Cursuri 2 si 3 -Electrocardiograma – EKG

EKG = inregistrarea grafica a potentialelor electrice generate de fibrele miocardice de lucru A si V

- metoda standard clinica pentru investigarea activitatii electrice a cordului

- neinvaziva, ieftina si versatila
- utila pentru diagnosticarea: aritmiilor, tulburarilor de conducere, ischemiei miocardice, hipertrofiei/
dilatarii cavitatilor cordului, diselectrolitemiilor, susceptibilitatii crescute pentru moarte subita
(interval QT prelungit)
- cordul suspendat intr-un mediu bun conductor electric  semnalele electrice culese cu ajutorul
electrozilor metalici plasati pe tegument, amplificate si inregistrate de electrocardiograf
- Inregistrarea undelor de depolarizare si repolarizare
 doar sarcinile extracelulare
 depolarizarea (-  +): avanseaza spre electrodul pozitiv  unda pozitiva
 repolarizarea (+  -): avanseaza spre electrodul pozitiv  unda negativa
 absenta unei diferente de potential intre cei 2 electrozi = linie izoelectrica
 undele de depolarizare/ repolarizare miocardica au directie, sens, magnitudine 
reprezentare prin vectori = vectori cardiaci EKG= inregistrarea sumei spatiale si
temporale a potentialelor electrice (vectori) produse de fibre miocardice multiple,
transmise la suprafata corpului
 vectorul unei fibre = vector elementar  vectorii elementari sumati intr-un
anumit moment = vector instantaneu
 localizarea, orientarea si magnitudinea vectorilor cardiaci variaza cu pattern-
ul campului electric miocardic dintr-un anumit moment
 activitatea electrica a cordului intr-un anumit moment poate fi aproximata printr-un
singur dipol
 Ce e un dipol? Un sistem fizic format din 2 sarcini electrice apropiate, dar
opuse ca semn intre care e o limita. Apare cand o parte din miocard e activat
(camp electric negativ), iar portiunea urmatoare nu s-a activat inca (pozitiva
la exterior)  la limita dintre ele: „suprafata limitanta”
- limitari:
 de specificitate: aceeasi rezultanta vectoriala poate fi generata prin inregistrarea unor
semnale selective sau prin anularea partiala a fortelor orientate in sensuri opuse
 de sensibilitate: activarea anumitor regiuni poate fi anulata sau diminuata  prea slaba
pentru a fi inregistrata

Caracteristicile EKG normale

- formata din unde (pozitive si negative), conectate prin segmente de linii izoelectrice
- undele corespund depolarizarii si repolarizarii versantului extracelular al sarcolemei
miocardiocitelor de lucru pe parcursul ciclului cardiac
- reprezentari:

 unda P 
depolarizare
atriala
  segmentul PQ  intervalul de timp dintre sf. activarii atriale si inceputul depolarizarii
ventriculare
 complexul QRS  activare ventriculara
 unda T  repolarizare ventriculara

- Relatia dintre PA ventricular si undele QRS-T

 cand miocardul ventricular e in intregime polarizat sau depolarizat  inregistrare linie
izoelectrica
 depolarizarea rapida (faza 0 a PA) corespunde complexului QRS
 factorii care scad panta 0 prin scaderea influxului Na+ (flecainida, procainamida,
hiperpotasemie) prelungesc durata complexului QRS
 faza de platou (faza 2) corespunde segmentului izoelectric ST
 conditiile care prelungesc faza 2 (amiodarona, hipocalcemie) cresc durata ST
 scurtarea fazei 2 (digitala, hipercalcemie) scad durata ST
 repolarizarea activa (faza 3) corespunde undei T

Sistemul derivatiilor electrocardiografice

- activitatea electrica masurata cu voltmetre conectate la suprafata corpului prin electrozi:
 pozitiv (inregistreaza un camp pozitiv)
 negativ (inregistreaza un camp electric negativ)
 nul (nu exista diferenta de potential intre cei 2 electrozi)
- electrozii configurati sub forma mai multor derivatii electrice, care inregistreaza fluctuatii ale
voltajului extracelular generat intre electrozii lor
 derivatia are 2 acceptiuni:
 proiectia ortogonala a vectorului cardiac pe o axa
 raportul dintre punctele de plasare ale electrozilor
 EKG are standard 12 derivatii:
 6 in planul frontal: 3 derivatii bipolare (derivatiile stadard ale membrelor) si 3
derivatii unipolare (derivatiile modificate ale membrelor)
 6 in planul transversal  unipolare precordiale
 o derivatie bipolara:
 2 electrozi inregistratori, unul + si unul –
 inregistreaza ΔVm intre punctele in care sunt plasati electrozii (valoarea absoluta
a potentialului la un electrod nu e cunoscuta)
 o derivatie unipolara:
 masoara Vm absolut intr-un singur pct
 necesita un Vm de referinta
 potentialul e inregistrat de un electrod unic
(inregistrator sau activ), considerat +
Derivatiile bipolare standard

- derivatia I:
 electrodul negativ e plasat pe bratul drept
 electrodul pozitiv e plasat simetric pe bratul stang
 defineste in plan frontal o axa la 0˚
- derivatia II:
 electrodul negativ pe bratul drept
 electrodul pozitiv pe piciorul stang
 defineste in plan frontal o axa la +60˚
- derivatia III:
  electrodul negativ pe bratul stang
 electrodul pozitiv pe piciorul stang
 defineste in plan frontal o axa la + 120˚

Trigonul lui Einthoven

= delimitat de axele celor 3 derivatii standard ale

membrelor  suprapun un triunghi echilateral cu
inima in centru

 Legea lui Einthoven: daca potentialele

electrice inregistrate de oricare doua dintre
cele trei derivatii bipolare sunt cunoscute la un
moment dat, valoarea potentialului inregistrat
de cea de-a treia poate fi determinat prin
insumarea primelor doua (teorema lui
Kirchhoff)
 DI = VL-VR
 DII= VF-VR
 DIII= VF-VL
 Tinand cont de semnele +/ -
ale derivatiilor, legea lui
Einthoven: DI + DIII = DII

Derivatiile unipolare amplificate/ augumentate ale membrelor

- compara Vm inregistrat de un electrod (brat stang, brat

drept, picior stang) cu media celorlaltor 2 = metoda
Goldberger
- 2 electrozi sunt conectati la borna negativa a EKG prin
intermediul unor R electrice, iar cel de-al treilea
(electrodul activ, inregistrator) e conectat la borna +
- aVR (augmented voltage right):
 electrodul pozitiv plasat pe bratul drept
 axa derivatiei orientata in plan frontal la -
150˚
- aVL (augmented voltage left)
 electrodul pozitiv plasat pe bratul stang
 axa derivatiei orientata in planul frontal la -
30˚
- aVF (augmented voltage foot)
 electrodul pozitiv plasat pe piciorul stang
 axa derivatiei orientata in planul frontal la + 90˚

Legea fundamentala a derivatiilor unipolare ale

membrelor: VR+ VL+ VF = 0

Sistemul hexaxial = suprapunerea celor 6 derivatii din planul

frontal: I, II, III, aVF, aVL si AVR  divid planul frontal in 12
segmente, ce subintind unghiuri de 30˚

Derivatii precordiale
6 derivatii precordiale unipolare:

 V1: electrodul plasat in spatiul 4 IC parasternal drept

 V2: spatiul 4 IC parasternal stg
 V3: ½ distanta dintre V2 si V4
 V4: spatiul 5 IC pe linia medioclaviculara
 V5: ½ distanta intre V4 si V6
 V6: spatiul 5 IC pe linie axilara medie
 orientate in plan transversal, perpendicular pe planul derivatiilor frontale
 fiecare inregistreaza potentialul electric al miocardului din imediata vecinatate
modificari importante in derivatiile precordiale: anomalii ventriculare discrete (mai ales de
perete ventricular anterior)

Borna Wilson

- folosita pentru derivatiile precordiale, pentru obtinerea

electrodului indiferent
- cate un electrod explorator plasat in fiecare dintre cele 6
pozitii transversale = electrod pozitiv
- potentialul de referinta Wilson = borna Wilson
 electrozii membrelor sunt conectati prin rezistente de
5000W la borna negativa a EKG-ului (R, L, F fiecare la
cate o rezistenta si apoi, impreuna, intr-un singur punct =
borna electrica centrala)
 fiecare derivatie precordiala calculeaza ΔVm fata de
media celor 3 electrozi aflati pe membre
 potentialul de ref = constant pe parcursul unui ciclu cardiac
 Vm inregistrat reflecta strict activitatea electrica a zonei
de amplasare a electrodului explorator
 Proiectarea cordului:
 miocardul anterior: derivatii V1-V4
 miocardul inferior: derivatii II, III, aVF
 miocardul lateral: derivatii I, aVL, V5, V6

Reprezentarea vectoriala a derivatiilor

- pentru derivatiile bipolare: de la -  +

- pentru derivatiile unipolare: de la ½ distantei dintre electrozii care sunt conectati pentru a forma
electrodul de referinta  la electrodul +
- amplitudinea si polaritatea undelor EKG inregistrate intr-o derivatie sunt proportionale cu
magnitudinea si sensul proiectiei vectorilor cardiaci pe axa acelei derivatii
 daca vectorul cardiac este orientat catre polul pozitiv al derivatiei  aparatul inregistreaza
un potential pozitiv  unda pozitiva in derivatia respectiva pe electrocardiograma
 daca vectorul cardiac este orientat in sens opus fata de polul pozitiv al derivatiei 
aparatul inregistreaza un potential negativ  unda negativa in acea derivatie

- undele = fluctuatii ale voltajului extracelular inregistrate de fiecare derivatie

a) Unda P = depolarizarea atriala
 forma = rotunjita (dom), uneori bifazica (V1, V2), sau discret bifida (V5, V6, aVL),
datorita ansincronismului partial al activarii atriale
 polaritate = pozitiva in derivatiile I,II, aVL, aVF, V4 – V6, negativa in aVR
 axa: 0° – 75°
 durata: < 0.12 s (80-100 ms)  propagare relativ lenta la niv. A
 amplitudinea: < 0.25 mV in derivatiile membrelor
deflexiunea negativa terminala in V1 < 0.1 mV

b) Unda Ta=

repolarizarea atriala
 incepe in proximitatea NSA
 vectorul repolarizarii are aceeasi directie, sens opus depolarizrii  unda de
amplitudine mica si polaritate opusa undei P
 mascata de complexul QRS

c) Segmentul PR / PQ= conducerea prin NAV

 linia izoelectrica dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS
 durata: 0.02 – 0.12 s
 PA din aceasta durata sunt prea mici pentru a fi inregistrate pe EKG
 intervalul de timp dintre sfarsitul activarii atriale si debutul celei ventriculare
 depolarizarea NAV, a fasciculului His, a ramurilor acestuia si a retelei Purkinje
genereaza potentiale de intensitate prea mica pentru a putea fi inregistrate la
suprafata corpului

d) Intervalul PR / PQ= unda P + segmentul PR

 timpul dintre initierea activarii atriale si debutul activarii ventriculare = timpul de
conducere a impulsului electric de la NSA la ventriculi
 durata: 0,12 – 0,21 s
 variaza cu frecventa cardiaca si cu varsta

e) Depolarizarea ventriculara si complexul QRS ( unda polifazica)

 durata: 60-120 ms
1. Unda Q
 prima unda negativa a complexului; expresia depolarizarii septului, care incepe pe
partea stanga a acestuia si se propaga spre dreapta prin miocardul contractil
 durata: < 0.03 – 0.04 s; exceptie - in derivatiile V1, V2 ORICE Q este anormal
 amplitudine: < ¼ din unda R, < 0.2 – 0.3 mV
2. Unda R
 prima unda pozitiva a complexului; expresia depolarizării regiunilor endocardice,
dinspre vârf spre bază, dinspre endocard spre epicard și întâi în VD (miocard mai
subțire)
 vector orientat spre stanga, in jos, usor posterior
 forma si dimensiunea nu sunt clar standardizate; amplitudinea cea mai mare in V5
si / sau V6
 o a doua unda pozitiva este notata R’
3. Unda S
 a doua unda negativa a complexului daca exista unda Q, sau prima unda negativa in
caz contrar
  expresia depolarizării bazei VS, în partea posterioară, în regiunea epicardică
 vector orientat spre dreapta, in sus, usor inapoi
 durata: < 0.04 s
 amplitudinea cea mai mare in V1 si/sau V2
 morfologie:
 R/S < 1 in V1 – V3; orice unda Q este anormala in aceste derivatii
 R/S > 1 in V5 – V6
 Axa QRS = vectorul rezultant al activarii ventriculare in planul frontal
 limite normale: -30° - +90°
 deviatie axiala stanga: -30° - -90 °
 deviatie axiala dreapta: +90° - 180°
 durata QRS: < 0.11 s masurata in derivatia cu cel mai larg complex

Alți parametri în QRS:

- deflexiunea intrinsecoida:
 masoara durata activarii transmurale in dreptul electrodului pozitiv al unei derivatii
precordiale (V1, V2, V5, V6)
 se determina de la varful ultimei unde R pana la punctul de debut al complexului QRS
 valori normale: < 0.035 s in V1, V2 si < 0.045 s in V5, V6
- amplitudinea QRS = suma algebrica a amplitudinilor undelor componente
 > 1 mV intr-una dintre derivatiile precordiale, > 0.5 mV intr-o derivatie standard
- amplitudinea undelor R si S este importanta pentru diagnosticul
 hipertrofiei ventriculare stangi:
 Sokolow-Lyon index: Sv1 + (Rv5 sau Rv6) > 3.5 mV
 Cornell voltage criteria: Sv3 + SaVL ≥ 2.8 mV la barbati, ≥ 2.0 la femei
 hipertrofiei ventriculare drepte:
 Sv1 > 0.7 mV, RV5 sau V6 > 0.7 mV etc.

f) Segmentul ST
 izoelectric = miocardul ventricular este depolarizat in intregime
 prima fază a repolarizării ventriculare (faza lentă); corespunde platoului PA în fibrele
miocardice ventriculare; apare izoelectric
 nu sunt diferente ΔVm semnificative intre regiunile diferite ale V
 variatii de < 1mm (< 2 mm in V1,2) sunt considerate normale

g) Unda T = repolarizarea ventriculara

 incepe in ariile epicardice ale miocardului V si la nivelul apexului
 faza rapidă a repolarizării ventriculare
  vectorul repolarizarii ventriculare este orientat catre apex (stânga, jos și înainte; cauza:
regiunea epicardică se repolarizează înaintea celei endocardice, durata PA fiind mai
mică – perioada refractară scurtă)
 vectorul orientat in jos, in stanga, usor inainte
 aceeasi polaritate cu a complexului QRS precedent
 morfologie
 asimetrica, are panta ascendenta lina, panta descendenta abrupta, si varf rotunjit
 polaritate
 pozitiva in I, II, aVL, aVF, V5, V6
 negativa in aVR
 variabila in III, V1 - V3
 axa: 0° - 90°, formeaza un unghi < 60 ° cu axa QRS, numit unghi QRST
 durata: indeterminabila, debutul undei T neputand fi localizat cu precizie
 amplitudine: 1/3 din amplitudinea undei R precedente

h) Unda U
 apare uneori dupa unda T
 aceeasi polaritate cu unda T si o amplitudine mai mica, de 0.1 mV
 substratul sau electrofiziologic este discutabil;
 poate fi determinat de o repolarizare tardiva a celulelor mezomiocardice (= celule
Purkinje, cu PA de durata mai lunga) sau a cardiomiocitelor din arii cu relaxare mecanica
intarziata (postdepolarizari induse de distensie)

i) Intervalul QT
 cuprinde complexul QRS, segmentul QT si unda T
 acopera durata activarii si repolarizarii ventriculare (correspunde duratei PA ventricular)
 se determina in derivatia cu cel mai lung interval QT si fara unde U
 caracterizat de durata: variaza cu frecventa cardiaca (scade cand frecventa creste
intrucat durata PA se scurteaza la cresterea frecventei de stimulare)
 alungirea in situatii variate: tulburari electrolitice, ischemie miocardica,
medicamente care prelungesc repolarizarea
 anomalii genetice = sindroame QT lung  cresc durata
 Ecuatia Bazzet: QTc = QT/√RR, unde QTc inseamna QT corectat iar RR reprezinta
durata dintre doua unde R consecutive (un ciclu cardiac)
 dependenta de derivatie = dispersia QT; variatii normale < 0.05 s, cel mai lung in V2, V3;
accentuarea dispersiei intervalului QT este un semn de variabilitate crescuta a
repolarizarii si de risc aritmogen
 valori normale: QTc < 0.44 s; poate fi usor prelungit la femei

j) Unda U
 o mica deflexiune care urmeaza inconstant undei T
 observabila mai ales la BPM scazute
 semnificatia incerta:
 atribuita repolarizarii fibrelor Purkinje care au PA mai lungi decat restul
miocardului
 potentialelor declansate in timpul relaxarii miocardului V = postdepolarizari
induse de distensie

Vectocardiograma depolarizarii ventriculare

= progresia patternului depolarizarii sau repolarizarii miocardice repr. vectorial moment de moment
 * bucla spatiala care uneste vf. tuturor vectorilor coresp. activitatii electrice cardiace, considerati a
avea origineea in centrul electric al inimii
* nu se inregistreaza pe EKG obisnuit

Algoritm de interpretarea a EKG

1. Calibrarea
- de voltaj si timp
- pe verticala: 1 mm (un patrat mic) = 0.1 mV  10 mm (doua patrate mari) = 1mV
- pe orizontala: un patrat mic = 0.04 s  un patrat mare = 0.20 s
2. Determinarea frecventei cardiace
- metoda directa
 frecventa cardiaca (FC) = nr. cicluri cardiace/min = 60 s/durata unui ciclu cardiac
 un ciclu cardiac corespunde intervalului dintre doua unde EKG de acelasi tip
- metoda rapida
 se alege o unda R care se suprapune pe o linie groasa
 se numara patratele mari pana la urmatoarea unda R  daca a doua unda R este la 1
patrat mare de precedenta, FC este de 300 bpm, la 2 patrate mari – 150 bpm, la 3
patrate mari – 100 bpm, la 4 patrate mari – 75 bpm, la 5 pătrate – 60 bpm, apoi se scade
din 10 în 10
3. Determinarea ritmului
- ritm cardiac = ritmul de activare a ventriculilor
- intrebari la care se raspunde pentru a stabili ritmul inimii:
 Unde este localizat pacemakerul cardiac?
 Care este calea de conducere de la pacemaker pana la ultima celula ventriculara?
 Pacemakerul functioneaza regulat si are o frecventa de descarcare corecta?
- pasi:
 calcularea frecventei cardiace
 determinarea regularitatii activarii ventriculare  verificarea egalitatii intervalelor R-R 
ritmul poate fi regulat / ocazional neregulat / neregulat (dar se respecta un pattern
repetitiv) / neregulat (fara a se respecta un pattern)
 analizarea undelor P, pentru a se verifica daca pacemakerul cardiac e localizat la niv.
NSA
 undele P sunt prezente?
 toate undele P au acelasi aspect si polaritate corecta?
 undele P apar la intervale regulate?
 fiecare complex QRS e precedat de o unda P?
 determinarea intervalului PR, pentru a evalua durata depolarizarii atriale si a intarzierii
PA la niv. NAV  normal: 0.12 - 0.20 secunde (3 - 5 mm)
 determinarea duratei complexului QRS, pentru a evalua conducerea PA prin miocardul
ventricular
 parametrii ritmului sinusal normal
 FC: 60 – 100 BPM
 Regularitate = regulat
 Unde P= normale
 Intervale PR= 0,12 – 0,20 s
 Durata QRS= 0,04 – 0,12 s
 orice abatere  prezenta aritmiilor cardiace
4. Determinarea axei QRS
- axa electrica a inimii = vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare in planul frontal
- se obtine prin insumarea vectorilor momentani ai activarii ventriculare (corespunzatori activarii
septului, apexului, peretilor liberi si a bazelor)
- analiza complexelor QRS in oricare doua derivatii ale planului frontal
- 2 abordari:
 metoda geometrica (precisa, dar elaborata)
 fiecare unda a complexului QRS intr-o derivatie = proiectia unui moment vectorial
al depolarizarii ventriculare (activarea septului, apexului etc) pe acea derivatie
 suma algebrica a amplitudinilor undelor complexului QRS intr-o derivatie a
planului frontal = proiectia vectorului rezultant al activarii ventriculare (axa QRS
sau axa electrica a cordului) pe acea derivatie
 perpendicularele ridicate din varful proiectiilor vectorului rezultant al activarii
ventriculare pe doua derivatii ale planului frontal (reprezentate ca parte a
hexaxei) se intersecteaza intr-un punct care marcheaza varful vectorului
rezultant al depolarizarii ventriculare
 conectarea centrul hexaxei cu intersectia celor doua perpendiculare  rezulta
axa complexului QRS = axa electrica a inimii
o valori normale: intre - 30 si + 90 de grade

 metoda inspectiei (rapida si usor de realizat)

 axa QRS perpendiculara pe derivatia planului frontal cu amplitudinea neta a
complexului QRS minima sau chiar nula
 un complex echidifazic este usor vizibil si are amplitudinea neta 0, oricat de
ample ar fi undele individuale ale complexulu
 axa QRS paralela cu derivatia planului frontal in care amplitudinea QRS are
valoarea cea mai mare = derivatia frontala cu cel mai mare QRS este cel mai
paralela cu axul inimii
 daca nu exista nicio derivatie in care amplitudinea QRS este nula sau aproape
nula, cel mai probabil axa QRS formeaza bisectoarea a doua derivatii separate
printr-un unghi de 30°, pe care rezultanta QRS are proiectia maxima si egala
 orientarea axei QRS:
  axa situata intre -30 si -90 este anormala si o numim deviatie axiala
stanga ( hipertrofie ventriculara stanga la cord hipertensiv; bloc de ram
stang)
 orientarea axei între +90 si +150 de grade este deviatia axiala dreapta
(stenoza congenitala a valvei pulmonare cu hipertrofie ventriculara;
deviatie axiala dreapta indusa de blocul de ram drept)
 axa localizata intre + 150 si - 90 defineste deviatia axiala superioara
dreapta

5. Determinarea duratei intervalelor

- intervalele de interes sunt PR si QT, dar si durata complexelor QRS
  PR: normal 0.12-0.20 s  scazut in eliberare crescuta de catecolamine si sdr. WPW si
crescut in blocuri NAV
 complex QRS: normal <0.10 s  hemiblocuri intre 0.1-0.12 s si blocuri complete,
extrasistole ventriculare sau ritmuri ventriculare >0.12 s
- QTc = QT/√RR
- inainte de a calcula QTc, se poate face o estimare rapida: un QT> ½ interval RR este probabil,
lung (>0.44 s)  predispozitie la aritmii ventriculare (torsada varfurilor)
* cauze: medicamente, tulburari electrolitice, afectiuni SNC, infarct miocardic, afectiuni
cardiace congenitale
6. Analiza morfologiei si a interrelatiei dintre elementele electrocardiogramei (P, P-Q, Q,
QRS, ST, T, QT) in derivatiile frontale si precordiale
SAU
6. Identificarea elementelor definitorii pt. hipertrofie
- EKG poate diagnostica: dilatarea atriala dreapta si stanga, hipertrofia ventriculara dreapta si
stanga
- hipertrofia e indusa de presiuni/ volume crescute 
 unde R, S cu amplitudine crescuta
 deviatia axei QRS
 cresterea deflexiunii intrinsecoide
 inversarea undei T
 „trage” axul inimii spre zona afectata
7. Identificarea semnelor de ischemie/infarct miocardic
- urmarim urmatoarele:
 unde Q anormale
 supra- sau subdenivelari ale segmentului ST (semnul cel mai precoce si relevant in
cursul unui IMA)
 unde T ascutite, aplatizate ori inversate
- supradenivelarea segmentului ST:
 aria infarctata este regionala  derivatii EKG specifice pot conferi perspectiva optima
asupra zonei lezate
 IMA inferior: DII, DIII si aVF
 IMA anterolateral: V2-V4; V5-V6, DI si aVL
 infarctul „îndepărtează” axul inimii de zona afectată

Alte patologii diagnosticabile:

- efectul unor medicamente (digitala, antiaritmice din clasele 1 si 3, medicamente psihotrope etc.)
- anomalii electrolitice si metabolice (Ca, K, Mg, pH etc.)

Teste EKG speciale:

- folosirea unor derivatii suplimentare – utile in diagnosticul IMA peretelui ventricular drept si
posterior (V1R – V6R; V8, V9)
- derivatii esofagiene – pentru o mai buna inregistrare a activitatii atriale sau pentru monitorizarea
intraoperatorie a ischemiei miocardice
- monitorizarea Holter – intregistrarea EKG, a presiunii arteriale ori a amandurora timp de 24 – 48
h  evalueaza aritmii intermitente
- inregistrarea evenimentelor – pana la 30 de zile, poate surprinde tulburari de ritm infrecvente
care ar putea scapa monitorizarii Holter; sistemul de inregistrare este activat de pacient cand
apar simptomele
- monitorizarea continua a segmentului ST – detectia precoce a ischemiei si a unor forme grave de
aritmii (monitorizare intra- si postoperatorie, etc)
Electrocardiograma (Boron – pag 493 – 501)

- inregistreaza semnale extracelulare produse de miscarea PA in miocardiocite variatia voltajului

= poate fi de la cativa mV  0,01 mV = fluctuatii numite unde
 unda U= repolarizarea mm. papilari, f. rara
- masinaria EKG: are filtre pentru artefacte, amplificatoare de semnal
* respiratia, miscarea membrelor, tusitul, tremurat, contact prost intre piele si electrod 
artefacte  dificultate in interpretare
- o pereche de electrozi defineste o derivata
 fiecare derivata priveste inima dintr-un anume plan/ unghi
 se construiesc planuri perpendiculare pentru a avea o vedere buna a inimii
 o derivata arata modificarile temporale in ΔVm pe o anumita directie
 3 electrozi sunt suficienti pentru a defini un vector electric, toti cei 12 electrozi ne permit o
viziune completa:
* ex: infarc acut cardiac  usor de vazut in derivatele II, III si aVF, aproape nedetectabile
in restul
- un model simplu cu 2 celule poate explica cum o EKG este realizata:
 celulele A si B sunt unite prin joncituni GAP
 PA incepe in cel. A  se transmite la cel. B prin jonct. GAP si dupa cateva momente
PA
 calcularea diferentei de curent electric: VAB=VA-VB
 conform legii lui Ohm, curentul intracelular A  B = IAB e d.p. cu VAB
 curentul extracelular de la cel. B  A e egal, dar de sens opus cu IAB
 un voltmetru extracelular are (-) la stanga cel. A si (+) la dreapta cel. B  o derivata cu
axa la 0 grade
 PA in cel. A si cel. B in PR  VA-VB si IAB sunt ambele pozitive  ΔVm pozitiv
 analog cu QRS din EKG
 dupa depolarizarea cel. B, cand A e in PR  VA-VB si IAB sunt ambele negative
 ΔVm negativ
 daca unda depolarizarii se misca catre (+)  deflextie + in spatiul extracelular
 daca inversam montajul  deflectie negativa in timpul depolarizarii  unda se departeaza de
electrodul +
 daca montam ambii electrozi intre cele 2 celule: unul deasupra si unul dedesubt  un ax
la 90 de grade  nu se observa diferente de voltaj
 daca o derivata se afla perpendiculara pe directia de depolarizare a undei  derivata este
isoelectrica
- modelul de 2 celule dovedeste ca unda depolarizarii se comporta ca un vector dpdv al
magnitudinii si directiei
 echivalentul complexului QRS in modelul de 2 celule = unda de depolarizare
 echivalentul undei T este negativ comparat cu QRS si reprezinta unda de repolarizare
o daca cel. A are un PA mult mai lung ca cel. B, astfel incat PA de la A sa se
propage in B dupa ce s-a terminat prima depolarizare  echivalentul undei T o
sa fie pozitiv  miocitele ventriculare care se depolarizeaza ultimele sunt
primele care se repolarizeaza
o cel. B au PA mai scurt ca cel A
- putem reprezenta unda P in modelul simplu introducand inca o pereche de miocite si permitandu-
le sa-si declanseze PA mult mai devreme decat cele 2 miocite ventriculare .
Electrocardiograma (Guyton and Hall, pag. 123 – 139)
- Unda T: are loc la 0,25 – 0,35 s dupa depolarizare
- daca avem o unda de depolarizare va inregistra pe voltmetru mai intai o inflexiune pozitiva cu
varful cand depolarizarea e la mijlocul axonului  scade la nivelul de 0 mV potentialul atunci
cand tot axonul se afla in depolarizare = nu exista diferenta de sarcini intre cele 2 capete ale
axonului
- dupa disparitia undei de depolarizare  incepe repolarizarea de la capatul cu electrodul (-) 
apare o inflexiune negativa = e mai electropozitiv la capatul (-)  dupa ce atinge vf. la mijlocul
axonului, curba pe grafic se intoarce catre PR odata ce repolarizarea s-a facut in tot axonul =
acelasi nivel de sarcini intre capetele axonului

- relatia PA monofazic al m. V cu complexul QRS si unda T in EKG standard:

 PA al m. V dureaza = 0,25 – 0,35 s
 niciun PA nu e inregistrat pe EKG atunci cand m. V e complet polarizat/ complet
depolarizat
- relatia contractiei A si V cu undele EKG
 contractia ventriculara se mentine dupa producerea repolarizarii ( dupa terminarea undei
T)
 A se repolarizeaza dupa 0,15 – 0,20 s de la terminarea undei P
 repolarizarea V incepe la 0,2 s dupa inceperea complexului QRS, dar majoritatea se
repol. la 0,35 s  repolarizarea dureaza 0,15 s  unda T de pe EKG normal e prelungita
si scazuta fata de unda de depolarizare
- Voltajul si calibrarea dep. de timp a EKG
 10 diviziuni ale liniilor orizontale subtiri = 1 mV cu (+) superior si (-) inferior
 liniile verticale ale EKG normal = linii de calibrare temporala  1 inch = 2,54 cm =1
secunda = 5 segmente intre 2 linii mai pronuntate dpdv al culorii
 1 segment are 0,2 s
 5 linii subtiri  0,04 s
- Voltaje normale ale EKG
 depind de modul de aranjare a electrozilor pe S2 corpului si de apropierea de cord
 voltajul complexului QRS:
 cu un electrod la nivelul V si unul pe piele = 1 – 1,5 mV = intre unda R si S
 cu ambii electrozi la nivelul inimii = 110 mV
 voltajul undei P = 0,1 – 0,3 mV
 voltajul undei T = 0,2 – 0,3 mV
- Intervalul P-Q sau P-R: 0,16 s
- Intervalul Q-T: 0,35 s
- determinarea EKG a frecventei cardiace:
 daca intervalul e de o secunda = 5 patrate mari  60 bpm
 BPM: 60*(5/x) = 300/x, x= nr de patrate mari cuprinse intre 2 R/ 2 unde P
- fluxul pericardiac al curentilor electrici:
  la nivelul toracelui, inima este inconjurata de substante si tesuturi care conduc curentul
electric  depolarizarea de la nivelul A spre V se transmite atat prin cai de conducere
intercardiace, dar si de mediile extracelulare
 la t0 avem baza cordului = electronegativa si apexul = electropozitiv
 pe cea mai mare parte a depolarizarii, curentul circula in directia baza  apex, dar
pentru 0,01 s la finalul depolarizarii, directia medie rezultanta e dinspre apex  baza
cordului

Evaluarea fenomenelor electrice ale inimii (Dan Dobreanu – pag 49 – 55)

Geneza EKG

- excitatia initiata intr-un punct  limita dintre portiunea miocardica activata (devenita
electronegativa la exterior) si cea neactivata (ramasa mai electropozitiva la exterior) = suprafata
limitanta  deplasare prin inima in sensul undei de excitatie
 are marimea si orientarea spatiala intr-o continua schimbare
- de o parte si de alta a suprafetei limitante exista sarcini diferite  dipol electric
 fiecare dipol cardiac poate fi reprezentat cu un vector orientat - +, cu marimea
egala cu diferenta de polaritate dintre 2 pct.
 dipoli ce apartin unei fibre cardiace = vectori elementari  sumati, vectori
instantanei
 se supun legilor matematice, putand fi sumati, deplasati si masurati pe proiectiile
lor pe anumite axe = derivatii sau conduceri
 se calculeaza rezultanta prin translatia tuturor vectorilor in mod conventional in
centrul electric inimii
 proiectia desfasurarii in timp pe o derivatie se inregistreaza pe un grafic si reprezinta
EKG inregistrata pe acea axa/ derivatie
Morfologia EKG

- permite evidentierea a 3 elemente descriptive: unde, segmente si intervale

- undele = abateri de la linia izoelectrica; prezinta: durata, amplitudine, orientare vectoriala
 pe parcursul unui ciclu se evidentiaza unda P, complexul QRS, unda T si U
- segmentele = portiuni de traseu cuprinse intre 2 unde succesive, caracterizate de durata si
pozitie fata de linia izoelectrica
 pe parcursul ciclului cardiac se evidentiaza segmentul PQ, segmentul ST,
segmentul TP
- intervalele= durata de timp intre 2 repere de pe traseu, cuprinzand intre ele obligatoriu o unda
 pe parcursul ciclului cardiac se evidentiaza intervalul P-Q, intervalul Q-T,
intervalul R-R

EKG clinica in chestionare explicative (Bara Constantin – pag. 112 – 130)

- Electrogeneza undei P:
 depolarizarea atriala e asincrona, intre depolarizarea AD si AS e un mic decalaj 0,02 s,
datorat prezentei in AD a NSA (activarea initiala a unei parti a acestuia) si accesului rapid al
undei de excitatie catre miocardul atrial prin div. stanga a fasciculului Bachmann  AS
incepe depolarizarea inainte ca AD sa o finalizeze
 activarea se face in directii opuse:
  activarea AD se face in directie P-A datorita pozitiei NSA in regiunea postero-
craniala
 activarea AS se face in directie A-P datorita accesului undei de excitatie la AS prin
div. stanga a fasciculului internodal anterior Bachmann
 2 momente vectoriale distincte:
 MOMENTUL I- inceputul depolarizarii AD, prima zona activata = un teritoriu restrans
in partea posterocraniala la niv. NSA  aceasta zona devine prima electronegativa
 unda de depolarizare se deplaseaza dinspre teritoriile activate spre cele
neactivate (electropozitive)
 vector: dreapta  stanga, craniocaudal, posteroanterior
 MOMENTUL II- activarea AS, prima zona activata= teritoriu restrans din peretele
anterior, in imediata vecinatate a spetului IA
 vector: dreapta  stanga, orizontal sau usor in jos, anteroposterior
- Unda P:
 durata: 0,09 sec (copil) si 0,11 sec (adult)  coresp. timpului necesar undei de excitatie sa
depolarizeze intregul miocard atrial (depinde de integritatea fasciculelor internodale si masei
miocardului)  creste in SAS (supraincarcare AS) prin cresterea suprafetei de depolarizare si
in tulburari de conducere intraatriale
 amplitudinea: 2,5-3 mm / 0,25-0,3 mV  depinde de durata intervalului de timp in care se
realizeaza sumatia potentialelor generate de AD si AS  creste in SAD, conditii fiziologice la
copii, efort fizic, tahicardii sinusale si scade in cauze extracardiace (obezitate, edeme,
pleurezii) si cardiace (pericardite)
 forma: dom, contur regulat, crosetata sau bifida  determinata de depolarizarea partial
asincrona  creste in SAS, bifazica in V1-2, ascutita in SAD (simetrica, hipervoltata, forma
de „cort”)
 axa: +30˚-+60˚  directia in care se realizeaza depolarizarea  hiperdeviatie axiala dreapta
in SAD si stanga in SAS
 depolariarea partial asincrona: unda P bifida in derivatiile DI, DII, aVL, V5-6
 in V1-2: bifazica- o prima faza pozitiva (depolarizarea AD) si o faza negativa
(depolarizarea AS)
- Intervalul PQ:
 durata depinde de:
 conducerea influxului prin atrii
 conducereea prin NAV (zona de intarziere fiziologica)
 conducerea prin fasciculul His si diviziunile sale
 existenta unor cai de conducere aberante AV
 mai alungit la batrani, in bradicardii si scurt in tahicardii (bloc AV incipient la frecventa
cardiaca > 120/min)  alungirea indica tulburarea de transmitere AV (bloc de grad I sau II),
stari de vagotonie pronuntata, cardita reumatismala, ateroscleroza coronariana, miocardite
(bacteriene, virotice)
 scurtarea in sindroame de preexcitatie (WPW), extrasistole
- Electrogeneza complexului QRS:
 caracter partial asincron, decalaj intre depolarizarea VD si VS 0,01 s  unda are acces mai
rapid pe suprafata epicardica dreapta data de diferenta de grosime a peretelui ventricular
 caracter secvential  depolarizare teritoriu cu teritoriu prima zona= septul IV in 1/3 medie
 ultima portiune = zona posterobazala ventriculara si conurile arteriale
 depolarizarea in directii opuse  prin sumare vectoriala, o rezultanta comuna
 4 momente:
 MOMENTUL I: depolarizarea septului IV in 1/3 medie, prima zona electronegativa 
se datoreaza transmiterii undei de excitatie prin fasciculul septal (div. a fasciculului His)
 depolarizarea fetei drepte a septului
  depolarizarea se face dinspre ambele cavitati ventriculare, frontul de unda
dinspre stanga predominant (se intinde pe o suprafata mai mare si apare
primul)
 2 vectori de depolarizare septala partiali  vector rezultant: de la stanga la
dreapta, P-A, craniocaudal
 consecinte EKG:
 in V1-V2 (derivatii ventriculare drepte): un inceput de deflexiune
pozitiva (unda r)
 in DI, aVL, V5-V6 (derivatii ventriculare stg): un inceput de
deflexiune negativa (unda q)

 MOMENTUL II: depolarizarea ambelor fete ale septului IV si a straturilor

subendocardice apexiene (activarea vf. VD anticipeaza pe cea a VD cu un interval mic)
 vector rezultant: de la dreapta la stanga, craniocaudal, P-A
 consecinte EKG:
 V1-V2: PA ajunge fie in pct 0 (linia izoelectrica), fie devine usor
negativ (un inceput de unda S)
 derivatii stangi: potential 0 sau un inceput de deflexiune pozitiva
(unda R)
 la sf. depolarizarii zonei apicale, unda de excitatie ajunge pe suprafata epicardica
(mai intai pe dreapta, apoi pe stanga)
 MOMENTUL III: depolarizarea peretilor ventriculari liberi (de la endocard la epicard),
datorita patrunderii retelei Purkinje in profunzime  raspandirea excitatiei radiar, sub
forma unei „stele polarizate” cu interiorul negativ si exteriorul pozitiv
 doua potentiale electrice: „potentialul Purkinje” (generat de trecerea
excitatiei prin reteaua Purkinje) si „complexul endocavitar” (trecerea
excitatiei ventriculara)
 VD se activeaza mai rapid decat VS
 vector de la dreapta la stanga, A-P, usor craniocaudal
 consecinte EKG:
 in V1-V2: deflexiune negativa (unda S)
 in derivatii stangi: unda pozitiva (unda R)  vectorul cu
amplitudinea cea mai mare
 MOMENTUL IV: sf. depolarizarii ventriculare, ultimele zone = postero-bazale, dupa
directia unor vectori A-P si perpendiculari pe derivatiile planului frontal
 evidentiabil in cordul orizontalizat anatomic, in derivatii stangi: deflexiune
negativa mica (unda s)
- Complexul QRS:
 durata: max 0,11 s  creste in HVS sau tulburari de conducere intraventriculara (BRD,
BRS, WPW)
 TADI (timp de aparitie a deflexiunii intrinsecoide = intervalul de timp intre
inceputul complexului ventricular si vf. ultimei deflexiuni pozitive  aprecierea
decalajului de timp ce separa inceputul depolarizarii VD de VS):
 V1-V2 < 0,035 s  creste in HVD, BRD, WPW de tip A si C
 V5-V6 <0,045 s  creste in HVS, BRS, WPW tip B
 amplitudinea: 5-15 mm / 0,5-1,5 mV  creste in HVS, HVD si scade in cauze
extracardiace (obezitate, emfizem) sau cardiace (infarct miocardic, cardioscleroza)
 aspectul morfologic in derivatiile precordiale:
 V1-V2: R/S <1  creste in BRD, HVD, WPW tip A si C, infarct posterolateral
 V3-V4: R/S aprox 1
 V5-V6: R/S > 1
  inversarea modelelor epicardice in HVD, WPW tip C, unele tipuri de infarct (cu
BRD asociat)
 axa: intre +30 si +60  hiperdeviatie dreapta in HVD, WPW tip A si C si hiperdeviatie
stanga in WPW tip B
 in derivatiile V1-V2: model epicardic drept de complex ventricular rS
(predominant negativ)
 in derivatiile V3-V4: model epicardic de tranzitie echidifazic RS, vector proiectat
perpendicular
 in derivatiile V5-V6: model epicardic stang qR sau qRS
- Electrogeneza segmentului ST
 teoria clasica: miocardul depolarizat complet  potential nul  linie izoelectrica
 teoria actuala: moment de echilibru dinamic intre forte electrice de sens opus  linie
izoelectrica
 repolarizarea ventriculara: incepe inainte ca depolarizarea sa se fi incheiat complet 
miocardul impartit in 2 zone de polaritate diferita
 septul IV si zonele periapicale: electropozitive, primele repolarizate
 peretii ventriculari liberi, zonele posterobazale si conurile arteriale,
electronegative, complet depolarizate
 forte de atractie electrostatica (cele mai importante intre peretii ventriculari si sept
IV)  2 vectori partiali orientati catre sept  vector rezultant de la stanga la
dreapta, si P-A
 in derivatiile stangi nu are expresie (la distanta, tesut pulmonar interpus)
- Segmentul ST:
 subdenivelare: in HVS, HVD, BRS, BRD, WPW sau leziune subendocardica
 supradenivelare: modificare de faza terminala (leziune subepicardica)
 Unda T:
 durata: nu se determina  creste in ischemii miocardice grave, scade in
hiperpotasemii, tahicardii
 amplitudinea: 1/3 din unda R  creste in hipervagotonii, hiperpotasemii,
ischemii miocardice si rar, in supraincarcari ventriculare, scade in insuficienta
coronariana, supraincarcari, tratament digitalic
 forma: asimetrica, panta ascendenta mai lina si descendenta mai abrupta 
simmetrica + vf ascutit in ischemie miocardica
 axa: intre +30 si +60, unghi de 60 grd cu axa QRS  hiperdeviatie stanga in IM
postero-inf, HVD, BRD, WPW tip A si hiperdeviatie dreapta in IM antero-lat,
HVS, BRS, WPW tip B