RAPORTUL ÎNTRE PARODONȚIU 

ȘI RESTAURĂRILE PROTETICE -

IATROGENIA PROTETICĂ
Asupra complexului unitar strucutral și funcțional parodontal, acționează o serie de factori nocivi de
iritație locală , printre care și factorii iatrogeni.

Iritațiile iatrogene se clasifică în:

1.
Iritații marginale sau directe ale parodonțiului cauzate de: factori mecanici –cu iritația prin
corp străin sau lipsa punctului de contact; factori chimici; factori toxicoinfecțioși.
2.
Iritații profunde sau indirecte ale parodonțiului (ocluzia și articularea traumatizanta, mișcări
în gol și dezechilibru ocluzo-articular)

Eichner, luând criteriu durata acțiunii factorilor iatrogeni – în special cei generați de elementele
protetice, deosebește 2 grupe mari:

1.
acțiuni de durată limitată asupra gingiei marginale – preparare bont, amprentări, manipulări
ale pieselor protetice
2.
acțiuni de durată prelungită asupra gingiei marginale date de forma coroanei , marginea
coroanei, materialul de execuție, cimentul cu care s-a fixat, tehnologia execuției.

Ca și criteriu de clasificare a microiritațiilor iatrogene, poate fi luat în calcul substratul parodontal

asupra căruia acționează microiritația și astfel distingem:


factori iatrogeni de microiritație directă – cu acțiune asupra parodonțiului marginal de înveliș

factori iatrogeni de iritație indirectă – cu acțiune asupra parodonțiului profund

Factori de microiritație directă

1.
Obturațiile neadaptate și parodonțiul marginal

Obturațiile generează microiritații iatrogene în anumite cazuri cum ar fi:


nereconstituirea formei funcționale a dinților (refacerea incorecta a peretelui dentar
îndepartat sau distrus)

realizarea obturațiilor în exces spre festonul gingival
 
folosirea unor materiale de obturație iritante

finisarea necorespunzătoare

nerefacerea punctului de contact sau refacerea lui incorecta
2.
Microprotezele neadaptate și parodonțiul marginal

Microprotezele constituie factori iatrogeni in cazul în care prezintă deficiențe de adaptare în cele 3
zone cheie:


la nivelul coletului dentar (marginea gingivală cervicală)realizând contactul cu parodonțiul
marginal de înveliș și generând microiritații directe

la nivelul fețelor aproximale realizând contactul cu dinții vecini și papila interdentară

la nivelul feței ocluzalegenerând microiritații indirecte

Placa microbiană, alături de factorul de microriritație mecanică la nivelul marginii gingivale a

coroanelor, favorizează apariția inflamației locale gingivale.

1.
Coroana ștanțată

cu numeroase aspecte de nocivitate legate de condițiile clinice, materiale și deficiențele
tehnice ale metodei

astfel, o amprentă necorespunzatoare care nu redă dimensiunile bontului coronar și a
șanțului gingival implică corectarea arbitrară de catre tehnician prin gravare, care duce
inerent la adaptări necorespunzătoare axiale și transversale
2.
Coroana turnată

aceste coroane realizează mai bine morfologia funcționala a dinților la detaliile si proporțiile
dinților naturali (punctul și suprafața de contact cu vecinii cât și relieful ocluzal dinamic
individualizat)

coroanele adaptate la pragul cervical reprezintă o îmbunatațire dpdv al profilaxiei
parodontale; cu toate astea s-a demostrat (la dinții ulterior extrași) că și în aceste situații linia
de preparare este depășită atât transversal cât și axial
3.
Coroane semifizionomice

există diferențieri în privința adaptării cervicale (axiale și transversale) în funcție de metoda
de realizare
 
În orice caz și în cazul acestor microproteze metalo-acrilice s-au întâlnit situații în care nu era
realizată acoperirea metalică integrală a structurilor dentare, iar adaptarea marginii cervicale
a scheletului metalic nu se făcea la nivelul preparației

de asemenea la multe microproteze, elemetul acrilic a depașit scheletul metalic (la nivelul
preparației), modificând grosimea și realizând un contact „excesiv” al acrilatului cu zona
parodontală, cu efecte iatrogene
4.
coroanele de înveliș fizionomice acrilice

În general, în cazul acestor coroane se observă o margine cervicală îngroșată probabil în
scopul asigurării retenției

există și inconveniente date de masele acrilice: variații volumetrice la modificări de
temperatură, pierderea luciului prin delustruire și retenția plăcii dentare

3.
Corpul de punte neadaptat și parodonțiul marginal

Corpul de punte determină în general aceleași tipuri de microiritații directe cu potențial iatrogen :
mecanice, chimice, fizice, microbiene. Aceste microiritații se dezvoltă cu precădere:


la nivelul zonei de trecere între microproteze și corpul de punte

Între 2 microproteze solidarizate în cadrul unei punți

la nivelul zonei de trecere între scheletul metalic și materialul fizionomic

la suprafața punților în contact cu mucoasa ginigvală

Probleme apar și în realizarea raportului dintre microproteze și corpul de punte, legate de

asigurararea spațiului pentru papila dentară. De asemenea poziția corpului de punte față de gingia
marginală poate varia de la impresiune-compresiune (nebiologică) la atingeri ușoare cu spații capilare
sau fară atingeri (biologica).
S-a remarcat că cele mai favorabile raporturi cu parodonțiul marginal sunt date de punțile
suspendate (mandibulare), pe când cele mai defavorabile le-am întalnit la punțile mixte, în
special în zona frontală.

4.
Protezele partiale mobilizabile, croșetele neadaptate și parodonțiul marginal
Proteza mobilizabilă generează un complex de microiritații : mecanice, chimice, toxice, microbiene și
alergice.
În patogenia reacției la iritațiile mecanice, în afară de efectele executate prin presiunea
exagerată, fricțiune, aspirație, participă și alți factori ca: tulburări mecanice circulatorii,
modificari Ph, și supraadăugarea infecției bacteriene și micotice. Efectele acestor mecanisme
se evidențiază prin eroziuni, ulcerații, retracții parodontale, cu rezorbții osoase, de diferite
grade și foarte frecvent cu hiperplazii gingivale.
La acțiunea plăcii acrilice se adaugă și efectul defavorabil al croșetelor dentare asupra
parodonțiului marginal. În afara capacitații selective a parodonțiului marginal de a se adapta și
rezista la acțiunile degajate de croșete, acestea devin nocive, generând atât microiritații
indirecte câ și directe. Croșetele incorect indicate si executate făra a ține cont de
particularitațile morfologice dentare și individuale ale câmpului protetic, plasate în imediata
apropiere a parodonțiului mairginal, creeaza premize pentru apariția microiritațiilor cu
potențial iatrogen. Adaptarea necorespunzătoare a acestor croșete la morfologia dentară
determină apariția unor zone retentive pentru placă și resturile alimentare, care adaugă la
microiritațiile mecanice și fizice pe cele microbiene.
Protezele parțiale mobilizabile și croșetele neadaptate, generează atât microiritații directe, cât
și indirecte, încât este greu de descifrat acțiunea și rezultanta privită numai printr-un
mecanism patogenic. La aceasta se adaugă și faptul că microiritațiile iatrogene directe
acționează patogenic asociat (mecanic, fizic, și microbian)

Factori iatrogeni de microiritație indirectă

Obturațiile neadaptate, lucrările protetice incorecte (microprotezele , corpul de punte,

protezele mobilizabile si croșetele neadaptate), pe lângă micro iritațiile iatrogene directe, pot
genera și micro iritații indirecte.
Este relevant însă rolul disfuncției mandibulare în parodontopatiile marginale cronice. Se
consideră că solicitarile mecanice nefavorabile ale țesuturilor parodontale în cadrul ocluziei
traumatice , duc la leziuni parodontale mai rapide și la forme mai grave, reprezentând
rezultatul disfuncției mandibulare care intră în categoria factorilor acceleranți și agravanți.
PROFILAXIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
În vederea evitarii microiritațiilor cu potențial iatrogen, generate de obturațiile neadaptate, se
impun o serie de masuri care vizează o atentă pregătire, alături de realizarea obturației în
condiții optime și o finisare corectă. Se vor îndepărta factorii iritativi locali, ameliorându-se
starea de inflamație parodontală, se va acorda o atenție deosebită pregătirii corecte a
cavităților, cu evidențierea marginii gingivale (uneori realizându-se aceasta chiar și prin
gingivo-plastie). Se va urmări refacerea punctului de contact, a suprafeței de contact și
reconstituirea spațiului interdentar individualizat, aceasta , în funcție de felul contactelor
existente la ceilalți dinți, respectând în acealași timp, elemenetele caracteristice morfologiei
dentare și arcadelor, cât și factorul vârstă.
În ceea ce privește reducerea micro iritațiilor cu potențial iatrogen generate de restaurările
protetice (microproteze, corp de punte, proteze mobilizabile neadaptate) se va acorda o
atenție deosebită pregatirilor preprotetice care trebuie să urmărească starea parodonțiului
marginal și să nu se treacă la indicația, pregatirea și aplicarea diverselor piese protetice, fără
stabilirea potențialului biologic al țesuturilor locale.
Chiar și în condițiile unei tehnici perfecte de lucru (pregătirea cavității, șlefuirea dentară)
gingia marginală este adesea lezată. Dacă aceste leziuni nu sunt întinse în suprafață și
profunzime, iar gingia nu prezintă modificari patologice anterestaurare, nu trebuiesc
întreprinse acțiuni deosebite, gingia reluandu-și poziția inițială față de dinte.
De remarcat este, de asemenea, atitudinea diferențiată care trebuie luată în faza de
amprentare, în funcție de calitatea țesutului gingival sănătos sau afectat, mai ales în cazul în
care se folosesc materialele elastice și care pretind evidențierea sanțului gingival prin
procedee de retracție mecanică, chimică sau chirurgicală. În cazul gingiei sănătoase, se va fixa
poziția ei pe dinte inainte de luarea amprentei. Dacă gingia este afectată se va face tratamentul
corespunzator, așteptându-se cicatrizarea. În acest moment, se va aprecia poziția gingiei
cicatrizate pe dinte și abia ulterior se va trece la amprentare.
Alături de atitudinile de mai sus, se impun o serie de măsuri profilactice care se adresează
diverselor tipuri de microproteze. Astfel, datorită inconveniențelor pe care le
prezintă coroanele ștanțate dpdv al reacțiilor cu parodonțiul marginal, apare ca și un
imperativ reducerea indicelui de utilizare al acestor coroane în practica curentă, prin
apelarea la alte tipuri de microproteze, în special la coroanele turnate. Acestea reprezintă o
îmbunătățire dpdv al profilaxiei parodontale datorită adaptării prin prag la structurile dentare,
prin refacerea morfologiei funcționale profilactice, asemănătoare dinților naturali.
Referitor la coroanele mixte, pentru a elimina surplusurile de materiale acrilice, din zonele
subgingivale, este bine să folosim coroanele cu chenare metalice gingivale, corect
confecționate si integrate fără sau prin prag la structurile dentare, încât în zona subgingivala
(0,5-0,6 mm) sa intre numai colereta metalica a coroanei , îndepărtând în acest fel, contactul
direct al gingiei marginale cu acrilatul.
În vederea profilaxiei determinărilor parodontale iatrogene,
marginile microprotezelor trebuie să fie regulate, fără anfractuozități, iar suprafețele în
treimea gingivală să fie netede, să nu prezinte microasperitați, fisuri, porozități, care
reprezintă zone de acumulare a plăcii și a tartrului. În acest sens se impune o tehnologie de
realizare, prelucrare și finisare a pieselor protetice , extrem de exigentă, în special în porțiunea
gingivală.
Pentru profilaxia disfuncțiilor ocluzale (implicit și a microiritațiilor indirecte) , obturațiile si
microprotezele vor urmări refacerea morfologiei ocluzale care să permită rapoarte ocluzale
funcționale optime echilibrate și individualizate. Prin aceasta se vor evita apariția de contacte
și interferențe premature, migrarea dinților și modificarea axului de transmitere a forțelor
verticale, elemenete generatoare de micro iritații indirecte iatrogene.
În ceea ce privește profilaxia modificărilor parodontale datorate corpurilor de
punte neadaptate, se impune o pregătire atentă a câmpului protetic, cu amprentare
corespunzătoare.
Este contraindicată gravarea și radierea modelului care creează un ‚pseudoșanț”, în care se
acumulează ulterior resturi alimentare, placă dentară și debutează inflamația mucoasei, cât și
raporturi modificate ale corpului de punte față de parodonțiul marginal și mucoasă. Contactul
dintre micro proteză și corpul de punte va fi situat cât mai aproape de poziția stabilizată a
gingiei interdentare, realizând un spațiu pentru papila interdentară cât mai individualizat, care
va împiedica reatenționarea alimentară și a plăcii, permițând autocurățirea sau curățirea
artificială. În același timp, este necesară și o prelucrare și o finisare corespunzătoare, care să
evite suprafețele retentive favorabile acumulării plăcii dentare.
În vederea evitării efectelor iatrogene, generate de protezele mobilizabile acrilice, și
croșetele neadaptate , se impun o serie de măsuri cu caracter practic și preventiv:
 1.
realizarea unor proteze mobilizabile cât mai echilibrate statico-dinamic, pe baza unor analize
minuțioase a câmpului protetic edentat parțial
2.
îmbunătățirea sprijinului la protezele mobilizabile acrilice, prin adăugarea de sprijin dento-
parodontal și utilizarea pe scară largă a protezelor scheletate. Se va restrânge indicația
protezei mobilizabile acrilice, mai ales pentru edentațiile întinse subtotale sau proteze
imediate.
3.
evitarea contactului între marginile protezei acrilice și parodonțiul marginal prin distanțarea
la 4 mm de el
4.
respectarea tehnologiei corecte cât și a prelucrării corespunzătoare pentru evitarea
suprafețelor retentive (poroase).
5.
asigurarea unor perioade de repaus tisular și parodontal, prin nepurtarea protezei (mai ales
noaptea)
6.
folosirea tipurilor de croșete în funcție de criteriile clinice și cu realizarea tehnică corectă pe
baza indicațiilor medicale

Pentru profilaxia modificărilor parodontale este important ca pacienții purtători de microproteze,

punți dentare, alături de igiena bucodentara riguroasă, să realizeze și masajul gingiei marginale, cât și
efectuarea de spălaturi abundente cu diverse soluții. Purtătorii de proteze mobilizabile trebuie să
mențină o igienă deosebită și a piesei protetice propriu-zise.