I.

NUME PRENUME SEX M □ / F □ VÂRSTA ( ) PROFESIA

DOMICILIUL
II. MOTIVELE PREZENTĂRII: De ce aţi venit?
Durere Unde? Cum?
Apariţia deformaţii

Formaţiune cu PLUS □
Tumefacţie □ □
-MINUS □ de substanţă
Sediu: Sediu:
Forma: rotundă □ ovalară □ neregulată □ Forma aparentă:malignă □
benignă □
Contur: net □ , difuz □ Dimensiuni: Verticală( ) cm Orizontală ( )cm
Dimensiuni: verticală( ) orizontal( ) Limite: nete □ difuze □

Aspect tegument: destins □ lucios □ edemaţiat □ Aspect: bombat □ reductibilă □

congestiv □ mobil □ aderent □ Depăşeşte planul cutanat DA □ / NU □
Zone învecinate: libere □ , afectate □ edemaţiate □ , Suprafaţa: netedă □ boselată □ proliferativ vegetantă □
infiltrate □ ulcerativ distructivă □ fisurată □ sângerândă □ suprainfectată
□

Consistenţa: dură □ , păstoasă □ , renitentă □ , Bază de implantare: pediculată □ sesilă □

elastică □ , fluctuenţă □ , crepitaţii □ Tegumente acoperitoare şi regiuni învecinate: libere □
infiltrate □
Sensibilitate spontană sau provocată: Consistenţă: moale □ elastică □ dură □ lemnoasă □
nedureroasă □ dureroasă □ foarte dureroasă □ fluctuentă □ fermă □ renitentă □ păstoasă □

Modificări ale stării generale: febră □ frison □ , cefalee □ , agitaţie □ , apatie □ , slăbire în greutate □

Modificări funcţionale: trismus □ , disfagie □ , disfonie □ , asfixie □ hipersalivaţie □

Tulburări fizionomice DA □ NU □
Cauză:

ISTORICUL AFECŢIUNII
Debut DATA FORMA brusc □ lent □ permanentă □ intermitentă □
FELUL LEZIUNII inflamaţie □ ,
traumatism □ ,
tumoră □ ,
malformaţie □
REGIUNEA LEZATĂ:
STARE GENERALĂ: bună □ , satisfăcătoare □ , alterată □
cefalee □ , insomnie □ , febră □ ( º C), frisoane □

DUREREA momentul apariţiei

-spontană □ provocată de agenţi mecanici □ termici rece □ cald □ chimici □
-localizare
-iradiere
-intensitate moderată □ , accentuată □ , violentă □ , insuportabilă □
-forma: înţepături □ , fulguraţii □ , pulsaţii □ , intermitentă □ (crize rare □ frecvente □ , continuă □ ;
-dacă se calmează □ sau exacerbează □ la ce?( )
LEZIUNEA:modul de apariţie (spontană □ , provocată □ , precedată sau nu □ de leziuni dentare □

sau nedentare □
Felul leziunii unică □ , multiplă □ , limitată □ , extinsă □
EVOLUŢIE
acută □ , cronică □ , spontană □ post-terapeutică □ Ameliorare □ , stagnare □ , agravare □ ↑ □ ↓ □ în volum
Ce perioadă?
Dimensiune iniţială
Durata de la debut pana la prima consultaţie şi tratament ( )
Dezvoltare în suprafaţă ( ) Dimensiuni:
profunzime □ adâncime ( mm), invadantă □
Tratament Empiric □ , calificat □ , general □ , teritorial □ ,
medicamentos □ AB( )( )( )
radiant (data( ), felul( ) doza( )

DIAGNOSTIC PREZUMTIV:
EXAMEN CLINIC OBIECTIV

EXOBUCAL
INSPECŢIE
Simetrie facială: neafectată ( ) faţă, profil
Asimetrie cauzată de: Tumefactie □ / Formaţiune cu + □ / - □ de substanţă
Mărime (O□ /V□
Formă limite
Proporţionalitatea etajelor feţei: păstrată □
Modificată Etaj superior +□ / -□ Etaj mijlociu +□ / -□ Etaj Inferior +□ / -□
Şanţurile naturale ale feţei: şterse:
Rapoarte buze, fante palpebrale
Mimica
Tegumente
Culoarea tegumentelor: în limitele tipului rasial
Palide □, cianotice □, congestionate □,
Starea de uscaciune □ , umiditate □ a tegunetelor
Caractere: Întins □ , lucios □ , roşu □

PALPARE 1 Structurile moi ale feţei 2. Structurile dure scheletale: 3. Limfonoduli 4 ATM
5. Punctele trigger trigeminale ( a lui Valleix)

ENDOBUCAL
INSPECTIE
Aspect BUZE
Deschidere şi închiderea CAVITĂŢII BUCALE
în limite normale □ (4cm) / limitată la □ ( cm ) / împosibilă □ / amplă □ ( cm)
VESTIBUL: liber □ / închis □ de ( )
Pereţi coloraţie
Aspect canal Stenon aspect salivă cantitativ hipo □ / Hiper □
CB propriuzisă
Planşeu anterior, posterior, Palat, Limbă,
Istm oro-faringian
Arcade dentare conformare, integritate, raporturi ocluzale

Igienă bucală: bună □ , deficitară □ rea □

EXAMENE PARACLINICE: RX ANALIZE

DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC COMPLET

DIAGNOSTIC COMPLEX