Curs 4- Proprietatile Mecanice ale Cordului.

Ciclul Cardiac
Proprietatile mecanice ale fibrei musculare (Curs+ Dan Dobreanu, pag 61-81)

Organizarea aparatului contractil

- structura microscopica: fibrele miocardice de lucru prezinta un aspect microscopic striat si

structura similara fibrei musculare scheletice, dar NU identica
 o fibra miocardica = substratul contractilitatii tesutului cardiac = o celula musculara
cardiaca (CMC)/ miocit
 cea mai mare parte din masa miocardului (10 11), lungime 80-120 μm si diametru 10-15
μm
 discurile intercalare se afla la limitele dintre 2 CMC, legatura electrica fiind reprezentata de
jonctiuni GAP si solidarizarea mecanica de desmozomi + jonctiuni intermediare
 elemente:
 sarcolema: delimiteaza citoplasma
 nucleu si organite celulare
 miofibrilele = 50% din masa celulara, aparatul contractil
 mitocondriile = 30% din masa
 sarcomerul: unitatea fundamentala de organizare ultrastructurala a aparatului
contractil
 delimitat intre 2 linii Z
 format din 2 ½ benzi I (clara, izotropa, colorabila cu eozina, are linia Z) si o
banda centrala A (intunecata, anizotropa, are o banda mai clara = banda H,
unde se gaseste o banda centrala intunecata = banda M)
 lungime = 1,8-2,2 μm
 aspectul striat are la baza 2 tipuri de filamente: groase (10-12 μm) si
subtiri (5-6 μm)
 la niv. benzii I doar filamente subtiri, filamentele groase fiind doar la niv.
benzii A

- organizarea ultrastructurala: sarcomerul alcatuit din agregate proteice, grupate in 3 categorii

 proteine contractile:
 miozina: principalul element al filamentelor groase, are 2 componente meromiozinice
(meromiozina usoara si meromiozina grea)
 meromiozina usoara: in portiunea centrala, agregata cu celelalte lanturi pentru
formarea filamentului gros
 meromiozina grea: formeaza capatul moleculei, formeaza punti transversale cu
actina, formata din 2 subfragmente S2 („bratul” moleculei) si S1 („capul”
moleculei, forma globulara, cu activitate ATPazica si capacitatea de interactiune
cu actina)
 lanturile grele: alfa-helix, 2 tipuri (alfa si beta), diferite in functie de viteza
activitatii ATP-azice  3 izoforme : V1 (in miocardul atrial, 2 lanturi alfa),
V2 (un lant alfa, un lant beta), V3 (hipertrofie ventriculara, 2 lanturi beta)
aspect important in mecanismul contractiei: prezenta a 2 regiuni de
flexibilitate la niv. lanturilor polipeptidice  puncte de clivaj sub actiunea
tripsinei si papainei  zone de separatie meromiozina usoara-grea 
unghi care se poate modifica in mecanismul scurtarii fibrei miocardice
 lanturile usoare: dispuse in regiunea „gatului” moleculei de miozina, 2
lanturi esentiale MLC-1 si MLC-2, initial proteine fixatoare de calciu, au
situsuri de fosforilare pentru diferite proteinkinaze Ca2+
 actina: principalul component al filamentelor subtiri, cu un capat fixat la niv. membranei
Z, iar celalalt aluneca printre filamentele de miozina
 proteina globulara, forma globulara G sau fibrilara F  2 lanturi de monomeri
rasuciti in helix cu puncte de inflexiune plasate pe distanta a 7 monomeri de
actina, la intervale 35-50 nm
 functional: capacitatea de interactiune reversibila cu miozina, posibilitatea de
activare a ATPazei miozinice
  proteine reglatoare: tropomiozina (Tm), troponina (Tn) C, I, T
 tropomiozina:
 forma filamentara, structura dublu helicoidala cu 2 lanturi polipeptidice unite prin
punti disulfidice
 2 izoforme: alfa si beta-tropomiozina
 in sarcomer, situata longitudinal in santur celor 2 lanturi spiralate de F-actina
 functional: rigiditatea actinei, controlul posibilitatii de interactiune actina-miozina
 troponina:
 troponina C: proteina fixatoare de Ca2+, 2 regiuni alfa-helix separate de o
secventa non-helicala
 troponina I: inhibitor al interactiunii actina-miozina, resturile de serina = situs de
fosforilare pentru proteinkinaza A  reducerea afinitatii pentru Ca2+ a troponinei
C accelerarea relaxarii sub influenta beta-agonistilor
 troponina T: asimetrica, liant care fixeaza componentele filamentului subtire, 4
izoforme in cordul uman, influenteaza sensibilitatea pentru Ca+ si posibilitatea
dezvoltarii tensiunii
Complexul troponina-tropomiozina: rol in controlul interactiunii actina-miozina si al contractiei
miocardice

- in stare de relaxare: concentratie scazuta Ca2+ intracelular  troponina C nu fixeaza Ca2+ 

tropmiozina situata intre filamentele subtiri intr-o pozitie de blocare care impiedica interactiunea
actina-miozina
- in contractie: cresterea Ca2+ intracelular  legare de troponina C  modificare a conformatiei
moleculare cu deplasarea tropomiozinei din pozitia initiala  expunerea locului de fixare a
miozinei de pe suprafata G-actinei  interactiunea actina-miozina

 proteine structurale:
 atasate filamentelor groase:
 conectina sau titina: ajuta fixarea filamentelor groase de miozina la niv. liniei Z,
cu 2 segmente (unul inextensibil-de ancorare, unul extensibil-elastic)  la
intinderea moderata a sarcomerului, segmentul elastic se intinde, iar la intinderi
mari creeaza tensiune
 myosin binding protein C: leaga conectina de filamentele groase, are situsuri de
fosforilare cu rol in reglarea contractilitatii, mutatii  cardiomiopatie hipertrofica
 proteina M, myomezina: stabilizeaza filamentele groase, rol in miofibrilogeneza
 creatinfosfokinaza MM
 atasate filamentelor subtiri: nebulina, tropomodulina (proteina „capison”, se gaseste la
capetele filamentului subtire  rol in reglarea lungimii filamentului subtire)
 atasate liniilor Z: alfa-actinina si capZ

Mecanismul contractiei miocardice (etape):

 capul S1 al meromiozinei care are ADP fixat si fosfat poate interactiona cu o actina prin
legaturi tip electrostatic, dar situsul de legare e mascat de tropomiozina
 legarea Ca2+ de troponina C  modificare conformationala interactiunea actina-
miozina
 modificarea unghiului intre „capul” si „gatul” moleculei de miozina la niv. regiunii de
flexibilitate
 tractiunea actinei spre mijlocul sarcomerului  mecanism glisant
 eliberarea ADP si fosfat
 desfacerea legaturii actina-miozina necesita fixarea pe capul S1 a unei molecule de
ATP  detasarea de actina scindarea ATP cu generare ADP si fosfat
 daca ATP e indisponibil (ischemie miocardica)  nu are loc desfacerea legaturii
actina-miozina  contractura ischemica
 fenomenul continua cat timp concentratia Ca2+ ramane ridicata la niv. sarcomerului 
succesiune formare-desfacere punti transversale acto-miozince  alunecarea filamentelor
subtiri in interiorul discurilor intunecate  scurtarea sarcomerului
 forta de contractie depinde de Ca2+ disponibil, iar viteza de contractie de
activitatea ATPazica a fragmentului S1
  concentratia Ca2+ crescuta poate creste de 5 x activitatea ATP-azica a
miozinei

Cuplul electro-contractil
= secventa de fenomene prin care se realizeaza legatura dintre activarea electrica a cel. miocardice si
contractia lor

- rol esential: Ca2+, mediaza interactiunea dintre proteinele contractile prin sistemul troponina-
tropomiozina
- Distributia Ca2+ la niv. fibrei miocardice:
 in sarcolema:
 permite schimburile rapide de Ca2+ intre mediul extracelular si cel intracelular pentru
realizarea proceselor de contractie-relaxare
 capacitatea de a stoca Ca2+ la niv. glicocalixului sau a glicoproteinelor din structura
 schimburile sarcolemale de Ca2+ prin:
 canale sarcolemale de Ca2+: predominant tipul L, formate din 5 subunitati
proteice (alfa1- rol functional, localizeaza porul si are situs de fosforilare
pentru proteinkinaza A), aflate in invaginarile tubilor T
 antiportul Na+-Ca2+: proteina sarcolemala cu densitate mare la niv. tubilor T
 principalul mecanism de expulzie Ca2+ in raport 1/3
 pompa sarcolemala de Ca2+: proteina cu activitate ATPazica pentru expulzia
activa a Ca2+, stimulata de calmodulina (4 situsuri de fixare Ca2+)
 in reticulul sarcoplasmic:
 sistem de tubuli longitudinali cu o portiune libera si una jonctionala in contact cu
invaginatiile membranei (tubii T)
 capacitatea de stocare cantitati f. mari de Ca2+ si eliberare rapida la nevoie
 eliberarea Ca2+: pasiv, printr-un canal ionic (receptor ryanodinic RYR2) 
deschiderea canalului, influentata de cresterea usoara a concentratiei Ca2+ prin
canalele de tip L sarcolemale  fenomenul „eliberare de Ca2+ indusa de Ca2+”
la nivelul triadei (cisterna RS-Tub T-cisterna RS)
 reglare de o proteina inhibitoare calstabina (mentine canalul inchis in diastola)
 exista si un receptor pentru IP3 care regleaza efluxul de Ca2+ la fixarea IP3
(sub actiunea enzimatica a fosfolipazei C) rol modulator
 captarea Ca2+: sub actiunea unei ATPaze Ca2+-dep  transport activ 2 Ca2+ in RS/
mol ATP degradat
 reglare prin fosfolambam, care poate fi fosforilata de proteinkinaza A activata de
AMPc
 stocarea Ca2+: prin fixarea pe o proteina la niv. portiunii jonctionale = calsequestrina
sau calrectulina
 in mitocondrii:
 elibereaza cantitati de Ca2+ cu viteze scazute  fara rol in cuplul electro-contractil
 rol in activarea in matricea mitocondriala a enzimelor ciclului Krebs  cantitate mare
de ATP
- Secventa fenomenelor din cuplul electro-contractil:
 semnalul care initiaza procesul contractil: PA prin patrunderea Na+ in celula  deschiderea
canalelor lente de Ca2+
 influxul celular de Ca2+ = trigger pentru eliberarea de Ca2+ stocat la concentratii mari in RS,
nu pentru initierea contractiei
 prin sistemul tubilor T, PA e condus in interiorul fibrei miocardice pana in vecinatatea portiunii
jonctionale a RS  triada sau tetrada (4 canale de calciu tip L din membrana tubilor T in
apropierea unui receptor rianodinic din membrana cisternelor RS)  activarea canalelor
Ca2+ ryanodinosenzitive cu eliberare de cantitati mari de Ca2+  fenomenul de eliberare de
Ca2+ indusa de Ca2+  fixarea la niv. troponinei C + declansarea contractiei
* receptorii RYR2 raman deschisi o perioada mult mai lunga de timp decat canalele tip
L
 RS elibereaza uneori spontan mici cantitati de Ca2+ chiar si in absenta unui trigger (Ca2+
sparks) care nu declanseaza contractia miocardica  scade supraincarcarea RS + activarea
unor canale adiacente  propagarea undelor
- Particularitatile cuplului E-C in miocard:
  initierea: PA generat de cel. pacemaker transmis de la o celula la alta prin jonctiuni GAP
 tubii T: orientati in miocite si axial, interconectand tubii T radiari adiacenti
 contractia necesita influx de Ca2+ pentru activarea receptorilor rianodinici

Relaxarea fibrei miocardice

- necesara scaderea concentratiei Ca2+ citosolic la val. de 10-7 mol/l coresp. fibrei in repaus
- necesita expulzarea Ca2+ si reintroducerea in RS
- mecanisme:
 activitatea pompei de Ca2+ de la niv. portiunii libere a RS
 mecanismul antiport Na+-Ca2+ la niv. sarcolemei
 activitatea pompei sarcolemale de Ca2+
- competitie permanenta intre expulzia din celula si introducerea in RS  echilibru:
 efluxul Ca2+:
 chiar si in momentul platoului PA, miocitul elibereaza Ca2+ in MEC
 dupa ce Vm se intoarce la valori mai negative, procesul de eliberare a Ca in
MEC devine principal si [Ca]i scade
 la PR = celula scoate tot Ca care intra in citosol din MEC prin canalele de tip L
 cantitatea de Ca2+ care patrunde in celula cu ocazia depolarizarii expulzata prin
antitransport Na+-Ca2+ sau prin pompa de Ca2+ (contribuie modest, PMCA 1,2
si 4-actiune si la concentratii mici, majoritatea in caveole)
 agonistii beta1-adrenergici stimuleaza activitatea antiportului prin fosforilarea
ATPazei Na/K
 recaptarea Ca2+ in RS:
 chiar si in platoul PA, o parte din Ca2+ trece inapoi in RS
 cantitatea de Ca2+ eliberata de RS, recaptata prin pompa SERCA
 fosforilarea fosfolambanului (inhiba SERCA2a in mod normal) sub actiunea unor
kinaze reduce efectul inhibitor  accelerarea recaptarii
 PLN exista ca homopentamer si are rol de canal ionic/ modulator al
canalelor de Cl
 disocierea pentamerului  domeniul hidrofilic citoplasmatic monomeric
inhiba SERCA2a  incetineste reintoarcerea Ca
 foforilarea PLN  accelereaza procesul de
 efectul net al fosforilarii = creste rata de relaxare a CMC
 agonistii beta1-adrenergici fosforileaza pompa sarcolemala de Ca2+
 disocierea CA2+ legat de troponina C
 agonistii beta1-adrenergici stimuleaza fosforilarea troponinei I, urmata de disocierea
crescuta de troponina C blocheaza interactiunea A-M

Modularea fortei contractile in cardiomiocit

- sumarea (tetanos, recrutare) temporala si spatiala NU poate fi folosita ca mecanism de control 

forta de contractie a miocardului controlata prin modificarea fortei contractile a fiecarei fibre
- reglata prin:
 modularea nivelurilor Ca2+ intracelular
 modificarea afinitatii proteinelor reglatoare pentru Ca2+
- efectele mediatorilor chimici:
 catecolaminele:
 stimularea receptorilor beta1-adrenergici, mediat prin sistemul adenilatciclaza-
AMPc  activarea proteinkinazei A  fosforilare  creste forta contractiei
 fosforilarea mai multor elemente ale cuplului contractil: canalele de Ca2+ tip L
(creste influxul in timpul platoului PA), pompa sarcolemala de Ca2+ (favorizeaza
expulzia), ATPaza Na+-K+
 stimularea receptorilor alfa1-adrenergici  activarea fosfolipazei C  generare de
IP3  creste efluxul de Ca2+ din RS
 favorizeaza contractia (efect inotrop) si relaxarea (efect lusitrop)
 consumatoare de energie, cresc consumul miocardic de oxigen
 Ach:
  creste GMPc intracelular, actiune asupra receptorilor muscarinici  fosforilarea
GMPc-dep. a canalelor de Ca2+ tip L, la niv. unor situsuri diferite de cele accesate
de kinaza AMPc-dep  scade influxul Ca2+ pe parcursul PA  reducerea fortei
de contractie  efect inotrop negativ
 stimularea PS are efect slab asupra fortei contractile, prin distributia redusa a
fibrelor vagale
 glicozizii digitalici (ouabaina, digitala)
 blocarea ATPazei Na+-K+, prin fixare la niv. unui receptor al subunitatii alfa 
acumularea Na+ intracelular  reducerea activitatii antiportului Na+-Ca2+
acumulare de Ca2+ in RS  creste forta contractila
 agonisti si antagonisti ai canalelor de Ca de tip L
 1,4 - dihidropiridine: Bay K8644 (agonist) si Nitrendipina (antagonist)
 fenil-alchil-amine: verapamil
 benzodiazepine: diltiazem
 agentii inotropi:
a) pozitivi: cresc Ca2+ intracelular prin stimularea canalelor de Ca2+, initierea
antiportului Na+-Ca2+, inhibarea pompei sarcolemale
ex: agonisti adrenergici, glicozizi cardiaci (derivati de digitala), hipercalcemie,
hiponatremie, cresterea frecventei de stimulare a fibrelor
b) negativi: scad Ca2+ intracelular
ex: blocanti ai canalelor de Ca (varapamil, diltiazem), hipocalcemie,
hipernatremie, agonisti colinergici, antagonisti beta-adrenergici

Caracteristicile metabolismului miocardic

- predominant aerob
- ATP necesar contractiei si relaxarii miocardice este produs prin
 fosforilare oxidativa
 glicoliza anaeroba
- substrat energetic
 major: acizi grasi, glucoza, lactat;
 in inanitie sau in cetoacidoza diabetica: corpi cetonici
- in conditiile unui aport optim de oxigen: combustia mitocondriala a acizilor grasi  niveluri
crescute ale ATP-ului si citratului  inhiba glicoliza anaeroba
- Tulburari metabolice in miocardul ischemic:
 cand aportul de oxigen este insuficient scade productia de ATP si citrat  glicoliza
accelerata  cresc nivelurile lactatului, scade pH-ul
 concentratia mare de lactat si H+ inhiba enzimele caii glicolitice  depletie energetica
severa  moarte celulara
 in cordul ischemic, glicoliza poate genera energie doar cata vreme fluxul sangvin este
suficient pentru a preveni acumularea de lactat si protoni = limita dintre hipoperfuzie moderata
si severa

Fenomenele mecanice ale cordului

- Particularitatile fibrei miocardice:
 orientare complexa, formeaza o „buclare” in interiorul peretilor inimii
 nu se contracta simultan, ci secvential in functie de secventa de activare electrica
 isi modifica forma si grosimea in timpul contractiei
 forta exercitata e variabila in diferite parti ale inimii, in functie de curbura peretilor
- Contractia miocardului ventricular:
 VS are forma unui cilindru cu capat conoid  aspectul unui elipsoid cu pereti grosi
 in contractie, trece la forma sferica prin:
 scurtarea axei baza-varf prin coborarea planului valvei mitrale cu 1-2 cm
spre apex
  alungirea axei transversale, care insa asociata cu ingrosarea peretilor
ventriculari  global, diametrul transversal scade
 VS= pompa de mare presiune, adaptata pentru expulzia sangelui contra unei
presiuni ridicate in aorta
 presiunea sistolica maxima: 130 mmHg
 presiunea telediastolica: 10 mmHg
 VD are forma unei pungi care face parte dintr-o sfera, septul IV avand forma convexa spre
cavitatea VD si peretele liber ca o calota sferica care inconjoara septul
 expulzia sangelui prin:
 scurtarea axului longitudinal, prin contractia fasciculelor musculare si a
mm. papilari  trag valva tricuspida in jos
 contractia peretelui liber ventricular (concav)  apropierea de septul IV
 contractia fasciculelor miocardice circulare ale VS  cresterea
convexitatii septului IV  scaderea axului transversal al VD
 miscare de „burduf”/ „foale de fierarie” care permite expulzia unei cantitati de sange
mari la presiuni ventriculare mici
 presiunea sistolica maxima: 30 mmHg
 presiunea telediastolica: 3 mmHg
 secventa depolarizarii  initial, contractia septului, a apexului, apoi a peretilor liberi si, in
final, scurtarea bazelor  expulzia sangelui in sens ascendent, inspre Ao si AP
 contractia:
 fibrelor circulare reduce diametrul transversal
 fibrelor longitudinale reduce axul longitudinal
 fibrelor oblice „stoarce” sangele  propulsia din ventricul spre vasele mari
- Relatia lungime-tensiune

 scurtarea elementelor contractile miocardice genereaza tensiune = forta care actioneaza

la nivelul unei portiuni din ventricul, tinzand sa traga marginile una spre alta  presiunea
care asigura circulatia + principalul determinant al consumului de O2
 alungirea fibrei miocardice inaintea initierii contractiei creste forta de contractie
 la 85% din lungimea optima, e atinsa doar 10-15% din forta maxima  modificarile
ultrastructurale explica doar partial portiunea ascendenta a relatiei lungime-tensiune
 cresterea fortei de contractie dezvoltata la lungimi crescute ale sarcomerului se datoreaza
unei sensibilizari pentru Ca2+ induse de lungime  dimensiunile reduse reduc afinitatea
TnC pentru Ca2+
* concentratia de Ca2+ intracelular nu afecteaza semnificativ lungimea sarcomerului
 stressul = forta care actioneaza pe unitatea de suprafata  determinat de geometria
cavitatii ventriculare care actioneaza circumferential, radial, meridional
 Legea lui Laplace:
 T= (p*R)/2h, unde p-presiunea, R-raza, h-grosimea peretelui
 exprima interrelatia T-p in functie de raza si grosimea peretelui
 utila pentru intelegerea mecanicii cardiace si a factorilor care conditioneaza
consumul de O2:
 cresterea presiunii intraventriculare(hipertensiune, stenoza aortica) 
cresterea tensiunii
 dilatatia ventriculara  cresterea tensiunii  cresterea consumului de O2
 hipertrofia ventriculara + presiunea ventriculara scazuta  scad
tensiunea si consumul de O2
 p (presiunea sistolica ventriculara) depinde de presiunea din Ao sau Ap 
postsarcina
 r (raza cavitatii ventriculare) depinde de umplerea ventriculara  presarcina

- Aparatul valvular
 rol in asigurarea sensului unidirectional de circulatie al sangelui
 valvele A-V: valva mitrala (2 cuspide, la niv. orificiului AV stang) si valva tricuspida (la niv.
orificiului AV drept)  atasate pe vf. muschilor papilari
 deschiderea: in timpul umplerii ventriculare, cuspidele iau forma unei palnii care
opune rezistenta minima curgerii sangelui
  inchiderea: in momentul inceperii sistolei ventriculare, cand presiunea din
ventricul depaseste presiunea din atriu
 prezenta cordajelor tendinoase impiedica rasfrangerea valvelor spre atrii
 sistola atriala, precedenta sistolei ventriculare, are rol in inchiderea
optima valvulara  aduce un surplus de sange in ventriculul deja plin +
golirea importanta a atriului  gradient presional A-V inversat  alipirea
cuspidelor valvulare inaintea sistolei
 valvele sigmoidiene: valva aortica si valva pulmonara  3 cuspide fixate pe inele
valvulare
 deschiderea: in timpul ejectiei ventriculare, plutesc in torentul sangvin si se mentin
la o distanta de peretele arterial  flux constant de sange
 datorata sinusurilor lui Valsalva (portiunea initiala a emergentei aortei),
unde se formeaza vartejuri de sange care mentin cuspele departate de
peretii arteriali
 mentine libere orifciile de emergenta ale aa. coronare
 inchiderea: la sf. contractiei ventriculare  fluxul aortic incepe sa se decelereze
 presiunea de pe fata aortica a valvelor < presiunea de pe fata ventriculara 
apropierea valvelor
 ejectia rapida a sg la presiuni mari + miscari bruste ale valvelor sigmoide
 solicitari mai mari decat valvele AV
 se deschid pasiv cand presiunea in amonte este mai mare decat presiunea in aval
 se inchid pasiv cand presiunea in aval depaseste presiunea din amonte
 Presiuni: aorta – 80/120 mmHG; artera pulmonara – 9/25 mmHG

Ciclul cardiac
= secventa evenimentelor mecanice si electrice care se repeta cu fiecare bataie din momentul
debutului activarii cardiace pana in momentul inceputului unei noi activari

- cuprinde o perioada de relaxare (diastola), in care cordul se umple cu sange si o perioada de

contractie (sistola), in care e expulzata o parte din sangele acumulat
- la o frecventa 75 batai/min  durata unui ciclu cardiac este de 0.8 s ( 0.3 s sistola si 0.5 s
diastola)
- durata invers proportionala cu frecventa cardiaca
 ciclul cardiac = 60 sec/ frecventa cardiaca
- la individul sanatos, durata determinata de pacemakerul sino-atrial
- proprietatile electrice ale sistemului de conducere si ale cardiomiocitelor determina durata relativa
a contractiei si relaxarii
- s.n si revolutie cardiaca

Ciclul cardiac atrial

1. Diastola atriala
 atriile se comporta ca rezervoare de sange
 in timpul sistolei ventriculare si relaxarii izovolumetrice, valvele AV sunt inchise 
acumularea sangelui in atrii  cresterea usoara a presiunii intraatriale, pregatind
momentul umplerii ventriculare
2. Sistola atriala
 debuteaza concomitent cu vf. undei P pe EKG
 progreseaza de sus in jos in peretii atriilor, corespunzator secventei de depolarizare
 contribuie la umplerea ventriculara (25-30%) si la debitul cardiac
in timpul efortului, > 40%
 presiuni: 7-8 mmHg in AS si 4-6 mmHg in AD
 valvele AV sunt deschise, existenta unui gradient de presiune A-V  asigura sensul de
curgere al sangelui
 contractia creste presiunea intraatriala  cresc sesizabil volumul V si presiunea + scade
presiunea aortica (sangele se scurge de la periferie catre inima)
  la unirea venelor cu atriile nu exista sistem valvular  sangele nu reflueaza, datorita
fibrelor circulare atriale periorificiale si progresiei contractiei atriale de sus in jos (caracter
peristaltic)
 umplerea ventriculara creste semnificativ in stenoza mitrala sau subiecti cu tulburari de
relaxare ventriculara
 la sf., fiecare ventricul acumuleaza o cantitate de sange = volum telediastolic ( 120-130
ml)
 sistola atriala 0,1 s si diastola atriala 0,7 s

Ciclul cardiac ventricular

- poate fi impartit in patru faze

1. Contractia izovolumetrica (0,05 s)
 debuteaza la scurt timp dupa inceputul complexului QRS pe EKG
 dureaza din momentul inchiderii valvelor AV pana in momentul deschiderii valvelor
sigmoide
 etape:
 contractia invadeaza dispre vf. spre baza, presiunea din ventriculi depaseste
presiunea din atrii  inchiderea valvelor AV
 volumul ventricular ramane constant (valvele semilunare si AV sunt inchise) 
contractie izometrica ( unele fibre musculare se lungesc, altele se scurteaza 
ingrosarea peretilor ventriculari)  cordul devine sferic
 presiunea intraventriculara creste rapid si egaleaza presiunea diastolica din aa.
mari (80 mmHg in aorta, 9 mmHg in AP)  valvele sigmoidiene se deschid
 atriile se afla in diastola, presiunea la acest niv. crescand usor prin impingerea in sus a
planseului AV la propagarea contractiei ventriculare vf baza
2. Ejectia ( 0,22 s)
 dureaza din momentul deschiderii si pana la inchiderea valvelor semilunare, 2 etape:
 ejectia rapida ( 0,09 s  1/3 din faza)
 din momentul deschiderii valvelor sigmoidiene pana la vf. curbei de presiune
ventriculara (120 mmHg VS, 25 mmHg VD)  presiunile din ventriculi sunt
practic egale cu cele din Ao/AP
 determina golirea a 60-70% din volumul bataie
 ejectia lenta (0,13 s)
 intre vf. presiunii ventriculare si momentul inchiderii valvelor semilunare
 presiunile din ventriculi si aa. mari scad prin incetinirea contractiei ventriculare
si golirea ventriculilor (concomitent cu umplerea aa. mari)
 inaintea terminarii ejectiei, gradientul presional se inverseaza  sangele
continua sa curga in intervalul de inertie = protodiastola
 inchiderea valvelor semilunare= incizura pe curba de presiune, urmata de o
unda usor ascendenta (incizura dicrota)  determinata de tendinta sangelui de
a se intoarce spre ventriculi, ciocnirea de valve determinand o ascensiune
presionala usoara (in Boron, apare la relaxarea izovolumetrica)
 volumul de sange care trece din ventricul in Ao sau AP se numeste volum sistolic sau volum
bataie si este de aprox. 70 ml (50 ml raman in V); este egal pt VS si VD in cursul aceluiasi
ciclu cardiac
 la sfarsitul sistolei in ventriculi ramane o cantitate de sange numita volum telesistolic (50 –
60 ml)
3. Relaxarea izovolumetrica ( 0,08 s)
 prima faza a diastolei ventriculare, intre momentul inchiderii valvelor semilunare si cel
al deschiderii valvelor AV
 peretii ventriculari se relaxeaza, presiunea intraventriculare scade rapid, fara modificari
de volum
 finalizata cand presiunea din ventriculi ajunge sub niv. presiunii atriale (care creste
progresiv datorita intoarcerii venoase)  deschiderea valvelor AV + umplerea
ventriculara
4. Umplerea ventriculara ( 0,41 s)
 incepe dupa deschiderea valvelor AV, sangele din atrii patrunde cu viteza in ventriculi
pe baza gradientului de presiune AV
  faze:
 umplerea ventriculara rapida ( 0,11 s): sangele patrunde cu viteza in
ventriculi, gradientul presional AV maxim  responsabila pentru 2/3 din
umplerea ventriculara
 umplerea ventriculara lenta (diastazis) (0,19 s): debitul circulator prin
valvele AV scade (datorita scaderii gradientului presional prin golirea atriilor)
 valvele AV iau forma unor palnii  crestere lenta a volumului ventricular,
concomitent cu presiunea atriala scazuta lent (usor mai crescuta decat in
ventricul) stare de platou
corespunde producerii undei P pe EKG
 continuata de sistola atriala, finalizeaza umplerea ventriculara

 sistola cuprinde fazele 1 si 2, iar diastola fazele 3 si 4

 sistola dureaza 0,3 s si diastola ventriculara 0,5 s

Discret asincronism intre VS si VD

Volume ventriculare

 VTD – volum telediastolic = volumul ventricular maxim = 120 ml

 VTS – volum telesistolic = volumul ventricular minim = 50 ml
 VS – volum sistolic = VTD – VTS = 70 ml

Fractia de ejectie= proportia din volumul telediastolic care este expulzata in cursul fazei de ejectiei
ventriculara:
 FE = VS/ VTD = (VTD – VTS)/ VTD
 cel mai utilizat indice care caracterizeaza functia ventriculara, egala la VS si VD (se masoara la
VS
 normal > 0.55 (55%)
Determinarea volumelor ventriculare:

a) Angiografia
- standardul de referinta pentru masurarea volumelor ventriculare, metoda invaziva

PRESIUNI (mmHg)
Atriu Drept Atriu Stang
Presiune medie 2 Presiune medie 8
Ventricul Drept Ventricul Stang
Valoare sistolica maxima 25 Valoare sistolica maxima 130
Valoare telediastolica 6 Valoare telediastolica 10
Artera Pulmonara Artera Aorta
Presiune medie 15 Presiune medie 95
Valoare sistolica maxima 25 Valoare sistolica maxima 130
Valoare telediastolica 8 Valoare telediastolica 80
Capilare pulmonare Capilare sistemice
Presiune medie 10 Presiune medie 25
- injectarea unei substante radioopace in ventriculi prin cateterism cardiac drept sau stang 
proiectie bidimensionala a volumelor ventriculare functie de timp  permite calcularea valorilor
absolute ale volumelor ventriculare
b) Cateterism cardiac stang si drept
- Ventriculul stang: fie prin artera brahiala (incizie la plica cotului), fie prin artera femurala (incizie
la plica inghinala) catre originea aortei
- Ventricul drept: fie prin vena brahiala, fie prin vena jugulară către VCS, fie prin vena femurală
către VCI  se poate pătrunde prin artera pulmonară pentru explorări pulmonare
c) Ecocardiografia transtoracica (standard)
- utilizeaza undele ultrasunete, reflectate la limita de separare dintre structuri biologice cu densitati
acustice diferite; permite vizualizarea cordului si a vaselor mari
- neinvaziva
- 2 tipuri:
 modul M (motion)
 inregistreaza imagini unidimensionale a componentelor cordului
 valorile volumelor ventriculare sunt aproximate grosier
  modul B (brightness)
 bidimensional, inregistreaza sectiuni reale
 permite masurarea mai precisa a volumelor ventriculare prin sumarea informatiei
obtinute din mai multe sectiuni paralele sau din planuri orientate unul fata de altul
sub unghiuri
 face posibila masurarea VTD/VTS, volum bataie, fractia de ejectie a VS
d) Gated radionuclide imaging
- se obtin imagini ale cavitatilor cardiace cu ajutorul unei „camere g” dupa injectarea izotopului
tehnetiu 99m, care emite unde g
- imaginile au rezolutie scazuta  se masoara valori relative ale volumului ventricular
- permite estimarea fractiei de ejectie
e) Rezonanta magnetica nucleara
- inregistreaza imagini de RMN a protonilor din apa prezenta in tesutul miocardic si-n sange
- rezolutia temporala este slaba datorita duratei lungi de achizitie

Masurarea presiunilor intracardiace

- prin cateterism cardiac drept sau stang. (ex: cateter Swan-Ganz -poate fi inserat in ramuri mici
din artera pulmonara)
- Curbele de Volum – Presiune:
 reprezentari grafice ale ciclului cardiac in functie de interrelatia dintre volumul si presiunea
ventriculara, care exclud parametrul timp
 echivalentul curbei lungime-tensiune pasiva la niv. fibrei miocardice izolate 
masurarea presiunii corespunzatoare diverselor volume de umplere ventriculara
 cresterea vol. ventricular diastolic pana la 150 ml nu e insotita de
modificari semnificative de presiune  peste 150 ml, orice modificare
minima= cresteri importante de presiune
 echivalentul curbei lungime-tensiune activa  masurarea presiunii maxime
realizata de contractia ventriculara (cu atat mai mare cu cat la inceputul
contractiei, ventriculul e mai plin de sange)
 evaluarea conditiilor mecanice in care functioneaza cordul si a eficientei pompei
ventriculare, in cursul unor situatii fiziologice sau patologice in care interrelatia V – P se
modifica
 pe cord izolat, ilustreaza limitele distensiei ventriculare si efectele volumelor ventriculare
asupra presiunilor sistolice si diastolice
 etape:
 umplerea ventriculara: incepe la 50 mL (vol. telesistolic) si presiune mica  V creste cu 70
mL, cresterea presiunii redusa (5-6 mmHg)
 contractia izovolumetrica: cresterea presiunii pana la presiunea diastolica din vasele mari,
fara modificarea volumului
 faza de ejectie: crestere a presiunii, scaderea volumului la val. telesistolica  bucla volum-
presiune liniara
 relaxarea izovolumetrica: scaderea presiunii pana aproape de zero, volum constant

Lucrul mecanic ventricular

= cantitatea de energie pe care cordul o converteste in lucru mecanic in cursul fiecarei sistole

 lucrul mecanic extern efectuat pentru a mobiliza o greutate pe o anumita distanta= produsul
dintre forta si distanta: L = F · Δx
 in cazul cordului, presiunea mobilizeaza volume, iar expresia lucrului mecanic extern este:
LME = P · ΔV
 aria buclei volum – presiune
 folosita pentru a calcula lucrul mecanic extern
 parametru de estimare a consumului miocardic de O2
 lucrul mecanic extern
  aproximat prin calcularea produsului dintre volumul sistolic (VS), valoarea medie a
presiunii arteriale (PAS) si frecventa cardiaca (FC): LME = PAS x VS x FC
 echivalent cu energia convertita in lucru mecanic/minut
 lucrul mecanic extern total insumeaza lucrul V – P (aria buclei V – P) si energia
cinetica sau lucrul kinetic (LK)  LMEt = P · ΔV + ½ mv2
 energia cinetica= ½ mv2, unde m=masa sangelui ejectat si v=velocitatea ejectiei
 energia necesara accelerarii coloanei de sange in cursul ciclului cardiac;
 acopera mai putin de 1% din lucrul extern total in cordul sanatos, dar creste
abrupt in stenoza aortica (= ingustarea orificiului valvular aortic)
 lucrul mecanic intern
 energia potentiala generata de miocard care nu este convertita in lucru extern, ci
mentine tensiunea activa si se exteriorizeaza prin energie termica
 e costul energetic pentru contractia izometrica
 presiunea pe care ventriculul trebuie sa o invinga in cursul ejectiei (presiunea Ao sau
din AP) este determinantul major al LMI
 formula: k · T · Δt , unde T este tensiunea in peretele ventricular, Δt – timpul in care
ventriculul mentine aceasta tensiune, iar k – constanta de proportionalitate

 Consumul Energetic Total: energia totala transformata pe parcursul unui

ciclu cardiac = suma lucrului mecanic extern total exercitat asupra sangelui si
energia potentiala (LMI): CET = P · ΔV + ½ mv2 + k · T · Δt
 provine in special din metabolizarea oxidativa a acizilor grasi,
lactatului sau glucozei
 CET se coreleaza direct cu consumul miocardic de oxigen (QO2)

Randamentul Mecanic al Cordului

- raportul dintre lucrul extern efectuat si costul energetic total din cursul sitolei, LMEt/CET
- definit si ca relatia dintre lucrul mecanic efectuat de miocard si consumul miocardic de oxigen
(LMEt/ QO2)
- eficienta maxima a cordului sanatos este cuprinsa intre 20 si 25%; in insuficienta cardiaca
aceasta poate sa scada pana la 5 - 10%
- NU trebuie confundata cu eficienta ejectiei ventriculare, care este estimata de fractia de ejectie
(FE = VS/ VTD)

Debitul Cardiac

= cantitatea de sange pompata de fiecare ventricul timp de un minut  Debitul cardiac = Volum
sistolic (volumul bataie) x Frecventa cardiaca
Volumul bataie= VTD (volum telediastolic, 120 mL) – VTS (volum telesistolic, 50 mL)= diferenta
dintre volumul maxim si minim ventricular
DC = 70 ml x 72 batai/ min => aprox. 5 litri/min in conditii de repaus
- Indicele cardiac = DC raportat la suprafata corporala;
 valori normale in conditii de repaus: 3.2 ± 0,5 l/ min/mp de suprafata corporala
- considerat un indicator global al eficientei pompei cardiace

Principiul Conservarii Masei

- rata de intrare a masei intr-un sistem in care:

1) miscarea este continua
2) cresterea masei acumulate in unitatea de timp este nula
 TREBUIE sa fie egala cu rata cu care masa paraseste sistemul
- aplicatii in hemodinamica: pentru a respecta principiul conservarii masei, in doua circuite
vasculare conectate in serie, cantitatea de sange care iese dintr-un circuit pe unitatea de timp
trebuie sa fie inlocuita cu un volum egal care provine din cel de-al doilea circuit
 debitul cardiac al VS si VD trebuie sa se mentina riguros egale pe termen lung
- determinarea debitului: Principiul Fick, Metoda dilutiei unui indicator, Metoda termodilutiei
Ciclul cardiac (Boron – pag. 507 – 510; 517 – 525; 532)

- inima functioneaza ca o pompa in 2 timpi: umplere si golire

- atriile:
 camere cardiace mici
 AD primeste sange venos sistemic prin VCI si VCS
 AS primeste sange arterial oxigenat de la VP
 ambele functioneaza ca rezervoare pasive ale sangelui, dar se pot contracta si au rol in
umplerea completa a V si mentinerea debitului cardiac
- valvele AV = valve de intrare a V
 permit curgerea uni directionala a sangelui: A  V
- valvele semilunare = valve de iesire a V
 permit curgerea unidirectionala a sangelui: V  artere
 inchiderea lor produce zgomote cardiace = auscultabile cu stetoscopul
 patologic: se aude curgerea in sens invers (regurgitari) sau se aud leziunile stenotice
(stenoza valvulara)  aceste modificari= sufluri
- daca creste nr. BPM si scade durata ciclului cardiac  diastola scade mai mult ca sistola

Evenimente valvulare Evenimente ale camerelor cardiace Faz S/D

a
Deschidera valvelor AV 1. umplerea V rapida 1 Diastola
2. umplerea V lenta; diastaza 1 Diastola
3. contractia A 1 Diastola
Inchiderea valvelor AV Contractia izovolumetrica a V 2 Sistola
Deschiderea valvelor semilunare 1. ejectia V rapida = scurtarea rapida a 3 Sistola
fibrelor 3 Sistola
2. ejectia V lenta = scurtarea lenta a fibrelor
Inchiderea valvelor semilunare Relaxarea V izovolumetrica 4 Diastola

 cele 4 faze ale ciclului cardiac sunt insotite de modificari ale V 3 si presiunii V:
 presiunea din inima stanga mai redusa decat in dreapta
 modificarile de volum ale VS sunt identice cu cele ale VD  debitele cardiace ale celor 2
parti sunt aproape identice
- durata diastolei scade odata cu cresterea frecventei se produce mai intai prin scaderea duratei
umplerii pasive/ lente

Dinamica Cardiaca
- un sistem de 2 pompe conectate in serie
 peretele muscular al VS e mai puternic si gros ca cel al VD
 peptul IV este si mai gros ca VS
 peretii grosi sunt responsabili de actiunea de pompa a inimii
- VD se contracta precum un burduf, in timp ce VS se contracta precum un tub de pasta de dinti
strans
 cei 2 V impart fibre musculare spirale si circulare
 dispozitia fasciculelor spiralate  ejectia incompleta a sangelui din inima de catre
contractia V
 apexul se contracta inainte unor fibre de la baza inimii pentru a impinge coloana de
sange catre artere
 chiar daca distanta dintre sept IV si peretele liber e mica, suprafata e asa de mare ca
o deplasare mica  volum mare de sange ejectat
 contractia fibrelor adanci circulare a VS  forteaza septul intr-o forma convexa
septul intra in VD
 toate aceste caracteristici sunt dezvoltate pentru a ejecta volume mari de sange, dar nu a
creste presiunea.
 VD pune in circulatie acelasi volum ca VS, doar ca o face cu o presiune intra-V mai mica
- actiunea mecanica a VS are loc printr-o miscare dubla:
 constrictia fibrelor circulare reduce diametrul camerei, de la apex baza
 contractia muschilor spirali, trage valva mitrala catre apex  se scurteaza axa lunga
  primul mecanism e mai puternic si e responsabil pentru presiunea mare dezvoltata de VS
- forma conica a VS ii da un raport suprafata/volum mai mic  presiuni mai mari in VS

- contractia A adauga o mica cantitate de volum cand ne aflam in repaus, dar e factor de siguranta
in cel putin 2 cazuri:
 tahicardie  cand diastola e scurta, contractia A suplineste umplerea pasiva lenta
 patologie  eg. stenoza de valva AV
- AD se contracta inainte AS, dar VS se contracta inaintea VD
 timing-ul celor doua jumatati ale inimii este usor diferit, lucru care se poate auzi si la
auscultatie
- contractia V:
 incepe relativ mai repede pe parte stanga  valva mitrala se inchide inaintea tricuspidei,
dar diferenta este atat de mica incat este neobisnuit sa auzim un zgomot 1 bifid
 VD are o perioada mai scurta de contractie izovolumetrica (nu produce atata presiune
pentru a deschide valva pulmonara si initia ejectia)
 valva pulmonara se deschide mai rapid ca cea aortica
- ejectia ventriculara:
 in VD dureaza mai mult ca cea din VS valvele semilunare nu se inchid simultan
 valva aortica cu presiunea mai mare retrograd  se inchide inaintea pulmonarei
 valva pulmonara se inchide ultima si se deschide prima  splitul normal al
zgomotului 2
 in inspir  presiune negativa intratoracica  umplerea mai buna a partii D a
cordului  volum diastolic de umplere mai mare  mai mult sange de ejectat 
se mareste durata splitului din zgomotului 2
- relaxarea ventriculara:
 mai rapida in partea D a inimii
 valva pulmonara se inchide dupa cea aortica si cea tricuspida inaintea celei mitrale  VD
incepe umplerea mai repede ca VS
- masurarea fluxului:
 cu ajutorul volumul calculat cu
ecograft sau ecoDoppler
 chiar daca volumul sanguin
expulzat este asemanator, viteza
de curgere este mult mai mare in
VS  unda presiunii e de 5 ori mai
mare in VS
- Ciclul presiune-volum a unui V ilustreaza
forta de ejectie
 segmentul AB: punctul A =
deschiderea valvei mitrale
 volumul V e minim = 50 mL,
presiunea din VS = 7 mmHg
 pana in B presiunea VS
scade la 5 mmHg
 datorita relaxarii continue diastolice  ajunge la cea mai scazuta valoare din
ciclu a presiunii VS
 segmentul BC: o a doua faza a umplerii ventriculare volumul creste de la 70  120 mL
+ crestere in presiune de la 5  10 mmHg
 cresterea mica in presiune reflecta complianta mare a peretilor ventriculari la
finalul diastolei
  segmentul CD: punctul C = inchiderea valvei mitrale
 incepe contractia izovolumetrica
 V ramane constant = 120 mL, presiunea creste la 80 mmHg
 segmentul DE:
 deschiderea valvei aortice
 contractia VS si scaderea volumului 120  75 mL, presiunea creste peste
130 mmHg
 segmentul EF: punctul E = miocardul VS incepe sa se relaxeze, volum/ presiune
telediastolica
 presiunea scade 130  100 mmHg, volumul scade in continuare 75  50 mL
 volumul bataie = 70 mL = 60% din volumul total
 segmentul FA: punctul F = inchiderea valvei aortice
 relaxare izovolumetrica
 volumul ramane constant, dar presiunea scade 100  7 mmHg
 faza 1 = faza de umplere = Segmentele AB-BC
faza 2 = contractia izovolumetrica = Segmentul CD
faza 3 = faza de ejectie = Segementele DE-EF
faza 4 = relaxarea izovolumetrica = Segemntul FA
 SISTOLA = segementul CDEF
DIASTOLA = segmentul FABC
- Lucrul mecanic de pompa e o mica fractiunea din energia totala consumata de inima
 lucrul mecanic net al inimii = lucrul mecanic al sangelui in umplerea pasiva – lucrul
mecanic facut de inima atunci cand se contracta
 LM realizat VS este aproape de 5x mai mare ca cel al VD deoarece presiunea este
mai mica
 reprezentat grafic, ignora accelerarea sangelui de aceea o formula mai corecta a
lucrului mecanic = W = P x V + ½ mv2
 inima mai produce si tensiune fara a se scurta = “tension heat” = consumator de
ATP = lucru mecanic intern  W = P x V + ½ mv2 + k x T x Δt = Wext + Wint
 Wext = 3% din lucrul mecanic, max = 10% in timpul efortului
 nu are legatura cu cat de eficient e V in a propulsa sangele

De la filamente contractile la pompa cu batai regulate

- in miocitele V tuburile T merg paralele cu axa lunga si se interconecteaza cu tuburi T

adiacente =caveole
- intrarea Ca in celula este esentiala pentru a ridica [Ca] I in vecinatatea RYR2 a RS
 un subset de canale Cav1.2 sunt parte din caveole, activarea lor declanseaza
eliberarea de Ca din RS = fenomenul de Ca cheama Ca
 un singur eveniment poate ridica [Ca] I cu pana la 10 μmoli intr-un diametru de
1 μm => “scantei de Ca”
 deschiderea mai multor canale  crestere globala a [Ca]i
- ATP alimenteaza legatura A-ML
 au un sistem de MIT foarte bine dezvoltat = capabil de a sustine rate de fosforilare
oxidativa inalte
- legarea ciclica a A-M duce la alunecare intre cele 2 si  tensiune
- tensiunea pasiva a cardiomiocitelor incepe sa creasca la lungimi mult mai mici ale
sarcomerului si creste mult mai rapid  filamentele s-ar rupe daca s-ar extinde la peste 2.6
μm
 datorata componentelor non-contractile. ex: titina- actioneaza ca un arc = forta de
rezistenta in timpul intinderii si recupereaza forta in scurtare
- diagrama tensiunii active:
 varf al tensiunii ascutit = 2.4 μm
 creste intre 2.4 si 1.8
 nu e cauzata de suprapunerea filamentelor ca in CMS, ci de:
 la lungimi peste 1.8 μm creste sensibilitatea la Ca in spatiile
interfilamentare deoarece diametrele variaza cu lungimea
  cresterea puntilor intre A-M creste afinitatea pentru Ca a TnC 
recruteaza mai multe punti  creste forta de contractie
 la peste 1.8 μm creste tensiunea asupra canalelor de Ca activate 
creste influxul de Ca din MEC  se accentueaza fenomenul de Ca
cheama Ca
 lungimea ajunge la peste 2.4 μm  tensiunea activa scade rapid (cauza: rigiditatea
titinei)
Agenti Inotropici care cresc contractilitatea miocardica crescand [Ca] i

- modificarile contractilitatii pot afecta dinamica contractiei cardiace, independent de presarcina/

postsarcina
- toti acesti factori au in comun abilitatea lor de a schimba [Ca] i
- cand acesti factori cresc contractilitatea miocardica  sunt numiti agenti inotropici pozitivi

invers  agenti inotropici negativi
- Agentii Inotropici Pozitivi
 cresc contractilitatea, crescand [Ca]i prin:
 deschid canale de Ca
 inhiba NCX1
 inhiba pompa de Ca a tuturor membranelor plasmatice
1. Agonistii Adrenergici
 Catelcolamintele = NE/ E = actioneaza pe adrenoreceptorii Beta1 pentru a activa
subunitatile alpha ale Gs  produc efecte prin 2 cai:
 cresc [AMPc]I si stimuleaza PKA  cresc contractilitatea si viteza de relaxare
 eschid canalele de tip L ale membranei  creste influxul de Ca in PA 
creste [Ca]i si stimuleaza contractilitatea
2. Glicozide Cardiace
 derivatele de DIGITALIS inhiba pompa Na-K a membranei  creste [Na]i
 cresc contractilitatea pe o cale noua  cresc permeabilitatea pt Ca a
canalelor de Na
3. Conc mari de [Ca]ext
 scade schimbul facut de NCX1
 mai mult Ca intra in CMC prin canalele de tip L la PA
4. Conc mici de [Na]ext
 scade gradientul de Na  scade expulzia de Ca prin NCX1  creste conc de [Ca]i
5. Cresterea frecventei cardiace
 fenomenul scarii
 frecventa mare  acumulare de Ca in RS  influxul de Ca din PA
- Agenti Inotropici Negativi
 scad contractilitate miocardica prin scaderea [Ca]i
1. Blocantii de canale de Ca
 inhibitorii canalelor de tip L  scad intrarea Ca in platoul PA cardiac  scade
contractilitate
 ex: Verapamil, Diltiazem, Nifidipine
2. Conc mici de [Ca]ext
 cresterea efluxului prin NCX1
 reducerea intrarii Ca prin canalele de tip L in platoul PA
3. Conc mari de [Na]ext
 creste efluxul de Na prin NCX1  scade conc de Ca intracelular