CURS 1

APA.ELECTROLITII.ECHILIBRU ACIDO-
BAZIC.
AS.UNIVERSITAR:
DRD. BEATRIS-CELA STAN
Fiziologia echilibrului hidric
• Metabolismul apei şi electroliţilor constituie una dintre cele mai importante funcţii vitale
ale organismului. La indivizi sănătoşi şi în condiţii normale, aproximativ 50% la femei şi
60% la bărbaţi din greutatea corporală este format din apă.

Apa este distribuită în 2 compartimente:

• intracelular (2/3 din apa totală)
• extracelular (1/3din apa totală) care .este împărţit la rândul ei în:
– spaţiul interstiţial
– spaţiul intravascular(1/4) aceste sectoare sunt interconectate funcţional şi între ele
există un schimb permanent.
al 3-lea compartiment numit sector transcelular care constă din apa distribuită în
tubul digestiv, LCR, sistem biliar şi sistem limfatic.
Acest compartiment reprezintă 15 ml/kg şi în anumite situaţii creşte până la 20 l ca
de ex. în ocluzii, pleurezii, ascită, pericardită.
Concentraţia electrolitică a acestor sectoare este diferită.

•Membranele celulare sunt permeabile la

apă şi prin ele se realizează echilibru
osmotic între spaţiu extra şi intracelular.
• Osmolaritatea spaţiului extracelular
depinde de concentraţia sodiului
plasmatic şi este echivalentă cu
osmolaritatea spaţiului intracelular care
este dată de potasiu.
• Osmolaritatea plasmatică = 2Na
+ureea(mg/dl)/2,8 + glicemia(mg/dl)/18
Apa se elimină din organism prin
urină,fecale, prin evaporare prin piele şi
respiraţie
•.
Tulburări ale sectoarelor hidroelectrolitice
• Sunt reprezentate de tulburări ale volumului şi osmolarităţii.Când vorbim de patologia
sectoarelor hidrice ne referim în primul rând la spaţiul extracelular:
• lipsa sau excesul de apa
• lipsa sau excesul de sodiu
spaţiul intracelular fiind determinat de volumul şi osmolaritatea spaţiului extracelular.

Componentele electrolitice ale spaţiului extracelular

• sodiul 137-147mmol/l
• potasiu 3,5 5mmol/l
• calciu 4,5 5,8mmol/l
• magneziu 1,4-2,2mmol/l
• anioni-bicarbonat-25-29mmol/l
• clor 103mmol/l
• fosfor 1,7-2,6mmol/l
• proteine plasmatice 16mmol/l

Spaţiul intracelular conţine: K, magneziu anionul bicarbonic, proteine fosfaţi.

Mecanismele implicate în apariţia patologiei hidro-electrolitice sunt
• tulburări de ingestie
• tulburări de eliminare
• tulburări ale mecanismelor de control.
Tulburările primare
• deficitul de apă
• excesul de apă
• excesul de sodiu
• deficitul de sodiu.

Deshidratarea
• Apare când aportul de apă este insuficient,
pierderile de apă obligatorii continuă (transpiraţie,
respiraţie), apa endogenă nu compensează
deficitul.

• Pierderea de apă afectează sectorul extracelular

rezultând creşterea osmolarităţii, deci creşte
cantitatea de sodiu în ser.
Deshidratarea
Clinic
• Se traduce prin sete,
scăderea diurezei (reacţie
ADH), se diminua
eliminarea de Na şi Cl
(reacţie aldosteronică),
creşte densitatea urinară.

Deshidratarea poate fi:

• uşoară se pierde 2%
din greutate , clinic se
manifestă prin sete
• medie deficitul de apă
este de 5% pe lângă sete
apare oprirea secreţiilor
salivare, lacrimare,
oligurie ,adinamie
• severă când există un
deficit de 6-10%,apar
halucinaţii şi delir.
Deficitul de sodiu –hiponatremia
• Deşi hiponatremia implică hipoosmolaritate, totuşi osmolaritatea poate fi normală,
scăzută sau crescută.
• Deficit de Na mmol/l=0,6 x G x (130 x Na)

Protocol diagnostic al hiponatremiei

• Scade Na seric
• osmolaritatea plasmatică poate fi
– normală (280-295mOsm/kgH2O), aceasta apare în pseudohiponatremiile din
hiperlipidemie, hiperproteinemie şi în irigarea tractului genitourinar cu glicină
– crescută( mai mare de 295mOsm/kg H2O) se întâlneşte în hiperglicemie, comă
hiperosmolară noncetozică, uremie, substanţe hipertone-manitol, glicerol
– scăzută(mai mică de 280mOsm/kg H2O) - în acest caz se evaluează statusul
volemic.
Deficitul de sodiu –hiponatremia
• hipovolemia apare prin
– pierderi non-renale (Na urinar mai mic de 15mEq/l , Osmolaritatea urinară mai
mare de 400mOsm/kg.) care sunt: gastrointestinale, cutanate, în spaţiu III, restricţie de
aport de Na
– pierderi renale (Na urinar mai mare de 30mEq/l,Osmolaritatea urinară mai mică
de 300-400mOsm/kg,) ce se produce prin: diuretice, IR cu afectare tubulară ,
insuficienţă de mineralocorticozi.
• euvolemia din – SIADH (Na urinar > de 30mEq/l,Osm urinar >300/400mOsm/kg),
hipotiroidism, deficit de glucocorticoizi, intoxicaţie cu apă, medicamente (AINS,
clofibrat, antipsihotice, antidepresive)
• hipervolemia
– Na urinar 400 în: insuficienţă cardiacă congestivă, ciroză hepatică, sindrom
nefrotic
– Na urinar >30mEq/l în: insuficienţă renală
Deficitul de sodiu-hiponatremia
Tratament
• Hiponatremia cu hipovolemie - refacerea volemiei cu ser
fiziologic 0,9%sau p.o. Sare
• Hiponatremia cu hipervolemie - restricţia aportului de
apă. Dacă funcţia renală nu e normală şi există retenţie de K
şi metaboliţi azotaţi se face dializă. La cei cu insuficienţă
cardiacă se asociază furosemid cu captopril.
• Hiponatremia cu euvolemie e vorba de un SIADH-
hiponatremie secundara sdr.de secretie inadecvata de
hormon antidiuretic. Criteriile de diagnostic sunt:
– hiponatremie cu hipoosmolaritate
– eliminare permanentă de sodiu(eliminarea este
proporţională cu ingestia.)
– hiperosmolaritate urinară în raport cu plasma
– absenţa altor cauze care să determine scăderea
capacităţii de diluţie a rinichiului
– absenţa hiponatremiei şi hipoosmolarităţii după
restricţie de apă .
Deficitul de sodiu –hiponatremia
Tratamentul este de substituţie:
• tratamentul bolii de bază.
• restricţie de apă până la 400ml /zi.
• Alte tratamente, demeclociclina, diuretice de ansă. Compensarea hiponatremiei se face
lent şi progresiv peste 24 de ore. Rata creşterii natremiei este de 0,5 mEq /l/h.

Condiţiile ce generează depleţie de Na sunt:

• pierderi de secreţii ale tubului digestiv ;vărsături , diaree, drenaje sau fistule intestinale,
biliare, pancreatice
• pierderi cutanate; transpiraţie abundentă, arsuri, plăgi secretante abundent, leziuni
dermatologice exsudative.
• pierderi renale de sodiu şi apă; prin diuretice, boli renale ca nefroze ,nefrite, faza
poliurică după IRA, IRC cu acidoză, pierderi metabolice cu diureză osmotică, diabet
decompensat, acidoză metabolică,boli endocrine
• pierdere de apă şi Na în hemoragii.
• pierdere prin drenaj cavitar chirurgical,sau paracenteze,toracocenteză
• translocaţie de apă extracelulară ca în edeme, urticarie, arsură.
• teama de sodiu la medici şi pacienţi hipertensivi, cardiaci şi la cei cu terapie cortizonică.
Tratamentul stărilor hipotonice
Hiponatremia simptomatică (cefalee, greţuri , vărsături, slăbiciuni)
Tratamentul formelor acute
• iniţierea tratamentului cu NaCl hipertonic, folosind injectomatul în TI
• se monitorizează nivelul sodiului seric la fiecare 2h până când pacientul devine stabil
şi asimptomatic
• oprirea administrării soluţiei hipertonice de NaCl când pacientul este asimptomatic
sau când Na seric a crescut cu 20- 25 mmol/l în primele 24 de ore pentru prevenirea
demielinizării cerebrale.
• prevenirea hipernatremiei sau normonatremiei în timpul primelor 5 zile de terapie la
pacienţii cu alcoolism sau boli hepatice.

Tratamentul formelor cronice

• restricţie hidrică
• demeclocicline
• uree oral
• lithium
• antagonişti de receptor V2 de vasopresină
Hiponatremia asimptomatică
• Restricţie hidrică
• Tratamentul bolii de bază
Hipernatremia
• Este mai puţin frecventă ca hiponatremia.
Semnele clinice apar când Na depăşeşte 150 mEq/l.

Etiologie
• La copii gastroenterita cu diaree. Copii mici pot deveni hipernatremici când se
administrează accidental NaCl în cantităţi şi concentraţii necorespunzătoare.
• La adulţi apare în hiperalimentaţie nasogastrică, comă hiperosmolară necetozică, IRA,
concentraţie improprie de dializat, deshidratare secundară febrei sau creşterii temperaturii
ambientale, diabet insipid (DI) neurogen sau renal, stări hipera-drenocorticoide, ingestie de
apă de mare.
• La pacienţii critici apare prin administrare excesivă de soluţii hipertone şi de NaHCO3.
Hipernatremia
• Diabetul Insipid central este caracterizat prin insuficienţa total sau parţială a sintezei
sau secreţiei ADH (vasopresină).
• Diabetul nefrogen se caracterizază prin incapacitatea tubilor renali de a răspunde la
ADH care este în concentraţie normală. Diabetul nefrogen poate fi congenital sau
dobândit.
• Alcoolicii cronici cu boli hepatice în stadii finale ce prezintă ce prezintă insuficienţă
hepatică fulminantă, aceştia primesc tratament oral cu lactuloză. Hipernatremia poate
complica această terapie. Pacienţii cu hipernatremie şi lactuloză au o mortalitate de 87
%.
• Excesul de sare apare atunci când aportul depăşeşte posibilităţile de eliminare. Apar la
cei cu insuficienţă cardiacă, cirotici cu ascită, insuficienţă renală cronică şi iatrogen.
Poate apare când pierderea de apă este în exces faţă de sodiu, sau aportul de sodiu
depăşeşte aportul proporţional de apă,sau în resetatul osmostatului central.
Hipernatremia
Simptomele sunt : cefalee, sete greaţă, vărsături, convulsii, comă ,moarte,
• În hipernatremie întotdeauna există hiperosmolaritate (nu există pseudo-hipernatremii)

Se evaluează statusul volemic:

• hipovolemie prin:
– pierderi non-renale de apă şi Na urinar, Osm urinară >400mOsm/kg , prin pierderi
gastrointestinale, cutanate, dializă peritoneală.
– pierderi renale de apă Na urinar >de 20 mEq/l Osm.urinar- 400 mOsm apare în
administrare de diuretice, afectare tubulară renală, insuficienţă adrenală, obstrucţie parţială
de tract urinar.
• euvolemie
– pierderi non-renale Na-urinar variabil, Osm-urinară >400mOsm/kgH2O în: pierderi
gastrointestinale, pierderi cutanate
– pierderi renale de apă Na –u variabil, Osm-U <290mEq/l in diabet
insipid,diuretice,afectare renala
•hipervolemie
– iatrogen prin compuşi ce conţin sodiu
– exces de mineralocorticoizi Na-u >20mEq/l Osm-U >300mOsm/kg în
hiperaldosteronism, Cushing, hiperplazie adrenală congenitală.
Deficitul de apă =0,6 x G x (natremie /145 – 1)
• Rata scăderii natremiei nu trebuie să fie mai mare de 0,5 – 0,7mEq/l/h
Tratamentul stărilor hiperosmolare
• Pacientul necesită iniţial coloide ca plasmă sau substituenţi de plasmă sau soluţii saline
izotonice pentru repleţia volumului intravascular.

• Deficitul hidric trebuie estimat pe baza Na seric , a greutăţii corporale şi a apei totale a
organismului. Deficitul trebuie să fie administrat în 48-72 h ţintind scăderea osmolarităţii
plasmatice cu apoximativ 1mOsm/l/h. Hipernatremia severă >170mEq/l nu trebuie să
scadă sub !50mEq/l în primele 48-72h.
Menţinerea echilibrului hidric care include reînlocuirea volumului urinar cu soluţii
hipotonice sunt administrate în plus la deficitul calculat.

• Se administrează soluţii hipotonice, se folosesc soluţie de 77mEq/l NaCl (0,5 N

salină).În general soluţiile care conţin glucoză trebuie evitate şi se administreză oral.
Tratamentul stărilor hiperosmolare

• Electroliţii plasmatici trebuie să fie monitorizaţi la fiecare 2 h până ce pacientul este

neurologic stabil.

• În tratamentul stărilor hiperosmolare se foloseşte glucoză 5%. Ultimile informaţii

sugerează că soluţiile ce conţin glucoză pot determina acidoză lactică intracelulară
cerebrală, care creşte mortalitatea. În plus diureza osmotică provocată de glucoză
grăbeşte pierderea renală de apă şi încetineşte corectarea stărilor hipertonice.

• Tratamentul diabetului insipid central constă în administrarea analogilor sintetici de

ADH ,desmopresină.

• Diabetul insipid renal este dificil de tratat .Drogurile ce contribuie la DI neurogen se

sistează, dacă e posibil. Singurul tratament disponibil este administrarea diureticelor
tiazidice care stimulează independent de ADH creşterea reabsorbţiei în tubul proximal,
scăzând poliuria.
 Homeostazia potasiului
• Potasiul este un cation
– intracelular în proporţie de 98% unde se găseşte în concentraţie de 120-140mEq/l.,
– extracelular se află în concentraţie de 3,5-4.5 mEq/l.
Gradientul inter-compartimental este menţinut prin activitatea Na-K -ATP-aza(pompa de
sodiu-potasiu) care pompează Na în afară şi potasiu în exteriorul celulei în raport de 3:2
Factori care influenţează intrarea
potasiului în celulă
• Catecolaminele
• Insulina
• Hiperosmolaritatea indusă de hiperglicemie
sau manitol determină hiperpotasemie pentru că
apa iese din celulă şi trage şi potasiu. Potasiu
plasmatic creşte cu 0,4 -0,8mEq/l pentru fiecare
creştere cu 10 mOsm/kg a osmolarităţii
plasmatice.
• Tulburările acido-bazice. Modificările pH
extracelular produc reciproc şi schimburile K
între mediu extra şi intracelular. K intră în celulă
în alcalemie, şi iese din celulă în acidemie
Factori care influenţează intrarea potasiului în celulă
• Distrugerea celulară şi catabolismul. Orice distrugere tisulară are ca rezultat eliberarea
potasiului în spaţiu extracelular.
• Hiperaldosteronismul sau hipoaldosteronismul
• Insuficienţa renală. În IRA K este de peste 5,5mEq/l ,în IRC abilitatea de a menţine
excreţia K este aproape normală până scade la 80% rata filtrării glomerulare.
• Intoxicaţii - diferitele tipuri de intoxicaţii alterează homeostazia K. HiperK nu este
obişnuită în complicaţiile metabolice ale intoxicaţilor. HipoK dă sechele serioase.
 Cauzele hiperpotasemiei
• Exces de aport -. K urinar >30mEq/l – penicilină K, K iv.,oral, administrare de sânge
• Translocaţie – K urinar >de 30mEq/l – acidoză, catabolism sever, rabdomioliză, deficit de
insulină, deficit mineralocorticoid, antagonişti de aldosteron, intoxicaţie digitalică,
hiperosmolaritate
• Scăderea excreţiei – K urinar
 Semnele hiperpotasemiei
• Sunt determinate de alterarea transmisiei neuromusculare, depresia funcţiei cardiace.
Excitabilitatea membranară este dependentă de potenţialul membranar de repaus care
depinde de raportul concentraţiei intra şi extracelulare a K.
Principalele semne sunt cele care apar pe ECG:
• Creşte amplitudinea undei T
• Scade amplitudinea undei R
• Depresia segmentului ST
• Scade amplitudinea undei P
• Prelungirea intervalului ST, QRS, QT
• Absenţa unde P
• Aritmii ventriculare
 Tratament
• Tratamentul specific este orientat la antagonizarea efectului membranar al K dirijând
intrarea K extracelular în celulă şi / sau scoaterea excesului de K din organism prin:
• scăderea aportului, inclusiv cel alimentar
• sistarea medicamentelor ce potenţează hiperK cum ar fi AINS sau IEC.
– Medicamente ce conţin K: Clorură de K, substituenţi de sare, sare de K
– Medicamente ce scot K din celulă în spaţiu extracelular: Hormoni antagonişti,
Blocanţi beta 2 adrenergici, Droguri ce alterează eliberarea insulinei (diazoxid),
depolarizante celulare (digitala)
– Medicamente ce interferă cu excreţia K în urină.
– Medicamente ce interferă cu axul renină –angiotensină- aldosteron: IEC- captopril,
Antagoniştii angiotensinei II
– Medicamente ce blochează legarea aldosteronului de receptor: Spironolactonă
– Medicamente ce dau nefrită interstiţială
 Tratament
• Calciul antagonizează direct efectul membranar al hiperK prin mecanisme neidentificate.
Efectul protector începe în cîteva minute. Deci administrarea de Ca e indicată când
modificările ECG sunt severe. Doza uzuală este de 1 fiolă de calciu gluconic10% 10ml.
Aceasta se administrează în 3 min. Modificările ECG trebuie monitorizate şi altă doză se
poate administra după 5 minute dacă modificările de ECG nu se îmbunătăţesc.
• Potasiul poate să fie mutat intracelular prin administrarea insulinei cu glucoză, bicarbonat
de K sau agonişti beta 2 adrenergici. Insulina scade concentraţia K cu 0,5-1,5 mEq/l . Se
administreză 10 unităţi de insulină cristalină in 40- 50 g glucoză pentru prevenirea
hipoglicemiei.
• Bicarbonatul de sodiu dă alcaloză metabolică ce mută K în celulă. Se poate adăuga la
glucoză sau ser, dar efect spectacular asupra K nu se poate aştepta
• Agoniştii beta2 adrenergici mută potasiul în celulă este un tratament rapid reducând
concentraţia K. Albuterolul este cea mai bună alegere în hiperK severă. Efecte secundare
sunt tahicardie, angină şi posibil aritmie .Este contraindicat la bolnavii cardiaci.
• Potasiul poate fi scos din organism prin diuretice şi răşini schimbătoare de ioni: sodiu
polistiren sulfonat-Kayexalat 1g leagă aproximativ 1mEq de K.
• Hemodializa este eficientă în scăderea K .Într-o sesiune de dializă se poate extrage 30-
40mEq de K
 Hipopotasemia
Hipopotasemia poate da următoarele semene şi simptome:

• modificări ECG
• tulburări de ritm
• hipoperistaltism
• ileus paralitic
• absenţa tonusului muscular şi a forţei musculare
• poate precipita coma hepatică la cei cu ciroză avansată, din cauza creşterii sintezei
renale de amoniu.
• Pacienţi digitalizaţi şi cu hipoK mai mică de 3mEq sunt predispuşi la aritmii cardiace.
• contribuie la moartea subită la pacienţii hipertensivi, şi hipertrofie ventriculară stângă un
factor de risc fiind şi tahicardia atrială în special la cei cu BPOC
• poate induce rapid şi frecvent modificări în funcţia renală, aceasta include rezistenţa la
ADH cu alterarea concentrări urinare, creşte producţia de amoniu şi alterează reabsorbţia
bicarbonatului şi a sodiului renal.
 Cauzele hipopotasemiei
• Scăderea aportului de K
• Intrarea K în celulă
– Dezechilibru acidobazic
– Alcaloza
– Hormoni
– Insulina
– Agonişti beta 2 adrenergici
– Anabolism
– Creşterea
– Revenirea din cetoacidoza diabetică
– Nutriţie parenterală totală
• Creştere pierderii de K
– Vărsături sau aspiraţie nasogastrică
– Diaree
– Diuretice
– Hiperaldosteronism
– Hipomagneziemie
– Antibiotice sau alte medicamente(derivaţi de penicilină, amfotericină B, cisplatin,
toluen)
 Diagnostic
• Potasiu seric scăzut
• Se exclude redistribuţia prin: catecolamine, insulină, alcaloză, anabolism
• Se determină electroliţii urinari
Pot fi:
• pierderi non-renale K urinar 100mEq/zi gastrointestinale prin fistule, laxative, adenom
vilos, diaree(acidoză) sau cutanate
• pierderi renale K urinar >20mEq/zi- se verifică TA –
• - TA normală şi HCO3 seric:
– este scăzut e vorba de acidoză tubulo-renală,
– este crescut se determină Cl urinar - dacă e mai mic de 10mEq/zi în caz de
vărsături, dacă e mai mare de 10mEq/zi e vorba de diuretice, deficit de K,Mg, sd Bartter,
aldosteronism primar.
• - TA crescută se determină renina serică, dacă are valori crescute avem - HTA malignă,
HTA renovasculară sau o tumoră secretoare de renină
• - TA scăzută se determină aldosteronul seric.
Dacă aldosteronul e crescut - Hiperaldosteronism primar şi hiperplazie adrenală.
Dacă aldosteronul seric e scăzut - ingestie de mineralocorticoizi , Sdr.Cushing,
hiperplazie adrenală
 Tratamentul hipopotasemiei
• Se face cu KCl
• La pacientul cu hipoK severă se administrează intravenos cu o rată de 10mEq /h, în
formele severe se poate administra şi cu o rată de 20-30 mEq /h.
• Se administrează soluţie salină iniţial pentru că soluţia de glucoză stimulează insulina şi
determină hipoK.
• Hipomagneziemia este frecvent asociată cu hipoK. Mg e necesar pentru intrarea K în
celulă. Administrarea rapidă a K iv este dăunătoare, determină aritmii chiar şi la pacienţii
cu depleţie. Se administreză pe venă centrală, e important ca vârful cateterului să nu fie
intracardiac pentru ca soluţia concentrată de K să nu fie administrată intracardiac.
Riscul administrării potasiului
• tulburările de ritm cardiac şi hiperK.
• Pentru cei ce au pierderi urinare de K în timpul repleţiei aceasta se datorează terapiei
diuretice sau este efectul aldosteronului. La aceşti pacienţi se pot administra diuretice
economisitoare de potasiu ca: amilorid, triamteren, şi spironolactonă care pot limita
pierderile urinare împreună cu potasiu şi magneziu.
DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE
Definiţia pH-ului - este logaritmul negativ al concentraţiei ionilor de H. Între
pH şi ionii de H+ există o relaţie invers proporţională, aşa că o creştere a pH-ului
înseamnă de fapt o scădere a concentraţiei ionilor de H+.

Sistemul tampon
• Reprezintă soluţia dintr-un acid slab şi baza sa conjugată.
Sistemele de tampon din organism sunt:
• intracelulare
• extracelulare
– major este reprezentat de acid carbonic şi bicarbonat care acţionează imediat
– minor acţionează după cele majore şi durează câteva ore şi sunt reprezentate de
hemoglobină, proteine, fosfat dibazic, carbonatul din oase.
• Raportul tampon extracelular : intracelular este de 1:1.
Tipurile de tampon din organism
• sistemele sanguine:
– Bicarbonat
 Plasmatic
 Eritrocitar
– Non-bicarbonat
 Hemoglobina şi oxihemoglobina
 proteinele plasmatice
 fosfatul organic şi
fosfatul anorganic

• sistemele tisulare de tampon reprezintă capacitatea majoră de tamponare a

organismului datorită acceptorilor de protoni exsanguini
 muşchi
 oase
Acestea au o capacitate de tamponare de 5 ori mai mare ca sistemele de tampon
sanguine. Oasele furnizează cantitatea de bază pentru neutralizarea acidului noncarbonic
din compartimentul extracelular.
Fiziologie
Homeostazia acido-bazică de menţinere a concentaţiei ionilor de H+ în plasmă între 35-
45mmol/l (pH între 7,35-7,45) se realizează prin 3 mecanisme:
• de tamponare
• de compensare
• de corectare.
Compensarea este un proces fiziologic secundar care apare ca răspuns la un DAB primar
cu rol în corectarea anomaliei de pH.
• Mecanismele de compensare sunt respiratorii şi renale.

Compensarea respiratorie
• se face prin intermediul chemoreceptorilor bulbari şi corpusculilor carotidieni.
• În acidoza metabolică bicarbonatul plasmatic este scăzut şi creşterea concentaţiei de
H+ induce hiperventilaţia scăzând PaCO2 , restabilind raportul dintre HCO3/PaCO2.
• În alcaloza metabolică creşte bicarbonatul plasmatic şi centrul respirator scade
ventilaţia determinând creşterea PaCO2.
Compensarea renală
• este un mecanism lent de refacere a dezechilibrelor acido-bazice, care începe la 6- 8h.
Această compensare renală se face prin:
• secreţia ionilor de hidrogen asociată cu reabsorbţia ionilor de bicarbonat la nivelul
tubilor renali
• excreţia acidităţii titrabile
• excreţia amoniului

Diagnosticul diferenţial al DAB

• Se face măsurând pH-ul şi paCO2, şi apreciind HCO3:
• Acidoza – pH < 7,35
• Alcaloză – pH > 7,45

– PaCO2 > 44mmHg – acidoză respiratorie

– PaCO2 < 36mmHg – alcaloză respiratorie.
Efectele acidozei:
• asupra sistemului cardiovascular:
– Efect inotrop negativ - acidoza respiratorie acută deprimă mai mult miocardul decât
acidoza metabolică acută
– Creşte eliberarea de catecolamine – apare tahicardie,aritmie
– Scade concentraţia K intracelular – predispune la aritmie
– Vasodilataţie arterială în piele muşchi, uter, inimă şi vasoconsticţie pulmonară.
Acidoza uşoară pH 7,2 – 7,3 catecolaminele circulante produc vasocostricţie sistemică şi
renală.
• asupra sistemului respirator
– Creşte minut volumul cu acidoza metabolică
– Răspunsul hiperventilator la acidoza respiratorie e mai rapidă ca la acidoza
metabolică
– Mută curba de disociere a oxihemoglobinei la dreapta crescând livrarea O2 la
ţesuturi.
– Modificări la nivelul electroliţilor: creşte concentraţia K+ seric şi a Ca++
• Asupra SNC
– Alterează conştienţa
– Deprimă SNC
Efectele alcalozei
• Creşte rezistenţa vasculară sistemică şi coronariană
• Mută curba de disociere a oxihemoglobinei la stânga cu alterarea livrării O2 la ţesuturi
• Scade K+ şi Ca++
• Precipită epilepsia
 Evaluarea Dezechilibrelor Acido – Bazice (DAB)
• Bicarbonatul standard are valoarea de 22-26 mmol/l şi reprezintă concentraţia de
bicarbonat în sângele complet oxigenat cu PaCO2 de 40mmHg.
• Excesul de baze sau deficitul de baze reprezintă cantitatea de acid sau bază necesară la
titrarea sângelui la 37 de grade şi PaCO2 de 40mmHg, la un pH de 7,4. Deficitul de baze
indică un exces de acidoză metabolică.
• pH-ul măsoară aciditatea sau alcalinitatea
• PaCO2 măsoară componenta respiratorie
• HCO3 măsoară componenta metabolică
 Gaura anionică
• = 12+/- 4mEq.
• Anionii plasmatici (sarcini electrice negative ) trebuie să egalizeze din punct de vedere
electric cationii (sarcini electrice pozitive).
• Cl- + HCO3- + anionii nemăsuraţi = Na+ + K+ + Ca++ + Mg++
• (105 + 25 + anionii nemăsuraţi = 140 + 5 + 5.
• Deci 135 + anioni nemăsuraţi = 150)
• Gaura anionică reprezintă concentraţia anionilor prezenţi dar nedeterminaţi de rutină.
Cationii nemăsuraţi de rutină sunt Ca şi Mg şi unele Ig.
• Creşterea găurii anionice indică acidoză metabolică – cetoacidoză , acidoză lactică,
uremie, intoxicaţie cu salicilaţi, methanol,ethilenglicol.
• Acidoză metabolică cu gaură anionică normală şi hipercloremie se întâlneşte în diaree,
fistulă pancreatică, acidoză tubulară renală şi în tratament cu HCl, NH4Cl sau
acetazolamidă
• Scăderea găurii anionice e dată de stările hipoproteinemice.
 Acidoza respiratorie
• Prima modificare este creşterea PaCO2 care determină scăderea pH-ului. Compensarea
este renală şi constă în retenţia de bicarbonat.
Este determinată de:
• depresia sistemului nervos (supradozare de medicamente)
• tulburări de motilitate a peretelui toracic (miastenia gravis)
• afecţiuni pulmonare şi /sau ale căilor aeriene(astm, BPOC, Edem pulmonar).

Compensarea pentru acidoză respiratorie

• pentru fiecare creştere cu 10mmHg a PaCO2:
– Formele acute
• creşte bicarbonatul cu 1mEq/l
• scade pH-ul cu 0,07
– Formele cronice
• HCO3 creşte cu3-4 mEq/l
• pH-ul scade cu 0,03.
 Acidoza respiratorie
• Simptomele sunt nespecifice în formele uşoare: tahipnee,cefalee.
• În formele grave: oboseală, confuzie, tremor, asterixis, semne de nervi cranieni, edem
papilar, hemoragii retiniene, semne de tract piramidal, creşte PIC, comă la PaCO2 >
70mmHg în funcţie de pH şi viteza creşterii.
• Tratament – forma cronică- corectarea tulburării responsabile.
• La valori crescute de PaCO2 - ventilaţie mecanică.
 Alcaloza respiratorie
• Prima modificare este scăderea PaCO2 şi creşterea pH-ului. Compensarea este renală
prin excreţia bicarbonatului.
Cauze:
• Hipoxemia (inclusiv cea de altitudine)
• embolism pulmonar
• anxietate
• sepsis
• insuficienţă hepatică
• boli pulmonare acute
• Compensarea - pentru fiecare 10mmHg CO2 scăzut
• Formele acute:
– scade bicarbonatul cu 2mEq/l
– pH-ul creşte cu 0,03
• Formele cronice
– bicarbonatul scade cu 5mEq/l
– pH-ul creşte cu 0,03.
 Alcaloza respiratorie
• Simptome: anxietate, iritabilitate, vertij prin hipotensiune arterială, scade PPC, sincopă,
tetanie, segment ST şi undele T plate.

• Tratament – corectarea cauzelor determinante

• în timpul ventilaţiei mecanice se ajustează parametrii pentru
– reducerea ventilaţiei alveolare
– creşterea spaţiului mort
• pentru a favoriza reinhalarea.
 Acidoza metabolică
• Prima modificare este scăderea HCO3 şi automat scade şi pHul.
Compensarea este hiperventilaţia.

Cauzele cele mai frecvente sunt:

• cu creşterea hiatului anionic
– acidoza lactică
– cetoacidoza,
– intoxicaţii (metanol, etilenglicol)
– supradozare de aspirină, izoniazidă.
• cu hiat anionic normal
– diareea
– nefrită interstiţială
– acidoză tubulară.

• Clinic
– vasodilataţie periferică, scade contractilitatea miocardică, fatigabilitate, stupoare,comă.
• Tratamentul – cauzelor declanşatoare
• administrare de bicarbonat la pH < 7,2
 Alcaloza metabolică
• Prima modificare este creşterea bicarbonatului rezultând creşterea pH-ului.
Compensarea se face prin hipoventilaţie.

Cauzele cele mai frecvente sunt:

• vomă
• aspiraţie nasogastrică
• depleţie de Cl şi/sau K prin diuretice, corticosteroizi
• hiperaldosteronism, sdr. Cushing, sdr Bartter
• metabolizarea lactatului din soluţia Ringer
• metabolizarea citratului din sângele conservat
• metabolizare acetatului din soluţia de alimentaţie, la HCO3

• Compensare – fiecare mEq/l de bicarbonat crescut creşte PaCO2 cu 0,6-0,7mmHg.

Tratament
• Corectarea procesului responsabil
• administrarea de KCl care permite rinichilor să excrete excesul de bicarbonat
• Perfuzarea de protoni sub formă de NH4Cl 0,1 molară sau HCl max 0,2 mEq/kg/h
Tulburări mixte ale echilibrului acido-bazic
Pentru diagnosticul dezechilibrelor mixte se ţine cont de următoarele considerente:
• nu se interpretează un EAB fară electroliţi
• DAB unice nu duc la un pH normal
• Există reguli care anticipează pH şi HCO3
- dacă acestea sunt mai mari sau mai mici decât ne-am aştepta după modificarea PaCO2
înseamnă că există şi un dezechilibru metabolic
• În acidozele metabolice compensate maximal, valoarea PaCO2 trebuie să fie aceeaşi cu
ultimele 2 cifre ale pH-ului arterial.
• Întotdeauna se ţine cont şi de raţionamentul clinic.
 DETERMINAREA
HEMATOCRITULUI.DETERMINAREA
DENSITATII SANGELUI SI
PLASMEI.RETICULOCITUL.DETERMINAREA
DIAMETRULUI ERITROCITAR.INDICI SI
CONSTANTE.
CURS 2
AS.UNIVERSITAR BEATRIS-CELA STAN
 Hematocritul este procentul ocupat de eritrocite (numite si globule
rosii ori hematii) in volumul sanguin, el fiind unul dintre parametrii hematologici
importanti, care ajuta in diagnosticarea anumitor afectiuni.
Hematocritul masoara volumul de globule rosii din sange, comparativ cu volumul
total de sange (adica globulele rosii sanguine si plasma). Valoarea normala a
hematocritului, la barbati, este intre 40 si 54%. Pentru femei, valoarea este cuprinsa intre
36 si 48% (uneori intre 37% si 47%). Aceasta valoare poate fi determinata direct prin
centrifugarea microhematocritului sau poate fi calculata indirect.

Deshidratarea influenteaza valoarea hematocritului

Atat hemoglobina, cat si hematocritul sunt bazate pe cantitatea intreaga de sange si, prin
urmare, sunt dependente de volumul de plasma din sange.

Daca un pacient este deshidratat sever, hemoglobina si hematocritul vor aparea la analize
cu valori mai mari decat daca pacientul ar fi fost cu un volum normal de apa in organism.

Daca pacientul are un exces de fluide in organism, atunci valorile hemoglobinei si ale
hematocritului vor fi mai mici decat nivelul lor adevarat
Hematocritul reprezinta proportia, prin volum, a sangelui care este alcatuit din
globule rosii (eritrocite).
Hematocritul (hct) este exprimat sub forma de procente. De exemplu, o valoare a
hematocritului egala cu 25% inseamna ca exista 25 de mililitri de eritrocite intr-un volum
de 100 de mililitri de sange.

Hematocritul este, in general, masurat dintr-o mostra de sange, printr-o masinarie

automata care face mai multe masuratori ale sangelui, in acelasi timp. Aceasta masinarie
nu masoara in mod direct hematocritul, ci in schimb ii calculeaza valoarea pe baza
determinarii cantitatii de hemoglobina si a volumului mediu de eritrocite din sange.
De asemenea, hematocritul poate fi determinat si printr-o metoda manuala, prin folosirea
unei centrifuge. Cand un tub cu mostra de sange este centrifugat, eritrocitele se vor
aglomera in partea de jos a tubului. Proportia de globule rosii raportata la volumul total
de sange poate fi apoi masurata vizual.
-0:24

Valorile normale pentru hematocrit depind de

varsta si, dupa adolescenta, de sexul pacientului.

Valorile normale sunt urmatoarele:

- nou-nascuti: 55%-68%
- bebelusii de 1 saptamana: 47%-65%
- bebelusii de 1 luna: 37%-49%
- bebelusii de 3 luni: 30%-36%
- copiii de 1 an: 29%-41%
- copiii de 10 ani: 36%-40%
- barbatii adulti: 42%-54%
- femeile adulte: 38%-46%

Aceste valori pot sa varieze cu cateva procente, in

functie de diferitele laboratoare la care iti faci
analizele de sange.
Ce inseamna valorile mici ale hematocritului?
O persoana care are o valoare mica a hematocritului este considerata anemica. Exista
multe motive pentru care apare anemia (adica un volum insuficient de globule rosii
sanatoase in sange).
Unele dintre cele mai intalnite cauze ale anemiei sunt:
- pierderea sangelui (un traumatism sau accident, o interventie chirurgicala, sangerare,
cancer la colon),
- o deficienta nutritionala (fier, vitamina B12, acid folic),
- probleme ale maduvei osoase (inlocuirea maduvei osoase de pe urma cancerului,
medicamentele folosite in chimioterapie care afecteaza starea pacientului)
- si hemoglobina anormala (anemia cu celule in secera sau siclemia).

Uneori, hematocritul scazut poate sa indice si un numar mare de globule albe in sange, din
cauza unei boli pe termen lung, din cauza unei infectii sau din cauza unei afectiuni precum
leucemia sau limfomul.

Valori mici ale hematocritului pot indica si deficientele de vitamine si de minerale in corp,
cat si o pierdere de sange recenta sau pe termen lung.
Ce inseamna valorile mari ale hematocritului?

Valorile mai mari decat cele considerate normale ale hematocritului reprezinta un numar
foarte mare de eritrocite in sange. Hematocritul cu valori mari poate fi intalnit in cazul
persoanelor care locuiesc la altitudini mari si in cazul fumatorilor cronici.

Deshidratarea produce un rezultat fals extrem de mare al hematocritului, care dispare atunci
cand este restabilit echilibrul lichidelor in organismul pacientului.

Alte cauze (nu tocmai frecvente) ale hematocritului crescut sunt afectiunile pulmonare,
afectiunile inimii, anumite tumori, o afectiune a maduvei osoase numita policitemia vera
(care face ca organismul sa produca prea multe eritrocite) si folosirea abuziva a unui
medicament (eritropoietina).
DETERMINAREA HEMATOCRITULUI
Testul pentru determinarea hematocritului face parte din hemograma completa.
Masurarea proportiei de eritrocite in sangele pacientului il poate ajuta pe medic sa puna un
diagnostic sau sa monitorizeze raspunsul pacientului la un tratament.

Hematocritul (volumul pachetului de celule)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total.
Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.
Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea
numărului de eritrocite/L de sange şi măsurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin
metoda luminii dispersate.
Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex .Hematocritul se exprimă ca fracţie
decimală/ca procent.
Semnificaţie clinică
Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic.
De obicei, atunci cand hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le
urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi în anemia micro-/macrocitară relaţia
poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece hematiile
microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi
normal/crescut.
1. Scăderea hematocritului:
– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic
– creşterea volumului plasmatic (sarcină)
2. Creşterea hematocritului:
– eritrocitoză/policitemie
– hemoconcentratie (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici; poliurie
etc.)
Valori critice -un Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces
-un Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui
Interferenţe
1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea volumului
eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect mai pronunţat pentru
K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).
2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.
3. In reticulocitoză, leucocitoză marcată, prezenţa
de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals
crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră in calculul
Hct).
4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliza in vitro, autoaglutinare,
microcitoză.
Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:
număr de leucocite;
număr de eritrocite;
concentraţia de hemoglobină;
hematocrit;
indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie
(HEM), concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare
(RDW);
număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi lărgimea
distribuţiei trombocitare (PDW);
formulă leucocitară;
+/- număr de reticulocite.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de
laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul
diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici
asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase, orientând in
continuare spre efectuarea altor teste specifice.
Pregătire pacient
Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi evitate
mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametri ai hemogramei).
Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături
incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea,
respectiv hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient
trebuie comunicate laboratorului.
Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului in momentul recoltarii.
In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametrii, proba de
sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei (datorită
fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) .
Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe anticoagulant:
EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA); la
copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină (microtainer).
Se amestecă continuţul prin inversiunea uşoară a tubului de circa 10 ori.
Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca raportul sânge/anticoagulant să
fie optim (concentraţia recomandată de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sânge) .
Cauze de respingere a probei
•tub incorect;
•specimen coagulat;
•specimen hemolizat;
•cantitate insuficientă.
Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator
trebuie refrigerată.
Stabilitate probă – 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) –
pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorilor de celule. Este recomandat ca probele
să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depăşirea acestui interval
pentru determinarea indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată,
trebuie echilibrată la temperatura camerei inainte de a fi analizată.
Metodă de determinare – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu
fluorescenta utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică
Determinarea densităţii sângelui şi plasmei –
Metoda Phillips - Van Slyke

Principiul determinării. Determinarea densităţii sângelui sau plasmei se face comparativ,

faţă de o serie de soluţii de sulfat de cupru ale căror densităţi ne sunt cunoscute. Picătura
de plasmă sau sânge se acoperă cu o peliculă de proteinat de cupru care-i permite plutirea,
pentru câteva secunde, în interiorul lichidului, în momentul când densităţile celor două
lichide sunt egale.
Materiale necesare.
•sânge şi plasmă;
•flacoane cu soluţii de sulfat de cupru cu densităţi diferite;
•pipete.

Tehnica de lucru.
Se iau dopurile de la flacoanele cu sulfat de cupru şi se lasă câtva timp la temperatura
camerei. Din eprubeta cu sânge integral, se iau 2ml cu o pipetă şi se lasă să cadă în fiecare
flacon câte o picătură de sânge de la o înălţime de maximum 1cm de la suprafaţa
lichidului.
Pot exista trei situaţii:
•picătura de sânge se ridică la suprafaţa lichidului, ceea ce înseamnă că densitatea picăturii
e mai mică decât densitatea soluţiei;
•picătura de sânge coboară spre partea inferioară a flaconului, fiind, deci, cu densitate mai
mare decât a soluţiei din flacon;
•picătura de sânge pluteşte în interiorul soluţiei timp de câteva secunde până la 1/2min.,
deci densitatea sângelui este aceeaşi cu densitatea soluţiei din flaconul respectiv.
La fel se procedează şi pentru determinarea densităţii plasmei. Seria de soluţii de sulfat de
cupru cu densităţi cunoscute poate fi folosită la mai multe determinări (după un timp, atât
picăturile de plasmă cât şi cele de sânge integral se vor strânge în partea inferioară a
flacoanelor). În general, soluţiile se vor schimba când depozitul de sânge sau plasmă
depăşeşte 1/4 din volumul total al soluţiei.
Rezultate. Prin această metodă, obţinem două valori: densitatea sângelui integral (DS) şi
densitatea plasmei (DP).
R.A. Phillips şi Van Slyke au construit o nomogramă cu ajutorul căreia, cunoscând
densitatea unei probe de sânge şi a plasmei, se pot obţine valorile hematocritului (Ht) în
%, a hemoglobinei (Hb) în g% şi a proteinelor totale din plasmă în g% (vezi nomograma,
(figura1.5.). Metoda permite determinarea proteinemiei şi a Hb cu erori foarte mici.
Valori de referinţă (kg/m3):
•Plasmă: 1027 cu limite între 1024-1030.
•Sânge integral: 1055-1067 -bărbaţi; 1051-1061 -femei;

Variaţiile densităţii plasmei

Creşteri fiziologice:
la altitudine, prin splenocontracţie, creşte numărul de eritrocite;
în efort, prin acelaşi mecanism;
în deshidratări, prin transpiraţie.

Creşteri patologice:
deshidratări - prin diaree, vomă, arsuri - se pierde apă;
poliglobulii primare sau secundare;
şoc - în care se produce o concentrare a eritrocitelor, ca urmare a creşterii permeabilităţii
capilare şi trecerii lichidului circulant în interstiţii.
Scăderi fiziologice:
•la gravide, prin creşterea fracţiunii plasmatice, ca urmare a atragerii apei în vas, sub
acţiunea progesteronului şi a estrogenilor;
•ingerare masivă de lichide.

Scăderi patologice:
•anemii;
•posthemoragie, la câteva ore de la producerea acesteia, când lichidul interstiţial este
atras în vase, pentru compensarea pierderii de volum şi menţinerea presiunii arteriale.

Importanţa determinării.
•determinarea densităţii sângelui integral şi a plasmei permit aprecierea rapidă, prin
nomograme, a hematocritului, a cantităţii de Hb şi a concentraţiei proteinelor
plasmatice;
•metoda Van Slyke permite diagnosticul de şoc postoperator, şoc datorat arsurilor
întinse şi şoc posthemoragic.
De asemenea, ajută la stadializarea şocului şi orientarea tratamentului în şoc, anemii,
deshidratări etc.
 Graficul Van Slyke şi colab. (Hb - hemoglobină; Ht - hematocrit)
Punctul în care linia care uneşte scala I cu scala a III-a şi intersectează scala a II-a, arată valoarea
hemoglobinei şi hematocritului
 Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Sedimentarea hematiilor apare atunci când eritrocitele agregă sub forma unei coloane. In
mod normal hematiile dintr-o probă de sânge sedimentează lent datorită încărcăturii de
suprafaţă negative a acestora, care face ca celulele adiacente să se respingă când distanţa
intercelulară scade sub un nivel minim. In anumite afecţiuni care determină creşterea
proteinelor de fază acută (α-globuline, fibrinogen) sau imunoglobulinelor, proteinele
plasmatice se ataşează pe suprafaţa hematiilor şi reduc potenţialul de suprafaţă determinând
agregarea hematiilor şi creşterea sedimentării acestora.

VSH-ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge anticoagulat
într-o oră. Cu cât hematiile sedimentează mai repede, cu atât VSH-ul este mai mare, fiind
un indicator de răspuns de fază acută.
O creştere a VSH-ului apare la cel puţin 24 ore după iniţierea răspunsului inflamator, iar
după încheierea răspunsului de fază acută scade cu un timp de înjumătăţire de 96-144 ore.
In comparaţie cu CRP şi amiloidul A seric, VSH-ul este crescut şi în situaţiile în care se
produce creşterea concentraţiei imunoglobulinelor, complexelor imune şi altor proteine.
Indicaţii
Test screening în suspiciunea de reacţii inflamatorii, infecţii, boli autoimune, discrazii
plasmocitare.
Monitorizarea evoluţiei şi tratamentului în anumite boli: arterită temporală, polimialgie
reumatică, artrită reumatoidă, reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, boala
Hodgkin, tuberculoză, endocardită bacteriană.
Diagnosticul arteritei temporale, polimialgiei reumatice.
VSH-ul nu este un test diagnostic pentru o anumită boală şi nu trebuie utilizat pentru
screening-ul pacienţilor asimptomatici.
Pregătire pacient – à jeun/postprandial; o masă lipidică poate determina alterări
plasmatice.
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de sodiu 3.8% tamponat sau vacutainer cu
EDTA K3 (pentru metoda microfotometrică capilară).
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul.
Cauze de respingere a probei – cantitate insuficientă, specimen coagulat, specimen
hemolizat.
Stabilitate probă
2 ore la temperatura camerei (18-26°C); testul ar trebui efectuat la cel mult 2 ore după
recoltare. Dacă este ratată citirea la 1 oră, sângele nu poate fi remixat şi refolosit pentru
VSH. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei.
12 ore la 2-8°C; dacă sângele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura camerei
înaintea efectuării testului.
24 ore la 4 – 8 ° C – pentru probele recoltate pe K3 EDTA; sângele refrigerat, trebuie
reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului4.

Metode
metoda manuală Westergren: se aşează tubul în poziţie verticală într-un suport gradat
milimetric şi se citeşte nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după 1 ora; în unele
teste este citit rezultatul şi după un interval de 2 ore, dar acesta nu furnizează informaţii
suplimentare.
metoda automată de citire VSH (cu ajutorul unui sistem de raze infraroşii).
metoda microfotometrică capilară: măsoară capacitatea de agregare a eritrocitelor
(prima etapă a sedimentării) în prezenţa aglomerinelor, la 37°C.
Valori de referinţă6

Bărbaţi: Femei:
<50 ani: <15 mm/h <50 ani: <20 mm/h
50-85 ani: <20 mm/h 50-85 ani: < 30 mm/h
>85 ani: <30 mm/h >85 ani: <42 mm/h
Copii (0-18 ani): <10 mm/h
Sarcina (săptămânile 1-20): 18-48 mm/h Sarcina (săptămânile 21-40): 30-70 mm/h
1. VSH crescut

Boli de colagen; este cel mai util test pentru diagnosticul şi monitorizarea arteritei
temporale, artritei reumatoide şi polimialgiei reumatice.
Infecţii, pneumonii, sifilis, tuberculoză, endocardită bacteriană subacută.
Boli inflamatorii: boala inflamatorie pelvină acută, guta, artrita, nefrita, nefroza.
Boli neoplazice.
Creşterea imunoglobulinelor serice, mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenström.
Intoxicaţii acute cu metale grele.
Distrucţii tisulare/celulare, infarct miocardic acut, postoperator (valorile crescute se pot
menţine până la 1 lună).
Toxemie, hipotiroidism, hipertiroidism.
Anemia acută sau din bolile cronice.
! Un VSH moderat crescut trebuie întotdeauna investigat.
2. VSH normal:

Policitemie vera.
Anemie feriprivă.
Infecţii virale necomplicate, mononucleoza infecţioasă.
Insuficienţa cardiacă congestivă, boala renală activă cu insuficienţă cardiacă.
Alergie acută.
Ulcer peptic.

! Un VSH normal nu exclude o boală organică non-inflamatorie, disfuncţie de

organ/neoplazie.

Valori critice – creşteri extreme ale VSH apar în limfoame, carcinoame maligne de
colon/sân, mielom multiplu şi artrita reumatoidă.

VSH >100 mm/h apare în: metastaze, boli renale (în special cele cu azotemie), infecţii
severe (osteomielită, endocardită bacteriană subacută), polimialgie reumatică.
Limite şi interferenţe
1. Variaţii fiziologice:
•Menstruaţia: VSH-ul creşte în timpul ciclului menstrual, atingând nivelul maxim în faza
premenstruală şi scăzând în timpul menstruaţiei.
•Sarcina: VSH-ul creşte continuu începând cu a 4-a săptămână de sarcină până în a 3-a
săptămână postpartum3 şi atinge un nivel maxim de până la 45 mm/h în prima săptămână
postpartum.
•Nou-născuţi: VSH-ul este scăzut datorită hematocritului crescut şi nivelului scăzut de
fibrinogen.
•Femei vârstnice (70-89 ani) aparent sănătoase pot avea un VSH foarte mare (până la 60
mm/h).
2. Factori care determină VSH crescut:
•Sânge refrigerat.
•Anemia: datorită numărului scăzut de eritrocite; în anemia feriprivă creşterea VSH nu
corespunde numărului de eritrocite deoarece microcitoza concomitentă încetineşte
sedimentarea hematiilor.
•Macrocitoza.
•Medicamente: contraceptive orale, dextrani (datorită absorbţiei pe suprafaţa eritrocitelor),
anticonvulsivante, aspirina, carbamazepina, cefalotin, ciclosporina A, dexametazona,
etretinat, fluvastatin, hidralazina, indometacin, isotretinoin, lomefloxacin, metisergid,
misoprostol, ofloxacin, procainamida, propafenona, quinina, sulfametoxazol, zolpidem.
3. Factori care scad VSH-ul:

•Temperaturi >20-24°C.
• Hiperglicemia.
• Hiperlipoproteinemia (in special chilomicronii).
• Hipofibrinogenemia.
• Policitemia.
• Hiperleucocitoza.
• Prezenţa de eritrocite anormale: microcite, drepanocite, echinocite, poichilocite,
stomatocite, acantocite, sferocite (prin scăderea suprafeţei necesare pentru agregarea
hematiilor).
• Casexia.
•Medicamente: aspirina, aur, corticotropin, ciclofosfamida, glucocorticoizi,
hidroxiclorochina, metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamina, sulfasalzina,
tamoxifen, trimetoprim.
RETICULOCITELE sunt eritrocite tinere, eliberate în sângele periferic din
măduva osoasă. Sunt lipsite de nucleu, dar mai conţin în citoplasmă material microzomal
şi ribozomal, care necesită uneori câteva zile pentru a fi eliminat din celulă.

Numărătoarea de reticulocite este un test de sânge care evaluează funcția și capacitatea

măduvei osoase de a sintetiza eritrocite. Determinarea lor în stările patologice, precum
anemia, oferă informații cu privire la tipul de anemie: regenerativă (și gradul de
regenerare) sau aregenerativă.
Reticulocitele sunt eritrocite imature, fără nucleu, formate în măduva hematogenă, care
ajung în circulație cu o cantitate reziduală detectabilă de ARN. În procent scăzut,
reticulocitele se găsesc în circulație pentru câteva zile, apoi se transformă în eritrocite
mature.
Reticulocitele sunt prezente în număr mare atunci când există pierderi de sânge
semnificative sau în cazul anumitor boli în care celulele roșii din sânge sunt distruse
prematur, precum anemia hemolitică. De asemenea, titrul lor creşte la altitudini mari,
când organismul încearcă să se adapteze la nivelurile scăzute de oxigen.

Numărul de reticulocite circulante permite estimarea producției medulare de eritrocite,

însă nu are valoare de diagnostic. Pentru evaluarea diagnostică, modificarea numărului de
reticulocite trebuie corelată cu alte investigații, precum: sideremia, dozarea de vitamină
B12 și folat, haptoglobina, G6PD, eritropoetina etc.
Un test de numărătoare a reticulocitelor este indicat atunci când există suspiciunea de
anemie, corpul nu produce suficiente globule roșii și apar simptome precum:
slăbiciune;
oboseală;
dificultăți de respirație;
dureri de cap;
dureri în piept.

Estimarea numărului de reticulocite este utilă în:

detectarea deficitului de fier funcțional, în situații clinice complexe: inflamații cronice și
boli renale cronice;
obținerea unei mai bune predicții a rezervelor de fier medular în anemia non-macrocitară;
obținerea unei mai bune predicții, comparativ cu valoarea hemoglobinei, pentru
screening-ul copiilor și adolescenților cu deficit de fier, înainte de instalarea anemiei.
Testul se recomandă si în următoarele situații:
evaluarea cauzei, în situația în care hemoleucograma arată valori scăzute pentru
eritrocite, hemoglobină sau hematocrit;
evaluarea răspunsului măduvei hematogene la necesarul de eritrocite al organismului;
diferențierea între diferitele tipuri de anemii;
monitorizarea răspunsului la tratament (ex: răspunsul anemiei feriprive la tratamentul
cu fier);
monitorizarea funcționalității măduvei hematogene la pacienţii cu chimioterapie;
monitorizarea funcției măduvei hematogene după transplant;
evaluarea efectului substanțelor radioactive în expunerea profesională.

Procedura de recoltare

Pentru realizarea numărătorii tehnice

de reticulocite este necesară o probă
de sânge venos, care este analizată
pe o lamă de microscop. Un aparat
calculează rezultatele testelor
Interpretare rezultate
Rezultatele normale pentru numărul de reticulocite la pacienții sănătoși se încadrează în
intervalul:
3 - 6%
Intervalul de referinţă* depinde de nivelul de hemoglobină al pacientului: este mai mare
dacă hemoglobina este scăzută, din cauza sângerării sau dacă celulele roșii sunt distruse.
* Valorile de referință sunt date de aparatură, de metoda de lucru și de reactivii
folosiți și pot să difere de la un laborator la altul.

Interferențe și limite
Leucocitoza se poate asocia cu valori fals crescute de reticulocite și IRF (fracția de
reticulocite imature).

Valori crescute
Valori crescute ale reticulocitelor pot fi întâlnite în:
•sângerare;
•anemie hemolitică;
•răspuns medular adecvat;
•în absența anemiei sau dacă există policitemie, reticulocitele crescute indică o
supraproducție de eritrocite (policitemie vera, tumori producătoare de eritropoetină).
Anemiile hemolitice acute se pot asocia cu reticulocitoză de >50%.
Valori scăzute

Dacă anemia este prezentă și măduva este incapabilă să o compenseze prin creșterea
producției de eritrocite, numărul de reticulocite poate fi normal, scăzut sau chiar
reticulocite ușor crescute, dar producția eritrocitară este insuficientă. În acesta situație,
măduva se prezintă în grade variate de disfuncție sau insuficientă, cauzate de următoarele
situații clinice:
anemie feriprivă;
anemie pernicioasă sau deficit de acid folic;
anemie aplastică (deficitul persistent indică un prognostic prost);
radioterapie;
insuficiență medulară determinată de infecții sau cancere;
afecțiuni renale severe cu nivel scăzut de eritropoetină;
anemia din bolile cronice;
sindrom mielodisplazic;
afecțiuni endocrine;
alcoolism.
INDICII ERITROCITARI
Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi conţinutului in hemoglobină
se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:
Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.
Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea
formulă:
Hct (%) x 10
VEM = ——————–
Nr.Er.(x106/μL)
Prin metoda automată, VEM este determinat prin impărţirea sumei volumelor
eritrocitare la numărul de eritrocite9.
Valori de referinţă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult
este cuprins intre 80–100 fL (valori mai mari la nou-născuţi, precum şi la varstnici;
valori mai mici la copii pană la 18 ani)

Semnificaţie clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul
fiziopatologic al afectării eritrocitare. Impreună cu ceilalţi indici eritrocitari, poate
permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de
osmolaritatea plasmatică şi numărul diviziunilor eritrocitare.
1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).
Clasificarea anemiilor normocitare
I. Anemie asociată cu răspuns eritropoietic adecvat:
Anemie posthemoragică.
Anemie hemolitică (poate fi şi usor macrocitară).

II. Anemie asociată cu secreţie scăzută de eritropoietina:

Afectarea sursei de eritropoietina:
Renală: anemia din insuficienţă renală.
Hepatică: anemia din bolile hepatice.
Reducerea stimulului (scăderea nevoilor tisulare de oxigen):
Anemia din insuficienţele endocrine.
Malnutriţia protein-calorică.
Anemia din bolile cronice (poate fi şi microcitară).

III. Anemie asociată cu răspuns medular inadecvat:

Aplazia eritroidă pură, anemia aplastică (pancitopenie).
Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia mieloftizică).
Anemii mielodisplazice.
Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietică congenitală tip II).
Deficit de fier precoce.
2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară. Majoritatea anemiilor microcitare se
datorează sintezei deficitare de hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau cu
alterarea utilizării fierului, precum şi cu unele condiţii ereditare. Datorită acestei deficienţe
precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decât in mod normal, ducând la formarea
de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >15

Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afecţiuni ale metabolismului fierului:
Anemia feriprivă.
Anemia din bolile cornice.
Atransferinemia congenitală.
Anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraîncărcare cu fier (sindromul
Shahidi-Nathan-Diamond).

II. Boli ale sintezei moleculelor de globină:

Alfa- şi beta- talasemia.
Sindroamele de hemoglobină E (AE, EE, E-beta-talasemia).
Sindroamele de hemoglobină C (AC, CC).
Hemoglobinele instabile.
III. Boli ale sintezei de hem şi porfirină:
Anemia sideroblastică ereditară (X-linkată, autosomală).
Anemia sideroblastică dobândită (anemia sideroblastică idiopatică cu sideroblaşti inelari,
anemia sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau alte boli maligne).
Anemia sideroblastică dobândită reversibilă (din alcoolism, indusă de medicamente:
izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei normocitară).
Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, anemia feriprivă fiind cea mai întâlnită
formă de anemie de pe glob.
3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară. Pe baza criteriilor biochimice şi
morfologice anemiile macrocitare se pot împărţi în două grupuri: anemii megaloblastice
şi non-megaloblastice.
In anemiile megaloblastice marca morfologică este reprezentată de prezenţa
precursorilor eritroizi anormali în măduva osoasă, caracterizaţi prin dimensiuni crescute
şi alterări specifice în aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte reprezintă
expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv întârzierea sintezei de ADN.
Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată în timp ce rata
diviziunilor celulare este redusă, în consecinţă componentele citoplasmatice, în special
Hb sunt sintetizate în exces în timpul întârzierii între diviziunile celulare, ducând la
formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute.
Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sânge care permit diferenţierea
anemiilor megaloblastice sunt prezenţa macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu
hipersegmentat. In anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL,
chiar până la 160 fL).

Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamina B12:
A. Dieta deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi produse
lactate; mai frecventă la copiii născuţi din mame strict vegetariene sau la cei cu diete
restrictive în fenilcetonurie).
B. Malabsorbţie de vitamina B12:
Anemia pernicioasă (boala autoimună caracterizată prin atrofie gastrică şi pierderea
factorului intrinsec).
Deficienţă ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară).
Malabsorbţia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrică, pacienţi cu gastrita şi
aclorhidrie, infecţia cu Helicobacter pylori).
Insuficienţă pancreatică.
Sindromul Zollinger-Ellison.
Competiţia biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subţire
(anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarbă sau ale motilităţii: disfuncţia
autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium latum.
Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiacă, rezecţii ileale, by-
pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale
infiltrative (limfom, sclerodermie).
Malabsorbţia familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
Malabsorbţia vitaminei B12 indusă de toxice şi medicamente: alcool, colchicina,
metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic.

C. Defecte în tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12:

Boli genetice: mutaţii genetice care afectează metabolismul intracelular al cobalaminei
(aciduria metilmalonică şi hiperhomocisteinemia); deficienţa de transcobalamina II.
Toxicitatea oxidului nitros.
 II. Deficitul de folaţi:
A. Dieta deficitară (prematuri, dietă exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu
folaţi, dieta restrictivă din fenilcetonurie, abuzul de alcool).
B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii în perioada de creştere, anemia hemolitică
cronică, boli neoplazice, hipertiroidism.
C. Pierderi crescute: dializa cronică.
D. Malabsorbţie de folaţi:
Boli intestinale: sprue tropical, boala celiacă, boli intestinale inflamatorii, rezecţii
jejunale.
Dermatita herpetiformă.
Aclorhidria endogenă sau iatrogenică.
Insuficienţa pancreatică in care se administrează terapie de substituţie orală.
E. Deficit de folaţi indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina,
anticonvulsivante (în special hidantoinele; acidul valproic), antifolaţi (metotrexat,
trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.
F. Defecte moştenite ale transportului şi metabolismului:
Deficitul de tetradidrofolat reductază.
Malabsorbţia ereditară de folat.
III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan,
anemia megaloblastică responsivă la tiamina.
IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:
Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina).
Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida).
Hidroxiuree.
Agenti alchilanţi (ciclofosfamida).
Zidovudina (AZT).
Arsenic.
V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acută mieloida, sindrom mielodisplazic.
Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un mecanism patogenic comun; ele
reprezintă anemiile macrocitare în care precursorii eritroizi medulari sunt normali; sinteza
ADN nu este afectata; VEM este de obicei, uşor crescut (100 – 110 fL).

Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice

I. Asociate cu eritropoieza accelerată: anemia hemolitică şi posthemoragică.

II. Alcoolism (creşterea medie este ~5 fL, adică 5-10% peste valoarea medie a subiecţilor
de control; normalizarea VEM se produce după 3-4 săptămâni de abstinenţă); VEM
reprezintă un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult.
III. Boli hepatice.
IV. Sindroame mielodisplazice.
V. Anemia mieloftizică.
VI. Anemia aplastică.
VII. Anemia sideroblastică dobandită.
VIII. Anemia diseritropoietica ereditară (tipurile I şi III).
IX. Anemia Diamond-Blackfan.
X. Hipotiroidism.
Interferenţe

1. Prezenţa de dublă populaţie eritrocitară (micro- şi macrocitară, când se asociază

anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. In această
situaţie RDW este >15, pe histograma efectuată de analizorul automat se observă aspectul
caracteristic de “curbă cu două cocoaşe”, iar confirmarea prezenţei dublei populaţii
eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sânge. Dubla populaţie este caracteristică
pentru anemiile sideroblastice (o populaţie microcitară hipocromă şi una relativ
normocitară) şi anemiei feriprive după începerea terapiei de substituţie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcată (>50%), leucocitoza marcată

(>50000/µL) hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezenţa de aglutinine la rece,
intoxicaţia cu metanol (şi, în consecinţă creşte Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliza in vitro, prezenţa de eritrocite fragmentate, excesul de

EDTA.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare
deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este prea mare
sunt măsurate şi leucocitele, iar VEM este crescut.
Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsură a conţinutului mediu de
hemoglobină pe eritrocit.

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb(g/dL) x 10
HEM = ——————–
Nr.Er.(x106/μL)

Valori de referinţă – HEM se exprimă în picograme (pg/10-12g). Valorile normale la

adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut).

Semnificaţie clinică – în majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel

anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda
microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condiţiile care cresc
HEM determină în general, dacă nu întotdeauna, VEM crescut, deoarece conţinutul
eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentraţia de Hb maxim posibilă (anemiile
macrocitare, anemia regenerativă observată de exemplu în timpul substituţiei cu fier a
anemiei feriprive, la nou-născut).
Interferenţe

1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determină HEM fals crescut (Hb fals crescută).
2. Concentraţie crescută de heparină determină HEM fals crescut.
3. Prezenţa aglutininelor la rece determină HEM fals crescut.

Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentraţia

medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb şi volumul
de eritrocite).
Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9:
Hb (g/dL) x 100
CHEM = ——————–
Hct (%)
Valori de referinţă – CHEM se exprimă în g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL
(320-360 g/L) .

Semnificaţie clinică – VEM este un indice extrem de valoros în clasificarea anemiilor, dar
HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc în plus informaţii relevante clinic. Totuşi, au un rol
important în controlul de calitate al laboratorului, deoarece aceşti indici variază foarte
puţin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este transfuzat.
Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi conţinutului în Hb al
fiecărui eritrocit în parte, CHEM rămâne constant în multe afecţiuni hematopoietice.
1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare în anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele
talasemii).
2. CHEM crescut: cu excepţia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de
siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depăşeşte valoarea de 37 g/dL; această valoare este
aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea în continuare a concentraţiei de Hb
poate duce la cristalizarea ei. Acurateţea determinării CHEM depinde de factorii care
afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferenţe
1. CHEM poate fi fals crescut în hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece în titru
mare, prezenţa de rulouri.
2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals
crescute) .

Lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică

heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză).
Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat în funcţie de prezenţa
de anomalii ale frecvenţei relative la anumite niveluri de discriminare, existenţa a două
sau a mai multor “peak”-uri şi lărgime de distribuţie anormală. Distribuţia VEM într-o
probă este prezentată sub forma unui grafic în care pe abcisă se proiectează volumul
eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa relativă.

Deviaţia standard a mărimii eritrocitelor x 100

RDW (CV%) = ————————————————————-
VEM

Valori de referinţă – 11.6-14.8 coeficient de variaţie (CV) a volumului eritrocitar.

Semnificaţie clinică

RDW este util în caracterizarea iniţială a anemiilor, în particular a anemiei microcitare,

deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW
este util în diferenţierea beta-talasemiei minore necomplicate, în care VEM este scăzut,
iar RDW normal de anemia feriprivă, în care VEM este scăzut, iar RDW crescut
(creşterea RDW este un semn precoce în deficitul de fier). RDW este uşor crescut în
beta-talasemia minoră cu anemie uşoară. Unele studii au arătat că RDW nu diferenţiază
beta-talasemia minoră de anemia feriprivă decât dacă este utilizat un cut-off mai mare
(17%). De asemenea permite diferenţierea între anemia din bolile cronice (VEM
normal/scăzut, RDW normal) şi anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW
crescut).

RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-

C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenţa de
fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienţii transfuzaţi sau
cei trataţi recent pentru deficienţe nutriţionale).
RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigotă, anemia
hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia.
Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut.
 Interferenţe:
1. Alcoolismul creste RDW.
2. Prezenţa aglutininelor la rece

VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM) – indică uniformitatea de mărime a

populaţiei trombocitare. Este util în diagnosticul diferenţial al trombocitopeniei.

Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat după următoarea formula:

PCT (Plachetocrit) (%)
VTM (fL) = ————————————- x1000
Nr. trombocite (x103/μL)
De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distribuţiei
trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distribuţiei eritrocitare.

Valori de referinţă – VTM = 7.4-13 fL sau μm3.

PDW = 8-16.5 coeficient de variaţie (CV) a volumului
trombocitar.

Semnificaţie clinică – VTM poate fi utilizat împreună cu PDW pentru distingerea

condiţiilor asociate cu producţie scăzută de trombocite de cele asociate cu distrucţie
plachetară crescută.
1. VTM crescut:
In general VTM variază invers proporţional cu numărul de trombocite, cu volume
plachetare mai mari observate la pacienţii trombocitopenici la care trombocitele
sunt scăzute datorită distrucţiei periferice şi unui turn-over plachetar crescut (ca în
purpura trombocitopenică idiopatică).
VTM este caracteristic crescut în hipertiroidism şi în bolile mieloproliferative .
In trombocitopoieza ineficientă asociată cu hematopoieza megaloblastică
din deficitul de vitamină B12 şi/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal
de mari.
VTM poate fi crescut după splenectomie; este crescut în pre-eclampsie,
la fumătorii aterosclerotici (creşterea VTM la fumători a fost propusă ca factor de
risc pentru ateroscleroză).
Plachete mari sunt prezente în faza de recuperare după trombocitopenia indusă
de alcool. Există cateva forme de trombocitopenie ereditară caracterizate prin
prezenţa de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-
Soulier şi macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal
dominanată (sindroamele Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein).
In trombocitoză, VTM este de obicei crescut în bolile mieloproliferative (asociat cu
morfologie anormală) şi normal în trombocitozele reactive (infecţii, tumori, boli
inflamatorii etc.)
2. VTM scăzut:
Numărul de trombocite şi VTM sunt de obicei scăzute în condiţiile asociate cu alterarea
producţiei de trombocite: hipoplazia megakariocitară, anemia aplastică, chimioterapie,
de asemenea în trombocitopenia septică. Odată cu ameliorarea tabloului clinic şi
refacerea după chimioterapie, VTM creşte înaintea creşterii numărului de trombocite.

Pacienţii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel mărimea
trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferenţierea între trombocitopenia cauzată de
distrucţia imunologică a plachetelor fată de sindroamele cu splenomegalie.

Prezenţa de fragmente trombocitare (de ex. în leucemie) se poate asocia cu VTM scăzut.
Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich şi trombocitopenia X-
linkată se asociază cu microcitoza trombocitară (VTM ~jumătate faţă de valorile
normale).

Există dovezi ca VTM se corelează cu tendinţa de sângerare la pacienţii

trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecvenţa sângerarilor; astfel VTM
ar putea fi util în aprecierea oportunităţii administrării de transfuzii de trombocite.
Interferenţe

Plachetele tind să se măreasca în primele două ore în EDTA, micşorându-se din nou o
dată cu prelungirea stocării probei, făcând dificilă standardizarea măsurătorilor.
De aceea interpretarea VTM şi PDW trebuie făcută cu precauţie16. VTM şi PDW pot
avea valori false dacă numărul de Tr este <10000/µL4
STUDIUL HEMOGLOBINEI
CURS 3

AS.UNIVERSITAR
DRD.BEATRIS-CELA STAN
 Hemoglobina
• este o proteină esențială, care conține fier și care se găsește în celulele roșii (globule
roșii), numite hematii. Funcția ei este aceea de a transporta oxigenul de la nivelul
plămânilor către fiecare celulă a organismului și de a prelua dioxidul de carbon
rezultat în urma arder.ilor metabolice, către plămâni, pentru a fi eliminat
• se formează în celulele din măduva osoasă (hematopoieză) și este conținută de
celulele roșii din sânge (eritrocite). Acestea reprezintă cele mai numeroase celule
din sânge și sunt extrem de specializate, fiind adaptate perfect la funcția de a
transporta oxigenul și dioxidul de carbon.
- celulele roșii au un diametru de aproximativ 7,8 μm și au forma unor discuri
biconcave, care le oferă cel mai mare raport suprafață-volum, esențial pentru
funcția pe care o îndeplinesc.
- numărul normal de celule roșii variază între patru milioane și șase milioane
pe milimetru cub de sânge. Aproximativ 95% din greutatea uscată a celulelor roșii
din sânge constă în hemoglobină, substanță necesară pentru transportul oxigenului.

Proteina de hemoglobină este o moleculă formată din patru lanțuri polipeptidice cu 140
de tipuri de aminoacizi. La fiecare este atașată o structură chimică numită hem, ce
conține un singur atom de fier, de care se leagă, reversibil, patru atomi de oxigen
 Hemoglobina
• Fiecare celulă roșie conține aproximativ 270 de milioane de molecule de
hemoglobină, iar fiecare hematie poate transporta aproximativ 1080 de milioane de
atomi de oxigen.
• Structura complexă a proteinei asigură un mediu adecvat atomului de fier, astfel
încât acesta să se lege și să elibereze oxigenul, respectiv dioxidul de carbon.
• Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este atât de mare, încât la presiunea de
oxigen din plămâni, aproximativ 95% din hemoglobină este saturată cu oxigen.
• Pe măsură ce presiunea oxigenului scade, hemoglobina eliberează oxigen. Există și
alți factori care influențează capacitatea hemoglobinei de a se lega de moleculele de
oxigen (pH-ul mediului, anumiți compuși organici rezultați în timpul descompunerii
glucozei), astfel că procesele de respirație celulară sunt proporționale cu activitatea
fiecărei celule în parte.
 Hemoglobina
• Fiecare celulă este protejată de o membrană subțire, compusă din lipide, proteine ​și
carbohidrați. Forma și structura membranei fac posibilă trecerea celulelor roșii prin
vase de sânge al căror diametru este mai mic decât al acestora.
• Membrana este permeabilă la apă, oxigen, dioxid de carbon, glucoză, uree și alte
substanțe și este impermeabilă la hemoglobină. Celulele roșii sunt supuse efectelor
osmotice, sub controlul sodiului și potasiului.
• Deteriorarea celulelor roșii, numită hemoliză, este produsă de efecte fizice
(temperatură), osmotice și de alte mecanisme, de la sărurile biliare la reacțiile
imunologice. Procesele de formare și degradare a celulelor roșii sunt continue, normale
și necesare, atunci când au loc în limite fiziologie, și poarta numele de hemoliză.
• Când celulele roșii mor, fierul este recuperat, transportat în măduva osoasă și utilizat
din nou în producerea de noi globule roșii, iar restul hemoglobinei formează baza
bilirubinei, o substanță care este formată în ficat și apoi eliminată, fiind cea care
conferă fecalelor culoarea caracteristică.
 Hemoglobina
• Capacitatea măduvei osoase de a produce celule roșii este enormă. Atunci când este
stimulată de factori externi (de la o pierdere de sânge, până la o activitate fizică intensă,
susținută printr-un aport adecvat cu substanțe nutritive), măduva poate compensa rapid
procesele de hemoliză.
• Măduva își poate crește producția de celule roșii de până la opt ori, față de ritmul
obișnuit în urma unei hemoragii, de exemplu. Ritmul hematopoiezei este sensibil la
concentrația de oxigen din sângele arterial. Când aceasta scade, se produc mai multe
celule roșii. Din acest motiv, persoanele care trăiesc la altitudine mare au un număr mai
mare de celule roșii decât cele care trăiesc la nivelul mării. Aceste procese de adaptare
au loc continuu.
 Tipuri și forme de hemoglobină
• Există șapte tipuri de molecule de hemoglobină. Unele dintre ele sunt caracteristice
vieții intrauterine, altele sunt adaptate respirației prin plămâni.
• Patru tipuri de hemoglobină sunt specifice etapei embrionare, un al cincilea tip
corespunde perioadei fetale, iar alte două tipuri de hemoglobină sunt caracteristice
perioadei de după naștere.
• Hemoglobina embrionară este majoritar hemoglobină de tipul Gower I, alături de
cantități mai mici de Gower II, Portland I și Portland II. În etapa fetală a dezvoltării
intrauterine, cele patru molecule de hemoglobină embrionară dispar și sunt înlocuite de
hemoglobina F, cu o afinitate foarte crescută pentru oxigen, comparativ cu
hemoglobina adultă. Acest fapt face posibil ca fătul să primească oxigenul necesar de la
mamă, din fluxul sangvin al acesteia.
• Hemoglobina fetală rămâne activă și funcțională în sângele copilului până la vârsta de
șase luni, după care, treptat, este înlocuită cu hemoglobina adultă. Aceasta din urmă
există în două forme: hemoglobina A, care este prevalentă și alcătuiește aproximativ
95-97% din hemoglobina adultă, restul fiind hemoglobină A2, la care se adaugă o
cantitate mică de hemoglobina F și cantități extrem de mici de hemoglobină din etapa
embrionară a vieții intrauterine.
 Tipuri și forme de hemoglobină
• Transformările prin care trec moleculele de hemoglobină țin pasul cu evoluția omului, de
la stadiul de embrion la cel de adult, și oferă necesarul de oxigen pentru fiecare moment.
Fiecare tip de hemoglobină este perfect adaptat pentru oxigenare, în funcție de mediu,
principala deosebire fiind capacitatea acestor molecule de a se lega, reține, transporta și
elibera moleculele de oxigen.
• Precum toate substanțele biologice, și în cazul moleculelor de hemoglobină apar mutații,
astfel că pot să existe concomitent cu tipurile de hemoglobină normale, unele cu o
structură diferită, care provoacă o alterare a funcției lor. Majoritatea acestor forme diferite
de hemoglobină nu provoacă probleme sau suferința este insesizabilă, organismul având
resursele necesare pentru a compensa aceste aberații funcționale.

• Există, însă, și situații când anomaliile moleculelor de hemoglobină provoacă diferite

patologii. Cele mai comune sunt hemoglobina de tip C (care induce anemie hemolitică
cronică), hemoglobina E (ce provoacă o altă formă de anemie cronică) și hemoglobina S
(care induce anemia ca urmare a unei forme aberante, în formă de seceră a hematiilor).
Unele boli hemolitice sunt ereditare, fiind provocate de unele mutații genetice, altele pot
să apară, ca urmare a unor afecțiuni asociate, pe parcursul vieții, sau sunt declanșate de
anumite boli autoimune. Cea mai frecventă rămâne anemia feriprivă, respectiv cea
produsă prin deficit de fier.
Valorile normale ale hemoglobinei
Nivelul hemoglobinei este definit ca fiind cantitatea de hemoglobină exprimată în grame,
conținută în 100 de mililitri de sânge. Valorile normale ale acestei constante biologice,
esențiale pentru evaluarea stării de sănătate, depind de vârsta și sexul persoanei, existând
diferențe nete între valorile hemoglobinei la copii, adolescenți și adulți, respectiv între
persoanele de sex feminin și cele de sex masculin.

Valorile normale ale hemoglobinei:

la bărbați adulți: 14,0 – 17,5 g/dl;
la femei adulte: 12 – 16 g/dl;
nou-născut: 17 – 22 g/dL;
nou-născut la o săptămână: 15 – 20 g/dL;
nou-născut la o lună: 11 – 15 g/dL;
copii de la 2 la 9 ani: 11 – 14 g/dL;
copii 10-17 ani, în funcție de sex: băieți 12,5 – 16,1; fete 12 – 15 g/dL;
bărbați după 60 de ani: 12,4 – 14,9 g/dL;
femei după 60 de ani: 11,7 – 13,8 g/dL.
Valorile hemoglobinei pot avea variații în plus sau în minus, în funcție de o multitudine
de cauze, fără ca acest lucru să indice o afecțiune. Aceste diferențe sunt produse de stilul
de viață, altitudinea unde locuiește fiecare persoană, dar și calitatea aerului și, important
de luat în calcul, faptul că pot să valorile normale diferă de la un laborator la altul.

HEMOGLOBINA-structura tetramerica formata din patru subunitati egale. Fiecare

subunitate contine o grupare proteica, globina si o grupare prostetica , hem-ul. Globina
este formata din doua perechi de lanturi polipeptidice α si β.
Hemul este format dintr-un atom de Fe2+ fixat in centrul unui nucleu tetrapirolic de
protoporfirina. Fierul fiind in stare feroasa permite legarea labila a oxigenului
(oxigenarea ).

Prin hemoglobina continuta , eritrocitul transporta oxigenul la tesuturi si preia o parte

din dioxidul de carbon rezultat din arderile tisulare, asigurand functia de transport a
gazelor respiratorii si fiind considerat un „ veritabil pulmon molecular ”.

La adultul normal, 100 g de hemoglobina contin 334 mg Fe si fiecare gram de

hemoglobina poate fixa 1,34 cm3 de oxigen . In sange, Hb atinge concentratii
de 16 g/dl pentru barbati si 14 g/dl la femei
Determinarea hemoglobinei din sange se poate realiza practic prin
metode colorimetrice, spectroscopie, metode chimice sau cristalografie.
Metoda colorimetrica Sahli :
Principiu : compararea vizuala a clorhidratului de hematina obtinut
din sange amestecat cu HCl cu solutia de clorhemina existenta in aparat.

Materiale necesare :
hemoglobinometru Sahli .
Acesta este alcatuit dintr-un recipient
cu trei eprubete in interior . Eprubeta din mijloc are doua scale gradate, una este
numerotata de la 10 la 140 unitati Sahli si cealalta de la 2 la 25 va servi pentru masurarea in
procente a Hb.
Diviziunii 100 ii corespunde o valoare a hemoglobinei de 16 g %.
Eprubetele laterale sunt umplute cu substanta etalon ( clorhemina in glicerina ). pipeta
capilara Sahli pentru recoltarea sangelui, pipeta pentru apa distilata
bagheta de sticla pentru omogenizare
solutie HCl n/10
apa distilata
Tehnica de lucru : in eprubeta centrala gradata a hemoglobinometrului Sahli, se pune
solutie HCl n/10 pana la diviziunea 10. Se recolteaza 0,02 ml de sange, dupa inteparea
pulpei degetului, cu ajutorul pipetei speciale Sahli si se adauga peste HCl. Se asteapta
cateva minute ( 5 – 7 minute ), timpul necesar formarii clorhidratului de hematina cand
culoarea amestecului se inchide ( devine bruna ).Se dilueaza apoi incet cu apa distilata
omogenizand cu bagheta din sticla pana cand culoarea amestecului din
eprubeta centrala ajunge la aceeasi nuanta cu etalonul. In acest moment, se citeste direct
pe eprubeta, pe scara gradata, diviziunea corespunzatoare meniscului inferior al
lichidului.

Este valoarea Hb din sangele respectiv exprimata procentual ( g % ).

Valori normale :
- barbati : 14 – 18 g / 100 ml sange
-femei : 12 – 16 g / 100 ml sange
-nou-nascuti : 16 – 25 g / 100 ml sange
-sugari : 12 – 16 g / 100 ml sange
-copii : 12 – 14 g / 100 ml sange
Spectroscopia hemoglobinei
Principiu : hemoglobina si derivatii sai au benzi de absorbtie caracteristice care
servesc la identificarea lor. Plasate in dreptul unei raze de lumina alba, absorb unde de
diferite lungimi si lasa sa treaca restul undelor.

Compusii fiziologici ai hemoglobinei, in functie de structura hemului, sunt :

oxihemoglobina ( HbO2 ) , hemoglobina redusa (Hb) si carbohemoglobina (HbCO2 ).
In cazul intoxicatiilor cu diferiti agenti oxidanti ( nitriti , nitrati ) sau cu monoxid de
carbon, se formeaza compusii stabili ai hemoglobinei : methemoglobina [ metHb =
hem feric(Fe3+) + globina ] sau carboxihemoglobina (HbCO = CO + hemoglobina )
care altereaza functia de transport a hematiei.

Materiale necesare : spectroscop, eprubete, apa distilata, sulfura de amoniu, solutie

de carboxihemoglobina, fericianura de potasiu.
 Tehnica de lucru :

Spectrul oxihemoglobinei :

Se prepara o solutie diluata de sange. Intr-o eprubeta se pun 0,2 ml de sange defibrinat cu
9,8 ml apa distilata si se obtine dilutia 1/50. Sangele capata culoarea rosu-deschis datorita
saturarii cu oxigen.
Formarea oxihemoglobinei este dependenta de presiunea partiala a O2 din sange ( P O2 ).
Apoi eprubeta se tine in fata fantei colorimetrului.
Oxihemoglobina are doua benzi caracteristice de absorbtie in dreptul liniei D si E ( liniile
Frauenhofer ) de culoare galben si verde si cu intensitatea maxima la 5769 si 5448 Å. Mai
are, ca toti ceilalti compusi, o banda de absorbtie intensa (banda Soret) la aproximativ 4000
Å (unitati Angstom).
Spectrul hemoglobinei reduse .

Peste cei 10 ml de solutie de oxihemoglobina preparata anterior se toarna cateva picaturi

de sulfura de amoniu. Se obtine o solutie de culoare rosu- inchis datorita hemoglobinei
reduse. La spectroscop, hemoglobina redusa prezinta o singura banda de absorbtie, banda
lui Stokes, intre liniile D si E ( galben si verde ), cu maxima intensitate la 5650 Å.
Spectrul carboxihemoglobinei .
Solutia de carboxihemoglobina se gaseste de obicei gata preparata in laborator. Ea se
realizeaza prin barbotarea eprubetei in care se afla oxihemoglobina cu un curent de gaz si
are culoarea rosu-carmin.
Examinata la spectroscop, HbCO prezinta ca si HbO2 doua benzi in galben si verde, intre
liniile D si E, situate putin in dreapta celor ale oxihemoglobinei. Prin tratarea cu sulfura de
amoniu, spectrul ramane nemodificat, nu se obtine banda Stokes.
Spectrul methemoglobinei

Mai intai se dilueaza intr-o eprubeta 1 ml de sange defibrinat cu 9 ml de apa distilata.

Apoi se adauga 2-3 picaturi de fericianura de potasiu 10 % si se obtine solutia de
methemoglobina de culoare bruna.

Se observa eprubeta spectroscopic si se constata 4 benzi de absorbtie : una ingusta in

rosu (caracteristica pentru methemoglobina), doua benzi in galben si verde (caracteristice
oxihemoglobinei) si o banda albastra, lata, la dreapta lor.

Daca se trateaza proba cu sulfura de amoniu, se obtine initial spectrul oxihemoglobinei si

ulterior spectrul hemoglobinei reduse. Methemoglobina are in structura hem-ului fier
feric, Fe3+, care leaga al treilea atom de oxigen sub forma de OH- si il cedeaza mai greu
decat oxihemoglobina.

Din acest motiv, hemoglobina sub forma de methemoglobina nu isi poate indeplini
functia de transportor de O2 la tesuturi.
Metoda chimica de determinare a hemoglobinei

Reactia cu benzidina

Principiu : se bazeaza pe proprietatea hemoglobinei de a actiona ca o peroxidaza in

prezenta apei oxigenate.
Materiale necesare : - eprubete - granule de benzidina - acid acetic glacial - apa oxigenata
(H2O2) 3 % proaspat preparata - oxihemoglobina
Tehnica de lucru: Intr-o eprubeta se pun 2 ml de acid acetic glacial peste care se adauga
cateva cristale de benzidina , 2 ml de apa oxigenata proaspat preparata si o picatura de
oxihemoglobina. Hb da reactii de culoare prin oxidarea benzidinei. Se obtine o solutie de
culoare albastra sau albastru-verzuie.

Metoda cristalografica ( cristalele Teichmann )

Principiu : metoda se bazeaza pe proprietatea hemoglobinei de a se transforma prin

incalzire in prezenta clorurii de sodiu si a acidului acetic in clorhidrat de hematina.

Material necesar : - microscop, lama, lamela

- granule de NaCl
-acid acetic glacial
- oxihemoglobina
Tehnica de lucru :

Pe o lama de sticla se pune o picatura de sange diluat 1/500 – 1/1000 peste care se
adauga cateva cristale de sare. Se acopera cu lamela si la marginea ei se pune o picatura
de acid acetic glacial care va patrunde prin capilaritate intre lama si lamela. Se
incalzeste la flacara becului pana ce preparatul capata culoarea maronie datorita
formarii clorheminei.
Dupa racirea lenta, se examineaza la microscop cu obiectiv de 5 sau de 7. Se pot
observa cristale mari, rombice, de culoare bruna, izolate sau grupate, de clorhidrat de
hematina.
Reactia cu benzidina si metoda cristalografica sunt folosite ca probe de decelare a
sangelui in cazul suspectarii hemoragiilor in medicina interna si in medicina legala
pentru evidentierea petelor de sange.

Determinarea rezistentei globulare a hematiilor

Rezistenţa globulară = rezistenţa eritrocitelor la solicitări mecanice, chimice, biologice.
- Uzual: RG în soluţii cu hipotonicitate progresiv crescândă.
- Normal: RG min. (hemoliză incipientă) = 0,40-0,44 g% NaCl, RG max. (hemoliză
totală) = 0,32- 0,28 g% NaCl.
Normale

Fragile
 Determinarea grupelor sangvine (A,B,O)
Grupa sanguină este termenul folosit pentru a caracteriza sângele unui individ în funcție
de prezența sau absența unui antigen pe suprafața eritrocitelor.

Clasificarea sângelui uman se face în funcţie de prezenţa sau absenţa aglutinogenelor A şi

B de pe suprafaţa eritrocitelor și a aglutinogenului Rh.
Clasificarea grupelor sanguine se bazează pe factorii esențiali oricărui proces
imun: antigen și anticorp. Grupele sanguine se transmit ereditar.

Importanța grupelor sanguine rezidă în stabilirea compatibilității în cazul transfuziilor.

Întâlnirea antigenului de pe hematii cu anticorpi specifici este exclusă, întrucât nu
este compatibilă cu viața (se produce aglutinarea globulelor roșii).
Pentru că anticorpii formaţi împotriva antigenelor eritrocitare produc aglutinarea
acestora, ei se numesc aglutinogeni.

Sistemul OAB și sistemul Rh sunt cele care fac posibilă diferențierea grupelor de sânge si
stabilirea compatibilităților și a incompatibilităților.
Caracteristicile grupelor sanguine
a) globulele roşii (eritrocitele) posedă:
– un aglutinogen (antigen) A sau B
– sau ambele aglutinogene A şi B
– sau niciunul dintre cele două aglutinogene
b) serul (plasma) sângelui uman conţine:
– aglutinine naturale (anticorpi) α (alfa) şi β (beta) care sunt capabile, fixându-se
pe aglutinogenul omolog (α pentru A şi β pentru B) să provoace aglutinarea (alipirea)
şi apoi liza (distrugerea) hematiilor (hemoliza).
Când sângele donatorului nu este compatibil cu cel al primitorului. celulele se
adună într-un conglomerat care va putea determina ocluzia vaselor mici de
sânge din întregul sistem circulator. Treptat, membranele eritrocitare se distrug și
astfel se produce fenomenul de hemoliza, care înseamnă eliberarea
hemoglobinei în plasmă.

Formula completă a celor patru grupe sanguine

– grupele sanguine de bază din sistemul O A B poartă numele de aglutinogenului fixat pe
hematii.
Legile serologice ale lui LANDSTEINER
1) aglutinogenul şi aglutinina omologa – nu pot coexista în acelaşi sânge deoarece acest
fapt nu este compatibil cu viaţa.
2) aglutinina compatibilă cu aglutinogenul este totdeauna prezenta în ser.
Indicaţii
– pentru efectuarea transfuziei de sânge este necesară cunoaşterea, identităţii antigenice
dintre sângele donatorului şi cel al primitorului, pentru a stabili compatibilitatea de grupa
sanguină.
Metode de determinare a grupelor de sânge
1) metoda directă de determinare grupa sanguină – BETH VINCENT – consta în
amestecarea eritrocitelor primitorului (care au aglutinogene pe care nu le cunoaştem) cu
serurile test A,B, AB (care conţin aglutinine cunoscute). Beth-Vincent identifică
aglutinogenele cunoscând aglutininele.
2) metoda indirectă de determinare grupa sanguină – SIMONIN – consta în
amestecarea serului sau plasmei primitorului (cu aglutinine necunoscute) cu eritrocitele
test cunoscute din grupele A şi B;
Simonin identifică aglutininele cunoscând aglutinogenele.
DETERMINARE GRUPA SANGUINA PRIN METODA DIRECTA BETH VINCENT
Pregătirea materialelor necesare
-tava medicală acoperită cu un câmp steril
-lame de sticlă
-seruri standard (hemoteste) A, B, AB
-ace sterile
-alcool, tampoane de vată
-manusi sterile
-tavite renale
Pregătirea mediului
– temperatura în camera 18-22 grade C
Pregătirea pacientului
– pregătirea psihică: i se explica necesitatea tehnicii, se obține consimțământul;
– pregătirea fizică: se poziţionează şezând pe scaun sau în decubit dorsal, în pat;
Pregătirea asistentei medicale
– spălarea şi dezinfectarea mâinilor
– îmbrăcarea manuşilor sterile
Tehnica
– se verifica serurile standard (transparenta, culoare, termen de expirare);
– se pune pe o lamă de sticlă cu ajutorul fiecărei pipete diferite din flacon, de la stânga la
dreapta câte o picătură din serul test A, B și AB cu un diametru de 5-6 mm (ordine
obligatorie);
DETERMINARE GRUPA SANGUINA PRIN METODA DIRECTA BETH VINCENT

– se înţeapă pulpa degetului mijlociu şi să şterge prima picătură de sânge cu un tampon uscat
(alcoolul poate modifica rezultatul obţinut);
– cu câte un colţ al unei lame de sticlă şlefuite se ia pe rând câte o picătură de sânge (picatura
trebuie să fie de 10 ori mai mică decât cea de test) care se amesteca prin mişcări circulare, cu
fiecare picătură de ser-test, până la omogenizare;
– rezultatul cu privire la grupa sanguină se citeşte după 2-3 min timp în care s-a imprimat
lamei de sticlă mişcări de rotire şi balansare;
– se îndepărtează mănuşile şi se spală mâinile.
Interpretarea rezultatelor
Reacţia pozitivă de aglutinare poate avea un aspect de cărămidă pisată sau de mici
grăunţi de culoare roşiatică.
a) dacă aglutinarea nu s-a produs în nicio picătură de ser-test, sângele face parte
din grupa sanguină O;
b) dacă aglutinarea s-a produs în serurile grupelor AB şi A (prima şi a treia picătură)
sângele face parte din grupa sanguină A;
c) dacă aglutinarea s-a produs în serurile grupelor AB şi B (prima şi a doua picătură)
sângele face parte din grupa sanguinăB;
d) dacă aglutinarea s-a produs în toate picăturile, sângele face parte din grupa
sanguină AB.
Îngrijirea bolnavului după tehnica
– se aşează pacientul comod în pat;
– nu necesită îngrijiri speciale după tehnică.
Notarea tehnicii în foaia de observaţie
– se notează în foaia de observaţie grupa sanguină a bolnavului, metoda de determinare,
data şi numele celui care a efectuat tehnica.
Reorganizarea locului de munca
– se colectează deşeurile conform PU (precauţii universale) în recipiente speciale;
– serurile test se depozitează în lada frigorifică din sala de tratamente.
Observaţii
– termperatura camerei în care se face determinarea va fi de cel puţin 18 grade C pentru
a se evita astfel apariţia falselor reacţii pozitive prin aglutinarea la rece;
– picăturile de ser test se aşează întotdeauna în aceeaşi ordine;
– nu se folosesc seruri test expirate.
Determinare grupa sanguină prin metoda indirectă SIMONIN
Pentru metoda Simonin avem nevoie, eritrocite test A,
B și sânge recoltat prin venopuncţie.
Pregătirea materialelor necesare
– tava medicală acoperită cu un câmp steril
– lame de sticlă
– eprubete cu eritrocite standard A şi B (obţinute de la punctul de transfuzie);
– seringa de 10 ml
– garou, tampoane vată, alcool, câmp steril
– pipeta Pasteur
– mănuşi sterile
– tăviţe renale, recipiente colectare
Pregătirea mediului
– temperatura camerei 18-22 grade C;
Pregătirea bolnavului
–pregatirea psihică: se anunţa bolnavul şi i se explica necesitatea şi importanta tehnicii,
se obține consimțământul;
–pregatirea fizică – se poziţionează bolnavul:
– sezand pe scaun cu membrul superior în abducţie, extensie şi supinaţie;
– decubit dorsal în pat cu membrul superior în abducţie, extensie şi supinaţie;
– se dezbraca braţul ales;
Pregătirea asistentei medicale
– spălarea şi dezinfectarea mâinilor
– îmbrăcarea manuşilor sterile

Efectuarea tehnicii
– se verifica aspectul eritrocitelor (culoare, termen de valabilitate, mod de conservare);
– se recoltează 5-10 ml de sânge prin puncţie venoasă
– se scurge sângele recoltat într-o eprubetă
– se picura pe o lamă de sticlă, cu ajutorul unei pipete – două picături din plasma sau
serul de cercetat;
– deasupra fiecărei picături de ser se pune câte o picătură din hematiile test (cu
aglutinogenul cunoscut) respectiv hematii test A în prima picătură (stânga) şi hematii
test B în a doua picătură ( dreapta) având grijă ca picătură de eritrocite să fie de 10 ori
mai mică decât picătura serului sau plasmei de cercetat;
– se amesteca fiecare picătură cu câte un colţ diferit al unei lame de sticlă;
– se citeşte rezultatul cu privire la grupa sanguină după 2-3 minute;
– se îndepărtează mănuşile şi se spală mâinile cu apă curentă şi săpun.
Interpretarea rezultatelor
a) dacă aglutinarea s-a produs în ambele picături, sângele face parte din grupa
sanguină O (deci serul conţine ambele aglutanine alfa (α) şi beta(β)
b) dacă aglutinarea se produce în prima picătură (cu eritrocite din grupa A) sângele
face parte din grupa sanguină B (serul conţine aglutinine alfa α)
c) dacă aglutinarea se produce în a doua picătură, (cu eritrocite din grupa B) sângele
face parte din grupa sanguină A (serul conţine aglutinine beta β)
d) dacă aglutinarea nu s-a produs în nicio picătură, sângele face parte din grupa
sanguină AB (serul nu conţine aglutinine alfa α şi beta β).
Îngrijirea bolnavului după tehnica
– se aşează comod în pat şi se acoperă;
– se supraveghează bolnavul: se observa faciesul, culoarea tegumentelor, se măsoară la
nevoie pulsul, respiraţia, T.A.
Notarea tehnicii în foaia de observaţie
– se notează în foaia de observaţie grupa sanguină a bolnavului, metoda de determinare
a grupei de sânge, data şi numele persoanei care a efectuat-o;
Observaţii
– pentru determinare se va asigura o temperatură în camera de 18-22 grade C;
– picătura de ser trebuie să fie de 10 ori mai mare decât picătură de sânge (o cantitate mai
mare de eritrocite inhiba reacţia de aglutinare, iar o cantitate prea mică face ca reacţia sa nu
fie vizibilă cu ochiul liber);
– picăturile de hematii test se aşează întotdeauna în aceeaşi ordine : A în stânga lamei şi B
în dreapta lamei;

Cauzele erorilor în determinarea grupelor de sânge

– raportul incorect dintre hematii şi ser;
– schimbarea pipetelor între ele;
– schimbarea succesiunii picăturilor de ser test sau eritrocite test;
– coagularea picăturii de sânge;
– citirea rezultatului prea devreme (sub 2-3 min şi nu este timpul necesar pentru apariţia
aglutinării) sau prea târziu (peste 5-10 min când apare pseudoaglutinarea adică dispunerea
în fasicuri a eritrocitelor);
-seruri-hemo test sau eritrocite-test hemolizate (prin învechire sau infectare);
– seruri-test sau hematii-test conservate necorespunzător sau cu valabilitatea depăşită;
– temperaturi necorespunzătoare ale mediului ambiant, sub 10 grade C sau peste
temperatura normală a unei încăperi.
Determinarea factorului Rh (D)
Factorul Rh (D) este un aglutinogen (antigen) care se poate găsi pe eritrocite, independent
de aglutinogenele din sistemul OAB.
Rh este un alt grup de antigene din membrana eritrocitară
Caracteristici
– este un aglutinogen puternic;
– posesorii de factor Rh se numesc Rh-pozitiv (Rh+) şi reprezintă aproximativ 85% din
populaţia Europei
– cei care nu poseda factorul Rh se numesc Rh-negativ (Rh-) şi reprezintă 15% din
populaţia Europei
– nu are anticorpi naturali; anticorpii anti Rh apar după imunizare prin transfuzie de sânge
Rh pozitiv la un pacient cu Rh negativ sau la gravidele Rh negativ purtătoare de feţi Rh
pozitiv (tatăl Rh pozitiv).
Factorul Rh Aglutinogen Anticorp natural
Rh+ Rh –
Rh- – –

Gravidelor Rh negativ purtătoare de feţi Rh pozitiv (tatăl Rh pozitiv), li se

administrează în primele 36-72 ore după naştere anticorpi anti D intravenos ( aceștia
distrug eritrocitele Rh pozitive ajunse în circulaţia maternă).
Scop
– determinarea compatibilităţii față de factorul Rh;
Indicaţii
– transfuzia de sânge
– sarcina
Pregătirea materialelor
– tava medicală
– mănuşi sterile
– lame de sticlă
– ace pentru puncţia capilară
– ser anti Rh (anti D)
– 2 eprubete cu eritrocite martor: eritrocite Rh+ şi eritrocite Rh-
– tampoane de vată, alcool medicinal
– tăviţa renală

Pregătirea bolnavului
– pregătirea psihică: i se explica necesitatea şi importanta tehnicii medicale
– pregătirea fizică: – se poziţionează bolnavul în poziţie şezândă pe scaun
– decubit dorsal în pat
Pregătirea asistenţei medicale
– echipamentul de protecţie de spital;
– spălarea şi dezinfectarea mâinilor;
– îmbrăcarea manuşilor sterile.
Efectuarea tehnicii
– se verifica serul-test anti Rh (anti D): culoare, transparenta, termen de expirare;
– pe o lamă de sticlă se pune o picătura de ser-test anti Rh cu un diametru de 5-6 mm;
– se dezinfectează pulpa degetului mijlociu sau inelar de la mâna stângă şi se
efectuează înţeparea perpendicular pe stratul tegumentar;
– se şterge prima picătură de sânge cu vată uscată (alcoolul modifica rezultatul);
– se ia cu un colţ al lamei o picătură de sânge care se pune peste picătura de ser-test
anti Rh; se omogenizează;
– se citește rezultatul în 2-3 minute;
– se îndepărtează mănuşile şi se spală mâinile cu apă curentă şi săpun.
Interpretarea rezultatelor
a) Dacă sângele de cercetat este aglutinat rezultă că este Rh pozitiv.
b) Dacă nu se produce aglutinare este Rh negativ.
Cauzele erorilor în determinarea factorului Rh
– folosirea serului-test prost conservat sau cu valabilitate depăşită
– atmosfera prea caldă în cameră, care usucă picăturile de sânge (temperatura în
camera să fie de 18-22 grade C, iar umiditatea 40%)
– raport incorect intre sânge şi ser (picătura de sânge trebuie să fie de 10 ori mai mică
decât cea de ser antiRh)
– omogenizarea efectuată cu acelaşi colţ al lamei în toate cele trei picături.
Compatibilitatea ABO si Rh in transfuziile de sange

Pentru ca transfuzia de sange sa fie sigura, este important ca donatorul si primitorul sa

aiba grupe de sange care se potrivesc. Ideal este ca sangele donatorului si primitorului
sa se potriveasca perfect (crossmatching). Frecvent, donatorul nu trebuie sa aiba exact
aceeasi grupa de sange ca a persoanei care il primeste. Tipurile lor de sange trebuie
doar sa fie compatibile.

Grupul O Rh negativ poate dona sange oricarui alt grup - se spune ca sunt "donatori
universali". Acest tip de sange se foloseste frecvent in urgentele medicale
amenintatoare de viata cand nu se poate testa imediat grupul sanguin. Acest grup nu
are pe suprafata eritrocitelor antigenele A, B si Rh fata de care sa reactioneze
anticorpii primitorului. Doar 7% din populatie are grupul O Rh negativ.

Grupul AB Rh pozitiv poate primi sange de la oricare alt grup - se spune ca sunt
"primitori universali". Celulelor lor rosii au antigenele A, B si Rh care sunt
recunoscute de catre sistemul imunitar ca apartinand organismului (ca fiind „self”).
Aproximativ 9% din populatie are grupul AB Rh pozitiv
Grupul Rh negativ poate dona sange ambelor grupe Rh
Grupul Rh pozitiv poate dona sange numai grupului Rh pozitiv
 EDUCATIA –ESTE CEA MAI PUTERNICA ARMA PE
CARE O POTI FOLOSI PENTRU A SCHIMBA LUMEA

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
CURS 4

AS.UNIVERSITAR
DRD.BEATRIS-CELA STAN
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI ŞI COAGULĂRII

Hemoragia reprezintă pierderea de sânge din arborele circulator.

Urmările hemoragiei sunt :
-scăderea numărului de eritrocite care duce la oxigenarea insuficientă a ţesuturilor;
-scăderea volumului plasmatic afectează schimburile de substanţe nutritive dintre sânge
şi ţesuturi;
-scăderea presiunii arteriale .
O pierdere de :
-10 % - nu duce la modificări evidente ;
-35 ÷ 45 % -posibil deces.
Hemostaza cuprinde totalitatea proceselor care împiedică pierderea de sânge. Când
un vas de sânge este fisurat hemostaza se realizează prin mai multe mecanisme :
-vasoconstricţia -formarea dopului plachetar, suficient în cazul unor defecte mici
-formarea trombului sanguin prin coagularea sângelui
-înglobarea trombului sanguin într-o masă de ţesut fibros.
Vasoconstrucţia apare imediat după secţionarea vasului; se reduce în acest mod fluxul
sanguin prin vasul lezat.
Contracţia muşchiului neted prezent în structura vasului se produce prin :
 spasm muscular local
 acţiunea unor factori locali eliberaţi din ţesutul lezat şi plachete cum este tromboxanul A2
reflexe nervoase

Plachetele sanguine sunt fragmente de citoplasmă fără nucleu cu rol important în hemostază.
La mamifere forma este de disc biconvex , iar pe suprafaţă prezintă un strat de glicoproteine
pe care se absorb diferite substanţe :ADP,f V,VIII, IX ai coagulării.
În interior există numeroase canalicule prin care comunică cu plasma.
În citoplasmă există granulaţii de tip alfa, dense şi lizozomale care conţin : fibrinogen,f.V,
ATP, Ca2+, serotonina,enzime etc.
Durata medie de viaţă : 8 ÷ 10 zile. Sunt produse în măduva osoasă din megacariocite. Număr
normal : 150 000 ÷400 000 / mm³
Scăderea sub 100 000/ mm³ se numeşte trombocitopenie ; la valori sub 50 000 mm³ se
produc hemoragii spontane.
Creşterea peste 700 000/ mm³ se numeşte trombocitoză ; se poate asocia cu coagularea
sângelui în vase ( tromboza).
Rolul funcţional :
-menţin integritatea endoteliului vascular;
-transportă factorii coagulării, adrenalina,serotonina;
-rol în hemostază şi coagulare;
-retracţia cheagului;
-fagocitoza complexelor antigen- anticorp ;
-metamorfoza vâscoasă este proprietatea de a adera la suprafeţe rugoase şi îşi modifică
forma ( se transformă într-o masă vâscoasă).

Reacţiile plachetare conduc la formarea dopului plachetar care decurge în mai multe etape :
a) aderarea plăcuţelor declanşată de rugozitatea epiteliului , fibre de colagen;
b) activarea plăcuţelor : îşi modifică forma, emit prelungiri, devin lipicioase acţionând şi
asupra plăcuţelor învecinate;
c) agregarea duce la formarea dopului plachetar care umple defectul vascular.

Reacţiile plasmatice constau în formarea fibrinei ( din fibrinogenul plasmatic ) sub forma
unei reţele de fibrină care întăreşte dopul plachetar. Coagularea sângelui este o succesiune
de reacţii enzimatice care determină transformarea fibrinogenului solubil în fibrină
insolubilă ; enzimele care participă la acest proces sunt factorii coagulării I- XIII.
Coagularea se produce prin :
- mecanism intrinsec – fără contactul sângelui cu ţesuturi
; are loc cu participarea exclusiv a factorilor plasmatici şi
plachetari;
-mecanism extrinsec - după contactul cu factori externi.
Decurge în trei mari etape :
1. ruptura vasului declanşează o cascadă complexă de
reacţii chimice care conduc la formarea activatorului
protrombinei;
2. conversia protrombinei în trombină sub acţiunea
activatorului protrombinei;
3. trombina acţionează asupra fibrinogenului
transformându-l în fibrină.

Factorii coagulării sunt :

f I = fibrinogen
f II = protrombina ; activat = trombină= enzima centrală a
coagulării
f III = tromboplastina tisular
f IV = Ca 2+
f V = proaccelerina ;Va = accelerina ( VI )
f VII = proconvertina
f VIII = globulina antihemofilică A ; deficitul ei duce la hemofilia A manifestată prin
hemoragii spontane în articulaţii şi muşchi ; se transmite ereditar ;
f IX = globulina antihemofilică B
f X = factorul Stuart Power
f XI = factorul Rosenthal
f XII = factorul Hageman
f XIII = factorul stabilizator al fibrinei prekalikreina = factor Fletcher kininogenul cu
greutate moleculară mare = factor Fitzgerald
F.II,VII,IX,X sunt sintetizaţi în ficat în prezenţa vitaminei K
Factorii inhibitori ai coagulării
In sânge şi în ţesuturi au fost descoperite peste 50 de substanţe care influenţează
coagularea sângelui ; o parte stimulează coagularea numindu-se procoagulante,
iar altele împiedică coagularea - anticoagulante.
Coagularea sângelui este determinată de echilibrul dintre aceste două grupuri de
substanţe. In mod normal în torentul circulator predomină factorii anticoagulanţi. In
cazul unei leziuni vasculare se activează substanţele procoagulante din aria lezată
pentru realizarea unui tromb.

Prevenirea coagulării se realizează prin :

-netezimea peretelui vascular şi prezenţa unui strat de glicoproteine încărcate
negativ;
-NO împiedică fixarea plăcuţelor;
-trombomodulina este o proteină ataşată de membrana endotelială care leagă
trombina încetinind procesul de coagulare; în plus , acest complex trombină
- trombomodulină activează proteina plasmatică C capabilă sa inactiveze factorii V
şi VIII activaţi;
-antitrombinele : AT I = filamente de fibrină ; AT III =alfa 2 globulină; în timpul formării
trombului sanguin 85-90 % din trombină este absorbită de către fibrele de fibrină pe măsură
ce acestea se formează; trombina care nu este adsorbită pe fibrele de fibrină intră în reacţie
cu AT III.
In felul acesta este prevenită răspândirea trombinei în circulaţie şi dezvoltarea excesivă a
trombului.
-antivitaminele K ( medicamente )
-citrat de sodiu, oxalat de sodiu, heparină.
Tulburările coagulării se împart în :
- hipocoagulabilitatea - hemofilia A, B - deficitul vitaminei K urmat de hemoragii
Vitamina K este liposolubilă ; necesită prezenţa bilei pentru absorbţie. Se sintetizează de
către flora microbiană a intestinului gros.
- hipercoagulabilitatea – mai frecventă şi mai periculoasă. Rezultatul este un coagul
intravascular sau tromb, iar procesul se numeşte tromboză. Fragmente din cheag se pot
desprinde şi circulă stare patologică numită embolie. Embolii se pot opri în vase de calibru
mic din plămân sau creier .
Cauzele trombozei :
-creşterea vâscozităţii sângelui ( poliglobulie ) ;
-suprafaţa rugoasă a endoteliului vascular ( ateroscleroză ) ;
-staza sângelui în special venoasă : graviditate, imobilizare la pat.
După coagularea sângelui urmează retracţia cheagului şi fibrinoliza. După 15÷30
min la 37ºC un cheag se retractă ; se separă într-o parte solidă şi una lichidă , ser
( plasmă fără fibrinogen şi fără factori ai coagulării).
Rol important în acest proces îl au plachetele : emit prelungiri, se prind de reţeaua
de fibrină ; apoi prelungirile se scurtează şi apropie filamentele de fibrină.

Fibrinoliza reprezintă resuspendarea elementelor figurate în ser. Prin intervenţia

unei enzime , plasmina , reţeaua de fibrină, este degradată în fragmentele
X,Y,D,E. Plasmina sau fibrinolizina se găseşte în sânge sub forma inactivă adică
plasminogen ; el este transformat ( activat) în plasmină sub acţiunea activatorului
tisular al plasminogenului şi al urokinazei.
Fibrinoliza este locală şi generală. Activarea locală se produce datorită adsobţiei
plasminogenului pe filamentele de fibrină.

Rol : îndepărtarea unor coaguli mici din vasele periferice, repermeabilizarea

vasului obstruat. Activarea generală se produce cursul morţilor violente ,
bombardamente, hipoxia ( la altitudine), în CID (coagularea intravasculară
diseminată).
Explorarea hemostazei şi coagulării se poate realiza prin teste care apreciază
intervenţia factorilor vasculari, plachetari, plasmatici separat sau activitatea
globală de hemostază şi coagulare
Câteva dintre analizele ce se efectuează pentru depistarea abaterilor de la coagularea
normală a sângelui

În vederea depistărilor coagulopatiilor sau a hipercoagulabilităţii, se pot efectua mai

multe analize şi teste.
• Timpul de coagulare în vitro
Se măsoară timpul de coagulare a unei picături de sânge depusă pe o lamelă. Valoarea
normală este de 6-12 minute.
Timpul de coagulare în vitro creşte peste valoarea normală în coagulopatiile hemoragice
şi scade sub pragul de 6 minute în hipercoagulabilitate.
• Nivelul fibrinogenului (factorul I al coagulării)
Fibrinogenul plasmatic prezintă valori normale de 100-400 ng/dl. Dacă valoarea se
situează sub limita inferioară a intervalului, coagularea sângelui este deficitară şi
întârziată, Dacă valoarea fibrinogenului depăşeşte limita superioră a intervalului de
referinţă, apare riscul apariţiei trombozei.
• Timpul de protrombină
Timpul de protrombină (timpul Quick) măsoară timpul de coagulare determinat de factorii
de origine hepatică, dependenţi de prezenţa vitaminei K (mai multe despre timpul de
protrombină).
• Timpul de trombină
Timpul de trombină, reprezintă o măsurătoare, prin care se stabileşte durata coagulării
sângelui, exprimată în secunde, în prezenţa trombinei (factorul II a al coagulării sângelui),
enzimă care trece fibrinogenul în fibrină (mai multe despre timpul de trombină).
Timp de sangerare (TS)
TS (timp de sangerare) este un test de investigare a hemostazei primare, fiind astfel un
indicator al eficientei fazelor vasculara si plachetara. TS depinde de functia si numarul
trombocitelor, prezenta proteinelor plasmatice de adeziune, integritatea matrixului peretelui
vascular.
Pregatire pacient – pacientul nu va lua medicamente care contin aspirina timp de 7 zile
inainte de test si se va abtine de la consumul de bauturi alcoolice.
Tehnica de efectuare – se dezinfecteaza lobul urechii cu eter (nu cu alcool); se incizeaza
ferm lobul cu lanteta de 1.5 mm latime si reglata la o adancime de 3 mm, declansandu-se
concomitent cronometrul; din 30 in 30 de secunde se absorb picaturile de sange pe o hartie
de filtru pana la oprirea sangerarii (metoda Duke).
Valori de referinta – 1-4 minute (metoda Duke).
Valori critice – TS>15 minute.
Semnificatie clinica
TS crescut:
1. Trombocitopenii: – pentru 80000/µl,TS va fi ~10 minute, pentru 40000/µl TS va fi
~20 de minute, pentru mai putin de 10000/µl,TS va fi > 30 de minute daca functia
trombocitara este normala3.
2.. Afectari ale functiei trombocitare
– ereditare: boala von Willebrand, trombastenie Glanzmann, sindrom Bernard-Soulier,
sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom Chediak-Higashi;
– dobandite: uremie, paraproteinemii (mielom multiplu, macroglobulinemia
Waldenstrom), sindroame mieloproliferative acute si cronice, infectii virale, insuficienta
hepatica severa, medicamente.
3. Tulburari ale hemostazei secundare: la 20% din pacientii cu hemofilie, 30% din
pacientii cu deficit de factor V, in unele cazuri de afibrinogenemie.
4. Unele boli de tesut conjunctiv: sindrom Ehlers-Danlos.
TS crescut in prezenta unui numar normal de trombocite indica prezenta bolii von
Willebrand sau a unei disfunctii trombocitare.
Afectiunile vasculare cum sunt vasculitele alergice sau teleangiectaziile hemoragice
ereditare nu se insotesc de obicei de prelungirea TS desi uneori pot apare sangerari
spontane.
TS scazut poate fi observat la unii pacienti cu hiperlipoproteinemie, diabet zaharat sau
ateroscleroza. La acesti pacienti semnificatia clinica nu este precizata.
Limite si interferente
TS trebuie efectuat de persoane experimentate.
Factorii analitici care pot fi standardizati sunt: lungimea, adancimea, orientarea si
localizarea inciziei. Factorii analitici greu standardizabili sunt temperatura, gradul de irigare
si textura pielii. La copii adancimea si lungimea inciziei trebuie sa fie mai mici decat la
adult.
La nou nascuti (in prima saptamana de viata) TS este mult scurtat.
TS poate fi fals crescut in cazul consumului excesiv de alcool.
Prezenta unui timp de sangerare normal nu exclude un defect al hemostazei primare atunci
cand exista in antecedente episoade hemoragice, iar testele de coagulare plasmatica sunt
normale.
Un singur TS prelungit nu dovedeste prezenta unei afectiuni hemoragice. Deoarece o incizie
incorecta poate leza miniarteriole din profunzimea lobului urechii, TS se va repeta si la
celalalt lob3.
Interferente medicamentoase
Cresteri: aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (peniciline, cefalosporine,
nitrofurantoin), antidepresive triciclice (imipramin, amitriptilina), fenotiazine
(clorpromazina, prometazina), anestezice (halotanl), metilxantine (cafeina, teofilin,
aminofilin), altele (dextrani, blocanti ai canalelor de calciu, , beta-blocante, nitrati, heparina
si anticoagulante orale, substante de contrast).
Evaluarea permeabilitatii capilare - explorarea fragilitatii capilare prin
proba Rumpel-Leeds
Evaluarea fragilitatii capilare –proba Rumpel-Leeds
Pentru explorarea functionala a teritoriului capilar sunt utilizate urmatoarele probe :
-capilaroscopia
-determinarea permeabilitatii capilare
-determinarea rezistentei capilare
-reactii vasomotorii

Determinarea permeabilitatii capilare

Principiu:
Se urmareste hematocitulsi concentratia de proteine dintr-o proba de sange recoltata
inainte si dupa efectuarea unor manevre pe zona cercetata care pot influenta
permeabilitatea acestor vase .
Tehnica de lucru :
-se recolteaza o proba de sange venos P1 (de la o vena a bratului unde se face
determinarea)
-se aplica pe brat cu ajutorul unei mansete pneumatice o presiune de 4 mmHg timp de 30
de minute
-se ridica manseta
-se recolteaza o noua proba de sange P2
-se determina in probele P1 si P2 hematocritul si cantitatea de proteine
Rezultate
In conditiile create (presiune) normal permeabilitatea capilara nu este afectata ; intre cele
2 probe nu se constata deci diferente intre parametrii urmariti

Proba flictinei
Se aplica pe tegument un plasture de cantarida producand o flictena .
Se determina concentratia de proteine in sangele venos si din lichidul format in flictena.

In conditii normale nu trebuie sa existe diferente mai mari de 2g% intre cele 2 probe

Explorarea fragilitatii capilare prin proba Rumpel-Leeds

Prin manseta pneumatica se aplica pe antebrat o presiune cu cca.10mmHg
sub valoarea presiunii sistolice , timp de 5 min ; se numara petesiile ( pete tegumentare
rosietice ) aparute pe o suprafata circulara cu diametrul de 2 cm ; se stabileste scorul :
+ 10-12
++ >20
+++ >30
NUMARATOAREA DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE)

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate în granule, rotund-ovalare,

plate, în formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc în măduva osoasă
începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu megakariocitopoieza care
include proliferarea megakariocitară şi maturarea megakariocitelor cu formarea de
trombocite. In mod normal, două treimi din trombocite se găsesc în circulaţie, iar o treime
sunt stocate în splină.

Trombocitele sunt implicate în hemostază şi în iniţierea proceselor de reparare tisulară şi

vasoconstricţie după injuria vasculară şi în timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi
agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă
rupturile din pereţii vaselor mici.
Indicaţii
•investigarea unei sângerări neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice;
•în cadrul unui profil de coagulare;
•monitorizarea bolilor asociate cu insuficienţă medulară;
•monitorizarea în timpul tratamentelor care pot induce supresie medulară (iradiere,
chimioterapie etc.)
Metoda de determinare – trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi
metodă ca eritrocitele, în timpul direcţionării lor într-un singur rând printr-un orificiu,
prin metoda de focusare hidrodinamică.
O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sânge bine efectuat constituie un
control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda automată. In general,
când frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/câmp
reprezintă ~10000 Tr x106/L. In consecinţă, un frotiu normal trebuie să prezinte în
medie cel puţin 14 Tr/câmp.

Valori de referinţă – 150-450 x 103/μL.

Semnificaţie clinică
1. Creşterea numărului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)
A. Trombocitoza tranzitorie – se datorează mobilizării trombocitelor din pool-ul
extravascular: efort fizic, naştere, administrare de epinefrină.
B. Trombocitoza primară:
Trombocitemia ereditară (rară; autosomal dominantă; mutaţie a genei trombopoietinei
de pe cromozomul 3).
Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonală): trombocitemia esenţială,
policitemia vera, leucemia mieloida cronică, metaplazia mieloida cu mielofibroză.
C. Trombocitoza secundară/reactivă (producţia persistentă a unuia sau mai multor
factori trombopoietici, în special interleukina 6, care acţionează asupra
megakariocitelor):
•boli infecţioase;
•boli inflamatorii;
•boli maligne;
•regenerarea rapidă după hemoragie/anemie hemolitică;
•rebound după refacerea post-trombocitopenie;
•asplenia anatomică (splenectomie)/funcţională (de exemplu din siclemie);
•deficitul de fier;
•postchirurgical.
In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventă şi poate constitui un
mecanism fiziopatologic important în producerea hemoragiei şi trombozei. Trombocitele
circulante sunt mari, dismorfice şi anormale funcţional.
Pacienţii cu trombocitoză reactivă pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca în
bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia şi tromboză sunt
neobişnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale funcţional

2. Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventă cauză

de sângerare. Trombocitopenia poate apărea prin mecanisme diferite:
A. Distrucţie accelerată a trombocitelor: este cea mai frecventă cauză de
trombocitopenie; aceasta determină stimularea trombopoiezei ducând la creşterea
numărului, mărimii şi maturaţiei megakariocitelor medulare.
Datorată unor procese imunologice:
autoimune: idiopatica/secundară (infecţii, sarcină, boli vasculare de colagen, boli
limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de
prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG şi/sau IgA, mai rar IgM, care
activează complementul şi determină scurtarea duratei de viaţă a trombocitelor prin
îndepărtarea din circulaţie de către sistemul fagocitic mononuclear splenic;
aloimune: trombocitopenie neonatală; purpura posttransfuzională.
Datorata unor procese non-imunologice:
•microangiopatii trombotice: coagulare intravasculară diseminată, purpura trombotică
trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcină
(hemoliza/eclampsie, creşterea enzimelor hepatice şi scăderea trombocitelor);
•alterarea trombocitelor prin suprafeţe vasculare anormale (valvulopatii,
ateroscleroza extensivă, proteze vasculare, catetere, circulaţie extracorporeală etc.);
•infecţii: virusuri (rubeolă/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19,
vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma
pneumoniae, protozoare (malarie).
B. Producţe scăzuta de trombocite:
Hipoplazie megakariocitară: medicamente mielosupresive (agenţi alchilanti,
antimetaboliti, medicamente citotoxice), radiaţii ionizante, anemie aplastică, boli medulare
infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulară prin mecanism idiosincrazic
(cloramfenicol), substanţe care supresează selectiv megakariocitele (clorotiazide,
estrogeni, etanol).
Trombopoieza ineficientă: anemia megaloblastică.
Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina;
trombocitopenia ciclică.
Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala,
trombocitopenia cu absenţa radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich
(microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza,
sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc.
Purpura trombocitopenică amegakariocitară pură dobandită (rară).
C. Distribuţie anormală a trombocitelor:
Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infecţioase); de obicei
trombocitopenie uşoară = 50-100×103/μL.
Hipotermia.
Diluţia trombocitelor prin transfuzii masive.
Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imună. Cele mai comune
medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina,
rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin,
interferon-alfa etc.
Trombocitopenia se asociază clinic cu sângerări cutaneo-mucoase: petesii, purpură,
gingivoragii, epistaxis, până la sângerări gastrointestinale, pulmonare şi genitourinare.
Sângerările spontane sunt rare la >60×103Tr/μL (pot apărea sângerări posttraumatice,
postoperatorii)

Valori critice
1. Trombocitoza >1.5×109/μL, precum şi trombocitoza la pacienţii vârstnici şi/sau cu boli
cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie6.
2. Trombocitopenia <20×103/μL se asociază cu risc de sângerări spontane interne/externe
(risc 1% de hemoragii intracraniene)
Interferenţe
1. Trombocitele cresc la altitudine, în timpul iernii, după efort fizic intens, traume.
2. Trombocitele scad înaintea menstruaţiei şi în sarcină.
3. O falsă trombocitopenie poate fi indicată de analizorul automat şi se datorează unei
erori de numărare:
formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de
anticoagulantul EDTA – se datorează prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt
imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM şi care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor
dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri antigenice la care se vor
lega anticorpii); nu există nici o asociere cunoscută cu vreo boală/medicament; este cea
mai frecventă cauză de falsă trombocitopenie. Frotiul de sânge periferic evidentiază
agregatele trombocitare; pentru o numărătoare exactă a trombocitelor se recomandă
recoltarea unei picături de sânge din pulpa degetului şi folosirea modulului capilar al
analizorului.
prezenţa de trombocite gigante;
satelitismul plachetar (adsorbţia trombocitelor pe suprafaţa neutrofilelor segmentate);
prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independentă de EDTA.
4. Prezenţa de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente
nucleare şi citoplasmatice limfocitare în leucemia limfoida cronică) poate determina
niveluri fals crescute ale trombocitelor
Timpul de coagulare
Timpul de coagulare activat este un test de coagulare conceput pentru a monitoriza
terapia cu heparină la pacienţii ce necesită, o anticoagulare prelungită.

Asemenea timpului de tromboplatină partial activat (aPTT), timpul de coagulare oferă

informaţii despre formarea cheagului prin intermediul căii intrinseci la adăugarea
activatorilor factorului XII şi variază dependent cu concentraţia heparinei.
Timpii de coagulare pot varia în funcţie de firmele care produc activatorii fiind
influenţaţi de sursa, formula şi cantitatea de activator folosită.

Timpul de coagulare activat este indicat pentru a măsura efectul heparinei, utilizată ca
anticoagulant în timpul următoarelor intervenţii: dializă, cateterism cardiac, angiografie,
intervenţie coronariană percutanată, chirurgie vasculară, înlocuiri de valve,
endarterectomia carotidei, intervenţii chirurgicale de by-pass, dar şi pentru monitorizarea
postoperatoriea dozei de protamină necesară reversiei efectelor heparinice.

Interpretari
O valoare normală a timpului de coagulare activat, indică lipsa heparinei din probă sau
faptul că heparina este inhibată de protamină. Valori scăzute pot să apară în condiţii de
tromboză.
Valori crescute apar în:
Tratament cu heparină
Deficit al factorilor de coagulare
Trombocitopenie severă
Ciroză hepatică
Următorii factori pot afecta măsurătorile timpului de coagulare activat:
Hemodiluţie
Hipotermie
Medicamente: warfarina, aprotinina, inhibitori ai GP IIb/IIIa (abciximab)
Informatii generale
Timpul de protrombina (PT) evalueaza activitatea factorilor implicati pe
calea “extrinseca” si “comuna” a coagularii : FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-
Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si FI-fibrinogenul.

Factorii coagularii II, VII, IX si X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva (PIVKA).
Aceste proteine (alaturi de proteinele C, S si Z) au in comun reziduurile unice de acid γ-
glutamil carboxilic (Gla) la capatul N-terminal al moleculei, care necesita prezenta
vitaminei K pentru sinteza si care sunt esentiale pentru legarea calciului, servind ca punte
pentru legarea proteinei la suprafata fosfolipidica, respectiv pentru a fi functionale.

Ca urmare PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K

(mai putin FIX), a factorului V si a fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a
ficatului, cu implicatii diagnostice si terapeutice

In vivo, principala cale de initiere a coagularii

sangelui este sistemul extrinsec, care include
componente din sange si elementele vasculare,
initierea coagularii survenind cand factorul tisular
(FT) este legat de FVIIa.
Complexul enzimatic FVIIa-FT activeaza atat FIX cat si FX, FX fiind un substrat mai
eficient. FXa interactioneaza cu cofactorul sau FVa pentru a forma complexul
protrombinazic, suficient pentru a genera o foarte mica cantitate de trombina in
vecinatatea celulelor care exprima FT.

In vitro, PT masoara timpul scurs intre adaugarea unei mixturi standardizate de

tromboplastina tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat, saraca in
trombocite si detectia formarii cheagului, reprezentand polimerizarea fibrinei,
rezultate in urma actiunii trombinei.
Tromboplastina tisulara este o mixtura de vezicule fosfolipidice si factor tisular.
Factorul tisular fiind absent din plasma normala, acesta trebuie furnizat dintr-o sursa
externa si astfel cascada reactiilor enzimatice declansate in PT este cunoscuta sub
denumirea de “calea extrinseca”.

In mod traditional tromboplastina tisulara era obtinuta din extract de tesut animal
(creier, placenta, plaman), dar astazi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman
recombinant si fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine
definite, prezentand avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare (care pot
fi gasiti in factorul tisular extras din alte surse), servind astfel cresterii sensibilitatii
PT pentru deficientele factorilor de coagulare.
Cantitatea minima de trombina generata prin activarea de catre factorul tisular a caii
extrinseci este suficienta pentru a produce rapid un cheag detectabil in testul pentru PT.
Generarea amplificata de trombina asociata cu faza a doua a coagularii nu este necesara
pentru a produce un PT normal. Astfel se explica faptul ca deficiente ale factorilor caii
intrinseci VIII, IX si XI (precum si ale FXII si FXIII) nu produc prelungirea PT.
Coagularea fiziologica necesita faza a doua, exploziva a generarii trombinei, dar formarea
cheagului in PT nu
Un PT prelungit indica deficienta unuia sau mai multor factori de coagulare (I, II, V, VII,
X) sau prezenta unui inhibitor.
Recomandari pentru efectuarea testului
PT este testul cel mai comun utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
(warfarina), acesta fiind sensibil la trei din cei patru factori de coagulare dependenti de
vitamina K;
screeningul deficientelor congenitale sau dobandite ale factorilor II, V, VII, X
si fibrinogenului;
disfibrinogenemii;
prezenta inhibitorilor fata de factorii de coagulare;
deficit de vitamina K;
monitorizarea functiei de sinteza proteica a ficatului;
screeningul preoperator al hemostazei.
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate).
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu –
sange=1/9).
Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a
presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o
noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute.
Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a
probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de
inversiune a tubului (5-6 inversiuni blande).
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); proba
hemolizata sau coagulata, proba recoltata in alt tub decat cu citrat .
Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g.
Stabilitate proba – proba este stabila 8 ore la temperatura camerei (dupa 8 ore incepe
inactivarea factorilor V si VIII); plasma separata este stabila 3 saptamani la -20ºC; >1
an la –70ºC. Inaintea analizarii probele congelate trebuie dezghetate rapid in 3-5 min la
37ºC. Dezghetarea la temperaturi mai mici poate produce crioprecipitare.
Metoda – coagulometrica
Exprimarea rezultatelor
– ca timp de coagulare – in secunde;
– ca procent (%) din activitatea normala = activitatea protrombinica (AP);
domeniul masurabil = 10-100%;
– ca raport protrombinic (PR=PT pacient in sec/PT plasma normala in sec);
– ca INR (International Normalized Ratio).
Numeroase studii internationale au aratat ca in faza stabila a terapiei cu anticoagulante
orale (ACO) rezultatele pot varia semnificativ in functie de tesutul de origine a
tromboplastinei cat si de instrumentul folosit pentru determinarea acestora. Pentru a
rezolva aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii a introdus din 1982 o
procedura internationala standardizata de validare a tromboplastinelor.
Rezultatele obtinute prin aceasta procedura, in timpul unui tratament anticoagulant
stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic este convertit in INR
(International Normalized Ratio) conform formulei:
INR = (PTpacient/PTplasma normala)^ISI
ISI = indice international de sensibilitate (International Sensitivity Index) a
tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care
ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lume variaza intre 1 si 3 si sunt
stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu cat valoarea ISI este mai
apropiata de 1, cu atat sensibilitatea reactivului la terapia cu ACO este mai mare.
! INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala stabila si nu are nici
o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul celor cu PT prelungit din alte motive.
INR are acuratete mai mica atunci cand este utilizat la debutul tratamentului cu ACO.
Totusi acesta este mai de incredere decat raportul PT neconvertit si se recomanda a fi
folosit atat la initierea cat si intimpul tratamentului de intretinere cu ACO.
Reactivul utilizat in Laboratorul Synevo contine o tromboplastina derivata din creier de
iepure, cu un ISI=1.2-1.4.
Valori de referinta
– normal, activitate protrombinica >70%; valorile > 100% nu prezinta semnificatie
clinica.
– interval terapeutic:

INR=2.0–3.0 (2.5): pentru majoritatea situatiilor clinice: profilaxia si tratamentul

trombozei venoase; tratamentul embolismului pulmonar; profilaxia emboliei sistemice la
pacientii cu fibrilatie atriala, infarct miocardic (daca se asociaza aspirina), boala valvulara
mitrala reumatica, prolaps de valva mitrala, calcficare inelara mitrala, trombus mobil de
arc aortic, valve cardiace biologice sau proteze mecanice bivalvulare aortice; chirurgia
soldului si genunchiului; tromboza de sinus venos; sindrom antifosfolipidic.
INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la
pacienti anticoagulati cu INR terapeutic.
INR=3.0-4.0 (3.5): infarct miocardic, pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara
mecanica aortica.
INR=3.5-4.5 (4.0): pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala.
INR=1.5-1.9: pacienti cu un prim episod neprovocat de tromboza venoasa profunda sau
embolism pulmonar, dupa primele 3 luni de tratament, in cazul in care nu este posibila
testarea INR la interval de 4 saptamani pentru monitorizarea tratamentului; preventia
primara a infarctului miocardic la pacienti cu risc crescut.