Uveita recurentă ecvină

Uveita recurentă ecvină

• Definiție
• Uveita recurentă ecvină ( ERU ) - cunoscută și sub
numele de orbire lunară , iridociclită recurentă sau
oftalmie periodică - este o inflamație acută,
nongranulomatoasă, a tractului uveal al ochiului ,
care apare frecvent la caii de toate rasele, la nivel
mondial.
• Uveita reprezintă un tip de inflamație oculară ce
afectează invelișul mijlociu al globului ocular, numit
tract uveal.
• Acesta este alcatuit din 3 segmente dispuse dinspre
anterior spre posterior (irisul, corpul ciliar și coroida)
si este caracterizat printr-o vascularizație bogată și
abundentă de pigment.
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• Inflamația irisului și a corpului ciliar (uveita anterioară sau
iridociclita) predomină în stadiile incipiente;
• Episoadele repetate afectează corneea, cristalinul, corpul vitros,
retina și nervul optic.
• O formă mai insidioasă de ERU caracterizată prin inflamație
persistentă de grad scăzut apare la rasele de cal Appaloosa și
Draft.
• Uveita recurentă ecvină este o cauză principală de orbire la cal și
la catâr.
• prevalența exactă este necunoscută, au fost raportate estimări de
până la 10% până la 25%
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• Cauze:
• Deficitul de vitamine ( A , B sau C ),
• Infectie virala
• Infectie cu bacterii Leptospira, Streptococ, Brucella
• Infecție parazitară Strongyle Onchocerca cervicalis
• Boala autoimună

• Boala este de natură autoimună, fiind o reacție de hipersensibilitate întârziată la oricare dintre
agenții de mai sus.
• Identificarea antigenului declanșator s-a dovedit mai evazivă, sugerând că boala nu rezultă din
persistența sau expunerea repetată la un singur antigen, ci mai degrabă la o varietate de
antigene circulante sau antigene oculare native.
• Leptospira interrogans serovar pomona este agentul patogen infecțios cel mai frecvent
incriminat dar diversificarea răspunsurilor celulelor T la un anumit antigen sau grup de
antigeni în timp poate duce la evoluția răspunsului imun pentru a cuprinde auto-antigene
oculare endogene.
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• La om, o predispoziție imunogenetică la anumite tipuri de uveită a fost legată de complexul
major de histocompatibilitate (MHC), un grup de gene strâns aliniat desemnat regiunea HLA
(pentru antigenul leucocitar uman) situat pe un singur cromozom.
• Loci genetici similari apar la cal, iar produsele genetice sunt denumite antigene leucocitare
ecvine (ELA).
• Produsele acestor gene sunt glicoproteine ​care se găsesc fie pe majoritatea celulelor nucleate
(antigene de clasa I), fie restricționate la celule accesorii, cum ar fi monocite sau macrofage
(antigene de clasa II).
• Studii recente au arătat un risc crescut de uveită legată de haplotipul ELA-A9 de clasă I MHC
la un grup de cai germani
• Reactivitatea încrucișată între autoantigenele și peptidele de suprafață ale celulelor ELA ar
putea explica un atac imunologic involuntar asupra celulelor normale.
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• Rezultatele experimentale la pacienții cu ERU indică faptul că un mecanism autoimun mediat
de celule T stă la baza episoadelor recurente de inflamație.
• Limfocitele T sunt tipul celular predominant care se infiltrează în uveea anterioară, coroid și
corpului vitros la cai cu ERU
• Limfocite B au fost raportate în principal în retină la cai seroreactivi pentru L. interrogans
serovar pomona, sugerând că inflamația oculară asociată cu Leptospira poate fi specifică
uveitei ecvine.
• Analiza ARNmesager de la caii cu uveită demonstrează niveluri crescute de IL-2 și IFN- γ,
indicând un răspuns Th1 în procesul bolii.
• Exista 2 tipuri de limfocite T helper:
• Limfocite Th1: secreta IL-2, IL-12 și interferon-gamma. Stimulează dezvoltarea macrofagelor si a limfocitelor
T citotoxice, si, in cazul limfocitelor B, comutarea de clasă la IgG2. Apar in cazul raspunsurilor imune
impotriva bacteriilor intracelulare și a virusilor.
• Limfocite Th2: secretă IL-4, IL-5, IL-6 și IL-10. Stimulează dezvoltarea limfocitelor B, si favorizează comutarea
de clasa la IgA si IgE. Apar in cazul raspunsurilor imune impotriva bacteriilor extracelulare, alergenilor și a
protozoarelor.
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• În absența bacteriilor sau a virușilor, acest răspuns Th1 al limfocitelor T uveale CD4 +
sugerează o reacție de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH) la autoantigene sau antigene
sechestrate în tractul uveal.
• Limfocitele T helper mature exprimă pe suprafață glicoproteina CD4, fiind astfel numite
limfocite T CD4 +.
• Spre deosebire de populația de limfocite T oculare, limfocitele sistemice ale cailor afectați de
ERU nu prezintă un răspuns Th1.
• Expresia unui antigen deviant MHC clasa II pe celulele oculare rezidente (de exemplu,
Müller, epitelial pigmentar retinian) sugerează că reglarea imunitară aberantă poate juca,
de asemenea, un rol în ERU.
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• Au fost găsiți anticorpi anti-Leptospira în ser, lacrimi, umoarea apoasă și corpul vitros la
cai infectați.
• S au raportat titruri pozitive ale anticorpilor serici la Leptospira la 25% la cai cu ochi normali
și 22% la cai afectați de ERU, dar numai animalele afectate de ERU au avut titri de anticorpi
pozitivi în corpul vitros.
• Cu toate acestea, într-un alt studiu, Leptospira nu a fost detectată frecvent în țesuturile oculare
ale cailor afectați de ERU atunci când se utilizează tehnici tradiționale imunohistochimice și
în timp real de PCR.
• Factorii de risc pentru leptospirozele ecvine include:
• expunerea la rozătoare și animale sălbatice,
• apropierea de iazuri și râuri,
• populație densă de ecvine (într un loc)
• vârsta
 Uveita recurentă ecvină
• Etiopatogeneză
• Toxoplasmoza, bruceloză, salmoneloză, hipersensibilitate streptococică, E. coli, Rhodococcus
equi, borrelioză, Strongylus intestinal și onchocerciază au fost, de asemenea, implicate drept
cauze ale ERU, fără consecvență în cultură sau rezultate serologice la caii afectați.
• Virușii suspectați de un rol în ERU include:
• virusul gripei ecvine, herpesvirusul equin (EHV-1, EHV-4), virusul arteritei ecvine și,
eventual, anemia infecțioasă ecvină.
• Studii mai recente de la caii afectați pun sub semnul întrebării rolul Borrelia burgdorferi,
virusul bolii Borna și Toxoplasma în ERU.
• Indiferent de etiologie, procesul inflamator ocular poate atrage alte limfocite reactive la
ochi. În timpul uveitei primare, doar 10% din celulele secretoare de imunoglobulină oculară
sunt specifice antigenului incitant.
• Celulele rămase produc anticorpi împotriva imunogenilor care poate nu au pătruns în ochi,
dar cu care gazda a avut contact anterior. În consecință, ochiul poate dezvolta inflamații
recurente după expunerea sistemică la oricare dintre antigenii multipli. Prin urmare, este de
conceput că episoadele ulterioare de uveită pot diferi etiologic, creând un tablou clinic
nedumeritor.
 Uveita recurentă ecvină
• Tabloul clinic
• ERU poate apărea la orice vârstă, dar episodul inițial de uveită
apare frecvent la caii cu vârsta cuprinsă între 4 și 8 ani.
• Episoadele acute sunt dureroase, caracterizate prin blefarospasm
și lacrimare excesivă.
• Ochii afectați sunt adesea descriși de proprietari ca fiind „roșii” și /
sau „tulburi” din cauza modificărilor conjunctivei, corneei, camerei
anterioare sau vitroase.
• Dilatarea vaselor subconjunctivale în apropierea limbusului ( Limbus
este margineaa ochiului unde corneea se transformă într-o scleră opacă, care se formează
și mărește pentru a acoperi parțial exteriorul globului ocular. ), denumită flush
ERU. Edem corneal
ciliar, poate intensifica hiperemia conjunctivală generalizată.
și mioză
• Pe măsură ce funcția endotelială a corneei scade, edemul cornean
difuz conferă ochiului un aspect alb-albăstrui.
• Corneea poate prezenta, de asemenea, vascularizație
circumferențială periferică, precipitări celulare pe suprafața sa
internă (endotelială) și opacități stromale liniare.
 Uveita recurentă ecvină
• Tabloul clinic
• Creșterea permeabilității vaselor uveale face ca umoarea apoasă să
pară tulbure după afluxul de proteine ​plasmatice (flare), celule
inflamatorii (hipopion), eritrocite (hifem) sau fibrină în camera
anterioară.
• Irisul apare adesea edematos și lipsit de lumină sau „noroios”.
• O schimbare a culorii irisului poate fi observată, trecând de la
albastru la verde ca răspuns la edem uveal, congestie vasculară și
infiltrare celulară.
• Prostaglandinele și alți mediatori inflamatori provoacă constricție
pupilară, favorizând formarea aderențelor între iris și cristalin
(sinechii posterioare) care distorsionează forma pupilară.
• Chiar și fără aderențe, irisul inflamat răspunde slab la agenții ERU. Edem corneean, sinechii
midriatici. posterioare, iris hiperpigmentat,
cataractă
• Corpul ciliar poate depune, de asemenea, exsudatele celulare în
interiorul corpului vitros anterior, creând o opacitate în spațiul
pupilar care poate fi confundat cu cataracta.
 Uveita recurentă ecvină
• Tabloul clinic
• Corioretinita activă provoacă mat și pierderea
detaliilor în țesuturile afectate.
• Desprinderea retiniană poate urma exsudarea
coroidiană.
• Depigmentările sau hiperpigmentările multifocale de
pe ambele părți ale discului optic sunt sechelele
corioretinitei („cicatrici corioretinale”), denumite în
mod obișnuit leziuni „fluture” peripapilare.
• Opacitatea corneană permanentă cauzată de edem
rezultă dacă endoteliul cornean este grav compromis. ERU. Hipopion, ireg. pupilare, sinechii
• Uveita cronică recurentă se caracterizează prin posterioare, aderență pigmentară, opacitate
sinechii posterioare larg răspândite, depigmentarea
sau hiperpigmentarea irisului și atrofia irisului.
•
 Uveita recurentă ecvină
• Tabloul clinic
• iris bombat
• Majoritatea modificărilor lentilelor apar la săptămâni sau luni după începerea uveitei.
Anomaliile pot varia de la petele de pigment pe capsula lentilei anterioare la cataracta densă.
• Luxarea lentilei urmează adesea degenerării zonelor lentilei și a c. vitros.
• Detașarea retinei poate urma, de asemenea, lichefierea vitroasă sau poate rezulta din
tracțiunea benzilor de țesut fibros în interiorul vitrosului.
• Dacă degenerescența retiniană este substanțială, discul optic se atrofiază .
• Hipotonia permanentă este urmată de micșorarea globului.
• Uveita cronică poate duce la glaucom secundar. Combinația acestor leziuni oculare acute și
cronice determină gradul de pierdere a vederii la animalul afectat.
• Uveita recurentă ecvină poate fi însoțită de inflamații tranzitorii și variabile ale glandei
pineale.
 Uveita recurentă ecvină
• Diagnostic
• Nu toate cazurile de uveită la cal se califică drept ERU.
• Diagnosticul se bazează pe o istorie cronică, recurentă a inflamației intraoculare și prezența
leziunilor oculare caracteristice.
• Indicatori de inflamație înainte de a se face diagnosticul prezumtiv al URE:
• edem sau vascularizație corneeană,
• sinechii,
• schimbarea culorii irisului,
• pigmentare capsulară a lentilei, cataractă,
• luxare / subluxare a lentilelor,
• opacități vitroase
• detașare a retinei sau cicatrici peripapilare.
• Alte cauze ale unui ochi roșu și dureros care pot imita ERU acut includ conjunctivita,
ulcerația corneei, abcesul stromal cornean, keratouveita și glaucomul.
 Uveita recurentă ecvină
• Diagnostic
• Teste serologice a probelor de ser pentru Leptospira spp. sau alți agenți infecțioși incriminați
• Titrurile negative nu exclud diagnosticul și nici nu elimină leptospiroza ca factor care
contribuie la boală.
• Infecțiile leptospirale acute se caracterizează prin seroreactivitate cu titru ridicat la cel puțin o
serovar până în a opta zi; titrul scade de obicei cu timpul, dar seroreactivitatea poate persista
mulți ani.
• Onchocerca microfilariae pot fi identificate în biopsiile conjunctivale, deși detectarea
microfilariilor vii nu indică neapărat o relație cauzală.
• Tipul antigenului leucocitar ecvin (ELA) poate ajuta la determinarea susceptibilității la
ERU.
• Leziunile histopatologice ale corpului ciliar considerate patognomonice pentru ERU includ
prezența unei membrane hialine groase necelulare aderente la epiteliul nepigmentat (NPE) și
prezența corpurilor de incluziune citoplasmatică eozinofilică liniară în cadrul NPE.
• Clustere de limfocite și celule plasmatice se acumulează, de asemenea, în irisul posterior,
corpul ciliar, în interiorul coroidei și în apropierea nervului optic.
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• Reducerea inflamației intraoculare este principalul obiectiv terapeutic în uveita acută.
Conservarea vederii depinde de gestionarea cu succes în acest stadiu, când sechelele care
amenință vederea sunt minime.
• Terapia simptomatică combină corticosteroizi, AINS și agenți midriatici
• Inovații recente
• Suprimarea nespecifică a activării limfocitelor cu implanturi de ciclosporină și îndepărtarea chirurgicală a
celulelor T și, potențial, a organismelor din ochi prin vitrectomia de bază sunt menite să prevină reapariția
bolii.
• Nu este indicată nicio terapie la ochii nedureroși cu leziuni ale uveitei cronice în stadiul
final.
• Acei ochi care rămân dureroși sau nu răspund la terapie sunt candidați la enucleere urmată
de implantarea protezei siliconice pe orbită sau, respectiv, sclera.
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• Severitatea uveitei dictează căile și frecvența administrării corticosteroizilor.
• Corticosteroizii topici trebuie aplicați de trei sau patru ori pe zi, chiar și în ochii cu semne
clinice ușoare.
• În uveita mai severă, preparatele topice trebuie combinate cu alte căi de terapie. Un sistem de
spălare subpalpebrală trebuie luat în considerare atunci când este indicată o aplicare
frecventă
• Soluția oftalmică sau unguentul oftalmic sunt acceptabile pentru utilizare topică la cal.
Suspensia de prednisolon acetat 1% are o penetrare intraoculară excelentă și este considerat
medicamentul de alegere.
• dexametazona, 0,1% soluție sau 0,05% unguent.
• tratamentul trebuie continuat timp de cel puțin 2 săptămâni după ce semnele clinice au
dispărut.
• Injecția subconjunctivală a unui preparat de corticosteroizi de depozit este o alternativă sau
supliment la terapia topică frecventă.
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• Suspensia de triamcinolonă acetonidă 4% este eficientă timp de 1 până la 3 săptămâni
atunci când este injectată într-un volum de 0,5 până la 1 ml (20 până la 40 mg) sub
conjunctiva bulbară superioară.
• Injecția subconjunctivală a suspensiei de acetat de metilprednisolon are un efect
antiinflamator comparabil, dar este mai probabil să provoace formarea de granulom la locul
injectării.
• Injecția de triamcinolonă intravitrală poate oferi o metodă sigură și eficientă de control al
ERU. Cu toate acestea, riscul de infecție bacteriană după injectarea intravitreală sau
aspirația camerei anterioare la cai pare a fi ridicat.
• Evaluarea ochilor inflamați trebuie să includă întotdeauna aplicarea topică a colorantului
fluoresceinic pentru a exclude cheratita ulcerativă.
• Corticosteroizii topici și subconjunctivali sunt contraindicați în prezența ulcerelor corneene
deoarece întârzie vindecarea, potențează efectele distructive ale enzimelor endogene și
microbiene și predispun corneea la infecție secundară.
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• AINS sunt de obicei preferați în astfel de cazuri.
• Utilizarea acestor agenți antiprostaglandin contracarează un important mediator al inflamației
intraoculare, minimizând rolul steroizilor parenterali în terapia cu uveită și riscul aferent de
laminită.
• Flunixin meglumină (Banamina) este AINS de alegere pentru ochi, administrat la o doză de
0,5 mg / kg IV sau IM de două ori pe zi timp de 5 zile, apoi de 0,25 până la 0,5 mg / kg PO o
dată sau de două ori pe zi.
• Fenilbutazonă orală la 4,4 mg / kg de două ori pe zi poate fi utilizată în cazuri de uveită
ușoară sau la animale care necesită profilaxie orală cronică cu doze mici pentru boala
recurentă.
• Aspirină o fac mai puțin practică în cazurile acute, dar administrarea orală prelungită de 15
mg / kg de două ori pe zi a fost utilizată pentru a preveni recidivele.
• Frecvența administrării AINS trebuie redusă pe măsură ce apare răspunsul clinic, deoarece
antiprostaglandinele au fost corelate cu ulcerații gastrointestinale și disfuncții renale cu doze
mari sau cu utilizare cronică.
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• AINS oftalmice topice sunt, în general, mai costisitoare decât corticosteroizii și nu la fel de puternice
dacă sunt utilizate singure.
• Cu toate acestea, un efect antiinflamator aditiv poate fi observat atunci când AINS topice sunt
utilizate împreună cu corticosteroizi topici la caii cu uveită acută sau rezistentă.
• AGENTI MIDRIATIC
• Adm parasimpatolitic pt:
• a reduce formarea sinechiei posteroare și a glaucomului
• spasmul ciliar este ușurat, ceea ce face calul să fie mai confortabil, iar vasele iridociliare revin la o stare mai
normală de permeabilitate.
• Aplicarea topică a soluției sau unguentului de atropină 1% este indicată cu o frecvență de cel mult
două până la patru ori pe zi până când pupila se dilată.
• Scopul final este menținerea midriazei cu cea mai mică aplicare posibilă, ținând cont de rezistența
irisului inflamat și a corpului ciliar la efectele atropinei.
• Caii pe un regim parasimpatolitic intens trebuie monitorizați cu strictețe pentru semne de
motilitate intestinală redusă și colici, deoarece efectele sistemice apar cu administrarea frecventă de
atropină topică.
• Dilatarea pupilară poate persista timp de 4 săptămâni sau mai mult după întreruperea
tratamentului.
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• Dacă midriaza este lentă sau incompletă, soluția de clorhidrat de fenilefrină 10% poate fi
utilizată local în asociere cu atropină.
• Cu toate acestea, fenilefrina aplicată frecvent a fost asociată cu dezvoltarea ulcerelor
corneene, toxicitatea endotelială a corneei cu edem cornean secundar și exsudația uveală
crescută, astfel încât răspunsul la medicament trebuie monitorizat cu atenție.
• La caii cu titruri leptospirale pozitive în ser sau lichide oculare, terapia sistemică
antibacteriană cu doxiciclină orală (10 până la 20 mg / kg de două ori pe zi timp de 4
săptămâni) poate minimiza recurențele uveitei.
• Enrofloxacină IV la 7,5 mg / kg q24h a poate fi o alegere bună pentru caii cu leptospiroză -
ERU asociat.
• Rapamicina, un medicament imunosupresor și antiproliferativ al macrolidelor, a fost injectat
intravitral (5 mg) sau subconjunctival (10 mg).
 Uveita recurentă ecvină
• Tratament
• Rolul precis al speciilor Onchocerca în patogeneza ERU nu este încă
determinat și există controverse considerabile cu privire la
necesitatea sau beneficiul terapiei microfilaricide în cazurile de
onchocercioză oculară.
• Acupunctura și remediile homeopate, cum ar fi cataplasmele de
mușețel și metilsulfonilmetanul oral (MSM), au fost utilizate în
tratamentul ERU, dar eficacitatea acestor modalități
neconvenționale este necunoscută.
• Vitrectomie
• îndepărtarea fibrinei, celulelor inflamatorii și resturilor prinse în
vitros și pentru a îmbunătăți vederea și a întârzia progresia semnelor
clinice la caii afectați.
• Susținătorii teoretizează că îndepărtarea celulelor T sau a
organismelor infecțioase, cum ar fi Leptospira, poate reduce
interacțiunile adverse dintre cel vitros și tractul uveal. , reducând
astfel recurența ERU.
 Uveita recurentă ecvină
• Prevenirea recurrențelor
• Ciclosporina A (CsA) este un medicament imunosupresor necitotoxic care blochează transcripția IL-2 și scade capacitatea
de reacție a celulelor T în timpul inițierii inflamației. Aceste proprietăți ar putea bloca activarea nespecifică a celulelor T în
episoadele recurente de ERU. Cu proprietățile sale antiinflamatorii inerente slabe, ciclosporina este probabil mai eficientă în
prevenirea recidivelor decât în ​tratarea inflamației active.
• Din păcate, aplicarea topică a ciclosporinei nu reușește să atingă niveluri intraoculare eficiente la cai și alte specii.
• Implantul care conține CsA în camera vitroasă a scăzut semnificativ durata și severitatea inflamației, infiltrarea celulară,
distrugerea țesuturilor, concentrațiile de proteine ​și nivelul transcripției citokinelor proinflamatorii din grupul experimental.
• Dispozitivul intravitreal a prevenit, de asemenea, recidivele la 81% dintre caii cu URE spontană, dar succesul general a fost
limitat de complicațiile de la hemoragia intraoculară, progresia cataractei și detașarea retinei. Din cauza riscului semnificativ
de complicații postoperatorii în fața inflamației concomitente, un cal cu uveită activă nu este un candidat potrivit pentru
implantarea ciclosporinei până când inflamația nu este controlată în mod adecvat prin mijloace convenționale.
• Într-un studiu retrospectiv care a evaluat eficacitatea pe termen lung, complicațiile și durata efectului implantelor
supracoroidale CsA la cai cu uveită recurentă ecvină (ERU), s-a demonstrat menținerea pe termen lung a vederii acestor cai.
• Dintre caii implantați, cele mai frecvente complicații care au condus la pierderea vederii la ultima monitorizare au fost
episoadele persistente de uveită (54%), glaucomul (22%), cataracta matură (16%) și detașarea retinei (6%).
• Episoadele persistente de uveită au avut tendința de a fi cea mai mare cauză de pierdere a vederii la caii implantați cu
mai puțin de 24 de luni și mai mult de 48 de luni de urmărire.
• Dispozitivele de eliberare intravitreare care conțin alți agenți imunosupresori, cum ar fi tacrolimus, au fost, de
asemenea, eficiente în suprimarea inflamației după implantarea intravitreală la iepuri cu uveită experimentală.
 Uveita recurentă ecvină
• ■ Prognostic
• Prognosticul pe termen lung pentru vedere la caii cu uveită recurentă este slab, deși statisticile
privind ratele reale ale pierderii vederii sunt limitate.
• Studiul efectuat de Dwyer pe 11 ani asupra cailor afectați de ERU a raportat că 56% din cei
160 de animale de studiu au prezentat orbire la unul sau la ambii ochi.
• Toate Appaloosas seropozitive (100%) au pierdut vederea la cel puțin un ochi; 50% erau
complet orbi.
• Din Appaloosas seronegative, 72% au pierdut vederea la unul sau la ambii ochi și 29% au fost
total orbi.
• Caii seropozitivi din alte rase și-au pierdut vederea în unul sau ambii ochi 51% din timp, cu
orbire totală în doar 17%.
• Non-Appaloosas seronegative au avut cel mai bun prognostic, cu 34% pierderea vederii la
unul sau la ambii ochi și orbire totală la doar 6%.