ALERGIILEPOLULUI

ANTERIOR AL
OCHIULUI
CUPRINS

1. Conjunctivita alergică sezonieră sau intermitent ă

2. Conjunctivita alergică perenă sau persistent ă

3. Keratoconjunctivita atopic ă

4. Keratoconjunctivita vernal ă

5. Keratoconjunctivita sicca

6. Conjunctivita giganto -papilară

 1. CONJUNCTIVITA ALERGICĂ SEZONIERĂ SAU
INTERMITENTA

• Conjunctivita alergică sezonieră (CAS

sau conjunctivita „febra fânului") este
cea mai frecventă boală alergică a
ochiului, reprezentând 25% până la 50%
din cazuri de alergie oculară.
• Conjunctivita alergică sezonieră este
mai severă în timpul primăverii, verii și
la începutul toamnei, când nivelul
polenului este ridicat.
• CAS este asociată cu hipersensibilitatea la aero-alergene, cum ar fi polenul de
copac (primăvara devreme), polenul de buruieni (august până în octombrie),
mucegaiurile exterioare, ierburile (mai până în iulie) sau alte antigene de mediu,
în funcție de distribuția geografică.
Fiziopatologie
• Conjunctivita alergică sezonieră este în mod clasic o reacție de hipersensibilitate
de tip I, cauzată de legarea alergenelor aeriene din mediu, cum ar fi polenul, la
receptorii IgE din mastocite, ceea ce duce la degranularea mastocitelor.
• Eliberarea de mediatori proinflamatori atrage eozinofilele și bazofilele.
Prezentare clinică
• Conjunctivita alergică sezonieră este bilaterală, cu debut acut sau subacut și
vârfuri care corespund variației sezoniere a antigenelor din aer.
• Mâncărimea este simptomul predominant, deși pot fi prezente lacrimare,
fotofobie și senzație de arsură. Pleoapele și conjunctiva sunt de obicei implicate.
Implicarea conjunctivei poate prezenta chemoză (umflătură) și injecție (roșeață),
cu chemoză mai impresionantă decât injecția în majoritatea cazurilor. Afectarea
corneei este rară, dar o ușoară afectare epitelială punctiformă keratită epitelială
ușoară (mici pete uscate pe cornee) poate fi prezentă.
2. CONJUNCTIVITA ALERGICĂ PERENĂ SAU PERSISTENTĂ

• Conjunctivita alergică perenă (CAP) are o

prezentare clinică similară cu cea a CAS, deși de
obicei mai blândă.
• Cu toate acestea, alergenii sunt adesea antigeni de
interior, cum ar fi acarienii din praf, părul de
animale și mucegaiurile. Prin urmare, o distribuție
sezonieră definitivă nu este uniformă prezentă.
• Afecțiunea poate fi asociată cu sindromul de ochi
uscat, care este adesea nediagnosticat la populația
pediatrică.
Fiziopatologie
• Ca și in CAS, CAP este cauzată de la degranularea mastocitara mediată de IgE
din mediatorii proinflamatori cu recrutarea de eozinofile.
Prezentare clinică
• Pacienții cu CAP se prezintă cu o boală mai
ușoară decât cei cu CAS, iar pruritul este
simptomul predominant.
• Chemoza este adesea mai impresionantă
decât injecția conjunctivală, dar ambele tind
să fie prezente. O reacție papilară fină este
prezentă pe conjunctiva palpebrală. Sindromul
de ochi uscat poate exacerba afecțiunea și
necesită un tratament separat. Afectarea
corneei este rară în cazul CAP singur și este
de obicei identificată doar în cazurile de CAP
și sindrom de ochi uscat simultan.
 3. KERATOCONJUNCTIVITA ATOPICĂ

• Keratoconjunctivita atopică
(KCA) este o inflamație bilaterală
cronică a conjunctivei și a pleoapelor
asociate cu dermatita atopică. Hogan,
în 1953, a fost primul care a descris
modificările conjunctivitei și prezența
keratitei cronice la pacienții cu
dermatită atopică.
Epidemiologie și factori de risc

• Prevalența raportată a dermatitei atopice în populația generală variază de la 3%

la 17%.
• Keratoconjunctivita atopică nu apare de obicei până la sfârșitul adolescenței.
Incidența maximă este între 30 și 50 de ani.
• Pacienții de sex masculin sunt afectați într-un număr mai mare decât pacienții
de sex feminin. Nu este raportată nici o predilecție rasială sau geografică.
Fiziopatologie
• Se crede că KCA constă atât din mecanisme de hipersensibilitate
de tip I, cât și de tip IV.
• Mastocitele și eozinofilele se găsesc în epiteliul conjunctival al
pacienților cu KCA, dar nu și la persoanele normale. Mastocitele
din epiteliul acestor pacienți conțin predominant triptază ca
protează neutră. Această constatare sugerează o reglare
ascendentă a prezentării antigenului. Raportul CD4 / CD8 în
epiteliul conjunctival este mai mare la exemplarele de la
persoanele cu AKC decât la cele de la subiecții normali. Această
creștere a celulelor T CD4 + sau helper servește probabil la
amplificarea răspunsului imun în curs.
• Lacrimile și serul pacienților cu AKC conțin niveluri crescute de
IgE, precum și numeroși alți mediatori ai inflamației alergice:
proteină cationică eozinofilă, celule B activate, eotaxină,
neurotoxină derivată din eozinofile, receptor IL-2 solubil, IL -4, IL-
5, IL-6, imunoglobulina secretorie specifică a acarienilor de praf de
casă (sIgA) și osteopontină.
Prezentare clinică
• Keratoconjunctivita atopică este bilaterală. Simptomele majore sunt mâncărimea,
și arsurile.
• Pleoapele pot fi roșii, îngroșate și macerate. Există, de obicei, eritem al marginii
pleoapelor și cruste în jurul genelor. Conjunctiva palpebrală poate prezenta
hipertrofie papilară. Pleoapa inferioră este de obicei mai grav afectată.
• Mâncărimea este simptomul major al KCA. Acest lucru poate fi mai pronunțat în
anumite anotimpuri sau poate fi peren. Alte simptome și semne, în ordinea
descrescătoare a frecvenței, includ llacrimarea, descărcarea mucoasă, roșeață,
estomparea vederii, fotofobie și durere. Exacerbarea simptomelor apare cel mai
frecvent în prezența animalelor și animalelor de companie care poartă blana.
• Pielea perioculară prezintă adesea o dermatită descuamată, descuamată, cu baza
înroșită.
Diagnosticul
• Parametrul atât pentru diagnostic cât și pentru tratament în KCA este un istoric atent.
Pacientul descrie de obicei mâncărime perioculare severe, persistente asociate cu dermatită.
• Un istoric familial de boală atopică la unul sau la ambii părinți poate fi de obicei provocat și alte
manifestări atopice la pacient, cum ar fi astmul (65%) sau rinita alergică (65%), sunt frecvente
exacerbările aferente sunt tipice.
• Istoricul și examinarea relevă caracteristici care ajută la diferențierea KCA de alte afecțiuni
atopice oculare. Pacienții cu KCA sunt de obicei mai în vârstă și prezintă o afectare majoră a
pielii capacului comparativ cu pacienții cu KCV. Pacienții cu CAS nu au simptome sau au
simptome semnificativ diminuate în afara sezonului lor și nu prezintă dovezi de inflamație
cronică în conjunctivă. Istoria trecută semnificativă sau prezența concomitentă a eczemelor nu
poate fi subliniată suficient ca o constatare la pacienții cu KCA.
• Nivelul seric al IgE este adesea crescut la acești pacienți. Colorarea Giemsa a unei răzuiri a
conjunctivei tarsiene superioare poate dezvălui eozinofile.
 4. KERATOCONJUNCTIVITA VERNALĂ

• Keratoconjunctivita vernală (KCV)

este o afecțiune inflamatorie
conjunctivală cronică, bilaterală,
întâlnită la persoane predispuse de
fondul lor atopic.
Epidemiologie și factori de risc

• Debutul VKC este, în general, înainte de vârsta de 10 ani; durata tipică a procesului de
boală este de 2 până la 10 ani, rezoluția apărând de obicei în timpul pubertății târzii.
• Doar 11% dintre pacienți aveau vârsta de peste 20 de ani în seria raportată de Bonini
și colab. Bărbații predomină la vârste mai mici, dar raportul bărbat-femeie este
aproape egal la pacienții vârstnici.
• Masculii tineri din climatul uscat și cald sunt afectați în principal. Regiunea
mediteraneană și Africa de Vest sunt zone cu cea mai mare prevalență. VKC este
relativ neobișnuit în majoritatea Americii de Nord și a Europei de Vest.
• O istorie semnificativă a altor manifestări atopice, cum ar fi eczeme sau astm, este
prezentă la 40% până la 75% dintre pacienții cu VKC. Un istoric familial de atopie se
găsește la 40% până la 60% dintre pacienți. Exacerbarea sezonieră, după cum sugerează
și numele, este frecventă, dar pacienții pot prezenta simptome pe tot parcursul anului.
Fiziopatologie

• KCV este în mod clasic o reacție de

hipersensibilitate de tip I, cauzată de
legarea alergenelor aeriene din
mediu, cum ar fi polenul, la
receptorii IgE din mastocite, ceea ce
duce la degranularea mastocitelor.
Eliberarea de mediatori
proinflamatori atrage eozinofilele și
bazofilele.
• KCV poate să fie și o reacție de
hipersensibilitate de tip II celulo-
mediată.
• Caracteristici clinice

• Mâncărimea severă și fotofobia sunt principalele simptome. Alte semne și

simptome includ senzația de corp străin asociată, ptoză, descărcare mucoasă
groasă și blefarospasm.
• Modificările patologice se limitează mai ales la conjunctivă și cornee; pielea
pleoapelor și a marginiilor este relativ neimplicată în VKC în comparație cu AKC.
Conjunctiva dezvoltă un răspuns papilar, manifestându-se în principal în limbul sau
tarsul superior.
• Papilele tarsiene sunt leziuni discrete mai mari de 1 mm în diametru și au vârfuri
turtite care se pot pata cu fluoresceină; apar mai frecvent la pacienții europeni și
nord-americani. Mucusul gros, copiat tinde să fie asociat cu papilele tarsale.
Acestea sunt clasicele papile „pietruite”.
Papilele pietruite cu o descărcare de coardă pe partea inferioară
(conjunctiva tarsală) a pleoapei superioare sunt ușor vizibile.
Diagnosticul
• Este relativ ușor de ajuns din istorie și din constatările fizice. După cum sa
indicat anterior, VKC apare predominant la băieții tineri care trăiesc în climă
caldă. Acești pacienți prezintă fotofobie intensă, ptoză și descoperirea
caracteristică a papilelor uriașe. Considerentul principal în diagnosticul
diferențial este AKC.
• Analiza lichidului lacrimal, resturile conjunctivale pentru studiul citologic și
biopsia sunt rareori necesare pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului.
 5. KERATOCONJUNCTIVITA SICCA

• Keratoconjunctivita sicca este o afectiune oculara cronică caracterizată printr-

o producție de lacrimă diminuată.
• Aceasta este predominant o problemă la femeile aflate în menopauză sau
postmenopauză și poate apărea la pacienții cu boală a țesutului conjunctiv, în
special artrita reumatoidă.
• Deși keratoconjunctivita sicca se poate prezenta ca o afecțiune izolată care
afectează doar ochii, poate fi asociată și cu xerostomie (sindromul Sjögren).
• Simptomele pot începe insidios și sunt confundate
frecvent cu un proces infecțios ușor sau cu un
proces alergic. Sunt prezente injecții conjunctivale
ușoare, iritații, fotofobie și descărcare mucoidă.
Afectarea epitelială a corneei poate fi demonstrată
prin colorarea fluoresceinei sau a trandafirului
Bengal, iar hipolacrimarea poate fi confirmată prin
umectarea inadecvată a benzii de testare Schirmer.
Aplicarea frecventă a lacrimilor artificiale poate fi
de ajutor. Picăturile de ochi ciclosporină (Restasis)
sunt indicate la pacienții care nu răspund în mod
adecvat la lacrimi artificiale.
 6. CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILARĂ

• Conjunctivita giganto-papilară, care se caracterizează prin formarea de papile

mari (mai mari de 0,33 mm în diametru) pe conjunctiva tarsală superioară, a
fost asociată cu purtarea lentilelor de contact, a protezelor și a suturilor.
• Deși este cel mai frecvent cauzat de lentilele de contact moi, poate apărea și cu
lentilele permeabile la gaz și rigide.
• Pacienții au prurit, producție excesivă de mucus și disconfort atunci când își
poartă lentilele. Există o toleranță scăzută a lentilelor, vedere încețoșată și
mișcare excesivă a lentilelor (frecvent cu deplasarea lentilelor).
Fiziopatologie

• Mecanismul de producție a conjunctivitei giganto-papilare este necunoscut.

• O ipoteză este că reacția este cauzată de un răspuns imunologic la depunerile de pe suprafața
cristalinului. Depozitele constau nu numai în antigeni aerogeni exogeni, ci și în produse din
filmul lacrimal, cum ar fi lizozimul, IgA, lactoferina și IgG. Cu toate acestea, cantitatea de
depozite nu se corelează în mod clar cu prezența conjunctivitei papilare uriașe, iar toate
lentilele dezvoltă depozite în decurs de 8 ore de la uzură. Mai mult de două treimi dintre
purtătorii de lentile moi dezvoltă depozite în decurs de 1 an de la uzură. Dovezile care
sugerează un mecanism imunitar în producerea conjunctivitei papilare gigantice se bazează pe
mai multe observații.
• Afecțiunea este mai frecventă la subiecții atopici. Pacienții cu conjunctivită papilară gigantă au
IgE lacrimală crescută, produsă local. Eozinofilele, bazofilele și mastocitele se găsesc în cantități
mai mari decât în conjunctivita alergică acută
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial include:

• conjunctivita infecțioasă,
• conjunctivita de origine autoimună
(uveită, sclerită),
• sindromul Sjogren,
• glaucom.
 MANAGEMENT
• Evitarea antigenului incriminat este principala modificare comportamentală
pentru toate formele de conjunctivită alergică.
• Lacrimile artificiale pot ajuta la diluarea alergenilor și a agenților inflamatori, iar
compresele reci pot ajuta la tratamentul inițial de susținere.
• Principiile de bază ale tratamentului topic de către neoftalmologi sunt în mare
parte antihistaminicele și stabilizatorii de mastocite. În general, antihistaminicele
de a doua generație sunt superioare celor de prima generație.
• Medicamentele combinate, cum ar fi olopatadina, ketotifenul și epinastina, sunt
eficiente în controlul atât al simptomelor acute (acțiune H1), cât și al profilaxiei
(stabilizarea mastocitelor) și, de asemenea, sporesc aderența datorită frecvenței
reduse de dozare.
• Decongestionantele topice trebuie să fie evitate (oximetazolina, nafazolina,
tetrahidrozolina, fenilefrina). Deși acestea provoacă vasoconstricție și pot reduce
inițial eritemul, hiperemia de rebound și blefaroconjunctivita de contact pot apărea la
utilizarea acută și, respectiv, prelungită.
• În general, AINS topice și agenții imunosupresori (steroizi, tacrolimus) trebuie să fie
prescrise de către un oftalmolog.
• Pe scurt, terapiile cu steroizi topici vor controla starea la majoritatea pacienților.
Utilizarea cronică a steroizilor trebuie evitată și, la începutul tratamentului, este
esențială luarea în considerare a strategiilor de economisire a steroizilor.
• Pentru pacientul cu o exacerbare sezonieră semnificativă, este necesară o schemă de
impulsuri pe termen scurt, cu doze mari de steroizi topici. De obicei, dexametazonă
0,1% sau prednisolon fosfat de 1% de opt ori pe zi timp de 1 săptămână aduce o
ameliorare excelentă a simptomelor. Această doză trebuie redusă rapid la cât este
necesar pentru a menține confortul pacientului. Ca în orice inflamație oculară cronică,
utilizarea steroizilor ar trebui să fie limitată, iar alternativele de steroizi introduse
rapid odată ce simptomele sunt controlate.
 PROGNOSTIC

• Rezolvarea depinde de evitarea alergenei și/sau de respectarea unui tratament adecvat.

• Cele mai grave sechele sunt reprezentate de afectarea corneei, care poate duce la cicatrizare și
afectarea acuității vizuale.
• Odată cu degradarea epiteliului cu implicarea corneei, pacientul are o susceptibilitate crescută
la infecții bacteriene sau virale ale corneei
• Dovezile de afectare a corneei sau de afectare a vederii trebuie să determine trimiterea la un
oftalmolog.