Universitatea „Alexandru Ioan Cuza„ , Iași

Facultatea de Educație Fizică și Sport, specializarea Kinetoterapia în

Traumatologie Sportiva

Recuperarea rupturii de ligament

încrucișat anterior

Studentă: Pușcașu Iuliana-Cătălina

Anul 2021
I. Noțiuni introductive

În ultimul deceniu, ligamentul încrucișat anterior (LIA) a devenit un termen

familiar. Majoritatea sportivilor au auzit despre asta sau știu pe cineva care a suferit o
leziune a LIA.
Ruptura ligamentului încrucișat anterior (LIA) este una dintre cele mai
frecvente leziuni ortopedice în sport. O leziune LIA poate fi devastatoare, în special
pentru un tânăr atlet pentru care participarea la nivel înalt în cadrul unor sporturi
intense nu este de obicei posibilă fără reconstrucție chirurgicală a LIA.
Deși anatomia LIA a fost descrisă în detaliu încă din 1836 de către Weber and
Weber, tehnicile artroscopice inițiale de reconstrucție a LIA nu au reprodus cu
acuratețe această anatomie nativă. De exemplu, frații Weber au descris două fascicule
funcționale ale LIA, dar tehnicile propuse pentru reconstrucția LIA restaurau un
singur fascicul. Abia în anii 1990 o metodă artroscopică pentru reconstrucția LIA cu
dublu fascicul a fost descrisă și popularizată în Japonia, sub direcția unor mari
pionieri precum prof. Muneta, prof. Yasuda, prof. Ochi, prof. Shino și prof. Kurosaka.
Leziuni la nivelul acestei structuri care stabilizează, dar și mobilizează
genunchiul apar în special la persoanele tinere, sănătoase, de cel mai multe ori ca
rezultat al unor schimbări bruște de direcție sau viteză în timpul activităților fizice,
cum ar fi sporturile.

Figura I.Localizarea LIA în interiorul genunchiului: a. vedere anterioară cu rotula

îndepărtată; b. vedere superioară.
R. S. Behnke, 2006, Kinetic anatomy, 2nd ed. (Champaign, IL: Human Kinetics), 194.

I.1. Anatomia și biomecanica ligamentului încrucișat anterior

LIA este compus din două fascicule separate, anteromedial și posterolateral.
Lungimea intra-articulară a ligamentului este între 28 și 31 mm. Locurile de atașare
sunt pe tibie și femur. LIA și ligamentul încrucișat posterior (LIP) sunt strâns
întrepătrunse și sunt numite „pivot central”. O leziune a oricărui ligament perturbă
funcționalitatea articulației și poate duce la degenerare.

Figura 2. Ligamentul încrucișat anterior, vedere din interiorul articulației

În extensie, ligamentul apare ca o bandă plată, iar zona sa postero-

laterală este tensionată. Aproape imediat după începerea flexiei, fasciculul antero-
medial, de dimensiune mai mică, se tensionează, iar cea mai mare parte a ligamentului
se relaxează. În flexie, fasciculul antero-medial este cel care asigură stabilitatea
primară față mișcarea de translație anterioară a tibiei.
LIA se opune atât hiperextensiei, cât și mișcării de rotație internă și externă.
LIP controlează instabilitatea posterioară a genunchiului în flexie, dar nu și
hiperextensia sa, în condițiile în care LIA este intact.
Tensionarea încrucișatului anterior în extensie fixează anterior condilul
femural lateral; astfel, continuarea mișcării în hiperextensie este posibilă numai atunci
când se produce rotația internă simultană a femurului.
LIA este principalul stabilizator static împotriva translației anterioare a tibiei
pe femur și reprezintă până la 86% din forța totală de rezistență la tracțiune anterioară.
Legăturile ligamentului nu sunt izometrice în intervalul de mișcare. Mai degrabă, în
diferite stadii de mișcare a genunchiului, legăturile distincte funcționale ale LIA au
roluri diferite în stabilizarea articulației genunchiului. În extensie, fasciculele sunt
paralele, dar pe măsură ce genunchiul este flectat, originea femurală a mănunchiului
PL se deplasează anterior, iar cele două fasciculele se încrucișează. Funcțional,
fasciculul AM se tensionează pe măsură ce genunchiul este flectat și cel PL se
relaxează; invers, fasciculul PL se tensionează pe măsură ce genunchiul se apropie de
extensia completă.

I.1.a. Rezistența la tracțiune

Noyes a raportat că sarcina finală de cedare este de 1750N.

I.1.b. Vâscoelasticitatea
Viteza forței aplicate ligamentului afectează tipul de ruptură. Tipul de leziune
lentă, prin răsucire și viteză redusă, experimentată de exemplu de schiori, ar putea
elonga ligamentul, formând o ruptură de până la 30%. Se poate manifesta prin ruperea
parțială a fasciculului anteromedial,lăsând fasciculul posterolateral intact sau invers.
La sportivii cu antrenamente intense, fasciculul poate fi insuficient pentru a
controla stresul pivotării și poate fi necesar ca ligamentul să fie reconstruit. De cele
mai multe ori se afirmă că dacă mai mult de 50% din ligament este încă intact, nu este
necesară reconstrucția.

I.1.3. Punctele de izometrie

Chirurgul trebuie să cunoască punctele izometrice de inserare pe tibie și
femur pentru a fora tunelurile adecvate pentru reconstrucția LIA.
Larson și Siddles au cartografiat aceste puncte pe computer.

I.1.4. Lungimea intraarticulară

Lungimea medie a LIA intra-articular este de 31 mm. Acest lucru este important de
știut atunci când e pregătită lungimea grefelor de tendon semitendinos și rotulian.

I.2. Factori de risc

A. Sporturi ce implică schimbarea de direcție și pivotare

În aceste sporturi dinamice de schimbare de direcție, pivotare, sărituri , cum ar

fi fotbalul sau baschetul, sportivii sunt cel mai probabil să-și rănească LIA. Alte
sporturi, cum ar fi handbalul, voleiul, gimnastica, schiatul și tenisul, lasă, de
asemenea, genunchiul vulnerabil la rupturile LIA din aceleași motive. Dacă ați avut
probleme anterioare la genunchi sau doriți să vă protejați genunchiul de leziune alea
LIA, sporturi precum înotul, golful, baseballul și hocheiul pe gheață oferă o arenă
sportivă mai sigură. În aceste sporturi, mișcările atletice „la risc” fără contact cu
piciorul plantat fie nu apar, fie sunt mult mai rar.

B. Vârsta

Tinerii, în special cei din adolescență, au tendința de a suferi mai multe leziuni
ale LIA, deoarece sunt cei mai activi fizic. Potrivit unui studiu al Academiei
Americane de Chirurgie Ortopedică, realizat în 2000, cea mai mare incidență a
rupturii de LIA a fost la persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 și 25 de ani, care
au participat la sporturi ce implicau mișcări de pivotare.
În plus, copiii se vor angaja adesea în activități care prezintă un risc mai mare
decât cele pe care adulții le consideră distractive.

C. Genul

Mai multe studii au arătat că atletele de sex feminin, în special cele din
sporturile ce implică schimbări de direcție și pivotare (baschet și fotbal, în primul
rând) la nivel de liceu și colegiu au de șase ori mai multe șanse de a-și rupe LIA decât
omologii lor masculini care concurează în aceleași sporturi.
1. Biomecanica slabă: cauza principală a leziunii LIA pare să fie un colaps
forțat al genunchiului în valgus și aproape de extensie completă, combinat cu rotația
externă sau internă a tibiei. Femeile tind să se nască cu această afecțiune valgus mai
frecvent decât bărbații, expunându-le la un risc mai mare de a fi în „poziția de risc”
pentru ruperea LIA.
2. Anatomic: Există și alte diferențe evidente, inclusiv șolduri mai late la
femei, pronație mai mare a piciorului și un unghi Q mai mare (unghiul cvadricepsului
în raport cu inserarea tendonului rotulian prin centrul rotulei), dar niciuna dintre
aceste diferențe fizice nu s-au dovedit a fi un precursor pentru o leziune a LIA.
 O altă diferență evidentă între cele două sexe este că majoritatea femeilor
nu dezvoltă masa musculară sau forța pe care o dezvoltă bărbații și asta este valabil
atât pentru partea inferioară, cât și pentru partea superioară. Întrucât femeile sunt de
obicei mai slabe decât bărbații după pubertate și prezintă semne de flexibilitate
crescută, este de la sine înțeles că ischiogambierii sunt mai puțin puternici. Acest
lucru poate duce la o absorbție mai mică a șocurilor la aterizare, cu mai mult stres
transmis la LIA.
3. Coordonare neuromusculară: Într-un studiu din Jurnalul American de
Medicină Sportivă privind antrenamentul pliometric la sportivele de sex feminin, s-a
stabilit că bărbații au de trei ori mai multă flexie a genunchiului decât femeile atunci
când decelerează în timpul aterizării. În același moment, femeile nu numai că
aterizează cu picioarele mai drepte, ci au și valgus crescut al genunchiului. Studiul
teoretizează că dezechilibrul dintre forța ischiogambierilor și a cvadricepsului este de
vină. Femeile au tendința de a avea cvadricepsul mai puternic decât ischiogambierii,
creând un mediu instabil pentru genunchi.

II. Protocol de recuperare

Pacientul trebuie să înțeleagă procedura operatorie și etapele de reabilitare
postoperatorie. Înainte de procedura operatorie, nu ar trebui să existe efuziune,
amplitudinea de mișcare să fie completă, iar forța cvadricepsului și ischigambierilor
să fie bine dezvoltată.
Fizioterapia ar trebui să înceapă în ziua intervenției chirurgicale, dacă în
rezultatul final se observă amplitudine completă de mișcare, fără efuziune și forță
egală pe musculatura antagonistă.
Este important să se realizeze preponderent exerciții în lanț kinetic închis. Asta
înseamnă că mușchiul cvadriceps va fi exercitat în mod activ când articulația va fi
încărcată. Se evită extensia genunchiului în ultimele 30˚ din poziția așezat. Pentru
grefa de semitendinos, ar trebui să nu fie introduse exerciții active ce implică flexia
genunchiului cu rezistență pentru 6 săptămâni. Acest lucru permite ca zona de
recoltare a grefei să se refacă.
Protocolul de recuperare poate fi modificat în funcție de tipul de fixare folosit
și dacă au fost operații adiționale la nivelul ligamentelor colaterale sau meniscuri.

ZIUA 1

Obiective:
 Reducerea durerii și a inflamației.

Pacientul poate încărca articulația cu ajutorului unei atele Zimmer.

Exerciții și activități:
 În primele zile pacientul trebuie să stea în repaus cu genunchiul elevat și aplicații
cu gheață sau comprese reci.
 Pot fi realizate exerciții izometrice pentru cvadriceps.
 ZILELE 2-14

Obiective:
 Obținerea extensiei complete;
 Reducerea cât mai mult a inflamației;
 Menținerea controlului activ asupra musculaturii coapsei;
 Obținerea flexiei până la 90˚.

- Pacientul poate suporta încărcarea articulației cu ajutorul unei orteze

Zimmer.
- Până în ziua a 7-a, pacientul poate încărca articulația cu greutatea corpului,
folosind orteza;
- Mersul ar trebui redus, pentru a reduce inflamația genunchiului;

Exerciții și activități:
 Se realizează extensia pasivă a genunchiului, folosind gheață și un suport sub
călcâi (Fig. 1.a)
 Realizarea flexiei pasive la perete (Fig. 1.b)
 Exerciții izometrice ale cvadricepsului cu pacientul în așezat și un suport sub
călcâi. În același timp se poate folosi electrostimulare (Fig 1.c)
 Stretching static la nivelul gastrocnemienilor din așezat, folosind un prosop.
Aceasta poate promova extensia genunchiului (Fig 1.d).

SĂPTĂMÂNILE 2-6

Obiective:

 Creșterea flexiei la 135˚.

 Scăderea inflamației;
 Creșterea tonusului muscular.

Exerciții și activități:

 Exerciții de cvadriceps: ridicarea piciorului cu genunchiul întins din decubit

dorsal.
 Progresie spre genuflexiuni pe un singur picior (flexie 45˚)
 Flexie a piciorului pe scară. Pacientul cu piciorul afectat pe scara de sus, cu
piciorul neafectat va încerca să coboare lateral pe o scară mai jos. Progresiv,
piciorul neafectat va coborî mai jos.
 Bicicleta eliptică
 Bicicleta staționară, pentru creșterea amplitudinii de mișcare și a forței musculare
 Înot și exerciții de mers în apă (mers spre înainte, mers spre înapoi)
 Exerciții de propriocepție pe o placă de echilibru, începând cu ambele membre și
progresând spre păstrarea echilibrului pe un singur picior.
 SĂPTĂMÂNILE 6-9

Obiective:
 Progresie spre amplitudine maximă de mișcare;
 Creșterea forței musculare;
 Îmbunătățirea activităților de tip funcțional.

- Pacientul poate încărca articulația cu greutatea corpului fără orteză.

Exerciții și activități:
 Înot: adăugarea stilurilor de înot
 Jogging ușor în apă până la nivelul taliei;
 Bicicletă în aer liber pe teren drept;
 Mers cu pas alert.

SĂPTĂMÂNILE 9-12

Obiective:
 Îmbunătățirea activităților de tip funcțional;
 Îmbunătățirea forței musculare și a rezistenței la efort.

Exerciții și activități:
 Progresia de la pas alert la jogging ușor pe suprafață dreaptă;
 Fandări
 Bicicletă pe toate tipurile de teren
 Genuflexiune izometrică la perete: progresie de la 45˚ la 90˚
 Sărituri cu coarda pe ambele membre.
BIBLIOGRAFIE
1. D. Johnson, ACL made simple, editura Springer, 2004
2. F. Noyes, Return to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations:
Limiting the Risk of Reinjury and Maximizing Athletic Performance, editura
Springer, 2019
3. M. Ochi et al., ACL injury and its treatment, editura Springer, 2016
4. R. Marx, G. Myklebust, The ACL solution, editura Demos Health, 2012
5. T. E. Hewett, S. Schultz, L. Griffin, Understanding and Preventing Noncontact
ACL Injuries, editura Human Kinetics, 2007