamentul falciform. In aceste recesuri se pot fonna
abcesele subfrenice.
Pe fata profunda a peritoneului se gase9te o patura
subtire de tesut conjunctiv lax: stratul subseros (Tela
subserosa), ·
Dedesubtul peritoneului, ficatul este fovelit 'intr-,o
membrana subtire, dar foarte rezistenta $i aproape ine;<:-
tensibila, numita tunicajibroaslj (Tunicajibrosa). Multi
autori o denumesc capsula Jui G}isson. Ea adera intim la
peritoneu. De pe suprafata eiprofunda, C<Lre este in contact
cu tesutul hepatic, pleadi fine prelungiri conjunctive care
se pierd 'in parenchim. La nivelul hilului ficatului, tunica
fibrqasa se ingroa$a $i da na§tere unei formatiuni
patrulatere care se nume$te p I a ca h ii a r a; se.rasfrfulge
apoi $1 patrunde in interiorul ficatului insotind ramifi-
catiile elementelor pedicululµi hepatic, Este vorba de
ramurile venei porte,, ale arterei'hepatice §i de conductele
biliare intrahepatice. Prelungirile fibroase vor 'insoti
aceste elernente pe parcursul ramificarii !or $i le votim..:
bra.ca in ni~te,Jyci pe,rivas9ulare. AnsanYpltil ace,stor teci
forrneaza capJula jibroasa perivasculara (CctNula
jibrosa perivascularis). Ace,asta este adevarata capsula
134 SPLANHNOLOGIA

Fig. 151. Inveli~urile ficatului.

1. Peritoneul. - 2. Tunica flbroasii. - 3. Capsula flbroasii
perivascularii. - 4. Ramurii a V porte. - 5. Rammii a A.
hepatice. - 6. Duct bilifer.

' 2
I
1° fl • ' ' '
I t I
i ! ' Q'
I~ I • J' ' , I '

/I
i
6-.,.)~-rli....
' /1
I

7 11
' I

I • 'I
•\
. I ,,0
'·,, I .1&. ............ .• •··
I j/
.:··•,'.;:_·::1'.
'1·1 Structurn lobulului hepatic (schematic).
i/ e 1. Duct biliar. -2. Canalicul biliar. - 3. V centrali:i (cen-
t Il I I,\' trolobularii). - 4. Lame hepatice formate din hepatocite.
I i,.' I '<1 \If
, / I ,
- 5. Capilar sinusoid. - 6. Ramurii a venei porte.
1'' I If\ I I• - 7. Ramura a arterei hepatice.
ft, I \;III Q,

8 7 $ 4

Glisson. Ease prelunge$te pana in spatiile porte, formand
stroma conjunctiva sau glissoniana a ficatului. D1n stroma
conjunctivo-vasculara a spatiilor porte se desprind septuri
· conjunctive subtiri, care se insinueaza intre lobulii hepa-
tici, rara insa a-i inconjura complet.
Parenchimul hepatic. Prin organizarea sa morfologica
$i functionala, ficatul este'un organ lobulat. Complexitatea
structurii $i a functiilor ficatului, face ca notiunea de ,,lobul
hepatic" sa fie diferit interpretata. Noi ne vom referi la
lobulul hepatic ,,clasic" lasand ca lobulul portal Sabourin
$i acinul descris de Rappaport sa fie studiati la Histologie.
Lobulul hepatic clasic uman (Lobulus hepatis) este
format din parenchimul tributar unei vene centrale (sau
centrolobulare); la periferie este delimitat prin ,linii con-
ventionale care unesc intre ele spatiile porte.
Priviti in spatiu, deci tridimensional, lobulii hepatici se prezinta
sub forma unor prisme sau piramide poliedrice (cu cinci sau ~ase
fete) avand 1 mm lungime ~i 2 mm liitime, Lobulii se alaturii unii
langa altii ~i se pun in contact prin fetele lor. La nivelul much,iilor
a trei lobuli vecini se delimiteaza un s p a t i u p o r't, in care se
gasesc ramifica 1iile ultime ale venei porte ~i ale arterei hepatice
impreuna cu un duct biliar ~i un vas limfatic - toate invelite in
strorna glissonianii. La periferie, lobulii sunt inconjurati de vase
perilobulare. La om lobulul hepatic este o structura arbitrara,
deoarece el este desenat la periferie printr-o linie conventionala
care une~te spatiile porte ~i nu este delimitat prin septe conjunctive
perilobulare - a~a cum se afla la pore sau la urs, de exemplu. La
om lobulul clasic se define~te prin arhitectura sa interioara ~i prin
dispozitivul vascular. La randul !or, lobulii sunt formati nu din
cordoane cum se spune clasic, ci din lame hepatice, a~a cum au
dovedit reconstructiile spatiale, tridimensionale. Celulele hepatice
sunt ai?ezate in spatiu sub forma unor placi sau lame (Laminae
hepaticae) formate dintr-un singur rand de celule. Lamele aliiturate
sunt legate intre ele prin punti anastomotice de celule hepatice
a~ezate neregulat, in a~a fol incat in ansamblu rezultii o structura
unitara in forma de retea tridimensionalii. Intre lame se delimiteaza
I a c u n e (Lacunae hepaticae) in care se gasesc capilarele
sih.usoide; lamele sunt perforate de numeroase orificii care permit
realizarea unofmultiple comunicari intre sinusoide. In grosimea
unei lame, intre doua hepatocite adiacente se formeaza canaliculele
biliare (unii le numesc capilare biliare).
Imaginea tridimensionala a lobulului hepatic trebuie comple-
tata cu elementele oferite de sectiunea histologica (imagine
 DIGESTIV
bidimensionala). In aceasta imagine, parenchimul hepatic se prezinta
sub forma unor campuri poligonale (pentas sau hexagonale), mai
mult sau mai putin bine ·conturate prin orientarea diferitii a cor~
doanelor celulare care le compun. Aceste campuri, lobulii hepatici,
sunt formate din cordoane sau ~iraguri de celule hepatice, care con-
verg radiar spre vena situata in centrul lobulului. C o r.d o a n e I e
c e 1u 1 are, clasicele cordoane Remak, corespund lamelol celulare.
La locul de intalnire dintre mai multi lobuli, se giise~te un s pa ti u
p o r t Ki e r h a h sau spatiul iriterlobular. Acesta are o forina
triunghiulara, este constituit din tesut conjunctiv lax provenit .din
capsula fibroasa perivasculara ~i contine: o ramificatie a venei porte
- vena interlobulara (Vena interlobularis), o ramificatie a arterei
hepatice- artera interlobularO. (Arteria interlobularis), un canalicul
biliar interlobular (Ductulus interlobularis) ~i ui;i vas limfatic.
Primele trei vase constituie ,, triada lui Glisson". Toate cele patru
structuri vasculo-tubulare sunt orientate dupa axul longitudinal al
lobulului ~i de la nivelul lor se desprind vasele perilobulare, circulare,
care foconjoara periferia lobulului.
In raport cu cele doua structuri esentiale ale lobulului hepatic
- cordoanele de celule §i capilarele sinusoide - se descriu douii
populatl:i celulare: hepatoc,itele ~i celulele nehepatocitare.
Hepatocitele sau celulele proprii constituie 80% din populatia
celularii a ficatului. Au o formii cul;ioidala, au 20-35 micrometri,
prezintii doi poli functionali, unul vascular, altul biliar, §I fote
adiacente cu celulele invecinate., Celulele sinusoide (celule
nehepatocitare, neparanchimatoa~e) sunt reprezentate de celule
endoteliale, celulele Kupffer, celu)ele lipofage. Hepatocitele,
celulele hepatice, sunt relativ mari, de formi\ poliedrica 9i apar
sub aspect poligonal pe sectiunea histologicii, Este important de
subliniat - pentru intelegerea functiunilor multiple 9i complexe
ale ficatului .- ca fiecare hepatocit are relatii stranse atat cu vase le
sangvine, cat 9i cu canaliculele biliare. Hepatocitele sunt a~ezate
sub fonna de cordoane in reteaua capilarii. Fiecare celula hepatica
vine in contact cu eel putin unul, dar adesea cu mai multe. capilare
sinusoidale (po I u 1 v as cu 1 a r). Canaliculele biliare se giisesc
intre fetele adiacente a douii celule (p o ru 1 b i l i a r). Celula
poate sa- 9i verse continutul ei fie in capilarele sinusoide (seoretia
intemii) fie in canaliculele biliare (secretia extemii). Hepatocitele,
celuleaparent identice morfologic la toate nivelele de organizare,
realizeazi\ un spectru foarte larg 9i variat de fonctii. Aceasta
constituie o importanti\ particularitate a ficatului.
V a s e I e I o b u I u 1u i. La periferia lobulului se a.fli\ ore tea
vascularii perilobulari\, forma ta din· ramificatiile a:rterelor
interlobulare (din artera hepatica) 9i din ramificaJiile venelor
interlobulare (din vena porta). Din reteaua perilobulari\ se desprind
vase radiare spre interiorul lobulului, din care <tpoi por,nesc
capilarele sinusoide, a ci\ror bogati\ retea tridimensibn,alii cupriride
in ochiurile sale celulele hepatice. Sinusoidele lobululµi reprezinta
deci un loc de jonctiune porto-arterialii; sarigeie functional,
neoxigenat, portal, se amestecii cu sangele oxigenat adus de artera
hepaticii. Capilarele converg spre o veni\ situati\ in centrul
lobulului: vena centrala (Vena centralis) sau vena centrolobulari\.
Aceste vene piirasesc lobulii pe la baza lor (vene sublobulare) se
unesc intre ele ~i forrneaza venele hepatice (Venae hepaticae)
tributare ale venei cave inferioare.
Intre peretii capilarelor sirrnsoide 9i lamele celulare hepatice
exista ni 9te spatii inguste, numite spafiile Disse, interpretate ca
spatii pericapilare cu valoare de capilar limfatic. In peretele
capilarelor sinusoide endoteliul este discontinuu. Acest endoteliu
contine intre altele ~i celulele stelate Kupffer, cu semnificatie de
elemente reticulo-endoteliale.
Oiile biliare. Bila, produsul de secretie extema a fica-
tului, este condusa de la nivelul hepatocitelor pan.a in .
135
duoden, printr-un sistem vast de canale, care in ansamblu
constituie caile biliare. Acestea au o porjiune1n interiorul
ficatului - sunt caile biliare intrahepatice - ~i o alta por-
tiune in afara ficatului- sunt caile biliare extrahepatice.
Acestea din urma, avand o mare importanja funcjionala.
~i clinica, vor fi tratate intr-un capitol separat, dupa pre-
zentarea ficatului.
c&iTebiliare··Tiiirahepaiice··incep cu canaliculele
biliare, dupa care urmeaza o serie succesiva.de canalicule
(intralobulare, perilobulare, bilifere), care pana la unna
se aduna in cele doua ducte hepatice, drept ~1 stang.
C a n a 1 i c u I e I e b i 1 i a r e se formeazi\ intre fe\ele
alaturate, in contact, ale hepatocitelor din larriele hepatice (sau
ale cordoanelor Remak de pe sec\iunea histologica). Canaliculele
sau capilarele biliare nu au perete propriu, ele sunt · siipate sub
forrna unui 9ant '.in peretele inSU§i al celulei hepatice, Prin alaturarea
celulelor in cordoane, ~anturile lor formeazi\ capilarul biliar.
Capilarele biliare ale unui lobul se anastomozeazi\ sub formii de
re\ea spatialii tridimensionala ~i spre periferia lobulului dau na~tere
unor canalicule cu pere\i proprii (c a n a 1 i c u 1 el e i n t r a 1 o -
b u l a r e H e r i n g). Acestea .converg spre c a n a l i c u l e 1 e
p e r i I o b u 1 a r e, care la randul !or se deschid in c a n a 1 i c u -
1 e 1 e inter lo bu 1 are (Ductuli interlobulares), a~ezate in
spa\iile porte. Canaliculele interlobulare trimit bila prin can a 1i-
c u 1 e 1 e b i 1 if ere (Ductidi biliferi) spre ductul hepat~c drept,
respectiv stang. Canaliculele bilifere au tin perete ptopriu, format
dintr-o tunica de natura conjunctiva ~i un epiteliu simplu,
intre diferitele segmente ale cailor biliare intrahepatice
exista anastomoze; ele stint insa lipsite de importanja.
Ci:iile biliare intrahepatice urmeaza in general modul
de ramificatie al venei porte ~i al arterei hepatice, mai
ales in ce prive~te af1uentii mai volumino 9i, care vor for~
ma ductele hepatice drept 9i stang. Astfel ductul hepatic
drept (Ductus hepaticus dexter) se formeaza prin unirea
6 7 8
-~--LJ-------f
5.-----
li --'....----+1--+:;;;.-.---;'.
1-Ji-----=t,f---../
Fig. 153. D.uctele hcpatice.
J. Ductul hepatic cornun. • 2. Ductul hepatic stang. - 3. Ductul hepa-
tic drept. - 4. Ram um anterioarii care deserve~te segmentul anterior al
ficatului. - 5 .. Ra'inurit posterioara destinata seginentului posterior.
- 6. Ductul dreptal lobului caudat. - 7. Ductul stang al lobului caudal.
- 8. Ramura medi~lii, care deserve~te segmentul medial. - 9. Ramura
laterala care deserve~te segmentul lateral al ficatului.
136
unei ram u r i ante r i oar e (Ramus anterior) $i a
u n e i a p o st er i o are (Ramus posterior), carora li se
adauga de cele mai multe ori $i un duct provenit din j u -
m at at e a d r e a p t a a 1o b u l u i c a u d a t (Ductus
lobi caudati dexter). Ductul hepatic stdng (Ductus hepa-
ticus sinister) i$i are originea tot prin unirea a doua ramuri:
una I ate r a 1a (Ramus lateralis) $i a doua media 1a
(Ramus medialis); $i el prime$te adeseori ca afluent un
duct venit din j um a t a t e a s t a n g a a I o b u l u i · un traiect orizontal de~a lungul marginii superioare a cor-
ca u d at (Ductus !obi caudati sinister).
Cele doua ducte hepatice principale, drept $i stang,
parasesc ficatul prin hil, dupa care se unesc $I formeaza
ductul hepatic comun.
Vasa aberantia. Sub aceastil. denumire se intelege un sistem
de canalicule, care se gil.sesc la suprafata ficatului. Ele au o culoare
verde ~i printr-o injecj:iefil.cutil. in ductul hepatic se umplu cu sub
stanta injectata. Sunt canalicule biliare care au devenit superficiale
prin atrofia lobulilor hepatici. Vasele aberante se gil.sesc cu
predilectie 'in ligamentele falciform, coronar ~i triunghiulare, in
tunica fibroasa, in apendicele fibros.
VASE $1 NERVI
Ficatul ca $i plamanul are o dubla circulatie sangvina:
11 u t r i t i v a $ i f u 11 c t i o 11 a I a. Circulatia 11utritiva
asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxige11. Sa11gele
este adus de artera hepatica, ram al trunchiului celiac.
Dupa ce a servit la 11utritia orga11ului, sangele este condus
prin venele hepatice in vena cava inferioara.
Circulatia f u n c t i o n a l a este asigurata de vena
porta. Aceasta vena aduce sangele incarcat cu substante
11ut1itive absorbite la nivelul organelor digestive abdomi-
nale $i de la splina, substante pe care celulele hepatice le
depoziteaza sau le prelucreaza. De la ficat, sangele portal.
este condus mai departe tot prin venele hepatice.
Fig. 154. Distribufia arterei hepatic~ proprii. Ramurile arterei
sunt numerotate in ordinea emergenfei Im:
1. A. hepatics. proprie. - 2. Ramura dreaptil.. - 3. Ramura stiinga. - 4. Aa.
lobului caudat. - 5. A. cisticii. - 6. A. segmentului medial. - 9. A seg-
mentului lateral.
SPLANHNOLOGIA
Sistemul vascular al ficatului este format din doi pedi-
culi. Pediculul aferent (glissonian sau inferior) al circula-
tiei de aport, este formatdeartera hepatica $i vena porta,.;
acestora li se adauga ductul hepatic, vasele limfatice ~i
nervii ficatului, alcatuind toate impreuna pediculul hepa-
tic. Pediculul eferent (superior) al circulatiei de intoarcere
este format de venele hepatice.
Artera hepatica pleadi dintrunchiul celiac $i dupii
pului pancreasului se bifurca in artera hepatica proprie $i 'in
artera gastroduodenala. Artera hepaticii proprie urea mpe-
diculul hepatic, intre foitele omentului mic, $i la 1-2 cm
dedesubtul $anp.ilui transvers, se divide in cele doua ra-
muri terminale ale sale - dreaptii $i stanga.
Ramura dreapta (R9mus dexter) trimite artera cistica
(A. cystica) apoi se indreapta transver$al, emite o ramura
0
peniru lobul caudat .(A. !obi caudati) dupa .
care. se divide
in artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris)
yi artera segmentului posterior {A. segmenti posteriori;,~
destinate irigafiei segmentelor hepatice cu acela$i nume.
Ramura stdnga (Ramus sinister) dii de asemenea o ra-
mura pentru lobul caudat (A. !obi caudati) $i apoi se bi-
furca 'in artera segmentului medial (A. segmenti medialis)
$i 'in artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis).
Arterele segm.ent<1.ff;l$i': t~1tnina in general prin ramuri
superioare $1 iriferidare pentru subsegmentele corespun-
zatoare. Ramura intermecjJarci {Ramus intermedius) se
desprinde din :!'~µfa stanga sau din ramura dreaptii $i
constituie sursa principalii de irigatie pentru lobul patrat.
Cele doua ramuri, dreapta $i stanga, ale arterei hepatice
iriga elementele constitutive ale ficatului; tunica fibroasii,
conductele biliare, vasele sangvine (Vasa vasorum). Ulti-
mele ramificatii ale arterei hepatice sunt arterele interlo-
bulare, pe care le-am 1ntal11it la irigatia lobulului hepatic.
Artera hepatica prezinta numeroase variante (aproximativ
I fJ
J,,
.
,)--,fl'---J--..,.lf
!!
1-----!J
• 3 f 2
Fig. 155. Ramificatia venei porte la nivelul ficatului.
1. V porta bifurcandu-se1n 2. Ramura stanga ~i 1n 3. Ramura dreaptii.
- 4. V. cistica. - 5. Ramura anterioaril.. - 6. Ramura posterioarii.
- 7. Ramuri caudate. - 8. Portiunea transversala. • 9. Portiunea
ombilicalil.. - JO. Ramuri laterale. - 11. Ramuri mediale. -12. Liga-
mentul venos. - 13. Ombilicul.
 DIGESTIV
5.0% din cazuri) atat 111 traiectul sau extrahepatic, cat
$i in
ce prive$te rami:ficatiile sale intrahepatice. Ei ii revine 20-
25 % din debitul sangvin aferent al ficatului, restul de 75-
80% revine venei porte. Ligatura accidentala a arterei
hepatice proprii deasupraemergentei arterei gastrice drepte
este deosebit de grava, deoarece duce la necroza ficatului.
Vena porta colecteaza $itransporta la ficat s.an~.ele.
venos de la organele digestive abdominale (stoniac,
intestin subtire $i gros, pancreas) $i de la splina. Ea are
particularitatea de a poseda la ambele extremitati cate o
retea capilara: una la extremitatea periferica, de origine,
cealalta la extremitatea centrala, terminata 111 ficat. Se for-
meaza inapoia colului pancreasului prin confluenta venelor
mezenterica superioara, splenica $i mezenterica inferioara.
Are 5,5-8 cm lungime $i un diametru de 12-15 mm. Dupa
un traiect ascendent $i u 9or inclinat spre dreapta, vena porta
se impartein profunzimea $antului transvers al ficatului
in doua rnmuri tenninale: .dreapta $i stanga. Mentionam
ca intre elementele pediculului aferent al ficatului, vena
porta prezinta tipul eel mai c~nstant de ramescenta intra-
hepatica, motiv pentru care segmentarea parenchimului
ficatului se orienteaza dupa modul de distributie a ramu-
rilor ei principale. Celelalte elemente ale pediculului,
artera hepatic,a $i ductele biliare, unneaza in linie generala
· ramificatiile portei,
Ramura dreapta (Ramus dexter) a venei po rte. este
mai voluminoasa, continua directia trunchiului venei 9i
dupa un scurt traiect, in care prime§te vena cistica 9i
trimite cateva ramuri mici pentru lobul caudat (Rami
caudati), se termina printr-o ramura anterioara (Ramus
anterior) §i o ramura posterioara (Ramus posterior)
destinate segmentelor om6nime ale ficatului. Ramura
stanga a venei porte (Ramus sinister) este mai lunga 9i
mai sub tire decat ramura dreapta. Ea are un prim segment,
numitporfiunea transversala (Pars transversa). Aceasta
are o lungime de 3-5 cm, strabate de la dreapta la stanga
hilul ficatului §i da cateva ramuri pentru lobul caudat
(Rami caudati). Ajunsa in fisura ligamentuluf rotund,
ramura stanga se incovoaie in unghi de 90° §i su6 numele
de porfiune ombilicala (Pars umbilicalis) desqrie al doiJea
~i
segment al sau. Aceasta se 'indreapta anterior la aproxi-
mativ 2 cm de marginea inferioara a ficatulu], lumenul
sau se termina in fund de sac; de aici se continua cu
ligamentul rotund al ficatului. Din cotul ramurii stangi,
precum ~i din portiunea ombi1icala, iau na§tere cateva
ramuri laterale (Rami laterales) destinate segmentului
lateral, iar din ultima parte a porµunii ombilicaleiau na§tere
ramurile. mediate (Rami mediales) care se distribuie
segmentului medial al ficatului. Ramurile segmeritare din
ambele parti, dreapta §i stanga, ale ficatului, se <livid in
ramuri superioare §i inferioare, destinate ca ~i ramurile
paralele ale arterei hepatice subsegmentelor respective.
Ultimele ramificatii ale venei porte sunt venele inler-
lobulare situate in spatiile porte §i din care se formeaza
reteaua perilobulara (vezi pag. 153).
137
In drumul !or ramurile venei porte primesc venele
tunicii fibroase $i venele nutritive (Vasa vasorum), pro-
venite din capilarele care nutresc artera hepatica, con-
ductele biliare ~i chiar vena porta.
S-a sustinut ca sangele adus de vena mezenterica superioara
ar ajunge mai ales in lobul drept al ficatului, iar eel vehicula; de
vynele me2:enterica inferioar~ §ispleni0a ar aj11r1ge la lobul stang
Problerrta a: t~s·t ;;a~t~aiizata. ~ dat5.. cu descrierea segrnentelor
hepatice. Ea nu afost pe deplin confirtnata de datele experirnentale
§i clinice, :fiind contestata de catre multi autori.
V e n e I e p o r t e a c c e s o r i i. S~b aceasta
denumire se inteleg o serie de vene mici care provin ~i~
teritorii diverse, patrund in ficat $i se capilarizeaza mCJ,
la fel cu vena porta. Exista numeroas~ vene porte acce-
sorii; ele au fost 'impartite de Sappey 'in cmci grupe. Cele
mai importante sunt grupul para-ombilical (Vy. para-
umbil,icales) $i grupul ligamentului falciform. Ambe~e
sunt formate din numeroase vene mici, care pleaca dm
peretele abdominal anterior (grupul para.-ombilica1) s~u
din diafragma (grupul ligamentului falciforrh) tree prm
ligamentul falciform §i se termina in ficat sau in vena
porta, Mai exista un grup gastrohepatic, care pleaca de
la stomac $i merg prin omentul mic la ficat; un grup cistic,
care pleaca de la colecist $i se ramifica 'in ficat; un gruf
· al vaselor nutritive (Vasavasorum) care pleaca din pereti~
arterei. hepatice, al ductelor biliare §i chiar din al venei
porte, spre a se distribui in ficat.
. Sistemul port nu reprezinta un teritoriu autonom; el
este legat in numeroase puncte cu retelele venoase care
se varsa pe de alta parte in sistemul venelor cave. Su~t
an a s t o m o z e l e p o rt o c av e: 1. La nivelul rectului:
venele rectale superioare (sistemport) se anastomozeaza
cu venele rectale mijlocii $i inferioare (sistem c_av
inferior); 2. La nivelul cardiei, radacinile venei gastnce
stangi $i ale venelor gastrice scurte (sistem port) se anas-
tomozeaza cu venele esofagiene (sistem cav superior);
3. Venele Jui Retzius cup rind numeroase vene care se gasesc
in locurile uncle intestinul raspunde direct peretilor abdo-
minali, fiii:a interpunere deperitoneu (duoden, colon as:
cendent 9i descendent, rect). 0 parte din venele ce pleac~
de la aceste organe. nu se indreapta spre vena porta,. Cl
spre venele suprarenale (pentru duoden), renale (pe?tfl:
colon), testiculare $i ovariene, sau ale peretilor abdommah
(lombare, sacrate); 4. S~au mai descris anastomoze 111tre
raJ.nuri ale venei splenice $i venele pancreatice $i diafrag-
maticje, precum ~i un trunchi gastro-freno-suprareno-renal.
V~nele porte accesorii ~i anastomozele portocave au un rna~e
rol in asigurarea circulatiei colaterale hepatopete ~i hepatofuge m
anumite stari patologice, mai ales iri sinclromul de hipertensmn:
portala. In acest caz, un obstacoipe.ve11a porta determina asci:a
(revarsare de serozitate in cavitatea peritoneala), splenomegahe
(marirea splinei), dezvoltarea unei circulatii colaterale pentru
derivarea sangelui portal. In hipertensiunea portala cauzata de un
obstacol intrahep~tic (ciroza) sau posthepatic (trornboza vendor
hepatfoe) sangele 'din teritoriul port nu va putea trece prin ficat ~1
va fi deviat prin anastomozele. portocave (de la nivelul rectulm ~1
138
al cardiei) spre teritoriul venelor cave. Re1elele venoase anastomo-
tice se vor dilata ~i vor da hemoroizii in primul caz, varice esofa-
giene 1n al doilea caz.. Pe de alt1i parte, venele para-ombilicale ~i
ale ligamentului falcifonn se anastomozeazii cu venele subcutanate
toracice ~i cu toracica intemii (tributare ale venei cave superioare)
~i cu venele epigastrice superficialii ~i inferioari'i (tributare ale cavei
inferioare). Anastomozele peretelui toraco-abdominal fcirmeaza
sub tegumente un desen Varicos caracteristic, ca ni~te raze care
pleacil de la ombilic, cunoscut ~ub numele de ,,cap de meduzii".
Inhipertensiunea portalii cauzatii de obstacole prehepatice dar cu
circulatie .intrahepatici'i posibi11i, o parte din sangele teritoriului
portal poate ajunge la ficat prin unele grupe de vene porte accesorii:
grupul gastrohepatic, grupul cistic, grupul vaselor nutritive.
Sangele mai poate ajunge la ficat pentru a-i asigura functionalitatea,
~i prin venele paraombilicale ~i ale ligamentului falciform, care
fiind avalvulate permit trecerea siingelui ~i 'in sens hepatopet, nu
numai hepatofug.
Venele hepatice (Jienae hepatice) formeaza pediculul
eferent. Ele culeg sangele adus la ficat de :vena porta $i
artera hep1;1.tica; nu insotesc ramurile pediculului portal,
ci tree intre acestea, avand o directie perpendiculara pe
ele. Sunt vene scurte, cu pereti subtiri, lipsite de valvule.
Sangele, drenat din lobuli prin venele centrale, trece
in venele sublobulare, apoi in vene din ce in ce mai mari,
care in cele din urma dau na~tere venelor hepatice (Venae
hepaticae). Acestea se varsa in vena cava inferioara, in
portiunea ei situata in ~antul venei de pe porjiunea: poste-
rioara a fetei diafragmatice a ficatului. Venele hepatice
se 1mpart 1n doua grupuri: unul superior $i altul inferior.
Grupul superior cuprinde trei vene: vena hepatica stanga
(Venae hepatica sinistra) merge intre segmentul medial
$i eel la~eral; vena hepatica intermediara (Jienae hepatica
intermedia), trece intre cei doi lobi, prin scizura principala
a ficatului; $i vena hepatica dreapta (Venae hepatica
dextra) merge 'intre segmentul anterior $i eel posterior.
Ele se pot deschide separat 'in cava inferioara. De obicei •
insa, vena stanga se une$te cu cea intermediara, iar cea
dreapta ramane independenta. Grupul inferior cuprinde
10-15-20 vene mici, care se deschid in mod independent
in vena cava.
In interiorul ficatului, venele hepatice se deosebesc de ramurile
venei porte prin mai multe caracteristici: venele hepatice au o direc-
\ie sagitalii, in timp ce ramurile portei au o directie transversalii;
venele hepatice ~i ramurile ]or de origine sunt dispuse pe un plan
mai inalt (cranial) dec:it ramifica\iile portei; venele hepatice traver-
seazii parenchimul hepatic de care adera, iar ramurile portale merg
prin tecile fibroase perivasculare, a~a cii pe o sec\iune venele hepa-
tice sunt deschise iar ramurile portei sunt colabate; venele hepatice
au in structura lor o tunicii muscular a cu mult mai dezvoltatii decat
a ramurilor portale.
Ficatul ocupa in cadrul aparatului circulator o situatie
particulara. El este interpus futre sistemul ve1ios port' $i
inima dreapta, ceea ce ii confera o semnificatie functio-
nala deosebita. Pe langa asigurarea funcp.unilo~ sale m~ta-
bolice $i antitoxice, ficatul reprezinta $i un rezervor de
sange. In unele afectiuni ale inimii drepte (insuficiente
circulatorii) sangele se acumuleaza $i stagneaza in ficat
SPLANHNOLOGIA
· - uneori sangele acumulat in ficat reprezinta 20% din
volumul total al sangelui - ceea ce duce la marirea
volumului sau (hepatomegalie).
Limfaticele. Ficatul produce o mare cantitate de !intra.
Se admite ca spatiile Disse au semnificajia uhor capilare
limfatice intralobulare. Primele capilare limfatice certe
se gasesc in stroma perilobulara.
Vasele limfatice sunt uriele superficiale, altele profonde.
Vasele limfatice superficiale provin din spatiile inter-
lobulai:e de la suprafata ficatului $i merg pe sub peritoneu.
Ele se <livid in trei grupe: L ungrup trece prin ligamentul
falciform $i prin diafragma spre nodurile limfatice para-
stemale; 2 . al doilea grup traverseaza ligamentul coronar
~i diafragma spre nodurile frenice superioare; 3. al treilea
grup1 conduce limfa de pe fata viscerala spre nodurile •
hepatice ~i frenice inferioare.
Limfaticele profunde iau na~tere In adancimea fica-
tului. Unele iau o directie ascendenta, insoj~sc venele
hepatice, apoi vena cava inferioara, patrund :i:n torace ~i
se tennina in nodurile frenice superioare. Altele iau o
directie descendenta; 'insotesc elementele triadei portale
in tecile fibroase perivasculare $i se termina in nodurile
hepatice ~i celiace.
Nervii provin din nerVii vagi~i din plexul celiac ~i
sunt de natura sirnp<1,tica # parasirnpatica. Ramurile des-
tinate ficatului forrn.eaza plexul hepatic, .care se dispune
in doua planuri: 1. Plexulhepc(ti,¢anterior continefibrele
venite din ambii/ga.riglioni celiaci, dar mai ales din eel
stang; mai cuprii1de ~i fibre din nervul vag drept. 2. Plexul
hepatic posterior prime~te fibre din ganglionul celiac
drept ~i din vagul stang.
1 2 J I; 5
I
.~ ·.
.,,1)
I
\
9-~~~,-
...
I\\~\
8 7
Fig. 156. Drenajul limfatic al ficatului.
1. Co!oana vertebrala. - 2. Nodurile limfatice frenice (grupul poste-
rior). - 3. Diafragma. - 4. Ligamentulfaiciform al ficatului .. 5. Nodu-
rile limfatice parasternale. - 6. Ficati.11. - 7. Nodurile limfatice hepatice.
- 8. Pancreasul. -9. Nodurile !imfatice pancreaticosplenice.
APARATUL DIGESTIV
iMPARTIREASEGMENTARAA
, . . FICATULUI
Impiir(irea tradi\ionalii a ficatului in cei doi lobi ,,anatomici",
bazatii pe observa1ia simplii a morfologiei sale exteme, numai pre-
zintii decat o valoare istoricii 9i panii la un pun ct didacticii. In ultimul
timp Hjorstjo (1948), Couinaud (1955) au propus o impiirtire in
acela 9i timp functionalii 9i anatomo-chirurgicalii a ficatului -
impiir\irea in segmente -bazatii pe cuno~ 9terea distributiei.intrahe:
patice a pediculilor vasculo-biliari. Datele morfologice au pe1mis
realizarea unei chirurgii hepatice conservatoare (in tumori, chiste,
abcese, trautnatisme); efectuandu-se exereze.rationale, !imitate la
1ntinderea leziunii (hepatectomiile reglate).
Am viizut la descrierea vaselor ficatului Ga el dispune
de doi pediculi, unul aferentsau portal fji celalalt eferent
sau al venelor hepatice. Cunoa~terea amanuntita a distri-
butiei intrahepatice a celor doi pediculi a pennis indivi- .
dualizarea unor unitati teritoriale ale parenchimului
hepatic, numite s~gmente hepatice. Segmentarea se ba-
zeazii deci: 1. pe dispozitiq pediculului portal ~i 2. pe dis-
pozitia venelor hepatice.
L Segmentarea dupa pediculul portal sau aferent
se bazeazii pe ramificatiile venei porte, care - dupii cum
~tiin - sunt insotite de ramifi'catiile arterei hepatice ~i de
ductele biliare.
Pentru impartirea anatomo-chirurgicalii a ficatului in
segmente portale; se due trei planuri separatoare sagitale,
numite 'in mod conventional scizuri. Scizurile nu cores-
pund unor planuri fibroase; ele sunt virtuale, caracterizate
doar prin fa.ptul ca la nivelui lor nu se gasesc ramuri im-
portante ale pediculului portal. S.cizurile sunt avasculare
sau mai bine zis paucivasculare, numai. din punct de
vedere portal, deoarece pe o paite din lungimea lor se
gasesc venele hepatice principale.
Scizura principala este u9or inclinatii de sus in jos ~i
de Ia stanga spre dreapta. Planul scizurii intretaie fata
diafragmaticii la dreapta liniei de insenie a ligamentului fal-
ciform, iar :fata viscerala de-a lungul ,unei linii care trece
prin fosa vezicii biliare, traverseazii hilul ficatului la bifur-
catia portei 9i ajunge pe fata stangii a venei cave, Aceastii
scizurii reprezinta pentru chirurg cea mai importanta linie
topografica, de orientare, 'in intervenJiile pe ficat.
Planul scizurii principale este u 9or inclinat de la stanga spre
dreapta 9i de sus 1n jos; el formeazii cu orizontala un unghi de
75° deschis spre stanga. Planul are 9i o oblicitate lateralii, fiind
orientat dinapoi inainte 9i de la stanga spre dreapt<l, astfel cii el
fonneazii cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 o,
cu deschiderea anterioarii.
Scizura stanga (incidentala) trece pe fata viscerala a
ficatului prin ~antul sagital stang, iar pe fata diafragmatica
prin linia de insertie a ligamentului falciform. Este aproa-
pe paralelii cu scizura principala 9i separii lobul stang cla-
sic, anatomic, de restul ficatului. Ea este dispusa 'intr-un
plan oblic care merge de sus in jos ~i de la stanga spre
dreapta sub un unghi de 45°.
Scizura dreapta este reprezentatii de un plan curb, cu
concavitatea antero-medialii. Ea se proiecteaza: pe fata
J J
4---r---
J----~
Fig. 157. Segmentele ficatului.
A. Viizut de sus ~i dinainte. Lobul "real" drept este forma.t din
segmentul anterior (J) ~i segmentu! posterior (2). Lobul "real" slang
este format din segmentul medial (3) ~i segmentul .lateral (4). B. Viizute
de jos ~i dinapoi. Lobul "real" drept este format din segmentul ante-
rior (1) ~i segmentul posterior (2). Lobul "real" slang este format din
segmentul medial (3) care include 9i portiunea patrata (3 '), ~i din
segmentul lateral (4).
diafragmatica de-a lungul unei linii care 'incepe la ju-
miitatea distan(ei dintre fundul vezicii biliare ~i extremi-
tatea dreapta a ficatului §i se termina la varsarea venei
hepatice drepte in cavii; pe fata visceralii se suprapune,
aproape, scizurii principale.
Scizura principala imparte ficatul intr-un lob ,,real"
drept (Lob us hepa tis dexter) ffi unul stang (Lobus hepatis
sinister). Astfel, tot parenchimul hepatic situat in dreapta
acestei scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pedicu-
lului bilio~vascular portal, iar parenchimul din stanga
scizurii cti ramurile lui stangi. In acesta diviziune, lobul
piitrat face parte din lobul re~l stang, iar lobul caudat
apartine ambilor !obi reali, drept §i stang. Lobul real drept
este impartit prin scizura dreaptii intr-un s e gm en t an-
t e r i o r (Segmentum anterius) §i un segment posterior
(Segmentum posterius). Lobul real stang este ~i el irnpartit
prin ·scizura stanga in douii segmente: s e g m e n t u 1
me dj a 1 (Segmentum mediale) ~is e gm en tu 1 late-
r a 1(Segmentum laterale). Partea inferioarii a segmentului
medial corespundelobului piitrat ~i este denumitii po r -
ti u n ea p at rat ii (Pars quadrata). Fiecare segment
hepatic i~i are propriul sau pedicul bilio-vascular.
Denumirile ramurilor respective corespund cu cele ale
segmentelor. Segmentele au o individualitate destul de
marcatii, 'iritrucat intre sistemul lor bifio-vascularnu sunt
legiituri impottante. Diviziunea fieciirei ramuri din
pediculul segmentar 'intr-un ram superior §i altul inferior
140 SPLANHNOLOGIA
permite subimpartirea fiecarni segment Jntr-un subse~- bilei in duoden. Bila retinuta in caile biliare intrahepatice, va trece
ment superior $i un subsegment inferior. In rezumat, dec1: in sange 9i de aici pigmentii vor fi depu 9i in piele 9i mucoase. .
La nivelul ficatului se pot dezvolta cancere (primitive; dar
dup{i ramescenfa pediculului portal, ficatul are trei .
· mai adesea seci.mdare) sau chi;;te hidatice,
scizuri, doi lobi, patru segmente $i opt subsegmente. Ficatul are o mare capacitate de regenerare.
2. Segmentarea bazata pe dispozitia venelor hepatice · Cu rezultate incurajatoare se face, in conditii speciale, trans 0

sau dupa pediculul eferent. Venele hepatice sunt situate plantul de jz'cat.
in planul celor trei scizuri portale descrise anterior. lntre
afluentii venelor hepatice exista planuri avasculare, .
corespunzand $i ele unor scizuri ·- una dreapta $i alta CAILE BILIARE
stanga - careimpari ficatul in t re i 's e ct o are: drept,
mijlociu $i stdng. Scizura dreaptii ·divizeazii segmentul De la nivelul hepatocite1or unde a fost secretata, bila
portal anterior intr-o parte medialii $i una lateralii. Scizura este condusa pana in duoden, printr-un sistem de ca:nale
· stanga se suprapune scizurii portale stangi. Vena hepaticii care fonneaza caile biliare. Dintre acestea unele sunt situate
dreaptii se afla 'in scizura portala dreaptii; ea dreneazii in interiorul glandei $1' constituie c;:aile biliare intrahepatice;
sectorul drept format din segmentul portal posterior $i ele au fost tratate la structura ficatului. 0 altii parte a lor se
·partea lateraia a segmentului portal anterior.. Vena hepa- · gasesc 'in afara ficatului $i reprezinta caile biliare
tica m~jlocie este a$ezatii in sci~ura portalii principalii $i extrahepatice. Ele formeaza cibiectul acestui capitol.
culege sangele sectorului mijlociu, format din restul Diviziune. Caile biliare extrahepatice cuprind un canal
segmentului portal anterioqi dirt segmentul portal medial. principal ~i un aparat diverticular. C a 1 e a b i 1 i a r ii
Vena hepaticii stanga este situatii in scizura portalii stanga pr i n c i p al ii este formata din ductul hepatic continuat
$i va drena sectoruLstang, format din segmentul portal de ductul coledoc; ele sunt adesea reunite sub numele de
lateral, care corespunde deci ·1ob11lui stang clasic. Lobul ductul sau canalul hepatocoledoc; a p a r at u I d i v e r-
caudat nu apartine nici unuia dintre aceste trei sectoare; el t i cu 1 a r e constituit din vezica biliara §i ductul cistic.
are o circulatie eferentii independentii, reprezentata printr- Porfrunea ca.ii biliare principa:Ie situata mai sus de
o serie de vene hepatice mici, care se varsii direct in cava. des~hiderea ductulttH:iistic, seriurrie$te ductul hepatic comun,
Din punct de vedere practic, al interesului chirurgical, iar portiunea. situatii ma.ijos se nume$te ductul coledoc.
segmentajia hepatica principala este cea bazata pe
Diviziµnei1 w1rp9:Pf1e bihara prjn2ipafa eyi un aparat diverticu]ar
distributia pediculului portal. riispunde atilt corisiderentelor anatomice, cat ~i datelor clinice ..
Explorare ~i cai de acces Aparatul diverticular lipse~te la unele animale (cal, cerb, ~obolan)_
Poate 1ipsi in mod congenital 9i la om; evolueazii in general
Expiorarea ficatului se poate efectua in mod obiectiv prin
asimptomatic ~i se gase~te.incidental la necropsie sau la examenul
inspecfie (se poate observa o eventualii hepatomegalie), prin
radiologic. De asemenea, aparatul diverticular poate fi extirpat
palpare (se poate explora in special margineainferioara) 9i prin
chirurgical. In schimb, ductul coledoc nu poate fi extirpat decat
percufie (matitatea hepatica).
dacii se asigurii drenajul bilei spre duoden. Altfel, bila resorbita in
Examenul radiologic aratii o umbra cu convexitatea in sus;
ficat ar intoxica organismul (cholemie).
care se mobilizeazii in mi9carile respiratorii. Explorarea funcfio-
nala prin examene de laborator este de o mare importanta. Situatie, Ciiile biliare extrahepatice sunt situate sub
Puncfia hepatica (biopsica) se efectueazii cu un· ac special, ficat, in ~tajul supramezocolic al abdornenului. E!e ras-
gros, cu scopul de a recolta un fragment de tesut in vederea exa-
menului histo-patologic. Uneori acul poate fi dirijat cu· ajutorul
pund epigastrului (jumatatea dreapta). Colecistul ~i ductul
laparascopului. Acest instrument optic pennite explorarea supra- cistic sunt situate la dreapta liniei mediane ~i sunt mai su-
fe\ei exterioare a ficatului. perficiale; hepato-coledocul este median, dar mai profund.
Foarte utila este ecograjia. La suprafa1a corpului regiunea diilor biliare poate fi delimi-
Scintigrafia hepatica - constii in inregistrarea radioactivita\ii tatii astfel: 1. I.n sus, un plan care trece prin extremitatile anterioare
ficatului, dupii administrarea unei substan\e marcate cu un izotop ale coastelor IX; 2. In jos, un plan paralel cu precedentul care
radioactiv. trece prin discul dintre vertebrele a 3-a 9i a 4-a lombare; 3. Medial,
Caile de acces sunt: abdominalii (multiple linii de incizie), planul medio-sagital, tangent la marginea lateralii a mu~chiului
transpleuro-diafragmatica dreaptii; mixtii abdomino-toracica; mixta drept al abdornenului.
toraco-lombara. Cea mai frecvent utilizata e calea abdominalii.
Anatomie aplicata. Am viizut complexitatea structurii 9i a
func\iilor ficatului. Patologia 1~j este extrem de vasta 9i dificila.
DUCTUL HEPATIC COM UN
lcterul este un sindrom caracterizat prin colorafia galbena a (Ductus hepaticus communis)
tegumentului 9i a mucoaselor, detenninatii de trecerea tn sange a
pigmentilor biliari (bilirubirta) 9i a depunet) lor la nivelul acelor
structuri. Icterele pot fide natura toxica sau infectioasii, cu leziuni
Ductul hepatic comun ia na9tere din unirea a doua
ale_ celulelor hepatice - sunt hepatitele. Dintre acestea amintim canale 'in care se terrnina ductele bilifere: ductul hepatic
hepatrta epidemicii provocata de virusuri. Icterul mecanic este drept (Ductus hepaticus dexter) $i ductul hepatic stang
-determinat de un obstacol pe caile biliare extrahepatice (calculul (Ductus hepaticus sinister). La ie$irea din ficat, ductul
biliar, cancer al capului pancreasului) care impiedica scurgerea hepatic drept se gase$te anterior de ramurile drepte ale
APARATULDIGESTIV 141
/ 2 3 4

.
V ... -. .
,,-- . ,'
,,, / ,,.,,...- ' . ''
I, ;} _,,...

~-~; ;~,<-··· \\
•• <;*:\-}"!·':.~·•. '~4 ,'. ,: -.'-':-".-;t'l+-~::::li-W-H-.;....._
-.~\!,',"' ·"' . .:;-,I ~- .. \
\~~L-· , _ .,. •:::··:. .:· ·. \·,
.,,\\, (r,I ... j!,,'
~

_,, ' , . \ \\l\11. ·,•.· /I

;'"i--"r';~~-'-H'1--H,1,----6

I ;;'/ /j { /; .,:.: :\ \
0 '/

f f\1' '}/ i
I '!
,
/'i!
' / ,

8 7

Fig. 158. Organele etajului supramezocolic al abdomenului. S-a tras ficatuHn sus ca sli se vadli raporturile fetei sale inferioare
cu stomacul, colonul transvers, oment.ul mic ~i ligamentul gastrocolic.
I. Ficatul. - 2. Colecistul. - 3. Omentu,l mic. - 4. Splina. -5. Stomacul. - 6. Ligamentul gastrocolic. - 7. Colonul transvers. - 8. Omentul mare.

venei porte 9i ale arterei hepatice, 'in timp ce ductul stang 2 34 5 6 7

se giise9te posterior de vasele respective. Ductul stang
este rnai lun~ ~i incruci~eazii fata anterioarii a bifurcatiei
venei porte. In felul acesta confluenta celor doua radiicini
ale ductului hepatic comun ocupa planul anterior al hilului
ficatului. Unirea celor douii ducte hepatice l()bare se face ~,,.+;.-------8
in unghi obtuz, deschis in sus. Aceste raporturi nu sunt --------9
absolut constante. In aproximativ 26% a cazurilor
raporturile ductului hepatic cu vasele 9i 1n special cu artera
pot :fi modificate, fapt de mare importantii pentm chirµrg.
Mentionam existenfa unor ducte biliare accesorii, care se pot
deschide 'in portiunea extrahepatica a ductelor hepati.ce drept sau
stang, :ln ductul hepatic comun, in colecist sau :ln canalul cistic
(detaliu de mare importan\a chirurgicala).

Ductul hepatic comun are o lungime de 45-50 mm 9i

un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusii multor
variatiuni, in functie de locul unde se face confluenta
' ' ' ' '
celor doua ducte de origine (conjluentul bi liar superior)
~i de locul de unire al lui cu ductul cistic (conjluentul
biliar inferior). ff
De la originea sa, ductul hepatic comun unneaza o Fig. 159. Ciiile bi!iare extrahepatice.
directie oblica in jos, spre stanga ~i foapoi. In tottraiectul I. Fundul vezicii biliare. - 2 Corpul vezicii. - 3. Infundibulul vezicii.
siiu, ductul se aflii cuprins 1n ligamentul hepato-duodenal - 4. Colul vezici( - 5. Ductul cistic. - 6. Ducfol hepatic drept. •
(portiunea dreapta a omentului mic). La originea sa, 7. Ductul hepatic stang. -8. Bazinetul. - 9. Due.tu! hepatic comun.
incruci~eazii faj:a anterioara a ramurilor drepte ale arterei JO. Ductul coledoc. - 11. Duodenul.
142
hepatice $i ramura dreapta a venei porte. Coboara apoi
in pediculul hepatic fl.ind a$eiat 'in dreapta arterei hepatice
proprii ~i 1naintea venei porte. Pe flancul sau drept i se
alatura ductul cistic; cele doua ducte coboara alaturate
pe o distanta de l 0-15 mm $i abia dupa aceea conflueaza
pentru a forma ductul coledoc. De obicei unirea celor
doua canale se face 'inapoia portiunii superioare a
duodenului. Cand confluenta este joasa, ductul hepatic
va avea $i o portiune retrnduodenala.
Un obstacol pentru scurgerea bilei prin ductul hepatic
(ca!culul), va da alte simptorne decat un obstacol situat pe coledoc
(calcul, cornpresiunea coledocului prin turnori ale capului
pancreasului). Un calcul 111 ductul hepatic nu va perrnite bilei sa
curga i'n vezica biliara ~i va da o reten1ie de bila, insa cu o vezica
biliara redusa (atrofiata). Dimpotriva, un obstacol pe coledoc va
avea ca rezultat stagnarea .bilei 111 caile biliare extrahepatice.
Permitand bilei sa treaca mvezica biliara (prin ductul hepatic 9i
ductul cistic), dar neperrni 1andu-i sa se verse in duode11, se va
produce o destindere impresio11a11ta a vezicii biliare (semnul lui
Courvoisier-Terrier).
SPLANHNOLOGIA
intre duoden §i coledoc coboara artera gastroduodenala.
fnapoi repauzeaza pe fascia de coalescenta_ retro-duodeno-
.pancreatica Treitz ~i prin intermediul ei raspunde orificiului
omental (acest 6ri:ficiu coboara·pana 1napoia duodenului).
Posterior se aflavena porta; iar la stanga (medial) artera
hepatica. in aceasta portiune, coledocul are raporturi cu
artera pancreaticoduodenala supero-posterioara.
Aceste raporturi au o importa11{1i practica. Coledocul adera
foarte slab la duode11, a~a ca in tirnpul opera:tiilor el poate fi w1or
izolat (dui,ia sectionarea orne1itului rnic): Faptul ca orifi.ciul omental
se prelunge~te 1n jos mapoia duodenului, e folosit de chirurgi
pentru a explora pe viu, prin palpare, ductul coledoc 111 portiu11ea
sa retroduode11ala.
Porfiunea retropancreatica. Ductul coledoc coboara
1napoia capului: pancreasului $i adeseori patrunde in

DUCTUL COLEDOC
(O&ctus choiedochus)

Ductul coledoc sau ductul biliar (Ductus biliaris)

(grece$te, chole = bila, dachas = care contine) continua
ductul hepatic comun. Limita dintre cele doua conducte
este data de deschiderea ductului cistic in calea biliara
principala. Coledocul conduce bila 'in duoden. Autorii
englezi ii numesc ductul biliar comun.
Traiect. Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea
indreptata spre dreapta. De la origine, inapoia portiunii
superioare a duodenului, el coboara inapoia capului pan-
creasului, strabate peretele por}iunii descendente a duode-
nului $i se deschide in el. Coledocul mai descrie o curba
cu concavitatea anterioara, care imbrati§eaza duodenul.
In majoritatea cazurilor (75%) coledocul are tr e i po r-
t i u n i: retroduodenala, retropancreatica §i intra-
parietala. Mai rar, exista ~i o portiune supraduodenala
(cand confluenµ hepato-cistica e 1nalta) sau hepaticul poate
sa se prelungeasca $i inapoia duodenului (cand confluen}a 12-"'-----::~..-,---·"1!
este joasa). Poate induce in eroare faptul ca cisticul $i
hepaticul comun se alaturii in grosimea ligamentului he-
pato-duodenal, deasupra portiunii superioare a duodenului. ·::{I;
Ele merg paralel, ca tevile unei pu$ti de vanatoare, 1ntre \J(··
II - - - - -........~•J ,,
10-15 mm $i abia dupa aceea conflueaza in mod real. .:::&:tv ~
Calea biliara principala masoara aproximativ 8-9 cm
lungime. Din ace~tia, 30-35 mm revin coledocului. Fig. 160, Caile biliare extrahepatice.
Diametrul sau este de 5 mm, ca $i al ductului hepatic 1. Fundul vezicii biliare, acoperit de tunica seroasii (peritoneu ).
comun. Calibrul Jui diminueaza treptat in portiunea ter- - 2. Corpul vezicii biliare cu tunica musculara. - 3. Tunica mucoasa a
minala. Este elastic $i se lasa dilatat cu u~urinta (cand vezicii bi!iare cu numeroase plice ale acestei tunici. - 4. Colul vezicii
exista un obstacol la scurgerea bilei). biliare, - 5. Bazinetul ~i ductul cistic cu p!ica spira!a. - 6. Ductul he-
patic drept. - 7, Ductul hepatic slang. - 8. Ductul hepatic comun.
Raporttiri - 9. Ductul coledoc care in portiunea lui terminalii ridica mucoasa
Porfiunea retroduodenala - are urmatoarele raporturi duodenala, determiniind formarea plicei longitudinale a duodenu!ui.
• 10. Ductul pancreatic (Wirsung). - 11. Papi la duodenala mare.
principale: inainte, cu portiunea superioara a duodenului; • 12. Cavitatea duodenului cu plice circulare ale mucoasei.
APARATUL DIGESTIV 143
I 2 J pancreaticocoledociana este cuprinsa intre verticala ~i
bisectoare, fad sa dep~easca in sus 5 cm $i fara sa atinga
in jos ombilicul.
Porfiunea intraparieta,la perforeaza '.impreuna cu
ductul pancreatic peretele medial al portiunii descendente
a duodenului. Strabate ttinica musculara, apoi submu-
coasa; Yidic'affiucoasa··sub· ·rorrna•··pficei.· longitudina.fo a
duodenului 9i se deschide in ampula hepatopancreatica.
Lungimea acestui segment e de circa 1,5 c111. In aproxi-
mativ 60% din cazuri ampula exista $i cele doua canale,
separate prin sfincterul ductului coledoc, se deschid
independent in ea. Am vazut ca ampula poate lipsi uneori,
iar modul de deschidere a celor doua conducte este supus
unor variatiuni.

DUCTUL CISTIC
(Ductus cysticus)

Ductul cistic leaga calea biliara principala cu vezica

Fig, 161. Zona pancreatico-coledocianii.
AO= vertirnla ce trece prin ombilic . .. BO= orizontala ce trece
prin ombilic. - CO = bisectoarea unghiului drept format fotre
verticalii ~i orizontalii. - OD= linia ombilicoaxilarii.
1. Duodenul. - 2 .. Portiunea retropancreaticii a ductului coledoc.
- 3. Pancreasul. - 4. Punctul cistic.
parenchi1nul glandei. Are urmatoarele raporturi: lnainte,
cu capul pancreasului (prezenta icterului in tumorile
capului pancreasului). inapoi, este acoperit di;; fascia
Treitz $i prin intennediul ei vine in raport cu vena cava
inferioara $i vena renala dreapta. Coledocul mai are ra-
porturi in aceasta portiune cu arcadele vasculare pancrea-
ticoduodenaJe. Raporturile cu aceste vase explica hemora-
giile care iµsotesc uneori izolarea coledocului.
Compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului
da icter cu o vezicii biliarii mult maritii. . spirala, care o continua pe cea de la nivelul colului vezicii
Coledocul retropancreatic striibate o regiune patrulatera (patp:i.-
laterul lui Quenu) delimitatii de primele trei por\iuni ale (lµoden1.1J;µf
impreuna cu vena mezenterica superioarii ~i vena porta. Traiecml
coledocului este indicat prin.trco linie care pome~te din treirriea
medialii a marginii superioare (portiunea superioarii a dliodenului)
~i ajungela mijlocul marginii exteme (portiunea descendenta a
duoderiului). Am viizut cape fata anterioara a capului pancreasului
se giisesc numeroase vase. De aceea interven\ia pe cale transpan•
creaticii anterioarii trebuie folositii numai in cazuri bine indicate
. (de exemplu, cand se simte calculul prin intermediulfesutului
pancreatic). Raportul cu fascia Treitz permite accesul asupra
coledocului prin decolarea duodenopancreatica.
Coledocul retropancreatic impreuna cu capul pan-
creasului se proiecteaza pe peretele abdominal anterior
zona pancreatico-coledocianii. Zona se dellllliteaza astfel:
1. se traseaza o linie verticala $i una orizontala care formeaza
ele un unghi drept cu v.irful la ombilic $i deschis
dreapta:; 2. se duce bisectoarea acestui unghi. Zona
biliara. Are un traiect oblic - in jos, la sta.nga ~i ihapoi.
El este flexuos ~i prezinta portiuni dilatate alternand cu
altele '.i'ngustate. Portiunile cele mai stramte· s.e ga~esc la
m~jlocul ductului sau in apropierea vezicii. Aici se opresc
de obicei calc11lii veniti din vezicLPrin ductul cistic bila
ajunge in vezica (in intervalurile dintre pranzuri) ~i apoi
se scurge inapoi 'in coledoc in timpul meselor.
Ductul cistic are o lungime de aproxirnativ 4 cm (3,5-
4,5 cm) $i un diametru de 4 mm.
Else gase~te in omentul mic, inaintea ~i la dreapta venei porte.
Artera cisticii se aflil deasupra ~i medial de el. In colecistec-
tomie, raportul cu aceastii arterii este deosebit de important. Ductul
cistic in dreapta, ductul hepatic comun in stanga ~i fata viscerala a
ficatului in SUS, delimiteaza triunghiul cistico-hepatic al Jui Budde.
In aria acestui triunghi ~i in vecinatatea Jui se giisesc cele mai
multe formatiuni anatomice importante 111 coJecistectomie.
In interior, prima parte a ductului cistic prezinta o plica
biliare. Ea 'impiedica sondajul (cateterismul) canalului.
Cei mai multi autori considera ca e·a nu 1ndepline~te rolul
de valva, opunand o slaba rezistenta la intrarea sau ie$irea
bilei din.vezica biliara. Plica spirala apare tarziu filoge-
netic, fiind aparent asociata ortostatismului; ea se 'i:ntfil-
ne~te numai la primate. Cutele se forineaza la embrion,
prin rasucirea ductului in decursul dezvoltarii.
VEZICA BILIARA
(Vesica biliaris sau Vesica tel/ea)
Vezica biliara (latine$te,fel = bila) sau colecistul (gre-
Ce$te, chole ~ bila + kistis = sac,, vezica) este un rezervor
anexat cailbr oe
excretie a bilei. in care aceasta se acu-
muleaza in intervalul dintre prailzuri. Ea es.te situatain
fosa vezicii biliare de pe fata viscera1a a ficatului.
144
Directiavezicii este aproximativ sagitala._inrealitate,
directia ei e putin oblica dejos in sus, dinainte inapoi $i
de la dreapta la stanga. Aceasta oblicitate spre stanga e
mult mai accentuata la copil.
Vezica biliara are o lungime de aproximativ l 0 cm $i
o largime de 4 cm. Capacitatea e de 50-60 cmc.
. . . .
Sunt cazuri cand vezica biliarii este foarte dilatatii; ea poate
ajunge pa.ml la dimensiunile unui cap de copil ~i sii. sirnuleze o
tumorii. chistica abdominalii. Alteori ea este foarte retractatii.
Clasic, colecistul este comparat cu o para. I se descriu
trei por,tiuni: fund u 1(Fundus vesicae biliaris), corp u 1
(Corpus vesicae biliaris) $i c o l u l (Collum vesicae
biliaris). intre aceste poftiuni nu sunt lirnite separatoare nete.
Pe viu, fundul vezicii biliare se proiecteaza pe peretele
abdominal anterior, 111 punctul unde linia ombilico-axilara
dreapta intalne$te arcul costal (sau la 111talnirea coastei a
10-a din dreapta cu marginea laterala a mwfchiului drept
al abdomenului).
F u n du l v e z i c i i b i 1 i a r e - constituie extremita-
tea ei anterioara; este rotunjit in forma de fund de sac.
Fundul raspunde incizurii cistice de pe marginea infe-
rioara,a ficatului. La adult, 111 raport cu gradul de umplere,
el depa$e$te in mod obi$nuit aceasta margine $i se pune
in contact cu peretele anterior al abdomenului. Fundul
este invelit in peritoneu $i are .o mare mobilitate; uneori
este ptozat sau da ,,vezica in undita,''.
C o r p u 1 v e z i c i i b i l i a r e este partea ei aderenta
la fata viscerala a ficatului. Corpul se ingusteaza treptat
spre col; ultima sa parte este denumita infandibul: Corpul
vezicii vine in raport in sus cu ficatul (fosa vezicii biliare),
iar in jos cu colonul transvers $i cu segmentul suprame-
zocolic al portiunii descendente a duodenului (organe in
care pot patrunde calculii biliari dupa ce in prealabil s-a
instalat o fistula). Fata superioara este slab aderenta de
ficat printr~un tesut conjunctiv strabatut de vene porte
accesorii; ea se poate dezlipi u~or in cursul operatiilor de
extirpare a vezicii. Fata inferioara e acoperita de pe?toneu
$i este legata uneori de colonul transvers printr~un liga-
ment cistico-colic, care este continuarea spre dreapta a
omentului mic $i serve$te la gasirea orificiului omental,
situat inapoia lui. Uneori vezica este invelita pe toate fe-
tele de peritoneu, care formeaza o plica - mezocistul - ce
o leaga de fata viscerala a ficatului.
· C o 1 u I fonneaza extremitatea profunda $i ascutita a
vezicii biliare. Este situat in stanga corpului vezicii, are
o fonna conica ~i este sinuos, descriind doua inflexiuni.
La inceput face un unghi ascutit cu corpul, indreptandu-
se in sus, inainte ~i spre stanga; apoi se cote$te brusc ~i
merge dinainte-inapoi spre a se continua fara o limita
precisa cu ductul cistic. Deseneaza in felul acesta un
traiect in forrna de S italic sau S culcat. Suprafata exterioa-
ra a colului este neregulata, prezentand o serie de umfla-
turi. Cea mai mare dintre ele numita bazinet, e situata pe
partea dreapta a colului $i este separata de corp printr-un
~ant bine marcat. Pe partea opusa, in stanga, se gase~te o
SPLANHNOLOGIA
1f !2 1J
_____,,
8
Fig. 162. CiH!e hiliare extrahepatice - conformatia interioara.
J. Ductul hepatic drept. - 2. Ductul. hepatic slang. - 3. Ductul hepatic
comun. - 4. Ductul cistic cu 5. Plica spirala. - 6. Ductul coledoc.
- 7. Fundul vezicii biliare. -8. Corpul vezicii biliare. "9. Plice ale mucoasei.
- I 0. Infundibulul vezicii. - IL. Colul vezicii biliare. - 12. Bazinetul.
- 13. Promontoriul.
depresiune unghiufafa in care se adaposte~te un nod lim-
fatic (al lui Mascagn~ cu o oareifare importanta chirur-
gicala). Colut~Wrll'ber; nu adera la ficat $i este suspendat
de el printr-o p1'elungire a omentului mic. Intre foitele acestei
prelungiri trece artera cistica (raport chirurgical de mare
importanta_). in sus $ila stanga, colul vineinraport cu rarnura
dreapta a venei porte, ·iar in jos cu poytiunea superioara a
duodenului (sau cu flexura duodenala superioara).
Mijloace de fixare. Vezica biliata este mentinuta pe
fata inferioara a ficatului de catre peritoneu. Corpul ei
adera la ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica se
departeaza de ficat ~i peritoneul 'ii formeaza un mezocist.
in aceste cazuri ea dobande$te un grad de mobilitate, in
raport direct cu lungimea mezocistului.
Conformatia interioara. Cand vezica este goala, mu-
coasa este ridicata sub fonna unor numeroase cute intret\iate
111tre ele, denumite plicele tunicii mucoase (Plicae tunicae
mucosae vesicae biliaris); ele delimiteaza mici depresiuni
care ii dau un aspect de fagure. Plicele disparlll parte, cand
vezica e plina. in afara acestor plice temporare, exista $i
numeroase creste anastomozate, care sunt permanente.
La nivelul colului gasim o depresiune care corespunde
bazinetului, iar pe peretele opus un pinten - promontoriul
- care raspunde unghiului intrand de la suprafata. Bazi-
netul este delimitat spre corp printr-o valvula incompleta.
Dedesnbtulbazinetului, mucoasa formeaza o serie de cute
cu dispozitie spiralata care constituie plica spirala (Plica
spiralis) sau valvnla lui Heister. Ease continua ~i in prima
parte a ductului cistic. Relieful interior al canalului $i gra-
dul de dezvoltare al aparatului valvular al colului $i al duc-
tului cistic, sunt supuse unor variatii individuale.
 145
STRUCTURA CAILOR BIUARE
EXTRAHEPATICE

Ductele biliare (hepato-coledoc ~i cistic) c!-U peretele

format dintr-o tunica intemii, mucoasii 9i o tunicii externii,
. fibro-musculara. Mucoasa esteformatii dintr-un epiteliu
de tip intestinal (cu platou striat 9i rare celule calicifonne)
din coriort: Mucoasa poseda glande rnucoase (Glan-
dulae biliares) mai numeroase 'in coledoc, spre ampula
hepatopancreatica. Eld secretii mucus care protejeazii
mucoasa impotriva actiunii macerante a bilei. Tunica
externa, fibro-muscularii, este formatii din tesut fibros,
care con.tine fiore rnusculare netede in canthate redusa,
dispuse plexiform (longitudinale, circulare, oblice). In
portiunile ini!iale ale ductelor tunica este fibroasa; ea de-
vine treptat musculo-fibroasii, nurnarul fib telor rnusculare
crescand, pe rnasuta ce coledocul se apropie de duoden.
Fibrele .circulare din jun.it portiunii terminale a coledo-
cului iau ◊ dezvoltare mai mare 9i dau na9tere unui aparat
sjincterian complex, format 'in realitate din doua sjinctere.
Un sfincter este situat pe portiunea terminalii, irnediat
preampularii, a coledocului "':- este rnu~chiul sjincter al
ductului coledoc (M. sphincter ductus choledochi) descris
de Boyden (193 7). Este bine dezvoltat ~i are o actiune
eficientii. Sfincterul invele~te nu numai coledocul intrapa-
rietal, ci $i un segment de aproxirnativ 5 mm al portiunii
retropancreatice (particularitate irnportanta in chirurgia
oddianii). In jurul ampulei se giise$te sjincterul ampulei
hepatopancreatice (M. sphincter ampullae hepatopan-
creaticae) sau sfincterul lui Oddi {1887). Acesta este mai
slab dezvoltat $i numai la un numiir rnic de indivizi are o
actiune sfincterianii. Amintim ca ~i portiunea prean1pularii Fig. 163. Sfincterele bilio-duodenale.
a ductului Wirsung este 'inzestratii cu un sfinctet propriu J. Plica spirala (Heister). - 2. Sfincterul ductului hepatic (Mirizzi).
- sjincterul ductului pancreatic. Unii autori considera ca - 3. Sfincterul ductului cistic (Liitkens ). - 4. Sfincterul ductului coledoc
sfincterul ampulei invele$te §i portiunea preampularii a (Boyden). - 5. Sfincterul ductufoi pancreatic. - 6. Sfincterul ampulei
hepatopancreatice (Oddi). - 7. Sfincterul duodenal (Ochsner). - 8. Sfinc-
ductului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfincter Oddi
terul medioduodenal (Kapandji). - 9. Sfincterul bulboduodenal.
intreg cornplexul sfincterian.
Pe ductul cistic, de Ia bazinetul colului vezicii panii la
deschiderea lui in coledoc, se descrie o succesiune de elastice, in care sunt cuprinse un numar variabil de fibre
formatiuni rnusculare care au fast comparate cu ,,o casc:aqa rnusculare netede. Cele mai rnulte fibre formeaza manun-
de ecluze". Nici unul dintre aceste sfinctere nu este de§ti.il chiuri orientate oblic, dar se gasesc $I fibre longitudina:le
de bine diferentiat incat sii poata fi indiv:idualizat rnor~ $i circulare. Ele formeaza un sistem unitar, o retea, in
fologic. Cu toate acestea, numero$i autori deriU:ruesc prin ·care fibrele cu orientare diferita: se continua unele cu
termenul de sfincter al colului vezicii, formatiunile rnus- altele. La interior, vezica este ciiptu$ita de tunica mucoasa
culare descrise de Lutkens in baza plicii spirale. In mod (Tunica mucosa vesicae biliaris). Mucoasa prezintii
similar, Mirizzi a descris pe ductul hepatic comun for- numeroase cute, care la examenul cu lupa se aseamanii
matiuni musculare inelare sau spiralate. Actiunea lor poate ·cu vilozitatile intestinale. Ea este formata dintr-un epiteliu
fi urmarita prin colangiografie intraoperatorie. simplu, inalt, cilindric ~i dintr-un corion.
Stru.ctura vezicii biliare. La exterior, vezica este
Epiteliul este fonnat din celule absorb~te, cu platou striat, ~i
acoperitii pe o intindere variabilii de peritoneu, care ii dintr-un numar redus de celule calicifonne. In regiunea colulu1 se
constituie tunica seroasa (Tunica serosa vesicae biliaris). gasesc glande tubuio-alveolare inucoase (glandele lui LusGhka), al
Sub aceasfa se giise$te un strat subseros bine dezvoltat, caror produs se amesteca cu bila. Corionul, format din tesut_conJtmCtl\'.
de natura conjunctiva laxa (Tela subserosa vesicae lax 9i reticuliit, este infiltrat cu limfocite 9i contine uneon ~1 fohcuh
biliaris). Urnieaza tunica musculara (Tunica muscularis limfatici. Bpit~liul este imperrneabil pentru pigmeritii biliari. Celu]ele
sale par'ticipa la procesul de rezorbtie a apei (concentrarea bilei) 9i la
vesicae biliaris) care este de fapt fibro-muscularii. Este
elaborarea unor constituenti biliari (grasimi, colesterol).
formatii in mod predominant din tesut colagen $i_ fibre
146
Structura cailor biliare explica mecanismul de scurgere
a bilei. Fluxul biliar este dirijat de variatiile de presiune
din arborele biliar, coordonate cu actiunea sinergica a
structurilor sfincteriene ~i contractile ale cailor biliare.
Bila este secretata fo mod continuu de ciitre ficat eyi coboara
prin ductul hepato-coledoc. In perioadele interdigestive ea nupoate
ajunge 1n duoden datoriti'i opozi.tiei sfincterului Boyden-Oddi
(acesta are un tonus de repaus de 100-120 mm api'i). Opritii la
acest nivel ~i neputaridu-se intoarce in ficat datoritii presiunii de
secretie (eyi poate eyi sfincterului Mirizzi), 9ila se acumuleaza in
conductele biliare. Cand atinge o presiune de 50-70 mm apii, bila
trece prin ductul cistic in vezica biliarii, care este in stare de
evacuare postsistolicii eyi cu sfincterul Lutkens relaxat. Aici este
depozitatii ~i concentratii (de 5-10 ori) prin absorbtia apei. Bila
hepatica este galbenii aurie, diluatii. Bila vezicala este groasa eyi
brunii. In perioadele digestive, chimul acid actioneazii pe cale neu-
roreflexii ~i umorala (prin eliberarea hormonului colecistokininii
- pancreoziminii), ducand la expulzarea bi.lei in duoden. Vezica
se contractii, presiunea din interiorul ei ajungehi ,250-300 mm
apa ~i invinge rezistenta sfincterului Lutkens. Contractia vezicii
biliare este insotita - in mod normal - de relaxarea sfincterului
Boyden°Oddi (~i poate de cre~terea sinergica a tonusului sfincte-
rului Mirizzi). Dupa golirea vezicii, fenomenele se repeta, a~a ca
bila este evacuata ritmic.
Rol\11 coledocului in mecanis,rirnl de evacuare a bilei pare mai
mult pasiv; el se dilatii, acumuleazii bila pe care apoi o evacueazii
datorita fibrelor elastice care predominii in peretele siiu. Peristaltica
activa detenninatii de rarele sale fibre musculare, chiar daca existii,
are un rol secundar.
In perioadele digestive ~i in raport cu natura alimentelor, secre-
tia biliara este crescutii (griisimile, galbenu~ul de ou) fatii de perioa-
dele interdigestive.
In realizarea acestui proces dinamic sincronizat, vagul deterrninii
contractia ·musculaturii vezicii biliare ~i a coledocului, ~i relax~rea
sfincterului Oddi. Splarihnicul mare exercitii o actiune contrarie.
Subliniem permanenta ~i stransa corela1ie functionala dintre
diferitele elemente care intra in structura cailor biliare, pentru reali-
zarea procesului hidrodinamicii biliare. Tulburarea acestui meca-
nism sinergic, duce la instalarea dissinergiilor sau dischineziilor ·
biliare, care constituie un capitol important al patologiei digestive.
VASE $1 NERVI
Arterele cailor biliare extrahepatice provin: din artera
hepatica proprie - pentru ductul hepato-coledoc; din
artera cistica pentru colecist $i ductul cistic.
Artera cisticii pleaca din 'ramura dreaptii a arterei hepatice
proprii, ajunge la colul vezicii biliare §i aici se divide in douii
ramuri (medialii ~i lateralii) care se distribuie tunicilor vezicii. Ea
are o dispozitie foarte variabilii. Cons_tant este insa punctul uncle
ea abordeazii vezica: la unirea corpului cu colul. La acest nivel se
face ligatura ei in colecistectomie.
Venele unneaza un traiect invers arterelor; ele se varsa
'in vena porta. Exista un numar de venule, care pleacadin
colecist, patrund in ficat $i se ramifica aici; ele au valoarea
unor vene porte accesorii.
Limfaticele sunt tributare limfonodurilor hepatice
(limfonodurile colului vezicii, ale hiluluificatului ~i cele
:in$irate de-a lungul arterei hepatice ~i a ductului coledoc);
de aici limfa ajunge in nodurile celiace.
SPLANHNOLOGIA
Nervii provindin plexul celiac. Cuprind fibre parasim-
patice (de origine vagala) care determina contractia
musculaturii vezicii biliare ~i relaxarea sfincterului Oddi;
$i fibre simpatice care au o actiune contrarie.
PEDICULUL HEPATIC
Pediculul hepatic esfo forinaf diri vena porta, ariera
hepatica proprie ~i ductele biliare extrahepatice. A~ezarea
organelor difera, dupa cum le privim in omentul mic sau
in hil.
In omentul mic, pediculul ocupa inarginea libera a·lui,
cunoscuta sub nu:mele de ligament hepatoduodenal. In
acesta regiune, vena porta formeaza axul pediculului,
ductul hepato-coledoc se gase~te inainte ~i la dreapta
venei; artera se afla e:xclusiv pe fafa anterioara'a venei.
Alaturi de artera hepatica ~i de ductulhe:p<l.tic se'gasesc
plexurile nervoase hepatice. Vasele limfatice $i limfono-
durile se m~iruie pe flancurile venei porte. Nodurile hiper-
trofiate pot comprima vena porta sau ductele biliare.
Elementele pediculului se pot explora pe viu, in timpul
operatiei, introducand degetul prin orificiul omental: artera are
pulsatiile caracteristice, ductul hepato-coledoc este un cordon mai
rezistent ~i depresibil, iar ve11.!l, poftii se prezinta ca un vas moale,
depresibil, care. se redi:lSf p[i11:~xpulzarea sangelui.
Notiim ca intirripul operatiilor, ca:ud degetul este introdus prin
orificiul omental ~i se trage inaint~ qw.entul mic, se produce o
deplasare cu. scNgl~tfrl:/ rS:pprturilor◊rgandor pediculului: ductul
in
hepatic este dat spfo<{reapta ~i 'lnapoi, iar locul Jui apare porta.
De aceea,. chirurgul nu incizeazii ductu] hepatic decat dupii ce a
sirntit ca!culul \'rt interiorul lui.
in hi!, dispozitia elementelor e urmatoarea: pe unplan
posterior se gasesc cele douii ramuri ale venei porte. Inain-
tea lor se afla ramurile arterei hepatice. Pe un plan mai
anterior se gasesc ductele hepatice, care vor da na~tere
ductului hepatic comun.
Anomaliile ~i variantele anatomice ale di.Hor biliare
extrahepatice au importanta fie prin tulburarile - uneori
grave - pe care le pot produce, fie prin riscul operator pe
care il reprezinta in cazul unor interven!ii chirurgicale.
Frecventa lor realii e greu de apreciat, aviind in vedere
statisticile contradictorii (1,85% ~i 31 %!). Esentialul este
ca operatorul sa cunoasca existenta lor §i sale recunoasca,
ignorarea !or putiind duce la accidente grave.
Avem astfel atrezii ale ductelor biliate; apoi anomalii de Jonna
fi de a~ezare ale colecistului. Cele mai numeroase deplasiiri ale
vezicii sunt dobandite (aderente peritoneale); uneori se poate
intalni o transpozitie a vezicii in stanga. Vezica poate lipsi conge-
nital; absenta ei este compatibila cu viata. Se intalnesc apoi nume-
roase variante de numar, loc de contluenta, dimensiuni, traiect al
ductdor hepatice. Ductul hepato-cistic este ,Un canal anormal care
dretieazii un teritoriu hepatic spre colecist (existii in mod normal
la bou, caine, oaie, :ra} Existii uneori ducte hepatice supranu-
merare sau aberante, cu deschidere anormala. Coledocul poate fi
uneori dedublat. Alteori avem doua ducte hepatice care se unesc
foarte jos, 'lnapoia duodenului. In aceste cazuri ductul cistic se
varsii in, hepaticul drept sau la confluenta celor douii ducte hepatice,
 DIGESTIV
11stfel ca ductul coledoc pare sil. fie fonnat prin unirea a trei canale.
Coledocul poate sil. se deschidil. in stomac. Atrezia coledocului
este foarte rar compatibilil. cu viata, - aceasta cand existil. ragazul
pentru o interventie chirurgicalil. eficientii. In caz contrar, nou-
nil.scutul moare de obicei cu icter, in primele zile dupil. fia~tere. Se
intalnesc stenoze ~i dilatil.ri ale ductelor hepatice.
Explorare. Explorarea clinica se. face i:n primul rand prin pal-
parea regiunii (reperele dureroase: punctul vezicular, zona pan-
c!'eatico~coledociaha; pili:J.ctulpancreatic): Se folose~te apoi sonda~
Jul duodenal pentru recoltarea bilci.
Explorarea radiologica JDOate aduce informatii pretioase; Prin
radiografie simplil. se vizualizeazii unii calculi (cei care 6on1inpeste
5% calciu). Ciiile biliare extrahepatice devin vizibile dupil. opaci-
fierea lor cu o substantil. de contrast (iod). Aceasta ,se poate face
prin administrareape cale oralil. sau pe cale intravenoasa. Elimi-
narea selectivil. prin bilil. a substantelor radio-opace face vizibil
lumenul cil.ilor biliare. Se obtin informatii asupra morfologiei,
sediul leziunilor, a calculilor; cdnstituie ·~i o proba functiorialil.
(dinamicil.), atat pentru ficat, cat §i pentru ciiile biliare. Ciiile biliare
mai pot fi evidentiate ~i prin inji::ctarea substantei radio-opace direct
in ciiile biliare, in timpul operntiei (colangiografie peroperatorie).
Amintim ~i aici ecogrcifia, folositil. astiizi pe o scaril. tot mai largii.
Caile de acces se realizeazil. prin multiple tipuri de laparotomii
simple sau combinate. Primul reper ciiutat este marginea inferioarii
147
a ficatului, apoi colecistul. Dupii acesta se cautil. ductul cistic 9i
apoi ductul hepatic, ambele situate in omentul mic. Accesul asupra
coledocului retropancreatic se efectueazii prin decolarea duodeno-
pancreaticii.
Opera1iile mai frecvente sur:it: col~ci~tectomia (exthparea ye-
zicii biliare), colecistotomia 9i coledocotomia (qeschiderea coles
cistului sau a coledocului pentru scoaterea calculilor); derivafii
ale cailor biliare. In anumite conditii se practica chirurgia laparo-
scop1ca, i11tilt mai' pu\iritrau:n1alizanta..
Anatomic aplicatli. Caile biliare extrahepatice au o patologie
foarte bogatii. Este important de mentionat ca ele alcatuiesc din
punct de vedere functional un tot armonios, a9a ca _t,ulburarea
acti vitil.tii unui segment se repercuteazii asupra intregului ansamblu.
In mod normal, bila este asepticil.; rn cil.ile biliare nu se gil.sesc
microbi. In unele cazuri patologice, bila devine septicii. Inflama\ia
vezicii biliare constituie colecistita; inflamatia cil.ilor biliare se
nume 9te angiocolitii. Formarea de calculi in co!ecist 9i in ductele
· biliare, de cele mai rrrnlte ori asociatil. cu procese inflamatorii,
constituie litiaza biliara. Migrarea calculilor determina. cri,ze dµre-
roase paroxistice, dramatice (colici hepatice). Cohcile pot"fi dato-
rate ~i contractiilor spastice ale colecistului sau ductelor biliare.
In fine, la nivelul cailorbiliare extrahepatice se pot dezvolta can-
cere, mai ales pe colecist.
APARATUL RESPIRATOR
(Apparatus respiratorius sau Sistema respiratorium)

Aparatul respirator este format din totalitatea organe- sunetele primare. Din aceasta cauza criteriul functiunilor permite
lor care servesc la efectuarea respiratiei pulmonare: elimi- '.impartirea aparatului respirator intr-o portiune supragloticii cu
functii mixte: respiratorii ~i fonatorii 9i 1ntr-o portiune subglotica,
narea dioxidului de carbon din sange, respectiv preluarea
cu functii exclusiv respiratorii.
oxigenului din aerul ambiant.
Respiratia privitii in totalitatea ei cuprinde de fapt douii etape
fundamentare: respiratia pulmonara sau respiratia extemii, asigu-
ratii de aparatul respirator, ~i respiratia tisularii sau respiratia internii
care se realizeazii la nivelul celulelor din organism. Aerul ambiant
inspirat ajunge paniila nivelul alveolelor pulmonare prin interme-
diul ciiilor respiratorii, ventilatia pulmonarii fiind realizata prin
contractia mu~chilor respiratori care pun in mi~care toate forma\iu-
nile implicate inacest proces. Oxigenul strabate peretele alveolelor
9i al capilarelor perialveolare, se combina cu hemoglobina ~i a.junge
prin intennediul vaselor sangvine la celule, uncle participa la
arderea substan\elor energetice. De altfel, respira\ia tisulara este
consideratii ca fiind procesul de ob\inere a energiei prin arderea
~~~~~~·~-~~-_:__ 2
principiilor nutritive. Dioxidul de carbon rezultat din aceste arderi
trece 'ln sens opus, in capilarele tisulare, de uncle este transportat -11-'+~---'-----J
tot pe cale sanguina la nivelul capilarelor perialyeolare. La acest
nivel el paril.se~te sangele, striibate peretele capilarelor eyi peretele
alveolelor pulmonare, elirr:iinandu-se prin aerul expirat.
Oxigenul ~i dioxidul de carbon striibat peretii alveolelor pulmo-
nare 9i pere\ii capilarelor sangvine prin difuziune.
Centrii nervo 9i ai respiratiei sunt situa\i in formatiunea reticu- ·
Iara din bulb, in centrul pneumotaxic din punte l?i la nivelul scoar\ei
cerebrale.

Aparatul respirator este fonnat din doua categorii

de organe:
Cai le respiratorii. Sunf reprezentate de cavitatea nazala,
laringe, trahee ~i bronhii; 'inaintea cavita!ii nazale este
situata o proeminentii, nasul extern, pe care 11 studiem la
acest capitol; de asernenea. cavitatii nazale 'ii sunt anexate
sinusurile paranazale, care se. studiaza tot la acest capitol.
Din caile respiratorii mai fac parte cavitatea bucala
(in mod accesoriu) respectiv portiunea nazala ~i bucala
ale faringelui, dar principalele functii ale acestor organe
justifica studiul lor, impreuna cu eel al aparatului
digestiv.
Plamanii, inveliti de pleure. La nivelul plamafrilor are
loc respiratia pulmonara ..
Unele organe ale aparatului respiratormdeplinesc 9i alte functii
pe langii cele respiratorii. Astfel, cavitatea nazala adiiposte~te
receptorii olfactivi, iar cavitatea nazalii impreuna cu sinusurile
paraqazale sunt rezonatori pentru sunetele emise de laringe.
Laringele este in acela~i timp ~i organul fonator in care se produc
11
· ro
9
Fig. 164. Aparatul respirator (schematic).
1. Siigeata neagrii arata calea aerului. - 2. Sageata alba indicii drumul
bolu[µi alimentar prin faringe. - 3. Laringele. • 4 Traheea. - 5. Bronhiile
principale. - 6. Trunchiul pulmonar cu cele douii Aa. pulmonare
(dreapta ~i stangii). - 7. Lobul superior al pliimanului stang. -8. Lobul
inferior al plamanului stang. - 9. Vv. pulmonare 1n numiir de patru
(doua pentru fiecare plamiin). -10. Lobul inferior al plamiinului drept:
- 11. Lobul mijlociu al plamanului drept. - 12. Lobul superior al
pliimanului drept. - 13. Cavitatea nazala ..
 RESPIRATOR
(Nasus externus)
Situatie. Nasul extern este o proeminenta mediana,
situata in mijlocul fetei; adaposte$te o parte a cavitatii
nazale, dar aceasta din urmii depa$e$te nasul extern $i se
>"intinde in prnfunzimea rnaxilarului superior, panii la nive-
lul portiunii nazale a faringelui.
Nasul extern realizeazii protectia, la suprafatii, a cavi-
tatii nazale.
Limite. Limitele regiunii nazale, ale nasului extern,
sunt: in sus- scobitura de sub glabela; injos - orizontala
dusii imediat sub septul nazal; pe piirtile laterale - $antu-
rile nasogeniene.
Forma. Nasul extern are forma unei piramide triun-
ghiulare cu varful in sus $i cu baza in jos, ciireia i se
descriu urmatoarele elemente: radacina (Radix nasi),
situata sub glabela, in spatiul dintre cele doua sprancene;
dosul nasului (Dorsum nasi), format de doua versante
sau fete laterale, ce se unesc anterior intr-o margine mai
ascutita s~u mai turtitii, terminatii 111 jos prin vdrf (Apex
nasi); aripile nasului (Alae nasi), puternic arcuite, care
delimiteaza cele doua nari (Nares), separate intre ele prin
septul membranos al nasului.
Nasul extern difera de la individ la individ, de la o
rasii la alta.
Nasul extern este fonnatiunea care imprima in cea mai
mare miisurii fizionomia, uneori caracteristicii a oamenilor.
Fonua ~i dimensiunile nasului extern variazii foarte mult.
Datorita importantei lui estetice chirurgii sunt solicitati
sii remodeleze nasul extern considerat ,,inestetic".
La noul nascut, riidacina, dosul 9i varful nasului sunt
putin dezvoltate, in timp ce aripile nasului sunt largi 9i
proeminente. Narile sunt inclinate, in timp cela adult
sunt situate pe un plan orizontal.
STRUCTURA. Nasul extern este alcatuit de la sup.ra-
fata inspre profunzime din patru planuri: pielea, tesutul
subcutanat, stratul muscular $i scheletul. Scheletul nasului
este captu~it la interior de o mucoasa care va fi studiata
cu cavitatea nazalii.
Fig. 165. Nasul extern.
1. Riidiicina. - 2. Dosul nasului. - 3. Viirful. - 4. Aripa nasului.
149
Pielea. Este groasa $i mobila la nivelul radacinii ~i
dosului nasului; ea devine sub#re ~i aderenta 'in portiunile
corespunzatoare cartilajelor, deci la nivelul aripilor
nasului. Pielea contine numeroase glande sebacee.
Tesutul subcutanat. Este un tesut conjunctiv lax, slab
reprezentat.
Stratul muscular, Acest strat con tine: mu~chiul pira-
midal; mu$chiul n.az.a.l cu cele doua fascicule ale lui (com-
p res or 9i dilatator al niirii), mu~chiul ridicator al buzei
superioare ~i al aripii nasului. Descrierea acestor mu 9chi
a fost :facuta in volJ
Scheletul nasului extern. Este alciituit din oase,.
cartilaje $i o lama fibroasii.
Oasele nasului extern sunt: cele doua nazale, cele doua
procese frontale ~i corpul maxilelor (fonnatiuni descrise
in vol. I).
Cartilajele [(Cartilagines nasi (nasales)] sunt unnii-
toarele:
C art i l a j u 1 s e p tu l u i n a z a 1 (Cartilago septi
nasi), denumit mult mai inspirat in trecut cartilajul septo-
dorsal, este cartilajul principal. Are forma literei T $i este
format dintr-o ramura verticalii, medio-sagitala $i o
ramurii transversala.
Ramura verticala formeaza portiunea cartilaginoasii
a septului nazal. Ea c9rµpleteaza spajiul dintre lama
perpendiculara a etmoidului $i v01ner. Cartilajul septului
trimite o prelungire lunga ~i suptire, procesul posterior
sau procesul sfenoidal. [Prdcessiis posterior (sphenoi-
dalis)] care se insinueaza intre vomer ;;i lama perpendicu-
lara; poate ajunge pana la corpul sfenoidului. Dedesubtul
cartilajului septului, intre el ~i vomer, se poate gasi uneori
o lama subtire tot cartila.ginoasa, denumita cartilajul vo-
meronazal Jacobson (Cartilago vomeronasalis).
7--+---.W..:.,.
5--..i,....:.+.-J11,,-....
5---..L
4--L
3 2
Fig. 166, Scheletul nasului extem.
1. Osul nazal. - 2. Ramura medialii a cartilajului alar mare. - 3. Ramura
laterala a cartilajltlui alar mare. - 4. Cartilaj accesor. - 5. Cartilaj alar
mic. • 6. Cartilaj,1! septului. - 7. Procesul lateral. - 8. Procesul frontal
al maxilei.
150
Ramura transversala fortneaza o parte a dosului na-
sului $i apoi se inflecteaza pe partile lui laterale, pana la
aripile nasului. Ramura transversala este constituita din.
doua procese laterale (Procesus lateralis), unul dr~pt, altul
stang. Fiecare proces lateral are o forma triunghiularii,
cu o h1argine mediala prin care se sudeaza cu cartilajul
septului nasului (sau ramura verticala); o margine supe-
rioara ce se une~te cu osul nazal $i cu procesul frontal al
maxilei; o margine inferioarace raspunde cartilajului alar
niare, cartilajelor alare mici ~i accesorii. · olfactorie. Vorn avea decide studiat la fiecare fosa nazala
C a r t i 1 a j e 1 e a I a r e m a r i (Carttlago alaris
major) au forma de potcoava ~i delimiteaza narile. Ele
· au cate o ramura laterala (Crus laterale), ramura care
formeaza aripa nasului ~i or a m.u r a med i ala (Crus
mediale), care se t.me~te pe linia mediana cu cea de par-
tea opusa, participand in acest fel la formarea septului
nazal. Prin elasticitatea lor, cartilajele alare mentin des-
chiderea narilcir: ,
Spatiile dintre fonnatiunile osoase ~i cartilaginoase
sunt completate de o lama fibroasa 'in care se implanteaza .
c a rt i l a j e I e a 1 a r e m i c i (Cartilagines alares
minores), situate hiteral fata de cartilajele alare mari, ~i
c a-rt i 1 a j e 1 e a c c e so r i i (Cartilagines nasales
accesoriae), sit.uate pe dosul piramidei nazale, intre pro-
cesele laterale, cartilajele alare mari ~i cartilajul septului.
Membrana sau lama fibroasa este. de fapt pericondrul
. care une$te, leaga intre ele, toate cartilajele continuandu-
se pe oase cu periostul. La nivelul narilor ea formeaza
septul membranos. · . FOSELE NAZALE PROPRIU~ZISE
Vase ~i nervi. Arterele nasului extern sunt: artera dorsala a
nasului (din artera oftalmica) qi artera faciala.
Venele nasului extern se varsa in vena faciala.
Limfaticele de la radacina nasului sunt tributare nodurilor paro-
. tidiene; restul limfaticelor se varsa in nodurile submandibulam
Nervii motori destinati mu~chilor din aceasta regiune, sunt
ramuri din facial. Nervii senzitivi .sunt reprezenta\i de ramurile
nazale ale nervului maxilar.
Anatomic aplicata. Traurnatismele nasului exteri1 sunt foarte
frecvente, acesta fiind expus datorita proeminen\ei sale. Traumatis-
mele pot interesa partile moi, dar deseori se produc fracturi ale
oaselor sau ale cartilajelor nazale, cusau fiira deplasare. Reducerea
eventual el or deplasari osoase se face manual qi relativ u~or, iar
prezenta periostului ~i a pericondrului gros, permite consolidarea
rapida a scheletu!ui nasului extern.
Explorare. Explorarea nasului extern se face cu rn,mrin\a. Prin
sirnpla inspec\ie se pot observa leziunile superficiale, tumefac\iile
sau deplasarile survenite in urma fracturilor. Palparea nasului
extern confirma prezenta unor eventuale fracturi, datorita
crepitatiilor care se simt sub mana examinatorului.
CAVITATEA NAZALA
(Cavitas nasi)
Cavitatea nazala este situata in centml maxilamlui su-
. perior, deasupra cavitatii bucale, sub craniul neural, inain-
tea portiunii nazale a faringelui ~i intre cele doua orbite.
· SPLANHNOLOGIA
Cavitatea nazala comunic::a cu s_inusurile paranazale,
situate injurul ei. Cavitatea nazala este divizata de septul
nazal in douafose nazale. .
Fosele riazale sunt doua coridoare alungiteantero-pos-
terior, relativ inalte $i turtite lateral. Comunica cu exte-
rioml printr-un orificiu numit nara (Naris).
Fiecare fosa nazala se imparte 'in cate doua regiuni:
.vestibululnazal ~ifosa nazalapropriu-zisci. Fosa riazala
propriu-zisa are la randul ei o regiune respiratorie ~i alta
. vestibulul ~i fosa nazala propriu~zisa, aceasta din urma
cu cele doua regiuni ale ei: respiratorie $i olfactorie. ·
VESTIBULUL NAZAL (Vestibulum nasi). Este un
conduct cu directie verticala, u~or turtit lateraJ, inalt de
circa 15 mm; este limitat 'in jos de nara, iar in sus de o
creasta numita Lirnen nasi, care reprezinta marginea
inferioara, arcuita, a· procesului lateral al ,cartilajului
septului nasului. Limen nasi separa vestibulul de cavitatea
nazala propriu-zisa.
Vestibulul trimite inainte o prelungire, care patrunde
'in lobulul nasului, numita recesul varfului (Recessus.
apicis nasi). . . .
Vestib~lul este captu~it de piele. Aceasta reprezinta
continuarea tegumentuluJde la suprafata; contine glande
sebacee $i are peri (T1hfissae), motiv pentru cate aici sunt
relativ frecvente foliculitele $i furunculele .
Un sept median separa aproape simetric cele doua
fose nazale. Fiecare fosa are patru perefi $i comunica
anterior cu vestibulul, iar posterior cu poqiunea nazala
a faringelui printr un orificiu dreptunghiular, numit
0
choana. F osele nazale au peretii osteo-cartilagino~i, cap-
tu~iti de tunica mucoasa.
Peretele medial sails e p tu l n a z a 1 (Septum nasz)
este comun ambelor fose nazale. El are trei portiuni.
Septul osos (Pars ossea septi nasi), situat posterior; este
alcatuit de lama perpendiculara a etmoidului ~i de vomer.
Septul cartilaginos (Pars cartilaginea septi nasi) situat
anterior, completeaza spatiul delimitat de cele doua oase
ale septului osos. Septul cartilaginos este in portiunea lui
anterioara constituit de cartilajul septului (care face parte
dinstructura nasului extern). Acest cartilaj are forma unui
patrulater neregulat: marginea postero-superioara se
articuleaza cu lama perpendiculara a etmoidu:lui; marginea
postero-inferioara se une~te cu vomerul; marginea antero-
superioara raspunde suturii intemazale ~i proceseior
laterale ale cartilajului septului; marginea antero-inferioara
se intinde de la spina nazalii anterioara pana la septul
. rnembranos. Septul membranos(Pars membranacea-seu
mobilis-:- septi nasi), situat 1nfre cele doua nari, fonneaza
portiunea cea mai inferioara a septului nazal.
Organul vomero-nazal{Organum vomeronasale) sau
organul lui Jacobson este un canal ingust, lung de aprox.
APARATUL RESPIRATOR 1.51
23

~----,i-;,+,.-5
~s::::::::-::r.~-6 4

---~~-i---7
,-----,,}~""':"",-+--~ 8

. . .,::-~- ;

cf
ff f(J 9
Fig. 167. Sectiune frontall\ prin cavitatea nazall\ ~i sinusurile
parnnazale.
1. Bulbul olfactiv la care vin filete]e.nervului olfactiv. - 2. Cornetul
superior. - 3. Celule etmoidale; cea superioarii comunica cu mcatul
superior al c•avitatii nazalc. - 4. Orbita. - 5. Meatul mij]ociu.
- 6. Cornetul mijlociu. - 7. Meatu] inferior. - 8, Cornetul inferior.
- 9. Septul nazal. - JO. Sageata ce indicii accesul chirurgica! prin
meatul inferior'in sin usu! maxilar. - JI. Al doilea premolar care poate
patrunde (in direc\ia indicata de siigeatii) 1n sinusul maxilar.
• 12. Sinusul maxilar. - 13 Comunicarea Jui (indicata de siigcata) cu
fosa nazalii prin meatul mijlociu. - 14. Comunicarea unei celule et-
moidale cu meatu] mijlociu al cavitatii nazale. - 15. Sinusul frontal ce se
deschide in meatul mijlociu prin canalul frontonazal.
Fig. 169. Peretele medial al fosei nazale sti\.ngi.
1. Vomerul. - 2. Lama perpendiculara a etmoidului. - 3. Sinusul fron-
tal. - 4. Cartilajul septului nazal. - 5. Canalul incisiv. - 6: Bolta palatina.
- 7. Plica salpingofaringianii. - 8. Palatul moale. - 9. Plica ridjditorului.
- JO, Buza anterioarii a orificiului faringian al tubei auditive.
- 11. Cartilajul tubei auditive (Torus tubarius). -1.?.'Sinusul sfenoidal.
5 mm, situat sub mucoasa septului nazal 'intre marginea
inferioara a cartilajului septului (lama verticala) $i vomer.
Pleaca dinapoia $i deasupra ductului incisiv $i se termina
in fund de sac. Este constituit din celule asemanatoare celor
ale regiunii olfactive a muco11sei 11.azale. Este considerat
ca un rest filogenetic al unui organ olfactiv accesoriu.
La nivelu] unirii dintre septul cartilaginos ~i eel osos se pot
produce exostoze (proli±erarea tesllllllui osteocartilaginos), care
genereazii cleviatia de sept, crestele ~i pintenele septale. Exostozele
due la obstruc\ia par1ialii a fosei nazale.

Peretel~ lateral. Este alcatuitdin mai multe oase, care

dispuse antero-posterior sunt: nazalul, procesul frontal
al maxilei, lacrimalul, fata mediala a maxilei, fata medial a
a labirintului etmoidal, concha inferioara, portiunea
perpendiculara a palatinului $i lama mediala a procesului
pterigoid. Peretele lateral este accidentat. Pe el se prind
cele tr e i - uneori patru - cornet en a z a 1e (superior,
mijlociu $i inferior). Cornetele nazale sunt dispuse etajat
$i alungite antero-posterior. Ele prezinta un cap mai
volurninos orientat anterior $i o coada orientata posterior.
Con1etele sunt fixate pe peretele lateral al fosei nazale,
numai prin marginea superioara; delimiteaza intre ele $i
peretele lateral al fosei, spatii numite meaturi nazale
7 6
(superior, mijlociu ~i inferior).
C o 11 ch a sau cornet u 1 sup er i or (Concha
Fig. 168. Schelctul septului nazal.
nasalis superior). Este eel mai mic. El delimiteaza im-
1. Lama perpendicularii a etmoidului. - 2. Sinusul frontal.
3. Cartilajul septului nazal cu 4. Procesul siiu posterior (sfenoidal). -
preuna cu peretele lateral al fosei, m e a tu l s u p e r i o r
5. Cartilajul vomero!1aza1. - 6. Canalul incisiv. - 7. Palatul dur. - (Megtus nasi superior) in carese deschid, prin intennediul
8. Vomerul. - 9. Sinusul sfenoidal. unor orificii mici, celulde etmoidale posterioare.
152 SPLANHNOLOGIA
t7

Fig. 170. Peretele lateral al fosei

-----2 nazale stfmgi.
-----3 J. Sinusul frontal. 0 2. Cornetul suprem (San°
----!./ torini). - 3. Cornetul superior. - 4. Recesul sfeno-
----5 etmoidal. - 5. Intrarea 'in meatul superior.
.::........--6 - 6, Cornetul mijlociu. 7. - Intrarea 'irt meatul
7 mijlociu. - 8. Cornetul inferior. - 9. Intrarea in
8 meatul inferior. - 10. Lim en nasi, situat deasu-
9 prn vestibulul ui nazal. - 11. Canalul incisiv.
10 -12. Plica salpingopalatina. -13. Plica ridicato-
rului. - 14. Plica salpingofaringiana. - 15. To-
rus tubarius. - 16. Orificiul faringian al tubei
auditive. - 17. Sinusul sfenoidal.

11i----

JJ 12

17 l

Sll.-------2
-----'--3 Fig. 171. Peretele lateral al fosei nazale
din stanga. Cornetul mijlociu este rezecat.
-----!,
1. Sinusul frontal. - 2. Cornetul sup rem. -
---1
-'----7
3. Cornetul superior. - 4. Cornetul mijlociu
rezecat. - 5. Infundibulul. - 6. Bula etmoidalii.
-] Hiatul semilunar. - 8. Cornetul inferior.
- 9. Limen nasi. -10. Canalul incisiv. - 11. Plica
g salpingopalatina. - 12. Plica ridiciitorului va-
is---,_ lului palatin. - 13. Plica .salpingofaringianii.
- 14: Recesul faringian (Rosenmilller). - 15. Torus
15--1..;;,"-\- tubarius. - 16. Orificiul faringian al tubei au-
f!.;---'---+- ditive. - 17. Sinusul sfenoidal.

13---+·

12 lJ

In partea postero-superioara abpt;::r:itelui lateral, intre
cornetul superior $i corpul sfenoid~r\ii, se gase$te un
spatiu i:ngust, recesul sfeno-etmoidal (Recessus spheno-
ethmoidalis), 'in care se deschide sinusul sfenoidal.
Deasupra marginii aderente a cometului superior se afla
un $ant putin adanc nurnit $anfulolfactiv(Sulcus olfactorius).
Deasupra cometului supy,rior se gase~te un comet rudi-
mentar, frecvent lanou-nasout, rar la adult, numit cometul
suprem Santorini (Concha nasalis suprema).
C o n c ha sau co r net u l m i j 1 o c i u (Concha
nasalis media) delimiteaza meatul mijlociu (Meatus nasi
medius). inaintea capului cometului mijlociu $i deasupra
cometului inferior se afla atriul meatului mijlociu (Atrium
meatus medii). in meatul rnijlociu 1ntalnim cateva fom1a-
tiuni importante: procesul uncinat, care pbme$te de sub
Agger nasi $i coboara spre cometul inferior; inapoia aces-
tuia se afla bula etmoidala, o celula etmoidala voluminoasa,
hemisferica; hiatul semi lunar, ,o despicatura situata 111tre
precedentele doua fonnatiuni, conduce in infundibulul
etmoida:l (Jnfandibulum ethmoidale), un fund de sac ingust
$1 alungit, 111 care se deschide canalul nazofrontal, ·hiatul
maxilar $I unele celule etmoidale anterioare $i mijlocii.
APARATUL RESPIRATOR
Fig. 172. Peretele lateral al fosei nazale din
dreapta. Cornetele superior ~i mijlociu sunt
rezecate.
J. Sonda introdusii 1n sinusul frontal iese 111 infun-
dibulul etmoidaL - 2. Meatul superior 1n care se
deschid celule etmoidale posterioare. - 3. Sonda
introdusii 111 sinusul sfenoidal iese prin recesul
8
sfenoetmoidal. • 4. Celule etmoidale anterioare
deschise 1n meatul mijlociu. - 5. Bula etmoidalii
deschisii. - 6. Hiatul semilunar cu deschiderea
sinusuh1i maxilar (hiatul maxilar). - 7. Cometul
inferior. - 8. Limen nasi. ·
C o n c'h a sau c o r net u I infer i or (Concha
nasalis inferior), este eel mai voluminos. Coada lui se
termina langa orificiul faringian al tubei auditive.
Hipertrofia cozii obstmeaza acest orificiu impiedicand
aerarea cavitatii timpanice, ceea ce determina o hipo-
acuzie mai mult sau mai putin accentuata. Cornetul infe-
rior delimiteaza impreuna cu peretele lateral §i impreuna
cu plan§eul fosei nazale, m e at u 1 i n f e r i o r (lvf.eatus
nasi inferior). La extremitatea anterioara a acestui meat
se gase§te orificiul de deschidere al ductului nazolacrimal
(Apertum ductus nasolacrimalis), prin care lacrimile se
scurg in fosa nazala.
Peretele inferior sau plan~eul fosei nazale este format
de procesul palatin al maxilei §i de portiunea orizontala
a osului palatin; are forma unui jgheab lung de circa 6
cm, orientat antero-posterior. .· , .
D u c tu 1 i n c i s i v (Ductus incisivus) este uri :fund
de sac al mucoasei nazale invaginat 1n canalul osos
incisiv; este inconstant.
Peretele superior sau bolta fosei nazale are aspectul
unui ~ant 'ingust, orientat dinainte faapoi. Din cauza 'ingus-
timii lui este greu accesibil inspectiei (rinoscopiei). In
constitutia lui intra: nazalul, spina nazala a frontalului,
lama orizontala a etmoidului, fafa anterioarii a corpu1ui
sfenoidului ~i mai posterior, fata inferioara a corpului
sfenoidului. Unnata dinainte inapoi, bolta este neregulata;
este ascendenta la nivelul oaselor nazale, orizontala in
portiunea fronto-etmoidala ~i descendenta in portiunea
sfenoidala. Cea mai mare faaltime a fosei nazale o 'i:ntal-
nim in consecinta la nivelul portiunii fronto-etmoidale.
La nivelul frontalului bolta are raporturi cu baza sinusului
153
2
~:::s=--3
.....-ll-..lOll....\----4
~-li--5
7 6
frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica
mucoasa. a cavitatii
, nazale inchide toate orificiile
. acestei
lame, permitand insa. trecerea filetelor nervoase ~i a
vaselor. Lama ciuruita reprezinta o portiune putin rezis-
tenta, putand fi cointeresata relativ U§or in unele fracturi
ale bazei craniului.
Spatiul cuprins fatre cozile cometelor §i choane, in
care se deschid meatele, se nume§te meatul nazcfaringian
(lvf.eatus nasopharingeus).
Fosele nazale sunt putin dezvoltate la copii, aerul respirator
circuland in spatiul ingust dintre fata convexii a cometelor 9i sept
. 9i mai pu\in prin meaturi.
Fosa nazala propriu-zisa este captu$ita de tunica mu-
coasa (J'unica mucosa nasi) sau mucoasa pituitara. Ea
adera intimla periost §i la pericondru. Tunica mucoasa
din regiunea inferioarii a fosei nazale are o serie de parti-
•cularitati care o deosebesc de ceadin regiunea superioara.
Linia de separatie dintre cele doua regiuni trece prin mar-
ginea inferioara, libera, a cometului superior. Astfel, re-
giunea inferioara, numita r e g i u n e r e s p i r a t o r i e
(Regio respiratoria) raspunde cornetului inferior,
cornetului mijlociu $i celor trei meaturi, in timp ce regiu-
nea superioara, numita reg i u n e o 1 factor i e (Regio
olfactoria), foaltii de aproximativ 10 mm raspunde come-
tului superior, boltii fosei $i septului nazal de la acest nivel.
Tunica mucoasa din regiunea respiratorie este fonnata
din corion §i epiteliu.
Corionul este de natura conjunctiva, bogat infiltrat
cu tes1,1t limfoid.
EpiteliJl este pseudostratificat §i alcatuit din celule
cilindrice ciliate.
154
Tunica mucoasa din regiunea respiratorie are un rol
deosebit in determinarea calitatii aerului inspirat; curata,
urnecteaza ~i stabilizeaza ternperatura acestuia.
Tunica mucoasa din regiunea olfactorie se intinde pe o
suprafata relativ mica (circa 250 mm2); este o mucoasa
galbuie care conjine celulele neuro-senzoriale specializate
pentru receptia stimulilor olfactivi.Aceste celule auvaloa-
rea unor neuroni senzitivi prirnari (prqtoneuroni) bipolari.
Tunica mucoasa are grosimea de circa 1,3 mm, care, aderil.nd la
scheletul foselor nazale, ii unneaza toate'ridicaturile 9i depresiunile.
Ea contine numeroase glande (Glandulae nasales): seroase,
mucoase, caliciforme ~i mixte. Glande)e mucoase ~i caliciforme
secreta mucusul nazal care lubrefiaza epiteliul, iar impreuna cu
glandele seroase ~i mixte ele umecteaza aerul inspirat. Aceasta
functie este extrem de importanta, fiindca prin ea se realizeaza
saturarea aerului inspirat cu o cantitate suficienta de vapori de apa.
Mucusul secretat se deplaseaza in mod obi 9nuit in directia pofiiunii
nazale a faringelui datorita curentuluis,de aer inspirat ~i datorita
mi 9carilor cililor; in caz de rinite insi:i, producerea mucusului cre 9te
9 i ·acesta se scurge 9 i la exterior. Cilii 9i mucusul mai au 9i rolul sa diale,
retina impuritatile din aerul inspirat, care ajunge relativ purificat in
caile respiratorii care unneazi:i foselor nazale. · (Rr. nasales posteriores superiores laterales), in nmnar
Tunica mucoasa din regiunea respiratorie, are in acela 9i timp
un deosebit rol in optimizarea temperaturii aerului inspirat, care
trebuie sa se mentina intre 32° 9i 34°C. Acest rol este indeplinit de
numeroasele vase sangvine din tunica mucoasa, mai ales de catre
plexurile venoase de pe fata convex/:\ (mediala) a cometelor. Plexurile
sunt formate din vene mari care con1in in peretii lor numeroase
celule musculare. In mod n01mai venele sunt cola bate, dar in cazul
unor stimulari nervoase ele se dilata 9i devin turgescente, asemaniitor
corpilor erectili (cavemo 9i) ai organelor genitale externe, de unde
9i denumirea de plex cavemos (Plexus cavemosi concharwn) ce se
da acestui sistem venos. Turgescenta indelungati:i a ple>..'Lllui cavemos
ingreuneazi:i respiratia. Prezenta plexului explica (datorita friabilitatii
vaselor) hemoragiile nazale relativ frecvente.
VASE $1 NERVI
Arterele foselor nazale vin din sistemul carotidian
intern ~i extern. Portiunea antero-superioara a foselor este
vascularizata de arterele etmoidala anterioara $i etmoidala
posterioara (provenite din artera oftalmica), iar pof!iunea
postero~inferioara a foselor din arterele nazala postero-
laterala ~i septala posterioara (provenite din artera sfeno-
palatina). Vestibulul nazal este vascularizat de ramuri ale
arterei faciale.
Intre arterele foselor nazale se realizeaza numeroase
'tr
anastomoze. Astfel pe septul nazal la ci\tca 1 cm deasupra
narii, se intalne~te o zona bogata in i ase (arteriole, dar
1
inai ales vini~oare), numita pata vasculara Kisselbach.
Ea este sediul unor hemoragii nazale. _
Venele. Din plexurile venoase ale p&rtiunii superioare
a foselor nazale sangele este drenatde venele etmoidale
(tributare venei oftalmice superioare ~i sinusului caver-
nos); din portiunea posterioara satigele este drenat prin
venele sfenopalatine in plexulwenos pterigoidian, iar din
portiunea anterioara este drenat in vena faciala. Ultfrnele . glioha:re. au origihea in i1e1.1fomerele C8-T 1 din mad1.1va
doua grupe de vene sunt tributare teritoriului extracraniai1
al jugularei interne.
SPLANHNOLOGIA
Anastomozele intre teritoriul venos intracranian (venele oftal-
mice superioare 9i sinusurile cavernoase) ~i teritoriul venos extra-
cranian (plexul venos pterigoidian ~i vena faciala) explica motivul
pentru care hemoragia nazala (epistaxis) poate fi uneori salutara
pentru bolnavii cu hipertensiune intracraniana ~i cu tendinta la
hemoragii cerebrale. In aceste cazuri sfmgele este drenat din terito-
riul intracranian spre eel extracranian.
Limfaticele. Din porjiunea anterioara a mucoasei fose-
lor nazale, limfa - 'impreuna cu cea culeasa de la partile moi
'invecinate ale fetei - este condusa la nodurile limfatice
subrhandibulare, Din porjiunea posterioara ~i de la sinusurile
paranazale limfa este drenata spre nodurile retrofatjngiene
~i spre nodurile cervicale laterale profunde superioare.
Nervii senzitivi $i vegetativi sunt numero~i. Datorita
acestora, mucoasa nazala teprezinta o zona reflexogena
importanta.
Portiunea postero-superioara prirne$te numeroase
ramuri senzitive: ramurile nazale postero-superioare me-
ramurile nazale postero-superioare laterale (dinner-
vul maxilar). Ramurile nazale postero-superioate laterale
de 3-4, patrund din fosa pterigopalatina in fosa nazala.
prin partea anterioara a gaurii sfenopalatine. Ele se dis-
tribuie la rnucoasa cornetelor mijlociu §i superior ~i la
celulele etmoid0-l7 ?OStyrioare.
Ramurilenazal~postero-superioare mediale (Rr. nasales
posteriores superiores 'IJJJ;,r;/ip.Jes), patrund in fosa nazala
strabat~1,1d Qy, w,emen~a ga.U:ra sfenopalatina; ajung la
mucoasa porfiunli postem-superioare a septului nazal pe
care o inerveaza. Una dintre aceste ramuri, nervul nazo-
palatin sau nervul Scarpa, traverseaza 'in diagonala septul
nazal, ajunge in partea anterioara a acestuia, strabate
canalul incisiv ~i se distribuie la bolta palatina. Portiunea
postero-inferioara a foselor nazale prime§te ramuri nazale
postero-inferioare (din nervul palatin mare, la randul lui
ramura din nervul maxilar). Nervul palatin mare (N.
palatinus major) strabate canalul omonim $i emite intre
altele ramurile nazale laterale postero-inferioare (Rr.
nasales laterales posteriores inferiores), care perforeaza
lama perpendiculara a palatinului ~i se distribuie la
mucoasa cornetului inferior.
Portiunea antero-superioara a foselor nazale este iner-
vata de numeroasele ramuri nazale ale nervului etmoidal
anterior (din nervul oftahnic). Nervul etmoidal anterior
patnrnde 111 fosa nazala prin gaura etrnoidala ~i se 'irnparte
in: ramuri interne (Rr. nasales interni) care inerveaza
mucoasa portiunii anterioare ~i superioare a septului nazal
$i in ramuri laterale (Rr. nasales laterales), care inerveaza
mucoasa portiunii anterioare ~i superioate a peretelui
lateral al fosei nazale.
Jnerva{ia vegetativa este asigurata de fibre simpatice
(vasoconstrictoare 9i frenosecretoare) ~i parasimpatice
(vasodilatatoare §i secretoare). Fibrele simpatice pregan-
spinarii, iar cele postganglionare 'in ganglionul cervical su-
perior. Fibrele parasimpatice preganglionare au originea
 RESPIRATOR
in nucleul lacrimomuconazal anexat nervului facial, iar
cele postganglionare i:n ganglionul pterigopalatin.
Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazala,
insotind arterele.
Tunica mucoasa. olfactorie contine filetele nervului
olfactiv.
Tunica mucoasa este o zona reflexogena ce influen-
activita.tea. intregului organism.
SINUSU PARANAZALE
(Sinus paranasa/es)
Sinusurile paranazale sunt patru perechi de comparti-
mente pneumatice situate 1n jurul foselor nazale, cu care
comunica prin orificii speciale. Aceste cavitati pline cu
aer m.ic$oreaza greutatea scheletului capului, marind in
acela~i timp rezistenta ac'estuia; totodata au rol de izolatori
tennici ~i de rezonatori ai sunetelor.
La na~tere sinusurile sunt prezente, cu exceptia celui frontal.
Dezvoltarea ~i cre~terea sinusurilor se termina impreunii cu cea a
scheletului capului. Sinusul rnaxilar se dezvoltii la maximum odata
cu aparitia denti\iei permanente.
Sinusurile sunt captu~ite de o mucoasa care se prelun-
ge~te cu rn1_1coasa din cavita.tile nazale. Din acest motiv
sinusurile sunt cointeresate 111 procesele inflamatorii na-
zale (simizitele). Tunica mucoasa a sinusurilor contine
putine vase sangvine $i glande. Ea are rolul unui periost
care ca.ptu~e~te peretii oso~i ai sinusurilor.
Sinusul maxilar (Sinus maxillaris) sau antrul
Highmore, este eel mai voluminos. Are forma unei pira-
mide cu trei fete, situat in corpul maxilei; prezinta., ca ~i
acesta: o baza, un varf ~i trei pereµ.
B a z a este orientatii medial, spre cavitatea nazalii; pe ea se
giise~te orificiul de deschidere al sinusului, h i at u l m a x i 1a r
(Hiatus maxillaris). Acesta este situat langa tavanul sinusului; are
in consecin\a o pozitie dezavantajoasii pentru drenarea spontana
a secre\iilor din sinus, cu atat mai mult cu cat podeaua sinusului
se gase~te sub nivelul plan~eului cavitatii nazale. Pe de aHa parte,
orificiul sinusului frontal se desphide deasupra hiatului maxilar,
in infundibulul etmoidaI, iar eventualele secre\ii din sinusul frontal
se sctirg 'in acest caz spre orificiul sinusului n1axilar. Aceste
particularitiiti anatomice explicii frecventa sinusitelor maxilare.
Var fu 1sinusului riispunde procesului zigomatic al maxilei.
Din aceasta cauzii sinusul poatetrimite prelungiri in osul zigornatic.
P ere t e l e s up e r i or al sinusului este sub\ire; raspunde
plan~eului orbitei ~i rnanunchiului vasculonervos suborbit.ar de la acest
nivel. Raportul cu orbita explicii posibilitatea complicatiilor oculo-
orbitare in caz de sinuzitii maxilarii. La unirea acestui perete cu baza,
sinusul maxilar are raporturi cu sinusul etmoidal, ceea ce explica
cointeresarea celulelor etmoidale posterioare in sinuzitele maxilare.
P e r e t e 1e a n t e r i o r al sinusului riispunde fosei canine.
P e r e t e l e p o s t e r i o r a:1 sinusului riispunde fosei
infratemporale ~i fosei pterigopalatine.
Regiunea cea rnai declivii a sinusului maxilar, podeaua,
riispunde procesului alveolar, mai precis premolarului II ~i mo-
larilor I ~i IL Lama osoasii care desparte podeaua de alveolele
155
dentare este subfire, explicfmd propagarea infectiilor dentare
periapicale la mucoasa sinusului maxilar. De asemenea trebuie sii
se tinii seama cii in timpul extractiilor dentare lama despiirtitoare
sau riid[tcina dintelui pot fi rupte ~i angajate in sinus, detenninand
sinuzita maxilarii.
Sinusul frontal (Sinus frontalis). Este o cavitate
piramidala, cu trei pereti, o baza ~i un varf. Este situat 'in
·grosimeasolzuluiosuluifrontal,·la.nivelulglabelei· $i lateral
de ea. Sinusurile frontale se formeaza. prin indepartarea
lamei compacte anterioare de lama posterioara a solzului.
Cele doua sinusuri frontale sunt despartite printr-l!Il s e p t ·
(Septum intersinusalefrontale) deviat din planul medio-
sagital; ca urmare, cele doua sinusuri sunt inegale §i asi-
metrice. Ma.rimea sinusurilor frontale variaza. mult: unele
sunt cat un bob de mazare, altele in schimb se pot intinde
lateral pana. la procesul zigomatic al frontalului.
Sinusul frontal se deschide prin canalul nFl,zofrontal
in infundibulul etmoidal (111 aprox. 50% din cazuri) sau
direct in meatul mijlociu (in restul cazurilor).
B a z a prive~telnjos, in directia orbito-na.zala; aici se giise~te
un orificiu care se continua cu canalul nazofrontal. Drenarea
spontanii a secretiilor din sinusul frontal este favorizata de direc\ia
descendentii a canalului nazofrontal. Totu~i rimcoasa inflamata
poate crea uneori obstacole ce impiedica evacuarea acestor secre\ii.
In aceste cazuri se recurge la cataterismul canalului nazofrontal.
V a r f u 1sinusului este indreptat in sus ~i es.te situat la locul
de unire a celor doua lame compacte (anterioara ~i posterioara)
ale solzului frontalullii.
P ere t e 1e m e d i a 1este reprezentat de septul osos ~i este
comun celor douii sinusuri.
Peret e 1e anterior, format de lama compacta anterioara,
este mai gros ca eel posterior.Aici se intervine chirurgical in cazul
in care cateterismul canalului nazofrontal nu da rezultate.
Peret el e posterior (endocranian), fom1at de lama
compacts posterioara, e~te subtire (de circa 1 mm).
Labirintul etmoidal este format, de fiecare parte, din
6-10 cavitati neregulate, numite celule (Cellulae ethmoi-
dale.s) sau sinusuri etmoidale (Sinus ethmoidales). NA
actuala recomanda prioritar ultimul termen = sinusuri
etmoidale.
Labirintul etrnoidal intrii in raport: medial cu fosa nazalii, lateral
cu orbita, in sus cu sinusul frontal ,;i·craniul neural, injos cu sinusul
maxilar, posterior cu sinusul sfenoidal. 0 parte din celulele
etrnoidale sunt completate de oasele vecine; raporturile labirintului
expl'ica multiplele posibilita\i de propagare a sinuzitelor etmoidale.
Celulele etrnoidale se impart int re i grupuri: ante r i oar e
[Sinus (Cellulae) anteriores] ~i m ij Io c ii [Sinus medii (Cel/ulae
mediae)], arnbele se deschid in meatul rnijlociu, ~i poster i oar e
[Sinus (cellulae) posteriores ], care se deschid in rneatul superior
a1 fosei nazale.
Clinicienii impart celulele etmoidale in douii grupuri: 1) grupul
posterior cuprinde celulele care se deschid in meatul superior ~i
2) grupul anterior - cele care se deschid in meatul mijlociu.
Sinusul sfenoidal (Sinussphenoidalis). Este o cavitate
neregulat cuboidala, situat in corpul osului sfenoid. Este
1:mpartit de 411 sept in doua jumatati asimetrice (Septum
intersinusale sphenoidale).
156
Cele mai importante raporturi ale sinusului'sfenoidal sunt: i:n
sus cu glanda hipofizii, chiasma opticii 9i cu encefalul; lateral cu
sinusul cavemos (striibiitut de artera carotida interna, nervul oculo-
motor, nervul trohlear, nervul oftalmic, nervul abducens 9i filete
simpatice); anterior cu celulele etmoidale posterioare 9i cu recesul
sfenoetmoidal al fosei nazak
Sinusul sfenoidal se deschide in recesul sfenoetmoidal printr-
un orificiu (Apertura sinus sphenoidalis). In ciuda raporturilor de
veciniitate, complicatiile sinuzitelor sfenoidale, ca meningoence-
falita, nevrita 9pticii, tromboza sinusului cave1J1os etc., sunt rare,
data fiindterapeutica moderna.
Anatomie aplicata. Int1amatia mucoasei nazale, rinita acuta
este frecventa in cadrul unor boli infectioase ca gripa, rnjeola etc.
Rinita poate msii sii se cronicizeze (rinita cronicii. hipertrofica.sau
rinita cronica atroficii). Rinitele cronice due la tulburari prelungite
ale func\iei respiratorii nazale, pot determina sinuzite, obstructia
tubei auditive (cu hipoacuzie) etc.
Sinuzitele catarale 9i purulente sunt complica\ii ale proceselor
inflamatorii endonazale. Ele se rezolva fie pe cale conservativii.,
fie pe cale chirurgicala. Unele sinuzite maxilare' pot avea origine
dentarii., dar tratamentul acestor forme de sinuzita este mai dificiL
Obstruc\ia foselor nazale se produce 9i in cazul pii.trunderii in
ele a corpilor straini, accident mai frecvent la copii. Corpii straini
(nasturi, monede, boa be vegetale etc.) se pot extrage din cavitatea
nazalii, relativ u 9or.
Ih ca vi ta tea nazalii. se pot dezvolta tumori. Cele mai frecvente
sunt polipii muco§i, la formarea ciirora intalnim un substrat
alergic. 0 alta formii. de tumora benigna este polipul sangerand
al septului nazal. · 9i cu sexul, lafetr1¢i Jsi.ip.d rfiili ridicat cu 0,5-1 cm:. Situatia Iaringelui
In cavitatea nazala se pot intalni, darmai rar 9i tumori maligne.
Hemoragiile nazale (epistaxis), relativ frecvente, sunt deter-
minate fie de cauze locale, endonazale, fie de cauze generale (hiper-
tensiune arterial a, tulburari 111 coagularea sangelui etc.). In aceste
cazuri hemostaza se face cu diferite metode dintre care amintim
tamponamentul anterior (introducerea me 9ei hemostatice prin narii)
9i posterior (me 9area fosei nazale prin choana).
Explorare. Cai de acces. Explorarea cavitatii nazale se face
cu speculul nazal introdus prin nara (rinoscopia anterioara) sau
cu o oglindii speciala introdusa prin cavitatea bucala pana in
--------
--------
~~-==::===:;?""""~<:::'
Fig. 173. Rinoscopia posterioara. Se executa cu ajutorul unei
oglinzi speciale. Prin aceasta tehnica se exploreaza choanele,
poqiunea posterioara a foselor nazale ~i rinofaringele
(orificiul faringian al tubei auditive, tonsila tubara,
tonsila faringiana ~i bolta faringelui).
SPLANHNOLOGIA
portiunea nazala a faringelui (rinoscopia posterioara). Accesul
in cavitatea nazala se face deci pe cai naturale.
· Explorarea sinusului maxilar se poate face 9i prin pimcfie.
In sinuzitele purulente sau polipoase se fac interven\ii chirur-
gicale asupra sinusului maxilar, frontal 9i asupra labirintului
etmoidal.
LARINGELE
(Larynx)
Laringele este un organ tubular care face parte din
caile respiratorii: El este in acela~i timp ~i organul princi-
pal al fonatiei.
· Situatie. Laringele este situat 1n regiunea antero~me-
diana a gatului. El raspunde ultimelor patru vertebre
cervicale. Este situat sub osul hioid cu care ~ste solidar
~i deasupra traheei cu care se continua. Laringele este
a~ezat inaintea portiunii laringiene a faringelui, in care
proemina, ~i inapoia lobilor glandei tiroide ~i a mu~chilor
subhioidieni, formatiuni care-I acopera partial.
Situa\ia laringelui variazii cu varsta; la nou-nascut este situat
la nivelul primelor patru vertebre cei:vicale, pentru ca la varsta de
12-14 ani sa ocupe pozitia lµi definitiva. Situatia laringelui variazii
mai variazii pernianent, in taport cu: mi~carile coloanei cervicale,
masticatia, deglutitia, respiratia; \rprbirea; cantul. Cu flexiunea
coloanei cervid~\flEJ.ringele coboara, iar GU extensiunea acesteia
se ridica; in timpul masticatiei executa de asemenea o serie de
deplasari: se ridica la coborarea mandibulei ~i coboarii. atunci cand
mandibula urea; in timpul faringian al deglutitiei laringele se ridica,
iar epiglota, unpinsa de baza limbii, inchide aditusul laringian,
impiedicand patrunderea bolului alimentar 111 vestibulul laringelui;
dupa trecerea bolului alimentar 111 esofag, laringele coboara. El
coboarii. de asemenea in inspiratie 9i urea in timpul expiratiei;
coboara in emiterea sunetelor joase 9i urea la sunetele inalte.
Mi 9carile verticale ale laringelui suntinsotite 9i de mi~cari antero-
posterioare; laringele se. deplaseazii. inainte in timpul mi~carilor de
ridicare 9i revine inapoi in timpul mi 9cii.rilor de coborare.
In mi:;;carile laringelui intervin mu 9chii subhioidieni, supra-
hioidieni, ridicatorii faringelui. Ace 9tia imprimii mi:;;cari osului
hioid 9i faringelui 9i, prin intermediul lor, actioneaza asupra larin-
gelui coborandu-1, respectiv ridica11du-l. 0 parte dintre ace 9ti
mu:;;chi actioneaza direct asupra laringelui.
Mijloace de fixare. Laringele este fixat prin continui-
tatea lui cu faringele $i traheea, respectiv prin unirea lui
cu osul hioid, dar a§a cum s-a vazut, aceste legaturi pem1it
laringelui mi§cari destul de ample.
Dimensiuni. Dimensiunile suntvariabile. Lanoul-na.scut
laringele este mic; cre$te 'in ritm rapid pa.na la varsta de
3-4 ani, apoi ·lent pana la pubertate §i din nou in ritm
rapid, pana la varsta de 20-25 de ani, pentru ambele sexe.
Este insa caracteristica cre~terea putemica a 'inaltimii §i
a diametrului sagital al laringelui la barbat; cre~terea
diametrului sagital determina aparitia proeminentei
laringiene ~i alungirea antero-posterioara a glotei.
 RESPIRATOR 157
Dimensiunile laringelui sunt date in tabelul alaturat:.

maltimea diametrnl diametrnl

in cm sagital transversal
incm incm
nou-niiscut 0,5 l 0,6
femeia adulta 5 2-2,5 3-3,5
biirbatul adult 1. 4

CONFORMATIA
' EXTERIOARA. RAPORTURI
1
.

Laringele este rotunjit $i scurt la noul nascut. La adult

are forma de piramida triunghiulara trunchiata, cu baza
mare orientata in sus, iar cu baza mica injos ..
Laringelui i se descriu: baza mare, 1:?aza mica sau var:ful,
doua fete laterale, o fata posterioara, o margine anterioara ·
§i doua margini posterioare.
Baza este orientata in sus ~i prive$te in endofaringe;
prezinta un orificiu mare, a d i t u s u l I a r i n g e 1 u i f---6
(Aditus laryngis) prin care faringele comunica cu cavita-
tea laringelui. Aeml respirat trece prin acest orificiu: in
inspiratie din faringe in laringe, iar'in expiratie invers, din
laringe spre faringe. Adituslll laringelui este un oval cu ---7
axul mare orientat antero-posterior, care masoara 3-3,5 cm.
Aditusul este situat pe un plan oblic, dinainte 'inapoi $i
de sus injos. Delimitarea lui este realizata ill felul unnator:
Anterior de o bordura inalta, reprezentata de catre
epiglota (Epiglottis). Aceasta este o lama turtita transver-
sal, limitata in sus printr-o margine lib era rotunj ita §i u§or
scobita median. Fata sa anterioara sau bucala. este aco-
perita de mucoasa bucala $i este legata de radacina limbii
Fig. 174. Laringele ~i glanda tirnidii. Vedere anterioarf1.
prin trei police: plica gloso - epiglotica mediana (Plica
1. Epiglota. - 2. Osul· hioid. - 3. Bursa mucoasa subhioidiana. - 4. Liga-
glosso-epiglottica mediana) $i doua plice gloso epiglo- mentul tiroglos, rest al ductului omonim indicand traiectul de
tice laterale, dreapta, respectiv stanga (Plica glosso~epi- descindere a glandei tiroide. · 5. Lobul piramidal (Lallouette) al glandei
glottica lateralis dextra/sinistra). Cele trei plice delimi- tiroide. · 6. Lobul lateral al glandei. - 7. Istmul glandei. - 8. Traheea.
teaza intre ele doua fosete gloso-epiglotice sau valecule • 9. Ligamentul cricotiroidian median. - 10. M. cricotiroidian.
- II. Lama cartilajului tiroid. - 12. Ligamentul tirohioidian median.
(Vallecula epiglottica), una dreapta $i alta stanga. Fata
c 13. Membrana tirohioidianii.
posterioara a epiglotei, acoperita de mucoasa laringiana, este
convexa. de sus in jos $i concava ill sens transversal. Ea
constituie peretele anterior al vestibulului laringian $i pre- L ate r a 1, de o parte $i de cealalta, se gasesc plicele
zinta. ill partea sa inferioara tuberculul epiglotic, tuberculul ariteno-epiglotice (Plica arytenoepiglottica) care unesc
lui Czennack al clinicienilor (J'uberculum epiglotticum). . aritenoizii cu epiglota. Ele sunt formate din cate o cuta a
Marginea superioara, libera, limiteaza foainte adi- tunicii mucoase. In grosimea plicelor aritenoepiglotice
tusului laringian $i se continua lateral cu plicele iiriteno~ se gasesc trei fonnatiuni: cartilajul cuneiform care proe-
epiglotice. mina la acest nivel, alcatuind tuberculul cuneiform (Tu-
P o s t e r i o r, aditusul laringelui este delimitat de berculum cuneiforme), lTIU$chiul aritenoepiglotic ~i liga-
relieful celor doua cartilaje aritenoide ~i al celor doua mentul aritenoepiglotic.
cartilaje corniculate. Cartilajele comiculate proemina la Baza mica sau varful laringelui este formata de
acest nivel, formand tubercululcorniculat (I'uberculum marginea inferioara a cartilajului cricoid ~i se continua
corniculatum). Intre cele doua cartilaje aritenoide (dreptul cu traheea.
~i stangul) se remarca scobitura sau incizura interarite- -Fetele antero-laterale ale laringelui sunt alcatuite,
noidiana (Jncisura interarytenoidea) care reprezinta de susinjos, de: membranatirohioidiana, lamele (dreapta
punctul eel mai decliv de pe conturul aditusului laringian. $i stanga) ale cartilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian,
Incizura este limitata 111 jos de o cuta a mucoasei care arcul cartilajului cricoid $i ligainentul cricotraheal.
leaga. cele doua cartilaje aritenoide §i se nume$te plica Raporturile imediate ale fetelor an:tero-laterale se
interaritenoidiana (Plica interarytenoidea). realizeaza cu lobii glandei tiroide $i cu mu~chii subhioidieni;
158
1
!6
15
7 -r---8
!4
8
fJ
12
g
ff}
11
Fig. 175. Laringele vazut posterim; dupa deschiderea faringelui.
1. Limba. - 2. Peretele posterior al faringelui sec\ionat ~i rasfrant lat~
eral. -3. Epiglota limitiind anterior aditusul laringian. - 4. Plica farin-
goepiglotica. -5. Cornul mare al osului hioid. - 6. Ligamentul tiro-
hioidian. - 7. Cornul superior al cartilajului tiroid. - 8. Marginea poste-
rioara a cartilajului tiroid. -9. Recesul piriform al faringelui. - 10. Lama
cartilajului cricoid. - 11. Cornul inferior al cartilajului tiroid, articulat
cu cartilajul cricoid. - 12. Scobitura interatenoidiana cu plica inter-
aritenoidiana. - 13. Tuberculul corniculat. -14. Tuberculul cuneiform.
-15. Plica aritenoepigloticii. - 16. Plica a mucoasei faringiene deter-
minatii. de N. laringeu superior.
spre suprafata se mai intalnesc: fascia cervicala, platisrna
~i pielea.
Fata posterioarii a laringelui este rotunjita ~i proemina
in portiunea laringiana a faringelui. Intre ea ~i fetele late-
rale ale faringelui se delimiteaza, de fiecare parte, cate
un ~ant vertical, ~antul laringo-faringian sau recesul piri-
.form al faringelui (Recessus piriformis). Fiecare reces este
delimitat 'in sus prin plica faringo-epiglotica, iar in jos se
pierde pe esofag. in portiunea ei superioara mucoasa
recesului _este ridicata de nervul laringeu superior, care
detem1ina. plica laringeului (Plica nervi laryngei). Fata
posterioara a laringelui este acoperita de tunica mucoasa a
faringelui ~i este formata de sus in jos, din: cartilajele
corniculate, cartilajele aritenoide, lama 'inalta ~i bombata
a cartilajului cricoid (care detennina de altfel proeminenta
fetei posterioare a laringelui) ~i ligamentul cricotraheal.
Marginea anterioara a laringelui rezulta din unirea
celor doua fete antero-laterale. in constituJia marginii intra
~i unghiul ie~ind al cartilajului tiroid care proemina sub
piele, mai ales la barbati (,,marul lui Adam"). Aceasta
margine proeminenta poarta denumitea de proemihenta
laringelui (Prominentia laryngea). Ea intra 111 raport cu
linia alba cervicalii ~i cu pielea gatului. Intre proemihenta
SPLANHNOL0GIA
20-----'
f!J
!8---1
-----6
--.-1---7
-----9
'---4----1(1
17
16-
----------12
,,,,.---. !J
15
!4
Fig. 176. Raportul'ile arit~I'1:iclaterale ale laringelui.
1. Osul hiqid .•. JtJ!1~er\ia stlpeffoara a M. sternohioidian din stanga.
- 3. Inser\ia sllpefi6ar'a a M. omohi_oidian din stanga. - 4. Ligamentul
tirohioidian median, - 5. M. tirohioidian." 6. Cartilajul tiroid. - 7. Inser[ia
superioara a M. sternotiroidian. - 8. Inser\ia M. constrictor inferior al
faringelui. 9. M. cricotiroidian. - 10. Arcul cartilajului cricoid
0
- 11. Conturul glandei tiroide. -12. Traheea. - 13. Inser\ia inferioara a
M.sternohioidian. ~ 14. Inser\ia inferioara a M. sternotiroidian.
- 15. M. sternotiroidian din dreapta. - 16. M. sternohioidian din dreapta .
• 17. M, omohioidian_ din dreapta. - 18. V. jugulara interna dreapta.
- 19. N. vag drept. - 20. A. carotida comuna dreaptii.
~i piele se afla o bursa sinoviala subcutanata (Bursa sub-
cutanea prominentiae laryngealis) .
Ma.rginile posterioare (dreapta ~i stanga) ale larin-
gelui sunt reprezentate de marginile posterioare afe celor
doua lame ~i de coarnele superioare ~i inferioare ale
cartilajului tiroid. Aceasta margine realizeaza raporturi
cu manunchiul vasculo-nervos al gatului.
CONFORMATIA INTERIOARA
'
Cavitatea laringelui (Cavitas laryngis) nu seamana cu
aspectul exterior (de piramida triunghiulara trunchiata)
al organului. Cavitatea ai carei pereti sunt captu~i!i de
tunica mucoasa poate fi comparata cu doua palnii care se
privesc prin varfurile lor. Se formeaza astfel trei etaje.
Etajul va:rfurilor este mai ingust datorita prezentei plicelor
vestibulare ~i a plicelor vocale, care proemina. 'in cavitatea
laringelui. Palniile se larges·c msus, spre aditusul laringelui
APARATUL.RESPIRATOR
Fig. 177. Secfiune frontala prin laringe. Partea anterioarii
a preparatului vazuta posterio1:
1. Epiglota. • 2. Osul hioid. - 3. Ligainentul tirohioidian. - 4. M. ari-
epiglotic. -5. Ligamentul vestibuh1r. 6. Sectiune prin cartilajul tiroid.
0
- 7. M. tiro-aritenoidian. - 8. M. vo,cal. - 9. Ligamentul cricotiroidian.
- IO. Sectiune prin cartilajul cricoid: L 11. Ligamentul cricotraheal.
- 12. Lobul lateral drept al glandei tiroide. - 13. Traheea. - J4. Ca-
vitatea infraglbtica a laringelui. - 15. Plica vocala stanga. - 16. Fan ta
glotica. - 17. Plica vestibulara stiingii. - 18. Ventriculul laringian stang.
- 19. Vestibulul laringclui.
~i in jos spre trahee. Etajul central, ingustat, limitat 111
sus de plicele vestibulare ~i injos de plicele vocale, este
cavitatea i11termediarii a laringelui (Cavitas laryngis
intermedta). Pfilnia superioa~a, dintre aditusul laringelui
$i plicele vestibulare, este vtfatibuhil laringelui (Vestibu-
lum laryngis), iar palnia inferfoara, dintre pliceie vocale ~i
trahee, este cavitatea infraglotica (Cavitas infraglottica).
Cavitatea intermediara a laringelui (Cavitas laryngis
intermedia) este limitata intre plicele vestibulare in sus
~i plicele vocale, injos. Din cauza raportului saµ ~u gfota:
acest etaj mai este numit $i etajul glotic. Aici se afla o
serie de formatiuni anatomice cu rol in respiraJie ~i foiiatie.
G 1 o t a (Glotti$), este partea laringelui la niv(:;lul
careiase produce vocea; este de asemenea celmai irnpor-
tant dispozitiv de inchidere a cailor respiratorii infotioare.
Este constituita din cele doua plice vocale, impreuna cu
structurile laringiene parietale la nivelul catora aceste
plice se fixeaza.
P 1 i c e l e v 6 c a I e (Plica vocalis) siu coardele
vocale, una dreapta $i alta stanga, sunt cele mai importante
elemente ale cavitatii intermediare. Ele sunt 'intinse
a11tero-posterior, intre unghiul intrand al cartilajului tiroid
(anterior) $i procesul vocal al cartilajului aritenoid
(posterior). Coardele vocale sunt constituite dintr-un
ligament vocal $i un rhu~chi vocal, formatiu:hi invelite
de o tunica mucoasa mai albicioasa, contrastand a.stfel
cu mucoasa de culoare roza din jur.
159\ ·
22-----
2 1 - - - -...,
.,...--------2
---------3
_ _ _.....;._4
lr--,,,.,,,..---,.------5
,\iflllltt------_..;. 6
111----
17--.......i. -----7
!G----
-----8
15----
14----
IJ---...i.
12----4
------g
, - - - - -........---10
Fig. 178. Secthine medio-sagitala prin laringe. ·
1. Riidiicina limbii. - 2. Osul hioid (sectionat). - 3. J\);asa a.dipoasa pre-
epigloticii. - 4: Ligamentul tirohioidiah median. - 5. Bursa seroasii
subhioidiana. - 6. M. tirohioidian. - 7. Ligamentu1 tiroepiglotic.
- 8. Cartilajul tiroic!. -9. Membrana cricotiro.idianii. -10.Arcul cartilajultii
cricoid. - 11. Tra~eea. -1.2. Lamµ \la,rti)ajului cricoid: c 13. Cavitatea
infraglotica. -14. Pl\cr.tVO\l<llii.stii~ga: 'J5,Ventricul µI stang al laringe]ui.
- 16. M. aritenoidian trr:irisyt.;r3, - J 7. Pljci1. ventricularii stangii.
-18. Vestibulul laringelui. -19. Cornul superior stang al cartilajului tiroid.
• 20. Epiglota. - 21. Ligamentulhio()piglotic. - 22. Valeculii epiglotica.
Coardele vocale prezintii date 1111 versant superior 9i altul
inferior care converg spre o margine mediala, rectilinie 9i netedii,
care prive9te spre cavitatea laringelui. Datorita acesteidispozitiuni,
pe sectiune frontalii coardele vocale au formii de prismii
triunghiulara. Astfol fiecare coardii vocalii prezintii douii fete, o
bazii ~i o margine. Fata superioarii riispuride ventriculului laringian,
fata inferioarii raspunde cavitatii infrag1otice, baza adera la conul
elastic al laringelui, iar marginea, orientata medial, prive~te
rnarginea similara a coardei vocale de cealaltii parte.
Cele doua coarde vocale se continua posterior cu pro-
9esul vocal al cartilajelor aritenoi'de. Coarc};i vocala dreapta
· $i procesul vocal din dreapta delimiteaza cu forma#unile ·
similare din stanga, un spatiu denuni.it fapta glotica.
F a 11 t a g l O t i C a sau crapatura glotica (Rima
glottidis) este spatiul cuprins intre cele doua coarde vocale
$i fata mediala a celor doua carfilaje arltenoide. Fanta
· gloliica poate fi divizata ca urmare, .infr-o portiune
interioara, i n t e rm
e m b r a n o a s a (Pars
intermembranacea), Iimitata de cele doua plice vocale,
$i intr:.o portiune posterioara, inter cart i I a gin o a-
s a (Pars intercartilaginea), lin1itata de cele doua cartilaje
aritenoide. A1nvazut di intre cele doua cartilaje, mucoasa
formeaza.plica interaritenoidiarta.
Nota imf)Jrtanta, In nomenclatura traditionalii ~i 1n cea
clinica, pringlota se 'intelege fanta glotica.
160 SPLANHNOLOGIA
Plicele vocale sunt mai lungi la barbat dedit la femeie. Lungimea
fantei glotice variazii 9i ea in raport cu varsta 9i sexul; la nou-nascut
are 6-7 mm; la femeie a tinge lungimea maxima de 17-20 mm, inca
de la varsta de 12-14 ani; la barbat are ill medie 18 mm la pubertate
9i 24-26 de mm la adult. In timpul respira1iei cele doua plice vocale
se illdeparteaza, iar ill fona 1ie se apropie. Ca urmare fanta glotica se
largeeyte ill timpul respira 1iei eyi se ingusteaza ill timpul fonatiei.
Asupra acestui mecanism vom reveni ulterior.

P 1 i c el e v e s ti b u l a r e (Plica vestibularis) sunt

douii lame orientate antero-posterior, inti11se de la unghiul
intrand al cartilajului tiroid la fafa antero-laterala a carti-
lajului aritenoid. Ele sunt paralele cu plicele vocale, dar
situate deasupra acestora din urma.
In grosimea plicei vestibulare este situat rig amen-
tu I vest i bu 1a r (Lig. vestibulare), acoperit de tunica
mucoasa a laringelui. Plicele vestibulare au cate o margine Fig. 179. Tehnica laringoscopiei indirecte cu ajutorul
laterala aderenta de plica ariteno-epiglotica ~i o margine oglinzii !aringoscopice.
mediala, libera in cavitatea laringelui.
Margihea mediala a celor doua plice vestibulare deli-
miteaza fan ta vest i bu l a r a (Rima vestibuli). In curbura anterioara gasim epiglota, iar in curbura postero-laterala
plicele aritenoepiglotice, tuberculii cuneiformi ~i tuberculii comi-
Plicele vestibulare au doua fete: una supero-mediala, orientata culati. In aria circurnscrisa de aditusul laringian vedem vestibulul
spre vestibulul laringelui eyi alta infero-laterala, orientata spre laringian, iar mai jos fonna1iunile etajului glotic:
ventrjculul laringelui. Fiind situate deasupra plicelor vocale, plicele Plicele vestibulare, ro~{atice, delimitand intre ele fanta vesti-
vestibulare irnpiedica lovirea acestora de catre aerul inspirat, prin bularii. Ele acopera cea rnai mare parte a ventriculilor.
devierea coloanei de aer inspre cavitatea infragloticii a laringelui
J 2 3 it 5
$i spre trahee.

Vent r i cul ii 1a ring e 1u i (Ventriculus laryngis)

sunt doi diverticuli (drept §i stang) orientati antero-pos-
terior, limitati 'in jos de plicele vocale ~i in sus de plicele
vestibulare homolaterale. Fiecare ventricul comunica cu
cavitatea intermediara a laringelui prin spatiul limitat de
marginea mediala a coardei vocale 9i de plica vestibulara.
La partea anterioara fiecare ventricul trimite o prelun- f(l
gire ascendenta, s a cu 1e ! u 1 1 a r i n g i an (Sacculus ,9
laryngis sau Appendix ventriculi laryngis) care urea pe
fata mediala a lamei cartilajului timid. Uneori saculetul
poate ajunge pana sus, la nivelul ligamentului tirohioi- 8 7
dian. El este plin cu aer 9i astfel intervine in modelarea
1
timbrului sunetului laringian. ·
Prezenta ventriculului laringian, plin cu aer §i situat
deasupra plicei vocale, faciliteaza vibratiile acesteia din
urma 'in timpul fonatiei.
Vestibulul laringelui are un perete anterior, mai inalt,
format de epiglota; doi pereti laterali formati de plicele
ariteno-epiglotice; un perete posterior,rnai scund, format
de cartilajele aritenoide. ;;,,
Cavitatea infraglotica are in partea;uperioara forma
unei palnii u~or turtite transversal, care spre trahee se
large~te ❖i devine cilindrica. Este marginita inapoi $i pe
8
partile laterale de cricoid, 111ainte de timid ~i cricoid.
., Fig. 180. Imaginea (laringoscopica) a cavitatii laringelui.
Aspectul cavitafii laringelui la omul viu t A. Glota deschisa. B. Glota inchisa.
La omul viu cavitatea laringelui se ekamineaza prin
J. Epiglota. - 2. Tuberculul epiglotic. • 3. Plica ventricularii. • 4. Fanta
laringoscopie. Examenul laringoscopic se face cu instrumentc glotica de~chisii prin care se vede cavitatea infraglotica ~i traheea.
speciale, atat in respiratie cat ~i in fonatie. - 5. Fanta glotica avand aspectul unei fisuri. - 6. Plica vocal[t. • 7. Plica
I n t i m i) u 1 r e s p i r a t i e i. Prin aceasta metoda se ariteno-epiglotica. - 8. Scobitura interaritenoidianii. -9. Tuberculul cor-
vizualizeaza aditusul laringian care apare fom1at din douii curburi. niculat. • JO. Tuberculul cuneiform.
APARATULRESPIRATOR 161
Plicele vocale; mascate partial de plicele vestibulare apar ca
0
l
doua benzi albicioase. Plicele vocale determina intre ele fanta
glotica, care apare ca un triunghi isoscel: plicele sunt apropiate
I
prin extremitatile !or anterioare ~i indepartate prin cele posterioare;
'lnapoia epiglotei, in comisura anterioara a fantei glotice, se
observa o proeminenta, tuberculul epiglotic.
I n t i m p u l i n s p i r a t i e i p r o f u n d e, plicele vocale
sunt in abductie maxima, iar fanta glotica este larg descbisa, pennitand
observarea cavitatii infraglotice ~i aprimelor inele traheale. b-...--3
i n t i m p u 1 f o n a t i e i plicele vocale se ating prin ---4
marginile lor mediale, fan\a gloticadevenind astfel o fisura lineara,
orientata dinainte inapoi. In timpul emiterii sunetelor inalte ----5
marginile mcdiale ale plicelor vocale sunt foarte sub\iate, chiar -'----5·
ascutite, 'in tirnp ce la emiterea sunetelor grave plicele vocale se
llldeparteaza u~or, iar marginile lor mediale se rotunjesc. --------7
B
Fig. 181. Cartilajul tiroid vazut anterim:
J. Cornul superior. - 2. Scobitura tiroidiana. -.3. Tuberculul tiroidian
In structura laringelui se intalnesc: scheletul cartila- superior. - 4. Fata antero-laterala a bmei cartilajului tiroid. ·_ 5. Proemi-
ginos; aparatul de unire a, cartilajelor (articulatiile,,apara- nenta laringelui. - 6. Tuberculul tiroidian inferior. - 7. Cprnul infe-
tul ligamentar $i membrana fibroelastica.), mu$chii; tunica rior. - 8. Marginea inferioarii cu scobitura tiroidianii inferioara.
mucoasa. $i submucoasa.; vasele $i nervii.
SCHELETUL CARTILAGINOS (Cartilagines laryn-
geales). ·
Este alcatuit din unsprezece piese: trei sunt cartilaje
neperechi (tiroidul, cartilajul epiglotic $i cricoidul), iar
opt cartilaje sunt perechi (aritenoidele, corniculatele, cu-
neiformele ~i sesamoidele). Dintre acestea tiroidul, cri-
coidul §i cea mai mare parte a aritenoizilor sunt cartilaje
hialine care incep sa se osifice in jurul varstei de 25 de
ani. Corniculatele sunt cartilaje fibroase $i nu se osifica
deloc. Restul cartilajelor sunt formate din tesut
cartilaginos elastic §i se osifica tarziu $i incomplet, in
Fig. 182. Cartilajul tiroid vazut posterio1:
jurul varstei de 60-70 de ani.
J. Cornul superior. - 2. Marginea superioara. - 3. Scobitura tiroidiana
Cartilajul tiroid (Cartilago thyroidea). Este format
superioara. - 4. Marginea posterioara. - 5. Marginea inferioara.
din doua 1 a m e dreptunghiulare: una d r e a p t a, alta - 6. Cornul inferior.
s t a n g a (Lamina dextra §i Lamina sinistra), care se
unesc anterior printr-o margine care formeaza proemi-
nenta laringelui. Cele doua lame ale cartilajului timid
descriu un unghi de 80-90° deschis posterior §i seamana
cu copertele deschise ale unei carti. in acest unghi se
prind petiolul cartilajului epiglotic, ligamentele V()<::cJ.le,
mu$chii vocali §i ligamentele vestibulare.
Cartilajul tiroid studiat in totalitate prezinta o fafa ante-
rioara, o fata posterioara, doua margini posterioare, o
margine superioara $i o margine inferioara. ------(i
F a t a a n t e r i o a r a prezinta pe linia mediana ----7
proeminenta ' laringelui, iar
.
mai,, lateral, de o parte $i de
alta a proeminentei, cate o linie oblica (Linea obliqua)
pe care se insera o serie de rnu~chi extrinseci ai laringelui:
stemotiroidianul, tirohioidianul §1 fasciculul tiroidian al
9
constrictorului inferior al faringelui. Linia oblica se ter-
Fig. 183. Cartilajul tiroid vazut lateral.
mina in sus cu tuberculul superior (Tuberculum thyroi-
deum superius), iadnjos cu tuberculul inferior (Tubercu- J. Scobitura tiroidianii superioarii. - 2. Margin ea superioarii. - 3. Cornul
superior. - 4. Tuberculul tiroidiah superior. - 5. Fata antero-laterala.
lum thyroideum inferius). Dedesubtul tuberculului supe- - 6. Linia oblicii. - 7. Tuberculul tiroidian inferior. - 8. Cornul infe-
rior, dar in imediata lui vecinatate, apare un orificiu in- rior. • 9. Scobiturn tiroidianil i11ferioara de pe marginea inferioara.
constant, orificiul tiroidian (Foramen thyroideum) care - 10. Proeminen\a laringelui.
162 SPLANHNOLOGIA
serve§te pentm .trecerea unor ramuri intralaringiene ale
arterei tiroidiene superioare; ramura arteriala este fosopta
de un afluent al venei-tiroidiene·superioare.
F at a p o st e r i o a r a (endolaringiana) delimiteaza
cavitatea laringelui; este neteda §i captu§ita de membrana
patrunghiulara §i de tunica mucoasa.
M a r g i n i 1 e p o s t e r i o a r e, rotunjite, se
confunda cu marginile posterioare ale laringelui. Ele
prezinta doua coarne superioare (Cornu superius) §idoua
coarne inferioare (Cornu inferius) .
. M a r g i n e a s u p e r i o a r a este sinuoasa. Pe ea se
prinde membrana tirohioidiana; prezinta pe linia mediani.i
scobitura tiroidiana superioara (lncisura thyroidea
superior). Fig. 184. Cartilajul cricoid ~i cartilajele aiitenoide vazute ante1io1:
M a r g i n e a i n f e r i o a r a, U§0r neregulata, 1. Fata antero-laterala a cartilajulUi aritenoid. - 2. Cartilajul corniculat.
formeaza o larga scobitura tiroidiana inferioara (Incisura - 3. Procesul muscular ~i 4. Procesul vocal ale cartilajului aritenoid.
- 5. Lama cartilajului cricoid. - 6. Marginea s\lperioarii a cartilajului
thyroidea inferior). Pe acesta margine se prinde
cricoid. - 7. Arcul cartilajului cricoid. - 8. Fata artic(1lara pentru cornul
ligamentul cricotiroidian. inferior al cartilajului tiroid. · ·
Cartilajul cricoid (Cartilago cricoidea). Este piesa t
cartilaginoasa inferioara. Sub el incepe traheea. Deasupra
Jui se gasesc aritenoizii. El are forma unui inel ci.iruia i se
distinge arcul (Arcus cartilaginis cricoideae) in partea
anterioara., $i toarta sau l a m a (Lamina cartilaginis
I ----2
cricoideae) 'in portiunea posterioara. Lama cricoidului
imprima, datorita volumului ei mai mare, proeminenta ---;)

fetei posterioare a laringelui, care bombeaza in portiunea ---4

laringiana a faringelui.
Cartilajul cricoid prezinta de studiat: suprafata inte-
rioara, suprafata exterioara, marginea superioara $i mar-
ginea inferioara.
S u p r a fa t a i n t e r i o a r a participa la formarea
cavitaµi infraglotice a laringelui. Fig. 185. Cartilajul cricoid ~i cartilajele aritenoide vazute postcrio1:
S u p r a fa t a e x t e r i o a r a prezinta urmatoarele 1. Cartilajul corniculat sit\Jat pe varful cartilajului aritenoid. - 2. Fata
detalii: posterioara a cartilajului aritenoid. 3. Articulatia crico-aritenoidiana.
0

- posterior, doua campuri pentru insertia mu$chilor - 4. Procesul muscular al cartilajului aritenoid. - 5. Fata posferioara a
cricoaritenoidieni posteriori; lamei cartilajului cricoid. - 6. Fa\a articulara pentru cornul inferior al
- lateral, doua fete articulare (Facies articularis thy- cartilajului tiroid.
roidea) pentru coamele inferioare ale caqilajului
tiroid;
- anterior da inserµe mu$chiului cricotiroidian $i fibre-
lor musculare ale constrictorului inferior al faringelui.
M a r g i n e a s u p e r i o a r a prezinta in partea ei
posterioara doua fete articulare (Facies articularis ary-
tenoidea) destinate celor doua cartilaje aritenoide. Ante-
rior se insera, de o parte §i de alta, IUU$Chiul cricoari-
tenoidian lateral $i ligamentul cricotiroidian.
· M a r g i n e a i n f e r i o a r a <la insertie ligamentului
cri cotraheal.
Cartilajul epiglotic (Cartilago epiglottica) formeaza
scheletul epiglotei. Acesta are forma unei fmnze. Prezinta
Irig. 186. Cartilajul cricoid ~i cartilajul aritenoid din stanga,
o baza ovalara, u§or scobita, $i un varf aiungit, numit
viizute lateral.
petiol (Petiolus epiglottidis) care se prinde cu ajutorul
1. Procesul vocal al cartilajului aritenoid. • 2. Fata antero-laterala a
ligamentului tiro-epiglotic, 'in unghiul intrand al cartila- cartilajului aritenoid cu 3. Foseta triunghiulara, 4. Creasta arcuata ~i
ju]ui tiroid. Fata posterioara prezinta in partea ei inferioara 5. Foseta ernisferica. - 6. Cartilajul corniculat. - 7. Proeesul muscular al
o proeminenta U$Oara, rotunjita, denumita tuberculul cartilajului aritenoid. - 8. Lama cartilajului cricoid, - 9. Fata articulara
epiglotic (J'uberculum epiglotticum). Aceasta determina penfru eonnil inferior al cartilajului tiroid. -10.Arcul cartilajului cricoid.
 163
formarea unei proeminente cu acela~i nume, situate pe faj:a Cartilajele comictilate (Cartilago corniculata) ale
a epiglotei ~i pe care am descris-o odata cu ea lui Santorini. Sunt doi noduli conici, situati pe varful cartis
pag. 157). Faj:a posterioara a cartilajului epiglotic este lajelor aritenoide; determina - cums-a amintit- proemi-
ciuruita de o serie de fosete, care adapostesc glandele larin- nenta aditusului laringian, nurnitii tuberc11lul corniculat.
giene. Mai adaugam faptul ca mucoasa invele~te cartilajul Cartilajele cuneiforme (Cartilago cuneifarmis) ale
epiglotic ~i se continua cu mucoasa bazei limbii ~i cea a lui Wrisberg. Sunt doi mici noduli situati in grosimea
aditusului laringian, ~a cum am aratat la epiglota (pag. 15 7). plicei aritenoepiglotice; determina -· cum s-a mentionat
C artilajele aritehoide (Cartilago arytenoidea). in ~ acea-prOemineiifa a adifusiil1.ii.laririgian numiiaiiihei~
numar de doua, acestea sunt situate pe marginea supe- culul cuneiform.
rioara a lamei cartilaj1.ilui cricoid, delimitand posterior Cartilajele sesamoide (Cartilago sesamoidea). Sunt
aditusul laringian. doua formatiuni nodulare mici 9i inconstante; situate in
Cartilajele aritenoide au forma unor piramide triun- plicele vocale, inaintea cartilajelor aritenoide.
ghiulare, cu axul vertical. Ele prezinta urmafoarele detalii.
B a z a (Basis cartilaginis arytenoideae), care se ARTICULATIILE $1 SCHELETUL
sprijina pe lama cartilajului cricoid. De la nivelul bazei FIBROELASTIC AL LARINGELUI
r
se desprind doua procese: p O Ce s u 1·VO Ca 1(Procesus
Gartilajele laringelui sunt unite prin trei categorii de
vocalis), orientat anterior, care da insertie ligamentului
formatiuni. Este vorba de douaarticula/ii perech1, de apa~
vocal, ~i pro c e s u 1 mu s. c u 1a r (Processys muscularis)
ratul ligamentar 9i de membranafibroelastica. ·
orientat lateral, care da insertie mu$chilor crico-aritenoi-
Articulafiile cartilajelor larin.gelui (Artf cylationes
dian lateral $i crico-aritenoidian posterior. Pe bazii se
laryngeales) sunt articulatii sinoviale: a:cticulatiile crico-
giise$te o feti$oara care serve$te la articularea cartilajului
tiroidiene ~i articulatiile cricoaritenoidiene. ·
·aritenoid cu marginea superioara a cartilajului cricoid
Articulatiile crico-tiroidiene (Articulatio crico-thy-
(Facies articularfa).
roidea). Sunt alcatuite din fetele articulare situate pe por-
Var fu l (Apex cartilaginis arytenoideae) este orientat
tiunile laterale ale cricoidului $i din cele doua coarne infe-
in sus; este ~coperit de cartilajul corniculat;
rioare ale tiroidului, care prezinta $i ele cate o feti$oara
F a ta m e d i a 1a (Fades medialis) delimiteazii cu
articulara. Cele doua .arl.icuiatii ( dreapta $i stanga) au cate
cea a cartilajului aritenoidian opus, portiunea posterioarii,
o capsula mica (Capsula cirticularis crico-thyroidea),
i11tercartilaginoasa, a fantei glotice;
captu$ita de stratul sinovial la interior $i intarita la exterior
Fat a ante r o 1ate r a 1 a,{Facies anterolateralis)
de ligamentul ceratocricoidian (Lig. ceratocricoideum);
prezinta doua fosete: sus, f o s e t a t r i u n g h i u 1a r a
acesta limiteaza mi$carile de alunecare inainte a tiroidului.
(Fovea triangularis) $i jos f o s e t a em i s f e r i c a
#.','fl=~~-.;...;.;.,...,_ _ _ _ _ _ _ ,
(Fovea oblongd) separate intre ele prin c re as ta a r -
c u at a (Crista arcuata). Fos.eta triunghiulara este mai
i..,------2
'¥--'----------J
adanca; 'in ea se prinde ligarnentul vestibular $i plica
aritenoepiglotica. F oseta emisferica este mai plana 9i da
insertie mu$chiului vocal. Creasta arcuata se termina in
sus cu o mica proeminentii, numita colicul (Colliculus); ------------5
------Ii
Fat a poster i oar a (Facies posted or) da inserfie
IDU$Chilor aritenoidieni.
Cartilajele aritenoide prezinta t r e i m a r g i n i;
anterioara, posterioqra ~i laterala. Marginealaterald are
forma unui S italic §i se termina 'in jos cu procesul
muscular. Marginea anterioara, mai dreapta, se termina
-----8
i:njos pe procesul vocal. Marginea posterioara este putin
pronuntata.
-----9
~--------.;..!O
----------11
1----------12

Fig. 188. Cart\I~jele ~iligarhent¢le iaringeiui vazute anteri61:

Fig. 187. Cartilajul epiglotic
vl\zut posterio1:
1. Tuberculul epiglotic.
- 2. Pe\iolul cartilajului epiglotic.
1. Epiglota. - 2. Cornul mare al osului hioid. - 3. Cornul mic al osului hioid
-4. Membrana tirnhioidiana. - 5. Lig. tirohioidian median. - 6. Cofrml
superior ai cartilajuhii tiroid. - 7. Ligamentul cricotiroidia.ri. -8. Comul
inferior al cartilajJlui tiroid. • 9. Articula\ia cricotiroidiana. · 10. Arcul
cartilajul.ui cricoid. - 11. Ligamentul'cricotraheaL - 12. Traheea.
164
Marginea superioara a arcului cricoidian este legata
de marginea inferioara a tiroidului prin ligamentul
cricotiroidian median (Lig. cricothyroideum medianum).
Acesta e format dintr-o lama rezistenta de tesut fibros;
face parte din conul elastic.
In articulatiile cricotiroidiene m i ~ c a r i l e se fac in
jurul unui ax transversal: sunt mi~cari de bascula prin
care cartilajul tiroid se apleaca inainte sau inapoi.
Articulatiile crico~aritenoidiene (Articulatio crico-
arytaenoidea). Se realizeaza intre fetele articulare (Facies
articularis arytaenoidea) de pe marginea superioara a
lamei cricoidului ~i intre fetele articulare (Facies articu-
laris) de pe baza celor doua cartilaje aritenoide $i de pe
procesele musculare ale acestora. Articulatiile crico-arite- ·
noidiene poseda cate o capsula (Capsula articularis crico-
mytaenoidea) captu~ita de stratul sinovial ~i intarita la ex-
terior de ligamentu( cricoaritenoidian posterior (Lig.
cricoarytaenoideum). Acest ligament se mtinde de pe fata
posterioara a cartilajului cricoid la baza cartilajului aritenoid.
In articulatiile cricoaritenoidiene se prnduc doua
categorii de mi$cari. Prima categorie se realizeaza injurul
unui ax vertical (fo realitate este vorba de un ax cu tripla
oblicitate, orientat de sus injos, dinainte-inapoi ~i medio-
lateral); consecinta directiei acestui ax este rotajia bazei
aritenoizilor cu deplasarea simultana in afara sau inauntru
a procesului lor vocal; aceste deplasari detennina largirea
sau ingustarea fantei glotice. A doua categorie de mi~cari
consta din alunecarea 'in afara, foainte ~i "in jos a aritenoi-
zilor, mi$care prin care ace$tia se indeparteaza intre ei,
iar fanta glotica intercartilaginoasa se large$te; dupa
revenirea aritenoizilor (prin alunecarea lor'inauntru, ina-
poi ~i in sus), fanta glotica intercartilaginoasa se ingus-
teaza. Cele doua categorii de mi$cari sunt asociate: depla-
sarea laterala a proceselor vocale este 'insotita 'intotdeam,1a
de alunecarea in afara, inainte $i in jos; iar deplasarea
mediala a proceselor vocale este insotita de alunecarea
'inauntru $i in sus a aritenoizilor.
Aparatul ligamentar al laringelui
L i g a m e n t u 1 c r i c o t r a h e a 1 (Lig. crico-
tracheale). Este un ligament inelar; une~te margin ea
inferioarii a cricoidului cu primul inel traheal.
M e m b r a n a t i r o h i o i d i a n a (Membrana
thyrohyoidea). Une§te cartilaj_ul tiroid cu 9sul hioid. Por-
tiunea mediana a membranei numita ligament ti rohioidian
median (Lig. thyrohyoideum medianum) se prinde pe
1narginea superioara a tiroidului ~i pe osul hioid. Cele
doua portiuni laterale ale membranei, numite ligamente
tirohioidiene laterale {Lig. thyrohyoideum laterale),
unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari
ale osului hioid; in marginea lor posterioara ·se gase§te
un nodul cartilaginos (Cartilago triticea) de marimea unui
bob de grau. ,,."
In vecinatatea membranei tirohioi se afla douii
burse sinoviale. Bursa retrohioidiana (Bursa retrohyoidea)
este situata intre corpul osului hioid §i membrana, iar
SPLANHNOLOGIA
bursa infrahioidiana (Bursa infrahyoidea) se afla intre
extremitatea superioara a mu§chiului stemohioidian §i
membrana.
Li g am en tu 1 ti r o - e p i g l o t i c (Lig. thyro*
epiglotticum) fixeaza petiolul epiglotic in unghiul intrand
al cartilajului tiroid. ·
L i g a m e n t u 1 h i o - e p i g 1 o t i c (Li g. hyo-
epiglo tti cum) leagafataanterioaraa caftilajului epiglotic
la marginea superioara a osului hioid.
Dedesubtul ligamentului hioepiglotic se gasqte o
masa adipoasa de rezerva, corpul grasos al laringelui.
l-, i g a m e n t u l c r i c o f a r i n g i a n (Lig.
cricopharingeum) este un mic manunchi de fibre
conjunctive care porhe$te de pe cartilajul corniculat; de
aici coboara $i se fixeaza pe lall,1il cartilajului cricoid $i
pe mucoasa faringiana care acopeta lama acestui cartilaj.
Li g amen tel e v e st i b ul a r e (Lig. vestibulare)
intra - cum s-a mentionat ~ in constitutia plicelor
vestibulare; se insera in unghiul cartilajului tiroid ~i pe
fata antero-laterala a cartilajelor aritenoide.
L i g a m e n t e 1 e v o c a I e (Lig. vocale) contin
numeroase fibre elastice. Ele intra in constitutia plicelor-
vocale. Se insera in unghiul cartilajului tiroid ~i pe
procesul vocal al cartilajelot aritenbide, ·
~
3 ,
4
5
6
7
I& 8
g
15 10
II;
ll
I - - - - ' - - - - - 12
Fig. 189. Cartilajele ~i ligamentele laringelui vazute posterio1:
1. Cartilajul epigiotic. - 2. Cornul mare al osului hioid .• 3. Cornul mic
al osului hioid. - 4. Tuberculul epiglotic. - 5. Membrana tirohioidiana.
~ 6. Cornul superior al cartilajului tiroid. - 7. Petiolul cartilajului epiglotic.
- 8. Ligamentul tiroepiglotic. - 9. Lama dreapta a cartilajului tiroid.
- JO.Marginea posterioara a cartilajului tiroid. • 11. Larna cartilajului
cricoid. • 12. Traheea. " 13. Articulatia cricotiroidiana din stilnga.
- 14. Articula\ia crico-aritenoidiana din stanga. - 15. Cartilajul aritenoid.
- 16. Cartilaj ul corniculat.
APARATUL RESPIRATOR
1 elasticus sauMembrana cricovocalis). Acesta rncepe cu ligamentul
. tiriiid 91 urea pana la nivelul ligarnJntefor \/()Cale, cu care se tennina
/8---
{7---
.....,.._----"--8
15-.----'f" ~--'--'------'-- !J
15----
-M----.:....-/0
,-.;..-------fl
,-------12
,------13
Fig. 190. Aparntul ligamentar al laringelui vazut din partea
stanga. Lama stanga a cartilajului tiroid a fost rezecata ~i s-a
deschis ventriculul laringian. To(i mu~chii au fost indeparta\i~i
membrana tirohioidiana a fost i'ezecata partial.
1. Corpul osu!ui hioicf. - 2. Comul rnare al osului hioid. - 3. Epiglota.
- 4. Comul superior al cartilajului tiroid, "5. Plicele ariteno-epiglotice.
- 6. Membrana patrunghiulara. - 7, Recesul piriform. - 8. Cartilajul
aritenoid stilng. -9. Laringiifaringele cieschis. JO. Cornul inferior
0
al carti!ajului tiroid. - 11. Articulatia cricotiroidiana. - 12. Cartilajul
cricoid. - 13. Esofagul deschis (sectiprrat). - 14. Cartilajul traheal.
- 15. Conul elastic. - 16. Lama staiiga a cartilajului tiroid (sectionati'i).
- 17. Plica vocala dreapta. - 18. Plica vestibulara dreapta (ultimele
doua formatiuni se vad prin fereastra facuta 1n membrana fibroelastica
stanga). ~ 19. Saculetul laringelui. - 20. Corpul grasos al laringelui.
- 21. Membrana patrunghiulara stanga sec(ionata.
Membrana fibro-elastica a laringeiui
Majoritatea formatiunilor ligamentare mentionate mai
sus contribuie la formarea membranei fibro-elastice a
laringelui (Membrana fibro-elastica laryngis). Ea este
situata 'intre scheletul cartilaginos de la suprafaj:a organului
~i tunica mucoasa care captu~e~te acest ansamblu fibro-
elastic. Aceasta membrana confera laringelui proprietati
rezonatorii deosebite, datorita structurii sale fibro-elastice
~i datorita formei ei: are, ca ~i cavitatea laringelui, fonna
celor doua palnii orientate prin varfurile lot spre etajul
glotic; prin aceasta, in timpul fonatiei colbana de aer
expirata este concentrata pe coardele v6cale.
S e g m e n t u 1 i n f e r i o r al membranei fibro-elastice
raspunde cavita1ii infraglotice 9i se nume 9te conul elastic (Conus
165
cricotraheal 9i se continuarn sus cu ligame:ntul cricotiroidian rnedian.
Fetele 1aterale ale conului elastic sunt acoperite de lani.ele c11rtilajului
tir6id. Ele alw.1eca decide-a lungul fetei endolaringiene a cartilajului
9i care formeaza in acestfel varful coriului elastic. Caiid fanta glotica
este rnchisa (ca rn fonati_e), atunci acest segment are mtr-adevar o
fonna de con; iar cand fanta este larg deschisa (cam inspiratia fo11ata)
acestseg111ent'almefnbraneitibro elasticedevine aproape cilinclric.
0
Rezulta din cele expuse ca acest con elastic 'i9i modifica calibrnl §i
forma in raport cu fonatia 9i respiratia.
S e g m e n t u 1 s u p e r i o r al membranei fibro-elastice
raspunde vestibulului laringian 9i este format de doua membrane
patrunghiulare (Membrana quadrangularis), una, clreapta 91_ aha
stanga. Membranele patrunghiulare pomesc din grosimea plicelor
aritenoepiglotice, cu care se confund.a, se api.-opie injos 9i dau
vestibulului laringian fonna lui de con trunchiat cu baza orientatii
in sus. Membranele pa\runghiulare au patru margini: superioara,
situata 1n plica aritenoepiglotica; inferioara, 'ce se tennina prin
ligamentul vestibular, cu care fuzioneaza; anterioara ce se pr111de
pe marginea cartilajului epiglotic; posterioara, ce se priJ?.de pe fata
aµtero-laterala a cartjlajului aritenoid. Membrane.le patrunghiulare
mai au elite o fata laterala, inraport cu lama cartilajµlui tiroid ~i alta
mediala (endolaringiana), captt19ita de tunica mucoasa a laringelui.
Corpul grasos al laringeJui
(Corpus adiposum pre-epiglottic) .
Este o masa de grasime situata sub ligamentul hio-
epiglotic, 'inaintea epiglotei ~i inapoia ligainentului tiro-
hioidian median §i a membranei tirohioidiene. Corpul adi-
pos este bine delimitat inpar1:ea superioara de ligamentul
hio-epiglotic, dar in jos se continua cu submucoasa larin-
gelui. El poate fi sediul urior edeme, flegmoane sau abcese
preepiglotice.
MU$CHII LARINGELUI (Muscu!i laryngis)
Laringele are mu~chi stri::l.ti, Ace 9tia seimpart intr-un
grup extrinsec ~i altul intrinsec.
Mu~chii extrin,sed. Se ins eta cµ 'll.:ri capat pe laringe,
iar cu celalalt ca.pat pe organe inveciIJfl-te. Ace~ti mu~chi
sunt: constrictohil inferior al faringeltii, care leaga carti-
lajele tiroid ~i cricoid cu faringele; lon~itudinal superior
al limbii, care porne~te de pe cartilajul epiglotic ~i
patrunde 'in limba; palatofaringia1:ml, care are un fascicul
ce coboara de la valul palatin ~i se insera pe marginea
posterioara a cartilaju.lui tiroid;, stiI9faringianul, care are
insertii inferioare ~i pe cartilajele epiglotic, tiroid ~i cri-
coiq; tirohioidianul ~i sternotiroidianul, doi mu~chi sub-
hioidieni. Cum s-a mai mentionat, ace$ti mu~chi pot im-
prima laringelui diferite mi 9cari. Ei au fost descri~i la
organele carora le aparfin, ·
Mu~chii intrinseci au ambele capete inserate pe carti-
lajele laringelui. . .
Mu~chii i~trinseci formeaza trei grupe func/ionale:
- constrlctori ai fantei glotice sau adductori ai pli-
celor vocale;
- dilatatori ai fantei glotice sau abductori ai plicelor
vacate;
- tensori ai plicelor vocale.
 166
Subliniem faptul ca mu$chii constrictori aifantei glo-
tice actioneaza simultan cu tensorii plicelor vocale in tiin-
pul fonatiei, 'in timp ce dilatatorii fantei glotice actioneaza
· in timpul respiratiei concomitent cu relaxarea mu§chilor
constrictori ai fantei glotice §i tensori ai coardelor vocale.
A Constrictorii fantei glotice sau adductorii plicelor
vocale. · Pri:n co:ntracpa lui, mu$chiul apropie cei doi aritenoizi
l.MU$Chiul crico-aritenoidianlateral
(M crico-arytaenoideus lateralts), Este denumit in clinica
,,Lateralis ". Este situat pro:fund, sub lama cartilajului
tiroid,. culcat pe Iatura conului elastic al laringelui. ·Are
originea pe marginea superioara a lamei cricoidului, se
indreapta in sus §i inapoi $i se insera pe procesul muscular
al aritenoidului. Mu$chiul crico-aritenoidian lateral se poate
uni 1n sus cu mu§chiul tiro-aritenoidian; 1n mod obi$nuit
insa, cei doi ffiU$Chi sunt separati printr-un interstitiu 'ingust.
Mu§chiul duce procesul muscular inainte. in acest caz,
baza aritenoidului se roteaza medial in articulatia crico-
aritenoidiana, iar procesul vocal se deplaseaza medial,
ducand plita vocala in intampinarea celei opuse
(adduqie). Se realizeaza astfel constrictia portiunii
intermembranoase a fantei glotice.
2: M u $ c h i u I a r it e n o i d i a n t r a n s v e r s
(Jv1. arytaenoideus transversus). Este singurul mu$chi
f.
---b
---r:
...it---d
-iii---e
~'--11---I
.;....,...-4--_ _ 2
1---J
---4
-+--- 5
Fig. 191. Mu~chii laringelui
(vazufi posteri01; dupa ridicarea mucoasei faringelui).
I .Aditusul laringelui, delimitat de: a. epiglota, b. plica ariteno-epiglotica,
c. tuberculul cuneiform, d. tuberculul corniculat, e. cartilajul aritenoid
~if scobitura interaritenoidiana. • 2. M. ariteno-epiglotic. - 3.. M. ariteno-
idian oblic. - 4. M. aritenoidian transvers. • 5. M. cricoaritenoidian
posterior. • 6. Traheea. - 7. Lama cartilajului cricoid. - 8. Cornul infe-
rior al cartilajului tiroid. - 9. Marginea posterioara a cartilajului tiroid.
-10. Cornul superior al cartilajului tiroid. -11. Ligamentul tirohioidian.
- 12. Cornul mare al osului hioid.
SPLANHNOLOGIA
nepereche. Este situat in portiunea posterioara a aditusului
· laringian. El este format din fibre paralele '.intre ele, ch
directie transversala,·care se 'intind de pe fata posterioara
a unui aritenoid, pe fata posterioara a aritenoidului de
partea opusa. Mu9chiul acopera in felul acesta cei doi
aritenoizi §i este acoperit de mucoasa faringiana.
(care aluneca 1n articillatiile cricoarit~:hoidierie); este deci
un constrictor al porp.unii intercartilaginoase a fantei glotice.
3. Mu $ c h i u l a r i t en o i d i an o b 1 i c
(M. arytaenoideus obliquus). Este format din doua
fascicule oblice, situate pe fata posterioara a mu§chiului
aritenoidian transvers. Fiecare fascicul se insera pe
procesul muscular al unui cartilaj aritenoidian; de aici se
fodreapta in suqi in partea opusa, prinzandu-se pe fata
posterioara a cartilajului aritenoidian opus, imediat
dedesubtul var:fului acestui,L Cele do~a fascicuk se
incruci§eaza, formand u:n X·culcat.
Mu~chiul are ac}iune identica cu cea a aritenoidianului
transvers.
4. Mu$ chi u 1 ti r o - a rite no id i an (M thyro-
arytaenoideus). Este situat lateral sub lama cartilajului
f
I
lf---a......-1
14----
!J----
12---- ----4
11-::::::----
----5
liJ----~
9----'---'!,lk..:.-~ ------6
-----7
Fig. 192. Mu~chii laringelui vazuti'lateral(din stanga). Lama
stanga a cartilajului tiroid este sectionata ~i rasfrantii in jos.
1. Epiglota. - 2: Cornul superior drept al cartilajului tiroid. - 3. M. ariteno-
epiglotic. - 4. M. aritenoidian oblic, situatin contiriuareaM. ariteno-epiglotic.
- 5. M. aritenoidian transvers. - 6. M . cricoaritenoidian posterior. - 7. Lama
cartilajului cricoid. - 8. Lama stanga a cartilajului tiroid rasfranta 1n jos.
- 9. Ligamentul cricotiroidian. - JO. M. cricoaritenoidian lateral.
- 11. M. tiroaritenoidian. - 12. Un fascicul suplimentar, inconstant, al
M. tiroaritenoidian. -13. M. tiroepiglotic. -14. Membrana tirohioidianii.
- 15. Corpu] osului hioid. - 16. Mucoasa laringel ui.
;~?;':: .'
j,APARATUL RESPIRATOR 167
Jiroid,. la nivelul · ventriculului laringian. Are directie
\a11tero-posterioara. Se fixeaza anterior in unghiul carti ..
•tajului tiroid, iar inapoi se termina pe procesul muscular
· · $i pe fata antero-laterala a cartilajului aritenoid. Este situat
deasupra crico-aritenoidianului lateral, cu care adesea
pare unit.
Prin contractia lui adduce coardele vocale, fiind astfel
r':'.·un··cohsttictot alfahtei gl6tice; ate aceea~i actiune cu
· crico-aritenoidianul lateral.
5. Impreuna cu mu$chiul tfro-aritenoidian, in unghiul
cartilajului tiroid se mai insera §i m u ·$ c h i u 1 t i r o - 1---"""'J
e p i g 1 o ti c (M. thyro-epiglotticus). Este un mu§chi
mic, dar constant, format din cateva fibre musculare, ·care
nu se 'indreapta inapoi, 'in directia cartilajului aritenoid Fig. 193. Actiunea mu~chiului cricoaritenoidian
a~a cum fac fibrele IDU$chiului tiro~aritenoidian. Mu§chiul posterior(reprezentatii de directia sagetilor).
tiro-epiglotic se fodreapta in SUS §ise termina pe marginea 1. Plica vocala. - 2. Procesul vocal al cartilajului aritenoid. 0 3. Prncesul
muscular al cartilajului aritenoid.
cartilajului epiglotic §i pe membrana patrunghiulara.
Actiunea lui nu este p\ecizata, dar pare ca intervine
111 constrictia aditusului laringian, tragand de membrana
patrunghiulara. Este considerat ca o subdiviziune (Pars
thyro-epiglottica) a IDU§Chiului tiro-aritenoidian.
6. Mu§ chi u 1 a rite np" e pig 1o tic (M. arye-
piglotticus). Este situat 'in grosimea plicei aritenoepi-
glotice. Une§te deci cartilajul. aritenoid cu eel epiglotic.
Deplaseaza 'i~ainte cartilajul aritenoid, fiind in acest fel
un constrictor al fantei glotice. Este insa in primul rand
constrictor al aditusului laringian §i coborator al epiglotei.
Impreuna cu mu$chii aritenoidieni, cu care se continua ,-----3
111apoi §i cu mu§chii tiro-epiglotici situati inaintea lui,
realizeaza sfincterul aditusului laringian, ·Acest sfincter
se contracta pe cale reflexa in cazul inhalarii unor gaze Fig. 194. Aqiunea mu~chiului aritenoidian transvers ~i a
iritante sau in unele stari emotive, ingreunand trecerea mu~chilor aritenoizi.oblici (reprezentatii de direcFa sagetilor).
aetului respirator. Este considerat caPars aryepiglottica J. Plica vocala. - 2. Procesul vocal. -3. Procesul muscular al cartilajului
a mu$chiului aritenoidian ob lie. aritenoid.

B. Dilatatorul fantei glotice sau abductorul plicelor

vocale.
Este reprezentatde mu$chiul crico-aritenoidian poste-
rior, insa acesta poate actiona numai o data cu relaxarea
simultana a mu$chilor constrictori: fiira actiunea coordo-
nata a IDU$chiului crico-aritenoidian posterior $i relaxarea
mu§chilor constrictori; dilatarea fantei glotice nu este
posibila, deoarece constrictorii se opun acestei actiuni.
Mu§chiul crico-aritenoidianposte-
r i or (M. crico-arytaenoideus posterior) este denumit in
clinica $i ,,Posticus ". Este situat pe fata posterioara a
laringelui. Porne§te de pe fata posterioara a lamei
cricoidului, se indreapta 'in sus $i lateral $i se tennina pe
procesul muscular al aritenoidului de aceea$i parte. Trage
i'napoi procesul
. muscular, determinand rotatia
' . , consecu-
tiva a aritenoidului in articulatia ctico-aritenoidiana. Ca
urmare procesul vocal se deplaseaza lateral impreuna cu
plica vocala inserata pe el. Se realizeaza astfel abducfia
plicelor vocale $i dilatarea fantei glotice. Datorita actiunii
de dilatare a fantei glotice, mu$chii crico-aritenoidieni
posteriori au un rol deosebit in timpul respirap.ei; paralizia
lor face imposibila abductia coardelor vocale $i dilatarea
fantei glotice, fenomen insotit de dispnee sau chiar asfixie.
Langa mu 9chiul crico-aritenoidian posterior se mai poate
intalni un mu~chi mic 9i inconstant, m u ey c h i u 1 c e r a t o c r i -
c o i d i a n (M. ceratocricoideus). El este situat dedesubtul
cricoaritenoidianului posterior. Se insera pe cornul inferior al
c~rtilajului tiroid, se 111dreapta in jos 9i medial 9i se termina pe
marginea inferioara a cricoidului. Ac1iunea lui nu este elucidata.
C. Tensorii plicelor vocale.
L Mu§ chi u 1 v o ca 1 (M vocalis). Este situatln
plica vocala, lateral de ligamehtul vocal. Are orientare
anteto-posterioara, inserandu-se inainte in unghiul
cartilajului tiroid, iar inapoi pe procesul vocal ~i 'in foseta
emisferica a cartilajului aritenoid.
Mu§Chiul vocal este tensol'.'Ul activ al plicei vocale. El
pune sub tensiline ligamentul vocal, plica devenind astfel
o coarda 'intinsa ~i elastica, ce.vibreaza 'in timpul expiratiei,
ernitfuid sunetele laringiene. Pentru realizarea vibratiei este
'insa necesara a.ctiunea coordonata a constrictorilor fantei
glotice, care adduc plicele vocale (puse in tensiune de catre
168
mu$chiul vocal) expunandu-le coloanei de aer expirat.
Are contractie izometrica. . tarea completa a fantei glotice. Clinic, se observa dispnee
2. M u $ c h i u 1 c r i c o -'ti r o id i an (M. crico- . §i comaj respirator, din cauza ca aerul, trecand cu greutate,
thyroideus). Este situat pe fata antero-laterala a laringelui,
unde acopera in forma de evantai ligamentul
cricotiroidian. Varful mu§Chiului 1$i are originea pe arcul
cricoidului; de aici se 'indreapta oblic, in sus $i lateral $i
se prinde cu baza pe marginea inferioara a tiroidului. Este
divizat adeseori in doua fascicule: Pars recta, care ajunge
pana la tuberculul inferior al tiroidului, §i Pars obliqua,
care se indreapta mai lateral §i poate ajunge pana la comul
inferior al cartilajului timid.
Cand ia punctulfix pe cricoid, mu§chiul crico-tiroidian
determina bascularea inainte a tiroidului. Mi§carea se
realizeaza in jurul axului transversal care trece prin articu-
latiile crico-tiroidiene. Ca urmare, se produce 'intinderea
pasiva a plicelor vocale. Cand punctul fix al mu§chiului
este pe tiroid, el determina bascularea lamei cricoidului
injos §i inapoi (mi§carea executandu-se tot injurul axului
transversal din articulatiile cricotiroidiene). In ace st al
doilea caz cricoidul se deplaseaza 'inapoi impreuna cu
aritenoizii, realizandu-se puternica intindere a plicelor
voeale in timpul cantatului; de aici $i denumirea de
,,mu§chi al cantaretilor" ce se da crico-tiroidianului.
In artrita artic~latiilor crico-tiroidiene, intinderea
plicelor vocale este mult ingreunata.
Analizand actiunea de ansamblu a mu~chilor
laringieni, se pot remarca mai multe categorii de mi§cari:
Mi$carile de adducfie a plicelor vocale. Ele determina
consecutiv inchiderea fantei glotice. Aceasta mi:;:care este
produsa de urn1atorii mu§chi: crico-aritenoidienii laterali,
aritenoidian transvers, aritenoidienii oblici, tiro-ariteno-
idienii $i aritenoepigloticii. Cando parte din ace§ti mu§chi
sunt paralizati, fanta glotica se 'inchide doar partial.
Respiratia se poate efectua, dar bolnavul are tulburari de
fonatie (disfonie).
Mi$carile de abducfie a plicelorvocale. Ele determina
consecutiv fji dilatarea fantei glotice. in aceasta rni:;:care
intervin mw;chii crico-aritenoidieniposteriori sau ,,Posticus".
, ___....,__-'--2
✓ -----J
Fig. 195. Acfiunea rnu~chilor cricoaritenoidieni laternli
(reprezentata de directia sageplor).
]. Plica vocalii. - 2. Procesul vocal. -3. Procesul muscular al cartilajului
aritenoid.
S:PLANHNOLOGIA
Paralizia loruni- sau (mai rar) bilaterala impiedicadila-
face sa vibreze plicele vocale.
Tensiunea plicelor vocale. Este realizata. de mu§chii
vocali :;:i crico-tiroidieni. Paralizia acestor mu$chi este
insotita de disfonie.
· Acfiunea sfincteriana. Este 'incadrata 'in reflexele de
aparare, deoarece determina miqorarea aditusului larin-
gian. in cazul in care aerul ambiant este poluat. Aceasta
actiune se realizeaza de ditre mu§chii aritenoidieni oblici, ·
situati in partea posterioara a aditusului, de aritenoepi-
glotici situati pe laturile aditusului §i tiro-epiglotici situati
in partea antero-laterala a aditusului laringian.
TUNICA MUCOASA $1 SUBMUCOASA
Laringele este captu§it de o tunica mucoasa (Tunica
mucosa) care se continua in jos cu mucoasa traheei, iar
'i:n sus trece prin aditusul laringelui spre a se continua cu
mucoasa faringelui 9i a limbii. La locul unde se continua
cu mucoasa faringelui §i a limbii, ea determina plicel~
gloso-epiglotice descrise anterior.
Tunica mucoasa este de culoare roza., ins~ poate \ua
o
in unele locmi nuac~t, galbuie sau chiar albicioasa, a§a
cum se intampla pe ma,rginea mediala a plicelor vocale.
Tunica mucoasa est1;:fSfm~ta din corion ffi epiteliu.
Corionul, aJ ·~ .} din tesutqqnjunctiv, este bogatin fibre
elastice. Ep iul este cilindric ciiiat stratificat, in cea
mai mare parte.
Tunica mucoasa contine numeroase glande (Gl. laryn-
geales) care secreta mucusul necesar lubrifierii endolarin-
gelui. Glandele sunt izolate, dar se descriu trei zone unde
ele se grupeaza §i sunt mai' abundente: pe fata posterioara
a epiglotei, in plicele aritenoepiglotice §i in plicele vocale.
In corion exista un bogat tesut limfoid ce formeaza
foliculii limjatici (Folliculi lymphatici laryngis). Foliculii
sunt aglomerafi mai ales la nivelul epiglotei $i a ventri-
culilor laringieni.
Submucoasa nu este demarcata de tunica mucoasa;
contine tesut conjunctiv lax pujin abundent, cu exceptia
fejei laterale a plicelor aritenoepiglotice §i a vestibulului
laringian. Aici se poate produce in anumite cazuri infiltra-
tia seroasa a submucoasei, ducand la edemul glotic, cu
fenomene de dispnee sau chiar asfixie.
Din cele expuse rezultii ca laringele are o constitutie anatomica
complexa, dar foarte bine adaptata celor doua func\ii ale Jui:
respira\ia eyi fonatia.
Scheletul cartilaginos ~i eel fl.bro-elastic formeaza doua straturi
concentrice.
Scheletul exterior impri.ma forma de piramida triunghiularii
irunchiata a, laringelui. El este alcatuit din cartilaje, unite prin
articula\ii ~i dintr-un aparat ligamentar. Pe ambele suprafe\e ale
acestui strat sunt aplica\i mu 9chii care pun 111 rni~care cartilajele
in timpul respira\iei ~i fona\iei.
Stratul interior este fibro-elastic ~i este format de catre mem-
brana fibro-elastica a laringelui: conul elastic ~i cele doua membrane
APARATUL RESPIRATOR
patrunghiulare. Membrana fibro-elastica da forma cavitatii
.laringelui (doua conuri trunchiate sau doi cilindri) 9i in acela 9i
timp adapteaza organul pentru functia de rezonator in timpul
emiterii sunetelor laringiene.
Tunica mucoasa, care captrn1e9te stratul fibro-efastic asigura
protectia formatiunilor constitutive ale laringelui, purifica 9i ume-
ze~te aerul respirator.
Elementele constitutive ale laringelui asigura in ace]a 9i timp
sunetelor laringiene;oserie de calitati:
- intensitatea sunetului, care depinde de forta (presiunea)
coloanei de aer expirata; . .
- fnal{imea sunetului (inalt sau grav) care depinde de ten-
siunea ~i de gradul de adductie a plicelor vocale. ·In produ-
cerea sunetelor inalte (ascutite) plicele vocale sunt apro-
piate, atingandu-se prin marginile lor rnediale, in timp ce
in producerea sunetelor joase (grave) plicele vocale sunt
rnai departate;
- timbrul sunetului, care depinde de rezonatorii laringelui:
scheletul fibro-elastic, aerul din ventriculi 9i aerul din sacu-
letii laringelui. Timbrul sunetelor va fi modelat desigur 9i
fa nivelul cavitatii ~ucale, foselor nazale, a sinusurilor
nazale etc.;
- durata sunetului, care depinde de timpul de vibra\ie a
plicelor vocale.
_ in laringe se produc sunete nearticulate. Aceste sunete se
modifica in cavita tea nazala, in cavitatile paranazale, in faringe 9i
in cavitatea bucala, constituind vocea articulata.
Producer~a sunetului nu apartine exclusiv laringelui. in
producerea: literei H, curentul de aer expirat atinge numai plicele
vocale. In 9oapta se folose 9te numai por\iunea intercartilaginoasa
a fantei glotice. Dupa laringectomia totala bolnavii pot fi edu_cati
in emiterea unor sunete cu ajutorul fraheei, faringelui ~i a cavita\ii
buca!e, inlocuind par\ial laringele extirpat.
VASELE $1 NERVII LARINGELUI
Arterele !aringelui. Provin din doua su:rse: artera
tiroidiana superioara (din carotida extema) $i artera tiroi-
diana inferioara (din subclaviculara). Din artera tiroidiana
superioara se desprinde de fiecare parte cate o artera larin-
giana superioara care perforeaza m,embrana tiro-hioidiana
$i patrunde in interioml laringelui; vascularizeaza vestibu-
lul laringian, ·plicele vestibulare $i ventriculii laringelui.
0 ramura a arterei tiroidiene superioare poate patpunde
$i prin orificiul tiroidian al cartilajului tiroid. 0 alta ra-
mura, cea crico-tiroidiana, coboara pe fata antero-faterala
a laringelui $i vascularizeaza mu$chiul crico-tiroidian,
perforeaza ligamentul crico-tiroidian $i se distribuie plicei
vocale $i cavitatii infraglotice a laringelui.
Din artera tiroidiana inferioara se desprinde de fiecare
parte ciite o arterii laringiana inferioara. Ea se distribuie
mu$chilor laringelui $i se anastomozeaza cu artera larin-
giana superioarii. De altfel, intre arterele laringelui se
realizeaza numeroase anastomoze verticale $i transversale.
Venele laringelui. Vena la:ringiana superioara dre-
neaza sangele din tot laringele $i se varsa in vena jugulara
intema. Ciiteva ramuri mici dreneaza siingele din regiunea
cartilajului cricoid 9i se varsa in plexul tiroidian impar.
Limfaticele laringelui. Vasele limfatice ale laringelui
fonneaza doua gmpuri, unul superior, altul inferior. Lanivelul
169
perefilor laterali, cele doua teritorii sunt separate, linia
de dernarcatie :fiind data de plica vocala, care $i este lipsita
de vase limfatice. Cele doua teritorii sunt anastomozate
la nivelul peretelui posterior. Vasele limfatice din teritoriul
superior strabat membrana tiro-hioidiana $i insotesc pedi-
culul vascular laringeu superior, pentru a se termina 1n
nodurile cervicale anterioare profunde (infrahioidieni, pa,
··fiilafingieni).'Vasele·Umfatice·a:1e·•teritofiului•1rtfetiortrec:
unele intre cartilajul cricoid $i primul inel traheal pentru
a merge direct la nodurile limfatice cervicale anterioare
profunde, altele 'intre cricoid §i timid pentru a,ajunge )a
nodurile pretraheale §i prelaringiene, care in final trimit
. limfatot nodurilor cervicale anterioare profunde. •·
Nervii laringelui. Inervatia laringelui este somato-
motoare, somatosenzitiva §i vegetativa.
Nervul laringeu superior este un nerv mixt 0riginea
fibrelor sale senzitive este in ganglionul inferioi- al_vagu-
lui. Nervul laringeti superior coboara piina la nivelul osu-
lui hioid, unde se tennina, bifurcandu-se: a) ramura inter-
na perforeaza membrnna tirohioidiana $i se distribuie la
epiglota, la vestibulul laringian §i ta plica vestibulara,
asigurand inervatia senzitiva a acestor formatiuni; din
aceasta ramura se desprinde o ramura comunicanta pentru ·
nervul laringeu inferior; b) ramura externa coboar~ pe
fata antero-laterala a laringelui, trimite fibre efectoare
m~$chiului cricotiroidian., apoi perforeaza ligamentul
cricotiroidian §i inerveaza serizitiv ventridulul, plica
vocala §i cavitatea infraglotica.
Nervul laringeu inferior este tot un nerv mixt. El
contine multe fibre somatomotoare, inervfmd to\i mu~chii
lari;gelui cu exceptia cricotiroidianului (inervat de larin-
geul superior). El continua nervu1 laringeu recurent. Dupa
ce ajunge la laringe da ramuri musculare ~i o ramura co-
municanta cu laringeul superior, formand 1mpreuna ansa
Galen. Aceasta din urma contine fibre senzitive destinate
laringelui ~i portiunii laringiene a faringelui.
Intalnim apoi numero~i proprioceptori (corpusculi Valer -
Pacini, Ruffini) care preiau stimulii mecariici de la nivelul
articulatiilor laringelui. Ei intervin probabil 111 coordonarea
activitatii rnu~chilor laringelui in timpul respira\iei ~i fonatiei.
De asemenea, fata anterioara (linguala) a epiglotei con\ine
numem1i corpusculi gustativi de l_a care stirnulii sunt prelua(i de
nervul vag.
Fibrele vegetative vasomotorii, numite ramuri larin"
gofaringiene, sunt postganglionare (din ganglionii simpa-
tici cervicali superior ~i inferior). Fibrele vegetative secre-
torH, destinate glandelor laringelui, sunt parasimpatice.
Ele vin prin nervii laringeu superior $i laringeu inferior.
Anatomie aplicatli. Laringele poate suferi numeroase trau-
matisme (contuzii, fracturi) 9i arsuri. La nivelul lui se pot opri
corpi straini. De i:\Semenea, procesele inflamatorii acute ~i cronice
sunt frecvente Jl). diversele boli infectioase (gripa, tuberculoza,
crup difteric etc).
Edernu.1 g/otic, men\ionat mai sus, poate fi complica\ia seven:\
1n procesele infec\ioase 9i alergic;e. Tot a9a 9i spasmele laringiene,
]a producerea ace.stora contribuind 9i emotiile putemice,
170
Tumorile benigne (papilomatoza laringianil la copii, polipii ~i
nodulii vocali la adulti) 9i tumorile maligne, sunt relativ frecvente
(cele maligne mai ales la barbati). · .
In afectiunile laringelui apare ca un_ semn caracteristic rilgu~eala
(disfonia:), sau chiar afonia, iar in unele cazuri, mai grave, apare
dispneea sau chiar asfixia.
Explorare. Cai de acces. Proeminenta laringelui, situata pe
linia mediana anterioara a gatului, se observa ueyor la bilrbati
(,,marul lui Adam") ~i mai greu la femei 9i copii. La palpare,
proeminenta se del_imiteazii cu u~urinta. Deasupra laringelui se
simt corpul ~i coamele mari ale osului hioid, iar dedesubtul lui,
primele inele traheale. '
Explorarea laringelui se poate face ~i prin laringoscopie, inen-
tionatii anterior. Ea se executa cu oglinzi ~u maner, care au un
unghi de fuclinatie de circa 45° (laringoscopia indirecta) ~i cu larin-
goscopul, un aparat tubular, introdus prin cavitatea bucala ~iprin
faringe panii in laringe (laringoscopia directii).
Explorar~a laringelui este posibila 9i radioscopic, prin con-
trastul realizat de aerul continut 111 organ. Radioscopia ~i radiografia
permit examinarea cartilajelor ~i a gradului lor ,de calcifiere. Se
pot observ;;i de asemenea tumorile 9i edemele laringelui. Corpii
str~ini intralaringieni se pot vizualiza u9or cu metoda radiologica
~i ultrasonografica,
Asl!,pra laringelui se poate interveni pe cai naturale (prin cavi-
tatea bucalii ~i faringe ), in vederea extragerii unor corpi striiini
sau pentru executarea unor interventii chirurgicale (extirparea poli •
pilor'etc.). Tot pe cai naturale se face ~i intubafia laringiana. Ea
constii in introducerea unui tub din material plastic cu scopul de a
asigura piitrunderea aerului in caz de obstructie laringianii (in
crupul difteric, in unele edeme glotice).
Asupra laringelui se poate interveni ~i chirurgical, deschizandu-1
(laringotomie). In cazuri de urgenta (de ex. in edem al glotei) se
poate asigura trecerea aerului prin sectionarea ligamentului crico-
tiroidian median (~i a planurilor supraiacente) - interventia se
nume~tt:; coniotomie. De asemenea, laringele poate fi extirpat in
parte sau in totalitate in caz de cancer al organului (laringectomia
parfiala sau totala).
TRAHEEA
(Trachea)
Traheea este un organ tubular, care face parte din caile
respiratorii.
Lirnite. Se intinde de la a §asea vertebra cervicala,
unde continua laringele, §i pana la vertebra a patra
toracica, unde se divide·in cele doua bronhii principale.
La riou-nascut limitele sunt modificate: marginea
inferioara a vertebrei cervicale a patra §i vertebrele
toracice trei §i patru.
· Limitele traheei sunt relative, deoarece ea se bucura
de o mare elasticitate conferita de structura sa: se alun-
ge§te atunci cand laringele se ridica $i se scurteaza in
cazul in care laringele coboara.
Situatie. Limitele mentiohate aratj, ca traheea apartine
atat gatului (por/iunea cervicala) cat $i toracelui
(porfiunea toracica). Ea patrunde in mediastin prin
orificiul superior al toracelu'i.
Traheea este situata in planul medio-sagital al cor-
pului, '.i"naintea esofagului.
SPLANHNOLOGIA
Traiect. La origine, traheea este relativ superficiala,
fiind situata la aproximativ 15-20 de mm de suprafata
tegumentului. Directia este insa oblica, de sus in jos §i
dinainte inapoi, a§a incat distanta care o separa de su-
prafata cre§te in acela§i sens: ta nivelul orificiµlui superior
a1 toracelui distanta cre$te la 45 mm, iar la. terminatia
traheei ajunge la aproximativ 7 5 mm.
Forma. Traheea ate forma@ui·tub···cnihdric· cli pe-
retele posterior turtit. Ea prezinta de asemenea doua
impre,siuni determinate de organe invecinate: 1. impre-
siunea tiroidiana, situata pe partea stanga, fotre al doilea
§i al $aselea cartilaj traheal; este data de lobul stang al
glandei tiroide; 2. impresiunea aortica, situata chiar la
terminatia organului, tot pe latura ei stanga; este detemi-
nata de arcul aortic care se sprijina pe frahee.
Dimensiuni. Dimensiunile medii ale traheei sunt date
in tabelul unnator:
la nou-nascut la un an la pubertate la adolescenta la adult
diametrul 5 6-8 12 13-15 16-18
in mm
lungimea 30-40 70 100 100-120 100-120
111mm
Diametrul traheei are o. deosebita importanta pentru
traheotomie $1 hJtheosti:ltnie, deoarece calibrul canulei
cu carese face intubatiatrebuie adaptat la acest diametru.
RAPORTl:.JRI
Portiunea cervicala (Pars cervicalis) are urmatoarele
'
raporturi:
Anter i o r. Cu istmul glandei tiroide (§i vasele care
ii insotesc),
'
situat la. nivelul cartilajelor traheale doi §i
trei, iar mai jos cu plexul venos impar care dreneaza san-
gele de la glanda tiroida §i laringe; peste acestefom1atiuni
se suprapun: lama pretraheala, mu§chii subhioidieni, lama
superficiala a fasciei cervicale, extrernitatile superioare
ale timusului (la copil) ~i pielea. Rapo1turile anterioare
ale traheei cervicale sunt deosebit de importante deoarece
traheotomia se executa pe aceasta cale.
P o s t e r i o r. Cu portiunea cervicala a esofagului
(care o depa~e§te putin la stanga).
L at e r a L Cu lobii glandei tiroide (hipertrofia glandei
poate comprima traheea, dand fenomene de dispnee), cu
manunchiul vasculo-nervos al gatului, cu nodurile
limfatice cervicale laterale profunde, cu artera tiroidiana
inferioara i;;i cu artera vertebrala, cu nervul laringeu
recurent stang (care trece in unghiul diedru dintre trahee
$i esofag) $i cu nervul laringeu recurent drept (situat mai
la distanta, de-a lungul marginii drepte a esofagului).
Portiunea toradca (Pars thoracica). Este situata in
rriediastin, motiv pentru care mai poarta denumirea ~i ,de
portiune mediastinala. Traheea 'i~i mentine traiectul
median $i· la acest nivel. Planul frontal, ce trece 1naintea
traheei ~i a bronhiilor principale, desparte mediastinul
mijlociu de eel posterior.
 RESPIRATOR 171

==='-"===-=====..;.·2
~----------------3
---------------/;
5

---------------7
~-------8
~-----Ba

/Jc-----
---Sb
!Jb---
Oo-----·~ 1---8c
fJ------
----Btl
1? - - - - ~
----Sa

l?b----

9c
._________ gd

I
11e /Id !fc 17b fl /fa 10 g

Fig. 196. Laririgele, traheea ~i bronhiile. Vedere anterioara.

J. Cartilajul. tiroid. - 2. Ligamentul cricotiroidian. - 3. Arci.11 cartilajului cricoid. - 4. Ligamentul cricotrnheal. - 5. Cartilajele traheale. - 6. Liga-
mentele inelare ale traheei. - 7. Bronhia stanglL - 8. Bronhia lobarii superioarii stangil cu: a. brorihia segmentaril apico-posterioarii; b. brorihia
segmentarii anterioarii; c. bronhia segmentarii lingularii superioara; d. brorihia segmentarii lingulara inferioarii. - 9. Bronhia lobarii inferioarii
sti\nga cu: a. Bronhia segmentarii superioarii ~i bazalii medialii (inconstantii); b. bronhia segmentarii bazalii anterioarii; c. bronhia segmentarii
bazalii lateralii; d. bronhia segmentarii bazalii posterioarii. - JO, Bronhia principalii dre;;tptii. • 11. Bronhia lobarii inferioarii dreaptii cu: a, bronhia
segmentarii superioara; b. bronhia segmentarii bazalii medialii; c. bronhia segmenta'rii b!izalii posterioarii; d. bronhia segmentarii bazalii lateralii;
e. bronhia segmentarii bazalii anterioarii. -12. Bronhia lobarii mijlocie cu: a: bronhia segmentarii medialii; b. bronhia segmentadi lateralii.
- 13. Bronhia lobara superioarii dreaptii cu: a. bronhia segmentara anterioarii; b. bronhia segmentarii posterioara; c. bronhia segmentara apicala.
172 SPLANHNOLOGIA

.--,"!'ll---------s
c==~~;;;;,,,-7
8

,..----~-------- g
r-------/0
~-----!la

!Sc----

l5b----
l5a _ _ __
15 - - - - - ----!la
14,,;------
----!lb
-----!2
't'/-------12 a

11.c· Jl,b /l;a fl; !J f2e, 12d

Fig. 197. Laringele, traheea ~i bronhiile. Vedere posterioara

I. Cartilajul tiroid. • 2. Cartilajul cornicu!at. - 3. Cartilajul aritenoid. - 4, Lama cartilajului cricoid. • 5. Peretele membranos al traheei cu glandele
traheale. - 6. Tunica muscularii. traheala, •>7. Cartilaje traheale. - 8. Ligamr;,nte inelare ale traheei. - 9. Bronhia dreapta. - JO. Bronhia lobara
superioara dreaptii. cu a: bronhia segmentaril apicalii.; b. bronhia segmentara posterioaril; c. bronhia segmentarii. anterioarii.. - 11. Bronhia lobarii.
mijlocie dreaptil cu: a, bronhia segmentara lateralil; b. bronhia segmentaril mediala. - 12. Bronhia lobara inferi.oara dreaptil cu: a. bronhia segmentaril
bazala anterioara; b. bronhia segmentarii. bazala laterala; c. bronhia segmentara bazala posterioara; d. bronhia segmentara bazala mediala; e. bronhia
segmentara superioara. -13. Bronhia stangii. -14. Bronhia lobarii. inferioarii. stangii. cu: a. bronhia segmentarii. bazalii. posterioarii.; b. bronhia segmen-
tarii. _bazala laterala; c. bronhia segmentara bazala anterioara; d, bronhia segmentarii. superioarii. - 15. Bronhia lobarii. superioara stanga cu:
a. bronhia lingulara inferioara; b. bronhia Iingulara superioara; c, bronhia segmentara anterioara; d. bronhia segmentarii apico-posterioara.
 RESPIRATOR 173
f 2 J4 5 6 ;9-------.. 2

I /8-----:,,,::--.,........,

17-----

1;--------#-, ---,--,--5
15-----,,ffj,-;,- -1------6
!4---- ------7
-----8
-------g

I
12 f1
Fig. 198. Raporturile traheei ~i ale bronhiilo1:
Vedere anterioara.
1. Traheea. - 2. Esofagul. - 3. A. carotida comunii stangii. - 4. N. vag
slang. -5.A. ~ubclavicularii stangii. -6. V brahiocefalicii stangii. - 7.Arcu!
aortei. - 8. N. laringeu recurent stang ce se desprinde din N. vag.
- 9. Bronhia stangii cu cele doua bronhii lo bare. - 10. Aorta toracicii.
- 11. Aorta ascendenta. - 12. V. azigos. - 13. Bronhia dreapta cu cele
trei bronhii lobare. - 14. Arcul V. azigos. - 15. V. cavii superioarii.
- 16. V. brahiocefalica dreapta. - 17. Trunchiul brahiocefalic. - 18. A.
subclaviculara dreapta. - 19. A. carotida comuna dreapta.
12 11
Fig. 199. Raportudfo frahe~lF
ale bronhii101;
Vedete posterioara.
1. Esofagui. - 2. Trunchiul brahiocefalic. - 3. A. carotida comunii
dreaptii. - 4.A. subclavicularii dreaptii. - 5. V cava superioara. -6. Glande
traheale. - 7. Inel cartilaginos traheal. - 8. Tunica fibroasii a traheei.
- 9. Arcul V. azigos viirsandu-se 1n V. ca vii superioarli. - 10. V. azigos.
- 11. Bronhia dreaptii. - 12. Bronhia stangii. - 13. Aorta toracicii.
- 14. Arcul aortei. - 15. N. laringeu recurent stiing. - 16. A. subclavi-
culara sti\nga. - 17. V. brahiocefalica stangii. - 18. N. vag stang. - 19. A.
carotida comima stanga.

Raporturile acestei portiuni sunt unnatoarele:
Anterior. Este incruci$atii chiar deasupra bifurcatiei,
de arcul aortei; din acesta se desprinde trunchiul
branhiocefalic (trece ulterior in dreapta traheei) $i carotida
comuna stanga (trece mai sus, in stanga traheei); mai
superficial, traheea intra in raport cu vena branhiocefalicii
stanga $i cu plexul tiroidian impar, cu timusul; cu mu$chiul
transvers al toracelui, cu stemul ~i cu pielea.
In. aceasta portiune raporturile anterioare ale traheei sunt
complexe, deoarece forma 1iunile amintite se gasesc la diferite
nivele. Astfel, 'in partea inferioara traheea este acoperita de
mu~chiul transvers al toracelui ~i de arcul aortei, iar in partea
superioarii ea este acoperita 1n prim plan de vena brahiocefalica
stanga, plexul venos tiroidian impar ~i pe un al doilea plan, de
trunchiul brahiocefalic ~i de carotida comunii stanga. ·
P o s t e r i o r. Cu portiunea toracica a esofagului. La
acest nivel traheea depii$e~te esofagul spre dreapta.
L a t e r a l s t a n g a. Cu pleura mediastinala, nervul
laringeu recurent stang, arcul aortic (dupa ce acesta parase~te
faj:a anterioara a traheei, trece pe flancul ei stang), care deter-
mina de altfel impresiunea aortica, cu carotida comuna stanga.
L at e r a 1 d r e a p t a. Cu pleura mediastinala, vena
cava superioara, nervul frenic drept, arcul venei azigos.
Bifurcatia traheei (Bifurcatio tracheae). Realizeaza
raporturi cu numeroase noduri limfatice traheobronhice
inferioare; mai are raporturi: anterior, cu aorta ascendenta;
posterior, cu esofagul totacic $i cu fibrele nervoase ale
plexului pulmonar; 'injos, cu pericardul, inima ~i cu bifur-
catia trunchiului pulmonar.
Traheea mediastinala este 'insotita de numeroase
noduri limfatice traheale.
STRUCTURA
Traheea este formata dintr-un scheletjibro-cartilagi-
nos, invelit de adventifie ~i ciiptu$it de mucoasa.
Scheletul fibro-cartilaginos sau tunica fibro-cartila-
ginoasa. Este alcatuita din 15-20 de arcuri cartilaginoase
174
elastice, in fonna de potcoava, incomplete in partea lor
posterioara (Cartilagtnes tracheal es). Cartilajele sunt
orizontale. Ele sunt 'lnalte de 34 mm 9i groase de circa.
un mm. Ultimul cartilaj are fonna de V 9i proemina in
interiorul traheei, la locul de bifurcatie a acesteia in cele
,
doua bronhii principale. Proeminenj:a poarta denumirea
de pint en el e tr ah ea 1 (Carina tracheae) ~i este un
punct de reper in bronhoscopie.
Cartilajele sunt unite prin inele fibroelastice, numite
1i game n t e· in e 1are (Ligg. anularia sau trachealia).
Acestea se dedubleaza la nivelul cartilajelor, invelindu-
le pe ambele fete 9i form.andu-le astfelcate un pericondru
intern 9i altul extern. Primul ligament inelar este de fapt
ligamentul cricotraheal ~i une 9te laringele cu traheea.
Ultimul ligament inelar une 9te ultimul cartilaj traheal cu
primele cartilaje ale bronhiilor principale.
Cartilajele fiind incomplete 'in portiunea lor poste-
.rioara , scheletu1 traheal este fonnat la acest nivel numai
de un per et e me m bran o s (Paries membranaceus).
S-a mentionat ca acest
, .. perete al traheei este turtit; fom1a
turtita ~i constitutia lui membranoasa (membrana: contine
fibre colagene ~i fibre elastice) sunt adaptari la raportul
posterior al traheei cu esofagul: permite trecerea bolului
alimentar prin esofag.
Din cele expuse rezulta ca scheletul traheei este alciit-
uit dintr-un tub membranos. Acesta fonneazii ligamentele
inelare din spatiile dintre cartilaje, iar la nivelul arcurilor
ca1tilaginoase se dedubleazii, formandu-le acestora cate
un inveli;; pericondraL Cartilajele traheale sunt incluse
in fehd acesta in dedublarile ligamentelor inelare. In par-
tea posterioarii a traheei, acolo uncle cartilajele lipsesc,
membrana nu se mai dedubleaza ~i formeaza singura pere•
tele membranos al organului.
Peretele membranos (posterior) al traheei este acoperit
pe fata lui interioara de celule musculare netede; care
alcatuiesc m u ~ c h i u l t r a h e a l (M. trachea/is).
Acesta contine
, fibre orizontale (transversale), care unesc
cele doua extremitati ale arcurilor cartilaginoaseincom-
plete. In reflexele de apiirare mu 9chiul traheal apropie
extremitatile cartilajelor, reducand lumenul traheal.
Adventitia. Este situata superficial. Acopera scheletul
fibro-cartil~ginos. Esttformatii din tesut conjunctivo-
adipos ce contine nervi, vase, formatiuni limfoide $i fibre
netede ale mu$chiului traheo-esofagian. Mu~chiul traheo-
esofagian unqte peretele membranos al traheei cu· fata
anterioarii a esofagului.
Tunica mucoasa (Tunica mucosa). Captu~e$te cavita-
tea traheei. Este subtire ~i aderenta. Este fonnata din
epiteliu ~i corion. Epiteliul este predominant cilindric
ciliat pseudostratificat. Mi$ciirile cililor contribuie la eli-
minarea secrejiilor spre 1¥inge ~i faringe. Tunica mucoasa
este bogatii 'in infiltrate limfocitare ~i glande (Gl. tra-
chea/es): mucoase, seroase $i sero-mucoase. Toate aceste
structuri sunt interesate in procesele inflamatorii (bron-
§ite, traheo-bron~ite etc).
· SPLANHNOLOGIA
Vase ~i nervi
Arterele sunt reprezentate de ramuri traheale din artera
tiroidianii inferioarii, pentru. portiunea cervicalii ~i de arterele
bronhice pentru portiunea toracicii. ·
Venele. In por\iunea cervicala venele se varsii in plexul tiroidian
impar §i de aici mvenele brahiocefalice. In portiunea toracica ele se
varsii in venele intercostale, iar de aici 1n sistemul venelor azigos.
Limfaticele. J=lentru portii.wea croicala limfa merge la nodurile
cervicale laterale profunde; pentru por1iunea toracica limfa merge
la nodurile pre- ~i paratraheale, traheobronhice superioare ~i infe-
rioare.~i la cele mediastinale posterioare.
Nervii sunt: a) parasimpatici musculari ~i secretori, cu origine
in nervul laringeu recurent(din vag) ~i b) simpatici vasomotori,
cu origine in ganglionii (simpatici) cervicali 9i toracici.
Anatomic aplicata. Traheitele (acute sa:u cronice) reprezintii
inflamatia fonnatiunilor din peretii ttaheei. Ele sunt de obicei asociate
cu inflamatii ale laringehi.i 9i bronhlilor (laringo-traheo-bron9ite).
Corpii straini se pot angaja in trahee 9i se extrag cu ajutorul
bronhoscopului.
Traheea poate fi comprimatii de o gu 9ii, de timusul marit sau
chiar de arcul aortic, ducand la fenomernrde dispnee.
Explorare. Cai de acces. Traheoscopia se executii cu laringo-
scopul pentru porj:iunea superioara 9i cu bronhoscopul pentru por-
tiunea inferioar1La traheei. Traheoscopia pennite examinarea direc- .
ta a suprafetei interioare a organului.
Examenul radiologic pem1ite la randul Jui obtinerea unei ima-
gini satisfaciitoare datorita 11erului continut in trahee 9i prin
contrastul realizat in ;acest felcu organele din veciniitate.
Prin traheoton1ie se piitruride pe cale chirurgicala in portiunea
cervicalii a trah:e!- Sepr~fera.Jr~heptomia superioara sau mijlocie
(prin sectionareqj~trnului glandei tiroidiene), deoarece 'in porj:iunea
inferioarii a gatului, traheea este mai profundii 9i are raporturi
vasculare prea numeroase. Aceste interventii restabilesc respiratia
in cazul obstruiirii laringelui (crup difteric, cancer laringian etc)
~i permit introducerea bronhoscopului la copii (pentru extragerea
corpilor striiini etc.).
Auscultafia din regiunea sternalii, scapularii ~i interscapulover-
tebrala permite perceperea suflu]ui tubar, sunet caracteristic, prod us
prin trecerea aerului inspirat la nivelul fantei glotice; acest sunet
se propaga de-ii !ungul traheei 9i bronhiilor principale.
Ecogrcifia este foarte eficienta.
BRONHIILE PRINCIPALE
[Bronchus principa/is (dexter/sinister)]
Bronhiile principale, dreapta 9i stanga, rezulta din bi-
furcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebre
toracice. De la origine, bronhiile se indreapta lateral ~i in
jos formand intre ele un unghi de 75-85°. Dupa ce ajung
la hilul plamanilor, bronhiile principale se ramifica intra-
pulmonar, formand o arborizatie bogata (Arbor bron-
chialis). Rezulta ca atat cele doua bronhii principale situate
exttapulmonar cat ~i arborizatiile lor intrapulmonare, fac
parte din caile respiratorii. Ele asigura ventilajia pulmo-
nara. Aici vom studia numai bronhiile principale (extra-·
pulmonare), unnand ca arborizatiile bronhice intrapul-
monare sii se studieze o data cu plamanii, din a caror
structura fac parte. ·
. APARATUL RESPIRATOR 175
Forma exterioara a brmihiilor principaie este·asema,- Ciiile de acces operatorii se creeazii pe peretele posterior al
natoare cu cea a traheei; bronhiile sunt insa mai scurte ~i toracelui, dupii rezec\ia unora dintre coaste ~i dezlipirea pleure1
mai subtiri. parietale costale §i mediastinale.
Intre' cele doua bronhii principale exist.a deosebiri
privind traiectul ~i calibrul lor.
Bronhia dreapta merge pujin mapoi, iar cea stanga mainte. PL.AMA.NII
Bronhia dreaptiise apropie mai mult d~ ye,rtic:al~, i<l~ . ........ .(l?.ulmo..dexter;..Rulmo sinister)
cea stanga se apropie mai mult de orizontala: Intre cele
doua bronhii principale se fonneaza in acest fel un unghi
Plamanii sunt organele principale ale respiratiei. Sunt
diedru cu deschiderea in jos; deoarece bronhia dreapta
'in numar de doi: unul drept, altul stang. Lanivelul plii-
este mai verticala, corpii straini patrund mai u~or in
manilor are loc schinibul alveolar de gaze. ·
aceasta ~i mai rar in cea stanga.
Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleura.le,
Bronhia dreaptii este mai scurta (25-30 mm) decat cea
comp let separate 'intrb ele: Setoasele pleurale ~i plamanii,
stanga (40-50 mm). .
separati prin mecliastin, sunt situa!i la randul lor, in
Bronhia dreapta este mai voluminbasa (cu diametrul .
cavitatea toracica.
de circa 15 nun), decat cea stanga (cu diametrul de circa
10 mm). Intre plamani, pleurele pulmonare ~i peretii. cavitatii
toracelui se stabilesc relayii. reciproce, prin care se asigura
Raporturile bronhiilor principaie
niecanica respiratorie. ·
Bronhia principala alcatuie~te impreuna cu: arternpul-
Dimensiunile · •· ~i greutatea. plamanilor variaza cu
monara, cele doua vene pulmonare, arterele bronhice,
varsta, sexul, individul, 'in expiratie sau in i11spiratie. La
venele bronhice, limfaticele, fibrele plexu~ui (nervos) pul-
copil este mai dezvoltat lobul inferior, ~ar diametrul
monar ~i cu elementele de tesut conjunctiv, radacina pla-
transversal este eel mai mare, spte deosebire de adult la
manului sau pediculului pulmonar.
care diamettul vertical este predominant.·
Bronhiil~ principale realizeazii in cortsecinta raporturi
Laun adult nonnal, in stp.rea iritermediarii dintre exp~-
cu toate eleinentele pediculului pulmonar, numite rapor-
rajie ~i inspiratie, plamai;i.F c.iµ iri 1nedie ~rmatoarele .d1-
turi intrapediculare. Toate aqeste raporturi sunt detaliate
mens'iuni: cliametrul verticc1.l de 25 cm; d1arhetrul sag1tal
la studiul pediculului pulmonar:
Ia nivelul bazei de 15 cni; diainetrul transversal la nivelul
Structura bronhiilor principale este aceea~i cu cea a
bazei de 10 cm.
traheei. Numiirul cartilajelor diferii: bronhia stanga contine
Aceste dimensiuni depin~11.uatat de dimensiunile cor-
9-12 cartilaje, iar -cea dreapta numai 6-7. De asemenea,
pului, cat de forma 9i dirne4~iunile toracelui.
inelele cartilaginoase sunt mai subtiri decat cele ale traheei.
Greutatea medie a p lama:t1i1or la copilul care nu a res-
Mucoasa contine celule endocrine diseminate apartinand pirat este de 50 g ~i de circa 90 g pentru copilul ~are. a
sistemului APUD sau grupate sub forma unof corpusculi
respirat. La adult, cei doi plamani cantaresc aprox1mat1v
neuroepiteliali.
1 200 g; eel drept este ceva mai greu decat eel stan~. D~
Vase ~i nervi. Vascularizatia arteriala a bronhiilor este asemenea, la biirbat plamanii sunt ceva mai volummo~1
asiguratii de ramuri bronhice din aorta torncicii. ~i mai grei decat la femeie.
Sangele venos este drenat de doua vene bronhice, tributare la Capacitatea totalii, adicii cantitatea. maxima de aer
dreapta venei azigos, iar la stanga venei hemiazigos accesorii.
pe care o contin cei doi plamani, este in medie de 4 500-
Limfa este condusii de vasele ~i nodurile limfatice
bronhopulmonare ~i ajunge la nodurile traheobronhice. 5 000 cmc.
Nervii bronhiilorprincipale provin din plexul nervos pulirionar, Capacitatea vitala reprezinta volumele de aer care vo:
. care contine ramuri vegetative. fi utilizate in procesul de ventilatie pulrnonara 9! exprn:1~
valoarea functiei respiratorii. Ea reprezinta, in cond1tn
Anatomie aplicatii. Inflamatia acutii ~i cronicii a bronhiilor
este relativ frecventii (bron~ite, traheobrorniite). obi~nuite 3 500-4 000 cmc. .
Bronhiile pot fi comprimate prin lumori, anevrisme, adenopatii. Consistenta ~i culoarea. Consistenta pliimanilor este
Ele pot fi obstrnate prin corpi striiini (mai ales bronhia dreaptii). moale, spongi~asa ~i foarte elastica. La na 9tere plamanii
au <;mloare rn~ie, iar dupa primele respiratii roza: L~ n~u~
Explorare. Explorarea radiologica este cea mai accesibila,
dar dii de obicei pu\ine detalii privind bronhiile principale. nascutul care nu a respirat, plamanii sunt gri-alb1c10$1 $1
Explorarea directa cu bronhoscopul este necesara pentru pu$i lntr-un vas cu apa cad la fond, spre deosebire d~
cxtragerea corpilot striiini din bronhia principalii, din bronhiile plamanii care au respirat $i care plutesc_la supra~ata ape1.
lobare ~i din cele segmentare; pentru executarea unor biopsii ~i Acest fapt are o deosebita valoare med1co-legala, pentru
pentru aspirarea colec\iilor lichide acumulate la acestnivel. a pune diagnosticul daca copilul s-a nascut mort, sau a
Cum s-a men\ionat la trahee, suflul tubar bronhial se aude i'n
murit dupa ce a respirat (docimazia hidrostaticii).
regiunea interscapulovertebralii, la locul de proiec\ie a bronhiilor.
Suflul se aude mai pronun\at la dreapta decat in stanga, fiindcii
La adulti.culoarea plamal)ilor devil1¢ cenu§ic $i pre-
bronhia dreapta are un calibrn mai mare ~i este mai apropiatii de zirita depozite ncgricioase, deoarece m mediilc viciate cu p~r-
peretele posterior al toracelui decat bronhia stahgii. ticule de carbune, siliciu, fiet etc., jesutul reticuloendotehal
176 SPLANHNOLOGIA
25 tb
---...;.._-----3
--------4
24------ ___.___:..-----5·
~---------6
-----7

J(J

21
20 . II

__ ,,
:,_..,

10-- ---!J

!Sb 14 150
17 IS

Fig. 200. Organele toracice ale unui copil de 12 ani vazute anterio1: Sternul ~i coastele au fost 'indepartate;
s-au preparat ~i unele organe de la baza gfitului.
_I. Lobul piramidal, 2a. Iobul stang ~i 2b. lobul drept ai glangei tiroide. - 3. V. jugularii interna stanga. - 4. N. vag stang. - 5. A. carotida comunii
stanga. - 6. Cupola pleurei. - 7. Coasta I-a. - 8.A. subclaviculara stangii .. 9. A. axilarii. - JO. V.axilarii. -11. Lobul superior cu 12. Lingula pliimiinului
stang. - 13. Lobul inferior al pliimanului stang. - 14. Pericardul. -15 a. ~i 15 b. Linia de reflexie a pleurei mediastinale 1n pleura costalii.
16. Diafragma. - 17. Pleura. - 18. Lobul pulmonar inferior drept. - 19. Lobul pulmonar mijlociu drept. - 20. Lobul pulmonar superior drept.
- 21. Pleura mediastinala din dreapta. - 22. Clavicula. - 23. Timusul. - 24. Plexul brahial. - 25. N. frenic.

al plamanilor se incarca cu aceste pa1iicule, dand 'in unele
cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza.
Depozitul de particule de pulbere este variabil dupa.
diferitele portiuni ale plamanilor: este mai abundent la
varf ~i in portiunea vertebrala, acolo uncle excursiunile
respiratorii sunt mai reduse.
CONFORMATIE
' EXTEijtOARA
.. ,./.-,
$1 RAPORTURI
·;!V
Cei doi pla.mani, suspendati prin pediculii lor, pot fi
comparati cu doua.jumatati ale unui con ta.iat de la varf
spre bazii. Fiecare plaman va prezenta: o baza., un varf,
trei fete (diafragmatica, costala ~i mediastinala.) $i doua.
margini (inferioara ~i anterioara.). Aceste elemente rea~
lizeaza.rnporturi de vecina.t~te prin intermediul pleurelor.
Baza plamanului (Basis pulmonis) este partea in-
ferioara., mai larga a lui. Ii vom descrie o fata. diafrag-
maticii ~i o margine inferioara..
Fata diafragmatica (Facies diaphragmatica) repau-
zeaza. pe diafr<1,gma., motiv pentru care poartii aceasta.
denumire. Ea este putemic excavata. (concava.) deoarece
se· muleaza. pe fata superioarii, boltita. a diafragrnei.
Concavitatea fetei este foclinata: prive$te nu nurnai 'in
jos, dar 111.acela$i timp anterior $i medial.
Diafragma este mai ridicata. in dreapta din cauza
ficatului. Ca urmare, fata diafragmatica a pla.rnanului
APARATUL RESPIRATOR 177

,a-------
11 _ _ _ _ _ _....;_

'-----1

fl;------.

g
Fig. 201. Plarnanul drept vazut medial.
1. Vilrful pliimiinu[ui. • 2. Lobul superior. - 3. Fisura oblica. - 4. Impresiunea arcului V. azigos. - 5. Impresiunea V. azigos. · 6. Por\iunea
pulmonara a fe\ei mediale. - 7. Lobu[ inferior. - 8. Linia de inser\ie a ligamentului pu[monar. - 9. Baza pliimil.nului. - 10. Lobul mijlociu.
• 11. Impresiunea cardiaca. - 12. Fisura orizontala. -13. V. pulmonara dreapta inferioara. - 14. A. pulmonara dreapta. -15. V. pulmonarii dreaptii
superioara. - 16. Bronhia dreaptii. - 17 Marginea anterioara a plamiinului .. 18. Impresiunea V. cave superioare.

drept este situata pe un plan mai 1naltdecat cea a plama-
nului stang. · neasca baza plamiln.ului era sinonima cu fata diafragmaticiL
Prin interrnediul diafragmei, faJa diafragmatica a pla-
manului stang are raporturi cu splina, fundul storna.cului
$i parJial $i cu lobul stang al ficatului. Fata diafrgamatica a
plarnanului drept raspunde, tot. prin intermediul ·diafrag-
mei, recesurilor subfrenice $i fetei diafragrnatice a ficatului.
A$a se explica posibilitatea ca un abces subfrenic sa
perforeze diafragma $i sa se evacueze intr-o bronhie.
Nota de nomenclatura. In terminologia traditionala romil-
De altfel, mul\i anatomi 9ti folosesc 9i azi cei doi termeni in
acest fel.
Marginea inferioara (Margo inferior) circumscrie
baza plamanului. Este subtire $i taioasa. Separa baza de
cele doua fete: .costala $i mediala. Baza plfunanului fiind
inclinata, rn~rginea urmeaza acela$i plan, fl.ind mai cobo-
rata in portiunea ei posterioara.
178 SPLANHNOLOGIA

I 2 J

21 _ _ _ ___,_ _
20-------

IS-...:::::=====
10------
17-----

16----...;..

,s-----
JI{-----

/J-----

12 - - - - -
11-----i

---7
---8

!{) 9
Fig. 202. Pliimanul stang viizut medial;
1. Vilrful plamiinului. - 2. ImpresiuneaA. subclaviculare stangi. - 3. Lobul superior. - 4. Marginea anterioara. - 5. Hilu! pulmonar. - 6. Scobitura
cardiaca. - 7. Fisura oblica. - 8. Lingula. - 9. Baza plamilnului. - IO. Marginea inferioara. - 11. Impresiunea esofagiana. - 12. Ligamentul
pulmonar section at. - 13. Impresiunea aortei descendente. - 14.. Lobul inferior. - 15. V. pulmonara inferioarii stilnga. - 16. Bronhia stilngii.
- 17. V pulmonara superioara stilngii. - 18. A. pulmonara stilnga. - 19. Noduri limfatice bronhopulmonare. - 20. Por\iunea vertebralii a fe\ei
mediale. - 21. Impresiunea arcului aortic.

Marginea inferioara piitrunde 111 recesul costodiafrag- Varful este acoperit de cupola pleuralii ~i riispunde
matic al pleurei parietale. prin intermediul acesteia primei coaste, arterei subcla-
Varful (Apex pulmonis). Varful piiriise§te cavitatea viculare, care lasii o impresiune la acest nivel, ganglio-
toracicii, depii§ind orificiul superior al acesteia cu 2- nului stel-at, nervului vag, plexului brahial §i mu$chilor
3 cm; riispunde fosei supraclaviculare mari de la baza scaleni. Uneori se mai giise§te pe varful pliimanului drept
gatului. . un ~ant detenninat de vena cavii superioarii.

Fata costaHi. (Facies costahs). Este convexa, rotunjita;
prive$te inainte, lateral$i inapoi, urmarind curba descrisa
de coaste. Raspunde coastelor $i spatiilor intercostale.
De altfel, coastele imprima pe aceasta fata cat~va $anturi
transversale.
Partea ei posterioara, rotunjita, numita p o rt i u n e a
v e r t e b r a 1 a (Pars vertebra/is) patrunde in $antul
osos. Ra.porturile. a.cestei porfiuni
se realizeaza cu: fetele laterale ale corpurilor vertebrelor
toracice, extremitatea 'posterioara a coastelor, spatiile
intercostale, ·lantul simpatic toracal, nervii intercostali $i
vasele intercostale.
Fata mediastinaHi. (Facies mediastinaiis) este u~or
concava ~i stabile~te raporturi cu organele din mediastin.
Pe fata mediastinala este situath i 1 u 1 p 1am an u 1u i
(Hilum pultnonis). Acesta repri;,zinta locul pe unde tree
elementele pediculului pulmonar. Hilul este u~or excavat
$i este situat 1n treimea ~uperioara
I
a fetei
,
mediastinale.
La nivelul hilului pulmonar formatiunile pediculului
realizeaza raporturi complexe 1ntre ele. Astfel, la nivelul
hilului drept, bronhia este situata postero-superior, artera
'inaintea ei, iar venele pulmo;nare inferior fata de artere.
La nivelul hilului stang elementul superior este artera,
sub ea fiind situata bronhia; dintre venele pulmonare, una
este situata inaintea bronhiei, iar cealalta dedesubtul ei.
Hilu! imparte fata mediastinala 1ntr-o zona prehilara, situata
inaintea hilului, $i alta retrohilara, situata inapoia lui.
Fata mediastinala a plamanilor realizeaza - cum s-a
mai afirmat- raporturi cu organele mediastinale. Unele
din aceste organe imprima forma lor pe plamani. La pla-
manul drept se 'intalnesc: impresiunea retrohilara a venei
azigos; arcul acesteia este situat deasupra hilului; prehilar
apare impresiunea venei ca,ve superioare, situata in
portiunea superioara a fetei; dedesubt apare impresiunea,
putin accerituata, a inimii. La plamanul stang se'intalnesc:
impresiunea arcului aortic, situata deasupra, §i impresiu-
nea aortei descendente, situatbt inapoia hilului. Dedesubtul
hilului fata prezinta putemica i m p r e s i u n e c a rd i -
a ca (lmpressi o cardiaca) determinata de inima $i pericard.
Pe langa formatilmile mentionate, fap mediastit1c1la
realizeaza (prin intermediul pleurei) raportur{cu:
esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenici $i tin:tusul
(sau cu tesutul timie).
Fetele plamanilor prezinta arii poligonale, deli'n1itate
de linii pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe fata
costala. Ele reprezinta conturul lobulilor superficiali ai
plamanilor.
Marginea anterioara (Margo anterior) separa fata
costala de cea mediala. Ea este ascutita; la dreapta.este
U$Or convexa, 111 timp ce la stanga prezinta o scobitura
situata sub nivelul coastei a patra, s c o b i t u .r a c a r -
di a ca (lncisura cardiaca pulmonis sinistri), determinata
de prezenta inimii $i a pericardului. Sub scobitura car-
diaca, marginea anterioara trimite o prelungire mediala,
nurriita Ii n g u 1 a (Lingula jJulmonis sinistri).
179
Marginea anterioara rasptinde inainte sternului $i
inapoi pericardului, pe care repauzeaza.
Pe fetele plamanilor se intalnesc fisuri sau scizuri
adanci, care <livid organul in lobi,
La plamanul stang se intalne$te O scizura sauf i SU-
r a ob 1i ca (Fissura obliqua). Ea porne$te de pefata
mediala a plamanului, imediat deasupra hilului; se
indreaptaiifsus·$iinapoi $ifrecepe fata· costala,1a·e1rca
6 cm sub varf; strabate fata costala, mergand in jos $i
'inainte §i intersecteaza marginea inferioara ~i baz.a
plamanului; ajunge din nou pe fata mediala, pe care.urea
pana atinge limita inferioara a hilului. Fisura oblica
porne$te in consecinta de la nivelul hilului $i se tennina
tot la nivelul acestuia.
Fisura oblica divide plamanul stang in d o i 1 o b i:
superior ~i inferior (Lobus superior $i Lobus inferior).
Lobul superior are forma conica. El cupriride varful,
marginea anterioara, cea mai mare parte a fetei costale 91
mediale $i putin din baza plamanului. Lobul inferior este
cubiqi formeaza cea mai mare parte a plamanului stang.
La plamanul drept fisura oblica are un traiect
asemanator cu fisura oblica a plamanului stang. Aici apare
insa $i f i s u r a o r i z on t a 1a (Ftssura horizontalis).
Ea pome$te de pe fata costala a plamanului drept, des-
prinzandu-se din portiunea mijlocie a fisurii oblice; se
'indreapta medial, strabate marginea anterioara a plama~
nului, ajunge pe fata mediala a acestuia $i se tem1ina la
nivelul hilului.
Fisurile plamanului drept separa tr e i lob i: superio1~
mijlociu ~i inferior (Lob us superior, Lobus medius, Lobus
inferior). Cei trei lobi ai plamanului drept sunt inegali.
Cel mai voluminos este lobul inferior, iar eel mai mic
lobul mijlociu. Lobul superior are forrna conica, iar lobul
inferior forma cubica, la fel cu lobii corespunzatori de la
plamanul stang. Lobul mijlociu al plamanului drept are
fom1a unei piramide cu baza orientata lateral.
Fisurile plamanilor sunt adanci $i ajung de la suprafata
plamanilor pana in vecinatatea hilului. La nivelul fisurilor,
lobii pulmonari au ~i cate o fat a in t e r I ob a r a (Faci es
interlobaris), acoperita de foita visc~rala a pleurei, patrunsa
la acest nivel. Fetele interlobare nu sunt drepte $i nici nu
stint situate intr-un singur plan: sunt fete sinuoase cu
ridicaturi $i depresiuni, iar planul lor se indeparteaza de
eel orizontal. Din aceasta cauza, la examenul radiologic
planul fetelor interlobare (numit $i plan fisural) apare c,1 o
intersectie de linii opace $i ocupa o zona cu o inaltime de
cativa centimetri. in cazul scizuritelor (procese inflamatorii
cate intereseaza pleurele fetelor interlobare), imaginea
radiologica a planului fisural este bine evidentiabila.
RADACINA PLAMANULUI
(Radix pulmonis sau Pediculus pulmonis)
Radacin~ plamanu1ui sau pedicuh1l pulm.onar este
formata din totalitatea elementeJor anatomice care .viri
180
sau pleacii de la plaman. Aceste elemente tree prin hilul
plamanului, unde realizeaza raporturi anumite mentionate
la descrierea hilului plamanilor.
Exista doi pediculi pulmonari: unul drept §i altul stang.
Pediculii pulmonari sunt alcatui!i din bronhia prin:.
cipala, artera pulmonara, doua vene pulmonare, arterele
bronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului
(nervos) pulmonar ~i de tesut conjunctiv mediastinal. De
aceea bronhiile principale realizeaza r<J,porturi cu toate
elementele pediculului pulmonar, numite raporturi
intrapediculare.
Totalitatea elementelor pediculului pulmoar realizeaza
'in acela§i timp raporturi de ansamblu cu organele din
vecinatate, numite raporturi extrapediculare.
R a p o r t u r i 1 e i n t r a p e d i c u l a r e sunt
unnatoarele: pe planul eel mai anterior este situata artera
pulmonara; inapoia ei se intalnesc cele doua vene pul-
monare (~uperioara §i inferioara); mai inapoi este situata
bronhia; pe planul eel mai posterior se gasesc arterele
bronhice ~i venele bronhice; fibrele plexului nervos pul-
monar ~i nodurile limfatice bronhopulmonare se dispun
unele inaintea, altele inapoia bronhiei §i a vaselor sangvine.
Aceste raporturi difera la dreapta §i la stanga; raportul
intrapedicular dintre elementele constitutive se modifica
de asemenea 'in diversele portiuni ale pediculului; din
aceasta cauza raporturile enuntate sunt numaiorientative.
Fig. 203. Arborele bronhic.
1. Traheea. - 2. Bronhia stiinga. - 3. Bronlrial'0kara
superioara stanga. - 4. Bronhia lobara inferi<Jara
stranga. •· 5. Bronhia lobara inferioara dreapta.
- 6. Bronhia lobara mijlocie dreapta .• 7. Bronhia lob!lra
superioara dreapta. - 8. Bronhia dreapta. ·'
·~v_i_:..,.
SPLANHNOLOGIA
R a p o r t u r i 1e e x t r a p e d i c u l a r e se rea:lizeaza
in felul urmator:
Pleurele se reflecta la nivelul ambilor pediculi pe care-i
'invelesc, dar bumai ·pe portiunea lor laterala, apropiata
de hilul plamanilor; portiunea mediala a pediculilor este
lipsita de 1nveli~ul pleural. Nervii vagi descind prin me-
diastin, trecandinapoia pediculilorpulmohari ~i a bronhii-
lor principale. Nervii'frehici tree ina.iriteapediculifor pul-
monari. Vena cava superioara coboara 1nainte.l pedicu-
lului. pulmonar drept; inapoia pediculului urea vena
azigos, iar arcul acesteia depa§e§te 'in sus pediculul, se
indreapta inainte, '.incaleca pediculul §i se varsa in vena
cava superioara. Aorta ascendenta urea inaintea traheei
~i a pediculului stang; se continua cu arcul aortei care 'inca~
leca pediculul §i apoi_ cu aorta descendenta, care coboara
inapoia pediculului; astfel cele trei portiuni ale aortei:
ascendenta, arcul §i cea descep.denta, ocolesc dinainte
inapoi pediculul pulmonar stang. Pediculul pulinonar drept
este ocolit de un arc venos (vena azigos, arcul venei azigos
§i vena cava ·superioara. Bronhia §i pediculul pulmonar
stang mai au raporturi: 'in sus cu nervul laringeu recurent
(care mconjoara arcul aortei) §i cu ligamentul arterial (care ·
leaga artera pulmonara stanga cu arcul aortei); inapoi cu
esofagul, deplasat putin: la stanga.
i 8 1 2 3
APARATUL RESPIRATOR 181
STRUCTURA PLAMANILOR Plamanul drept

Plamanii sunt constituiJi in felul unnator: lobul superior

- Componenta bronhiala, care se arborizeaza 1n ra-
bronhia segmentari\ segmentul bronhopulmonar
mificatii din ce 'in ce mai mici ~i are rol 'in condu-
1. apicala (B I) 1. apical (S I)
cerea aerului pana la nivelul parenchimului pul-
monar. 2. posterioara (B II) 2. posterior (S II)
- Componenta parenchimafoasa, reprezentata de 3. anterioara (B ID) 3. anterior (S ID)
totalitatea acinilor, cu rol in realizarea schimburilor
respiratorii pulmonare. lobul mijlociu

- Stronia, care delimiteaza $i une~te celelalte compo- bronhia segmentara (B IV) segmentul bronhopulmonar
nente ale plamanilor.
4. laterala (B IV) 4. lateral (S IV)
- Vase le ~i nervii plamanilor.
Componenta bronhiala formeaza ramificatii intra- 5. mediala.(B V) 5. medial (S V)
pulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiil.or lobul inferior
principale. Bronhiile intrapulmonare grupeaza in jurul
l9r celelalte compone11te ale plamanului: pafenchirnul, bronhia segmentara segrnentul bronh6pulmoh11r
strorna: vasele ~i nervii, \realizand 1mpreu11a cu acestea 6. superioarii (B VI) 6. superior (S VI) •
t er it or ii le bro n ho p.u 1rn o 11 are.
7. bazala mediala (cardiaca) (B VII) 7. bazal media\(cardiac)(SVII)
Bronhiile intrapulmonare mai volumi11oase au 'in jurul
8. bazala anterioara (B VIII) 8. bazal anterior (S VlII)
lor teritorii bro11hopuhiionare mari, dar pe masura ce bron-
hiile se impart in ramuri din ce 111 ce mai mici, 'in jurul lor 9. bazala laterala (B IX) 9. bazal lateral (SIX)
se orga11izeaza ~i teritorii bro11hopulmonare cu extindere 10. bazala posterioara (B X) 10. bazal posterior (S X)
mai r~dusa. '.
Urmari11d_ rarnificatiile intr21pulmonare ale bronhiilor, La nivelul p 1am a11 u 1u i st a11 g se intalnesc de obicei opt
bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor un nurnar
se observa cab r on h i a p r i n c i p a l a d re a p ta da
egal de s e g rn e n t e b r o n h o p u 1 m o n a r e:
trei bronhii lob are (Bronchus lobaris): superioara,
m(jlocie ~i inferioara (Bronchus lobaris superior dexter,
Pllimanul stang
Bronchus lobaris medius dexter,.Bronchus lobaris inferior
a
dexter), in timp ce b r O 11 hi a pr in Ci p a 1 st a 11 g a lobul superior
da doua bronhii lobare: superioara ~i inferioar(t
(Bronchus lobaris superior sinister, Bronchus lobaris bronhia segmentara segrnentul bronhopulmonar
inferior sinister). Numarul bro11hiilor lobare corespunde 1, 2. apicoposterioarii (BI+ B II) 1, 2. apicoposterior (SI+ S II)
astfel 11umatului de Jobi ai fiecarui plar11a11, bronhia lobara 3. anterioarii (Bill) 3. anterior (S 111)
servi11d la aeratia parenchimului lobar corespu11zator. 4. lingulara superioarii (B IV) 4. lingular superior (S IV)
Bronhiile lobare se <livid 'in cdntinuare 'in b r o n h i i
5. lingularii inferioarii (B V) 5. lingular inferior (S V)
s e g m e n t a r e (Bronchus segmentalis). Br9nhiile
segmentare deservesc teritoriile bronhopulmomire numite lobul inferior
segme11te bronhopulmonare,
Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopul- bronhia segmentara segmentul bronhopulmonar

monalia) se caracterizeaza prin: aeratie proprie, data de 6. superioara (B VI) 6. superior (S VI)
bronhia segmentara; pedicul arterial propriu; stroma 7. bazalii medialii' (cardiaca) (B VIl) 7. bazal mediar (cardiac) (S VIl)
intersegmentara care le delimiteaza de segmentele vecine; · 8. bazal anterior (S VIII)
8. bazalii anterioara (B VIII)
particularitati radiologice ~i clinice prbprii. ·
9. bazala laterala (B IX) 9. bazal lateral (S IX)
Aceste caracteristici confera fiecarui segment bronho-
pulmonar o individualitate (de ventilafie, arteriala, topo- l 0 .. \Sazalii posterioarii (B X) 10. bazal posterior (S X)
grafica, radiologica ~i cli11ica). In acest fel sunt posibile
interventii chirurgicale conservatoare, !imitate 11umai la * Inconstante. Cand aces! segment existii, este greu separabil de
segmentul bazal anteriorc
portiunile afectate ale plamanului. Cunoa~terea sornato- Segmentele apicoposterior ~i anterior ale lo bului superior formeazii
topiei segmentelor bronhopulmo11are are o deosebita va- culmenul plamanului stil,ng (Cu/men pulmonis sinistri).
loare aplicativa medico~chirurgicala. \

La nivelul p 1am an u 1u i d r e p t se i11talnesc zece Componenta parenchimatoasa. Ramurile bronhiilor

bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lorace- segmentare c;ontinua sa se divida succesiv in rnmuri
la~i numar de s e g m e n t e p u l m o n a r e, bronhiale (Rami bronchiales segmentorum) iar acestea
182
5
Fig. 204. Schema lobulului pulmonai:
a. Etajul apical al lobulului, corespunzand trunchiului
bronhiolei lobulare (]). - b. Etajul bazal (periferic), cores-
punziind arboriza\iei terminale a bronhiolei, deci acinilor
pulmonari (2).
In stanga sµs: I. Bronhiola lobulara. - 2. Bronhiola
respiratorie. - 3. Duct alveolar. - 4. Sacule\ alveolar.
- 5. Alveola pulmonara.
2
in b r o n h i o l e l o b u l a r e sau t e r m i n a l e
(Bronchiolt terminales). Bronhiolele lobulare deservesc
teritorii care reprezinta unitafile morfologice ale plama-
nilor, adica 1ob u l ii p u 1mo n a r i (Lobulus pulmonts).
Bronhiolcle lobulare se ramifica apoi in b r o n h i o 1e
r e s p i r a t o r i i (Bronchioli respiratorii). Acestea
continua sa se ramifice 1n d u c t e a I v e o 1a r e (Ductuli
alveolares), terminate prin dilatatii, numite s a c u l e t i
a 1v e d 1a r i (Sacculi alveolares). Saculetii se comparti-
menteaza fo mai multe formatiuni veziculare, numite
alveole pulrnonare (Alveoli pulmonis).
Bronhiola respiratorie ~i ramificatiile , ei (ductele.
alveolare, saculetii alveolari, alveolele pulmonare) for-
meaza a c i n u l p u I m o n a r (Acinus pulmonaris).
Totalitatea acinilor pulmonari alcatuiesc parenchimul pul-
monar, la nivelul caruia au loc schimburi de gaze._Acinul
reprezinta fn consecinfa, unitcttea morfo-fancfionala a
plamanului.
Rezulta din cele expuse ca arborizafiei bronhiale
intrapulmonare ii corespund unnatoarele subdiviziuni
pulmonare:
arborizatia bronhialii teritoriul puhnonar
intrapulmonara corespunzator
bronhie lobarii lob pulmonar
bronhie segmentarii segment bronhopulmonar
bronhiolii lobularii lobul pulmonar
bronhiolii respiratorie acin pulmonar
impreuna cu ductele a]veolare,
siiculetii aleveolari ~i
alveolele pulmonare
Bronhiile intrapulmonare $i alveolele pulmonare pre-
zinta unele particularitati:
SPLANHNOLOGIA
·-·
b
1
Sir:/i} .[}j'f)!t. .
Calibrul bronhiilor descre$te pe masura ramificarii
lor. Astfel, bronhiola lob.ulara are numai 1-0,4 mm, iar
ramificatiileei i~tr@+°:buJ~resunt $i mai subtiri.
Structura bronnlllor se modifica de asemenea. Bron-
hiile lobare mai au, ca§ibrnflli}f\~principale, arcuri carti-
laginoase,. ciar.pf masura ramificarii ·$i descre~terii cali-
brului brorihiilbr, cartilajele se fragmenteaza $i se raresc;
la nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diame-
trul sub 1 mm, nu se mai intalnesc structuri cartilaginoase.
Putem constata ca.. bronhiile (lobare 9i segmentare) au
'inca pereti cartilagino 9i, i'n schimb bronhiolele (lobulare
9i respiratorii), formaiiu.ni cu calibru mai mic de 1 mm,
nu mai au cartilaje i'n peretii lor.
Pemasura ce structurile cartilaginoase se raresc, dispar
treptat ~i glandele mucoase.
Bronhiolele lobulare $i respiratorii au pereti fibro-
elastici, peste care se dispun celule musculare netede.
Elementele musculare devin abundente, forrnand la nive-
lul bronhiolelor lobulare o tunica musculara continua,
dar care nu este compacta. Tunica musculara (Tunica mus-
cularis), sau mu 9chiul sfincterian al lui Reisseisen, se
prezinta ca oretea cu ochiuri. Se pare ca spasmul acestei
musculaturi produce crizele astmatice. La nivelul bron-
hiolelor respiratorii elementele musculare incep sa se
rareasca din nou, iar la nivelul ductelor alveo!are dispar
cu totul. in peretii ductelor alveolare intalnim numai
membrana fibroelastica captu$ita cu epiteliu.
Bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul
de. conducere la eel respirator, deoarece in peretele ei
apar pentru prima data alveolele pulmonare.
Alveolele pulmonare au peretii alcatuiti din epiteliul
. alveolar dispus pe o membrana bazala. Alveolele sunt incluse
in substanta fundamentala reticulino-elastioa ~i colagena a
plamanului, care formeaza septele interalveolare. In aceste
. APARATUL RESPIRATOR
septe este cuprin:sa ~i reteaua de capilare perialveolare.
Trebuie subliniat faptul ca septele interalveolare - ca de
altfel ~i stroma plamanilor - contin , o mare abundenta , de
.
fibre elastice care permit retractarea alveolelor pulmonare
in timpul expiratiei. Se remarca de asemenea bogatia
fibrelor reticulinice, ele avand rolul de a prnteja alveolele
impotriva supraextensiei inspiratorii.
aiiafomice
Fori:riatiuriile enumerate - peretii alveolelor
puimonare, septele interalveolare, reteaua de capilare -:
realizeaza un complex' structural cu semnificatia unei
bariere hemato-aeriene, numita complexul dzveolo-
capilar. Grosimea lui nu depa$e~te 1 micrometru.
Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest
complex este fonnat din urmatoarele structuri: 1) epiteliul
alveolar, 2) membrana bazala a ~piteliului, 3) substa,nt.a
fundamentala dintre cele doua membrane bazale, alveo-
lara ~i capilara, 4) membrana bazala a capilarului, 5) en-
doteliul ,capilarului perial\eolar. Importanta functionala
a acestui complex structural este ih.i.strata de unele cifre.
La om exista injur de 75 milioane de alveole cu suprafata
totala de 80-120 mp, iar reteaua de capilare acopera 73-
90% din suprafata alveolara, aducand la acest nivel
sangele venos din ventriculul drept al inimii,
Stroma pb1manilor. Tesutul conjunctivo-elastic al
stromei formeaza.Ia suprafata plamanilor o lama co11tinua,
membrana subpleurala, acoperita de pleura viscerala . La
nivelul hilului pulmonar acest tesut conjunctivo~elastic
stromal patrunde in. plaman impreuna cu tesutul
conjunctiv mediastinal, insotind arborizatiile brorihice ~i
pe cele ale arterelor pulmonare. Tesutul conjunctivo-
elastic insoje 9te ramificatiile bronhopulmonare in interio-
ml lobilor ~i al segmentelor. El nu insote 9te bronhiolele
lobulare: patrunde totu~i in lobulul pulmonar insotind
ramura arteriala pulmonara intralobulara. Prin faptul ca
se opre 9te la nivelul bronhiilor segmentare, tesutul
conjunctivo-elastic nu realizea~aJegaturi cu septele inter-
alveoiare. Dupa ce a patruns prin hiiul pulmonar, cea mai
mare parte a tesutului conjunctivo-elastic nu i;trmeaza
traiectul intrasegmentar al bronhiilor $i arterelor. Else
organizeaza intersegmentar $1 delimiteaza 1n acest Jel
segmentele pulmonare vecine. Strama intersegmenfara
se continua cu stroma perilobulara slab reprezentata.
Din cele expuse rezulta urmatoarele: 1. legatura stransa
dintre tesutul conjunctiv extrapulmonar (membrana sub-
pleurala ~i tesutul conjunctiv mediastinal) ~i stroma intra-
pulmonara, legatura ce se realizeaza prin continuitatea
acestor structuri la nivelul hilului pulmonar; 2, giuparea
stromei intrapulmonare intr-6 componenta intersegmen-
tara 9i perilobulara ~ o alta componenta, mai pufin dez-
voltata, intrasegmentara ~i intralobulara.
VASELE $1 NERVII PLAMANILOR
Vasculariza,tia plamiini lor este dubla: f u n c t i o n a 1a
$i 11 U t r i t i V a.
183
Vascularizatia funcfionala este asigurata de trunchiul
pulmonar cu cele doua ramuri ale lui: artera pulmonara
dreapta ~i artera pµlmonara stanga ~i cele patru vene
pulmonare: doua drepte $i doua stangi.
. T run chi ul p u 1m on a r pome~te din ventriculul
drept al inimii $i duce la plamani sange Sarac in oxigen,
iar yepl;)l~ pµJgi0,11J!e.JI9:Ilc9§~l1gete J;,9gati11 . oxige11 de
la plamani la atriul stang al inimii. Trunchiul pulmonar
$i venele pulrhonare alcatuiesc vasele circµlatiei mici,
prin care se asigura schimbul permanent de gaze: ceda-
rea bioxidului de carbon din sange 'ln a.erul ~lveolar ~i
trecerea oxigenului din aerul alveolar 'in sangele capila-
relor perialveolare.
A rte r a p u I m o n a r ii d r e a p t ii situata illaintea, apoi
dedesubtul 9i ill cele din urrna postero-lateral fa(a de bronhia principalii,
se divide chiar inajnte de piitni,nderea ei ill hi!, in patrn ra:q:mri;
Ramura superioara (a lobului superior) da cinci diviziuni
segmentare: apicalii, pentrn segmentul apical; anterioarii ascendentii
~i anterioarii descendentii, pentrn segmentul anterior; poiterioarii
ascendentii ~i posterioarii descendenta, pentru segmentul posterior.
Ramura mijlocie (destinata lobului mijlociu) dii doua diviziuni
segmentare: lateralii 9i medialii pentru segmentuI!ateral, respectiv
medial.
Lobul inferior prime9te doua ramuri:
Ramura superioara, independentii, destinatii segmentului
superior.
Ramura inferioara, puternica,. numita Pars basalis, care se
distribuie celorlalte segmente ale jobului inferior, dand urmiitoarele
ramificatii: bazalii medialii; bazala anterioara, bazala lateralii,
bazalii posterioarii.
A r t e r a p u 1 m o n a r ii s t il n g a este situatii anterior,
deasupra, apoi postero 0 lateral fatii de bronhia principalii. In hil se
divide in trei ramuri pe1,tru cei doi lobi ai pliimanului stang
Ramura superioara (pentru lobul superior) cu cinci diviziuni
segmentare: apicalii 9i posterioarii, pentru segmentul apico-
posterior; anterioarii ascendentii 9i anterioar:l. descendcritii, pentrn
segmentul anterior; Iingularii, pentrn cele douii segmente lingulare:
superior ~i inferior,
. Lobul inferior are o dispozitie arterialii identica cu cea din dreapta.
Ramura superioara, independentii pentru segmentul superior.
Ramura inferioara, puternicii, numitii ca 9i la pliimanul drept,
Pars basalis; este destinatii celorlalte segmente ale lobului inferior:
bazalii anterioarii, bazalii Iateralii, bazalii posterioarii; mai este
prezentii 9i ramura bazalii medialii, chiar in lipsa segmentului
brimhopulmonar corespunziitor.
Ramescenta unei aiiere pulmonare este unnatoarea:
Ramura segmentara insote$te bronhia segmentara ~i
iriga un segment. ·
0 artera mica insote~te o bronhiola terminala $i iriga
unlobuL
0 arteriola insote$te o bronhiola respiratorie care iriga
un acin pulmonar.
0 arteriola precapilara insoJe~te ductul alveolar,
Alveolele suntinconjura.te de refele capilare. 0 parte
din aceste capilare stabilesc legaturi cu capilarele a.rterelor
bronhice dinjurul bronhiolelor re$piratorii.
Intreram\.irile segmentare ~i subsegrnenfare ale artc:-
relor pulmonare nu se gasesc anastomqze sau, chiar daca
184
exista, ele sunt precare. Din acest punct de vedere, arterele
pulmonare sunt de tip terminal. Anastomozele cu ramurile ·
arterelor bronhice pot asigura refacerea circulatiei in
anumite situatii ~i numai pentru ramurile mici.
V e n e 1 e p u 1 m o n a r e se formeaza din reteaua de
capilare perialveolare, de uncle transporta sangele bogat
in oxigen. Aceste vene realizeaza legaturi cu reteaua ca-
pilara bronhica, apoi formeaza vene perilobulare, intra:.
segmentare ~i intersegmentare (se remarcii calibrul .mare
al venelor intersegmentare care strabat tesutul conjunctiv
din jurul segmentelor).
Din unirea tuturor acestor afluenti se formeaza cate doua
vene pulmonare, la dreapta ~i la stanga: una superioara ~i
alta inferioara, care fac parte din pediculii pulmonari.
T/ena pubnonara dreapta superioara aduna sangele segmen-
telor lobului superior printr-un trunchi scurt care se fomieaza prin
unirea ramurilor apicala, anterioara 9i posterioara,. precum 9i de la
lobul mijlociu prin ramura acestui lob. Vena merge anterior 9i infe-
rior fa1a de artera pulmonara dreapta 9i inapoia venei cave supe-
rioare 9i se deschide in atriul stang.
Vena pulmonara dreapta injr;rioara culege sange din lobul
inferior drept prin: ramura superioara din segmentul superior 9i
prin venele bazale superioara 9i inferioara.
vena pulmonara stanga superioara conduce sangele din lobul
superior stang. Ea se formeaza prin unirea ramurilor apicoposte-
rioara, anterioara 9i lingulara.
Vena pulmonara stclnga inferioara se formeaza in acela 9i mod
ca 9i vena pulmonara dreapta inferioara.
Intre ramificatiile periferice ale arterelor pulmonare 9i cele
ale venelor pulmonare exista anastomoze arterio venoase preva-
zute cu dispozitive sfincteriene, care - dupa nevoi - pot fi inchise
sau deschise.
Vascularizatia nutritiva este asigurata de ciitre arte-
rele bronhice (din aorta toracica ~i artera toracica intema),
respectiv de catre venele bronhice (tributare venelor
brahiocefalice la stanga $i venei azigos la dreapta).
Arter el e b r on hi c e (Rami bronchiales) insotesc
bronhiile ~i se distribuie peretilor acestora, peretilor va-
selor pulmonare ~i stromei pulmonare. Arterele bronhice
ajung numai panii la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici
se tennina in reteaua capilara din care pomesc venele
bronhice. Arterele bronhice nu asigura nutritia parenchi-
mului pulmonar, a acinilor pulmonari; nutritia parenchi-
mului este asigurata de catre vasele circulatiei funcµonale,
adica de ramurile pulmonarei.
Prin vasele bronhice trece circa 1% din cantitatea de sange
destinat plamanilor. In anumite conditii (de ex.: insuficienta
cardiaca) aceste vase pot drena pana la 80% din totalul sangelui
pulmonar. Derivarea sangelui se datorqte in aceste cazuri
anastomozelor dintre retelele vaselor bronhice §i cde ale vaselor
pulmonare. Anastornozele sunt foarte numeroase la fat ~i la
nou-nascut, dar se reduc cu varsta 9i aici trecerea .sangelui este
reglata prin dispozitive sfincteriene.
Ven e 1e b r o n hi c e (Vv. bronchiales) se formeaza
din reteaua subpleuralii, din stroma pulmonara ~i din re-
teaua capilarii din jurul bronhiolelor intralobu1are.
SPLANHNOLOGIA
Limfaticele plamanilor. Se grupeaza subpleural $i
intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg 1n
profunzime ~i conflueaza cu limfaticele intrapulmonar~,
situate perilobular (in lobuli nu exista vase limfatice),
intersegmentar ~i peril:,ronhovascular.
Vasele limfatice tree prin nodurile limfatice pulmo 0
nare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale
anterioare ~i mediastinaleposterioare. De aceea carcino-
mul pulmonar primar, metastazat de-a lungul .:1.cestor
noduri; poate da pareza (paralizia) nervului frenic ~i a
nervului laringeu recurent.
Nervii plamanilor. Fibrele nervoase care deservesc
plamanii formeaza la nivelul pediculului pulmonar un ·
plex anterior ~i altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice
(din nervul vag) $i simpatice (din ganglionii simpatici
toracali doi ~i pana la ganglionii simpaticitoracali cinci).
Ele insotesc bronhiile intrapuimonare ~i arterele.
Fibrele parasimpatice eferente (rriotoare) au petraseul
lor microganglioni intra.pulmonari, la nivelul carnra se
realizeaza numeroase sinapse. Ele sunt qestinate: a) mus-
culaturii bronhiale, dand bronhoconstrictia 9i b) glandelor
din mucoasa bronhicii, determinand secretia acestora.
Fibrele simpatice suntvasomotoare: regleaza calibrul va- ·
selor ~i implicit, debitul sajlgvin pulrriohar. Ele au 1n acela~i
timp acthme relaXciiti~ a~ti;~fa musculaturii bronhice.
E:x:ista fibte afoterite (viscetosenzitive) care conduc
stimulii pomitide la niveluLalw¢olelor pulmonare, de la
mucoasa br6nh1il\)r ~i de la nivelul afluentilor veno 9i.
Din cele expuse rezulta ca plamahii sunt formati dintr-o bogata
arborizare bronhiala ~i bronhiolara, fo jurul careia se grupeaza
elementele parenchimului, ale stromei, vasele 9i nervii. Se formeaza
macest fel teritoriile bronhopulmonare relativbine delimitate: lobulii
pulmonari, segmentele bronhopulmonare ~i lobii pulmonari.
Lobulii pulmonari. Reprezinta unitatile morfologice ale pla-
manilor. Lobulii de la suprafata plamanilor sunt mai evidenti din
caw.,a desenului poliedric putemic impregnat cu pulbere, din \esu-
tul perilobular. Lobulii situa\i in profunzime au forme variate, dato-
rita compresiunii reciproce. Volumul lobulilor de la suprafata este
in medie de I cmc; cei profunzi sunt mai mici. Lobulii sunt orien-
ta\i in a 9a fel ca ,,pediculii" !or sa priveasca spre hilul plamanului.
Axul. lobulului este strabatut de bronhiola lobulara, care se
ramifica in 50.-80 de bronhiole respiratorii, iar aces tea se ramifica
la randul ]or \'.11 cate 2-10 ducte alveolare.
Ductele alveolare se termina prin saculetii alveolari, care se
compartimenteaza in alveolele pulmonare. Totalitatea sacule\ilor
alveolari ~i a alveolelor alcatuiesc parenchimul respirator, acinii
pulmonari. Acinii reprezinta unitateamorfo-func\ionala a plama-
nului, deoarece la acest nivel se grupeaza elementele morfologice
care asigura schimburile de gaze de la nivelul plamanilor.
Bronhiola lobulara este inso\itii de o ramura intralobulara a
arterei pulmonare. Ea se ramifica impreuna cu bronhiola 9i se
rezolva prin re\eaua de capilare perialveolare, alcatuind impreuni'i
ct:alveolele, complexul alveolo-capilar. Acesta ocupa un loc aparte
in structura plamanilor, la nivelul lui realizandu-se schimburile
respiratorii de gaze.
Segmentele bronhopulmonare sunt unita\i mai mari. Cum
s-a men\ioiiat, segmentele bronhopulmonare au ventila\ie proprie
data de bronhia segmentara, au pedicul arterial propriu 9i pot
prezenta particularitati radiologice ~i clinice individualizate.
 RESPIRATOR
l a
A
Fig. 205.A. Segmen tele bronhopulmoriai•e ale plamanului drept.
a. Lobul superior: 1. Segmentul apical: - 2. Segmentul posterior.
3. Segmentul anterior. b. Lobul mijlociu: 4. Segmentul medial.
5. Segmentul lateral. - c. Lobul in'ferior: - 6. Segmentul superior.
7. Segmentui bazal medial (cardiac). - 8. Segmentul bazal anterior.
9. Segmentul bazal lateral. - 10. Segmentul bazal posterior.
Segmentele bronhopulmonare sunt delimitate §i despiir\ite de
cele din veciniitate prin septe stromale intersegmentare. Aceste
septe con\in venele pulmonare intersegmentare, cateva artere §i
vene bronhice 9i vase limfatice. In timp ce ramurile arterelor pul-
monarn piitrund in axul segmentelor bronhopulmonare, majoritatea
atfoent1lor venelor pulmonare se dispun intersegmentar, contri-
bumd m acest fel, impreunii cu stroma, la delimitarea segmentelor
bronhopulmonare. Aceastii distribu\ie venoasii are o deosebita im-
portan(ii pentru delimitarea chirurgicalii a segmentelor bronhopul-
monare (in vederea segmentectomiilor).
Lobii pulmonari sunt cele mai mari unitii\i morfologice ale
pliimanilor; sunt in numar de trei la pliimanul drept ~i de doi Ia
plamanul stang: Lobii pulmonari reprezinta totalitatea parenchi-
mulrn ~1 _strome1 care se organizeaza in jurul unei bronhii lo bare ~i
a ramunlor e1. Un lob pulmonar este deservit de artete ~i vene
proprii numai lui.
Uneori (in 0,5-1 % din cazuri), plamanul drept poate avea un
lob accesor. Acesta apare datorita traiectului aberant al venei
azi~os, care pa_trunde in. lobul superior al plamanului drept, il
strabate 91 ap01 se varsa in vena cavii superioatiL Vena azigos
antreneazii cu ea o portiune din foi\a parietalii a pleurei, care ii
fonneazii astfel un mezou. Vena azigos ~i cu mezoul ei creeazii o
fisura suplimentarii ~i delimiteaza eel deaal patrulea lob al
plfunilnului drept, lobul accesor sau lobul venei azigos.
Rezulta ca plamanii sunt organizati sistematic: lobuli, seg-
mente ~1, 1061 pulmonari. Cu toate acestea, reprezentarea sistema-
tica este numai partial valabila, deoarece formatiunile constitutive
nu sunt uniform repartizate in plamani. In pliimani se intalnesc
douii zone distincte: .
1. L a n i v e 1u 1 h i 1 u 1 u i, se concentreazii bronhiile lobare
marile vase pline cu sange, numeroase noduri limfatice ~i o stromii
conjunctivo-elastica. foarte abundentii. De aceea la acest ni vel este
zorta hilara, uncle parenchimul pulmonar este mai putin dezvoltat.
. 2. I n j u r u I h i l u I u i, bronhiile ~i vasele se ramifica, se
drsperseazii, in segmentele bronhopulmonare 9i in lobulii
185
1J
Fig. 205.B. Segmentele. bronhopulmonare ale plamfinulujstang. ··
a. L6bul superior: 1-2. Segmentul apico-posterior. - 3. Segmentul
anterior. -4. Segmenttil lingular superior. - 5. Segfuentul lingular in-
ferior. b. Lobul inferior: - 6..Segmentul superior. - 7. Segmentul bazal
medial (cardiac, inconstant). - 8. Segmentul bazal an'terior.
9. Segmentul bazal lateral. - JO. Segmentul bazal posteribr.
pulmonari. Stroma se organizeazii intersegmentar 9i perilobular.
Este zona perihilara, in care structurile parenchimatoase sunt mai
bine reprezentate.
Anatomie aplicata. Datorita, 1n primul rand, poluarii mediului
inconjurator, au crescut cazurile de carcinoame primare ale plama-
nilor, metastazele pulmonare, pneumoconiozele (silicoza, sideroza
etc.) 9i cazurile de abcese puhnonare. A crescut de asemenea frecven\a
leziunilor trauma/ice ale pliimanilor, care pot fi uneori fatale.
Embolia pulmonara poate sa detennine moartea subitii in cazul
blocarii mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, sau sii duca la
infarctul pulmonar in cazul blocarii unui teritoriu arterial mai limitat.
Tuberculoza pulmonara poate imbriica diferite forme evolutive
Afectiunile pulmonare mentionate pot fi tratate. Unele din ele:
carcinomul primar, abcesul pulmonar, embolia pulmonarii, tuber-
culoza cavitara, se pot bucura ~i de tratament chirurgical (pneumo-
nectomia, lobectomia, segmentectomia, rezectia subsegmentara).
Pliimanii pot prezenta o serie de procese inflamatorii acute:
pneumonie pneumococica, pneumoni'e virotica, bronhopneumo-
nia, bron 9iolita capilara. Unele afectiuni pulmonare au evolutie
cronica_: pneumoconioza, tuberculoza., bron~iectazia {dilata\ia
arborelui bronhic), emfizemul pulmonar (dilata\ia acinilor pulmo-
nari), astrnul bronhic (contrac\ia spastica a sfi.ncterului Reisseisen).
In. afectiunile pulmonare, fie acute, fie cronice, se intillnesc o
Serie de simptome care atrag aten\ia asupra suferintei plamanilor·
durere'a, dispneea (respira\ie dificilii), tusea eyi expectoratia. In unele
din aceste afec\iuni sunt interesate §i pleurele.
0 serie de afectiuni cronice (pneumoconioza, bron~iectazia,
astmul bronhic), ingreuneaza circula\ia sangvinii in trunchiul
pulmonar ~i in arterele pulm6nare: Aceste afectiuni produc in
consecinta dilatarfa ventriculului ~i a poi a atriului drept, cointere-
sand astfel ~i inima, Pe de altii parte, insuficien\a cardiaca are
repercusiµni !;\supra functiei plamanilor.
Expforare.. Cai de acces. Metodele de explorare ale pliimanilor
sunt fomte numeroase. Se folose~te inspectia, miisuratoarea perimetrica
186
~i palparea peretilor toracelui;percufia care cla.o sonoritate specialii
(sonoritatea este abohtii ~iJnlocuitii de matitate in pneurnonii,
tumori etc.: pe de altii parte hipersonoritatea sau tirnpanismul apare
111 emfizemul pulmonar, etc.); auscultatia prin care se percepe
murmurul vezicular, un zgomot duke, moale ~i continuu, produs
de patrunderea aerului in bronhiole, deci in lobulul pulmonar
(munnurul vezicular este diminuat in carcinomul pulmonar, in
emfizemul pulmonar etc.; el este aboht in pneumonia masivii, in
turnorile pulmonare masive; el este iniisprit in bron~iolita capilarii
etc.). Bronhoscopia este metoda prin care bronhoscopul este
introdus piinii la nivelul bronhiilor segmentare, pennitiind vizuali-
zarea directii a tuniorilor, extragerea corpilor straini, executarea
unor biopsii ~i introducerea unor rnedicamente, Bronhograjia se
executii prin introducerea unei substante de contrast in arborele
bronhic ~i executarea radiografiilor, puniindu-se in evidenta
eventualele tumori etc. Explorarea radiologica (radioscopia,
radiografia) este cea mai utilizatii. Ea pune in evidentii, in cazul
pliimiinilor normali, opacifierea hilarii, data de bronhii, marile vase
sangvine ~i ·de nodurile lirnfatice din zona hilarii a plamiinilor. In
jurul zonei hilare se constata dimpotrivii, transparenta mai
accentuatii ~i un desen pulmonar radiar, date de· zona perihilara in
care structurile parenchimatoase sunt mai bine reprezentate. In
cazuri patologice apar opacifieri (in adenopatii ~i calcifierea
nodurilor limfatice, fo pneumonie etc.), sau din contra, clarifieri
(ln emfizernul pulmonar).
Angiografia se executa prin introducerea unei substan\e de
contrast fie in vena cava superioara, fie in trunchiul pulmonar. Ea
poate pune in eviden\a eventuali emboli pulmonari etc.
Men\ioniim eyi ecografia, metodii de explorare inofensivii ~i
foarte eficienta; apoi tomografl.9 simpla, tomografia computeri-
zata, rezonanfa magnetica nucleara.
URELE
(Pleura)
Pleurele sunt doua membrane seroase care mvelesc pla-
manii. Cele doua pleure, dreapta ~i stanga, nu comunica
'intre ele, fiind separate prin mediastin. Fiecare pleura este
fonnata la randul ei din doua lame sau foite: foi,ta viscerala
~ifoifa parietala. Aceste doua foite delimiteaza intre ele,
de fiecare parte, cate o cavitate, numita cavitate pleurala.
2 r 2 3
A B
3 5
SPLANHNOLOGIA
Foita viscerala este fixata la suprafata plamanului prin
intem1ediul stromei subpleurale. Foita parietala captu~e$te
peretii toracelui, la care este fixata prin intermediul unei
paturi de tesut conjunctiv, numita fascia endotoracica.
Cele douafoi,te (viscerala ~i parietala) sunt in conti-
nuitate. fntre ele la nivelul unei linii de rejlexie. Cele doua
foite nu adera morfologic una. de cealalta. Totu~i 'intre
ele se realizeaza o aderenta datorita presiunii negative $i
unei pelicule de lichid cu o grosime de 0,02 mm, asema-
nator lichidului interstitial.
Tinand seama pe de o parte ca foita viscerala a pleurei
este aderenta la suprafata plamanului, iar cea parietala la
suprafata interioara a toracelui, iar pe de alta parte, ca
intre cele doua foite pleurale exista o adeziune capilara,
plamanii unneaza cu fidelitate _modificarile toracelui in
tin1pul excursiilor respiratorii. .
Pelicula de lichid asigura, pelanga adeziunea capilara
a eel or doua foite, ~i mobilitatea plamanilor, foita visce-.
rala alunecand u~or fata de foiµi parietala.
Spatiul dintre cele doua foite pleurale se nume$te cavi-
tatea pleurala (Cavitas pleuralis). Aceasta este o cavitate
virtuala, care devine reala numai atunci cand in ea apare.
aerul sau unele revarsate patologice (lichid seros, sange,
puroi). Datorita ins a puterii mari de res orb tie a pleurelor
pentru gaze ~i }if~i4Yr continutul cavitatii pleurale se
resoarbe relat.iv r©pegy,
Foita viscerala apl.cmn,i§.~µpleura viscerala (Pleura
viscemlis), .~,~J~Jucioasa ~itransparenta. Prin ease vede
conturul poliedric al lobulilor superficiali. La nivelul fisu-
rilor, foita viscerala patrunde $i tapeteaza fetele interlo-
bare ale plamanilor, De aceea, la acest nivel se intalnesc
doua foite pleurale, cate una pentru fiecare fata interlo-
bara. In inflamatia pleurelor la acest nivel (scizurite), 'intre
cele doua foite apar aderente patologice.
Foij:a viscerala. acopera toate fetele, marginile $i varful
plamanului, cu exceptia unei mici porpuni de la nivelul lulu-
lui unde se formeaza liriia de reflexie spre foij:a parietala.
Foita parietala sau pleura parietala (Pleura parie-
talis). Este o foita unica. Pentru necesitatile didactice $i
Fig. 206. Raportul pleurelor cu plamanii (schematic).
A. Sectiune frontalil trecii.nd foaintea hilului pulmonar.
1. Pleura parietala costalii. - 2. Pleura parietalii mediastinalii. - 3. Pleura
parieta[ii diafragmaticii. - 4. Pleura viscerala. - 5. Cavitatea pleuralii.
B. Secfiune frontalii ce trece la nivelul hilului pulmonar ~i al ligamentului
pulmonar.
C.D.E. Trei secjiuni orizontale, trecahd: prima deasupra hilului, a doua la
nivelul hilului, a 'treia dedesubtul hi!ului (prin cc, dd ~i ee din fig. B).
1. Pleura parietala. - 2. Cavitatea pleuralii. - 3. Pleura viscerala. - 4. Riidiicina
pliirnanului. - 5. Ligamentul pulmonar.
 RESPIRATOR
;clinice insa, ea a fost divizata in raport cu perepi cavitatii
pe care ii captu$e$te 1n: porjiunea mediastinala,
portiunea costala, portiunea diafragmatica $i cupola
pleurala. Trecand de pe un perete al toracelui pe altul, pleura
parietala realizeaza unele depresiuni numite r e c e s u r i
p 1e u r a Ie (Recessus pleurales; sau funduri de sac pleurale.
Po r ti un ea medias ti rial a(Pars mediastinalis).
Formeazaliriiifalateral[a mediasfinului, pe care il separa
de cavitatile pleurale $i de plaman. Cele doua pleure
mediastinale: dreapta $1 stanga, sunt situate in plan sagital
$i adera la tesutul conjundiv a.l mediastinului.
Prezenta pediculului pulmonar pe fata mediala a pla-
manilor, detennina dispozitia deosebita a pleurei media-
stinale deasupra, la nivelul ~i dedesubtul pediculului.
- Deasupra pediculului, pleura mediastinala este
neintrerupta ~i se continua cu pleura costala.
- La nivelul pediculului, pleura mediastinala se re-
flecta lateral $i se, comporta ca un man$on care
invele$te radacina ·plamanului; dupa ce invele$te
pediculul, ajunge la fata mediala a plamanului $i
se continua cu foita viscerala de pe aceasta fata.
- Dedesubtul fiecaruipedicul pulmonar, pleura
mediastinala se continua,.cu pleura viscerala, ca ~i
la niv~lul pediculului, dar intr-un mod aparte. Ease
prelunge$te in jos, continuind man$onul de la nivelul
pediculului $i fom1eaZa ligamentul pulmonar.
Reflexia de la nivelul pediculului $1 a ligamentulu(pul-
monar are pe secµune sagitala forma unei rachete. Ovalul
rachetei este man$Onul pleural care 1nvele$te pediculul, iar
manernl rachetei este reprezentat de ligamentul pulmonar.
Ligamentul pulmonar (Lig. pulmonale) are forma
triunghiulara, fiind format din doua foite: una anterioara,
altaposterioara. Urmarind foita anterioara se observa cum
portiunea mediastinala (seroasa parietala) se indreapta
dinainte inapoi, trece peste esofag, cote$te lateral, intra
in constitutia Hgamentului pulmonar $i se continua cu
foita viscerala a plamanului. Urmarind apoi foita poste-
rioara, portiunea mediastinala merge dinapoi inainte, se
reflecta lateral, formeaza foita posterioara a ligamentului
pulmonar $i se continua pe fata mediala a plamanului cu
foita viscerala a acestuia.
Amintim faptul ca 1n portiunea subbronhica pleura
formeaza cele doua recesuri inter-aortico-esofagian $i
inter-azigo-esofagian.
Ligamentul pulmonar este fixat in sus, prin vil.rt: la pediculul
pulmonar; marginea lui mediala ajunge la esofag; marginea lui
laterala se reflecta pe fa\a mediala a plamanului; in jos se termini\
printr-o baza falciforma, care poate fi hbera, sau partial fixata pe
diafragma.
Liniile de reflexie ale foitei parietale pe cea viscerala
se realizeaza numai la nivelul celor doua portiuni mentio-
nate: la nivelul pedicuiului pulmonar $i la nive!ul ligamen-
tului pulmonar. · SpaJiul complementar este virtual, devenind real, ca
Raporturile pleurelor mediastinale sunt identice cu
cele ale fetelor mediale ale celor doi plamani.
187
Port i u n ea cost a 1a {Pars costalis). Ease 111tinde
de la stem (anterior), la corpurile vertebrelor toracice
(posterior). Captu$e~te fata posterioara a sternului,
mu~chiul transvers al toracelui; fetele interne q:le coa$telor
$i ale mu9chilor intercostali. Adera, dar destul de slab, la
aceste formatiuni cu ajutornl unui tesut conjunctiv bine
individualizat.
···Anterior $i posforior; pleura.cosfala se contiriiia cu
pleura mediastinala, realizand cu aceasta din urma doua
recesuri costomediastinale. In jos, pleura costala fonneaza
cu cea diafragmatica un reces costodiafragmatic. .
Deasupra varfului plamanilor pleura costala se con-
tinua cu pleura mediastinala, realizand la ·acest nivel
cupola pleura/a.
Raporturile pleurelor costale sunt acelea9i cu cele ale
fetelor costale ale plamiinilor.
P D r t i u n e a d i a f r a g m a t i c. a (Pars
diaphragmatica). Acopera fafa superioara a diafra,gmei,
de care este fixata prin intermediul unui tesut conjunctiv
bine reprezentat. Pleura diafragmatica se continua cu
pleura costala $i cu pleura mediastinala.
Raporturile pleun:lor diafragmatice sunt acelea$i cu
cele ale fetelor diafragmatice ale plamanilor.
C u p o_ l a pleutala (Cupula pleurae) sau domul
pleural. Este de fapt un reces costomediastinal superior.
El acopera varful plamanului §i ajunge la baza gatului,
111 fosa supraclaviculara, la 2°3 cm deasupra claviculei $i
la 3-4 cm deasupra primei coaste.
Cupola pleurala este fixata la oasele din vecinatate
prin formatiuni a caror individualitate este insa variabila.
Ele formeaza un aparat suspensor al cupolei: ligamentul
costopleural, ce pleaca de pe colul primei coaste; ligamen-
tul vertebropleural, care pleaca de pe corpul vertebrei
cervicale a $aptea, toracice intaia §i a doua; mu§chiul
scalen minim, un fascicul al mu 9chiului scalen mijlociu.
Raporturile cupolei pleurale se realizeaza m primul rand
cu cei trei mu$chi scaleni: anterior, mijlociu §i posterior.
Ei acopera cupola pleurala ca w1 cort. Cupola pleurala mai
realizeaza raporturi, dintre care unele sunt identice cu cele
aie varfului plamanului: tnainte cu artera toracica interna,
care coboara, $i cu artera vertebrala care urea; mapoi cu
ganglionul stelat, situat mmica foseta supra-retro-pleura.la;
medial cu nervul freni.c, cu nervul vag 9i cu artera subclavie.
S p a t i u 1 c om p l em en t a r. Face parte din
cavitatea pleurala. Prin spatiul complementar se intelege
acea portiune a recesurilor in care doua portiuni ale
pleurei parietale se aplica una pe cealalta. Cel mai mare
spatiu complementar este situat la nivelul recesului costo-
diafragmatic. Aici pleura costala se aplica pe o distanta
variabila pe pleura diafragmatica. In inspiratie, pfamanul
patrunde in recesul costodiafragmatic, farainsa sa-1 ocupe
cu totul: portiunea neocupata de plamani reprezinta spa-
tiul complemehtar.
~i 111. restul 'cavitatii pleurale, numai in cazul acu111ularii
unor lichide patologice.
188
Exista un spatiu complementar ~i la nive,lul recesului
costomediastinal anterior, dar mai redlis ca eel costo-
diafragmatic.
Structura
Pleurele sunt membrane seroase formate dintNm strat
reticulino-elastic, acoperit de o patura de celule mezoteliale.
Vase ~i nervi
Arterelefoitei parietale provin din arterele intercostale, tora-
cica intema eyi frenica superioara. Arterele foitei viscerale vin din
arterele bronhice.
Sangele venos al celor douii foite pleurale se varsa 'in venele
omonime care insotesc arterele:
Limfaticele foitei viscerale merg spre nodurile pulmonare.
Cele ale foitei parietale sunt drenate in felul urmator: de la pleura
mediastinala de catre nodurile mediastinale posterioare; de la
pleura costala prin nodurile intercostale ~i stemale; de la pleura
diafragmatica de catre nodurile frenice. · fiecare in pleura corespunzatoare ~i o regiune mediana,
Prin formatiunile limfoide pe care le contin, pleurele au
p~sibilitati de aparare in cazul unor infectii.
Nervii foitei parietale vin din nervul frenic eyi din nervii inter-
costali, iar ai foitei viscerale sunt ramuri vagale eyi simpatice care
deservesc concomitent ~i plamanii. Nervii sunt senzitivi. De altfel
foi\a parietala a pleurelor constituie o importanta zona reflexogena.
Anatomie aplicata. Inflamatiile pleurelor, numite pleurite,
sunt relativ frecvente. Majoritatea sunt de naturii tuberculoasa.
Ele pot fi seci, cu depozite fibrinoase intre cele doua foi\e pleurale,
sau lichidiene, cu exudat serofibrinos. Lichidul con\inut 111
cavitateapleuralii poate fi seros. !n acest caz vorbim de hidrotorace.
Hidrotoracele poate fi un exsudat de naturii inflamatorie sau sii
fie <lat de cauze rnecanice, ca in unele staze circulatorii, cand
lichidul seros este un transudat. Dacii lichidul este hernoragic, ca
in traumatisme pleuropulmonare, vorbim de hemotorace. Cand
lichidul este purulent, ca 111 cazul m1or complicatii ale tuberculozei,
vorbim de empiem.
Pneumotoracele este prezenta aerului 'ln cavitatea pleuralii.
Pneumotoracele poate fi spontan, datoritii comunicarii traumatice
a cavitatii pleurale cu exteriorul sau cu o bronhie deschisii.
Pneumotoracele terapeutic constii 'in introducerea aerului sub
presiune, l'ntre cele douii foite pleurale, ob\inandu-se astfel
colabarea unui plaman (ca in cazul cavemelor tuberculoase).
Explorare. Cai de acces. Explorarea clinica se face ca :;,i la
plaman. Se i:n\elege ca in caz de pleurite apar: durer;a (mai ales in
pleurita seacii) insotita de dispnee, :La percufie se obµne matitatea
data de lichidele colectate in _cavitatea pleurala (pleurita exudativa).
La auscultaJie se aud freciiturile pleurale (pleurita seacii); frecaturile
nu se produc in cazuri onnale, deoarece suprafata pleurelor este
netedii ~i urnezita de pelicula de liclud din cavitatea pleurala.
· Explorarea radiologica poate confirma existen\a unor procese
patologice la nivelul pleurelor. In aceste cazuri apar diferite zone
de opacifiere.
Pentru stabilirea naturii lichidului din cavitatea pleuralii, se
executa punc/ii (toracocenteze) exploratorii sau evacuatoare.
Punc\ia toracica se face cu seringa previizutii cu un ac lung (de
circa 10 cm), introdus printr-un spa\iu intercostal. Se patrunde tot
prin acest spatiu ~i 'ln cazul executiirii pneumotoracelul terapeutic;
in acest caz se introduce un trocar de-a lungul marginii superioare
a coastei (pentru evitarea lezarii manunchiului vasculonervos
intercostal, situat de-a lungul marginii inferioare a coastelor). Prin
toracocenteza se realizeaza de fapt o toracotomie 1nchisa.
SPLANHNOLOGIA
Toracotomia propriu-zisii (se executa intre altele in empiemul
pleural masiv) este deschiderea cavita\ii pleurale, cu ajutorul uriei
incizii facute 'intr-un spa\iu intercostal.
Toracectomia constii c!in rezec\ia unor coaste dupa delimitarea
unui lambou musculocutanat.
Pleuroscopia permite explorarea vizuala d1recta a cavitii\ii
pleurale cu ajutorul pleuroscopului; se executii dupii o prealabili'i
toracotomie cu instituirea unui pneumotorace.
CAVITATEA TORACICA
[Cavitas thoracis (thoracica)J
Toracele este format din pereti care 'inchid Ill interiorul
lor o cavitate, cavitatea toracica. ·
C a v i t a t e a . t o r a c i c a cu prinde trei regiuni
topografice distincte: doua regiuni laterale, regiunile
pleuropulmonare, care contin cei doi plamani 'inveliJi
situata 1ntre primele doua, numita mediastin.
RegiunHe pleuropulmonare
(Regiones p/europulmonales)
Sunt !imitate de pleurele parietale. Acestea sunt legate
de peretii cavitaµi toracice prin intermediul unei lame
conjunctive, denumite fas c i a en dot or a c i ca
(Fascia endothorctcica).. Fascia endotoracica este identica
cu stratul subseros al peritot@iJµi. Ea formeaza o patura
aproape unif~xm tje groasa infre foita, parietala a pleurei
~i peretele toracefoi.
Fascia endotoracica are diferite portiuni, in raport cu
peretii toracelui:
Membrana suprapleurala (Membrana suprapleuralis)
sau membrana Sibson fixeaza cupola pleurala la for-
matiunile de la baza gatului. Pe membrana suprapleurala
se prinde ~i aparatul suspensor al cupolei pleurale.
Fascia frenicopleurala (Fascia phrenicopleuralis)
fixeaza pleura diafragmatica la diafragma.
In afara fasciei endotoracice, captu~ind fata profunda a
peretilor toracelui, se afla fascia toracica (Fascia thoracica).
Aceasta .este o lama coqjunctiva subtire, care rezulta din
fuziunea epimisiumului de pe fetele profunde ale mu~chilor
proprii ai toracelui (intercostali, transversal toracelui).
Tesutul conjunctiv mediastinal fixeaza pleura media-
stinala la organele mediastinului §i in special la pericard.
Pleurele ~i plamanii realizeaza raporturi cu peretii
cavitatii toracice. Proiectiile lor pe peretele ca.vitatii tora-
cice constituie topografia toraco-pleuro-pulmonara.
Proiectia recesurilor pleurale
S-a mentionat ca diferitele portiuni alefoijei parietale
a plemelor se continua intre ele, f01mand r e c e s u r i I e
p I e u r a 1 e. Aceste recesuri se proiecteaza pe peretii
toracelui, realizand topografia toraco-pleurala.
Recesul costomediastinal anterior din dreapta (Re-
cessus costomediastinalis). Pleaca de la articulatia stemo-
claviculara dreapta, descinde oblie spre stanga, traverseaza
APARATUL RESPIRATOR
A
t·
10-ttt~~t;i:s,~,
g
8
7~~~~~,.._
Fig. 207. )'roieqia reccsurilor pleurale ~i a marginilor
pliimanilor pe peretele anterior al toracelui. ·
A-A. Linia medioclaviculara.
1. Triunghiulinterpleural superior(timic). - 2. Recesul costomediasti-
nal anterior stang. - 3. Triunghiul interpleuraI inferior (pericardic ).
- 4. Marginea anterioarii a pliimiinului stang cu scobitura cardiacii.
- 5. Fisurn oblicii a plamanului stang. - 6. Recesul costodiafragmatic
slang. - 7. Recesul costodiafragmatic drept. - 8. Marginea inferioarii a
pliimanului drept. - 9. Fisura oblicii a pliimanului drept. - 10. Marginea
anterioarii a pliimanului drept. - 11. Fisura orizontalii a plamanului
drept. - 12. Recesul cosfomediaostinal anterior drept.
linia mediostemala 9i ajunge la nivelul celei de a doua
articulatii stemocostale stangi; descinde apoi vertical, paralel
cu marginea stanga a sternului, .pana la nivelul 9elei de a
patra articulatii stemocostale stangi. De aici se mcurbeaza
lateral (spre dreapta) 9i ajunge panii la nivelul celei 1~ a
$aptea articulatii stemocostale drepte, de und~ se cont111ha,
rarii o limita neta, cu recesul costodiafragmati¢drepf
Recesul costomediastinal anterior din stcinga.
Porne 9te de la articulatia sternoclavicularii stangii,
descinde aproape vertical 9i ajunge Ia nivelul articulatiei
sternocostale a doua din stanga; de aici i 9i continua
traiectul descendent $i vertical de:a lungul rnarginii stangi
a stemului, panii la articulajia stemocostal~ a patra din
stanga; se indreapta lateral ~i in jos, descrie o curbii, ~i
atinge al ~aptelea cartilaj costal stang la 3 cm de marginea
stanga a stemului; se continua de la acest nivel cu recesul
costodiafragmatic stang.
Pon1ind de la articulatiile stemoclaviculare, cele doua
recesuri costomediastinale anterioare coboarii $i converg
langa a doua articulatie stemocostalii stangii. Recesurile
costomediastinale anterioare delimiteazii in acest fel un
189
2
8 A
Fig. 208. Proiectia pleurei ~i a pliimiinului drcpt pe pcretelc
lateral 111 toracelui. A-A. Linia axilara mijlocie.
1. Domul pleural.~ 2. Viirful pliimanulµi. - 3. Recesul costomediastinal
anterior. - 4. Marginea anterioarii a plamiinului. - 5. Fisura orizontala.
- 6. Fisura oblicii. - 7. Marginea inferioara a plamanului. - 8. Recesul
cosiodiafragmatic. - 9. Recesul costomediastinal posterior.
spatiu triunghiular, numit triunghi interpleural superior
sau timic. Dedesubtul celei de a patra articulatii sternocos-
tale, cele douii recesuri costomediastinale anterioare
diverg ~i delimiteaza un alt spatiu triunghiular, triunghiul
interpleural inferior sau pericardic. Prin intermediul
acestui spatiu, pericardul $i inima realizeaziiraporturi ne-
mijlocite cu peretele anterior a1 toracelui; este zona mati-
tatii absolute a inimii.
Recesurile costodiafragmatice (Recessus costodia-
phragmaticus) au o linie de proiectie aproape identica in
dreapta ~i in stanga. Ele continua recesurile costomediasti-
nale anterioare 9i se indreaptii in jos, in afarii ~i inapoi.
Ca sale intelegem dispozitia, sii nu uitam ca oblicitatea
coastelor este inversii, dinapoi inainte $i de sus in jos,
a~a ca directia recesurilor costodiafragmatice incruci$eazii
coasta a opta pe linia medioclaviculara $i coasta a zecea
pe linia axilara 1nijlocie. De aici linia de proiectie devine
orizontalii, 111cruci$eaza coasta a unsprezecea pe liriia
scapularii- ~i atinge coasta a douaspfe.zecea pe linia
paravertebrala; de aici se continua cu linia de proiectie a
recesurilor costornediastinale posterioare.
190
Are o deosebita importanta raportul recesurilor costo-
diafragmatice cu coasta a: douasprezecea: in interventiile
chirurgicale pe rinichi, incizia prea lunga poate provoca
deschiderea acestor recesuri.
Recesurile costomediastinale posterioare (drept ~i
stang), nu sunt omologate de N.A.; sunt depresiuni putin
adanci. Ele se proiecteaza paravertebral ~i urea vertical,
pana la a doua, a treia vertebra toracica, de unde se continua
prin cupola p]eurala. Ele unneaza m paitea dreapta tr_aiectul
venei azigos; iar in stanga traiectul aortei toracice.
Cupola pleurala. Se proiecteaza in continuarea rece-
sului costomediastinal posterior, de la cea de a doua sau a
treia vertebra toracica. De aici se mdreapta ill sus $i 'lnainte,
descrie o convexitate superioara situata ill fosa supracla-
viculara mare ~i se tennina la nivelul articulatiei stemocla-
viculare. De aici incepe recesul costomediastinal anterior.
Recesul jrenicomediastinal (Recessus phrenicomedia-
stinalis) este un fund de sac putin adanc, orientat sagital,
format 1ntre portiunea mediastinala $i cea diafragmatica
ale pleurei parietale.
Proiectia plamanilor
Difera de cea a recesurilor pleurale .. Plamanii ocupa
recesurile numai 111 timpul inspiratiei, dar recesurile
costodiafragmatice ~i cele costomediastinale anterioare
raman libere chiar $i in inspiratia fortata, aici existand
cate un spatiu complementar. Rezulta ca liniile de
proiectie ale plamanilor sunt variabile, 'in raport cu mo-
mentele respiratiei.
llih''iffi-.,...;,.~c,..--~+--2
rIT'r"""oi~-r.-1il~f--....:3
/O---Hb~~OO,~~
g---H-f--714:!fi,)I.J,~
6 este lobul superior, iar sub coasta a patra este lobul inferior; la
Fig. 209. Proiccfia pleurcfor ~i a plamanilor pe peretele poste-
rior al toracelui. AA. Linia scapulara.
I. Recesul costomediastinal posterior din drea,kta. - 2. Portiunea
vertebrala a plilmiinului drept. -.3. Fisura oblicaj])Jamiinului drept.
• 4. Fisura orizontala. - 5. Marginea inforioaril l.\:,pfamiinului drept.
· 6. Recesul costodiafragmatic din dreapta. • 7. Recesul costodiafrag-
matic din stiinga. - 8. Marginea inforioarii a plamiinului stdng.
· 9. Portiunea vertebralii a pliimiinului stang. - 10. Recesul costome-
diastinal posterior din stanga. -11. Fisura oblica a plamiinului stang.
- 12. Viirful plilmiinului stiing.
SPLANHNOLOGIA
Marginea anterioara a plamanilor are o linie de
proiectie paral~la cu cea a recesului costomediastinal
anterior; 1n expiratie este situata la o distanta de 10-20
mm de proiectia recesului, iar in inspiratie la circa 5 mm.
Marginea anterioara a plamanului stang se proiecteaza
diferit fata_ de plamanul drept; de la a patra articulatie
stemocostala stanga se indreapta orizontal in afara, apoi
injos, pana Ia al §aselea ca.d:il~i cOsfalpe care il atinge la
4 cm de linia mediana. In acest mod formeaza scobitura
cardiaca care se indeparteaza mult de recesul · costo-
mediastinal stang.
Marginea inferioara a celor doi plamani se proiecteaza
'in continuarea marginilor anterioare, dar se situeaza cu
30-90 de mm deasupra recesului costodiafragmatic al
pleurei. Aceasta dist;mta se mare$te 'in expiratie §i se
miqoreaza in inspimtie. Margin.ea inferioara incruci§eaza
coasta a §asea pe linia medioclaviculara, coasta a opta pe
linia axilara mijlocie $i coasta a zecea pe linia· scapulara;
de aicise continua orizontal ~i atinge linia para-vertebrala
la nivelul celei de a unsprezecea vertebre toracice.
Varful plamanului are aceea~i proiectie ca ~i cupola
pleurala.
Fisura oblica a celor doi p1amani incepe posterior,
langa coloana vertebrala, la nivelul coastei a treia sau a
patra; de aici fisµtil se 'indreapta oblic in jos ~i in.ainte,
pana langa a §asea articulatie ccindrocostala.
Ftsura ori+:ontala (preze11t~:nµmai la plamanul drept)
porne~te din fisura oblica, la nivelul liniei scapulare (loc
ce corespunde celei de a patra coaste din dreapta); de
aici se 1ndreapta anterior, terminandu-se la nivelul celei
de a treia articulatii stemocostale din dreapta.
Anatomic aplicata. In clinica este important sa se ~tie proiectia
fiecami lob pulmonar pe peretele toracelui.
Spina scapulei este un reper orientativ pentru delimitarea
lobilorpe peretele posterior al toracelui: deasupra spinei se giise~te
lobul superior, iar dedesubtul ei, lobul inferior.
Coasta a patra este un alt reper important pentm delimitarea
lobilor in raport cu fa\a anterioarii !?i lateralii a toracelui.
Pe fa\a anterioara a toracelui, la dreapta, deasupra coastei a
patra este situat lobul superior, iar sub coasta a patra este situat
lobul inferior; la stihiga 111talnim numai lobul superior.
Pe fa\a lateralii a toracelui, in stanga, deasupra coastei a patra,
dreapta, deasupra este lobul superior, iar dedesubt lobul mijlociu
~i eel inferior.
MEDIASTINUL
(Mediastinum)
Mediastinul este regiunea mediana (u§or deplasata spre
stanga), interpulmonara a cavitatii toracice. El contme organe
care ii confera un deosebit interes medical. Organele
mediastinale sunt inconjurate 1ntr-o atmosfera conjunctivo-
adipoasa, ·care le leaga intre ele, dar ~i cu regiunile 1nvecinate.
Mediastinul este lirnitat de :;ase perefi: I at er a 1, de
cele doua pleure mediastinale (care ii separa de regiunile
 RESPIRATOR
pleuropulmonare); a n t e r i o r de fata posterioara a
stemului; p o s t e r i o r, de corpurile vertebrelor totacice,
aceasta faja a mediastinului fiind cea mai lunga; sus, de
planul oblic ce corespunde orificiului superior al toracelui;
jos, de fata superioara (oblica de sus in jos ~i dinainte inapoi)
.a diafragmei; aceasta oblicitate diafragmatica este atat de
~i
accentuata1ncat posterior, intreea coloana vertebrala se
formeaza o putemica adfuicitura a mediastinului. . . In plcinitl a7 doilea ·se gasesc: venele brahiocefaiice
Pe sectiune transversala mediastinul are o forma
ovoidala, cu diametrul mare antero-posterior.
Mediastinul comunica in sus cu gatul, prin orificiul
superior al toracelui ~i in jos, cu cavitatea.abdominala,
prin mai multe orificii situate in diafragma (vezi vol. I).
Aceste orificii dau trecere:. aortei, esofagului, nervilor
splanhnici, venelor lombare ascendente, precum ~i altor
formatiuni. La nivelul radacinilor plamanilor, tesutul
conjunctiv mediastinal se continua cu stroma plamanilor.
Considerente topografice ~i chirurgicale determina
divizarea mediastinului in mediastinul superior (ii
mediastinul inferior.
Planul care separa mediastinul superior de eel inferior
·une~te unghiul sternal (Louis) cu marginea inferioara a
. celei de a patra vertebre toracice.
Fig. 210. Sec(iune medio-sagitala prin mediastin.
xx. Planul orificiului superior al cutiei toracice care trece prin marginea
superioara a manubriului sternului ~i marginea superioara
a corpu!ui vertebrei toracice I.
yy. Planul care separa mediastinul superior de eel inferior; planul trece
prin unghiul sternal eyi marginea inferioarii a corpului vertebrei
toracice a IV-a.
S. Mediastinul superior. - A. Mediastinul anterior. - M. Mediastinul
mijlociu eyiP. Mediastinul posterior.
191
Me di as tin u l superior (Mediastinum superius).
Raspunde anterior manubriului sternal, iar posterior
primelor patru vertebre toracice. Conpine unnatoarele for-
mapuni dispuse pe patru planuri.
In primul plan se 'intalnesc insertiile inferioare ale
mu~chilor stemohioidian $i stemotiroidian; timusuI la
~opil: inlocuit la adult c11 ran1~$ite de tesuttimic .
'lnsotite de noduri limfatice; portiunea superioara a venei
cave superioare; vena intercostala superioara stilnga, afluent
al venei brahiocefalice de aceea§i parte; nervii frenici,. care
coboara de la gat $i strabat mediastinul superior ~i inferior.
In planul al treilea se gasesc: arcul aortei impreuna
cu nervuI vag 9i cu laiirigeul recurent stang, ultimul oco-
lind arcul aortei; nervii cardiaci, care coboara spre baza
inimii uncle se termina in plexul cardiac.
Inplarzul al patrulea se intalnesc: traheea, fosotita de
noduri limfatice; esofagul; ductul toracic; vena intercos--
tala superioara dreapta, care descinde pentru a se varsa
in vena azigos.
Medi as tin u 1 inf e.r i or (Mediastinum inferius)
este subdivizat in trei compartimente: anterior, mijlociu
§i posterior.
. Me di a stin u 1 an teti or (Mediastinumanterius).
Este un compartiment ingust, turtit antero-posterior,
interpus intre fata posterioara a stemului $i fata. anterioara
a pericardului. Confirie: mu 9chiul transversal toracelui;
insertiil~ portiunilor costala $i stemala ale diafragmei;
extremitatea inferioara atimusului (la copil); ligamentele
stemopericardice; ramuri din artera toracica intema; tesut
conjunctiv lax ~i adipos.
Medi as tin li l m.i j 1o c i u (Mediastinum medium).
Este compartimentul eel mai mare al mediastinului
inferior. El se intinde intre planul prepericardic 9i eel
pretraheal. Confine: pericardul cu inima; portiunea infe-
rioara a venei cave superioare $i vena azigos care se varsa
in ea; aorta ascendenta; trunchiul pulmonarei; nervii
frenici; fibre nervoase ale plexului cardiac.
M e d i a s t i n u 1 p o s t e r i o r (Mediastinwn
poster/us). Se fotinde in profunzime pana la coloana
vertebrala toracica $i lombara (de la a cincea vertebra
t9racica, pana la a doua vertebra lombara).
Formatiunile corifinute in mediastinul posterior se
disprin pe patru planuri.
Inprimul plan 111talnim elementele care formeaza pedi-
culii pulmonari (bronhiile principale, arterele pulmonare,
venele pulmonare, vasele bronhice, nodurile limfatice
bronhopulmonare, fibrele plexului nervos pulmonar);
Hgafuentul puhnbha.t. .
In al doilea plan aflam: esofagul ~i cei doi nervi vagi,
care 11 insotesc.
In al treileaplan se gasesc: aorta descendenta situata
inaintea coloanei vertebtale, a venei hemazigos ~i a venei
hemiazigos accesorii; vena azigos situata de asemenea
inaintea: coloanej vertebrale, dar la dreapta; inaintea
coloanei vertebrale, intre aorta descehdenta (la stanga)
~i vena azigos (la dreapta) urea ductul toracic.
192 SPLANHNOLOGIA

"'""",......_ _ _ _ _ _-'t'!'lffl----R---2

-----~-r----JF----J
----r,:,:,;rr.---:a,__--- 4

8 7

Fig. 211. Sectiune transversalii prin mediastinul superior(la nivelul corpului vei"tebrei toracice IV).
1. Co'ioana vertebrala. - 2. '.fesutul conjunctiv mediastinal. - 3. Esofagul. - 4. Bifurcatia traheei. - 5. Arcul aortei. - 6. V. cava superioara.
Sternul. - 8. Coastele ~i mu~chii intercostali. - 9. Fascia endotoracica. - JO. Pleura mediastinala. - 11. Pleura costala.

,,.,

. .,/l ~.~.-~:- \
~~ --1-;.._---rm?'~E---"·_.._/ r .....
::-~~ ...

f? -+--f:rl-~--------,--1:-1:1-"J

-~-1~-1------------>iii:~...,
.,----~
ff
!O ----1.__.,~11,----,------.,.,,,,-..-r.-.
........
-----5
,P--/i.--1:L+-•---s

8 g 8

Fig, 212. Sectiune transversala prin mediastinul inferior (la nivelul corpului vertebrei toracale VI).
I. Coloana vertebraliL - 2. Fascia endotoracica. -3. Pleura mediastinala. -4. Coastele ~i Mm. intercostali. - 5. Pleura costala. - 6. N. frenic stiing.
- 7. Inima cu pericardul. - 8. Recesurile pleurale costomediastinale anterioare. - 9. Sternul. - JO. Tesutul conjunctiv mediastinal. -11. EsofaguL
-12. V azigos. - 13. Aorta. - 14. V hemiazigos.

In al patrulea plan se gasesc: vena hemiazigos $i Orgam;le din mediastinuJ inferior au Ill jurul lor nume-
hemiazigos accesorie, situate inapoia aortei descendente; roase noduri limfatice. ·
arterele $i venele intercostale posterioare; lanp.il simpatic Anatomic aplicatii. Comunicarea mediastinului cu regiunile
toracal; nerv~i splanhnici. cervicale (prin orificiul superior al toracelui) ~i cu abdornenul (prin
 RESPIRATOR
orificiile de la nivelul diafragmei), raporturile lui cu regiunile pleuro,-
pulmonare, prezenta tesutului conjunctiv mediastinal ·eyi existenta
unui mare numar de noduri limfatice, sunt factori ca.re favorizeaza
· extinderea unor procese patologice 111 mediastin. De asemenea
organele continute fn mediastin pot suferi diferite afecµuni.
Mediastinita este inflamatia tesutului conjunctiv mediastinal,
cu cointeresarea mai mult sau mai putin accentuatii a formatiunilor
din mediastin (limfadenita mediastinala de exemplu, poate
determina comprhn:atea unor organe): ·- ·
Explorare. Cai de acces. Explorarea mediastinului este variatii
~i vizeazii diferite organe, motiv pentru care studiul acestor metode
de explorare eyi a ciiilor de acces s.e studiazii impreunii cu acele organe.
Interventiile chirurgicale executate mvederea ·abordiirii unor
organe mediastinale (timus, pericard, inima, vase mati, esofag etc.),
sunt din ce 111 ce mai riispiindite; se executa pe cale stemalii, costalii
sau stemocostalii.
lvfediastinoscopia se executii prin introducerea pe cale chirur-
gicalii, sub anestezie generalii, la nivelul fosei jugulare, a mediastino-
soopului. Aoeasta metodii pennite explorarea directii a mediastinului:
193
·a pediculului ~i hilu!ui pulmonar, a nodurilor limfatice ~i vizualizarea
unor eventuale tumori. Sub controlul mediastinoscopului se pot face
~i biopsii din nodurile limfatice mediastinale .
Not.ii. 0 alta nnpartire a med1ast/nului, frecvent uti,lizatii este
unnatoarea:
Un plan frontal care trece pru1 bifurcatia tralieei unparte roedia-
stinul intH parte anterioarli ~i alta postehoara.
1 M.eAia.s. ti.n~J .anreyjo rest~ subimpartit lariinduls_au
prinh:un-plan orizoritalcare frece-piin articulatiile sternocostale
3, in doua etaje: a) etajul inferior cuprinde inima ~i pericardul;
b) etajul superior cuprinde mai multe organe care se sucoed de la
suprafati'i in profunzime: timusul sau resturile sale, ;,1asele mari
(vena cavi'i superioara cu venele brahiocefahce; aorta cu cele trei
mari ramuri ale arcului sau; trunchiul pulmonar ; nervii frenici).
2. M e d i a s t i nu 1 p o s t e r i o r contine o serie de organe
cu directie longitudinalii, .care ii strabat in intregime. Ele surit
dispuse ip trei planuri: a) traheea ~i cele doua bronhii principale;
b) esofagul; c) aorta descendentii, ductul toracic, vena. azigos cu
afluentii ei, lanturile simpatice toracice.
APARATU UROGENITAL
[Apparatus urogenitalis (Systerna urogenitale)J

Studiul organelor urinare ~i genitale se face 'impreuna

din doua considerente: - dezvoltarea filogenetica §i onto- .1
genetica are numeroase interconexiuni in sfera celor doua
grupe de organe; - organele urinare ~i organele genitale
pastreaza numeroase legaturi anatomice, chiar §i dupa
na~tere:_la barbat uretra, iar la femeie vestibulul vaginului,
sunt comune celor doua grupe de organe ~i servesc atat
------------2
functiile urinare, cat $i pe cele genitale.
Organele urinare asigura formarea $i eliminarea urinei,
adica participa la excretie.
•Organele genitale produc celulele sexuale (gametii)
$i hormonii sexuali. Celulele sexuale (spermatozoidul ~i
ovocitul) se unesc in caile genitale ale femeii formand
zigotul din care se dezvolta embrionul $i fatul.
Aparatul urogenital cuprinde: organele urinare, organ-
ele genitale masculine ~i organele genitale feminine.
Ji,---_.,,..r---=
fJ-----¥.----
ORGAN LE URINARE ~--4

(Organa urinaria) ---5

Organele urinare sau uropoietice sunt reprezentate de:
1. doi rinichi, organe care produc urina; 2. caliciile mici,
caliciile mari, pelvisul renal ~i doua uretere, conducte prin
care urina este transportata de la rinichi la vezica; 3. vezica
urinara, un rezervor in care se depoziteaza in mod tempo-
rar urina; 4. uretra, un conduct ce pleaca de la vezica ~i
prin care urina este eliminata la exterior.
RINICHII
(Ren 1 Nephros)
11-------1 ~+---s
10-·------~f--::11:1'/l,.
---7
Fig. 213. Schema aparatului urogenital la barbat.
1. Rinichiul. - 2. Ureterul. - 3. Vezica urinarii. • 4. Uretra. - 5. Corpul
cavernos al penisului. - 6. Corpul spongios al penisului. - 7. Glandul
penisului. - 8. Meatul urinar. - 9. TesticuluL -10. Epididimul. -11. Ductul
deferent. -12. Bulbul penisului. -13. Prostata. • I 4. Ductul ejaculator.
- 15. Vezicula seminal1i.

Rinichii sunt organele care produc urina. Ei sunt indis-
pensabili vietii.
Numar. Rinichii sunt in numar de doi. Uneori, unul
din rinichi poate lipsi, fapt foarte important de cunoscut 'in
eventualitatea unei nefrectornii. Se intelegi ca in acest caz
rinichiul unic nu poate fi extirpat, chiar dafa el este bolnav.
S-au descris, de asemenea, cazuri de rinichi supranumerari.
. Cei doi rinichi pot fi fuzionafi. Fuziunea lor se face fie
prin una dintre extremitiiti (de obicei prin extremitatea
inferioarii), dand rinichiul in potcoava, fie prin ambele
extremitati, dand rinichiul inelar. Fuziunea se mai poate
realiza intre extremitatea inferioara a u:nui rinichi cu extre-
.mitatea superioara a celuilalt rinichi; este rinichiul sigmoi-
. difonn. Rinichiul concrescut rezulta din contopirea, intr-o
masa unica ~i mediana a celor doi rinichi.
Dimensiuni. Dimensiunile $i greutatea variaza dupa
varsta $i starea functionala a rinichilor. Valorile sunt pre-
zentate 1n tabelul alaturat:
 UROGENITAL 195
Dimensiuni
1 2 5 6
lungime lapme grosime
la nou-nascut 4-5 cm 2°2,5 cm 2cm
la 5 ani 6-7 cm 3~4 cm 1,5-2cm'
la adult 10-12 cm 5-6 cm 3cm

Greutate

la nou-niiscut 10-12 g 7
la 5 ani 35-40 g 8
la 15 ani 100-120 g g
la adult 115-150 g
!O

La batrani, rinichii sufera uh proces de atrofie fiind ,i!..1111.,..:.;.;~~-//

mai mici. De asemenea la femei rinichii sunt ce;a mai 12

mici decat la barbati.
Culoarea rinichilor este ro§ie~bruna. Se modifica in
unele cazuri patologice. •.
Consistenta este ferina, dovada fiind impresiunile
lasate pe ficat, splin~. Totµ§f rinichii se rup relativ u§or
'in traumatisine, avand un parenchiin friabil. Cu toata con-
sistenta ferma, unele organe .din vecinatate (ficatul la
dreapta, splina la stanga)i$i 1mptima, intr-o oarecare ma-
sura, forma pe suprafata rinichilor.
Forma rinichilor este comparata cu cea a bobului de
fasole, dar ei lll$i$i pot servi ca termen de comparatie (reni-
fonn). La nou-nascut 'insa, rinichii sunt rotunjiti, ovoidali.
Rinichii prezinta: - o fata anterioara (Facies anterior),
U§Or convexa; o fara_ posterioara {Fa ci es pas teri or), plana;
- o extremitate superioara (Extremitas superior), rotun-
jita; - o extremitate inferioara (Extremitas inferior), de
asemenea rotunjita; - o margine laterala (Jvfargo late-
rahs), convexa; - o margine mediala (Jvfargo medialis),
concava, pe care se gase$te hilul renal (Hilum renale).
. H i l u l este o despicatura de pe marginea mediala,
s1tuata mai aproape de extremitatea superioara a rini-
chiului. Hilul este marginit de doua buze: una anterioara.
mai mica §i alta posterioara, mai mare. Hilu! este strabatut
de elementele pediculului renal. Hilu! condµce intr-o
excavatie situata 'in profunzii11~a rinichiului, µumita sin u s
fi
r en a 1. Acesta poate examinat partial pri:n}ndepartarea
IJ
/~
15
/6
.i..¥~--/7
µ,..~"r----18
2/ 20 I!/
Fig. 214. Vedere de ansamblu a organelor urinare la biirbat
1. Diafragma. • 2. Vena ca vii. inferioarii. (sectionatii.). - 3. Stalpul drept
al diafragmei. - 4. Esofagul. - 5. Ligamentul arcuat median. - 6. Stalpul
stang al diafragmei. - 7; Trunchiul celiac. - 8. Artera mezenterica
superioarii .• 9. Artera renala st1\nga. -10. Rinichiul slang. -1 I. Artera
mezenterica inferioara. - 12. Aorta abdominala. - 13. Ureterul stang.
• I 4.Artera iliaca comuna stanga. -15.Artera sacrata mediana. - 16. Recful
(sectional). - I 7. Excavatia rectovezicalii cu peritoneul care se reflectii
de pe rect pe vezica urinarii. -18. Ductul deferent stiing. - 19. Vezica
urinarii. eviden\iatii prin sec(iunea pubelui. - 20. Prostata. · 21. Mu~chiul
ridicator anal. - 22. I)uctul deferent drept. - 23. Vena.iliacii. externii
dr.eapta. - 24. A. iliaca externa dreaptii. - 25. Ureterul drept, - 26. M.
iliopsoas. , 27. M. piitrat al lombelor. - 28. V renalii stanga. - 29 V.
renala dreapta.

celor doua buze ale hilului. Sinusul va fi studiat la struc-

tura rinichilor. A ··· ·

Situatie. Rinichii sunt situati retroperitoneal, 'in pro-

Suprafata rinichilor este de obicei neteda. La nou-
funzirnea abdomenului, in fosa lombodiafragrnatica.
nascut, la copilul mic (panala 3-4 ani) §i uneori chiar la
:It o s a 1o m b o - di a fr a gm at i c a are o portiune
adult, rinichii au suprafata neregulata, boselata. Proemi-
lombara $i alta diafragrnatica. Separarea celot doua
nentele se numesc coliculi sau boseluri. Ele sunt !imitate
pQtfiuni este data de insettia lombara a diafragmei.
de §anturi, dintre care unul, §antul longitudinal, raspunde
Por{iunea lombara a fosei este delimitata injos de creasta
marginii laterale a rinichiului ~i separa coliculii fetei
iliaca, ID sus de coasta a 12-a, iar medial de coloana verte-
anterioare. de cei ai fetei posterioare. Coliculii raspu~d
brala'. Aria ei este fonnafade mu$chii: transvers al abdo-
lobi~or renali, de aceea numarul lor corespunde cu aproxi-
menului, patfatul lotnbeldr ~i ihopsoas. For{iunea dia-
mat1e numarului de !obi (pana la 14).
fragmatica raspunde diafragmei.
Ritiichiulajunge iri. sus pana la orizontala ce trece prin
• Aceasti'i dimensiune este mai mica decat la nou-niiscut deoarece
corpulvertehrei toracice a 11-a, iar 1njos pana la orizon-
rinichii se aplatizeaza Ia adult, pierziindu-~i forma initialii cilindroida. tala ce traverseaza corpul vertebrei lombare a 2-a sau a
196 SPLANHNOLOGIA
2

-4

---s

I7
Fig. 215. Rinichiul drept vazut anterio1~
1. Extremitatea superioara. - 2. Impresiunea hepatica. - 3. Marginea
mediala. - 4. A. renala dreapta. - 5. V. renala dreapta. ~ 6. Ureterul
drept - 7. Extremitatea inferioara. - 8. Marginea lateralii.
Fig. 216. Ri11ichiu! .gJ~ptvazut postel'io1:
1. Extremitatea J~f?fi9~f~, , t
1\!l~fg.ihea laten.tla. - 3. Extremitatea
inferioara. • 4. Ureterul drept. - 5. Pelvisul renal drept. • 6. V. renala
dreapta. - 7. A. renala dreapta.

3-a. Medial, rinichii ajung pana la verticala ce trece prin Intre peretii abdomenului $i peritoneul parietal se deli-
varful proceselor transverse ale vertebrelor, iar lateral, miteaza spatiul extraperitoneal, care este ocupat de un
pana la verticala care trece la doua la!imi de degete in
1 Z 3
afara mu§chilor masei comune lombare. Rinichiul drept
este situat de obicei cu 1-2 cm mai jos de eel stang, din
cauia ficatului, care, prin volumul lui mare 'impiedica
ascensiunea acestui rinichi. Extremitatea inferioara a
rinichilor este cu 1,5-4 cm deasupra crestei iliace, dar ea
poate ajunge la nivelul, sau chiar sa. se plaseze dedesubtul
crestei iliace.
La na§tere, rinich·· u-§i ocupa 'inca pozitia definitiva.,
motiv pentru care in oritatea cazurilor extremitatea lor
inferioara este dedesubtul crestei iliace; prin procesul de
,,ascensiune", rinicbii ocupa treptat pozitia lor definitiva.
Orientare. Axul mare (vertical) al rinichilor este oblic
indreptat de sus in jos §i dina.untru in afara, motiv pentru
care eAiremitatile lor superioare suntmai apropiate (6-7 cm),
iar cele inferioare sunt mai indepartate (10-12 cm). De ff tOi 8 7
asemenea, rinichii mai prezinta ~i o oblicitate in plan
frontal, oblicitate im£,rimata de orientarea ·peretelui Fig. 217. Loja renala stanga. Secfiune orizontala vazuta de sus.
posterior al fosei lombodiafragmatice. Linia intrerupta reprezintii peritoneul parietal posterior.
Loja renala. Rinichii suht situati dupa cums-a afir- 1. M. transversal abdomenului. - 2. Fascia extraperitoneala. -3. Colonul
mat, in fosa lombo-diafragmatica. a abdomenului. Ei se descendent. - 4. Lama prerenala. - 5. M. psoas. - 6. Fascia M. psoas.
- 7. Masa comunii a M. erector al coloanei vertebrale. - 8. M. patrat al
gasesc aici, inconjurati intr-o atmosfera fibroadipoasa din lombelor. - 9. Grasimea pararenalii (Gerota). - 10. Lama retrorenalii
spatiul retroperitoneal. (Zuckerkandl). - 11. Capsula adipoasii a rinichiului. ·
APARATUL UROGENITAL
Jesut conjunctiv lax - f a s c i a e x t r a p e r i t o n e a l a
(Fascia extraperitonealis). La nivelui peretilor antero"' ·
laterali ai abdomenului, fasci.;t extraperitoneala este
· subtire. Ea devine deosebit de boga.ta la nivelul peretelui
posterior al abdomenului, unde se gase~te spatiul retro-
peritoneal. In acest spatiu se gasesc rinichii ~i 'ureterele,
glandele suprarenale, vasele mati (aorta, cavii inferioarii),
Injurul rinichilor, tesutul fibrn-areolar al fasciei extra-
peritoneale se condenseazii, forn:iandu-le o invelitoare
numitii fa s c i a r e n a 1 ii (Fascia renalis). Aceastii
fascie, mai densa decat restul fasciei extraperitoneale,
fom1eaza la marginea lateralaarinichiului douii lame care
vor cuprinde intre ele o lojii,. l o j a re n a 1a. fn aceasta
a
loja rinichii sunt inveliti inc p s u 1a ad i p o as a. Cele
douii lame sunt: una antet1oara' sau prerenala ~i alta
posterioarii sau retrorenalii.
Lama anterioara, pretenalii, subtire, delicatii, trece
inaintea rinichiului ~i a p~diculului renal, peste vasele
mari (aorta ~i vena cavii inferioarii) ~i se continua cu lama
anterioarii din partea opusa. ·
Multi autori neagii existenta ei ca formatiune indepen-
denta.
Lama posterioara a fasciei renale - numita fascia
retrorenalii Zuckerkandl - are un aspect sidefos, tapeteaza
mu~chii piitrat al lornbelor ~i iliopsoas ~i se pritide pe coloana
lombarii. Ea e mai groasa, destul de rezistenta ~i in timpul
operatiilor nu poate fi dilaceratii ~i trebuie taiatii cu bisturiul.
Aceastii fascie este legatii prin tracturi conjunctive cu capsula
fibroasa, proprie, a rinichiului. Cu cat sunt rnai solide aceste
tracturi, cu atat rinichiul este rnai bine fixat.
In sus, cele douii lame depii$esc rinichiul, invelesc
glanda suprarenala $i apoi se unesc, insera.11,du-se pe
diafragmii. Intre cele douii lame se fonneazii un sept reno-
suprarenal, care separii rinichiul de glanda suprarenalii.
In jos, lamele nu mai fuzioneazii, ci se aplica una pe cea-
laltii ~i se pierd in tesutul celular extraperitoneal al fosei iliace.
Cele douii loji comunica inainte pe linia mediana $i
sunt deschise in partea lor inferioaia, de-a lung;ul urete-
relor. Rinichiul devenit mobil are astfel un fel de ca:nal
preexistent prin care poate descinde. El nu poate tred:dn
partea opusii, de~i cele doua loji comunica, din cauza
obstacolului opus de coloana vertebrala $i vasele mari.
Loja renalii este impiirtitii in douii spatii secundare printr-o serie
de tracturi conjunctive intinse de la marginea lateralii a rinichiului
la fata profundii a fasciei renale. Aceasta explica existenta a douii
feluri de flegmoane perinefritice - anterioare ~i posterioare.
C a p s u I a ad i p o a s a (Capsula adiposa). Intre
peretii lojii $i rinichi se giise~te o masa de grasime, care ii
invele~te: este capsula adipoasa sau grasimea perirenala.
Ea e mai abundenta pe fata posterioara a organului (are 2-
4 mm), decat pe fata anterioara. Grasimea lipse~te la nou-
nascut $i incepe sa se dezvolte de la p1.1bertate. Este gtiisime
de rezerva; in caz de slabire exageratii a individului, ea se
consuma $i drept consecintii mobilitatea rinichiului cre$te.
197
2
14--_;~
fJ--~~
----J
t"'r-----~
-i§-if----5
Fig. 218. Loja renala drcapta. Sectiune frontalrl.
J. Diafragma. - 2. Ficatul. - 3. Lama prerenalii. - 4. Fascia de cqales- .
centaretrocolicii Toldt. - 5. ColonuL - 6. Peritoneul parietal. - 7 Ri-
nichiul. - 8. Capsula fibroasii a rinichiului. - 9. Capsula adipoasa a
rinichiului. -10. Lama retrorenala (Zuckerkandl). -11. Grasimea paras
· tenala (Gero ta). -12, Septul renosuprarenal. -13. Glanda suprarenall\.
- 14. Fascia glandei suprarenale. ·
Inflamatia griisimii perirenale constituie perinefrita. Cand
griisimea este inlocuitii prin tesut fibros avem perinefrita scleroasii.;
cand griisimea supu:reazii - perinefrita supurata - iau na~tere
flegmoanele perinefritice. Acestea pot difuza 111 jos panii in fosa
iliacii; ele se pot deschide in peritoneu (dau peritonite!) sau 1n
organele cavitare invecinate (colon, di.10den).
Intre fascia retrorenalii 9i mu 9chii patrat al lomhelor ~i psoas,
se giise 9te o altii masa adipoasii, numitii grasimea pararenalii
Gero/a' (Corpus adiposum pararenale) cu mare importan\ii in
chirurgia rinichiului. Ea este mai densii, lameloasa, pe cand
griisimea perirenala e fltjidii.
Griisimea parnrenala este in cantitate redusii la nou-niiscut;
dezvoltarea ei incepe dupa varsta de 8 ani. Spa\iul pararenal in
care se gase 9te griisimea pararenalii, se intinde de la diafragmii 9i
panii la pelvis. O injec\ie de aer prin incizura ischiadicii difuzeaza
in slis panii la diafragmii. De aserhenea, o colectie de puroi
pararenal poate descinde in pelvis. ·
RAPORTURI
Cei doi rinichi sunt situati '.in firidele dispuse pe partile
laterale ale coloanei vertebrale, numite fosele lombo 0
diafragmati ce.
Fata posterioara a celor doi rinichi are acelea~i ra-
porturi, la dreapta ~i la stanga. Aceste raporturi se reali-
zeaza prin intermediul capsulei adipoase, a lamei poste-
rioare a fasciei renale ~i a grasirrlii pararenale. Din datele
* Dimilrie .Gerota (1867 - 1939) prof'esor la Facu!tateadeMedicinii
din Bucure~ti, a dat o bunii descriere a lojii renaie. A fost prnfesorul
de Anatomic al !ui Constantin Brfmcu~i la Scoala de bele-arte.
198 SPLANHNOLOGIA
2 3 45 6 7

•
1
~i1
~M
1 'I ( \\1

~\
,\; ,,
',

,I
1· 'h
\
i----e
i
';· ,\ \1,
~' , _I

I ;;J··· _,c\·
-,.;.' ,
'·,:'/ -..~
1/ !'I

-.:,,;\11,----g
'1
' .},11

,, ,,.
'
.·~
""~,. -s______ fl

1,f -...J<-A;,-H,11-f--'-.....,f,,,.Hf-"lif'JH,-

x~~--JJ
,.._;..:~--II,
~---,,--__,.,....,;-_,,...,s

:{~~\\~: -
y

18 17 /5

Fig. 219. Rnporturile postericinrc nlc rinichilm: Conturul rinichiului sti\ng este rcprezentat cu linii intrerupte.
I. Stalpul drept al diafragmei. - 2. EsofaguL - 3. Ligamentul arcuat median.- 4. Stiilpul stang al diafragmei.- 5. Ligamentul arcuat medial.
- 6. Ligamentul arcuat lateral.- 7. Trigonul lombocostal 1:n care apare recesul costodiafragmatic al pleurei. - 8. Portiunea costala a diafragrnei cu
insertia pe ultima coasta.- 9. Coasta a XII-a. - JO. N. subcostal. - 11. M. transversal abdornenului.- 12. N. iliohipogastric.- 13. N. ilioinghinal.
- 14. M. piitrat al lombelor. - 15. M. iliopsoas. - 16. N. genitofemwaL - 17. Aorta abdominalii. - 18. A. iliacii comuna dreaptii. -19. Lan\ul
ganglionar simpatic din dreapta.

expuse la descrierea foselor lombo-diafragmatice, reiese
ca fata posterioara a fiecarui rinichi vine in raport cu
coasta a 12-a $i cu ligamentul arcuat lateral, acesta
reprezentand insertia inferioara a diafragmei.
Fata posterioara a rinichilor are deci o portiune tora-
cica ~i o portiune lombara. In portiunea toracica aceasta
fata vine in raport cu diafragma - ~i prin intermediul ei cu
recesurile costodiafragmatice ale pleurelor ~i cu plamanii.
Intre ligamentul arcuat lateral §i portiunea costala a
diafragmei se formeaza un hiat mare - hiatul lombocostal.
Acesta este mchis dinspre torace de fascia frenicopleurala
~i pleura, iar dinspre abdomen de catre grasimea
pararenala §i de lama posterioara a fasciei renale. A~a se
explica de ce o tumora renala cu evolutie asc.endenta,
poate avea simptomatologie toracica; acela~i raport cu
pleura face din portiunea superioarii a rinichiului seg-
mentul periculos pentru chirurg.
Dedesubtul coastei a 12-a §i aligamentulU:i arcuat lateral,
rinichii vin 'in raport cu planurile regiunii lombare. In
grasimea pararenala se gasesc urmatorii nervi: subcostalul,
iliohipogastricul ~i ilioinghinaluL Prezenta acestor nervi
explica iradierea durerilor renale (colica renala, nefrite,
tumori) in regiunea inghinala, genitala ~i spre coapsa.
Prezinta interes unele detalii anatomice:
a) Raportul cu coasta a 12-a depinde de lungimea acesteia.
Cand coasta e lunga, ea intretaie fata posterioara a rinichilor ~i
depa~e,;:te marginea lor laterala. Cand coasta e scurtii, ea· nu
depa 9e9te aceasta margine. ·
b) Raportul cu recesul costodiafragmatic al pleurei are o
deOsebita iinporfunta chirurgicala. Acest reces, pomindde pe parj:ile
laterale ale coloanei vertebrale, merge paralel cu coasta a 12-a panii
la aproximativ 9 cm de la linia proceselor spinoase, apoi se mdreaptii
in sus 9i inainte. In acest fel porj:iunea laterala a coastei nu e acoperitii
de recesul pleural $i poate fi rezecata spre a avea un acces mai larg
asupra rinichiului. Aceasta e dispozitia mai frecventii (75% din
caz.uri). Uneori coasta e scurta 9i e acoperita m mtregime de reces.
In acest caz rezecand coasta se va deschide cavitatea pleurala.
Deasupr11 coastei, prin hiatul fombocostal, o inflarriatie renala
se poate propaga la pleura, sau o colectie perinefritica se poate
deschfde in ca vita tea pleural a.
APARATUL UROGENITAL 199
4 5

J A E f3
J
Fig. 220. Coasta a douiisprezecea ~i raporturile posterioare ale recesului pleural costodiafragmatic.
A. Coasta a douiisprezecea lungii. B. Coasta a douasprezecea scurta.
1. Marginea !ateralil a M. erector al coloanei vertebrale.- 2. Marginea !ateraUi a M. piltrat lorn bar. - 3. Mm. intertrnnsversari lombari.
-4. Ligamentul arcuat lateral.- 5. Linia de proiec\ie a recesului costodiafragmatic. Se observil ci11n cazul coastei scurte, recesul costodiafragmatic
poate fi deschis in interven\iilechirurgicale ce se executa asupra rinichiului pe c~le lombarii.

1 1 2

A B
3 2 5
Fig. 221. Raporturile anterioare alerinichilor (schema).
A. Rinichiul drept.
l. Glanda suprarenala dreaptii. -2. Portiunea descendentil a duodenu!ui. - 3, Flexura co!icii dreaptii. - 4. Fa\a visberala a ficatului.
B. Rinichiul stang. ,
1. Glanda suprarenalii stanga.- 2. Fa\a posterioarii ~i curbura mare a stomacului. - 3. Fata renalii a splinei. - 4. Corpul pancreasului.
- 5. Colonul transvers ~i flexura colicii stiingii. - 6, Ansele jejuna!e.

Dedesubtul coastei a 12-a, rinichii vin in raport cu planurile musculare. 1. Pla:nul I: dorsalul mare 9i oblicul extern, intre ei 4eli-
regiunii lombare, care de la suprafat,l spre profunzime sunt urmii- mitandu-se trigonul lombar Petit; 2. Planul al II~lea: masa com1niii,
toarele: dupii piele ~i tesutul subcutanat, se succed patru planuri dintatul postero-inferior ~i oblicul intern; ei delimiteazii tetragonul
200
lombar Grynfelt; 3. Planul al IIHea este dat de foita mijlocie a
aponevrozei posterioare a transversului, mtiiritii de; ligarnentul arcuat
lateral al diafragmei; 4. Planul al IV-lea: piitratul lo:tnbelor. ·
Ligamentul arcuat lateral are o mare importanta chirurgicalii,
el servind ca reper pentru proiectia recesului pleural. Reamintim
ca acest ligament e situat in unghiul dintre coasta a 12-a ~i coloana
vertebrala (intins de la primele douii procese costiforme lombare
la coasta a 12-a). In lombotomii, ligamentul se poate inciza partial;
prin sectionarea Jui totalii se riscii deschiderea pleurei.
La acest nivel peretele posterior prezinta un punct slab, din
•cauza eel or douii spatii Petit ~i Grynfelt Pe aici' se produc hemiile
lombare ~i bombeazii colectiile purulente perinefritice. Tot pe
aceasta cale intervine chirurgul ca sa ajunga la rinichL
Fata anterioara a celor doi rinichi este incruci$a1:a de
mezocolonul transvers a$a ca rinichii suntsituati atat in etajul
superior, cat $i in eel inferior al abdomenului. Raporturile
fetei anterioare sunt cliferite la dreapta $i la stanga.
Rini c.h i u I d rep t are urmato<1.rele raporturi:
1. cu flexura colica dreapta (la nivelul extremitatii inferioare
a rinichiului); 2. deasupra flexurii, cu fata viscerala a lo-
bului di;ept .al ficatului; 3. medial, cu portiunea descen-
denta a duodenului; 4. cea mai mare parte a fetei ante-
rioare este acoperita de peritoneul parietal posterior $i
raspunde etajului superior al abdomenului; partea infe-
rioara a acestei feje este situata in etajul inferior al
abdomenului, realizand raporturi cu fascia de coalescenta
retrocolica Toldt $i uneori cu ansele intestinului subtire ..
Rini chi u l st an g are urmatoarele raporturi: 1. cu
flexura colica stanga; 2. cu fata renala a splinei; 3. corpul
pancreasului; 4. fata posterioara a stomacului; 5. ansele
intestinului subtire.
Mezocolonul transvers trece mai aproape de extre-
mitatea superioara a rinichiului stang, motiv pentru .care
Fig. 222. Raporturile anterioare ale rinichilo1:
1. V cavii inferioara. 2. -Aorta abdominala. - 3. Glanda suprarenala stanga.
- 4. Splina, - 5. Pancreasul. - 6. Rinichiul stfing .• 7. Flexura coli ca stangii.
8.- Colonul descendent - 9. Colonul transvers. - I 0. Flexura duode-
nojejunala. - II. Vasele mezenterice superioare. - 12. Ureterul drept.
• 13. Flexura dreapta a colonului, -14. Porj:iunea descendenti'i a duodenu-
lui. - 15. Rinichiul drept. - 16. Glanda suprarenala dreapta.
··SPLANHNOLOGIA
cea mai mare parte a lui este situata in etajul inferior al
abdomenului.
Impartirea rinichiului intr-o poftiune supramezocolica
~i alta submezocolica este foarte importanta. Portiunea
supramezocolica a rinichiului drept este situata subhe-
patic, adica in cavitateaperitoneala mare, 'in timp ce
portiunea respectiva a rinichiului stang raspunde bursei
omentale (prin interme'diul perifoneiiiui p'arietal poste-
rior). Altul va fi accesul chirurgical la dreapta, unde este
suficient sa tragem fo suS ficatul $i sa dam injos colonul,
$i altul in partea stanga, uncle S~ vapatrunde mai mtai 'in
bursa omentala ~i apoi se va gasi rinichiul.
Portiunea submezocolica a celor doi rinichi este situata
in etajul inferior al abdomenului $i este U$Of accesibila.
Raporturile anterioare ale eel or doi rinichi explicii deschiderea
unui abees renal in duoden, coloJ:l sau stomac. Raportul rinichiului
stiing cu splina explicii dificultatea diagnosticului dif~rential 1ntre
o tumorii splenica ~i una renala.
Marginea laterala are raporturi la dreapta cu fata
viscerala a ficatului $i colonul ascendent, iar la stanga
cu fata renala a splinei $i colonul descendent.
Marginea mediala sau hilara raspunde mu$chiului
psoas. La dreapta este acoperita de portiunea descendenta
a duodenului~i vi.?() 'in Faport cu vena cava inferioara
(raport important ·tn nefrectomie). La rinichiul stang,
marginea mediala are r::1.p9ttuf.i cu flexlira duodenojeju-
nala ~i cu aortf:l ii:bclom11:ialii, de care este despartita printr-
un spatiu de 3 - 4 cm. Pe portiunea suprahilara a marginii
rnediale a eel or doi rinichi se gasesc glandele suprarenale.
Extremitatea superioara, rotunjita ~i mai groasa,
repauzeaza pe diafragmi;\. Ea vine in raport cu glanda
suprarenala.
Extremitatea inferi()ara, mai ascutita, repauzeaza pe
illU$Chiul patrat al iombelor $i iliopsoas. Este distantata
de creasta iliaca prin 2 _, 3 cm in partea dreapta ~i prin 3
- 5 cm 111 partea stanga.
Mijloacele de fixare. Rinichii sunt mentinuti 111
pozitia Ior prin mai multi factori. Un rol important revine
fasciei renale ~i maselor adipoase din jurul rinichilor,
precum $i presei abdominale. Mai contribuie vase le pedi-
culului renal, fascia retrocolica Toldt $i peritoneul. Ri-
nichii se bucura de o oarecare mobilitate normala, legata
de mi$ciirile respiratorii: ei urea j:n expiratie ~i coboara
'in inspiratie. Amplitudinea deplasarii atinge 3-5 cm.
Rinichiul stang este mai bine fixat decat eel drept.
Cauzele anatomice ale acestei diferente sunt unnatoarele:
1. Presiunea ficatului in dreapta, ·care apasa asupra rini-
chiului subiacent. 2. Prezenta unei fascii retrocolice mai
intinse in stanga. 3. Corpul pancreasului, situat pe fata
anterioara a rinichiului stang. 4. 0 dispozitie venoasa dife-
rita 'in stanga fata de cea din dreapta. Vena centrala a
glandei suprarenale din sta11g;a se varsa in vena renala
stanga, in timp ce vena omonima din dreapta se varsa in
vena cava inferioara. In felul acesta vena centrala fixeaza
APARATUL UROGENITAL
pediculuJ renal stang la glanda suprarenala care adera la
randul ei la diafragma. .
Datorita deosebirilor mentionate, deplasarile anormale
ale r~nichiului drept sunt mai frecvente decat ale rini-
chiului stang. .
Ectopia renala. Rinichiul poate fi situat in mod congenital la
diferite distante de. locul saµ normal. A,ceastii deplasare poarta
numele de ectopie renalii. Rinichiul ectopic se poate giisi inaintea
coloanei lombare, a sacrnlui, a articulatiei sacro-iliace, in pelvis.
El se poate gasi de aceea 9i parte (ectopie directii) sau sii treacii 'in
partea opusii (ectopie focruci 9atii). ·
Se nume 9te rinichi jlotant sau mobil un rinichi deplasat in
mod patologic, nu congenital. Cauzele deplasiirii rinichiuiui sunt
diferite. Cea rnai importanta este sciiderea presiunii abdominale
prin relaxarea musculaturii peretelui antero-lateral. De aceea
rinichiul fiotant e mai frecvent la femei l,a care peretele este relaxat
din cauza sarcinilor multiple. 0 sliibire marcatii 9i rapidii poate
favoriza diep1asarea rinichiului, prin consurnarea griisimii dinjurul
lui. Arn v~zut ca rinichiul rnobil e rnai frecvent in dreapta (85%
din cazuri) decat in stanga. Ri'nichiul mobil poate un_eori sii fie
impins inapoi in loja sa 9i mentinut aici printr-un bandaj abdominal.
Cand reducerea lui nu reu 9e 9te, se recurge la nefropexie, operatie
prin care capsula fibroasii este suturatii la peretele lombar sau la
coasta a 12-a.
Se distinge u9or un rinichi mobirde unul ectopic. Rinichiul
rnobil, dupii cum aratii 9i numele, s<:: poate mi 9ca; eel ectopic este
fix. Un rinichi mobil are un pedicul alungit, insii artera i 9i are originea
normalii din aortt iar vena se varsii de asemenea la locul obi~nuit
in vena cavii. La rinichiul ectopic, artera ia na 9tere anormal ~i vena
se varsii tot anormal, 111 vasele apropiate (partea inferioarii a aortei
:c;i a cavei; vasele iliace etc.). De asemenea, ureterul, in caz de
deplasare dobanditii, patologicii, se incurbeaza, insii are lungimea
normala, 1n timp ce ureterul la rinichiul ectopic este mai scurt.
STRUCTURA RINICHIULUI
Studiul structurii rinichiului se face pe o sectiune fron-
tala, condusa prin marginea lui laterala. Se observa ca
rinichiul poseda la exterior o capsula fibroasa, sub care
se afla parenchimul renal, fonnat la randul lui dintr-o
substanta periferica, numita corticala ~i o substanta
profunda, numita medulara. Parenchimul delimiteaza o
cavitate, sinusul renal, care dontine elementele pech-
culului renal. ·• ·• ·
CAPSULAFIBR0ASA (Capsulafibrosq) este numita
~i capsula renalii sau capsula pr'oprie; ea nu trehuie con-
fundata nici cu capsula adipoasa ~i nici cu fascia renala.
Capsula fibroasa este o membrana translucida ~i subµre,
cu o grosime de 0,2 mm. La nivelul hilului, capsula patnmde
m i:nteriorul sinusului ~i se continua cu tunica :fibroasa a
caliciilor, Capsula e aderenta printr-o multime de tracturi
conjunctive subp.ri de parenchimul renal. In mod normal,
capsula se poate desprinde cu u~urinta (decapsularea
rinichiului): In unele imprejurari patologice, mtre parenchim
~i capsula se stabilesc aderente foarte putemice, care
impiedica decapsularea. Capsula este fonnata din tesut fibro-
conjunctiv, cu rare fibre elastice, ceea ce o face inextensibila.
Din acest motiv, cand parenchimul este sub tensiune, el
herniaza printr-o incizie racuta 'in capsula fibroasa.
201
2
I
3
I/
5
6
Fig. 223. Arhitectura parenchimului renal
J. Lob renal.- 2. Lobul renal. - 3. Caliciu. - 4. Pelvis renal. - 5. Ureter.
- 6. Co1oana renalii Bertin. 7.- Portiunea convolutii a corticalei. - 8. Por-
tiunea radiatii ~i 9. Pirarnida renalii Malpighi cu 10. Papi la renalii.
In stratul profund al capsulei se gasesc ~i celule mus-
culare netede, care, spre deosebire de restul capsulei aderi:i
la suprafata parenchimului.
SINUSUL RENAL (Sinus renalis) este o excavatie
situataininteriorul rinichiului. El contine multa grasime,
vase ~i nervi, precum $i•canalele excretoare ale rinichiului
(caliciile ~i pelvisul rena.l). Ca sa-i vedem fonna trebuie
sa indepartam toate organele pe care le contine. Grasimea
din sinus se continua cu capsula adipoasa.
Sinusul are fonna paralelipipedica ~i e turtit in sens
anteroposterior. Pe o sectiune frontala a rinichiului, se
vede ca peretii sinusului sunt accidentati. Ei prezinta doua
feluri de proeminerite: 1. papilele renale, apartin medu-
larei $i patmnd in caliciile mici; ca sa le vedem trebuie
sa dezinseram caliciile; 2. proemine}Jfele interpapilare,
apartin coloanelor renale ale corticalei.
PARENCHIMUL RENAL- la examenul macrosco-
pic, apare format din doua substante: medulara ~i corti-
cala, diferite atat prin originea lor embriologica cat ~i
prin organizarea morfologica $i funqionala.
Medulara rinichiului (Medulla renalis) este situata
profurid. ·Ea este dis continua $i este formata din mai multe
fragmente, piramidele renale, inconjurate din toate partile
de corticala.
P i .r a m i d e 1e r e n a 1e M a I p i g h i (Pyramides
renales) sunt ni$te formatiuni tronconice sau piramidale,
cu o ba.za (Basis pyramidis) orientatii spre marginea
laterala, convexa, a rinichiului $i un varf, papila renala
(Papilla renalis) care proemina in sinusul renal. Papila da
insertie unui caliciu mic $i prezinta 10-20 de orificii papi-
lare (Foraminapapillaria), porii urinari sau papilari. Pe
papila piramidelor compuse, numarul ori:ficiilor se ridica
la 30-80. Suprafa,ta intracaliciala a papilei, perforata de
aceste ori:ficii, ia numele de aria ciuruita (Area cribrosa),
202
Fig. 224. Structura rinichiului •
R!nichiul stang a fost sectionat oblic pentru a i se demonstra
structura: pelvisul renal este partial deschis.
Vedere posterioari'i
1. Coloana renala. - 2. Varful unei papile renale proeminand 'intr-un
caliciu mic. -3. A. renala. - 4. Pelvisul renaL - 5. V. renala. 6. - Ureterul.
- 7. Piramida renala. - 8. Aria ciurtiita a unei papile. - 9. Grasime din
sinusul renal. - JO. Caliciu renal mare. - lJ. Pelvis renal deschis.
- 12. Caliciu renal mic. - 13. Papila renalii. - 14. Corticala.
Piramidele au o culoare ro~ie-bruna ~i consistenta relativ
ferma, mai ridicata decat a corticaleL Ele sunt ln numar
de 7-14, pentru fiecare rinichi, dintre care aproximativ
jumatate sunt situate 'inaintea planului frontal ce trece
prin marginea laterala a rinichiului, iar cealalta jumatate
inapoia acestui plan. Unele piramide sunt simple, altele
compuse; cele compuse se unesc prin varfurile !or ~i
raman izolate prin baze. Piramidele vecine sunt separate
intre ele prin poqiuni de substanta corticala, numite
coloane renale.
Pe sectiune frontala, piramideie apar sub fom1a de
campuri triunghiulare, cu striatiuni longitudinale, date
de vasele sangvine $i de tubii colectori care le strabat.
Fiecare piramida este frnpartita intr-o zona papilara sau · se vede urma unei lobatii la periferie, iar lobii sunt separati
intema ~i o zona limitanta sau extema. Zona papilara
are o culoare galbt1ie $i se proiecteaza sub forma de papila
in sinusul renal. Pe papile se vad orificiile papilare. Zona
limitanta este formata din restul piramidei; ea este striata.
Cu lupa se <listing doua feluri de striatiuni: unele palide,
sunt formate de tubii colectori, altele rq,~iatice formate
din vasele sangvine. "i'
Corticala rinichiului (Cortex renalis) are o culoare
bruna galbuie sau cenu$ie, cu un aspect granulat deter-
minat de prezenta unbr corpusculi ro$iatici, gloniehllii
renali. Ea este mai friabila decat medulara $i are o con-
sistenta 111ai redusa. Corticala constituie o substanta
SPLANHNOLOGIA
continua, in care sunt incluse piramidele renale, pe care
ea le invele$te din toate partile ca o manta. Portiunea ei
principala este situata la periferia organului, are o grosirhe
de 5-7 mm $i se intinde sub forma unei benzi parenchi-
matoase continui, de la baza piramidelor rena:le pana la
capsula. Dar corticala se insinueaza $i 'intre piramide - pe
. care le inconjoara - forrnand c o l o a n e 1 e r e n a 1 e
Bertin (Columnae renales). Coloanele ajung pana 111
sinus, uncle determina proemihentele interpapilare.
Substanta cortic::j.la periferica exarninata cu lupa pe ·
seqiunea frontala a rinichiului, apare fonnata din doua
parti: radiata $i convoluta. Porfiunea radiata (Pars
radiata) este formata din radiatiile medulare Ludwig
(Radii medullares) sau piramidele Ferrein. Acestea se
prezinta sub fonna unor strii palide care se desprin.d de
pe baza piramidelor renale ~i se indreapta apoi subtiindu-
se treptat,, spre periferia rinichiului ~ pe care ins a nu o
ating. Pframidele Ferreit1 sunt vizibile cu ochiul Iiber $i ·
dau corticalei un aspect fin radiat. Numarul ridiatiilor
medulare estefoarte mare: pentru fiecare piramidar~nala
Malpighi revin 400-500 radiatii medulare iar fiecare
radiatie medulara cuprinde 50-1,00 tubi renali. Dupa cum'
vedem, nu numai corticala patrunde printre piramidele
medulare sub forma colClanelorrenaJe Bertin, ci $i medu-
~arn patrunde ip, s9[tic/:ll~ s1.1h forrna radiatiilor medulare.
In acest fel numai corticala superficiala (Cortex corticis)
are realmente o structur:Lconiinua. -
Porfiuneq.¢071voluta (Pars convoluta) saulabirintul
renal, de culoare mai 'inchisa, este situata intre pirami-
dele Ferrein. In ea se gasesc corpusculii renali, tubii
contorti 9i vase sangvine. Corpusculii renali 1nconjoara
piramidele Ferrein.
S istematizarea rinichiului. Rinichii pot fi subdivizati
in !obi (Lobi renales). Sunt animale la care rinichiul este
format dintr-1.in singur lob (cobai, 9oarece, iepure), adica
eleau o singura piramida renala (rinichi simplu sau unilobat).
La cele mai multe insa, rinichii sunt multilobari sau
compu 9i. La unele dintre ele, lobatia este vizibila la exte-
rior, macroscopic, rinichiul avand aspect de glanda aci-
noasa in care fiecare lob este separat de ceilalti prin inci.:-
zuri adanci (fiecare lob formeaza o unitate independenta,
rencul); laaltele, de 9i lobii sunt fuzionati (pore, bou, foca)
la interior prin septe conjunctive. . ·.
La om exist.a o lobatie laJ~!; ea se atenueaza 9i dispare
apoi (in jur de 4 ani), astfel ca organul se prezinta neted
9i unic. Fiecare lob este reprezentat printr-o piramida
renal a impreuna cu toate piramidele F errei11 dependente
de ea 9i prin toata corticala adiacenta ( atat prin corticala
. ,
propriu-zisa, cat 9i prin coloanele renale), Lobii la randul
!or sunt 'impartiti in lobuli corticali (Lobuli corticales).
Un lobul este constituit dintr-o radiatie medulara 9i din
substanta labirintica 111conjmatoare. In axul radiatiei se
gase~te tin canalicul colector, iar 1n labirint totalitatea
nefronilor tributari canaliculului respectiv. Lobulii sunt
separati prin arterele interlobulare.
APARATUL UROGENITAL
Rinichiul este un organ,, tubulo-vascular". Parenchi~
mul :renal, care apare la exarnenul :cu 0chiul liber ca o
structura compacta ~i densa, este format in realitate dintr~
un numar foarte mare de tubi renali, printre care se gasesc
numeroase vase sangvine. Tesutul conjunctiv interstitial
este slab reprezentat; o stroma realii se afla numai 'in jurul
ductelor papilare Beilini ~i al vaselor mari.
Sisteinulde fobi din rinlChi este constituit din doua.
segmente, diferite ca 01:igine ontogenetica, structura mor~
fologica $i semnificatie fimctionalii. Cele doua segmente
sunt nefronii $i tubii colectori. Nefronii sunt a~ezati 'in
co1iicala, provin din tesutul metanefrogen, embrionar ~i
reprezinta portiunea secretorie. Nefronii se deschid '.intr-
un sistem de tubi colector;i care conflueaza, i$i maresc
calibrul ~i formeaza 'in final tubi.i papilari Bellini, care.se
varsa in caliciile mici. Tubii colectori sunt formati prin
ramificarea mugurului .ureteral, un derivat al ductului
mezonefric Wolff. De$i rµcep in corticala, ei sunt situati
practic '.in 'intregime 'in medulara ~i au atributiile unor
canale excretoare.
Unitatea morfologica ~i functionala a rinichiului este
tubul renal (Tubulus renalis) sau nefronul. La adult, cei
doi rinichi con tin aproximativ 2,5 milioane de nefroni (cu
variatiiintre 1,9 milioane ~i 3,6 milioane). Nefronii nu sunt
1
uniti intre ei, ci reprezinta unitati structurale independente.
Tubul renal sau nefronul este formatiunea secretorie
a rinichiului. Este un tub lung de 30-50 mm, alcatuit din
doua portiuni: corpusculul rena! $i tubul urinifer. ·
2 3
~11r---S
~~~,........--,-5
;:;i.,:;....,,~~~!{, ,,._....i,"i9:,,.___ _ _ 7
L:::11~------8
'(l/lit-•----9
Fig. 225. Corpusculul renal
1. Yasui aferent care patrunde prin 2. polul vascular al corpusculu!ui
renal. -3. Perinita polaril. • 4. Vasul eferent - 5. Capsula glomerulului.
6. Glomerulul vascular. 7.- Polul urinar al corpusculului renal.
8.- Colul tubului renal. - 9. Prima portiune a tubului renal contort.
- JO. Macula densa.
203
C o r p u s cu I i i r en a I i M a 1p i g hi (Corpusculum
renale) constituie segmentele initiale ale nefroni1or. Ei
sunt situati exclusiv 'in corticala, 'insa localizarea lor
topografica este diferita. Majoritatea corpusculilor renali
sunt situati in corticala s1,1:prapiramidala (propriuc.zisa),
deci sunt supraiacenti arterelor arcuate. Unii dintre ace$ti
. 99tpµscJJli.a1.10 situatie .superficiala, . .a}tii juxtamedulara;
Exista $i corpusculi renali a~ezati in coloanele renale
Bertin. Corpusculii sunt formatiuni sferoidale, cu un
diametru mediu de 200 micrometri (cu vgi.r'iatii intre
150-250 micrometri, deci sunt vizibili cu ochiul liber).
Sunt formati din glomeruli $i din capsulele glomerulilor.
Glomerulul (Glomerulus corpusculi renalis) este un ghem
0
---+--1
@
~- , - - - -
,
. '.
- _§;[
\ ® .
\
I @
,~,--.c..-3 I A
,-~'11---il#d;@ll;;m-,,t-~7· \ @
I @
I
8
l
1®
Fig. 226. Structura nefronului (schema). •
A. Porfiunea convoluta ~i B. Porfiunea radiati\ a corticalei
]. Corpusculii rena[i. - Segmentul proximal al tubuiui renal, format
din 2. Tubul renal.contort proximal.~i 3. Tubul drept proximal - Segmentul
intermediar format din 4. Podiunea descendenta ~i 5. Portiunea
ascendenta. -Beginentul distal, format din 6. Tuhul drept distal
- 7. Tubul contort distal. - 7'. Macula densa. - 8 Tubul colector drept.
- 9. Ductul papilar Bellini. - IO. Orifici\J papilar.
204
de anse capilare arteriale 'incolacite, interpuse intre doua
arteriole (formeaza o retea admirabila). Prima dintre ele,
arteriola glomerulara: aferenta (Arteriola glomerularis
afferens) sau vasul aferent (Vas ajferens) este o ramificatie
finala a arterei renale. Aceasta, patrunzand in corpus cul,
se divide 1n 3-6 ramuri, care la randul lor dau na~tere
unui numar de aproximativ 50 de canale preferentiale
separate printr-un tesut intercapilar, denumit mezangiu1
intraglomerular.Aceste canale un:tleaza un traiect sinuos
~i a.poi se varsa mtr-una din radacinile prirtcipale ale
arteriolei glomerulare eferente (Arteriola glomerularis
ejferens) sau vasul eferent (Vas efferens). Arteriola
aferenta, mainte de a patrunde in glomerul, prezinta
perinifa polara. Aici celulele musculare netede ale tunicii
medii sunt mlocuite cu celule epiteloide sau mioepiteloide
care formea:zaun man~on 111jurul arteriolei; rolul lor este
sa regleze fluxul sangvin prin glomerul. Arteriola eferenta
este mai s:ubtire decat cea aferenta, deoarece aproximativ
l O¾ din volumul sangvin este pierdut prin filtrarea
glomerulara. Peretele arteriolei eferente este lipsit de fibre
elastice, iar fibrele musculare netede constituie un strat
circular subendotelial care ar actiona ca un sfincter. La
nivelul glomerulilor se produce ultrafiltrarea plasmei
sangvine cu fonnarea urinei primare, foarte diluate. Glo-
merulul este continut intr-o capsula epiteliala cu pereti
dubli -in continuare cu tubul renal - capsula glomeru.lului
(Capsula glomeruli) sau capsula lui Bowman. Aceasta
se formeaza 'in ontogenezii prin patrunderea glomerulului
capilar in extremitatea inchisii in deget de manu$ii a
tubului urinifer. Se constituie astfel o cavitate delimitata
de doua foite. F oita intema sau viscerala (Faries internus)
este subtire, cu multe interstitii ~i imbraca ansele capila-
relor glomerulare; aceasta foita 'impreunii cu peretele
capilarului formeaza m.embrana filtrantii glomerulara cu
mare imp01tanta functionala. Suprafata ei pentru cei doi
rinichi este aproximativ de 1,2 1112; lungimea capilarelor
miisoara 4-8 Km. Reducerea suprafetei filtrante sau
reducerea permeabilitatii ei in unele afectiuni renale
(nefrite cronice, scleroze renale) are ca unnare reducerea
filtratului glomerular $i a capacitatii de epurare. Foita
extema sau parietala (Faries externus) este mai groasii $i
se contil,}ua la polul urinar cu tubul renal. Cele doua foite
se conti~uii una cu cealalta la nivelul unde vasul aforent
9i eel eferent, foarte apropiate unul de altul, se pun in
contact cu glomerulul - este polul vascular al corpuscu-
lului renal, opus polului urinar. Intre ce.l.e doua foite se
delimiteazii un spatiu ingust - spatiul 1ttf]3owman - in
care este primit, ca intr-o cupa, filtratul gl;~p1ernlar.'Acest
spatiu se continua la nivelul polului urina~ sau tubular cu
lumenul tubului renal.
Tubul urinifer incepe la polul urinar al corpus~ulului
$i are o valoare functionala deosebit de mare. La acest
nivel se produce o prelucrare calitativa $i cantitativa a
urinei primare elaborate la nivelul glomerulilor. Tubii
uriniferi au o lungime intre 30 $i 50 mm ~i desdiu un
"
SPLANHNOLOGIA
traiect caractenst1c, lung $i complicat; ei nu sunt
ramificaµ. Tubul urinifer incepe la nivelul unui corpus.cul
renal, deci 'in portiunea convolutii a corticalei, formeiza
meandre ii piitrunde apoi 111 radiatiamedulara invecinata;
coboarii apoi prin piramida renala spre papila formand o
bucla in fo1mii de ac de par, numita ansa lui Henle, care
are un brat descendent, mai subtire ~i un brat ascendent
mai gros. Tubul se refotoarce spre corpusculul sau
corespunzator, 'in vecinatatea caruia descrie .din nou
cateva cotituri ~i in fine se deschide 'intr-un tub colector
prin intermediul unei scurte portiuni intercalare (de
legatura). Dupa cum vedem, tubii uriniferi au un traiect
1:ntortochiat. Portiunile lor situate 1n corticala sunt
1ncolacite $i se numesc tubi nmali contor,ti (Tubuli renales
contorti); portiunile s.ituate 'in medulara ~i 'in radiatiile
medulare sunt dimpotriva rectilinii ~i se numesc tubi
renali drepti (Tubuli renales recti). Pe baza unor deosebiri
morfologice $1 funqionale, tubului i se <listing trei
portiuni: segmentul proximal, segmentul intennediar ~i
segmentul distal.
· Segmentul proximal sau segmentul principal - este format din
tubul contort proximal ~i tubul drept proximal; are aproximativ 15 mm
lungime, deci reprezintii aproape jumiitate din lungimea 'intregului
tub minifer. Este relativ gros ~i are un lumen larg. Din punct de
vedere structural, sep11Ill.Cteri;e.aziiprinprezenta unui epiteliu cubic
in
simplu cu marginea perie ~i cu lirnitele intercelulare abia vizibile.
Marginea in perie constituie c~i:-".c::eristica esentialii a celulelor
tubului proxin1al~i}arepr~zintiisubsrratul morfologic al unei intense
activitati rezorbtive. La nivelul segmentului ·proximal se desfii~oarii
cea mai mare parte a resorbtiei apei (80-85%) prezentii in urina
primarii; se mai rezoarbe glucoza ~i natriul.
Segmentul intermediar sau segmentul subtire cuprinde
portiunea subtire cu un lumen de 15-20 micrometri, in form:'\ de
trombon, a ansei lui Henle. El reprezintii o piesii de legiiturii intre
segmentul proximal ~i segmentul distal. Functional, acest segment
participa la procesele .de concentratie ~i dilutie a urinei.
Segmentul distal ( tubul drept distal) este fonnat ~i el din douii
portiuni: partea larga a ramurii ascendente a ansei Jui Henle, situata
in medularii ~i din tubul contort distal, situat in corticala in imediata
apropiere a tubului contort proximal.
Complexul juxtaglomerular (Complexus juxtaglomerularis)
este situat la polul vascular al corpusculului renal. Serve~te la
autoreglarea activitatii rinichiului, dar regleaza ~i unele procese
extrarenale. Are o bogata inervatie.
Este constituit din: Macula densa, o grupare de celule epiteliale
prismatice, inalte, situate in peretele tubului contort distal, la locul
de contact dintre el ~i corpusculul sau corespunzator. Este o zonii
chemosenzitivii, care inregistreazii concentratia ionilor de natriu din
urina tubulara ~i detemunii eliberarea, dupii necesitiiti, a reninei, o
enzima proteoliticii, de catre celulele periiutei polare. Perini/a polara
a fost descrisii anterior (pag. 230). Pe langa renina, ea mai produce
~i angiotensinaza A. Renina actioneazii asupra sistemului
angiotensinogen-aldosteron ~i influenteaza astfel presiunea sangelui
9i _concentratia natriului. Celulele mezangiului extraglomerular
·(celulele Goormaght) sunt dispuse in unghiul dintre arteriola aferenta
9i arteriola eferentii ale glomerulului; sunt miocite netede modificate,
fuziforme; ~e pare cii produc 9i ele reninii.
Tubii colectori nu mai apaqin nefronilor. Ei sunt
situati in marea lor majoritate in medulara ~i provin, cum
APARATUL UROGENITAL
A B
Fig. 227. Segmentele renale.
A. - vli!mte anterior
I. Segmentul superior.• 2. Segmentul antero-superior. - 3. Segmentul
antero-inferior. - 4. Segmentul inferior.
B. - vazute,poskrior
1. Segmentul superior.- 2. Segmentul posterior. 0 3. Segmentul inferior.
am aratai anterior, din rami:ficarea mugurelui ureteral; func~a
!or principala este de colectare ~i de excretie a urinei.
in raport cu diametrul,.strucfuracitol~gica ~i a§ezarea
!or topografica, se disting trei categorii principale de tubi
colectori: 1. Pies el e int ere al are (sau de legatura)
au 1 mm lungime ~i 30 micrometri diametru. Ei 'incep in
corticala, unde pot. primi cajiva tubi distali, apoi tree in
razele medulai·e. 2. T u b i i c o l e c t o r i d r e p t i
(I'ubuli colligentes recti) formeaza cea mai mare parte a
medularei. Au circa 10 1mn lungime ~i 60 micrometri
grosime. 3. D u c t e l e p a p i l are B e 11 i n i. (Ductus
papillares) sunt situate 'in portiunea papilara, juxtasinu-
sala, a piramidelor renale. Se deschid prin orificiile pa-
pilare ale ariei cribroase. Au circa 10-12 mm lungime ~i
80-100 micrornetri diametru. In felul acesta din 4 000-6 000
de canale colectoare de la baza unei piramide Malpighi
se formeaza la nivelul varfului doar 15-20 de ducte
papilare. Intreg sistemul tubilor colectori este prevazut
cu un epiteliu simplu prismatic.
Din punct de vedere topografic, diferitele portiuni
ale nefronilor ~i ale tubilor colectori sunt localiiate astfel:
in porfiunea convoluta a corticalei: glomerulii, tubii
contorti ai segmentelor proximal ~i distal;
in porfiunea radiata a corticalei (radiatiile medulare):
piesele intennediare, portiuni ale tubilor drepti apartinand
segmentelor proximal ~i distal.
in medulara: tubii drepti ai segmentelor proximal ~i
distAal, segmentele intermediare, tubii colectori drepti.
Intregul sistem tubular al rinichilor are o lungime de
60-80 km ~i o suprafata totala de 4-5 m2 .
VASCULARIZA TIA $1 INERVA TIA RiNICHILOR
' . '
Arterele (Arteriae renales). Rinichii primesc arterele
renale (A. renalis), ramuri putemice ale aortei abdomi-
nale. Capsula adipoasa are o irigatie separata de cea a
rinichiului, motiv pentru care va fi tratata separat. Exista
de obicei o singura artera renala pentru fiecare rinichi,
205
----6
,......;U,-,-"---""'.-5
·,4....,._QL,,d"'-.,.-----4
--......,;;;::-,,-._ _ _ _ 3
~----2
f(J __.__,...,__
Fig. 228. Schema distribufiei intraparenchimatQasc
a arterei renale
1. Arterii interlobara. - 2. Arterii arcuata. - 3. Atterii interlobulariL
- 4. Glomerul vascular cu 5. Arteriola aferentii ~i 6. Arteriola eferentii.
- 7. Re\ea capilarii. - 8. Ram capsular. - 9. Arteriole drepfe (a. adevarata;
. b. falsa). - JO. Piramidii renala. • 11. Re\ea capilara. ·
dar se intalnesc frecvent variante ale ei. Aceste variante
privesc modul de rarnificafe a arterelor, locul 'in care ele
abordeaza rinichiul (arterele polare); in circa 30% a cazu-
rilor se intalnesc artere renale supranumerare (din aorta)·
Deoarece aorta abdominala este situata la stanga !iniei mediane:
artera renalii dreaptii este mai lungii decilt cea stangii; 1n traiectul eJ
trece i'napoia venei cave inferioare, a capului pancreasului 9i a
por1iunii descendente a duodenului. Artera renala stangii merge
i'napoia corpului pancreasului. Ambele artere sunt situate de ob1ce1
\'napoia venelor renale corespunzatoare lor. Chiar daca raportul eSi~
inversat, circulatia nu este stanjenita, a9a cum s-a crezut de unn
autori. Inainte de a patrunde 111 hi!, arterele renale trimit colaterale
la glanda suprarenalii (artera suprarenalii inferioara), la cap 5ula
adipoasa ~i la por\iunea incipientii a ureterului (ramuri ureterice).
In vecinatatea hilului,m artera se 1n1parte in mod obit
nuit in cinci ramuri tem1inale: patrn ramuri sunta$ezate
prepielic (adica inaintea pelvisului renal) $i una este
retropielica (ea trebuie evitata 'in pielotomia posterioarii).
To ate aceste artere . sunt, din punct de vedere anatomic,
artere tenninale. Ele sunt artere segmentare, destinate unor
teritorii de forma piramidala ale parenchimului renal ~
segmentele renale.Arterele prepielice iriga portiunea inai
mare, anterioarii (prepielica) a rinichiului; artera retro-
pielica vascularizeaza o portiune mai redusa, posterioarii
(retropielica) a lui: Se formeaza astfel cinci segmente renale
(Segmenta renalia), irigate de cinci artere segmentare.
S e g men.tu l s up e r i o r (Segmentuin superius)
formeaza extrenfrtatea superioara a rinichiului; prime$te
artera omonima (,4. segmenti superioris).
206
S e g m e n tu l i n f e r i o r (Segmentum inferius)
fom1eaza extremitatea inferioara a rinichiuhii; este vascu-
larizat de artera corespunzatoare (A. segmenti inferioris).
S e gm e n tu 1 ante r o - s u p e r i o r (Segmentum
anterius superius) ~i s e g m e n t u 1 ant e r o - i n f e -
r i o r (Segmentus anterius inferius) ocupa fiecare o parte
a parenchimului . prepielic ~i primesc artera
corespunzatoare (A. segmenti anterioris superioris $iA.
segmenti anterioris inferioris).
S e gm en tu l p o st er i or (Segmentum posterius)
este situat retropielic; el prime$te artera sa proprie (it
segmenti posterioris).
Intre teritoriul arterelor segmentare anterioare $i al arterei
segmentare posterioare, parenchimul este mai slab
vascularizat. Se fonneaza astfel un plan frontal, nuinit de
Hyrtl avascular, 1n realitate paucivascular. Acest plan trece
prin hi! ~i printr-un ~ant longitudinal situat la 015-1 cm mapoia
marginii laterale a rinichiului, pe fata lui posterioara. Incizia
rinichiului (nefrotomia) pentru extragerea calculilor
renali, se face de-a lungul acestei linii.
Ajunsein sinusul renal, at t e re I e s e g m e n tar e
dau na~tere arterelor interlobare (Aa. interlobares rents)
sau peripiramidale. Acestea sunt 'in numar de circa 100
intr-un rinichi, patrund in coloanele renale (cate 4-5-6 in
jurul fiecarei pirarnide) ~i inainteaza pe fetele piramidelor,
mergand de la zona papilara spre baza lor. Ajunse la baza
piramidelor, arterele interlobare se inflecteaza in unghi
drept, formand arterele arcuate (Aa. arcuatae); acestea
nu se anastomozeaza intre ele. Arterele arcuate se rainifica
~i dau arterele interlobulare (Aa. interlobulares). Trecerea
de la arterele arcuate la cele interlobulare se face printr-
o tamificatie brusca ~i foarte bogata. Nici arterele inter-
lobulare nu se anastomozeaza intre ele, cu tot numarul
lor foarte mare (zeci de mii). Ele sunt dispuse radiar, stra-·
bat corticala printre striile medulare ~i ajung la capsula
fibroasa a rinichiului, iar unele chiar perforeaza capsula
(Rami capsulares) anastomozandu-se cu arterele peri-
renale din capsula adipoasa.
Din arterele interlobulare se desprind arteriolele glo-
merulare aferente care patrund prin polul vascular al
corpusculului renal ~i se capilarizeaza pentru a forma glo-
merulul renal. Glomerulul renal se continua cu arteriola
glomerulara eferenta, care parase$te corpusculul la
nivelul polului vascular ~i la oarecare distanta se rezolva
intr-un plex capilar bogat, 'injurul tubilor renali. Rezulta
ca 'in esenta 'intreaga retea capilara peritubulara provine
din vasele eferente.
Astfel, arteriolele eferente ale glomeru1ilor superficiali asigura
irigatia tubilor din corticala, in timp ce vase1e eferente ale
glomerulilor profunzi, juxtamedulari, participii la vascuiarizatia
corticalei, dar ei vascularizeazii ~i medulara subiacentii lor.
Arteriorele eferente ale glomerulilor juxtamedulari destinate
medularei, coboarii rectilirtiu ,,in ploaie" formand arteriole le drepte
(Arteriolae rectae). Vechii histologi le numeau arteriole drepte
false (spuriae). Medulara mai dispune ~i de vase proprii, cu rol
mai redus 1n vascularizatia sa. Acestea sunt tot arteriole drepte
SPLANHNOLOGIA
(Arteriolae rectae), pe care vechii histologi le numeau adeviirate
(verae). Acestea provin din artera arcu_atii, uneori din artera
interlobulara (artera Jui Ludwig) sau din vasele. aferenfe sau
eferente. Cu alte cuvinte, putem spune ca medulara este irigata de
arteriolele drepte. Dintre acestea cele mai multe (cele false) provin
din vasele eferente ale glomerurilorjuxtamedulari ~i numai o mica
parte (cele adeviirate) nasc din artera arcuata.
Din modul de distribuire a arterelor rinichiului se desprind
cateva fapte esentiale:
lmJ?artirea parenchimului renal 'in doua mari teritorii
arteriale - unul anterior ~i altul posterior.
La randul lor, aceste teritorii se divid in segmente
renale; aceasta perrnite efectuarea nefrectomiilor partiale.
Circula,tia arteriala a rinichiului este terminala. Nu
exista anastomoze nici mtre arteriolele interlobare, nici 'intre
cele arcuate sau interlobulare. Obliterarea uneia dintre aceste
artere determina prin lipsa de sange, o necroza triµnghiulara
a parenchimului renal aferent (infarct alb). Regiunea
necrozata va :fi cu atat mai intinsa cu cat vasul obliterat este
mai mare. Vascularizatia arteria:la demonstreaza astfel
realitatea impartirii rinichi.ului in Jobi ~i lobuli.
A r t er e I e c a p s u l e i a d i p o a s e. In capsula
adipoasa a rinichiului se gaSe$te O arcada arteriala §i una
venoasa, care provin din q.11astorriozarea unor numeroase
vase sangvine. Artel:a tehi:J:la trimite ramurile piincipale,
care ajung la capsula adipoa~a,tr,ecand pe fata anterioara
a
$i pe cea post~{!,fcJ:ra rinichiului. Se adauga ramurile
arterelor interiobi:ilare, care a~a cum am aratat, strabat
capsula fibroasa $i stabilesc legaturi cu arcada perirenala.
Aceste ramuri se anastomozeaza in capsula adipoasa cu
colateralele accesorii, subtiri, ale arterelor frenice infe-
rioare, testiculare sau ovariene, mezenterice superioare,
lombare $i suprarenale. Aceste anastomoze au importanta
in stabilirea unei circulatii colaterale, complementare, 'in
cazul unui obstacol pe artera renala.
Venele rinichiului (Venae renales) au o dispozitie
asemanatoare cu cea a arterelor; totu~i ele prezinta ~i unele
diferente care trebuie semnalate.
Ca ~i In cazul arterelor, se descriu vene ale paren-
chimului $i vene ale capsulei adipoase.
L a n i v e 1u 1 p a r e n c h i m u 1u i venele fonneaza
un arc venos suprapiramidal continuu, constituit din
venele arcuate (Venae arcuatae) legate intre ele prin
anastomoze. La aceasta arcada suprapiramidala se aduna
sangele din rinichi prin vene descendente ~i ascendente.
Reiese din cele exp use, ca circulatia venoasa a rinichiului
nu este tem1inala, a$a cum este cea mteriala, $i ca 'intre
diferitele teritorii venoase renale exista comunicari.
Venele descendente sunt venele interlobulare (Venae
interlobulares). Ele pleaca de la suprafata rinichiului ~i
de la capsula fibroasa, de la punctul de unire al unor
buchete vasculare numite venule stelate (Venulae
stellatae) sau stelele lui Verhayen. De aici coboara vertical
prin corticala, alaturi ·de arterele interlobulare, · aduna
sangele de la plexul capilar peritubular ~i, ajunse 111
 UROGENITAL
f 2 3 Ii 5 6
2
L;
3
Fig. 229. Schema dispozifiei intraparenchimatoase
a venelor rinichiului
1. Venule stelate (stelele Jui Verhaye~). - 2. Vene interlobulare
(descendente).·- Venule drepte (ascendente). - 4. Vena arcuatii.
- 5. Vena interlobadi. - 6. Piramidli rena)a. - 7. Re\ele capilare.
vecinatatea bazei piramidelor, se recurbeaza trecand in
venele arcuate (Venae arcuatae)., Venele ascendente I$i
au originea in capilarele dinjurul tubilor renali. Ele poarta
denumirea de venule drepte (Venulae rectae) ~i se gasesc
in piramidele renale alaturi de arteriolele omonifue, im-
preuna cu care formeaza striik colorate (intunepate) ale
piramidelor. Arcada venoasa suprapiramidala este sifoata
la nivelul jonctiunii corticomedulare. Venele arcuate 'inso-
tesc arterele omonime. Ajunse in dreptul coloan~lor re-
nale, se incurbeaza din nou ~i coboara prin aceste coloane
sub numele de vene interlobare (Venae interlohares).
Acestea din urma suntvoluminoase, culeg in drumul·lor
afluenti din coloanele Bertin ~i ajung in sinus, undeJ,e
unesc la nivelul caliciilor mici formand ramurile venoase
ale sinusului. Acestea au mi traiect foarte varfat, unele
fiind situate 'inaintea, altele inapoia ramurilor arteriale.
Ramurile sinusului se unesc §i fonneaza vena renala.
Ven e le re n a I e (Vrenalis) ies prin hil ~i se varsa
in vena cava inferioara. Vena renala dreapta este mai
scurta decat cea stanga (invers ca la arterele omonime),
deoarece vena cava este situata in dreapta planului
mediosagital. Vena renala stanga prime~te in traiectul ei:
vena testiculara (sau ovariana) stanga, vena suprarenala
stanga ~i uneori vena frenica inferioara stanga; trece apoi
inaintea aortei ~i inapoia arterei mezenterice superioare,
ajungand in fine la cava inferioara.
Rinichii pot prezenta - ca $i in cazul arterelor - nume-
roase variante ale venelor.
207
7
9
Fig. 230. Venele capsulei adipoase a rinichiului stang..
J. V cavii inferioara. -2. V hemiazigos, care continua 3. Veria lombarii
ascendentli stilnga 9i are o puternicii 4. anastomozli cuVena renala stilngii.
7 5. V renalii stanga. - 6. V suprarenalii stilpgli. - 7. Arcul venos exorer1aL
- 8. Vv. ureterului. - 9. V. genitala (testicularli sau ovarianli).
Dupa cum se vede, rinichiul are o vascularizatie deosebit de
bogatli 9i intensa. Prin rinichi tree aproximativ 1200-1300 ml de
sangepe minut, adiciil600-18q0J jn 24 de ore. Prin multiplele
lor relatii cu organele ci1:culatiei,rinichii sunt organe esentiale ale
complexului cardio-vasculo-rl'!nal.
V e n e I e c a p s u I e i a d i p o a s e (Rami
capsulares). In capsufa adipoasa se gase$te o retea venoasa
foarte bogata, care se concentreaz:a intr-o arcada venoasa
exorenala dispusa paralel cu marginea laterala a rinichiului.
Importanta acestei retele consta mfaptul ca ea comunica
cu teritoriile venoase invecinate ~i constituie - d~pa nevoile
circulatiei venoase - o zona de derivatie a sangelui.
Reteaua venoasa a capsulei adipoase stabile 9te multiple
COJ:\eXiuni ~ pe de O parte cu venele rinichiului, pe de altli parte cu
vei1ele unor organe dinjur>Conexiunile cu venele rinichiului se fac
cu: 1. trunchiul venei renale-, 2. reteaua venoasa intrarenala, prin
vene care strabat capsula fibroasa. Unele dintre aceste vene conduc
sangele din reteaua perirenala la venele stelate (sunt contestate de
unii autoi;i); altele il conduc din venulele corticale la reteaua
perirenala. Conexiunile venelor capsulei adipoase cu venele
organ.dor din jur sunt numeroase: 1. pe fa\a anterioara a rinichiului,
comunica cu venele colonului; 2. pe fa\a posterioarii a rinichiului
comunica cu venele peretelui abdominal posterior 9i ale nervilor
subcostal,ilihipogastric 9iilioinghina1;3. arcada exorenala comunica
in sus cu venele suprarenale, iarin jos cu venele ureterale 9i testi-
culare (respectiv ov~riene). Importan\a practica a acestor conexiuni
venoase consta i:n faptul ca 'i:n cazul unui obstacol p~ vena renala,
re\elele se dilatii 111 mod apreciabil ~i constittiie o importanta cale
de deriva\ie a sangelui renal spre zonele aratate. Comurticarile de la
nivelul colonului realizeaza o anastomoza porto-cavli.
208
In rinichi s-au descris numeroase anastomoze arterio-
venoase. S~ afla 'intre arterele ~ivenele interlobare ~i inter-
lobulare, precum ~i 'intre arteriola aferentii ~i cea eferenta
ale glomerulului. Aceste dispozitive regleaza fluxul sang-
vin 'in diferitele teritorii ale rinichiului, in raport cu soli-
citarile functionale.
Limfaticele. Datele asupra limfaticelor rinichlor sunt
contradictorii. Glomerulii nu au vase limfatice. Prezenia
a
in parenchim unor vase limfatice cu perete propriu este
foarte hidoielnica. Singurele capilare limfatice adevarate
se gasesc perivascular (fojurul arterelor $1 venelor). Se
descriu trei curente: 1. Limfaticele profunde ar apirea
sub forma unor colectoare in sinusul renal; ele insotesc
vasele sangvine ~i au pe traiectul lor noduri intercalare
mici ~i putine. 2. Sub capsula fibroasa se giise~te un plex
limfatic superficial care comunica cu limfaticele corticale.
3. In capsula adipoasa se afla al treileaplex limfatic, anas-
tomozat c;;u precedentul. In final, limfaticele rinichilor
ajung la nodurile lombare aortice - pentru rinichiul stang
~ $i la nodurile lombare cave - pentrurinichiul drept.
N ervii rinichiului sunt de natura vegetativa. Ei provin
din: ganglionii celiac, mezenteric superior $i aorticorenal;
din splanhnicul mic (fibre directe) ~i mare; din lantul sim-
patic. Se gasesc ~i fibre vagale. Cea 'mai mare parte a
fibrelor abordeaza rinichiul impreuna cu .artera .renala,
sub fonna plexului renal (Plexus renalis); acesta contine
mici ganglioni (Ganglia renalia). Fibrele nervoase ajung
pana la nivelul glomerurilor $i a aparatului juxtaglome~
rular (bogat inervat), a tubilor renali $i a capsulei fibroase.
Nervii au o aqiune vasomotorie regland debitul sangvin
intrarenal; intrebarea dacii au ~i o actiune directa secre-
torie riimane incii deschisii. · (poate fide origine renala, uretericii, vezicalii 9i uretralii). Poliuria
Pediculul renal este format din suprapunerea venei
renale (plan anterior), a arterei renale (plan mijlociu) §i a
pelvisului renal (plan posterior). Acestora Ii se mai adauga
vase limfatice ~i plexul nervos renal. Dintre cele trei
elemente principale, pelvisul renal are o situatie constanta,
fiind a~ezat inapoia vaselor. Cat despre raporturi\e dintre
arterii ~i vena, ele sunt variabile; 'in majoritatea cazurilor
vena se afla intr-un plan anterior.
Pentru chirurg e important sii 9tie cii pediculul poate avea lungirni
diferite. In cazul unui pedicul scurt, nefrectomia - adica extirparea
rinichiului -va fi mai dificilii decat m cazulunui pedicul lung. Trebuie
sa re\inein 9i varia\ia foarte mare m dispozitia rnmurilor arterei renale.
Am amintit ramura retropielicii, de •care chirurgul trebuie sii \ina
totdeauna seama mainte dea interveni pe pelvisul renal (mpielotomie
=deschiderea pelvisului). Uneori exista o arterii supranumerarii (artera
polarii inferioarii extrahilarii), care plecand din aorta, ajunge la rinichi
mcruci 9and ureterul. Ea ar putea produce uneori cuduri (cotiri) ale
ureterului care sa duca la instalarea unei hidronefroze. De ~semenea,
pot exista 9i artere polare superioare extrahilare, care nasc din artera
renalii. Chirurgul trebuie sii \inii seama de toate aceste dispozitiuni m
eliberarea rinichiului din loja sa. Pediculul renal cu vasele pe,care le
cuprinde a dobandit m ultima vreme o mare valoare aplrcativii,
chirurgicalii, 111 legiitura cu transplantul de rinichi. "'
Explorarea rinichiului se face clinic 9i chirurgical. Explorarea
clinica. Data fiind situa\ia sa profundii, rinichiul nonnal nu poate
SPLANHNOLOGIA
fi palpat. Devine palpabil .un .rinichi patologic, miirit (cancer,
tuberculo:;;:a 9.a.), cat 9i un rinichi mobil. Palparea se face cu o
singurii man.ii sau cu amandoua. Explorarea clinicii se face m<}i
ales prin explorarea functiei globale arinichiului (examenul fizic
9i chimic al urinei 9i al sangelui). · · ·
Radiografia ne poate ariita prezenta calculilor. Scintigrefza
relevii starea parenchimului renal. Prin puncfie biopsica transcu-
tanatii se recolteaza \esut renal de la omul viu fo vederea efec-
tuarii examenului histopatofogic. Men\10µ1\m ~i ecogtafia.
Explorarea chirurgicala constii b examenul direct al
rinichiµlui, care a fost evidentiat prin lon~botomie .9i apoi mobilizat
din loja renalii. Se palpeazii consistenta, se apreciazii dimensiunile
9i eventualele modificiiri morfologice 9i sepatruride cu degetulin
hil.spre a se explorn 9i sinusul renal. Uneori:chirurgul este obligat
· sa despice rinichiul de-alungul zonei paucivasculare (nejrotomie)
pentru a avea acces mai larg asupra sinusului 9i a pelvisului renal.
Cai de acces. Calea de acces obi 9nuita asupra rinichiului este
cea lombara. Incizia merge de-a lungul masei comune sacro-
spinale, apoi se incurbeazii illainte, paralel cu creasta iliaca. Se
sec\ioneazii planurile succesive panii la 1oja rena1a. Pentru a avea
un acces mai larg asupra rin}chiului, se poate sectiona ligamentul
arcuat lateral, avarid insa mare grijii pentru a nu deschide recesul
pleural costodiafragmatic.
Cal ea de acces abdominala permite abordarea rinichiului prin
laparotomie. ·
Calea extraperitoneala duce la rinichi prin spatiul extraperi-
toneaL Se incizeazii panii lape.i-itoneu peretele abdominal antero-
lateral, lateral de r11u 9chiul dr-ept abdominal. Se decoleazii apoi
peritoneul pana la rinichi.
Anatomic llU}ifa.ta . Rinichiul are o patologie extrem de bo-
gatii; unele din afectiunile lui sunt deosebit de grave 9i pot pune
in pericol chiar viata bolnavului. Inainte de a arata cateva dintre
bolile rinichilor, diim explicatia unor termeni folosi\i curent in
patologia renala. Hematuria este eliminarea de si\nge prin urina
constii in producerea unei cantitii\i sporite de urinii. Invers,
incetarea completa a fonniirii urinei se nume 9te anurie.
Calica renala constii intr-o durere lombarii paroxistica, de o
intensitate foarte mare, care iradiazii ill scrot la biirbat, in lahiile
mari la femeie.
Glomerulonejhta este int1amatia glomerulilor renali, produsii
eel mai adesea de o infectie streptococicii. Ea este precedatii de
boli infectioase (tonsilite, scarlatina). Nejroza consta in modificari
degenerative ale epiteliului tubilor renali.
Litiaza sau calculoza renala constii ill prezenta calculilor renali
in ciiile excretoare ale urinei (calicii, pelvis renal), rezultati din
precipitarea unor siiruri care ill mod normal sunt dizolvate in urinii.
La nivelul rinichilor se poate localiza tuberculoza sau se pot
dezvolta tumori (cancer).
Am viizut stransa relatie functionalii dintre rinichi 9i aparatul
cardio-vascular. In hipertensiunea arterialii se produce o
scleroza a vaselor renale mici, a arteriolelor, care se repercutii
9i asupra mimii.
Rinichiul poate fi cuprins de supura\ii mai mult sau mai putin
intinse ~ abcesele renale. In capsula adipoasa se pot dezvolta
abcese 9ijlegmoane perinejretice.
Hidronejroza constii in acumularea de urina asepticii in calicii
~i pelvisul renal, datoritii unui obstacol care 'li 'lmpiedica evacuarea.
Dacii urina. se infecteaza, vorbin:i de pionejz-oza. Datorita com-
presiunii asupra parenchimului renal, acesta se atrofiazii :;;i este
'impins spre periferia organului.
APA.RATUL UROGENITAL
CAILE EXCRETOARE ALE URINE!
Urina eliminata prin orificiile papilare, trece in cali-
ciile mici, caliciile mari, pelvisul renal :;;i de aici'In ureter;
acesta o conduce la vezica urinara.
Vom prezenta mai intai caliciile renale (Calices renales).
CAUCIILE MICI
(Ca/ices renales minores)
Caliciile mici sunt tuburi rnusculo-membranoase
situate in sinusul renal, care se insera cu una dintre extre-
mitati pe papilele renale, iar cu cea.lalta extremitate se
unesc cu alte calicii mici :;;i formeaza caliciile mari. Nu-
marul caliciilor mici este in general egal cu eel al. papilelor
renale (6-12), dar este mai mic decat eel al piramidelor
renale (7-14) deoarece pot exista piramide compuse, care
se termina printr-o papila comuna. Caliciile mici au
lungimea de 10 mm :;;i diametrul de 6-8 mm.
, 2
Fig. 231. Pelvis ramificat.
1. Calicii mici. - 2. Caliciu mare. - 3. Pelvis. - 4. Ureter.
Fig. 232. Pelvis ampula1~
1. Calicii mici. - 2. Calicii mari. - 3. Pelvis renal. - 4. Ureter.
209
Fiecare caliciu mic prezinta: o suprafata interioara,
netedii, in contact cu urina; o suprafata exterioarii in raport
cu grasimea :;;i vasele din sinusul renal; o extremitate
laterala care se insera pe papila renalii, care proemina 'in
caliciul mic ca oul in paharul de ou; o extremitate mediala,
care participa la formarea caliciilor mari.
Intr~ ~1:!P~.tf<tJ<t iq!~ri9~ra a 99:liciulµi §i papila .c.are
proemina in interiorul lui, se fonneaza un spatiu i'ngust,
numitfornixul caliciului.
MARI
(Ca/ices renales majores)
Sunt doua sau trei palnii musculo-membranoase
situate in sinusul renal, care rezultii din unirea ce1or 6-12
calicii mici. Ele se unesc la randul lor :;;i formeaza pelvisul .
renal. Exista de obicei, un caliciu superior, unul mijlociu
~i altul inferior. Raporturile lor sunt acelea:;;i ca :;;i ale
caliciilor mici.
PELVISUL RENAL
(Pelvis renalis, Pye/as)
Pelvisul renalsau bazinetul este o formatiune musculo-
membranoasa dilatata, in forma de palnie turtita dinainte
i'napoi. Prin bazii, palnia prime:;;te caliciile mari, iar prin
varf se continua cu ureteful. fn afara de baza ~i varf i se
descriu pelvisului renal ~i o fata. anterioara :;;i alta poste-
rioara; o margine superioarii, oblica :;;i alta inferioara,
aproape orizontala.
Pelvisul renal, in rttedie are diametrul longitudinal de
2-3 cm :;;i eel transversal de 1-2 crri; capacitatea e de 5-7 ml.
Variante. Pelvisul prezinta numeroase variante (im-
portante de cunoscut pentru specialist) care depind de
felul de unire al caliciilor. Cand caliciile sunt scurte §i nu
se unesc 1ntre ele, pelvisul e larg, voluminos, cu o capa-
citate de aproximativ l Oml (pelvis ampular). Cand cali-
ciile sunt lungi, atunci bazinetul e mic, pare ramificat ~i
are o capacitate de 3-4 ml (pelvis ramificat sau dendritic).
Aceasta este fonna mai frecventa. Uneori, la unirea cali-
ciilor se formeaza dilatari, adevarate pelvisuri secundare.
Cand curgerea nonnalii a urinei este impiedicatii (de ex. un
obstacdl pe ureter), pelvisul renal se destinde mult, formand o
pungii plinii cu lichid (hidronefrozii - cand co!ectia e asepticii;
pionefrozii - cand e infectatii). Punga hidronefroticii poate fi
formata. numai din calicii ~i pelvisul renal, sau sa inglobeze ~i
ureterul (uretero-hidronefroza). Inflamatia pelvisului se nume~te
pielitii (de la pyelos).
In hidronefrozii raporturile dintre pelvisul renal ~i ureter
sunt modificate. Ureterul nu mai continua in mod direct pelvisul
renal, ci se gase 9te pe partea lui medialil., fapt care face mai
dificilii scurgerea urinei. In ace!a 9i timp se formeazii o va)vula
care mic 9oreazii orificiul ureteiului, ceea ce face 9i maj grea
evacuarea urinei.
 210 SPLANHNOLOGIA .
Raporturi. Pelvisul renal are o porfiune mai mica
. situata msinusul renal (porfiunea intrarenaia) $i o porp_une
mai mare in afaraacestuia(por,tiunea extrarenala).··uneori.
pelvisul este integral ascuns 1n interiorul sinusului. }1
Raporturile celor doua portiuni sunt urrnatoarele:
t
I n p o q i u n e a i n r a r e n a 1 a, pelvisul ocupa 2
planul ultim al pediculului renal. inaintea lui se afla llf..,.----3
...,.-----4
ramificatiile arteriale, $i mai anterior ramificatiile venoase.
Se admite in general ca marginea inferioara $i fata
posterioara ale pelvisului renal nu vin in raport cu nici
un vas (afara de cazul cand exista artera retropielica!). ff---!1---1!1----
De aceea, calea de acces obil;,nuita este cea posterioara
(in pielotomie).
P o rt i u n e a e x t r a r e :n a 1a a pelvisului renal vine
in raport: inapoi cu mu~chiul iliopsoas $i cu capsula
adipoasa a rinichiului; inainte raporturile sunt diferite -
la dreapta cu portiunea descendenta a duodenului $i cu
vena cava; la stanga cu corpul pancreasului. Se proiec-
teaza la nivelul procesului costiform al vertebrei 1-a sau
a 2~a lombare.

URETERUL
(Ureter)

Ureteml este un conducturinar lung, intins de la pel-
visul renal pana la vezica urinara. El sfrabate cavitatea
abdominala $i cea pelviana,. fiind situat extraperitoneal.
Dimensiuni. Lungiinea ureterului este de 25-30 cm
la adult l;,i de 5-7 cm la nou-nascut. Diametrul exterior al
lui este de 5-10 mm .
.Cfu1d e gol, ureterul e turtit dinainte inapoi ~i aproape
uniform calibrat. El seamana cu o vena goala; de aici
pericolul pentru chirurgi de a-1 confunda cu venele care
se gasesc in vecinatatea lui.
Traiectul ureterului nu este rectiliniu. In general el
coboara oblic 'in jos ~i med.ial.
Distanta care separa extremitatile superioare ale urete-
relor este de 8-10 cm. Ea se reduce la 5-7 cm la nivelul
flexurii marginale, cre~te din nou la 9-10 cm in portiunea
pelviana parietala ~i scade apoi la 2-3 cm la patrunderea
ureterelor in vezica urinara.
Dupa regiunile pe care le strabate, ureterului i se
descriu do u a port i uni: porfiunea abdominala (Pars
abdominalis) coboara aproape vertical pana in dreptul
liniei terminale a pelvisului osos; aici formeaza un unghi
proeminent $i coboara in pelvis, uncle descrie o curba cu
concavitatea mediala, pana la vezica - este por,tiunea
pelviana (Pars pelvica).
Ureterul face astfel t r e i c u r b u r i: w1a la nivelul
rinichiului (flexura renala), a doua la nivelul liniei terminale
(flexura marpnala) $i a treia in pelvis (curbura pelviana).
Forma. In traiectul sau, ureterulare o serie de dilatari
~i ingustari. Imediat, dupa pelvisul renal gasim o dilatare,
nutnita infundibul;- urmeaza apoi prima stramtare, colul
Fig. 233. Schema indidlnct.ti;i1~ctul, forma ~i raporturile
ureterelor cu ~titei:ele iliace..
1. Caliciile mari. PelviiUI renal: - 3. lnfuridihulul ureteral. - 4. Colul
ureterului. - 5. Fusul lombo-iliac. - 6. Curbura marginala cu stram-
toarea margina!a. - 7. Fusul pelviari. -8. A. iliaca interna. - 9. A. iliaca
externa. - JO. A. iliaca comuna. - 11. Aorta abdominala.
ureterulut. Succede o dilatare care ocupa regiunea lom-
bara l;,i fosa iliaca, fusul Zombo-iliac. La nivelul liniei
terrninale se afla a doua 'i:ngustare, strdmtoarea marginala.
Dupa aceasta urmeaza o dilatare,fusul pelvian $i in fine
o ingustare la nivelul orificiului vezical.
La nivelul stramtarilor, calibrul ureternlui e mai redus
(2-3 nun); la nivelul dilatarilor ajunge la 3-5 mm, $i chiar
la 10 nun. De aceea, dilatarile au forma unor fusuri, ascu-
tite la nivelul strfuntarilor l;,i mai largi in partea !or m~jlocie.
RAPORTURILE URETERULUI
Portiunea abdominalii (Pars abdominalis) are
urmatoarele raporturi esentiale: inapoi, peretele posterior
al abdomenului, inainte peritoneul parietal posterior l;,i
viscerele intraperitoneale.
Aceasta portiune este divizata in doua segmente: de
la pelvisul renal pfula la aripioara sacrului avem segmentul
lombar; de la aripioara sacrului pana la linia tem1inala,
segmentul iliac.
S e g p.1 e n tu l 1 om b a r masoara 9-11 cm. lnainte
ureterul este acoperit de peritoneul parietal posterior, de
care adera prin tracturi fibroase (amanunt important
 UROGENITAL·
chirurg). intre peritoneu · ~i ureter se interpun o
serie de organe. In partea superioara-.la dreapta potj:iunea
descendenta a duodenului, iar la stanga, uneori, portiunea
ascendenta a duodenului. Mai jos este 'incruci§at, de am-
bele parti, de vasele testicularela barbat (de cele ovariene
la femeie} $i de vasele colice.
Cele doua artere testiculare (sau cele ovariene) incruci9eaza
chiar la nivehiloriginii lor (aceasta corespunde vertebrei
lombare a 3-a) pe cand venele il 'incruci§eaza in mod diferit La
dreapta, vena testiculara (sau cea ovariana) .varsandu-se in vena
cava inferioara, are acela 9i traiect cu artera; la. stanga vena · flex~ra marginala $i este vizibil prin transparenta perit_o~
testiculara (respectiv ovariana) se desparte de artera omonima,
merge de-a lungul ureterului pfma aproape de pelvisul renal 9i se
varsa in vena renala. Este ne.cesar sa fie cunoscuta aceasta.
dispozitie, pentru a nu confund::i ureterul cu vena goala!
Vasele colice incruci9eaza 1.lrete011 aproxirnativ la mijlocul
segrnentului lombar.
lnapoi ureterul repau~eaza pe mu~chiul psoas ~i prin
intermediul. fasciei acestuia este in raport cu nervul
genitofemmal (explica iradierea durerilor din colica
renala la coapsa $i la testicule, sau la labiile mari). Prin
intermediul psoasului vine in raport cu procesele costi-
forme ale vertebrelor lombaie.
Deoarece ureterul repauzeaza 'inapoi numai pe mu§Chi,
farii intrepunere de vase, chiturgii prefera sa-1 abordeze
pe aceasta ca:le. ·
Medial, ureterele Vin in raport cu vasele mari: aorta
la stanga, cava la dreapta. Ureterul drept e mai apropiat
Fig. 234. Raporturile ureterului cu artera uterinli.
1. Tuba uterinii. "2. A. iliacii intemii. - 3. A. obturatoare. - 4. A. uteri nil.
• 5. Ureterul. - 6. A. vaginalii, - 7. Vezica urinarii. - 8. Vagina.
• 9. Orificiul intern al uretrei. 0 10. Orificiul ureteral.
211
de cava; de aici posibilitatea propagarii unei inflama~i alui
la vena, dand o flebita a acesteia.. Cele doua uretere mai
suntin raport medial $I cu segmentul lombar al trunchiului
simpatic $i cu nodurile limfatice )ombare (lombbiiqrtice),
Lateral, ureterele realizeazaraporturi cu: extremitatea
inferioara a rinichiloqi cu colonul ascendent, la dreapta;
cu eel descendent, la stanga: ·
•·····•·s·egmetrrutili ac (mai corectsacro~iliac)··este
scurt; masoara abia 3-4 cm. Are urmatoarele raporturi
esentiale: coboara inaintea vaselor iliace fotmand aici
neului. Prin intennediul vaselor iliace, ureterul repau-
zeaza pe mu$chiul psoas. Inainte ureterul drept este incru- ·.
ci§at de radacina mezenterului, de ileonul terminal, de
vasele ileocolice ~i de apendice (cand acesta este descen-
dent). Ureterul stang este incruci~at de mezocolonul
signioidian care contirte vasele sigmoidiene; mezoc'Qloriul
formeaza la acest nivel recesulintersigmoidian.
Lateral, ureterul vine 'in raport·cu vasele testiculare la
barb at, cu cele ovariene la femeie; medial cu pr01:nontoriul.
Locul unde ureterul incruci~eazii vasele iliace se situeazii
aproximativ la bifurcatia arteri iliace comune. La clreapta arfocrqc\~a .
artera iliaca extema la 15 !11111 sub bifurcatie, iar la stanga iliaca
comunii la 15 mrn inainte de bifurcatie, 1n realitate acest raporteste
extrem de variabil. De aceea, este rnai convenabil sii retinem ca
ureterele se gasesc, atilt eel drept cat t;i eel stil.ng, la 2,5. mm lateral
de promontoriu (detaliu jmportant p1>ntru ligatura arterelor iliace).
Proiecfia ureterului pe peretele abdominal anterior este
reprezentatii de o linie aproape verticala, definita prin douii puncte.
Punctul superior este situat pe orizontala care une~te extremita\ile
anterioare ale coastelor XII, 1a 4,5 cm lateral de linia mediana. Al
doilea punct se aflii la unirea treimii mediale cu cele doua treimi
laterale ale ligamentuhii inghinaL
Proiecfia pe schelet ii ureterului abdominaL Ureterul incrnci-
$eazii procesele costifonne ale vertebrelor 3, 4, 5 lornbare(la I cm
medial de varful lor). Se proiecteazii apoi pe aripioara sacrului, ·
incruci 9eaza interlinia articulara sacroiliacii ~i trece peste linia
arcuata intrand in bazin.
Portiunea pelviana (Pars pelvica) descrie o curba cu
concavitatea orientata medial ~i putin inainte. Este situata
in cea mai mare parte in tesutul conjunctiv pelvisub-
p.eritoneaL Masoara 13-14 cm §i are doua segmente: unu.l
parietal, care este fix, ~i unul visceral, deplasabil dupa
starea: de repletiune a organelor fovecinate.
Raporturile ureterului pelvian vor fi diferite la barbat
fata de femeie.
' L a b a r b a, t. Segmentul parietal coboara aproape
verttcal pe peretele lateral al pelvisului mic; este acoperit
de peritoneul parietal ~i este aplicat pe vasele iliace inteme.
La acest nivel, peretele osos al pelvisului este tapetat de mu~chii
obturato~ intern 9i ridicator anal acoperi\i de fascia pelviana
parietala. Intre fascie 9i ureter se aflii cateva ramuri ale arterei
iliace inteme (ombilicala, obturatoarea, vezicala inferioarii, artera
ductului deferent), venele corespunziitoare, nervul obturator 9i.
nodurihmfatice.' !Notam apoi ca la clreapta uretefulmerge de obicei
pe fa\a anterioarii a arterei iliace interne; la stanga pe fata ei medialii.
212 SPLANHNOLOGIA
Vena iliaca intema se gase§te de ambele parj:i inapoia arterei ~i Tunica adventitie (Tunica adventitia) situata la.
cum este mai voluminoasi'i decat aceasta 9i o qepa 9e9te, ureterul exterior, este formata din tesut conjunctiv elastic, care Sy
vine 111 contact cu vena: fapt de care operatorul trebuie sa \ina
continua in sus, la nivelul caliciilor, cu capsula fibroasa
seami'i cand izoleaza ureteml sau vasele i!iace.
a rinichiului, iar injos se pierde in peretele vezicii urinare.
Segmentul visceral- transversal. - este s:ituat in tesutul Tunica musculara (J'unica muscularis) este formata dlll
conjunctiv pelvisubperitoneal ~i trece 'intre vezicaurinara fibre musculare netede. La nivelul caliciilor ~i a pelvisului
$i rect. in drumul sau, .ureterul incruci$eaza ductul renal, acestea sunt dispuse intr-un singur strat circular.
deferent (acesta trece inaintea lui), coboara inaintea bazei Aceste fibre ar forrna structuri sfincteriforme la nivelul cali-
veziculei seminale $i apoi patrunde in vezica. Este situat ciilor (Sphinctercalicis) ~i la jonctiunea pielo-ureterica (Sphincter
la 8 cm deasupra anusului $i poate fi explorat prin tu$eu pelvis).
rectal, la 2-3 cm lateral $i deasupra cornului prostatei.
La nivelul ureterului, tunica este mult mai bi.ne re-
La fem e i e. Segmentul parietal al ureterului pelvian
prezentata. in primele doua treimi distingem doua straturi
are o dispozitie generala asemanatoare ca la barbat. ·
musculare: unul superficial, mai subtire, format din fas-
Intre ureter $i peretele pelvian se interpun acelea$i
cicule circulare, altul profund, mai gros, format din fibre
elemente vasculo-nervoase pe care le-am vazut la barbat.
longitudinale. In treini.ea inferioara a ureterului se adauga
Deosebirea esentiala este data de faptul ca in locul arterei
un al treilea strat muscular extern, cu ·fibrele orientate
ductului deferent, fata laterala a ureterului va fi incruCi$ata
longitudinal.
de o ramura deosebit de importanta a arterei iliace interne
Stratul longitudinal extern se raspande~te in evantai
- artera uterina.
printre fibrele musculare ale vezicii. Fibrele laterale ale
Fata medial a a segmentului parietal este acoperita de
acestui strat se grupeaza intr-unrrianunchi ce merge spre
peritoneu $I contribuie la delimitarea fosei ovariene,
orificiul uretral. Cele mediale se 'indreapta transversal, ,
contractand deci raporturi cu ovaml.
se amesteca cu cele similare venite din partea opusa $i
Rectul destins poate intra in raport $i el cu ureterul.
formeaza un cordon muscular 'intins intre cele doua
Segmentul transversal al ureterului pelvian are o prima
orificii ureterale (mu$chiul interureteric). In acest mod
parte situata in baza ligamentului ·larg al uterului (in
se delimiteaza tfigoriul vezical.
parametru) fiind aderenta la lama lui posterioara. Aici
In realitate muscula.tura neteda a ureterului nu for-
are un raport extrem de important cu artera uterina, care
meaza straturi sc;iparate (a$a cufo apar pe seqiuni histo-
ii incruci$eaza trecand inaintea lui.
logice transvetsaleizolate). Musculatura se 'imbina intr-o
lncruci 9area se face la 15 mm in afara de fundul de sac lateral retea complexa, in care fibrele longitudinale se continua
al vagfarnlui. Un calcul ureteral inclavat la acest nivel poate fi
cu cele circulare, dand na$tere unor sisteme spiraliforme
palpat prin tu 9eu vaginl. Alaturi de artera uterina se gasesc venele
(helicoidale).
uterine, groase, voluminoase, legate prin anastomoze plexifo1me.

Din baza ligamentului larg, ureterul continua traiectul

sau descendent, trece imediat inaintea peretelui anterior
al vaginului $i se deschide in vezica.
P o r t i u n e a i 11 t r a v e z i c a l a sau i n t r a m u -
r al a a ureterului are o lungime de 15 mm. Ea.strabate
oblie tunica musculara a vezicii, apoi merge intre musculara
~i mucoasa pentru a se deschide printr-un orificiu taiat in
aceasta ca o fisura. Orificiul este acoperit pe partea lui
superioara de o plica a mucoasei, care permite scurgerea
urinei in vezica, dar inipiedica intoarcerea ei 111 ureter.
Refluxul urinei in ureter este impiedicat prin comprimarea
plicei mucoase de catre continutul vezicii. Orificiile
ureterale marcheaza unghiurile posterioare ale trigonului
vezical Lieutaud $i se gasesc la distanta de aproximativ 3
cm unul de altul (la barbat sunt mai apropiate).

STRUCTURA CAI LOR EXCRETOARE

ALE URINE!

Diferitele segmente ale acestor conducte, de la calicii

pana la vezica, sunt constituite din trei tunici: adventipa,
musculara $I mucoasa. Fig. 235. Ureter dublu (bilateral).
 I
APARATUL UROGENITAL
Musculatura neteda din peretii cailor excretoare ale
urinei are un rolhotarator mtransportul acesteia. Muscu..:
latura caliciilor suge urina din papilele renale (din tubii
colectori), realizand un fel de ,,mulgere" a a9estora. in
ureter, urina este propulsata grafie contractiei peristaltice
a peretelui sau, $i este introdusa sub forma de jeturi
succesive, ritmice, in vezica. Jeturile au frecventa de 1-4
.... spasm.e.musculareinsotitede dureri paroxistice (colica) .. Durerile
rninut. Contractiile persista ~i dupa denudarea uteterulu1.··
Tunica muco~sii (Tunica mucosa) este cenu~ie,
neteda, lucioasa ~i prezinta o serie de plice longituqinale
caracteristice, care pe sectiune transversala dau lumenul ui
uretemlui un aspect de stea. Aceste plice se gasesc numai
cand musculatura este contractata, pe ureterul destins ele
se $terg. In sus, mucoasa se reflecta pe papila renala; in
jos se continua cu mucoasavezicala.
Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu stratificat de
tip special, uroteliu sau epiteliu de tranzitie, ~i dintr~un
conon.
Vase ~i nervi
Arterele provin din surse multiple, avand in vedere
lungimea acestor conducte, Arterele caliciilor ~i ale
bazinetului vin din artera renalii. Arterele ureterului s1mt
numeroase, ~J fiind bine irigat. Urmarite de sus 'in jos,
a1ierele 'i~iat.i originea in: renala, lombare (pentru treimea
superioara); testiculara(ovariana) ~i iliaca comuna (pentru
treimea mijlocie); din iliaca internii, vezicala inferioara,
uterina, artera ductului deferent (pentm treimea inferioara).
Arterele se anastomozeaza 'intre ele fom1and 'in adventitie
o retea cu ochiuri largi. Din aceasta pornesc numeroase
ramuscule care dau na;;tere unui plex perimuscular foarte
bogat, in contact strans cu tunica musculara a uretemlui.
Pastrarea acestui plex - in denudarea conductului - este
indispensabila pentm mentinerea troficitatii lui
Venele au un traiect asemanator cu al arterelor pe care
le insotesc. ' Vezica este un organ foarte important pentm economia
Limfaticele superioare (de la ureterul abdominal)
rnerg la nodurile lombare; cele inferioare (de la meterul
pelvian) se varsa in nodurile iliace inteme.
Nervii provin din plexurile invecinate (renal, aorj:ic,
hipogastric superior ~i hipogastric inferior) ~i urtneaza
traiectul arterelor. fonneaza 'in tunica musculara, plexul
ureteral, care contine ~i celule ganglionare, mai 1fome-
roase in portiunea inferioara. Plexul contine fibre sim-
patice ~i parasimpatice. Fibrele senzitive sunt numeroase,
conferind o mare sensibilitate ureterului.
Anomalii. Cea mai importanta anomalie este bifiditateaurete-
rului, care poate fi unilaterali'i sau bilaterala. Uneori bifiditatea
urettlrului este incompleta, adica pana la un punct situat mai sus
de. vezica; alteori ea este completii, panii la nivelul vezicii, care
are doua orificii pentru fiecare ramura a ureterului bifid. Bifiditatea
ureterului poate fi evidentiatii prin radiografie ~i are o mare impor-
tanta in cateterismul ureterului.
Ureterul cotit fn mod patologic. Un rinichi mobil poate trage
dupa el bazinetul ~i portiunea initiala a ureterului. Cum restul
ureterului ramane fixat, se produce o cotire a sa in portiunea
213
superioarii. Se intelege de aici ca scurgerea urinei va fi foarte dificila,
de uncle posibilitatea unei hidronefroze. Retentia urinei este
intermitenta; daca rinichiul se ridica, ureterul i~i recapiita direc1ia
normalii, cursul urinei se restabile9te 9i hidronefroza dispare.
Tumorile uterine sau ovariene dezvoltate in baza ligamentului
larg determina adesea modificari ale traiectului ureterului.
Anatomie apliciita. Cal<?ulii renali ajun 9i \'n ureter pot produce
cu caracter spasmodic .pomesc din regiunea lombara 9i iradiaza spre
organele genitale exteme 9i fata mediala a coapsei pe traiectul
nervilot genitofemural 9i cutanat femural lateral. Calculii pot fi
unpineyi prin contractii peristaltice in vezica urinara. hlteori pot sa
se inclaveze 9i sa impiedice trecerea urinei, producand hidronefroza:
Explora.rc. In clinica, palparea p011iunii abdorninale a ureteru-
lui nonnal aduce foarte putine informatii. Numai in cazuri de infla-
matii suntperceptibile doua puncte dureroase la presiune. Punctul
ureteral superior Bazy, este situat in loculunde orizontala ce trece
prin ombilic int1llne~te marginea laterala a mu9chiului drept al
abdomenului (corespunde jonctiunii pieloureterale): Punctul
ureteral inferior Halle este situat la intersectia orizontalei ce trece
prin spinele iliace a1.1terosuperioare, cu verticala ridicata din
tuberculul pubian (corespunde portiunii iliace).
Cai de acces. Pel~isul renal 9i ureterul abdominal se descopera
pe cale lombara, la fel cu rinichiul, Un reper indispensabil este
extremitatea inferioara a rinichiului. In mod exceptional se pot
aborda 9i pe cale anterioara, transperitoneala. Ureterul iliac 9i eel
pelvian sunt evidentiate in mod obi~nuit pe cale transperitoneala
(laparotomie); pot fi abordate ~i extraperitoneal, prin decolarea
peritoneului parietal. Un reper important il constituie vasele iliace.
URINARA
(Vesica urinaria)
Vezica urinara este un rezervor musculo-membranos
1n care urina - secretata 1n mod continuu de rinichi ~i adusa
prin uretere se acumuleaza in intervalul dintre mictiuni.
Din vezica, urina este expulzata la exterior prin uretra.
organismului uman; totu~i ea poate fi extirpata partial
sau chiar in totalitate (in caz de cancer). Patologia ei este
bogata ~i prezintii un deosebit interes.
Infiama\ia vezicii urinare este foarte frecventa; ea se nume9te
clstita. Vezica poate fi afectata de tuberculozii; la nivelul ei se pot
dezvolta tumori. In vezicii se gasesc deseori calculi.
Vezica adultului este un organ pelvian. Este situatii
extrnperitoneal, inapoia oaselor pubiene ~i deasupra
diafragmei pelviene.
Forma, dimensiunile, capacitatea vezicii sunt
extrern de variabile de la un individ la altul. Cu toate acestea,
se considera ca vezica are o forma aproximativ piran1i-
dala. I se descriu urmatoarele portiuni: varful, fundul §i
corpul. Limitele dintre ele nu sunt nete. Var f u 1 (Apex
vesicae)* este orientat in sus ~i inainte 9i se subtiaza
'Acesta este.~tirful anatomic. Vti,ful clinic este dat de punctul
eel mai inalt al vezicii pline.
214 · SPLANHNOLOGIA
1

2s---+-
25·-4Hr~2

23---.:..,+!ir-:"~~__;;;..~;:;;s
22---"""""'1'1r--,..i.;... ~1-1',","------.-....-~/,\
21----'+I
20-----M

19 ----,----+-r,llla-Ml,....,..,,.,...
fB-----

17 - - - ~ ~
15------"'!1
15 __,_ _..:;;;;;::,Mk:±~

!J, 13 !2 ti //} g 8

Fig. 236. Pelvisul la barbat. Seqiune mediosagitala ..

J. Mezenterul fixat pe ansele intestinului subtire (sectionate). - 2. Plica transversala a rectului (Kohlrausch). - 3. Ampula rectala. - 4. Ligamentul
anococcigian. 0 5. M. sfincter intern al anusului. - 6. M. sfincter extern al anusului. - 7. Anusul. - 8. M. bulbocavernos. - 9. Bulbul penisului.
- I 0. Glanda bulbouretrala (Cowper). - 11. Diafragma urogenitala. -12. Corpul spongios con\inand portiunea spongioasa a uretrei. -13. Testiculul.
- 14. Orificiul extern al uretrei. - 15. Prepu\iul penisului. - 16. Fosa navicu!arii. - 17. Glandul penisului. - 18. Corpul cavernos al penisului.
- 19. Capul epididimului. -20. Prostata. - 21. Ductul ejaculator. - 22. Portiunea prostatic1i a uretrei. - 23. Simfiza pubianii. - 24. Ampula ductului
deferent. - 25. Vezica urinarii. -26. M. drept abdominal. - 27. Peritoneul parietal. - 28. Omentul mare.

progresiv. El se continua cu ligamentul ombilical median

(Ligamentum umbilicale medianum), unrest al canalului
alantoidian obliterat- w:acul. Fund u 1(Fundus vesicae),
portiunea opusa varfului, este largita $i prive~te 'in jos ~i
· 'lnapoi. Partea cea mai cfecliva, u~or conicii, a fundului se
nume~te co 1 u Ive z i c ii (Cervix vesicae); de la acest
nivel pome9te uret~a. Segmentul intermediar, cuprins 'intre
Fig. 237. Schema indicand forina vezicii urinare goale •
varf ~i fund, se nume$te co r p u Iv e z i c i i (Co1pus secfiune mediosagitala.
vesicae) $i formeaza cea mai mare parte a ei. De pe
marginile laterale ale corpului se 'inalta doua ligamente V e z i c a g o a 1a este turtita, ascunsa inapoia oaselor
ombilicale mediale, drept, respectiv stang (Ligamentum pubiene $i adeseori destul de greu de demonstrat pe cadavru.
umbilicale mediale), care provin din obliterarea arterelor Prezinta: ofafa anterioara, ofafa posterioara, separate prin
ombilicale. Impreuna cu ligamentul median, ele merg margin/le laterale, $i ofafa inferioara sau fandul. La unirea
pana la cicatricea ombilicala. fetei anterioare cu fundul se afla colul vezicii.
Descrierea vezicii difera dupa cum o examinam goala Pe o secjiune mediosagitala, vezica apare turtita de
- sau plina. sus in jos $i dinapoi inainte. Adeseori are forma unei
APARATUL UROGENITAL 215

----2

12

Fig. 238. Spatiul prcvezical vazut anterio1; prcparat prin incizia peretelui abdominalpe Jinia mcdianii
~i rczectia portiunii superioa1'e a oaselor pubiene.
I. Plica.ombilicalii mediana detenninatii prin ridicarea peritqneului de ciitre urac. - 2. Plica ombilicalii medialii, determinata prin ridicarea peritoneului
de cordomtl fibrozat al arterei ombilicale, - 3. Plica ombilicalii lateralii determinata prin ridicarea peritoneului de catre vasele epigastrice inferioare.
- 4. Fascia ombilico-prevezicalii. - 5. Vezica urinarii. - 6. Vase ale plexului venos vezical. - 7. Simfiza pubianii. - 8,A dorsiila a penisului. - 9. Funiculul
spermatic cu plexul pampiniform. - 10. A. epigastrica inferioara. - 11. Peritoneul parietal care captu~e~te 12. Peretele abdominal anterior.

farfurii adanci, iar 'impreuna cu uretra desemneaza o
figura cu aspectul literei Y. Axul sau mare e orientat in
jos ~i 'inapoi:
Aceasta e forma obi$I1uita a vezicii goale, necon-
tractate. Cu mult mai rar, <1.proape exceptional, ea poate
lua un aspect sferoidal, globular. · fi ~ongenitali:i. sau patologici:i.).
V e z i·c a p 1 i n a imbraca fonna unui ovoid cu baza
'injos $i 'inapoi, cu varful in sus $i inainte. Pe masura ce
se umple, axul sau tinde sa se apropie de verticalitate.
Vezica plina are acelea$i portiuni ca $1 cea goala:
varful, corpul ~i fundul. Ca elemente descriptive prezinta:
fa/a anterioara, fa/a posterioara, fa/a inferioara sau
fundul; acestora Ii se adauga douafe/e Iaterale provenite
din destinderea marginilorrespective de la vezica goala.
La umplerea vezicii se destinde mai intai peretele pos-
terior care se inalta ca un dom; a.poi marginile laterale
care devin fete; abia la urma se destinde peretele anterior.
Fundul ramane fix, in schimb varfulimpreurta cu uracul
se ridica progresiv. Vezida depa~e~te astfel stramtoarea
rectalii. Vezica normalii pbate suferi modificari ale formei datoritii
unor contraqii parj:iale ale musculaturii, utile de cunoscut pentrn
a nu fi confundate la cistoscopie cu aspecte patologice.
Vezica poate prezenta proeminente ~i depresiuni, datorite
compresiunii organelor invecinate. Uneori vezica este deviata, sau
are o anumita porj:iune mai dezvoltata: este vezica asimetricii (poate
Vezicanou-nascutului are un aspect fuzifurm. Chiar cand este goalii,
ea este situata aproape in intregime intraabdominal, inapoia peretelui
ariterior al acestei cavitati. Orificiul intern aluretrei se aflii la nivelul
sim.fizei pubiene, iar varful vezicii se gi:i.se9te mapoia ombilicului. Pe
miisurii ce copilul creeyte, bazinul se dezvoltii §i vezica ,,descinde",
ocupandu-9i locul in pelvis m decursul celui de-al treilea an.
D,imensiuni. In stare de distensie medie, vezica are
urmatoarele dimensiuni: diametrul vertical = 11-12 cm;
dia111etrul transversal= 8-9 cm; diametrul antero-posterior
= 6-7cm. Rezulta ca diametrul vertical este eel mai mare
- vezica imbraca astfel, tipul longitudinal, eel mai
frecvent. Uneori, mai cu seama la femei, diametrul
transversal este eel mai mare, iar vezica este de tip ~

superioara a pelvisului osos ~i intra in abdomen. transversal.

Modificarile formei vezicii suntnumeroase. Vezica plinii poate
Capacit~tea vezicala prezinta numeroase variatii
fi nu numai ovoidala, ci eyi sferica sau piriforma. Ea prezinta, individuale, i~ functie de varsta, sex, obi~nuinfij, stari
aproape in mod obi 9nuit, doua depresiuni, - una pubiana, cealaltii patologice. ·
216
Cantitatea de urina continuta de vezica ,omului viu
depinde nu numai de dimensiunile ei (capacitatea anato-
mica), ci ~i de sensibilitatea mucoasei care indica necesi- ,
· tatea de a urina (capacitatea• fiziologica). Se spune pe
drept cuvant, ca vezica nu are o capacitate anatomica, ci
una fiziologica. In mod obi~nuit, aceasta capacitate e de
200-250 cmc· (la fernei cu ceva mai mult!) ~i poarta nu-
mele de capacitate medie. Dar omul poate rezista nevoii
de mictiune, pana cand vezica lui se Ull).ple cu o cantitate
de aproximativ 7 00 cmc urina... Peste ace,asta cantitate
sfincterul (striat) uretrei, care opre~te eliminarea urinei,
nu mai poate rezista ~i apare senzatia imperioasa de mic-
!iune insotita de durere.
Pentru medic sunt rnai importante variatiile patologice ale
capacitii.tii vezicale. In cistitii. capacitatea este foarte redusii., incat
bolnavul trebuie sii. urineze foarte des, ajungand uneori la o
adevii.ratii incontinentii.. Dimpotrivii., in cazuri de adenom de
prostata sau stricturi uretrale - care 'lmpiedicii ehminarea urinei -
vezica se destinde foarte mult ~i poate contine mai multi litri de
urinii. (uneori 10-20 litri 1) simuland astfel o tumora. De aici
obligatia pentru medic sii. sondeze vezica inainte de a stabili un
diagnostic de tumorii. abdominalii. subombilicala.
Ruptura vezicii se obtine pe cadavru prin injectarea prin uretrii.
a unei cantitati de 1000-1200-1500 cmc de lichid. La omul viu
rupturile spontane ale vezicii nu se produc datoritii. cantitii.tii mari
de urinii. pe care o contine, ci printr-un act reflex violent, cand ea se
contractii. brusc asupra continutului sau, care de cele mai multe ori
este impiedicat sii. fie expulzat. De aici expresia: ,,vezica se rupe, ea
nu este rupta". A~a se explica de ce o vezicii. se poate rupe chiar cu
lm continut mic, de exemplu, 200 cmc!
Loja vezicala. S-a mentionat anterior ca vezica
adultului se gase~te in bazin, continuta in loja vezicala.
Aceasta loja este formata in felul urmator:
La barb at. Inainte: oasele pubiene unite prin simfiza
pubiana, mai sus, peretele abdominal anterior; 'inapoi:
septul recto-vezico-prostatic ('in terminologia romaneasca
traditionala fascia prostato-peritoneala); lateral: mu$chii
obtiiratori intemi $i ridicatorii anali; lil jos: prostata; in
sus: peritoneul.
La fem e i e. Inainte, lateral ~i 'in sus, loja acelea~i are
delimitari; inapoi: in locul septului recto-vezico-prostatic
se gase$te lama vezicovaginla, mult mai delicata decat
acesta, (de fapt o lama subtire de tesut conjunctiv); 'injos
deoarece Iipse~te prostata, vezica vine in contact cu
vaginul ~i cu diafragma urogenjtala; de aceea vezica este
situata mai adanc in pelvis dee" la barbat.
Rezulta din acestea, ca la femeie loja vezicala este larg
deschisa in jos, uncle comunica cu loja vaginla. De aseme11ea,
peretele inferior al lojii fiind mai slab utea 'ingadui
vezicii, in anumite imprejurari, sa prola'
Intre vezica $i peretii lojii se ga.se~te abundent tesut
celular lax - dependinta a tesutului conjurictiv pelvisubpe-
ritoneal - care formeaza tesutul celular perivezical.
Inflamatia lui constituie pericistita.
• corespunde unei presiuni intravezicale de 18-20 cm apii.
•• corespunde unei presiuni intravezicale de p~~J; 100 cm apa.
'o/.;,,'
. ·. SPLANHNOLOGIA
Descrierea spajiului pelvisubperitoneal se va face la
perineu. Acum ne vom margini sa. dam cateva date 'in
stransa legatura cu vezica. Acest tesut se condenseaza pe
traiectul unor vase, formand ni~te lame fibro-vasculare:
inaintea vezicii, fascia ornbilioco-prevezicala; inapoia ei,
septulrecto-vezico-prostatic la barbat, septul recto~vaginl
la femeie. Fascia ombilico-prevezicala are o forma triun-
ghiulara, cu varfu.lla on1bilic, haza la nivelul pla11~eului ·
pelvian $i marginile laterale la ligamentele ombilicale
media-le, Aceasta fascie formeaza peretele posterior al
spatiului retropubian sau prevezical, cavumul Retzius
(Spatium retropubicum; Spatium praevesicale, C::avum
Retzii). Peretele anterior al spafiului e fonnat: 'in partea
superioara de fascia transversalis, care captu$e~te fata
profunda a peretelui abdominal anterior; in jos, adica in
bazin, de oasele pub1ehe, sim:fiza pubiana ~i plan$eul
pelvian. Tesutul lamelos sau celuh-grasos din acest spatiu
u~ureaza mi~carile de expansiune ale vezicii'.
Spafiul prevezical este slab inchis 'in partile laterale,
deoarece fascia ombilico-prevezicala adera lax la peretele
abdominal. Pe aici, o pericistita sau un flegmon prevezical
pot difuza mtesutul extraperitoneal.
Spatiul retrovezical. este mult mai slab dezvoltat. Este
ocupat de o lama subtire de tesutcortjunctiv §i se intinde in
SUS pana la periton~4, 'i.njos pana la diafragma urogenitala..
J
I
.,,,.,.,,,,,,-------
., .,
/
lli"">+W--f--- 4
It! -r---..,....,....,w~~
--f--,-l'f!~-+--+---5
17 --'le------'<'~\ ~~..._,,,'ll'----,'-----6
jfj
IS
w..,..---,1----7
tffl-..----s
------§
/3 12. II 10
Fig. 239. Loja vezicii urinare ~i spafiile perivezicale.
1. Linia intreruptareprezintli peritoneul pelvian care acopera fata poste-
rioarii ~i viirful vezicii urinare. El se reflectli anterior pe peretele
abdominal anterior, formiind aici recesul prevezical (vezicoabdominal),
iar posteriorpe feet, formiind recesul rectovezical (Dou·glas). -2. Fascia
ombilicoprevezicala. - 3. M. drept abdominal. • 4. Simfiza pubianii.
-· 5. Spatiul prevezical. -6. Ligamentul puboprostatic sau pubovezical.
- 7. Ligamentul suspensor al penisului. • 8. Penisul. • 9. Uretra spongioasa.
- JO. Bulbul penisului. • 11. Glanda bulbouretralli Cowper.• 12. M.
sfincter extern al anusului. - 13: Canalul anal. - 14. Diafragma
urogenital1L - 15. Plexul venos prostatic. - 16. Prostata. - 17. Septul
rectovezical. - 18. Vezicula seminalii. - 19. Vezica urinarii.
 UROGENITAL
Mijloacele de fixare suntmultiple. Cel mai important
rnijloc de fixare pentru toate organele pelviene, deci $1
pentru vezica, este perineul. La barbat, fund'ul vezicii
adera intim de prostata $i prin intennediul ei ?e sprijina
solid pe diafragma pelviana. La femeie, fundul vezicii vine
in contact direct cu difragma urogenitala. Cand aceasta
devine insuficienta, fapt care poate surveni in urma unor
na$teri repetate sau complicate cu rupturi de perineu, Vezica
este lipsita de sprijin $i prolabeaza in vagin (cistocelul .
vaginal). In acest caz,' tratarnentul rational consta din
refacerea $i consolidarea perineului - perineorafia.
In sus, vezica este suspendata prin celetrei ligamente
ombilicale. ·
Anterior, putemice fonnatiuni conjunctive solidari-
zeaza fundul vezicii de oasele. pubiene §i de simfiza
pubiana. Acestea se fixeaza la nivelul colului vezical la
femeie - ligamentele pubovezicale (Ligamentum
pubovesicale); la nivelul fetelor anterioara §i infero-late-
rale ale prostatei la barbat ligamentele puboprostatice
(Ligamentum puboprostaticum). In struct1;1ra ligarnentelor
pubovezicale intra numeroase fascicule de fibre mus-
culare netede, este mu§chiul pubovezical (M. pubo-
vesicalis). Sunt $i fibre musculare intinse spre rect:
mu§chiul rectovezical (M. rectovesicalis) sau spre uter-
1
217
Dintre diferitele parF ale vezicii, varful ~i fata posterioara au
o oarecare mobilitate. De aceea, va,rful se poate angaja '.i'ntMm
traiect hemiar (cistocel inghinal, cistocel femural). Aceasta depla-
sare este favorizata de continuitatea tesutului celulo-grasos al
spatiului prevezical cu tesutul similar din tegiunea. ihghinala §i
femurala. Fundul este relativ fix. Totu§i, vezica poate fj_ ridicata
'intdtalitate de catre rectul destins, dilatat.Chin:rrgii valorifica acest
raport, introducand 1n rect un halon de cauciuc, go! (balonul lui
··Petersen);· pe care il umplu apoi cuo cantita te oarecare de hchrd.
In felul acesta, vezica ~i prostata sunt ridicate progresiv ~i se obtine
un acces mai u~or asupra lor. Astfel, colul vezical, situat in
conditiile obi~nuite la 6,5 cm dedesubtul marginii ,~uperioare a
simfizei pubiene, ajunge la numai 4 cm de aceasta cand bal,mul e
destins printr-o cantitate de 300 cmc de lichid. ·
RAPORTURILE VEZICII URINARE
in ce prive§te raporturile, va trebui sa leco\1sideram
1ntai la vezica goala, apoi la vezica pHna.
· Reamintim ca vezica goala prezinta:. o fat~
anterioara, o fata posterioara $i o fata inferioara; apoi
doua margini laterale $i un varf. ·
Fat a poster i oar a (mai corect postero-'superioara)
este acoperita de per1toneu. Intim aderenta la petetele
vezical in partea superioara, seroasa devin~ tot mai laxa
spre baza $i formeaza adeseori mici plice transversale

mu§chiul ve zico-uterin. Toate aceste formatiuni sunt
pereche - in dreapta, ;respectiv in stanga.
In fine mentionam intre mijloacele de fixare alevezicii
$iperitoneul, care trece peste vezica ~i o leaga cu organele
invecinate.
care se $1erg cand vezica se destinde. Una di.ntre ele este
mai importanta ~i se nurhe~te plica vezicala transversala
(Plica vesicalis transversa). De pe vezica, peritoneul se
reflecta pe rect - la barbat, peuter - la femeie. Vezica
vine deci 'in raport cu aceste organe. Colonul sigmoidian

A
8 7 8 5 8 7

Fig. 240. Raporturile vezicii urinare cu oasele pubiene ~i cu pere~ele abdominal anterio1:
· A. Vezica goala. - B. Vezica pHnlL
aa. Orizcintala ce trece prin marginea inferioara a simfizei pubiene; bb. Planul stramforii.superioare a bazinului. . .
· ·. · · b'I' · · J" · I 3 R · I
J. Peretele antenor al abdomenulu1. - 2. Fascia om 11coprevez1ca a ~1 uracu. - . ecesu v •ez1·c·o· abdom1'nal -
• •4 Vezica urinara · - 5. Ampula ductulw
deferent. - 6. Prostata. - 7. p!exul venos prostatic. - 8. Ligamentul pubovezical.
218
~i ansele intestinului subtire coboara 'in mod obi~nuit pana
la aceasta fata; deseori gasim ·~i apendicele vermiform
(de aici aderentele in·cazuri de apendicita).
F a t, a an t e r i o a r a se. ascunde lnapoiaperetelui
anterior al pelvisului, care o protejeaza impotriva trauma-
tismelor. In anumite imprejurari - de exemplu 1n fracturi
de bazin - se pot produce leziuni vezicale extraperitoneale
prin fragmentele osoase.
Fata anterioara raspunde spatiului prevezical, care
contine ~ cum am vazut- tesut celular lax, 1n care se
gas~sc bogate plexuri ven;ase, manunchiul vasculo-
nervos obturator, noduri limfatice.
F u n d u I v e z i c i i, fata inferioara sau baza se
intinde de la colul vezicii pana la fundul de sac peritoneal
vezicorectal - la barbat, vezicouterin - la femeie. Este in
intregime extraperitoneal. Raporturile sunt diferite la cele
doua sexe.
La barbat, fundul vezicii are doua segmente: un
segment prostatic ~i unul veziculo-deferential.
Segmentul prostatic - este anterior ~i inferior - ~i vine
in raport cu baza prostatei de care adera strans prin tracturi
conjunctive. Punctul eel mai decliv este marcat la exterior
de colul vezicii.
Segmentul veziculo-deferential prive~te inapoi; el ras-
punde veziculelor seminale ~i ampulelor ductelor defe-
rente (fotre acestea se delimiteaza triunghiul interdeferen-
tial). Prin intermediul acestor organe, vezica vine in raport
cu ampula rectala. Aceasta explica de ce explorarea
(palparea) ~i uneori accesul chirurgical asupra fundului
vezicii, asupra veziculelor seminale ~i a ampulelor
defere.ntiale se face prin rect.
La femeie, fundul vezicii are de asemenea doua seg~
mente. Treimea superioara vine in raport cu colul uterin.
Cele doua organe sunt separate de un tesut celular destl!l
de lax, care permite cu u~urinta separarea lor.
In tot restul sau - cele doua treimi inferioare - fundul
vezicii se sprijina pe peretele anterior al vaginului (triunghiul
vaginal). Concluzia practica: vezica se poate e~plora ~i
deschide pe cale vaginala (talia vaginala). Intre cele doua
organe se afla septul vezicovaginal, format dintr-o lama
de tesut conjunctiv, care 'ingaduie chirurgului sale separe.
Separarea este foarte u~oara in partea superioara; este
ceva mai dificila, insa posibila, ~i in partea inferioara.
Punctul eel mai decliv, colul vezicii, ·se sprijina pe
diafragma uro-genitala.
M a r g i n i l e 1 a t e r a 1 e ale vezicii sunt marcate
de cordoanele fibroase rezultate din obstruarea arterelor
ombilicale. La acest nivel, peritoneul de pe fata
posterioara a vezicii trece pe peretii laterali aibazinului.
Va rf u l se ascunde inapoia simfizei pubiene - putin
dedesubtul marginii ei superioare.
Vezica plina. Cand vezica se umple, am vazut ca toti
peretii sai se destind - cu exceptia fundului, care riimane .
fix. Ea depa~e~te stramtoarea superioara a pelvisului,
'impinge 'in sus peritoneul $i se pune in contact cu peretele
SPLANHNOLOGIA
Fig. 241. Vezica urinarii la biirbat In stare de vacuitate (linie
continua) ~i 'in diferite stadii de umplere (liniile 'intrerupte). Se
observii cii 1Ii. stare de vacuitate, vezica urinilra este un organ
intrapelviah, in timp ce l:n stare de umplere utcii in abdomen.
J. Vezica urinarii. • 2. Vezicula seminala. • 3. RectuJ.·. 4. Prostata.
• 5. Canalul anal.. 6. Diafragma urogenltala'.'L 7. Uretra. "8. Simfiza
pubiana. - 9. Peretele anterior al abdomenului.
abdominal anterior; acesta prezinta 'in partea inferioara
fosele inghinale prin care vezica poate hernia. Intre vezicii
~i peretele abdo111i~al_J~ gase~te fascia ombilico-
prevezicala $i porfi;µ11e<1:$UPerioara a spatiului prevezical.
Cand vezica uririata est~ gqala, peritoneul trece de pe
peretele abd?111~r~1. a])terior'pestefata ei posterioara §i
peste marg1nil€laterale, pentru a se reflecta apoi pe rect
la barbat, pe uter la femeie. Vezica este 1n acest caz
extraperitonealii.
Situatia se schimba la vezica plina. Varful ei se depla-
seazii in ~us $i inapoia peretelui abdominal $i trage dupa
sine uracul care form.eaza o curba deschisa in sus. Perito- .
neul aderent. la urac 9i la varful vezicii este antrenat de .
acestea cand ele se deplaseaza $i fonneaza o depresiune
cuprinsa 'intre peretele anterior abdominal~i domul vezicii
- estefundul de sac prevezical al peritoneului (Recessus
vesico-abdominalis). Acesta nu trebuie confundat cu
spatiul prevezical !.
Acest detaliu anatomic are o reala importan\a medico-
chirurgicala. Formarea acestui fund de sac expune chirurgului fata
anterioarii a vezicii, libera de peritoneu. Elva putea deschide vezica
~i va putea aborda prostata transvezical fara sa deschida peritoneul
(sectio alta), In cazuri de retentie de urina, medicul va putea
executa punctia suprasimfizarii transcutanata pentru evacuarea
vezicii. Profunzimea acestui fund de sac variaza in raport cu
cantitatea de lichid con\inuta sau introdusa in vezicii. Lao cantitate
de 300 cmc, fundul de sac se aflii de o distanta de 1-2 cm deasupra
simfizei; la cantitatea de 600 cmc, urea la 4 cm. De obicei insii, se
procedeaza mai simplu: dupa incizia peretelui abdominal, se
introduce degetul in plagii imedjat deasupra simfizei pubiene, se
repereazii uracul, apoi se decoleaza in sus ~i inapoi tesutul celular
prevezical impreuna cu vezica, expunand fata anterioara a ei.
F et eJ e 1ate r a 1e vifiin raport cu mu$chii ridiciitori
$i
anali obturatori interni. Ele sunt acoperite in parte de
peritoneu, care,- aproximativ la jumatatea inaltimii lor -
 APARATUL UROGENITAL
se reflecta pe peretii laterali ei excavatiei pelviene.
Deasupra reflexiunii peritoneului se formeaza doua
recesuri laterovezicale, in care descind anse ale
intestinului subtire. Dedesubtul reflexiunii peritoneului,
vezica vine in raport cu tesutul conjunctiv al spatiului
pelvisubperitoneal 1n care se gase$te cordonul fibros
rezultat din obliterarea arterei ombilicale. La barbat,
'':··'· ductuI deferent se 'incrlici$faza fo ureterul 1n parfoa .
superioara a acestei portfoni.
CONFORMATIA INTERIOARA
. '
Suprafata interioara a veziciiprezinta aceea$i confor-
. matie generala $i acelea$i segmente topografice ca supra-
fata sa exterioara. · batran, din cauza dezvoltarii progresive a prostatei, ia
Varful vezidi- prezinta o depresiune, rest al canalului
uracului.
Funclul este segmentlil\cel rriai important. El cuprinde
doua portiuni cu mare 'insemnatate clinica: trigomil
vezical $i fosa retroureterica.
T r i g o n u 1 v e z i c a 1 L i e u t a u d {Trigonum
vesicae) este o regiune neteda;, plana, lipsita de plice; are
baza posterioara marcata de cele douii orificii ureterale
~i varful anterior e dat de orificiul intern al uretrei.
Trigonul are laturile aproape egale (25 mm Ia vezica
goala, 45 mm la vezica plina).
Orificiile ureterale {Ostium ureteris) se prezinta ca
doua despicaturi ce se prelungesc pe peretele vezicii prin
cate un ~ant putin adanc. Fiecare orificiu este inarginit
lateral de o plica mucoasa, falciforma (phca ureterica)
care la vezica plina este apasata de urina ~i in felul acesta
1mpiedica 1ntoarcerea ei 'in uretere.
Plica interureterica (Plica interureterica) este o proe-
minenta transversalii, 'intinsa intre ceie doua orificii ure-
Fig. 242. Conformafia interioara a vezicii urinat·e.
1. Fosa retrouretericii. - 2. UreteruL- 3. Tunica muscu!arii. - 4. Tunica
rnucoasa cu numeroase plice. - 5. Plica interureterica. - 6. Orificiul
ureterului. - 7. Trigonul vezical. - 8. Orificiul intern al uretrei.
219
terale. Plica este mai pronuntata la barbat decat la femeie,
$i mai 'inalta la barbc:ttul 'in varsta decat la eel tanar;
Fosa retroureterica este o depresiune transversala,
situata 1napoia plicei interureterice. Si fosa este mai
adanca la barb at decat la femeie; de asemenea este ·mai
pron.ma la barbatii 'in vfusta decat la cei tineri, din cauza
dezvoltarii ~~r,nMrn
Fosa retrouteterica este numita impropriu de catre ~linicieni
fundul vezicii sau basfond.
Aceasta fosa se poate adiinci ~i mai mult la batrani (datorita
hipertrofiei prostatei) · constituind un rezervor pentrn reziduul
vezical ·~i pentru calculi.
Orificiul intern al uretrei (Ostium urethrae internum)
este rotund la copil $i la femeie; la barbatul adult ~i la
aspectul unei despicaturi transversale - sau chiar de se-
miluna - cu o buza anterioara ~i una posterioara. 0rificiul
intern al uretrei constituie in mod normal la indivizii 'in
pozitie verticala.punctul eel mai decliv al ve~icii.
Nota. In terminologia clinic~· s-a incetatenit termenul de col
al vezicii, prin care cei mai multi i'.nteleg orificiul intern al uretrei.
Am vazut, 111sa, ca N.A denume~te prin col al vezicii (Cei'vix
vesicae) o portiune conica proeminenta la exterior a fundului
vezicii, de pe care pleaca uretra.
In jurul orificiului se gase~te un. u~or cadru circular,
determinat de ptezerija sub mucoasa a unui plex venos,
care joac~ rolul unei petinite c0111presibile in mecanismul
de 'inchidere a orificiului intern al uretrei.
Deseori, datorita hipertrofiei lobului mijlociu al pros-
tatei, buza posterioara ia proportii apreciabile, devenind
uvula sau luetavezicala (Uvula vesicae); cand este foarte
dezvoltata, ea constituie un real obstacol pentru evacuarea
urinei $i efectuarea cateterismului vezicii.
Corpul. La :fat $i la copil fetele vezicii sunt netede.
Cu timpul insa; ele iau un aspect neregulat, areolar,
datorita dezvoltiirii neuniforme a straturilor musculare.
0data cu inaintarea in varsta, aspectul reticular,
areplar, se accentueaza tot mai mult. La batrani intalnim
vezici cu coloane, vezici cu celule (recesuri) dupa cum
suprafata interioara a organului prezintii plice simple -
c9lpane - sau plice anastomozate, dand aspectul unor
celule, Uneori aceste depresiun.i pot avea adancimi
apreciabile devenind .adevarate dive1iicule, 'in care este
retinuta urina (sau chiar calculi).
STRUCTURA VEZICII
Peretele vezicii U:rinare este constituit dintrei straturi
functionale principale: stratul extemjibr6seros, stratul
mijlociu muscular ~i straiul intern mucos. Grosimea
peretilor formati din ansamblul acestor trei straturi atinge
aproximativ 4-5~7 mm la vezica goaia $i .abia 1,5-2 mm
la vezica phna.,
Strdtul extern es,te constituit din tunica seroasa ~i o
tunica fibroasa.
220
Fig. 243. Tunica muscular::\ a vezidi urinare vazuta lateral.
1. Uracul. • 2. Fibre musculare superficiale longitudinale. - 3. Fibre muscu]are
superficiale oblice laterale. - 4. Fibre ale stratului mijlociu vazute prinfereastra
creatii iti stratul superficial. - 5. Ureterul. - 6. Prostata. • 7. Ductul deferent.
- 8. Vi)zicula seminalii.
Tunica seroasa (Tunica serosa) - este formata de
peritoneu, care invele$te inegal vezica. Am vazut care
este comportamentul peritoneului la barbat $i la femeie.
Seroasa acopera numai fata posterioara $i o parte a fetelor
laterale ale vezicii $i apoi se reflecta pe rect sau pe uter.
Peritoneul este foarte aderent la stratul muscular, ale carui
mi~cari in umplerea sau golirea vezicii le urmeaza.
J rezultat evacuarea completa a continutului vezical.
De aici decurge o concluzie practica: o leziune a fe1ei anterioare
a vezicii va interesa portiunea ei extraperitoneala; urina va curge
in spatiul prevezical. 0 leziune a fetei posterioare este intraperi-
tonealii, deci urina va curge in cavitatea peritonealii (complicatie
grava, mai ales cand urina este infectatii).
Tunica fibroasa este formata din tesut conjunctiv
lamelos ~i este aplicata pe toata suprafata exterioara a
tunicii musculare. Ea invele$te deci in intregime vezica
$i este o portiune a fasciei pelviene viscerale (aceasta, la
randul ei, componenta a conjunctivului pelvian).
Unii <!,Utori O nurnesc fascia vezica]ii. (Fascia vesicalis), al\ii
adventjpi~{al\ii teaca alantoidiana Delbet etc.
',; '(,-.
Pe portiunea acoperita de peritoneu, stratul fibros este
mai subtire $i une$te strans seroasa cu pa.turn musculara;
constituie s t r a t u 1 s u b s e r o s (Tela subserosa).
Tunica muscular a (Tunica muscularist este consti-
tuita din manunchiuri de fibre musculare netede care se
impletesc intre ele intr-o tesatura complexa. :Acesteia i
se adauga o retea bogata de fibre elastice, care au un rol
important in distensia peretilor vezicali.
Se descriu in general trei straturi musculare: extern
cu fibre longitudinale, mijlociu cu fibre circulare $i intern,
plexiform. In realitate, separarea lor este un artificiu de
SPLANHNOLOGIA
""'-----b'
~
Fig. 244. Modul de te11ninare a fibrelor musculare ureterale la
nivelul trigonuluivezical.
1. Mucoasa desprinsa ~i ridicata de pe tngonul vezical. - 2. Sonda
introdusi.i 1n fosa retroureterica. - 3. Plica interureterica. • 4. Orificiul
ureteral stang. - 5. Musculatura trigonului vezical. - 6. Orificiul intern
al uretrei. - 7. Fibrele rnuscu,lare circulare ale ureterului. - 8. Fibrele ·
rnusculare longitudinale provenite din ureter; cele mediale alci.ituiesc
mu~chiul interurnteric C!lre determina{ormarea plicei interureterice,
iar cele laterale se 1ndreapti.i spre orificiul intern al uretrei.
preparare anafpinica. Celetreistraturi se continua unul
cu altul; fop:nan.cl o unitate arhitectonica $i funcjionala,
numita Musculus detrusor vesicae,, Detrusor urinae
(detrusor = evacuator) sau mu§chiul vezical. Contractia
acestui mu~chi, cat ~i actiunea presei abdominale, au ca
Ramanerea unei cantitati de urina in vezica dupa sfa.r$itul
mictiunii este patologica $i survine in cazul unor obstacole
pe uretra (ex.: adenom de prostata, calculi etc.); constituie
reziduul vezical.
Tunica musculara a vezicii se continua pe portiunea
initiala a uretrei, pe care o invele~te circular formand mu$-
chiul sfincter al vezicii (A1. sphincter vesicae). Nomen-
clatura traditionala romana §i franceza il nume$te sfinc-
terul intern (neted) al uretrei.
S tr a tu 1 e x t er n sau superficial am aratat ca are fibrele
orientate longitudinal. Manunchiurile sale de fibre vin de pe urnc
~i se grupeazii. fo maimulte fascicule. Unele dintre acestea piitrund
in profunzime ~i se continua cu stratul mijlociu, circular. Cele
mai multe coboarii. pe fetele vezicii - fascicule anterioare,
posterioare, laterale - ~i se indreaptii spre fundul ei.
Din fasciculele anterioare se desprind de fiecare parte o serie
de fibre musculare, care se indreapta spre parfoa inferioara a
simfizei pubieneforrnand mu§chiulpubovezical (M. pubovesicalis).
Din fasciculele posterioare provine bilateral, mu§chiu l rectovezical
(M. rectovesicalis). Tot din aceste fascicule posterioare provin o
serie de fibre care intra 1Il componenta sfincterului vezicii. Aceste
fibre coboarii. pe fetele laterale ale uretrei proximale ~i se unesc
inaintea ei'~i a colului vezicii form/ind o buclii. desehisa foapoi.
S tr a tu 1m i j I o c i u este format din fibre circulare; acestea
se continua pe uretra proximala, intrand ~i ele 'in componenta
APARATUL UROGENITAL
'i---~--4
,-----5
Fig. 245. Sfincterele vezico-uretrale. Traiectul uretrei este
indicat cu linii intrerupte.
1. Vezica urinara. • 2. M. sfinctcr (neted) al vezicii care inconjoarii
por\iunea incipienta a uretrei. - 3. Prostata. - 4. M. sfincter (striat) al
uretrei. - 5. Bulbul penisului. - 6. Corpul spongios (sec\ionat).
sfincterului vezicii. 0 parte din fibrele acestui strat patrund in
profunzime ~j se continua cu stratul urmator, eel plexiform.
S t r a t u 1 ·i 11 · t e r n sau pro fund este format din fascicule
incruci~ate, anastomozate intre ele, motiv pentru care se nume:;;te
~i stratul plexiform. Acest strat ste putin dezvoltat la fat :;;i la copil.
Cu vars ta, fasciculele lui se dezvolta progresiv, insii cre~terea lor
este inegala. Se produc astfel acele proeminen\e numite coloane
~i fascicule anastomozate, care dau na:;;tere celulelor atat de
caracteristice vezicii batranilor. Unii autori considera ca stratul
intern este format din fibre longitudinale.
Musculatura trigonului provine din straiul muscular extern al
ureterului, care in peretele vezicii se raspande~te ca un evantai.
Am vazut ca fasciculele mediale formeaza - cu cele din partea
opusa - mu~chiul interureteric, iar cele laterale coboara spre
orificiul intern al uretrei. Ele inconjoara pe dinainte acest orificiu
descriind o bucla '.in jurul poytiunii ini\iale a uretrei ~i participii in
acest fel la form.area sfincternlui vezical.
Peretele vezicii are punctul sau eel mai slab la unirea_ peretelui
posterior cu fundul. Aici se produc rnpturile indirecte ale organului;
ele sunt intraperitoneale :;;i permit urinei sa se verse in cavitatc;a
peritoneala.
Tunica mucoasa (I'unica mucosa) ca.ptu$e$te fotr'eaga
suprafata interioara a vezicii. Ease continua. cu mucoasa
ureterelor $i a uretrei. Are culoare albicioasa. la copil,
galbuie la adult, ro$iatica la ba.trani.
Suprafata sa exterioara. se muleaza. pe tunica muscu-
lara, urmarindu-i toate neregularitatile. Cand vezica este
goala., mucoasa prezinta. numeroase plice; face exceptie
regiunea trigonului care este neteda. Plicele se 9terg pe
masura ce organul se umple.
Mucoasa este formata. din epiteliu 9i lamina proprie
(corion). Epiteliul este stratificat, de tip special- uroteliu
sau epiteliu de tranzifie. Celulele stratului superficial nu
permit absorbtia urinei $i protejeaza mucoasa de actiunea
iritanta. a ei.
221
Submucoasa (I'ela submucosa) este o patura de tesut
conjunctiv lipsita de structuralizare evidenta. Lipse9te la
nivelul trigonului.
Vezica este lipsita de glande. noar 111 vecina.tatea orifi-
ciului uretral se ga.sesc rare glande mucoase d~ climensiuni
recluse, care pot fi considerate ca glande uretrale aberante.
A.rterele vezicii provin din vasele fovecinate; cele mai
importante sunt artera vezicala. superioara din arlera ombi-
licala. ~i artera vezicala inferioara din artera iliaca. intema.,
Se descriu patru pediculi arteriali: superior - din artera
ombilicala; inferior - din artera iliaca internii; anterior- din arterele
ru~inoasa intema ~i epigasthca infenoara; posterior ~ din artera
rectala mijlocie la barbat, din arterele uterina ~i vaginalii la femeie.
Arterele formeaza., prin anastomozarea lor un plex
perivezical, din care patrund ramuscule 111 toate tunicile
organului. Ga.sim 9iun plex submucos, din care pornesc
capilare in mucoasa. ·
Venele se varsa fo plexul vezical, care are comunica.ri
largi cu plexurile venoase ale organelormvecinate (prostaili,
vagina, rect). Sangele este dus apoi la vena iliac~ 'intema.
Venele vezicii iau na§tere din trei retele: prima este
situata in mucoasa, a doua fo musculara $ia treia in tesutul
conjunctiv perivezical. Se fonneaza. astfel ni~te trunchiuri
venoa.se care se varsa.iri voluminosul plex vezical, situat
111 jurul fundului vezicii. A.cesta cohmnica. in jos cu plexul
prostatic (la ba.rbat), cu plexurile uterine ~i vaginle (la
femeie); iar inapoi cu plexul rectal. Din plexul venos
vezical iau na$tere cateva trunchiuri mai mari, care se
varsa. in vena iliaca intema.
Limfaticele pleac~ in special din submucoasa 9i din
musculara., tree apoi prin nodurile perivezicale 9i ajung
la urma. in nodurile iliace (externe, interne 9i comune).
Nervii vezicii sunt de natura organo-vegetativa $i
provin din plexul vezicaL Acesta prime 9te fibrele sale
din dona sµrse: 1. din plexul aortic, prin plexurile hipogas-
trice superior 9i inferior (simpaticul toraco-abdominal),
2. din nervii splanhnici pelvieni sau nervii erectori (para-
simpaticul sacrat). Ambele componente contin atat fibre
motoare (eferente), cat 9i fibre senzitive (aferente).
Excitabilitatea mucoasei la diferi\i agenti este inca nelamurita.
Senza\ia, nevoia de mictiune e data de distensia peretelui
vezical. Impulsurile pornite de la mucoasa ~i de la detrusor ajung
la centrii medulari prin intermediul plexurilor hipogastrice (de la
por\iunea superioara a corpului) ~i prin splanhnicii pelvieni (de la
a
cea mai mare parte corpului ~i de la fundul vezicii). Se admite
ca diritre fibrele aferente - atat simpatice, cat ~i parasimpatice -
unele transmit durerea (distensie; spasm, diferite boli ale vezicii),
altele senza\ia de disterisie con:;;tienta, de umplere a vezicii.
Fibrele motorii (eferente) simpatice i~i au originea in ultimele
doua segmenfe medu]are toracice ~i primele doua lombare. Acest
centru medular are actiune inhibitoare asupra detrnsorului, dar 'ii
mentirre tonusui,' ~i excitomotorii asupra sfincterului vezicii.
Fibrele motorii parasimpatice au originea in segrnentele medulare
222
sacrate 2-3-4. Ele sunt excitomotorii pentru detrusor 9i inhibi-
toare pentru sfincterul vezicii (distrugerea lor face imposibilii
mictiunea normalii).
Sfincterul uretrei (striat) este inervat de nervul ru 9inos (S2.4).
Centrii encefalici, din diencefal 9i scoarta cerebrala (probabil
lobulul paracentral) controleaza activitatea vezicii.
Vezica urinara este un organ cavitar, muscular, care are un
dublu rol: 1. este un rezervor in care se acumuleaza urina 9i 2. este
un organ de expulzare intennitanta a acesteia (mictiunea). Golirea
vezicii se produce printr-un mecanism neuro-rriuscular; la omul
in
siiniitos, ea poate fi declan 9ata sau intrerµpta mod voluntar.
.Vezica se ump le treptat, detruso:rul se va liisa destins progresiv,
lent, astfel cii peretele este mereu in contact cu continutul 9i in1piedicii
umplerea sa excesivil.. Este o ac\iune ,,peristolicii" la fel cu a .
stomacului. Mu 9chiul vezical are proprietatea de a- 9i adapta mereu
tonusul 9i capacitatea la volumul lichidului continut, astfel incat
cre9terea acestuia sii nu modifice prea mult presiunea interioarii.
i
Adaptarea detrusorului la continutul siiu se realizeazii automat
incon
9 9tient. Receptorii din peretele vezicii, stimulati de cre9terea
presiunii intravezicale, declan9eaza un reflex, care duce la scaderea
tonusului mueychiului vezical. In acela 9i timp continenta vezicii
este asigurata printr-o cre 9tere paralelii a tonusului sfincterului
vezicii; intre detrusor 9i sfincter existii un sinergism in mentinerea
tonusului, cu importanta esentiajii in conten\ia vezicii.
Cand can ti ta tea de urina atinge capacitatea fiziologicii a vezicii,
apar 9ontractii ritmice ale detrusorului, care due la cre§terea pre-
siunii intravezicale. Prin aceasta se excita receptorii din peretele
vezicii ~i astfel se produce senza tia con 9tientii a nevoii de a urina.
Necesitatea mictiunii poate fi amanatii voluntar prin inhibitia
. contractiilor detrusornlui ~i prin contractia sfincterului uretrei §i a
mu~chiilor perineului (striati).
MicJiunea se produce datorita contractiei detrusorului, care
impinge urina in uretril., ;;:i relaxiirii sfincterelor vezical 9i uretral,
care deschid orificiul uretral ~i uretra proximala. Se stabile9te deci
un antagonism dinamicfotredetrusor, care se contractii ~i sfinctere,
care se relaxeaza.
In mictiune intervine ~i presa abdominalii. Rolul ei, se admite
azi, este mai important decat al detrusorului.
Cand musculatura vezicii este paralizata, organul se
destinde mult (poate con tine 10-1 s..:20 litri de urina.).
In decursul umplerii vezicii, urina nu se poate intoarce
in uretere datorita faptului ca acestea strabat oblic peretele
vezicii. Orificiile ureterale stau inchise, fiind corriprimate
din afara prin tonusul peretelui vezical, iar dinauntru prin
presiunea urinei. Cand mu$chiul vezical este paralizat,
ureterele nu mai sunt inchise $i urina se intoarce in ele
(refluxul vezico-ureteral).
Vezica poate prezenta unele anomalii congenitale:
persistenta canalului uracului, chiste ale uracului, extrofia
vezicala. Aceasta din urma consta intr-o despicatura
profunda care intereseaza peretele anterior al abdome-
nului, oasele pubiene 9i peretele anterior al vezicii.
Explorarea vezicii se face prin inspectia ~i palparea regiunii
hipogastrice, care nu evidentiazii o vezica normalii (numai una
relativ mult destinsa). Prin ta'¢tul rectal sau vaginl se poate explora
fundul vezicii.
In clinicii, la omul viu, se face in mod curent explorarea directii,
vizuala prin cistoscopie. Cistoscopul este un aparat inzestrat cu
un dispozitiv optic care se introduce prin uretrii 111 vezicil.. Mucoasa
vezicala vazuta prin cistoscop, este galbuie, netedii ~i striiiucitoare;
SPLANHNOLOGIA
pe ea se deseneazil. o retea de vase fine. Se pot exarnina toate regiunile
vezicii. Pentru orientare servesc orificiile ureterale 9i eel uretral. Cu
ajutorul cistoscopului se poate face ~i cateterisrnul ureterelcir.
Cliile de acces. Chirurgul,poate aborda vezica prin rect la barbat,
sau prin vagina la femeie. Aceste ciii sunt astazi aproape abandonate.
Calea perinealii, altadata foarte mult folosita pentru extragerea
calculilor (talia perinea/a) are astiizi doar indicatii exceptionale,
Calea de acces curentii este cea abdominala. Prin laparotomie
mediana subori1bihcala se ajunge la poytiunea neiicopetitii de peri-
toneu. Prin calea suprapubianii sau hipogastrica (tali a hipogastrica
folosita incil. de vechii litotomi 9ti din Evul mediu) se piitrunde in
spatiufretropubian, evitand deschiderea peritoneului 9i se incizeaza
peretele anterior al vezicii. Cistotomia este d.eschiderea chirurgicala
a vezicii urmata de fochiderea imediatil.; cistostomia e descliiderea
~i fixarea operatorie a vezicii la piele. ~-
URETRA
(Urethra)
Uretra este canalul prin care urina este expulzata din
vezica la exterior. Este diferita la cele doua sexe. La
femeie,. ea serve~te numai pentru trecerea urinei; la barbat
insa, in portiunea situata sub deschiderea ductelor
ejaculatoare, ea sluje~te efi pentru expulzarea spennei in
timptH ejacularii,
Uretra se stlid1<iia separat fa barbat $i la femeie .
URETRANIASCULI NA
(Urethra masculina)
Uretra masculina are o dispozitie $i un traiect foarte
complicate, care vor putea fi bine infelese doar dupa
studiul penisului $i al perineului. Ea 'incepe la orificiul
uretral al vezicii (Ostium urethrae internum) 9i se termina
prin orificiul extern sau meatul urinar (Ostium urethrae
externum), situat rn extremitatea libera a penisului. In
porfiunea ei inifiala este situata in partea inferioara a
bazinului, in interiorul prostatei; strabate apoi planurile
perineului $i merge in fine de-a lungul penisului. Ea
descrie deci un traiect de forma unui S italic.
Ca sa 'infelegem traiectul uretrei, o vom examina pe o
secfiune medio-sagitala prin bazin. Penisul este in repaus
(nu este 111 erectie) ~i portiunea libera atamaimpre~na
cu partea uretrei pe care o contine, inaintea scrotului.
Uretra pleaca din vezica, se indreapta in jos ~i 1nainte,
trece pe sub simfiza pubiana $i urea U$OT impreuna cu
corpul spongios al penisului. Inaintea simfizei se in-
curbeaza din nou in jos $i inipreuna cu corpul spongios,
d~scinde vertical pana Ia orificiul extern. in felul acesta
ufetra descrie doua curburi. Curbura posterioara este rela-
tiv fixa $i are concavitatea orientata insus 9i 111ainte. Cre 9-
tetu1 ei constituie unghiul slibpubian. Curbura anterioara
este pasagera, ea dispare la penisul 111 erectie sau atunci
cand medicul il ridica inaintea peretelui abdominal pentru
APARATUL UROGENITAL
ca sa efectueze cateterismul uretrei. Cre§tetul acestei
curburi se nume§te unghiul prepubian,
Diviziune. Din punct de vedere anatomic uretra este
impartita mtreipor,tiuni, dupa organele pe care le striibate.
Vom avea: porfiunea prostatica, porfiunea tnembranoasa
sau diafragmatica (strabate diafragma urbgenitala) $i
por/iunea spongioasa. lJnii autori descriu $i o portiune
intramuraia··saffmtravezicala, drre·strabafo pei:etele·vezical. .
Dupa c rite r i u I· rno b il it at ii, se atribuie uretrei
o por,tiune fixa, care se giise$te 'in prostata $i in perineu,
$i o porfiune mobila cuprinsii in partea libera a penisului.
C 1in i C i en i i descriu uretrei O porftune anterioara
sau penianii ( corespunde pbr!Jlinii spong1oase) $i o
por/iune posterioara sau p~lvianii (cuprinde portiunile
prostaticii §i membranoasii)c ·separatia intre ele este data
de mu§chiul sfincter (extern, striat) al uretrei.
Lungimea uretrei fa adult este in medie de 16 cn1.
· Aceasta .cifrii poate sa varieze dupa lungimea penisului,
dupa cum penisul este in etectie sau flasc.
Repartitia pe segmente a lungimiiar fi unnatoarea: 3 cm pentrn
por\iunea prostatica, l cm pentni por\iunea membranoasa ~i 12
cm pentru potjiunea spongioasa.
La nou-nascut uretra are o lungime de 5-6 cm; la pubertate
cre 9te Srripreuna cu organele genitale, 9i ajunge repede pana la
12-14 cm. L:;1 J'>atrani intervine o alungire cu 2-3 cm, datorita
alungirii penisului eyi relaxarii fesuturilor.
Raporturjle uretrei se descriu dupa segmentele sale
anatomice.
P o r t i u n e a p r o s t a ti c ii (Pars prostatica)
striibate aceasta glandii de la baza spre varf. Directia ei
este aproape verticalii, cu o foarte U$Oara concavitate
anterioara. De obicei canalul este mult mai apropiat de
fata anterioara decat de cea posterioara a prostatei. Uneori
uretra nu este acoperita anterior de tesut glandular a~a ca
in aceste cazuri repauzeaza 1ntr-un jgheab siipat pe fata
anterioara a prostatei.
Fig. 246. Traiectul uretrei fixe la barbat.
Sectiune mediosagitaHt
aa. Axul striimtorii superioare a bazinului.
• bb. Axul simfizei pubiene. - cc. Orizontala
ce trece prin colul vezicii urinare. • ee. Orizon-
tala ce trece prin marginea inferioara a simfi-
zei. • ff Orizontala ce trece prin unghiul pre-.
pubian. · g. Punctul decliv al uretrei sau
unghiul subpubian.
r--*.'1FS:.~~~~~~_,~~....c....,lfff,-,~-...c_..--'---r
I. Vezica urinara. • 2. Ampula ductului defer-
ent.· 3. Ductul ejaculator strabatand. prostata.
- 4. Coliculul seminal. - 5. Bulbul penisului.
223
Po r!i u ne a me111 branoas a (Pars membranacea)
incepe la varful prostatei, striibate diafragmaurogenitala,
de care adera, §i piitrunde apoi in corpul spongios al
penisului.
Deoarece macea.sta potjiune uretra este redusa numai la tunicile
ei constitutive - spre deosebire de portiunea prostatica inconjurata
degla11d~ respectiva ~i d7pofiil111ea sm11~ioasa 111v~lita 111Jesutul
erectil a.I coipuliii. iipcingios··::~esfo-nilnut~ me1nbranoas"ii. I se mai
spune ~i diafragmatica, pentrn ca strabate diafragma urogenitala.
In aceasta pof!ii.me uretra e inconjurata de ,sfincterul
0
sau (extern, striat) .$i de cele doua foite ale fasciei peri- .
neale mijlocii. Toate aceste elemente anatomice. adera
strans de ea. Prin aceasta, portiunea membranoasa e foarte
bine fixata ~i constituie zona cea mai putih mobila a
. intregii uretre.
inainte vine in raport cu ligamentul transvers al
perineului, pe care poate fi zdrobitii'in traumatishle. Tot
aici se gasesc plexurile venoase vezicoprostatice. Poste-
rior sunt situate gla.ndele bulbo-uretrale, apoi centrul mus-
culo-tendinos al perineului ..
Port i u n ea s pong i o as a (Pars spongiosa) este
continuta in corpul spongios al penisului Uretra nu pa-
trunde in corpul spongios prin extremitatya lui poste-
rioarii, ci ceva mai anterior, pe fata sa superioara,
Rezulta ca aici uretra nu va fi acoperita pe fata ei anterioara de
\esut erectil; acesta este punctu1 eel mai slab al inttegului canal
(se pot produce perfora\ii spontane).
Relatiile topografice ale uretrei fixe au o mare im-
portantii chirurgicala. Dam cateva dintre ele. Orificiul
intern al uretrei se gase~te situat 'in mod constant 'i:napoia
~i deasupra marginii inferioare a simfizei pubiene. Acest
orificiu este situat la o distantii de aproximativ 25-30 mm
'inapoia simfizei, pe orizontala ce trece prin mijlocul ei.
Distanta dintre orificiu §i marginea inferioarii a simfizei
este 'in medie de 25 mm.
---2
~~-----3
~,:rn,~--------4
·:-:-:-----=:::.;...~..::::,.~---'--'--'-----'--'' (/
.-~~=~~;·~ti~t ~•::. , b
5
224
~----4
~-------5
------s
Fig. 247. Forma ~i calibrul uretrei masculine. ·
1. Vezica. - 2. Orificiul intern al uretrei. - 3. Dilatarea prostatica.
- 4. Strarntarea porjiunii membranoase. - 5. Fundul de sac al bulbului.
- 6. Stramtarea spongioasii. - 7. Di!~tarea fosei navic1,1lare. - 8. Orificiul
exter~ (rneatul urinar).
Unghiul subpubian se afla la 15-20 mm sub simfiza.
Unghiul prepubian se aflii. pe orizontala ce trece prin marginea
inferioarii a simfizei sau fo apropierea acesteia.
Coarda arcului uretrei fixe - adica distanta de la orificiul intern
panii la unghiul prepubian - este de 70 mm.
Lungimea uretrei fixe e de 60-70 mm.
Curbura uretrei in jurul simfizei nu este regulata. Ea este for-
matii_dm doua portiuni rectilinii - una initialii, prostaticii (verticalii);
a .doua spongioasii (orizontalii) - unite printr-o scurta portiune
intermediarii, curbii. Cele douii poytiuni rectilinii fonneazii un unghi
de aproximativ 90°-950.
Cu toate curburile descrise, cateterismul uretrei se face relativ
u9or. Curburn anterioarii dispare prin ridicarea penisului. Dispari\ia
curburii posterioare (cea de 90°) se face 9i ea relativ u9or dupii cum
o dovede 9te cateterismul uretrei. Print:r-o trac\iune moderatii in jos
a penisului, care nu provoacii suferin\e, unghiul de mai sus se poate
deschide panii la 135°. Trac\iunea asupra penisului duce uretra
membranoasii mainte (cu circa 8 mm) ~i colul vezicii sau orificiul
intern al uretrei inapoi (tot cu circa 8 mm). Sonda cea mai rigid.ii
poate trece, deoarece canalul a devenit aproape rectiliniu.
Forma ~i calibrul canalulu"rti.difera dupa cum consi-
deram uretra goala sau in dect1ri~l n1.iqiunii.
La u r e t r a g o a 1 a peretii vin in contact, lumenul
prezentandu-se sub forma unei despicaturi cu forme
variabile, dupa diferitele regiuni ale canalului.
La nivelul orificiului extern ~i al fosei naviculare
despicatura este verticala; la baza glandului este ca un T
inversat (.l). In uretra spongioasafisura este transversala;
la nivelul bulbului penisului se 'Isefamana cu un ovoid
turtit. In portiunea membranoasa fisura este circulara,
neregulata (stelata) din cauza contraqiei sfincterului
uretrei. in portiunea prostatica ea devine semilunara cu
concavitatea posterioara, iar deasupra coliculului seminal
este din nou transversala. Orificiul intern este. circular;
SPLANHNOLOGIA
.'il,;;~----?
?'\'"li~-----J
"""";,-.-----4
P,"""'"'-------- 5
------s
10-----tt- ------7
-----s
9-----~
Fig. 248. Sectiune frontala prin ve_zica urinarii ~i portiunea
prostllticii ii m;etrei.
1. Cavitatea vezicii lJ.tihare, 4, Plica interureterica. - 3. Orificiul
uretra!. -4. Trigontil vezical. 0 5. Orificiul intern al uretrei. - 6. Creasta
uretrala cu 7. Colicl).IUI seminal ~i .8, Deschiderea utriculului pros-
tatic. - 9. Sinusul pro~}atic. - JO. Prostata ..
la batrani ia o forma semilunara prin faptul ca buza
posterioara se inalta datorita hipertrofiei prostatei.
in t i m p u I m i c t i u n i i uretra prezinta patru
portiuni stramtate ~i trei portiuni dilatate, care alterneaza
unele cu altele.
De la exterior spre interior; in sensul In care le intal-
ne~te cateterul, ele se succed in modul urmator: 1. 0
stramtare eliptica la nivelul orificiului extern (Ostium
urethrae externum) sau meatul urinar; 2. 0 dilatare
ovoidala, lunga de 20-25 mm la nivelul glandului - fosa
naviculara (Fossa navicularis urethrae); 3. 0 stramtare
lunga cilindrica, In corpul spongios, care ajunge pana la
unghiul prepubian; 4. Fundul de sac (recesul) al bulbului
este o dilatare accentuata care intereseaza mai ales pere-
tele inferior al canalului $i merge pana sub diafragma uro-
genitala; 5. Stramtarea cilindrica a portiunii membranoase,
datorita sfincterului striat; 6. Dilatarea (sinusul) prostatica;
7. Strfuntarea circulara de la nivelul orificiului intern.
Dupa cum se vede, uretra nu are un calihru uniform.
Portiunile cele mai inguste au un diametru de 8 mm, iar
portiunea cea mai dilatata are aproximativ 12 mm, astfel
ca un cateter Benique de 7-8 mm poate strabate fara nici
o dificultate uretra normala, sanatoasa. In clinica se
obi§nuie$te in mod curent sa se dilate uretra 111 scop
terapeutic. Cateterul metalic nu· trebuie sa depa~easca
diametrul de IO mm.
·APARATUL UROGENITAL 225
Orificiul extern reprezintii un punct pu!in dilatabil, fond
inconjurat de un inel fibros. Cand se opt.me cateterism.ului se poate
largi printr-o mica incizie (debridare).
In urma unor traumatisme (rupturi) sau inflamatii (uretrite, de
obicei gonococice) se pot produce ingustiiri patologioe ·~ stricturi
uretrale.

Conform.atia interioara difera dupa segmentul studiat.

·B·r e+ra p r o sta t i ca prezinta urrnatoarele
formatiuni importante:
Creasta uretrala (Crista urethra/is) este o plica verti-
cala lunga, situata pe peretele posterior, care se 'intinde de la
6
7 orificiul intern al uretrei pana la poftiunea ei membranoasa.
8 Creasfa uretrala este ·mai proeminenta m. portiunea
mijlocie formand colicul seminal sau veru montanum
---g (Colliculus seminalis). Acesta este o ridicatura fuziforma,
::-:,:_-:_to
- 11 care masoara aproximativ 20 mm lungime ~i 3-4 rnmina.1-
'-------,2 timqi la.time. Pe varful coliculului se gase~te o despica-
tura mediana- deschiderea utriculului prostatic - ~i doua
24------.
23-----=-.... orificii laterale ale ductelor eja.culatoare.
Coliculul seminal divizeaza uretra prnstatica in doua
22---- segmente. Segmentulsupraiacent (portiunea intema) ser-
ve~te exclusiv la expulzarea urinei. Segmentul subiacent
(portiunea extema) devine un canal comun pentru expul-
zarea urinei ~i a spennei. De aici in jos uretra masculina
este un conduct urn-seminal.
Utriculul prostatic (Utriculus prostaticus) este un
canal 'inchis in fund de sac, care patrunde 'in prostata.
Utticulul are o lungime de 10 mm ~i un diarnetru de 1-2 mm.
Este un vestigiu embrionar al ductelor paramezonefrice Muller.

Portiunea crestei uretrale de deasupra colicului se ra-

20----
!9----
/B-----
17----;J!!~
· prin~ipale, in restul circumferint~i orificiile punctiforme
15------'i
(4 - - - - - - - ~
Fig. 249. Sectiune front.ala prin vezica urinara ~i prin
uretra la barb.at.
1. Varful vezicii urinare. • 2. Corpul vezicii urinare. - 3. Plicele tunicii
mucoase. - 4. Fosa retrouretericii. - 5. Plica interuretericii. - 6. Orificiul
ureteral. - 7. - Trigonul vezical. • 8. Uvula vezicii urinare. - 9. Sinusul
prostatic. • 10, Utriculu] prostatic. • 11. Coliculul seininaL - 12. Creasta
uretralii. - 13. Prostata cu por\iunea prostaticii a uretrei. - I 4. Glandul
penisului. - 15. Fosa navicularii. - 16. Coroana glanduiui. - 17. Corpul
cavernos al penisului. - 18. Tunica albuginee a corpului cavernos.
- 19. Corpul spongios al penisului. - 20. Portiunea spongioasii a uretrei.
- 21. Lacune uretrale Jn care se deshid glande uretrale. - 22. - Riidiicina
corpului cavernos. • 23. Bulbul penisului. - 24. Por(iunea membranoasii a
uretrei striibiitand diafragma urogenitalii.
mifica in mai multeplice (fraurile coliculului). Portiunea
de dedesubtul coliculului se bifurca $i se termina $ter-
gandu-se in portiuneq. membranoasa.
Coliculul seminal delimiteaza de fiecare parte a sa,
irnpreuna cu peretii laterali ai uretrei, doua depresiuni
verticale, numite sinusuri prostatice (Sinus prostaticus).
Pe intreaga circumferinta a acestei portiuni a uretrei,
se deschid glandele prostatice. In sinusurile prostatice se
gasesc orificiile mai mari ale canalelor excretoare
ale celorlalte glande. .
a
Pe p o r t i u n e m e 111 b r a n o a s a se gasesc o
serie de plice provenind din bifutcarea crestei uretrale.
Mai giisim orificiile glandelor uretrale (mai numeroase
pe peretele anterior).
111 u r e t r a s p o n g i o a s a gasim:
Otificiile glandelor bulbo-uretrale Cowper,' acestea
sunt in numar de doua ~i se deschid in fundul de sac al
bulbu1ui.
Lacunele uretrale Morgagni (Lacunae urethrales).
Sunt simple depresim'li tubulare - cripte sau sinusuri -
ale mucoasei, liinitate de catre o plica mucoasa. Nu tre-
buie cohfundate cu gla.ndele uretrale. Ele sunt sapate
foarte oblic iriperetele uretrei $i au fundul indreptat spre
radacina penisului iar deschiderea spre meatul urinar (fapt
226 SPLANHNOLOGIA

important pentru cateterism). in fundul lor se pot deschide consistenta scazuta; se rupe u 9or cand a fost perforata
glandele uretrale. (fapt important tn cateterism).
Suprafata mucoasei este ridicata, in stare de vacuitate,
Orificiile lacunelor sunt vizibile cu ochiul liber. Se
de o serie de plice longitudinale. Acestea dispar la dis-
<listing lacunele mari a~ezate pe linia mediana, pe peretel e
tensia uretrei $i se refac-indata ce canalul revine in repaus.
dorsal (anterior) suntm numar de 12-14 adanci de 8-10 mm
Mucoasa prezinta orificiile de deschidere ale glandelor
$i lacunele mici, mai numeroase, se i~$iruiesc de o part;
$i lacunelor uretrale.
$i de alta a celor mari, pe peretele dorsal (anterior) $i pe
Mucoasa este foffriafa dirifr.::uri epifoliu.a carui· struc-
cei laterali. · ·
tura difora de-a lungul uretrei, ~i din lamina proprie
Pe peretele dorsal (anterior), la 1-2 cm distanta de
(corion) de natura fibro-elastica, bogat vascularizata, ce
o
meat, se gase~te plica transversala a mucoasei, n~mita
contine un important plex venos,
valvula fosei naviculare sau valvula lui Guerin (Valvula
Mucoasa prezinta numeroase glande uretrale Littre
fossae navicularis). Plica are o margine distala, libera ~i
(Glandulae urethrales) cu foarte mare importanta clinica,
adera in tot restul sau de perefii uretrei. Intre valvula $i
deoarece ele constituie adaposturi rezistente pentru
peretele anterior al fosei naviculare se delimiteaza o
microbi in cazul infeqiilor uretrale. Se <listing glande:
depresiune adanca de 7-8 nun asemanatoare unui cuib
intraepiteliale, intramucoase $i tubulo-acinoase. Toate
de porumb.el, numita sinusul l;i Guerin. in acest sinus se
aceste glande functioneaza 1ncot1tiriul.l ~i secreta un mucus
poate angaja o sonda in timpul cateteristnului.
clar, transparent, care lubrifiaza suprafata uretrei ·
Cateterismul uretrei este o manopera destul de
facilitand trecerea urinei. Mucusul protejeaza mucoasa
u~oara, pe care fiecare medic trebuie sa 9tie sa o execute.
1mpotriva actiunii macerante a urinei.
De cele mai multe ori, sonda nu intalne9te decat un singur
obstacol, acela de la nivelul portiunii membranoase, dato- Epiteliul este de tip urinar, uroteliu, pana la nivelul coliculului
rita contractiei spastice a sfincterului uretrei. Este sufi- seminal. De aici 1:n jos pana la fosa naviculara 'intalnim un epiteliu ·
pavimentos necheratiniza.t, care la nivelul meatului se continua
cie1it ca sonda sa fie u~or apasata, pentru ca sfincterul sa
cu epiteliul glandului.
cedeze; numai in cazuri exceptionale este nevoie sa se
recurga la anestezierea locala a mucoasei.
f
Lamina propr-ip P?[i.?pµl) este fonnata din tesut conjunctiv
lax, in care este citprinsa o.faare bogatie de fibre elastice (este, se
Sunt de retinut unele precautii: pare, cea mai elasticii dinte l~ll(}?~se).
Dacii meatul este prea ingust, el trebuie liirgit (debridare). Glande/e intr9~pitelia/e suptunicell'.\lare, mucipar.e.
Varful sondei se poate angaja 111 sinusul lui Guerin. Cum
sinusul se giise,;:te pe peretele anterior, va treb~i ca varful sondei r----t
sa urmeze peretele posterior. ~--?
In portiunea spongioasii sonda poate piitrunde intr-o lacuna 3
uretralii; de aceea ea trebuie sa fie condusa pe peretele posterior.
Trecerea sondei prin fundul de sac bulbar este un timp deli cat. It
Spre a evita angajarea sondei 111 acest reces, varful instrumentului,
care catva timp trebuia mentinut pe peretele inferior, acum trebuie
trecut pe eel superior, :;;tiind ca recesul se dezvolta pe peretele
inferior al :uretrei. Sonda poate piitrunde in acest perete :;;i o apiisare
mtempest1vii poate duce la ruperea uretrei :;;i patrunderea fo bulb
(cale falsa - perforatie, ruptura). .
In uretra prostatica cateteru] unneaza peretele anterior, spre a
evita coliculul seminal.

STRUCTURA URETREI

Peretele uretrei este fonnat dintr-o tunica mucoasa

peste care se aplica strans - de la orificiul intern pana 1~
mceputul portiunii spongioase- o tunica musculara. Astfel
constituit, peretele uretrei se une$te intim tn portiunea
prostatica cu tesutul propriu al acestei glande, 'iar 'in
portiunea spongioasa cu corpul spongios al penisului.
Fig. 250. Schemr1 indicanddispozifia tunicii muscu!are a uretrei.
Tu n i c a mu c o a s a este ro$iaticii ul viu. La Sectiune medio-sagitala.
cadavru are o culoare albicioasa fo porti 1. Stratul intern, 2. Stratul mijlociu ~i 3. Stratul extern al tunicii
$i membranoasa $i roza in portiunea sp~ng .sa. musculare a vezicii urinare. - 4. Vezicula seminala. 5. - Sfincterul
Fara sa fie prea groasa (0,02-0,5 mm), m~9oasa este vezicii uri~ate. - 6. Utriculul prostatic. - 7. Lobul mijlociu ~i lobul
foarte elastica, a$a ca poate fi destinsa cu u 9urinta atat la posterior al prostatei. - 8. Stratul longitudinal al tunicii musculare a
uretrei. - 9. Sfincterul (striat) al uretrei. - 10. Diafragma urogenitali\ .
. trecerea urinei, cat $i a unei sonde. Are in schimb b
• 11. Istmul prostatei. · 12. Uretra. -13. Orificiul intern al uretrei.
APARATUL UROGENITAL
Glandele intramucoase sunt riispandite neregulat la suprafata
uretrei, de la nivelul sfincterului vezicii (neted) panii la fosa navi~
cularii. Se prezintii ca saci mici, al ciiror canal excretor se deschide
fie la suprafata liberii a mucoasei, fie intr-o lacuna Morgagni.
Glandele tubulo-acinoase ocupii toatii i'ntinderea-uretrei. Sunt
formate din mai multe funduri de sac glandulare care i~i trimit
produsul de secretie 'intr-un canal_ comun. Ele depii~esc adesea
mucoasa ~i piitrund in piitura inuscularii, iar in portiunea
spongioasii panii la trabeculele corpului spongios.
Ductele sau canalele para-uretrale [Ductus (Canales) para-ure-
thra/es] sunt canale excretoare variabile, inconstante, ale unor glande
uretrale, care s_e deschid in veciniitatea orificiului extern al uretrei.
in stratul periferic al laminei propria, 1nconjurand
circular uretra, se gase~te un plex venos format din lacuri
sangvine (aceasta explica sangerarile abundente 1n rnp-
turile uretrei). Plexul contribuie la 1nchiderea lumenului
uretrei 'in perioadele de repaus. · La trecerea urinei $i a
spermei, plexul este golit ~i prin aceasta lumenul canalului
se large$te.
Formatiunile venoase,,.mai reduse mportiunile pros-
tatica ~i membranoasa, iau o dezvoltare considerabila 111
portiunea peniana fonnand corpul spongios al penisului.
Acesta va fi studiat odata cu ,organele erectile, la penis.
T u n i c a m u s c u I a r a contine doua categorii de
fibre: netede $i striate.
Fibre le· netede sunt dispuse unele longitudinal, altele
circular. Fibrele longitudinale, profunde, se continua cu
fibrele stratului plexiform (intern) al vezicii. Foarte bo-
gate in portiunea prostatica, ele se reduc progresiv 9i dis-
par 'in portiunea spongioasa.
Fibrele circulare, superficiale, continua- cum am vazut
la descrierea vezicii - musculatura acesteia. Ele formeaza
111 jurul portiunii initiale a uretrei sfincterul vezicii.
Nota. Reamintim ca nomenclatura francezii ~i cea traditionalii
romaneascii numesc acest mu~chi sfincterul neted al uretrei, pe
care ii opun sfincterului striat
Sjlncterul vezicii se gase 9te 'in interiorul prostatei $i
111conjoara nemijlocit uretra (spre deosebire de sfincterul
uretrei, care se afla 1ll afara prostatei). Coioratia lui
albicioasa $i consistenta dura il fac greu separabil de
prostata.
In sus, sfincterul vezicii urea panii la orificiulintem al uretrei,
unde se continua cu mm1chiul vezical; '.in jos, el se fotihde pii11a la
nivelul ut-iculului prostatic.
Sub colul vezical, el fonneaza un inel complet, gros de 5-10
nun; mai jos se prezintii ca .o jumiitate de inel cu concavitatea
posterioara fixata in prostatii. In intei;iorul sfincterului neted se
gasesc ~i fibre longitudinale, care au rolul sii tinii sfmcterul deschis
dupii ce tonicitatea lui a fost '.invinsii.
Prin tonicitatea sa, sfincternl vezicii contribuie la 111-
chiderea orificiului intern al uretrei $i in felul acesta urina
se acumuleaza 111 vezica. El are $i un rol genital. In timpul
ejacularii inchide portiunea intema a uretrei prostatice ~i
astfel impiedica sperrila sa ajunga 111 vezica. 0 deficienta
in indeplinirea acestei functiuni poate constitui o cauzaa
sterilitatii masculine.
Fibrele circulare, rare dedesubtul colicului seminal, se
reconstituie la nivelul uretrei membranoase (sfincterul uretrei
membranoase), dar se reduc pe por1iunea bulbarii ~i dispar pe cea
spongioasii.
Din stratul muscular longitudinal al canalului anal, la
nivelul flexurii perineale, se desprinde un fascicul subtire
de ~.b1:~ care_ 111(:)rge pe_._ fat,lSllperioara (pelviana) a
mu~chiul~i · ridicator anal ~i se fixeaza apoi pe uretra
meinbranoasa. El constituie mu~chiul rectp~uretral (M.
recto-urethra/is).
Fibre le striate alcatuiesc sjlncterul uretrei. Deoarece
acesta este situat in exteriorul prostatei se mai nume9te
sfincterul extern. El va fi studiat la perineu. Este inervat
de nervul ru$inos. Sfincterul extern strange uretra in
portiunea ei membranoasa. El constituie uneori un
obstacol in cateterism. Se opune propagarii ascendente a
infeqiilor (uretrite gonococice).
Structura coliculului seminal-Acesta prezintii un schelet central
alcatuit dintr-o re1ea de fibre elastice, 111 care se giisesc 9i fibre
musculare ce sunt in legaturii cumusculatura trigonului vezicaL
In jurul scheletului elastic se dispune un tesut cavemos, cu
importanta 'in timpul ejacularii. Turgescenta acestui tesut intimpul
erectiei aplicii peretele posterior al uretrei pe peretele ei anterior,
contribuind la inchiderea uretrei (impreunii cu sfincterul neted) 9i
'impiedica ascensiunea lichidului seminal spre vezica. De
asemenea, 'impiedicii accesul urinei in ductele ejaculatoare.
Vase ~i nervi
Artercle provin din vase1e inconjuriitoare: pentru uretra
prostatica din rectala mijlocie ~i vezicala inforioarii; pentru uretra
membranoasa din artera b1,J.lbului penisului; pentru uretra
spongioasil din artera bulbului penisului, artera uretralii 9i artera
dorsala a penisului.
Venele formeaza mai 1ntai plexul dinjurul uretrei, descris ante-
rior. Din acesta, sangele e condus spre forma\iunile venoase inveci-
na te: din portiunea prostatica merge 111 plexul venos prostatic; din
portiunea membranoasii in venele b1-1lbului penisului 9i apoi in
vena m;;inoasii intema; din por\.iunea spongioasa in vena dorsala
profundii a penisului 9i din aceasta in plexul Venos prostatic.
Colectorul final este vena ihacii intemii.
Limfaticele - merg la nodurile inghinale 9i iliace exteme,
pentru uretfa spongioasii; la nodurile iliace exteme 9i hipogastrice,
pentru uretra membranoasa eyi prosfaticii. Reteaua limfaticii a uretrei
comunica cu cea a organelor vecine (vezica, penis, prostata).
Nervii au doua proveniente. U:nii provin din nervii spinali,
prin nervul ru:;;inos. care dii nervii perineali ~i nervul dorsal al
penisului. Aceste fibre sunt unele senzitive, altele motorii (pentru
mu 9chiul sfincter striat al uretrei). Alte fibre sunt de naturii organo-
vegetativa 9i provin din plexul hipogastric superior 9i din parasim-
paticul sacrat; tree apoi prin plexul prostatic 9i se distribuie la
glande ~i musculatura neteda.
Anatomic aplicata. Rupturile uretrei se produc de obicei in
portiunea perineala (ciiderea de-a calare pe un obiect dur). Ruptura
uretrei diafragmatice nu se face prin strivirea ei pe ramura
ischiopubianii, ci pe marginea taioasii a ligamentului transvers al
perineului. Uneori, prin fractura oaselor pubiene, diafragma
urogenitalii poate.fi smulsii. Uretra, care este foarte aderenta la
diafragmii; va fi rupta prin tractiunea violenta a acesteia.
Uretritele surit inflamatii ale mucoasei uretrale produse de
diferiti microbi, dintre care eel mai frecvent este gonococuL
228
Infec 1iile nu se · localizeazii. numai la mucoasii.; adesea fotreg .
aparatul glandular anex poate fi interesat (inclusiv prostata, glan-
dele bulbo-uretrale}
Explorarea ~i cai de acces. Explorarea se face prin palpare.
Inuretritele cronice se pot palpa la nivelul uretrei peniene, nodozi-
tatile consecutive inflama~ei glandelor uretrale ~i induratia produsii.
de sclerozarea canalului. Uretra prostatica ~i cea membranoasii. se
exploreaza prin tactul rectal.
Uretra se exploreaza free vent prin cateterism. Arsenalul urologic
cuprinde un numar de instrumente de cauciuc sau metalice,.folosite
111 scop terapeutic sau explorator: sonde, bujii, benique-uri, 9.a.
Uretra poate fi explorata vizual, endoscopic, cu uretroscopul.
URETRA FEMININA
(Urethra feminina)
Uretra femeii serve~te exclusiv.Ja elirni.narea urinei.
Difera de cea a barbatului prin dimensiuni ~i raporturi.
Are valoarea uretrei posterioare masculine. ·
Patologia uretrei ~i importanta ei in chirurgia genito-
urinara sunt mult mai sarace deca.t la ba.rbat. Datorita
faptului ca uretra ~i vaginul se deschid in vulva, o inflamatie
se poate propaga cu u~urinta de la un organ la altul.
/ 5 - - ~ ... ,
/Z,--4
(3--~
12---
11----
------/
10------
9-------'--'
------.,.-z
tJ-------
6 5 Li 3
Fig. 251. Vezica urinarii, uretrn ~i vulva, scoase din bazin.
S-a sectionat peretele !or anterior ~i organele au fost deschise.
1. Orificiul intern al uretrei. - 2. Creasta uretrala. - 3. Orificiul inferior
al vaginului. - 4. Fosa vestibulu!ui vaginului. -5. Labiile mi~i. - 6. Labiile
mari. - 7. Tuberculu! uretral al vaginului. -8. Uretra cu plice longitudinale
~i orificii glandulare. - 9. Sfincteru] (stria!) al vezicii. -10. Sfincterul
(neted) al uretrei. - 11. Trigonul vezical. - 12.,0rificiul uretral.
• 13. Plica interureterica. -14. Suprafa\a interioara a vezicii prevazutil.
cu numeroase plice ale mucoasei. - J5. Tunica musculara formata din
.cele trei straturi.
SPLANHNOLOGIA
Directie. Uretra este orientata. de sus injos ~i dinapoi~
inainte, ava.nd aproximativ aceea§i directie cu vaginul.
Este rectilinie sau descrie o u~oara curbura cu concayi-
tatea anterioara.
Dimensiuni. Lungimea uretrei feminine este de
aproximativ 4 cm (3-5 cm), iarcalibrulde 7-8 mm. Cali-
brul nu este uniform. Mai 'ingusta la extremitati, ea e.ste
mai larga in tot fesfolirifiriderii sale;
are ded un aspect
fuziform. Spre vezica se deschide ca o 'p~lnie.
UFetra femeii estefoarte elasticci §i se poate dilata cu
mare u 9urinta (pana la diametrul de 20-25 mm), ceea ce
permite introducerea unor sonde sau a cistoscopului. Seg-
mentul eel mai putin extensibil este orificiul extern, care
insa se poate largi foarte simplu (prinincizare-debridare).
Ca.nd uretra este goala, peretele anterior este ·aplicat
pe eel posterior.
Diviziune §i raporturi. In traiectul sau, uretra strabate
cavitatea pelviana ~i per~neul. Va avea deci o porfiune
pelviana ~i alta perinea/a, separate intre ele prin dia-
fragma urogenitala.
Unii autori descriu: l. o porµune intramurala (Pars intramu- ,
ralis) care strabate peretele vezical, ~i 2. o portiune venoasa caver-
noasa (Pars cavernosa) numita astfel dupa fom1a\iunea venoasa
cavemoasa care o inconjoara ~i carecuprinde restul uretrei.
P o r ! i u n e a p e 1v i a n a este mai lunga deca.t cea
perineala (masoara ;-3 cm) §i are raporturi importante.
, Pe tqata)~tJncierea sa, portiunea pelviana este
fnconjurata iniim de mu:jchiul sfincter (striat, extern) ar
uretrei, care se intinde de la colul vezicii pa.na la dia-
fragma urogenitala. La nivelul colului, sfincterul 'invele§te
complet uretra ca un man§on; mai jos, ca.nd uretra se
alipe~te de vagin, sfincterul nu mai inconjoara deca.t fata
ei anterioara $i partile laterale.
Portiunea pelviana vine in raport: fnainte - cu plexul
venos vezical care o separa de simfiza pubiana. lnapoi - cu
vaginul. In partea superioara, cele doua organe adera slab,
ceea ce permite chirurgului sale separe cu U$urinta,. In partea
inferioara, ele adera stra.ns,. iar pere~i lor fuzionati in parte
fonneaza septul uretrovaginal. Pe par,tile laterale - ra.spunde
mu~chilor ridicatori anali ~i fasciei pelviene parietale.
P o qi u n e a p e r in ea 1 a are abia l cm lungime.
Ea strabate mai i'nta.i diafragma urogenitala, adera.nd intim
la planurile constitutive ale acesteia. Aderenta la
diafragma 'ii ofera eel mai important mijloc de fixare.
lnainte vine in raport cu ligamentul transvers al
perineului; pe partile laterale cu mu$chiul transvers
profund al perineului; fnapoi cu vaginul de care adera
intim (de aceea prolapsul peretelui anterior al vaginului
este insotit de prolapsul uretrei).
Dedesubtul diafragmei, raspunde extremitatilor ante-
rioare ale bulbilor vestibulului $i mu~chilor bulbospongio~i.
0 r if i c i u 1 int e r n (Ostium urethrae internum)
sau colul-vezical al clinicienilor este situat mai jos ca la
barbat. Are o forma rntunjita $i se gase$te la 2-3 cm
1napoia simfizei pubiene .
APARATUL UROGENITAL
0 r i f i c i u I e x t e r n (Ostium urethrae externum)
sau meatul urinar se afla in vestibulul vaginului, la
aproximativ 2 cm inapoia clitorisului. Are· un diametru
de aproximativ 3~4 mm §io forma variabila: circular, stelat
sau fanta lcingitudinala.
Conformatia interioara ne arata prezentaunor plice
longitudinale ale mucoasei, care pe sectilllleii dau un aspect
Plicele se $terg la trecereaurinei sau in curst.il
dilatarii. De Ia nivelul orificiului intern al uretrei coboara
pe peretele ei posterior creasta uretrala (Crista urethralis).
Si uretra femeii prezinta lacune uretrale Morgagni
(Lacunae urethra/es) §i orificiile glandelor uretrale.
Strnctura. Peretele uretrei este format din'doua tunici:
mucoasa §i musculara.
Tu n i c a m u c o a s a {Tunica mucosa) are o culoare
cenu§ie-ro§iatica. Ea este subtire §i foarte elastica. Pe fata
sa exterioara, spre musculatura, este dublata detesut con-
junctiv lax, care permite cu U§urinta §tergerea sau refa-
cerea plicelor mucoasei. In acest tesut conjunctiv se
gasesc abundente fonnatiuni venoase cu aspect cavemos
(I'unica spongiosa urethrae) care participa §i ele la inchi-
derea lumenului uretrei.
Lamina proprie (corionul) mucoasei contine foarte numeroase
fibre elastice. ,Epiteliul este de trecere (uroteliu) 1n partea
superioara; devfoe cilindric strntificat 1npartea inferioara,
Cao dependinta a mucoasei trebuie descrise glandele
uretrale (Glandulae urethrales). Aceste glande sunt, unele
intramucoase, altele acinoase. Dintre cele acinoase, unele
au fost considerate omoloage ale glandelor prostatice.
Ductele para-uretrale Skene (Ductus para-urethra/es)
sunt doua canale simetiice, dispuse de fiecare parte a ure-
trei. Au o lungime de 5-30 mm $i un diametru de 1 mm.
Se deschid printr-un orificiu punctiform, situat la cativa
milirnetri lateral de semicircumferinta posterioara a
meatului. Ele sunt cripte in care se deschid glandele
uretrale acinoase. Sunt omoloage ale glandelor piostatice.
T u n i c a m u s c u l a r a (I'unica muscularis) e
formata din fibre netede §i fibre striate.
Fibre le netede se continua fara o limita neta cu tesut:ul
conjunctiv lax din profunzime~ mucoasei. Sunt dispµse
in doua straturi: unulintem, longitudinal, maisubFre,fo
continuare cu fibrele longitudinale ale vezicii; a:Itul,
circular, mai gros, care continua sfincterul vezicii. Acesta
formeaza un adevarat sfincter neted al vezicii. Ambele
straturi n:msculare se prelungesc 'in jos pana la meat. Intre
manunchiurile de fibre netede se gase$te tesut conjunctiv
bogat 1n fibre elastice, in care se afla venule dispuse in
plexuri, care fac parte din tesutul cavemos al uretrei.
Fibrele striate inconjoara la exterior stratul de fibre
netede, rara a fi separate de acestea. Ele formeaza sfinc-
terul uretrei (extern, striat - sub controlul vointei).
Arterele provin din vezicala inferioara 9i din vaginala.
Venele se varsil 1n plexurile vezical 9i vaginal.
Limfaticele foarte bogate se 'lndreapta spre nodurile iliace
inteme 9i inghinale.
. 229
;,....;;:,~r----2
..J;._;_-WPi'---'-¥~'--3
10.+---~
Fig. 252. Imaginea urografica a organelor urinare ~i raporturile
!or cu reperele osoase.
l. Caliciile renale mici §i mari. • 2. Pelvisul renal. · 3. Jonctiunea
pielo-ureterala. - 4. Segmentul lombar §1 5. Segmentul iliac al ure-
terului abdominal. - 6: Ureterul pelviari. • 7. Vezica urinaril. - 8. Simfiza
pubianii. - 9. Striirritoarea superioarii a pelvisului (linia lerminala).
• J0.Articuht\ia sacro-iliacii. -11. Proces costiform al vertebrei !om bare.
- 12. Coasta a XII-a §i ]3. Coasta a XI-a.
Nervii provin mparte din nervul ru9inos (care furnizeaza fi.brele
senzitive ~i cele destinate sfincterului striat al uretrei), in parte din
plexul hipogastric inferior (care inerveaza musculatura neteda).
Anatomic aplicata. Mucoasa uretralii poate fi inf1amatii
(uretrite) - cea mai frecventa este cea gonococica. Glandele,
lacunele ~i ductele parauretrale, devin cuiburi redutabile pentru
ace~ti micro bi. Raporturile cu vagihul §i cu sim:fiza pubiana explicii
de ce -uneori in timpul na~terii, uretra poate fi comprimatii fotre
capul fiitulni ~i peretele osos pelvian, avand drept urmar\'; leziuni
ak sfincterelor sale, striviri (unnate de sfacelari), sau chiar rupturi
ale canalului.
Exploatarea uretrei se face prin; in~pectJe- orificiul .extern;
pal pare - prin intermediul vaginu1ui; cateteristn; uretroscopie.
Expforarea radiologica a aparatului urinar, este de o mare
valoare in clinicii. Radiografia simpla, fiirii mijloace de contrast,
poate evidentia rinichii; caile urinare nu se pot vizualiza decat
dupa opacifierea lor cu o substantii. radioopaca. Opacifierea se
poate face de obicei prin urograjia intravenoasa sau descendenta
~i co1#ta 1n injectarea intrayenoasii a unei solutii iodate, care se
elimina selectiv prin urina.
Se vizualizeaza astfel arborele uretero-pielo-calicial, dar se
pot explora ~i vezica ~i uretrn .. Pi_elografia ascendenta (sau
urografi.a asqendenta) cons ta in injectarea printr-o sondii u!"eteralii.
in caile urinare superioare (arborele uretero-pielo-calicial) a
substan\ei radio-opace.
Explorareci radiologica a vezicii urinare se face prin cistografie,
iar a uretrei prin uretrograjie.
Ecografia este tot mai larg utilizatii astiizi, cu bune rezultate.
 RGANELE GENITALE MASCULIN
· (brgana gen;ta/ia masculina)
Organele genitale masculine sunt reprezentate de cele
doua glande genitale, testiculele, de conducte seminale,
de glande semihale, penis 9i scrot.
T e s t i c u 1e 1e au ca rol producerea spermatozoizilor
9i a hormonilor sexuali masculini.
Spem1atozoizii continuti 'inlichidul seminal sunt trans-
portati prin c o n d u c t e s e m i n a I e (conducte
spermatice), care au denumiri diferite, dupa segmentul
considerat: tubi seminiferi drepp, refea testiculara, ducte
eferente, duct epididimar, duct deferent, duct ejaculator.
Ultiniul segment, ductul ejaculator, se deschide pe coliculul
2 3
!8
17
16'
14 IJ 12 // 10 9 1ncepere din pubertate, 'in tot restul vietii.
Fig. 253. Organele genitale masculine. Preparatul a fost
executat prin 'indepartarea peretelui drept al pelvisului, unnatii
de disecfia organelor pelviene.
I. Rectul. • 2. Colonul sigmoidian (sectional). - 3. Ureterul drept ..
- 4. Peritoneul. - 5. Vezica urinara destinsa (plina). - 6. Ductul deferent.
- 7. Pubele. -8. Penisul. - 9. Testiculul. • JO. Epididimul. -11. Riidacina
dreapta a corpului cavernos (sectionatii). - 12. Bulbul penisului.
- 13. Glanda bulbouretrala (Cowper). - J4. M. sfincter extern al
anusului. - 15 .. Anusul. -16. Portiunea membranoasii a uretrei.
- 17. Prostata. - 18. Vezicula seminalii.
seminal din uretra prostatica, astfel ca 'incepand de la
aceasta formatiune, uretra masculina devine un conduct
comun pentru eliminarea urinei 9i a spermei.
Testiculele sunt continute 'intr-un sac median, format
din tunici concentrice, numit scrot, iar uretra strabate
organul copulator masculin, penisul.
Organelor genitale le sunt anexate o serie de g 1 a n d e
(seminale), care 'imbogatesc prin produsul lor lichidul se-
minal. Aceste glande sunt: veziculele seminale, prostata,
glandele bulbo-uretrale. ·
In concluzie, organele genitale masculine sunt urma-
toarele: testi.culele ~uprin~r1n scrot, epididimurile, duc-
tele defetente, ductele ejaculatoare, cea mai mare parte a
uretrei, penisul, veziculele se111inale, prostata ~i glandele
bulbo-uretrale.Tpt de orgahele<genitale este legata ~i o
importanta regiurietopografica, numita perineu, care va
fi studiata intr-un capitol aparte.
Dintre organele mentionate, doar penisul ~i scrotul
sunt organe genitale exteme (Organa genitalia masculina
externa), toate celelalte sunt organe genitale interne
(Organa genitalia masculina interna).
TESTICULELE
(Testis = Orchis)
Testiculul este glanda genitala masculina. El indepli-
ne9te urmatoarele functii:
Spermatogeneza, adica fonnarea celulelor sexuale, a
spem1atozoizilor (spermium, spermatozoon). Aceasta
functie se desra9oara1a nivelul tubilor seminiferi contorti
'in perioada fetala $i apoi (dupa o latenta indelungata) cu
Funcpia endocrina, prin hormonii care imprima ca-
racterele sexuale secundare masculine. Ace9ti hormoni
· sunt produ 9i de catre celulele interstitiale ale parenchi-
mului testicular.
· Datorita acestor caracteristici: producerea spermato-
zoizilor 9i a hormonilor sexuali, testiculele imprima carac-
terele sexuale masculine.
De fiecare testicul este anexat epididimul, care repre-
zinta primul segment extratesticular al conductelor
ORGANELE GENITALE MASCULINE . 231

Sc

10 10
9.
8 !J 5a
7
Ii

A 8
Fig. 254. Testicu_lul drept. Vazut lateral (A), ~i medial (B).
I. Vv. testicqlare. r 2. Ductul deferent. - 3.A. testiculara. - 4. Funiculul sperrnatic cu 1nveli~u~ile lui. -.5. Tunica vaginala cu .5 a. Lama viscerala,
5 b. Lama parietala ~i 5 c. Linia ei de reflexie. - 6 . .Coada epididimului. - 7. Corpul epididimului. - 8. Recesul subepidi<limar. - 9 Apendicele
testiculului. - 10. Capul epididimului.

seminale. Cu toate ca epididirnul este un organ genital parenchimul testiculului apare de culoare galbuie-ro-
individualizat, totu$i relatiile lui topografice cu testiculul $iatica. De altfel, la nou~nascut, testiculul este ro$iatic ~i
sunt foarte stranse, motiv pentru care il studiem impreuna la exterior, deoarece albugiriea lui este subtire, iar prin
cu acesta. transparenta ei se vede culoatea parenchimului.
Numar. Testiculul este un organ pereche (unul drept, Consistenta testiculelor este fem1a $i elastica. Ea
altul stang). Exista cazuri cand unul din testicule poate este data de 'albuginee. Parenchimul testicular este
lipsi sau cand lipsesc ambii testiculi. moale. Daca se sectioneaza albuginea, parenchimul testi-
Sunt exceptionale cazurile de testicule supranumerare. cular herniaza imediat la exterior. Scaderea consistentei
Dimensiuni ~i greutate. Dimensiunile testiculelor variaza testiculelor la adult denota tulburari 1n sfera genitala a
cu varsta. Cre$terea lor se accelereaza la pubertate, im- acestuia.
preuna cu a celorlalte organe genitale. La batrani sufera Epididimul are o consistenta mai redusa.
o involutie partiala. In general testiculul se mic$0reaza Situatie. Testiculul este situat 'in scrot, la nivelul peri-
odata cu diminuarea funqiunilor sexuale. · rieului a~terior. In scrot, testiculul. este mobil ~i poate fi
palpat cu U$Urinta. Mobilitatea lui diminueaza in cazul
Tabel unot aderente patologice. Alteori, mobilitatea prea mare
a testiculului duce la torsionarea pediculului sau vasculo-
la nou-nascut la pubertate la adult
nervos, fenomen grav care, prin 'impiedicarea circulatiei,
greutate 0,2 g 2g 20-30 g poate duce la necrozarea glandei.
lungime
Testiculul stang este situat de obicei mai jos (cu circa
10mm 20mm 40-S0mm
1 cm) decat eel drept.
liitime 5mm 10mm 20-25 min
gros1me 5mm 10mm 30mm CONFORMATIA EXTERIOARA $1 RAPORTURI
'
Cifrele reprezinta dimensiunile testicuhi.lui ~i ale Testiculul are forma ovoidala. I se <listing urmatoarele
epididimului, considerate 1mpreuna. elemente descriptive:
Culoarea testiculului $i a epididimului este albi- F a t, a lat.
e r a 1 a (Fas.cies lateralis}, -· convexa,
~- '.

cioasa-albastruie. Aceasta culoare este datorita albugineei prive$foPutin dorsal 9i este acoperita de tunica vagi11ala;
lucioase, care ii invele~te. Daca se face o sectiune, epididimul o acopera de asemenea, dar nurnai partial.
232
F at a me di al a (Fasci es medialis) privqte putin
ventral; este uneori convexa, alteori plana, Este acoperita
de tunica vaginala.
Ex tr e m i t a t e a s u p e r i o a r a (Extremitas
superior) este orientatainainte $I lateral. Ea este rotunjita
§i raspunde capului epididimului. Pe aceasta extremitate
se fixeaza apendicele testiculului, rest embrionar al
ductului paramezonefric (Muller).
Ext rem it a t e a i n f e r i o a .r a (Extremitas
infeior), este orientata in jos, ·'inapoi ~i inauntru. Este o
extremitate rotunjita care raspunde cozii epididimului $i
ligamentului scrotal.
M a r g in e a a n t e r i o a r a (Margo anterior) este
orientata inainte ~i 'in jos; este U§0r convexa.
Margin ea poster i oar a (Margo posterior) este
orientata inapoi ~i in sus. Este rectilinie $i vine in raport
cu epididimul, care ocupa partea laterala a acestei margini.
Epididiml).1 adera la testicul doar prin cap,~i prin coada,
in timp ce corpul lui se arcuie§te ca o bolta peste aceasta
margine. Marginea posterioara da trecere numeroaselor
vase $i nervi ai testiculului, de uncle $i denumirea de
margine hilara ce i se da.
E·pididimul (Epididymis). Este o fonnatiune alungita,
a9ezata pe marginea posterioarii ~i putin pe fata laterala a
testiculului. El prezintii:
C a p u I (Caput epididymidis). Este portiunea cea
mai voluminoasa ~i rotm~jita, care adera la extremitatea
superioarii a testiculului prin intermediul ligamentului
epididimar superior (Lig. epididymidis superior). De
capul epididimului este ata$at apendice!e epididimului.
C o r p u I (Corpus epididymidis) este prismatic
triunghiular; este arcuit peste marginea posterioara a
testiculului. Fata mediala a corpului are raporturi cu
vase le testiculului.
Coad a (Cauda epididymidis). Adera la extremitatea
inferioara a testiculului prin intermediul ligamentului
epididimar inferior (Lig. epididymidis inferior) $i se
continua apoi, fara nici o limita, cu ductul deferent.
Tunica vaginala a scrotului, mai precis lama viscerala
a acestei tunici, acopera testiculul $i epididimul, cu ex-
ceptia extremitatii inferioare a testiculului $i a cozii epidi-
dimului, care raman extravaginale. Marginea posterioara,
acoperita de corpul epididimului, este invelita doar partial
de tunica vaginala, care se insinueaza intre cele doua for-
matiuni $i alcatuie 9te sinusul epididimului.
STRUCTURA
Testiculul este alcatuit dintr-un inveli$, tunica albu-
ginee, din stroma conjunctiva $i din parenchim.
Tunica albuginee (I'untca albuginea). Este un inveli§
fibros, rezistent, de culoai1'e albicioasa-albastruie, care se
reflecta §i pe epididim. Are grosimea de500 mm.
La nivelul marginii posterioare a testiculului albuginea
prezinta o ingro$are intinsa de la extremitatea superioara
SPLANHNOLOGIA
la cea inferioara a testiculului. Aceasta formatiune, 1n
forma de ic, se nume~te mediastinul testi culului (M_edia-
stinum testis), sau corpul Highmore.
Stroma conjunctiva este alcatuita dinseptele testicu-
lului (Septula testis). Ele sunt dependinte ale albugineei
$i pomesc de la mediastinul testiculului. Septele pleaca
radiar ~i strabat parenchimul, fara sa ajunga insa pana la
albuginee. Septele delimifoazain fehil acesta lobulii testi-
culului, care contin parenchirnµi glandei. In grosimea sep-
telor merg vase sangvine destinate parenchimului.
Parenchimul testiculului (Parenchyma testis). Este
format din 200-300 de lobuli conici sau piramidali, mai
mari sau mai mici, al caror varf este orientat spre media-
stinul testiculului, in timp ce baza prive9te spre periferie,
in directia albugineei,_
Lo b u 1ii (Lobuli testis) au cqn$istenta rnoale. Cu-
loarea lor este galbena-ro$iatica. Lqbulii sunt formati din
canalicule 111 care se produc spermatozoizii. Acestea
poarta numele de tubi seminiferi contorti. In lobuli, 'intre
tubii seminifeti contorti se mai gase~te $i tesut conjunctiv
interstitial cu rol 1n secretia intema a testiculului.
Tu b i i s em in if er i cont or! i (I'ubuli seminiferi
contorti). Sunt conducte sinuoase, incolacite, in care se
des:f~oara spe1n1atogel)ez<1.. In fiecare lobul se giisesc 1-3 tubi
seminiferi contoqi, AQica 4qp;soo mtr~un testicul. Lungimea
unui tub este de 70-120 c1t1, iar diametrul de 150-300
micrometri. Ajuµgand la v~rftl.lk>hulului, tubii seminiferi
contorj.i se ana.stqJilozeaza 111tre ei, formand un singur t u b
s em i n if e r d re pt (I'ubuli seminiferi recti). Lungimea
tubilor semmiferi drepti este de 100-400 micrometri, iar
Fig. 255. Testiculul ~i epididimul (sec(ionafi).
1. Ductul' deferent. - 2. Epididimul. - 3. Mediastinul testiculului de la
care pornesc 4. Septele ce delimiteaza lobulii testiculului. - 5. Lobulii
testiculului.
ORGANELE GENITALE MASCULINE. 233
diametrul lor de circa 50 de micrometri. In tubii seminiferi · · mezonefrice caudale. Dintre acestea canaliculul aberant
drepp nu se mai des:fa§oara procese de spermatogeneza, superior(Ductulus aberrans superior) se giise§te la nive-
motiv pentru care ace§tia apartin cailor spermatice, lul capului, iar canaliculul aberant inferior (Ductulus
reprezentand dealtfel primul lot segment. aberrans inferior) la nivelul cozii epididimului:
Peretele tubului seminifer contort este alciituit; incepand de la
suprafata, in felul urmator: inveli~ul conjunctival; membrana VASE $1 NERVI
bazala; epiteliul seminal. Epiteliul seminal este format din celule
sexuaie 1ff'difefite'sfadii de evohitie (spermatogonii A ~i B, Arterele. La testicul §iepididi.m sosesc trei artere: artera
spermatocite primare; spermatocite secundare, spermatide ~i . testiculara (ramurii din aorta abdominala), art.era ductului
spermatozoizi, precunqi celule trofice de sustinere Sertoli). Tubii
seminiferi drepti au acelea~i tunici, epiteliul fiind 'lnsa ciliat ~i
deferent (ramurii din artera ombiiical~ sau din vezicala
secretor, dar in care nu mai auloc procese de spennatogenezii.
inferioara) $i artera cremasterica (ramura din epigastrica
La na~tere, tubii seminiferi contorti ~i tubii semirtiferi drepti inferioara).
sunt cordoane pline, fara lumen. Ei se.tunelizeazii numai cu putin Artera testiculara (14.. testicularis), ajunsii la capul epi-
timp 'lnainte de pubertate. diditnului; da famuri pentru epididim (Rami epididi-
males); dintre acestea, o ramuraposterioarii se anastomo-
Tubii seminiferi drepti parasesc varful lobulilor §i pa"
zeazii cu artera ductului deferent, formand o arca,da de-a
trund in mediastinul testiculului, unde se anastomozeaza
lungul cozii epididimului. Aceasta anastomoza explica
'intre ei, formand re tea ua test i cu 1a r ii (Rete testis).
posibilitatea ligaturii arterei testiculare, fara necroza
In retea~a testicula~a nu se produc spermatozoizi. Este testiculului: circulatia sanguinii se restabile§te prin artera
de retinut ca lumenul retelei testiculare se tunelizeaza ca
, < 1,
ductului deferent.
~i celelalte tuburi ale testicuh:ilui, abia la pubertate.
Reteaua testiculara reprezinta.aldoilea segment al cailor I 2
spermatice. Din ea se desprind ductele eferente.
Te s u t u I c o n j u n c t i v i n t e r s t i ti a 1, slab
reprezentat, este situat
. 'intretubii seminiferi. In acest tesut
' '
'

se gasesc celult:: interstitiale Leydig sau ,, glanda diaste-

matica" a testiculului. Celulele acestui tesut se d~spun
grupat sau izolat in juml tubilor seminiferi 9i sunt in
stransa legatura cu capilarele sangvine. Ele sec:r:eta pre-
ponderent hormoni androgeni ·. (testosteronul) §i in
cantitate redusa 9i estrogeni. Testosteronul determina ma-
turizarea organelor genitale 9i stimuleaza evolutia carac-
terelor
. sexuale
.
secundare masculine.
.

VESTIGIILE EMBRIONARE ANEXATE

TESTICULULUI $1 EPIDIDIMULUI

Apendicele testiculului (Appendix testis) sau hidatita

sesila Morgagni, este o vezicula foaite mica, fara pedicul,
prinsii de capul epididimului sau de extremitatea supe-
rioarii a testiculului. Este unrest din extremitatea craniala
a ductului paramezonefric Muller.
Apendicele epididimului (Appendix epididymidis),
sau hidatita pediculata Morgagni, este o vezicula de 2-
10 mm, suspendata printr-un pedicul de capul epididi-
mului in vecinatatea apendicelui testiculului. Apendicele
epididimului este un rest din extremitatea superioara a
ductului mezonefric Wolff.
Paradidimul (Paradidymis), sau organul Giraldcs Fig. 256. Testiculul ~i funiculul spermatic. Pe acest preparat s-a
este o fonnatiune foarte mica, ata9ata :funiculului spermatic, incizat fascia spennatica intema a funiculului spennatic ~i vaginala
testiculului. S-au dlsecat. elementele funiculului. Se vede de
imediat deasupra capului epididimului. El este format din asemenea cuni vasele funiculului tree pe partea mediali\ a
·canalicule §i vezicule, :fiind un .rest al tubilor mezonefrici. epididimului. Testiculul este privit medial.
Canaliculele aberante ale epididimului (Ductuli J.A. Testicular.ii - 2. Ductul deferent. -3, A. ductului deferent, formatiuni
aberrantes epididymis). Pe parcursul traiectului sau, duc- care 1mpreunii ctt . venele din jurul lor formeaza fuhiculul spermatic.
tul epididimar prime 9te cateva canalicule subtiri, 'intorto- - 4. Fascia sperin.aticil intema care 'lnvele~te funiculul, testiculul ~i epidi-
dimul. - 5. Lama visceralii care acoperii testiculul ~i epididimttl.
cheate, terminate in fund de sac, resturi ale canaliculelor
234
3
I
Fig. 257. Arterele testiculului.
J. A. t\;sticulara cu J a. ramura epididimara anterioara ~i 1 b. ramura
epididimara posterioara. - 2. A ductult,Ji deferent. - 3. A. cremasterica.
- 4. Anastomoza ramurilor celor trei artere.
Artera ductului deferent (A. ductus deferentis) inso-
te$te ductul deferent ~i se anastomozeazii cu artera epidi-
dimara posterioarii, ·ramurii a arterei testiculare.
Ramurile terminale ale arterei testiculare $i ale arterei
ductului deferent se ramificii $i piitrund prin marginea
posterioarii a testiculului, in mediastinul acestuia; de aici
iau drumul septelor testiculare ~i ajµng la parenchim, unde
se capilarizeaza.
Artera cremastericii (A. cremasterica) situata la ince-
put in afara funiculului spermatic, patrunde intre ele-
mentele funiculului $i se termina in bucla de anastomoza
dintre artera epididimara posterioara ~i artera ductului
deferent. Artera cremasterica poate asigura singma nutri-
tia testiculului daca celelalte doua artere au fost ligaturate.
' Venele. Venele testiculului sunt profunde ~i superfi-
ciale. Ele strabat mediastinul testiculului ~i ajung in funi-
culul spermatic, unde formeaza doua grupuri.
Grupul anterior este eel maiimportant. Venele acestui
grup se anastomozeaza putemic intre ele $i formeaza
plexul pampiniform (Plexus pampiniformis). Din plex
rezulta vena testiculara; aceasta se varsa in vena cava
inferioara la dreapta, in timp ce vena testiculara stanga
se varsa in vena renala homolaterala.
Grupul venos posterior aduna sangele de la corpul $i
coada epididimului $i se varsa in vena epigastrica
inferioara.
Existenta celor doua grupuri de vene nu este unanim ad-
misa. Dupa unii autori plexul pampiniform se formeaza atat
pe seama grupului anterior cat $i pe eel al grupului posterior.
SPLANHNOLOGIA
"f----J
---4
----5
---G
Fig. 258. Descinderea testiculului. (schema).
J. Pozitia lombara a testiculului. - 2. Pozitia i!i11ca (testiculul repau-
zeaza pe mu~chiul iliac). - 3. Pozitia inghinala a testiculului. - 4. Liga-
mentt,Jl inghinal. c 5. Procesul vaginal (canalul peritoneo-vaginal).
- 6. Pozitia scrotala a testiculului.
Limfaticele. Li11:1fati9~lt'l nasdn reteaua din jurul tu-
bilor seminiferi, stHibat mediastinul testiculului, urea pe
traiectul funiculului sperrnatiq ,$i se terrnina 'in nodurile
limfatice lom1Mtr~.pre-$i latefoaortice. .
Nervii. Nervii insotesc artera testiculara, formand
plexul testicular. Acesta con!ine fibre vegetative. Fibrele
senzitive ale plexului asigura sensibilitatea albugineei $i
. tunicii vaginale.
Pierderea sensibilitatii
, testiculelor denota leziuni, uneori
'
grave, la nivelul maduvei spinarii. Fibrele motoare sunt
vasoconstrictoare, detem1inand $i contractia musculaturii
ductelor eferente $i a ductului epididimar Ill vederea
eliminarii lichidului seminal de la acest nivel. La epididim
mai sosesc fibre nervoase $i din plexul deferential.
Anatomie aplicata. Testiculele pot sa nu se formeze embrio-
logic. Absenta ambelor testicule se nume 9te anorhism. Cand se
formeaza un singur testicul, vorbim de monorhism.
Ectopia testiculari:i este un defect de migrare a gonadei, in
traiectul ei din regiunea lombara pana in scrot. In cazul ectopiei,
testiculele saau format in regiunea lombara a embrionului,. dar
datorita unor obstacole ele se opresc in drumul !or de coborare (in
abdomen, in fosa iliaca, :in pelvis, sau in canalul inghinal). Uneori
ectopia poate fi aberanta, ducand la descindarea testiculelor i:n
afara cailor obi 9nuite. In acest caz, testiculele pot ajunge la coapsa
. sau in perineu (ectopie femurala, ectopie perineala).
Criptorhismul. Prin criptorhism se intelege testiculul care scapi\
posibilitatii examinarii, fiind ascuns datorita unei ectopii inalte:
lombara sau ihaca .
.. Cand este posibil, testiculele ectopice se mobilizeaza chirurgical
~i se coboara pana 'in scrot. Interventia se face 'in copilarie,altfel
testiculele vor fi compromise, determinand eunucoidismuL
Testiculele ectopice pot reprezenta o sursa pentru tumori maligne.
In cazul in care tratamentul chirurgical e§ueazii, se aplica i:nca inainte
de pubertate tratamentul hormonal cu gonadotrofine.
 ORGANELE GENITALE MASCULINE
Jnversiunea testiculului consta in modificarea raporturilor
dintretesticul ~i epididim. Acesta din urmii nu mai ocupii marginea
posterioarii a gonadei, ci o altii pozitie.
Torsiunea sau riisucirea testiculului ~i a funiculului spermatic.
Se face in jurul axului vertical ~i este completi'i (de 3600), sau
chiar multipla. Datoriti'i riisucirii, vasele funiculului sunt com-
primate, astfel ca circula\ia sange1ui este redusi'i sau chiar supri-
. matii, ceea ce duce la necroza ~i apoi la atrofia totalii a testiculului
eyi a epididimului.
Orh/ta este inflama\ia testiculului. Ea este. asociatii de obicei
cu epididimita (orhiepididin).ita). Orhita urliana este complica\ia
parotiditei epidemice, avand uneori repercusiuni defavorabiLe
asupra evolutiei celulelor sexuale.
Deficitul de secretie in testosteron, in perioada,prepuberala,
determinii eunucoidismul inso\it de impotenta sexualii ~i de
sterilitate. Castrarea la adult determini'i de obicei doar sterilitate.
La nivelul testiculului ~i al epididimului se pot produce leziuni
tuberculoase. In testicul se pot dezvolta tumori maligne;_acestea
pot pieca fie din tubii seminiferi, fie din resturile embrionare.
CAJLE SPERMATICE
La ie~irea din tubii semin.iferi \contorti, lichidul seminal
strabate succesiv o serie de conducte denurcite cai spennatice.
Cailespermatice sunt intratesticulare ~i extratesticulare.
Cilile spertnatice intratesticulare. Si.mt reprezentate
de tub.ii seminiferi drepti ~i reteaua testicuiara. Acestea
constituie de altfeL primele doua segmente ale e,ailor
spermatice. Fiind studiate impreuna cu testiculul, nu mai
revenim asupra lor. ,
Caile spermatice extratesticulare sunt: ductele efe-
rente, ductul epididimar, ductul deferent, ductul ejaculator
r
Fig. 259. Primele segmente ale cii.ilor spermatice (schema).
1. Ductul epididimar. - 2. Ductul deferent. - 3. Paradidimul. - 4. Duct
aberant. - 5. Tubi seminiferi contor(i. - 6. Tubi seminiferi drep\i.
- 7. Re\eaua tcsticulara. - 8. Ducte eferente.
235
;i uretra. Descrierea uretrei fiind facuta la organele
urinare, ea nu se mai studiaza in acest capitol.
DUCTELE .EFERENTE ALE TESTICULULUI
(Ductuli efferentes testis). Sunt 1n numiir de 15.,20; lun~
1
gimea lor este de 15-20 cm. Ele reprezinta primu1 seg-
ment al ca.ilor spermatice extratesticulare $i formeaza 1m-
preuna cu ductul epididimar capul epididimului .
··.bi.ictele efereriie continua: refeaua tes1:icu1ara., sir[bat
albuginea $i se temrina ID ductul epididimar.La origine ele
sunt rectilinii, apoi devin din ce in ce mai sinuo~se se inghe-
muiesc ~i iau fiecare fonna unui con: lobulii sail conurile
epididimului (Lobuli sau Cont epididymidis). Totalitatea
ductelor eferente forrneaza capul epididimului, ·1a nivelul
caruia ele se in$ira de sus ID jos: primul - care este $i eel ma.i
voluminos - descrie un arc ~i se continua cu ductul epidi-
dinJ.ar, iar celelalte ducte eferente se deschid ili acesta.
Ductele eferente descresc lll grosime pe masura ce se 1ndepar0
teaza de testicul: aula origine 0,5 mm, iar la terminare 0,;?5 mm.
Peretii ductelor eferente sunt formati dintr-un strat extern
conjunctiv0-muscular ~i un sttat intern, epiteliul ciliat. Celulele
epiteliului ciliat contribuie la migrarea spermatozoizilor care 1ncii
nu sunt mobili. Existii eyi c(;lule fi'iri'i cili, cu rol secretor.
DUCTUL EPIDIDIMAR (Ductus epididymis).
Este un conduct foarte sinuos ~i incolacit care, daca
s-ar desfa$ura, ar ajunge la 6-7 m. El continua prirhul duct
eferent,. fonnand corpul ~i coada epididimului. Este aco-
perit, impreuna cti ductutile eferente, de catre albuginee.
Pe miisura ce se apropie de coada epididimului, ductul
devine tot mai gros ~i se continu.a.'in fine cu ductul deferent.
Rezulta din cele expuse ca epididimul este format
dintr-un conduct lung, dar incola.cit, ductul epididimului
9i dintr-o serie de ducte eferente. Ductele eferente ~i duc-
tul epididimului formeaza capu.l, iar ductul epididimului
singur, fonneaza corpul 9i coada acestei formatiuni. Toate
aceste ducte sunt acoperite de albuginee.
Peretele ductului epididimului are o structura as.emanatoare
cu cea a ductelor eferente. Epiteliul ciliat are rol in secretia unor
componente ale lichidului seminal, iar celulele musculare situate
superficial, propulseaza prin contractia lor acest lichid, irnpreuni'i
cu spermatozoizii pe caresi contine.
;.DUCTUL DEFERENT (Ductus deferens).
Este un conduct lung de 50 cm 9i gros de 2 mm, care
pleadi de la coada epididimului (de unde continua ductul
epididimar) ~i se termina la baza prostatei, unde se une~te
cu ductul excretor al veziculei seminale, pentru a forma
ductul ejaculator.
La origine, duct\11 deferent este cilindric, u 9or sinuos,
apoi rectiliniu, pentm ca in portiunea pretenninalii sa
prezinte o umflaturii neregulata, boselata, ampula ductulut
deferent (Ampulla ductus deferentis). In poqiunea
terminala ductul deferen.t se ingusteazii din nou.
Ductul deferent are consistenta , ferma, ceeace. faci-
liteaza palpar~.:i lui in unele segmente ale traiectului sau.
Traiect ~i diviziune. De la origine ductul deferent urea
paralel cu epididimul, :fiind alipit de acesta, apoi patrunde
236
intre elementele funiculului spermatic. Parasind scrotul,
traverseaza inelul inghirral superficial, strabate canalul
inghinal, se angajeaza prin inelul inghinal profund,
patrunde in abdomen $i apoi in pelvis. Ajunge in cele din
urma la fundul vezicii urinare $i labaza prostatei, de unde
se continua cu ductul ejaculator.
Ductul deferent are deci tr e i s egm en t e: epidi-
dimar, funicular (care la randul lui se imparte fotr-o por-
tiune scrotala $i alta inghinala), abdomino-pelvian.
Raporturile ductului deferent variaza infonctie de
segmentele respective.
1) S e g m e n t u 1 e p i d i d i m a r urea paralel cu
marginea posterioara a testiculului $i fata mediala a epidi-
dimului, de care este legat prin fibre conjunctive.
2) S e g m e n t u l f u n i c u 1 a r incepe deasupra
capului epididimului.
a) Porfiunea scrotala a acestui segment se intinde pana
la inelul inghinal superficial $i este situata in scrot, intre
elementele funiculului spermatic.
b) Porfiunea inghinala strabate canalul inghinal 'im-
preuna cu celelalte componente ale funiculului spermatic
$i realizeaza raporturi identice cu cele ale funiculului.
3) S e g m e n t u I a b d o m i n o - p e l v i a n este
extra-peritoneal. El are doua portiuni: abdominala $i
pelviana.
a) Porfiunea abdominala strabate inelul inghinal
profund $i descrie o curba cu concavitatea mediala.
Aceasta curba se incruci$eaza cu arcul cu concavitatea
in sus al arterei epigastrice inferioare. Se indreapta apoi
in jos $i inapoi, ajungand.la nivelul vaselor iliace externe
pe care le incruci$eaza.
b) Porfiunea pelviana continua injos $i inapoi traiectul
portiunii abdominale. Ductul deferent trece pe partea
laterala a vezicii urinare, 1ncruci$eaza ureterul $i artei:a
ombilicala $i ajunge pe fata inferioara (baza) vezicii;
ocole$te apoi baza veziculei seminale $i coboara spre
prostata. in aceasta ultima parte a sa, numita porfiunea
retro-vezicala ductul prezinta dilatarea ampulara $i
stabile:;;te raporturi importante. Acestea sunt: inainte cu
fundul vezicii urinare; fnapoi cu ampula rectala prin inter-
mediul septului recto-vezico-prostatic; medial, delimitea-
za cu ductul din partea opusa triunghiul interampular
(interdeferential); lateral, cu vezicula seminala homola-
terala. Aceste raporturi explica simptomatologia vezicala
in caz de deferentita $i posibilitatea explorarii digitale,
palpatorii, a ductului deferent (a ampulei) prin rect.
In interior, mucoasa albicioasa prezinta o serie de
plice longitudinale. La nivelul ampulei plicele sunt nume-
roase $1 foarte anastomozate intre ele, formand diverti-
culele ampulei (Diverticula ampullae). , mult decat eel din dreapta;
Structura. Peretii ductului deferent sunt formati din
trei tunici: adventitia externa, musculara mijlocie ~i inu-
coasa interna.
Advent it i a (Tunica adventitia) este formata din
tesut conjunctiv lax,. vase $i celule musculare netede.
· SPLANHNOLOGIA
Mu s cu 1a r a (Tunica muscularis) contine trei straturi
de celule netede care au un aranjament special: se con-
tinua intre ele datorita traiectului lor spiralat. Prin aceasta
dispozitiune ductul deferent devine un conduct de
transport activ al spermatozoizilor.
Tunica musculara este de altfel bine dezvoltata, avand
grosimea de 1,5-2,5 mm. .
M U C O a S a (Tunica mucosa) poseda uri epiteliu cu
stereocili $i cu proprietati secretorii recluse. El. serve:;;te
:;;i la depozitarea lichidului seminal mai ales prin portiunea
sa ampulara.
Vascularizafia ductului deferent ,
Artera ductului deferent .este ramura a arterei ombilicale sau
a vezicalei inferioare,
Venele sunt tributar_e venei epigastrice inferioare ~i plexului
venos prostatic.
Limfaticele merg la nodurile limfatice iliace exteme ~i inteme.
Nervil vin din plexul deforential ~i din plexul hipogastric inferior. .
DUCTUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius)
Rezulta din unirea ductului deferent cu ductul excretor
al veziculei seminale. De fapt ductul ejaculator continua
traiectul ductului deferc;nt, iar ductul excretor al veziculei ·
seminale se varsa in el, formand impreuna un unghi ascutit.
· Fiecare dincele doua ~ucte ejaculatoare are lungimea
de 2 cm $i calib~Jje Q, !l1111, dar pe masura ce se apropie
de uretra, calibru1dimimia pana la aproximativ 0,5 mm.
Ductul ejactilator ia na,$ter¢ qeasupra bazei prostatei $i
patmnde 1ti a:q'es~ glarida.. El strabate prostata oblic, de
sus tn jos, dinapoi inainte $i dinafara 1nauntru (deci cele
doua ducte converg} $i se deschide in uretra prostatica prin
orificilil ductului ejaculator, situat pe coliculul seminal.
Structura. Peretele ductului ejaculator este format
din trei tunici: tu n i c a e x t e r n a, adventitia, care
dispare 'in portiunea intraprostatica; tu n i c a m u s cu-
1a r a, foarte fina, formata dintr-un strat extern circular $i
altul intern longitudinal; intre fasciculele musculare se
gasesc numeroase vase care alcatuiesc un adevarat sistem
areolar erectil. Datorita ingustarii pronunjate a lumenului
ductului ejaculator $i prin contractia energica a muscula-
turii ductului deferent, sperma este proiectata cu putere
$i CU O viteza crescuta in uretra; t U n i C a ill U C O a S a,
formata din corion $i dintr-un epiteliu cilindric.
FUNICULUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus).
Funiculul spermatic suspenda testiculul. El este alca-
tuit din mai inulte formatiuni anatomice, invelite in teci,
comtme tuturot acestor formajiuni. El se intinde de la
capul epididimului la inelul inghinal profund.
Funiculul spermatic stang este cu ceva mai lung decat
eel drept, motiv pentm care testiculul stang coboara mai
Individualizarea antomica a funiculului spermatic este
consecinta descinderii testiculului: acesta migreaza din
regiunea lombara, trece prin canalul inghinal $i antreneaza ·
cu el o serie·de formatiuni, tocmai acelea care intra in
alcatuirea funiculului spermatic.
 I
ORGANELEGENITALE MASCULINE.
8---1-,1,/,1,..
j!.:j-"'-,--ll+---,14----- 2 Se gm e n·t u l scrota 1 este invelit de tunicile
7 -,......,,..;:......,.,rl
s-~~-ffl.
Fig. 260. Sectiune prin funiculul spcrmatic.
1. A. ductul deferent. • 2. A. cremaherica, am bele 1nconjurate de grupul
;enelor posterioare, de limfatice ~i de nervi. - 3. A. spermatica
1mpreuna cu venele plexului pampiniform, cu limfatice ~i cu ramuri
nervoase, · 4. Pielea abdome!;fului. - 5. Fasci(! sperm;itica externa.
• 6. Fascia_ cre~asterica • 7. Fa/;cia spermatica interna. - 8. Vestrgiul
procesulu1 vaginal al peritoneului. - 9. Ductul deferent.
Funiculul spermatic este, bine individualizat pe cea
mai mare portiune a traiectului, ~lementele lui constitutive
fiind unite prin tesut conjunctiv lax. La cele doua extre-
mitaJi, adica'}a nivelul capului epididimului ~i la nivelul
inelului inghinal profuncf, elementele funiculului sper-
matic se disperseaza.
Funiculul spennatic are forma unui cilindru de grosi~
mea degetului mic $i cu lungime,a de aproximativ 15 cm.
Funiculul spermatic este 1nvelit in trei tunici. Acestea
sunt dependinte ale peretelui abdominal 9i se vor continua
la nivelul scrotului, invelind testiculul $i epididimul
(I'unicae fimiculi spermatici et testis). ·
F a s c i a s p e rm at i c a ext e r n a (Fascia
spermatica externa) este o lama celuloasa subtire care in-
vele$te celelalte tunici ale funiculului, precudi $i elemen-
tele constitutive ale acestuia. Ea provµie din fascia de inveli9
superficiala 9i din aponevroza mu 9chiului oblie extern.
Mu~ chi u 1 c remaster (M. cremaster) na 9te prin
doua fascicule: fasciculul lateral, provine din nm~qhii
oblic intern 9i transvers ai abd9menului;fasciculul medial
se desprinde de pe tuberculul ,pubian (Ve;ci vol. I),
F as c i a c rem as t er i c a (Fascia crernasterica)
este o lama de tesut conjunctiv, in grosimea careia sunt
cuprinse fibrele mu$chiului cremaster.
F a s c i a s p e r m a t i c a i n t e r n a (Fascia
spermatica interna), rezistenta, mai groasa, de forma
cilindrica, continua fascia transversalis,. de la nivelul
orificiului inghinal profund.
Funiculul spermatic contine unnatoarele formatiuni:
ductul deferent, care ocupa o pozitie oarecum centrala;
arterele testiculara, cremasterica $i a ductului deferent;
venele care fom1eaza un grup anterior (p1exul pampini-
form) 9i un grup posterior, alipit de ductul deferent, intre
cele doua grupe venoase se realizeaza numeroase anaso-
moze; limfaticele, care sunt numeroase $i se varsa in
237
n odurile limfatice invecinate; nervii: ramura genitala a ner-
vului genitofemural (destinat mu$chiului cremaster $i pielii
scrotului), plexurile vegetative testicular ~i deferen~al.
Raporturi. Raportutile funiculului variaza dupa seg-
mentul considerat.
scrotului: ductul deferenteste situatcentral, inaintea lui
frecaiid adefa testiEulari ~i plexuI · pampiriiform, ·iar
inapoia lui celelalte doua artere $i grupul venos posterior.
In s e g m e n tu 1 i n g h i n a 1, elementele funiculului
spermatic au raporturi intrinseci asemanatoa:re cu .cele
din segmentul scrotal.
La nivelul inelului inghinal superficial, funiculul trece
intre artera ru~inoasa extema superficiala $i artera ru~i-
noasa extema profunda. La acest nivel funiculul spennatic
este subcutan ~i se poate palpa cu U$urinj:a'.
In canalul inghinal are raporturi cu peretii canalului,
cu ramura genitala a nervului ilioinghinal (caretrece prin
canal, dar dedesubtul funiculului spermatic) 9i cu·ramuri
din nervul iliohipogastric.
Anatomie aplicata. Varicocelul este dilatarea venelor funicu-
lului, insotita de staza venoaza. Varicoceiul este mai frecvent Ia
stanga. Se pare ca aceasta frecventa este data de doua cauze: pe
de o parte prezenta colonului sigmoidian in stangii care t:xercita o
compresiune asupra venelor testiculare stangi; pe de alt~ parte ar
fi viirsarea in unghi drept a venei testiculare stangi in vena renalii
stanga, de unde o dificultate mai mare in circulatia venoasa decat
la dreapta, unde vena testiculara se varsa munghi ascu\it in vena
cava inferioarii.
Sunt semnalate ~i chiste congenitale ale funiculului spennatic.
Explorare. Cai ile acces. Explorarea ~i caile de acces sunt
identice cu cele ale ductului deferent ~i ale scrotului.
SCROTUL
Noi fotelegem prin scrot un sac median, nepereche
situat 1h partea anterioara a perineului, sub radacina
penisului. El contine testiculul cu epididimul $i portiunile
initiale ale funiculelor spermatice. Este format din ~apte
tunici concentrice, care se continua pe de o parte cu pla-
nurile peretelui anterior al abdo~1enului ~i cu inveli~urile
funiculului spermatic, iar pe de alta parte cu planurile
periheului $i cu inveli~urile penisuhti. In clinica se folo-
se~te frecvent terinenul ·de burse in loc de scrot.
Nota importantade nomenclatura. Autorii francezimtelegprin
scrot (ioar pielea burselor. Nomenclatura Anatomica, autorii germani
~i englezi confera tennenul de scrot pielii ~i dartosului. Celelalte tunici,
de~i studiate cu scrotul, sunt de fapt mveli~uri ale testiculului.
Scrotul se dezvolta inca inainte de descinderea testiculelor.
Testiculele patrund mscrot in perioada perinatalii, de obicei 111ainte
de na~tere. Uneori (in circa 4% din cazuri) testiculele descind in
scrot abia Ia cateva zile dupa na~tere.
La adult, scrotul se prezinta cao proeminenµ. alungita,
mai Jngust3.1a partea superioara, m.ai voluminoasa in
partea inferioara. Forma lui variaza cu varstif $i cu
238
2 J
q I
I ii
11· j
'\l'·' ,ij
'' -~
\\
,I ----7
\_.;,,~1r--9
---g
15-~...-1----& _,--,i,_,,/1
WA>!~-H-1~,iHi--
Fig. 261. inveli~urile testiculelor (schema).
J. Sirrfiza pubianiL- 2. Ligamentul suspensor al penisului. - 3. Penisul.
- 4. Procesul vaginal al peritoneului prin care a desc_ins testiculul.
- 5. Fascia spermaticii intern a. - .6. Fascia cremasterica. - 7. Fascia
spermaticii externa. - 8. Epididimul. - 9. Tunica dartos. - 10. Pielea
scrotului. -11. Tunica vaginalii. - 12. Testiculul. -13. Rafeul scrotului.
- I 4. Septul scrotal. -15. Cavitatea scrotala, dupa extragerea continutului.
conditiile fiziologice. La copii $i la tineri scrotul este
rotunjit, contractat, aplicat peste testicule. El se contracta
de asemenea la frig $i la excitatii exteme. La batrani, la
indivizii sliibiti $i la caldura, el se relaxeazii 9i se alun-
ge9te. In orice caz, scrotul este foarte sensibil la variatiile
de temperatura, cu atat mai mult cu cat nu contine tesut
adipos subcutanat:
Pe scrot se observa un r a f e u (Rap he sctoti), orientat
sagital, care se continua inapoi cu rafeul perineului, iar
inainte cu rafeul penian. Rafeul denota originea s-imetrica
~i bilaterala a scrotului. Jumiitatea stanga a scrotului este
mai coborata, impreunii cu testiculul pe care il adapos-
te9te. De la rafeu pomesc cute transversale care dau pielii
un aspect incretit.
Structurii. Scrotul este forrnat din ~apte tunici concen-
trice, "care constituie de fapt inveli$urile testiculelor:
pie lea, tunica dartos, fascia spermatica externa, fascia
cremasterica, mw;chiul cremaster, fascia spermatica
interna 9i tunica vagina/a.
P i e I e a este subtire,, :fina 9i extensibila. Ea este aco-
perita de peri rari, prezintii rafeul median 9i cutele transver-
sale, particularitati amintite anteripr. Pielea este un material
de rezerva pent~ penis in ti{-itpul ereqiei, permitand
ingro9area ~i alungirea organului copulator. Extensibilitatea
ei se observa in cazul unor tumori 9i in cazul revarsatelor
din scrot, cand acesta din urma poate lua dimensiuni
apreciabile. Are o coloratie mai inchisa, U$Or bruna.
SPLANHNOLOGIA
ff)
/2
Fig. 262. Fuxikµlut~p~l'matic ~i testiculul cu inveli~tirile lOJ:
I. Fascia sperma:ticii internii, - 2. Fascia crernasterica cu fibre ale M. cre-
master. - 3. Fascia spermatica externii. , 4, Tunica dartos. - 5. Pielea scrotului.
Piel ea con tine numeroase glande sebacee (care produc
o secretie cu miros piitrunzator) glande sudoripare, peri,
pigmenti $i terminatii nervoase.
T u n i c a d a r t o s (Tunica dartos) · este o lama
subtire, de culoare gaJbuie-ro9iatica, formata dintr-o tesa-
tura de fibre conjunctive $i elastice, 'in care sunt cupi,-inse
celule musculare netede ce formeaza mu~chiul dartos
(M dczrtos). Tunica adera strans Ia dermul pielii. Se
continua cu dartosulpenian $i perineal. La nivelul rafeu-
lui, dartosul se rasfrange ~i patrunde in profunzime, for-
mand septul scrotului (Septum scroti), o despartitoare
medio-sagitala, care separa cele doua compartimente
ale sacului (ale scrotului).
Tunica dartos este aceea care prin tonusul ei ridica
pielea scrotului ~i imprimii cutele transversale de pe ea.
F a S C i a S p e f m at i C a e X t e r 11 a (Fascia
spermatica externa) este constituita dintr-o piitura de tesut
conjunctiv .lax, ceea ce permite ca sa se infiltreze cu
u9urintii cu sange sau cu serozitate. Provine din apone-
vroza oblicului extern $i din fascia de inveli9 superficiala
a hii. Se continua de la nivelul funiculului spe'rrnatic $i
se prelunge~te in perineu.
' Fasci a c remaster i ca (Fascia cremasterica)
contine cateva fascicule ale mu$chiului cremaster (care
provine ctin mu$chiul oblic intern ~i din mu$chiul trans-
vers abdominal). Fascia cremasterica se continua de la
nivelul funiculului spermatic.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
f 234567
.,., li.g~E1:~1-~t!:)l,~c::rgt~l .. Ac::esJJigl:lTI1(:)l}t cire O. lungime variabila,
. seroasa care acopera testiculul $i epididim,uL Ea este o
9 sau diverticul. Acest diverticul peritoneal care stra.bate
~H-+1~:t+t-if----- fO
ff
f88f8A/7f615 f4 1312
Fig. 263. inveli~urile testiculului ~i ale funiculului spennatic.
Sunt prezentate straturile care formeaza peretele anterior al
abdomenului (1-7) ~i continJarea acestora cu
tunicile scrotului (12-18).
I. Pielea abdomenului. - 2. Tesutul subclltanat al peretelui anterior al
abdomenului. - 3. M. oblic e.xterrt al abdomenului. - 4. M. oblic intern
al abdomenului. - 5. M. tran.svers al abdomenului. - 6. F'ascia transver-
salis. - 7. Peritoneul parietal. - 8. Fosa inghinalii Jaterala §i procesul
vaginal obstruat (siigeata), impiedicil.nd cornunicarea intre cavitatea
peritonea]ii §i cavitatea vaginalii a scrotului. - 9. Testiculul. - JO. Epi-
didimuL -11. Ductul deferent. - 12. Pielea scrotului. -13. Tunica dar-
tos. - 14. Fascia spermaticii externa,'provenitii.din aponevroza M. oblic
extern. - 15. Fascia cremastericii derivatii din M. oblic intern §i M.
transversal abdomenului. -16. Fascia spermaticii internii, cdntinuarea
fasciei transversalis. - 17. Tunica vaginalii dependin\a peritoneului de
care a fost separatii dupa 1nchiderea Ii rezorb\ia procesului vagifial.·
- 18. a. Lama parietalii ~i 1$ b. Lama vl'.scera!a a tunicii vaginale.
La nivelul testiculului mu $ ch i u I c rem a st e r se
etaleaza in evantai. Prin contractia sa brusca ridica
testiculul (reflexul cremasterian). Acest reflex se obtine
in clinica prin atingerea portiunii supero-intemea coapsei
cu un ac sau cu un tampon de vata. Trebuie deosebita
ridicarea brusca a testiculelor, produsa de contractia
cremasterului, de contraqia lenta, venniculara, produsa
de tunica dartos.
F a s c i a s p e r m a t i c a i n t e r n a (Fascia
spermatica interna) provine din fascia transversalis $i
· este o continuare a tunicii spermatice interne de la niveluI
funiculului spermatic. Subliniem faptul ca lanivelul funi-
culului spermatic, fascia spermatica interna 1nvele$te
239
nemijlocit elementele acestuia, 1n timp ce la nivelul
testiculului, ea este despartita de gonada prin tunica
vaginala. La nivelul extremitatii inferioare a,testicul~1lui,
fascia spermatica intema leaga' pielea §i dtlriosul pe de o
parte cu testiculul $i epididimttl pe de alta paste. Aceasta
formatiune a fasciei spermatice ihterhe se ntill1e$1e
dar care nu depii§e§te 1 cm. El· este alcatuit din fibre
conjunctive, fibre elastice $i celule musculare. In el se
gasesc vase sangvine. ,.,
Ligamentul scrotal este un rest din gubernaculum
testis, formatiune care 'in perioada fetala a contribuit la
coborarea testiculului in scrot.
Tunic a vagina 1 a (Tunica vaginalis testis) este
depe11dinta a peritoneului care a fost anttenata de testicul
in timpul coborarii sale in scroL Intre peritoneul abdomi-
nal $i tunica vaginala se creeaza in felul acesta un conduct
canalul inghinal $i patrunde in scrot pentru a inveli
testiculul 9i epididimul se nume$te procesul vaginal al
peritoneului (Processus vaginalis peritonaei). Portiuriea
din procesul vaginal, situata 'in canalul ingl:iinal, 'in jurul
funiculului spermatic, se resoarbe dupa na 9tere. In locul
ei ramane un cordon fibros nurnit Vestigium processus
vaginalis peritonaei. In aces( fol, corriunicarea dintre
seroasa peritoneala ~i tu,11i.ca Vaginala dispare. Persistenta
procesului vaginal al peritone11lµ.i cohstituie o cale pentru
hemierea anselor intestinale pfuia in scrot (hernie inghino-
scrotala congenita.la),
Tunica vaginala are doua lame. Lama parietala
(Lamina parietalis) adera la fata profunda a fasciei
spermatice inteme. Lama viscera/a (Lamina viscera/is)
acopera - cum s-a mentionat la studiu1 testiculului 9i al
epididimului - cea mai mare parte a acestor organe $i se
insinueaza intre corp,ul epididimului §i marginea poste-
rioara a testiculului, formand sinusul epididimului (Sinus
epididymidis).
Intre cele doua lame ale tunicii vaginale se delimiteazii
o cavi tate virtuala, care devine reala in cazu1 un6r revar-
sat.e sangvine sau seroase. In mod normal, cavitatea vagi-
na.la contine o peliculii fina de lichid care solidarizeaza
cele doua lame, dar pennite 111 acela$i timp alunecarea
lor 9i 111.obilizarea testiculului.
Ca sa ne dam searna de dispozi\iunea vaginalei sii urmarim
lama viscerala ~i felul cum se rasfrange 'in lama parietala. Aceastii
dispozit{une poate fi astfel rezumata:
Larria viscerala acoperii fa\a med1alii a testiculului; urea panii
la vasele funiculului, unde se reflecta ~i devine lama parietala. In
jos, ea i'nconjoarii rnarginealiberii,apoi fa\a lateralii a testiculului.
Aici se insinuiazii pe sub epididim foriniind sinusul epididimului,
acopera epididimul fo totalitate, apoi urea de-a li.mgul
manunchiului vasculo-nervos, ca sa se reflecte pe lama parietalii.
Rezulta de aici um1atoarele:
~ epididimuf este invelit la nivelul corpului 'in intre-
gime, in afarii de marginea mediala;
240 SPLANHNOLOGIA
2 .J 5 6

'i .··.:,;:.'.::\:/:
Fig. 264.
f2
A. Procesul vaginal al peritoneului (canalul perito-
neo-vaginal) la fat. ·
!! --T,"<"~
10--~,_,.i.lj,>~~ J.M. oblic. intern. - 2. M. transvers. - l Fascia transver~
salis. - 4:. Peritoneut. • 5.·Cavitatea peritoneala. - 6. Liga-
menul inghinal. - 7. Testiculul ~i epididimul cu 8. Va-
ginala. : 9. Por\iunea funiculo-scrotala a canalului
peritoneo-vaginat. c JO, Porfiunea inghinala a canalului.
- 11. Porµunea preperitoneala a canalului. - 12. Apo-
nevroza M. oblic extern.
B. Vestigiul procesului vaginal dupii na~tere.
Comunicarea 'intre cavitatea peritonealii ~i cavitatea
tunicii vaginale este \'ntreruptii prin obstrirnrea
canalului peritoneo-vaginal.
J. Cavitatea peritoneaHi. - 2. Testiculul ~i epid?dimul.
A - 3. Tunica vaginala. 0 4. Vesfigiul procesului vaginal.
8 7

7-...;,_---~~
6...,.....,,,.,...,...,.,,,F

2
J

Fig. 265. Linia de reflectare a tunicii vaginale pe tcsticul
~i pe cpididim.
I. Ductul deferent.- 2. Coada epididimului. -3. Porliunea din testicul
neacoperita de tunica vaginala. - 4. Testiculul. -5. Sinusul epididimului
format din vaginala patrunsa 1ntre corpul epididimului ~i marginea
posterioara a testic~1lului. - 6. Capul epididimului. - 7. Tunica vaginala.
~Yil
Fig. 266. Sectiune frontala prin testicul ~i epididim pentru .a se
· ariita modul de comportare al tunicii vaginale.
1. Linia de reflectare a eel or doua lame ale tunicii vaginale. - 2. Funi-
culul spermatic. - 3. Testiculut. - 4. Lama viscerala a tunicii vagina!e.
- 5. Lama parietala a tunicii vaginale. - 6. Sinusul epididifr!ului.
- 7, Epididimul.

- ca la acest nive.l se formeaza un fel de mezou prin
alipirca foitei supra $i subepididimare a lamei
viscerale;
- 'inainte, lama viscerala acopera capul epididimului,
urea pe funicul $i se continua cu lama parietala;
- inapoi, intalnind ligamentul scrotal, lama viscerala
se rasfrange pe partea lui mediala $i laterala, apoi
se continua cu lama parietala. Astfel porjiunea cau-
dala a epididimului ramane $i ea in afara seroasei
vaginale.
Artereledesfinate scrotului sunt: arterelern~inoase exteme (din
artera femuralii) ~i ramuri scrotale (din artera ru~inoasii intema).
Venele inso\esc arterele ~i se varsii in venele omonin1e arterelor.
Arterele ~i venele formeazii Un plex la ruvelul fasciei cremaste-
rice. Tot aici se stabilesc anastomoze arterio-venoase largi. Datoritil
acestor anastomoze drenarea sangelui din scrot este rapida, iar tem-
peratura scrotului ~i implicit cea a testiculelor ~i epididimelor, este
mai sciizutii cu cateva grade decat temperatura interioarii a corpului
Hipotennia testicularii penn:ite desfa~urarea optima a spermato-
genezei ~i asigurii probabil, troficitatea spennatozoizilor.
Plexurile vasculare ~i anastomozele arterio-venoase de la nive-
lul scrotului, sunt factori care men\in hipotermia testicularii.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
Limfaticelefonneaza in scrotretele foarte bogate. Ele merg la
grupul supero-medial al nodurilor limfatice inghinale superficiale.
Nervii. Nervii sunt: scrotali anteriori (d1n nervul ilioinghinal),
ramura genitala din nervul genitofemural, scrotali posteriori (din
nervul perineal) §i cutanat femural posterior (ramura colaterala
din plexul sacrat).
Anatomie aplicata. Hidrocelul este o colectie delichid la nive-
lul cavitatii vaginale. Uneori hidrocelul poate deveni enorm ~i
comprima testiculuL Lichidul se elimina prin punctie.
Spermatocelul este un chist scrotal care contine spennatozoizi
ajun§i aici prin discontinU:itatea ductelor eferente sau ale ductului
deferent; poate avea uneori, dimensiuni apreciabile.
Explorare; Cai de ace.es
Explorarea testiculelor se face prin palpare ~i pe cale chirur-
gicala (prin sectionarea tunicilor scrotului). La paljJare, testiculul
normal are dimensiunile obi9nuite, esteneted, are consistenta ferma
§i elastica, iar la apasare este sehsibil.
Deferento-veziculogrcifia consta 111 injectarea in ductul defe-
rent (dupa prl":alabila Jui descoperire chirurgicala), a unei substante
radioopace, ceea ce permite vizualizarea pe filmul radiologic a
ductului .deferent, a veziculei\seminale :;;i a ductului ejaculator.
PENISUL
(Penis)
Penisul este organul copulator masculin ~i serve$te la
. 'insamantare.' El contine portiunea spongioasa a uretrei $i
are astfel rol $i 'in mictiune.
Penisul este constituit din doua portiuni: o portiune
fixa, radacina penisului, ascunsa 'in perineu 9i o portiune
libera, mobila, corpul penisului; acesta din.urma se
termina prin glandul penisului.
Forma. Rad a c i n a p en i s u I u i (Radix penis)
este situata in loja peniana a perineului. Este formata din
cele _doua radacini ale corpului cavemos, situate lateral, la
dreapta ~i la stanga, $i din bulbul penisului, situat median,
'intre cele doua radacini. Radiicinile corpului cavernos se
continua sub simfiza pubiana cu corpul cavernos, iar bulbul
penisului cu portiunea intennediara a corpului spongios.
C or p u l p en is u 1 u i (Corpus penis) are forma
unui cilindru u~or turtit. I se <;lescriu: Fa/a do1°sala sau
li,;/
Fig. 267. Ghmdul J:)enisului ~i preputiul
1. Prepu\iul. - 2. GlanduL • 3. Orificiul extern al uretrei. - 4. Friiul
preputiului.
241
dosul penisului (Dorsum penis), care in repaus prive 9te
anterior. Fata uretrala (facies urethralis), pe care
proeminii uretra (mai ales in timpul erectiei) $i care, in
repaus, este orientata posterior: Pe aceasta fata_se gase~te
rafeul penisului (Raphe penis). El merge pe corpul
penisului 9i se continua cu rafeul scrotului $i al perineului.
G landul pet1is ulu i(Glans penis), formeaza
exfremfratea llbera a penisului: El este acoperit de
preputiu. .
Glandul are o forma conoida. Pe extremitatea lui se
gase 9te orificiul uretral extern sau rneatur urinar, o
despicatura sagitala, lunga de 5-6 mm, limitata de do,ua
buze (dreapta ~i stanga). Baza glandului are o circumfe-
rinta proeminenta numita coroana glandului (Corona
glandis). Coroana glandului este taiata oblic, avand un
relief mai accentuat pe partea dorsala decat pe ceaui:etralii
a penisului. Portiunea ingusta care leaga glandul de corpul
penisului este colul glandului (Collum glandis) ..
In nomenclatm::a traditionalii colul glandului este
denumit $ant balano-preputial.
P r e p u t i u 1 (Praeputium) invele$te glandul. La
copil el 'imbracii in totalitate glandul, fiind perforat de un
mic orificiu; la adult formeaza doar un 'inveli$ partial
pentru gland 9i serve$te ca material de rezervii in timpul
erectiei, cand dezvele$te glandul.
Preputiul este o plica care porne~te de la nivelul
colului, se reflecta pe ea insa:9i ~i revine la nivelul coroanei
glandului; de aici se continua cu pielea glandului. La su-
prafata preputiul este cutanat, in timp ce fata lui profunda,
care prive 9te glandul, este captu~ita de mucoasa.
Intre preputiu ~i gland se fonneaza un spatiu virtual,
cavitatea prepufiala sau balano-preputiala.
In cavitatea preputiala se depune o materie albicioasa,
smegma. Ea este produsa de celulele epiteliale descua 0
mate 9i de glandele sebacee Tyson ale rnucoasei preputiu-
lui $i ale colului glandului.
Cavitatea preputiului este intrerupta pe fata uretrala
de catre fraul prepufiului (Frenulum preputiz). Acesta este
~......,,.,.--2
~---J
4
(;
. Fig. 268. Glandul penisului ~i preputiul.
J. Orifioiul extern al uretrei. 0 2. $antul median al glandului.
- 3. Glandul penisului. - 4. Frau! preputiului. - 5. Coroana glandului.
- 6. Colul glandului. - 7. Preputiul (rasfrant). - 8. Rafeul penisului.
242 SPLANHNOLOGIA
o plica mucoasa de forina triunghiulara, ce pleaca de sub I
meatu1urinar ~i strabate fata uretrala a glandului, pe care
o 1mparte in doua jumatati. _Fraul se termina pe preputiu,
largindu-se.
Situatie. Corpul penisului este situat imediat deasupra ·.
scrotului, 'inaintea $i dedesubtul simfizei pubiene. In
repaus el descinde vertical, formand cu radacina ascunsa
in perineu un unghi ascutit orientat in jos. In erectie,
corpul penisului se ridica inaintea abdorrienului, 'in conti-
nuitate cu radacina, ceea ce duce la disparitia unghiului
dintre radacina ~i corp.
Dimensiuni. Dimensiunile privesc numai corpul peni-
sului. In timp ce la nou-nascut penisul masoara 2-2,5 cm,
iar 'inainte de pubertate, 2,5-5 cm, cu pubertatea incepe
sa creasca puternic pentru ca la adult sa ajunga in repaus,
la lungimea de circa 10 cm $i circumferinta de circa 8-9 cm.
In erectie corpul penisului ajunge la lungimea ·de circa
15 cm ~i circurnferinta de 10-12 cm. ·
La batrani penisul se alunge~te cu 1-2 cm din cauza
pierderii tonicitatii musculare ~i a scaderii elasticitatii,
care aduc dupa ele o staza venoasa in formatiunile erectile.
Mijloace de fixare. Radacina este foarte puternic fixata
'in perineu prin formatiunile acestei regiuni.
0 alta formatiune care il fixeaza este ligamentul
fundiform (Lig. fandiforme penis). Ligamentul fundifonn
este o formatiune conjunctivo-elastica ce plead\ de pe
linia alba abdominala; se imparte in doua fascicule care
'inconjoara $i suspenda penisul la limita dintre radacina
$i corp. El contribuie la formarea unghiului dintre cele & 5 4
doua portiuni ale penisului.
Inapoia ligamentuluifondifonn $i acoperit de acesta, Fig. 269. Organele erectile ale penisulul. Fatll uretralli.
este situat ligamentul suspensor (Lig. suspensorium 1. Corpul cavernos cu eyan\ul subcavernos.- 2. Glandul penisului.
penis). Acesta pome~te de pe fata anterioara a simfizei - 3. Por\iunea intermediarii a corpului spongios. • 4. Bulbul penisului .
pubiene, iar la nivelul penisului se comporta ca $i liga~ • 5. M. transvers profund al perineului inserat pe ramurile
ischiopubiene ale coxafelor. - 6. Riidiicina corpului cavernos fixatii pe
mentul fundiform, impartindu-se in doua fascicule care
ramura ischiopubianii. - 7. Tuberozitatea ischidiaca. - 8. Gaura obturatii.
inconjoara corpul penisului 9i se termina pe fascia penis - 9. Pubele.
(formatiune ce invele 9te corpul organului copulator).

STRUCTURA sunt acoperite de fiecare parte, de catre 111U$Chiul ischio-

Penisul este format din doua organe erectile care la
nivelul corpului sunt acoperite de o serie de 111veli~uri.
Organele erectile. Sunt fonnatiuni fibromusculare
areolare, care, fiind umplute cu sange determina erectia.
Se <listing corpul cavernos $i corpul spongios.
Corpµl cavernos al penisului (Corpus cavernosum
penis) este o formatiune cilindroida, lunga de 15 cm in
repaus $i 20 cm in erectie. Formeaza cea maimare parte
a penisului, ocupand fata dorsala, laturile ~i partial, fata
Jui uretrala.
Corpul cavemos are d ou a rad a c in i (Crus penis),
care fac parte din radacina penisului. Radacinile corpului
cavernos sunt situate in perineu $i fixate putemic la
ra.murile ischiopubiene ale coxalelor printr-o serie de fibre
conjunctive 9i prin periost Radacinile corpului cavemos
cavemos.
La nivelul corpului penisului, corpul cavemos este
subimpartit in doua jumatati, dreapta $i stanga, prin septul
penisului (Septum penis). Acest sept sagital este
discontinuu, intre fasciculele lui realizandu-se fisuri alun-
gite, care ii dau aspectul dintilor unui pieptene, de unde
§i denumirea de sept pectiniform (Septum pectiniforme),
ce i se mai atribuie.
Extremitatea libera a corpului cavemos se tennina U$0r
divergent, fonnahd doua varfuri conice, acoperite de
glandul penisului.
· Pe fata dorsala a penisului, corpul cavemos prezinta
un ~ant putin profund, prin care trece manunchiul vasculo-
nervos dorsal al penisului. Pe fata uretrala a penisului se
delimiteaza un alt §ant, mai profund, ;Janful subcavernos
care adaposte§te corpul ·spongios cu uretra spongioasa.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
Corpul cavern9s este alcatuitdin ,tesut erectil. EI este
format la exterior de un inveli~ fibros, albicios, foarte
rezistent, numit tunica albuginee (Tunica algubinea cor-
poris cavernosi). Fibrele conjunctive care alcatuiesc albu-
ginea sunt dispuse pe doua planuri:
- un plan superficial, longitudinal, care formeaza un
tub dlindric;
- uri piaripiofund, circufa.r; prt>prlu ±iecareijumatati
a corpului cavemos; fibrele acestui plan se unesc
pe linia mediana, 'formand septul penisului descris
mai SUS.
J tutia trabeculelor. In timpul erectiei cavernele sunt des-
'-I
,._____ 5
--'---6
--------7
------8
----g
-----10
-----!/
,.._.......,_ _ _ ,2
------/J
Fig. 270. Vezica urinara, veziculele seminale, ductul deferent,
prostata ~i corpii erectili ai penisului. Vedere posterioara.
· 1. Corpul vezicii ~i 2. Viirful vezicii urinare. - 3. Tunica seroasa reflec-
. tat5. pe vezica. - 4. Ureteru1. -5.Amp~laductului deferent. - 6. Vezicula
seminala. • 7: Prostata. - 8. Por(iunea membranoasa a uretrei.
• 9. Glanda bulbouretrala. - JO. Radacina corpului cavernos.
- 11. Bulbulpenisului. -12. Corpul cavemos. - 13. Corpul spongios.
- 14. Glandul penisului. .
243
De pe fata profunda a albugineei ~i de pe septul peni~
sului se desprind numeroase trabecule (Trabeculae cor~
poris cavernosi), care se intretaie in toate direqiile, deli- .
mitand cavernele corpului day¢inos (C~vernae corporis
cavernosi). Cavemele centr{lle sunt m<,1-n, $pre deosebire
de cele periferice, care su11t mai mici. Gaverriele comunica
la~~_intre ele_:,_~~B~~!~!~}11J~C.t~!~ !!1:t~::9,P<'l:1e AS()rpul11i
cavemos, se propaga in toata intinderea lui.
Cavemele sunt captu$ite de un endoteliu. fenestrat; in
ele se deschid arterele helicine (mai ales in cele mari,
situate central) $i din ele pleaca (diri cele mici, situate
periferic) venele cavernoase (Venae cavernosae). De
aceea cavemele captu$ite cu endoteliu $1 interpuse 'intre
segmentu1 arterial $i eel venos, au semnificaJ:ia anastomo-
zelor arterio-venoase cu rol hidrostatic important 1n
timpul erecti~i. Cavemele contin in repaus cantitati mici
de sange, dar majoritatea lor stint cornplet goa.le, fiinq
inchise prin tonusul fibrelor musculare care intra 1n consti-
tinse $i pline cu sange.
Trabeculele corpului cavernos sunt formate din fibre
conjunctive, elastice $i din celule musculare netede,
structura adaptata pentru comprimarea cavernelor in timpul
repausului ~i pentru bruscalor distensie in timpul erectiei.
Corpul spon,gios al penisului (Corpus spongiosum
penis) este o fonnatiune erectila unica, situata 'in ~antul
subcavemos de pe fata uretrala a corpului cavernos. El
este de fapt stratul vascular putetnic dezvoltat al corio-
nului mucoasei uretrale. Corpul spongios invele~te portiu-
nea spongioasa a uretrei 'in toata lungimea ei.
Corpul spongios masoara 12~ 15 cm in lungime ~i
prezintii trei portiuni:
Bu 1 bu 1 p e 11 is u 1u i (Bulbus penis), reprezintii
extremitatea proximala a corpului spongios. El este
piriform; prin varf se continua cu portiunea intermediara
a corpului spongios.
Bulbul penisului este situat pe linia mediana, in loja
peniana a perineului. El este acoperit de fascia perinealii
· superficialii 9i este invelit de mu~chii bulbospongio$i; in
profunzime vine in raport cu diafragma urogenitala. Pe
fata superioara (profunda) a bulbului patrunde uretra.
Bulbul mai este strabatut oblic 9i de ductele excretoare
ale glandelor bulbo-uretrale.
P or.
t' i u n e a i 11 t e r m e d i a r a este o formatiune
. '
cilindrica, lunga, care ocupa ~antul subcavernos.
GT and u 1 penis u I u i, care a fost descris anterior,
este situat la extremitatea libera a penisului $i ia na$tere .
prin expansiunea putemica a corpului spongios.
Corpul spongios are structura asemanatoare cu cea a
corpului cavemos, cu deosebirea ca albuginea lui (Tunica
albuginea corporis spongiosi) 9i trabeculele (Trabeculae
carports spongtosi) sunt mai subtiri, iar cavernele
(Cavernae cqrporis spongiosi) mai mici.
Glandul areo s_tructura areolara foarte fi11a, ceea ce ii
conferii suplete ~i elasticitate atat in repaus cat ~i in timpul
erectiei.
244
I 5
----57
t,,----,--
8
fl
10
13
Fig. 271. Structura penisuluL Sectiune tnmsversala.
J. Pie!ea. - 2. Tunica dartos. - 3. Fascia superficialii con\inand
4. Vena dorsalii superficialii a penisului. - 5. Fascia profundii. - 6. V
dorsalii profundii a penisului 111s0\ita de Aa. dorsale ~i Nn. dorsali ai
penisului. - 7.Albuginea corpului cavernos. -8. Copul cavemos cu 9.
A. profundaa penisului. -10. Septul penisului. - Jl. Corpul spongios
cu 12. Albuginea lui. -13. Uretra spongioasii. - 14. Vase uretrale.
In interiorul glandului exista un sept (Septum glandis)
foarte subjire, orientat sagital. El continua in profunzime
fraul prepujiului, situat la suprafata glandului 9i imparte
glandul in doua jumiitiiti, dreapta ~i stanga.
Inveli~urile penisului. Inveli~urile penisului sunt
urmatoarele, de la suprafata spre profunzime: pielea,
tunica. dartos, fascia superficiala ~i fascia profimda.
P i e 1e a. Ea se continua cu pielea scrotului ~i a regiunii
pubiene, iar la extremitatea libera a penisului se reflectii
pe ea 'insa~i ~i participa la fonnarea prepujiului.
Pielea este foarte subjire, mai pigmentata decat cea
din vecinatate ~i are o foarte mare mobilitate.
T u n i c a d a r t o s. Este continuarea tunicii dartos
de la scrot. Este formata din celule musculare netede
dispuse 'in cateva fascicule longitudinale, dar mai ales
circulare. Fasciculele musculare se 'intrepatrund cu fibrele
colagene ale inveli~ului urmator. Tunica dartos are
oarecare actiune in mecanismul erectiei, comprimand
venele ~i realizand in acest fel staza venoasa necesara.
Fascia superfi'ciala a penisului(Fascia
penis superficialis) sau tunica celuloasii este un tesut
conjunctiv lax, foarte dezvoltat, lipsit insa de celule
adipoase. Ea permite marea mobilitate a pielii penisului.
Fascia profunda a penisului(Fasciapenis
pro.fanda) sau Fascia penis imbraca formatiunile erectile,
formandu-le o teaca comuna. Contine numeroase fibre
elastice care ii confera un rol deosebit in erectk
Fascia profunda se continua proximal cu fascia
perineala superficiala ~i cu ligamentul suspensor al
penisului, iar la extremitatea distalii a corpului se insera
la baza glandului, unde se prinde t~
albuginea formatiu-
nilor erectile. Ea nu participa deci la formarea prepujiului.
. SPLANHNOLOGIA
11
Fig. 272. Extremitatea libera a penisului. Secfiune longitudinala.
1. Piel ea penisului ~i a preputiului. - 2. Fascia superfici~la a penisului
~i turrica dartos. - 3. Fascia profunda a penisului. 4. Cavitatea
preputiala. - 5. Coroana glandului. - 6. Glandul. - 7. Colul glandului.
- 8. Orificiul uretral extern. - 9. Fosa naviculara a uretrei cu valvula
fosei naviculare. - 10. Frau! preputiului. - JI. Corpul spongios al
penisului striibiitut de portiunea spongioasii a uretrei. - 12. Corpul
cavemos al penisului. -13. Trabecule. -.14. Tunica albuginee.
Preputiul este fqi;+n.~tt ~ela
sUprafata spre profunzime
din: pie!~, tgnipg, ;~9:rt0.~;.fascia superficiala, porfiunea
reflectata a tunicii ·darto$ {i muc9asa care rezulta din
continuarea pielii reflectatf,
VASE $1 NERVI
Arterele. Arterele destinate formatiunilor erectile
(corpului cavemos $i corpului spongios) sunt ramuri ale
arterelor ru~inoase inteme: arterele profunda $i dorsalii
ale penisului, arter_a uretralii §i artera bulbului penisului;
toate sunt perechi.
Arterele profimde ale penisului (A. profunda penis).
Sunt in numar de douii. Ele patrund in radacinile corpului
cavernos $i striibat apoi axul fiecarei jumatati a acestuia.
Pe masura ce parcurg corpul cavernos, arterele dau
ramuri care piitrund in trabecule. La acest nivel unele
se rezolva in capilare care se deschid in cavernele
profunde; alte ramuri se continua cu artere helicoidale,
arterele helicine (Aa. helicinae), care se rezolva la randul
lor tot in capilare care se deschid 'in cavernele profunde.
Mentionam ca arterele helicine sunt mai numeroase in
portiunea proximalii a penisului ~i ca ele se deschid in
cavernele profunde, mai putin in cele superficiale ale
corpilor caverno~i.
Arterele dorsale ale penisului (A. dorsalis penis). In
numiir de doua, strabat ~anp.il de pe fata dorsala a corpului
cavemos, fiind situate medial de nervii dorsali ai penisului
~i lateral de vena dorsalii a penisului, formatiuni cu care
alcatuiescmiinunchiul vasculo-nervos dorsal al pertisului.
Manunchiul vasculo-nervos dorsal este situat profund,
intre fascia profundii a penisului ~i corpul cavemos.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
Arterele dorsale ale penisului iriga tunica albuginee a
corpului cavemos, glandul penisului, pielea penisului $i ·
preputiul.
Arterele uretrale (A. urethra/is). Vascularizeaza
peretele uretrei spongioase, portiunea intermediara a
corpului spongios $i glandul acestuia.
Arterele bulbului penisului (A. bulbi penis). Vascu-
lari.zea.za bulbi.ilperiisului ~i portiunea profunda a corpuiuf
spong10s.
• Arterele care iriga ihveli$urile sunt urmatoarele: arte-
rele dorsale ale penisului $i artera fll$inoasa extema su-
perficiala (ramura din artera femurala).
Venele se strang in doua sisteme: superficial 9i
profund, care comunica intre ele.
Venele superficiale aduna sangele de la gland ;;i de la
inveli;;urile penisului $i il dreneaza spre venele dorsale
superficiale ale penisului (Vv. dorsalis superficiales
penis). Aceste vene perec~e sunt situate pe fata dorsala a
penisului, in grosimea fasciei superficiale a acestuia. Sunt
tributare venelor ru;;inoase externe din dreapta $i din
stanga. 0 parte din sangele inveli;;urilor este drenat 9i de
vena dorsala profunda a penisului.
Venele profunde se aduna in vena dorsala profunda a
penisului ~v. dorsalis projunda penis) situata in §antu-1
de pe fata d6rsala a corpului cavernos, intre cele doua
artere dorsale ale penisului. Aceasta vena impara dreneaza
sangele de la cavernele superficiale ale corpilor ereotili 9i
de la gland.· Inainte de terminare, vena dorsala profunda se
bifurca intr-o ramura dreapta 9i alta stanga, varsandu~se in
plexul prostatic, respectiv in venele ru§inoase interne.
Venele bulbului penisului (Vv. bulbi penis) dreneaza
sangele de la bulbul penisului $i din primul segment al
portiunii intermediare a corpului spongios; se varsa 111
venele ru$inoase interne.
Limfaticele. Limfaticele superficiale $i profunde ple-
cate din 'inveli$uri 9i formatiunile erectile, se strang Ill
nodurile inghinale superficiale $i profunde $i in cele iliace
externe.
Nervii. Inervatia penisului este subordonata centrilor
medulari lombosacrati. Inervatia inveli§urilor este asi~u-
rata de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali ~i dorsali ai
penisului.
Nervii dorsali ai penisului sunt ramuri ale nervilor
ru 9ino$i; sunt situati lateral de arterele dorsale ale
penisului. Ei ajung la gland, unde ramificatiile lor prezinta
numero$i corpusculi receptori incapsulati, (corpusculii
genitali) cu mare importanta in mentinerea erectiei $i
producerea orgasmului.
Inervatia corpilor erectili este asigurata de ra.muri ale
nervului ru 9inos, plexului hipogastric inferior 9i plexului
prostatic. Din aceste plexuri pornesc nervii caverno$i ai
penisului care patrund in corpii erectili $i determina
vasodilatatia (prin fibrele lor parasimpatice); respectiv
vasoconstriqia (prin fibrele lor simpatice) mecanisme
prin care se realizeaza erectia penisului.
245
Penisul participa la micfiune datorita uretrei, care il strabate.
Mictiunea se poate executa numai atunci cand penisul este tlasc.
in erectie portiunea membranoasa a uretrei este comprimata de
mm1chii perineului, iar mictiunea devine imposibila.
Erecfia duce la alungirea, ingro~area, intarirea (cu exceptia
glandului), defonnarea ~i ridicarea penisului inaintea abdomenului.
In erectie fata dorsala a penisului descrie o u~oarii concavitate.
Aceastadispozitie este determinata de fascia profunda, mai scurta
pdata dorsalii, decil.t pe cea uretralii a penisului.
Erectia este in primul rand un fenomen neurovascular depen-
dent de erotizare, deci conditionat psihic. Datoritii impulsurilor
nervoase venite prin riervii caverno~i se produce ,vasodilatatia
bruscii a arterelor helicine, destinderea cavernelor centrale ~i ten-
siunea trabeculelor 9i a albugineei. Se produce concomitent o stazii
venoasii datoritii comprimiirii cavemelor periferice (de fa care
pleacii venele) de ciitre cavemele centrale destinse. Staza venoasa
este favorizatii ~i de contractia mu'?chilor perineului, care 111-
greuiaza refluxul sil.ngelui de la nivelul penisului, dar '?i de alti
factori '.inca insuficient cunoscuti. .
Datorita mecanismelor mentionate, sangele stagneaza 1n ,
cavernele corpului cavemos, care devine dur 9i rigid.
Corpul spongios are o participare redusa la intiirirea penisului,
dar el se alunge 9te pentru a putea urma modificarile corpului
cavemos.
Aparatul anatomic complicat este reglat printr-un mecanism
nervos tot atil..t de complex, fiind dependent intr-o miisura remar-
cabilii de influentele psihice. Prin impletirea putemicii a acestor
doua componente - psihica 9i functional morfologica - functia
sexualii este supusa unor numeroase tulburiiri. Acestea constituie
adesea. obiectul asistentei sau a sfaturilor medicului.
Ejacularea constii i'n eliminarea sacadatii 9i ritmica a spennei
ca urmare a contractiilor smasmodice ale ductelor epididimare 9i
a ductelor deferente; se mai produc contractii ale mrn1chilor
perineului 9i ale mu 9chiului sfincter al uretrei care comprima
prostata 9i glandele bulbo-uretrale, determinil.nd expulzarea
secretiilor aces tor forma ti uni.
Lichidul seminal (spermatic) este produs la nivelul epididi-
mului, ductului deferent, veziculei seminale, prostatei, a glandei
bulbo-uretrale 9i a glandelor uretrale Littre. Lichidul seminar con\ine
spermatozoizii, asiguril.ndu-le acestora un mediu biologic prielnic.
Spermatozoizii produ 9i la nivelul tubilor seminiferi contorti
ai testiculelor sunt depozitati in quctul epididimar, qe uncle se
elimina in timpul ejacularii. Prin ejaculare, lichidul seminal
'.irnpreuna cu spermatozciizii sunt depm;;i in vagina.
Anatomic aplicata. Inflamatia rnucoasei glandului este balanita;
de obicei ea este asociata cu int1amatia prepu\iului (balanopostita) 9i
este fovorizatli de smegma existentli in' 9anj:ul balanoprepu1ial.
Fimoza este o afec\iune a prepu\iului; consta in strangerea
orificiµlui preputial, impiedicand dezvelirea glandului 9i erectia
Ea poate fi congenitalii, dar de cele rnai multe ori este dobil.nditii.
Se rezolvii chirurgical (circumcizie).
O Complica\ie re!ativ frecventa este parafimoza care este
datorata de obicei unei ac\iuni fortate de a rnobiliza un prepu\iu
fimotic: prepu\iul tras inapoia glandului nu mai poate fi. readus
peste acesta. Orificiul preputial formeaza in acest fel un inel
inextensibil care stranguleaza glandul 9i impiedica circula\ia
sanguina, putil.nd detennina edemul 9i chiar necroza glandului.
Corpii erectili pot sa se injlameze. Intlama\ia lor gonocitarii
duce la indura\ia corpului cavernos, inso\ita de erectii incomplete
9i dureroase. Se mai semnaleazii tumorile maligne, traumatismele
9i rupturile penisu/ui toate cu consecin\e func\ionale grave.
Ruptura penisului este inso\ita 9i de ruptura tiretrei.
Explorare. Este simplii; se face prin inspec\ie 9i palpare.
246 SPLANHNOLOGIA

GLANDELEANEXATE ORGANELOR Veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei,

GENITALE MASCULINE
VEZICULA SEMINALA
(Vesic:ula seminalis, Glandula vesiculosa)
Este un organ pereche. Are rol s~cretor, produsul ei
adaugandu-se lichidului seminal. A,re 1n acela9i timp rol
de rezervor, in care se acumuleaza 9i lichidul secretat de
conductele spermatice.
Veziculele seminale au forma conica
. ' cu baza orien-
tata in SUS, mapoi §i in afara, iar varful fo jos, mainte 9i
1nauntru. Directia veziculelor seminale este deci oblica.
Sup:rafata lor este neregulata, cu numeroase proeminente
9i depresiuni. Neregularitaj:ile sunt determinate de incolaci-
rea veziculelor seminale. Capacitatea lor este de 5-1 Oml:
lungimea este de· 5 cm, dar daca s-ar des:ra;;:ura ar ating~
10-15 cm; tinand seama ca au grosimea de circa 5 mm,
aspectul veziculelor seminale este eel al unuitub. La copil
ele sunt mici; se dezvolta repede, incepand cu pubertatea.
intre vezica urinara §i rect, in tesutul conjunctiv al
spatiului pelvisubperitoneal.
Raporturi. Anterior ele raspund fundului vezicii
urinare. P o s t e r i o r, raspund rectului (de care sunt
separate p;rin septul recto-vezico-prostatic, motiv pentru
care pot fi explorateprin tu$et1l rectal. M e; di al de ele
tree ampulele ductelor deferente. L at e r a I au ~aporturi
cu plexul venos prostatic 9i vezica1.
B a: z a raspunde peritoneului excavatiei rectovezicale
(Douglas) 9i este incruci;;:ata de ureter, inainte ca acesta
sa fl patruns rn vezica urinara.
V a r f u l se continua cu un duct excretor (Ductus
excretorius), care se une 9te la baza prostatei cu ductul
deferent.
La interior, veziculele seminale au multe diverticule
(plice) care le confera un aspect alveolar.
Structura. Peretii veziculelor seminale sunt alcatuiti
din trei tunici: ' · . · '
Tun i ca advent i tie (Tunica adventitia), situata
la suprafata;

I 2 J

Iii
15

, 1

Fig. 273. Organele genitourinare la barbat vazute din dreapta.

1. Ramura is<:_hiopubiana ~ coxalu!ui d_rept sectionatii. - 2. Ramura superioara a pubelul~1i sectionatii,- 3. Simfiza pubianii .• 4. Glandu! penisului.
• S. V dorsa[a superficiala a penisulu1. - 6. Corpul penisului. • 7. Bulbul penisu!ui. - 8. Glandele bulbouretrale. - 9. Portiunea membranoasii a
uretrei. - JO. Prostata. • 11. Duct ejaculator. - 12. Duct excretor al veziculei seminale. • 13. Vezicula seminalii. - 14. Ampula ductului deferent.
• 15. Ductul deferent. - 16. Ureterele. • J 7. Vezica urinarii acoperita de peritoneul pelvian.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
,-.-;..._---'___;---.....,_ 5
---------6
II
Tun i ca m u s cu 1 a. r a (Tunica muscularis),
fonnata din fascicul~ superficiale, dispuse longitudinal
$i profuhde, dispuse circular (predominari.te).
T u n 1C a, .m u C O a s a (Tunica mucosa) contine
celule secretorii, care secreta componente ale lichidJJlui
seminal $i o enzima (veziculaza), cu efect c9ag1.1lant
asupra lichidului seminal. Fructoza continuta in secretia
veziculelor seminale, este o importarita sursa de·energie
pentru spermatozoizi.
Arterele provin din artera vezicaliiinferioarii ~i artera rectalii
mijlocie.
Vepele merg la plexurile vezical 9i prostatic.
Li.mfa. este drehatii spre nodurile limfatice ilrace fr1terne.
Nervii vin dm plexul hipogastric inferior, plexui vezical ~i plexul
prostatic. Fibrele parasirnpatice ale aces tor plexmi determina
contractia veziculelo;r serhinale 9i eliminarea lichidului seminal.
Anatomic aplicata,. Veziculel.e seminale secreta subst1111te lipidice
nurnite prostaglandine care influenteazii activitatea rn.U~pulaturii
netede. Intre a!tele prn§taglandinele, relaxeazii rnusculatlira tubei
uterine producand mcetmirea migfarii ovocitului care poa\e fi
fecundat rnai u~or. ·• .•
Veziculele sernmale co11trtbuieJa j'\roducerea lic~cl~lt,tj sernmaL
Veziculele serninale reprezi11tii o zona erotizanfii priiJ diste!'lsia
peretilor lor de ciitre lichidul sern.inal.
Veziculita seminala, de obicei de naturii gonogocica, poate
evolua singular, dar este asociatii de obicei cu prostatita. Veziculita
poate duce la peritonite.
' nale, i\iir varful tu uretra. Un $ant median, 1i$or de per-
PROSTATA
(Prostata)
Prosta.ta este o glanda (Glandula prostatica) situata
in spatiul pelvisubperiton~al, dedesubtul vezicii urinate,
in jutul porfiunii initiale a uretrei. ·
247
Fig. 274. Duct!!le def~rente, vezicljle!e seininale.
~i baza prostatei. Vezic:ula seminala ~i dud:nl
1
deferent diri stanga suntgeschise.
J. Ductele deforente. • 2.Arnpulele duc:.teJor defererite.
4,
- 3. Diverticulii. ampulei; - Yezicillfle, seminale. Pe
sectiu11!! se .op~e~va c~ vezicula se111ipala. st~nga, ellte
formata dintr-ll.ri duct sinuos. -5.Lop~lmediii.11 al pros-
tatei. • 6. Lobtil lateral stang al pro?(~Iei, , 7,PqtJiunea ·
prostatica a uretrei. - 8. Istmul prostatei. ·
Numele ii vin.e. de Ia grncescul,,pro~tates" = ,,care stii inamte'',
In adeviir, in cazul cand ofgaµelep.elvi~ne se abordeaza - anatomic
sau chirurgical -:- pe cale p¢j:foe.ala, jjfimul organ care apare, care
,,stii 1naintea celorlalte", est¢ p:r()§fata.
Culoarea prostatei G$fe cehu$ie-ro 9iatica ..
Consis.tenfa .esfo elastica, dar fernia, u9or de perceput
prin tabtul rectaL in star,e nom1ala suprafata ei este neteda;
in anumite imprejurihi patologice, prezinta portiuni
indurate 9i neregulc1ritatL
Dimensiuni. Prnst<ita e$te putin dezvoltata la na9tere.
Cm~te exploziv la pubertate 9i continua sa creasca la adult.
La batrahi prostata se poate atrofia, dar de cele mai nmlte
ori se hipe1irofiaza 9i comprima uretra.
Ea ma.soara 3 cm fo sens vertical., 4 cm 'in .sens
transversal $i2,5 cm in sens sagitaL La a.clult are o grelitate
de 20-25 g.
C.o. nfo.r.•·.·,.·.•.·.rn
,,- ·.•.i... e · fi. onn
,-,,. e e. xt·e·· rioar. a. La·..n·o. u.-n.asc. . ut·.·. a.·.·. r...
.•.·.·. •.· .·. a.t . ··.·.·.·.a
sferica. L.a.adultse compara de obicei cu o castana u~o.r
··
turtita ar1tc;r();,posterior, sau cu un eon U§Or recurbat
inai~te. l$e descriu:t> fa,ta antetz?ar4! unap9sterioqra
§idoi;qfefe inferolr::terale, Ullcl qre:inta, 3:lta stanga; baza,
orfontata in sus; varfal prive~tGi11Jos. . . ·
Forma ch11ica, pe care rnedicuro gase9te prin tactul
recta.l, este cea a unui as. pica ale .carnt. extre111iUiti
superibare - coamele- se continua cu veziculele. semi-
~e
ceptit, situat pe fata posterioara, marcheaza lirriita diritre
cei doi lobi laterali ai prostatei.
LOJAPROSTATICA. RAPORTURI
Prostataeste situata suh .• vezica.urinara,.ina.poia siJn•
fizeipubiene;inaintea ampulei r9.ctale, deasµpradiafra~-
mei urogenitale $i amli$chilor ridicatori anali: Cum ace:;;ti
248
!
---:J
----4
_ _ _..,....5
-~I/F,,<;..._-9
~,,.._--g
"-----10
mu$chi separa pelvisul de perineu, rezulta ca prnstata se
gase~te profund in pelvis, in. spaJiµl pelvisubperitoneal.
Axul prostatei (coboara de la mijlocul bazei la varf)
este oblic, orientat de sus injos $1 dinapoi inainte, formand
cu verticala un unghi de 20-25°.
Loja prostatica. Prostata este continuta intr-o loja,
limitata de 9ase pereti: peretele anterior, fonnat din oasele
pubiene; peretele posterior, format din septul tecto-ve-
zico-prostatic Denonvilliers; dot perefi laterali, consti-
tuiti de mu 9chii ridicatori anali tapetati defascia pelviana
parietala; peretele inferior, constituit de diafragma uro-
genitala; peretele superior format de ligamentele pubo-
prostatice ~i fundul vezicii urinare, apoi ductele deferente
· 9i ';;.~ziculele seminak Loja comunica in sus 9i inainte,
prin"'fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spatiul
prev~zical, iar in sus $i inap6i cu spatiul.retrovezical,
Intre peretii lojii 9i glanda se delirniteaza s p a 1i u 1
p e r i p r o s t a t i c. Ingust inapoia 9i. pe partiie laterale
ale prostatei, acest spatiu este destul de larg inaintea
glandei. El este umplut c~ tesut co · tiv lax, dependent
de tesutul pelvisubperitone scia pelviana
viscera/a). In vecinatatea prostat 1 conjunctiv se
condenseaza in lame dispuse concen ncin juru1 ei, for-
rnand capsula periprostatica. Aceasta se ingroa9amai mult
pe pa.rtile. laterale 9i fuzioneaza cu lamele sacroc,recto~
genito-pubiene. In tesutul conjunctiv periprostatic s.e
gasesc numeroase vase sangvine- mai ales vene. Mai cu
SPLANHNOLOGIA
6
Fig. 275. Organele urogenitale ale bi\rbatului.
Acela~i preparat ca ~i precedentul,
vazut posterio1:
1. Peritoneul ce acoperii vezica urinara. - 2. Ureterul.
- 3. Ampula ductului deferent. - 4. Vezicula seminalii,
- 5. Ductur veziculei seminale. - 6. Ductul ejaculator
1nainte. de piitrunderea l_yi 1n prostata. - 7. Prostata.
- 8. Por,fi~.~e.a men1btan.oasaa uretrei. - 9. Diafragma
Uf?fr-fital~.\JO: _yasele ru~inoase. -11. M. ischio-
cay~rijos,acoperind radacina corpului cavernos.
-12. P9r(iunea. sp.c_,g~ioasii a uretrei.
seama pe partile laterale aceste vene sunt largi, bogat
anastomozate $i se impletesc intim cu lamele fasciei pros-
tatice, din care este ifoposibil sa fie separate. Ele formeaza
ceie doua plexuri veno.ase vezicoprostatice. Din cauza
abundentei acestor ;Vene, enuclearea glandei din capsula
periprostatica poate fi extrem de hemoragica. Patrunderea
corecta in spatiul de clivaj, asigura o interventie chirur-
gicala nehemoragica.
Fascia prostatei sa1i ~apsula periprostatica nu tfebuie
confun.data cu capsula proprie a glandei, care face parte
din stroma conjunctivomusculara.
In spa1iul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice.
Cum loja prostatei comunica cu spatiile pre- ~i retrovezical,
flegmolinele pot difoza in aceste spatii.
Mijloace de fixare. Prostata este solid :fixata prin peri-
neu, care ii formeaza un important mijloc de sustinere.
Acestuia i se adauga aderentele la organele invecinate -
vezica ~i uretra - precum $i la formatiunile fibroase incon-
juratoare (in primul rand ligamentele puboprocitatice)
(Lig. puboprostaticum). Aces tea sunt formate din
manunchiuri putemice de fibre conjunctive, care se 'intind
de la fata posterioara a simfizei pubiene la fetele
anterioara 9i infero-laterale ale prostatei. Intre fibrele
ligamentelor se gasesc 9imanunchiuri de celule musculare
netede, care formeaza mu 9chiul puboprostatic (M. pubo-
prO.staticus).
ORGANE.LE GENITALE MASCULINE
I
..
~

~-
4 9• •

'~--'-'.·,

---J
-...,............. ,;

Fig. 276: Loja prostatii:a (sc)lerna).

1. Peritoneµl pelvian. • 2. Vezica vrinara,-3:fasciapros-
. tatei. -4, P)eJCul venos prostatic, - ~; fyl, d~ic~torat1al
ac9perit de. fascia pelviana pariftlllac, - §, I)ia{ril&rba
urqgellitalii. a. 7. Riidiicina c.or:pv)ui CllYCfrlQ'.S acoperitii
de 1f ischiocavernos, - 8,. }3µ1,pt1lperiisului a9operit
de M. bulbospong1os. - 9;Prqstata .. . ~JP·
iJr"tra
prostatica. - 11, Prelungirea· anterjoara a fosei
ischio-anale. -12. M. obturatorintern,
7

Fig. 277, Bro~tata ~i loja ei

..,_.,...._ _,.;._7.
14--.,.-;.;--:.:~~..._.;;..;;.
~,.;..,.-,.;..,.-,........g
/J-....;....-...;._,...........__,i".w,..;
.·•~.....,..;=.=..:;;=g
"---'..,;;;;...-"-....;;_.;,;;..;.j(J
...,_,._.....;;_~--!!
{yi'i~ute cle sus)
L. Si!Tlfizi pµ\Jiana, c. 2, Ct,nalul
obturator cu manunchiul vasculo-
nervos ()ffi{)!1irn. 0 3: Plexul \/Cl10S
prcisfatic. "4,Gatul veziciiuri11are
(se<;tionat) c.u 5. M. $fr11cJ¢i' al
veiiqi.i urinare ~i 91.1 q, Qrjficilil
uretral i11tqm, - 7. Baz.a. prqstatei,
0 . 8, M. obtiitator intern.: 9. Vi::zi-
c,i:l{·.se111111al.a; • 0 ib;iiupµladuc-
tvhii defore11t: o,,.JJ, Sept1Jl.redo-
\lyzic9pr9statiq .• 1?. ~~sru1 (~es-
tionrn. c l$.. Restul (se9.\i9n(lt).
- 14,Lama sacrs?ctogenitopu-
biana, " JS, M ridicator anal.

Cu toatii fixitatea ei, prostata. poate ti rigicata ,,.. 11npreuria cµ
vezica - prin introducerea in rect a balonului Peterseµ saµ a degetului
inrnartu~at, procedeu fofosit curent iri prostatectomiatra11svezicala.
Raporttirile prostatei sunt urmatoa.rele:
Fat a ante r i oar a (Facies anterior) este verticala,
convexa $i prive~te spre simfiza pubiana (fata. pubiana),
de care este di~tantat~ mt~proxirpati~ 2 cm, Spatiul dintre
simfizir §i prqstat~. '7 Ji1J1its1-t JP sus de liga111entele §i
lUU§Chii puboprostati 9i,. iar'injos de liga111entul trails:1ers
al perineulµi. ""'· este ocupatde lesut co11j1.mctiv i11 care se
. g~se§teplex,µl venos. pi-ostatlq, Rea:mirifirn .ca aceasta fa!a
este aooperita.de sfincterul.1Jrettei (st:riat sau eitern).
250
F a ta po st er i oar a (Facies posterior) este inalta,
orientata oblic dinapoi inainte (are o inclinatie de aproxi-
mativ 45°). Am va.zut ca ea prezinta un ~ant median, verti-
cal, care o imparte in doi lobi laterali. Fata posterioara
este rnai larga in partea superioara, iar marginile laterale
se rotunjesc pe masura ce urea. In partea superioara, pe
linia mediana prezinta o'incizura, iar varful este ascutit.
Aceste caracteristici au facut ca fata posterioara fie sa
asemanata cu un ,,as de pica". Are urmatqarele raporturi
importante: este acoperita partial ('in partea inferioara)
de sfincterul (striat al) uretrei; raspunde ampulei rectale
(fata rectala); intre ampula rectala ~i prostata se gase~te
o formatiune conjunctiva fibroasa, septul recto"-vezico-
prostatic - Denonvilliers care perrnite cu u~urinta sepa-
rarea chirurgicala a celor doua organe.
Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante
pentru aplicatiile practice: dau posibilitatea exr,lorarii digitale
(tu~eul rectal) ~i al abordi\rii chirurgicale a glandei; explicit feno-
menele rectale 1n prostatite ~i cele vezico-prostatice \'n rectite,
hemoroizi ~.a.; explica emisiunile de lichid prostatic la unii indivizi
la trecerna bol ului fecal.
F e t e l e i n f e r o l a t e r a I e, dreapta, respectiv
stanga (Facies inferolateralis dextralsinistra), sunt
convexe $i raspund mu~chilor ridicatori anali, acoperiti
de fascia lor (fascia superioara a diafragmei pelviene). intre
ridicatori $i prostata se gase$teportiunea corespunzatoare
a lamei sacro-recto-genito¥pubiene. Lateral de ridiciitori
se afla prelungirile anteriore ale foselor ischio-anale.
Acest raport explica posibilitatea deschiderii unui abces
prostatic .sau periprostatic 111 fosa ischio-anala, dupa ce perforeaza
mu;;ch.iul ridici\tor. De asemenea, tot a9a se explica fenonwnele
vezicale 111 cazul flegmoanelor ischio-anale.
La unirea fetelor inferolaterale cu baza se gase~te hilul
glandei, adica locul pe unde patrund sau ies vasele ei.
B a z a (Basis prostatae) a fost comparata cu un
acoperi~ cu doi versanfi, separati printr-o U$oara creasta
transversala. Versantul anterior raspunde colului vezicii
urinare; versantul posterior veziculelor serninale ~i
ductelor deferente. Creasta transversala taspunde portiu-
nii fundului vezicii situate imediat inapoia colului.
Creasta e ridicata de lobul mijlociu al prostatei, care e
eel mai frecvent interesat.in hipertrofia glandei.
Separand prin diseqie prostata de organele supraia-
cente, cele trei zone apar foarte deslu$it. in zona anterioara
se distinge orificiul intern al uretrei inconjurat de fibrele
sfirtcterului vezicii. Zona mijlocie variaza ca aspect. La
copii ~i la tineri e foarte redusa; Ia batrani ea se poate
dezvolta foarte mult datorita hipertrofiei lobului mijlociu,
care ridica trigonul vezical $i mai ales buza posterioarii a
orificiului intern al uretrei ~ uvula vezicii: Uretra se defor-
meaza, orifigiul este ingustat, iar mictiunea devine alie-
voioasa. Zona posterioa.ra este de fapt b depresiune trans-
versala, prin care patrund in glarida ductele ejaculatoare.
Var f ul (Apex prostatae) sau ,,ciocul prostatei" se
sprijina pe diafra.g111a uroge11italii, de care adera prin
SPLANHNOLOGIA
sfincterul uretrei (extern). El segiise§te sub linia ce trece
prin marginea inferioara a simfizei pubiene, la 2 cm de
aceasta ~i la 3 cm de anus.
Raporturile intetioare. Prostata e strabatuta de
uretra, utriculul prostatic ~i ductele ejaculatoare. Relatiile
lor cu prostata au fost ariitate la capitolele respective.
STRUCTURA PROSTATE!
Reami11tim ca prostata este invelita la exterior de
sfincterul uretrei (striat), far 1n interiorul ei uretra este
'inconjurata de sfincterul vezicii (neted). In a'fara
sfincterului extern se gase~te fascia prostatei sau capsula
periprostatica, proVenita din fascia pelviana viscerala.
Toa.fe aceste formatiuni nu fac parte din prostata.
Stru.ctura prostatei este predorninant glandulara.
Glandele prostatice forineaia p a. r e n c 1). i m u I
(Parenchyma) ~i s_unt dispuse in mai 1111.1,lte grupe, separate
destul de artificial rn lobi. Pe langa glande, mai gasirn o
stroma musculo-conjunchvo-elastica, in care predomina
f i b r e 1 e rn u s c u I a r e n e t e d e (Substantia
muscularis), particularitate care constituie o caracteristica
a organului. Prostata este o glanda de depozit, iar muscu-
latura ei abundenta indepline$te r:olul biologic de a evacua
extre1p dy rnpiq ~y.sf~ti«fotimpulejacularii.
Oritpg.~11ytic,fµricJi9~al ~r~f4itectonic-:- glandele pros•
tatiqce}fgr~P?~,%tJ~J?~trµJ~IJj:doi !obi laterali, legati
pri11t1.·-w;1J.s:tntl4)0b}'jµ] riJ.ijlociu ~i lobul posterior.
Lob ii 1 at.y ral i, drept ~i stang (Lobus dexter,
Lo bus sinister) fonneaza cea mai mare parte a glandei. Ei
se giisesc pe laturile ~iumpoiauretrei, dedesubtul unui plan
ob lie care trece prin d:uctele e;jaculatoare, ·Pe linia mediana
posteridara ei deterrnin~ §anj:ul descris la fata respectiva.
<I'
d fj
Fig. 278. Lobii prostatei.
A. Secfiune transversala. B. Sectiune mediosagitala. ,
a. Vezica urinara. - .b. Ampula ductului deferent - c. Vezicula seminala.
- d. Ductul ejaculator. - e. Uretra.
1. Lobii lati:raii (drept ~i stang). - 2. Lobul mijlociu. - 3. Istmul
prostatei. • 4. Lobul posterior.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
I st mu I p r o state i (Isthmus prostatae) este o
punte glancl,11lara subtire, situata inaintea uretrei, care
leaga cei doi lobi laterali. Poate conµne tesut glandular,
dar eel mai deseori este format nurhai di!l stroma
conjunctivo~musculara. Sunt cazuri mai rare cand istmul
lipse~te. In aceste cazuri, uretra 'invelita 'in sfincterul vezicii
se situeaza. intr~unjgheab de pe fataanterioara a prostatei.
L obut·mtj'toctu(Lobi1sme1itus)·•fo:tm.eazapartea '
postero-superioara a glandei. El ocupa partea din baza
situata 'inapoia colului vezicii $i se intinde in jos pana la
plariul ce trece prin d11C::tele ejaculatoare. Acest plan este
oblic descendent de sus i:n jos $1 diriapoi-inainte. De
remarcat ca duotele ejaculatoare nu strabat de fapt sub-
stanta glandulara., ci se insinpeaza intre grupul de glande
laterale ~i eel mijlociu. Sunt autori careinteleg prin ,,istm"
lobul mijlociu. ·
L o b :u I p o s t e r i o r nu este omologat in
Nomenclatura Anatomica, dar este recunoscut de cli-
nicieni datorita marii importante pe care o are in patologie.
Ocupa partea periferica post~ro-inferioara (prostata
caudala), deparatata de uretra, dar invecinata cu rectul.
Paranchimul (Parenchyrrza) este format din doua
tipuri de glande, care dupa marimea ~i situatia lor topo-
grafica sunt:
GI and e '1 e p er i u re tr a 1e sunt de doua categorii.
1. Glandele mid, mucoase, situate 'in tesutul periuretrnl;
ele se deschid direct in uretra, fiind lipsite de canalicul
excretor sau acesta este foarte scurt $i ingust; 2. Glandele
submucoase, de ma.rime medie,, situate tot in tesutul
periuretral, au un canalicul scurt ~i arcuat. Ambele
categorii se deschid prin mici orificii dispuse circular pe
peretii uretrei, deasupra coliculului seminaL Aceste
glande sunt subiacente .sfincterului vezicii, care le separa
de glandele propriu-zise (sunt intrasfincteriene).
G I a n cl e 1 e p r o s t a t i c e p r o p r i u - z i s e sunt
de tip tubulo-alveolar, lungi $i puternic ramificate. Sunt
in numar de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni,
astfel ca pana la urma rezulta 15-20-30 cdnalicule
prostatice (Ductuli prostaticil: Acestea se deschid prin
ni~te orificii punctifonne, sit~ate - cele maimulte ,:Jn
sinusurile prostatice, care flancheaza coliclllµl seminal.
Glandele propriu-zise sunt situate in afa,ra sfincte).7.llui
vezicii (extra-sfincterierte). Sunt formate dintf-un canal
excretor ~i dintr-un segment secretor. Acesta din urma are
fonna alveolara., cu un epiteliu uni- sau bistratificat, in
raport cu starea functic:inala. Aceste glande sunt atat
formatiunisecretorii, cat ~i de depozit al lichidului prostatic.
Stroma fibro-musculara. Caracteristic pentru struc-
tura prostatei, este prezenta unei importante componente
de mu s cu 1 at u r a net e d a (Substantid muscularis)
- atat in structura capsulei $i a septelor dependente de
ea, cat ~i in cea a stromei interglandulare. Substanta mus-
culara constituie circa o treime din masa totala a glandei.
La suprafata prostata poseda un strat de tesut con-
junctiv dens, care con tine numeroase fibre elastice ~i un
251
mare numar de celule mtisculare netede. Este caps u 1a
prop r i e, (Capsulaprostatica) capsula de organ, care
nu trebuie confundata cu ca.psula periprostatica (aceasta
din urma am vazut. ca provin.e din tesutul f0njunctiv
pelvisubperitoneal). De pefaJa profundaa caps11k:iproprii
se desprind septe .sau travee despartitoa,re conjunctivo-
musculo-elastice, care impart parenchimul glandular in
Iobuli:un·1obul cofespnnae··· u:nel glaride ···prostatice
propriu-zise. Septele se intalnesc intr-un nucleu central,
care este strabatut de ductele ejaculatoare ~i utriculul
prostatic; uretra se gase~te 'inaintea lui.
S t r o m a i n t e r g 1 a n d u 1 a r a este fonriata din
putemice fascicule de celule rriusculare netede, intretesute
cu fibre colagene $i elastice.
Glandele prostatice prodU:c un lichid laptos, fluid§i tulbure,
care constituie cea mai mare partea spermei. Are un miros care da
rniros1.1l caracteristic ejaculatului. Reactia slab alcalinii asecre\iei,
prostatice, favorizeazii mobilitatea spermatozoizilor. Este boga.ta
in fosfatazii acidii, acid citric, zinc. Enzimele (fibfinogenaza,
fibrolizina, veziculaza) ~u mi rol important pentru fluiclificarea
ejaculatului ~i prin aceasta pem1it spermatozoizifor sii-$i desra$oare
motilitatea. Lichidul prostatic poate fi ob\inut prin exprimarea
glandei prin masaj rectaL
Lichidul pros ta tic este depozitat in glandele prqpriU:-zise ~ mai
ales1n segmentul lor alveolar - ~i de aici este expulzat 11.1 timpu:1
ejaculiirii printr-o contrac\ie putemicii a substan\ei musculare,
ciireia i se adaugii ~i actiunea mu~chilot perineali. ·
Prostata ar avea un ml genital. Extirparea ei (cei pu\in la ani-
male) le reduce capacitatea reproducatoare.
Dupa varsta de 20-25 ani in alveolele prostatice se constituie
concre\iuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate,
numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituiesc a~a-
numitul ,,nisip prostatic". Sunt forrna\i din proteine (cristale de
spennina) ~i numiirul lor cre~te odatii cu inaintarea 111 varsta.
Prostata este o glanda hormono-dependenta, fiind puternic
influen\atii de honnonii sexuali. Pezenta la na~tere, am viizut ca
ea se dezvoltii ,,exploziv" la puberta.te. In decursul varstei adulte,
activitatea prostatei este stimulatii de dihidrotestosteron. Odatii
cu inaintarea in varstii, in condi\ii obi~nuite, scade producerea de
testosteron ~i prostata se atrofiazii. Aceasta atrofie senila
intereseazii intreg organul, atat componenta glandularii cat ~i cea
I 2
Fig. 279. Glandele prostatei.
J. U retra. - 2. Sfincterul vezicii (neted). - 3. Glandele periuretrale.
- 4. G!ande propriu-zise.
252 SPLANHN0LOGIA
musculo-conjunctiva. Conceptia an.terioara conform careia glan.dele
2 J I; 2 3
rnici 9i mijlocii (intrasfincteriene) ar fi estrogenodependente 9i care
odata cu foaintarea Jn varsta ar duce la J.llOdificarea rela1iei testos-
teron-estrogen, 9i prin aceasta la instalarea hipertrofiei de prostata,
nu s-a confirmat. Astazi se considera drept cauzil a hipertrofiei ·
acestor glande, o scadere a capacitaµi de inactivare a unei cantitati
5
crescute de testosteron. Acest mecanism ar duce eyi la dezvoltarea
cancerului de prostata, care ocupa mai ales lobul posterior; acesta 7
f
sc tratcaza cu an.tiandrogcni.
:r
VASE $1 NERVI

Arterele provin din vezicalele inferioare $i rectalele

mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare $i
trabeculare~ ambele emit arteriole care se capilarizeaza
in jurul glandelor.
Venele provenite din aceasta retea capilara urrneaza
un traiect paralel, insa invers arterelor. Ele se deschid m·
largul plex venos prostatic, care inconjeara glanda $i se
varsa apei in vena ru$ineasa intema.
Limfaticele se fonneaza din plexuri perialveelare,
ajung la un plex periprostatic $i de aici la nodurile iliace
exter~e, inteme $i sacrate.
Nervii provin din plexul nerves prostatic, situat pe
fetele pesterioara $i laterale ale glandei. Plexul nerves
prostatic provine la randul sau din plexul hipogastric
inferior (plex mixt: simpatic $i parasimpatic). N ervii merg
de-a lungul vaselor $i se termina prin fibre senzitive, se-
cretorii $i motoare.
Anafomie aplicata. Inflama1ia prostatei (prostatita) este foarte
frecventa 9i de cele mai multe ori consecinta unei uretrite gonoco-
cice. Alvcolele glandelor constituie cuiburi foarte favorabile pentru
adapostirea microbilor, fapt care ingreuiaza tratamentul. Inflama\ia
\esutului periprostatic da periprostatita. Atat prostatita, cat ~i peti-
prostatita pot evolua spre abcese prostatice ~i abcese periprostatice:
Hipertrofia de prostata este o afectiune caracteristica barba\ilor
dupa varsta de 50 de ani. Ea constii Jn imnultirea glandelor (hiper-
plazie) ~i miirirea !or (hipertrofie), fenomene la care participa ~i
stroma conjunctivo-musculara. De aici numele corect al_ tumorii:
adeno-mio-flbrom. Hipertrofia intereseazii mai ales glandele peri-
uretrale eyi cele ale lobului rnijlociu. Consecinta este o stramtare a
uretrei prostatice 9i o deformare a orificiului ei intern, prin ridicarea
progresiva a luetei vezicale. De aici, frecvente tulbi:rrari de mictiune.
Deoarece adenomul se dezvolta in glandele periliretrale, mici,
mucoase, va impinge in afara lui, spre periferia organului, atat
sfinoterul vezicii cat ~i glandele prostatice propriu-zise. Se
fonneaza o noua ,,capsula" (chirurgicala) in afara adenomului,
care rezulta din comprimarea elementelor glandulare 9i musculare.
Enuclearea corecta a adenomului se face in planu! de chvaj dintre
el ~i ,,capsula chirurgicalii". Odata cu i:mpingerea portiunii
extrasfincteriene a prostatei 9i formarea ,,capsu!ei", sunt impinse
~i ductele ejaculatoare, care se gasesc in septul dintre lobul mijlociu
~i cei laterali. Se in\elege deci; ca in enuclearea aden0mului ele
sunt pastrate, a~a ca functiile gl:lpitale nu sunt compromise.
Cancerul prostatei are caracteristici clinice diferite. El se
dezvolta in lobul posterior, din glandele propriu-zise, deci departe
de uretra, in veciniitatea rectului; rtu va produce tulburari de mic\iune
~i va evolua multa vreme asimptomatic. Tu~eul rectal il va releva ca
pe un nodul dur, asimetric, situat pe fa 1a posterioara a prostatei.
Fig. 280 .. Formarca adenomului prostatic pe seama glandelor
periuretrale.
/: Prostata normalii. JI-III-JV: Modificarile progresive survenite in ade-
nomul prostatic. in acest'caz cre~tc volumul glandelor periuretrale (3);
iarrestul glandei (lobii laterali (5), istmul (8)) sunt com primate ~i formeazii
'impreuna cu capsula proprie (J), capsula chirurgicala (9) a prostatei.
1. Capsula proprie a prostatei, - 2. Uretra prostaticii. - 3. Glandele
periuretrale. - 4. 11. s9~der#yezicii urinare care separii glandele
periuretrale de_ celetalte glah/ie. - 5. Lobul lateral al prostatei.
- 6. Lobul median al prostatei. - ?. Ductul ejaculator. - 8. Istmul
prostatei. - 9. Capsula cllirurgicaJa,
Explorare. Cai de acccs. E x p 1 o r a r e a prostatei se face
prin cateterismul uretrei 9i prin tu 9eu rectal.
Ca i led ea cc es sunt 9ase:
Calea rectala serve 9te la efectuarea punctiilor biopsice 9i mai
rar la evacuarea abceselo.r prostatice 9i periprostatice.
Calea perinea/a: strabiitand corpul perineului se poate aborda
prostata pentru evacuarea unor abcesc, pentru prostatectomie sau
pentru punctie biopsica.
Cale a suprapubiana trdnsvezicala - dupa laparotomic supra-
pubianii se straba te vezica urinara 9i se in.cizeazii i1mcoasa trigo-
nalii, obtinand un bun acces asupra prostatei.
Calea extravezicala transcapsulara (procedeul Millin) - se
patrunde suprasimfizar, apoi 111tre 'simfizii ~i vezica, dupa care se
incizeaza capimla periprostatica.
Calea endouretrala (transuretral resection = TUR) este cea
mai simpla; ea pem1ite rezectia unor tumori vezicale sau prostatice;
se efectueaza cu un instrument special, numit rezectoscop.
GLANDABULBO-URETRAL.A
(Gfandula bu/bo"urethralis)
Glandele bulbe-uretrale sunt cunoscute $i sub numele
de glandele Cowper. Ele sunt in numar de doua: dreapta
~i stanga.
Volumttl lor este variabil putand ajunge uneeri pana
la diametrul de 1 cm. Au culoarea albicieasa-galbuie $i o
consisten,ta elastica.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
Glandele bulbo-uretrale sunt situate in unghiuldintre
bulbul penisului ~i segmentul membrat?,os al uretrei ~i sunt
continute in diafragma urogenitala ..
Raporturile glandelor bulbo-uretrale sunt U]Jl1iitoarele:
in jos, cu foita inferioarii a diafragmei urogenitale ~i cu bulbul nivelul careia se poate pal pa varfol coccigelui; doua late-
penian: fn sus cu foita superioarii a diafragmei urogenitale; . rale date de tuberozitatile ischiadice.
fnainte ~i medial cu segmentul membranosaur.etrei. ·.
Glandelebulbo~uretra:le surttihgtobateintre fibrele iliuf ·. repreienfate de ~anturile genito~femurale respective; doua
chiului transvers profund al perineului, care le comprima
in timpul ejacularii, determinand expulzia produsului.
Ductul exterior. al glandei (Ductus gl. bulboure-
thralis) are lungimea de 3-4 cm. El se indreapta oblic
a
111ainte ~i inauntru; strabate foita inferioara diafragmei
urogenitale, apoi bulbul penian ~i se deschide ill portiunea
incipienta a uretrei spongioase.
Strnctura. Glandele bulbo-uretrale sunt de tip acinos.
Ele secreta un lichid clar, vascos, asemanator cu eel
prostatic, care ajunge in uretra 'in timpul ejacularii, uncle
se adauga Iichidului spennatic.
Vase ~i nervi.Arterele sunt ramuri ale arterei ru~inoase
interne. Venele strabai mu~chiul transvers profond; se
strang 'in plexul venos prostatic. Limfa ajunge la nodurile
iliace interne. Nervii sunt ramuri din nervul ru~inos. ·
Biilbouretrita (C owperita) este o inflamatie, de obicei
gonococica. Infec\ia se propaga din uretra.
PERIN L
(Perineum)
.Regiunea perineala sau perineul in sens larg, anatomic,
este. constituit de totalitatea ·partilor. moi care }nchid in
jos excavatia pelviana. Perineul cuprinde fascii, mu$chi,
vase $i nervi proprii, §i este strabatut de conducteaparti-
nand aparatelor urogenital ~i digestiv. Bogatia, acestor
elemente ii confera o mare cdmplexitate ~i o deosebita
importanta practica.
Datorita faptului ca regiuni, perineale ii ~unfanexate
organele genitale externe, este necesar sa o descriero
separat la barbat $i la femeie.
Forma $i situatk t.a suprafata exterio1;1raawrpului,
forma perineului' difera dupa atitudinea stibi\:ctului pe
care 'il examinam. La subiectul cu coapsele apropiate, in
adductie, perineul se prezinta sub forma unui ~ant, situat
adanc 'intre fetele mediale ale celor doua. coapse $i intins
de la coccige la simfiza pubiana. ·
Daca subiectul e a$ezat 'in pozitia taliei ~ cafo clinica
sau la disectie - adica culcat pe spate, avand coapsele in
abductie ~i flexate pe abdomen, $antul de mai sus se
deschide $i regiunea perineala se prezinta sub foµna unui
romb cu axul mare orientat sagital. In acest caz vom putea
palpa cu U$Urinta reperele care servesc . la delimitarea
perineului. Aceasta este de altfel $i atitudinea ill care se
a$aza pacientul pentru examinare ~i explorare clinica,
pentru interventii chirurgicale, cat ~i pentru disectie.
253
Limite. La s u p r a fa t a c o r p u l u i, rombul
perineal prezintapatru unghiuri, patru rna.rgini $i doua axe.
Ung hi u rile sunt: unul anterior fqr.rµatde sin::ifiza
pubiana; altul posterior marcat de gropita coccigiat?,a, la
i~ 1
1\1 arg i e su~t: d?u~ Q~te~i oate (clreapta 9i stanga)
posterioare date de marginile inferioare ale mu~chil.or
glutei rnari. ·
Axe 1e sunt: a,'\'.a mare, orientata 'in sens medio-sagital,
une$te sim:fiza pubiana cu varful coccigelui; axa mica
are o directie transversala $1 une§te cele doua tuberozitati
ischiadice.
in p r o f u n z i me, perineul sdntinde pana la fascia
pelviana parietala, care acopera rnu$chii ridicatori anali
$i coccigieni. Acest plan musculo-fascial separa.-bazinul
de regiunea perineala.
Jmpreuna cu ace?,sta regiune vom studia §i spatiul pel-
visubperitoneal, cuprins 'intre peritoneu ~i planul muscuio-
fascial al ridicatorilor anali. Acest spatiu, de~itopogra:fic
face parte din bazin dupa cum arata ~i numele siiu - are
insa stranse relatii cu organele genitale ~i cu perineul,
incat studiul lui in acest capitol dobande~te o justificare
. clinica $i didactica.
Mentionarn in fine, ca linia biischiadica imparte peri-
neul in doua portiuni, fiecare de forma triunghiulara, care
se alatura prin bazele lor. Triunghiul anterior se nume$te
perineul anterior sau regiunea urogenitala, iar triunghiul
2
•'
.Jl;l.i.'-----·..,,•.- - 4
..
..: ,;, ~
5
. Fig. 281. Perineul la bfirbat Subiectul este culcat pe spate,
:wand coapsele in abdu,;tie p\lternic~ ~i flexate pe abdomen.
a. Ligamentul pubian afcuatal simfizei pubiene. - b. Viirful coccigelui.
- c. Tuberozitatile lschiadice.
A. Perineuranterio_r. - B. Perineul posterior.
1. Plica genitofemuralii. - 2. Scrotul deplasat in sus. 3. Penisul.
- 4. Proeminenta determinata de bulbul penisului. - 5. Anusul.
254
posterior poarta numele de perineul posterior sau regiunea
analii - dupa organele care le strabat.
Nota importanta privind nomenclatura. Am vazut ca prin
perineu in sens larg, anatomic, intelegem ansamblul partilor moi
care inchid in jos excavatia pelviana. Spre deosebire de aceasta
accepj:iune, chirurgii foj:eleg prin ,,perineu" doar portiunea
perineului anatomic cuprinsii intre anus ~i baza scrotului.
Perineul este o regiune foarte complicatiL Vom face
'intai o prezentare descriptiva a elementelor sale constitu-
tive, dupa care va U:rma prezentarea topografica a regiunii.
Ca o completare, vom studia spatiul pelvisubperitoneal.
PREZENTARE DESCRIPTIVA
Perineul este constituit dintr-o serie de mu$chi striati,
o serie de fascii, vase $i nervi.
Mu$chii se 'impart in doua grupe: IDU$Qhii plan$eului
pelvian $i mu$chii perineului (Mm. perinei). Ace$tia din
urrna se vor impaq:i la randul lor in mu$chii perineului
anterior $i mu$chii perineului posterior.
Inainte de descrierea mu$chilor propriu-zi$i, este
necesar sa prezentam doua formatiuni caracteristice
peririeului: centrul tendinos $i ligamentul anococcigian.
. SPLANHNOLOGIA
Centrnl tendinos (Centrum tendineum perinei) numit
de chirurgi corpulperineului, este o formafiune musculb-
fibroasa, constituita prin intalnirea tuturor fasciiilor $i prin
intricarea fibrelor musculare ~i tendinoase ale celor mai
multi illU$Chi ai perineului ( este ,,randez-vous "-ul
mu$chilor $i fasciilor perineului). Dupa ridicarea pielii,
el apare ca un rafeu - rafeul an.obulbar- 1ntins de la ori:fi-
ciul anal· la bulbul penisului; in profun:zime, centrul
tendinos se intinde pana la ridicatorii anali.
Chirurgii, care in drumul lot spre prostata trebuie sa-1
sectioneze, 11 cunosc ca un nucleu muscular-fibros
rezistent, de culoate ro$iatica, ce ,,tipa sub cutit" ..
Ligamentul anococcigian (Ligamentul anococcygeum)
este o fonnatiune fibroasa liniara, intinsa de la coccige
la anus.
MU$CHll PLAN$EULUI PELVIAN
1. Mu~chiul ridicator anal (Musculus levator ani)
este un mu$chi pereche, lat $i subJire, de forma
J 2

.;__......_____ 7

-----8
g

Fig. 282. Mu~chii perineului

(anterior ~i posterior).
1. Corpul spongios. - 2. Riidiicina corpului
cavemos. -3. Fasciculul Houston. - 4. M.
bulbospongios. -5. M. ischiocavernos.
- 6. M. transvers superficial. - 7. Centrul
tendinos al perineului. - 8. M. sfincter anal
extern. - 9. Anusul. - IO. M. ridiciitor anal.
- 11. Portiune din M. gluteu mare.
- 12. Varful coccigelui. - 13. Ligamentu!
anococcigian. - 14. Portiune din M.
obturator intern. !2
ORGANELEGENITALE MASCULINE 255

Fig. 283. Bazinul osos ~i mu~chii

plan~eului p~lvian )a,bi\rbat,
vazufi de sus. ·
1. M. piriform. - J lv:L coccigiari.
- 3. M. rididitor anal. - 4.Arcul tendinos
al M . .ridiciilor anal. - 5. M. obturatbr
---'------5 intern. - 6. Hiatul urogenital.- 7. Uretra.
- 8. Rectul.

. .
romboidala. Cei doi mu$chi coboarii obiic de pe peretii
laterali ai excavatiei pelviene sPre canalul anaL
In s er t i i. Originea ridicatornlui se face de~a lungul
unei linii u9or curbe, cu concav,it~tea 'in sus, r,;are porne9te
de pe fata posterioara a simfizei pt!bie11e, trece peste fascia
obturatorului ~ntern 9i ajunge la spina ischiadica. Fibrele
sale coboara oblic, in jos, inapoi 9i medial, pentro a se
temiina pe fetele laterale ale prostatei 9i rectului, pe
centrul tendinos 9i pe ligamentul anococcigian. 12
Origii1ea sa pe fascia obturato.rului se face la nivelul
II
unei formatiuni fibroase, ingro~ate, numita arcu.l tendinos t!J
al muJchiului ridicator anal (Arcus tendineus musculi
~~---'---j;...--.-7
levatoris ani). Arcada plea:ca imecli.at de sub orificiul cana- g-~----~
,,....~....~-~~';:~ ... ~~~------'c...;..,.L---8
lului obturator ~i ajunge pana la spina ischiadic~.
Mu§chiul este constituit dii; doua portiuni distincte:
una pubiana $i alta iliaca.
Porfiuneapubiana este cea.mai puternica $i cea mai
importanta. Porne$te de pe fata posterioara a rarn11rii infe-
rioare a pubelui $i de pe arcul tendinos (intrarea '.lJJ cana1ul
obturator rarnane deasupra insertiei mu$chiului,. deci in
bazin). De aici fibrele se indreapta inapoi $i putih i11jos Fig; 284, Mu~chii plan~eului pelvian la bi'irbat.
$i medial. Unele ooboara pe fetele laterale alepr6st;:i.f¢i Vazufi de sus (din bazin).
9i ale canalului anal, spre centrul tendinos; ahel.e ocolesc 1. 0i1nfiza pubianii. - 2. Centi:ul tendinos il perineului c 3, M. ob.tura-
fata posterioara a rectului $i se continua cu eek simil0:re tot intern - 4. Arcul tendinos al fidiciitorului anal .. :~ Arc.ul ten4inos al
fasciei pelvisului. - 6. Rectul. - 7. Ligamentul anococcigian. -8.Coc~i-
din partea 6pusa forn1and anse 1napoia rectului (aceste
gele .• 9. M. coccigian. - M. ridicator anal .•~u cele patru portiuni ale
anse mentin curbura perineala a.rectului). Se gasesc apoi sale. - IO. M. iliococcigian. - 11. M. puborectal., 12. M. pubococcigiitn
fibre care coboara arnestecate cu fibrele proprii, ~1 fyl. ridicator al prostatei. -14. Hiatul urogenital.
longitudinale, ale reotului. In fin~, ultimele fibre se insefa
pe coccis $i pe ligamentul anococcigian. rlispq~J/1U§Chiul puborectal (M. pubo,-ectalis), componenta cea
Portiunea pubiana are fibre1e orientate in general ma i pvt~mica a poi;,tiunii pubiene. Fibrele ;:i.cestuia merginapoi,
trecandpe fotele laterale ale prostaki ~i ale canalu\µianal; inconjoara
1

antero-posterior, de la pube spre coccige. Aceasta porJiune

este artificial impartita ln trei parti incomplet separate
intre ele: mu~chiul ridicator al prostatei, mu$chiul pubo-
rectal $i mu 9chiul pubococcigian.
Fibrele sale cele mai mediale tree foapoia 9i pe dedesubtul
prostatei, patrund in centrul tendinos, 9i constituie mu:;chiul
ridicator al prostate/ (Iv[. levator prostatae). Lateral de acesta este
ap?i ±~ta posterioara a n:ctului ~i se. coritll;lua c~ fiprele sitrulare ale
mu§Chiu1ui ginpa.rtea op11s a,Forme~ti{l 7 a~ st fel.9 ans a• c~. 1111 U
des chis anterior, catfdetermma ~urbura perineala are~tuluLFibre]e
inferioare alemU§Chit1lui puborect~}sea111esteqa cµ fib,re!e' 19n?itu-
dinale netede .ale rectlllui. Mai lateral se afla fibreie pi1pococcigid-
nub1i (M; pub6c66cygeus) caie merg sa se ii;.tsete pe hgarµerttul
anococcigian 9i pe coccis (pe margini §i pe varf).
 "
256
Porfiunea iliaca sau mU§chiul iliococcigian (M. ilio-
coccygeus) are originea pe spina ischiadica ~i pe partea
posterioara a arcului tendinos al ridicatorului anal. Se in-
sera pe coccis ~i pe ligamentul anococcigian. El este de
obied sub tire ~i poate fi falocuit partial cu o lama fibroasa.
Ridicatorul anal este acoperit pe cele doua fete ale sale
de cate o fascie. Fascia superioara a diafragmei pelviene
(Fascia diaphragmatis pelvis superior) tapdeaza fata sa
pelviana, iarfascia inferioara a diafragmeipelviene (F~scia
diaphragmatis pelvis inferior) acopera fata sa perineala.
Din cele spuse, reiese ca directia fibrelor ridicatorului
este oblica nu numai dinainte in~poi, ci ~i de sus 1n jos,
astfel ca cei doi mu~chi forr.neaza o. palnie cu varful iri
jos. Vom vedea ca palnia va fi completata inapoi prin cei
doi mu~chi ooccigeni. Inainte insa, palnia prezinta o despi-
catura, marginita de cele doua portiuni pubiene ale
. ridicatorilor (mui;;chii ridicatori ai prostatei) i;;i de simfiza
pubiana. ,Despicatura se numei;;te hiatu1 sau poarta ridica-
torilor (Hiatus levatorius), iar marginile mui;;chilor for-
meazaarcada dreapta, respectiva arcada stanga (sau stal-
pii ridicatorilor). Hiatul este impartit prin centrultendinos
in doua compartimente. Compartimentul posterior sau
hiatul anal (Hiatus analis) este inchis prin aderentele din-
tre ridicatori ~i canalul anal, iar compartimentul anterior,
hiatul ur~~1;mital (Hiatits urogeriitalis) va fi inchis prin
ci1afragma umgenitala (Diaphrcigma tirogenitalis) prin
care trece uretra. · spinos;
R a p O rt li r i 1 e r i d i c a to r i l o r sunt U.$Qr de
intel~s. Fara superioara sau pe!viana raspunde spatiului
pelv1subpetitoneal, vezicii urinart\ prostatei $i rectuiui.
Fa/~ 1nfe~ioart1_sau perineala participa laformarea pere-
telm medial al fosei ischio-anale. Mafeginea sa laterala
riispunde liniei de insertie a mui;;chiului. Marginea me-
diala, de~imiteaza hiatul ridicatorilor i;;i raspunde uretrei,
prostate1, centrului tendinos, rectului $i ligamentului
anococcigian. Margineaposterioara se invecineaza cu
mui;;chiul coccigian.
A c t i u n e. Mui;;chiul ridicator a~al are o actiune
globala, care este cu mult mai importanta decaf acti~nea
fiecarei portiuni in parte. Cei doi mu 9chi formea~a im-
p reuna cu cei doi coccigieni, diafragma pelviana
(Diaphragma pelvis) care sustine organele p~lviene 9i le
mentine in pozitia lor normala. Este o functiune deosebit
d~ ~mportanta pentru economia fotreguiui organism.
R1d1catoml ii;;i mentine un tonus constant activ, chiar i;;i
in_ tin:11ml somnului. Contractia diafragmei pelviene con- ·
tnbme_ la crei;;terea presiunii intraabdominale. Cn::$terea
a~este1 presiuni'prin acfiunea celorlal · reti musculo$i
~1 a~domenului duce la contractia r '.a plan~eului
p~lv1an,. care se opune. deplasiirii fortate spre exterior a
v1scerelor din bazin. Prin slabirea lt1i se produce prolapsul
rectal§i 1+rogeniral (prolaps= cadere, cobdrare). In afara
fu~ctiunilor aratate !Ilfl.i sus mui;;chiul mai participa la com-
pnmare~ organelor ·pelviene (in micjiuhe, defecatie) in.
na§tere, impreuna cu mui;;chii anterolaterali ai abdomenului
i;;i diafragma toraco~abdominala. · aceasta goi1e~te sangele spre corpul penisului.
SPLANHNOLOGIA
Ridiciitorui prostatei duce glanda in sus !;li inainte, ridicand ~i
centrul tendinos. Puborectalul completeazii actiµµea sfincterelor
anale,Fasciculele lui care fon:neaia anse rettorecfule, co.nttactantlu-
se, apropie peretele posteriqr de eel anterior al rectului eyi in felul
·acesta se opun progresiunii bolului fecal spre canalul anaL In timpul •
defecarii, mli~chlul serelaxeazii ~i u~ureazii astfel actiunea mu§chilor
ariterolaterali ai abdomenului, a diafragmei ~i musculaturii
intestinale. ~ibreie lui descende~~e,. care se. arnesteb~ ~u.cele prop~i
ale rectuhii, ridica, frag Jii lit.is cana1ul ·anal iriaiiitea bolu1ui fecal
care coboarii. C/l.nd puborectalul e contra6tat, lumenul n~ttului ia
aspect;il unei fisuri transversal\'l ~i prin taotul rectal se poate simti
proeminenta determi11atii de el pe peretele posterior al rectului. ·
In:sel'j:iile ridiµatorului pe centrul tendinq~ ridicl'.i perineul in
timplll defocaJiei ~i al na~tetii
Pubococcigianul ~i isohiococcigia@l ridicii coccigele :# prin
ele plan~eul pelvian; aof1µt1~a e destul de slabii.
Iner v a Pe. Rtdi:c?,iorul are o dubla inervatie. Prin
fata sa pelviana prirµe~te cateva fi.kte din ramurile ante-
rioare ale nerviior sacrati trei i;;i pattu (S 34 ). Portiunea
anterioara a mu$chiului, mai ales ·puborectalul, prime~te
o ramura din nervul ni$inos; aceasta se desprinde din
m~inos in fosa ischio~anala ~i abordeaza mui;;chiuf pe fata
lui perineala. ·
2. Mu~chiul cocdgian (M. coccygeus) este o lama·
triunghi~lara ~~sculo~tendin?asa situata. inapoia. ridica-
torn1'.iiat1al, pr9are Ail ~ontinua. Prin varf se prinde
pe spina i§chi~~ . • . · • • .. • ydirla) .~i pe l1g~11et1tul. sacro-
dS aici 11'1~1:gsJftr&~g~T*Y' peptm a. se. insera prin
ba~rs:.m!rt·· 9:;899i~eJ~L~r~
. s~cml~i (ultima vertebra)'
lQ<lPQia C • s~
.igiarn.ilui gase~te mu§chiul piriform;
intre ei se delhniteaza orificiul infrapiriform.
Mui;;chiul coccigian este petfdrat de al cincilea nerv sacrat
i;;i de nervul coccigicU1; arnbii tree pe faf:alui anterioarii.
Coccigianulpa~i9ipa la formarea plani;;eului pelvian.
El ttage coccigele inainte, dupa ce acesta a fost dus inapoi
in timpul defecatiei sau al na~tetii. Acfiunea lui e slaba.
Este inervat'din nervuI al patrulea sacrat.
MU$CHII PERINEULUIANTERIOR
Mui;;chii perinelilui anterior sunt in numar de cinci:
ischioyavemosul, bulbo;;pongiosul, transversul superfi-
cial, transversul profund ~i sfincterul (striat al) uretrei.
1. Mu~chiul i~chiocavernos (M. ischiocavernosus)
este o lama 1nusculara alungita, de forma unei jumatati
de. cilindtu, care. inyelqte radacina corpului cavernos.'
I n s er lii.1\1u§chiul i~i ia originea pe fata mediala a
tuberozitatii. ischiadice §i a ramurii ischiopubiene. Fibrele
lui invelesc partial radacina corpultii cavemos i;;i apoi se
fixeaza pe fata laterala, sau pe cea dqrsala a corpului caver-
nos, printr-o lama aponevrotica ce se continua cu albuginea.
• Un.eori existii un fascicul deta~at al mu~chiulu1, care trece pe
fata dorsala a penisului, unindu-se cu eel din partea opusii
(fasciculul Houston).
ti
Ac u n e. Ischiocavemosul contribuie la mentinerea
erectiei; elcomprima radacinacorpulu1 cavemos '.i;;i prin
 I

ORGANELE GENITALE MASCULINE

2 A c t i u n e. Mu$chiul se cqntr 4ct~ 14 sfat§itul
mictiunii, elimin~nq µltirriele picaturi de 1,1tit1a ..El
contracta ritrriicin timpul ejac1.11arii, contribui11d fa,prcil~
puls.1rea sperrnei. prin uretra .. B1.1lppspopgi?s;1.1lparticipa
$i la erectie prip. fipwle rriijloqii care ¢9itlprii:na fesuttil
etectil al btjJl:mlui, jar cele .i:lJJterioare ·comprirna cotpii
cavemo§i §i vena dorsala profunda a penisului.
·· '"Cc3:"Mutctliti'lJr°3.nsv~ts"'supe:rfi~tal'al· pedneµlui (M
transvers perinersuper:fic(alis) -- este o ra§ie musculara
'ingusta $i jnconsfanta ..
1 ns 'er ti i, Pleaca de pe fata mediala a tt1berozitatii
ischiadice, merge transversal §i se implete§te in ce11trul
tendirtos.
A "c ti ri n e. dontractia simultana a eel or doi transver§i
!I- ' ,,,-,, ., ,'

supetfiGialipup.ein tensiune §i fixeaza centrul tendinos.

trqrsv¢rsus perinet.profund1,1s/ este .uti mµ9phi petyqhe.
ramurii is.chiopubjene; de acolq se indreapfir m:edi'al
Fig. 285. Mu~chii perineului anterior la biirbat.
S-aridicat pielea ~i celelalte planuri superfkiale
~is-a p1:eparnt loja penianii.
I. Corpul spongios. - 2. Corpul cavernos din sti\nga. - 3. Fasciculul
penian al M. bulbocavernos. - 4. Fasciculul uretral al M. bulbospon-
gios. - 5. M. ischiocavernos. 6. Dia(ragma urogenitalii. - 7. M. lrans-
vers superficial. - 8. Corpul cavernosdin dreapta.
Fascicull1! dorsal poate comprima vena dmsala profondii a
penisului 9i prin aceasta ar oph intoarcerea sangelui ~i deci ar
avea un oareci:ire rol in erec\ie.
2. Mu~chh:il bulbosptnigios '(M bulosp9.ngiosus).
Este un mu§chi pereche care invele§te ca o ju.inatate de
cilindru bulbul penisului. Abia separati pe linia rriediana
de un rafeu tendinos, cei doi muefchi par fuz,ionati mb.\un
singur corp muscular impat.
I n s e r t i i. l§i ia originea pe ceritrul. fend~~os al
perineului ~i pe rafeul median de pe fata inferioara a
bulbului periisului. De aici, ocole§te fata lateraia a aces-
tuia §i se fixeaza pe foifa inferioara a diafra.g1nei uroge-
nitale §i pe fata dorsala a penisului.
Mu~chiul se imJ?arte in trei grupe de fibre: cele posterioare
formeaza o patura subtire ce se fixeaza •. pe foita )nferioara a
diafragmei urogenitale; cele mijlocii sau uretrale ll).Velesc bulbul
pehisului ~i se prind pe fa ta dorsala a albugineei corpului spon:gios;
cele anterioare sau peniene \'nconjoafa fata laterala a corpuhii
cavernos ~i se insera pe ajbugineea acestuia, lineori o parte a
acestor fibre trimit o expansiune tendinoasa care se llne,1te cu cea
din partea opusa ~i acopera astfel ca o chinga vasele protun:de ale
penisului(se nume~te tot mu~chiul lui Houston),
4. Mu~chilll transvers ~rofund al perh1.eulµi (Nl
Ins ti er i· )\1u9chiul seprinde pe fo{~ 111egial~ a
(inauntni}terminandUfsepe centniltendi11QS ill p'eriheului
$i He un rafeu median .sitµAtintre ,. qei doi ,llll.'l§<;hi.
R a p.6 rt 11 . . Mil§chiµlJq~e parte din gt~;ragrria
urogenitala $1 e strabatut de numero~~tyehe. lni~l su~t
cuprinse glandele bulbo-uretrale .. InajnJe~-Iui, 1n q.qela§i
plan, se gase~te mu~chiul sfincteral uretrl=)i, . · ...
A c t i u n Transversµlprofurid a~e o valoare
functfon~la, prin faptulca elconsolideaza diafrag111a uro-
genitaia, p11ndn terisiu11y centrnI tendinos ~i prin aceastEt
participa la sustinerea or~anelor pelyiene,
Mi1$chiul parficipa §i la erectie, El este strabatLit de
numeroase vene qare~§i au ori&i11eain organele erectile.
Contractia mu§chiµl11i oornprirriii venele §i in feluLacestct
se produce o staza ny9esara erectiei. El comprirna &lan-
dele bulpouretrale aflate irl grosimea lui, ex.pulz.andu~le
continutul, Comprima qe aserriep.e-111n*awe111branoasa,
contribuind la propulsarea µririe.1 §il spermeL
5. Mu~chiuI sfincter al.uretrei {l)if IEh.incieti,ire-
thrae) este format ~in fibre striate 9i JJU trebl,iie confqndat
cu sfincterul veziqii. A9esta din \lITrlii este. fof1"Xl~tdip f}bre
netege ~ia fqst desqris lavezica uri11ara §j1aµr~tra. Sµbli-
niem ca sfincterul uretrei invele 9te prqstata ~i porJiup.ea
a
rne111pranoasa uretreip pe c~nd sfi,11c.tenil. yezicji este
situat 'in interiorul prostatei, 'in jurul portiµnii prpstaJ(ce
cl ur9trei.
•. ·. f I-
11 s e. r. t i dispoziJie ~at9mis~- Sfi11ctyrµl (stri~t
aJ) uretrei se intinde de la diafrag;111?, urqg;enit::il4 p~ptia
colul vezicii urinare. I se descriu g9uapor}iurii: a)Jctn.ive-
lut~retrei membranoase formeazaun ind co111plet injurµl
acesteia(portiunea mirribranoasa);b) .mai sus, lanivelu1
prostatei (portiuneapros~atica) lllU§C~iul se ~pe indo~a '
serrii-inyl~ . .·F ,tp;ulJ •. prepr9~tatiof.rylal<llt·•retropro~tatic. fo
timp cefibreleretroprnstaticefsparrepede, eek prepros•
tatice. se llltipcl ~ult in rntpa.11~ 1~ qolul ye;d9ii ur~~r~.'.
Sfincierµl µretrei · ..·...·. cqi)fitn~a 1rctp6i qu IJ:llJ§Chiul
transvers profund al perineului, rriotiv pentru care sunt
\
258
I
-+--'M----..;__-3
r.---4.:\--"---__;..4
12
II
!{J
descri 9i 'impreutia sub denumirea de mu 9chi compfesot
al uretrei (M. compressor urethrae); 'inainte adera. la liga-
mentul _transvers al perineului.
A c t i u n e. Sfincterul uretrei are trei functiuni,
deopotriva de importante'. a) o funcpe urinara; b) o functie
genitala 9i c) o :functie mecanica, de f'ixare a uretrei.
a) Funcfia urinara: el 'inchide uJetra. Cand sfincterul.
vezicii (neted) 9i-a epuizat capacitatea ocluziva, inter-
vine sfincterul (striat al) uretrei care opre~te in mod
voluntar mictiunea.
b) Funcfia genitala - consta 'in expulzarea cu putere a
spermei spre portiunea subjacenta a uretrei.
c) Funcfia defixare a uretrei e realizata prin aderenJa
mu 9chiului la pube prin intermediul ligamentului trans-
vers al perineului ~i prin continuitatea sa cu transversul
pro fund. · nos. Acopera sfincterul intern (neted) al anusului.
Sfincterul poate fi puternic contractat, formand un
spasm, care sa impiedice cateterismul uretral sau sa simu-
leze o strictura a uretrei.
I n e r v a t i e. Toti cei cinci mu~chi descri 9i anterior
suht inervati de nervii perineali, ramur.i ale nervului
IU$inos (S, 3 4). :• ·
MU$CHII PERINEULUI POSTERIOR
In aceasta regiune gasim un singur mu 9chi.
Sfiucterul extetn al anusului (M. sphincter ani exter-
nus) este un mu~chi striat, voluntar, de forma ovalara,
destul de bine dezvoltat.
SPLANHNOLOGIA
Fig. 286. Mu~chii perineului
anteri()r la barbat vf1zufi
din pa1·tea stangii.
1. Simfiza p\.lbianii. - 2. Ligamentul sus-
pensor al pt:ijfaµJui. -3. Fasciculul Hous-
ton provetjjtdin fil?rele' Mm. bulboca-
vernos ~i isehiocavernos. ~ i M. ischio-
cavernos. - 5. Fasciculul penian al M.
bulbosppngios. ' 6. Fasciculul uretral al
M. bulbospongios. - 7. Fascicululbul-
bar al M. bulbosp6ngios. - 8. M. trans-
vers superficial. - 9. Centrul tendinos al
perineului. - JO. Glandul penisului.
" 11. Qoroana glandului. - 12. Corpul
qavernos. - 13. Corpul spongios.
El m~sbM~'aproxiiriatiV 8-10 cni lungime, 3 cm
inaltime $i 1 cri) grosiine.
I n s e r t i i. Sfinct(::rul extern al an.u$ului are originea
pe Iigamentul anococcigian. De aici, fibrele lui descriu
doua jumatati de elipsa care inconjoara anusul ~i canalul
anal, apoi se tennina pe centrul tendinos.
Mu§chiul este fon11at din trei porfiuni incomplet separate.
a) Porfiunea subcutanata (Pars subcutanea) - se :fixeaza:
posterior, pe ligamentul anococcigian; anterior, pe centrul
tendii:J.os. Adera la dennuI pielii din regiunea anala.
b) Porfiunea superficiala (Pars superficialis) al-
catuie~te partea principala a mu$chiului $i I§i ia originea
pe varful coccigelui 9i pe ligamentul anococcigian. De
aici pornesc qoua fa$ii musculare latite care tree pe fqele
laterale ale canalului anal 9i se termina pe centrul tendi-
c) Por,tiunea profanda (Pars pro.fund.a) formeaza un inel
completmjutul canalului anal 9i se intrica anterior cu ceilalti
mu§chi ai centrului tendinos. Acopera porj:iunea. superioara
a sfincterului intern al anusului. Fibrele sale cele mai
pto:futide se intrepatrund cu cele ale mu§chiului puborectal.
A c ti u n e. Sfincterul extern al anusului se afla intr-
o stare de contractie tonica $i, neavand un mu9chi antago-
nis{ el tine inchis anusul ~i canalul anal. Datorita con-
traqiei lui, canalul anal are aspectul unei despicaturi in-
guste. El itjtervine in modvdlulitar, adica activ, cand tre-
. buie sa se opuna contractiei rnu 9chi1or abdominali $I a
musculaturii netede a rectului. Sinergi:;:ti ai sfincterului
ORGAN:ELE GENITALE MASCULINE
extern sunt ridicatorii anali (porpiun.ea puboreqtala) ~i
gluteii mari.
Uneori sfincterul extern p6ate fi paralizat (prin leziuni ale
mii.duvei spinii.rii) avand drept consecintii. incontinenta de materii
fecale. Alteori dimpotrivii. se pot instala contracturi spastice,
dureroase, numite tenesme.
..tj.
J n.stI.Y.a. e,. Mu$chiul prime~te.o . . ramura.dinaL .
patrulea nerv sa.cra.t $i filete provenite din hervii rectali
inferiori (S 2) rirnuri dfonetwl ru~inos.
Mu$chiul recto~uretra.l (M recto-ureihralis) este fonnat
dintr-urt manunchi de fibre inusculare netede, care se intind
de la rect la portiunea membranoasa a uretrei, deasupra
centrului tendinos. A fast descris ~i la uretra.
Semmficafia morfologidi. lvl:u~chji peririeului au douii. origini
diferite:
1. Mu~chii ridicii.tori anali 9i coccigieni derivii. din aparatul
caudal al marniferelor, la care actioneazii. asupra cozii; ei au va-
loarea urtor mu~chi vertebrali\
2: Toti ceilalti mu~chi prdvin diri sfincterul primar cloacal.
Odata cu separarea cloacej in sin11st1jurogenital 9i canalul anorec-
tal, se produce 9i o subdiviziune a.~fincterului fotr-o pqrti11ne ven-
trala, din care derivii mu 9chii perine11Lµi anterior 9i o pof\:ii,me poste-
rioarii. din care provine sfincterul Jnal extern.
FASCIILE;: PERINE:ULU.1
in structurn perineului. desctiem trei fascii: superfi-
ciala, mijlocie $iprofundi1.
in terminologia traditionala a,ceste fascii sunt numite
aponevrozele perineului. · rioara, inaintea ~retrei, constituind oformatiune :fibroasa,
1. Fascia perineala superficial.a (Fasciq perinei su-
perficialis) este o formatiune s1ibcutanata care acopera
integral planurile subiacente ale regiunii urogeriitale.
Ea are o fonna triunghiulara ~i ocupa spatiuldelimitat
de ramurile ischiopubiene. Prin marginile sale laterale,
fascia se insert pe aceste ramurL Ba:z:a se une$te -- la mar-
a
ginea posterioata. mu~chiului traµsvers proftlhd. - cu
foita inferioara a diafragmei urogenitale. VarfqJ se, cow
tinua cu fascia profunda a penisului ~i cu fasciWsµperfi-
ciala a mu~chilor abdmninali.
Procesele patologice ~r
pot prnpaga de la perin~µ, deasµpra
sau dedesubtul acestei fascii, la penis sau la regi11,nefi)pJeriq~ril a
peretelui abdominal.
2. Fascia perinealli mijlocie (neomologqta fn N.A.)
este o formatiune conjurn;:tiva r~zistentf ~i c;oroplexa.
Structura, dispozitia complexa, discµtiile 1n legatura
cu semni:ficatia ei morfologica, au fa.cut ca in prezentarea
ei sa existe o serie de variante.
Fascia mijlocie are o fonna triunghiulara ~i e,situata
intre ramurile ischiopubien,e. Ea eformata din doua foi te,
ambele inserate pe aceste ramuri. F o i t a i n f e r i o a r a
(Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior)llumita
adesea ~i, m e m b r a n a p e r i n e u l u i (Afernbrana
perinei) este groasa ~i rezistenta. De ea adera intim bulbul
penisului ~i radacinile corpilor cavemo~i, fascia contribuind
259
Fi
Fig. 287. Fascia perine;dii mUJocif) viizutii pe o sectiune
mediossagitala. . .
V
1. Simfiza pubiana. - 2. Ligamentul pubian arcuat - 3. dorsala pro-
furida,a penisului. - 4. Prostata. -5. Uretra, - 6. Septul rectovezicopros-
tatic - 7. Bulbul penisului. c 8. Fascia petineala superficialJ,
- 9. Fascia inferioara, ~i J0, Fascia superioara a diafragineiurogenitale.
- 11. LigamentuL transvers al perineului, ·
prin aceasta la fixarea corpilor erectili.
r
i Fo fa'~ e-
r i o a a (Fascia diaphragmatis 1Jro15enitalis superior)
up
este mult ma.i sub tire, motiv pentru care N .A. actuala nu
0 mai tecunoa~te.
Cele doua foite se uhesc intre ele atat fo pa.rtea ante-
tioa.ra, cat $i in cea. pqstetioara. Pbsterior; elefuzioneaza
la max~inea posterioara atranSvyrsului profund ~i adera
apoi' ia centrul tendinos, Ele se ~nesc. $iill
partea ante-
ingro$ata $i rezistehta, nufuita. 1i g a lTI e n t u l t r a n s-
v e r s a 1 p e r i n e u I u i (Ltgamentum transversum
perinei). Intre acesta $1 hgamentul arcuat pubian se
delimiteaza o fanta, prin care trece vena dorsala profunda
a penisului.
Cele doua foite ale fasciei mijfocii surit strabatute pe
Iinia mediana de uretra membranoasa. In afara de uretra,
fascia mijlocie prezinta o serie de ori:fidi pentrU trecefoa
vaselor $1 nervilor drgahelor genitale.
In spat{ul delimitat intre foi ta superioara $i foiJa .irtfe-
rioara aly fasciei perineale mijlocii ~,$im mu~.chiitra11s-
versprofund §i portiunea inferioara a sfincterului uretrd'
Coinplexul format din fascia perineala mijlocie §i cei doi
mu§ohi cuprirt§i 'intre foitele ei, consfituiecl i a fr a gfo a
u toge nit al a.
3,,fasciapelviana pariet11la (Fascidpelvis partetalis)
- ser,J'h dih ptirwt de vedfae fopogtafic tegiune<t peripea.la
qe\e;,iyitatea pelvi;ma, m:otiv pentru care.intenn1nblogi<1
trn~fr?n~la rnmaneasca este cunoscuta. $i sub numele. de
fasr;ia 8ndopelviand sa~fasciaferinealaprofu~da... Ea este
o pane compone~ta a colijunctiyµl~jPelvian,pe care 11 vo1n
studia odaui. cuprezentarea spat~ului. pelvisubperitoneaL
Fascia pe1viana parieta.la este o panza fibroasa .conti-
nua, care capfti$e~te faqa superi?ara a. mu$chU0rplan$eu-
Iui pelvia.n ~'i portiunea peretilor e)j:cavatiei pelvierie
situata deasupra insertiei acestot nm~chi.
260
Reamintim dispozitia acestora. Pe parti}e laterale ale
excavatiei se gasesc obturatorii interni, iadn partea poste-
rioara piriformii. Ei sunt mu§chi parietali, ies din pelvis
9i se insera pe trohanterul mare. Ridicatqrii anali au origi-
nea pe obturatofii interni §i coboara medial, iar coccigienii
se gasesc 1ntre piriformi §i ridicatori. Fascia pelviana
parietala rezulta din unitea fasciilor proprii ale tuturor
ffiU§Chilor amirititi $i repr:ezirita continuareafobaziri ::...1a
nivelul linieitenninale-' a fasciei transversalis abdomi-
nale ~i a fasciei iliace.
Portiunile componente, corespunzand fiecarui mu~chi,
aderii la peretii oso9i in vecinatatea imediata a originii
mu§chiului respectiv. In felul acesta se formeaia loji
osteo-fibroase, care nu permit 111.igrarea tinor colectii ( ex.
puroi) in lojile vecine.
0 mentiune aparte meritii fa s c i a o b tu rat o r u -
l u i i n t e r n (Fascia obturatoria). Ea prezinta o
fonnatiune fibroasa numita aroul teridinos ~l ridicatorului
anal, care o 'in1parte 'in doua portiuni. Poqiunea de deasupra
arcului; este mai densa §i participa la tapefurea peretelui
excavatiei. Face deci parte din fascia pelviana parietala.
Porµunea de dedesubtul arcului intra in constituµa peretelui
lateral al fosei ischi-oanale (din perineul posterior).
Portiuneafasciei pelviene parietale c◊respunzatoare
ridicatornlµi anaf nu este alta clecat fascia superi9ara a
diafragmei pelviene. Ea prezinta o ingro§are fibroasa nu-
mita a r c u 1 t e n d i n o s a 1 f a s c i e i p e 1 v i e n e
(Arcus tendineus fasciae pelvis), care incepe 'inapoia
sirn:fizei pubiene, se focovoaie peste rnu~chiul ridicator anal
~i ajunge pana la spina ischiadicii. Arcul raspunde unei
linii la nivelul careia vasele §i nervii v1scerali se desprind
de pe peretele pelvian; aici tesutul conjunctiv pelvian adera
putemic la fascia parietala. (Atentie, nu trebuie confundat
cu arcul tendinos al mu§chiului ridicator anal ! ).
Fascia pelviana parietala prezinta doua fete (supe-
rioara §i inferioara) §i doua margini (laterala §i mediala).
Fata superioara prive§te spre peritoneul pelvian, impreuna
cu care delimiteaza spatiul pelvisubperitoneal. .Vine in
rapor:t cu vasele mari ale pelvisului. Fata inferioara ta-
peteaza mu 9chii amintiti mai sus ~i vine in raport cu plexu-
rile mari nervoase (sacrat §i coccigian). Marginea laterala
reprezintii linia de fixare a fasciei pelviene parietale §i
raspunde dinainte inapoi: ramurii superioare a pubelui;
trece pe sub orificiul canalului obturator; urea apoi pana
la nivelul liniei arcuate unde fuzioneazii cu fascia iliaca;
trece deasupra marii incizuri inschiadice §i ajunge la fata
anterioara a sacrului. Marginea mediala raspunde dinainte
inapoi; prostatei (aici coboara de-a lungul ridicatorului
anal pana la diafragma urogenitala); apoi centrului tendi-
nos, rectului (unde se prinde pe fetele laterale. ale aces-
tuia), ligamentului anococcigian §i in sfar~it sacrului.
Mu~chiul ridicator anal este acoperit pe fata lui infe-
rioc1ril. (dinspr:e fosa ischio.~anala) ·de fascia inferioara a
diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis
inferior).
SPLANHNOLOGIA
PREZENTARE TOPOGRAFICA
Dupa cum am aratat la inceputul acestui capitol, d1n
punct de vedere topografic regiunea perineala (Regio
perinealis) se 'imparte 111 regiunea anala ;;i regiunea
urogenitala. Separatia dintre aceste doua regiuni o face
linia biischiadica.
Din studiul aescriptiv al pefineului areie~ifca,· datorita
mu~chilor anexati organelor urinare, genitale, rectului,
el are.un impor:tant rol in mictiune, coit §i defecatie. Dar
perineul are ;;i un alt rol, tot atat de impor:tant: el sustine
organe\e pelviene. ·
Studiul topografic alregiunii perineale ne.arata ca'in
structura ei se gasesc doua diafragme: diafragma pelviana,
for.m.ata de ridicatorii anali §i coccigieni, §i diafragma
urogenitala, formata de fc1scic1 perineala mijlocie im-
preuna cu mu§chii transvers prp:fund ~i sfiµcter al uretrei.
Diafragma pelviana (Diaphragrrza pelvis) are forma
unei palnii, s.ituata deasupra intregii regiuni perineale. in
partea ·sa anterioara se gase§te hiatul ·urogenital, o fanta
alungita, ovalara, care const.ituie o zona slaba a ei. Hiatul
urogenital este inchis de .placatriunghiulara a diafragmei
urogenitale. Aceasta e mai superficiala §i se gase§te numai
in regiunea urogtnitala (f~:intul'ant.erior). Intre marginea
posterioara fl qiAfr~.w11¢i•i~f()~enitale. §i peretele ·anterior
al redului ramane ihri~io ~~u~a, ~naltpunct slab. Acesta
va fi inchis d~5entrµlte!1?1l19S, situat pe un plan $i mai
superfjciaL 'i~·~lukforriiafiunilor. amintite in sustinerea
organefor pelviene, este mult mai important la femeie.
REGIUNEAANALA
(Regio analis)
Regiunea anala.sau perineul posterior este situatil. 111<1-
poia liniei biischiadice. Liµia e U§6r de reperat prin pa.1-
parea tuberozitatilor ischiadice. Intrucat regiunea are for-
ma triunghiulara, var:fiil acesteia orientat posterior cores-
punde gr op it e i cocci g i en e (Foveola coccygea).
Forma exterioa.ra, explorare. in statiune verticala, peri-
neul posterior e ascuns in adancimea unui §ant antero-
posterior denumit crena• ani sau 9anjUl interfesier, delimi-
tat de cele doua fese (Nates sau Clunes)*·. Perineul poste-
rior poate fi examinat 'in pozitia genu-pecforala a subiec-
tului, prin indepa,r:tarea feselor. El se poate explora in
intregime a§ezand pacientul in pozitia taliei. In centru se
vede anusul, situatfotre.doua regiurii bombate (care cores-
pund foselor ischio-anale).
Afectiunile perineului posterior sunt foarte numeroase.
in special trebuie sa notam: flegmoanele ischio-anale care
·deformeaza regiunea; leziunile sifilitice, canceroase,
tiiberculoase, ce intereseaza mai cu seama periferia
anusului; cat $1 tumorile (hemoroizi, cancer).
•c,·ena = despicaturii
"nates, dunes= fese
 GENITALE MASCULINE 261
J 4 1. Planurile superficiale sunt: a) Pielea, groasa,
mobila in regiunea gluteala (fesiera), se subtiaza ~i adera
la planurile subiacente pe masura ce se apropie de anu·s.
b) T e s u t u I c e I u 1 a r s u b c u t a n a t, se continua
cu corplll adipos al fosei ischio-anale.
Unii autori descriu o fascie superficiala care se
continua cu cea similara din perineul anterior.
2. Fosele ischfo:anale' (Fosa ischfo:andlis)-suiffdoiia
--5
spatii largi,. separate prin rect, care ocupa aproape tot
perineul posterior. Fiecare fosa are o forma aproximativ
piramidala $i prezinta: B a z a, reprezentata de planurile

~~.:.-.",.;,....----7·
rtiti1m:!llllllll:::::::..----'-8
Fig. 288. Perineul posterior la barbat.
Sectiune frontala (schema).
I. M. obturator intern. - 2. M. ridicator anal. - 3. Ampula rectalii care
se continua cu cailalul anal. - 4. Spatiul pelvisubperitoneal. - 5. lschionul.
- 6. Fosa ischio-anala continiind corpul griisos. - 7. M. sfincter anal
extern (striat): - 8. Pielea perineului posterior.
STRATIGRAFIE. Dispozijia elementelor perineului
posterim' apare clar pe o sectiune frontala dusa prin rect.
Pe linia mediana se vede rectul, iar pe partile laterale cei
doi ridicatori anali cu directia lor caracteristica descen-
denta oblic de sus in j os ~i din afara inauntru. Ridicatorul
at
superficiale. P e r et e l e 1 e r a 1, e format de catre
ischion ~i mu 9chiu1 obturator intern acoperit de fascia
sa. In aceasta fascie se afla c_analul ru§inos Alcock
(Canalis pudendalis) prin care calatoresc vasele ru~inoase
inteme ~i nervul ru~inos. P e r e t e 1 e m e d i a 1 e fonnat
de catre ridicatorul anal 9i sfincterul anal extern.
Reamintim ca aceasta fata a ridicatorului e acoperita de
fascia inferioara a diafragmei pelviene (Fascia diaphrag-
matis pelvis inferior). V a r f u 1, se gase~te la unirea
peretelui medial cu cel laternl.
Pre lung i r i. Fosaiscl::1io-anala trimite o prelungire
care se insinuiaza pe <lea.supra diafrag;¢~i urngenitale, 'in
perineul anterior. Mai are p prelungire posterioara, sub
mu~.chiul gh-;iteu ·-•- •·-·-
C b ri fi ti ti t. ischio ana.la $e gase~te corpul
0

pleaca de pe fascia obturatorului intern ~i se tennina la adipos (Corpus ~f1g9sun1{qf§B~itr.;bio,cmblis), 0 masa

sfincterul anal extern. Toate organele aflate deasupra volumino~sa, ar~~l~r~rde~rasime; COITlpartimentata prin
ridicatorilor fac parte topografic din bazin; toate cele care tracturi conjunctive. In aceasta gdsime se gasesc
se gasesc sub ei, fac parte din perineul posterior.· importante vase ~i nervi. ·
Ar/era 'ru§inoasa internae situata pe peretele lateral, in canalul

2 3

/7----

lfi----.

15--...,

f4--- Fig. 289. Perineul posterior la barbat.

IJ---l. I. M. obturator intern. - 2. Arcul tendinos al
M. ridicator anal. - 3. M. ridiciitor anal.
12::::::
11 . -4. M. sfincter extern al anusului. -5.Anusul.
10--- 0 6. Corpul gri'isos al fose.i ischio-anale.
9--_...; • 7. M. gluteu mare. - 8. Coccigele. - 9. Liga-
o---'- mentul anococcigian. - 10. N. rectal infe-
1---....; rior. - 11. A. rectatil inferioarii. - J2. Nn. pe-
rineali. - 13: N. ru~inos. - 14. A. ru~inoasa
· . internii. - J5 . Ramura perineala a N. cutanat
femural posterior. - J 6. A. perinealii.
- 17. Nn. scrotali posteriori.

' Denumirea anterioarii a fost (osa ischirectala (Fossa ischi-

recialis).
262 . ·SPLANHNOLOGIA
ru~inos, ~i va trebui evitata in incizarea flegmoanelor fosei. Din 2
ea pleaca artera rectala inferioara pentru rect. ~i artera perineala
pentru perineul anterior. ·
Venele 'lnsotesc arterele omonime: suntvenele rectale inferioare
care se varsa in vena ru~inoasa intema.
Limfaticele insotesc vasele sangvine !?i se anastomozeaza cu
cele ale organelor ~i regiunilor invecinate.
Nervii provin din nervul ru~inos - din el pleaca nervii rectali
f6
inferiori la rect, sfincterul exterior al anusului ~i piele.
Importanta practica a fosei ischio-anale eyi prin ea a perineu-
lui posterior, decurge din faptul ca deseori aici se pot dezvolta
flegmoane. Acestea pot bomba la piele sau in rect, pe uncle pot fi 15----~
deschise chirurgical: Uneori ele perforeaza mu~chiul ridicator ~i 14-~.,-,
fJ _ _......,
se deschid in spatiul pelvisubperitoneal.
Flegmoanele deschise mmod spontan pot lasafistlile in urma
lor. Fistulele mai pot fi consecinta unei lezii.mi anale· marginale.
Traiectul fistulelor ischio-anale este extrasfincterian, al celor anale
intra sfincteriim.
12 10 .9

.REGIUNEA UROGENITALA
(Regio urogenitalis)
Regiunea urogenitala, nutnita curent perineul anterior,
se gase~te 1naintea liniei biischiadice.
Forma exterioara, explorare. Se face 1n pozitia cli-
nica, a taliei. Pe linia mediana se gase~te o proemi11enta
alungita, bulbul penisului, ce se continua anterior cu peni-
sul ~i care poate fi palpata prin intermediul planurilor
superficiale. De la a.nus pleaca r a f e u 1 p e r i n e u 1u i
(Raphe perinei) o linie pigmentata, bruna, care trecand
peste bulbul penisului se continua pe scrot._ Lateral se
pot palpa ramurile ischiopubiene. In partea anterioara,
regiunea urogenitala e ocupata de organele genitale ex -
terne (scrotul, penisul).
Perineul anterior este foarte deseori modificat, fie
prin leziuni cutanate, fie prin cele ale organelor pe care
le contine.
STRATIGRAFIA PERINEULUI ANTERIOR e mult
mai complexa decat a celui posterior ~i se poate eyidentia
foarte bine printr-o sectiune frontala. $i aici aveni. un
organ central, median, prostata, care e strahiituta de uretra,
Menjioniim ca prostata este situata 'in cavitatea pelviaria.
De o parte .,ii de alta se viid cei doi ridicatori.:- anali,
coborand in'~alnie catre diafragma urogeriitalii. In plan
transversal, sub prostata, se afla diafragma urogeriitala,
intre diafragma urogenitala ~i fascia perineala superficia.i~
se gase~te o loja, destul de bine inchisa, care contine
radiicinile corpilor erectili: e loja peniana, Intre fascia
perineala superficiala ~i piele avem planul subcutariaf_
Deasupra diafragmei urogenitale, dar lateral ~i dedesubtul
ridicatorilor, se gase~te de fiecare pa.rte, prelungirea
anterioara a fosei ischio-anale. Prin ridicatori, ani aju'ns
la diafragma pelviana care constituie ultimul plan al
regiunii urogenitale.
Mergand de la suprafata spre profunzime, se succed
deci: pielea cu planul sau stratul subcutanat; loja peniana;
Fig. 290. Perineul anterior la biirbat. Seqiime fi·ontalii (schemij).
J. Vezica urinara. - 2. Spa(iul pelvisubperitoneaL - 3. M. ridicator
anal. . 4. M. Obturator intern. • 5. M. obturator extern. - 6. Uretra
prostaticii. - 7. Prostata. - 8. Diafragma urogenitala. - 9. Ramura
ischiopubiana. - JO. Radiicina corpului cavernos acoperita de M.
ischiocavernos. - 11. Bulbul penisului acoperit de M: bulbospongios.
- 12. Pielea regiur1iip:{ine~le, -13, Plai11,1I superficial al perineului.
-14. Fasciape~ipe~I,~HE?S~f\?la, ~ JS. Loja periiana. -16. Prelungirea
anterioara a fosei iscn'itliwanale: .
~ . -·. ·.;:::'.:<··.· . : -: . ·-':_·.<<:·'.
diafr<1~ff1¥1 ~}{fl.la; preluii~irea anterioara a fosei
ischio..:anale; rigtna pelviana* .
1. Pielea ~i sffatul celular subcutanat.
a) Pielea e subtire, pigmentata ~i presarata cu fire de
par; ease continua cu pielea scrotului. Pe linia medianii
prezintii rafeul perineului.
'Not!\ asupra nornenclaturii. In prezentarea noastra am fii.cut o
adaptare a Nomenclat1Jrii AnalcHnice la terminologia traditionala,
clinica, atat de rasp&ndita la noi: Dam mai jos analogiile termenilor:
terniinologia ut/lizdta de noi
!. Pielea
- Plariul subcutanat
2. ~asci1s1 perineala stiperficialii
3. Loja penianii
4. Diafr:{gma urogenitalii
5. Prelffngirfa anterioarii a fosei ischio-anale
6. Diafragma pelviana
Terminologia N.A.
1. Cufis .
- Tela s1.ibct.itanea
2. Fas.cia perine~jis superficialis
3. Spatiµm perinei sµperficiale
4. Mernbrana perinei
5, Spatium perinei profundum
6, Diaphnigma pelvis
;'Actual~N.A., considerii ca diafragma urogenitala, in modul descris
antc;ripr, fl).! existi'i 1n rea]itate. In consecin\a, s.a renun(at la termenii
Diaphragma urogenitalis s1iperior. Se men\ine doar Membrana perinei,
iar regiunea cuprinsa!ntreFadciajJ~n'nealis §iMembrana perinei constituie
Spatiuni perinei supe,fzciale; regiunea cuprinsii 1ntreMembrana perinei ~i
Fascia diaphragmatispelvis superior constituieSpatium perinei profimdum.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
b) S t r a t u 1 c e l u 1a r s u b c u ta n a t, adesea bogat
'in grasime se continua cu eel din regi'\lnile invecinate. Iti
el se gasesc fibre netede, palide, ale dartosu1ui perineal.
E cuprins intre piele ~i fascia perineala super;ficiala.
Tesutul celular poat~ fi infiltrat (serozitate, urina) ~i sa
deformeze regiunea.
V a s e 1 e sunt: arterele ~i venele scrotale posterioare; limfa-
ticele se due lanodurileinghinale. Nervii provin dinnervulru~inos,
2. Fascia perineala superficiaUi..
3. Loja peniana sm\. spatiul superficial al perineului
(Spatium perinei superjiciale) este cuprinsa :intre fascia peri-
neala superficiala ~i foita inferioara a fasciei perineale nujlocii.
C o n ! i 11 u t u 1 l o j i i este fonnat din: cei trei carpi
erectili, ~i anume: radacinile corpului cavernos (pe partile
laterale) ~i bulbul penisului (pe linia mediana), inveliti
in mu~chii ischiocavemo~i ~i bulbospongio~i. Tot 'in loja
peniana se gase~te mu~chiul transvers superficial.
Cei. trei mu§chi din aceea~i parte delimiteaza triun-
ghiul ischiobulbar sau ,, 'az taliei ", pentrn ca pe aici se
aborda vezica urinara.
Loja peniana este bine inchisa pe partile laterale, uncle
fasciile perineale adera strfuis de ramurile ischiopubiene.
Ea e mai slab inchisa in partea anterioara §i cea posterioara.
,_
;,,,.
-:\;;:
~""
10
2
9 3
8 4
7 5
6 care este ocupat de fascia extraperitoneala (Fascia extra-
I.
A
'g
' retikosteo-musculari ai excavatiei pelviene ~i peritone1..1!
Fig. 291. Formafiunile diafragmei urogenitale la barbat.
1. Simfiza pubianii. - 2. V dorsala profundii a penisului. - 3. A. ~i N.
dorsal al penisului. - 4. Uretra. - 5. Glandele bulbouretrale Cowper (in
partea dreapta glanda a fast preparata prin ridicarea stratului muscular
din M. tranvers profund care o acoperea). - 6, Fascia inferioara a diafrag-
mei urogenitale sec\ionata ~i rasfriintii in jos eyi spre dreapta. - 7. M.
transvers profund al perineului.- 8. M. sfincter al uretrei. - 9. Lig.
transversal perineului. - JO. Ligamentul pubian arcuat.
263
Anterior, loja comunica cu tesutul celular Jax al fasciei
peniene superficiale. Posterior, fascia superficiala a~e:ra
slab la diafragma urogenitala. A~a s.e explica de ce
infiitrateie inflamatorii $i edernele se pot propagaatat de
U§Or, fie la penis, fie in fosa ischio-anala.
in partea posterioara a lojii, 'intre extremitatea poste-
rioara a bulbului penisului ~i fata anterioara a rectului se
. gase$feceiitrurteiidin.Os alperirieului, asuprn impo11:anfei·
carnia am insis.tat la 'inceputul studiului perineului.
Vase le ~i nervii lojii peniene sunt arterele ~i venele ):;ulbului peni-
sului, inso\ite de ramuri ale nervilor perineali (din nervul ru~inos).
4. Diafragma urogenitala (Diaphragma urogenitdle)
este un adevarat schelet musculo-fibros, rigid ~i rezistent,
care serve$te la sustinerea uretrei ~i a prostatei. Ea e
fonnata din fascia perineala mijlocie cu cele doua foite
ale ei, intre care se gasesc: mu~chii tranvers profund ~i
sfincterul uretrei, uretra membranoasa, glandele bulbo~ure~
trale, vasele ru~inoase interne $i nervul dorsal ;;tl penisului.
5. Prelungirile anterioare ale foselor is.chio-anale
sunt doi diverticuli simetrici care patrund adanc inperi-
neul anterior, panain vecinatatea simfizei pubiene. Fie-
care prelungire are trei pereti: a) p ere t e I e l ate r a 1,
este format ,de obturatorul intern acoperit de fascia sa;
b) p er e t e 1 e m e d i a 1, este fonnat de rididitorul anal
acoperit de fascia sa (fascia inferioara diafragmatica
pelvina); c} p e r e t e l e in f e r i o r este format de
diafragma urogenitala. In prelµngiri se gase$te grasime,
dependinta a corpului gr~sos al fosei ischio-anale.
6. Diafragma pelviana (l)iqphragma pelvis) - este
formata aici numai de cei doi ridicatori anali, acoperiti
pe fiecare fata de cate o fascie (fascia superioara, n::spectiv
fascia inferioara ale diafragmei pelviene) (Fascia dia-
phragmatis pelvis superior; Fascia diaphragmatis pelvis
inferior).
Deasupra fasciei superioare a diafragmei pelviene se
gase 9te spatiul pelvisubperitoneal.
SPATl UL PELVISUBPERITONEAL
'
Intre peretii cavitatii abdomino:-pelviene $i lama parie-
.tala a peritoneului, se delimiteaza spatiul extraperitoneal,
peritonealis), o patura de tesut c01~unctivo-adipos, prin
care seroasa adera la pereti.
111 bazin spatiul extraperitoneal este cuprins intre pe~
pelvian. El ia o dezvoltare apreciabila ~i poarta numele cte
spafhH pelvisu bperitoneal (Spa hum pelvis subperi toneale).
In acest spatiu se gasesc U19irate dinainte - inapoi o serie
de organe: vezic.a urinara, orgarie genitale (prostata, vezic4-
lele seminale, ductele deferente) $i ampula rectal~, ~poi
vase $i nervi. importanJi, Peritq11eul pelyiali copo;;ir~ de pe
peretii excavaJiei $i se reflecta peste_acesteprg::p.1e,, nin4
impins la o distanta destul de ma,xe de pl~eul pel:irfq11 ..
264
Spatiul pelvisubperitoneal este umplut de un tesut
conjunctivo-adipos foarte abundent, care face parte din
fascia extraperitoneala. Este f a s c i a p e 1 v i s u 1u i
(Fascia pelvis), tesutul conjunctiv subperitoneal, sau
conjunctivul pelvian subseros.
In mod obi~nuit, prin fascii se inteleg ni~te man§oane fibroase
care invelesc mueychii. Ele mvelesc atat fiecare mu§chi, cat ~i diferite
grupe musculare. Pelangii acest fol de formatiuni laininare, Nomen-
clatura Anatorp.icii mai atribuie termenul ,,Fascia" ~i unor mase de
tesut cortjunctiv celulo-adipos de grosime ~i abundenta variabilii, care
umplu spaj:i.ile dintre diferite organe. Este ~i cazul pentruFascia pelvis.
Descrierea fasciei pelvisului, a conjunctivului pelvian
subseros, cat 9i terminologia folosita, ridica numeroase
dificultati ~i difera de la un autor la altul.
Fascia pelviana se divide in trei componente: fascia
parietala, fascia viscerala ~i tesutul conjunctiv lax care
umple spatiile dintre diferitele organe $i pereti.
Fascia pelviana parietala (Fascia pelvis parietalis)
ne este cunoscuta de la descrierea fasciilor perineului.
Dupa cum s-a aratat acolo (v. pag. 292), ea este o lama
fibroasa continua, care captu$e$te suprafata interioara a
bazinului mic (topografic) $i rezulta din fuziunea fasciilor
mu$.chilor parietali endopelvieni (obturatori $i piriformi)
~i ai diafragmei pelviene (ridicatori anali $i coccigieni).
Fascia se continua $i pe fetele pelviene ale sacrului,
coccigelui ~i a simfi:zei pubiene.
Fascia pelviana viscerala (Fascia pelvis visceralis)
imbraca organele intrapelviene, mai ales vezica urinara,
prostata, veziculele seminale, rectul, sub forma unor teci
proprii. Aceste teci se formeaza in jurul organelor cavitare
supuse unor modificari succesive de forma, continue,
(umplere-golire) 9i rezulta din condensarea $i consolida.~
rea tesutului conjunctiv supus unor solicitari functionale
pem1anente, alternante, de tensiune-relaxare. Se formeaza
astfel cate o fascie vezicala, rectala, periprostatica.
La nivelul unde organele pelviene strabat plan$eul pelvian
fascia parietala se reflecta ~i se continua cu cea viscerala.
Toate spafiile ramase libere intre diferitele- viscere,
precum ~i intre lama visceralii $i lama parietala a fasciei
pelvis, sunt ocupate de un tesut conjunctiv celular foarte
abundent. Acesta se condenseaza de-a lungul vaselor $i a
nervilor intrapelvieni, contine numeroase fibre musculare
netede $i fonneaza O serie de 1 a m e f i b r O - V a s C u -
I a r e. Celulele. musculare aderii de peretii subtiri ai
venelor pelviene largi, uneori plexifonne. Prin contractia
lor, celulele musculare actioneaza asupra venelor $I prin
aceasta au unimportant rol in circulatia sangelui. Lamele
compartimenteaza spatiul pelvisubperitoneal in s p a t i i
s e cu n d are, ocupatej1~e un simplu tesut conjunctiv lax
de umpluturii. Acest testlt se continua cu tesutul conjunc-
tiv extraperitoneal (pre- 9i retrop oneal). Se 'intelege
cii o colectie purulenta din spati ~Ivisubperitoneal
(destuI de frecventa) se poate propa · rinzand spatiile
respective. De asemenea, se poate a aer prin fesa, ·
la nivelul orificiului ischiadic mare, in spatiul pelvisubpe-
SPLANHNOLOGIA
ritoneal. Aerul difuzeaza 'in spatiul retroperitoneal 9i
permite vizualizarea pe filinul radiologic a unor organe
din aceasta regiune (rinichi, glande suprarenale). Pro-
cedeul se nume~te retro-pneumo-peritoneu. ,
Tesutul conjunctiv lax alspafiului pelvisubperitoneal
se continua la nivelul •.orifi:ciilor ischiadice (mare $i mic)
cu. eel simil~r di11 regi1:111e~ fsluteala, i~r p~ih oariah1l obtu -
rator cu eel dinregitl11ea obtu;atoare. COiec!iile purulente
plecate din bazin se pot astfel propaga la fesa sau fa coapsa.
Lt1.mele fibro-vasCulare- despartitorile spatiului pel-
visubperitoneal - sunt in immar de cinci. Doua-sunt orien-
tale in plan sagital: lamele sacro-recto-genito-pubiene.
Altele trei sunt dispuse in plan frontal: 1. aripioarele rec-
tului; 2. septul recto-vezico-,prostatic; 3. fascia ombilico-
prevezicalii. Dispozitia lamelor este 1n mare masura deter-
minata de traiectul vaselor.
Arterele iliace interne sau hipogastrice, care raspund
pere}ilor laterali ai excavatiei pelviene, au o directie
sagitalii, fiind continuate inapoi prin arterele sacrate
laterale $i 'inainte prin arterele obturatoare. Ele detern1ina
dispozitia lamelor sacro-recto-genito-pubiene, numite ~i
tecile hipogastricelor.
Lamele sacro-recto-genito-pubiene
pleaca. de pe sacru (Inedialde gii'urile sacrate, merginainte
1
de-a un~lll ~~9tf-~~?r(rect, prnstata), se fixe42a pe fetele lor
laterale, ~i se iJiser~pe ba:;;eh}p~pieme. In partea posterioara,
pe piirµle la~r~ll:} ale"l~S1tt!~ ~i:rnai ales ale prostatei, unde
participalri ql:}~ti;tre~ spa:pulul periprostatic, aceste lame
sunt bine evidentiate. hi partec:1, ahterioara lamele sunt mai
slab reprezentate,.sunt insa compensate prin prezenta liga-
;--,----2
-w-----3
~--t,
5
~--6
---7
8
9
18----"t~
.,..___ ,o
.,.....___ 11
!fl-------+t,
17--.......
----12
I II/ IJ
15
Fig. 292, Subdiviziunile spafiului pelvisubperitoneal.
I. Simfiza pubianii. - 2. A. obturatoare. - 3. Ramura pubiana a A.
obturatoare. - 4. Spatiul prevezical. - 5. Vezica urinarii. - 6. Spatiul
laterorectal. -7. A ornbilicalii. - 8. V1rzicula seminalii." 9. Ductul defe,
rent. • 10. A. vezica]ii inferioar,iL - 11. SpaJiuI prerectal. -12. A. hipo-
gastricii. - 13. A. glutealii inferioarii. -14. A. sacratii lateralii. -15. Sacrul.
- 16. Spatiul retrorectal. - 17. Rectul. - 18. A. rectalii mijlocie.
ORGANELE GENITALE MASCULINE
mentelor puboprostatice (la femeie vor fi ligamentele pubo-
vezicale). In sus, lama sacro-recto-genito-pubiana ajunge
pana la peritoneu; injos, se fixeaza pe pla~eul pelvian de-
a ltmgul arcului tendios alfasciei pelvisului (Arc1JS tendineus
fasciae pelvis) care a fost descris la fasciile perineului.
Din artera iliaca interna se desprind urmatoarele trei
ramuri, care se indreapta 'in plan frontal, spre viscerele
baz.in11111i: afteta foctala mijlocie, artefa vezica1a
inferioara ~i artera ombilicala. Lamele despartitoare
determinate de ele sunt': aripioarele rectului, septul recto-
vczico-prostatic ~i fascia ombilico-prevezicala.
A r i p i o a r e 1 e r e c t u 1 u i se organizeaza pe
traiectul arterelor rectale mijlocii: ele se indreapta de la
larnele sacrorectogenitopubiene spre fetele laterale ale
ampulei rectale ~i se fixeaza pe fascia rectala.
Intre rect inapoi, vezica urinara ~i prostata inainte, ·se
interpune puternicul s e p t r e c t o - v e z i c o - p r o s -
ta tic (Septum rectovezicale) sau fascia prostato-peri-
toneala Denonvilliers. In structura lui se impletesc ~i fi-
brele provenite din fasciilerectala, vezicala ~i. periprosta-
tica. Septul are o forma patrulaterii. Marginea lui supe-
. rioara se prinde pe peritoneul ;excavatiei rectovezicale; baza
largita adera la diafragma urogenitala ~iJa centrul ten¢inos;
marginile laterale raspund lamelor sacro,,,rc:cto-genito~
puhiene. Pa~Jea superioara a despartitoarei recto-vezico-
prostatice raspunde inapoi rectului, inainte fundului vezicii
urinare $i veziculelor seminale - ea constituie s e p t u 1
r e c t o - v e z i c a 1 (Septum rectovesicale). Partea
17---
4 acoperit de peritoneu, iar in jos e inchis de aderenta
~~il---5
i-':-r-"::fL-"----6
r:,L-,-"---7
8 importanta clinica. El este cuprins 'intre fascia transver-
IJ !2 II IC g
Fig. 293. Sectiune medio-sagitala prin bazinul de bar bat pentru
a arata dispozitia spatiului pelvisubperitoneal.
J. Sacrul. - 2 Spa\iul retrorectal (indicat de cele douii siige\i). - 3. Ampula
rectalii pe care se reflectii peritoneul pelvian. - 4. Spa\iul retrovezical.
- 5. Spa\iul prerectaL - 6. Ligamentul anococcigian. - 7. Ganalul anal.
- 8. M. sfincter external anusului. - 9. Anusul. - JO, Diafragma uroge-
nitalii. - 1! . Bulbul penisului. - 12. Simfiza pubianii. - 13. Spatiul pre-
vezical (indicat prin siigeata): - 14. Lama ombilicoprevezicalii.
- 15. Prostata. - 16. Vezicula seminala. - 1 7. Vezica urinara.
265
inferioara a despartitoarei se insinuea:ia 'intre rect $i
prostata ~i .constituie s e p t u 1 r e c t o - p r o s tat i c.
Septul recto-vezico-prostatic contine vase sangvine (vezica1e
inferioare, deferen\iale). El este insa o fas0ie de coalescentapare
provine diii fuziunea celor douii lame peritoneale ale ekcavatiei
rectovezicale primare. La embrion, acest fund de sac coboara pana
la diafragma urogenitala. Mai tarziu, cele douii foi\e ale fundului
clesac sea-latura 1nparteainferioarii ~ifuzioneazii; dand na~tere
0
•
fasciei peritoneoperineale (Fascia peritoneoperinealis). Ulterior,
partea inferioara a fasciei devine septul rectovezicoprostatic (sau
fascia prostatoperitoneala). Partea superioarii a fundului de sac
peritoneal primar va deveni excava\ia rectovezicala a adultului.
F a s c i a o m b i 1i c o - p r e v e z i c a l a se organizeaza
pe traiectul arterelor ombilicale ~i a ramurilor lor - vezicalele
superioare. A fost descrisa la loja vezicii urina.re.
Spatiile secundare rezulta din compartimentarea
spatiului pelvisubperitoneal de catre lamele fibrova.scu-
lare pe care le-am descris. SUJit urmatoarele 1dse· spafii:
S p a ! i i 1 e 1 a t e r 6 r e c t a 1 e, pereche, sunt
deiimitate intre mu~chii ridicatori anali, coccig1eni,
pfriformi - lateral, $i lama sacro~recto-gem.to-pubiatia -
medial. Acest spatiu e bogatin vase ~i 1n trunchiu.ri nervoase
importante, de uncle recomandarea data chirurgilor sa nu
patrunda in el. De aceea, 1n inteivenfiile pe r'ect cand trebuie
sa se rezece sacml, acesta e sectiohat medial de gaurile
sacrate, adicamedial de ihsertia lamelor sacro-tecto-genito-
pubienqi deci a zonei pericuioase laterorectale.
a
S p ti u 1 retro re ct a 1, bine dezvoltat; este situat
intre sacru, inapoi, rect 9i aripioarele sale, inainte; pe
partile laterale este limitat de lamele sacrorectogenito-
pubiene. In sus se continua cu spatiul prevettebral; injos
este inchis prin aderentele fasciei rectului la IDU$Chii
ridicatori anali $i la fascia pelvina parietala.
S p a t i u l p r e r e c t a 1, marginit intre rect $i
aripioarele sale ~i septul rectovezicoprostatic, este slab
dezvoltat. Este inchis in jos de mu 9chii recfovezical $i
rectouretral ~i in sus de peritoneu.
S p a t i u 1 r e t r o v e z i c a 1este foarte slab
reprezentat, fiind cupriri.s intre vezica urinara inainte,
vezicul~le seminale $i ductele deferente inapoi. In sus e
veziculelor semina.le la baza prostatei.
S p a t i u l p r e v e z i c a l sau spatiul retropubian a
fost studiat la raporturile veziciitirinare ~i prezinta o mare
salis $i fascia ombilico-prevezicala. Acest spatiu se intinde
pana la ombilic, deci se gase~te atil.t in abdomen cat $i in
ba~in. In abdomen el este foarte ingust, fiind redus la o
simp1a fisura; iri bazin este larg ~i bine dezvoltat. Aici
are forma unei potcoave, a ciirei concavitate imbra!i9eaza
vezica, Tesutul celular dirt acest spa}iu se continua cu
eel din regiunile inghina.la $i femurala (v. pag, ????).
Importrmta practica a acestor spatii de conjuncti'vlax este consi:
derabil~: Oinflamatie sau unjlegmon se poatelocaliz,al~ ll;tl singur
compartiment (flegmonprincipal), sau poatecuprindemtr~g \esu-
tul conjunctiv pelvisubperitoneal (celulita difuz!.i).
ORGANELE GENITALE FEMININE
(Organa genitalia feminina)
Organele genitale ale femeii indeplinesc functia de
reproducere, §i sunt urmatoarele:
Ovareh: sunt cele doua glande sexuale care produc
celulele sexuale feminine - ovocitele. Acestea sunt con-
duse in tubele uterine, unde se petrece fertilizarea. Tubele
sunt doua conducte prin care oul este condus in uter, or-
ganul principal al gestatiei. ln uter se dezvolta oul fecundat
pana la n~tere. Dupa uter urmeaza vaginul, organul prin
care ratul este expulzat la ria§tere, dar care totodata este
§i ~rganul copulatiei. La intrarea in vagin se gasesc o
serie de formatiuni, care impreuna formeaza vulva.
Ovarele, tubele uterine, uterul §i vaginul constituie
organele genitale interne (Organa genitalia feminina
interna). Formatiunile vuivei se numesc §i organele
genitale externe (Organa genitalia feminina externa).
19 20 21
18
17
Iii
!5
!Lt
1J
/2
1/
Fig. 294. Schema aparatului urogenital feminin.
I. Corpul uterului. - 2. Cavitatea uterinii. - ul uterin. - 4. Peri-
toneul visceral pelvian. - 5. Vezica urinar : Simfiza pubianii.
- 7. Clitorisul. - 8. Vestibulul vaginului. - 9. Lah' ii.• J0. Labia mare.
- 11. G!anda_vestibulara mare (Bartholin). - 12. Uretta. - 13. Vaginul.
- I 4. Orificiul uterin. • I 5. Parooforonul. - I 6. Ovarul. - 17. Epoofo-
ronul. -I 8. Infundibulul tubei. • 19. Ampula tubei. - 20. Istmul tubef.
• 2 J. Por(iunea uterina a tubei.
Tot in acest capitol vom descrie §i glandele anexate
organelor genitale feminine, inclusiv rnamelele, precum
~i complexul musculo-fascial al perineului.
OVARE
(Ovarium, Oophoron)
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii $i determina·
caracterele sexuale primare.
In ovare se produc 6vocitele. in afara de acest rol,
ovarele mai indeplj'hesp\trrimportant rol de glande endo-
crine, prin secretia hohhon.ilor sexuali .. In mod curent, in
clinica, ovarul, tuba uteriria'$iligamentul larg al uterului
suntcuprilisesub dentimirea comuna de ,,anexele uterului".
Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdala verde;
el are forma unui ovoid putin turtit. Este dispus cu axul
mare vertical ~i i se descriu: doua fete (mediala §i laterala),
doua margini (libera $i mezovariana), doua extremitati
(tubara $i uterina) ..
Culoarea, aspectul, consistenta $i dimensiunile ova-
relor se modifica in raport cu varsta $i perioadele fiziolo-
gice ale femeii.
2 Culoare. Ovarul este albicios la nou-nascuta; roz palid
3
Lt la fetita; la femeia adulta are o culoare ro§iatica ce se
accentueaza in timpul menstruatiei. Dupa menopauza
5 devine albicios-cenu§iu.
Aspectul ovarului este neted ~i regulat pana la puber-
6
tate. De la aceasta epoca el capata un aspect neregulat,
suprafata sa: fond presarata cu numeroase depresiuni,
7 cicatrice, unele lineare, altele neregulate. Cicatricele
rezulta din involutia corpilor galbeni.
8
9 Consistenta ovarului la femeia adulta (nubila) este
10 elastica, dar fem1a, astfel ca el este palpabil la examenul
ginecologic. Dupa menopauza, capata o consistenj:a dura,
fibroasa.
Numarul ovarelor. In mod normal sunt doua., Pot
exista ovare supranumerare, dupa cum poate lipsi un ovar.
Dimensiuni~e ovarului cresc cu varsta pana la ma~
turitate .. La femeia adulta, are aproximativ unnatoarele
dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm latime, l cm grosime.
Dupa menopauza el se atrofiaza progresiv.
ORGANELE GENITALE FEMININE
18--~
17---
/4
Fig. 295. Oi:gane!e pelviene feminine vazute de sus.
I. Promontoriul. - 2. Colonul sigmoidian. - 3. Mezocolonul sigmoidian. - 4. V. iliaca comuna. - 5. Ureterul. - 6. A. ovariana: - 7. V. iliaca externa.
-8. Ampula tubei uterine. - 9. Infundibulul tubei uterine. - I 0. Ovarul.-11. Ligamentul propriu al ovarului. -12. Ligamentul rotund al uterului.
- 13. Excava\ia vezicouterina. - 14. Vezica urinara. - 15. Fundul uterului. -16. Excava\ia rectouterina. - 17. Rectul. - 18. Plica rectouterina.
Greutatea ovarulu.i la femeia adulta este de aproxi-
mativ 6-8 g,
La fetita ovarul are dimensiunile $i greutatea pe juma-
tate ca la adulta.
In perioada preovulatorie, ovarul care vaelibern ovo-
citul i$i mare$te volumul, devenind de doua sau chiar de
trei ori mai mare ca inainte. Si in timpul graviditatii, ova-
rul purtator al corpului galben are un volum rharit.
Situatie. Ovarul se gase$te in cavumul retro-uterin,
adica in compartimentul cavitatii pelviene aflat inapoia
ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al
excavatiei sub bifurcatia arterei iliace comune, In urma
na$terilor repetate, ovarul se deplaseazii 'in jos $i 'inapoi,
spre fundul pelvisului.
Ovarul se dezvolta in regiunea lombarii. a embrionului. De aici,
ID luna a 3-a a dezvoltarii intrauterine, se deplaseazii. ID sens caudal,
astfel ca la nou-nascuta se gase~te fo dreptul stramtorii superioare
a pelvisului ~i abia spre varsta de zece ani ieyi va lua locul de la
fomeia adulta. Din diferite motive,' ovarul se poate opri din
267
-----7
_,,;...;....--8
-..~---g
----,o
M~~~--11
__,,~....,.-i-rl-i------12
;.;.....,.;;.;_.;,;...;..~-,----13
,r'.l
,f''j',,di
coborarea sa (in regiunea lombarii., in fosa iliacii.), sau poate
descinde mai jos (in canalul inghinal, ID labiile mari)- vorb_irn de
un ovar ectopic congenital.
In afara acestor deplasari congenitale, ovarele i9i pot modifica
situatia fo decursul vietii femeii. AstfeI, fo sarcina, ele urea
impreuna cu uterul gravid panii. in regiunea lombara. Dupa sarcini
multiple, datoritii. relaxiirii ligamentelor, ovarele cad spre fundul
pelvisului sau se pot ohiar angaja intr-o hernie inghinalii. sau
femurala. In urma unor procese inf1amatorii, ovarele pot fi fixate
in afara locului lor obi~nuit.
I)irectie.
, Axul mare al ovarelor este aproape vertical,
fiind u~or oblic de sus in jos, dina.poi inainte ~i din afara
inauntru.
Marginea lui libera este indreptata medial $i posterior;
marginea mezovariana este orientata lateral $i anterior.
Dar ovarul este foarte mobil, de aceea este greu sii se
vorbeasca 4e o situatie uriica a sa. Situatia ~i directia.lui
in
pot yaria, mod fiziologic, intre limite qestuJ de largi.
Faptul se datore~te pe de o partelaxitatii mijloacelor sale
268 SPLANHNOLOGIA
l 2

30----
29----
2a---.. .
27---

26
25

IS 14 !J 12

Fig. 296. Pelvisul la femeie. Scqiune medio-sagitalrt.

1. A. iliacii comunii dreapta. - 2. V. iliaca cornunii dreapta. - 3. UreteruL - 4. A. iliaca interna. - 5. V iliacii int_erna. - 6. Plica rectouterinii.
- 7. Excavatia rectouterina Douglas. - 8. Plica transversala (Kohlrausch). - 9. Ampula rectala. - 10. M. sfincter anal intern. -11. M. sfincter anal
extern. - 12. Orificiul vaginului. - 13. Labia mica. - 14. Labia mare. - 15. Orificiul extern al uretrei. - 16. Corpul clitorisului. -17. Muntele
pu belui. - 18. Orificiu! intern al uretrei. -19. Sirnfiza pubia[1ii. - 20. Vezica urinarii. - 21. Excavatia vezicouterinii. - 22. Uterul. -23. Plica vezicalii
transversalii. - 24. Plica ombilicala lateralii. - 25. Ligamentul rotund al uterului. - 26. Tuba uterinii. - 27. Ovarul. - 28. A. iliacii externa. - 29. V.
iliaca interna. - 30. Vasele ovariene.

de f'ixare, pe de alta parte starii organelor invecinate, in
special a intestinelor (repletiune, vacuitate).
Mijloacele de fixare. 0varul este suspendat de
ligamentul larg. El este fixat - relativ - prin pediculul
sa.u vasculo-nervos $i prin patru ligamente: 1. ligamentul
suspensor; 2. ligamentul propriu al ovarului; 3. ligametul
tuboovarian $i 4. mezovariul.
1. Li g am en tu l s u s p r (Ligamentum
suspensorium ovarii), numit $i iri /ulopelvic, este
celmai puternic dintre mijloacele de 1xare.
Este o fonnatiune fibro-musculara, alaturi de care
coboara $i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului.
Ligamentul pleaca. din fosa iliaca (de pe mezoapendice
'in dreapta, de sub mezencolonul sigmoidian 'in stanga),
coboara peste vasele iliace externe $i stramtoarea
superioara a pelvisului, patrunde 'in unghiul supero-lateral
al ligamentului larg $i se fixeaza pe extremitatea tubara a
ovarului §i pe mezovarium.
2. Li g amen tu 1 p r op r i u a 1 o v a r u I u i
(Ligamentum ovarii proprium sau Chorda utero-ovarica)
numit ~i ligamentul uteroovarian - este un cordon fibro-
muscular situat 'in aripioara posterioara a ligamentului
larg. Se intinde intre extremitatea uterina a ovarului ~i
ui1ghiul uterului.
3. Li gamen tu 1 tu bo ovarian (neomologatfn
NA.) leaga extremitatea tubara a ovarului de infundibulul
tubei ~i asigura contactul dintre aceste doua organe. Pe
el se fixeaza un important ciucure tubar: fimbria ovarica.
Este fonnattot din fibre conjunctive §i musculare netede.
ORGANELE GENITALE FEMININE

24------
23----
22---
2!
2/J

19

Iii
Fig. 297. Organele genitale interne la femeie vazute posterio1:
1. Fundul uterului. - 2. Corpul uterului (fata intestinali'i)-3. Istmul uterului. -4. Por\iunea supravaginala a colului,uterin. - 5. Ligamentiil propriu
al ovarului. - 6. Ovarul cu 7. Corpul galben. - 8. Apendicele veziculos. - 9. Vascle ovariene. - I 0. Ligamentul larg. - 11. Ureterul. -12. Coloana
vaginala poster}oarii. - 13. Coloana vaginalii anterioara .. J4. Por(iunea vagina!a a colu!ui uterin. - 15. Buza anterioarii a colului uterin.
- I 6. Ostiul uterin. -17. Buza posterioara a colului. - 18. Fa\a medialii a ovarului. - 19. Fimbriile tubei uterine. - 20. Ostiul abdominal al tubei
uterine. - 21. Mezosalpingele. - 22. lnfundibulul tubei. - 24. Istmul tubei uterine.
10
2 3 4 5 5 8

21
11
20
""'
!2
/J
19
~,- 14
18
15

17

Fig. 298. Organele genitale interne la ferueie. Tuba, uterul ~i vaginul suntsecfionate in plan frontlll (vazute antedor).
1. Ostiul abdominal al tubei uterine. - 2. Fimbriile tubei. - 3. Infundibulul tubei, - 4, Ampula ttibei cu 5.
mucoasei. - 6. Istmul tubei. - 7. Ostiul uterin al tubei. - 8. Cavitatea corpului uterin. - 9. Fundul uteruIUi, - 10.
uterului. - 12. Por\iunea supravaginali'i a colului. -13. Cavitatea colului cu plicele p·alrn_ate, - 14. Ostiul
colului uterin. - 16. Co!oana vaginali\ anterioara. - 17. Coloana vaginali'i posterioara. • 18' Ligamenttil
larg al uterului. - 20. Ovarul vazut prin transparenta ligamentului larg al uterului. - 21. Fimbria ovariana (li~iiirr1i:ti1
270
4. Me z o·v a r u l (Mesovarium) este o plica a foitei
posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este
suspendat de acesta. Este o formatiune scurta prin care.
vasele ~i nervii abordeaza ovarul. Prin marginea anterioara
se desprinde de pe ligamentul larg, · iar prin marginea
posterioara imbraca marginea mezovarica - hilul ovarului.
Datorita acestor fonnatiuni in general laxe, ovarul are
o mare mobilitate. El se deplaseazii, 1rnpreunii cu uterul,
inainte ~i inapoi; fata de ligamentul larn poate oscila in
sens medial - lateral.
RAPORTURI
inainte de prezentarea · raporturilor ovarului, este
necesar sa aratam ca peritoneul nu il acopera in intregime,
ca pe alte organe abdomino-pelviene, ci se opre~te in apro-
pierea marginii sale mezovariene, la nivelul unei linii
sinuoas~ (linia Farre-Waldeyer). Ovaruf pare ca perfo-
reaza lama posterioara a ligamentului larg, in a~a fel incat
butoniera rezultata se insera pe marginea lui. Ovarul este
prins astfel 'intr-o despicatura a peritoneului ca ghinda 'in
capsula ei.
l
~..,....,,._.,,.....,__3
~~-4
~~-5
14
/J
12
II
Fig. 299. Fosa ovarianii dreaptli (conturul indicat cu linii
1ntrerupte). Ovarul ~i tuba uterinii sunt depla~ate in jos.
J. Peritoneul parietal pelvian sec\ionat ~i riisfriint; dedesubtul Jui se
vil.d forma\iuni ale spa\iului pelvisubperitoneal. - 2. A. iliacil. comunii.
- 3. A. iliacii externii. - 4. V. iliacil. externii. - 5. A. iliacii internii. - 6. V.
iliaca internil.. - 7. Dreterul drept. • 8. A. ombilicala. - 9. A. l)terina.
- 10. Foi\a posterioarii a ligamentului larg. - 11. Foita anterioarli a.
ligamentului larg. - 12. Ampula tubara. - J3. Infundibulul tubei:
- 14. Ovarul drept. - J5. N. obturator. • 16. Fosa ovarianli la multi pare.
SPLANHNO:LOGIA
Am vazut ca ovarul prezinta do u a f et e (laterala fii
mediala); do u a margin i (libera $i mezovariana);
d OU a e X tr emit at i (tubarti ~i uterina).
Fata laterala (Facies lateralis) prive$te spre peretele
excavatiei pelviene (fata parietala) ~i raspunde fosei
ovariene (Fossa ovarica). Aceasta este o depresiune a
peritoneului situata la nivelul mu$chiului obturator intern,
sub bifurcatia artel'ei ilia.ce com.line.
Deoarece in urma sarcinilor; mijloacele de fixare ale
ovamlui se relaxeaza ~i el aluneca spre fundul pelvisului,
delimitarea fosei ovariene este diferita la nulipare fata
de multipare.
a
La n ·u 1 i p r e, fosa ovariana (Krause) este mii.rginita:
1. posterior - de vasele iliace inteme ~i ureter; 2. anterior - de
ligamentul larg; 3. fn su_s - de vasele iliace exteme; 4. fn jos - de
arterele uterina ~i onibilicala. In aria fosei, lil afara peritoneului,
trece manunchiul vasculo-nervos obturator (iritarea nervului 111
procesele inflamatorii ~i tumorale tuboovariene explica iradierea
durerilor in partea superomediala a coapsei!)
Lam u 1 tip are, fosa ovariana (Claudius) este delimitata:
1. anterior - de ureter ~i artera uterina; 2. posterior-de marginea
sacrului. Aria ei e .strabatura de manunchiul vasculo-nervos
gluteal inferior.
Fata mediala (Facies medialis) sau faja tubara este aco-
perita de tubaute[ina §\mp~6s~pinge, care cad peste ea.
in mod qhj§hJ#t acei;ist/;\ fa,tii vine in raport cu ansele
ileonului; apoi cu colo11ul si,gmoidian fo stanga, cu cecul
~i apendicde. yprinifq1'l'ti in <lfeapta (de aici posibilitatea
coexistentei unei apendicite cu o anexita).
Marghiea mezovariana (Margo mesovaricus), in-
dreptata anterior, este legata prin mezovar de foifa poste-
rioara a ligamentll.lui larg. Pe aici elementele vasculo-
nervoase abordeaza ovarul - pe aceasta margine se gase~te
deci hilul ovarului (Hilum ovarii). Inaintea marginii mezo-
variene se gase~te portiunea ascendenta a tubei uterine.
Marginea libera (Margo liber) sau posterioara vine
in raport cu ansele intestihului subtire.
Extremitatea ttibara (Extremitas tubaria) sau supe-
rioara e rotunjita $i da insertie ligamentelor suspensor al
ovarului ~i tuboovarian.
Extremitatea uterina (Extremitas uterina) sau infe-
rioara e mai ascutita; pe ea se prinde ligamentul propriu
al ovarului.
Vom vedea - la tuba uterina - ca ovarul se gase$te
situat intr-o punga, numita bursa ovariana fonnata de tuba
~i de mezosalpinge.
STRUCTURA OVARULUI
Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital
al. femeii. Pe de o parte la nivelul lor se dezvolta ~i se
inaturizeaza celulele sexuale feminine (gametii), care
dupa fecundare dau na~tere zigotului determinand ges-
tatia; pe-de alt~ parte ovafe1e secreta. hormonii sexuali,
care pregatesc organele genitale 1n vederea graviditatii,
protejeaza evolutia sarcinii ~i dezvolta caracterele sexuale
ORGANELE GENITALE FEMININE
tesut conjunctiv, extrem de bogat in ce1ule, cu 11nele
caractere embrionare $i care are se11111ificatia de stron1a.
Ovocitele, a caror prezenta este obhgatorie, vor induce
in decursul rntregii vieti sex.u.ale active a femeii;
diferentierea elementelor stromale in celule tecale cu
Fig. 300. Structura ovarului. Sectiune longitudinalii.
1. Folicul ovarian veziculos; 'it\ partea superioara a figurii, 1n medalion,
este marita portiunea superficiala a foliculului, astfel Yncat devin
vizibile '2. Epiteliul unistratificat care acopera ovarul, 3. Albugineea
ovarului, 4. Teaca foliculului, 5. Strii.tul grnnulos, 6. Cumulus oopho-
rus, 7. Ovocit de ordinul II. - 8. Corp galben. - 9. Foliculi ovarieni
evolutivi. - J0. Vase sangvine din.n1edulara ovarului.
secimdare feminine. Deoarece cele doua procese se des:fa-
$Oara intr~o stransa corelatie, studiul lor se face impreuna.
Pe sectiune, la o marire redusa, ovarul apare constituit
in felul urn1ator: la suprafata este acoperit de un epiteliu,
sub care se gase$te un mveli$ conjunctiv. Sub aceste inve-
li$uri se gasesc cele doua zone caracteristice ale ovarului:
una centrala, medulara, $i alta periferica corticala. Sepa-
ratia dintre aceste zone este neprecisa.
Epiteliul este simplu, cubic sau turtit, ~i se opre$te
bmsc la nivelul hilului; de aici se continua cu mezoteliul
mezovarului. Linia de separatie dintre epiteliu $i mezo-
teliu este foarte neta (linia lui Farre). Dedesl!,btul epite-
liului se gase$te o patud subtire, albicioasa, rezistenta,
formata din fibre conjunctive - albugineea ovarnlui
(Tunica albuginea) care se continua fara delil]J.itare neta
cu stroma corticalei.
Medulara ovarului (Medulla ovarii) are o c1.1.loare
IO$iatica $i este caracterizata printr-o structura intens vas-
cularizata. Este formata din tesut conjunctiv lax, care
"inspre hi! cuprinde $i fibre musculare netede provenite
din parametru. Intre aceste elemente se gasesc numeroase
vase sangvine $i limfatice. Dintre aceste vase,·venele mai
ales sunt largi, adesea dilatate $i pline cu sange, astfe1
incat pot fi cu u~urinta confundate cu ni$te focare hemo-
ragice. Se mai afla fibre nervoase, precurri $i mici grupuri
de celule nervoase simpatice dispuse in regiunea hilului.
In vecinatatea mezovarului se gase$te o rudimentara re tea
ovariana (Rete ovarii). . galben au loc intre zilele 15~25; iar intre zilEJI(; :26~f&}r
Corticala ovarului (Cortex ovarii) are o culoare gal-
bena-cenu$ie $i contine elementele ce1e mai caracteristice
$i mai importante ca valoare functionala ale glandei: foliculii
ovarieni in diferite faze de evolutie sau de involutie.
271
Cea mai mare parte a cortic~lEJi este fo®ata dintr-tin
functii endocrine.
SttbTfftCcofticaletcoiifinefOliCUTi i O Va iierii
(Folliculi ovarici) in diferite faze de evolutie. Fonna ini-
tiala o reprezinta foliculii primordiali, care au aspectul
unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaza 0°lunga gama
de forme evolutive: foliculii primari, asemanatori, insa
ceva mai mari decat cei primordiali; foliculii secundari
plini $i care devin apoi cavitari ~Vin fineJoliculii terfiari
maturi de Graaf
Dezvoltarea $i maturarea foliculilor ovarieni cuprind
o serie de transfonnari succesive pe care le sufera ovogo-
niile (celulele sexuale) 9i celulele foliculare (celulG sate-
lite) pana la eliberarea w1ui ovocit prin fenomenul ov11latiei.
Multiplicarea ovogoniilorin ovarul fetitei se tennina pe la sfar-
~itul lunii a VII-a a perioadei feta:le, candmareamajoritatea celule-
lor sexuale se giisesc sub forma .de ovocite primare sau de ordinul I
(elemente diploide). Ele sunt inconjurate de cateva celule epiteliale
turtite, dispuse intr-un singur strat, impreurtii cu care. fonneaza
foliculii ovarieni primordiali: La na~terea fotitei, numarul acestor
foliculi este de 200 000-400 000 in arnbele cware. Urmeazi\ o lunga
perioadii de ,,lini~te", care dureaza pana la pubertate (12-14 ani),
cand va incepe maturarea succesiva a 1.inora dintre folioulii primor-
diali. Din numarnl initial, foarte mare a~a cum am vazut, al acestor
foliculi, in decursul intregii vieti sexuale active a femeii, de la
pubertatepana la menopauzii (la 42-45-50 ani)-numai 300-400 de
foliculi vor atinge stadiul final, matur, de deivoltare expulzand un
ovocit. Restul invoh.ieaza, lasand, uneori, cicatrici in locul lor.
Dupa ovulatie, evolutia foliculului ovarian este 1n-
cheiata. In cavitatea foliculara se va organiza o noua struc 0
tura numita c o r p u 1 g a I b e n (Corpus luteum).
Atat foliculul ovarian cavitar, cat $i corpul galbim au
~i o importanta functie endocrina. In timp ce foliculul
ovarian cavitar are o dub la functie: la nivelul sau se desfa-
9oara procesele ovogenezei, d~r unele structuriale sale
elaboreaza 9i hormonii sexuali feminini sau estrogenii,
corpul galben are numai funcfie endocrina: el produce
progesteronul.
Dezvoltarea $i maturarea foliculilor ovarieni $i apoi
constituirea in locul lor a corpilorgalbeni sunt pro6ese
ritmice, periodice, care in mod normal se des:fa:;;oara iµtr-
un interval de 28 zile ~i constituie 111 totalitatea lor ctclul
ovarian. Raportate la un ciclu menstrual (carevo111 vedea
ca clureaza tot 28 zile), succesiunea aproximatiVa a fend"
menelor este umiatoarea: dezvoltarea $i maturarea folicu~
lului ovarian se petrece 'intre zilele l $i a 13-a ; ovulafi~
se produce in ziua a 14-a; constituirea 9ievolutia.CO[))~lt11
produce degeAerarea apqi ¥0 P
'inlocuit cuJesutul
Fenomenele care
rea $i maturarea foliculilor,
272 SPLANHNOL0GIA
decursul unui ciclu ovarian, dintre ace§ti foliculi evolutivi doar
unul singur va ajunge la cle:zvoltarea sa completii, va elibera un
I u ovocit ~i folocul siiu se va constitui corpul galben. Foarte rar pot
b fi maturati simultan doi (sau mail11,ul\i) foliculi - din acela§i ovar,
sau din ambele ovare. A~a se explicii sarcinile gem.dare mono-
Jl ..., ~.ilti',fl,'_&---- 2 viteline, in primul caz, §i biviteline, in eel de al doilea. Restul
J'.~a-.'· ?!r'-•1(· ;1·t·~,,o
1

(11~;.C,~r,1:;,,,·,\ (~,
3 foliculilor evolutivi vor involua treptat.
.f if,fS~';\~li'''\'Vi.•\{;f;:~1,•,,•,/1 1.
Am vazut cii.lapubertate,inovarele.feti\ei, segasesc apr.oxi-
1ll ----2
.~,i:ffr----~AA-- J
mativ 400.000 foliculi primordiali. Ace~tia sunt constituiti dintr-un
ovocit primar, inconjurat de o coroanii - uneori incompleta - de
celule epiteliale turtite.
---4 Incepand din pubertate, in tot decursul vietii sexuafo active a
femeii are loc sub influen\a hormonului antehipofizar foliculosti-
v,/4.§''' ",;,. . ; mulant (FSH), activarea foliculilor prirnorcliali. Cu toate ca in de-
cursul unui ciclu ovarian sunt activati mai multi foliculi primordiali
'\;~, 3
I!l \tt--4 din arnbele ovare, in mod obi§1rnit numai unul dintre ei va ajunge

.lis la rnafurarea completii §i deci la ovula\ie. ·

Stadiul initial al procesului evoluti'v de i:natui;are :il constituie
f o 1 i cu 1 ii pr i mar i (Folliculi ovaricl phrrzarii). Ace§tia sunt
ceva mai mari decat cei primordiali (diametrul de• 30-50 mm).
~-~
Ovocitul !or central (cu un diametru de 20°30 mm) este inconjurat
de o coroana completa de celule epiteliale cubice, unistratificate.
Unii dintre ace§ti foliculi prim.ari rncep sa creasca, ovocitul
lor devine mai mare 9i se inconjoara cu o membranii mucopoliza-
haridicii numitii zona pellucida iar apoi epiteliul folicular proli-
fereazii, devinepaucistr:~tific~t§i este dispus pe o membranii baza1a
- suntfoli C. lllii s.~.f?B.~tri,Ace§tia continua sa creasca in
volum {diametrul d~ 16 tnrn), far ovocitul lor a tinge .100 mm. In
'll acelaeyi timp epiteliul folic11lar c9mirua sa prnlifereze ~i devine
pluristratificats9rsHtlli11¢ $trli(q.[sau membrana granuloasa
(Stratum granu]q.~iiiiJ), .. lntre celu.lel.e granuloasei se formeaza o
cavitate (Cavum foll/qili sau Antrum) care cre§te progresiv 9i se
Fig. 301. Diferite stadii de maturare a fo!iculilor oval'ieni. ump le cu lichid clar- lichidul folicitlar (Liquor folliculi). Ovocitul
Sectiune perpendiculara prin corticala ovarului. rncci11jurat de zona peilucida, o menibranii groasa, rezistenta, cu
a. Epiteliul ovarian; b. Stroma. rol trofic, este situat excentric, la periferie, fiind ata 9at de mem-
brana granuloasa. Simultan, la periferia foliculului secundar plin,
I. Folicul ovarian primar. - J. Ovocit de oridinul I. -2. Epiteliu folicular
unistratificat. - JI. Folicu) secundar plin. - 1. Ovocit inconjurat de apoi cavitar, inafara rnembranei bazale foliculare, se constituie pe
zona pellucida. - 2. Epiteliu folicular multistratificat (stratul granules).· seama stromei cqrticalei cele doua tee/ ale joliculului (Thecae
- 3. Teaca foliculului. III. Folicul secundar ca vi tar, - 1. Ovocit folliculi). Teaca interna (The ca interna)l')ogat celularizata 9i bine
1nconjurat de zona pellucidii. - 2. Cavitatea foliculului. - 3. Stratul vascularizata are functie end9c;rina. Celulele sale secreta estrogenii,
granulos. - 4. Teaca foliculului. IV. Folicul matur, tertiar sau folicul sub influen\a hormonului foliculostimulant antehipofizar (FSI-I).
ovarian veziculos de Graaf. -1. Cumulus oophorus. - 2. OvQcitul I cu Teaca externa (I'hecdexterna) este o structurii conjunctiva, repre-
zona pellucida. - 3. Cavitatea foliculului plina cu lichid folicular. zentatii prin celule §i ntimeroase fibre. Lichidulfolicular este vascos
- 4. Stratul granulos. - 5. Teaca foliculului. V. Ovula\ia. - Folicu]ul ova- 9i con\ine horrnonii ovarieni activi - estrogenii - produ~i de celu-
rian se rupe, iar ovocitul de ordinul II 1nconjurat de celulele coroanei lele tecii interne.
radiate este expulzat 1mpreuna cu lichidul folicular. Vi. Corpul galben.
Dintre foliculii ovarieni cavitari, majoritatea involuiaza 9i in
mod obi~nuit unul ajunge in stadiul final de folicul matur.
galbeni) se gasesc sub control hipotalamo+hipofizar. La Foliculul matur, ter\iar, sau fo 1 i cu 1 u 1 ovarian v e z i-
c u 1 o s (Foliiculus ovaricus vesiculosus), foliculul de Graaf:
nivelul hipotalamusului este elaborat hormonul eliberator
constituie stadi.ul de dezvoltare completa a foliculului secundar
de. gonadotrofine (gonadoliberina Grt RH). Acesta este cavitar. De obicei unic, foliculul veziculos ocupa intreaga corticala
transp01tat la hipofiza anterioara (adenohipofiza) ~i aici 9i proemina la suprafata ovarului sub forma unei vezicule mari,
regleaza producerea hormonilor gonadotropi FSH ~i LH. sferoidale, cu un diametru de 20-25 mm. Peretele fol1culului
Nucleii neuro~secretori a~1hipotalarnusului surit influentati veziculos este format din patru straturi concentrice, care de la
de concentratia sangvina a h'br:monilor ovarieni interior spre exterior sunt: 1) membrana granuloasii, formata din
(conexiune inversa, fee~{back) .. . gasesc $i sub cel1,1le foliculare dispuse pe 2-3 riinduri; 2) membrana bazala
fol1culara; 3) teaca intema 9i 4) teaca extema. Foliculul cuprinde in
influenta nervoasa centralt ·
interiorul sau, delimitata de membrana granulo.asii, cavitatea
In ovarele femeii adulte, se gase~te o tie folicularii va- foliculara sau antrul cal'e conti.J:i.eJ\chidlll foli9ular. Ovqcitul, localizat
riatii, heterogena, in care predomina folicul11 milctivi, reprezenta\i · periferic, este a9ezat intr-o gtamajoara de celule foliculare care
prin foliculii primordiali. In afara de folicuhi inactivi, se afla eyi constituie o poqiune ingro~atii a niembranei granuloase ~i se nume§te
· un numiir oar13care de foliculi in evolutie. In mod obi~nuit, in Cumulus oophorus (cumulus= griimadii., oophorus = purtatot al
ORGANELE GENITALE FEMININE
ovocitului). Celulele foliculare din imediata apropiere a ovoqitului
(a zonei pellucide) devin prismatice, malte, se dispun radiar ~i
constituie coroana radiata.
0 v u 1 a \ i a consta 1n ruperea foliculului ovarian matur cu
expulzarea ovocitului de ordinul II ~ireprezintafenomeriul esen\ial
al ciclului ovarian. Ovula\ia este un fenomen complex, indus curn
am vazut de ciitre hormonul luteini~ant antehipofizar. Pe li\nga
acesta, maiintervin ~i al\ifactori:. peretele folic1.1lului ir1cl1.1siv
a\1:iugineea supraja.cent~ a ovarului, se sub\iaza progresiv, COI!CO· · ·$idecinus::cainstatat·o· sarcina:Estecbi' p 1..r1-g alb·e 'ti
mi tent cu cre~tere& presiunii lichidului folicular; celulele foliculare
ale cumulusuhii oophor se telaxeazii; mai intervine ~i 6 enzima
proteolitica. Ruperea instantaµee a peretelui fohculului duce la
eliminarea lichidului folicular ~i la scaderea bru.scii a presiunii
intrafoliculare. Prin aceasta este antrenat ~i ovocitullnconjurat de
coroana radiata ~i de celule foliculare .din cutnulusul oophor. Sub
aceasta forma, ovocitul va fi captat de.infundibulul tubei uterine.
Am vazut ca celulele sexuale feminine se gasesc in foliculii
ovarieni primordiali ~i m cei mdecurs de maturare, sub forma de
ovocite de ordinul I, elemente diploide. ln preajma ovulatiei, pu\in
inainfea sau in urma acesteia ~ are Joe prima diviziune de maturare,
diviziune reduc\ionalii, consecutiv careia se formeaza ovocitul de
ordinul II, element haploid, ~i primul globul polar. A douadiviziune
de matura\ie, diviziune ecuationirlii, are loc dupa ovulatie mtuba
uterina ~i se petrece numai in cazul ci\nd s•a produs iinpregna\ia
ovocitului printr-un spermatozoid. In acest caz ovocitul de otdinul II
(Praeovum) se divide in ovocit (Ovocytus)- ceh.ila sexuala matura,
· al ciire.i nucleu se une 9te cu eel al l\B.ennatozoidului di\nd na 9tere
.zigotului - 9i }n1.al do ilea globul polar.
Dupa ovula\ie, fo civar tami\n fragmente ale foliculului matur
rupt, reprezentate prin epiteliul folicular (membrana granuloasii)
9i prin tecile foliculului. Din ele. se va dezvolta o glandii endocrinil
cu existen\ii temporara, de fom1ii sferoidala 9i cu un diametru de
15-?0 1mn, numita .c o r p u 1 g a 1 b e, n (Corpus luteum).
In cavitatea fo!icu]ului dehiscent ..:. in urma sciiderii bru9te a
presiunii interioare 9i a ruperii tecilor foliculare - se produce o
hemoragie um1atii de constituirea unui cheag sanguin. Pere\ii foli-
culului colabeaza, iar merribrana granuloasii se ingrpa 9e 9i se
cuteazii. Cheagul sanguin este inva'dat de .celulele epifoliale foli-
culare ~i de \esut conjunctivo-vascular tecal. Hormonul foteinizant
al antehipofizei (LH) determina tiansformarea ce]ulelorfoliculare
9i a celorale tecii inteme 111 elemente caracteristice nun1ite celule
luteinice: celulele se maresc, devin poliedrice, iar 'citoplasma lor
se incarcii abundent cu granule dintr-un pigment galben - lipo-
cromul - care dii culoarea caractefisticii acestui orga1 endocfin
care este corpul galben. El constitu'.ie locul de producefo a celui
de al doilea hormon al ovarului ··.:- progesteronu/; ActiVitate.ir
corpului galben este stimulatii 9i controlatii de honnohulJuteimza.11.t
antehipofizar (LH).
Dubla origine a celulelor luteinice explica atilt deosebible
citologice cat ~i cele func\ionale ale acestor elemente. Ceiulele
luteinice granuloase (sau luteinice foliculare) sunt mari, cu nucleu
clar 9i cu citoplasma vacuolarii. Ele produc prngesteronu1. Celulele
· luteinice tecale, sunt mai mici, au nucleul mic hipercrom, iar
citoplasma ]ore incarcata cu lipide. Se cohsiderii ca ele continua
sii secrete estrogeni. In acest fel, corpul galben este 1nrealitate o
glandii endocrinii cu dublii secre\ie estrogeno progesteronica.
0
Constituirea corpului galben se desfa~oara de obicei
'i.n trei zile. Aproximativ la zece zile dupa ovulatie 1ncepe
involutia lui, iar la 14 zile activitatea sa endocriha ince-
teaza brusc. Involutia corpului galben este determinata
de scaderea concentratiei sangvine a hormonului Iuteini-
zant, corisecutiva cre~terii concentratiei progesteronului.
213
Celuiele luteinice sufera o degener:escenµigr,1$3:§1~.POi se .
de~tegreaza. Se C011Stituie ml()¢41
l!QfllilJesqtdegr~ul~Re,
pnn a carui organizare ia. na~tere p cica.1fi7~1apte1a.ta:.
Aceasta la randul ei se hialinizeaza,, (i<:vine a.l1:Ji9~qa.~a ~Jia
numele decor p µ l a 1bi c .ans (Corpusqll?icqtJ.,V,, . ·
Aceasta evolµtie scµrta. a corpuh1i ga.lben survine in
'imprejurarile obi~nuite, in care fecundatia nu a avut loc
m e, n s t r u a l (Corpus luteum menstruationis).
In cazul cand ovocitul este fecundat se formeaza
corpul galben de sarcina (Corpus luteum graviditatis) care
ia o mare dezvoltare. Structqralizarea lui este cornp'ieta
1n luna a III~a, iar involutia lui incepe din luna a IV~a,
cand functiile lui sunf preluate de placenta. Diametrui
lui atinge 40-50 mm in stadiul de dezvoltare maxi1X1a,
· Constituirea ~i involutia corpului gaJben de sarcina decurg
'i.n mod similar cu a celui menstrual.
Atrezia' foliculilor ovarieni. In decursul perioadei actiye a
ovarului, care dureaza i'lproximativ 30 de ani (de la 15 la 45 ajii),
se giisesc in permirnenta mai multi folicu1i ovarieniln d1forifo faze
evo1utive. La cei mai multi dintre ace~tia, procesele de maturatie
se opresc in etapa de foliculi primar'i sau secundari plini eyi ch{ar
cavitari, care nu au ajuns insa 111 stadiul de foliculi Vezi'cu]o~i
matuti. Atrezia constii in dezi,ntegrarea ovocitului §i a ce\ulelor
foliculare, concomitent cu proliferarea celule1or tecii iriterne;
ulterior acestea sunt in1ocuite. cu elen1e~te conjunctive prnven1te
din teaca e~temii, ceea ce duce la cqnstiJuirea uneicicatrici (Corpus
albicans). In acest fel, din.numaru1 de 300 000-400 000 de folicuJi
in
prirhordiali afiati la rta$tere oyaru1 feti\ei, doa; 300-400 ajung
la completa maturare eyi pun in libertate 1111 ovocit II. Restul ""unii
chiar in stadiul de fohculi cavitari '" involueazii. Sensul biologic
al atreziei foliculare constii 111 capacitatea ovarului de a produce
111 mod continuu hormoni estrogeni, i11dependent de periodicitatea
ovula\iei Acest rol revine celulelor tecii interne.
Functia endocrina a ovarului se instaleazala.pubertate
~i dureaza pana la climacteriu. Aceasta funqie se desfa-
~oara sub dependenta honnonilor gonadotropi antehi-
pofizari (FSH ~i LH), ace~tia la randul lor fiind controlati
prin honnonii eliberatori hipotalmnici. Hormonii secretati
de ovar sunt estrogenii ~i progesteronu1.
Estrogenii sunt elabora\i de teaca intemii a foliculilor; nu este
excl\.1s ca ~i epiteliul fo!icular sii participe la acest fenomen. Se
· giisesc sub fom1ii de dihidrofoliculina sau estradiol; prin metabo-
lizare dau estrona $i estriolul.
Estrogenii au multiple actiunj: 1) detennina apari\ia ~i meµ\j-
nerea caracterelor sexuale secundare; 2) ac\ioneazii asupra sferei
genito-mamare produci\nd in special modificari ciclice ale utefllltri
(hiper'trofia 9i hiperplazia endometnUui) ~i ale epiteliului virgini:\l;
3) erptiz&rea sistemului nervos central ~i comportamentul psi~ic
alferheii; 4) efecte metabolice
Estrogenii sunt produ~i in mod c011tinuu, insa nivelul
concentraJiei lor sangvine este variabil in decurslll. ciclului ovarian,
atingiind .nivelul minim la sfiir9itul a.9estui ci9h1 (ceei:\ 9.e ,99\11pige
cu menstrua\ia).
Progesteronul este secretat de9orpµIg;alben: El are ~feqtepr~-
dominant sexuale; cele generale suritm,ai redµse,
• a = prefix privativ + trezis ~
274
Progesteronul are urmatoarele actiuni mai importante; 1) re-
gleazii ciclul menstrual - actionand mtr-o sinergie annonioasa cu
estrogenii; 2) pregate9te mucoasa uterina pentru nidarea zigotului
~i are rol important in mentinerea sarcinii; 3)deten;nina modificiiri
cidice ale epiteliului vaginal; 4) cantitatile mari de progesteron
inhiba producerea LH-ului antehipofizar, impiedicand ovulatia.
Producerea progesteronului este intermitentii, limitata la pe-
rioada de existenta a corpului galben.
Ovaml mai secreta in mod continuu ~i cantita\i mici de hormoni
androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.
Etapele de varsta ale femeii.:
1. Copilaria - pana la 12 ani
2. Pubertatea - 111ceputul ei este marcat de menarha; prezinta
mari variatii individuale, 9i se instaleaza 111jurul varstei de 12-14 ani.
Pubertatea constituie etapa 111 care reproducerea devine posibila
9i e caracterizata prin accelerarea dezvoltarii fizice, sexuale 9i psihice
a fetitei. Menarha, adica prima menstruatie marcheaza instalarea ci-
clurilor utenne 9i e determinatii de matura\ia prinulor foliculi ovarieni.
3. Perioada activa, de fertilitate dureaza de, la 14 la 42-45 ani.
4. C limacteriul - incetarea fiziologica a functiei genitale im-
preuna cu toate modificiirile morfologice ~i functionale care o inso-
\esc. Prezinta mari varia\ii individuale ~i se situeaza intre 45-55 ani.
Cjimacteriul este o perioada lunga, intercalatii 'intre perioada
activa ~i senium, care desemneazii sfar~itul vietii genitale; cli-
macteriul este un fen.omen fiziologic general, complex. El nu este
doar un episod de declin al func\iilor ovariene, ci un fenomen
pluriglandular legal de modificari multiple endocrine 9i nervoase.
Modificarile morfologice 9i functionale nu sunt date numai de
diminuarea activita\ii glandelor sexuale, ci constituie 9i preludiul
imbatranirii propriu-zise. In cortegiul de fenornene ale climac-
teriului, rnomentul suprimarii ciclurilor menstruale constituie
menopauza 0atine9te: nu;msis = luna + pausis = incetare).
5. Se.nescenfa (Senium)- imbiitranirea norrnala, faza de repaus
sexual.
Consideriim necesara explicarea unor termeni folosi\i in
legiiturii cu organele genitale feminine.
Femeia nubila = at1ata in perioada activa.
Nulipara = femeia care nu a avutnici o na 9tere.
Primipara = femeia care este la prima na 9tere.
Multipara = femeia care a avut mai multe na 9teri.
TUBELE UTERINE
(Tuba uterina, Sa/pinx)
Tubele sau trompele uterine sunt doua conducte mus-
culo-membranoase ca~e se intind de la coarnele uterine
pana la ovare.
De multi\ vreme s-a comparat tuba cu o trompetii, de unde 9i
numele de tuba (tuba lui Fall~pio). In clif\lfii se utilizeazii adesea
tem1enul de salpinge (de la grecescul sal}inx = tuba); de aici -
salpingitii, adicii inflamatia tubei.
Tubele au un rol important in captatea ovocitului, apoi
in vehicularea acestuia $i a spermiilodJn trehnea sa late-
rala se petrece fecundatia. Ea ofera ap~1cconditii favora-
bile pentru efectuarea primelor diviziutiij:~le zigotului $i
migrareaacesttiia spre cavitatea uterina),~n vederea im., · uterulu:i'. Daca tragem in sus marginea superioara a
plantarii). Se intelege U$Or importanta deosebita a tubelor
uterine pentru fettilita.tea. femeii. · portiuni acestei fonnatiuni peritoneale; una inferioara mai
SPLANHNOL0GIA
Forma -'- portiunile tubei. Tuba are o lungime de
10-12 cm; ea prezinta patru segrriente: 1. infundibulul,
2. portiunea ampulara, 3. istmul $i 4. portiunea uterina.
LI n fund i bu lu 1 tube i (Infundibulum tubae
uterinae) sau pavilionul este segmentul incipi~n~ al ei.
Are forma unei palnii cu baza evazata, foarte festonata
(Morsus diaboli al vechilor anatomi~ti), formata dintr-
un buchet de 10~ 15 ciiicuri sau.fimbrfr(Fimbr{aefubae).
Un ciucure .masoara in medie 10-15 milimetri.Intre ei se
afla.unul mai lung - ciucurele saufimbria ovariana (Fimbria
ovarica) - masurand pana la 20 mm, ~i care,·plecat de la
infundibul are acela.$i traiect cu ligamentul tuboovarian, de
care adera. Fata libera a acestui ciucure prezinta un ~ant ..
Fimbria ovariana poate ajtmge pan.a la ovar; cand ea rfunane
distantata de acesta prin cativa milimetri, atunci $antul se
continua de pe ciubure pe ligament. ·
Se descriu infundibulului: a) o suprafqfaexteri9ara, acoperitii
de peritoneu; b) o supra/a/a interioara, tapetatii de mucoasa;
c) var.fit! - pe care se ailii ostiul abdominal; d) baza, previizutii cu
tlmbriile tubate. Aceste fimbrii au fonne foarte variate: triunghiu-
lare, lanceolate etc. Ele sunt dispuse pe mai multe randuri concen-
trice, fapt care a determinat pe unii autori sa compare infondibulul
cu corola unei flori cu mai multe randuri de petale.
2. P o qi u n ea a 111 p u1a r a sau a in p u I a tub e i
(AlJJ.pulfq t1J.9f!(3J1{€rff1¢1"?J'e sygmentul eel mai lung al ei.
Masoara 7 .:.9 Clti ~i rqprszipt~ a_proape doua treimi din
lungimea tot~la <1-tµpei.1YlaLl(;).rga in vecinatatea infundi- .
bulului (6+ 10'W1'1), ea se irigusteaza progresiv pe masura
ce se aprb pie de istm. Descrie un traiect ansifonn in
jurul ovarului. Este moale ~i depresibila.
3. I st mu I (Isthmus tubae uterinae) este. o portiune
mai 'ingusta a tubei, de consistenta mai fenna, dur la pal-
pare. Este rectiliniu, sau descrie o u~oara curbura poste-
rioara. Patrunde 'in comul uterului, 'intre ligamentul rotund
~i ligarnentul propriu al ovarului.
Masoara 3-4 cm ll!ngirne ~i are 3-4 1nm diametru.
4. P o r t i u n e a u t e r i n a (Par,s uterina) sau
interstitial a, strabate peretele uterului. Este scurta ( 1 cm)
$i ingusta (1 mm). 0 teaca de tesut conjunctiv o separa
de peretele uterin.
0 r i f i c i i 1e tubare sunt doua: ostiul abdominal
(Ostium abdominale tubae uterinae) se gase~te 'in centrul
infundibulului · ~i are 2-3 mm diametru. La nivelul lui
cavitatea seroasa peritoneala se continua cu canalul tubei
(pe aici o inflarnatie a tubei - salpingita- se poate propaga
la peritoneu - pelviperitonita). Ostiul uterin (Ostium
uterinum tubae) are 1 mm diametru ~i se deschide in
unghiul superior al cavitatii uterine.
Consistenta tubei este redusa; la palpare este rnoale.
Directia tubei este sinuoasa; ea explica importantele
raporturi cu ovarul.
· Pentru ca sa intelegem directia ~i raporturile tubei,
este necesar sa aratam d!spozitia ligamen,telor largi ale
ligamentului $i astfel ii intindem, putern deosebi doua

ORGANELE GENITALE FEMININE
groasa, mezometriumul; alta superioara, mult mai subtire,
mezosalpingele. Acesta din urma este cuprins 'intre tuba
$i ovar. in aceasta pozitie, ob~nuta 'in mod artificial, ovarul
este orientat orizontal iar tuba are o diteqie,transversala.
Dar pozitia obi$nuitii a ligamentului larg $i a celor douii
organe (tuba $i ovarul) nu e'ste aceasta. in stare normala
mezosalpingele 'irnpreuna cu infundibulul t11ba.r C<l~)n.apoi
'iii cavumiilfefrO-uforirr $i acopera. ovarnl. Acesta iii ia
pozitia sa verticala in fosa ovariana, iar tuba traiectul ei
ansiform in jurul lu(
In acest fel, in raport cu traiectul pe care il urmeaza, i
se descriu tubei doua segmente: - o portiul).e transversala,
mediala, $i . . , o pof!iune arrsifonnii, laterala.
P o r t i u n e a t r a n ~ v e r s a 1a se mtinde de la uter
pana la extremitatea inferioara a ovarului. Ea e formatii.
de catre istmu1 tubei $i e situata in marginea superioara a
ligamentului larg.
P ,o r t' i u n e a a nI s i f o r m a e formata de catre
ampula tubara $i inconjoarii ovarul 'in felul urmator:
porne$te de la extremitatea Jui inferioara., urea pe mar-
· 275
P licele longitudinale, putin dezvoltate la 11!velul isttnu-
lui, devin numeroase, 'lnalte ~i rarn.ificate la nivelul ai.11,pu,
lei (l.abirintul tubei). Prezenta piicelor permite formare~
uiior colectii patologice inchistate, uheorifoartevo.lumi-
noase (hid~osalpinx, lichid serbs; piosalpinx, puroi).
Peretele tubei este format din trei tunici.· seroasa,
musculara ~i mucoasa. . ,., . . . .
Tunica seroasa (Tunica serosa) - provme dm ,hga-
mentul larg; este deci o dependinta, a ~eritoneu\~1. Inve_-
le$te suprafata exterioara a tubei inclusiv a llID.J~dibulul~i,
oprindu-se la nivelul marginii libere, sau a bazel aceSima,
De aici se va continua cu mucoasa care c~pt~~e~te ~u-
prafata interioara a•infundibulului. Exista~1 aict ca ~i la
ova:r, o linie Farre. · . .. .
Invelitoarea peritoneala permite tr?n:,P}1' mai ·cu
seama infundibulului, sa. alunece cu U$Unnta m raport cu
organele i:nvecinate. . . y ,

ginea mezovarica., ii ocole$te extremitatea superioara $i Sub peritoneu se giisqte piitura subs~roas~ (Tela
descinde pe marginea lui l1bera.. Infundibulul se a$aza pe subserosa), un strat sub tire de tesut conjunctiv_lax mcare
fata mediala a ovarului, iar fimbriile lui cuprind glanda calatorescprincipalele ramificatii vasculare ~i_nervo.ase.
genitala, a§a cum ar prinde degetele departate ale unei Stratul de tesut lax permite dezlipirea seroasei de tumca
maini, mana cealalta stransa pumn. musculara'. subiacenta. Particularitatea ac_eaSia es~e
Dupii cum vedem, ovarul este acoperit inainte, Ill sus, in
folositii de chirbrg unele 'imprejuriiri (salpmgectorrue
inapoi :;;i medial de tuba $i mezosalpinge. Ovarul se
subser6asa, decorticare tubara). . "
gase:;;te ascuns 'i'ntre aceste formatiuni ca 'intr-o pungii, . muscu I ara !+' tr.unz·ca muscularis)este fon11ata
Tumca . · .
y
d p
numita bursa ovariana. In felul acesta este asigurata pa- dintr-un sistem spiralat de fibre musculare nete e. e
trunderea ovocitului 111 tuba. Bursa ovariana comunica sectiune transversala se cieosebesc tiei • · pa"tun· musculare'
. . ;
in partea antero-mediala :;;i postero-lateralii prin cate o ext~rioara, longitudinala.; mijlocie, circularii; mtei:~ara,
fisura, cu cavitatea peritoneala. longitudinalii. in realitate cele trei piitun se conti~ua mtre
Situatie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt in ele realizand un sistem unitar. Musculatura propne a tubei
continuitate cu uterul. Ele sunt situate in marginea se 1:mplete$te cu miinunchiurile de fibre musculare netede
superioarii a ligamentelor largi, in mezosalpinge. Situatia care vin din ligamentuJ larg, pe traiectul vaselor :.ubare.
]or depinde decide cea a uterului $i a ligamentelor largi. Tunica muscularii este subtire la nivelul ampulei; ea se
Cum acestea sunt susceptibile de mari deplasari, tubele
ingroa:;;a mult in portiunea istmica.
vor avea :;;i ele pozitii foarte variate.
l t' I' motilitatea
Tuba, 'impreuna cu mezosalpingele in care este cu- Aparntul muscular al tromp.ei are un ro esen,ia ml . l.
, du! ei la vehicu area 11c 11-
prinsa, este mai fix.a. in portiunea mediala1 decat 111 por- (dinamica) tubara care serve~te 1a ran . . .
: . .. . · ·gotulm Pnn contractia
dului tubar, a ovo01tulm, a spermn1or ey1 a 21 . ·• .•
tiunea laterala. Aceasta din 1.1rma. cade in ta.vumul retro- .. _ • - · eristaltice (mdrevtate spre
musculaturii proprn se executa m1~can P . '. (i'
uterin :;;i uneori chiadn excavatia recto-uterirla. Lafixarea . . . t 1) si antipensta1t1ce avo-
uter, transporta lichidul tubar ~1 ovoci u , . •. d
tubei participii :;;i ligamentul suspensor al ovarului :;;i , . . • . . ) Aceste mieycan ar pre o-
rizeaza ascensrnnea spennatozo1z11or · . d'
ligamentul tuboovarian. . . • C .. t' fasciculelor provemte m
mina in portiunea 1stm1ca. ontrac,ia ., . .,
. • tarea (ube1 mtr-o sene <1e
Mobilitatea tubei scade in urma aderentelor inflama- liganientul larg determma compart1men
torii (salpingite) atat de frecvente la femei. Salpingitele camarute. Ele ar predomina in segmentul ampular. . d' . ,..
• , . . t )u1· muscular s1 a mam1c11
se pot propaga la peritoneul pelvian (pelviperitonite); ele In problema morfolog1e1 apara u . '.
tubei uterine s-au emis o serie de ipoteze ~i pers1sta nlumerloase
se insotesc de acuze rectale :;;i vezicale. . . . ·fi tere funct1ona e, reg area
incertitudini, privind: ex1stenta unor s me .' .. h' . .
Conformatie interioara. La interior, tubae strabatuta . . •
nervoasa (s1mpat1ca sau paras1mpa 1_ca ,
. t' ') mediatom c 1m1c1 care
. . . _
de un canal 111gust de 1-2 mm in portiunea uterina.; el se ' . t' l olina) Fohcuhna pare sa
ar interveni (nornclrenalma sau ace 1 c · · l .11111b
Ia.rge:;;te pana la 5 mm la nivelul ampulei. In tot lungul mareasca·. activ. itat.ea contractila, mtimp ce progeSleronu : : d ~.
. \ b'1t d are unportan1a m es,a~
3
i·
sau canalul prezinta o serie de p I i c e l o n g i t u d i - Toate aceste fenomene au o deose em · .. . . . , "
. .. .·. . .. .1 • a feci,mdat1e1 a m1gr<1m
n a I e (Plicae tubariae), orientate de la ostiumul uterin ~urarea. .norm..·.a. la a... ca···pta.
. rn ovoc·1·tu d u1,. la . stenhtatea
... · ·. , ...' "ieme.n
.....·. ·... ·. .saµ
spre ostiumul abdominal. Aceste plice favorizeaza zig9tului. Tulburarea ]or poate uce . ·.• ·••· .. . , . ) . ··
instalarea unor sarcini ectopice (in afara cavita\ll utenne ·
progresiunea spermatozoizilor.
276
Tunica mucoasii (Tunica mucosa) e formatadinlami-
na proprie ( corion) ~i dintr-un epiteliu unistratificat
cilindric (prismatic). Acest epiteliu este constituit din ce-
fole ciliate ~i celule secretorii. Celulele ciliate sunt mai
numeroase 'in jumatatea laterala (inspre ovar), decat in
jurnatatea mediala. (inspre uter}. Celulele secretorii elabo-
reaza un produs de aspect mucos, care impreuna cu lichi-
dul absorbit din cavitatea peritoneala, formeaza sectepa
sau lichidul tubar. Acesta umeze$te suprafata mucoasei
trompei ~i serve~te la nutritia zigotufui $i a blastocistului
in decursul migrarii sale prin oviduct. El contine un factor
cu rol in denudarea oului - adica in'eliminarea celulelor
granuloasei care au mai ramas in jurul lui. Chinocilii
celulelor ciliate bat inspre uter $i mobilizeaza in aceea~i
directie $i lichidul tubar. Curentul lichidian favorizeaza
ascensiunea spermatozoizilor care sunt inzestrati cu un
reotactism pozitiv.
Epiteliul mucoasei tubare este hormonodependent, fiind in-
fluentat de activitatea ovariana. In prima jumatate a ciclului, rn
faza foliculinica, predomina celulele ciliate; in a doua jumatate,
in faza progesteronica cele s.ecretoare. La sfar~itul ciclului se
elimina unele celule secretorii. Totu~i o menstruatie tubara nu este
un fenomen normal.
Captarea ovocirului, fecundap.a ~i transporrul zigorului.
Aceste fenomene a.u putut fi observate la femeia vie in decursul
laparotomiilor, sau prin laparoscopie.
Captarea ovocitului se realizeaza prin mi~carile coordonate
ale ovarului ~i ale tubei. Datorita musculaturii netede din ligamen-
tele suspensor eyi propriu, ovarul se rasuce 9te in jurul axului siiu
longitudinal, expunand spi:e infundibulul tubei regiunea sa unde
se gase 9te foliculul cavitar matur, pregatit pentru ovulatie.
2 3
I
A
erele tubei uterine ~i ale ovaru!ui.
A. Tuba uterina. • B., q:yarul.... Ligamentul rotund al ute_cului. • D. Uterul.. E. _Ureterul.
1. A. ovariana. • 2. Ramura tubara ~i 3 . . . ovariana a arterei. - 4. A. uterina care emite: 5. Ramuri uterine. 6. Ramura cornului (fundului)
uterin. 7. Ramura tubara ~i 8. Ramura ovaria' formeaza astfel 9. arcada subtubara ~i J0. arcada paraovariana. Din acestea pleaca ramuri pentru
tuba ~i ovar. -1 I. A. ligamentului rotund.
SPLANHNOLOGIA
Am vazut apoi, ca portiunea ansiformii a tubei 1nconjoara
ovarul, iar infundibulul se a 9aza cu suprafata sa interioara bogat
plicaturata, peste ovar. Fimbria ovariana ajunge la locul dehiscentei
foliculului, astfel ca in momentul ovulatiei capteaza ovocitul. Prin
bataile chinocililor eyi prin aspiratia realizata de mi 9carile peristal-
tice ale tubei, ovocitul este condus rapid ·pana la orificiul abdominal
(in 3-6 minute) 9i apoi in canalul tubar. Aici, ovocitul este scaldat
· in lichidul tubar an1e_stecat cu spennc1 ~i astfel se petrece fertilizatia
(in treimea laterala a ttornpei). Zigotul rezultat in urma acestui
fenomen este apoi condus (in decurs de 4-5 zile) piina la uterunde
se va implanta (aproximativ in a 12-a zi de la ovulatie).
VASCULARIZATIA
' $1 INERVATIA
, OVARULUI
:·
$1 TUBE! UTERINE .
Artere. Artera primara a ovarului este artera ovariana,
iar a tubei artera uterina. In decursul ontogenezei intre
cele doua artere se stabilesc anastomoze, care ~ac ca cele
doua organe sa fie $i din acest punct de vedere, solidare
intre ele. Chirnrgia conservatoare tubo-ovariana trebuie
sa lina seama 'in eel mai inalt grad de acest dispozitiv
vascular ~i sa-1 menajeze.
Arter a ovarian a (A. ovarica) ia na~tere din
aorta abdominala, coboara in. bazin in ligamentul
suspensor alovarul~\~ig~trynde'in ligamentul larg. Aici
se imparte in do11.~ ram11ri:,t11bara §i ovariana.
Arter a uteri na(A· ~ff:[f7a) este ramura a arterei
iliace intern~, k~-p.ivelul unghiului 1+terului se divide ~i
ea 111 doua ramllri tetminale, similare celor precedente:
tubara ~i ovariana. ·
7
 I
ORGANELEGENITALE FEMININE
Ramurile omonime se anastomozeaza in plin canal $i
formeaza doua arcade: arcada .paraoyariana situata in
mezovar ~i arcada subtubara in mezosalpinge.
Din arcada paraovariana se desprind 10-12 artere
spiralate (sau helicine) care patrund prin hil in profun-
zimea ovarului. La limita dintre medulara ~i corticala ele
se anastomozeaza in arcade; din acestea se desprind
ramuriradiare care patrund in corticala formand reteaua
perifoliculara ~i cea din teaca foliculului.
Vascularizatia arteriala a ovarului poate realiza o serie de
variante, dupii tnodul lil care cele douii ramuri ovariene - din
artera uterina ~i din cea ovariana - participa la irigarea ovarului.
Astfel cele douii ramuri pot participa in mod egal; atunci cand
anastomoza paraovarianii este bine reprezentatii; sau una din ele
sa aibii un rol preponderent. Se intelege ca ligatura acestei ramuri
principale in timpul unei interventii chirurgicale, va determina
grave tulburari \'n irigatia ovarului cu repercusiuni multiple
morfologice :;;i functionale.
Din arcada subtubara p1eaca ranmri paralele, perpen•·
diculare la tuba, avand un caracte:r tenninal. Dispozitivul
arterial al tubei este deosebit debogat la nivelul potjiunii
istmice (rupturn sa in sarcina tubara da ,,inundatia
peritoneala").
Venele urmeaza 'in general dispozitia arterelor.
Ven el e'. ova r u 1 u i plecate din retelele capilare
descrise anterior, formeaza o retea in pof!iunea medulara;
de aici, prin vene flexuoase, cu aspect varicos, ajung in
hilul organului. Dupa ce primesc o se1ie de vene provenite
de la uter, venele ovarului primesc re tea u a v en o a-
s a s u b t u b a r a apoi urea alaturi de artera ovariana
spre abdomen schimband intre ele numeroase anasto-
moze (plexul pampiniform). In fosa iliaca se unesc 111tr~
un trunchi unic, vena ovariana (V ovarica), care se varsa
in stanga in vena renala, iar in dreapta 'di'rect in vena
cava inferioara.
Deschiderea acestei vene sub un u11ghi aproape drept in vena
renala stangii, ar determina fonnarea preferentiala a varicelor
pelviene in aceasta parte.
Venele tubei merg parale1 cu arterele, fonnand o retea
subtubara. Medial, aceasta retea comunica cu ven.ele
uterului, iar lateral s¢ .µne~te cu venele ovarului.
Limfaticele ovarului iau na~tere dintr-oretea capilara
perifoliculara, ajung in portiunea lui medulara unde
formeaza un plex; din acesta pleaca 6-8 vase care parasesc
ovarul la nivelul hilului.
De la nivelul tubei, limfaticele coboara in mezosal-
pinge ~i apoi, la marginea anterioara a ovarului, se
intalnesc cu vasele limfatice ale acestuia $i cu cele ale
corpului uterin.
In felul acesta iau na$tere ni~te colectoareHmfatice,
care urea amestecate printre elementele pediculului
vasculo-nervos ovarian ~i se varsa in limforiodurile
!ombare (pre~ ~i latero-aortice) pana la nivelul vaselor
renale.
277
Nervii sunt de hatura organo-vegetativa. P~11tru pvar,
provin in cea mai mare palie din pl1;;;xul ov'a.ria.n ~i 'in.xnai
mica masura din plexul uteriri. La nivelu:1 bvarului,
firi~oarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele
sangvine; motorii, pentru fascicolele musculare; senzitive,
pentru folh::uli.
In medulara ovarului s-au descris celule nervoase care
aralcatui··un··ganglion··simpatic difuz· (Wirttethalter).····
Nervii tube i provin din plexul ovarian §i din plexul
uterin; ei urmeaza traiectul vaselor.
Anatomie aplicata. Inflamatiile tubei (salpingitef ~i ale ova-
rului (ovarite) sunt foarte frecvente ~i cele mai adeseori ele sunt .
concomitente. Cand inflamatia intereseaza tuba ~i ovarul vorbim
de o an~xita. Calea de propagare a infectiei este de obicei ascen-
denta; intai este interesata tuba, apoi ovaruL Cele mai frecvente
inflamatii sunt de natur~ gonococica sau streptococicii (dupii
avorturi). De la anexe, infectia se poate extinde ~i la peritoneul
pelvian, dand pelviperitonita, o complicatie foarte gtava.
Cat timp tuba este permeabilii, secretiile se pot evacua prin
uter. Daca insa trompa se obstrueaza - la ambele extremita\i
atunci ea se transfonna intr-o cavitate inchisa, o punga plina cu
serozitate (hidrosalpinx) sau cu puroi (piosalpinx). Aceste pu11gi
inflamatorii se pot sparge, iar continutul lor se varsa in cavitat~a
peritonealii, dand pelviperitonite.
In pelviperitonite se produc colectii purulente '.in pelvis. De
cele mai deseori aceste colectii nu se extind la marea cavitate
peritoneala, ci raman localizate in pelvis, de obicei. '.in excavatia
rectouterina Douglas. De aici pot fi evacuate prin vagina (prin
colpotomie posterioarii).
La nivelul ovarelor se pot dezvolta tumori solide sau )ichide.
Cele din urma - chistele ovariene pot ajunge uneori pana la o
dezvoltare impresionanta (5-10-20 litri), incat sii ocupe ~i cavi ta tea
abdominalii. Se pot dezvolta ~i tumori paraovariene, plecate de la
resturile embrionare anexate ovarului ~i tubei.
Sarcina ectopica tubara. In mod normal, zigotul trece din tubii
in uter, uncle se implanteazii ~i i~i coptin1.lii. dezvoltarea. Uneori
implantarea oului se face in afara cavitatii uterine, la nivelultubei
- este sarcina ectopica tubara. Aceasta po11te fi infundibulara,
a111pulara, istmica sau interstitialii, dupii segme11tul uncle s-a nidat
zigotul. Gravitatea sarcinii tubare consta '.in faptul ca dupii un
anurnit timp se produce ruptura trompei, insotita de o hemoragie
intemii grava. Uneori coleqia sangvinii se inchisteaza in fundul
de sac Douglas (este hematocelulpelvian).
Explorare §i ciii de acces. Explbr.area oyarului ~i a tubei ute-
rine se face prin tw;eul bimanuaLAcesfprocedeµ se aplica 9i pentru
explorarea uterului 9i va fi explicat la pagiµa ~92.
An~xele uterului, impreuna i;u cele.lalte orgage pelviene, pot
fi explorate vizual, pe viu, prin laparoscop/e. ~tim 9i ecografia.
Permeabilitatea trompelor s~. pqatf ~J<.plora prin insuflatia
tubarii (persuflatie). Pentru aceastt') se. irifr69uce
a,er cu ajutorul
unei seringi, prin cavitatea uterina. Aerulstrabatf trornpele, dlnd
se atip.ge presiunea de 50c100 rtnn rnercut.
Cai/e de acces sunt doua, a.bdominala 9i vagiµala Calea
obi9nuita este cea abdominala, adica prin laparof?D}ie transversalii
suprapubianii sau mediana subombihcala. Accesul pe cale vagina/a
consta in incizia fornix:ului vaginu1ui, unnatii de deschiderea
peritoneului excavatiei rectouterine.
Ablatia chirurgicalii a tubei se nume 9te salpingectomie, iar a
ovarului -ovarectomie.
278 SPLANHNOL0GIA

UTERUL fefe (vezicala ~i intestinalii); doua margini (dreapta ~i

(Uterus, Hysteron, Metra)
Uterul este un organ musculos, cavitar, 'in care se dez-
volta oul; la sfar~itul sarcinii el expulzeaza fatul ~i anexele
lui. Este un organ median nepereche. Forma, dimen-
siunile, raporturile lui variaza in funqie de varsta femeii,
diferite sta.ri functionale, graviditate ..
Vom studia uterul negravid, lafemeia 'in perioada de
activitate genitalii. Vom da ~i cateva notiuni sumare asupra
uterului gravid, apoi in .diferite perioade de varstii ~i in
decursul menstmatiei. · Co lu l uteri n (Cervix uteri) are forma cilindrica,
CONFORMATIA EXTERIOARA
' unei linii cir.culare; foarte oblice de sus in jos ~i dinapoi
Forma. Uteml are forma unui trunchi de con turtit in
sens antero-posterior, avand baza orientata in sus ~i varful
tn.inchiat 'injos. Aproximativ in partea sa mijlocie, uterul
prezintii o ingustare aproape circulara numita istm, care
11 'imparte in doua portiuni diferite ca formii ~i dimensiuni:
una superioara, mai voluminoasa, numita corp, ~i alta
inferioara numita col.
Is t mu 1 u t er u I u i (Isthmus uteri) este reprezentat
printr-un ~ant semicircular, adesea putin adanc, vizibil
numai pe fata anterioara ~i pe fetele laterale. Pe fata
posterioara a uterului ~antul nu exista.
Corp u 1 ut er u 1u i (Corpus uteri) are un aspect
conoid, turtit antero-posterior, ciiruia ii descriem: doua
stanga);Jundul, ~i doua unghiuri tubare.
Fapa vezicala (Facies vesicalis) · sau fata anterioara
este planii sau u~or bombatii. Fata intestinala (Facies
intestinalts) sau fata posterioara este mult mafbombata
decat cea vezicala; pe ease gase~te uneori o creasta verti-
cala. Marginile, dreapta !Ji stanga (Margo uteri dexter,
Margo uteri sififsteP) surl.fu~ofccn:icave fari1.1lipare ~icon-
vexe_ la multipare. Fundul (Fundus uteri), este rectiliniu
la fetite ~i la adolescente; convex, bombat 'in sus la femeia
adulta. Unghiurile sau coarnele uterine (Cornu uteri
dextrum/sinistrum) se continua cu tubele.
u~or bomb at la mijloc; el e comparat cu un butoia~. Extre-
mitatea superioara a vaginului se insera pe col de-a lungul
inainte. ln felul acesta vaginul urcamai mult pe fata poste-
rioara a colului (pana la treimea mijlocie), decat pe fata ·
lui ariterioara (numai pana la treimea inferioara}. Insertia
vaginului pe colul uterin il '.imparte pe acesta in doui piirti:
por,tiunea supravaginala (Portia suprcrvaginalis cervicis)
este aproape cilindtica;por,tiunea vagina/a (Portia vagi- ·
nalis cervicis) are o fonnii tronconica; varful este perforat
de un orificiu, ostiul uterin, care conduce in cavitatea
uteriea, La vir~i1w ~i.J~11uhpare, colul uterin este mai
suotfre, are supraf~ta ·rieteda ~i regulata, iar la palpare
prezinta o co~~ist.entii ~eftnJ&cttelastica, asemanatoare
cu cea a cartila,jµl~ivarfului nasuluL La nmltipare, colul
· devine tot mai voiuminos, cilindric, sau chiar in forma

A 8

. .Fig. 303. Colul uterin (porfiunea vaginala) evidentiata prin introducerea valvelor ~i fodepartarea pcretilor vaginului.
A. Onfic1ul uterm la o nulipara; se observii aspectul punctiform al orificiului, limitat de o bordura circulara ~i netediL
B. Orificiul uterin la o primipara; se observii ca orificiul a devenit o fantii transversalii, limitata de o buza anterioara ~i alta posterioara.
C. Onficml uterm la o multipara; orificiul a devenit o fantii transversala larga, limitata de doua buze proeminente ~i cu cicatrici multiple.
 i
.ORGANELE GENITALE FEMININE
.de maciuca (dop de 9ampanie); consistenta sa diminueaza
'ln mod obi 9nuit, iar suprafata este neregulata,
0 st i u l u t e r in (Ostium uteri) sau orificiul uterin,
numit de clinicieni orificiul extern al colului,. are forrne
diferite la virgine, nulipare sau mµltipare. La virgine, §i chiar
1a ele numai uneori, are un aspect rotunjit, punctiforrn. De
obicei, el are fonna unei depresiuni transversale, lata de
4~6·mm. Dnpalnceperea ·vietii sex.uale el tiride sa.:$i
accentueze dispozi~a transversala. La multi pare ostiul uterin
apare ca o despicatura transversala lata de 10-15 mm, care
imparte colul in doua buze, una anterioara (Labium anterius)
9i alta posterioara (Labium posterius), unite prin doua
cornisuri laterale. Cu cre 9terea numarului de 113.§teri, ostiul
uterin tinde tot mai mult sa ramana intredeschis.
Buza anterioara este mai scurta, rµ.ai groasa, mai rotunjita 9i
mai proeminentii; buza posterioarii e mai sub1ire, mai lunga, dar
mai putin proeminentii. La uterul situat nonual (in anteversiune),
degetul explorator intalne 9fe intai buza anterioara. La uterul
retrodeviat, degetul explorator intalne 9te fotai buza posterioarii.
Ostiul uterin la multipare are marginile neregulate, prezentand
m1 numiir de ~anturi cicatr,iciale, provenite in urma micilor rupturi
ale colului in decursul na 9terilor. Pe buzele colului se giisesc adeseori
mici proeminente hemisferice, cu aspect perlat (ouale lui Naboth).
Pentru unii autori ostiul uterin, orificiul extern at uterului
(Orificium externum uteri) sau orificiul extern al canalului cervical
(Orificium externum canalis cervicis uteri) sunt termeni sinonimi.
Variatiile de formii ale utcrului in raport cu varsta
La virgine ~i adolescente, fotele corpului sunt mai putin bombate,
fundul este rectiliniu sau putin convex, creasta de pe faia posterioarii
este mai marcatii; colul proeminii ~i este rotunjit sau chiar ascutit,
ostiul uterin este punctiform; istmul este bine marcat ·
La multipare, fetele sunt bombate, marginile laterale convexe,
fundul boltit, creasta posterioarii 9tearsii; colul e mai putin
proeminent, ostiul uterin are fonui'i de despicaturii transversalii,
intredeschisii, miirginiti'i de cele douii buze; istmul este slab
delimitat sau chiar 9ters.
Dupa menopauza se atrofiazii progresiv 1ntreg uterul, diferenta
dintre corp 9i col tinde sii dispara, iar ostiul redevine punctif01m.
Dimensiunile uterului la femeia adulta, nulipara, sunt
urmatoarele: lungimea de 6 cm; la!imea la nivelul fun-
dului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ
1 cm: lungimea 7 cm, latimea 5 cm, grosimea 3 cm. ·
La nou-nascuta 9i la feti!a, colul este mai mare decat
corpul (aproximativ 3/5 din lungimea totala a uternlui).
La nulipare cele doua segmente sunt aproape egale
(corpul este cu ceva mai mare).
La multipare corpul are dimensiuni §i mai mari (doua
treimi din lungimea totala a uterului).
In graviditate dimensiunile uterului cresc cu progresarea
sarcinii. Medicul stabile~te cu aproximatie luna in care se giise~te
fiitul, dupii nivelul la care a ajuns fundul uterului. Uterul depii~e~te
marginea superioari'i a simfiz.ei pubiene la trei !uni ~i ajunge la
ombilic la cinci \uni. La opt luni se giise~te la jumiitatea distantei
dintre ombilic ~i procesul xifoidian, iar in luna a noua a urcat
panii la xifoid. Catre termenul na~terii, fundul uterului coboarii
putin, deoarece capul fatului s-a angajatin stramtoarea superioarii
a pelvisului.
279
Consistenta uterului este ferma, dar elastica, u9or
de perceput la examenul ginec:6logic (tu 9eul vaginal
combinat cu palparea abdominala). Datorita acestor
particularitati, la care se adauga mobilitatea, organului,
el tinde 'ln timpul examinarii: sa scape dintre degete, ca
un sambure de cirea9a. In sarcina, uterul devine mai
moale, pastas.
Consistenta uterului este suficient de mare ca sii permitii curii-
tarea, evacuarea continutului si'iu (chiuretajul uterin), cu ajutorul
unei linguri ascutite (chiuretii). · ·
Consistenta uterului este mai redus ii la unghiuri; ·de a semen ea
1n unele boli (tuberculozii, stari ca§ectice, cancer) sau dupii n~ 9tere
In aceste imprejuriiri trebuie luate toate precautiile la efectuatea
unui chiuretaj, pentru a nu perfora peretele uterin,
Greutatea uterului este in medie de 50-70 g, fiind
mai u 9or la nulipare (50-60 g) decat la multipare (60~70 g).
Numar. In mod obi 9nuit, uterul este un organ nepe-
reche, unic §i median. Se pot intalni insa diferite variante
de forma 9i dedublare a sa, care se explica prin rriodul de
formare a uterului.
Impreuni'i cu cele douii treimi superioare ale vaginului, el se
dezvoltii din ductele paramezonefrice Muller. Acestea se alatura
pe linia mediariii, fuzioneaz.ii ~i apoi peretele lor despi'irtitor se
resoarbe. In felul acesta se fonueaz.ii uterul unic ~i vaginul unic.
Dupa gradul diferit de fuzionare ~i de resorbtiy a peretclui
despiifiitor, vom intalni feluritele variante:
- uterul dublu, vaginul dublu (Uterus didelphys; Uterus duplex;
Vagina duplex), prin lipsa totalii de fuzionare a ductelor
paramezonefrice;
- uterul septat (Uterus septus) complet sau incomplet duc-
tele s-au alipit dar septul s-a resorbit mai pu\in sau mai mult;
.uterul bicorn (Uterus bicornis), uterul arcuat (Uterus
arcuatus): cele doua ducte s-au alipit, au fuzionat 1n partea
distalii, unde ~i septul dintre ele s-a resorbit, dar au ramas
separate in partea proximalii.
SITUATIA $1 DIRECTIA UTERULUI
' '
Uternl se gase 9te sitoat in centrul cavitatii pelviene:
inapoia vezicii urinare, inaintea rectului, deasupra va-
ginului; fundul sau se afla sub planul stramtorii superioare
a pelvisului, pe care nu o depa. 9e9te decat in .sarcina sau
in unele procese tumorale (ex.: fibroame mari). Corpul
uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui
laterale se continua cu ligamentele largi.
Directia pe care o are uterul prezinta o mare impor-
tanta pentru 'intelegerea staticii §i a dinamicii organelor
pelviene in general $i a sa in mod special. Aceasta directie
variaza in raport cu pozitia pe care o are femeia $i cu
starea de plenitudine sau de vacuitate a organelor cavitare
dinjur - vezica, rect, sigma, anse intestinale.
Pentru descrierea directiei uterului - dupa evacua.rea
vezicii urinare 9i a rectului - vom lua trei elemente de refe-
rinta: raportul dlntre corpul $i colul ute1in; raportul dintre
uter $i vagin; raportul dirttre uter $i excavatia. pelviana.
Raportul dintre corpul :;i colul uterului. In mod obi$-
nuit axele longitudinale ale acestor doua portiuni nu sunt
280 SPLANHNOLOGIA
Istrnul se giise~te \'n centrul excavatiei pelviene. Acest punct
este situat inaintea unui plan frontal care trece prin spinele ischiadice,
pe verticala ce cade putin 1napoia mijlocuhii corpului permeului.

Variafiifiziologice. Uterul este un organ mobil. Corpul

2
se poate mi 9ca in raport cu colul la riivelul istmului, ca
'intr-o articulatie (balama). El poate fi insa deplasat 9i in
totalitate: inapoi cle vezf~a. plina; ipaipt~ cl~. rt;ctµl,plin.
Ansele intestinale destinse il pot deplasa de asemenea -
fie inainte, fie inapoi - dupa fata pe care apasa. Caracte-
tisticpentru deplasarile fiziologice este faptul ca ele sunt
pasagere, uterul revenind la pozitia sa nonnala indata ce
Fig. 304. Direcfia uterului. Schifi\ dupi\ o sectiune mediosagitalii.
cauza care le-a determinat a trecut. ·
Variafiile patologice sunt acelea fo care modifi.carile
1. Corpul uternlui. - 2. Colul uterin, - 3. Vaginul. Se observa unghiul
de anteflexiune dintre corpi.tl ~i colul uterului (a), precum ~i unghiul directiei sau pozittei uterului sunt definitive. Procesele
de anteversiune dintre colul uterin ~i vagin (b). inflamatorii, prin aderentele pe care le determina, fixeaza
cele mai adeseori uterul in aceste pozitii.
Aceste modificari intereseaza in ptjmul rand unghiurile
de flexiune $i de versiune. in modifitarile unghiului de ·
flexiune, colul i~i pastreaza pozitia nonnala, iar corpul se
deplaseaza inapoi (retroflexiune) sau lateral (lateroflexiune).
In modificarile tinghiului de versiune se schimba ra-
portul dintre colul uterin $i vagin, dar nu se schirnba rapor-
tul dintre corp ~i col. Vom avea retroversiune (deplasarea
inapoi) ~ilatero~e.rsii}~f(1~plasareaiaterala). De obicei,
retroversiunea se ,fl./,Ociaza cu retroflexiunea (retrover-
siuhe-flexiuhe).
Ginecol9g;~i ij}~.~ f?losesc tetfueliul de ;,pozitie" pentru a indica
o deplasare in totaiitate a uterului (antero- retro- sau lateropozitie).
Eleva/ia inseamnii ridicarea uterului. Torsiunea uterului constii 1n
rotarea uterului 1n axul longitudinal - spre dreapta (dextrotorsiune)
Fig. 305. Variatii ale direqiei uterului. Schema dupi\ o secfiune
sau spre stanga (sinistrotorsiune). Prin prblaps uterin se i:ntelege
medio-sagitali\ prin bazin.
descinderea organului, in vagin.
1. Uter 1n anteversiune- flexiune. - 2. Uter ridicat de vezica ~i rect -
ambele pline. - 3. Uter deplasat 1napoi de vezica plina. - 4. Uter 1n
retroversiune -flexiune. STATICA $1 MIJLOACELE DE FIXARE
ALE UTERULUI

Am vazut ca utetu1 are o n1obihtate destul de mare.

situate in linie dreapta. Ele fonneaza un unghi cu va.rful
Cu toate acestea, el revine mereu la situatia lui obi~nuita,
la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. In ·cazurile
normala, de indata ce factorii care au intervenit in
normale unghiul este deschis 'inainte spre simfiza pubiana
deplasarea lui 9i-au 'incetat actiunea.
~i masoara aproximativ 140°-170°; se spune ca uterul se
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-
afla in anteflexiune.
o serie de mijloace pe care le clasificam in: mijloace de
Raportul dintre colul uterin ~i vagin. Axele lor longitu-
suspensie- 'il suspenda, 'il ancoreaza de peretii excavatiei
dinale formeaza 'intre ele unghiul de versiune. Ca $i pre-
pelviene - 9i mijloace de sus,tinere - il sprijina de jos 'in
cedentul 9i acesta este deschis in mod fiQnnal tot inainte ~i
sus. Comparatia adesea folosita aseamana uterul in prirnul
masoara aproximativ 90°-110° - uterul e§te in anteversiune.
caz cu o lampa agatata, suspendata de tavan, iar 'in al
Deci 'in mod normal, uterul se gase~te fo anteflexiune
doilea caz cu lampa care este a~ezata, deci sustinuta de
~i anteversiune. Datorita acestei duble antecurburi, el ia
asta data, pe tablia unei mese.
o direcfie aproape orizontala ~i srgase~te inapoia simfizei
MIJLOACELE DE SUSPENSIE sunt: peritoneul cu
a
pubiene, sub planul stra.mtorii superioare pelvisului.
ligamentele largi 9i ligamentele rotunde.
Raportul dintre uter ~i excava,tia pelviana. Axul uteru-
lui, foclinat de sus in jos ~i dinainte inapoi, corespunde Peritoneul acopera cea mai mare parte a uterului.
cu axul excavatiei, care este curb, cu concavitatea orien- Plecat de pe fata posterioara a vezicii, peritoneul se re-
tata aiiterior. Uterul ~i vaginul descriu 'impreuna o curbura, flecta la nivelul istmului pe fata anterioara a corpului
care 'in linie generala corespunde axului excavatiei. In uterin, forma.nd excavafia vezico-uterina (Excavatio
acest ax descinde fatul ih decursul na~ferii. vesico-uterina). In continuare, peritoneul 'invele 9te fundul
ORGANELE GENITALE FEMININE
uterului, fafa intestinala a corpului, fata posterioara a por~
tiunii supravaginale a colului $i coboara pe peretele pos:.
terior al vaginului. La acest nivel se reflecta din nou §i
trece pe fata anterioara a ampulei rectale, fonmlnd o
adanca depresiune, numita excavafia recto-uterina (Exca-
vati o recto-uterina) sau fundul de sac Douglas. Acesta
constituie punctul eel mai decliv al cavitatii peritoneale;
aici ·se strang diferite colectii (sange, serozitate; puroi}.
Peritoneul nonnal are un rol redus in fixarea uterului. In
anumite imprejurari, in unna inflamatiilor peritoneului
literin, se pot produce aderente care fixeaza uterul in
pozitii vicioase.
Ligamentele largi (Lig. latum. uteri) mint doua cute
peritoneale de forma patrulatera, intinse intre marginile
uterului $i peretii laterali a:i excavatiei pelviene. Fiecare
ligament larg este format din doua foite peritoneale, urta
anterioara, alta posterioara, care continua fiecare perito-
neul fetei corespunzatoare a uterului. Cele doua foite se
continua una cu cealalta 'la marginea superioara a liga-
mentului larg. In aceasta margine se gase$te tuba uterina.
In partea inferioara cele doua foite diverg. Foita anterioara
trece pe vezica :;:i pe peretel~ anterior al pelvisului, for-
mand excavatia vezicouterinii. Foira posterioara coboara
maijos, pana pe vagin, apoi se reflecta pe ampula rectala
~i pe peretele pelvian posterior, fonnand aici excavaJia
recto-uterina,
Direcfi.a ligamentelor largi urmeazii directia uterului,
fiind ca :;:i acesta inclinate in mod obi$nuit oblic de sus in
jos :;:i dinainte inapoi. Amando\la ligamentele impreuna
cu uterul, formeaza o despartitoare transversala, care
imparte cavitatea pelviana intr-un cavum preuterin,
anterior, $i altul retro-uterin, posterior.
Ligamentului larg i se descriu doua potiuni, net dis-
tincte: o portiune superioara, sub tire, flaccida ~i o portiune
inferioara, mai groasa.
Fig. 306. Raporturile utemlui cu Hgamentul larg ~i cu fesutul
conjunctiv al parametmlui (secfiune medio-sagitala).
J. Tesutul conjunctiv al parametrului. - 2. Peritoneul p~lvian. -3. Exca-
vatia vezicouterina. - 4. Fundul utenilui. - 5. Corpul uterului. - 6. Tuba
uterinii. - 7. Ligamentul larg al uterului. - 8. A. uterinii. - 9. Colul
uterului. -lo. Excavatia rectouterinii.
ZSl
In portiunea superibafa, cele doua foite ale lig;a;wep-
tului larg, dupa ce au invelit tuba uteriha, sealipesc
dedesubtul.acesteia constituindmezosalpingele (.M~trOS'~l-
pinx - mezoul tubei), o formatiu:ri.e triunghiµlqra.1.§~rnai
spune $i aripioara superioa:ra a lig~entului 1?,fg.Jntre
lamele mezosalpingelui se gase:;:te o patura foarte svbJite -
de tesut conjunctiv lax; in care cala.toresc vasele tubei.
Porfh.tnea··1aterala,··ubera~ a:mezosatpingelui, are iliiprei.iiia ·
cu infundibulul tubar o mare mobilitate. Ambele forina-
tiuni cad de obicei in cavumul retro-uterin acoperind
ovarul. Foita posterioara a mezosalpingelui'se co11tinua
cu mezovariul sau aripioara posterioara a ligamentului
larg. Am vazut la ovar, ca rnezovariul este o plicii scurtii
:;:i subtire, fonnata de foita posterioara a ligamentului larg,
care contine vasele $i ne:rvii destinati glandei sexuale.
In partea inferioata ligarnentul larg este mai gros. Gro-
simea lui cre~te pe masura ce se apropie de fµn'dul pelvi-
sului, datorit~ faptului ca cele doua foite se indeparte~ia
una de cealalta cuprinzand intre ele o masa aburidenta de
tesut conjunctiv celulo-grasos ~i numeroase fibre muscu-
lare netede~ constituie parametrul (Parametrium). Acest
tesut -dependinta a tesutului pelvisubperitoneal este
destul de dens $i con tine numeroa.se vase sangvine ~i lim-
fatice precum :;:i fonnatiuni nervoase. Aceasta portiune
inferioara a ligamentelor largi constituie mezometrul
(Mesometrium '- mezoul uterului, metrt:1- gfece~te, uter).
Triigfmd in sus 9i in aforlimarginea superioarii 9i unghiul
supero-lateral, mtregul ligament larg se desta 9oarii 9i se intinde in
suprafata, permitand explorarea anatornica 91 chirurg1cala a tubei
9i a ovarulu1. Astfel etalat, ligamentul larg prezinta o forma
patrulaterii, cu doua fete 91 patrumarg1ni.
Fig. 307.-. Secfhme sagitala prin ovar :;,i ligamentul larg.
1. Tuba uterina. -2, Mezosalpingele. "3. Ligarnentul rotund al uterului.
- 4. MezometruL - 5. Parametrul. - 6. Mezovarul. - 7. Ovarul.
282
Fa/a anterioara vine in raport cu vezica ~i ansele intestinale.
Ligamentul rotund ridica foita peritoneala a acestei fe\e,
detem1inand o plica pu\in proeminenta _.:. a.ripioara anterioarii a
ligamentului larg.
Fafa posterioara este mai 'lntinsii decat cea anterioarii. Ea
participa.la fonnarea peretelui anterior al cavumului retro-uterin.
Vine in raport cu rectul, cu ansele intestinale ~i cu infundibulul .
1ubei. De pe foi\a peritoneala a acestei fe\e, se desprinde mezo-
variul, ridicat de ovar ~i ligamentele sale.
Marginea mediala, riispunde inser\iei ligamentului larg pe
marginea corpului uterin. La acest nivel, in grosimea ligamentului
se giise~te por\iunea ascendentii foarte flexuoasii a arterei uterine,
plexuri venoase, vase limfatice ~i nervi.
Marginea laterala are doua por\iuni: o po[\iune superioara
liberil., sub\ire, ril.spunde marginii libere a mezosalpingelui, este
mobilii hnpreunii cu infundibulul tubar; por\iunea inferioarii ·
riispunde mezometrului, care se inserii pe peretele lateral al exca-
va\iei pelviene, fom1at aici de mu~chiul obturator intern. Cele douii
foite ale ligamentului larg se reflectii pe peretele pelvian, una
inainte, alta inapoi, eyi se continua cu peritoneul p11rietal. La limita
dintre cele douii por\i uni ale acestei margini, piitrunde in ligamentul
larg ligamentul suspensor al ovarului impreunii cu miinunchiul
vasculo-nervos ovorian:
Marginea superioara, in care se giise~te tuba uterinii, este liberii.
lvfarginea inferioara sau baza ligamentului larg este groasii ~i
repauzeazii pe plan~eul pelvian. La acest nivel tesutul conjunctiv
al ligamentului devine mai dens ~i formeazii parametrul
(Parametrium); infiamatia lui se nume~te parametritil.. In baza
ligamentului larg se incruci~eazii artera uterinii cu ureterul, raport
deosebit de important.
Unii autori inteleg prin parametru tesutul conjunctiv pelvian
subperitoneal care foconjoara colul uterin ~i se extinde ~i 1ntre
foitele ligamentului larg. Ei denumesc baza densii a ligamentului
larg prin termenul de ligament cardinal Mackemodt.
Ligamentul rotund (Lig. teres uteri) este un cordon
conjunctivo-muscular pereche, care pleaca de la unghiul
tubar al uterului, strabate ligamentul larg, incruci~eaza
vasele iliace exteme ~ipatnmde 'ih canalul inghinal; par-
curge apoi acest canal, iese din el prin orificiul subcutanat
~i se termina in tesutul grasos al muntelui pubelui 9i al
labiilor mari. In acest lung traiect, el descrie o curba cu
concavitatea mediala. Lungimea Jui este de aproximativ
12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm (aceasta din urma cu
foarte mari variatii individuale). Ligamentele rotunde sunt
folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea
uterului diri unele pozitii vicioase (ligamentopexii).
Dupii regiunile pe care le stril.bate, ligamentului rotund i se
descriu cinci portiuni:
Porfiunea uterina - se desprinde din unghiul uterului, sub
tennina\ia tubei.
Porfiunea ligamentara ridica foi\a anterioarii a ligamentului
larg, formand aripioara anterioarii a acestuia.
Porfiunea iliacci.-1ncruci~eaza vasele iliace exteme ~i stram·
toarea superioaril. a pelvisului. Inainte de a piitrunde in canalul
inghinal, else incrucieyeazii cu vasele epigastrice inferioare: vasele
descriu o curbii cu concavitatea 111 sus ~i Iateral, iar ligamentul
rotund o curbii cu concavitatea in jos ~i medi!ll.
Porfiunea inghinala- striibate canalul ~ ·
0
insotit de ramurile
·,
genitale ale nervilor genitoinghinal, ilioing ~i iliohipogastric.
La fat, de 0 a lungul ligamentului rotund se gase~te o evaginatie
peritoneului (canalul lui Nuck), care se obstrueazii inainte de na~tere.
SPLANHNOLOGIA
Porfiunea preinghinala - se riisfirii in fi.ri~oare care se pierd
in tesutul gril.sos ~i in dermul pielii muntelui pubian ~i al labiilor
mari; altele se fixeaza de periostul pubian.
Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax
conjunctivo-elastic,. care este inconjurat de numeroase
fibre musculare - netede 9i striate. Cele netede provin
din miometru, iar cele striate din mu~chii oblicul intern
~i transvers.
In interiorul ligamentului rotund se gil.se~te o arteriolii (artera
ligamehtului rotund), ramura din epigastrica inferiarii. Venele sunt
numeroase; unele se varsii ih epigastrica inferioarii, altele merg
pana la orificilil superficial al canallilui inghinal ~i se deschid in
venele peretelui abdominal (spre vena femurala). Limfaticele ajung
la nodurile iliace ~i inghiriale. Fibrele musculare netede sunt iner-
vate din plexul uterin, iar cele striate din genitofemural, iliohipo-
gastric ~i ilioinghinal.
, MIJL0ACELE DE SUSTIN}SRE a uterului sunt repre-
zentate prin aderentele la organele invecinate, prin lamele
sacrorectogenitopubine ~i conexitinile cu perineul.
Aderentele la vezica ~i la rect. Portiunea supra-
vaginala a colului ~i istmului uterin adera la vezica urinara
printr-o patura de tesut conjurictiv pelvisubperitoneal,
situat sub fundul de sac vezico-uterin. Aderenta la rect
nu se face direct, ci prin mijlocirea larnelor sacrorecto-
genitopi1biene.
Aderentele la lamele sacrorectogenitopubiene.
Aceste lame sunt condens~rf ale tesutului conjunctiv
pelvisubperitd}'l'~~l, 6rgahhate pe traiectul vaselor hipo-
gastrice. Au o cl'frectie sagitala, intinse de la sacru pana
la oasele pubiene. Ele adera Ia rect, la portiunea cervico~
istmica a uterului, la domul vaginal §i la baza vezicii,
carora le constituie un mijloc de sustinere. Partea
posterioara a lamelor leaga portiunea cervico-istmica de
rect ~i mai ales de fata anterioara a sacrului, formand
ligamentele uterosacrate. In constituµa acestor ligamente
intra ~i fibre musculare netede care constituie mu§chiul
recto-uterin (M. recto-uterinus). Cele doua ligamente
uterosacrate ridica doua. cute falcifonne ale peritoneului
----1,i,-+-2
----r-<!f-'"3
~'!!11'!m:-:::r--4
Fig. 308. Retini1culele uterului.
I. Rectul. -.2. Excava[ia recto-uterinii. - 3. Colul uterin. -4. Vezica urina-
ra. - 5. Retinaculele anterioare (ligamentele pubo-uterine). - 6. Reti-
a naculele laterale (ligamentele cardinale). - 7. Retinaculele posterioare
(ligamentele uterosacrate).
ORGANELE GENITALE FEMININE
pelvian - plicele recto-uterine (Plica recto-uterina).
Acestea del~miteaza impreuna cu uteru.1 ~i rectul, un spatili
ovalar care conduce in excavatia recto-uterinii Douglas.
· Partea anterioara a lamelor sacrorectogenitopubiene
ce leaga portiunea cervico-istmidi de baza vezicii ~i de
oasele pubi~ne formeaza ligamentele pubo-uterine.
Unii autori denumesc retinacule (Retinacula), aceste con-
derisari fibiori:iiisciilare ale fesufufoipelvisubperitoneal care anco~.
reaza colul uterin ~i domul vaginal la pere1ii pelvieni. Ei vorbesc
astfel de reticulele posterioare (ligamentele utero-sacrate); cele
anterioare (ligamentele pubo-uterine) ~i cele laterale sau liga-
mentele cardinale.
Perineul constituie eel mai important ~i mai valoros
mijloc de sustinere al uterului, cu toate ca nici mu~chii,
nici fasciile lui nu vin in contact direct cu uterul. Transmi-
terea fortelor de presiune de la uter asupra perineului se
face prin intermediul vaginului. Am viizut ca in mod
normal,uterul se afla in ariteversie ~i anteflexie. In aceasta
pozitie, presiunea abdomrnala apasii asupra lui inaintea
axului sau de basculare ~i 11 culca pe vezica urinara ~i pe
peretele anterior al vaginului.Acest perete la randul sau
se sprijina pe peretele posterior, care este mentinut solid
de chinga mU$chilor ridicatori anali $i de centrultendinos
al perineului. Integritatea $i soliditatea plan$eului pelvi-
perineal sunt factori esentiali in mentinerea unei pozitii
normale a uterului.
Din cele spuse mai sus, rezulta ca ,,fixarea" uterului
este un fenomen complex la care participii atat uterul,
cat $i ceilalti factori descri~i. Dintre ace~ia eel mai impor-
tant este complexul vagino-perineal. Ligamentele rotunde
limiteaza bascularea uterului foapoi; ligamentele utero-
sacrate se opun bascularii lui inainte iar ligamentele largi
ii impiedica deplasarea lateralii. Aceste trei perechi de
ligamente au un rol redus 'in suspendarea uterului; rolul
lor esential fiind mentinerea unei direqii normale (in
anteversiune-flexiune).
Fig. 309. Cand uternl se afla i:n 11nteversiune-flexiune presiunea
abdominala apasa asnpra Jui ~i il culcl\ pe vezica urinara ~i pe
peretele anterior al vaginului. Acesta din urma se sprijina pe
peretele vaginal posterior §i in acest fel fortele de presiune se trans-
mit plan~eului pelvian ~i mai ales centrnlui tendinos.
283
Lamele fibroase sa.crorectogenitopubiene, cat §i te~
•sutul celular. pelvisubperitonealccmderisat mbaza liga~
mentelor largi (parametrele) ~i in jurul. colului µterin
(paracervixul), il fixeaza peacesta ~i il readticla poiiJia
lui normala, daca a fost deplasat. Faptul ca lamele sacra~
rectogenitopubieneleaga. uterul la vezica §i rect, solida-
rizeaza toate aceste organe intre ele $i participa la
tnentinerea pozitiei uterul ui.
Istmul este regiunea cea mai fixa a uterului. El repre-
zintii centrul in jurul caruia se petrec mi 9carile de
basculare in diferite planuri ale uterului. . ·
Statica ~i dinamica uterului 9i a celorlalte organe pel-
viene trebuie 1ncadrate 'in economia 'intregii cavitati abdo-
mino-pelviene. Pe de o parte avem mi$cari1e diafragmei
toraco-abdominale, tensiunea continutului intestinal, to-
nusul 9i contractia peretilor antero-latera1i ai abdo-
menului, tuturor opunandu-li-se plan~eul pelviperineal.
Atat timp cat integritatea anatomica §i functionala a
acestuia este mentinuta, organele pelviene i~i pastreaza
situatia lor normafa. Cand aceasta integritate este com-
promisa, se produce prolapsul genital.. In . urrria unor
na 9teri incorect conduse, se rupe comisura labiafaposte-
rioarii a vulvei; dar ruptura intereseaza cele mai deseori
9i centrul tendinos al perineului $i chiar mu 9chii ridicatori
anali. Ruptura comisurii labiale atrage o marire a
\-despicaturii vulvo-vaginale. Peretele anterior al vaginului
1
· nu mai gase~te sprijinul peretelui posterior, sustinut la
randul lui de centrul tendinos perineal. Daca acestora Ii
se adauga 9i ruptura mu 9chilor ridicatori anali care
formeaza anse in jurnl peretelui posterior al vaginului,
directia vaginului se schimbii: din oblica in jos $i inainte,
devine verticala. Peretele anterior vaginal nu mai are
sprijin $i tinde sa cada spre vulva; la fel cade 9i peretele
posterior din cauza largirii canalului vaginal. A 9ezarea
uterului in directie verticala, in prelungirea vaginuiui, face
ca presiunea abdominala sa se exercite asupra fundului
Fig. 310. Cand uterul se giise~te 111 retroversiuneaflexiune ~i
perineul este slabit, uterul se situeazii 1n axul vaginului. in acest
caz presiunea abdominala se exerdta asupra.fundului siiu, ceea ce
favorizeazii prolapsul uterin.
284
siiu $i sa-1 impinga in ca:nalul vaginal, fara ca el sa mai
intampine rezistenta obi$nuita. Consecinta va fi prolapsul
uterin, 1nsotit de prolapsul vaginului (prolaps genital).
Din cele spuse tragem concluzia practica: in trata- ·
mentul prolapsului genital trebuie neaparat refacut plan-
$eul pelvi~perineal, iriclusiv cu sutura mu$chilor ridicatori
anali (perineorajie).
RAPORTURILE UTERULUI
Le vom studia separat pentru corp $i pentru col.
Raporturile corpului. Am descris corpului o fata
vezicala, o fata intestinala, doua margini laterale $i fundul.
Fata vezicala (anterioara), acoperita de peritoneu, vine
in raport cu fata posterioara a vezicii urinare, de care este
separata prin excavatia sau fundul de sac vezico-uterin.
Rearn.intim ca reflectarea peritoneului de pe uter pe vezica se
face la nivelul istmului. Mention1'tm apoi ca peritoneul fetei vezi-
cale a uterului este foarte aderent la miometru 'in partea superioara,
pe cand in partea inferioara se poate decola cu u~urinta - detaliu
important pentru chirurg.
Fa[a intestinala (posterioara) este $i ea acoperita de
peritoneu $i vine in raport cu fata anterioara a ampulei
rectale; este separata de aceasta prin cavumul retro-uterin,
in care des6ind ansele intestinului subtire, tubele cu
ovarele $i uneori colonul sigmoidian.
Am vazllt ca de pe fata intestinala a corpului uterin peritoneul
coboara pe fata posterioara a colului, apoi pe peretele posterior al
vaginului, dupa care se reflecta pe ampula rectalii fonnand exca-
va\ia recto-uterinii.
Aceste raporturi explicii posibilitatea exploriirii uterului prin
tu~eul rectal (la virgine), precum ~i tulburarile rec tale in cazuri de
retrodeviatii uterine.
Marginile laterale - dreapta $i stanga - dau insertie ·
ligamentelor largi $i vin 111 raport cu vasele uterine.
Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine in raport cu
ansele intestinului subtire $i cu colonul sigmoidian: Fundul
este U$0r explorabil prin intennediul peretelui abdominal.
Else afla sub planul strfuntorii superioare a pelvisului.
Raporturile colului. Am vazut ca insertia vaginului
pe col il 1mparte pe acesta intr-o portiune supravaginala
~i una intravaginala.
P o r t i u n e a s u p r a v a g i n a 1a se gase$te cuprinsa
in fesutul c011junctiv pelvisubperitoneal. Deforma cilin-
drica, turtita antero-posterior, are urmatoarele raporturi:
Fata anterioara cu vezica, prin intennediul unei lame
de tesut conjunctiv care permite cu U$Urinta separarea
celor doua organe in operatiile pe uter (decolare utero-
vezicala).
Fafa posterioara este acoperita de peritoneu.l exca-
vatiei recto-uterine, prin intermediul caruia vine in raport
cu ampula rectala.
Marginile laierale au raporturi extrem de importante
cu ureterul $i cu artera uterina. Ambele organe coboara
de pe peretele lateral al excavatiei pelviene (fosa ovariana)
SPLANHNOLOGIA
$i patrund 'in baza ligamentului larg. Aici se incruci$eaza
la o distanta de 15-2.0 mm lateral de. col. Incruci$area se
face datorita directiei diferite a celor doua organe. De pe
perete, artera ia o direcfie transversala prin baza ligamen-
tului larg, in drumul ei spre col. Ureterul merge in jos,
inainte $i medial, trece pe sub artera uterina (portiunea ei
transversala) ~i se aplica pe domul vaginal - 1ntai pe pere-
tele lui lateral, apoi pe eel anterior ...: $i ajunge la vezica.
Pentrn a se evita lezarea ureterului in histerectomii, se
sec\ioneaza 1igamentul larg razant la marginea U:terului. Pentru a
nu se lega ureterul in locul arterei uterine, se preparii cu fogr~jire
vasul, apoi se face ligatura ~i sec\iunea Jui.
Am spus mai sus ca portiunea supravaginalii a colului este incon-
jurata de \esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Acest tesut pericer-
vical se continua in partile laterale cu parametrele, fo jos cu tesutul
perivaginal (paracolpium), hainte cu tesutul perivezical (paracis-
tilim), inapoi cu tesutul perirectal (paraproctium). Se mtelege deci,
cum o inf1amatie a uterului (metrita, de obicei consecutiva unor
avorturi) se poate propaga la \esutul pericervical ~i de aici la \esutul
pelvisubperitoneal din jurul orgahelor aratate mai sus.
P o r t i u n e a i n t r a v a g i n a l a proemina in
interiorul vaginului. Prin inserµa acesteia pe col .se formeaza
o bolta circulara, fornixul vaginului sau domul vaginal.
CONFORMATJAINTSFUOARA
' . -., ,. ' ,.,
in interiorul uterulµj s1; $a.Se$ty oc:1vitate turtita in sens
a.ntero-posteri9,i;, ~,~ty ocupa a:tat corpul cat $i colul uterin.
La nivelul unghiur1lor uterine cavitatea se continua cu
canalele tubare, iar prin ostiul uterin se deschide in vagina.
In rnod normal, cavitatea uterina are aspectul unei
fisuri, ai carei pereti vin in contact. Ea este astfel o cavitate
virtuala. Devine reala atunci cand gazduie~te o sarcina
sau se dezvolta o tumora.
Cavitatea uterului este divizata printr-o strangulare
situata la nivelul istmului in doua compartimente:
cavitatea corpului $i canalul cervical.
Cavitatea uterina (Cavttas uteri) sau cavitatea cor-
pului - pe sectiune frontala prin uter are forma triun-
ghiulara, cu baza spre fundul organului ~i varful spre cana-
lul cervical.
Cavitatea uterina este cuprinsa intre doi pere{i - ante-
rior ~i posterior_;_ plani, nete:zi, aplicati unul pe celalalt.
Fiecare perete prezinta un rafeu median, indiciu al dupli-
citatii ihitiale a organului.
Dintre cele trei margini, una este superioara $i doua
laterale. Toate treimarginile suntconvexe spre interiorul
cavitatii la nulipare ~i convexe spre exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Ori-
ficiile superioare (sau laterale) foarte 111guste corespund
deschiderii tubelor ~i sunt precedate pe uter printr-o
dilatare infundibulara. Orificiul inferior conduce in
canalul cervical.
Canalul cervical (Canalis cervicis uteri) sau canalul
colului are aspect fuzifom1, fiind mai larg in partea mij-
locie ~i 'ingustat la cele doua extremitati. Extremitatile
ORGANELE GENITALE FEMININE
sunt reprezentate prin cele douii ori:ficii ale acestui canal:
orificiul intern conduce in cavitatea uterina; orificiul
extern este chiar ostiul uterin ~i se deschide in vagin.
Canalul cervical este limitat de doi pereji - unul anterior,
celiilalt posterior. Fiecare perete prezinta o plicii medianii
pe care se implanteazii de o parte ~i de alta o serie de pl ice
oblice. Se realizeazii astfel un relief care seaman.ii cu o
frunza de palmier (Plicaepalmataef sau arborele vietii.
Cele douii reliefuri formate de plicele palmate nu se
suprapun, ci sejuxtapun:, astfel ca proeminenta medianii
a unui perete se giise$te langa proemineta corespunziitoare
a peretelui opus. Acela~i lucru se petrece ~i cu ramificatiile
laterale. in felul acesta canalul cervical este apiirat impo-
triva piitrunderii unor particule striiine din vagina.
Spermatozoizii pot piitrunde cu u~urintii, ei giisind loc
suficient printre anfractuozitati1e formate de plicele
canalului cervical.
Dimensiunile cavitatii uterului. Lungimea totalii a
cavitatii este mai mica cu aproximativ 1 cm decat lungi-
mea totalii a uterului. Ea miisoarii 5 cm la nulipare ~i 6 cm
la multipare.
Raportul dintre lungimea cavita\ii corpului 9i cea a canalului
cervical variazii 'irt acelea 9i condi\ii ca 9i raportul dintre lungimea
lor la exterior. La virgine lungimea c.analului cervical este mai mare
1
cu aproximativ5 mm decat cea a cavita\ii uterine. La nulipare, lungi-
mea celor douii ca;vita\i este aproximativ egala (eventual cu ci u9oara
depa 9ire 'in favorul cavitii\ii uterine). La multipare cavitatea uterina
cre 9te 9i depa$e 9te canalul cervical cu circa 5 mm. In cifre medii
putem spune ca lungimea canalului cervical evolueaza descrescand
1ntre 28 mm la virgirta, 25 mm la nulipara ~i 22 mm la multipara; iar
cavitatea _uterina evolueazii. crescand de la 23 mm la virgine, la
25-27 mm la nulipare, pana la 30-40 mm la\n:\ultipare.
Latimea cavitii\ii uterine la nivelul bazei es<e de 20 mm'in medic.
Lungimea cavitii\ii totale a uterului se masoarii cu ajutorul
hislerometrului. Ea poate fi alungitii 'in uncle afec\iuni (metrite,
fi.broame uterine); alteori este mic~orata (tumori, devia\ii uterine).
Canalul cervical se dilata in vederea unor manopere intrauterine
prin introducerea unor sonde metalice de calibru crescand (sonde
Hegar) sau a unor laminarii.
Capadtatea uterului este de 3 cmc la nulipare ~i 4
cmc la multipare.
STRUCTURA UTERULUI
Peretele uterului este format din trei tunici: seroasa,
musculara §i mucoasa.
Tunica seroasa (Junica serosa) sauperimetrul (Peri-
metrium), este forrnatii de foita peritoneala care 'imbraca
uterul. Inflamatia ei constituie perimetrita ..
Invelitoarea peritonealii este dublata pe fata ei pro-
fundii de o patura sub tire de tesut conjunctiv -stratul sub-
seros (Tela subserosa).
Tunica musculara (Junica muscularis) sau miometrul
(Myometrium) are o grosime medie de 15 mm ~i este stra-
tul eel mai bine reprezentat. Este format din miinunchiuri
de fibre musculare netede separate, dar 111 acela$i timp
285
solidarizate intre ele prin tesut conjunctiv; confine ~i
numeroase vase sangvine. Fibrele 111µsctilare reprezinta
circa 30% din structura c9rpului; jstn:rµl ~i 9qlul pose~ii
mult mai putine elemente mus cu.late (10,,,15%), patorita.
actiunii hormonilor ovarieni, 1n special a estrogenilQr,
nu se produce o atrofie de inactiVitate a uterului negravid
la femeia nubila.
·· ··Arnitecrura riiiOrrieTruli.ii arata 6disp6zitie·
foarte complexii. Fibrele musc:ulare netede se grupeazii
in fascicule cu directie spiralata, care se incruci9eaza intre
ele urcand spre fundul uterului 9idau aspectul uriei rete.le
plexiforme. Intre fasciculele musculare se giise~te un .
bogat tesut conjunctiv, care imbibandu-se cu lichid per- ·
mite alunecarea fasciculelor musculare pe masura ce ute-
rul cre§te in decursul sarcinii. Se considerii ca miometrul
· este fonnat din trei straturi:
Stratul extern contine fibre longitudinale §i circuli;ire.
Stratul mijlociu e constituit din fibre anastomozate ~i
se nume9te stratul p!exiform. El este striibatut de nume~
roase vase sangvine, mai ales vene, ~i poarta chiar numele
de stratum vasculosum. Fibrele musculare au un impor,
tant rol in inchiderea acestor vase (hemostaia fiziologic::a).
Stratul intern este constituit din fibre longitudinale ~i
circulare. Fibrele circulare fortneaza sfincterul ist.mului.
Am vazut ca uterul se dezvolta prin fuzionarea celordoua ducte
paramezonefrice Muller. Initial 'in peretele sau se distinge un strat
muscular extern longitudinal (perimyometrium) eyi unul intern,
circular (arhimyometrium). Ulterior, intre ele se dezvolta stratul
plexiform, eel mai important (neomyometrium).
Stratul extern e fonnat din mai mu]te paturi alternative, !ongitu-
dinale ~i circulare - predorninii insa primele. Fibrele acestui strat
au un aspect ansiforin. Ele pleaca de pe fa\a anterioara a uterului,
tree peste fund ~i coboarii pe fa\a posterioara continu111d-se pe
col, vagina ~i ligamentele uterosacrate. Alte fibre ale aces.tui strat
se continua pe pube, ligamentele rotunde 'ii in \esutul muscuio-
conjunctiv periuterin.
Stratul mijlociu reprezinta douii treimi din grosimea miome-
trului ~i e format dintr-ore\ea tridimensionala de fibre musculare
anastomozate, in ochiurile careia se giisesc bogcite ramifica\ii
vasculare - artere eyi vene. Pere\ii vaselor situate in i!Cest strat
atat ai arterelor cat 9i ai venelor - sunt foarte sub\Jri .. Wsele sunt
reprezentate prin fisuri sau canale tapefate de endotdiu (sirrnsuri
uterine). Tunica medic a aces tor vase este fomiatii din insa~i fi.brele
miometrului, care sunt foarte aderente la endoteliu ~i se dispun in
formii de inele sau de spirale injurul vaselor. Ele constituieni$te
,,ligafuri vii" ~i asigura hemostaza fiziologica in µnele heinoragii
uterine (ln ultima perioada a na~terii). La nivelul istmului ~i a
colului stratul plexiform lipse 9te, structura acestoril fiind prepoh-
derentelastico-conjunotiva, cu elemente muscula.re mai pu\ine.
De aceea corpul ut~in este partea activa, motrice, care se contractii
'in timpul na~terii, iar colul 9i istmul, devenit segment inferior,
constituie partea pasiva, care se lasa destinse.
. Stratul intern este sub\ire; 'in el predomina fi.brele circulare
Aces tea se a~eaza qa UI+ inel la limita dintre corp 9i istm, fonnand
sfincterul istmului. Sliibirea acestuia, congenitalii sau1n urma unor
na 9teri sau 'infreruperi repetate de sarcinii, duce la insuficien\a
cervico-is.trriica . -- una. dintr~ cauzele de avort spontan 111 lunile
mari de sarcina.
286 SPLANHNOLOGIA
I 2. 3

. .;

{:'·.
tt.'·
j ;,;i

)~
Fig. 311.Schema aratfmd arhitectura miometrului. Cu linii groase ft:
sunt indicate. fasciculele din peretele anterio1; cu linii subfiri cele
din perete!e posterio1: Se vad cele doua sisteme spiralate ale
coamelor uterine, care se focruci~eaza in unghiuri ascutite la
nivelul corpului, iar la nivelul istmului ~i a colului iau o direcfie
aproape circulara.
Ji,]
!' ·,::.
,'•
Exceptand stratul superficial, ill arhitectura miometrului se pot
individualiza douii sisteme simetrice de fascicule musculare
spiralate. Acestea sunt in continuarea stratului circular al tubelor
uterine ~i se dispun in miinuchiuri care la nivelul corpului se incru-
ci~eazii in unghiuri ascutite, iar la nive]ul colului iau o directie
aproape circularii. Din aceste fascicule se desprind miinuchiuri de
fibre care iradiazii in ligamentele utetului ~i ill tesutul conjunctiv
periuterin. Aceasta organizare arhitecturala a miometrului aratii ·: : ..~-

capacitatea uterului de a se liisa destins de continutul fetal, dar ~i

de a se contracta eficient pentru expulzarea continutului.

Tunica mucoasa (Tunica mucosa) sau endometrul

(Endometrium) aderii strans la miometru, fara interpu-
nerea unei submucoase.
Unii autori foteleg prin endometru numai mucoasa cavitatii
uterine (a corpului).
fntre mucoasa cavitiitii uterine ~i cea a canalului cer-
vical sunt notabile diferente morfologice ~i fanctionale.
Mucoasa cavitafii utei-ine este neteda, are Q culoare
roza-ro~iatica, e foarte aderenta la miometru ~i friabila.
Grosimea ei variaza intre 2 mm ~i 9 mm m functie de
etapele ciclului uterin sau menstrual. Epiteliul simplu,
cubo-prismatic, farii celule mucipare, presarat cu celule
ciliate, este inzestrat ·cu numeroase glande uterine
(Glandulae uterinae) de tip tubular simplu. Ele reprezinta
simple invaginulµi ale epiteliului endometrial de acoperire
~i sunt formate din acela~i tip de celule cu acesta. Ele sunt
sltuate in lamina proprie, iar fundul !or ajunge pana la
nivelul miometrului, in care poate patrunde uneori. La-
mina propria (corionul) este formata c\in tesut conjunctiv
reticular; este foarte celularizata, s a insa in fibre. mucipare. Lamina proprie {corionul) contine numeroase
Mucoasa uterina este puternic hormo : ndentii §i prin celule faziforme. Mucoasa canalului cervical este slab
aceasta supusa unor intense modifi · lice. Sub in-
fluenta hormonilor ovarieni - foliculina, pfogesteron - mu-
coasa uterina se pregiite~te lunar in vederea nidarii zi- · prin orificiul uterin sub forma unui ,,dop mucos" sau glera
gotului. In lipsa nidatiei, stratul superficial sau functional
\}
rfl.',\\,., ·1
lil:'
I+
,. ,~2
Fig. 312. Secfiune prin peretele corpului uterin.
1. Epiteliul. - 2. Corionul. - 3. Glaude uterine. - 4. Tunica muscu]ara.
al endometrului 'i:mpreuna cu o cantitate de sange se
eliminii sub fonna menstruatiei (de la Iatinescul mensis
= luna). Din stratul pro fund sau bazal, in care se gasesc
fandurile glandelor uterine, se face regenerarea endome-
trului (dupa menstruatii; na~teri, raclaje). Dupa aceasta
incepe un nou ciclu.
Mucoasa canalult<i cervical (a endocolului) este
incretita (plicele palmate) destul de groasa ~i rezistentii.
Ea este de tip glandular. Epiteliul este simplu, format din
celule prismatice inalte, cu un numar mare de celule
mucipare. Glandele cervicale (Glandulae cervicales) sunt
foarte ramificate, de tip racemos, cu numeroase celule
dependenta hormonal. Glandele colului secreta un mucus
gros, u~o~ alcalin, care ocupa canalul cervical ~i proemina
cervicala. El protejeazii cavitatea uterina 'impotriva
ORGANELE GENITALE FEMININE 287
infectiilor ascendente din vagina $i faciliteaza ascensiunea unei cantitatide 50- 100 ml de siinge care nu se co1.1guleaziLParalel,
spermatozoizilor spre aceasta cavitate. Obliterarea can.a. . din stratu! bazal se regenereaza epite!iul §i glar1dele sale. In zi1.1a a
5-a procesele de refacere sunt corn.plet terminate,
lelor glandelor cervicale impiedica eliminarea mucusului,
Stadiulproliferativ sau folicu,linic (faza esfroger;iica} di.µ-eaza
retentia Jui ~i dilatatia chistica a glandelor: Aceste chiste, fotre zilele 5-15; setennina odatii cuovulatia (qeci'mzilele ) 3-15
vizibile cu ochiul liber pe buzele ostiului uterin se numesc ale ciclului). Sub inf1uenta unei cantita\i ctescande de estrogen.i,
ouale lui Naboth. (Naboth -. anatomist din sec. al XVIII- stratul functional se ingroa9e (panii la 6 mm), glaridele uterine
lea, credea ca sunt oua umarte l ) . cresc atat numeric cat ~i in lungime; ele sunt drepte sau ll~or
Mucoasapotfiuntrvaginale :..: a exocohihii ..c..este de . onclulate:Modificiiiile·iric6riori"s1.irit··reciuse.
Stadiul secretor sau progesteronic (luteinic sau progestativ)
tip pavimentos, stratificata, necheratinizata. Celulele stra- dureaza din ziua a 15-a pana in ziua a 26-a. Sub infiuen\a cresdlnda
tului superficial stmt bogate in glicogen (particularitate a progesteronului secretat de corpul galben, mucoasg se pregiite9te
caracteristica - acesta este absent din celulele canceroase). pentru nidatia zigotului. Dacii fecundatia se produce, mucoasa se
Mucoasa exocolului sufera, impreuna cu mucoasa vagina.la, transfonnii. profund eyi o parte a ei devine componenta matemii a
o descuamatie permanenta. Acest fapt are ·o mare impor- . placentei, Dacii ovocitul nu a fost fecundat, el se elimina, corpul
galben regreseazii ~ideci nivelul progesteronului scade. In decursul
tanta practica, deoarece examenul citologic al materialului
acestui stadiu; endometrul se ingroa9ii ajungand pana la 8 mm,
recoltat poate depista unefo forme i11cipiente de cancer al Glandele cresc mult, se largesc ~i se alungesc, lu;/:lnd un aspect
colului (examenele 'in masa, diagnostice sau preventive) .. incoliicit, spiralat (in tirbu9on, pe sectiune fo dinti de fierastrau).
La nivelul ostiumului uterin; mucoasa glandulara Glandele se tumefiaza, produc mucus •eyi acurnuleazii g1icoge11:
endocervicala este net, brusc, separata de 1nucoasa pavi- Acest polizaharid este eliminat spre sfar~itul stadiului in Jumenul
'
mentoasa necheratinizata a exocolu.lui. Zona de demar- glandelor, unnand sa aibii. un important rol trofic pentru zigotul
care urmeaza sa se nideze.
catie dintre cele doua tipuri de epiteliu are o largime de In corion se petrec modifiCari tot atilt de inseIT]1late. Pe langa
1-10 mm ~i e numitajoncfiunea cervico-vaginala. Apare · imbogatirea vasculariza\iei cu formarea arterelor helicine, celulele
ca un lizereu f0$U deschis, vizibil cu ochiul liber. conjunctivale iau o 'inra\i 9are caracteristica: devin volurninoase,
In decursul ciclurilor menstruale uterul se congestio'- se tumefi.aza 9i realizeaza un aspect pseudo-epitelial. Deoarece
neaza, volumul lui cre$te putin, dar nu devine mai dur, ci ele sunt foarte asemanatoare cu celulele din placenta matemii
(decidua), se numesc celule pseudo-deciduale.
dimpotriv(consistenta lui s~ade. Cele· mai evidente feno-
Stadiul premenstrual sau isqhemic corespunde ultimelor doui\
mene se petrec Ia nivelul mucoasei cavitatii uterine. Am zile ale cicl11lui (zilele 27-28). Paralel cu scaderea progresivii a
vazut ca aceastamucoasa este honnono-dependenta 'in grad pro~esteronului, arterele spiralate se contracta ~i se produce o
ridicat. Stmctura ei este determinata de prezenta ~i apoi de ischemie, urmata de rnddifi.cari degenerative ~i necrotice ale
variatiile nivelului de concentratie al celor doi hormoni endometrului. 0 cre§tere in acest moment a nive!ului estrogenilor,
, ·.'
ovarieni. Prin aceasta se explica aspectele diferite ale urrnata de dilatatia vaselpr sangvine, duce la o noua descuama\ie
a stratului functional, ip~o\iti de sangerarea corespunzatoare 9i
mucoasei in raport cu varsta $i cu ciclul ovarian, deci la 1nceperea unui nou ciclu. Por\iunea e!iminata a mucoasei
La fetiJa prepubera, endometrul este sub tire, epitetiul este formeaza caduca catameriiala. (Decidua menstruationis).
simplu, cubic, lipsit de glande. Injurul varstei de l4CJ~a11~,}t1p lvfµcqasa Cf\nalului cervical nu participa deloc sau in foarte
influenta foliculinei, se instaleaz~ prin:iq me11s tryafi}. (menarha), rrii2a niastita la. acesteiritense:; modificiiri ciclice. Foliculina ii deter-
urmata de o perioada de cicluri neregulate. Epiteliulcievine prjs 0 mina o redusa proliferare 'in tirnpul ovulatiei, menita sa favorizeze
matic, inalt 9i se dezvolta glandele. Lafemeia adultd, fo perioada ascensiunea spermatozoizilor. In schirnb mucusul glandelor cer-
de activitate genitala, mucoasa uterina (sau a corpului) sufera o vica!e, dopul mucos sau glera cervicala, prezinta modificari can~i-
serie de modificari ciclice, caracteristice. Acestea sunt corelate 9i tative ~i calitative (fizico-chimice) legate de ciclul ovarian. In
detenninante de maturarea foliculilor ovarieni cu elaborarea folicu- perioada ovulatiei, influentat de nivelul estrogenic ridicat, mucusul
linei, urmata de fonnarea corpului galben cu secretia progeste- cervical e clar, filant, sarac in mucinii ~i pennite trecerea cu U§Ufinta
ronului. Injurul varstei de 45 de ani, menstruatia inceteaza (1&eno- a spennitozoizilot. Daca se intinde pe o lama de sticlii o piciiturii
pauza). Mucoasa devine subtire 9i se atrofiaza; epiteliul e ttitfit de mucus 9i se lasa sa se usuce, ea da un desen caracteristic ,, in
iar glandele atrofice.
frunza de feriga". La cateva zile dupii ovula\ie, in stadiul pro-
gesteronic, mucusul se reduce, nu mai este fi!ant §I penetratia
Ciclul menstrual sau uterin cuprinde o serie de modificari
pentru spermatozoizi scade.
profunde, periodice, ciclice, pe care le sufera mucoasa uterina. Aceste
Uterul in timpul sarcinii 'i 9i mare§te considerabil volumul,
modificari sunt consecinta unm fenomene care se petrec conco-
ceea ce duce la modifi.carea direc\iei, situa\iei §i raporturilor sale,
mitent, in !ant, in adenohipofiza 9i ovar, 9i sunt reglate de centrii initial, marirea uterului intereseaza numai corpul uterin. Istrrml
nervo 9i diencefalici. Se admite ca durata medie a ciclului menstrual se hipertrofiaza gradat 9i 1n luna VI, devenit ,,segment inferior'',
normal este de 28 de zile (cu variatii intre 21-31 zile). In cazul este a.ta 9at corpului. Colul ramane iri esenta, prea putin modificat
insuficientei functionale sau a lipsei ovarelor, se pot produce cicluri pariii la apropierea na§terii. Prin mii.rirea enormii a uterulm (de
menstruale artificiale prin admitJistrarea de hormoni. exernplu in afara sarcinii uterul are o capacitate de3c4 cmc, 1~rla
Se considen'\ ca un ciclu menstrual incepe cu prima zi. de sffir§itul graviditatii ajunge la 7000-8000 cmc), el va compn1?,a
sangerare uterina 9i i se <listing urmatoarele patm stadii: organele invecinate: intestinul (ceea ce poate duce la copstwat11)
Stadiul de descuamare §i de regenerare - stadi11lmenstrual sau ureterul (stazii urinara ~i pielonefrite), venele pe)visulm (varioe
hemoragic, cuprinde zilele 1 -4. E determinat de scadereaprogeste- ale mernbrelor inferioare) ~.a.
ronului 9i de cre9terea estrogenilor. Datorita modificaril or necrotice Modificarile gravidice intere$eaza
9i degenerative ale structurilor epiteliale glandulare, stratul super- insa ca:racteristice enilo11rietru,
ficial, functional, al mucoasei se eliminii, concomitent cu pierderea !are netede se hiperplaziaza (se i::.:;·cut,1·1';,;:.;6,-.,;
288 'SPLANHNOLOGIA

{)

l 2 6
QO 0

/CSfl
C

frogesl

Fig. 313. Reprezentarea ciclului genital feminin.

A. Ciclul menstrual sau uterin. Sectiuni perpendiculare pe suprafata endometrului.
I. Stadiul de descuamare §i de regenerare; este stadiul menstrual sau hemoragic §i corespunde zilelor 1-4 ale ciclului menstrual.
a. Endometrul. - b. M10metrul.
II-III. Stadiul proliferativ; corespunde zilelor 5°15 ale ciclului menstrual.
IV. Stadiul secreter sau progesteron1c; corespunde zilelor 15-26 ale_ ciclului menstrual.
Endometrul puternic ingro§at prezinta stratul functional cu : 1. Zona compactii. 2. Zona spongioasa.
El prezintii de asemenea 3. Stratul bazal.
V. Stadiul premenstrual sau ischemic; corespunde zilelor 27-28 ale ciclului menstrual.
B. In randul de sus este reprezentat ciclul ovarian. Randul de jos arata transformarile concomitente ale endometrului.
Ciclul ovarian.
1. §12. Perioada de cre§tere §i maturare a folicululu1 ovarian (corespunde ;tadiului proliferativ al ciclului menstrual). - 3. Ovula\1a (z1lele
13-15 ale c1clulu1 menstrual). - 4.5. 6. Perioada de formare §1 evolu\1e a corpului galben (corespunde stadiulu1 secretor ~1 premenstrual).
Ciclul menstrual.
a. Stratul functional §i b. Stratul bazal ale endometiului. - c. Miometrul. - d. Zilele ciclului menstrual.
C. Variafiile concentratiei hormonilor antehipofizari (cele doua curbe ha~urate).~i al celor ovarieni (cele dollii curbe negre).
ORGANELE GENITALE FEMININE
miiresc dimensiunile). Masa totalii a muscu1aturii se miire~te de circa
20 ori mdecursul sarcinii (de la 50 la 1000 gr). Contractilitatea
fibrei musculare uterine este sciizutii in decurs.ul gesta 1iei.
Endometrul nu va mai fi supus remanierilor ciclice menstruale ~i se
va instala o amenoree gravidicii. El sufera modificari impresionante
~i ia nurhele de deciduii sau caducii. 0 parte a sa va participa la
edificarea placentei. La sfareyiful na~terii, dupii expulzarea fatului ~i
a anexelor sale,.caduca este eliminata ~i ea.
Dupai:fa~tereutehil'i$ifeiii . forma··$1 . dimensiuriile·oh1~nuifo;
. ·1iicoiiv·oaTe·1ri"sus·desC:riirid un
la 10 zile fundul siiu e la .nivelul rnarginii superioare a simfizei
pubiene. Fibrele musculareii~i recapiitii fonna !or initialii printr-o
atrofie partialii .
VESTIGll l;MBRIONAREANEXATE'
ORGANELOR GENITALE INTERNE
In veci.natateauterului ~i a anex.elor sale se gasesc o serie
de forrnatiuni rudimentare, care sunt resturi nedezvoltate
ale unor.structuri embriolll!fe (porjiuni ale m~zonefrosului),
Epooforon ul (EpoopAoron) · sau corpul lui Rosen:·
muller este un rest aJ mezonefrosului Este situat in
mezosalpinge, 'intre ovar ~i tubatiterina. Estefotmat dihtr-
un canalicul longitudinal, pa'ralel cu tµ'!Ja; (Ductus
epoophori longitudinalis) provenit din ductul mezofrenic
Wolff, la care vin un numar de 15-20 canalicule
perpendiculal.:e mai mici (Ductuli transversi), resturi ale
portiunii epigenitale a canaliculelor mezonefrice. Se
gase~te aproximativ la 15% din femeile adulte.
Este echivalentul ductelor eferente ale testiculului $i
al ductului epididimar. , tiile lor patruhd ca uh titbu~on in miometru (ramuri heli- ·
Apendicele veziculoase (Appendices vesiculosae) sau
hidatita pediculata Morgagni - este o vezicula suspendata
printr-un pedicul de infundibulul tubar. Este µp rest al
extremitatii craniaJe a ductului mezonefric Wolff
(eventual ~i a unor canalkule epigenitale mezonefrice).
Parooforonul (Paroophoron) este format dintr-un
numar de granule, de tubu~oare, situate tot 1n ligamentul
larg, in vecinatatea hilului ovarului printre arterele spira-
late (helicine); provine din portiunea infragenitalii a 9ana-
liculelor mezonefrice. Se gase~te de obicei in pfimii ani
ai copilariei, lipsind la femeia,adulta. . adeseori operatorul este- obligat sii o identifice ~i sii o hgatureze
Ductele deferentiale
!
vesitigiale
.
(Ductus defeti:tis
vestigialis) sau canalele Gartner sunt ramMite tubµlare
uneori chistice, ale ductelor mezonefrice Wolff, situate
in peretii laterali ai uterului sau vaginului.
Importanta acestor formatiuni rudimentare consta in
faptul ca pot da na9tere la diferite tumori.
VASCULARIZATIA $1 INERVA TIA UTERu'LUI
< ' • ,
Arterele. Irigatia arteriala a uterului este asigmata in
primul rand de catre artera utetina; in mica masura
participa ~i artera ovariana $iartera ligamentului rotund.
A r t e r a (A. uterina) uterina este groasa (are un
diametru de 2-3 mm in afara sarcinii ~i de 5-6 mm in
timpul sarcinii) ~i descrie numeroase flexuozitafi, mai
28.9.
cu seama in portiunea sa terminala, juxtauterina. Ea na$te
din artera iliaca intema, de obicei ph11tt~ili1 tfurithi tom.uh
cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.. De aici coboara
pe peretele pelvian pana la nivelul Iigam.eht11}i1i ·laW ~i
patrunde in aceasta formatiune peritoneala, Strabati,
transversal baza ligamentului larg 'indreptandu-se spre
colul uterin $i la distanta de 1,5-2 cm de acesta se
. . . . . . . ,.........,,p,
lurtgul marginii laterale a corpului uterin insotita de venele
uterine, pana la nivelul unghiului uterului, uncle se 'imparte
in doua ramuri terminale. ,.
In traiectul sau, artera uterina emite numeroase rammi
colaterale. Din portiunea transversala se desprind ramuri
peritoneale, ureterale, vezicale, precum ~i artera vaginala
(A. vaginalis) ~ sau cervicovagib.ala. Aceasta din urrna este
o ramura importanta ·$1 se distribuie la col, portiunea
supenoara a vaginului, vezica urinara. In afararamurilor
precedente, uterina emite numeroase ramuri destipate
colului ~i corpului t1terului. Toate au un traiect flexuo$,
ceea ce le pennite sa se adapteze la cre~terea in volum a
uterului gravid. Ramurile corpului, imediat dupa ce na.;,c
din artera uterina, se divid intr~m1 ram
anterior ~i. altul
posterior, care merge fiecare pe faj:a corespunzatoare a
uterului. Ele sunt paralele $i calibrul lor diminua pe masura
. ce se. apropie de linia mediana. Aceasta zona este pufi~
· vascularizata (paucivasculara) 9iprin aceasta ofera cond1tn
favorabile pentru incizia ~i deschiderea uterului
(histerotomia, operatia cezariaha corporeala). Ramifica~
~ine- Rami helicini) $i se anastomoze.<tza intre ele la nivelul
stratului plexiform, formandunbpgat plex aiterial din care
se distribuie vase pentru toate treitunicile uterului.
Ramurile terminale sunt doua: ramura ovariana (R.
ovaricus) ~erpuie$te prin mezovar $i se anastomozeaza
cu ramura similara a arterei ovariehe fo:rmand arcada para-
ovariana; ramuta tubara (R. tubarius) m!:rge 'in mezo-
salpinge dedesubtul tubei ~i unpreuna cu.ran:mra omonima
a arterei ovariene forrneaza arcada subfobara.
Importa11ta chirurgicalii a arterei uterine constii in faptul cii
(histerectomii, Iigaturi atrofiante, ~.a} Subliniem cat(;)Va dmtre
raporturile ei cu valoare practicii: · · . · ·
a. In segmentul parietal ea e aplicatii pe mu~chiul obturator
intern ~i riispunde piirtii inferioare a fosetei ovariene. U'.et:fl;l,
reper important 1n hgatura arterei, alunecii pe fata Ae1 11:ediala fo
timp 9e artera se indreaptii inainte, ureterul riimane mapora :;n
dedesubtul ei. Ambele elemente sunt acoperite de pentoneuj
pariet~l. Am vazut cii artera uterinii na~te adesea printr-~n_trunc;hl
corhlih cu ombilical&. Deoarece e greu sii fie deoseb1te a1c1 una de
cealaltii, chirurgul le leagii pe amandouii, A
· b, In segmentul transversal, artera se giise_~t_e m ,1:?a,za
ligarnentului larg, insotitii de yene Voluminoas.e. A'.c1 stab1le~te
eel mai important raport al ei, care esfe totodatii UJ1ll] dm raportunle
cu cea ·mai mare valoare chirurgicalii al organelor pelv1ene. la
' _-, ,·
, .. . .. ,.,., --.,
' ', '. ·-
'provine deseori dina: iliaca interna sau dina. vezical~ infefi(ffl.
290
Fig. 314. Raporturile uterului cu ureterul ~i
cu artera:uterina - vedere posterioara.
1. Fundul uterului. -2. Corpul uterului. - 3. Tuba uterinii.
- 4. Infundibulul cu fimbriile. - 5. A. iliacii internii'.
- 6. A. uterinii. - 7. Ureterul. -.8. Ovarul. - 9. Ligamentul
larg al uterului. - JO. M. ridicator anal. - 11. Ramurii
vagina Iii aA uterine. - 12. Colul uterin. - 13. - Ostiul
uterin. - 14. Coloana vaginalii anterioarii. - I 5. Plice
vaginale transversale. • 16. Corpul griisos al fosei
ischioan,ale. - 17. M. obturator intern.
femeie: 'incruci 9area cu ureterul. Acesta merge oblic, dinapoi
'inainte, tree/ind dedesubtul arterei. Incruci 9area·celor doua organe
se face la jumatatea distantei dintre colul uterin 9i peretele
bazinului: aproximativ la 15-20 mm lateral de col 9i la l cm lateral
~i in sus de domul vaginal. In vecinatate se giisesc vasele
cervicovaginale, ale caror pulsatii caracteristice pot fi peroepute,
mai ales in infiamatiile parametrului, prin tu 9eul vaginal.
E important de 9tiut ca vasele adera de tesutul conjunctiv al para-
metrului, pe ciind ureterul se poate prepara u 9or. De aceea, operatorul,
dacii are grija sii separe vezica de uter 9i sii o traga mainte, va evidentia
ureterele 9i astfel nu risca sa le ligatureze 'impreuna cu. uterina.
Pe langa artera uterina, la irigarea uterului mai parti-
cipa §i artera ovarianii (A. ovarica) prin anastomozele tubo-
ovariene precum §i o artera de insemniitate redusii, a t t e r a
l i g am en tu 1u i r o tu n d (A. ligamenti teretis uteri).
Am viizut ca diferitele ramuri arteriale uterine se anastomo-
zeazii intre ele, formand o retea la nivelul stratului plexiform al
miometrului, impreunil cu care constituie o adeviirati\ piituriimio-
vascularii. Din aceasta retea se desprind doua categorii de vase
arteriale: superficiale ~i proi'unde. Cele s up e r fi c i a 1 e irigii
stratul exterior al miometrului. Cele p r o f u n d e se indreapta
spre cavitateauterina eyi sunt la randul !or 'impartite 'in doua grupe:
unele scurte - nutritive, alte lungi - functionale. Arterele scurte,
nutritive, vascularizeaza stratul profund al miometrului ~i zona
bazala, nefunctionalii, insii regeneratoare a. endometrului. Aceste
vase nu sunt hormonodependente, ele nu prezinta modificari 'in
timpul ciclului menstrual. Arterele lungi.funcfionale, au un aspect
spJJ"alat (ramurile sau arteriolele helicine) 9i ajung pana la nivylul
zone1 superficiale, funqionale, descuamative a endometrului.
~ceste vase sunt hormono-dependente, ele cr~i:ii:tnult 'in lungime
~1 se rasucesc tot niai mult in decursul st · secretor sau
progesteronic al ciclului menstrual.· Modific rfologice ~i
fonctionale ale acestor arteriole au un roL importa. n mecanismele
deproducere a menstruatiei. De~i intre cele doua grupuri de artere
SPLANHNOLOGIA
I 2
10
II
12
o,-'-....--!J
,......--/4
-'---'--!$
,___,6
---17
0 profu11de = nutritive ~i fu11ctioiiale -' exista anasto1noze, totu~i
datoritii caracteristi~ilqr lqr stn1c\µfa{e ~i fiziologice, ele constituie
de fapt douii siste1;11(:) ,qiJflrite, ·
In zona bazala a eridometrului se gasesc anastomoze arterio-
venoase. Deschiderea lor, cu scurtcircuitarea vaselor superficia1e
spiralate, priveaza zona functionalii de un aport adecvat de siinge
~i prih aceasta constituie o verigii importanta rn producerea
menstruatiei.
Aceastii vascularizatie de tip particular explica motivul pentru
care in stadiul premenstrual se produce numai necroza zonei
superficiale a endometrului, cu piistrarea integritatii morfologice
~i functionale a zonei bazale, care ii asigura regenerarea.
Venele pleacii din toate tunicile uterului ~i se aduna
mai intai in ni§te canale speciale, situate in stratul plexi~
form al miometrului. Aceste canale sunt cavitati siipate
in tunica musculara, se numesc s i n u s u r i u t e r i n e
$i peretele lor e redus numai la un endoteliu. In timpul
sarcinii ele se liirgesc considerabil, incat uterul devine
un mare ,,burete sanguin". Din aceste sinusuri, sangele se
colecteazii spre marginile uterului, uncle fom1eazii de fiecare
parte cate o retea bogata de vene avalvulate care insotesc
artera uterinii 'intre foitele ligamentului larg - sunt plexurile
venoase uterine. (Plexus venosus uterinus). Acestea
comunicii larg cu plexurile venoase vezical $i vaginal.
Din plexurile uterine sangele este condus pe doua cai:
in jos spre venele uterine (Vv. uterinae) care se varsii in
iliaca interna; 'in SUS prin venele tubei §i ale ovarului in
vena ovariana, care se deschide in dreapta in cava infe-
rioara, iar in stanga in vena renalii.
Din plexurile uterine pleacii 9i venele ligamentuhti
rotund, care se varsa 'in vena epigastricii inferioara; ele
sunt de micii importanj:a.
ORGANELE GENITALE FEMININE
Limfaticele, cu o importanjii clinicadeosebit de mare,
provin din trei retele: mucoasa, musculara §I seroasa. Ele
se strang intr-o retea colectoare extrem de boga.ta, situata
sub peritoneu - reteaua subseroasa. Din aceasta,din urma
nasc trunchiuri colectoare, care se i.ndreapta mai 'intai
spre marginile uterului, apoi de aici spre diferite grupuri
regionale de noduri limfatice.
Catoate ca reJeaua subseroasa for:rnea.za un plex corF
tinuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separat pentru
corp $i pentru col. Acest lucru e detem1inat de considerente
practice, clinice: propagarea infectiilor, a cancerului; apoi
atitudinea terapeutica diferita, radiologica $i chirurgicala
in cancerul corpului sau eel al colului uterin. ·
L i m fat i c e l e c o r p u I u i se aduna aproape toate
'inspre unghiurile uterului. Aici iau na~tere cateva vase
limfatice, care se unesc cu cele ale ovarului $i ale tubei ~i
'J:mpreuna urea alaturi de vena ovariana pana. la
limfonodurile lornbare. Alte vase limfatice conduc: unele
pe calea ligamentului rotund spre lirnfonodurile inghinale
superficiale; altele prin ligame;ntul larg spre nodurile
iliace externe.
L i m fat i c e 1e c o 1u 1uj sunt anastomozate cu cele
ale portiunii superioare a vaginului. Eferentele lor se colec-
teaza 'in cea mai mare parte 'in parametre ~i de aici se 'in-
. dreapta, unele spre limfonodurile iliace exteme, altele ur-
ma.nd traiectul venelor uterine ajung la nodurile iliace interne.
1
2
3
4
13---,,,L.J,,,,,,;;a\
5 ;,(,"'C~~~~i+-'4
12--'--=--¥,1-,-
f / - -........~~
6
7
8
'
Fig. 315. '.Drenajul limfatic al uterului, tubei ~i ovarului.
I. Aorta. - 2. Trunchiul limfatic lombar stang. - 3. A. iliacii comuna.
• 4. Noduri limfatice iliace comune. -5. A. iliacii intetna. - 6. Noduri
limfatice iliace exteme ~i interne .• 7. A iliaca externa. • 8. Curentul
limfatic din parametru. - 9. ·Noduri limfatice inghinale .. J0. Ligamentul
rotund al uterului. -11. Tuba uterina. -12. Ovarul. -13. Nodul limfatic
Leveuf ~i Godard. • 14. Curentul iimfatic al pediculului ovarian care
ajunge la 15. Nodurile limfatice !om bare.
291
.Chiturgii acordii? atenti_e mai mare nodurilor situate.la bifur-
catia 1hace1 comune (m special unui nod·culcat pe nervu••· 1obt· ·t
!' ,, L f . ·.· . . . ura or
,,gang 1onu1 eveu ~1 Godard - spre care se mdreapta curerttuI
limfatic principal al uterului). .
Din partea posterioara a colului pornesc cateva vase
limfatice, care tree pe fetele laterale ale rectului urea
f: 1 1· •
· ·~~\tl~~ 1 ·· · · ·
1: :;;;i;f~~i~:. . 0 r~ei:~i!1~ln ' · pe
11odtirile.sacrate
_ ~ i m p 1i f i c an d d e _s c r i e r e a, am putea spune
ca lnnfa de la uter unneaza un curent principal ~i dou~
c~r~nte accesorii. ~ur~ntul 1:ri~cipal trece prin pardtnetre ·
~1 a3unge la nodunle hmfattce tliace, 'in special cele de la
bifurcap.a iliacei comune. De aici indicap.a ca1n histerec-
tomia totala pentru cancer uterin sa se scoata atitaceste
noduri cat ~i tesutul conjunctivo-muscular al parametrelor
Tot pe calea limfaticelor din parametre, o infoctie. ~
uterului _se poate complica cu un flegmon al bazei liga-
men~ulm larg . .Un curent ac~'esoriu urmeaza plan~eul
pelvian spre a aJunge la nodunle sacrate §i lombare· qltul
trece prin marginea superioara a ligamentului larg ~'rurca
spre nodurile lombare. .
Inervatia uterului este de natura organo-vegefativa
. si_mpa:ica ~i paras~patica. 0 mica parte a nervilor pto-
vme_ dm plexul: ovar'.an. Aceasta se desprinde di:o. plex.u.l
aort1co-abdommal ~1 coboara alaturi de artera ovai'iana
aducand fibre simpatice pentru tuba §i ovar. Unele dintre
aceste fibre ajung pana la uter.
Principala contribu tie in inervatia uterului provine ins a
din plexul uterovaginal, el 'insu§i o emanatie a importantului
plex hipogastric inferior.
<~~~W-5
----7
-----8
Fig. 316. lnervafia aparatululgenital feminin .
I. Plexul aortic abdominal. • 2. Trnnch\ul si1np~liclo111bar.. 3. Plexul
5N.
ovarian. • 4. Plexul hipogastric superior (N. presacrat). • hipog~stric
slang.• 6. Nn. sp!ar1ppici pelvieni(Nn. erectori). · 7. Plextil~ipogastric
inferior. - 8. Plexul \JterovaginaL • 9. N. ru~inos. 0 JO. N. dorsal al
clitorisului, - II. Nn. labiali posteriori, .
292
Plexul hipogastric inferior sau plexul pelvian este constituit
dintr-o putemica lama nervoasa, o tesatura de fibre. ~i mici
ganglioni nervo~i, situata pe partile laterale ale rectului, mapoia
uterului ~i a domului vaginal. Este un plex mixt simpatico-para"
simpatic. Componenta principala este simpatica ~i provine din
plexul aortico-abdominal. Acesta se continua in pelvis cu plexul
hipogastric superior sau nervul presacrat, care la randul sau se
divide 'in cei doi nervi hipogastrici, drept ~i stang. Fiecare dintre
ace~tia se termina in plexul hipdgastric inferior respectiv. Pe langa
nervii hipogastrici, plexul mai prime~te aferente simpatice ~i din
lantul parnvertebral sc1crat. Aferentele parasimpatice ale plexului
hipogastric inferior sunt reprezentate de n~rvii splanhnici pelvieni
sau nervii erectori, care se desprind din ramurile ventrale ale
nervilor sacrati II-IV.
Plexul uterovaginal emerge din partea anterioara a plexului
hipogastric inferior, trece prin plicele rectouterine ~i ajunge 111
parametru, pe fata laterala a colului ~i a domului vaginal. Este
· format dintr-o. \esatura deasa de fibre nervoase 'in care se gasesc
ganglioni (ganglionii Lee-Frankenhauser). Plexul dintr-o parte se
anastomozeazi'i cu eel din partea opusa. Din ace.st plex pomesc
fibre nervoase; dintre acestea unele urea pe marginile uterului,
allele coboara la vagina. Se stabilesc de asemenea anastomoze cu
plexuri]() :vezical ~i ovarian, astfel meat filetele nervoase vor ajunge
pana la tuba ~i ovar.
Plexurile hipogastric inferior ~i nervul presacrat con tin ~i nume-
roase fibre aferente (senzitive).
1n peretii uteruluise gasesc fibre mielinice cat ~i amielinice. Fibrele
amielinice sunt mai numeroase ~i pe traiectul lor se giisesc mici
ganglioni vegetativi. Aceste fibre se termina la nivelul vaselor
sangvine 9i a celulelor musculare. Fibrele mielinice sunt mai lungi
9i se considera ca au rol senzitiv. S-au descris de asemenea diferiti
corpusculi senzitivi (chemo-, baro- 9i mecanoreceptori).
C i'i i 1e a fer e n t e sau s en zit iv e ale uterului urmeaza
doua cai: 1. Calea principala cuprinde fibre senzit1ve c_are pomesc
de la niv.elul corpului uterin, al istmului (in sarcina al segmentului
inferior) ~i al orificiului intern al colului. Sensibilitatea tuboova-
riana folose 9te in mod accesoriu aceasta cale. Calea principali'i
traverseaza apoi plexurile uterovaginal, hipogastric inferior,
hipogastric superior, aortico-abdominal 9i: se racordeaza prin nervii
spinali cu segmentele medulare de la lombara a II-a pana la toracica·
a X-a. Se stabilesc conexiuni 9i cu plexul celiac. I)e aici se intelege
de ce rezectia nervului presacrat este folosita pentru suprimarea
unor dureri pelvi-genitale rebele la alte tratamente. De .asemenea
conexiunile cu plexul celiac explica influenta pe care ac.tivitatea
organelor genitale inteme o poate avea asupra al tor viscere (stomac,
intestine, rini chi, 9.a.).
2. Calea accesorie folose 9te nervii splanhnici pelvieni ~i prin
nervii sacrati ajunge in segmentele II-IV sacrate. Aceasta cale
asigura numai sensibilitatea _colului.
C a i 1 e e f e r e n t e sau m o t o a r e. Originea fibrelor
simpatice se gase 9te 111',qo);tlul lateral al maduvei toracice, intre
segmentele VI-XL Sinap;i;i,fifa.,9e in ganglionii latero-vertebrali, iar
fibrele postganglionare sunt ,cuprinse 111 cea mai mare parte 111 nervul
presacrat (rezectia Jui determina vasodilatatie in sfera genitala).
Parasimpaticul are originea 111 nucleul pelvian, 111 segmentele sacrate
II-IV Sinapsa se face in vecinatatea uterului (p!exul utero-vaginal).
Se pare ca in timpul na~terii parasimpaticul exercita o actiune
inhibatoare, iar simpaticul ar avea rol activator. Activitatea acestor
doua sisteme este completata printr-un pronuntat control hormonal.
Anatomic aplicata. Uterul are o patologie extrem de vatiata
9i tot atat de importanta pentru medic.
Am vazut in declitsuI expunerii mijloacelor de fixare ale uteru-
lui, care sunt principalele tulburari ale staticii pelviene (deviatii ·
uterine, prolapsul genital).
SPLANHNOLOGIA
Metrita-este inflamatia uterului; cervicita inflamatia colului.
De obicei ea este consecinta unei infectii streptococice (de exemplu
dupa un avort) sau a unei infectii gonococice.
Fibromul uterin este o tumofa benigna, formata prin hipertrofia
tesutului muscular ~i conjunctiv al organului. Se poate dezvolta
in diforitele parti ale uterului. ·Poate da. hemoragii mari ~i daca
ttunora e voluminoasii poate da tulburari de coi:npresiune ale
organelor din vecinatate.
·Canceml uterin e o tumora maligns., de obicei un epiteliom:
Else localizeaza ipmajoritatea cazurilor la col (constituie 1/3 din
totalitatea cancerelor feminine ~i 85% din cancerele sferei genitale
a femeii}. Diagnosticul precoce al, cancerului de col are o
importanta deosebit de mare 9i pentru aceasta e·xamenele
preventive 111 masa au un rol esential, caci de aceasta depinde
adeseori durata supravie1uirii bolnavei.
Explorarea uteruh-ti se face prin inspectie, palpare ~i examen
radiologic. ·
lnspecfia serve~te pentru avedea,gradul de deforrnare a abdo-
menului printr-un uter marit (sarcina, fibrom). Examenul cu spe-
culul sau cu valvele perrnite inspectia qolu\ui, . ·
Paparea bimanuala este mijlocul eel mai frecveilt ~i: care ne
furnizeaza cele mai pretioase date nu numai asupra uterului, ci ~i
a anexelor. Pacienta este a~ezata 'in decub~t dorsal (culcata pe spate)
pe masa ginecologica. Mana stanga deprina peretele abdominal la
3-4 latimi de deget deasupra simfizei ~i repereazii fundu.l uterului;
in acela~i timp indexul ~i rriediusul mainii drepte introduse prin
vagina ating 9i exploreazacoluL Ciiu,(and sa apropiem degetele
celor doua maini, ut~rul§i~n~felesunt prinse 'lntre ele ~i in felu_l
acestase pot pb\ine pulJi,plf?ate a~upra lor. Datoritii consistentei
sale fofrne, un utet cu inobililate nonnala, nefixat prin aderen\e,
tinde sa scape dintre degete ,,ca µp. sarpbure de cirea~a".
Uterul se po~I~ p5llpa ~i prin tu~eu rectal _: aceasta mai cu
seama la vitgitie.
Interiorul cavita\iiuterine se exploreazii cu ajutorul unui cateter
metalic special, gradat, numit histerometru. Se miisoarii dimen-
siunile cavita\ii totale a uterului ~i se pot depista eventuale tumori
intracavitare (fibroame).
Examenul biopsic consta 111 prelevarea unui mic fragment din
col; pentru corp \esuturiksuspecte se ob\in prin chiuretaj. Exame-
nul histopatologic al acestor fragmente furnizeaza date de o mare
valoare, mai ales 111 cancer.
2 3 ~
Fig. 317. Palparea bimanuala a uterului. Mana stanga
deprima peretele abdominal anterio1; iar indexul ~i
met!iusul milinii drepte sunt introduse in vagin.
J. Fundul uterului. - 2. Simfiza pubianii. - 3. Vezica urinarii. - 4. Colul
literin. - 5. RectuL
 '
ORGANELE GENITALE FEMININE
Fragmente de endometru, recoltate prin chiuretaj 9i examinate
histologic, oglindesc constelatia hormonala a femeii 9i ajuta lw
stabilfrea diagnosticului corect ~i la instituirea unui tratament
adecvat (biopsia de endometru):
. Exp lo rare a radiologica a tractului genital feminin-se face prin
histerosalpingografie. Pentru aceasta se introduce, sub o anumita
presiune 9i sub ecranul radiologic, o substantii radioopacii t1uidii
prin canalul cervical. Substanta de contrast umple cavitatea uterinii,
treceapoiintube 9i dacii acestea· su:rit permeabile, ajungefo
cavitatea peritoneala. Cavitatea uterinii aparede fonnatriunghiu-
larii; tubele se dese1m1eazii sub forma a doua traiecte sinuoase
filiforme, care pleacii din u~ghiurile ei superioare spre peretii late-
rah ai pelvisului, se largesc progresiv 9i iau apoi un aspect nere-
gulat. Se pot observa mi 9ciirile peristaltice ale tubei, iar la locul
de deschidere ill uter se distinge o 'lngustare (sfincterfunctional?).
Pe langii permeabilitatea tubara (sernn important in diagnosticul
sterilitatii feminine) histerosalpfogografia ne poate inf6rma asupra
unor afectiuni tubare (de exeinplu.tuberculoza). 0 imagine
~eregulatii a cavitiitii uterine denota de obicei prezenta unei tumori.
In continuarea acestui procedeu se poate executa ~i explorarea
cavita1ii pelviene ..: histero-s:ilpingo-pelvigrafia.
Conturul exterior al organelor genitale ('in special al uterului) se
poate obtine prin introducerea unui gaz ill cavitatea peritonealii
(pneumoperitoneu) urmatii de radiogl:afiere. Este ginetografia sau
radiopelvigrafia. Poate fi asociatii~. saµ nu, cu histerosalpingogtafia.
Ecografia se efectueazii curent $,i oferii date extrein de utile.
Tomografia computerizata $i re~onanfa magnetica nucleara
sunt mai putin accesibile.
Caile de.acces suntdouii: calea vaginala ~i calea abdominalii.
Calea abdd':linala, printr-o laparotomie subombilicalii, perc
mite accesul larg asupra uterului ~i a anexeloi- sale. Se pofexecuta
astfel operatiile cezariene pentru extragerea fatului, ablatii ale
uternlui (histerectomii partiale sau totale), corectarea deviatiilor
~i prolapsului uterin (histero- ~i ligan;iento-pexii).
Calea vagina/a e mai simpla, caci conduce direct asupra
uterului pe ciiile naturale. Se pot efectua diferite operatii pe col,
chiuretajul uterin (evacuarea continutului uterin cu ajutorul unei
linguri ascutite, chiureta, dupii dilatarea prealabilii a cinalului cer-
vi ca]), extirparea uterului (histerectomia).
'--~--'---5
I
I
_ _ _ _ _ _,,....1 _ _ _ 6
Fig. 318. Im11ginea radiologica a organelor genitale interne
feminine (histero-salpingo-grnfia).
J. Cavitatea corpului uterin. - 2. Infundibulul tubei. - 3.Ampula tubei.
• 4. Istmul tubei. - 5. Cornul cavitiitii uterine. - 6. Seringii 'in canalul
cervical cu care se introduce substanta radioopaciL - 7. Stramtoarea
superioara a bazinului.
VAGINUL
(Vagina, Ko/pas)
Vaginul este un conduct musculo-conjUnct(vi w.¢gia.µ
~i nepereche. Prin extremitatea superioara se insera p¢
colul uterin, iar prin extremitatea inferioara se deschide
Vaginul este organul copufatiei; el mconjoa±a ca o tea.di
penisul erect - de aici ~i numele sau: vagina= tea.ca. Elmai
serve~te ~i la eliminarea fluxului menstrual ~i la:"1:recet~a ""
expulzia - -fatului ~i a anexelor sale mtimpul na~terii
Vaginul este frecvent sediul inflamatiilor - vaginitel6
·sau colpitele.
Forma. Vaginul are forma unui conduct cilindr9id,
turtit in sens antero-posterior pe cea mai.mare parte a
intinderii sale. Datorita acestei turtiri Vaginul va ~vead6i
perefi - anterior §i posterior - fo contact urtul cu celalalf.
Aceasta dispozitie se schimba la extremitati: la extreµii~
tatea inferioara turtirea este transversala pentru a se aclaphi.
la form.a fantei vulva.re, iar in partea sup~rioa.ra un:Mse
insera pe colul uterin, vaginul ia fonna de cup.6la. I~1 i111-
prejurari normale, fiziologice, vaginul este o ca:~itate
virtuala, peretii lui venind intim in contact:
Pe O sectiune orizontala, cayitatea yaginului apare uneori C(:l 0
fisurii transversalii, UiiO: cµrbii ant~riorsau posterior Mai adesea
la
are aspectul literei H, fiindc~ extre111itatile fisurii transversale se
mai adaugii douii fisuri sagitale. Aceastii plicaturare a peretilor
vaginului perinite cu u 9urintii liirgirea lumenului siiu. La extremitatea
inferioara fisura este sagitala; iar la cea supei'ioara ia o foimii ovala.
Cavitatea virtuaia a vaginului devine reala in rupturile
perineului (obstetrical). Ip qce('>te cazuri vaginul i~i pierde
sprijinul sal). eel mai important - perineul - iar peretii lui
tind sa prolabeze sub actiunea presei abdominale.
Dimen:siunile vaginului s11J.1,t fqc1rte variabile, in
functie de varsta, particularita_ti individuale, raporturi
sexuale, paritate.
Lungimea medie este de 8-9 cm. Peretele posterior,
care se u;isera mai sus pe colul uterin, este mai lung cu
1-2 cm decatcel anterior. In raport cu aceasta cifra medie,
exista vaginuri lungi ~i vaginuri· s~urte.
· Calibrul vaginului nu este uniform. El este mai larg
spre extremitatea uterina ~i este mai fogust spre extre1ni 0
tatea vulvara. Pa1iea cea mai strfunta este cea care trece
prin perineu: de la hiatul ridicatorilor a:nali pana la:
orificiul vaginului.
Flind un organ extrem de elastic, vaginul se las a dilatat
cu faare u~urinJa (examenul cu speculul, dilatare
operatorie).
In timpul naeyterii vaginul se liii;ge~te rnult,venind m9011:t~.~t
cu peretii pelvienL Uneori dupa ca rrieqicul $a
patrunda cu mana.prin vag;in in aextr~~Y
resturi ale anexelor fetale Datorita
elasticitatii sale, vaginul revine ~poila
La: :femeile• bihrane, vaginul 1~i piefde elasti.cmarea.
fogust, rigid.
294
· Putem mtalni vaginuri dilatate patologic, de exemphl:la marile
multipare, in rupturi de perineu. Pe de altil parte, 'vaginul poate
prezenta stramtari, stenoze congenitale sau dcibandite (in urma
unor leziuni tuberculoase, sifilitice; unor traumat.isme sau unor
interventii chirurgicale). 0 stenoza completil impiedica sourgerea
sangelui menstrual ~i transforma vaginul fotr-o cavitate plina cu
un lichid sangvinolent (hematocolpos).
Numar. In mod normal, vaginul este un organ unic.
In mod exceptional pot exista vaginuri duble (bipartite)
sau un vagin septata,. . , uterin upghiul utero-vaginal, deschis de obiceifoainte, spre
Conformatia interioara. Suprafata mucoasei este
neregulatii, 1ncretita. Atat· pe peretele anterior, cat $i pe
eel posterior, se giise$te cate o proeminenfa longitudinala
(Columnae rugarum) de pe care pleacii, de o parte $i de
cealalta, o serie de plice trnnsversale (Rugae vagina/es).
C o 1o an a v a g i n a 1 ii ante r i o a r ii (Columna
rugarum anterior) e mai proeminenta decat cea poste-.
rioara. Ea pleaca de la tuberculul uretral ·al vaginului
(Carina urethralis vaginule) situat la nivelul orificiului
vaginal, la 2-3 mm 111apoia meatului uretral. Tuberculul
serve$te ca reper in cateterismul uretrei.
In segmentul inferior, coloana anterioara este mai
inalta, din cauza uretrei care trece la acestnivel. In seg-
metul ;uperior, coloana se bifurcii $i delimiteazii impreuna
cu o plica transversala, un triunghi cu importanta topogra-
ficii $i clinica: triunghiul vaginal Pawlick. Acesta co-
respunde triunghiului vezical Lieutaud ~i pe aici se :faceau
in trecut unele interventii pe vezicii (talia vezico-vaginala).
Co 1o an a vagina 1a poster i oar ii (Columna
rugarum posterior) coboara mai jos decat cea anterioarii.
Coloanele ~i plicele vaginului nu se suprapun, ci se
alaturii, se imbuca, inchizand 'in acest fel vagi11ul. Sistemul
de plice este dat in special de ingro~ari ale mucoasei vagi-
nale $i mai putin de cute ale ei. La edificarea plicelor pere-
telui posterior participa ni$te plexuri venoase care in · eel mai important mijloc de fixare al sau. Consecinta este prola-
jumiitatea inferioara iau in:fati$area unor formatiuni erectile.
Plicele vaginului sunt mai evidente la fetije ~i la nuli-
pare, ele tind sa se $teargii dupa na§teri repetate $i la fe-
meile in varsta. .
Situatie ~i diviziune, Vaginul este situatii 'in partea
inferioari a excavatiei pelviene, 111 planul median. In
traiectul siiu, vaginul strabate hiatul um-genital al dia-
fragmei pelviene, care 11 imparte in doua portiuni: porfiu-
nea pelviana, constituie cea mai mare parte a organului
$i se afla deasupra diafragmei; porfiunea perineala, mult
mai scurtii, situatii dedesubtul diafragmei, este bine anco-
rata in perineul anterior prin aderetele sale la mu$chiul
transvers profund $i la fascia perinealii mijlocie.
In portiunea sa pelviana, vagin _ste situat in I o j a
v a g in al a. Aceasta este delimit · · . -••·· ainte de vezicii $i
uretra; fnapoi de rect; lateral de ridit:itorii anali;·fnjos e
inchisa prin aderenta vaginului 11:1.perineu; fn sus se con-
tinua cu loja uterina $i cu baz;;i,.,1)igamentelo; largi. Intre
vagina $i peretii lojii se gase$te mult tesut celulo-griisos, . formeazaseptul sau despartitoarea vezico-vaginala. Prin
care poarta numele de paracolpium. Acest tesut, abundent
in paiiea superioara, se reduce pe miisura ce coboara spre
SPLANHNOLOGIA
extremitatea inferioarii a vaginului. A$a se explica de ce
organele invecinate - uretra $i rectul - sunt cu mult mai
. aderente la vagin 'in partea inferioara, ciecat in cea supe-
rioarii. In paracolpium se pot dezvolta flegmoane.
Directie. Vaginul este orientatii U$Or ob lie, de sus in jos
$i dinapoi 'i:nainte. Oblicitatea este redusa (formeaza cu
orizontala un unghl de 60-70-0), a$a ca directia sa.este aproa-
pe verticata· cand femeia•este'inpicioare ~i· apfoaj5e oti~
zontala cand femeia este culcatii. Vaginul formeaza cu colul
simfiza pubiana, cu o valoare medie de 90° (intre 9.0-J 10°) ..
Vaginul nu are o directie rectilinie, ci foarte U$Ot curb'a,
cu concavitatea posterioara.
Axul vaginului prelurtge$te pe eel al uterului ~i cores-
punde aproximativ axului excavatiei pelviene, ax care
corespunde progresiirii fiitului in decursul na$terii.
Mijloacele de fixare sunt multiple. In sus, vaginul
se insera pe colu1'uterin; anterior adera de vezica ~i uretrii,
iar posterior de rect. Lateral este fixat de lamele fibroase
ale spatiului pelyisubperitoneal (lamele sacrorecto-geni-
topubiene ~i tesutul conjunctivo-muscular din baza liga-
mentelor largi).
Principalulmijloc de fixare al vaginului este 'insii cen-
trul tendinos al perineului. Deast1prn acestuia, vaginul
1 ~!!i,
este fixat de ridi~.~t9 ii _care dqi nu se insera pe
vaginfo1111eaza anse'eilte prind ca 'intr-o chinga peretele
posterior al vaginului, iat per~jyle. posterior sustine pe-
retele anteriorc ··
Cu toate acestea, vaginul este un organrelativ mobiL Tesuturile
!axe care il solidarizeaza cu organele din jur ~i insertia pe uter care
este la randul sau un organ mobil, fac ca vaginul sa urmeze uternl in
deplasarile sale. La fol, starea de repleµune sau de vacuitate a rectului
sau a vezicii urinare ii modifica situaµa. Partea cea mai fixii este
portiunea perineala, solid apoorata de elementele perineului.
In cazuri de rnpturi veohi ale perineului, vaginul este lipsit de
barea peretelui lui anterior (colpocelulanterior) sub actiunea presei
abdominale, urmata apoi ~i de prolabarea peretelui posterior
(colpocelul posterior).
RAPORTURILE VAGINULUI
Raporturile vaginului vor fi studiate dupa cele doua
portiuni ale sale: pelviana ~i perineala.
Portiunea pelviana constituie partea cea mai mare a
organului $i prezinta patru pereti - anterior, posterior,
doi laterali- $i doua extremitati - superioarii $i inferioara.
Peret e 1e anterior (Faries anterior) este numit
din cauza raporturilor sale ~i peretele vezico-uretral. In
portiunea superioara riispunde vezicii urinare, iar 'in por-
tiunea inferioara uretrei. Separatia dihtre cele doua por-
tiuni este indicatii de varful triunghiului vaginal Pawlick
' in segmentul vezical, trigonul vezical ~i trigonul
vaginal sunt unite printr~un tesut celular lax, care
acest sept, gros de 6-8 mm coboara ureterul, incruci~and
fundul de sac vaginal anterior, ca sa se deschida in vezica.
ORGANELE GENITALE FEMININE
Tesutul celular al septului vezico 0 vaginal perrnite separarea celor
doua organe, timp indispensabil ln histerectomi,i.
Vezica poate fi u 9or explorata palpator prin vagin.
Prolapsul peretelui vaginal anterior (colpocelul anterior) antre-
neaza adesea 9i vezica urinara (cistocel).
In decursul na 9terilor grele, capu!Jatului poate comprimt;t vagi-
nul 9i vezica pe oasele pubine, producand sfacelarea lor. Dupa elimi-
narea sfacelului, in locul lor ramane 6 comunicare - fistula vezico-
. vagina/a, senmalatil: ptin scUrgerea c6ritin\.ir1 de urina prin vagin. ··
in segmentul uretral, vaginul este unit foarte stran:S,
greu de separat de acest conduct, formand septul uretro-
vaginal. Uretra ridica coloana anterioara a vaginului, 'in
portiunea inferioara a careia determina carina sau tuber-
culul uretraL
In mod similar cu fistulele vezico-vaginale, se pot instala 9i
fistule uretro-vaginale. In acest din urma caz, pierderea de urina
prin vagin se face numai in timpul mictiunilor.
Pe Let e 1 e post eT i or (Faries posterior) este
numit din cauza raporturilor sale peretele peritoneo-rectal.
Va avea doua portiuni, peritoneala ~i rectala. .
Segmentul peritoneal, superior, raspunde excavatiei
recto-uterine (fundul de sac Douglas). Am vazut ca la
acest nivel peritoneul coboara de pe uter pe peretele poste-
rior al vaginului ~i apoi se rd1ecta pe rect. Lungimea
portiunii vagihului care este acoperitii de peritoneu este
de 15-20 mm. Acest segment raspunde la interior fundului
de sac vaginal posteriorc
Segmentul rectal vine in raport cu ampula rectului prin
intermediul unei lame de tesut conjunctiv lax, care consti-
tuie septul rectovaginal (Septum rectovaginale). Acesta
permite cu u~urinta separarea chirurgicala a celor doua
.. organe. Prin rect se poate urmari evolutia na$terii.
:;,i in cazul peretelui posterior, prolabarea sa (colpocf!lul poste-
rior) antreneaza descensul ampuleirncta:le (rectocelul).
$i aici se pot produce fistule recto-vaginale.
P e r e ! i i I a t e r a 1 i, care uneori pot lua aspectul
unor margini, vin 'in rapott cu tesutu1 celular al spatiului
pelvisubperitoneal, care la acest nivel constituie paracol-
piumuL Pe ace$ti pereti se gasesc numeroase vase sang-
vine (arterele vaginale ~i plexurile venoase vaginale).1\4:ai
lateral se gasesc mu~chii ridicatori anali.
Portiunea perineala este prinsii 1n pedneuL anterior.
Ea adera de mu~chiul transvers profund ~i de fascia peri-
neala mijlocie.
lnainte, portiunea perineala a vaginului vine in raport
cu uretra, iar fnapoi cu canalul anal de care este separata
prin triunghiul recto-vaginal. Acest triunghi are varful in
sus, spre plan~eul pelvian ~i baza in jos, la tegumente.
Cele doua organe, apropiate in portiunea pelviana, se
indeparteaza pe masura ce coboara-,- vaginul are o directie
Ill jos $i inainte, iar rectul fo jos ~i inapoi.
La varful triunghiului, vaginul este unit cu rech1l prinmti~chiul
recto-vaginal. Aria triunghiului este ocupata de centrul tendinos
al perineului, a carui importanta in statica pelviana a fost relevata
in repetate randuri.
295
Extremitatea superioafil. a vaginµIui s¢ inserape colul
uterin. Insertia se face dupa o. linie oblica diriapoi mainte
I
~i de sus injos. Prin aceasta, pereteleposterioral vaginului
este mai lung, urea mai mult decat p>eretele anterio1\
lnsertia vaginului pe colul uterin determinafol1llate:i ·
unui ~ant circular, a,l uneiboli1, numitafornixulvaginului r
(Fornixv~ginule) sau dom~lvaginal: ~e$iu~ic,fomix11l
eskimpartifde clinicieniinpatru fundiiri de sac, "ib;es~
punzatoare peretilor vaginului.
Fundul de sac posterior (Pars posterior) este cu nmlt
mai adanc decat eel anterior (Pars anterior) ~i decal' cele
laterale (Pars lateralis dexter ~i sinister).
Fundul de sac posterior este receptaculul spermei. Aici se
depoziteazii ejaculatul, de uncle spermatozoizii, prin m:i~cari
proprii, se deplaseaza spre orificiul uterin.
La exterior, fomixul vaginului are urmatoarele raporturi:
F u n d u l d e s a c p o s t e r i o r este acoperit de
petitoneul excavatiei recto-uterine Douglas, care am vaz~t
ca se prelunge~te ~i pe peretele posterior aJ :vaginµlui,
Aceastii dispozitie are o deosebitde mare importan.ta.pracc
tica. Pe aici se pot explora digital sau prin punctie difec
ritele colectii din excavatia recto-uterina (sange,' puroi).
Tot pe aici se pot evacua ~i drena aceste colectii (colpoto-
mie posterioar~). . . ·
ra 1
Fund u r i 1e d esa cl ate eraspund pararo\ltrelor
§i vin in raport cu: artere,le ~i vt:inele uterine (situate la l 0-
15 mm in sus ~i lateral ddonrix), cu vasele vaginale ~i la
oarecare distanta cu plexlll nervos hipogastric inferior.
Plexurile pot fi anesteziate prin aceste funduri de sac.
Fundurile de sac laterale $i fundul de sac anterior au
raporturi importante cu ureterul. Acesta, dupii ce s-a focru-
ci$at cu arcul arterei uterine, se apropie de fundul de sac
lateral $i trece apoi peste fundul de sac anterior in zona
decolabila dintre vagina $i vezica, spre a se des chide in ea.
Extremitatea inferioara raspunde orificiului vagi-
nului, se deschide 'in vulva ~i va fi studiata acolo.
STRUCTURA VAGINULUI
Peretele vaginal are o grosime de. aproximativ 3 mm.
El con tine numeroase .celule musculare netede fibre
colage~e $i mai ales elastice, care ii confera omare' elasti-
citate, astfel incat sa pennita cu u$urinta trecerea fatului
in decursul na$terii. Elasticitatea scade o data cu inainta-
rea in varsta a femeii:
in §tructura vaginului intra patru tuni ct: conjunctiva,
musculara, spongioasa ~i mucoasa.
Tunica externisau adventitia este de natufa conjunc-
tivo-elastica ~i contine numernase
seama vene. Tesutul conju~ctiv
de lax vaginul cu organele 1nveci?ate
paracolpiul ~ dep~ndiilta a tesutultji
lui p~lyisµbperitpneal .
;furiica mtisculara (fun/ca "'"'""·""·...,
tuita dintr-o retea de celule wu.av .•.,,...
296
cu o cantitate considerabila de tesut conjunctiv, bogat'in
fibre elastice. Se formeaza astfel un sistem niusculo-elas-
tic, cu un grad ridicat de adaptabilitate. Fasciculele mus-
culare se continua rara demarcatie precisa cu miometrul
$i cu mu$chii perineului.
Unii autori considera ca fibrele musculare formeaza 'in
jurul extrernitatii inferioare a vaginului un sfincter neted.
Tunica spongioasa (Tunica spongiosa) este constituita
dintr-un dispozitiv vascular, predominant venos, cu aspect
·de sistem erectil, situat la nivelul adventifiei ~i a tunicii
musculare; care rn timpul coitului devine turgescent.
Tunica mucoasa (I'unica mucosa) sau mucoasa vagi-
nala se continua 111 sus cu mucoasa exocolului, iar 'in jos
cu mucoasa vestibulului. Are o culoare roz-pala, putand
merge pana la roz violaceu in timpul menstruatiei. Ea
este groasa de 1 mm, reprezentand o treime din totahtatea
peretelui vaginal. Este elastica, rezistenta $i aderentii de
musculara.
I-Iistologic mucoasa vaginala este constituita din epi-
teliu ~i corion. Acesta din urma este prevazut cu nume-
roase papile ~i adera de musculatura fara interpunerea
unei submucoase.
Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratini-
zat $i- fapt caracteristic - este lipsit de glande. Cu toate
acestea, vaginul contine o secretie, data de un transsudat
seros provenit din peretii sai, ·amestecat cu mucusul cer-
vical fluidificat $i cu produsul glandelor vulvare. Con tine
$i celule epiteliale descuamate. In unele 'imprejurari pato-
logice secretia devine foarte abundenta (flori albe =jluor
albus sau Ieucoree).
Epiteliul vaginal este hormonodependent, fiind un important
receptor de estrogeni. Modifies.rile sale ciclice, de~i nu sunt tot
atilt de caracteristice ca cele ale endometrului, pot fi corelate cu
acestea ~i cu nivelul de impregnare esttogenfoa al femeii. Modifi 7
ca.rile ciclice ale epiteliului vaginal sunt legate de varsta ~i fazele
ciclului ovarian. Ele privesc toate. straturile epiteliului, dar sunt
deosebit de caracteristice la nivelul stratului superficial, func\ional,
ale carui celule se exfoliazii ~i sunt apoi inglobate in secre\ia vagi-
naliL Aceste modificari privesc morfologia celulelor descuamate,
reac\ia tinctoriala a citoplasmei, picnoza nucleara, propor\ia
celulelor comificate, incarcarea cu glicogen a celulelor superficiale.
Examenul citologic al frotiului efectuat din secre\ia vaginalii
(examenul citovaginal, citodiagnosticul exfoliativ - dupa Babe~
~i Papanicolau) ne orientea,zii asupra impregnarii hormonale a
organismului femeii, constituind o metoda foarte utilii de explorare
a functiei ovariene.
0 alta caracteristicii a epiteliului vaginal este bogii\ia sa in
glicogen, precum ~i varia\iile acestuia in raport tot cu fazele ciclului
ovarian. Deci ~i con\inutul in glicogen al epiteliului vaginal este
hormonodependent: 111 stadiul foliculinic epiteliul vaginal
prolifereazi'i, devine mai inalt, iar cantitatea de glicogen cre~te
considerabil; fenomenele ating un maxi,mum in momentul
ovula\iei. Dupii ovula\ie - prin sciiderea e "c,. ilor $i cre~terea
nivelului progesteronului - straturile sup . ale epiteljului,
inciircate mas iv cu glicogen,. v01: fi elimina secutiv epiteliul
va deveni mai turtit Celulele epiteliale desc ate vor fi lizate,
iar glicogenul continut de ele, eliberat. Glicogenul reprezinta pe
de o parte un element nutritiv pentru sperrnatozoizi, iar pe de alta
parte este fenneritat de bacilii Doderlein ~i transformat in acid
SPLANHNOLOGIA
lactic. Acidul lactic este necesar pentru asigurarea unui pH sciizut
(4,0 - 4,5) care asigurii n1entinerea unei flore vaginale fiziologice
saprofite, defavorabile dezvoltiirii unor germeni patogeni. Re~ctia
a·cidi'i a mediului vaginal este neprielnicii vitalita\ii spermatozoi-
zilor, care au nevoie de un mediu alcalin. Aceasti'i conditie le este
oferita de secretia colului uterin, care 'in felul · acesta exercita un
chimiotactism pozitiv asuprn lor.
In secretia acida a vaginului se dezvolta frecvent un infuzor -
trichornonas vagirialts>sau o ci1.tpetca··c::: candiaa albicans:···•
Secretia vaginali'i contine pe langii celule epiteliale descuamate
din vagina §i celule provenite din cavitatea uterinii sau din canalul
cervicai. Depistarea acesfora 111 frntiul vaginal ~re O deosebit de
mare importanti'i in diagnosticul precoce al cancerului uterin.
Vase ~i nervi. Arterele provin din vasele fovecinate. Artera ·
vaginala, ramura a uterinei, iriga regiunea fomixului; ramurile
vaginale mijlocii vin din vezicala inferioari'i, ramura a hipogas-
tricei; ramurile vaginale inferioare vin din rectala mijlocie; mai
sunt ~i ramuri din ru§inoasa intemii.
Arterele vaginale pot realiza cate o anastomozii longitudinalii,
medianii, situata in peretele anterior, respecfrv posteri<Jr al va-
ginuhii ...:constituind artera azigos anterioarii, respectivposterioarii
a vaginului (A azygos vaginae anterior/posterior).
Venele pleaci'i dintr-o retea mucoasii §i dintr-una muscularii;
se strang apoi la nivelulperetilor laterali ai vaginului uncle fonneaza
plexurile vaginale (Plexus venosus vagina/is) care co~unica larg
cu plexurile vecine (uteri!)., vezical, rectal, cu venele bulbilor
vestibulului). Toate aceste plexuri se.colectfazii mvena iliacii intema.
Limfaticelc. ?i11pmii~t;~,,:,µperioara limfaticele se fodreapta
i111pr(;)µpa cu eel(;) al(;) coJi;illl\ µteri1i, spre nodurile iliace interne. Din
porj:iunea mferioara limfatic(;)!e J1:l(;)r~ 1.y,11el(;) i111preunii cu ale rectului
spre .nodurilc ~~9F~f5,.rlt~le sprenqdUJ:ile irighinale superficiale.
Neril v~gfoµI\:ii' prnvin din plexul uterovaginal (eferentii a
plexului mixt simpatico-parasimpatic hipogastric inferior)·, in
treimea inferioarii vin fibre somato-senzitive din nervul ru 9inos
Explorarea vaginului se face prin examenul cu speculul sau
prin tu9eul vaginal. Vaginulpoate fi exploratii 9iprin tu~eu rectal.
Colposcopia consta in examinarea vaginului 9i a po[\iunii
vaginale a colului uterin cu ajutotul colposcopului, in vederea
depistarii leziunilor lor (mai cu seama cancerul 9i stiirile precan-
ceroase). Colposcopul este un aparat optic care permite o miirire
de 10-40 ori.
Cai de acces. In mod obi 9nuit, pe vagin se intervine direct,
prin cavitatea sa, dupii indepartarea peretilor. In histerectomii
abdominale liirgite pentru c~_cer, cand procesul tum oral a infil trat
9i vaginul, extirparea uterun,i..§i a potiuni superioare a vaginului
se face pe cale abdominalii (colpohisterectomie).
VULVA
(Organa genitalia feminina externa)
Sub denumirea de vulva se inteleg toate organele
genitale externe ale femeii (Organa genitalia feminina
externa sauPudendumfemininum). Se compune din: 1. mun-
tefa pubelui; 2. o serie de cute tegumentare numitefor-
ma,tiuni labiale, care marginesc un spatiu - 3. vestibulul
vaginului; 4. aparatul erectil.
Vulva se examineaza a$ezand femeia in ,,pozitia gine-
cologica": culcata pe spate, cu coapsele abduse $i flectate
pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse.
ORGANELE GENITALE FEMININE
MUNTELE PUBELUI
(Mons pubis)
Muntele pubelui, muntele Venerei sau pemlul eS te O
proeminenfa rotunjita, foarte carncteristica, situata 'lnain-
tea simfizei $i a oaselor pubiene. Este lipsit de par la fat
$i laJetit~L DeJa pubertate se acopera cuperi (Pubr:.s) •· .· . . hiimitam·clitiiciifurculifa 9i estesepanifa d£orifldui 11
lungi, aspri, de aceea$i culoare cu parul capului.
Muntele pubelui se c:;ontinua inapoi cu labiile mari, iar
in sus cu hipogastrul, fiind separat de acesta printr-un $a~t
al pielii, u9or concav·1n sus (centura sau plica Venerei) .. In
acest $ant se fac laparotomiile transversale Pfannen5tie'..
· In structutamuntelui pubian:-intra pielea $i un volumi-
nos corp adipos.
FORMATIUNILE LABIALE
. '
Sub aceasta denumi;·e intelegem doua perechi de
plice tegumentare care delimiteaza vestibulul vaginului:
Dupa dimensiunile $i forma lor, se <listing labiile man $1
labiile mici.
LABIILE MARI (Labium majus pudendi) sunt doua
plice cutanatr,;, simetrice, care se 'intind de la muntele pu-
f O fafa laterala, in rap01t cu coapsa, de care este separatii. phn
297
beluipana la corpul perineului. Ele ausemnifiCP;tia S(:l"otului.
Intre ele se delimiteaza c r ap at µr a. SflU fa nJ a v u 1"
var a (Rima pudendi). Cele douflabii marisuifu11ite1a
extremitati: prin CO ill i SU fa a]J,te fl O aJ.~l;:tr/:ta§i
bine dezvoltata (Cmnmisura labiorurn anterior) J;:ipri
c O m i s µ r a p o s t e r i. o a r a, mult inai subtire 11
(Comissura labiorul1) posterior). Ace~stadirun ~~.ste
anal printr,o distanta de 2,5-3 cm, distanta care raspunde
corpului perineului. . ·
Inaintea comisurii posterioare se gase~te o plica trans-
versala, concava 1nainte, numita fr au I I ab i i 1 r
0
(Frenulum labiorum pudendi). Acesta devine vizibil daca
se 1ndepiirteaza labiile mari .. Uneori, fraul se formeaza
prin unirea labiilor mici, nu a celor ma!i,.11\otiv pentru
care unii autori il descriu cu acestea. Inaintea. frauluL
intre el $i himen sau resturile sale, se gase$te o depresiun~
f o s a vest i bu 1u l U i V ag in e i (Fpssavestibuli
vaginule) sau fosa naviculara. Frau! labiilor se rupe de
obicei la prima na§tere. 0 na$tere dificila poate rope ~i
comisura posterioara ~i chiar corpul perineului, Ne~utu-
rate corect, aceste ruptuti devin o cauza frecventa a pros.
lapsului genital.
Fie care labie mare prezinta:
~an\u)gen.itofemuraj. Estepi~ent~~\ netegulata ~i acoperitaPu peri.
oJafa media/a, care dehm1ti;aza fanta vulvariL Ea vine in raport
in parte cu labia mare din partea ~pusa §i in parte cu labia mica
din aceea~i parte Aceasta fa\ii, p1~mentata §i acoperita de par spre
marginea liberii, capiiti:i treptat carncterul. de 111ucoasa devenind
roza, netedii, umedii spre margmea aderentii.
o margine aderentq de ramuril.e osoase ischiopubiene, riis-
punde inser\iei riidacinilcir co~ilor ca\erilo~i ai clitorisului.
o margine libera convexa, §1 sub\1re, acopentii de par. Cele
doua margini libere inchid despiciitura vulvari\.
O extremitate anterioara, fonneaza cu cea de partea opusa
comisura anterioara, siluata sub muntele pubian Uneori extrG-
rnitatile anterioare nu se unesc, ci .se tenninii izolatpei;nunte La
7 fetita labiile mari sunt separate prm glandul clitorisului.•
O extremitate posterioara care uneori formeazi\ cu cea din
8 partea opusa, comisura posterioari\, alteori se termina izolat pe
!J perineu.

!7 ff} Structura. in structura labiilor mari intra mmatoarele

.
JC componente:
'

fl 1. Pie lea, este pigmentata, bogctta in glande sebacee

12 $i sudoripare; poate fi sediul furunculelor. , .
f,3
14' 2. Dartosul labial, similar cu eel scrotal, este mai evic
,~\ :~
'' :~ dent pe partea laterala $i inferioara a labiilor.
-~ \ ' .: 15 3. Tesutul celular subcutanat.
4.Sacul elastic; da forma $i consistenta caracteristica
Fig. 319. Vulva. a labiilor mari. E format. dintr-un 1nveli$ ,w, vs,,,..~
J. Muntele pubelui. - 2. Comisura labiala anterioarii. - 3. Labiile. mari. mai voluminos spre comisura ,.,,..,,,{.,"1"t,'..,'.".1 ,..,
- 4. Preputiul clitorisuluL- 5. Giandul clitorisului. - 6. Frau! clitonsuluL ingust $I deschis spre inelul sup em.c1a11

. 7. Labiile mici. - 8. Orifieiul exterh al uretrei. • 9 .. Tuberculul uretral al nal. in interior contine lin corp gr~sos fo
vaginului .• JO. Orificiul extern al vaginului cu caruncul~ himenale . rasfidndu~se, liga.mentu:1 rotund ~1
. Jl. Fosa vestibulului vaginului. - 12. Frau! labiilor. -13. Com1sura lab1alii.
. 14. Corpul perineului .• 15. Anusul. • 16. Orificiul glandei Bartholjn.
Dimensiunl,
• 17. Coloana vaginala anterioara. 2-3 cm grosime .
298
La adolescente 9i la femeia adulta ele slll1t groase, de consisten1a
ferma 9i inchid despicatura vulvara. La batrane d(,vin subtiri, tlasce,
liisand vulva deschisa, beanta.
LABIILE MICI (Labium minuspudendi) sau nimfele
(Nymphae), sunt doua plice cutanate, acoperite de obicei
de labiile mari. Ele nu devin vizibile decat dupa 1ndeparta- .
rea acestora, deschizand deci despicatura vulvara. Vin in
raport lateral cu labiile mari, de care sunt Separate prin
$antul nimfolabial. Fetele lor mediale se ating 1n mod
obi$nuit§i delimiteaza 'i'mpreuna un spatiu virtual, numit
vestibulul vaginului. Posterior, labiile mici se termina fie
separat, fie se unesc $i formeaza 1n acest ultim caz fr a u 1
l a b i i I o r (Frenulum labiorum pudendi). Anterior,
fiecare extremitate labiala se bi:furca §i unindu-se cu cea
din partea opusa, imbrati§eaza clitorisul. Se fonneaza in
felul acesta: posterior o lama numita fr au 1 c 1it or i
s u 1 u i (F'renulum clitoridis~, iar in partea anterioara o
gluga car~ acopera glandul, numitii p r e p ~ t i u 1c I i t o-
r i s u 1 u i (Praeputium clitoridis).
Fiecare nimfa. mai prezinta: 6 margine liberii, convexii,
neregulata; o margine aderenta, la nivelul ciireia se conti-
nua cu labiile mari, lateral - cu peretele vaginului, medial.
Dimensiuni-variante. Dimensiunile medii sunt: 3 cm
lungime, 1-2 cm inaltirne, 0,5 cm grosime. La fetita nou-
nascuta ele depa§esc labiile mari, aspect care poate fi
intalnit uneori $i la femeia adulta. Exista apoi, numeroase
variatii individuale.
La un trib din Africa, la hotentote, ele ajung la dimensiuni
considerabile (pana la 20 cm), formand ,,,;orµil hotentotelor". Prin
masturbatie, nimfele devin lungi ~i sub\iri.
Structura. Labiile mici sunt constituite dintr-o cuta
tegumentarii cu aspect de mucoasa (pe fata mediala se
gase$te un epiteliu pavimentos stratificat necomificat; pe
fata lateralii epiteliul este slab comificat). Epiteliul este
lipsit de fire de par $i de glande sudoripare, contine fosii
glande sebacee mari $i numeroase, precum $i corpusculi
genitali senzitivi (corpusculii voluptatii).
VESTIBULUL VAGINULUI
(Vestibulum vaginae)
Vestibulul vaginului este regiunea pro:funda a vulvei
$i este marginit pe piirtile laterale de fetele mediale ale
labiilor mici, anterior de clitoris $jposterior de fraul labii-
lor (:furculita). In clinica i s1 spune frecvent canalul vulvar
sau spafiul interlabial. · rarea. Rupturile se produc 1n 4-5 locuri. Consecutiv are loc
Pentru unii autori, vestibulul ocupa doar partea anterioara a acestui
spatiu, delirnitata intre clitoris ~i linia transversalii trasatii prin meatul
urinar (sau prin extremitatea antGrioarii a orificiului vaginului).
In mod obi$nuit, vestibulul vaginului este un spatiu vir-
tual, labiile mici fiind alipite intre ele. Abia cand labiilesunt
indepartate, despicatura se transforma intr-o depresiune
tronconica. Lungimea sa este de 7-8 cm, largimea de 3 cm.
· SPLANHNOLOGIA
In vestibulul vaginului se deschid: 1. orificiul extern
al uretrei; 2. orificiul vaginului prevazut cu himenul sau
cu resturile lui $i 3. o serie de glande vestibulare.
Orificiul extern al uretrei (Ostium urethrae extemum)
sau rneatul urinar, este situat la extremitatea anterioara a
vestibulului, 'inapoia clitorisului §i 'inaintea orificiului va-
ginului. A fostdescris o data cu uretra feminina. Reamin-
tirn importaritatubefotihihii uretfal alvaginufu( sifoa.t la
2-3 mm inapoia meatului, pentru gasirea acestui orificiu
·(pentru cateterism). De asemenea, rememoram cape partile
laterale ale meatului se descbid ductele para-uretrale Skene.
Orificiul vaginului (Ostium vaginule, Introitus-vagi-
nule) reprezinta deschiderea spre exterior a cailor genitale
ale femeii. Este situat inplanul diafragmei urogenitale $i
. indica limita dintre organele genitale interne $i cele
exteme. Inifial - la virgine - orificiul este foarte mult
ingustat de himen. La femeia care a avut raporturi sexuale
sau a nascut, orificiul devine ovalar cu axul mare orientat
sagital, miirginit de resturile himenului.
Himenul (Hymen) este o membrana dispusa ca o dia-
fragma intre canalul vaginal $i vestibulul vaginului. Hi-
menul este u~or vizibil la nou-nascuta, dupii aceea el este
progresiv acoperit de labii. Orificiul himenal, de forme
variate, permite adesea introduoerea degetului mic.
Dupii conforrn?:tig orffl.~iului, se descriu forme variate
ale hirnenului. Celemai frecvente sunt: semilunar, inelar,
labiat.
' '
HimemH F-etii/lijnar are fomia unei sernilune cu concavitatea
anterioara; eel inelara u11ui diafragtnperforat central; eel labial e
format dip douii buze separate intre ele printr-o despiciitura sagitalii.
In afarii de aceste fom1e destul de comune,<mai in.talnirn himene
·cribriforme sau ciuruite, zimfate sau zdren{uite, bipe1forate, etc.
Toate aceste fonne sunt importante ip medicina legala, atunci cand
medicul este chemat sii stabileascii virginitatea pacieptei. Rareori
himenul poate fi imperforat (atrezia himenului) ceea ce duce la
retentia sangelui in vagin (hematocolpos).
Se descriu himenului: 1. o fata vaginala; 2. o fata vulvara; 3. o
margine libera care delimitea;;:a orificiul $i 4. o margine aderenta
care se continua in sus cu peretele vaginal, iar in jos cu tegumentul
labiilor rnici. Intre aceasta margine aderenta ~i l~biile mici se for-
meazii ~an{ul nimfo-himenal, care este 'intrerupt de mici frauri 1n-
tinse de J:a labii la himen $i care delimiteazii fosetele nimfohi-menale.
S t r u c t u r a h i m e n u 1 u i. Acesta este format
dintr-o cuta a mucoasei. Intre cele doua lame mucoase se
gase~te un strat sub tire de tesut conjunctivo-elastic; uneori
acest strat poate fi destul de gros incat sa faca deflorarea
dificila sau i111posibila.
Hirnenul se rupe la primele raporturi sexuale - dejlo-
o hemoragie, iar himenul este divizat In cativa lobult
himenali. Ace$tia persista pana la prima na9tere, cand se
produce o noua - adevarata- rupturii a membranei. Lobulii
himenali sunt sra~ia~, iar resturile lor se prezinta ca ni 9te
proeminente cicatriciale neregulate numite caruncule
himenale sau carnncule mirtiforme (Carnnculae hymenales).
Raporturile sexuale nu implicii 1ntotdeauna sta 9ierea hime-
nului. Mai cu seama himenele inelare permit dilatarea orificiului,
ORGANELE GENITALE FEMININE
Fig. 320. Diferite forrne ale himenului
1. Hirt1en semilunar saJ falciform.
- 2. Himen frarijurat sau zdrentuit.
- 3. Himen bilabiat. - 4. Himen biperforat.
f J
- 5. Himen cribriform.
farii sa se rupa (himene complezante). Uneori se prezinta la na~-
tere femei cu himenul integru. Adevarata deflorare.are Joe abia
cu prima na~tere.
La nivelul vestibululUii se deschid numeroase glande
mucoase, cu rolul de a lubrifiavulva in decursul actului
sexual.
In porfiunea anterioara a 'l(estibulului, 1n apropierea
orificiului extern al uretrei $i pefefele mediale ale labiilor
mici se giisesc g l a n d e l e v e s t i b u 1 a r e m i c i
(Glandulae, vestibulares 111inores)) .formate din mici
depresiuni (oripte) ale muooasei, Secretia lor, impreuna
OU cea a glandelor sebacee $i OU celulele epiteliale des-
cuamate, formeaza un depozit albicios ~ smegma.
De mare importan.ta practica sunt glandele vesti-
bulare mari (Glandula vestibularzs major) sau g 1 an -
d e l e l u i B a r t h o 1i n. Ele sunt echivalente glandelor
bulbo-uretrale Cowper de la barbat
In nu.mar de doua, cate una de fieqate parte, glaridele lui
Bartholiri au o forma ovoidala, 111arimea unui bob de maiare
sau de fasole, culoarea albioioasa ~i consistenj:a ferma.
R a p o r t u r i. Glandele sunt situate in loja
bulboclitoridiana. Fiecare glanda prezinta doua fete:fafa
mediala, in raport cu mucoasa vestibulara $ifafg laterala,
acoperita de bulbul vestibulului (care prezinta chiar o
foseta pentru ea).
D u c t u 1 e x c r e t o r a 1 g 1a n d e i, h.1p.i?; de 1-'.Zcm
se desprinde de pe fata ei mediala $i se desch~de in pnJul
nimfohimenal, dintre labiile mici $i himen (sau ganm-
culele himenale), in treimea posterioarii a vestibulului.
Glanda poate fi sediul unor inflamatii 9i colectii purulente, de
obicei gonococice (bartholinite). In aceste cazuri, ea cre~te mult
in volum defonniind regiunea labiala respectiva. Orificiul ductului
devine vizibil ca un punct ro 9u (macula gonoreica):
S t r u c t u r a. Glanda este de tip tubtilo-alveolar.
Alveolele sunt tapetate de oelule secretorii, rnucipare. De
la nivelul alveolelor ia Ha$tere refeaua de ducte, care
oonflueaza in ductul exoretor.
Glandele lui Bartholin sunt hormonodependente. De volum
redus la na 9tere, i~i ating complet11 lor dezvoltare 1a pubertate 9i
se atrofiaza la batranete. Ele secreta un lichid incqJor, fi1ant,
299
mucilaginos, care este elimin;,t 111 tim.pul actuhli sexual ~i are rol
de lubrifiant. . .
v a
as cu 1a r i za ti ri. infrva .ti ii gla~~el9rfe.stib~lar~
mari. Arterele provin diri artera clitoridiaria - fie dire'c:;t, ±1~ 4in
ramura sa pentru bulbul vestibulului Venele, de aspectpJexifor.rq,
se varsa in venele bulbtilui 9i in plexul vaginal, 1,irnfcfiiqe)e so
indreapta spre nodurile inghinale ~i spre celelateroreqt~le)r/ers
vapa e asigurata de nervul rn 9inos, prin ramurile sale peri,neale,
ORGANELE ERECTILE·
De$i cu mult mai recluse ca labarba( ele au 'insa o dis-
pozitie asell"lanatoare. Sunt c!Uorisul 9i bulb ii vestibulului.
CLITORISUL (CJitoris) este un organ medi.an i;;i
nepereche, situat 'inapoia 00111.isurii labiale anterioare. Cu
toate dimensiunile sale recluse, el se aseamana cu corpul
cavemos al penis11lui,
Este format din doua radacini, corpul §i gland.ut
Fiecare rad a c in a a clitoris u l u i (Crus clitoridfs
dexter/sinister) se insera pe r;:11nura ischiopµl:Jiana core;s-
punzatoare a coxalului $i se gase$te ascunsa in loja bulbo-
clitoridi;:ina a perine;ului. Ascµtite la origine, eek douii
radacini devin cilindrice pe mas.ura ce µn;a de•a lu 11gµl
ramurilor osoase, se uneso apoi pe liniamediana imediat
dedesubtul sirnfizei pubiene, formand c o r p µ 1 cl it o -
r i s u 1 u i (Corpus clitoridts). Acesta, dupa u11scurt
traiect, cote$te brusc, descriind unghiul sau genunchiul
clitorisului. Se indreaptii apoi 'injos §i inapoi §i s.e termina
printr-o extremitate rotµnjita, U§or bomllata,g I an <l.y1
c 1it or is u I u i (Glans cliioridis). Genunchiul e sustinµt
de li g am e n tu 1 s u s p e n s or a 1 o 1it or tsu1u
i
(Lig. suspensorium clitoridis). Rezulta ca abia oportiµ11e
a qo;rpului $i a glandului sunt lib ere, vizibil~,dar §i acestet\
sunt acoperite de preputiul clitorisului, de sµb 9?:re
proemina glandul. . . . . . .· ... ·.... · •. . .· : i,
Intre preputiu $i gland exista Q cayiJ?c1Y~StRµti~J~-,,J?y
pe fataposterioara.agladului pleac~ ~a¥I.c.htori~~1W· ..
Dirrtensiuni:•.Clitorisulmaso~ii ?J:lrp7ii,T\f1 t7 ~~: ~fre
9n1:ilmP:~Jpi•.
care 3 crnrev~:a.ciacinilorl3.?~cq1)?¥1~iJj.l
Uneori .· el p·o~ [lyea qiin~n~4mi c;op~J~\lFf1\}iJ,~i ft,~1:,r~
un penis (iµ unele cazuri gy psyµ¢pp1:gm.¥fq.9j(i~,ni)s,;• :: ·. ,
300
J mare. Extremitatea anterioarii, foarte subtiata (varjul) ajunge panii
?)
~
' urogenitalii; margined inferioara raspunde labiilor mici.
!2---+----4~
!l---+---
10--,...-..;;;.
g --,,----,;;'-:r!',,
--.--J
8 ---:~Ilic!::..--,;:.;:../.:::..,.:: -----r;;~~..::si...~-.:.... 4
ti:-:-T<:""i'----~-5
Fig. 321. Organele erectile ale femeii.
1. Simfiza pubiana. - 2. Comisura bulbilor vestibulului. - 3. Ramura
ischiopubiana. - 4. Orificiul extern al uretrei. - 5. Labia mica sectionata.
-6. Plei venos. - 7. Glanda vestibulara mare Bartho!in. - 8. Bulbul vesti-
bulului. - 9. Radacina clitorisului. JO. Frau! clitorisului. - n Glandul
0
clitorisului. -12. Corpul clitorisului din cares-a sectionatjumatatea stanga
spre a se vedea dispozi\ia re\elei venoase anastomotice.
Structura. Clitorisul este format din doi c o r p i c a -
v er n: o ~ i (Corpus cavernosum clitoridis dexter respectiv
sinister) cu o strnctura similara celor ai penisului (tesut
erectil). La nivelul corpului clitorisului ei sunt separati
printr-un perete incomplet - s e p tu 1 c o r p i l o r c a -
v e r n o ~ i (Septum corporum cavernosorum) ~i sunt
inveliti intr-o membrana fibro-elastica numita fas c i a:
c I it o r i s u l u i (Fascia clitoridis).
Glandul nu este format din tesut erectil, ci dintr-un
nucleu conjm1ctiv acoperit de mucoasa. Epiteliul glan-
dului contine numero~i corpusculi senzitivi, gen:itali (ai
voluptatii). Prepu,tiul este format dintr-o lama exterioara,
cutanata, continuarea labiei mici, dublata la interior de o
lama mucoasa care se reflecta pe gland.
BULBII VESTIBULULUI (Bulbus vestibuli). Sunt
doua formafiuni erectile situate simetric pe partile laterale
ale vestibulului vaginului, in loja bulboclitoridiana a
perineului. Intre fetele lor mediale $i peretele vestibulului
se gasesc glandele vestibulare mari (Bartholin). Ei suht
omologi bulbului penisului ~i la femeie au ramas separati
prin persistenta vestibulului urogenital din pedoada. em-
brionara. Cei doi bulbi d.escriu impreuna o potcoava cu
concavitatea posterioara. · ·'(Perineum)
Fiecare bulb are o forma- ovoidala, fiind alungit antero-posterior
~i ofera de studiat d9ua fete, doua e)(tremitati iii dou~ margini.
Fata laterala, convexa, e acoperita de mu~chiul bulbospongios ~i
vine in r~portla distanta cu riidacinile clitorisului Fafa medial{!,
concava, inconjoara vestibului ~i uretra; acopera glanda vestibulara
SPLANHNOLOGIA
la clitoris. Aici, o serie de vene anastomozate leagii atat bulbii intre
ei cat ~i cu clitorisul, formand poJ1iunea intermediarii sau cornisura
bulbilor [Pars inter111edia (ca111missura) bulborum]. Extremitatea
posterioarii (baza) este mai voluminoasa ~i rottinjitii; raspunde fosei
vestibulului vagirt11lui. Marginea superioara adera de diafragma
Dimensiunilemedii ale bulbilor sunt: lungimea 3 .c;m;
ina1timea 1,5 cm; grosimea I cm. ·
Bulb ii au structura unor organe erectile mai putin dez-
voltate: areolele !or sunt largi, cu peretii subtiri iar mus-
culatura e redusa. Albugfoeea e subtire. · ..
Cei doi bulbi, avand areolele pline de sange ~i sub
presiunea mu~chilor bulbospongio~i, strang ca doua per-
nite active penisul erect.
VASCULARIZATIA $1 INERVA TIAVULVE!
Arterele provin: cateva din artera femurala msa cele mai
multe din artera ru~inoasa intema. Artera femurala prin
arterele lll$inoase exteme iriga muntele pubelui ~i partea
anterioara a labiilor rriari $i mici (ramtirile labia.le anterioare).
Artera ruJinoasa interna da: arterele labiale posterioare
pentru labii; artera b~llJulqi )e~til:lµlului; artern profunda a
clitorisului $iartera ~?)~W~~plitqrisului pentm corpii erectili.
V¢llel~ vulvei c~~duc'~~11geie spre venele femurala $i
ru$inoasa interria. Ven,~ fe111ur-q[p prin1e~te sangele partii
anterioa~e a {Wfn1aJiµ11i\otl9b{ale (prin venele labiale
anterioare) ·§i diht¢tea.1,ia_ superficial~ a_clitorisului (prin
venele dorsale sµperfjciale ale clitorisului), Vena ruJi-
noasa interna culege sangele din: portiunea posterioara
a . fonnatiunilor lab~ale. (prin venele labiale posterioare)
$i de l/;L corpii erectih.Vendebuibilor vestibulµlui, larg
anastomozate cu cele ale chtorisului $i ale labiilor, precum
~i reteaua profunda a clitorisului (prin vena dorsala pro-
funda) se varsa m plexu1 vezicovaginal, iar acesta in vena
lll$inoasa interna.
Lirnfaticele cu numerbase anastomoze bilaterale,
conduc spre nodurile i11ghinale superficiale. Glaridul clito-
risului i$i trimite limfa spre nodurile inghinale profunde
~i iliace externe.
Inetvatili senzitiva este asigurata prin ramurile geni-
tale ale nervilor iliohipogastric, ilioinghinal $i geri.itofe-
mural (dau rhmuri labiale anterioare), ~i de nervul ru§ihos
(da ramuri labia.le posterioare ~i nervul dorsal al clitdri-
sului). Exista ~i o componenta vegetativa (simpatica) ce
provine din plexul hipogastric inferior.
PERINEUL
Notiunile generale preientate la perineul barbatului
sunt acelea~i $i la femeie.
Reamintim ca perineul anatomic cuprinde toate parfile
moi care mchid orificiul inferior al bazinului. Ca principiu,
ORGANELE GENITALE FEMININE
perineul femeii are aceea§i stmctura generala ca §i eel al
barbatului. Totu$i, datorita relaWlor $ale cu organele
genitale, va prezenta unele particularita!i caracteristice
pe care le vom sublinia in cele ce urmeaza.
Forma, situafia $1 limitele sunt identice,
Perineul anatomic ~i perineul obstretical. Amvazut
mai sus ca prin termenul de p e r i ri e u a n <+ t q m i c
intelegem·toare partilemoi care irichid orifici1i:ripfeffor
al bazinului. Ca limite avem: anterior simfiza. pµbiana,
posterior, varful coccigeului. Deci, in structura sa inclu-
dem §i organele genitale externe 9i canalul anal..
Pentru c l i n i c i e n i, perineul este doar portiunea din
perineul anatomiccuprinsa intre comisura la.biaUi posterioara
9i anus, §i care in profunzime contme centrultenclinos.
Vom urma aceea§i ordine'de prezentare c3c. 9il~ perineul
de barbat, descriind intai mu9chii, ;:i,poi fascill~ perineului.
MU$CHII
Inainte de descrierea acestor rnu$chi, prezentam 9i la
femeie cele. dbua formatiuni caracte6stice· pehneului:
centrul tendinos ~i ligamentu1 anococbigia.n.
Centrul tendinos al perineului (Centrum tendineum
perinei) sau corpul perineului are aceea 9i dispozrtie
generala ca §i la barbat. Mentionam insa ca centrul
tendinos al femeii este mai bine dezvoltatdecat a.I barba-
tului. El ocupa spatiul recto-vaginal, delimitatlntreportiu- · aceasfa contractie e atat de puternica, meat poate impiedica
nile perineale ale rectului ~i vaginului. Acest spatiu e
delimitat in felul urmator: vaginul 9i rectul, alaturate in
partea superioara, sunt solidarizate priri septulvagino-
rectal. Pe masura ce coboara, ele se mdeparteaza, vaginul
mergand inait1te, iar rectul inapoi. Se formeaza in acest
fel un triunghi al carui perete \mterior este constituit de
vagin, eel posterior de rect, iar baza de piele. Lavarf se
gase 9te mu$chiul rectovaginaL Centrul tenditios ·este
mijlocul de susjinere eel mai important al utenilui §i .al
vaginului. Else palpeaza pe viu $i se prezintaca o foriita,~
tiune dura 9i rezistenta. ln compbnenta ceritrului tendinos
intra numeroase fascicule din ridicatorii ana1i, transversul
profund, transversul superficial, sfincterul extern al anu-
sului $i din bulbospongios; aceasta ii confera $1 o va-
loare de rezistenta activa ..
Ligamentul anococcigian are aceea9i dispozitie $1
valoare ca la barbat.
MU$CHII PLAN$EULUI PELVIAN
Mu~chiul ridicator anal are aceea9i dispozitie gene-
rala ca la barbat. Este fohnatdin doua pOrtiuni, pubiana
~i iliaca, ambele cu aceea9i origine ~i traiect al fibrelor;
raporturile sunt in mare parte identice.
Am vazut ca· la barbat porfiunea pubianii era c0111-
ponenta mai puternica 9i mai importanta a mu 9chiului.
301
La femeie valoarea acestei portiµ11i este §i rnai mare, prin
raporturile pe care le contracta cu va,ginul. Diferenta
esentiala consta in faptul ca fihrele celemai mediale ;:i,le
portiunii pubiene coboara pe fetele laterale §i pe fata
posterioara a vaginului, patrunz:and apoi in ceJJ.trut
tendinos. Fibtele musculare nu se insera pe vagin, sunt
insa solidarizate printr-un tesut conjunctiv dens la peretele
•··•'···•··e1:A:ceslfascrculconstituie ur
111 a
chi ur·• ·pub·o·,1 gi~
n a 1 (M. pubovaginalis) §i corespunde mu§chiului
ridicator al prostatei de la: barbat. Fibrele inu§chiuh1i
pµ.\:Jorectal tree pe laturile vaginului 9i ale canaiului a,nal
forrriand anse iriapoia rectului. Are ~i fibre care se im- .
pletescptintre fibrele proprii ale rectului. Celelalte por-
tiuni ale ridicatorului anlil, inclusiv portiuneailiaca nu
au niinfo deosebit.
R 3: po ft u r i I e full~ chi ffl u i fo ansainblul sau
sunt acelea§i ca §i la barpat, daca fo loc de prosta.ta vom
socoti vaginu:L lliatul urogenital este mai larg ~i prin el
tree vaginul ~i utetra.
tr
Ac t i ti e,. Cei doi 111u§chi .£ormeaza diafrag111f pel-
viana, cu rol deosebitde important in sustineteaorganelor
pelviene, rol care la feineie este mai evident dee.at 1a
batbat. l)e aseineriea, pa,rticipa iri mictiune, defecatiC:
Mu 9chiul pµbovaginaljncortjuara vaginul ~i ii formeaza
un cq11strictor sµpetior, voluntar. El nu trebuie confundat
cu sfi119terµJ irifedor, constituit de mt11;,chiul bulbospon-
gios, Cq1;1tractiatonica a ffill$Chilor pubovaginali apropie
peretii la#rali 9i t:rageinainte peretele posterior al vagi-
nului 9i unpiedica, dupa cum am vazut, coborarea uterului.
Contractia lui spastica produce vaginism1:1l superior. Uneori
trecerea speculului; in cazuri exceptionale, poate retine
penisul (Penis captivus). Vagi11isrnul este un reflex de
aparare al femeii impotriva unui partener nedorit.
In timpul na9terii, ridicatorii anali se lasa destin$i, fata
lor inferioara se ·aplica pe peretii excavatiei pelviene 9i
fom1eaza canalul perineo-vulvar care continua canalul
cervical. Dupa na 9tere, plan9eul pelvian i9i rei3c progresiv
fonna 9i a;hitectura obi 911uite.
Mu~chiul coccigian are la femeie absolut aceea9i dis-
pozitie ca la barbat, cu singura debsebire ca e mai bine
dezvoltat.
MU$CHII PERINEULUI ANTERIOR
Mu~chiul ischiocavernos (M inschiocavernosUs) are
aceea$i dispozitie ca ~i la barbat. Slab dezvoltat, el are
origiri:ea pe fata mediala a tuberozitatii ischiadice 9i a
ramurii ischionului. Fibrele musculare se termina printr-
o aponevroza pe fata laterala 9i pe cea inferioara. a rada-
cinii clitorisului, aproap~ de corp. Uneori ate tlh fasci6u1
care trece pe fata dorsala a corpului clitorisµlui.
M~~chiul.invele~te fata medialaa rad~ci1}ifclitorisµll1i
~i fohneaza tttarginea laterala 'l triu~~iµl~~i?chioJ?~lbar.
. El cornprihia radacina clitorisult1i~Jrnpied1pa iµtoar-
cerea sangelui prin vene 9i p.rin [\.ceasta corµribuie la
302 SPLANHNOLOGIA
f 2 J4 5 G

IJ
{:/'
!/(#' -.~.... ·./
J,. ~·.-::: :,: . : ..

21--frf#------,,;...
in'
.I,;:
20---it'r------
18-iir-------
18-r-----

-rr-&------,.11/1.--f!

',·
',·
Z','
,, I

:-~·; ' '

·,. '·w,;,•,1
,.,,,
•~:•.,'~r:·: :.t"
;,·~1,' ,,

01/.~'./~:•
·.q/?,' .
i ~-~~,,

~·/!
1· '.
I~

~ --= .. - --~~--=:::-~-:::...-~

Iii 15 fl., /J 12

Fig. 322. Mu~chii perineului la femeie.

l, Muntele pubelui. - 2. Preputiul clitorisului. - 3. Glandui'clitorisului. - 4. Frau! clitorisului. - 5. Orificiul extern al uretrei. - 6. Labia mica.
- 7. Orificiul vaginului. -8. Fascia lata. -9. Tuberozitatea ischiadicii. - JO. Manunchiul vasculo-nervos ru~inos intern. - 11. AnusuL - 12. Ligamentul
anococcigian. - 13. Coccigele. -14. M. gluteu mare. -15. M. ridicator anal. - 16. Fascia obturatorie. -17. M. sfincter extem•al anusului. • 18. M.
transvers superficial al perineului. -19. M. transvers profund. - 20. M. ischiocavernos acpperind riidiicina clitorisului. - 21. M. bulbospongios
acoperind bulbul vestibulului.

mentinerea erectiei. Totodata coboara clitorisul $i il aplica
pe penis. . clitorisului prin comprirnarea bulbilor vestibulului $i a venei
Mu~chiul bulbo§'ji;ingios (M bulbospongiosus) este
un 1DU$Chi pereche, care inconjoara orificiul vaginului $i
uretra. Mu~chiul pleaca de pe centrul tendinos; aici unele
fibre ale lui se 'incruci$eaza $I se continua -~ll!:""cele ale
sfincterului extern al anusului din partea opusa, desem-
nand un 8. Acopera apoi· glandele vestibul
(Bartholin), bulbul vestibulului ~i ajunge la clit ;Aici
se termip.a printr~un fascicul pe clitoris (pe fata , rala
$i pe cea dorsala) §i prin celalalt pe ligamentul su;pensor
al clitorisului ..
Mu$chiul .are mai multe a c t i u n i. El produce erectia
dorsale a clitorisului. Ca $i precedentul, coboara <::litorisul.
Comprirna glandele vestibulare mari ~i le evacueaza conµnu-
tul. El comprirna bulbii vestibulului, care apasa cani§te pernite
asupra penisului erect - este deci un constrictor al ori:ficiului
vagirmlui. Contracjia lui spastica produce vaginismul inferior
(Cbnstrictor cunni = constrictorul vulvei al unor autori).
Intrarea '.in vagin este aparata printr-o tripla bariera: contractia
. bulbospongio 9ilor, a diafragmei urogenitale 9i a pubovaginalilor.
Apararea exterioara a femeii o fac mu 9chii adductori ai coapselor,
iar cea interioara vaginismul.
ORGANELE GENITALE FEMININE
Mu~chiul transvers superficial (M. transversus peri-
nei superficialis) are exact aceea~i dfspozitie ~i actiurie
ca la barbat.
Mu~chiul transvers profund (M. transversus perinei
profandus) este mai slab dezvoltat decat la barbat. Are ori-
ginea pe fata mediala a ramurii ischiopubiene ~i merge trans-
versal spre centrul tendinos. 0 pa.rte a :6:brelor lui tree inapoia
vagi1mlui, coiitinliaiidU-se cti ri:iu$chiul din paitea opusa; . . . · gi~~~~l;gici:·;~gi~~~a-p~ri~e~Ii~p~re sub forma·unei
fibrele cele mai anterioare se pierd in peretele vaginului.
Mu~chiul contribuie la fixarea ~i consolidarea cen-
trului tendinos ~i a diafragmei urogenitale. ·
· Mu~chiul sfincter al uretrei (M. sphincter urethrae)
are o dispozitie diferita de eel al barbatului; deoarece la
femeie lipse~te prostata. Este putin dezvoltat, greu de pus
in evidenta macroscopic. Else intinde in toatii lungirnea
uretrei, de la colul vezicii pana la meat. Este situat in
afara sfincterului vezicii (neted}.
In segmentul superior; unde uretra nu adera la vagin,
sfincternl foconjoarii in totalitate uretra, ca un inel. in
segmentul inferior, unde cele doua organe adera intim,
sfincterul are o forma semicirculara, cu concavitatea des-
chisii inapoi. Semiinelul acoperii fata anterioara a uretrei;
prin extremitiitile sale se inse;a pe vagin; aceasta compo-
nenta constituie mu~chiul sfoicter uretrovaginal (M.
sphincter ure.throvaginalis).
La femeie, mrn;;chiul are numai o funqiune urinarii:
inchide in mod voluntar uretra.
Transversul profund ~i sfincterul metrei fonneazii 1111-
preuna mU§'Chiul compresor al uretrei.
I n e r v a t i e. Ca ~i la barbat; toti ace 9ti cinci mu$chi
sunt ·inervati de nervii perineali, rarnuri ale nervului
ru$inos (S~ 3 ) .
PREZENTARE TOPOGRAFICA
Regiunea perineala (Regto perinealis} 4 femeii este
impartita in regiunea ahala sau _periheul post~rior $1
regiunea urogenitala sau perineul anterior, Sepa.fafia1ntr~
aceste doua regiuni o face tot linia ~iischia.dica.
Formii_,,exterioarii.l explor;ne .•I,,a femeiaj1_1p9tiJi~
depresiuni romboidale. Cea mai mare parte a _perineulrti
anterior este ocupata de formatiunile constitutive ale
vulvei. Inapoia acesteia, intre comisura labiala posterioara
~i anus, ca o punte U§Or boltita ce separa cele doua orificii,
apare perineul obstetrical.
REGIUNEAANALA
(Regio analis)
Are aceea~i dispozitie ca ~i la barbat. Corpul adip~s
al fosei ischio~anale este foarte bine dezvoltat. Intre vagm
~i rect se delimiteaza spatiul sau triunghiul rectovaginal,
ocupat de centrul tendinos al perineului.
REGIUN.EA UROGENITALA
(Regio urogenitalis)
STRATIGRAFIA regiunii este foarte asemanatoare
cu cea a barbatului. Pe o sectiune frontala se vede un
organ central, axial, vaginul (la barbat este prostata car~
insa nu este in perineu). De o parte 9i de alta mu~chu
ridica.tori anali coboara in palnie spre diafragma uroge-
nitala. Aceasta este strabatuta de vagina. Intre diafragma

MU$CHII PERINEULUI POSTERIOR 12 3

Sfincterul extern al anusului (M. sphinCter ani exter- - -~ ,:)--0 -~ : ' :'I.·• ( .
nus) - are absolut acelea~i caractere morfologice ~i func-
tiuni ca la barbat. 15
Prin contractia sa, miire9te tensiunea ~i deci rezistenfa 5
centrului tendinos, fapt imp01iant dupa cum am viizut, 6
pentru sustinereaorganelor pelviene.
fl/ >----7
Mu~chiul rectovaginal (neomologat fnNA.) este
echivalent cu mu~chiul rectouretral. Se gase~te deasupra ;..,.,;:.......---8
centrului tendinos ~i se intinde de la unghiul rectului
fJ-----"i"-1~
(format intre flexura sacrata ~i cea perinealii) la vagina. El
trebuie sectionat cand vrern sa clivarn septul rectovaginal.

FASCIILE PERINEULUI !2 fl 10 g

Sunt identice cu cele ale barbatului. Fig. 323. Pel'ineul a~terior la femeie. Sec\iune frontala (schema).
Fascia perineala superficiala (Fascia perinei super- . - 2. Vagmu
1, Colul utenn. · l . • 3. M . n'd'1ca·tor anal
. . ... acoperit
. ... de
•· .·
ficialis) $i fascia perineala mijlocie, sunt perforate aman- pelvianii parietaliL • 4. M. obturator irite.rn. · 5. M. obturator
douii de cate un orificiu larg pentru vagina. Fascia mijlocie • 6. Prelungirea anterioarii a fosei 1scrHv•,u1u111v_v,,,1
- 7. Diafragma urogenitala. - 8. uv-.•··-·-·-·
adera strans la uretrii $i la vagina. biile mari <1le vulvei. - JO Labiile
Fascia pelviana parietala (Fascia pelvis parietalis) bulului acoperit' de)\,t
- adera $i ea strans la vagina; in rest prezinta acelea§-i peritii de M. ischiocavernos. ·
caractere ca ~i la barbat. -14. Loja bulboclitoridianii. • 15.
304
urogenitala ~i fascia perineala superficiala se gase~te loja
bulboclitoridiana, care cc:mtine formaJimaile erectile cu
mu~chii anexati lor $i care de aseme11ea e ·traversata de
vagina. Deasupra diafragmei urogenitale, lateral ~i de-
desubtul ridicatorilor, se afla de fiecare parte, prelungirile
anterioare ale foselor ischio-anale. Mai sus se afla
diafragma pelviana.
Cele mai iinportante diferente sunt date de planutile su-
perficiale, tegtimentare, mult modificate, care constitwe wlva.
Mergand de la suprafata spre profunzime vom 1ntalni
urmatoarele planuri: 1. pielea cu planul subcutanat;
2. fascia perineala superficiala; 3. loja bulboclitoridiana;
4. diafragma urogenitala; 5. prelungirile anterioare ale
foselor ischio-anale; 6. diafragma pelviana.
1. Pielea constituie formatiunile labiale, vestibulul
vaginului, muntele pubian ~i alte forrnatiuni descrise la
vulva. Sub piele se gase~te tesutul celular subcutanat,
dartosul $i sacii elastici; in acest tesut merg vasele $i nervii
superficiali.
2. Fascia perineala superficiala
3. Loja bulboclitoridiana sau spatiul superficial al
perineului (Spatium perinei superficiale) este cuprinsa
intre· fascia perineala superficiala $i foita inferioara a
fasciei perineale mijlocii.
Confinutul ei este format din corpii erectili (radacinile
clitorisului $i bulbii vestibulului), carora le sunt anexati
mu~chii corespunzatori (ischiocaverno$ii ~i bulbospon-
gio$ii}; se alatura ~i transver$ii superficiali. Se mai gasesc
glandele vestibulare mari Bartholin. Loja este strabatuta
pe linia mediana de uretra $i vagin.
Vasele $i 11;ervii lojii bulboclitoridiene sunt: arterele ~i venele
bulbilor vestibulului, fosotite de ramuri ale nervilor perineali (dirt
N. ru~inos). Excitarea acestor nervi poate produce un spasm al
bulbospongio~ilor ~i deci vaginismul inferior.
4. Diafragma urogenitala este forrnati:i de fascia peri-
neala mijlocie cu cele doua foite ale ei, intre care se ga-
se$te mu$chiul transvers profund. Este strabatuta de vagin
$i uretra. De notat ca portiunea dorsala a diafragmei, situa-
ta inapoia vaginului, este redusa la o fa$ie ingusta, care
contine fibre ale transversului profund. Diafragma uro-
genitala este straba.tuta de arterele clitorisului; de venele
profunde ale clitorisului $i de venele bulbilor vestibulului;
de nervii dorsali ai clitorisului.
5. Prelungh:ile anterioare ale foselor ischio-anale
- identice cu cele de la barbat.
6. Diafragma pelviana - este constituita de mu$chii
ridicatori anali $i coccigieni, tapetati de fascia pelviana
parietala.
Deasupra diafragmei pelviene se gase$te spatiul pel-
visu bperitoneal.
Ca ~i la perineul masculin, N.A. actuala denume~te prin spafiul
superficial al perineului regiunea cuprinsa 1ntre fascia perineala
superficia:la ~i mem:btaha perineului, iar pri:n spafiul profurid al
perineului planurile cuprinse fotre membrana perineului ~i fascia··
superioara a diafragmei pelviene.
. SPLANHNOLOGIA
Rupturile perineului obstetrical. Importanta deosebita a peri-
neului obstetrical consta in faptul ca el reprezinta partea cea mai
rezistenta a plan~eului pelviperineal ~i ill timpul na~terii suportii
forta presiunii abdominale. Datorita elasticitatii formatiunilor sale
musculo-fibroase 9i cutanate, in perioada: de expulzie el se destinde
progresiv sub actiunea presiunii abd9minale ~i a celei uterine ~i
prin aceasta serve~te la sustinerea, dirijarea ~i 1n fine 1a expulzia
fatului. Dacii totu9i elasticitatea sa este insuficienti'i sau ptesiunea
abdomino-uterina prea puternica·(expulzie precipitata) perineul_
obst~trical cedeazii ~i se rupe. Ruptura este uneori profunda ~i
intereseaza planurile fibro-musculare, pielea ramiiniind intactii. Ce!
mai adesea insii ruptura intereseazii ~i pielea. Ruptura incepe de la
comisura labialii posterioarii ~i se extinde inapoi interesiind peretele
vaginal posterior ~i corpul perineului.1]neori poate ajunge pana
la rect, afectand # sfincterul extern al.anusului.
In unna rupturilor perfueului, orificiul vaginului se prelunge9te
posterior; se apropie de orificiul anal 9i distanta dintre cele doua
orificii se reduce. Rupturile perineale care intereseazii planurile
musculo-fibroase (ridicatorii anali, c;enl:rlll tendinos) lasa totdeauna
un perineu ,;lab, incap<!bil sii sustinii. ornaI1ele pelviene. Aceasta
are o importanta considerabila rn producerea prolapsmiloi genita!e.
De aceea, orice ruptura perinealii trebuie reparatii chirurgical,
imediat dupa teiminarea na 9terii (sutura perineului, perineorafie).
Uneor:i (perineu rigid, per:ineu inalt) pentru a evita ruperea rntinsa
9i neregulata a perineului, medicul large 9te printr-o incizie, inelul
vulvar fo timp'ul expulziei. Incizia pome~te de la comisura labiala
posterioarii ~i poate fi orient~tawedimt(perineotomie) sau postero-
lateral ( epiziotomie}Dupa .e:xpulzie, se efectueaza perineorafia.
SPATIUL PELVISUBRE'ffl,ITONEAL
, .' - •,. '':' c•,:·:·•··,••.•:....,c•'··::.'.
. ; ., ::.:-·.: .-.:-·, ,,,:::-'-'· ... , , , ' .
Spatiul p~iJi~ubperitoneal are aceea~i dispozitie gene-
rala ca $i la barbat. Prezenta uterului ~i a vaginului in
locul prostatei ii da caracterele distinctive, proprii.
Fascia pelvisului, conjunctivul subseros pelvian, are
$i el unele particularitati.
Fascia pelviana parietala este constituita in acela$i
mod ca la barbat.
Fascia pelviana viscerala formeaza teci invelitoare
in jurul vezicii urina.re, a vaginului $i a rectului; uteml
insa este lipsit de o astfel c:le forrnatiune.
Masa de tesut conjunctiv lax a fasciei pelviene este
mai bogata decat la barbat. Vom intalni §i aici lamele
fibro-vasculare caracteristice. Lamele sacro-recto-genito-
pubiene, fascia ombilico-prevezicala $i aripioarele rectu-
llli au aceea§i dispozitie ca la barbat. Lipse$te 'insa sept;:11
recto-vezico-prostatic (fascia prostato-peritoneala). In
locul lui se ga.Se§te o lama fibroasa foarte subtire, care se
intinde de la peritoneul excavatiei rectouterine Douglas pana
la centrul tendinos - este s e p t u I r e c t o v a g i n a 1
(Septum rectovaginale). Provine $i el din fascia peritoneo-
perineala, care s-a gasit la embrion (v. pag. 298 $i 360).
Spatiile secundare: prevezical; retrorectal $i laterorec-
tale - au absolut aceea$i dispozitie ca ~i la barbat.
· Datorita prezentei uterului, a ligamentelor largi §i a
vaginului, rezulta insa o serie de deosebiri. Aratam prin-
cipalele dintre ele:
P a r a in et r u I, numit 'inca $i baza ligamentului larg
este format dintr-un tesut celular adipos foarte abundent,
ORGANELE GENITALE FEMININE
strabatut de numeroase fibre musculare netede, cuprins este re1ativ plana, continuandu-se fap~ odelimitc1re n:et~
intre foitele mezometrului. In
paramet:te se gases¢ cu aceste regiu11i.
arterele uterine, bogate formatiuni venoase, vase limfa- Mameleleprezintil. numeroase diferenfe defonna de!a. ()t~z11eie
tice, nervi, ureterele. In jos, parametrele nu se fixeaza la alta; apoi in functie de viirsta, rasa, constit11tie eydn raportc'li
de.fascia pelviana parietala, a$a ca ablatia lorchirurgi- starile fiziologice ale femeii (menstruatie, sarciria, alaptafa). l)e
cala se face cu U$urinta (histerectomii largite), .Parame- asemenea form" ei e influe11tata qe diverse procese p1tt9\qgice.
trele se continua cu tesutul celular din jurul vaginului, Unele mamele sunt mai ptperninente (conice sau piriforrpe) sap
-maiturtite.(discoidale).. Dupii nagteri multiple . ~i odatil. cu inaintarea in ...
numirparaco1pium$i cu ce1· difr•jurul,colulu.tmerin · · viirstil., datorila relaxiirii tesuturilor ~i mai cu seamil. a tracturilor cone
numit paracervix (Paracervix). Tesutul celular al para-
junctive suspensoare, mamela poate atiima., luftnd un <1spect pediculat
metrelor $1 al paracolpiumului este in continuitate cu Fonna mamelei nu depinde numai de forma glandei inamare
tesutul similar al spatiilor invecinate (laterorectale, pre- ci ~i de dezvoltarea, de cantitatea grasi1nii perimamare, aQeasta
vezical, retro rectal). din urrnii putand fi inffuentatil. de starea de nutritie a femeii.
Mamelele sunt unul dintre elementele fundamentale ale plas-
Anatomie aplicata. Procesele intlamatorii care pot interesa
peritoneul pelvian (pelviperitonitele), sau fascia peivisului (pelvi- ticii feminine.
celulitele) sunt mult mai frecvente la femei deciit la bil.rbati. Para- Dimensiuni. Mamelele masoara la femeia adulta, 'in
metritele, tlegmoanele bazei ligameritu)ui larg, se pot propaga
inainte piina la vezica ~i inapoi piina: la rect (celulite difuze). De
periqada de activitate sexuala, aproximativ 12 in sens cm
transversal, .10 cm in sens vertical $i 5 cm in sens anterO;
asemenea, procesele inflamatorii pot difuza in sus, pe sub perito-
in
neu, pank fosa ihacil. ~i piiria \l1 regiunea lombar~ (de-a ]ungul posterior. Aceste dimensiuni sunt supuse unOr lilar-i varia,2
ligamentului suspensor al ov~rului); inapoi, pe traiectul vaselor tii individuale; ele cresc mult in sarcina ~i alapfare. be
gluteale la fesa. asemenea prezinta diferente in functie de· varsta, rasa,
constitutie, stare de nutritie.
Mamelele sunt mici la na~tere (1 cm diametru) ~i p~n.a 1El
MAMELELE pubertate ele s~nt putin de:zvoltate la ambele sex~.
La puberta'te de. se dezvolta brnsc, odata cu celdalte ofga11e
(Mamm~e) genitale ~i ajung destul de repede la dimensiunile !or obi~nuite.
Dupii rnenopauzil., am vil.zut case atrbfiaza (atrofie senila).
Mamelele sau sanii sunt a~ezati simetric in regiunea
Greutatea unei mamele variaza in raport cu varsta
toracica anterioara. De~i sunt prezente la ambele sexe,
~i starea fiziologica a femeiL La na~te.re c~ntare$te
ele au o dezvoltare ~i atributii functionale complet diferite.
aproximativ 0,5 g; la femeiaadulta c.are nu alapteaza are
La barbat ele sunt rudimentare, cu o structura simpla,
200 g, iar la femeiacare alapteaza poate ajunge la 500 g.
lipsite de activitate secretorie. La femeie in schimb mame-
Greutatea celor doua mamele nu este egala; de obicei
lele sunt deosebit de importante. In sarcina ~i alaptare
una dintre ele este mai grea. Uneori exista diferente evi-
iau o dezvoltare mare datorita secretiei laptelui, care
dente de volum ~i greutate intre cele doua mamele.
constituie alimentul esential al nou-nascutului §i al su-
garului. Fiind dependente honnonal, ele sunt mici $i fara
diferente sexuale in copilarie; se dezvolta progresiv la
fete incepand cu pubertatea, pentru.ca sa atinga completa
lor dezvoltare la femeie in decursul activitatii sexuale.
La menopauza incepe o atrofie a lor.
Prezenta mamelelor constituie un important caracter
in zoologie; ele caracterizeaza clasa mamiferelor,
Din punct de vedere embriologic, mamelele fa:c parte din deriva-
tele tegurnentelor; de aceea, unii a.utori le cuprind in studiul pielii.
Din punct de vedere nmc1ional ~i clinic, inclusiv in Nomenclatura .;.;....;..,.,.....,-2
Anatomica, ele sunt at§.t de strans legate de organele genitale, inc§.t .;.;....;._,....,,.,.,.....,3
prezentarea lor alaturi de acestea din urmil. ne pare mult mai
jus tificatil..

Mamela este fonnata din glanda mamara §i diferite

partimoi (tesutul conjunctiv, grasime) care o inconjoara.
Forma. Mamela are in general forma unei hemisfere
sau a unui con turtit care repauzeaza cu baza pe peretele
toracic, iar in centrul fetei convexe prezinta o proeminenta
rotunjita destinata sugerii, numita papila mamara. In
general, aceasta forrna he111.isferica este mai accentuata
111jos ~i medial; in sus spre clavicula $i spre axila mamela 1. Mamela. - 2.
306 SPLANHNOLOGIA

~-~
Un torace bine dezvoltat poarta sanii mai sus decat unul
astenic.
In partea superioara, regiunea se continua rai-a o de-

L I
I
I
I
marcatie precisa, cu regiunea subclaviculara. In jos,
mamela este delimitata de un ~ant semicircular, ~ a n Ju 1
s u b m a m a r, datorita faptului ca mamela cade sub
greutatea ei. Acest ~ant este frecvent sediul unor leziuni
• ale pielii-(intertrigo). Intre celedoua marhele se gase$te
:
I
~
I o depresiune verticala; $an tu I i n t e rm am a r /Sinus
I
..
I
I
mam.mt!lrum).

PLANURILE CONSTITUTIVE ALE MAMELEI

In alcatuirea mamel-ei intra trei elemente esentiale: la

Fig. 325. Situafin mnmelelor accesorii. Lini1;1 '.intrerupta arati1
traiectul crestei mamare; punctele negre indid1 localizaren ma-
mclelor accesorii.
Greutatea celor doua mamele nu este egala; de obicei
un<1 dintre ele este mai grea. Uneori exista diferente evi-
dente de volum $i greutate intre cele dciua mamele.
Consistenta mamelei este ferma, rezistenta $i elastica
la femeile tinere, nulipare. Consistenta ei diminua prin
alaptare. Dupa sarcini $i alaptari multiple, consistenta sa-
nilor devine moale, elastica ~i cu timpul flasca.
Numar. in mod obi$nuit, omul (spre deosebire de alte
mamifere) are doua mamele. in mod exceptional poate
exista o reducere sau o cre$tere a acestui numar.
A m a s t i a este lipsa uneia sau a ambelor mamele
(amastie uni- sau bilaterala).
A t e I i a este absenta papilei mamare; in acest caz,
canalele galactofore se deschid intr-o depresiune mica
situata in centrul areolei.
B i p e r m a s t i a sau polimastia consta in cre§terea
nwnarului mamelelor (mamele accesorii) (MamnJae acce-
ssoriae ). Hipertelia este marirea numarului papilelor mamare.
Mamelele supranumerare a par de-a lungul unei linii care pleaca
din axila ~i ajunge panii. in regiunea inghinalii. (schema Wiliams); se
pot gasi msii. ~i m alte regiuni. In mod normal, la embrionul uman
de 7 saptii.mani apare simetric o ingro~are a epidermului fetei ventrale
suprafata se gase$te f.nveli~ul cutanat; dedestibtul lui se
afla corpul mamelei, care este 'ihconjurat 'intr-o masa de
fesut conjunctivo-adipos. Acesta din usma este tesutul
subcutanat al regiunii, care aici a Iuat o dezvoltare mai
mare decat in jur; corpul mamelei 'il divide 'intr-un strat
premamar §i altul retromamar, .care la periferia glandei
se continua unul cu altul.
SUCCESIUNEA STRATIGRAFICA a planurilor re-
giunii mamare este urmatoarea: 1. foveli$ul cutanat; 2. stra-
tul celulo-adipos premi:l:111a,r; 3. corpul mamelei; 4. stratul
celulo-adipos ret.l'ptnarrrar:
Le vom trata in aceasta. 9rdine, .
l. Inveli$~I ~11tariatesi~ silbtire, fin, neted $i mobil. I
se <listing doua it.me: a) zona periferica are structura $i
caracterele bbi§nuite ale tegurnentului general $1 contine
glande sudoripare ~i foliculi pilo§i; b) zona centrala sau
aria papilara, constituita din areola $i papila mamara
(mamelonul).
Are o 1 a mama r a(Areola mammae) este o regiune
circulara, de culoare roza la virgine $i la nulipare, u~or
bruna la femeile care au nascut. Culoarea variaza §i 'in
raport cu culoarea restului tegumentelor,
Este situata in partea cea mai proeminenta a mamelei
§i are un diametru de 2,5~3 cm. La multipare areola este
mai pigmentata $i are un diametru mai mare, pana la 5 cm.
La suprafata areolei se gasesc un numar de 10-15 proe-
minente neregulate pe care obstetricienii le numesc tuber-
culi i Morgagni (sunt determinati de glandele sebacee
subiacente foarte dezvoltate). e

a corpului. Se nume~te creasta mamara ~i se mtinde de la radacina Sub influenta graviditatii, tuberculii Morgagni i9i ma-
membrului superior panii. la. cea a membruiui inferior. In mod nonnal resc volumul §i iau numele clinic de tuberculii Mont-
din aceasta creasta persists. ~i prolifereaza doar un mic segment,
gomery. Nu toti ace§tia din urma provin din tuberculii
corespunzii.tor toracelui - viitoarea mamelii. unica, Persistenta mai
mul tor muguri duce la polimastie; disparitia rudimentului la amastie. Morgagni; multi sunt glande mamare rudimentare, apo-
Glandele mamare accesorii participa la modificarile de viirsta crine, numite glande areolare (Glandula_e areolares)
~i de sarcini.i. carora Ii se asociaza glande sudoripare $i sebacee. Secretia
tuturor acestor glande umecteaza $i unge pielea, prote-
Regiunea mamara este o regiune toracica· parietala, jand-o de macerare 'in timpu.l suptului.
ocupata de mamela. Este situata simetric, de o parte $i de
In decursul sarcinii areola se pigmenteazi.i intens, luand o
cealalta a regiunii sternale ~i are urmatoarele limite: in culoare galben-bruna sau chiar bruna inchisa. In acela~i timp fo
sus, coasta III-a; in jos coasta VI sau a VII-a; medial, . jurul ei apare o zona - areola secundara - cu o nuanta ceva mai
marginea sternului; lateral, linia a;xilara anterioara. in·· deschisa ~i cu zone neuniform pigmentate. Dupa. na~tere pigmen-
profonzime se 1nt1nde pana la fascia pectoralului mare. tatia regfoseaza, fora ins a sa mai revina la culoarea initials..
ORGANELE GENITALE FEMININE
Papi la ma m .a r a (Papilla mammae), numita
curent marnelon, este o proeminenta.cilindrica sau conica,
avand varful rotunjit §i. baza mai larga, situata in centrul
areolei. Fonna §i dirnensiunile papilei sunt diferite mfimctie
de varsta, sex $i chiar de la o femeie la alta: mai putin reliefata,
mai mica la virgine, ea ajunge la 1,5 cm lungime la femeile
care au alaptat. Uneori mamelonul este turtit, infundat sau
ombilicat, constituiiid Opiedica pentru supt.
Papila are o suprafata neregulata, rugoasa, presarata
cu numeroase mici creste §i depresiuni. Pe varful ei se
deschid 15~25 ducte lactifere prin mici orificii. Culoarea
este pigmentata, c~ §i a areolei, §i in gener~l sepotrive§te
cu culoarea pielii. In timpul sarcinii, mamelonul §i areola
se inchid la culoare. Pielea lui nu conjine foliculi pilo§i,
nici glande sudoripare, pd~edainsa glande sebacee.
Papila este frecvent sediul leziunilor eczematoase. In timpul
alaptarii se pot produce fisuri, foarte dureroase ~i totodata porti
de intrare a infeqiilor sanului.
\
Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un mu§chi
pielos, neted. La nivelul areolei mu$chiu1 are aspectul
unei retele cu fibrele orientate circular §i radiar. La perife-
ria areolei fibrele se prind p~inmanunchiuri de fibre elas-
tice in dermul pielii, iar in partea centrala a areolei, la
baza papilei, se continua cu mu 9chiul acesteia. Mu§chiul
papilei ate unele fibre dispuse periferic cu orientare
spiralata §i alte fibre centrale, verticale, orientate de la
baza spre varful mamelonului. Sub pie lea varfului mame-
lonulu:i, fibrele musculare formeaza o placa ci.uruita de
orificii, prin care tree portiunile terminale ale ductelor
12~----
!I _____,
10
g
8
Fig. 326. Mamela.
1. Ramura mamara laterala din Nn. intercostali. - 2. Ramuri
mamare din Aa. intercosta]e. - 3. Ramuri mamare mediale
din Nn. intercostali. - 4. M. pectoral mare acoperit de fas-
cia lui. - 5. M. dintat anterior acoperit de fascia Jui. - 6. Ra-
muri:i mamara laterala din Nn. intercostali. - 7. Corpul ma-
melei care a fost preparat prin ridicarea pielii, a \esutului
subcutanat, a fasciei superficiale ~i a grasimii premamare.
- 8. Papila mamara. - 9.Areola mamara. - 10. Prelungirea
axilara a corpului mamelei. - 11. N. toracic lung din plexul
brahial. -12. Ramuri mamare laterale din A. toracica laterala.
307
lactifere. Actiunea acestui mu~chi este urmatoar~a: com:
prima papila labaza, o face mai rigida §i o pro1ectea~a
inainte (fenomenul se nume~te telotism), u$urwd prm
aceasta sugerea. El comprima ritmic ~i ductele 1actifere,
expulzand laptele; daca se contracta spastic, fibrele for-
meaza un fel de sfincter ~i opresc scurgerea laptelui.
I>e~es11?tulteg11ment11!11i,.Pe.la11ga 111u~chiul.amintit,
substanta papilei este formata din tesut conjunctiv dens,
fascicul~ elastice, numeroase vase ~ai ales vene cu pereti
subtiri, precum ~i numero~i corp~sculi tacti!L In aceasta ·
substanta sunt cuprinse ductele lactifere. ·
In er~ctia mamelonului, pe langa actiunea mu~chiului
sau, participa ~i venele, care umplandu-se cu sange
contribuie la turgescenta papilei mamare. .
2. Stratul celulo-adipos premamar sau anterior, mai
gros la periferia mamelei, se subtiaza progresiv spre
centrul ei, reducandu-se la o lama foarte sub tire dedesuh,
tul areolei §i dispare complet la nivelul papilei, unde
pielea adera la corpul mamelei. .
In· acest strat se gasesc vasele sangvine ~i limfatice,
precum ~i nervii mamelei. .
Grasimea premamara nu formeaza un strat continuu;.
ea este compartimentata prin ni~te tracturi conjunctive
lamelare intr-o serie de loji, ca ni$te pemite. Aceste trac~
turi constituie ligamentele suspensoare ale mamelei ~1
vom reveni asupra lor in cele ce unneaza. Prezenta aceS tor
1
3
a
308 SPLANHNOLOGIA
despartitori conjunctive explica de ce un abces poate fi ,,....:..--c.,
limitat la o singura loja grasoasa.
Uneori, grasimea unei loji anterioare poate strabate
glanda §i sa se continue cu grasimea stratului retromamar. C.f
in acest caz, un abces plecat din pernita anterioara se va
/J-----
extinde §i posterior de glanda §i va avea doua pungi
asemenea unei desagi (abces 'in buton de man§eta). /2-'-----
---CJ/
3. Corpul mamelei (Corpus mammae) dupa cea fost
curatat de tesutul conjunctivo-grasos care il invele 9te, se /J----
12---- ----2
prezinta ca o formatiune alba-galbuie, aproximativ discoi-
dala, mai groasa in partea centrala, subtiata la periferie 19-- - - - - C./11
§i cu un contur neregulat. Este format in principal din !8 ----3
glanda mamara, apoi din tesut conjunctiv §i tesut grasos. :....____ 4
Glanda marnara are o fata anterioara, o fata posterioara
§i o circumferinta. Fat a ante r i oar a este convexa §i
/7
16
~====== 5 C./V
foarte neregulata, accidentata, strabatuta de creste nere- '"'""'-----6
gulate, anastomozate intre ele (crestele fibro~glandulare
Duret, pr(!.lungirile piramidale) care delimiteaza fosele
'in care se gasesc pernitele grasimii premamare. Pe aceste 15 c.v
creste, din care cele mai dezvoltate urmeaza directia duc- 14
telor lactifere, se fixeaza tracturi lamelare conjunctive,
numite ligamentele suspensoare ale mamelei (Ligamenta C.VI
suspensoria mammaria) sau ligamentele lui Cooper, 7
retinaculele mamelei. Aceste ligamente se desprind de
pe fata profunda a dermului pielii mamelei, adera la
crestele fibro-glandulare, strabat glanda mamara §i se !7 10 9 8
fixeaza la fascia pectorala. Ansamblul acestor lame con- ,-.•, :;,,\

junctive, irnpreuna cu fosetele dintre crestele de pe fata
anterioara a glandei marnare, constituie un sistem de cavi-
tati ar~olare, ca un fagure, in care sunt cuprinse pemitele
grasimii premamare. F a t a p o s t e r i o a r a a glandei
mamare este plana sau U§or concava 9i repauzeaza prin
intennediul grasimii retromamare pe fascia care acopera
mu 9chii pectoral mare §i dintat anterior.
C i r c u m f e r i n t a glandei mamare este foarte
neregulata, datorita faptului cii de pe marginile ei pot pleca
o serie de prelungiri in diferite directii. Cea mai frecventii,
mai mare, aproape constanta, este ceaaxtlara {Processus
lateralis (axilaris)].
S-au mai descris prelungiri rnai mici, inconstante, fara .
importanta (clavicularii, hipocondrica, epigastrica, stemala).
Glanda mar11arii, in intregul sau, ·este constituita din
doua porfiuni distincte: ·o porfiune periferica mai moale,
vascularizata, friabilii, de culoare U§or rn§iatica, este
fonnata preponderent din parenchim glandular; oporJiune
centrala, albicioasa, mai densa, mai rezistenta contine
putini acini glandulari, fiind forrnata mai cu s~ama 'din
ductele excretoare ale glandei 'inconjurate de stroma.
Dezvoltarea mamelei nu este propotHpnala cu mari-
mea corpului mamelei, ci depinde in mJtre masura de
abundenta tesutului conjunctivo-grasos subcutanat. Volu-
mul corpului mamelei este mai putin variabil 9i miirimea
sanilor nu ne orienteaza totdeauna §i asupra dimensiunilor
$i productivitiitii sale. La fete 9i la nulipare, glanda este
putin dezvoltatii 9i toata bornbarea mamelei este datoratii
Fig. ~;t?,.~ectiune sngitaH\ prin mamela.
CI: - Clavicula. - CJ - CVI: - Constele I - VI.
1. M. pectoral mare. - 2. M. pectoral mic. -3. Mm. intercostali. - 4. Fascia
pectoralului mare. - 5. Foi\a retromamarii a fasciei superficiale.
- 6. Tesut celular lax (bursa rctromamarii Chassaignac). - 7. Pliimiinul.
- 8. Pleura. - 9. Pielea. - JO. ~an\ul submamar. - 11. Stratul celulo-
griisos retromarnar. -J 2. Loji adipoasc cuprinziind pernite ale stratului
celuloadipos premarnar. -· 13. Ligg. suspensoare ale mamelei, care se
inserii pe crestele fibroglandulare ~i pe fa\a profunda a dermului.
- 14. Duct lactifer. - 15. Sinus lactifer. -16. Papila marnarii sau mame-
lonuL - 17. Areola. - 18. Mase adipoase incluse 1n glanda mamara.
- 19, Glanda mamara.
in mare parte grasimii subcutanate. Consistenta fenna,
pietroasa, a sanilor este data de starea tesutului conjunctiv,
a ligamentelor suspensoare ~i de gradul de umplere cu
griisime a lojilor din spatiul premamar. Sarcinile ~i alap-
tareaduc la relaxarea ligamentelor suspensoare §i la redu-
cerea cantitativii a gras1mii mentionate, ceea ce detenninii
inmuierea mamelelor §i le da aspectul pediculat.
4. Stratul celulo-grasos retromamar este totdeauna
subtire §i contine o cantitate variabila de grasime. El se
interpune intre fata posterioara a glandei mamare §i fascia
mu~chilor pectoral mare §i din tat anterior. Gratie stratului
retromamar, glanda mamara aluneca pe planul subiacent.
Disparitia mobilitatii arata cii un cancer al sanului a
invadat peretele toracic 9i constituie un semn nefavorabil.
Unii autori considcra ca corpul mamelei este cuprins 1ntr-o loja
fibroasa, asemanatoare lojii rcnale, care provine din dedublarea
ORGANELKGENITALE FEMININE
fasciei superficialis (adica a planului profund, lamelar ~i mai dens
al tesutului celular subcutanat) Fascia superfoiialis dinregiunea antes
rioara ~i· superioara a toracelui se fixeazii. ill sus pe clavicula, apoi
scoborand, adera de fascia pectoralului mare. Ajunsa la corpul ma-
melei, fascia superficialis se dedubleaza, dand o foit.a pre- ~i alta
retromamara. Foifa premamara, dupa un scurt traiect, se terminii.
prin mici lamele ce se insera pe fa 1a profunda a dennului. Foifa
retromamara este mai densa, mai bine. individuahzatii; eatrece
inapoia··stratului eelula:rretromamar •~i patrundesuhfonnade•tracturi 5
multiple in crn;pul mamelei. Intre aceastii foi 1ii. ~i fascia pectoralului ,......- - - - - 6
mare se giise§te un spatiu, in care 1esutul celular este lax, delimitand
spa\ii areolare (bursa retromamara Chassaignac), care permite
mobilizarea sanului normal pe planurile profunde. Acest dispozitiv
conjunctiv lamelar provenit din fascia superficialis, care solidari-
zeazii corpul mamelei cu clavicula ~i fascia pectoralului mare, face
parte din ligamentele suspensoare ale mamelei.

MAMARE
Am vazut ca prin corpul mamelei se intelege fonnatiunea
discoidala care ramane tlin mamela d~pa 1ndepartarea
tesutului conjunctivo-adipos ~ia ligamentelor suspensoare.
Vom descrie, 'in ce1e ce unneaza, structura glandei ma-
mare (Glandula mammarid) la femeia adulta negravida
sau glanda mamara ,,'in repaus;)_ Aceasta se compune din
panmchim ~i stroma. Parenchimul este reprezentat printr-un
sistem foarte ramificat de ducte. Stroma formata din tesut
conjunctivo~adipos, cuprinde in interi~rul ei struct~rile
parenchimatoase.
Pm·enchimul glandular se compune dintr-un numar
variabil (10-20, mai rar pana lc1c 25) de glande elementare
sau Io bi (Lobi glandulae mammariae). Lobii au o forma
piramidala, cu varful la papila mamara §i baza la periferia
glandei, Lobii sunt separati intre ei prin tesut conjunctiv
dens, in care se gase9te depozitata o mare cantitate de tesut
adipos. La randul lor, lobii stint subdivizaµ pfih fine ~epte
conjunctive in lob u 1 i (Lobuli glandulae mammariae).
Fiecare lob este constituit dintr-o singura glanda tu-
bulo-acinoasa (tubulo-alveolara) de tip apocrin, formata
dintr-un sistem canalicular foarte ramificat. Intreg siste-
mul canalicular al unui lob este tributar unui canal
colector principal, du ct u l lac t i f e r (Ductus la9tijer)
sau canalul galactofor. Acesta se fonneaza labaza lobiilui
' care il inconjoara din toate partile (lobi, lobuli). Stroxna
este U§Or flexuos ~i are un calibru neregulat (diametrul
'intre 1,7-2,3 mm). Inainte de a ajunge la baza papilei
mamare, ductul prezinta o dilatare fuzifo1ma (14 mm
lungime, 7 mm largime) numita s i n u s 1 a ct i f e r
(Sinus lactifer), in care ·se va acumula laptele in intervalul
dintre supturi. Dupa sinus, ductul, ingustat din nou,
parcurge papila ~i se deschide pe varful ei printr-un por
lactifer (galactofor) (Ostium papillare). Varful papilei
a.pare astfel ciurnit de orificiile ductelor ;ii se nume§te
aria ciuruita (Area cribosa). Ductele unneaza o directie
radiara, converg spre papila 9i nu se anastomozeaza intre
ele. Ductul lactifer se continua in substanta lobului
divizandu-se intr-o forma arborescenta' in ra~uri din ce
'
in ce mai fine. Iau na~tere In acest fol intai d u c t e 1 e
B
10
328 Strnctura glandei mamare. Schema reprezinta uu lob
glandular format din treHobuli.
J. Acin glandular. - 2. Lobul unei glande 1n decursul sarcinii. c 3. Mu-
gure de a~teptare. - 4. Lobulul unei glande la fem~ia negestantii.
- 5. Duct intralobular. - 6. Duct interlobular. - 7. Ductlactifer.
- 8. Sinus lactifer. - 9. Por lactifer. - JO. Papila mamelei.
int er 1 ob u 1 are ce deservesc mai multi lobuli, $i apoi
ultimele ramificatii, d u ct e 1 e i n t r a Lo b u l a r e.
Acestea din urma se termina in fund de sac sau sub fonna
un11i buchet de muguri celulari plini zi§i ,,mu g u r i d e
a 9 t e p t a r e". La glanda mamara in repaus, aceste
dilatatii saculare $i mugurii de a 9teptare au valoarea unor
acini rudimentari; potentiali, care 1n graviditate 9i in
lactatie vor deveni acini sau alveole secretorii.
Structura ductelor excretoare e urmiitoarea: la exterior se gii-
se~te o membranii bazalii (la ductele intralobulare), o tunicii con-
junctivo-elastica (la ductele interlobulare :;;i lactifere); pe acestea
stau douii paturi de celule: cele externe sunt elemente mioepiteliale,
cele intemt, sunt de forma cilindricii.
Stroma glandei mamare este de natura conjµQcfrvo-
adipoasa 9i la femeia negestanta ea e totdeauna multl11ai
abundenta decat sistemul can 4licular (parenchi111µ1}, pe
este strabatuta de numeroase vase sangvine §i linifatice,
nervi, precum ~i de o bogata retea capilara, I)iMilig¢11.1
doua tipuri de stroma. In jurul ductelor rnad §i foijlocii
se gase§te o stroma densa formata din fascicUlS de ¥~re
COl.].junctive, e stroma interlobara $i interlobul3:ra. E:ae
nefunctionala §i nu va fi influentata de st~rjle fiziolpgh::e
( ciclice, puerperalitate) ale femeiL in jurul canalic11Jelor
mici, stroma e reprezentata pril'.l tesl!t coQjunctiv lax,
mucoid ~i celular. Ea va suferiirnportante remanieri in
sarcina §i in lactatie. Este sttomafunctionala, intralobu-
lara (pericanaliculara, potential petiac.inoa.sa).
Nota ~~,.,•r••· nomenclatµra. In privi1:iJa l,10t):}yl1Qlaturii,
dornnesc unele confuzii. In terrr)-inqlqgia. ch11ica, marqyla, sanul
310
(Mamma) sunt sinonime cu glanda mamarii. In t~nninologia
anatomica francezii ~i 1n cea romaneascii tradiJionalii, tennenul
Corpus mammae din B.N.A. ~i J.N.A. este tradus prin glanda
mamara propriu-zisa. P.N.A. aduce o precizare, i'n sensul ca prin
Corpus mammae se intelege atat glanda mamarii (Glandula
mammatia), termen nou introdus, cat~itesutul conjunctivo-adipos
care o 1nconjoara.
Mamelele, organe hormbnodependente, sunt caracte-
rizate printr-un accentuat dinamism morfologic ~i functio-
nal. Ca §i in cazul. caracterelor de morfologie extema., §i
structura mamelei este legatii de efapele de viirsta. §i de
sta.rile functionale ale femeii.
Modificarile cidice Ia femeia adulta, negestanta,
sunt corelate cu cele ovaro-uterine. Astfel, in perioada
menstruala, canaliculele intralobulare se retracta.. In faza
proliferativi[l a endometrului, sub influenta estrogenilor,
incepe o expansiune a canaliculelor, paralel cu U§oara
diminuare a stromei functionale. in faza secretorie a endo-
mettului, sub influenta progesteronului, procesele ara.tate
se accentueaza.. Aceasta succesiune de fenomene morfo-
logice §i funcfionale sugereazii starea ,,de a§teptare", de
pregatire a mamelei, 'in vederea gestatiei §i a Iactatiei.
Mamela in graviditate ~i alaptare - sufera impor-
tante .modificari morfologice in vederea producerii $i
excretiei laptelui. Aceste modificari intereseaza toate
componentele siinului. Am viizut in ce constau transfor-
miirile adaptative ale tegumentului (areola $i papila) 'in
vederea suptului. Griisimea pre- §i retromamarii dispare
aproape complet 'in timpul sarcinii; vor reapa.rea dupii
ablactare ('incetarea aliiptiirii). Cele mai importante $i mai
evidente modificari se petrec la nivelul glandei mamare.
Aceasta cre$te 'in volum in primul rand prin proliferarea
parenchimului glandular, iar 'in stadiile tar dive ale sarcinii
~i fo alaptare $i prin acumulare de colostru, apoi de lapte.
In decursul sarcinii, glanda mamarii parcurge douii stadii sau
perioade:
S t a d i u 1 p r o 1i f e_ r a t i v, presecretor, corespunde primei
jumata\i a sarcinii ~i se caracterizeaza printr-o putemicii ramificare
a canaliculelor intralobulare ale glandei mamare. Simultan din ·
fundurile de sac ~i mugurii de a~teptare ai acestor canalicule se
dezvolta acinii sau alveolele - unita\ile secretorii ale glandei.
Aces tea au formii poliedrica. Peretele lor e format dintr-o
membrana bazala pe care se gasesc doua piituri celulare: la interior
un epiteliu simplu cilindric; secretor; la exterior o patura discon-
tinuii de celule mioepiteliale. Proliferarea ~i expansiunea elemen-
telor parenchimatoase se fac in detrimentul stromei func\ionale,
care se reduce treptat. Din componenta conjuctiva stromala persistii
travee sub\iri, septe, care delimiteazii lobulii, Doar in aceastii eta pa
glanda mamara are structura ei completa tubulo-acinoasii, 111 sensul
ca unita\ile secretorii sunt constituite, iar lobulii au o existen\ii
realii, separatia mtre ei fiind evidentii. ·
La sfar~itul acestei perioade, glanda este complet structuralizatii
din punct de vedere morfologic ~i capabilii de a func\iona.
S ta di u I s e c re tor corespunde jumiitii\ii a doua a sarcinii.
Intai proliferarea canaliculelor scade treptat ~i apoi i'nceteazii. Apoi
celulele secretorii alveolare prezinta semne de activitate ~i
elaboreazii colostrul, un lichid seros (lapte incomplet) care con\ine
apa, siiruri minerale,_lactoza, cazeina ~i pu\ine grasimi.
SPLANHNOLOGIA
In d e c u rs u 1 1 a c t a t i e i, acinii secretori au un aspect
caracteristic, legat de starea lor func\ionala. Elirninarea produ~ilor
de secretie se face dupii modalitatea apocrina pentru picaturile de
gril.sime l)i dupii cea merocrina pentru granulele proteice. Evacuarea
laptelui se face prin activitatea ·celulelor mioepiteliale din peretii
alveolelor ~i a ductelor excretoare ~imai ales prin suptul sugarului.
Dupa focetarea alaptarii, structura mamelei revine 1a
aspectele sale din-perioada;,derepaus?\ . -Sanii--unei-femei
care aalaptat, nu mai redobiindesc insa, caracterele morfo-
logice_ ale femeii nulipare.
Reglarea hormonala a mamelei. Modificarile care
se petrec in timpul sarcinii §i care pregatesc glanda
mamarii pentru lactatie sunt reglate printr-un mecanism
neuro-endocrin. La inceput intervin hormonii ovarieni
( estrogenii determina proliferarea canaliculara, iar pro-
gesteronul determina constituirea acinilor secretori), apoi
cei placentari.
In ceea ce prive§te hipofiza, actiunea ei indirectii prin
releul ovarian -este bine cunoscuta. Ea are insa §i o actiune
directa, efectuata prin intermediul unui hormon antehipo-
fizar, denumitprolactina (PRL), hormonul mamotrop sau
lactogen. Acesta determinii transformarile glandei carac-
teristice sarcinii, stimuleazii $i intretine lactatia. Pe de
altii parte, un hormon neurohipofizar, oxitocina determina
concentratia celuleJqr rn.ioepiteliale din peretii alveolelor
$i a ductelor excretbare, §i priri aceasta determina elimi-
narea laptelui.
Modifica.iff~ mameiei in functie de etapele de
vars ta ale femeii
a
La n o u - n s c u t u 1 de ambe sexe, glanda sa
mamara, care in timpul vietii intraurerine a suferit in-
fluenta hormonilor matemi, poate prezenta o scurtii acti-
vitate secretorie de cateva zile (,,lapte de vrajitoare").
In c o p i I a r i e, mamela are ostructura rudimentara,
fiind fonnatii dintr-un tesut conjunctiv dens $i acelular.
Sistemul canalicular este abia schitat.
La p u b e rt a t e, mamela se dezvolta brusc, odata cu
organele genitale. Dezvoltarea glandei mamare se
realizeazii prin proliferarea tuturol' componentelor sale,
atat parenchimatoase cat $i stromale, dar mai ales prin
acumularea de tesut adipos 'in reteaua de fascicule
colagene interlobare. Am viizut ca starea acestor retele $i
abundenta tesutului adipos pe care-1 contine ea, da fo:rma
§i consistenta fem1a a sanilbr la virgine §i nulipare. in
acest interval sistemul canalicular se extinde treptat spre
periferie $i ia aspectul glandei 'in repaus. Concomitent,
pielea i$i desaviir§e$te aspectul - areola §i papila - iar
tesutul grasos subcutanat se acumuleaza progresiv.
Mamela 1 n c 1 i ma ct e r i u. Odatii cu instalarea
rnenopauzei, mamela se atrofiazii treptat. Involutia senila
intereseazii atiit componenta glandulara care se reduce,
cat $i pe cea stromala, care prolifereaza $i devine densa,
sclerohia1ina. Ca urmare, sa.riii devin mai mici, mai duri,
iar pielea se zbiirce$te. La femeile obeze, mamela contine
o mare cantitate de tesut griisos.
ORGANELE GENITALE FEMININE 311
Mamela la barbat (Mamma masculina) este un organ
rudimentar, de dimensiuni foarte recluse (are 2-3 cm in
diametru ~i 0,5 cm grosime).
. . .

. Are o co~siste~ta fibroasil. 9i e fotinata in mod predori:J.inant,

dm tesut con3unctiv dens. Glanda mamaril. are acelea~i elemente
structurale ca 9i la femeie, insa reduse ca numar 9i dimensiuni. Se
gasesc 9i ductele lactifere care se deschid pe papila, dar ele sunt ,--------3
scurte, inguste, putin ramificate 9i lipsite de tenninatii alveolare. ,,------1+
La pubertate, dar mai ales in unele conditii patologice (de
exemplutumori testiculare) sub influente hon11onale, se poate
constitui o hipertrofi.e a mamelei, numita ginecomastie. ---5
....~'---.:.._S
VASCULARIZATIA $1 INERVATIA MAM ELEI
' . '
Arterele provin, cu numeroase variatii individuale
din: toracica interna (ramuri perforante, r~muri mamare)',
din toracica laterala, toracica suprema ~i intercostalele
posterioare II-Ill-JV. Ramurile plecate din aceste artere
asigura un bogat aport sangvin. Ele fonneaza o retea si- .
tuata in stratul celulo-grasos premamar (reteaua s1~perfi-
Fig. 329. Limfaticele mamelei.
ciala, importanta de cunoscut in operatiile estetice), din
1. Noduri limfatice cervicale profunde. - 2. Noduri lil)1fatice supra-
care se raspandesc ramuri la lobi, lobuli $i acini. In jurul claviculare. - 3. Noduri limfatice axil are apicale. - 4. Noduri limfatice
acinilor se formeaza o retea periacinoasa. axilare centrale. -5. Noduri limfatice axilare laterale. - 6. Noduri Jim-
Venele iau na$tere din reteaua capilaraperiacinoasa. fatice axilare subscapu!are. - 7. Noduri limfatice pectorale. - 8. Noduri
De aici se aduna intr-o retea larga, situata tot in stratul limfatice interpectorale. -9. Noduri limfatice parasternale.
premamar (reteaua superficiala), care devine foarte
vizibila in timpul lactatiei- refeaua Haller. Venele piecate In cancerul de san, metastazele din nodurile cen'trale ~i apicale
din aceasta retea urmaresc traiectul arterelor $i se varsa produc adesea iritatia nervului intercosto-brahial, ceea ce provoaca
fie 1n vena axilara, fie in vena toracica interna· ele dureri care iradiazil. pe fata mediala a bratului
comunica larg cu venele supernciale ale gatului $,i ale
Alte vase limfatice strabat mu$chiul pectoral mare $i
peretelui anterior al abdomenului.
ajung la nodurilor limfatice interpectorale, situate intre
Limfaticele mamelei se impart dupa originea lor, in
cei doi mu$chi pectorali - de aici limfa merge tot la ·
superficiale $i profunde. Cele superficiale colecteaza
nodurile centrale 9i apicale.
limfa de la nivelul pielii, incl us iv a areolei ;;i papilei ma-
2. Calea intercostala dreneaza limfa mai ales din par-
mare. Cele profunde iau na$tere dintr-o retea intralobulara
tea mediala a sanului. Vasele limfatice strabat spatiile
apoi inter- sau perilobulara. Intre cele d~ua retele exista
intercostale $i ajung la nodurile limfatice parasternale,
Iargi anastomoze. '
in$irate de-a lungul vaselor toracice interne; unele vase
Drenajul limfatic al mamelei unneaza d o u a c a i:
se incruci~eaza pe linia mediana $i tree la nodurile omo-
l. (alea axilara este cea principala. Ea conduce
nime din partea opusa. Alte vase 'insotesc ramurile vascu-
aproximativ 75% din limfa sanului sanatos; preia in
lare cutanate laterale $i apoi pe eel~ intercostale poste-
special limfa de pe jumatatea laterala a mamelei.
rioa.re $i ajung la nodurile limfcttice intercostale, care se
De aici, unele vase limfatice se indreapta lateral, oco-
gasesc la nivelul capetelor coastelor. Acestea s t ab i I e s c
lesc marginea inferioara a mu$chiului pectoral mare $i se
an a s t o m o z e cu I i m fa t i c e 1e bronhopulmonare,
varsa in nodurile limfatice axilare pectorale. Acestea
pleurale, ale coloanei vertebrale - ceea ce explica frec-
insotesc vasele toracice laterale 9i sunt a$ezate la marginea
venta metastazelor cancerului de san in aceste organe.
inferioara am. pectoral mic, pe digitatiile superioare ale
m. dintat anterior (nodul Sorgius). Deoarece cancerul de san se propagil. in primul rand pe cale
Alte noduri sunt situate la margin ea laterala a mamelei !imfatica, cunoa 9terea acestei retele este de cea mai mare impor-
tanta pentrn medicul practician. In cancerul mamar, pe langa ablatia
- sunt nodurile limfatice paramamare.
sanului, se face 9i ablatia mu 9chilor pectorali, precum 9i a nodurilor
De la cele doua grupuri mentionate mai sus, limfa este limfatice axilare 9i supraclaviculare, impreunil. cu tesutul celulo-
condusa spre nodurile limfatice axilare profunde gril.sos in car_e sunt cuprinse (mastectomia largita Halsted).
(nodurile limfatice centrale $i apicale) sau chiar spre
nodurile supraclaviculare (din lantul cervical lateral Nervii provin din: ramurile supraclaviculare ale plexu-
profund). Este posibil ca limfa sa ocoleasca nodurile pec- lui cervical; din ramuri toracice ale plexului brahial; din
torale $i pe cele mamare $i sa ajunga direct in cele apicale · nervii intercostali II-IV. In afara de ace~ti nervi somatici,
mai vin la mamela ~i fibre simpatice pe traiectul arterelor.
sau in cele centrale.
312
Filetele nervoase din aceste multiple surse se terminii:
a) in piele, unde se gasesc numero~i corpusculi senzitivi;
b) fo fibrele musculare netede ale· areolei ~i ale papilei
mamare; c) la vase ~i glande. Secrej:ia glandei este insa-
reglata in primul rand pe cale hormonala.
Anatomie aplicata. Inflamatia mamelei (mastita) este destul
de frecventii, mai ales in perioada alilptilrii. Ea poate da na~tere
unui abces, care poate riimane localizat la un lob, dittoritii faptului
cil lobii sunt izola\i intre ei prin tracturi conjunctive dense. In
felul acesta, ceilalti lobi i~i pot continua activitatea penni\and de
obicei alimentarea copilului.
Straturile celulo-adipoase pre- ~i retromamare pot fisediul unor
flegmoane.
Tumorile mamelei sunt destul de frecvente. Unele sunt benigne
(lipoame, chiste, fibroame, adenoame, ~.a:); ele sunt circumscrise,
incapsulate, independente de restul glandei, mobile. Altele sunt
maligne - cancerul sanului. In acest caz tumora contractii de
timpuriu aderente, infiltreazii tesuturile invecinate, est~ deci imo-
bilii; nodurile limfatice axilare sunt invadate de metastaze. In mas-
toza chistici:i (boala lui Reel us) consideratii o stare precanceroasa,
mamela este presiiratii cu forma 1iuni chistice ~i noduli sclero~i.
Dintre localiziirile tumorale maligne la femeie, cancerul mamar
ocupa din punct de vedere al frecventei in \ara noastra, locul al
SPLANHNOLOGIA
doilea (imediat dupii eel al colului uterin). ~i in acest caz, prin
stabilirea precoce a unui diagnostic corect ~i instituirea unui trata-
ment corespunziitor se pot ob\ine rezultate bune.
Explorare. Mamela fiind un organ superficial, se preteazii cu
u~urin\ii examenului clinic. Prin inspecfie se observii forma exte-
i(
rioarii a sanului ~i eventualele lui modificiiri. Palparea se executii
aplicand toatii palma deschisii pe mamelii ~i comprimand-o pe pla-
l!
nul dur costal subiacent. I se investigheazii astfel mobihtatea ~i I
prezenta unor forma\iuni tumorale. Se vor palpa totdeauna ~i limfo-
nodurile axilare.
r
Ex. p 1 or are a r a d i o 1 o g i c ii. Radiograjia simpla a
sanului poate pune 111 evidentii o tumorii ~i conturul periferic al ei;
mamografia sau mastografia. Galactograjia se face prin inj~ctarea
unei substante radio-opace prin ductele lactifere. Se obtine
imaginea sistemului de canale ale glandei, evidentiind eventualele
sale modificiiri.
Foarte utilizatii azi, cu rezultate foarte bune, este ecografia.
Cale a de acces este u~oarii, directii, pe cal e anterioarii; in abce-
sele mamare (mastitele puerperale) inciziile vor fl qrientate tot-
deauna radiar spre a nu secfiona ductele lactifere!
in flegmoane retromamare incizia se face in ~antul submamar.
Pentru recoltarea materialului bioptic, inciziile tegumentului se
fac circular, paralel cu circumferinta areolei.
PERITONEUL
. (Peritonaeum)

Studiul peritoneului este legat de 'i:ntelegerea rapor- ritoneale $i a cavitatii peritoneale se face in subcapitolele
turilor pe care acesta le are cu cavitatea abdominala $i cu urmiitoare.
cavitatea pelviana, in care este continut. fntre peretii cavitiitilor abdominala $i pelviana, pe de
Abdomenul (Abdomen) este segmentul trunchiului o parte, §i intre foita parietala a peritoneului, pe de altii
situat sub diafragma. El are mai multi pereti, intre care parte, se giise$te spa,tiul extraperitoneal (Spatium extra,··
se delimiteaza cavitatea abdominala. peritoneale). Acest spatiu contine un tesut conjunctiv lax
Peretele anterior, cei doi pereti laterali $1 eel posterior $i adipos numit fascia extraperitoneala (Fascia extra-
ai abdomenului, se pot examina la suprafata corpului. peritonealis) $i o serie de organe, care nefiind invelite de
Peretele superior este profund $i e format de diafrag- peritoneu se numesc organe extraperitoneale.
ma. Aceasta separa cavitatea abdominala de cavitatea to- In unele parti, fascia extraperitoneala este subtire $i
racica. Totu$i diafragma prezinta nurneroase orificii foita parietalii adera la peretii cavitatii abdominale. In
strabatute de organe $i formatiuni anatomice care tree alte piirti ia o dezvoltare mare. Vom avea astfel spatiul
din cavitatea abdominalii in ca~itatea toracica $i invers. retroperitoneal (Spatium retroperitoneale), intre perito-
In jos, abdomenul se continua cu pelvisul. neul parietal posterior $i peretele posterior al abdomenu-
a
Ca vita tea ab do min a 1 (Cavitas abdominalis) lui; el contine rinichii, caile excretoare ale urinei, glandele
este o cavitate viscerala. Ea are o formii ovoidalii cu axul suprarenale, vasele mari 9.a. Spatiul retropubian (Spatium
'
mare orientat vertical. Extremiiatea superioarii a acestui
ovoid este mai largii. Cavitatea abdominafa se intinde in
sus, peste iimitele exterioare ale peretilor: in timp ce
I
peretele anterior al abdomenului se terminii de exemplu,
la linia arcurilor costale, cavitatea abdominalii ajunge
panii la b?lta diafragmei, proiectandu-se $i pe peretii
toracelui. Injos, cavitatea abdominalii se continua cu cea
pelvianii la nivelul stramtorii superioare a bazinului.
Comunicarea largii dintre cele douii cavitiiti permite des-
cinderea unor organe abdominale panii la cavitatea
pelviana; este cazul ultimelor anse ileale $1 a unei portiuni
din colonul sigmoidian.
Pelvisul (Pelvis) sau bazinul este segmentul inferior
al trunchiului. Ca $i la abdomen, el are pereti care inchid
intre ei o cavitate, cavitatea pelvianii.
C a v i t at e a p e 1v i an a (Cavitas pelvis) are o
formii aproape cilindricii. Baza superioarii corespunde
stramtorii superioare a bazinului, iar baza inferioarii este
lnchisii de perineu.
Peritoneul este o membranii seroasa formata din douii
foite:
- f o i t a p a r i e t a 1 ii, care ciiptu~e$te peretii
cavitiitii abdominale $i pe cei ai cavitatii pelviene; Fig. 330. Sectiune (schematica) medio-sagitala prin abdomen ~i
f o i ta vi s c e r a 1a, care invele9te o serie de organe, prin bazin pentru a arata dispozi(ia spafiului extraperitoneal.
numite din aceastii cauzii organe intraperitoneale. J. Peritoneulpa;ietal.. 2. Cavitatea peritoneala. - Spa\iul extraperitoneal
intre foita parietalii $i cea viscerala a peritoneului subdivizat 'in: 3. Spatiul retroperitoneal, 4. Spatiul pelvisubperit6neal
se giise 9te cavitatea peritonealii. Descrierea foitelor pe- §i 5. Spa\iul preperitoneaL
314
retropubicum) este situat inapoia simfizei pubiene; a fost.
descris la vezica.urinm;a. In bazin se afla spatiul pelvi-
subperitoneal despre care s.:.a vorbitla perineu.
Peritoneul este cea mai intinsa $i mai complexa mem-
brana seroasa a organismului. Suprafata lui este de circa
2 ml, cu ceva mai mare ca a pielii. .
Ca orice seroasa, peritoneul estefonnat din doua.foite
sau lame: parietala $i viscerala.
Foita par i et a 1a sau per it one u l par i_e ta 1
(Peritonaeum parretale) captu$e$te $i tapeteaza 1n acela$i
timp organele $i formatiunile situate pe ace§ti pereti.
Foita viscera 1 a sau per it one u I vis c er a 1
(Peritonaeum viscerale) acopera organele situate 1n
cavitatea abdominala §i pelviana. Denumirea peritoneului
este data tocmai de faptul ca el invele§te o serie de organe:
peritoheos (in limba greaca: peri = impr~jur $i teinein
a tapisa).
Prin continuitatea peritoneului parietal cu eel visceral,
el devine ,,un sac :fara deschidere" (Bichat). Aceasta
afinnatie este cat se poate de 'intemeiata, cu rezerva ca la
femeie cavitatea peritoneala comuni ca cu exteriorul prin
intermediul tubelor uterine. ,,Sacul" peritoneal cuprinde
in inferiorul sau cavitatea peritoneala.
Trebuie sa subliniem inca de pe acum ca aceasta
ca vitate con tine in mod normal 7 5-100 ml lichid perito-
neal, care este produs $i resorbit permanent de catre peri-
toneu. Lichidul peritoneal U$Ureaza alunecarea organelor
abdominale unul fata de altul, dar §i in raport cu peretii
abdomenului.
Peritoneul da ace! aspect neted $i lucios pe care-I pre-
zinta viscerele abdominale $i pelviene. Peritoneul confera
acela$i aspect lucios suprafetei interioare a peretilor abdo-
menului §i ai pelvisului. Acest aspect este dat de fapt de
celulele mezoteliale care formeaza suprafata intracavitara;
libera, a peritoneului ~i care secreta lichidul peritoneal.
Dispozitia peritoneului este complicata. Elva fi studiat
dupa planul unnator:
Dispozitia generala.
Topografia peritoneului.
Modul de continuare (de des:fa$urare) a peritoneului.
Studiul formatiunilor peritoneale.
Structura.
Vasele $i nervii.
Anatomic aplicata.
Explorare. Cai de acces.
DISPOZITIA GENERALA. A PERITONEULUI
' mai slab legat de peretele abdominal $i pelvian, decat
Diferitele organe $i formatiuni anatomice ridica peri-
toneul care le tapeteaza sau le invele$te. Aceasta dispozi-
tiune variaza de la caz la caz. La nivelul organelor situate
extraperitoneal dispuse pe peretii cavitatii abdominale $i
ai cavitatii pelviene (de ex. rinichii, pancreasul, vezica
urinara) peritoneul parietal trece ca o punte peste aceste
SPLANHNOLOGIA
A
2
------!f7'.rl---J
----r-W'~9--4
C
Fig. 331. Modul de comportare a peritoneuluifo i:aport cu
viscercle abdominale. Schema dupli o sec(iune transversala.
A. Viscer 1n Jntregirne retroperitoneal. B. Viscer pratial 'invelit de
peritoneu. C. Viscer legat de peretele abdominal printr-un mezou sau
ligament peritoneal.
1. Suprafa\a interioarii a peretelui abdominal. - 2. Lama parietalii ~i
3. Lama viscerala ale peritone~lui. -4. Cavitatea peritoneala. - 5. Mezou
sau ligament.
organe, aplicandu-le pe peretii cavitatilor respective. La
nivelul organelor situate in plina cavitate abdomino-pel-
viana (de ex. ficat, jejun-ileon, uter) peritoneul acopera
atat pediculul acestora, cat $i organul respectiv.
Pentru a se intelege dispozitia peritoneului, sa exami-
nam fig. 331.
in A peritoneul parietal, ajuns la nivelul organului, ii
acopera, devine peritoneu visceral, apoi trece din nou pe
perete redevenind .peritoneu parietal. Organul ramane
extraperitoneal.
In B peritoneul parietal acopera organul, devenind in
acest fol peritoneu visceral. Dupa ce peritoneul visceral
a acoperit organul, el trece din nou pe perete, ca sa devina
peritoneu parietal.
in C peritoneul parietal ajunge la un organ prevazut
cu pedicul. Else reflecta pe acest pedicul, trece de-a lun-
gul lui, inconjoara organul, devenind peritoneu visceral,
apoi revine tot de-a lungul pediculului, formeaza. un
mezou sau un ligament, ca apoi sa se continue cu peri-
toneul parietal.
In B $i C se observa ca intre peritoneul parietal $i eel
visceral exista o continuitate.
Peritoneul parietal este rnai gros ~i mai tezistent, dar
peritoneul visceral, care este cu mult mai subtire, dar mai
aderent la organele pe care le acopera.
Peritoneul parietal este Iegat de peretii cavitatilor
abdominala $i pelviana prin fascia extraperitoneala.
Aceasta este slab reprezentata 111 unele regiuni, in timp
ce 111 altele este abundenta $i mai groasa.
PERITONEUL
Fascia extraperitoneala este foarte groasa la nivelul
peretelui posterior al abdomenului, uncle formeaza grasi-
mea pararenala; este de asemenea groasa 'intre peritoneul
pelvian $i diafragma pelviana, uncle fonneaza tesutul con-
j"\,lnctiv al spatiului pelvisubperitoneal sau fascia pelvisului.
Peretii cavitatii abdominale $i ai cavitatii pelviene sunt
in cea mai mare parte musculo$i. De aceea fascia extrape-
ritonealii fixeaza peritoneul parietal la fasciile profunde
ale acestor mu$chi. Astfel, la nivelul mu$chiului transvers
al abdomenului, fascia· extraperitoneala leaga peritoneul
parietal la fascia transversalis; la nivelul mu~chiului patra-
tul lombelor, la lama anterioara a fasciei toracolombare·
' neale sunt: plicele, ligamentele ~i mezourile.
la mu$chii diafragmei pelviene prin fascia pelviana.
S-a subliniat ca peritoneul visceral adera putemic la
suprafata organelor pe care le acopera. La acest nivel el face
parte integranta din structura organelor respective: fmmeazii
tunica seroasa a acestor organe (stomac, ficat). Legatura
dintre peritoneul visceral $i organe se realizeaza printr-un
strat subseros (I'ela subsetosa) de natura conjunctiva.
Cavitatea peritoneala (Cavitas peritonealis) este spa-
tiul cuprins intre peritoneul parietal $i peritoneul visceral.
In stare normala, cavitatea peritoneala este virtuala. Ea
este un spatiu capilar, continand o pelicula de lichid seros
care se interpune 111tre peritoneul parietal $i eel visceral,
aplicate una peste cealalta. Spatiul capilar al cavitatii
peritoneale se realizeaza datorita presei abdominale, exer-
citata de mu$chii peretilor abdomenului. Presa abdomi-
nala actioneaza asupra viscerelor, care se muleaza unele
pc altele. Existenta spatiului capilar estc demonstrata de
faptul ca lichidele patologice colectate in portiunea infe-
rioarii a cavitatii, se deplaseaza antigravitational, in por-
tiunea superioarii a acesteia.
In prezenta marilor colectii lichidiene, cavitatea perito-
neala devine reala.
La barbat, cavitatea peritoneala este complet inchisa.
La femeie, ea comunica prin orificiul abdominal al
tubelor uterine cu tubele, iar prin intermediul acestora
cu uterul, cu vaginul $i cu exteriorul.
Organele 'invelite de peritoneul visceral se numesc
o r g an e intra p er it one a 1e. In sens strict, aceste
organe nu sunt intraperitoneale, ci numai acoperite de
peritoneu. Exceptie fac numai ovarele, situate in plina
cavitate peritonealii.
Organele situate intre peretii abdomenului $i ai
pelvisului, respectiv peritoneul parietal, sunt acoperite
doar partial de peritoneu. Ele se numesc o r g an e e x t r a-
per it one a 1e (Organum extraperitoneale) $i in raport
cu situatia lor fata de cavitatea peritoneala pot fi clasifi-
cate 111: retroperitoneale, ca de exemplu rinichii; preperito-
neale, ca de exemplu uracul; subperitoneale, reprezentate
de fonnatiunile din spatiul pelvisubperitoneal. Printre
organele extraperitoneale, unele au aceasta situatie in mod
primar, inca din perioada formarii lor; este cazul glandelor
suprarenale. Alte organe, ca pancreasul $i duodenul, sunt
secundar extraperitoneale, aceasta situatie fiind dobandita
315
111 cursul evolutiei. Ele sunt separate de peretele abdo-
minal prin fascii de coalescenta.
Din cele expuse pana in p;·ezent rezultii ca organele
extraperitoneale sunt situate in afara cavitiitii peritoneale,
dar sunt continute in cavitatea abdominala sau pelvianii.
Peritoneul trimite o serie de prelungiri care compaiti-
menteaza incomplet cavitatea peritoneala in spatii secun-
dare. Aceste prelungiri au o reala valoare clinica, deoarecc
in cazuri patologice ele izoleazii ~i limiteazii extinderea
peritonitelor. Compartimentarea cavitatii peritoneale nu
impiedica insa deplasarea, prin capilaritate, a lichidelor
patologice colectate in cavitate. Aceste prelungiri perito-
P l i c e 1e sunt prelungiri peritoneale mici, detenninate
uneori de vase sangvine, de diferite ducte sau de ligamente
fibroase.
L i g a m e n t e 1e p e r i t o n e a l e leaga fie doua ·
viscere intre ele, fie un viscer cu unul din peretii cavitatii
abdominale sau ai cavitatii pelviene.
M e z o u r i 1 e leagii de obicei organe ale tubului
digestiv cu unul din peretii acelora$i cavitati.
Prelungirile peritoneale sunt formate de obicei din
doua foite sau lame peritoneale, ce contin intre ele un
strat conjunctiva-vascular.
Dintre prelungirile peritoneale mentionam de pe acum
mezocolonul transvers, care imparte cavitatea peritoneala
intr-un etaj supramezocolic 9i altul submezocolic.
Fasciile de coalescenta se fom1eaza in timpul dezvol-
tiirii intrauterine, cand d~uii lame peritoneale vin in con-
tact prin fetele lor seroase 9i fond lipsite de mobilitate,
fuzioneaza. Epiteliile lor dispar, iar tesutul conjunctiv
subperitoneal se sudeaza fotr-o lama unicii celuloasa sau
celulo-fibroasa. Fenomenul debuteaza in luna a III-a.
Fasciile de coalescen\a de la nivelul unor organe (pancreas,
duoden, colon ascendent, colon descendent) permit decolarea
acestora, manopera necesara in unele interven\ii chirurgicale.
Depresiunile peritoneului. Pe alocuri, peritoneul
parietal este impins in cavitatea peritonealii de catre unele
formatiuni anatomice. Intre aceste proeminente se delimi-
teaza depresiunile peritoneale, care, dupa gradul lor de
adancime, poarta numele de excavatii. (cele adanci) sau
de recesuri (cele mai putin adanci). Recesurile sunt pro-
duse $i prin alte mecanisme: coalescenta insuficienta,
exces de coaiescenta, prezenta unor plice peritoneale
detenninate de vase sangvine. Recesurile peritoneale sunt
variabile ca frecventa §i intindere §i prezinta importanta
chirurgicala, putand fi sediul herniilor inteme, nurnite ~i
hemii peritoneale. Cele mai multe recesuri sunt dispuse
in jurul duodenului, cecului $i colonului sigmoidian.
TOPOGRAFIA PERITONEULUI
Din cauza modificarilor numeroase 9i complexe petre-
cute in timpul dezvoltarii embrionare: divizarea cavitatii
seroase unice a celomului in douii cavitati pleurale, intr-b
316
cavitate pericardica ~i intr-o cavitate peritoneala; dezvol-
tarea viscerelor insotita de modificari de forma, dimen-
siune ~i situatie; putemica alungire a intestinului; coales-
ce:°ta unor formajiuni peritoneale, descrierea dispozitiei
peritoneului este dificila. De aceea intelegerea acestei
dispozitii este facilitata de cunoa~terea prealabila a evolu-
tiei peritoneului (descrisa in capitolul de organogeneza)
~i de urmarirea liniilor de continuitate intre foita
. ' . lui vis-
cerala ~i cea parietala La acestea se adauga compartimen-
tarea cavitatii peritoneale, prezentadepresiunilor, rece- a colonul transvers §i de peretele posterior al abdomenului.
surilor $i excavatiilor.
Toate aceste fonnatiuni, organizate in timpul dezvol-
tarii embrionare, fac ca aceasta cavitate sa prezinte foarte
multe neregularitati.
Deschizand abdomenul prin incizia peretelui lui ante-
rior, se recunoa~te u~or in partea superioara stomacul ~i
ficatul. Maijos, viscerele sunt acoperite de cele mai multe
ori, de o formatiune peritoneala, dispusa ca un $Ort inain-
tea ans el or intestinului sub tire. Acesta este omentul mare.
a Cavitatea peritoneala abdominala a etajului submezocolic
2 cavitatea peritoneala abdominala ~i cavitatea peritoneala
b pelviana.
-:3f--l,f;!,l.i<----e
10,-·-iJr,~--\a"'+t-4--
4 pre-uterina, pe care o gasirn inaintea uterului ~i a ligamen-
f-~-i+-~-+---....t.l --tr+~r-+-_,,.,\.1--_ 5
h---~-,i.w;.-4-1
8--tfr---le~\
9 -1'1,-':-t~~....,,,., '-...,,,_,...--...,::
/.....__ _..,~'./.--7
-----~~.1--f
Fig. 332. lmpartirea topografica a cavitatii peritoneale.
a. Ficatul. - b. Stomacul. - c. Splina - d. Colonul transvers. - e. Colonul
descendent. -f Colonul sigmoidi;rn. Cecul. - h. Colonul ascendent.
- i. Mezenterul.
J. Recesurile subfrenice drept ~i stiing separate prin 2. Ligamentul falci-
form al ficatului. - 3. Recesurile subh ·· · e. - 4. Sahtul paracolic stiing.
- 5. Spatiul mezentericocolic slang. - 6. iliaca stil'.rtga. - 7. Ca vita tea
pelviana. - 8. Fosa iliaca dreapta. - 9. ~antul paracolic drept. - 10. Spatiul
mezentericocolic drept. Obs. Sageata este introdusa.1:n bursa omentala.
SPLANHNOLOGIA
Cavitatea virtuala dintre peretele abdominal anterior cap-
tu§it de peritoneul parietal ~i organele mentionate (ficat,
stomac, oment mare), este spatiulprevisceral, o subdivi-
ziune a cavitatii peritoneale.
Daca se ridica omentul mare,. odata cu el se deplaseaza
§i colonul transvers. Astfol se observa de la foceput ca
omentul mare este fixat la colonultransvers. Deplasarea
colonului transvers este limitata insa de o alta fonnatiune
peritoneala: mezocolonul transvers care se prinde $i de
Colonul transvers ~i mezocolonul transvers alcatuiesc o
despartitoare, o bariera care imparte cavitatea peritoneala
intr-un etaj supramezocolic ~i altul submezocolic.
In etajul supramezocolic se gasesc ficatul, stomacul,
splina. Inapoia stomacului este situat un diverticul al
cavitatii peritoneale, bursa omentala, care i§i pastreaza
comunicarea cu restul cavitatii.
Eta.ju! submezocolic se continua pana in: excavatia
pelviana. Totu~i planulstrfuntorii superioare a excavatiei .
separa cavitatea peritoneala abdominala, situata deasupra
lui, de cavitatea peritoneal a pelviana, situata sub el.
contine cecul, colonul ~1 jejun-ileonuL Cavitatea perito-
neala pelviana contine rectul, unele organe genitale $i
cateva organe urinare.
Din cele expuse rezulta ca vom avea de studiat urma-
toarele subdiviziuni topografice ale cavitatii peritoneale:
Cavitatea peritoneala abdoininala se imparte la randul
ei in: cavitatea peritoneala mare §i cavitatea peritoneala
mica sau bursa omentala. Cavitatea peritoneala mare se
imparte la randul ei in: spatiul previsceral, etajul suprarne-
zocolic §i etajul submezocolic.
Cavitatea peritoneala pelviana este impartita, dar
numai la femeie, 'intr-o cavitate retro-uterina, situata atat
inapoia uterului cat $i a ligamentelor largi, $i o cavitate
telor largi.
CAVITATEAPERITONEAL.AABDOMINAL.A
CAVITATEA PERITONEALA MARE
Spafiul previsceral
Spatiulprevisceral este cuprins intre peritoneul parie-
tal care tapeteaza fata posterioara a peretelui abdominal
anterior 9i intre stomac, ficat, oment mare, intestine.
Unnarind spatiul previsceral se observa ca libera des-
fa.9urare a peritoneului parietal este intrerupta in portiunea
superioara a peretelui abdominal anterior de prezenta unui
cordon fibros, ligamentul rotund al ficatului, care se intin~
de de la ombilic la ficat. Peritoneul parietal se reflecta pe
acest cordon, formand ligamentul falciform al ficatului.
El este indreptat aproape sagital, in aceea~i direqie ca $i
ligamentul rotund, adica de la ombilic la ficat.
PERITONEUL
in portiunea inferioara, subombilicala a peretelui ante-
rior al abdomenului, se intalnesc urmatoarele p 1 ice:
- plica ombilicala mediana (Plica umbilicalis mediana)
intinsa de la ombilic la varful vezicii l!rinare; este
formata prin ridicarea peritoneului de catre urac;
- plicele ombilicale mediale (Plica umbilicalis
medialis) formatiuni pereche situate lateral de plica
precedenta; se intind de la ombilic la fetele laterale
alte vezicii urinare; sunt formate prin ridicarea peri-
toneului de catre cordoanele fibrozate ale arterelor
ombilicale;
- plicele ombilicale laterale (Plica umbilicalis
lateralis) situate lateral de precedentele; sunt for-
mate prin ridicarea peritoneului de catre vasele epi-
gastrice inferioare.
Intre aceste plice se delimiteaza de fiecare parte unna-
toarele d e p r e s i u n i p e r i t o n e a 1 e perechi:
- fosele supravezicale (Fossa supravesicalis) situate
intre plica ombilicila mediana ~i cele mediale; prin
ele se angajeaza hernia inghirrala oblica interna; ·
- fosele inghinale mediale (Fossa inguinalis media/is)
situate intre plicele ombilicale mediale ~i cele late-
rale; prin ele se angajeaza hemiile inghinale directe;
- fosele inghinale laterale (Fossa inguinalis late-
ralis}situate lateral de plicele ombilicale laterale;
in ele se angajeaza herniile oblice exteme, de obicei
congenitale.
intre marginea laterala a mu§chiului drept abdominal,
ligamentul inghinal $i plica ombilicala laterala se delimi-
teaza trigonul inghinal (Tri gonum inguinale).
Intre vezica urinara, medial, ~i ligamentul rotund - la
ferneie - ductul deferent - la barbat - se delimiteaza fosa
paravezicala (Fossa paravesicalis).
Unnarit in sus, in jos 9i lateral, spafiul previsceral se
continua cu alte subdiviziuni topografice ale cavitatii peri-
toneale; in sus, cu recesurile subfrenice din etajul supra-
mezocolic; injos, cu cavitatea peritoneala pelviana; late-
ral cu 9anturile paracolice din etajul submezocolic.
Etajul supramezocolic
Impreuna cu spatiul previsceral, descris anterior, cavi-
tatea peritoneala mare mai contine doua subdiviziuni
topografice: etajul supramezocolic $i etajul submezocolic.
Limita dintre cele doua etaje este formata de colonul
transvers ~i mezocolonul transvers.
Etajul supramezocolic este 1·i m i t at in felul urmator:
fn sus, de fata inferioara a diafragmei; fn jos, de colonul
$i mezocolonul transvers; fnainte, fnapoi :;i pe laturi, de
diafragma 9i de mu~chii ~i formafiunile osoase care alca-
tuiesc perep.i abdomenului. Diafragma fiind putemic bol-
tita, etajul supramezocolic 9i organele situate in el se pro-
iecteaza $i pe peretii toracelui. De aceea etajul suprame-
zocolic poate fi denumit $i etaj toracoabdominal.
Etajul supramezocolic contine ficatul, stomacul ~i
splina, fiecare dintre aceste organe fiind situate in cate o
loja proprie.
317
La dreapta coloanei vertebrale se gase~te loja hepatica,
mai precis hepato-biliara, care contine ficatul 9i caile
biliare.
La stanga coloanei vertebrale, intre diafragma $i mezo-
colonul transvers, se gasesc stomacul ~i splina, situate 9i
ele in loja lor. Ambele loji comunica larg, comunicand
de asemenea cu loja hepatica ~i cu spatiul previsceral.
In etajul supta:mezocolic se g,asesc rilai multe r e c e -
s ur i, toate cu deosebita importanta medico-chirurgicala:
Rec es u r i 1e sub fr en ice (Recessus subphrenici).
Sunt situate intte fata inferioara a diafragmei 9i ce_le trei
· organe supramezocolice: fata diafragmatica a ficatului,
fundul ~i peretele anterior al stomacului, fata diafrag-
matica a splinei. Recesurile subfrenice sunt spatii intinse,
dar 'inguste. Ele sunt 111 realitate spatii virtuale, ca §i
celelalte subdiviziuni ale cavitatii peritoneale.
Recesurile subfrenice se prelungesc, rara nici o delimi-
tare; in jos $i 'inainte, cu spatiul previsceral.
Recesurile subfrenice, in numar de doua: uliul drept
$i altul sting, stmt despartite prin ligamentul falciform al
ficatului.
Recesul subfrenicdrepteste situat intre fata inferioara
a diafragmei 9i fata diafragmatica a lobului drept al fica-
tului, la dreapta ligamentului falciform $1 inaintea liga-
mentului coronar.
Recesul subfrenic stdng sau fosa perigastrica ante-
rioara este mai irrtins decat eel drept. El corespunde spa-
tiului situat la stanga ligamentului falciform al ficatului.
Este delimitat de fata inferioara a diafragmei, de fata dia-
I ?
3
:,.r--,,---4
hll"'t~>+---5
-.......,--i;,;:;,----6
----+-+,,,;...._--7
--:::.=:::---1?.,----3
Fig. 333. Recesurile subfrenice ~i subhepatice.
Secfiune sagitala paramedianii dreapta.
J. Diafragm~: ·- 2. Ficatul. • 3. Ligamentul coronar al ficatu!ui. - 4. Duo-·
denul.. 5. Capulpancreasului. - 6. Mezocolonul transvers. · 7. Colonul
transvers. - 8. Mezenterul. • 9. Jejunileonul.
318
fragmatica a lobului stang al ficatului, fundul ~i peretele
anterior al stomacului ~i fata diafragmatica a splinei.
in recesurile subfrenice, dar mai ales in portiunile lor
interhepato-diafragmatice, se pot organiza abcesele sub-
frenice, cu o simptomatologie ~i evoluFe uneori grava.
R e c e s u r i I e s u b h e p a t i c. e (Recessus
subhepatici) sunt delimitate: in sus, de fata viscerala a
ficatului; 'in jos, de duoden, colonul ~i mezocolonul
transvers, rinichiul drept $i glanda suprarenala dreapta.
Portiunea dreapta a recesurilor subhepatice este mai
adanca; se nume$te reces hepatorenal (Recessus hepato-
renalis). El este situat 'intre fata
, viscerala a ficatului , rini-
chiul drept ~i glanda suprarenala dreapta.
Nu existii un punct de vedere comun lll descrierea recesurilor
subhepatice. Unii anatomi~ti includ aici ~i bursa omentala: Ei consi-
derii ca exista·unnatoarele douii recesuri subhepatice: drept sau
hepatorenal, numit illCii ~i punga Morison, care include tot spatiul
descris mai sus, ~i stf'tng, sau bursa omentalii.
Recesurile subhepatice contin organe cu patologie bogatii ~i
variata: portiunea superioarii a duodenului, caile biliare extrahe-
patice, ri11ichiul drept, glanda suprarenalii dreaptil.. Recesurile sub-
hepatice reprezinta '.in acela~i timp o importantil. raspantie a etajului
supramezocolic: comunicii cu bursa omentala prin orificiul omen-
tal, cu. ~antul paracolic drept al etajului submezocolic ~i cu loja
renala dreapta. Colectiile patologice cu punct de plecare ill recesu-
rile subhepatice, se pot propaga in direc\ia comunicarilor pe care
le au aceste recesuri.
Etajul submezocolic
Etajul submezocolic e st e I i m it at 'in felul urmator
fnainte, de omentul mare; cand acesta este putin dezvoltat
~i scurt, atunci etajul submezocolic este limitat anterior
de peritoneul parietal abdominal anterior; inapoi, de peri-
toneul parietal posterior al abdomenului; fn sus, de colo-
nul transvers ~i mezocolonul transvers; fn jos, de colonul
sigmoidian ~i de mezocolonul acestuia; aceasta delimitare ·
este incompleta a~a ca etajul submezocolic comunica cu
cavitatea peritoneala pelviana.
Etajul submezocolic contine intestinul subtire cecul
~i colonul. El este sub'lmpartit in patrncoridoar~ ve~ticale,
!imitate de colonul ascendent, colonul descendent ~i rada-
cina mezenterului. intre colonul ascendent ~i descendent
pe de o parte $i peritoneul parietal pe de alta parte, se
gasesqanfurile paracolic,e (Sulciparacolici): unul drept,
altul stang; intre colonul ascendent $i colonul descendent
pe de o parte ~i radacina mezenterului pe de alta parte, se
delimiteaza spafiile mezenterico-colice drept ~i stdng.
$anful paracolic drept este mai larg decat eel stang, datoriti'i
situatiei :;:i volumului colonului ascendent 9i este mult mai
important decat eel stang, avand '.in vedere comunicarile Jui: 1n
sus cu recesurile subhepatice, cu recesul subfrenic drept :;:i cu bursa
omentalii (prin intennediul orificiului omental), iar injos cu fosa
iliacil. dreaptii care contine cecul 9i apendicele vennicular. Comu-
nicil. tot 111 jos cu cavitatea peritoneala pelvianii.. In cazul perito-
nitei :;:anp.tlui paracolic drept, simptomatologia este neconcludenta,
putil.nd duce la erori de diagnostic. Daca bolnavul este ill decubit
dorsal, colectiile se pot deplasa de aici pa.nil '.in recesurile subhe-
patice, sau chiar in bursa omentalii, avand uneori consecinj:e grave.
SPLANHNOLOGIA
In pw:itia semi 9ezandii, colecj:iile descind in cavitatea peritonealii
pelvianii.
Spafiulmezenterico-colic drept este inchis in SUS de mezoco-
lonul transvers, iar 111 jos .de ultima ansii ileala 9i de portiunea .
tenninala a mezenterului. Spatiul con\ine o parte din ansele jejun-
ileale. Colectiile patologice din acest spatiu ajung numai panii in
fosa iliacii dreaptii, neputand stril.bate bariera ileo-mezentericil..
Spaf iul mezentero-colic stf'tng este 9i el limitat 111 sus de rnezo-
colonul transvers, dar in jos comunicii cu cavitatea peritonealii
pelvianil.. Contine cea mai mare parte a anselor intestinului sub\ire.
Cel~ doua ~anturi paracolice ~i cele douii spatii mezenterico-co-
lice comunicii illtre ele, dar 111 cazul peritonitelor ele pot fi izolate,
datoritii aderen\elor. A!?a se explicii formarea peritonitelo; loca)izate.
CAVITATEA PERlTONEALA MICA
sau BURSA OMENTALA
(Bursa omentalis)
Dupa deschiderea peretelui abdominal, se patrunde
in cavitatea peritoneala $i se pot examina subdiviziunile
marii cavitati,: spatiul previsceral, etajul supramezocolic
~i etajul submezocolic, precurh $i o serie de organe situate
In aceasta cavitate (ficat, stomac, splina, intestine etc.).
Insa bursa omentala nu poate fi observata prin simpla exa-
minare a cavitatii peritoneale. Ea este un mare diverticul
al cavitatii peritoneale, ascuns inapoia stomacului. Bursa
omentala apartine topografic etajului supramezocolic.
Cavitatea bursei omentaie este virtual.a, la fel cu cele-
lalte subdiviziuni ale cavitatii peritoneale.
Bursa 0111.entala este inchisa din toate partile cu excep-
tia orificiului omental, la nivelul caruia comunica cu etajul
supramezocolic al marii cavitati peritoneale.
Orificiul omental (Foramen omentale) sau orificiul
epiploic (Foramen epiploicum) sau hiatul Winslow este
situat intr-un plan sagital, deschis spre dreapta $i u~or in
jos. El este ingustat de lobul caudat al ficatului; pentru
expunerea ~i explorarea lui, ficatul se trage 'in SUS. Dupa
aceasta manopera, hiatul Winslow are o fom1a neregulata
- patrulatera, cu inaltimea de circa 3. cm.
Ori:frciul omental este delimitat in felul urmator:
inainte, de marginea dreapta, libera, a omentului mic
(formatiune peritoneala ce leaga stomacul cu ficatul) $i
de elementele pediculului hepatic continute in dedublarea
acestei margini. Pediculul hepatic serve~te la explorarea ori-
ficiului omental: se poate patrunde prin orificiu, cu degetul
alunecand 'inapoia pediculului hepatic. Cu degetul introdus
'in orificiul omental se exploreaza 'in acela~i tirnp ~i pediculul
hep~tic, manevra esentiala in chirurgia cailor biliare;
Inapoi, de vena cava inferioara care urea 'in directia
ficatului $i se angajeaza in ~antul venei cave inferio~re
de pe fata viscerala a acestui organ. Vena cava inferioara
este aplicata la acest nivel pe peretele posterior al abdo-
menului ~i este acoperita de peritoneul parietal posterior.
in sus, de lobul caudat al ficatului·
in jos, qe portiunea superioara a d~odenului.
Bursa omentala are o porfiune principala ~i trei
prelungiri.
PERITONEUL 319

20 19 18 17
Fig. 334. Peretele posterior al bursei omen tale. Ficatul ~i colonul au fost indepiirtate; se viid zonele lor de aderenta pe peretele
abdominal posterior; stomacul a fost partial rezecat; se vede riidiicina mezocolonului transvers ~i a mezenterului.
1. Diafragma. - 2. Ligamentul coronar al ficatului (por\iunea stiingii). - 3. Ligamentul triunghiular slang al ficatului. - 4. Stomacul (rezecat
partial) - 5. Ligamentul gastrosplenic. - 6. Aorta acoperitii de peritoneul parietal posterior. - 7. Recesul splenic al bursei omen tale. - 8. A. gastrica
stiinga ridiciind plica gastropancreaticii. - 9. Coada pancreasului. - JO. A. hepaticii comunii, ridicand plica hepatopancreaticii. - 11. Corpul
pancreasului. -12. Radacina mezocolonului transvers. -13. Flexuraduodenojejunalii. -14. Rinichiul stiing. -15. Por\iunea ascendentii a duodenului.
-16. Zona de aderenta parietalii. a colonului descendent. - J 7.A mezentericii. superioarii.. -18. V mezentericii superioarii. -19. Radaci!_,!Jl mezenterului.
- 20. Por\iunea orizontala a duodenu[ui. - 21. Zona de aderen\a parietalii. a colonului ascendent. - 22. Portiunea descendenla a duodenului.
- 23. Capul pancreasului. - 24. Rinichiul drept. - 25. A. gaslr9duodenalii.. -26. Ductul coledoc ~i 27. V. porta con\inute 1:n 28. Ligamentul
hepatoduodenal. - 29. Ligamentul triunghiular drept - 30. Ligamentul coronar (portiunea dreapta). - 31. Recesul omental superior. - 32. Vv.
hepatice, - 33. V. cava inferioara. - 34. Ligamentul falciformal ficatului. • * Recesul duodenal inferior.

Portiunea principalii este situata inapoia stomacului
$i este delimitata 1n felul urmator:
inainte, de peretele posterior al stomacului (acoperit
de peritoneul visceral) $i de ligamentul gastrocolic; acesta
din urma este o formatiune peritoneala ce leaga curbura
mare a stomacului cu colonul transvers.
inapoi, de corpul pancreasului $i de o parte a fetei
inferioare a diafragmei, formatiuni ce sunt captu$ite de
peritoneul parietal posterior al bursei omentale.
in sus, de ligamentul gastrofrenic, care este o reflectare
a peritoneului de pe peretele posterior al stomacului pe
fata inferioara a diafragmei.
in jos, de mezocolonul transvers $i de linia de coales-
cent~ a lamelor omentului mare. La :fat, omentul mare
are fonna unui sac care comunica larg cu bursa omentala.
El reprezinta prelungirea inferioara · a bursei omentale
(Recesus inferior omentalis). Aceasta prelungire dispare
1nsa dupa na 9tere, prin coalescenj:a lamelor omentului mare.
La stanga, portiunea principala a bursei omentale se
prelunge 9te cu recesul splenic, iar la dreapta cornunica
cu vestibulul sau.
Prelungirile bursei omentale dupa na~tere sunt: ves-
tibululburseiomentale, recesul omental superior ~i rece-
sul splenic.
320
Vestibulul bursei omentale (Vestibulum bursae
omentalis). Este prelungirea dreapta.a bursei omentale.
Este un coridor marginit de patru pereti $i care prezinta
doua orificii de comunicare.
0 r i f i c i i I e vestibulului bursei omentale sunt: ·
Orificiul omental, descris anterior. El reprezinta ori-
ficiul drept al vestibulului. Prin intermediul lui vestibulul
comunica cu cavitatea peritoneala mare.
Orificiul bursei omentale (Foramen bursae omentalis
- neomologat de N .A.), este orificiuI Stang al vestibulului.
Prin el vestibulul comunica cu portiunea principala a
bursei omentale. Orificiul bursei omentale este delimitat
posterior de plica gastropancreatica, care contine artera
gastrica stanga, $i de plica hepatopancreatica, ridicata de
artera hepat.ica comuna. Pe un plan anterior, orificiul
bursei omentale este format de curbura mica a stomacului.
P e r e t i i v e s t i b u 1 u 1 u i bursei omentale sunt
formati in felul urmator: inainte, de omentul mic; inapoi,
de peritoneul parietal care acopera vena cava inferioara,
aorta abdominala, stalpul drept al diafragmei ~i plexul
celiac; in sus, de lobul caudat al ficatului; in Jos, de
curbura mica a stomacului.
Recesul omental superior (Recessus superior omen-
talis). Este prelungirea superioara, in forma de deget de
manu~a, a vestibulului bursei omentale. Acest reces pa-
trunde intre portiunea abdominala a esofagului situat la
stanga, ~i intre vena cava inferioara, situata la dreapta. In
sus, recesul este inchis de foita inferioara boltita, a liga-
mentului coronar.
Recesul splenic (Recessus splenicus) sau recesul lienal
(Recessus lienalis) se intinde in stanga pana la splina. El
este cuprins 'intre doua ligamente peritoneale: ligamentul
gastrosplenic, situat 'inaintea recesului ~i ligamentul
splenorenal, situat 'inapoia recesului.
Caile de acces fo bursa omentala. Calea naturala de
patrundere 'in bursa omentala este orificiul omental.
Pentru interventiile chirurgicale asupra pancreasului,
splinei etc., nu se piitrunde prin orificiul omental ci prin
incizia omentului mic, a ligamentului gastrocolic, prin
decolare intercolo-omentala (se decoleaza lama poste-
rioara a omentului mare de pe colonul transvers), prin
mezocolonul tre,,i:1svers ~i prin ligamentul gastrosplenic.
:;1~1JS1)f 1tr,:_v_ .
CAVITATEA PERITONEALA PELVIANA
. Compartimentul pelvian reprezinta portiunea cea mai
decliva a cavitatii peritoneale. Ea este situata sub planul
stramtorii superioa~ill bazinului.
Peritoneul cavitafli'pelviene difera labarbat$i lafemeie.
La barbat, perito11eul parietal trece de pe fata ante-
rioara a rectului pe fat1,posterioara a vezicii urinare, for-
mand excavafia rectovezicala D9uglas, iar de pe vezica
pe peretele abdominal anterior; · ci cand vezica este
plina peritoneul se infunda intre · peretele abdominal
anterior, formand recesul prevezical (nu trebuie confundat
cu spatiul prevezical).
SPLANHNOLOGIA
ill~~~.,:;-~~--- 2
s-.--
:~h-f§~---3
7--.
":-t'!!~----1.t
w~-f-....,::,,~~~---5
•••.•• .',,', • 1111
Fig. 335. Calle de acces in bursa omentala ~i asupra pancreasului.
1. Ficatul. - 2. Stomacul. - 3. Pancreasul. - 4. Duodenul. - 5. Colonul
transvers. - 6. Calea de acoes prin mezoccilonul transvers. a. 7. Calea de
acces prinjigamentul g~~trocolic. - 8. Calea de acces prin omentul mic.
La femeie, 'intre vezica ~i rect se interpun uterul $i
anexele lui. Peritoneul trece in des:fa 9urarea lui peste
aceste organe, formand lateral de uter, ligamentele largi
ale uterului. Ligamentele largi $i uterul impart cavitatea
pelviana intr-o cavitate pre-uterina ~i alta retro-uterin('i.
De pe fafa anterioarii a rectului peritoneul trece pe
vagin, tapetand peretele posterior al acestuia $i apoi pe
fata intestinala a uterului, formand excava~a recto-uterina.
Excavatia recto-uterina este limitata de o parte ~i de alta,
de cate o plica peritoneala, orientata sagital 'intre rect $i
uter, numita plica recto-uterina (Plica recto-uterina). In
grosimea plicelor recto-uterine se gase~te cate un muychi
recto-uterin (Jv.[ recto-uterinus).
Planul care trece prin cele doua pl ice imparte cavitatea
retro-uterina 'in doua etaje: sub acest plan este situata
excavafia recto-uterina Douglas, care reprezinta eel mai
decliv segment al 'intregii cavitati peritoneale; deasupra
planului ce trece prin cele doua plice se gase$te cavitatea
retro-uterina propriu-zisa, cu muh mai larga decat
excavatia recto-uterina.
Peritoneul se continua pe fundul ~i pe fata vezicala a
uterului, iar de aici pe fata posterioara a vezicii urinare,
formand excavafia vezicouterina (Excavatio vesico-
uterina); de pe vezica se continua, ca $i la barbat, pe
peretele anterior al abdomenului.
in exca1/atia pelviana se pot colecta produsele patologice din
etajul submezocolic sau chiar supramezocolic. Pe langa acest fapt,
patologia peritoneului pelvian prezinta caracteristici particulare,
legate de afectiunile organelor urinare ~i a celor genitale la cele
PERITONEUL 321
doua sexe. Peritonitele pelviene raman de obicei localizate la acest subfrenice ~i realizeaza foita superioara a ligamentului
nivel, avand tendinta redusa de extindere fo etajul submezocolic coronar. Dupa ce invele9te fata diafragrnatica, marginea
al peritoneului abdomi,n:aL
anterioara 9i fata viscerala ale ficatului pana la $antul
transversal de pe aceasta fata, Jormeaza foiµ anterioara
MODUL DE CONTINUARE A FOITELOR a omentului mic 9i se continua pe peretele anterior al
. . '
PERITONEULUI stomacului, pe care il acopera 'in intregime. Ajuns la nivc-
lul curburii mari a stomacului, peritoneul parase~te acest
I. Sectiune sagitala paramediana prin peritoneu, orgarr ~i se continua ell foita anterioara a liga.11.iel'ifolui
la stanga orificiului omental. gastrocolic. Acest ligament adera la colonul transvers $i
Pe sectiunea mediolsagitala, ce trece la stanga orifi- se continua cu lama anterioara a omentului mare. Ajuns
ciului omental, se poate urmari desfii~urarea peritoneului la marginea libera a omentului mare, peritone1:1,l i~i
marii cavitati, a peritoneului cavitatii pelviene ~i a perito- schimba directia §i revine spre colonul transvers, formand
neului bursei omentale. in acest fel lama posterioara a omentului mare. Adera
din nou la colonul transvers ~i se continua apoi cu foita
1. Secfiune medio-sagitala prin marea cavitate per/~ · inferioara a mezocolonului transvers. Aceasta foita se
toneala. intinde de la colonul transvers la peretele posterior al
Pornind de la ombilic 'in sus, peritoneul parietal tape- abdomenului. La nivelul liniei de insertie a mezocolonului
teaza f?-ta posterioara a peretelui abdominal anterior ~i transvers pe peretele abdominal posterior, peritoneul
fata inferioara a diafragrnei. De aici se reflecta pe fata devine parietal $i coboara pe acest perete, inte1;sectand
diafragmatica a ficatului devenind peritoneu visceral. portiunea orizontala a duodenului. Intra apoi in constitutia
Trecand de pe diafragma pe ficat, formeaza recesurile mezenterului, formand foita dreapta ~i foita stanga ale
acestuia $i invele~te jejun-ileonul; descinde in contirruare,
ca peritoneu parietal pana in bazin. Ajuns in bazin,
peritoneul parietal abdominal devine peritoneu parietal
l
pelvian care acopera fata anterioara a sacrului.
21----
20---1-.._ 2. Peritoneul pelvian se comportain continuare, diferit
la barbat :;:i la femeie.
19 2
La b a r b a t, trece de pe rect pe fata posterioara a
3 vezicii urinare ' formand excavatia rectovezicala Douglas.
/8.,.--t-t-.::;;;:;:...:,: ,
t7.===:t:t:t.~~~
16..:. 4 in cursul dezvoltarii intrauterine, excavatia este mai
15-.--1-t,n adanca; ulterior fosa, intre foita care acopera rectul $i
/11----1,,l~ s cea care acoperafata posterioara a vezicii urinare se pro-
/J----++El:-. duce o colaescenta partiala, din care rezulta fascia perito-
neoperineala (Fascia peritoneoperinealis) . . Consecutiv,
6
excavatia devine mai putin adanca. Ulterior, fascia perito-
neoperineala devine septul recto-vezico-prostatic, orientat
7 fo plan frontal. Acesta leaga peritoneul excavatiei cu
plan~eul pelvian, dupa ce strabate spatiul pelvisubperito-
8 neal. Septul recto-vezico-prostatic separa rectul situat
9 posterior, de prostata, ductele deferente ~i veziculele
II 10 seminale, situate anterior.
De pe fata posterioara a vezicii urinare peritoneul ajunge
pe peretele anterior al abdomenului ~i urea pana la ombilic,
loc de unde am i:nceput sa unnarim des:fa.~urarea lui.
La f e m e i e, peritoneul pelvian trece de pe rect pe
peretele posterior al vaginului ~i pe fata intestinala a
· Fig. 336. Secµune sagitaHi prin cavitatea peritonealli
la femeie pentru a demonstra dispozifia foifelor uterului, formand excavatia recto-uterina. Excavatia este
peritoneale ~i continuitatea l01: mai profunda ca la barb at. De pe fata intestinala a uterului,
F Ficatul. - S. Stomacul. - T. Colonul transvers. • U. Uterul. - R. Rectul. peritoneul devenit visceral, se continua pe fundul ~i pe
1. Pancreasul. - 2. Portiunea orinzontala a duodenului. - 3. Jejun- fata vezicala a uterului, apoi se reflecta pe fata posterioara
ileonul. -4. Pubele. - 5. Omentul mic. - 6. Mezocolonul transvers. a ~ezicii urinare, formand excavatia vezico-uterina. De
- 7. Oinentul mare (constituit din patru foite, dispozitie fetala). - 8. Me- aici ajunge, ca $i la barbat, pe peretele abdominal anterior.
zenterul. - 9. Bursa omentala, portiunea centrala. -10. Excavatia recto-
La femeie, fascia peritoneoperineala devine sept
uterinii Dou.glas. - 11: Fundul de sac prevezical al peritoneului.
- 12. Fascia de coalescenta retroduodenopancreaticii Treitz. rectovaginal. ,
322 SPLANHNOLOGIA
3. Sec,tiune medio-sagitalaprin bursa omentala.
Desfa$urarea peritoneului in bursa omentala. variaza.:
- la rat persista 'ind\. recesul inferior (Recessus infe-
rior omentalis) situat intre cele doua lame ale
omentului mare;
dupa. na$tere recesul inferior dispare, ca urmare a
coalescentei lamelor omentului mare.
· La fa t, traiectul peritoneului este urmatorul. Plecat
de la foita inferioara a ligamentului coronar, ajunge la
lobul caudat Spiegel $i apoi la $antultransvers de pe fata
viscerala a ficatului. De aici se indreapta in jos $i spre
stanga $i formeaza foita posterioara a omentului mic;
ajunge la curbura mica, la peretele posterior $i apoi la
curbura mare a stomacului. De aici continua sa descinda,
intra in constitutia lamei anterioare a omentului mare, se
reflecta la marginea libera a acestuia, $i se indreapta in
sus $1 intra 'in constitutia lamei lui posterioare. Ajuns la
colonul transvers, se continua cu foita superioara a mezo-
colonului transvers, iar de aici ajunge pe peretele posterior
al bursei omentale; devenind peritoneu parietal, acopera Fig. 337. Modul de compo1iare al peritoneului vazut pe
o sectiune sagitala la dreapta liniei mediane.
pancreasul $i ajunge din nou la foita inferioara a liga-
mentului coronar. 1. Diafragma - 2. Recesur(!e sµbfrenice. - 3. Ficatul. - 4. Recesurile
subhepatice. - 5. Colonul transvers cu rnezocolonul sau.
Dupa n a $ t e r e, prin coalescenta lamelor omentului
mare $i disparitia consecutiva a recesului inferior, linia
de desfii$urare sagitalii a peritoneului bursei omentale
devine mai scurta. Tot prin procesul de coalescenta, III. Sectiune transversala prin etajul sµpramezocolic.
portiunea din omentul mare intinsa de la curbura mare a. Sectiunea transversala pe care o urmarim trece la
stomacului Ia colonul transvers, se fixeaza pe colonul nivelul orificiului omental ~i prin .dis·cul intervertebral
transvers $i formeaza ligamentul gastrocolic, care con- dintre prima $i a doua vertebra lombara.
tribuie la delimitatea anterioara a bursei omentale. Studiind desfii$urarea peritoneului supramezocolic al
Peritoneul, plecat de la foita inferioara a ligamentului marii cavitati impreuna cu peritoneul bursei orhentale,
coronar, tapeteaza lobul caudat Spiegel, ajunge la $antul putem urmari cu mult mai U$Or continuitatea intre cele
transvers al ficatului, intra in constitutia foitei posterioare doua cavitati peritoneale. Ne putem convinge totodata
a omentului mic $i coboara pe peretele posterior al sto- · ca bursa omentala este intr-adevar un diverticul al cavitatii
macului. De la curbura mare a stomacului se continua cu peritoneale mari.
foita posterioara a ligamentului gastrocolic; se fixeaza Pornind de Ia ombilic spre dreapta, peritoneul parietal
pe colonul transvers, apoi se reflecta, fonnand foita supe- abdominal anterior este ridicat de ligamentul rotund al
rioara a mezocolonului transvers $i se continua ca perito- ficatului. Se formeaza in acest fel ligamentul falciform
neul parietal, pe peretele posterior al bursei omentale, al ficatului. In continuare peritoneul ajunge pe peretele
pana la foita inferioara a Iigamentului coronar. posterior al abdomenului. Aici el trece peste rinichiul
drept, glanda suprarenala dreapta $i vena cava inferioara,
II. Sectiune sagitala la dreapta orificiului omental. care formeaza buza posterioara a orificiului omental.
La acest nivel sectiuri.ea intereseaza numai marea Peritoneul continua sa se desfii~oare pe peretele posterior
cavitate peritoneala ~i nu 'intfilne$te bursa otnentala. al vestibulului bursei omentale $1 ajunge in portiunea
Pornind 'in sus, peritoneul de pe peretele anterior al principala a acesteia. Urmarind traiectul peritoneului spre
abdomenului ajunge la fata inferioarii a diafragmei. De stanga se observa ca trece inaintea pancreasului ~i a
aici se reflectii pe fata diafragmatica a ficatului, strabate vaselor splenice, formeaza foita anterioara a ligamentului
recesul subfrenic $i formeaza foita superioara a ligamen- splenorenal $i ajunge la hilul splinei. De aici se reflecta
tului coronar. Acopera fata diafragmatica, iarapoi fata spre dreapta $i formeaza foita posterioara a ligamentului
viscerala a lobului drept al ficatului ~i formeaza foita gastrosplenic. Tapeteaza peretele posterior al stomacului,
inferioara a ligamentului coronar. Devenind peritoneu apoi formeaza foita posterioara a omentului mic. La
parietal, acopera formatiunile de pe peretele posterior nivelul pediculului hepatic, adica la marginea dreapta a
al abdomenului: rinichiul drept §~ glanda suprarenala omentului rnic, foita posterioara a acestuia parase$te
dreapta. Se continua apoi cu peritoneul parietal al etaju- vestibulul bursei omentale $i se continua cu foita lui
lui submezocolic. · anterioara. Aceasta din urma apartine peritoneului marii
PERITONEUL
I 23 '156 7
ti
20
19
18
/7
lfi . 15 /Ii 13 12 . 1/
Fig. 338. Sectiune transversala prin .abdomen la
nivelul b4rsei omen tale.
1. Ligarnentul splenorenal. - 2. B~rsa ornentala .• 3. Stornacul. - 4. Pan-
creasul. - 5. Pediculul hepatic. • 6. Ligamentul falciform al ficatului.
- 7. Ficatul. - 8. Rinichiul drept :;;i 81. Rinichiul sta.ng. - 9. Vena cava
inferioara. - JO. Aorta. -11. Ligamentul gastro-splenic. - 12. Splina.
cavitati. Urmarind des:fa 9urarea foitei anterioare a omen-
tului mic spre stanga, se observa ca el acopera peretele
anterior al stomacului. De la nivelul curburii maria sto-
macului se continua cu foita anterioara a ligamentului
gastrosplenic; 'invele 9te apoi splina pe toate fetele ei 9i
se continua cu foita posterioara a ligamentului spleno-
renal. Aceasta foita se reflecta pe peretele posterior al
abdomenului, devenind peritoneu parietal. De aici se
des:fa 9oara de la stanga spre dreapta 9i ajunge din nou pe
peretele anterior al abdomenului, la ombilic.
IV. Sectiune transversala prin etajul submezocolic
Sectiunea transversala pe care o urmarim trece la
nivelul celei de a patra vertebre lombare.
Peritoneul parietal abdominal anterior este ridicat de
urac, de cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale ~i
de vasele epigastrice inferioare. In acest fel se fom1eaza
cele cinci plice ombilicale: una mediana, doua medfale
$i doua laterale, care delimiteaza cele trei fose perechi:
supravezicale, inghinale mediale ~i inghinale iaterale.
Desfa.~urandu-se spre dreapta, peritoneul trece de pe
peretele anterior pe eel posterior al abdomenului, uncle
'i~i schimba direqia spre stanga; tapeteazii 9a.ntul paracolic
drept, acopera colonul ascendent, trece prin spatiul
mezenterico-colic drept. Continuindu -~i traiectul, devine
peritoneu visceral; formeaza foita dreapta a mezen-
terului, 111vele~te ansele jejun-ileonului 9i se continua
cu foita stanga a mezenterului. Devenind din nou perito-
neu parietal, tapeteaza spatiul mezenterico-colic stang;
acopera apoi colonul descendent $i ajunge in $antul
paracolic stang. De aici revine pe peretele anterior al
abdomenului.
323
11
10
8 9 2
8
/0 3
I+
5
8 7 6
Flg. 339. Sectiune transversalii prin etajul submezckolic
al cavitiifii peritoneale.
1. Suprafa(a interioara a peretelui abdominal. - 2. Colonul descendent. -
3. Peritoneul parietal.- 4, MezenteruL- 5. .Tejunileonul. -6. Plica ornbili-
cala laterala, 7. cea medialii ~i 8. cea rnediana. - 9. Colonul ascendent.
-10. V. cava inferioarii. - 11. Aorta abdominalii.
STUDIUL FORMATIUNILOR PERITONEALE
'
Urmarind desfa~urarea peritoneului pe diferite sec-
tiuni, am 'intalnit toate fom:iatiunile lui. Majoritatea aces-
tor formatiuni au insa particularitati care nu au putut fi
studiate cu ajutorul seqiunilor. Ele vor fi descrise in acest
subcapitol.
Peritoneul ficatului
Peritoneul nu acopera ficatul in intregime, portiunea
posterioara a fetei diafragmatice este in cea mai mare
parte extraperitoneala(Area nuda sau Pars afjixa). Aici
fata diafragmatica a ficatului intra 'in raport direct cu fata
inferioara a diafragrnei, lipsita ~i ea la acest nivel de
peritoneu. In aceasta portiune ficatul $i diafragma sunt
legate prin numeroase tracturi fibroase. Peritoneul fica-
tulur se reflecta la periferia acestei portiuni pe diafragma,
realizand o serie de ligamente hepato-diafragmatice.
intinzandu-se intre ficat ~i diafragma, aceste ligamente
delimiteaza recesurile subfrenice.
Ficatul are cinci ligamente perito-
n ea 1 e.
L i g a m e n t u l fa 1 c i f o r m (Lig. falciforme
hepatis). Este o fonnatiune peritoneala subtire, de forma
triunghiulara, dispusa aproape sagital. Ea este intinsa de
la ficat la peretele abdominal anterior ~i la fata inferioara
a diafragmei. La dreapta ligamentului falciform se gase$te
recesul subfrenic drept, iar la stanga lui recesul subfrenic
stang. Marginea superioara a ligamantului falciforrn este
convexa; se intinde intre ombilic $i area nuda; se insera
deci pe peretele anterior al abdomenului ~i pe fata
324 SPLANHNOLOGIA

33
g
32 1{)
rt
JI 12
fJ
ff./
30
15
29 !6
. 28 J7

27
18
26
2.S

'24

----20

---2,
f-----22

Fig. 340. Peretele abdominal posterio1:

Au fost scoase: ficatul, stomacul, jejunileonul ~i intestinul gros, pentru a se arata zonele !or de aderenta la peretele posterior. S-au
plistrat: duodenul, pancreasul, rinichii ~i vasele mari.
1. Diafragma. - 2. Linia de inser\ie a foitelor ligamentului coronar. - 3. Zona de aderentii la diafragmii a ariei nude a ficatului. - 4. V ca vii inferioarii.
- 5. Linia de inser(ie pe diafragmii a ligamentului falciform al ficatului. - 6. Recesul superior al bursei omentale. - 7. EsofaguL - 8. Linia de insertie a
ligamentului triunghiular stang al ficatului. - 9. Ligamentul gastrofrenic. - J0. Ligarnentul gastropancreatic in care este continutii a. gastricii stangii.
- II. Ligamentul splenorenal. - 12. Prelungirea stangii a bursei omentale. - 13. Pancreasul. - 14. Ligamentul frenicocolic." 15. Spatiu! rnezentericocolic
slang. - 16. Flexura duodenojejunalii. - 17. Rinichiul slang. -18. Zona de aderentii la peretele posterior a colonului descendent. - 19. Linia de inser\ie a
mezocolonului sigrnoidian. -20. Zona de aderenta a rectului. - 21. Plica ombilicalii laternlii. ·c 22. Plica ombilicala medialii. - 23. Plica ombilicalii
medianii. - 24. Linia de inser~e a radiicinii mezenterului. - 25. Spatiul mezentericocolic drept. - 26. Zona de aderen[ii a colonului ascendent. - 27. Rinichiul
drept. - 28. Portiunile orizontalii ~i 29. descendentii ale duodenului: - 30. Linia de inser\ie a mezocolonului transvers. - 31. Por\iunea superioarii a
duodenului. - 32. Pediculul hepatic sectionat. -33. Linia de inser\ie a ligamentului triunghiular drept al ficatului.
PERITONEUL
inferioara a diafragmei. Marginea inferioara este concava.
Ea se insera pe fata diafragmatica a ficatului, determinand
'impartirea acestei fete 'intr-un lob drept ~i altul stang.
Marginea libera sau baza se intinde de la ombilic la fisura
ligamentului rotund de pe fata viscerala a t·icatului. In
grosimea acestei margini inferioare se gase~te ligamentul
rotund al ficatului.
Ligamentul falciform are doua foite: stanga sau
inferioara ~i dreapta sau superioara. Intre ele se gasesc,
pe langa ligamentul rotund, ~i o serie de mici vase sang-
vine din grupul venelor porte accesorii: venele para-
ombilicale ~i venele ligamentului falcifonn. La nivelul
marginii inferioare, cele doua foite se continua cu perito-
neul de pe fata diafragmatica a ficatului. La nivelul var-
fului ligamentului falciform, cele doua foite se continua
cu foita superioara a ligamentului coronar. La marginea
superioara cele doua foite se continua cu peritoneul parie-.
tal de pe diafragma $i de pe peretele abdominal anterior.
De-a lungul bazei se gase$te ligamentul rotund al ficatului;
cele doua foite ale ligamentului' falciform se continua la
acest nivel una cu cealalta, invelind ligamentul rotund.
Ligament u l corona r(Lig. coronartum). Este un
ligament scurt, orientat transversal; se continua la extremitati
cu cele doua ligamente triunghiulare ale ficatului. El este
format dint(-o foita superioara $i alta inferioara, care
marginesc porj:iunea extraperitoneala a ficatului.
Continuarea celor doua foite ale ligamentului coronar
se face 'in felul urmator: foita superioara se reflecta pe
diafragma, devenind peritoneu _parietal; foita inferioara
se reflecta pe peretele posterior al abdomenului, devenind
de asemenea peritoneu parietal.
Portiunea extraperitoneala a ficatului, neacoperita de
peritoneu, este Area nuda sau Pars afjixa. Ea este eliptica,
cu diametrul mare orientat transversal.
Ligamentul coronar fixeaza bine ficatul la diafragma.
intre cele doua foite ale lui se gasesc acele tracturi
conjunctive, care leaga diafragma cu ficatul; tot aici se
gase~tqi grupul diafragmatic al venelor porte accesorii.
L i g am e n t e 1e t r i u n g h i u 1a r e sunt in numar
de doua: unuldrept $i altul stang (Lig. triangulare dextrum
9i Lig. triangulare sinistrum). Sunt doua lame triunghiu-
lare subtiri. Ele continua cele doua extrernitati ale liga-
mentului coronar. Sunt formate dintr-o foita superioara
9i alta inferioara, care reprezinta continuarea celor doua
foite ale ligamentului coronar. La nivelul ligamentelor
triunghiulare, spre deosebire de ligamentul coronar, cele
doua foite constitutive sunt foarte apropiate.
Fiecare ligament triunghiular are o foita superioara $i
alta inferioara; o margine posterioara aderenta de diafrag-
ma; o margine anterioara, aderenta de ficat; o baza sau
margine libera; un varf, ce raspunde ligamentului coronar.
Ligamentul triunghiular stang este mai dezvoltat decat
eel drept. Ligamentul triunghiular drept este orientat
transversal; eel stang, orientat tot transversal, prezinta
totu$i o u~oara oblicitate, la stanga ~i in sus.
325
.. . 0 m e n tu 1 m i c (Omentum minus). Este nurnit $i
epiploonul mic. Se 'intinde pe de o parte intre fata viscerala
a ficatului, inserandu-se pe 9antul transvers $i partial pe
portiunea retrohilara a 9antului sagital stang; pe de alta
parte se insera pe diafragma, esofag, curbura mica a sto-
macului $i portiunea superioara a duodenului.
Omentului mic i se descriu doua portiuni:
- ligamentul hepatogastric ·(Lig. hepatogastricum),
care cuprinde insertia freno-esofago-gastrica 9i
- ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale),
care reprezinta insertia duodenala.
Omentului mic i se mai descriu: o fa,ta anterioara, in
raport cu cavitatea peritoneala mare, fata acoperita de
portiunea prehilara a fetei viscerale a ficatului; o fafa
posterioara, care formeaza peretele anterior al vestibu~
lului bursei omentale; o margine superioara, reprezentata
de linia de insertie hepatica; o margine inferioara, 'intinsa
de la incizura unghiulara a stomacului pana la portiunea
. superioara a duodenului ~i care reprezinta insertia gastro-
duodenala; o margine stanga intinsa de la esofag la
incizura unghiulara a stomacului, care reprezinta insertia
esofago-gastrica; o margine dreapta, libera $i groasa, care
contine elementele pediculului hepatic $i limiteaza
anterior orificiul omental.
Aspectul exterior ~i grosimea omentului mic nu sunt unifom1e:
portiunea stanga este mai rezistenta (Pars condensa, denumire
neomologata de N.A.); portiunea mijlocie, cea mai mare, este
sub\ire ~i transparenta (Pars flaccida, denumire neomologata de
N.A.); portiunea dreapta, groasa, con\ine pediculul hepatic (Pars
vasculosa, denumire neomologata de N.A.);
Omentul mic este format din doua foite: anterioara $i
posterioara.
Foi\a anterioara vine de pe zona prehilara a fe\ei viscerale a
ficatului ~i se continua pe peretele anterior al stomacului Ea
apar\ine rnarii cavita\i peritoneale.
Foi\a posterioara vine de pe zona retrohilara a fe\ei viscernle a
ficatului ~i se continua pe perete]e posterior al stomacului. Ea
provine din cavitatea peritoneala mica (bursa omentalis).
La nivelul marginii drepte a omentului mic cele doua foi\e se
continua intre ele, invelind in acest fel elementele pediculului hepatic.
Aparatul ligamentar al ficatului mai cuprinde o serie
de fom1atiuni peritoneale inconstante. Acestea sunt
L i g a m e n t u l h e p a t o c o 1 i c (Lig.
hepatocolicum); este o prelungire a ligamentului hepato-
duodenal; continuind ligamentul hepatoduodenal spre
dreapta $i injos, se prinde pe flexura dreapta a colonului,
sau chiar pe colonul transvers in vecinatatea flexurii.
Ligament u 1 hep at ore n a 1(Lig. hepatorenale).
Este dependent de foita inferioara a ligamentului coronar;
venind de pe ficat acesta se poate reflecta pe fata
anterioara a rinichiului drept, formand in acest caz
ligamentul hepatorenal.
Mezo c is tu 1(denumire neomologata de N.A.). in
mod obi~imit peritoneul de pe fata viscerala a ficatului
acopera vezica biliara, cu exceptia fetei superioare a
326
acesteia, fata ce se gase§te in fosa vezicii biliare. Uneori
insa, peritoneul invele§te vezica biliara pe toate fefele ei
§i creeaza un mezou, mezocistul, care o leaga de fosa ei.
Peritoneul stomacului
Stomacul este acoperit pe ambii pereti de peritoneu.
Peritoneul pereteluf anterior apartine marii cavita!i, in timp
ce peritoneul peretelui posterior apartine bursei omentale.
Peritoneul gastric se continua la nivelul curburilor cu
ligamentele care leaga stomacul de organele vecine.
De-a lungul curburii mici, din alaturarea peritoneului
de pe peretele anterior, cu eel de pe peretele posterior al
stomacului, rezulta omentul mic, El a fost descris cu
ligamentele ficatului. Tot la nivelul curburii mici se prind
§i alte doua plice.
P 1 i c a• g a s t r o p a n c r e a t i c a (Plica
gastropancreatica) are directie verticala.Este o plica
falciforma, determinata, de traiectul arterei gastrice stangi,
care· trece de pe peretele posterior al abdomenului pe
curbura mica a stomacului. In traiectul ei artera ridica
peritoneul parietal posterior, formand aceasta plica:
P 1 i c a h e p a t o p a n c r e a t i c a (Plica
hepatopancreatica) are directie orizontala. Este situata
mai jos §i la dreapta precedentei. Ea este detenninata de
artera hepatica comuna, printr-un mecanisni identic cu
eel de la plica gastropancreatica stanga. Cele doua plice
apartin peritoneului parietal al bursei ornentale. Ele
delirniteaza, impreuna cu mica curbura a stomacului,
situata pe un plan rnai anterior, orificiul bursei omentale;
realizeaza in acela$i timp limita dintre poqiunea
principa:Ia $i vestibulul bursei omentale.
De-a lungul curburii mari, din alipirea celor douii foite
peritoneale ale stomacului rezultii trei ligarnente:
gastrocolic, gastrosplenic 9i gastrofrenic.
Ligament u 1 gas tr o colic (Lig. gastrocolicum).
La embrion, prin lipsa procesului de coalescenta 'intre
mezogastrul dorsal §i colonul transvers, acest ligament
nu existii, iar mezocolonul transvers este fonnat din doua
foite dependente de marea cavitate peritoneala. hi acest
fel peritoneul gastric se continua in jos cu lama anterioara
a omentului mare. Prin procesele de coalescenta din
perioada fetala, portiunea omentului mare, intinsa de la
curbura mare a stomacului la colonul transvers, se fixeaza
pe acesta din urma, luand numele de ligament gastrocolic.
Dupa na~tere ligamefu.tli!I1 gastrocolic pleaca de pe
portiunea orizontala a curburii mari a stornacului ~i se
tem1ina pe colonul transvers. Foita anterioarii a ligamen-
tului apartine marii cavitati peritoneale. Foita posterioara
apartine peritoneului bursei omentale. Intre cele doua
foite se giisesc arterele gastro-omentale dreapfa~i stanga.
Ele urrneaza traiectul curburii mari a stomacului, dar la o
distanta de circa 1,5 cm de aceasta.
L i g a m e n t u I g a s t r o s p 1 e n i c (Lig.
gastrosplenicum) sau ligamentul gastrolienal (Lig.
gastrolienale). Este continuarea 'in spre stanga a ligamen-
tului gastrocolic, de care este separat doar conventional.
SPLANHNOLOGIA
El se insera pe portiunea verticalii a curburii mari, care
corespunde fundului stomacului; se indreapta la stanga
. §i 'inapoi, avand o directie aproape sagitala 9i se termina
pe fata gastrica a splinei, 'inaintea hilului. Ligarnentul
limiteaza anterior recesul splenic al bursei omentale.
F oita anterioara a ligamentului gastrosplenic apartine
marii cavitaji peritoneale, in timp ce foita posterioara
apartine peritoneului bursei omentale.
Intre cele doua foite trece artera gastro-omentala
stanga,.care, mai spre dreapta se angajeaza intre foitele
ligarnentului gastrocolic. In grosimea ligamentull'.li gastro-
splenic se mai gasesc artei-ele gastrice scurte, ramuri ale
artei:ei splenice.
L i g a m e n tu 1 g a s t r o f r e n i c (Lig.
gastrophrenicum) leaga stomacul de diafragma. Foita
anterioara apartine marii cavitati peritoneale; ea urea de
pe peretele anterior al stomacului pe fata inferioara a
diafragmei, contribuind la delimitarea recesului subfrenic
stang. Foita posterioara apartine bursei omentale. De pe
peretele posterior al stomacului ea trece direct pe fata
inferioaia a diafragmei. Astfel, portiunea postero-supe-
rioara a fundului stomacului §i o portiune a fetei poste-
rioare a esofagului nu sunt acoperite de peritoneu. Aceste
portiuni intra in contact direct cu fata inferioara a diafrag-
mei, farii interpunerea seroasei peritoneale. Ligamentul
gastrofrenic se continua in jos §i spre stanga cu liga-
mentele splinei (ligamentul gastrosplenic §i ligarnentul
splenorenal).
L i g am e n t u I e s o fag o fr en i c (neomologat de
N.A.), reprezinta prelungirea dreapta a ligamentului gas-
trofrenic, situata la nivelul esofagului. El are aceea§i
constitutie §i aceea§i linie de reflectare ca §i ligamentul
gastrofrenic.
Peritoneul duodenului
In cursul dezvoltarii intrauterine, ansa duodenala este
orientata 'in plan sagital $i are doua mezouri: unul dorsal
§i altul incomplet, ventral.
Datorita rotirii la dreapta a ansei duodenale, rnezoul
dorsal al acesteia se aplica pe peritoneul parietal posterior
cu care formeaza fascia de coalescenta retro-duodeno-
pancreatica Treitz. Ca urrnare, duodenul este fixat la
peretele posterior al abdomenului §i devine in mod secun-
dar retroperitoneal. Peritoneul de la nivelul portiunii supe-
rioare a duodenului se comporta 'insa, pe o lungime de
circa 2 cm, la fel cu peritoneul gastric. Ca um1are, aceasta
primii portiune a duodenului este invelita in peritoneu §i
relativ mobila. Peritoneul de pe fata anterioara a ei provine
din marea cavitate, iar peritoneul de pa fata posterioara,
din bursa omentalii. Peritoneul de pe fata posterioarii se
reflecta imediat pe peretele posterior al abdomenului,
inchizand injos §i ladreapta bursa omentala. Din aceastii
reflexiune rezulta ca restul fetei posterioare a duodenului
nu mai eskacoperita de peritoneu. In schimb, peritoneul
marii cavitati acopera fata anterioara a duodenului,
devenit organ retroperitoneal.
PERITONEUL
Mezocolonul transvers intretaie po[Jiunea descendenta
a duodenului, reflectandu-se pe fata, lui anterioara. in acest
fel mezocolonul transvers intare$te situatia retroperito-
neala a duodenului §i 1mparte organul intr-un segment
supramezocofic $i. altul submezocolic.
Mezenterul incruci§eaza $i el portiunea orizontala a
duodenului, intarind 9i mai mult situatia retroperitoneala
a acestuia.
Larat tesutul conjunctiv retroperitoneal de la nivelul
unghiului duodenojejunal se condenseaza $i formeaza
Fascia retinens rostralis, care fixeaza unghiul la stalpul
stang al diafragmei. Din ease vor dezvolta ligamentul ~i
mu~chiul suspensori ai duodenului.
Langa portiunea ascendenta a duodenului, peritoneul
formeaza o serie de recesuri.
R e c e s u 1 d u o d e n a 1 i n f e r i o r (Recessus
duodenalis inferior) este eel mai constant, fiind prezent
in 75%.din cazuri. Este situat pe partea infero-laterala a
portiunii ascendente a duodenului. Este delimitat deplica
duodenald inferioara (Plica duodenalis inferior) sauplica
duodenomezocoli ca (P li ca duodena mesocoli ca), intinsa
de la fata anterioara a portiunii ascendente a duodenului,
la peritoneul parietal prerenal stang. Plica este avasculara.
Are o margine libera concava, orientata in sus. In reces
se poate piitrunde deci, de sus in jos.
R e c e s u 1 d u o d e n a l s u p e r i o r (Recessus
duodenalis superior) este situat pe partea supero-lateralii
a porfiunii ascendente a duodenului. Este limitat de o
plica vasculara, plica duode71ala superioara (Plica
duodenalis superior) sau plica duodenojejunald (Plica
duodenojejunalis), determinata de vena mezenterica
inferioara. Deschiderea recesului fiind orientata in jos,
'in else poate patrunde de jos 'in sus.
Cele doua recesuri duodenale, inferior $i superior, se
privesc prin deschiderile lor.
R e c e s u 1 p a r a d u o d e n a 1 (Recessus
paraduodenalis) este situat la stanga, dar la oarecare distanµ
de portiunea ascendenta a duodenului. Este detenninat de
plica paraduodenala (Plica paraduodenalis), ridicata de
artera colica stanga; este deci o plica vasculara.
R e c e s u 1 r e t r o d u o d e n a l (Recessus
retroduodenalis) este situat inapoia portiunii ascendente
a duodenului; se formeaza prin coalescenta incompleta a
rnezoului dorsal duodenal.
R e c e s u 1 d u o d e n o j e j u n a l (neornologat de
N.A.) este o depresiune creata in mezocolonul transvers,
impins in sus de unghiul duodenojejunal. Are deschiderea
orientata in jos.
Peritoneul jeju n-ileonului
Mezenterul (Mesenterium) este o mare plica perito-
neala, care leaga jejun-ileonul de peretele abdominal pos-
terior conferindu-i in acela$i timp un anumit grad de mo-
bilitate. Este format din 2 foite.
Privit in ansamblu, meienterul prezinta doua margini
$i doua fete.
327
Marginea posterioara, parietala, sau radacina mezen-
tR_rului (Radix mese7:1terii), este fixata pe peretele posterior
al abdomenului de-a lungul unei linii oblice de sus injos
$i de la stanga la dreapta. Linia de insertie se intinde de
la unghiul duodenojejunal, situat la stang~ vertebrei lorn-
bare a doua, la unghiul ileocecal situat 'in fosa iliaca
dreapta. in traiectul sau, lung de 15-20 cm, radacina me-
zenterului 'intretaie pe rand o serie de formatiurti retroperi-
toneale: portiunea orizontala a diiodenului, aorta abdomi-
nala, vena cava inferioara, ureterul drept $i mu 9chiul
iliopsoas drept.
Marginea anterioara, sau intestinala, este cu muit mai
lunga decat radacina mezenterului. Ea urmeaza traiectul
$i inflexiunile jejun-ileonului pe toata lungimea acestuia
(4-6m). '
Fa.ta dreapta, sau superioara, este fonnata de foita
drea.pta a mezenterului. Ea delimiteaza impreuna cu
colonul ascendent, spatiul mezenterico-colic drept al
etajului submezoyolic.
Fafa stanga, sau inferioara, este fonnata de foita stanga
a rnezenterului. Ea delimiteaza cu colonul descendent,
spatiul mezenterico-colic stang.
lnaltimea mezenterului, adica distanta de la radacina
la rnarginea lui intestinala, este de circa 20 cm in portiunea
mijlocie $i scade treptat spre cele doua extremitati,
Intre cele doua foite ale mezenterului se gasesc: artera
§i vena rnezenterica superioara cu ramurile !or, numeroase
vase $i noduri limfatice, ramuri nervoase, tesut adipos,
tesut cm~junctiv. Mentionam ca vasele mezenterice nu
parcurg tot traiectul mezenterului. Artera mezenterica
superioara patrunde intre cele doua foife, acolo unde
acestea intretaie porfiunea orizontala a duodenului. Tot
acolo, vena mezenterica superioara parase$te mezenterul.
Astfel, prima portiune a mezenterului, intinsa de la
unghiul duodenojejunal la poftiunea orizontala a
duodenului, nu contine vasele mezenterice superioare.
Peritoneul intestinului gros
Dispozitivul peritoneal la nivelul intestinului gros se
poate sistematiza astfel:
- cecul este, mmajoritatea ~rilor, invelit de peritoneu;
- colonul ascendent $i colonul descendent au o
situatie secundar retroperitoneala;
- colonul transvers §i colonul sigmoidian au cate un
mezou;
- rectul este in cea mai mare parte extraperitoneal.
Studiul detaliat prezinta o serie de particularitati ale
peritoneului diferitelor segmente ale intestinului gros.
Peritoneul cecului §i al apendicelui vermicular
In majoritatea cazurilor cecul este complet invelit de
peritoneu; astfel mana poate ocoli cecul de jur imprejur.
Dar exista ~i alte posibilitati: peritoneul ii formeaza un
mezou; fata posterioara a cecului este aplicata pe peretele
abdominal posterior, astfel incat peritoneul acopera trei
fete, din cele patru ale organului.
328
De pe cec peritoneul trece 9i pe apendicele vermicular,
pe care il invele 9te in totalitate. Intre cec ~i apendice se
formeaza in acest fel mezoapendicele, · acestuia.
M e z O - a: p e n d i C e 1 e (Mesa-appendix sau
Mesenteriolum). Are fonna triunghiulara: o margine adera
la cec §i apendice, alta la porj:iunea terminala a ileonului, iar
a treia este libera §i con~ne in grosimea ei artera apendiculara.
La femeie, mezoapendicele este legat cu ligamentul larg
al uterului, printr-o plica peritoneala, numita ligamentul
suspensor al ovarului drept (Lig. suspensorium ovarii).
Trecand de pe ileon pe cec, peritoneul fonneaza plice,
care delimiteaza recesurile ileocecale.
R e c e s u 1 i l e o c e c a l s u p e r i o r (Recessus
ileocaecalis superior). Este del.imitat posterior de seg-
mentul tem1inal al ileonului, iar anterior de plica cecala
vasculara (Plica caecalis vascularis). Ea este determinata
de artera cecala anterioara. Acest reces are deschiderea
orientata medial.
Rec es u J i I e o c e ca 1 inf e r i or (Recessus
ileocaecalis inferior). Este situat sub precedentul §i este
cuprins intre mezoapendice, situat posterior §i plica
ileocecala (Plica ileocaecalis) situata pe un plan mai
anterior; aceasta porne§te de la ileon, se indreapta in jos
9i lateral ca sa se termine pe cec 9i la baza apendicelui
vennicular. Deschiderea recesului este mediala.
Rec es u 1 retro ceca I (Recessus retrocaecalis).
Este situat inapoia cecului 9i este limitat de plicele cecale.
Este subimpartit uneori in doua spatii secundare de o plica
intermediara. Plicele cecale (Plicae caecales) sunt con-
secinta
, variatiilor
. ' de coalescenta. Deschiderea recesului
~
retrocecal prive 9te '.in jos 9i se pune in evidenta prin ridi-
carea fundului cecului.
Peritoneul colonului ascendent §i
colonului descendent
in perioada embrionara colonul ascendent ~i colonul
descendent sunt prevazute cu cate un mezou dorsal.
Aceste mezouri, aplicandu-se pe peritoneul p_arietal
posterior, fonneaza cate o fascie de coalescenta retroco-
lica Toldt, atat la dreapta cat 9i lastanga. Ca unnare, colo-
nul ascendent ~i colonul descendent devin secundar retro-
peritoneale. Uneori persista cate un mezou, slab repre-
zentat (Mesocolonascendens 9iMesocolon descendens).
Peritoneul colonului transvers
Colonul f vers are un mezou definitiv: m e z o c o -
· v er s (Mesocolon transversum). Acesta
are o directie transversala 9i divide cavitatea peritoneala
in cele doua etaje: supramezocolic $i submezocolic.
Din punct de vedere descriptiv mezocolonul transvers
prezinta doua margini 9i doua fete.
Marginea parfetala este fixata la peretele abdominal
posterior, de-a lungul unei linii oblice de jos in sus ~i de
la dreapta spre stanga. Ea porne~te de la polul inferior al
rinichiului drept, intretaie portiunea descendenta a duode-
nului 9i capul pancreasului, unneaza marginea anterioara
SPLANHNOLOGIA
a corpului pancreasului ~i ajunge pe fa!a anterioara a
rinichiului stang; in apropierea extremitatii superioare a
Marginea colica se prinde de colonul transvers. Este
mai lunga decat marginea parietala, descriind impreuna
cu colonul transvers un arc de cerc cu concavitatea
orientata in sus ~i la dreapta.
Fafa antero-superioara raspunde bursei ornentale; pe .
care o inchide injos. Acest raport se refera nmnai pentru
cele dmia treimi din stanga ale mezocolonului transvers,
unde foita Jui superioara apartine peritoneului bursei
ornentale. La dreapta orificiului omental, adica in treimea
dreapta, foita superioara a mezocolonului transvers
inchide in jos recesul hepatorenal; ea provine din perito-
neul marii cavitati.
Fa,ta postero-inferioara prive$te in etajul submezo-
colic ~i este in raport cu ansele jejunil~ale. Foita inferioara
care formeaza aceasta fata apartine 111 totalitate marii
cavitati peritoneale:
Inaltimea mezocolonului transvers, este reprezentata
de distanta dintre marginea parietala 9i cea colica. Aceasta
inaltime este factorul determinant al mobilitatii colonului
transvers. Ea este mica la cele doua extremitati, 9i cre 9te
in portiunea mijlocie pana la 10-15 cm.
Grosimea mezocolonului transvers este in functie de
abundenta tesutului adipos 9i conjunctiv dintre cele doua
foite. Intre cele doua foite se gasesc, anastomozandu-se
intre ele, artera coli ca medie (din artera mezenterica supe-
rioara) 9i artera colica stanga (din artera mezenterica infe-
rioara); Portiunea mijlocie a mezocolonului tranvers este
lipsita de obicei de vase mari, motiv pentru care el se
f 2 3
_ Fig. 341. Inserfia mezocolonului transvers.
J _Foita superioara a mezocolonului transvers provenitii din marea cavi-
tale peritonealii. - 2. Duodenul. - 3. Aorta. - 4. Foi\a superioara a mezoco-
lonului transvers provenita din bursa omentalii. - 5. Ligamentul gastro-
splenic. - 6. Ligamentul frenicocolic. - 7. Colonul descendent. - 8. Co-
lonul ascendent. - 9. Ligamentul hepatocolic.
PERITONEUL
incizeaza la acest nivel in interventiile care necesita
patrunderea in bursa omentala.
De colonul transvers se leaga $i alte formatiuni liga-
mentare: ligamentul gastrocolic, omentul mare $i liga-
mentul frenicocolic.
L i g a m e n t u I g a s t r o c o 1i c a fost descris la recesul intersigmoidian (Recessus intersigmoideus) de
peritoneul stomacului.
0 men tu 1 mare (Omentum majus) sau epiploonul
mare. Contine in timpul evolutiei embrio-fetale prelun-
girea inferioara a bursei omentale. In urma coalescentei
lamelor omentului mare, aceasta prelungire dispare, iar
ornentul mare se prezinta in continuare ca o lama perito-
neala prinsa pe tenia omentala a colonului transvers. De
aici omentul mare coboara inaintea anselor jejuh-ileale,
pe care le acopera ca un $Oft. lntre omentul mare $i pere-
tele abdominal anterior, se delimiteaza spatiul previsceral
studiat anterior.
Om~ntul mare are o forma patrulatera, dar cu contur
neregulat. De cele mai multe ori el coboara pana la nivelul
simfizei pubiene, alteori este mai scurt. Uneori, mai ales
la batrani, else retracta injurul colonului transvers.
Grosimea omentului mare este variabila, datorita tesu-
tului adipos acumulat in mod inegal 'intre lamele lui. Chiar
cand este intins, el acopera rareori toate organele etajului
submezocolic; uneori colonul ascendent, alteori colonul
descendent nu sunt acoperite. In portiunile lipsite de tesut
adipos, omentul mare are un aspect fenestrat, datorita
discontinuitatii lamelor sale peritoneale.
Omentul mare nu este o form<!,tiune indispensabila, afir-
matie confim1ata de posibilitatea absentei lui congenitale,
fara ca aceasta situatie sa tulbure funqiile peritoneului.
L i g a m e n t u 1 f r e n i c o c o l i c (Lig.
phrenicocolicum). Este o plica peritoneala desprinsa de
pe flexura colica stanga; de aici ajunge la diafragma, pe
care se fixeaza in dreptul coastelor 10 $i 11. Ligamentul
are o margine anterioara rectilinie, libera; o margine
postero-iaterala convexa ~i fixatii pe diafragma; o fata
inferioara orientata spre 9antul paracolic stang $i o fata
superioara pe care se sprijina fata colica a splinei. Pentru
acest ultim motiv, ligamentul frenicocolic mai este numit
~i Sustentaculum lienis.
Peritoneul colonului sigmoidian
Prima portiune a colonului sigmoidian, intinsa de la
creasta iliaca lamarginea mediala a mu$chiului iliopsoas,
are raporturi peritonea1e identice cu cele ale colonului
descendent. In rest, colonul sigmoidian prezinta un
mezou, mezocolonul sigmoidian.
M e z o c o I o n u 1 s i g m o i d i a n (Mesocolon
sigmoideum). Are doua fete $i doua margini.
Fe,tele sunt: una superioara $i alta inferioara.
Marginea posterioara, parietala, are o linie de insertie
complexa: pomind de la marginea mediala a mu§chiului
iliopsoas din stanga, urea de-a lungul vaselor iliace
exteme $i a vaselor iliace comune din stanga $i ajunge la
promontoriu sau chiarpana la bifurcatia aortei abdominale;
329
de aici i$i schimba traiectul, devine descendenta ~i
coboara pana la cea de a treia vertebra sacrata. Intre pore
tiunea ascendenta $i cea descendenta ale acestei margini
se formeaza un unghi ascutit cu varful in sus. La nivelul
acestui unghi, mezocolonul ,sigmoidian delimiteaza
forma unei palnii deschise injos :;;i la stanga, cu varful la
nivelul bifurcatiei arterei iliace comune •stangi.
Marginea anterioara se fixeaza pe colonul sigmoidian.
Intre cele doua foite ale mezocolonului sigmoidian se
gasesc vasele sigmoidiene $i vasele rectale superioare.
Ape n dice 1e e pip 1o ice (Appendices epiploicae).
Sunt mici pungi peritoneale, umplute cu grasime $i
suspendate ca ni§te ciucuri de-a lungul teniilor colonului.
Ele au fost descrise la studiul intestinului gros.
Peritoneul rectului
Peritoneul invele$te fata anterioara §i cele doua fete
laterale ale portiunii pelviene a rectului. Rectul, aplicat pe
faµ pelviana a sacrului devine 111 acest fel un organ 'in mare
parte extraperitoneal. Reflectarea peritoneului de pe rect pe
organele vecine a fost descrisa 111 subcapitolelc precedente.
Peritoneul splinei
Splina este legata de organele invecinate prin doua
ligainente: ligamentul gastrosplenic, care a fost descris
la peritoneul stomacului §i prin ligamentul sp1enicorenal.
L i g a m e n t u 1 s p 1 e n i c o r e n a I (Lig
splenorenale) este format din doua foite una anterioara,
alta posterioara.
Se admit 9i denumirile alternative (/ig. lienorenale, phrenico-
splenicum).
Foita anterioara apartine bursei omentale; ea vine de
pe peretele posterior al bursei, ajunge la hilul splinei ~i
de aici se reflecta spre dreapta, continuindu-se cu foita
posterioara a ligamentului gastrosplenic. Foita posterioara
a ligamentului splenicorenal vine de pe fata anterioara a
rinichiului stang, ajunge ~i ea la hilul splinei, iar de aici
se continua pe fata renala a splinei. Deoarece leaga splina
cu coada pancreasului este numit $i ligamentul pan-
creaticosplenic. .
Intre cele doua foite ale ligamentului splenicorenal
se gasesc vasele splinei.
Splina este un organ intraperitoneal. Foita anterioara
a ligamentului gastrosplenic se reflecta pe fata gastrica,
acopera apoi fata diafragmatica $i in cele din urma fata
renala a splinei; de aici se continua cu foita posterioara a
ligamentului splenicorenal.
Peritoneul organelor genitale
(Peritoneum urogenita/e)
Desfa$urarea peritoneului pelvian a fost prezentata cu
ajutorul sectiunii sagitale. Cu aceasta ocazie s-a aratat felul
in care se continua peritoneul pe uter ~i pe vagin, cu alte
cuvinte comportamentul lui fo pelvisul feminin. A fost
descrisa §i reflectarea peritoneului in pelvisul masculin.
330
In ceea ce prive§te ligamentele largi, formatiuni perito-
neale pelviene, descrierea !or a fast racuta impreuna cu
organele genitale ferhinine. · este colectata de ductuL toracic $i 'in mod secundar, de
STRUCTURA PERITONEULUI
Peritoneul esteforrnat dintr-un epiteliu ~i dintr-un strat
conjunctiv subiacent.
Epiteliul sau tunica seroasa (Tunzca serosa) este
fonnat ·din celuk plate, unistratificate, defonnabile, de
origine mezodermala - numit ·din acest motiv ,,mezo-
teliu". Celulele sunt a$ezate pe o lamina proprie sau mem-
brana bazala subtire (50-100 mm), bogata in vase sang-
vine 9i limfatice. Epiteliul seroasei peritoneale pennite
un intens transport atat spre interiorul, cat 9i spre exte-
riorul cavitatii peritoneale.
Stratul subseros (fela subserosa) dubleaza fata exte-
rioara a peritoneului. Are grosime 9i structura variabile,
in raport cu locul considerat, cu a$ezarea sa. La nivelul
viscerefor este format dintr-o patura subtire de Jesut
conjunctiv lax, cu multe fibre colagene ~i elastice. La
nivelul peretilor abdominopelvieni este echivalent cu
fascia extraperitoneala $i poate avea grosimi variabile,
uneori apreciabile; contine adipocite, vase sangvine $i
limfatice, lirnfonoduri.
In unele locuri peritoneul este microfenestrat (omentul
mare etc.) asigurandu-se 111 felul acesta contactul direct
al cavitatii peritoneale cu epiteliul vascular, in vederea
unui drenaj peritoneal optim. ·
VASE ~I NERVI
Arterele. Arterele peritoneului parietal provin din vasele.
peretilor abdomenului ~i ai pelvisului, iar cele ale perito-
neului visceral provin din vasele splanhnice. Din rarnificapile
arterelor se forrneaza retele aiteriale subseroase, care se
continua cu retelele capilare ale seroasei peritoneale.
Venele. Ele fosotesc arterele. Venele peritoneului pa-
rietal sunt tributare venelor cava inferioara $i cava supe-
rioara, iar cele ale peritoneului visceral sunt tributare
venei cave inferioare, dar in primul rand venei porte.
Limfaticele peritoneu1ui sunt foarte numeroase. Se-
roasa confine o bogat~ retea limfatica din care limfa este
drenata spte plexurile subseroase. Din aceste plexuri lim-
fatice pomesc ntimeroase vase, la care sunt ata$ate mul.-
tiple noduri lintfatice.
Limfa peritoneului visceral este drenata d.e nodurile
limfatice viscerale $i este dirijata spre cistema chilului $i
spre ductul toracic. Limfa peritoneului parietal .este cu-
leasa pe toata suprafata lui, dar in primul rand la nivelul
diafragmei, drenajul fiind facilitat de mi$c:lrile pe care
le executa diafragma in timpul respiratiei. Mi$c:lrile
diafragmei asigura in acest fel atat absorbtia continutului
cavitatii peritoneale cat ~i drenarea limfei peritoneale.
SPLANHNOLOGIA
Limfa drenata la nivelul peritoneului diafragmatic se
indreapta spre nodurile limfatice mediastinale, iar de aici
ductul limfatic drept.
. Nervii. Inervafia peritoneului parietal este de natura
somatica, fiind asiguratade ultimele $aseperechi de nervi
intercostali, de nervii subcostali $i de ramuri ale plexului
lombar. Peritoneul parietal diafragmatic mai este inervat
$i de nervii frenici. Fibrele nervoase sunt somato-senzi-
tive; ele ii confera o mare.sensibilitate dureroasa.
Jnervafia peritoneului visceral este de natura vegetativa.
Ea este .asigurata in primul rand de fibrele simpatioe ale
nervilor splanhnici ~i in parte de fibrele parasimpatice vagale
$i sacrate. Fibrele sunt viscero-senzitive ~i vasomotorii.
Nervii formeaza, atat la nivelul peritoneului parietal
cat $i a celui visceral, piexuri subseroase $i plexuri seroase.
Dispozitivele receptoare ale peritoneului constau di.n terminatii
nervoase libere ~i terminatii incapsulate (corpusculi de tip Meissner
~i Vater-Pacini).
Inervatia somatica a peritoneului parietal explicii recep\ionarea
intensa a stimulilor durero 9i de la acest nivel, m timp ce inerva\ia
vegetativa a peritoneului explica sensibilitatea redusa a acestuia
9i a organelor pe care le 'invele9te. Totu 9i, trac\iunea 9i distensia
exercitata asupra peritoneului visceral declan 9eaza o serie de
ref1exe nociceptive.
Nervii sornatici inerveaza nu numai peritoneul parietal ci 9i
musculatura peretilor abdorninali, motiv pentru care procesele
inflamatorii ale peritoneului parietal produc apararea musculara, care
se traduce prin contrac\ia spasticii a acestora (plastronul abdominal).
Anatomic aplicata. Peritoneul are functii importante pentru
orgamsrn.
Funcfia secretorie. Aceasta functie este realizatii de celulele
mezote!iale care alcatuiesc epiteliul seroasei peritoneale. Pelicula
de lichid peritoneal secretat acopera fata mezoteliala a peritoneului,
adica fata care prive9te 'in ca vita tea peritonealii 9i permite alune-
carea organelor intraperitoneale. Lichidul peritoneal con\ine apa,
electroliti, proteine, celule mezoteliale descuamate, macrofage,
limfocite, fibroblaste.
Funcfia de absorbfie. Activitatea metabolicii a peritoneului
este redusa, iar absorbtia este pu\in acccentuatii. Totu 9i, datorita
suprafe\ei mari, de aproape 2 mp, prin peritoneu se pot rezorbi 'in
24 de ore, lichide in greutate egala cu greutatea corpului. Din acest
motiv, introducerea in cavitatea peritoneala a unor substan\e in
scop terapeutic, da rezultate bune. Resorbtia este mai accentuata
in etajul supramezocolic, fiind favorizata de mi 9carile respiratorii
executate de diafragma.
Resorb\ia este favorizatii in oarecare masura 9i de microfenes-
trarea peritoneului.
Resorb\ia se face prin capilarele sangvine 9i limfatice.
Dializa peritoneala sau hemodializa peritoneala este o rnetoda
de epurare extrarenala, constand in irigarea, in spalarea cavita\ii
peritoneale cu o solu\ie u 9or hipertonica, cu scopul de a curii\a
sangele de unele substan\e toxice (in special ureea). Solu1ia este
introdusii, apoi evacuatii, cu ajutorul unor tuburi speciale.
Funcfia de aparare. Peritoneul intervine in procesele de
aparare, prin mai multe mecanisme.
Celulele mezoteliale au capacitatea de a se transforma in fibro-
blaste, iar acestea sa formeze membrane ce fogradesc procesele
inflamatorii; in acest fel peritonitele pot fi localizate, impiedican-
du-se generalizarea lor.
PERITONEUL
Un rol identic va fi indeplinit ~i de fibrina din exsudatul perito-
neal. Fibrin11 se produce in unele peritonite ~i precipitandu-se, se
transformii in membrane ce compartimenteazii cavitatea peritonealii.
Acela§i rol 11 indeplinesc ~i diferitele formatiuni peritoneale,
ca ligamentele, mezourile ~i plicele, care compartimenteazii ~i
limiteazii extinderea proceselor inflamatorii.
Men\ioniim, pe de alta parte, cii transfonnarea fibroblasticii a
mezoteliului poate avea consecin\e uneori grave, datorita fonniirii
bridelor ce limiteaza mi~ciirile organelor intraperitoneale, sau pot
chiar sii le stranguleze, ca in cazul unor anse intestinale.
0 altiifonqie de apiinfre este asiguratii de capacitatea perito~
neului in producerea anticorpilor. Peritoneul are in acest fel un
pronun\atrnl imunitar.
Peritoneul con\ine un numar de vase limfatice §i limfocite. El
poate fi considerat in consecin\ii un enorm sac lirrifatic, cu func\ii
fagocitare evidente.
Datorita multiplelor func\ii de apiirare este motivatii afirma\ia
cii peritoneul este un organ imuno-fagocitar de primii importan\ii
pentru organism
Funcfia de depozit. Peritoneul depoziteaza tesut adipos de
rezervii, mai ales la nivelul omentului mare §i a \esutului extraperi-
toneaL In peritoneu se dep~ziteaza de asemenea o apreciabilii
cantitate de sange, datorita re\elelorvasculare $i capilare bogate.
Atat griisimea, cat si sangele sunt mobilizate din peritoneu, ori de
cate ori este nevoie.
Procesele int1amatorii ale peritoneului sunt peritonitele acute
,;i cronice. Peritonitele sunt urmarea unor afec\iunni ale viscerelor
abdominale. ~n peritonite apare totdeauna durerea.
Peritonitele acute pot fi generalizate; apar dupa perfora\ia unor
organe, cu reviirsat de sue gastric, sue pancreatic, bila, alimente.
In aceste cazuri, durerea este inso1ita de starea generala alterata a
bolnaVl,llui. Se intervine chirurgical §i cat mai urgent
Peritonitele acute localizate prin activitatea de apiirare a
peritoneului sunt: abcesul subfrenic, peritonita periapendiculara,
pericolecistita, peritonita pelvianii etc.
331
In peritonitele acute apare de obicei apararea muscularil. In formele
localizate de peritonitii, apararea musculara este circumscrisa,
realizandu-se un plastron spastic. In peritonita generalizata apararea
musculara este difuza, iar uneori poate lua forme care marcheazii
gravitatea procesului int1amator, ca in ,,abdomenul de lemn".
Peritonitele cronice apar mai ales l:n tuberculozii.
Peritonitele pot imbraca diferite forme anatomo-patologice:
peritonita asciticii, peritonita cazeoasa, peritonita fibroadeziva,
Tumorile maligne primitive ale peritoneului sunt extrem de
rare, Aceste tumori sunt de obicei secundare, fiind metastaze ale
unor procese neoplazice viscerale.
Explo:rarea afectiunilor peritoneale este facilitata de durerea
spontanii cat 9i de cea provocata, pe.care o acuza bolnavul la exami-
narea clinicii. Apararea musculara, depistata prin palparea abdo-
menului, confnma peritonita 9i localizarea ei. In peritonite rnai apare
de obicei 9i limfocitoza crescuta, confirmand diagnosticul clinic.
Ciiile de acces asupra peritoneului se creeaza prin laparotomie
9i prin punc\ionarea cavitatii peritoneale (paracenteza). Laparo-
scopia sau celioscopia este o metoda de examinare a cavitatii
peritoneale cu ajutorul unui aparat special, numit laparoscop sau
celioscop. Dupa insuflarea cu aer a cavita\ii peritoneale, se introduce
tubul aparatului prin peretele abdominal 9i se examineaza peritoneul,
ficatul 9i caile biliare, organele genitale inteme feminine 9.a. Cu
aparaturii adecvata, in anumite condi\ii, se practica anumite procedee
chirurgicale - este chirurgia celioscopica sau laparoscopica.
Excava\ia recto-uterina Douglas mai poate fi exploratii prin
tu9eu vaginal. Tot pe cale vaginalii se poate punc\iona in scop
diagnostic, excava\ia recto-uterinii.
Explorarea excava\iei recto-uterine la femeie 9i a celei
rectovezicale la biirbat se mai poate executa 9i prin tu 9eu rectal.
GLANDELE ENDOCRINE
(Glandulae endocrinae)
Glandele endocrine, glandele cu secretie intema, sunt
orgarie secretoare. Spre deosebire de glandele exocrine,
glandele endocrine sunt lipsite de canal excretor $i 'i:$i
varsa produ;iii numiti hormoni, direct in vasele sangvine
care le iriga. De aici rezulta $i denumirea lor altemativa
de glande fara ducte excretoare (Glandulae sine ductibus).
Majoritatea glandelorendocrine sunt organe indivi-
dualizate, avand conformatie, structura $i functii bine
conturate (tiroida, paratiroidele etc.).
G 1 a n d e I e e n d o c r i n e au urmatoarele carac-
teristici morfologice:
- sunt raspandite in diferite regiuni ale organismului,
legatura anatomica dintre ele nefiind obligatorie;
sunt formatiuni mici a caror greutate variaza intre
catevamiligrame (paratiroidele) 9i 25-50 g (tiroida);
au o vascularizatie foarte bogata, ceea ce u~ureaza
captarea hormonilor de catre vasele sangvine;
au structuri variate: epiteliala (majoritatea glande-
lo'r endocrine), nervoasa, gliala.
1 2
....-----3
A'llllll-----'....---- 4 - actioneaza la distanta datorita raspandirii hormo-
•·----"...,_---5
---.>,--6
-----1',---,f--7
~~,-..1----9
Fig. 342. Localizarea glandelor endocrine la barbat (schema).
1. Hipofiza. - 2. Corpul pineal. - 3. Paratiroide[e superioare. - 4. Tiroida.
- 5. Paratiroidele inferioare. - 6. Timusul. - 7. Suprarenalele. - 8. Pancreasul
endocrin. - 9. Componenta endocrina a glandelor sexua!e.
Pe langa glandele endocrine tip ice, in organism se mai
'intalnesc fonnatiuni endocrine cu caracteristici particu-
lare. Acestea sunt:
Glandele e n d o c r i n e c o m p u s e alcatuite din
componente deosebite dupa originea embriologica, struc-
tura ~i functiile lor ( suprarenalele,. hipofiza).
Glandele m i x t e care au in structura lor atat compo-
nente exocrine cat ~i componente endocrine (pancreasul,
ovarele, testiculele).
Par a gang Ii on ii sunt formatiuni endocrine ce i 9i
au originea comuna cu cea a sistemului nervos vegetativ.
Ei vor avea atat functii secretorii, cat ~i de receptori.
Structurile (celulele) secretorii dispersate in peretii
unor organe inteme. Ele secreta hormoni: pancreozimina,
secretina etc.
Unele tesuturi produc cataboliti cu functii hormonale
(histarnina, etc.).
Se pot forma hormoni din alfaglobulinele plasmatice,
ca: bradikinina, angiotensinele etc.
Unele structuri nervoase secreta de asemenea hor-
moni, functie numita neurosecretie.
Rezulta din cele expuse ca functia endocrina nu este
caracteristica numai glandelor endocrine propriu-zise, ci
9i altor structuri din organism.
Glandele endocrine regleaza impreuna cu sistemul ner-
vos activitatea organismului. Spre deosebire de sistemul ner-
vos, glandele endocrine au particularitaple !or ftmqionale:
nilor pe cale sangvina;
- au actiune lenta, dar de lunga durata;
- au actiune specifica ~i selectiva (asupra altar glande
endocrine, asupra anumitor organe ~i anumitor te-
suturi), Ill sens stimulator sau inhibitor; prin aceasta
proprietate glandele endocrine se deosebesc nu nu-
mai de sistemul nervos dar ~i de cataboliti (hista-
mina, de ex.), care au actiuni nespecifice.
Intre glandele endocrine ~i ;istemul nervos exista o
serie de corelatii.
Functiunile glandelor endocrine sunt dirijate de catre
sistemul nervos. Astfel hipofiza realizeazii 'impreuna cu
hipotalamusul, sistemul hipotalamo-hipofizar. Neurose-
cretia hipotalarnica regleaza activitatea glandei hipofize,
iar aceasta regleaza Ia randul ei activitatea altor glande
endocrine (tiroida, suprarenalele ~.a.)
GLANDELE ENDOCRINE
(
Unele glande endocrine sunt foarte bogat inervate,
realizandu-se §i controlul nervos directasupra acestora.
Fibrele nervoase din glande surtt secretoare ~i vasomot6are.
· Glandele .endocrine regleaza ~i ele activitatea ·siste-
mului nervos (tiroida influenteaza excitabilitatea scoartei
' '
cerebrale).
Neurosecretia, este
.
uneori asemanatoare cu secretia ' '
hormonala (medulosuprarenala secreta - ca $i neuronii
vegetativi simpatici - adrenalina $i noradrenalina).
Unele glande endocrine (medulosuprarenala) au ori-
gine embrionara comuna cu cea a sistemului nervos $i
chiar o importanta componenta structurala nervoasa,
·Actiunea glandelor endocrine incepe mca in viata in-
trauterina, diferentierea $i edificarea organelor fiind sub
dependenta hormonilor. Dupa na$tere hormonii intervin
in cre~te~ea armonioasa a organismului, in modificarile
morfologice $i functionale, atat de importante, ale puber-
ta.Jii, cu,.imprimarea caracterelorsexuale secundare.
La adult glandele endocrine stimuleaza activitatea or-
ganismului $i stabilesc totodata corelajiile functionale
i:ntre diferite parti ale acestuia. Se intelege ca dereglarea
glandelor endocrine, cu hipofunctie sau hiperfunctie,
atrage dupa sine grave·tulburari $i uneori chiar moartea.
Glandele endocrine se influenteaza reciproc, fie in
sens sinergic, fie antagonic, fenomen important in dez-
voltarea $i activitatea organismului.
La cuno~tintele pe care le avem despre glandele endocrine ~i
despre actiunea hormonilor, a contribuit in mare masura ~coala
romaneasca deendocrinologie prin luorarile luiMarinescu, Parhan
(care a redactat primul manual de endocrinologie din lume, a avut
lucrari semnificative privind paratiroidele, timusul, tiroida,
biologia varstelor), Danielopolu (care a studiat interrelatiile dintre
sistemul nervos vegetativ ~i glandele endocrine), $t. Milcu (care
are lucrari valoroase privind gu~a endemics., functiunile epifizei),
Paulescu, descoperitorul insulinei, $.a.
In organismul uman se 'intalnesc urmatoarele glande
$i structuri endocrine: hipofiza, epifiza, tiroida, paratiroi-
dele, timusul, suprarenalele, pancreasul insular, compo-
nentele endocrine ale ovarelor $i ale testiculelor, paragan-
glionii, celulele endocrine diseminate.
HIPOFIZA sau GLANDA PITUITARA
(Hypophisis; Glandu/a pituitaria)
CONSIDERATII GENERALE
'
Hipofiza este o glanda complexa ~i exfrem de impor-
tanta. Ea este legata pe de o parte de hipotalamus, im-
preuna cu care formeaza sistemul sau complexul hipota-
lamo-hipofizar, iar pe de alta parte stabile$te legaturi
funqionale cu aproape toate celelalte glande endocrine.
Situatie. Hipofiza este legata de diencefal prin inter-
mediul tulpinei hipofizei. Glanda este a$ezata 1n fosa hipo-
fizara a §eii turce$ti (de pe fata superioara, endocraniana,
333
a corpului sfenoidului) $i este acoperita de diafragma $eii,
formatiune ce apartine durei mater. Diafragma ~eii
prezinta un rnic·orificiu traversat de tulpina hipofizei.
Tulpina hipofizei asigura legatura anatomica dintre
hipotalamus $i hipofiza. Ea este alcatuita din- doua com-
ponente: infundibulul, o prelungire nervoasa a hipota-
lamusului, strabatuta de fasciculele nervoase hipotalamo-
neurohipofizare ~i prelungirea · craniala ·din pottiunea
infundibulara a adenohipofizei. Aceasta din urn1a strabate
orificiul de pe diafragma $eii $i se aplica pe partea a.iite-
rioara a infundibufolui.
Forma. Hipofiza are forma elipsoidala, cu axul mare
transversal.
Diviziune. :Hipofiza este forrnata din doi !obi: anterior
$i posterior, fiecare cu origine, structura $i functiune
diferita.
A d e n o h i p o f i z a sau 1 o b u l a n t e.ri o r
(Adenohypophysis; Lobus anterior). Are origine ecto-
blastica, din plafonul stomodeului $i structura glandulara.
Ea reprezinta cea mai rnare parte din glanda (circa doua
treimi) $i cuprinde in concavitatea ei orientata posterior,
lobul nervos al hipofizei.
Lobul anterior este alcatuit la randul sau din trei portiuni: ·
Porfiunea distala (Pars distalis), cea mai volu- ·
minoasa; este situata anterior.
Por/iunea intermediara (Pars intermedia), redusa ca
volum, este a$ezata inapoia precedentei, intre aceasta :;ii
lobul posterior al hipofizei,
-~-------,
~==r~-,j
g~~~-;--4
8 7 5 5
Fig. 343. Structura glandei hipofize (schema).
J. Recesul infundibular.• 2. A. hipofizarii superioarii. · 3. V porta hipo-
fizara .• 4. Diafragma ~eii. - 5. Fosa hipofizara. • 6. Lobul posterior al
glandei. - 7. Portiunea intermediara. - 8. Portiunea distalii ~i 9. cea
tuberala a lobului anterior. 0 JO. Chiasma opticii. · 11. N. optic:
334
Porpunea tuberala (Pars tuberalis), o mica prelungire
ascendenta 'in fosa hipofiiara ~i care trimite - cum s-a
mentionat mai mainte ~ o prelungire ce se ata$eaza infun-
dibulului hipotalamic.
Neu r o hip o' f i z a sau 1 ob u 1 p o st e r i o r
(Neurohypophysis; Lobus posterior). Are origine dience-
falica $i structura nervoasa. Este constituita din infunclibul
(Infimdibulum) de aspectul unei palnii, care o leaga de hipo-
talamus, ~i din lobul nervos (Lobus nervosus) propriu-zis.
Culoare. Consistenta. Lobul anterior are culoare
'
bruna-ro~iatica $i consistenta relativ ferma.
Lobul posterior are culoare cenu~ie $i o consistenta
mai moale, friabila.
Dimensiuni. Hipofiza are marimea unui bob de fasole,
cu greutatea de 0,5-0,8 gr. Diametrul transversal are 12-
15 mm, eel sagital l 0-12 mm, iar eel vertical 5-8 mm.
Hipofiza faringiana sau portiunea faringian~ a hipo-
fizei (Pars pharyngea). Este o formatiune inconstanta si-
tuata in grosimea mucoasei boltii faringelui; reprezinta un
rest din tesutul adenohipofizar. Are lungimea de 4-7 mm
$i grosimea de circa 1 mm.
RAPORTURI
Raporturile glandei se realizeaza prin intermediul
durei mater $i a peretilor oso~i ai fosei hipofizare. Dura
mater, care fonneaza diafragma ~eii, trimite 'in fosa o pre-
lungire care captu~e~te peretii acesteia, inclusiv peretele
lateral, uncle ea separa glanda de sinusul cavernos al durei
mater. In interiorul fosei, hipofiza este invelita de tesut
conjunctiv in care se gase~te un plex venos. In grosimea
diafragmei ~eii tree sinusurile intercavernoase.
in jos glanda raspunde, prin intennediul plan$eului
fosei hipofizare, sinusurilor sfenoidale $i cavitatii nazale.
in sus raspunde, p1in diafragma $eii, unor formatiuni'
hipotalamice, in principal chiasmei optice; compresiunea
acesteia prin tumori ale hipofizei afecteaza fibrele optice
incruci~ate, dand hemianopsia frecvent bilaterala. Alte ra-
porturi se realizeaza cu cisternele subarahnoidiene (chiasma-
tica ~i interpedunculara), cu cercul arterial al creierului (poli-
gonul Willis), cu tuber cinereum $i cu corpii mamilari.
Lateral se gasesc sinusurile cavernoase ale durei mater $i
elernentele continute de acesta: artera carotida interna (m-
conjurata de fibrele nervoase ale plex;ului carotidian) $i nervul
abducens, situaµ 'in interiorul sinusului; respectiv nervii oculo-
motor, trohlear ~i oftaJmic, situaj:i 'in peretele lateral al sinusului.
inainte cu cavitatea nazala.
inapoi cu spatarul $eii in care neurohipofiza sapa o
mica excavatie; prin intermediul spatarului $eii are rapor-
turi cu bulbul ~i cu puntea.
STRUCTURA HIPOFIZEI
Adenohipofiza este de natura epiteliala:
P o r t i u n e a d i s t a 1 a a lobului anterior este
invelita de o capsulajibroasa proprie, de origine durala,
SPLANHNOLOGIA
care trimite in interior septe incomplete. Parenchimul
contine cordoane de celule epiteliale anastomozate .intre
ele. Celulele prezinta o mare varietate de tipuri care se
deosebesc mtre ele pe baza afinitatii granulatiilor lor intra-
celulare pentm diferiti coloranti (cromofobe §i cromofile,
acestea din urma sub11npartindu-se la randul lor in
eozinofile $i bazofile); majoritatea acestor celule au rolul
de a elabora hormonii antehipofizari. Se mai intalnesc
foliculi plini cu material coloidiform, numeroase capilare
sinusoidale $i o retea fina de reticulina. Nu contine fibre
nervoase, reglarea ei fii.candu-se pe cale umorala;
P o r t i u n e a i n t e r m e d i a r a este dezvoltata la
unele animale. Ea este formata dintr-o patura subtire·de
celule ~i din mici cavitati chistice care contin un coloid;
P o r t i u n e a t u b e r a 1 a are o stroma bogata;
celulele dispuse in cordoane sunt mai putin diferentiate
ca in portiunea distala; aici se gasesc numeroase capilare.
Neurohipofiza este formata. din: fibrele nervoase
amielinice ale tractului hipotalamo-hipo:fizar $i din celule
nevroglice diferentiate, numite pituicite. Neurohipofiza
contine vase sangvine ~i capilare, la acestea din urma
tenninandu-se numeroase fibre nervoase. Neurohipofiza
nu contine neuroni.
VASE $1 NERVI
Arterele vin din cele doua carotide interne $i din
cercul arterial al encefalului. Ele sunt: arterele hipofizare
superioare, destinate mai ales infundibulului hipotalamic
$i portiunii distale a glandei, $i arterele hipofizare infe-
rioare, cu cate o ramura mediala ~i alta laterala, destinate
mai ales lobului posterior.
Arteriolele tuberului cinereum ~i ale infundibulului
se termina cu glomeruii capilari organizati injurul neuro-
nilor tuberali ai hipotalamusului. Sangele din glomeruli
este drenat de vasele portale care se termina la randul lor
prin capilare sinusoidale din jurul celulelor secretorii ale
adenohipofizei. Vasele portale sunt vene (Vv. portales
hypophysiales) care nasc deci dintr-un sistem de capilare
(glomerulii capilari) situate in hipotalamus $i se tem1ina
'in adenohipofiza printr-un alt sistem de capilare (capila-
rele sinusoidale). Ele vehiculeaza in acest fel, din neuronii
parvocelulari ai hipotalamusului ,jactorii de eliberare"
(releasing factors), care reprezinta neurosecretia neuro-
nilor mentionati.
, ' Factorii de eliberare stimuleaza activita-
tea secretorie a portiunii distale a adenohopofizei, lipsita
de terminatii nervoase ~i implicit de reglare nervoasa.
Sistemul vaselor portale a fost descris de Popa ~i Fielding, dar
ei au considerat ca circulatia sangvina in acest sistem se face
ascendent, de la hipofizii la hipotalamus. Unele cercetari noi
reactualizeaza conceptia Jui Popa ~i Fielding, admitandu-se sensul
dublu al circulatiei, adica atat reglarea hipotalamo-adenohipofizarii
cat ~i cea adenohipofizo-hipotalamica.
Venele hipofizei sunt scurte, avalvulate. Ele formeaza
un plex venos in tesutul fibros periglandular. De aici sangele
GLANDELE ENDOCRINE 335
2 activeaza la barbat glanda intersti\iala a testiculelor; prolactina
(PRL) sau hormonul lactogen, care stimuleaza cre~terea glandei
mamare 'in timpul sarcinii ~i declan~eaza dupa na~tere secre\ia
lactata; hormonul melanostimulator (MSH), care detemrina func\ia
melanocitelor ~i pigmentarea pielii.
Neurohipojiza nu secreta hormoni. Ea stocheaza ~i ehbereazii
neurohormonii hipotalamici: vasopresina (antidiuretina) cu rol 1n
reglarea reabsorb{iei apei la nivelul tubilor urinari ~i oxitocina
care determina contractia musculaturii netede, dar mai ales a
miometrului ~i a mu~chilor ductelor galactofore.
Jnsuficienfa glob ala ahipojizei (sindromul Sheehan-Simonds)
apare 111 tumorile hipofizei eyi afecteazii toate functiile stimulatoare
ale acesteia. In aces! caz se face tratament cu hormohi de substi-
tu\ie, asociati eventual cu hipofizectomia.
Gigantismul se produce in hipersecretia de STH, inainte de
pubertate. Scheletul ~i unele viscere cresc mult, iar bolnavii depii-
~esc 2 m; sunt bradipsihici ?i mor de obicei inainte de vars ta adultii.
Acromegalia este data tot de hipersecretia STH, dar la adul\i',
ca urmare, cresc oasele extremitatilor ~i oasele late ale craniului.
Nanismul hipojizar este dat de hiposecretia STH 1n perioada
copilariei. Indivizii respectivi riiman pitici, cu hipoevolutie sexualii
...,.__ _ _ _ _ 6 ?i cu un u~or infantilism in comportament.
Diabetul insipid se produce in caz de lezare a neurohipofizei
(-:-:t:r"""'S'-+--->,r-+------d sau (~i) a hipotalamusului; se caracterizeazii printr-o diureza de 5-
10, sau chiar de 201 in 24 ore, cu deshidratarea bolnavului. Hipo-
fizectomia reduce diureza.
E:x:plorare. Cai de acces. Tumorile adenohipofizei sunt mari
?i erodeaza pere\ii fosei hipofizare. In hipopituita~ism fosa hipofi-
zarii se mic~oreazii. Modificiirile produse mtr-un sens sau altul se
Fig. 344. Sistemul hipotalamo-hipofiza1: Din nucleui supraoptic (1)
pot depista radiologic datoritii modificiirilor pe care le suforii ~i
~i nucleul paraventricular (2) ai hipotalamusului pornesc axoni
fosa hipofizarii.
care constituie tractul supraopticohipofiza1:
Tumorile hipofizei comprimii vasele cercului arterial al creie-
In nuc]eul supraoptic (]) ~i nucleul paraventricular (2) ai hipotalamusului rului, astfel ca angiografia executatii la aces! nivel poate eviden\ia
sunt elabora\i hormonii vasopresina ~i oxitocina. De aici sunt vehicula\i modificarile vasculare.
pe traiectul tractului hipotalamohipofizar (3) in neurohipofiza (4) uncle Ciiile de acces pentru executarea hipofizectomiei sunt: cranio-
var fi stocati ~i ulterior tree in torentul circulator (5). - 6. V hipofizara
tomia transfrontalii, temporalii ~i cea transnazalii (transetmoidalii).
inferioara. In nucleii tuberali (a) ai hipotalamusului se produc factorii de
eliberare. Ace~tia sunt condu~i prin tractul tuberoinfundibular (b) pana in
infundibul. De aici factorii de eliberare tree 1n sistemul venos portal (c) ~i
sunt condu~i apoi 1n capilarele adenohipofizei (d), uncle vor stimula CORPUL PINEAL
activitatea secretorie a acesteia.
(Corpus pineale sau Glandula pinealis)

se varsa in sinusul cavemos 9i in cele doua sinusuri inter- CONSIDERATII GENERALE

cavemoase.
Limfatice hipofizare nu au fost descrise.
Nervii sunt de natura simpatica. Ei sunt reprezentati
de fibre postganglionare din ganglionul cervical superior,
care se organizeaza de-a lungul carotidei inteme, formand
plexul carotidian intern. De aici se continua cu plexurile
perivasculare ale arterelor hipofizare $i patrund in ambii
lobi ai hipofizei. Aceste fibre nervoase sunt vasomotorii.
Anatomie aplicata. Adenohipofiza elaboreaza mai multi
hormoni, activitatea ei fiind stimulata, dupa cums-a mai mentionat,
de catre factorii de eliberare ai hipotalamusului.
Hormonii adenohipojizei sunt: hormonul somatotrop (STH),
· . care activeaza cre~terea organismului; hormonul adrenocorticotrop
(ACTH), care acbveaza secre\ia corticosuprarenalei; hormonul
tireotrop (TSI-I), care stimulea:za secretia tiroidianii; hormonul
foliculostimulant (FSH), care produce la femeie maturatia
foliculului ovarian, iar la biirbat spermatogeneza; hormonul
luteinizant (LH), care declan9eaza ovulatia ~i formarea corpul'ui
galben; hormonul stimulant ai celulelor interstifiale (ICSH), care
'
Corpul pineal, glanda pineala sau epifiza se gase:ite
in neurocraniu, repauzand in qepresiunea dintre cei doi
coliculi superiori ai tectumului mezencefalic. Situatia cor-
pului pineal releva dependenta lui la diencefaL El apare
embriologic ca o evaginatie a plafonului ventriculului al
III-lea. Corpul pineal contribuie de altfel la alcatuirea
epitalamusului, parte componenta a diencefalului.
Forma. Corpul pineal este conic sau pirifonn, cu var-
ful orientat postero-inferior; baza prezinta o excavatie
numita recesulpineal (Recessus pinealis) ~i prive~te
'inainte, in ventriculul III.
Culoarea este: gri-ro$iaticiL
Consistenta. Este moale ~i friabila.
Dimensiurii. Are lungimea de 8-10 mm $i greutatea
de apro:X:imativ I 50 mg; atinge maxima evolutie la va~st~
de 5 ani; dupa varsta de 7 ani involueaza, dar persrsta
totu~i 'in tot timpul vietii.
336 SPLANHNOLOGIA
Epifiza produce (la vertebratele inferioare) melatonina, cu rol
'in depigmentarea (decolorarea) pielii deci un rol de asemenea anta-
gonist adenohipofizei.
Epifiza participa la metabolismul mineral ~i la eel al glucidelor·,
Milcu a reu~it sa extraga din epifiza o substanta cu efect asemanator
. insulinei (deci cu rol hipoglicemiant) numitii pinealina, iar prin epi-
fizectomie a realizat hiperglicemia (,,sindromul paradiabetic pineal").

GLANDATIROIDA
(Glandulc1 thyroidea)
Fig. 345. Corpul pineal vazut de sus ~i posterior.
CONSIDERATII GENERALE
1. Talamusul. - 2. Ventriculul al ill-lea. - 3. Habenula. - 4. Corpul pineal. '
· 5. Coliculul superior. - 6. Corpul geniculat lateral. - 7. Corpul genicu-
Situatie. Tiroida este un organ impar $i median, situat
lat medial. - 8. Coliculul inferior.
in partea anterioara $i inferioara a gatului, inaintea $i pe
partile laterale ale conductului laringo-traheal.
Forma. Diviziune. Ea are forma literei H cu doua brate
Mijloace de tixare. Baza corpului pineal este fixata
prin prelungiri, numite pedunculi (Habenulae), la tala-
verticale voluminoase (drept $i stang), 1nclinate 'in jos §i
rnauntru. Acestea poarta numele de lobi (Lobus dexter!
mus, la comisurnhabenulelor $i la comisura epitalamica
lobus sinister glandulae tyroideae). Portiunea mijlocie a
poste;ioara. Un mijloc ~portant de fixare este pia mater,
glandei, care leaga lob ii, este rngusta $i dispusa transversal.
care mvele§te corpul pmeal.
Ea poarta numele de istm (Isthmus glandulae tyroideae).
Raporturi. Raporturile corpului pineal sunt determi-
Pe seqiune orizontala, glanda are forma de potcoava,
nate de situatia Jui intre cei doi coliculi superiori ai tectu-
cuprinzand in concayitatea ei, orientata posterior, larin-
mului mezencefalic. Else afla dedesubtul spleniului cor-
gele, traheea $i esofagul. De aici deriva §i denumirea
pului calos $i inapoia talamusului, inconjurat de traveele
glandei: thyreos in grece§te inseamna scut.
conjunctive ale spatiului subarahnoidian al cistemei peri-
De pe istm (mai rar de pe unul din cei doi lobi) pome§te
caloase; contribuie prin baza la delimitarea peretelui
o prelungire a glandei numita l ob p i r a m i d a I (Lobus
posterior al ventriculului al III-lea.
pyramidalis) sau piramida Lalouette. Este o formatiune
. Structura. Are origine $i structura nervoasa. Corpul
inconstanta (prezenta in doua treimi din cazuri). Cand
pmeal prezinta la periferie o capsula de provenienta piala
esie prezenta, are o forma conica cu baza la istm §i cu
iar in interior o serie de septe conjunctivo-vasc~lare de~
varful la ligamentul tirohioidian median. Este de obicei
pendente de acest inveli$. Septele delimiteaza lobulii.
la stanga liniei mediarie, dar poate ocupa chiar linia me-
Strama este alcatuita de o retea de reticulina ~i din·
diana sau sa se afle in dreapta ei. Uneori, in locul lobului
celule gliale.
piramidal se gasesc una sau mai multe tiroide accesorii
Parenchimul contine pinealocite §i celule gliale. Se
mai intalnesc neuroni simpatici, fibre simpatice §i fasci-
(Glandulae thyroideae accesoriae). Ele sunt situate, ca
§i lobul piramidal pe traiectul ductului tireoglos (de la
cule nervoase care strabat pedunculii epifizei $i o leaga
cu alte formatiuni diencefalice .. gaura oarba a limb ii la istmul glandei tiroide) care a re-
Corpul pineal contine numeroase capilare sinusoide. gresat in cursul evolutiei ontogenetice §i din care au per-
La batrani el contine $i concretiuni calcare, numite ,,nisip sistat tiroidele accesorii, respectiv lobul piramidaL S-au
cerebral" sau ,,acervuli" .. mai pus in evidenta tiroide accesorii retrotraheale, supra-
aortice etc., deta$ate din tesutul tiroidian $i migrate 'in
Vase ~i nervi. Vascularizatia este asigurata de plexul coroidian regiunile respective.
al ventriculului III.
Culoare. Tiroida este cenu$ie. In perioadele de activi-
. Nervii sunt reprezentati de fibrele simpa:tice postganglionare
dm ganghonul cervical superior. tate culoarea devine ro$iatica, chiar albastruie, ca urmare
a cre§terii debitului sangvin.
Anatomie aplicata
Consistenfa. Tiroida este un organ moale, mulat pe
Unuarindu-se filogenetic, funqiile epifizei s-au modificat ra-
dical: in timp ce la reptile este inca un organ senzorial numit ochi organele vecine.
pineal".' la mamifere ~i la om apar~A~$ acum ca un organ n~uro- Dimensiuni. Greutatea glandei este de 25-50 g, dar
endocrm. · 'f'f\ prezinta numeroase variatii ' individuale .
9:oala romanea~cii de endocrinologie (Parhan, Milcu) are in ~ Diametrul transversal al glandei este de 5-7 cm.
acesta direct1e contnbutii remarcabile.
Inaltimea lobilor este de 4-8 cm, iar a istmului de circa
Epifiza este antagonista adenohipofizei, inhiband dezvoltarea
gonadelor prin serotonina secretata de ea. Distrugerea epifizei
l cm. Grosimea glandei, care la nivelul istmului este de
determina precocitate sexuala. numai 0,5 cm, ajunge la nivelul lobilor la 2-4 cm.
GLANDELE ENDOCRINE 337

,s _ __,i;..; 7
""""~'-----fi
!7-'--_:;.i~~~~c... 7
UJ--~,--~ 8
16 9
15 10
~~--llffl/:::,---_.;;:::,;;;::_ _ _ f/
14
JJ--~ "<!Xii'~--..:::,_ 12

Fig. 347. Sectiune transversala prin gat la nivelul vertebrei

cervicale a VU-a.
· J. Pielea. - 2. M. platisma. - 3. Vv. jugulare anterioare. -4. Lama superfi-
cialii a fasciei cervicale con\inand 1n dedublarea ei 5. M. sternocleido-
mastoidian. - 6. Lama mijlocie a fasciei cervicale con\inand 1n ded~blarea
ei 7 Mm. subhioidieni. -8. Capsula peritiroidianii ~i 9. Capsula proprie
a glandei cuprinzilnd 1ntre ele plexuri vasculare. - 10. Manunchiul
vasculonervos al gatului 1nvelit de teaca perivasculara (dependenta de
Jama mijlocie a fasciei cervicale). -11. Lama profunda a fasciei cervicale.
- 12. Mm. prevertebrali. - 13. Esofagul. - 14. N. laringeu·recqrent.
-15. Glanda paratiroidiiinferioart. - 16. Lob lateral al tiroidei. -17. Traheea.
- I 8. Istmtil tiroidei.

termina pe istm sau pe lobul piramidal al tiroidei; uneori

Fig. 346. Glanda tiroida. Vedere anterioara.
leaga corpul osului hioid cu istmul glandei. El fixeaza $i
ridica glanda 'in timpul deglutitiei.
Subliniem faptul ca glanda tiroida este fixata mai ales
la conductul laringo traheal pe care 11 urmeaza in toate
0

1. Epiglota. - 2. Osul hioid. - 3. Bursa mucoasa subhioidiana. - 4. Liga- mi$Carile.

mentul tiroglos, rest al ductului omonim, indicand traiectul de
descindere a glandei tiroide. - 5. Lobul piramidal (Lalouette) al
glandei tiroide. - 6. Lobul lateral al glandei. - 7. Istmul glandei.
- 8. Traheea. - 9. Ligamentul cricotiroidian. - 10. M, cricotiroidian.
- 11. Lama cartilajului tiroid. - 12. Ligamentul tirohioidian median.
- 13. Membrana tirohioidiana.
Greutatea ~i diametrele glandei variaza In raport cu dimensiu-
nile indivizilor, cu alimenta\ia ~i cu regiunile climaterice.
Glanda se dezvolta in perioada puberta\ii, putand simula un:~ori
apari\ia unei gu~i. Ea descre~te la batrani.
In general glanda este rrrai dezvoltata la femei decat la barba\i.
La femei tiroida este mai mare in timpul menstrua1iei ~i in sarcinii.
Mijloace de fixare. Fixarea glandei este asigurata de
numeroase formatiuni:
Vasele sangvine ale tiroidei ~i tecile conjunctive ale
acestora.
Ligament e 1e ti r o id i en e: ligamentul median,
slab dezvoltat, suspenda istmul de cartilajul cricoid, liga-
mentele laterale (drept ~i stang) leaga fata posterioara a
lobilor de cartilajul cricoid 9i de primele cartilaje traheale.
Mm:?chiul ridicator al tiroidei (M levator glandulae
thyreoideae) este impar, paramedian ~i slab dezvoltat;
provine fie din mu~chii subhioidieni (din tirohioidian),
fie din cei ai laringelui, :Q.e din mu~chii faringelui. Se
RAPORTURILE TIROIDEI
Raporturile glandei se realizeaza prin intermediul
capsulei peritiroidiene.
Capsula peritiroidiana este un i:nveli!i fibros, lamelar,
de grosime variabila, dar intotdeauna u 9or de izolat 9i u~or
de deta;;at de catre chirurg in interventiile pe glanda tiroida.
· Capsula peritiroidiana provine ~hn fascia viscerala a
gatului care foconjoara tiroida, traheea ~i esofagul, 9i din
lama pretraheala a fasciei cervicale. Ease continua poste-
rior cu teaca manunchiului vasculo-nervos al gatului.
Aceasta zona de aderenta constituie de fapt ligamentele
tiroidiene laterale $i aici capsula este bine fixata 9i nedeta-
9abila. Capsula peritiroidiana permite alunecarea glandei
in timpul mi 9carilor respiratorii, in fonatie 9i deglutitie.
Este de subliniat ca nervul laringeu recurent este situat
'in afara capsulei peritiroidiene, spre deosebire de glandele
paratiroide ~i de vasele sangvine care sunt situate 'in ~pa-
tiul dintre capsula peritiroidiana ~i capsula propne a
glandei. Spatiul dintre capsula peritiroidiana $i ~.apsul_a
proprie, reprezinta zona periculoasa in interventule ch1-
rurgicale, din cauza glandelor paratiroide $i a .vaselqr
sangvine. Se 'intelege ca cele mai recomandab!le sunt
338
tiroidectomiile intracapsulare (executate sub capsula
proprie): chirurgul incepe interventia extracapsular $i o
continua intracapsular. · de suprafataglandei .. Capsula proprie impreuna cu septele
Istmul este turtit antero-posterior. El prezinta doua
fete $i doua margini.
Fafa anterioara, U$Or convexa, este acoperita de mu$-
chii subhioidieni, lama pretraheala •$i lama superficiala
ale fasciei cervicale, de venele jugulare anterioare, pla-
tisma $i piele.
Fata posterioara, U$Or concava, raspunde celui de al
doilea $i al treilea cartilaj traheal;
Marginea superioara, curba $i cu concavitatea 'in sus,
da na$tere lobului piramidal; la acest nivel o ramura
anastomotica supraistmica une$te cele doua artere tiroi-
diene superioare.
Marginea inferioara da na$tere venelor tir.oidiene
inferioare.
Lobii au forma de piramida. Fiecare lob are trei fete,
o baza $i un varf:
Fara antero-laterala este convexa $i are acelea$i raporturi
cu fata anterioara a istmului, la care se adauga 1nsa $i
mu$chiul sternocleidomastoidian, situat sub platisma.
Fa{a mediala are raporturi cu traheea (cu primele cinci
cartilaje traheale) $i cu laringele (cu cartilajul cricoid $i
cu cartilajul tiroid). Dar glanda tiroida depa$e$te in sus
laringele $i se pune in contact cu faringele (cu ffiU$Chiul
constrictor inferior al faringelui) $i cu esofagu1, forma-
tiuni pe care le cuprinde in concavitatea ei. Tot aici se
mai gasesc nervul laringeu recurent, ramura externa a
nervului laringeu superior $i vasele tirnidiene inferioare.
Se intelege importanta acestor raporturi. 0 gu$a poate
comprima traheea $i esofagul, de unde tulburari 'in respi-
ratie $i deglutitie; dar gu$a mai poate comprima nervul
laringeu recurent, de unde tulburari in fonatie $i respiratie .
datorite parezei mu$chiului vocal;
Fa,ta postero-laterala are raporturi cu manunchiul
vasculo-nervos al gatului (invelit de teaca perivasculara),
dar in primul rand cu artera carotida comuna, A_ceasta
fata are raporturi $i cu lantul simpatic cervical. Compri-
marea lantului simpatic de o gu$a determina sindromul
Horner (enoftalmie, mioza, \'ngustarea fantei palpebrale).
Pe aceasta fata sunt situate $i glandele paratiroide.
Baza, rotunjita, raspunde celui de al cincilea cartilaj
traheal, fiind situata cu 1-2 cm deasupra manubriului ster-
nal. Glanda este abordata la acest nivel de vasele tiroi-
diene inferioare $i de filete nervoase, formatiuni ce adera
la baza lobului.
Varful este ascutit $i raspunde cartilajului tiroid. La
acest nivel glanda este abordata de vasele tiroidiene su-
perioare ~i de filete nervoase. ·
STRUCTURA GLANDEI TIROIDE
Glanda tiroida este inveJita de o dubla capsula con-
junctiva care poarta numele de c a p s u 1 a f i b r o a s a
SPLANHNOLOGIA
(Capsula fzbrosa). Acestea sunt capsula peritiroidiana,
studiata la raporturile glandei $i capsula proprie, ata$aili
care se desprind din ea delimiteaza parenchimul glandular.
Strom a (Strama gl. thyroideae) provine din capsula
proprie $i este reprezentata prin septe conjunctivo-
vasculare ce se desprind din ea. ·
Capsula proprie este conjunctivo-elasticii $i contine
un bogat plex vascular. Ea este subµre $i foarte aderenta la
suprafa;j:a glandei. In ceea ce prive~te stroma, din punct de
vedere topogra:fic, se descrie o stroma interlobulara (sau
perilobulara) care delimiteaza lobulii tiroidieni, $i o stmma
intralobulara. Ambele sunt formate din tesut fibro-elastic
cu vase, nervi $i fibroblaste. Avem apoi stroma perifoliculara,
ce inconjoara foliculii tiroidieni; ea este formata dintr-o re tea
:fina de reticulina $i capilare fenesfrate. ,
Pare n chi mu I g 1and u I a r (Parenchyma) este
format din lobulii tiroidei (Lobuli gl. thyroideae), iar
ace$tia de foliculii tiroidei (Folliculii gl. thyroideae).
Foliculii 'impreuna cu stroma perifoliculara reprezinta
unitatea morfo-funcjionala a glandei.
Foliculii au dimensiuni foarte variabile, 1ntre 20 $i
5 00 microni, 'in raport cu stadiul lor de activitate: foliculii
in repaus au diametre medii, cei in hiperactivitate sunt
mici (cu coloid in c;:wtitate redusa sau lips a), iar cei in
hipoactivitate sunt mari (cu coloid abundent).
Foliculii tiroidei sunt vezicule cu pereti epiteliali. Ei
con tin o substanta coloidala i'n care se acumuleaza iodul
$i hormonii tiroidieni. Hormonii tiroidieni sunt secretati
de celulele epiteliale ale foliculilor. Celulele secretorii
sunt de doua feluri: celule foliculare sau principale, care
secreta triiodotironina $I tetraiodotironina (tiroxina) $i
celule parafoliculare care secreta calcitonina.
Celulele foliculare sunt a$ezate pe o membrana bazala
~i au un aspect diferit, dupa starea lor :functionala: cubice
·
3
Fig. 348. Structura glandei tiroide. Secfiune transversala.
1. Lobu! tiroidian limitat de 2. Septe conjunctive perilobulare. -3. Foli-
culi tiroidieni 'inconjurati de stroma perifolicularii. • 4. Grupari de
celule parafoliculare (celule C).
GLANDELE ENDOCRINE
111 normofunctie, · cilindrice in hiperfunctie ~i turtite in
hipofunctie. · executa deci subcapsular.
Celulele parafoliculare, mari, clare, sunt situate 1ntre
celulele foliculare ~i membrana bazala a foliculului, dar
mai ales in insulele interfoliculare.
Prin intermediul triiodotironinei ~i a tiroxinei, tiroida
stimuleaza procesele metabolice celulare ~i prin aceasta
are un efect calorigen pentru organism; are efecte asupra
activitatii nervoase, facilitand-i excitabilitatea; actioneaza
111 principal asupra sistemului nervos vegetativ simpatic.
Calcitonina este un hormon hipoglicemiant. Ea in-
fluenteaza msens pozitiv cre~terea, mentiriand calciul in
oase; prin aceasta functie calcitonina este anfagonista pa-
rathonnonului care mobilizeaza calciul din oase.
VASE $1 NERVI.
Glanda tiroida este eel mai vascularizat organ al cor-
pului (5 1 sange/ora, resp~ctiv 1% din debitul cardiac,
depa~ind de trei ori pe eel al creierului ~i de 6 ori pe eel
al rinichilor}. in caz de hiperactivitate sau hiperfunctie,
debitul circulator depa~e~te cifrele de mai sus.
Arterele. Glanda are doua artere perechi la care se
adauga o artera inconstanta nepereche. Arterele au un cali-
bru apreciabil, asigurand debitul sangvin mare al glandei.
Artera tiroidiana superioara (dreapta ~i stanga) este
o ramura colaterala a carotidei externe $i, dupa ce descrie
o curba cu concavitatea in jos, ajunge la varful lobului
tiroidian uncle da trei ramuri terminale: ramura ante-
rioara, care descinde pe fata antero-laterala a lobului;
este anastomozata cu congenera ei printr-o ramura supra-
istmica; ramura posterioara, care descinde pe fata pos-
tem-laterala a glandei 9i se anastomozeaza cu artera tiroi-
diana inferioara; ramura laterala, care coboara pe
marginea laterala a lobului. ·
Raportul arterei tiroidiene cu nervul laringeu superior
are o deosebita importanta chirurgicala.
Artera tiroidiana inferioara (dreapta 9i stanga),
provine din artera subclaviculara. Ea face un cot la nivelul
tuberculului carotidian Chassaignac, apoi urea ~i atinge
glanda la baza lobului tiroidian; aici se incruci 9eaza cu
nervul laringeu recurent. Artera are mai. multe ramuri
glandulare destinate tiroidei; una din aceste ramuri urea
pe fata postero-laterala a lobului tiroidian 9i se anastomo-
zeaza cu artera tiroidiana superioara, iar o alta ramura,
subistmica, se anastomozeaza cu congenera ei din partea
opusa, de-a lungul marginii inferioare a istmului. Raportu-
rile arterei tiroidiene inferioare au o deosebita importanta
chirurgicala, ea fiind ligaturata in tiroidectomie fie la ni-
velul tuberculului Chassaignac, fie la terminatia ei. La
nivelul tuberculului, artera se gase~te '.inapoia manun-
chiului vasculo-nervos al ga:tului ~i inaintea arterei verte-
brale ~i a ganglionului simpatic cervical mijlociu. La
tem1inatie trebuie sa seforeasca nervul laringeu recurent
cu care se incruci~eaza artera; ~tiindu-se ca nervul este
339
situat in afara capsulei peritiroidiene, tiroidectomia se
Artera tiroidiana ima, mediana sau mijlocie Neubauer,
o artedi nepereche, este prezenta in aproape 10% din
cazuri; pleaca din trunchiul brahiocefalic sau mai rar, din
arcul aortic; urea pana la marginea inferioara ·a istmului
tiroidian, paralel cu vena tiroidiana mijlocie: realizeaza
anastomoze cu ramura arteriala subistmica. Prezenta.
arterei trebuie cunoscuta, urmand sa fie evitata sau
ligaturata in traheotomia joasa.
Intre sistemul arterial $i venos propriu al,,tiroidei ~i
eel al organelor 'invecinate (laringe, trahee, esofag, mt1~chi
prevertebrali) exista anastomoze care permit irigarea
suficienta a tesutului tiroidian ~i paratiroidian dupa
ligatura pediculilor vasculo-nervo 9i. ·
Venele iau n~tere din retelele perifoliculare ~i formeaza
la suprafata glandei, 'intre capsula peritiroidiana $i_capsula
proprie, un plex foarte bogat. Din acest plex se fonneaza
trei grupe de vene: superioare, rn\jlocii 9i inferioare.
· Venele tiroidienesuperioare, in numar de 2.3, unneaza
traiectul arterelor omonime $i se varsa in vena jugulara
intema, fie singure, fie prin intermediul trunchiului tiro-
lingvo-facial.
Venele tiroidiene mijlocii aduna sangele din partea
laterala a lobilor tiroidieni, se indreapta lateral ~i se varsa
in vena jugulara intema.
Vena tiroidiana inferioara se formeaza din plexul
tiroidian impar, grupat spre partea inferioara a glandei.
Din acest plex descind mai multe trunchiuri care se unesc
intr-unul singur, vena tiroidiana inferioara. Vena patrunde
in mediastinul superior $i se varsa in bulbul inferior al
venei jugulare inteme stangi sau in vena brahiocefalica
stanga. Cele mai mediale trunchiuri, a 9ezate inaintea
traheei, au fost numite Venae thyroideae imae ~i prezinta
importanta practica in traheotomia joasa. Mai rar pot fi
doua vene tii:oidiene inferioare, care insotesc arterele
omonima $i se varsa in vena jugulara intema.
Limfaticele. Capilarele lirnfatice formeaza o retea
perifoliculara aplicata intim pe peretii foliculului, 9i alta
retea subcapsulara. De aici vasele limfatice se indreapta
de-a lungul arterelor 9i venelor in doua directii opuse:
vasele limfatice ascendente ajung la nodurile jugulare
profunde superioare ~i la nodu:rile prelaringiene. Vasele
limfatice descendente sunt mai importante, merg de-a
lungul venelor tiroidiene inferioare, ajung la nodurile
jugulare profunde inferioare $i la nodurile pretraheale.
Vasele limfatice laterale tree de-a lungul venei tiroidiene
inferioare 9i ajung la nodurile jugulare.
Caile limfatice ale celor doua jumatati ale glandei sunt
in parte incruci~ate.
Nervii. Cei mai numero 9i nervi sunt de natura sim-
patica ~i provin din lanful sirnpatic cervical ~i din gan-
glionul simpatic.cervicotoracic. 0 mica pa1te din filetele
nervoase sunt parasimpatice, vagale.
Nervii glandei formeaza plexuri perivasculare, inso-
tind vasele pana in parenchim..
340 SPLANHNOLOGIA
Fibrele vegetative asiguravasomotricitatea ~i secrefia de care difera insii, ca origine embriologica, structura ~i
glandulara, iar cele senzitive asigura petceperea durerii funqie, motiv pentru care paratiroidele nu trebuie confun-
din teritoriul tiroidei. date cu tiroidele accesorii. Pe langa cele patru paratiroide
mai existii paratiroide accesorii, situate de-a lungul unei
Anatomic aplicatii. Hipotiroidismul la copil determina cre-
tinismul: retardare mintala, facies infantil, nanism, lipsa calcifierii
traiectorii ce se intinde de la cartilajul tiroid pana 'iri
cartilajelor de creeytere. Hipotiroidismul laadult determina mixe- mediastinul superior. Paratiroidele accesorii pot suplini,
demul: infiltrarea edematoasa a hipodennei, activitate intelectuala- eel putin partial, paratiroidele principale, indepartate
nervoasa deficitara. accidental prin interventie chirurgicala.
Gu~a sau struma se caracterizeaza prin hipertrofia tiroidei. Forma glandelor este ovalara sau lenticulara, iar su-
Gu 9a poate comprirna organele cervicale sau poate cobora in
prafata neteda.
mediastinttl superior (gu 91i retrosternala) detfrminand in aceste
cazuri tulburari respiratorii, de deglutitie, vasculare ~i nervoase Culoarea este mai deschisa decat a tiroidei, variind
(vocea bitonala data de comprimarea nervului laringeu recurent). intre cea galbena-ro$iaticii ~i bruna-ro~iatica, in raport
Gu 9a poate fi consecinta hipertrofiei stromei conjunctive a cu varsta ~i cu debitul sangvin; la femei, 'in timpul sarcinii,
glandei. In acest caz parenchimul glandular poate fi distrofic. Se sunt mai volum:inoase 9i mai intens col orate ..
realizeaza astfel hipertrofia (gu~a) cu hipofunctie tiroidiana. Gu9a
Consistenta este mai moale ca a tiroidei.
endemica sau distrofia endemica tireopata este un exemplu tipic
in acest sens. Ea apare in regiunile in care apa este lipsita de iod 9i
Paratiroidele superioare (Glandula parathyroidea
se caracterizeaza prin: gu~a, tulburari de cre 9tere .~i dezvoltare, superior), dreapta ~i stanga, sunt situate aproximativ la
tulburari ttofice (piele uscata, rece etc) ~i neurologice (slabirea mijlocul fetei postero-laterale a lobilor tiroidieni; de-a
memoriei 9i a atentiei, ideatie greoaie etc.). lungul anastomozei dintre arterele tiroidiana superioara
Hipertiroidismul. Gu 9a poate fi consecinta hipertrofiei
9i tiroidiana inferioara. Ele sunt situate 'in tesutul conjunc-
parenchimului cu hiperfunctia tiroidei. Un exemplu in acest sens
tiv lax dintre capsula peritiroidiana ~i capsula proprie a
este boala Basedow. In acest caz hiperfunctia este asociata cu
iodocaptare marita ~i cu secretie accentuata a hormonilor. Se tiroidei. Ele pot fi uneori 1ngropate in glanda tiroida.
caractetizeaza prin: exoftalmie, hiperexcitabilitate nervoasa, Paratiroidele inferioare (Glandula parathyroidea
tremuraturi etc. Menµonam ca in boala Basedow hipertrofia inferior), dreapta 9i stanga, suntsituate langa baza lobilor
tiroidei (gu 9a) nu este obligatorie. tiroidieni ('in unghiul dintre esofag ~i lobul tiroidian), 'in
Chistele ~i tumorile maligne ale. tiroidei se intalnesc mai rar.
Explorare. Ciii de acces. Tiroida normala nu se palpeaza.
Glanda hipertrofiata (ca in gu~a) poate fi explorata u~or prin
I
inspec\ie ~i palpare.
Explorarea functiei tiroidiene se poate face cu iod radioactiv,
captat de glanda. Impulsurile radioactive se mregistreaza, stabilindu-
se astfel hiperfunctia sau hipofunc\ia tiroidiana (scintigrafia).
In cazul hiperfonc\iilor care nu beneficiaza de tratament
conservativ, in cazul gu~ii ~i in chistele tiroidiene se poate interveni
chirurgical (tiroidectomia), executandu-se abla\ia paytiala a glandei.
Calea de acces este anterioara, incizia executandu-se transversal
prin plica inferioara a pielii gatului. Interventia se face sub capsula
peritiroidiana, cu respectarea unor indicatiuni: ligatura vaselor,
izolarea 9i ferirea nervilor laringei, pastrarea por\iunii postcrioare
a glandei (pentru a se evita ca~exia tireopriva, extirparea paratiroi-
delor ~i sectionarea nervilor laringei recuren\i).

GLANDELE PARATIROIDE
(,,'($landulae parathyroideae)
---3
coifilklDERAr11 GENERALE
' ·,::;-· J

Paratiroidele sunt organe vitale. Extirparea lor totalii -------4

determina moartea. '!,

Paratiroidele sunt glande fbarte mici, cu dimensiunile

unui bob de linte sau de grau, fiind 'inalte de 4-8 mm, late
de 2-4 mm ~i groase de 1-2 mm. Greutatea unei glande
Fig. 349. Paratiroidele vazute posterior.
paratiroide nu depa~e~te 50 mg iar toate glandele para-
J. Faringele. - 2. A. tiroidiana superioara. - 3. A. tiroidianii inferioara.
tiroide nu depa~esc la un loc 150 g.
.. 4. N. laringe~ recurent. - 5. Traheea. - 6. Es.ofagul. - 7. Glandii para-
Paratiroidele sunt de obicei in numar de patru (dar tiroida inferioara. - 8. Lobul glandei tiroide. - 9. Glanda paratiroida
pot exista numai dotia sau trei), alaturate glandei tiroide, superioara.
GLANDELE ENDOCRINE
apropierea arterei tiroidiene inferioare ~i a nervului larin-
geu recurent; sunt mai superficiale ca cele superioare fiind
ata~ate la capsula peritiroidiana.
Structura. Fiecare glanda paratiroida are o capsula
conjunctiva fina. Din ea plead septe subtiri care deli-
miteaza partial lobulii glandulari.
Celulele parenchimului sunt dispuse in cordoane anas-
tomozate intre ele ~i sunt de doua feluri: celule principale
(clare §i intunecate) $i celule oxiftle. Celulele principale, . este descrisa diferit in literatura. in general el este
mai numeroase, secreta parathormonul; acesta controleaza
metabolismul calciului §i al fosforului, precurn $i mentinerea
Constanta a raportului fosfo-calcic in sange. Parathormonul
are o actiune hipercalcemianta; el stimuleaza activitatea
osteoclastelor. Rolul celulelor oxifile este necunoscut.
Intre cordoanele de celule se gase$te tesut adipos ~i
numeroase capilare sinusoidale, asigurand irigatiaabun- · in ansamblu i se pot descrieschematic patru fete: ante-
denta a paratiroidelor.
Vase ~i nervi
Vascularizatia paratiroidelor este foarte bogatii..
Arterele. Fiecare glandii are cate o ramurii arterialii proprie
care vine, fie din artera tirnidianii inferioarii, fie din anastol'noza
ce se realizeazii 111tre aceasta 9i artera tiroidianii superioarii.
Venele. Sunt foarte mici 9i unice pentru fiecare glandii para-
tiroidii; se fonneazii dintr-o re1ea subcapsularii 9i se varsii in venele
tiroidiene. · este un organ relativ mare: masoara 5-6 cm 'in lungime,
Limfaticele. Sunt numeroase 9i ini\ial independente, apoi 111s0-
\esc limfaticele tiroidei 9i ale timusului 9i se varsii in nodurile
jugulare laterale.
Nervii. Pomesc din lantul simpatic cervical; formeazii plexuri
perivasculare, apoi patrund in glandii. Nervii sunt vasotnotori. Se
pare cii glandele paratiroide nu au inerva 1ie secretorie, activitatea
lor fiind reglata de nivelul calcemiei. Unii autori descriu cu toate
acestea ~i ramuri provenite din nervul laringeu recurent, care ar
contine filete parasimpatice (secretorii) vagale.
Anatomie aplicata. In cazul extirpiirii accidentale a glandelor
paratiroide cu ocazia tiroidectomiei, se produce priibu~irea dramaticii
a calcemiei, apar spasme musculare (tetania paratireoprivii) ~i poate
surveni momtea prin asfixie datoritii spasmului mu9chilor respiratori.
Hiperparatiroidismul apare in adenoamele glandei. In acest
caz calciul este mobilizat din oase, realizandu-se osteita fibrochis-
tica, sau boala Recklinghausen.
TIMUSUL
(Thymus)
CONSIDERATII GENERALE
'
Functia endocrina a timusului este insuficient eluci-
data. Structural este un organ limfoepitelial de tranzitie,
cu rol limfopoietic ~i de aparare, intervenind i'n procesele
imunologice. Totu~i este studiat cu celelate glande endo-
crine, in primul rand datorita originii embrionare comune
(origine branhiogena) pe care o are cu paratiroidele ~i cu
tiroida. Histologii il descriu ca organ limfoid central.
Timusul se dezvolta pana la pubertate. in tot restul
vietii el sufera o involutie progresiva, fiind inlocuit treptat
341
de tesut fibros i adipos. La adulti ~i la batra.ni persista
urme de tesut timic.
Situatie. Timusul este.situat in cea mai mare parte 1n
mediastinul superior. in perioada maximei dezvoltari,
timusul ajunge injos pana 1n mediastinul anterior iar in
sus pana la glanda tiroida. El are astfel §i o portiurte
cervicala, mai mica insa deca.t cea mediastinala.
F orma. Forn1a timusului este variabila, din care cauza
constituit din doi lobi inegali: drept ~i stang (Lobits dexter;
Lobus sinister), alungiti 'in sens vertical. Lobii se unes.c
in portiunea lor mijlocie, dar raman despa.rtjti prin extre-
mitatile superioare ~i inferioare. Astfel glan.da poate fi
socotita ca are forma literei .H: portiunea mijlocie repre-
zinta corpul, in sus formeaza coarnele 9i in jos baza. Privit
rioara, posterioara 9idoua laterale.
Suprafata timusului are un aspect lobulat.
Culoare. Culoarea este ro~iatica la noul-nascut; galbuie
la copil, devine tot mai cenu~ie pe masura ce involueaza..
Consistenta, Timusul este moale ~i se 1)1uleaza pe
organele vecine.
Dimensiunile glandei se modifica fo :raport cu varsta
9i prezinta numeroasevariatii individuale. La nou~nascut
2-3 cm in la.time ~i 1 cm in grosime; are greutatea de
10-15 g. Cre~te progresiv pana la pubertate, cfo1d atinge
stadiul maxim al dezvoltarii sale (35-40 g); dupa aceasta,
intre 14-15 ani, incepe un proces de involutie, astfel ca
la 24-25 de ani jumatate din volumul sau, (circa 20 g)
este inlocuit cu tesut conjunctiv adipos. In general la
adultii tineri se mai pastreaza suficient parenchim timic
2
Fig. 350. Timusul.
Peretele anterio,; al toracelui a fost 1ndepartat, iar plamanii
. cu pleurele au fost indepartafi lateral.
J. Lobii timici ~i 2, Capsula timica riisfranta. 3. Pleura mediastinala.
- 4. Plamanul. - 5. Pericardul.
342
~i chiar la batrani se mai gasescinsule de parenchim activ,
avand greutatea de 5-10 g.
Mijloace de fixare. Timusul este fixat la organele
vecine prin intermediul capsulei care i1 fovele~te ~i prin
vasele sangvine. De asemenea, extremitatile superioare
ale lobilortimici sunt legate de cartilajul tiroid prin fibre
conjunctive (ligamente timotiroidiene). De-a lungul aces-
tor ligamente se situeaza uneori noduli timici accesorii
(Noduli thymici accesorii), fonnatiuni mici care au
aceea~i structura ca ~i timusul.
R.APORTURILE TIMUSULUI
. Raporturile se refera la perioada rnaximei dezvoltari
a timusului.
In medias tin timusulocupa triunghiul interpleural
superior (triunghiul timic) ~i realizeaza urmatoarele
1:aporturi: anterior cu stemul, cu primele 4-5 perechi de
cartilaje costale ~i cu vasele toracice inteme. Posterior vine
in raport de jos in sus cu peric3;rdul ~i inima, nervii cardiaci,
trunchiul pulmonar, aorta ascendenta, arcul aortic ~i ramurile
acestuia, vena cava superioara, venele brahiocefalice. Uneori
vena brahiocefalica stanga trece 'inaintea timusului (timus
retrovenos). Compresiunea venei de catre un tinms hiper-
trofiat ar putea detemuna 'in acest caz tulburari circulatorii
grave. Lateral cu pleurele mediastinale, cu nervii frenici ~i
cu vasele frenice superioare.
L a g at timusul are unnatoarele raporturi: anterior
cu mu~chii subhioidieni ~i cu lama pretraheala a fasciei
cervicale; posterior cu traheea ~i cu venele tiroidiene infe-
rioare; lateral cu arterele carotide comune, venele jugu-
lare inteme ~i nervii vagi.
STRUCTURA TIMUSULUI
Timusul este invelit de o capsula fibroasa fina. Aceasta
este formata din tesut conjunctiv fibrilar, cu fibre colagene
9i elastice. Din capsula pornesc septuri care impart lobii
in lobuli (Lobuli thymi), cu diametrul de 0,5-2 mm.
Lobulii sunt formati la randul lor dintr-un centru clar,
medulara (Medulla thymi) ~i o periferie mai inchisa la
culoare, corticala (Cortex thymi).
Elementul structural fundamental al parenchimului
timid£,~l~belor zone (medulara ~i corticala) este consti-
tuit di~i~~p stroma, formata dintr-o retea de celule stelate
reticulq,~~piteliale (de origine endodermala) in ochiurile
careia s'e\)gase~te parenchimul, format in principal din
limfocite Tsau timocite. Locul de origine al acestora este
maduva osoasa, de unde migreaza 1n timus, unde se dife-
rentiazii in limfocite T. Acestea migreaza din corticola
inspre medulara; aproximativ 90% se distrug ~i doar 10%
ajung in medulara. In corticala ochiurile retelei stromale
sunt ocupate de foarte numeroase timocite. Distributia
!or este insa difuza, farii sa ia aspectul foliculilor limfatici.
In medulara ochiurile retelei sunt mai inguste ~i contin
SPLANHNOLOGIA
Fig. 351. Structura lobulului timic.
J. Capsula fibroasa care deliiniteaza un lobul timic. - 2. Septuri emise
de capsula; ele separa incomplet corticala in compartimente. - Lobulii
prezintii: 3. Corticalii. - 4. Medularn. - 5. Corpusculi Hassal.
mai putine timocite; acest fapt ii confera culoarea mai
deschisa. In medulara se gasesc corpusculii Hassal,
fonnatiuni caracteristice pentru aceasta zona. Ace~tia sunt
ni~te cuiburi de celule reticulo-epiteliale, turtite, a~ezate
concentric asemenea foilor de ceapa. Numa.ml lor variaza
in raport cu varsta (un milion la nou-niiscut, 1,5-2 milioane
la puberi, 250 000 la 40de ani), cu gradul de involutie, cu
momentele functionale ale timusului. Corpusculii Hassal
sunt 'intr-o permanenta prefacere: unii se formeaza, altii
sufera un proces de necrozii, pentru ca altii sa fie rezorbiti.
Semnificatia lor nu este inca cunoscuta.
Bariera hematotimica. Capilarele timice au o mem-
branii bazala groasa, endoteliul nu are pori, iar in jurul
capilarelor se afla un spatiu conjunctiv limitat de o mem-
brana bazalii pe care se aplicii prelungirile aplatizate ale
celulelor reticulo-epiteliale. Bariera impiedicii contactul
limfocitelor din corticolii cu antigenii din sange. Aceasta
nu permite trecerea unor substante (albumine, coloranti
macromoleculari, antigeni) din vasele sangvine 'in timus,
Jnvolufia timusului. Cu inaintarea in varstii tesutul
specific al timusului sufera o involutie progresiva, locul
sau fiind luat de tesut conjunctiv lax ~i tesut grasos. Ia
na~tere astfel corpul adipos timic sau corpul retrosternal,
care contine ram~~* insulare sau travee de parenchim
timic activ. Fenomenele involutive debuteaza 1n jurul
varstei de 18 ani; hormonii sexuali accelereaza acest
proces. Cor(:icala prezinta transformari de involutie mai
evidente: timocitele migreazii sau sunt distruse, tinzand
prin aceasta sa se apropie structural de medulara. In
GLANDELEENDOCRINE
medulara am vazut ca numarul corpusculilor Hassal_scade
spectacular.
In afara de involutia legata de varsta, timusul poate
suferi ~i o involutie accidentala, detenninata de infecJii,
de toxine, de radiatii, de tulburari de nutritie. Se manifesta
prin migrarea limfocitelor din zona corticala ~i prin
diminuarea volumului glandei.
Unele morti subite ale copiilor pot fi cauzate de statu-
sul timicolimfatic caracterizat prin: hipertrofia timusului,
hiperplazia tesutului limfatic in organism,. hipoplazia orga-
nelor genitale, scaderea rezistentei organismului la infectii.
Vase ~i nervi
Arterele, sau ramurile timice vin din: artera tiroidianii infe-
rioarii, trunchiul brahiocefalic, subclavia stangii, dar mai ales din
artera toracicii iiitemii. Arterele tree prin septele interlobulare ~i
piitrund in lobuli ca ra~uri intr.alobulare care se capilarizeazii in
medularii ~i corticalii.
Venele timice urmeazii un traiect invers ~i se varsii in venele
omonime arterelor. Cele mai voiurninoase insii, sunt tributare venei
brahicefalice stangi.
Limfaticele sunt situate superficial. Ele ajung la nodurile
hmfatice din mediastinul superior, la cele parastemale ~i la nodurile
jugulare inferioare; de aici trunchiul jugular, respectiv bronho-
mediastinul va duce lirnfa la ductul toracic.
Nervii. Timusul are o inervatie bogatii. Nervii vin din vag, din
ganglionul simpatic cervicotoracal ~i din frenic.
Anatomie aplicata. S-a mentionat cii timusul este ~i un organ
de apiirare. De altfel tirnocitele populeazii ~i celelalte organe limfa-
tice din organism. Dar rolul primordial este eel de control al limfo-
poiezei din organism. Factorii humorali (ca tirnopoietina), stimu-
leazii dezvoltarea \esutului limfoid ~i 'limfopoieza. Timoproteina
induce maturarea limfocitelor. Alti factori, mai putin cunoscu\i,
conferii limfocitelor imunocompeten\a.
Se admite cii timusul stirnuleazii ore~terea organismului prin
depunerea calciului in oase; participii in metabolismul apei
(Parhan), al fosforului ~i caloiului (Nifescu, Benetato). Are relatii
intime cu glandele sexuale; involu\ia timicii coincide cu matura\ia
se;,,.'Ualii. Timusul controleazii de asemenea transmisia infiuxului
nervos la nivelul pliicii neuro-musculate.
Hipertrofia ~i tumorile timusului pot determina tulburiiri grave
prin cornprimarea traheei, a vaselor mari ~i a nervilor din vecina-
tate. Ca urmare apare dispneea ~i cianoza. Poate surverti de ase-
mertea miastenia grava (uneori cu involutia mueychilor respiratori)
cu perturbarea mecanismului de transmitere a intluxului nervos
la nivelul pliicii neuro-musculare. Aceasta se datore~te lipsei
acetilcolinesterazei care metabolizeazii acetilcolina de la nivelul
sinapsei terminale. In miastenia gravii se intervine uneori
chirurgical (timectomia), transcostal sau transstemal.
GLANDELESUPRARENALE
[Glandula suprarenalis (adrena!is)J
CONSIDERATII GENERALE
'
Situatie. Glandele suprarenale sunt doua organe si-
tuate retroperitoneal, in loja renala, la dreapta ~i la stanga
coloanei vertebrale, avand relatii topografice stranse cu
343
rinichii, de unde deriva de altfel ~i denumirea lor. Glanda
suprarenala stanga este situata mai sus (impreuna cu
rinichiul stang) decat cea dreapta.
Se intalnesc foarte rar ~i glande &uprarenale accesorii
(Glandulae suprarenales accesoriae) situate pe rinichi,
pe glandele genitale, pe ficat, pe pancreas, pe mezenter,
sau m vecinatatea plexului vegetativ celiac.
Forma. Forma glandelor suprarenale este foarte
variabilf Cea dreapta se compara 'i:n general cu o creasta
de coco~, iar cea stanga cu o semiluna sau cu o virgula.
Cele doua glande suntturtite antero-posterior ~i prezinta
fiecare: fat a ante r i o a r a (Facies anterior), care
prive$te in realitate inainte ~i lateral 9i pe care se afla
hilul glandei (Hilum); fat a p o s t e r i oar a (Facies
posterior), care prive~te in realitate inapoi $i medial; fa
tare n a 1a (Facies renalis), numita inca ~i fata inferioara,
sau baza, care este concava; margin ea sup er i o a-
r a (Margo superior), convexa ~i i:n a r gin ea media-
l a (Margo medialis), de asemenea convexa.
Diviziune. Fiecare glanda suprarenala este alcatuitii
din doua componente endocrine: coticala ~i medulara,
diferite din punct de ve_dere filogenetic, ontogenctic,
structural ~i functional. Medulara este situata central. Ea
este mvelita la suprafata de corticala.
Culoare. Corticala este bruna-galbuie, datorita conti-
nutului ei in lipoizi, in timp ce medulara este alba~galbuie.
Consistenta. Corticala este destul de ferma, ii1 schimb
medulara este 'moale. Glanda este friabila ~i poate fi lezata
de cea mai u~oara compresiune sau tractiune. Medulara
se tope~te imediat dupa moarte (autoliza medularei) motiv
pentru care mai de mult se credea ca glanda cste fonnata
numai din corticala ce cuprinde o cavitate ramasa in unna
autolizei medularei. De aici 9i numele mai vechi al glandei
de capsula suprarenala.
Dimensiuni. Dimensiunile, ca §i forma, sunt variabile.
Cifrele medii sunt unnatoarele: inaltimea 5 cm, latimea
3 cm, grosimea 1 cm.
Greutatea, foarte variabila, este in medie de 5-8 g; din
acestea corticalei ii revin 80-90%, iar medularei l 0-20%.
Glandele suprarenale sunt voluminoase la na 9tere, cand au
6-7 g fiecare, ceea ce reprezintii 1/2-1 /3 din greutatea rinichilor.
Se pare ca puternica. dezvoltare a suprarenalelor 111 via\a
intrauterinii este influen\atii de ACTH matern. Dupa na9tere
greutatea suprarenalelor scade, incat la varsta de 6 luni reprezintii
1/4 din greutatea initialii. Urmeazii o cre 9tere lentil (ajungand la
circa 3 g la varsta de 1 an) panii la pubertate, cand atinge din nou
greutatea de la na~tere. Greutatea maxima este atinsii in jurul
varstei de 30 de ani cand suprarenalele reprezintii 1/28-1/30 din
greutatea rinichilor.
Mijloacele de fixare. Mijloacele de fixare ale glan-
delor suprarenale sunt: pediculii vasculo-nervo 9i, liga-
mentele perivasculare, fascia renala, peritoneul parietal
9i presiunea abdominala.
Glandele suprarenale sunt men\inute in locul !or noimal prin
pediculii. vasculd-nervo:ji. Tesutul conjunctiv din jurul aces tor
elemente se condenseazii, formand ligamente care realizeazii 91
344 SPLANHNOLOGIA

21---,--
20---
19---,.
/8----
'-----6
----7
---s
c----g

--,o
---1!

17 16 !5 /4 /J 12

Fig. 352. Glandele suprarenale - n~ezare ~i raporturi.

1. Vv. hepatice. -2 §i 16 V cava inferioarii (sec(ionata). - 3. A. frenica inferioarii dreaptii. - 4. Esofagul. - 5.. Diafragma. - 6. Glanda suprarenala stanga.
- 7. A. frenica inferioara stiinga. - 8. Trunchiul celiac. - 9. V. suprarenalii sti\ngii (V. centrala). -10. V. renala stiinga. - 11. A. mezenterica superioara.
- 12. Ureterul stang. - 13. A. §i V. testiculara stanga. - 14. A. mezenterica inferioara. - 15. Aorta abdominalii. - 17. A. §i V testiculara dreapta.
- 18. V renala dreapta. -19. A. renala dreaptii. - 20. A. suprarenalii dreapta inferioara. - 21. V.suprarenalii stangii (V centralii).

ele ancorarea glandei la vena ca vii inferioarii 9i la ficat (in dreapta),
respectiv la aorta (in stanga).
Un important mijloc de fixare este reprezentat defascia renala
care invele 9te 9i glanda suprarenalii, incluzand-o in interiorul lojii
renale. F oitele anterioara 9i posterioara ale fasciei renale depii 9esc
in sus glanda suprarenalii 9i se ata 9eazii la diafragmii. In interiorul
lojii glanda suprarenalii este cuprinsii 9i ea in capsula adipoasii a
rinichiului. In lojii ea este despiirtitii de rinichi printr-o expansiune
a fasciei renale, numitii sept reno-suprarenal.
Glandele suprarenale sunt mentinute 1n pozi\ie 9i de peritoneul
parietal (care aplicii glandele pe peretele abdominal posterior) 9i
de abdominala.
SUPRARENALEI
Glande!e suprarenale se proiecteazii la suprafata corpului intr-
un patrulater delimitat in felul urmiitor: fn sus de o linie orizontalii
ce trece prin discul dintre vertebrele toracice 11 ~i 12; fn jos de
planul orizontal ce trece prin discul dintre vertebrele toracicii 12
~i lombara 1; medial de o linie verticalii tangentii la fata lateralii a
coloanei vertebrale; lateral de o linie verticalii dusii la 5 cm de
planul medio-sagital al corpului.
Raporturile celor doua glande difera la dreapta 9i la
stanga:
Fafa anterioara sau antero~laterala este acoperita, atat
la dreapta cat 9i la stanga, de peritoneul parietal.
Glanda suprarenala dreapta are raporturi cu: vena cava
inferioara, flexura superioara a duodenului 9i aria nuda a
ficatului.
Glanda suprarenala stdnga are raporturi cu stomacul
(de care este separata prin bursa omentala) cu coada pan-
creasului $i cu vasele splenice.
Fa,ta posterioara sau postero-mediala raspunde la ambele
glande, diafragmei 9i prin intermecliul acesteia, recesului
costodiafragmatic al pleurei. Intre glanda 9i diafragma tree
lanµil s:impatic-toraco-abdominal 9i nervii splanhnici.
Fa,ta renala sau baza este situata pe extremitatea supe-
rioara a rinichiului, dar acopera pufin 9i din faja anterioara
a acestuia. In majoritatea cazurilor glanda suprarenala se
'intinde $i pe marginea mediala a rinichiului, cea din stanga
fiind coborata uneori pana la nivelul hilului renal.
Marginea superioara repauzeaza pe diafragma.
Marginea mediala intra in raport cu ganglioni celiaci
$i cu arterele frenice inferioare. In stanga glanda mai are
raporturi mediale cu aorta, iar la dreapta cu vena cava
inferioara.
GLANDELEENDOCRINE
STRUCTURA SUPRARENALEI
Glandele supraretiale sunt, ca ~i hipofiza, organe epite-
lio-nervoase formate din doua portiuni: corticala $i medu-
lara (vizibile pe sectiune).
La suprafata g1anda este invelita intr-o capsula con-
junctiva care trimite in parenchim o serie de septe radiare,
purtatoare ale vaselor $i nervilor. Capsula prezinta pe
partea ei profunda un blastem de regenerare.
Strama sustine cordoanele celulare ale parenchimului
~i este reprezentata de o fina retea reticulinicii, ce con tine
numeroase capilare sangvine.
Corticala (Cortex) reprezintii 80-90% din glandii. Ea
este formatii din celule epiteliale dispuse fn cordoane.
Acestea sunt incoajurate de ofina retea capilaro-reticu-
linica. Cordoanele epiteliale sunt sup use 111 decursul vietii
individului unor permanente remanieri, dependente de
varsta $i de starile, sau solicitarile functionale. Capilarele,
foarte bogate, situate 'in raport cu cordoanele epiteliale,
sunt de tip sinusoidal. La adult, in raport cu dispozjtia $i
caracterele citologice ale celulelm: constitutive, cordoa-
nele celulare prezintii o stratificare caracteristica, astfel
ca Ii se descriu trei zone, de la suprafata spre medulara.
Acestea sunt: .zona glomerulara, zona fasciculata $i zona
reticulara. Intre ·cele trei zone nu este o limita neta, tre-
cerea de la o zona la alta efectuandu-se progresiv. In zona
glomerulara celulele se grupeaza sub forma de cuiburi
sau de gtam~joare sferoidale. Zona fasciculata este cea mai
groasa; iar celulele ei se dispun sub forma de coloane
paralele. in zona reticulara celulele se aranjeaza sub forma
unor structuri neregulate 111 retea. Aceasta patura contme
granule de pigment (lipofuscina), care se inmultesc o data
cu inaintarea mvarstii. Corticola este de importanfa vitala.
Medulara (Medulla) este fonnatii din doua categorii
de celule: celule cromafine §i celule (neuroni) ganglionare
simpatice. Celulele cromafine, de forma poligonala, sunt
dispuse in retea sau in cuiburi. Intre cordoanele de celule
se gasesc capilare sinusoide largi 9i vene de diforite ma-
rimi, cu peretele musculos. Printre celulele epiteliale se
afla neuroni vegetativi multipolari $i fibre nervoase vege-
tative preganglionare. Fibrele sunt de natura simpatica;
vin pe traiectul nervilor splanhnici mari §i fac sinapsa cu
celulele cromafine. Acestea din urma au valoarea neuro-
nilor postganglionari ai simpaticului.
1
2---
Fig. 353. Secfiune prin glanda suprarenala (marire cu lupa).
1. Medulara. - 2. Corticala.
345
VASCULARIZATIE $1 INERVATIE
. ' '
Vascularizatia glandei suprarenale este foarte bogata.
Cu toate ca medulara §i corticala au proveniente ernbrio-
logice diferite, totu§i vascularizatia este unitara. Dispoziti~
vul arterial nu se suprapune cu eel venos.
Arterele nu patnmd prin hil. Ele formeazii trei grupe
pentru fiecare glandii: ·
Arterele suprarenale superioare (A. suprarenalis supe-
rior) 'in numar de 2-3, provin din artera frenica i~ferioara;
Artera suprarenala mijlocie (A. suprarenalis '"media)
na$te direct din aorta abdominala;
Arterele suprarenaleinferioare (A. suprarenalis infe-
rior) in nu1nar de 2-3, 'i§i au originea in artera renala.
. La nivelul capsulei proprii a glandei se formeaza un
plex arterial la constituirea caruia participa toate arterele
enumerate mai SUS. Din acest plex se desprind doua £eluri
de artere, care patrund 1n profunzimea parenchimului.
Cele mai numeroase sunt scurte, radiare $i se termiria in
corticala, capilarizandusse in jurul cordoanelor celulare.
De la acest nivel sangele incarcat cu hormonii corticalei
curge in capilarele largi ale medularei. Un numar tnai
mic de artere din plexul capsular patrund direct 'in medu-
lara, uncle se vor capilariza $i ele. In medulara capilarele
se grupeaza intr-o retea neregulata din care iau na.$tere
venele. Unele dintre aceste vene au peretele gros, mus-
culos §i pot realiza, datorita vasodilatatiei, stagnarea san-
gelui bogat in honnoni. Venele suprarenalei se colecteaza
inca in interiorul parenchimului intr-un trunchi unic, vena
centrala (Vena centralis), care parase$te glanda la nivelul
hilului, situat pe fata anterioara. La dreapta vena centrala,
Figi 354. Sectiune prin cortical a suprarenalei.
1. Capsula conjunctiva. - 2. Zona glomerulara. - 3. Zona fasciculatii.
- 4. Zona reticulatii.
346
scurta $i voluminoasa, merge ascendent $i se varsa in vena
cava inferioara. La stanga vena centrala este mai lunga
dar mai subtire; merge descendent $i se varsa 'in vena
renala de aceea$i parte.
Limfaticele provin din doua retele: una situata in cor~
ticala, alta 'in medulara. Intre cele doua retele se stabilesc
numeroase legaturi. Limfaticele corticalei - contestate
de unii autori - se grupeaza in vase colectoare situate
paralel cu arterele. Din reteaua medular.ei se fo1meaza
cateva vase limfatice care insotesc vena centrala. Canalele
colectoare se tennina 111 nodurile limfatice lombare pre-
$i latero-aortice.
Nervii. Inervatia medulosuprarenalei este extrem de
bogata, spre deosebire de cea a corticalei, mai saraca.
Majoritatea fibrelor nervoase i$i au originea 'i.nplexul
celiac, iar altele in nervii splanhnici toracici. Fibrele
provenite din plexul celiac formeaza un pedicul nervos
medial, iar cele provenite din nervii splarihnici se gru-
peaza intr-un pedicul nervos posterior. Din cei doi
pediculi nervo$i se desprind numeroase fibre care patrnnd
pe toata suprafata glandei. Acestea sunt fibre simpatice
preganglionare, care strabat corticala $i ajung la celulele
cromafine ale medulosuprarenalei, considerate, cum s-a
mai afirmat, ca neuroni postganglionari .
. Inervatia mai saraca a corticalei se explica prin con-
trolul hormonal din partea adenohipofizei.
Anatomic aplicatli.. Cele doua componente ale suprarenalelor
participa impreuna cu hipotalamusul ~i cu adenohipofiza in sin-
dromul de adaptare, suprarenalele reactionand morfologic ~i fizio-
logic la ,,stress", adica la starile de tensiune (toxiinfectii, durere,
frica, furie etc.) create de factorii de mediu.
C o r t i c o s u p r a r en a 1 a.Activitatea ei este reglata de
adenohipofiza (prin intem1ediulACTH) de diferi\i factori umorali
'li nervo'li. Hom1onii corticosuprarenalei (reprezenta\i de peste
treizeci de steroizi), sunt:
Mineralocortocoizii, secreta\i in primul rand de catre zona
glomerurala; intervin mmetabolismul sarurilor minerale, activand
rezorb\ia sodiului 9i eliminarea potasiului la nivelul tubilor renali.
Glicorticoizii, secreta\i mai ales de catre zona fasciculata.
Hom10nul principal din acest grup este cortizolul. Glicocorticoizii
intervin in metabolismul glucidic (activeaza gliconeogeneza de la
nivelul ficatului), in metabolismul proteic (reduc sinteza de
proteine intracelulare), in metabolismul lipidic (favorizeaza
depozitarea grasimii) etc.
Androgenii, secreta\i de zona reticulara, sunt in condi\ii nor-
male inactivi. In cazuri patologice produc tulburari in sfera genitala.
e d u I o s u p r a r e n a 1 a secretii ~i depoziteaza
c olamine: adrenalina (in propoqie de (80-90%) 9i
noradrenalina (10°20%). Aceeytia intervin in reac\ia de alarma a
sindromului de adaptare. Cei doi hormoni au ac\iune asupra
sistemului vascular 9i in metabolismul glucidic. Adrenalina are
insa ac\iune predominant metabolica (mobilizeaza glicogenul
hepatic 9i muscular) '}i mai pu\in vasomotrica. Noradrenalina
produce in primul rand vasoconstric\ie generala (cu excep1ia
vaselor coronare) 9i o hipertensiune mai accentuata, dar rolul in
metabolismul glucidic este mai pu\in exprimat.
Insuficien\a corticosuprarenala cronica se instaleaza in boala
Addison 9i se caracterizeaza prin: astenie, hipotensiune arteriala,
anemie, pigmentarea pielii, pierderea· sodiului sangvin. Se
SPLANHNOLOGIA
datoreaza distrugerii totale sau par\iale a glandelor, cauzatil de
cele mai multe ori de tuberculoza.
Hiperfunc\ia corticosuprarenalil, data de tumori sau de
hiperplazie corticala, determina: hiperaldosteronismul, caracterizat
prin cre9terea sodiului sangvin, oboseala muscularil, bipertensiune
arteriala, · insuficien\a cardiocirculatorie, edeme; sindromul
Cushing, care se manifesta prin obezitate, hipogonadism 9i
impoten\a sexuala la barbati, respectv amenoree la femei, datoritil
hipersecretiei de cortizol cu inhibarea consecutiva a secretiei de
ACTH din partea adenohipofizei; la copii, precocitate sexuala; la
barbati _feminizare 9i dezvoltarea sanilor; la femei - virilism cu
amenoree, hirsutism.
Explo rare. Cai de acces. Functiile glandelor suprarenale se
pot explora prin diverse metode de laborator.
Explorarea radiologica este de asemenea posibila prin intro-
ducerea aerului in grasimea perirenala (telmica numita retro-
pneumo-peritoneu), realizandu-se un contrast acceptabil intre
punga de aer 9i suprarenala.
Adrenalectomia sau suprarenalectomia (indepiirtarea chirur-
gicalil a glandei) se practicii mcancerul mamar sau prostatic, in
cazul in care evolutia tumorii este subordonata controlului
honnonilcir adrogeni sauestrogeni.
Calea de acces in aclrenalectomie este cea epigastrica.
PANCREASUL ENDOCRIN
Pancreasul este o glanda mixta, exo- $i endocrina. A
fost tratat la aparatul digestiv. Aici reamintim faptul ca
partea sa endocrina este reprezentata de catre i n s u 1e I e
L a n g e r h a n s, grupari celulare raspandite 'in tesutul
exocrin al pancreasului. Insulele sunt formate din cor-
doane celulare, separate prin capilare. Produce doi hor-
moni: insulina $i glucagonul, de mare importanta 111 meta-
bolismul glucidic.
COMPONENTA ENDOCRINA
A GLANDELOR SEXUALE
Am vazut odata cu descrierea glandelor sexuale, ca
ele produc pe langa celulele sexuale $i o serie de hom1oni.
Ace$tia influenteaza dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare, erotizarea sistemului nervos, dezvoltarea
organelor genitale, iar la femeie mai intervin $i 111
controlul ciclului menstrual.
Glanda endocrina a testiculului este constituita de
c e l u l e I e i n t e r s t i t i a l e L e y d i g (glanda
intersti,tiala). Acestea sunt a$ezate fie izolate, fie in grupe,
'in tesutul conjunctiv dintre tubii seminiferi contorfi.
Secreta testosteronul.
Secretia intema a ovarului este dependenta de
evolutia ;iclica a foliculilor ovarieni. in prima etapa, ce-
lulele tecii inteme a foliculului ovarian produc estrogenii.
Dupa ovulatie, corpul galben care ia locul foliculului,
produce progesteronul.
 '
GLANDELE ENDOCRINE 347
al temporalului 9i anexata ramurii timpanice a nervului
PARAGANGLIONII glosofaringian. Este un organ ovoidal, lung de O,5 1mn; struc-
(Paragangfia) tura ~i rolul sunt identice cu cele ale glomului carotidian.
. -
Tumorile glomului tirnpanic determina leziuni ner-
Paraganglionii sunt formatiuni glandulare mici, care voase ~i acustice.
iau na$tere din crestele ganglionare,impreuna cu gan- P a rag an g l i on i i sau g 1o m i i s u b c 1av i cu-
glionii nervo$i vegetativi. l a r i, situati la originea arterelor omonime; glomii
Paraganglionii se impart in doua grupe: cromafini $i aortico-pulmona.ri, situati in adventitia arcului aortic;
necromafini. · · glomii vagali, situati 'in ganglionul inferior al nervului
Paraganglionii cromafini. Au origine comuna cu sis- vag, fac parte tot din grupul formatiunilor necromafine.
temul nervos vegetativ simpatic; secreta adrenalina $i C o r p u 1 c o c c i g i a n (Corpus coccygeum) .sau
(sau) noradrenalina, din acest grup :facand parte $i me- g l o m u 1 c o c c i g i a n (Glomus coccygeum), glanda
dulosuprarenala. Insa spre deosebire de neuronii vegeta- Luschka. Este situat la varful coccigelui, la tenninatia
tivi sirnpatici care elibereaza adrenalina sau noradrenalina arterei sacrate mediane care 'il iriga.; are fonna ovala., cu
la nivelul sinapselor, paraganglionul i$i varsa produsul diametrul de 2-3 mm; contine celule epiteloide, nume-
direct in sange. Paraganglionii cromafini involueaza in roase capilare sinusoi:dale 9i anastomoze arterio-venoase.
. cursul vietii, cu exceptia medulosuprarenalei. Nu este precizata incadrarea lui la paraganglionii cro-
C or p ii p a r a - aortic i (Corporapara-aortica) mafini sau necromafini ~i nici rolul pe care 'il are 'in organism. ·
sau paraganglionii paraaortici Zuckerkandl. Sunt organe
cromafine, elipsoidale, de obicei in numar de doua; au
lungimea de 1-2 cm; culoarea lor este bruna; sunt situati CELULELE ENDOCRINE
retroperitoneal, pe laturile am-tei, langii originea arterei me- DISEMINATE
zenterice inferioare. Cele douii formatiuni sunt unite cate
o data printr-o punte transversala care treceinaintea aortei
In afara de glandele endocrine individualizate, bine
~i sub artera mezenterica inferioara; in acest caz,
conturate, mai mult sau mai pu tin voluminoase, se gasesc
formatiunea devine uni ca $i ia forma de H sau de potcoava.
celule endocrine individuale, solitare, raspandite in tesu-
Paraganglionii paraaortici se dezvolta pana la varsta
turile epiteliale ale unor organe. Ansamblul acestor celule
de 2-3 ani, apoi involueaza; dispar definitiv panii la varsta
poarta denumirea, dupa. Feyrter (193 8), de sistem disemi-
de 14 ani .. nat (,,difuz") de celule endocrine. Ele se deosebesc de
Paraganglionii paraaortici secreta noradrenalina.
celulele inconjuratoare specifice, caracteristice, ale epite-
Alte formatiuni crornafine se dezvolta la :fat de-a lun-
liilor respective prin unele particularita.ti tinctorialc
gul plexurilor sirnpatice din abdomen $i pelvis. Dupa na$-
(,,celule clare") ~i prin structura lor. S-au descris astfel
tere ele se pot pune 'in evidenta numai in raport cu plexul
de celule in pancreas, tractul gastro-intestinal, caile bilia-
simpatic celiac.
re, mucoasa nazala, bronhii, tract um-genital, piele, glan-
Rolul lor nu este cunoscut; se 'incadreaza 'in aceasta
da marnara, etc. Functional, aceste celule ocupa in ierarhia
grupa datorita identitatii structurale $i ev6lutive pe care
mecanisrnelor de regiare, un rol reglator periferic limitat
o au cu paraganglionii paraaortici.
~ de mecanism de actiune paracrina (dupa Feyrter).
Paraganglionii necromafini. Se pare ca au origine
Mai recent s-a 'incercat 'incadrarea celulelor endocrine
comuna cu parasimpaticul, fapt insuficient confirmat. Ei au
diseminate mtr-un sistem supraordonat mai cupri:nzator. Este
vascularizatie 9i inervatie bogata; persista tot timpul vieµi.
sistemul APUD (dupa Pearse 1969). Se descriu astfel in
Au rol de chemoreceptori, pe langa celsecretor (rol incert).
total aproximativ 40 de diferite ce)ule endocrine ra.spandite
G 1 o mu 1 c a r o t i d i a n (Glomus carotidianum)
in diferite organe (multe citate mai sus) - care fie ca produc
sau paraganglionul carotidian este o formatiune necro-
·peptide cu proprietati hormonale sau unele monoamine
mafinii inclusa in peretele posterior al sinusului carotidian
(catecolan1ine, histamina, serotonina), fie ca le pot sintetiza
(bifurcatia carotidei comune). El are forma elipsoidala,
din substante precursoare exogene. De aici denumirea de
lungimea medie de 3,5 mm ~i greutatea de 10-15 mg;
,,Amine and/or amine Precursor Uptake and Decarboxila-
culoarea este brunit-ro$iatica.
tion" = Celule care preiau (sintetizeaza) ~i decarboxileaza
Glomul este 'in legatura cu ramura sinusului carotidian
aminele $i/sau precursorii aminelor. Celulele care apartin
din nervul glosofaringian. Aceasta ramura trimite nume-
sistemului APUD se caracterizeaza prin continutul lor in
roase ramificatii senzitive in interiorul glomului.
hormoni peptidici 9i printr-o ultrastructura tipica. (reticul
Glomul este un chemoreceptor care inregistreaza con-
endoplasmatic putin dezvoltat, aparat Golgi redus, granul~
centratia de 0, §i CO, din sange, intervenind in reflexele
rnici, rotunde de secret). Celulele APUD provin, in cea mm
de stimulare a-respiratiei.
mare parte din crestele neurale ~i din neuro-ectoderm.
Secretia glomului carotidian nu este cunoscuta. In ultima vreme, termenul de Celule APUD 'incepe sa
Se mentioneaza tumori ale glomului carotidian.
fie inlocuit - tinand seama de prioritatea lui Feyrter - cu
P a r a g a n g 1i o n u 1sau g I o m u 1 t i m p a n i c este
eel de Sistem neurn-endocrin difuz (DNES).
· o formafiune necromafina, situata 'in canaliculul timpanic
 I

PLAN~E COLOR 349

52

!JI

4fl----
48----
47 g

46----- .,...,..,.,----fO
45---- -----ff
44_;__---,---- , - - , - - - - - (2
43 - - - - - -,-..;----13
42-----
4(----- ~~--,--- ff

40
39
38
37
36
35
34 f9
33 20
2!
32 22

31 23
30
2ft
29
25
28 26

27

Plan~a I. Raporturile faringelui, esofagului ~i ale manunchiului vasculo-nervos al gatului - vedere posterioara.
S-a facut secfhmea bazei craniului ~i organele amintite au fost desprinse de pe coloana vertebrala.
1. Condilul occipitalului. - 2. Fascia faringo-bazilara . - 3. Gaura jugulara, diind trecere venei jugulare inteme ~i nervilor accesor, glosofaringian ~i
vag. -4. A. occipitala (sectionatii). 5. Piintecele posterior al M. digasfric (seqionat). - 6. Procesul rnastoidian. - 7. Ganglionul (simpatic) cervical
superior. - 8. M. constrictor superior al faringelui.-9. M. constrictor mijlociu al faringelui. - l 0. M. constrictor inferior al faringelui. - 11. Rarnura
interna ~i 12. Ramura externa a N. laringeu superior din dreapta. - 13. Por\iunea cervicala a N. vag. - 14. Plexul (venos) faringian. - 15. V.jugulara
internii. - 16. Ganglionul (simpatic) cervical mijlociu din care pleacii N. cardiac cervical mijlociu. - 17. PortJunea cervicalii a truncbiului simpatic.
- 18. Plexul (nervos) carotidian comun. - 19. Ganglionul stelat. 20. Nn. cardiaci cervicali mijlocii.-21. Primul ganglion (simpatic) toracic. 22. Nn.
cardiaci cervicali inferiori. 23. Plexul (nervos) ao1tic toracic. - 24. Por\iunea toracica a N. vag drept. - 25. V. cavii superioara. 26. Traheea.
-27. Aorta toracica. -28. Esofagul.-29. Ductul toracic. 30. N. laringeu recurent.-31. N. vagsting. -32. V. subclaviculara.-33. A. subclaviculara.
- 34. Glanda paratiroida inferioar1L 35. A. tiroidianii inferioara cu ramura ei. - 36. A. laringiana inferioara. 37. N. laringeu inferior, ramurii din
N. laringeu recurent. - 38. Glanda paratiroidii superioara. 39. Lobul stiing al glandei tiro\de. -40. V. tiroidiana mijlocie. -41. Trunchiul (venos)
tirolinguofacial. - 42. Sinusul carotidian. - 43. A. laringiana superioara, i'amura din 44. A. tiroidiana superioara. - 45. N. laringeu superior din
stiinga. -46. Cornul mare al hioidului. 47. Ramuri colaterale ale A. carotide externe. - 48. A. carotida interna. -49. N. accesor. 50. Ramurile
faringiene ale N. glosofaringian. - 51. N. hipoglos. - 52. Ganglionul inferior al N. vag. - 53. Canalul hipoglosului.
350 SPLANHNOLOGIA

- 4 A

PLAMl/1/UL OREPT PLAM!NUL STING

Plan1)a II. Prezentarea schematica a segmentelor bronhopulmonare.

Cifrele arabe ( 1-10) indica segmentele bronhopulmonare.
I. Traheea cu bronhiile principale, lobare ~i segmentare.
I.I. Proiectia pe perete!e anterior al cutiei toracice a segmentelor bronhopulmonare.
UL Proiectia pe perete!e posterior al cutiei toracice a segmente!or bronhopulmonare.
IV. Proiectia pe peretele lateral drept al cutiei toracice a segmentelor bronhopulmonare.
V. Conturu! segmente!or bronhopulmonare pe fata media!a a p!amanu!ui drept.
VI. Conturul segmente!or bronh9pulmonare pe baza plamanului drept.
a
VII. Proiectia pe peretele lateral stiing al cutiei toracice segmentelor bronhopulmonare
VIII. Conturul segmente!or bronhopulmonare pe fata medialii a plamanului stiing.
IX. Conturul segmentelor bronbopu!monare pe baza pliimiinului stang.
PLANSE COLOR 351

(1
B
fO
g

Plan~a HI. Segmentele bronhopulmonare ale p!amanului drept.

Cifrele romane (1-X) indicii segmentele. - Cifrele 1-3 ~i 5-1 l indica bronhi ile segmentare. - 4. Bronhia lobarii mij locie. - Aliiturea de bronhii se
aflii ramificatiile arterei pulmonare (in albastru). -A =Vena pulmonara superioarii ~i B = Vena pulmonara inferioara, cu afluentii lor (1n ro~u).
352 SPLANHNOLOGIA

Plan~a IV. -A. Structura t)lamanului - reconstruqie spatiala .

.I. Ramura a arterei pulmonare (in ro~u). - 2. Bronhiola respiratorie. - 3. Alveole terminale. - 4. Sacule\ alveolar cu deschiderea unor alveole laterale.
- 5. Pleura, 111 a ciirei strnctura se disting trei straturi. - 6. Retea capilarii perialveolarii. - 7. Granule de pigment situate 1ntre lobulii pulmonari. - 8. Por(iune
dintr-un lobul vecin. - 9. Vena pulmonarii (In albastru). - l 0. Alveolii cuprinsa intr-o retea elastica.- 11. Vene bronhice. - 12. ~i 13. Bronhiola respiratorie.
- 14. Retea muscularii. -15. Retea de fibre elastice. -16. Vene bronhice. - l 7. Retea elasticii evidentiata printr-o fereastrii facuta 1n stratul muscular al
bronhiolei. -18. Glande ale mucoasei. - 19. Fragment de cartilaj din peretele unei bronhii. - 20. Tunica musculara. - 21. Tunica fibro-cartilaginoasa.
- 22. A. bronhica. - 23. Nerv. -24. Bronhie mica. - 25. Mucoasa bronhiei.
B. Acinul pulmonar inconjurat in reteaua vascularii sangvinii.
I. Bronhiola respiratorie. - 2. Arteriolii provenind din ramifica\iile arterei pulmonare. - 3. Vene postcapilare (se varsii 1n vena pulmonarii).
- 4. Alveole pulmonare. ·
C. Acinul pulmonar sectionat transversal.
I. Alveole pulmonare. - 2. Duct alveolar. - 3. Bronhiola respiraforie. - 4. Por alveolar. - 5. Siiculet alveolar.
PLAN~E COLOR 353

34

33 - - - - - - , .
32------,
3f
30----
29-~
28
27

24----
23..,.-----

20---

19---

Plan~a V. Organele din mediastin dupa scoatcrea inimii ~i a pericardului. Pliimanii sunt cleplasati lateral
~is-au preparat elementele din hiluri.
l. V. vertebra!a stanga. - 2. Ganglionul cervical rnij!ociu al simpaticu!ui. - 3. Duct toracic. - 4. A. toracica interna. - 5. Cupola p!eurala. - 6. A.
subc!avie stanga. - 7. A. carotida comuna stanga. - 8. Arcu! aortei. - 9. N. vag stang. - 10. N. laringeu recurent stang. - 11. Bronhia stil.nga.
- 12. A. pu!monara stanga. - 13. Ramuri ale V. pulmonare stangi. - 14. A. bronhica. - 15. Esofagu!. - 16. Plexul esofagian (din nervii vagi).
- 17. Ductul toracic. - 18. V. cava inferioara. - 19. N. splanhnic mare drept. - 20. V. azigos. -.21. V. pulmonara dreapta inferioara. - 22. V.
pulmonara dreapta superioara.. - 23. A. pulmonarii dreapta. - 24. Bronhia dreapta. - 25. Arcul venei azigos. - 26. Traheea. - 27. N. frenic drept.
- 28. V. 9i 29. A. subclavie drepte. - 30. N. vag drept. - 31. Plexul brahial. - 32. A. carotida comunii dreaptii. • 33. V, jugulara interna dreapta.
354 SPLANHNOLOGIA

1 2 3

l. V. hemiazigos accesorie. - 2. stang. - 6. A. pulmonari\ stanga.

- 7. Noduri limfatice bronhopulmonare. c - I0. M. pectoral mare. - 11. M.
pectoral mic. - 12. Mm. intercostali. - 13. V cava Esofagul. - 17. V. azigos.

3
~
5
6
7

Plan~a VU. Secthme transversalii prin torace la nivelul vertebrei toracice a VI-a.
1. Aorta descendenta. - 2. Plarnanul stang. - 3. Tesut c01tjunctivo-adipos din mediastinul post~rior. - 4. Fisura interlobara. - 5. Pericardul. - 6. Atriul stang
al inimii. - 7. Yaiva bicuspida. - 8. Cavitatea ventriculului stang. - 9. Atriul drept. - I0. Fisurii interlobara. - 11. Esofagul. - l 2. V. azigos. - 13. Plamiinul
drept. - I4. Cavitatea pleurala.
PLANSE COLOR 355

2 3 4

27

26
25
24
23
22
21

?O

Plan~a YIU. Sectiune frontalii prin torace ~i abdomen. Preparatul este privit dinapoi.
1. Bifurcatia traheei. - 2. Noel limfatic bronhopulmonar. - 3. Lobul superior. - 4. Afluenti ai venei pulmonare clrepte (5). - 6. Fisura orizontalil.
- 7. Lobul rnij lociu. - 8. Fisura oblicil.. - 9. Lobul inferior (toate ale plilmanului drept). - 10. Rarnura a A. pulrnonare. - 11. V. cavil. inferioari\.
- 12. Diafragma. - 13. 9i 15. Vv. hepatice. - 14. Ficatul. - 16. V. cava inferioari'i sectionata longitudinal. - 17. Rinichiul drept. - 18. M. psoas. - 19. Anse
intestinale. 20. Rinichiul stang.- 21. Colonul transvers. - 22. Pancreasul. - 23. Stalpul stang al diafragrnei. - 24. Aorta abdorninalii sectionata
longitudinal. - 25. Stomacul. -.26. Esofagul. - 27. Sinusul coronar al inimii. - 28. Valva bicuspida. - 29. Ventriculu! stang. - 30. Atriul stang.
- 31. Auriculul stang. - 32. Plarnanul stang. - 33. V. pulmonara stangii. - 34. Artera pulmonara stanga. - 35. Arcul aortei. - 36. Esofagul (portiunea
toracica). - 37. A. subclaviculara stanga.- 38. Cupola pleurala.
356 SPLANHNOLOGIA

f 2 3

40---
39---
38---,
37-.............;..-.
36 -~== 4

5
6

8
g
34
33 10
32
3f
30
29

28
27

IX. Fata posterioarii a peretelui abdominal anterior ~i pelvisul masculin. S-a fiicut o secfiune frontalii prin partea
inferioaril a tnrnchiului; formatiunile anatomice ale peretelui anterior abdominal se viid prin transparenta
peritoneului parietal; 111 pelvis in partea stangii a figurii se viid vezica urinarii ~i prostata sectionate.
1. Ligamentul falciform al ficatului. - 2. Ligamentul rotund al ticatului. - 3. Marginea ll1Ll$Chiului transversal abdornenului. - 4. lnelul ombilical.
- 5. Linia arcuata Douglas. - 6. M. drept abdominal. - 7. Plica ombilicala mediana (coarda uracului). -8. Plica ombil icala mediala (A. ombilicala).
- 9. Plica ombilicala laterala (A. ~i V. epigastrica inferioara). - l 0. Fosa inghinala laterala. - 11. Fosa inghinala mediala. - 12. Fosa supravezicala.
- 13. Ductul deferent. - 14. Ureterul seqionat. - 15. Vezica urinara. - 16. Vezicula seminala; niedial de ease afla ampula ductu!ui deferent.
- I 7. P!exul venos vezicoprostatic. - I 8. Prostata. - l 9. Vi\rful radacinii corpului cavernos. - 20. Glanda bulbo-uretrala. - 21. Bulbul penisului
(jumatatea lui sti\nga a fost seqionata pentru a i se vedea cavernele). - 22. Diafragma urogenitala. - 23. Manunchiul vasculo-nervos ru~inos
intern (vena, artera, nervul). - 24. Prelungirea anterioara a fosei ischio-anale. - 25. M. ridicator anal. - 26 .. M. obturator extern. - 27. Membrana
obturatoare. - 28. M. obturator intern. - 29. Mi:\nunchiul vasculo-nervos obturator (arteia, vena, nervul); - 30. Noduri limfatice iliace externe.
- 31. Ductul deferent 1ncruci~and vasele epigastrice inferioare. - 32. Vena ~i 33. Artera iliaca externa.- 34. M. psoas. - 35. M. iliac. - 36. Manunchiul
vasculo-nervos intercostal al XI-lea. - 37. M. ob[ic extern. - 38. M. oblic intern. - 39. M. transvers. - 40. Peritoneu[ parietal.
PLAN~E COLOR 357

1 2 3

13
4
{2--- 5
6
(f---
7
10----

Plan§a X. Organele etajulni superior supramezocolic. Ficatul este tras in sus ~i spre d~e:ipta; portiunea 1 flaccidii a
omentului mic este incizatii pentrn a se vedet1 vestibululbursei .o~en,t.~l\..(( ;
I. Ligamentul rotund al ficatului. -2. Lobul -3. Fundul stomacului.-4. Lobul caudat alficatului.0.-5.Vestibulul bursei omentale.
- 6. Ligamentul hepatogastric sec\ionat. ,hPr.. ,,,to t »<> omentala a pancreasului. - 8. Omentul 111are. --Q,C:CJl~11tt!Jn1nsvers. - I0. Porpunea
superioara a duoclenului. l l. Ligamentul neriau1uuuu1 drept al ficatului. - IJ. Vezica biliara. ;-]4, l,()?LJI patrat al ficatului.

8
7

6 2

5 3
4

' ' . . ..

P!an~a XL Vestibulul bursei omentale. S-a incizat larg omentul mic §i s-au'evidentiat element~tldi11 regiunea vestibulului.
1. Ligamentul hepatogastric (Pars flaccid). - 2. Plica gastropancreatica. - 3. Foramen bursae 0!11entalis.-:- 4. Fa\a anterioara a corpului pancreasului.
-5. Tuberozitatea omentala a pancreasului. - 6. Ligamentul hepatocluodenal. - 7. Lobul cauclat al ficatului.-8. Vezica biliara. -9. Lobul patrat al ficatului.
3558 SPLANHNOLOGIA

9 10 11 { 2 3 4 5 6 7 8

i I .\Mas! iiimufatic. -22. Ramura a aiterei hepatice. - 3. formate din

ihfparoeite,-=mfili1ficiu inlr-o lama hepatica. -8. Vena centra!a. - l 0. Spa(iu Disse.

ll"ib:n~ XiHl. Reconstr11cfie s1>afiali'i a mmi lobul hepatic de pore. Din lobul s-a scos 1m fragment pentrn a se ariita clispozifia
sistemului bilio-vascufar; se vede reteaua capilai,-elor sinusoicle ~i cea a canalic11lelor biliare.
IL IBle111lll:llli1!elle"'l1ll1i!lldei lui Glisson" (artera interlobulara, vena interlobulara, canalicul biliar interlobular). - 2. V. porta. - 3. A. hepatica. -4. Duct bi liar.
--.'§.. ~amell,e 1oemilll'ale din doi lobuli vecini. - 6. V. hepatica cu afluen(ii sai. - 7. Septe conjunctive care separa lobulii (capsula fibroasa perivasculara).
PLAN~E COLOR 359
2

Plau~a XIV. Sistemul hilin-v•11qr

1. V. hepatica dreapta. -2. V. hepatica mijlocie. -3. V. he~Iat1,::as,tanga.

- 7. A. hepatica. - 8. Trunchiul venei porte.-9. Ductul coledoc. -
colorate 'in brun. Se disting cele patru segmente (medial,
3, 4) ~i altul inferior (1 ', 2', 3', 4').

I. Afluen\i ai venei renale. - 2. Grasime din sinusul renal. -3. - 7. Papila

renala. - 8. Medulara rinichiului (piramida renala). 9. Coloane
B. Caliciile §i pelvisul renal. Printr-o sectiune
~i au fost preparate
1. Caliciile mici. - 2. Sinusul renal. 3. Caliciul mic. -4. Pelvisul renal 6. Coloane renale.
- 7. Cortica rinichiului. - 8. Medulara rinichiului (piramida renala).
360 SPLANHNOLOGIA

13
Plan§a XVI. Inervafia viscerelor
de la gat, din to race §i din partea
superioarli. a abdomenului.
V~dere din partea dreapta.
1. A. ~apiala. - 2. A. t.iroidiana superioara.
- 3. A>carotida comunii. - 4. Traheea.
5. Ramuri ale .vagului care formeazii
plexul nervos pulmonar. - 6. Vv. pulrno-
nare. - 7. Ramudesofagiene ale N. vag.
12 -8. Aorta toracica. -9. Ramuri gastrice ale
Nn. Vagi. - 10. Ganglionii §i plexul celiac .
..., 11. N. splanhnic mare. - 12. V. azigos.
-13. Miinunchi vasculo-nervos intercostal.
-14. Ganglionii simpatici toracici .
.-15. Arcul V. azigos varsiindu-se 1n 16. V. cava
superioara. - 17. A. subclaviculara dreapta.
- 18. Trunchiuri ale plexului brahia!.
- 19. M. scalen anterior. -20. N. frenic drept
care pleacii din 21. Plexul cervical.- 22. Por-
tiunea cervicalii a N. vag. - 23. A. carotidii
interna. - 24. Ganglionul simpatic cervical
superior. 25. A. carotida extemi.i. - 26. M.
rnaseter. -27. Ganglionul inferior al N. vag.
- 28. A. occipitalii. - 29. Rarnurile bucale
ale N. facial.- 30. Prelungirea anterioari.i a
glandei parotide. - 31. A. auriculari.i poste-
rioara. - 32. A. temporali.i superficiala.
PLANSE COLOR 361

Plan~a XVII. Preparatie identica

cu cea din Plan~a XVI, clar vazuta
din partea stanga.
l. N. ofl:almic.-2. N. maxilar. -3. Gan-
glionul semilunar (Gasser) al trigeme-
nului. - 4. N. mandibular. 5. N. trige-
men. - 6. A. meningee mijlocie, traver-
siind gaura spinoasa a sfenoidului.
- 7. A. carotida interna. -8. N. glosofa-
ringian. - 9. N. vag. - 10. V. jugulara
i nterna. - 11 . N. accesor. - l 2. Gangl io-
nul simpatic cervical superior. -13. N.
sternocleidomastoidian. - 14. Plexul
nervos cervical.- 15. N. scalen anterior.
16. Ganglionul simpatic cervical infe-
rior. - 17. N. frenic. - 18. Plexul brahial.
- 19. A. subclaviculara. - 20. N. cardiac
mijlociu. -21.A. carotidacomunastiinga.
- 22. Arcul aortic. - 23. Aorta toracica.
- 24. V. hemiazigos accesorie. -25. Gan-
glionii simpatici toracici. -26. Manunchi
vascu!onervos intercostal. - 27. Esofagul
cu plexul (nervos) esofagian format din
cei doi nervi vagi. - 28. Diafragma.
- 29. Trunchiul vagal anterior cu ramurile
gastrice anterioare. - 30. A. gastric:'\
dreapta ~i 31. A. gastrica stanga inconju-
rate de plexul'i nervoase. - 32. A. pulmo-
nara stiinga. - 33. Plexul (nervos) pul- 30
monar. - 34. Vv. pulmonare stiingi.
- 35. Ligamentul arterial (Botalo).
-36. Traheea.-37. Lobul stiingal glandei
tiroicle. - 38. Mu~chii subhioiclieni.
- 39. M. constrictor inferior al faringelui
acoperit de ramuri ale plexului faringian.
- 40. Tendonul intermediar al N. digas-
tric. -41. N. hipoglos (sec\ionat) ~i anas-
tomozele lui cu 42. N. lingual.
 z y..l
O'\
N

en
~
t""
Plan~a XIX. Structura rinichiulni (schema). In stanga figurii sunt reprezentap doi nefroni; >
in dreapta, vasele sangvine. 2
L Corticala. - IL Medulara. - l. Capsula fibroasa. 2. Radiatia medulara. 3. Aparatul juxtaglomerular.
0::
2
-4. Glomemlul.-5. Vas eferent. 6. Vas aferent. - 7. Retea capilara din corticala. 8. V. interlqbulara. -9. A. 0
interlobulara. - 10. Arteriole drepte (false). - I 1. A. arcuata. - 12. V. arcuata. - 13. Arteiiole drepte (adevarate). Plan~a XVHI. Structura vilozitatii intestinale.
r
0
- 14. Venula dreapta. - 15. V. interlobara. - 16. A. interlobara. - 17. Duct papilar. - 18. Tub colector drept. '1
I. Re!ea capilara. -2. Plex nervos submucos. --3. Artera. -4. Vena. - 5. Folicul limfatic.
- J9. Segment intennediar (portiunea subtire, descendenti'i, a ansei Henle). - 20. Tub drept. - 2 J. Tub contort de
ordinul I. 22. Tub contort de ordinul IL - 23. Piesi'i intennediara (de legatura).
- 6. Corionul mucoasei. - 7. Vas chilifer. - 8. Epiteliu. >
PLANSE COLOR 363

3f 1 2 3

28

27

26

25

f6

17

Plan~a XX. Organele retroperitoneale la barbat.

1. A. hepatica comuna. 2. V ~i 3. A. gastrica stanga. - 4. Poqiunea cardiala a stomacului. 5. Glanda suprarenala stanga. - 6. A. ~i V. lienala.
- 7. Coada pancreasului. 8. Rinichiul stiing. - 9. V. mezenterica inferioara. - I 0. A. ~i V. mezenterica superioara. - 11. Jejunul. - 12. Ureterul
stang. - 13. V. cava inferioara. - 14. Aorta abdominala. - 15. A. ~i V. mezenterica inferioara. - 16. A. rectala superioara. - 17. Mezocolonul
sigmoidian sectionat. - 18. Colonul sigmoidian. - 19. Vezica urinara. - 20. Ductuldeferent sectionat; medial de el vasele epigastrice inferioare
de asemenea sectionate. - 21. M. iliopsoas. - 22. A. ~i V. testiculara dreapta. - 23. Riiiichiul drept. - 24. Capul pancreasului. - 25. Duodenul.
26. Ductul coledoc. - 27. Glanda suprarenala dreapta. 28. V. porta. - 29. Diafragma. - 30. V. cava inferioara. - 31. Vv. Hepatice.
364 SPLANHNOLOGIA

34 - ~
33---
32---

Jf---,.,
30.,_,- =
29--...,..
28-----'-
27---
26
25

24

Plan~a XXI. Organe din spafiul retroperitoneal la biirbat (rinichi, glande suprarenale, vaseie mari, plexuri organo-vegetative).
I. V. cavii inferioarii. - 2. Diafragma. - 3. A frenicii inferioarii dreaptii. -4. Trunchiul vagal anterior. - 5. Esofagul (sec\ionat). - 6. Trunchiul vagal
posterior. - 7. A. frenicii inferioarii stiingii. - 8. Trunchiul celiac. - 9. Glanda suprarenalii stiingii. - I 0. V. suprarenala stiingii. - I 1. A. suprarenala
inferioarii stiingii. ,- 12. A. renalii stiingii 1nso\itii de plexul (nervos) renal.:_ 13. V. renalii stiingii. - 14. Aorta abdominalii insotita de plexul
(nervos) aortic abdominal. - I 5. N. subcostal stiing. - I6. N. iliohipogastric. - 17. A. mezentericii inferioarii. - I8. N. cutanat femural lateral
stiing. - 19. Rarnura femurala a N. genitofemural. - 20. A. testi.culat·ii st/;\ngii cu 21. V. omonimii. 22. Ureterul stiing. - 23. Ramura genitalii a
v:
N. genitofemural. - 24. A. iliacii comuna dreapta 111s0\itii de plexul (nervos) iliac. - 25. cavii inferioara. -26. N. cutanat femural lateral drept.
~ 27. N. ilioinghinal drept. - 28. N. iliohipogastric stiing. - 29. Ganglionul simpatic lombar. - 30. V. testiculara dreapta. - 31. A. testiculara
dreaptii. - 32. A. renalii dreapta cu plexul (nervos) renal.-'- 33. Ramura capsularii din A. renali\. - 34. A. mezenterica superioara.