DUMA NICOLAE - Psoriazis vulgar

1. PSORIAZIS VULGAR CU AFECTARE PALMO - PLANTARA

2. HIPERTROFIE BENIGNA DE PROSTATA

3. HIPERTENSIUNE ARTERIALA

4. ONICODISTROFIE PSORIAZICA

AM avut de examinat pacientul DN, de sex masculin, in varsta 71 de ani, din mediul rural, care s-a
internat in serviciul nostru la data de 24.10.2022, in urma cu 2 zile, pentru:

1. Placi eritamto-scuamoase infiltrate acoperite de scuame albe la nivelul intregului tegument

2. Dureri articulare

AHC: Psoriazis in familie?

APP: HTAE, Hiperplazia benigna de prostata

CVM: corespunzatoare

Medicatie administrata anterior internarii: Tritico 1-0-1, Noliprel 1-0-0, Cavinton 1-0-1, Omnic 0-0-1,
Cipralex 1-0-0, Concor 1-0-0.

Istoricul bolii: Din istoricul afectiunii, reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 15 ani, cu leziuni
eritemato-scuamoase, initial la nivel palmar, apoi la nivelul plantelor si ulterior cu extindere la nivelul
trunchiului. Pacientul a urmat tratament local cu dermatocorticoizi pana in 2019 (Fluocinolon,
Dermovate), pana cand a fost luat in evidenta clinicii de Dermatovenerologie Cluj-Napoca, unde s-a
efectuat biopsie cutanata care a confirmat diagnosticul. Pentru patologia actuala pacientul a urmat terapie
biologica timp de 2 ani cu Etarnecept - ineficient, MTX 20 mg sc/sapt si acid folic 5 mg suprimat in
februarie 2020 in contextul ameliorarii semnificative a eruptiei spre PASI-0, NAPSI-15, cu usoara
crestere a transaminazelor hepatice, aflat pe terapie locala din februrarie 2020 pana in prezent
( Dermovate, Daivobet). In prezent cu evolutie nefavorabila pentru care se decide internarea pe sectie.

Examen obiectiv: Stare generala buna, suprapondere, onicodistrofie psoriazica, torace cifotic, durere la
nivelul degetului V mana stanga la mobilizare activa.

Examen dermatologic local:

- Placi eritemato-scuamoase bine delimitate, de dimensiuni variabile, dispuse la nivelul intregului

tegument, inclusiv la nivel inghinal (8-10 cm diametru), hiperkeratoza palmara si plantara.

- Venectazii multiple la nivelul membrelor inferioare bilateral (coapse, gambe)

- Multiplii nevi melanocitari

- Purpura senila antebrat stang

- Tinea pedis

- Onicomicoza membre inferioare

- Unghii: pitting oil spots, onicodistrofie/hiperkeratoza subunghiala, onicoliza distala- de verificat!!!

In urma anamnezei si a examenului obiectiv s-a ridicat suspiciunea unui psoriazis vulgar pentru
confirmarea carora s-au efectuat urmatoarele investigatii:

- HLG completa

-functie hepatica, FA- 177 - se face screening oncologic

-functie renala

-profil lipidic

-glicemie 115

- probe inflamatorii 414

- FR, HLA B27

- acid uric - pt afectarea articulara

- examen si sediment urinar

- HBV, HCV, HIV

- serologie Sifilis

- IDR (pt tratament biologic)

- ecografie abdominala, Rx pulmonara - screening tratament biologic, MTX

- Rx articulatii afectate (modificari artrozice la nivel ID si IFP bilateral, Osteoporoza cronica difuza)

- examen micologic (unghii, palmo-plantar), cultura dermatofiti

- Patch test (baterie standard europeana)

- EHP: hiperkeratoza, parakeratoza, alungirea de Rete ridges, infiltrare neutrofilica in derm si epiderm,
pustule spongiforme Kogoj, abces Munro, vase diltatate in papilele dermice

- consult reumatologic

Diagnostic pozitiv:

1. Psoriazis vulgar
2. Onicodistrofie psoriazica

Diagnostice diferentiale pt localizare leziuni trunchi:

1. Dermatita numulara - placi eritemato-scuamoase cu vezicule pe suprafata - se sparg rezultand

cruste, rotunde, ovalare, bine delimitate. EHP spongioza, bule, cruste , infiltrat limfocitar
2. Tinea corporis - placi eritemato-scuamoase cu vezicule in periferie, scuame indreptate spre
tegumentul normal. KOH pozitiv, anamneza contact animale.
3. Parapsoriazis in placi mari/ MF - placi eritemato-scuamoase, bine delimitate, scuame fine,
pseudoatrofie, dimensiuni 8-10 cm, localizare in partea inferioara a trunchiului, fese, inghinal,
axilar, sani
4. Parapsoriazis in placi mici - dimensiuni sub 5 mm, scuame fine, asimptomatice sau minim
prurit, trunchi.
5. Lupus eritemats subacut - forma psoriaziforma, placi eritemato-scuamose ovalare (fotoexpuse,
ANA, anti Ro, anti La, biopsie, IFD -banda lupica)
6. Eczema de contact alergica - patch testare
7. Pitiriazis rozat Gilbert - placa heraldica urmata de aparitia in zile sau saptamani a unor leziuni
mici, cu aspect de brad de craciun.
8. PLEVA - adolescenti/ aduli tineri, frecvent la barbati, papule eritematoase cu aspect lichenoid, cu
debut brusc, asimptomatice, cu scuame, cu cruste, pot fi hemoragice si veziculare, vindecare cu
cicatrici. EHP de vasculita limfocitara
9. PLC - asimptomatic, tablou clinic polimorf, papule de 2-10 mm, forma de dom, eritemato-
scuamoase, dupa cateva sapt leziunile devin plate cu scuama unica mare. EHP de vasculita
limfocitara
10. Sifilis secundar - serologie VDRL, TPHA pozitiva.

Diagnosticul diferential al leziunilor cu localizare palmo-plantara:

1. Eczema de contact alergica - patch testare

2. Tinea manum, pedis - examen micologic, KOH/cultura
3. Dermatita hiperkeratozica palmo-plantara: placi mici bine delimitate, minim inflamate,
acoperite de calusuri ingrosate
 4. Keratodermie palmo-plantara: genodermatoze - difuze, placi galbene, simetrice, fisuri, debut
in copilarie

Diagnosticul diferenetial al leziuniloringhinale:

1. Intertrigo
2. Candida
3. Hailey-hailey

Evolutia fara tratament este cronica

- poate evolua spre eritrodermie

- devine dezabilitanta la nivel palmo-plantar

- impact psiho-social, depresie

- risc CV

Tratament (am considerat tratamentul pentru psoriazis vulgar)

1. Masuri generale:

-regim igieno-dietetic: evitare toxice, alcool, tutun, alimente bogate in ac grasi nesaturati

- evitarea intercurentelor infectioase

- evitare situatii stresante

- expunere la UV naturale la mare sau la munte

2. Tratament topic:

- Tractopon 15% 1-2 aplicatii/zi dimineata si la pranz la nivelul palmelor si plantelor, zilnic

- Daivobet unguent 1 aplicatie/zi L-V

- Dermovate unguent in weekend la nivelul leziunilor

3. Tratament sistemic

- FOTOTERAPIE

- MTX 15-25 mg/sapt cu ac folic 5 mg (monitorizare renala, hepatica, HLG lunara)

- CICLOSPORINA 2,5 mg/zi o luna apoi cu crestere graduala pana la 5 mg/kg/zi, maxim 6 luni,
monitorizare renala, hepatica

Se ia in considerare initierea unei terapii biologice: IL 17- Ixekizumab, Secukinumab etc