CONTRIBUTIUNT

LA

STUDIUL NEFROPEXIET
DE

DR.ION C. BALACESCU
PREPARATOR PE LING): CLINICA II CHIRURGICALA
POST INTERN AL SPITALELOR CIVILE
MEMBRU REDACTOR AL REVISTEI MEDICALE ISPITALIJL..

o
4

BUCURESCI
TIPOGRAFIA NOUA" GRIGORE PANAITESCU, STR. CAMPINEANU, 13
1896

www.dacoromanica.ro
, 2
0-Zd go-eior g710111C1 c30-iteel-CI1
PROFESOR DE ANATOMIE TOPOGRAFICX,
PROFESOR DE CLINICI CHIRURGICALX,
DIRECTOR AL INSTITUTULUI DE ANATOMIE TOPOGRAFICI SI CHIRURGICALX
CHIRURG PRIMAR LA SPITALUL COLTEA, etc. etc.

A fost o fericlre pentru mine, cá am pu-

tut fi atasat pe lânget serviciul ce dirigiati,
unde din savantele lectivni si vastele Dom-
niei-VOstre cunoscinte , am pro fitat forte
midt pentru complectarea instructlunei
mete chirurgicale.
Amabilitatea si buna-voinO, ce mi-ali
arettat in tot-d'auno , precum i interesul,
ce ati pus pentru instrucliunea mea , me
obligei a Vé ruga , Domnule Pro fesor, set;
primiti a VO dedica acestd, lucrare, ca un
omagift al profundei mete recunoscinte.

www.dacoromanica.ro
 IN TRODUCTIIJNE

Domnul Profesor Th. Ionescu, practicand in servi-

ciul D-sale din spitalul Coltea, de mai multe on nefropexia,
imagind un nou procedeu, pe care'l cornunich Societa-
tei tiintelor Medicale din Bucure§ti in §edinta de la 18
Decembre 18951.
Domnul Profesor Ionescu sustine ca prin procedeul
creat de D-sa, aderentele o data formate intre rinichi
§i costa a XII a, de alungul careia fixeazd organul, nu
mai permit rinichiului de a deveni mobil §i deci inla-
turä cu totul recidiva.
Avantagele pe care le prezinta acest procedeu, fata
de metoadele chisice sunt : pe langa cä fixéza rini-
chiul in intregime la cOsta a XII-a, apoi prin faptul cä
firele de sustinere, care mentin organul in contact cu
partile vecine, sunt scOse dupe' 8 qile, timp crequt su-
ficient pentru formarea aderentelor, se inlatura aprOpe
cu totul tesutul de scleroza ce se formézä imprejurul
firelor permanente.
Am experimentat pe caini procedeul acesta, mai ales
pentru a determina dacri in adev'er timpul de 8 4ile
1. Revista eSpitalul» 1895, No. 21, pag. 561.

www.dacoromanica.ro
II

este suficient pentru stabilirea unor aderente, care sä

asigure o perfecta §i definitivd fixare a rinichiului mobil.
Am intreprins aceste studil experimentale, sub direc-
tiunea EminentuluY Profesor lonescu, care, cu amabilita-
tea §i bun a-vointa ce-1 caracterizéza, m'a condus in acest
studitj ajutAndu-m6 enorm prjn vastele sale -uno§tinte,
pentru care '1 rog a primi slabele mele multumiri inso-
tite de recuno§tinta ce in tot-d'a-una 'I voi pdstra.
Rezultatele obtinute prin aceste experiente, concor-
d-and cu cele date de acest pro cedetj aplicat la om, m'au
decis sä iau ca subject al tezei mele inaugurale, cestiu-
nea nefropxiei.
Voiu face intr'un prim capitol istoricul pe scurt al
acestel operatiuni; apol voiu cauta sd dati tot ce s'a facut
relativ la unele parti din anatomia rinichiulul, i anume
numai asupra acelor puncte cart' 'mi-ati parut in legd-
turd cu subiectul meg.
Voiti descrie in urmd diferitele procedeuri, precum
si modificdrile ce s'ati adus in tecnica operatOre, in-
sistand mai mult asupra pro cedeulul creat de Eruclitul
meti ,vef D. Profesor Th. Ionescu.
In chte-va cuvinte numai, voia ardta indicatiunile §i
contra-i-dicatiunile terapeutice, precum §1 resultatele
clinice.
Voiu face un tabloti de observatiunile culese in ser-
viciu, §i voiti termina acêstd lucrare prin expunerea re-
zultatelor obtinute prin procedeul D-lui Profesor Th.
Ionescu aplicat pe câini, in institutul de anatomie topo-
grafich i chirurgicald.
Inainte de a termina, 'mI fac o placutd datorie a
aduce multumiri DomnnluI C. Roghé, Desenatorul in-
stitutului, pentru interesul pe care l'a pus in executarea
plan§elor din text.

www.dacoromanica.ro
 ISTORICUL NEFROPEXIEI

Rinichiul mobil a fost consi lerat multa vreme ca o bóla incu-

rabila i singurul tratament ce se intrebuiata in asemenea casuri.
era simplul repaos in decubitul dorsal §i centurile abdominale
mai mult sau mai putin imperfeete.
De la 1869, rand Simon d'Heidelberg arata posibilitatea su-
prim-are-I unul rinichiu la om, nefrectomia fu aplicatit ca trata-
ment curativ in casurile de rinichl mobil'', in care sirnptomul du-
rem' era forte accentuat.
Chirurgi de valOre intreprinserd acésta operatiune ridicand ri-
nichil mobill pe earl 'I credea atat de bolnavi, in cat nu numal
ct nu mai puteail servi organismului, dar produceati dureri atilt
de vii in cat desperall pe bolnavi ; insa mai in tote casurile in care
se practica nefrectomia, rinichiul suprimat era absolut sanatos
§i fenornenele prin care se manifesta erail provocate numai din
causa mobilitatei sale.
Intr'o statisticd facuta de Brodeur 1 se gasesc citate 26 casuri
de nefrectomie facutil pentru rinichl mobil'', panil la 13 Aprilie
1886; dintre cari 13 ail fost executate inainte de 1882, cu 9 yin-
decari §i 4 mory.
1. Brodeur. De l'intervention chirurgicale dans les affections du rein.
pag. 52. 188G.

www.dacoromanica.ro
 In 1881 Hahni din Berlin imagine.' §i executá o nou e. opera-
tiune, ca tratarnent al rinichiului mobil, nefrorafia sail cum o
nunii in 1889 Le Dentu2 nefropexia, consistând in a fixa rini-
chiul la peretil abdominall.
Acest noü tratament este de sigur cu mult superior nefrecto-
miei, did pe hinge ce nu expune viata operatului conserve. §i un
organ atat de important, cunoscut find ct in cele mai multe ca-
suri rinichiul mobil este aprópe normal §i deci in stare de a
aduce ince. servicii economiei. Totu§1 pane.' la 1889 s'ail mai fe-
cut in afare de cele 13 casuri citate, ince 21 de nefrectomil in
casuri de rinichiil mobil, din causa insucceselor obtinute prin
procedeul lui Hahn.
Perfectionarea procedeului operator a mers incet §1 treptat,
iar resultatele operatoril aü mers i ele man e. in miln6 cu aceste
perfection'ari ; aa in cat nefropexia câtig. dupe un timp scurt,
dreptul de cetatenie in chirurgia moderne.
In 1881 Hahn in primele sale operatiuni se multumi numal
in a sutura la marginele plegel, capsula gresósá a rinichiului §i
dupe el Kiister,8 Esmarch,4 Robert Weir, 5 Agnew Hayes, 6 Lau-
enstein,7 Turgard 8 §i altil procedath la fel; dar mai in tote ca-
surile recidiva nu interzie a se areta, ceea ce fecu chiar pe Hahn
a reveni apupra procedeului sèii, ce.uttind s. ia un punt de spri-
jin mai solid care s`a nu fie tdiat de fir, lucru ce se intemplá cu
capsula grescise, de aceea modifidi primal procedeii Mcend sá
tréce firele suspensóre prin capsula fibrOsa a rinichiului.

1. Hahn. Operative Behandlung der beweglichen Niere durch Fixation.

Centralblatt für Chirurgie 188h No. 29, pag. 449.
2. Le Dentu. Affections chirurgicales des reins, des ureteres, 1889,
pag. 719.
3. 'Ulster. Verh. d. Chin Cong. 1882.
4. Esmarch. Verh. d. Chir. Cong. 1882.
5. R. Weir. Fixation of movable Kidney. New-York med. journal. 15
Febr. 1883.
6. A Hayes. Philadelph. med Times. 1885, Iun.
7. Lauenstein. Chir. Gong 1882.
s. Turgard. Bull. med. du Nord. No. 9, pag. 364. 1887.

www.dacoromanica.ro
 3

AcOstá modificare facu mai multi adepti al nefropexiel i ca-

surile se imultira. Noul procedeil fa intrebuintat de Cecche-
relli,1 Paoli,' Kiiinmel,8 Gilmore §.1 altil cu resultate mai bune
de cat cele obtinute prin primul procedeti, totql, in majoritatea
casurilor recidiva fu observatd.
Un progres mai mare fu realisat de Bassini 5 care .trecu firele
fixatOre prin substanta corticald a rinichiului, care nu se las5. sd
fie tiliatd de fire, cad: capsula fibrósd se opune la acest lucru,
a§a in cat rinichiul era mentinut mai sigur in contact cu huzele
plhgel.
Modificarea lui Bassini fu admisd §i. executata de Delhaes,5
Newman,7 Swenson,8Lauenstein,9 Ricardson,10 Duret,11 Braun,"
Morris," totu§i resultatul final era reeidiva, ceea ce ram pc
multi chirurgi s5. nu mai priméscd cu entusiasm modificarile care
se facurd mai tarziu in procedeul operator.
In Septembrie 1887, Lloyd14 aduse o modificare mult mai im-
portanta, resecand o portiune din capsula proprie a rinichiului,
a§a in cat punea suprafata parenchimului renal denudat 5. de cap-
sula fibrOsa, in contact direct cm plaga muschiulara, cautand ast-
fel a obtine aderente cat mai solide, pentru a mentine rinichiul
in positiunea fixatd.

1. Ceccherelli. Rivista clinica. 1884.

2. Paoli. Gazz. delle Cliniche 1885 vol. II, No. 14-15.
3. Kiimmel. Sitznugsber d. iirztl. ver. Hamburg.
4. Gilmore. Bull. acad Roy de Belgique. 1888, V. 338-391.
5 Bassini. Ann. univ. di med, e. di chirurg. Sept. 1882, vol. 261, pag. 281.
6. Delhaes. Verh. d Chir. Cong. 1882.
7. Newman. Brit. med. journal. April 1884.
8. Sm ensson. Bericht üb. d. Stockholmer Krankenhaus Sabbatsberg,
1884
9. Leuenstein. Med. Wochen. 1887. No. 26.
10. Richardson. The Boston med. and% surg. Journal 1888.-593.-98.
11. Duret. Bull. acad. roy de Belgique. 1888, V, pag. 440.
12. Braun. Corespondenzblatt des Aerztevereins für Thfiringen 1885.
13. Morris. Annalles of -urgery. 1887. No. 5.
44. Lloyd. Practical observations on Kidney stone and on Kidney mo-
bility. Practitioner, 1887, No. 231, pag. 181.

www.dacoromanica.ro
 4

Turner' in 1888 luna Decembrie, un an dupe Lloyd, intre-

prinse un studiu experimental pe caini, resecand o portiune din
capsula fibrósá §i racend sd treed firele prin tot parenchimul re-
nal, dintr'o parte in alta, ajunse la convMgerea cd pentru a fixa
definitiv un rinichiii mobil, trebue o cicatrice susceptibild de o
rezistentd considerabild", pentru care cuvint sustine cá procedeul
çTis cu decorticare este cel mai bun, cel mai eficace §i deci acela
ce trebue ales.
Nefropexia atat de mult incercatd in Germania, Anglia §i Italia,
nu patrunsese de cat cu forte multd greutate in Franta.
Nu e mai putin adeverat cli §1 in Germania fu forte mult corn-
batutii. la inceput mai ales, a§a. Landau' spune cd nu este de
a§teptat nici un resultat favorabil in urma fixdrel rinichiului, prin
cercetiri bazate pe idel anatomice §i patologice fal§e, caei dacil
am voi sá fixtim rinichiul in pozitia sa norrnalti, ar trebui sd re-
zecdm una sau doue cóste in care cas se va deschide fundul de
sac pleural, fapt fOrte gray".
Lindner3 se declara cel mai inver§unat adversar al nefropexiel.
terminand lucrarea sa, asupra tratamentulut rinichiului mobil, prin
urmatOrele cuvinte : este mai bine ca un chirurg sre§i ia asupril-§1
responsabilitatea unel nefrectomil, de cat sd propund unui bolnav
o operatinne in adever nepericulOsti dar fOrti nici un resultat".
In Franta, in 1883, Callais 4 arunca anatema asupra ori cirel
interventiuni chirurgicale, care ar Li facutd ca tratament pentru
un rinichiil mobil, calificand acésta bOld ea incurabild.
In 1886, Segond.5 la congresul de chirurgie francez se pro-
nuntil in favórea nefrectomiei spurn:rid cli: nu póte pune mare
bath' pe nisce simple aderente provocate prin suturi insuficiente
a mentine definitiv imobil un organ, care prin inobilitatea sa an-
tericir'd creat un pedicul lung §i o vastd loje retroperitoneald.

1. Tuflier. Etudes experimen tales sur la chirurgie du rein. 1889, pag. 46.
2. Landau. Die Wanderniere der Frauen. Berlin 1881
3. Lindner. licher die Wanderniere der Frauen. Neuwied 1888.
4. (-Minis. These de Paris. 1883.
5. Segond. Congres de chirurg. Paris. 1886.

www.dacoromanica.ro
 5

Gandesc, dice Segond, pand la noul probe, ca nefrectomia trans-

peritoneala e inca metoda cea mai sirnpla §i cea mai sigura".
011ier I §i alti Chirurgi, la acela§1 congres din 1886, se arelard
adeptl al nefropexiei, find un tratament conservator.
De la acésta data, cestiunea nefropexiei atrase atentiunea
celor mai multi chirugl, cael prin nefrectomie mortalitatea era
considerabila.
In adeve'r, chirurgi ca Guyon, Le Dentu, Lucas CharnponiCre,
Terrillon, Duret, Tuffier, Pean altii, operara fie-care aprOpe cu
cate un manual operator diferit i oblinénd mai toi succese, Mcura
ca nefropexia s ocupe un rol insemnat in chirurgia organeIor
urinare.
Studil iuteresante se Mcura asupra acestel operatiuni §i mai
cu fie-care procedea se facura experiente pe anirnale, ale caror
resultate sunt consemnate in memorif, cari forméza adev6rate
monografil.
Ast-fel Tuffier 2 in studiile sale experimentale asupra chirurgiel
renale din 1889, descrie magistral procedeul cu decorticare,
imaginat de Lloyd, §i de dênsul, cad Tuffier pretinde a nu fi
sciut nimic din lucrarile lui Lloyd.
Apol este teza ml Cuziat8 din 1889 care experimenta pe patru
caini procedeul lui Tuffier.
Vanneufville4 in teza sa din 1888 experirnenta pe 3 caini pro-
cedeul lui Duret.
Kholodenko 5 in 1889 face un studiti amenuntit asupra diver-
selor procedeuri intrebuintate Oar la aceea epocii.
Delageniere in 1892 experimentand pe iepuri procedeul lui
Guyon, facu cercetari arne'nuntite asupra gradului de seleroza,
ce se produce in urma firelor de miltase §i de córda.

1. Oilier. Congrés de chirurgie. 188u.

2. Turner. Etudes experirnentales sur la chirurgie du rein 1889.
3. Cuziat These de Paris. 1889.
I. Vanneufville. These de Paris. 1888.
5. Kholodenko. These de Paris. 1889.
5. Delageniere. These de Paris. 1892.

www.dacoromanica.ro
 6

Lavergne 1 in 1895 face un studiu complect al diverselor modi-

ficrui aduse in manualul operator, recomandand ca cel mai bun
procedeil acela in care se face clecorticarea rinichiului sail pro-
cedeul lu Tuffier-Lloyd.
In afard de o multime de articole prin Gazetele medicale de
o importante. maT micd, void aminti articolele lui Albarran 2 in
care autorul face un studiu pe ctit de magistral, pe atilt de corn-
plect asupra rinichiului mobil.
In lard la nol nefropexia fu practicatdpentru prima Orta in luna
Decembrie 1889 de cdtre D. Dr. Leonte 3 care in acest prin caz
procedd in modul urrndlor: dupe ce decapsuld rinichiul, trecu 3
fire de córda prin parenchimul renal, apdf cusu marginile cap-
sulei fibróse de aponevroza transversului.
In alte patru cazuri trecu firele ce strdbateau parenchimul
renal, inainte de a decortica rinichiul §i apol procedd ca §i in
primul caz.
Din aceste 5 cazuri recidiva a fost observatd numai dupe prima
interventiune, unde I inichiul a devenit mobil dupe 28 lunf.
In 1894, apdru o 'lucrare a Domnului Dr. Drugescu asupra
chirurgiei rinichiului, in care autorul descrie indicatiile, proce-
deele i resultatele operatoril in urma nefropexiel bazdndu-se
pe 5 observatiuni din serviciul Domnului Dr. Leonte.
In anul 1895 Domnul Profesor Dr. Thoma Ionescu practica
de §ése off nefropexia, iar in 1896 nurnal de doué off.
In primele 2 cazuri D. Profesor Ionescu urrnd procedeul lui
Guyon, modifictindu-1 insd in modul urmdtor: ajuns pe rinichi
'1-a decorticat §i dupe ce a trecut firele ca §i Guyon a fdcut a-
celea§T nodurl de fie-care fata a rinichiului, a trecut apdf ambele
capete ale firelor prin grosimea tesutului muscular unde le-a
legat, pe cand Guyon, trece numai un singur capet prin tesutul
muscular, iar pe cel-Falt '1 scOte prin buzele pDigei i apol le
1. Lavergne. These de ParR 1895.
2. Alharran.. An. des. maladies des. org. gaito-urinaires 1895, pag.
577-600 0 673-696.
3. Drugeseu. Consideratiuni asupra chirurgiel rinichiului 1894, pag. 49.

www.dacoromanica.ro
 7

lOga impreund. Se scie asernenea ca Guyon nu acceptadecorticarea.

In casul al treilea D. Profesor Ionescu modifica cu totul pro-
cedeul lui Guyon, caci dupe ce sectiona tesuturile pank la cap-
sula adipósá, rezeca o portiune din acOsta capsula, punend ast-
fel rinichiul in evidentri. Inciza apol capsula fibrOsa, acceptand
ast-fel procedeul cu decorticare ; trecu apoi cu un ac curb mare
(acul lui Emmet) armat cu fire duble prin buza internd a plägei
stabatend din afara inauntru pielea, tesutul subcutanat. mu§chil,
capsula fibrósa, parenchinul renal, din noir apol capsula fibrOs5.
§i ajungend la costa XII trecu prin periostul el §i scOse firul
prin tOta grosimea buzel externe a plagel. Facu acela§ lucru
pentru t6te trel firele.
Proced5. apoi la legarea acestor fire introducénd intre cele
doue capete a primului fir dublu, un mic sul de tifoniodoformat,
peste care facu legatura firului ; lega la fel cele-l'alte capete ale
firelor, avênd grija de a nu le prea strange, cerOnd firelorsá in-
deplinesca numai rolul unor chingl de sustinere, prin ajutorul
cdrora, o larga suprafata din rinichiul decorticat sa se mentina
in contact direct cu plaga lombara.
Prin doue puncte de sutura profunde, puse cu fir dublu se a-
propie bulele plagel legand firele acestea iara§1 pe dile un sul
de tifon; apoi prin mai multe puncte cu crin de Florence se in-
chide complect plaga.
Dupe 8 lile in cazul acesta, tOte firele ati fost scOse taindu-le
intr'o parte §i teagend pe capetul opus.
Fixarea rinichiulul a fost obtinuta. Bolnava reintra in serviciu
la 7 Aprilie 1896, cand cu ocasia unel laparatomil pentru sal-
pingo-ooforectomie dubla se constata fixitatea perfecta a acestui
rinichiii (veill obs. 5 pag....).
In acela§ mod a proceclat §i in alte 5 cazuri modificand putin
tehnica operatOre (vedl pag. ).
Causele carl determinard pe Domnul Profesor Thorna Ionescu
sa modifice atat de mult procedeul lui Guyon, in cat sa creeze
un nog procedeMe voiii desvolta cand voiti descri mai ame-
nuntit metodul D-lul Profesor Thoma Ionescu.

www.dacoromanica.ro
 8

ANATOMIA RINICHIULUI

In lucrarea de fatá, sub acest titlu, nu voiu face o descriere

complectá a anatomiel rinichiului, me voi mArgini numal a in-
dica cate-va din raporturile acestul organ, raporturi importante
din punctul de vedere chirurgical, insishind asupra unor puncte
utile de cunoscut, relativ la mijlócele de fixare ale rinichiului §i
la raporturile lui cu organele vecine.

a) Siluafia rinichiuluf

Asupra situatiunei rinichilor exist5. intre autoril vechi o di-

vergintd de opiniuni datorita faptului c5. unil dintre den§ii pri-
yese situatiuni anormale ca normale.
Av. Haller 1 a§ézii rMichilpe laturile colOndi vertebrale, intre
a XI vertebra' dorsal5. §i a IV-a lombara; pe cand dupd Vogel 2
rinichiul in situatia sa normald, ajunge Onii la crésta iliacii, §i.
une-ori chiar pani la basin.
Adeverata situatiune este bine deterrninat a. de autorii Inv-
demi, diferá insA descrierea dupe diferite puncte de plecare, ce
ia fie-care autor in a determina limitele.
Dupe Malgaigne 3 rinichil sunt culcati pe piirtile laterale ale
colemei vertebrale, la nivelul celor doue din urm6 vertebre dor-
sale §i done prime lombare.
Richet 4 ii pune in contact cu cele done din urm5. cOste.
Hen le 5 a§éz5. rinichil pe laturile primel, a cloua §i a treia

1. Haller : Elementa physiologiac eorporis humani l3erna 1745, t. 7 p. 243.

2. Vogel : Virchow's Handbuch der Pathologie und Therapie t 2. pag. 42.
3. Malaigne : Anatomic chirurgicale 2-c edit. 1859. T. 11 p. 363.
4. flichet : Anatomie chirurgicale 3-me edit. 1866. p. 064.
5, Henle : Handbuch der systematichen Anatomie des Mensehen 1871 .

www.dacoromanica.ro
 9

vertebra. lombard, inlinzandu-se in sus pand la a XI cOsta, une-

orl chiar o intrece.
Pentru Cm u yeah ier 9 sunt a§ezall profund in regiunea lombara,
numita pentru acésta regiunea renala, de fie-care parte a co-
kinel vertebrale, in afard de peritoneu, care nu face de cat sa
treed inaintea lor. Et sunt in raport cu cele doua sag trel din
urind cOste.
Pansch 2 constatand variatiuni frequente in lungimea cOstel a
XII, a renuntat a o mai lua ca punct de plecare, in determinarea
situayunel rinichiulul, ci ia ca punct fix cresta i1iac5, dand 5
cm. in mediu, une-ori 6 cm. intre extremitatea inferiOrrt a iini-
chiulul i acest punct fix. Considerand in acelal timp, ca o po-
sitie anormak, ori de cate ori se constatd c5. rinichiul estearzat
mai jos cu inaltimea unm corp vertebral. Admite IL1S. Ore-care
oscilayuni in limitele spayului ocupat normal de rinichl.
Sapp, y 3 arata c. rinichil suet mezati in abdomen pe paryle
laterale ale celei din urma vertebre dorsale §i ale celor done
prime lombare, inaintea muschiului pdtratul lombar, indaratul
peritoneului §i a tubului intestinal, dedesubtul ficatului, care
acoperd cea mai mare parte a rinichiulul drept i dedesubtul
spline'', care acopera in parte numai pe cel stang.
Recawier 4 ca i Sappey da ca limite pentru un rinichl nor-
mal a Xf vertebra dorsald in sus .1i a doualombard in jos. Luand
ca punct de plecare a treia apofisa transversa lombara, gasesce
el extiemitatea inferiOra a rinichiulul stang se scobOrd numai
wind la marginea superióra a acestei apofise, pe cand estremi-
tatea inferiOra a celui din drepta vine pand la nivelul el; a.a
in cat ar exista o mica diferenyi intre nivelul la care se scobOra
cel dot rinichl.

1. Cruveilhicr : Traité d'anatornie dkcriptive 1874-1876. T. II p. 312-315.

2. Pansch : Uber die Lage der Nieren, mit besonderer Bezichung auf
hre Percussion. Archiv. far Anat. und Phy. 1886 No: 3 p, 327.
3. Sappey : Anatomie descriptive 1889. T. IV pag. 476.
4. Récamier: Etude sun les rapports du reine 1889 These de Paris p. 12.

www.dacoromanica.ro
 10

In adever autori fOrte vechi ca Bauhin 1 §i Spigel 2 insista

mult asupra acestui punct, admilênd deosebirea de nivel. Altii
ea Legendre, Luschka §i Radinger a§êzii ambit rinichl cam la
acela§ nivel. Pansch din contra da proportiea de 1 la 3 la care
rinichiul stang ar fi situat mai jos ca cel drept.
Gerota 3 examinand 22 caclavre a intalnit un cas in care ri-
nichiul stang era asernenea a§ezat mai jos ea cel drept.
Acésta diferenta este insa de ordinar atat de mica' in cat multi
autori gäsesc de cuviinta a o trece cu vederea.
Limita extremitatei inferióre a rinichiului flind determinata
nu putem deduce cu siguranta peaceea a extremitalei superiOre,
cad rinichiul variaza fOrte mult ca forma. In adever, sunt rinichl
al cOror diarnetru longitudinal este de 2-3 ori mai mare ca cel
transversal; alte-ori insa ambele diametre sunt egale, a§a in cat
dice Becainier ; dacd vorn considera ca puncte fixe hilul §iextre-
mitatea inferiórd a rinichiului, variatiunile de inaltime vor privi
extremitatea superiOrd."
In sensul transversal situatiarinichiului este asemenea supusa
la variatiuni, care tin fie la intinderea mai mare saa mai mica
a largimei rinichiului, fie la oblicuitatea fetel sale posterióre
inauntru. Oblicuitatea este constatatd, §i in unele casuri este
a§a de pronuntata in cat fetele anteriOre §i posterióre in loc de
a fi in planul frontal, cum le descrie Henle, sunt forte oblice,
fata posteriórá devine aprópe interna.
Pentru Testut 4 rinichif ocupa regiunea posteriOra a abdome-
nului, culcati pe partile laterale ale colOnei vertebrale, la inal-
timea celor done' din urma vertebre dorsale §i dou6 prime lom-
bare. Situatiune identicd cu aceia data de Malgaigne.

1. Bauhin : Theatrum anatomicum. Francofurti ad. Moenum 1625 p. O.

2. Spigel: De humani corporis fabrica Libri X Francofurti ad Moenum
1632 p 313.
3. Gerota: Beitriige zur Kenntniss des Befestigunsapparates der Niere
1895 p. 266.
4. Testut : Traitc d'anatomie hurnaine 4895. T. 111 pag. 349.

www.dacoromanica.ro
 11

b) Direcfiunea rinichilor
Toi autorii sunt de acord, cii. rinichif au o directiune oblicd
de sus in jos §i din nduntru in afard; ;la crt extremitatile lor su-
periOre se gilsesc separate printr'o distant5. de 6 7 cm; iar
pentru cele inferiOre distalnja e de 10 11 cm.
Raportand acest5. oblicuitate la planul median, Monis t §i
Récamier 2 aratii cii marginea interna a rinichiului este sepa-
rata de linia mediand, printeun interval de 21 2 cm. in sus, iar
in jos prin 31/2 4 cm.
Pentru Le henta 3 margine externd a rinichiului pOt e sa se
gilsOsc5. la 8, 9, sau 10 cm. de la linia mediand; iar pentru Re-
eamkr acest raport nu ar varia a-,;a de mull §i cd acestrt margine
este mai in tot-d'a-una la 81/9-9 cm. de la linia spinOsii.

c) Raportul rinichiuluf cu costa XI fi a XII, cu

diafragmul i pleura.

Cunosc'end atat situatiunea cat §i directiunea rinichiului in

raport cu colóna vertebrald, este interesant a §ti §i raportul ace-
stul organ cu cele douè cOste din urmii .
Sad facut de multe orl cercetarl, pentru a se cunOsce bine
atat directiunea cat §i lungitnea celel de a XII-a cOstd.
Pansch 4 in 1876 studiind raporturile rinichiuldi, a -onstatat
frecuent variatiunI de lungitne ale acestet cOste in raport cu in-
divigil, din care causa dupe cum am arelat deja, nu o ma ia
ca punct de plecare in delimitarea situatiunel rinichiului.

1. Morris : Surgical diseases of the Kidney 1880 Londres,

2. liecamier : Locul citat pag. 13.
3. Le Dentre : Affacticns ehirurgwales des reins. des ureteres 1889.
4. Pansch : Locul citat.

www.dacoromanica.ro
 12

Hall' mai tinliu studiind acest subject a cautat raportul de

lungime, ce exista intre a XII 0,i a XI-a cósta, pe 60 cadavre.
Dénsul a gdsit e'd. de 3 ori nu existd de loc costa XII-a; de
33 ori mesura 7 4 din lungimea celei de a XI-a; de 44 ori 1 2;
de 18 1/3; de 15 oil 1 4; de 3 ori 1/16 i o data 1/Ls.
Dupe acest autor ar fi deci 1 .)0 lipsit de cesta XII.
Recamier cautiind sa verifice aceste date, arata ca din cerce-
tulle sale facute asupra 50 de cadavre, nu a constatat nici-o-
data lipsa cestei a XII-a; dar a gäsit-o de 2 off mesurand nu-
mai 11/2 cm. i in mai multe casuri avénd 2-3 cm. de lungime.
0-data cu aceste cercetari Recamier a cautat §i raportul ce
exista intre cOsta XII i rinichi, dupe cum ea e lunga sah scurta.
Cand costa a XII-a c lunga, are o directie paraleld cu a XI-a,
clescinclend oblic, casul cel mai frecuent. (land insa este scurta,
nu se mai scobOra oblic, ci are o directiune orizontalii i ocupa
unghiul pe care 1 face cOsta a XI-a cu colena vertebrala.
Costa XI-a contrariil cu cea de-a XII-a, este forte putin va-
riabila, ea p'ilstréza aprepe aceimi inclinare i aceiaT lungime,
ori-carc ar 1i directiunea §i lungimea cóstel a XII-a.
Se intelege dar fide mu ca va fi o diferenta destul de mare,
intre raporturile rinichiului, dupe cum cesta a XII-a e lungd
sau scurta.
In adever, se vede fOrte clar pe plan§ele I-a §i II-a, facute de
Profesorul Farabeuf, s,i pe care le-am irnprurnutat din lucrarea
hu Récamier, cdth deosebire este intr'un cas sail in altul.
Gaud cesta e lunga, rinichiul find a§eqat in unghiul pe care
il face cOsta a XI-a cu colOna vertebrala, extrernitatea sa supe-
riOra se gasesce in contact cu fata anteriOrd a acestei cóste tt
nuniai rar intrece marginea sa superiOra. Costa XII, descinlênd

4. Holt: Bedentung der zwEdten Rippe bel Nephrectomie. Archly Klin

Ghirurgie T. XXV p, 221, 1880.

www.dacoromanica.ro
 13

paralel en a XI-a, trece forte oblic peste rinichi, a carul mar-

gine externa va fi ascunsil de ea. Tot de o data jumrAatea su-

Fig. 1. Costa XII lunga.

In partea sliknuil a figure", se vede masa sacro-lombara acoperhid

muschiul patratul lombar, care nu intrece de cat In jos marginea externa
a acestei masc muscnlare.
Marginea externa a rinichiului usor oblica iu jos se gaseste la 8 cm. de
In linia mediant. Jumaatea superiOra a rinichiului este ascunsa sub
cOsta XI, ultimul spatia intercostal si cOsta XII.
Se vede bine cat de mica este portiunea din rinichi accesibila in afara
patratului lombar si sub cOste.
In dm:Va. Masa sacro-lombara este ridicata, se v6d insertiunile apol
nevrozei mijlocii a transversului, nasand de la fie-care apofiza printr'o
ffiscie. Fasciile nascute de la cele dou6 prime apofize transverse constitue
ligamcntul lombo-costal, care merge sa se insere la marginea inferiOra a
cOstei a X11-a pana la verful s611.

www.dacoromanica.ro
 14

periOrd a rinichidui este acoperita prin URA faLa anteriOrd a

cOstel a XII. a prin ultimul spatiu intercostal §i prin tOta fata an-
teriOra a cOstel a XII-a.

Fig. 2. Costa XII scurta.

Costa X11 lunga de 5 i jum. cm.

Costa Xl are acelasi traiect ca si in cazul cand cOsta XII e lunga
In partca stanna a figurei, largimea muschilor sacro-lombari si pa-
tratul, ne find schimbata s'ar parca Ca remane o mai mare parte din
rinichi cxplorabil5.
Insa in partea dr6ptil se vede ligamentul lombo-costal, care in acest
caz merge sa se prinda la marginea inferiOra a cOstei a Xl-a, acoperind
rinichiul, asa in cat nu Iasi.' de cat o mica parte din surrafata organului
explorabila.

Cand insa costa este scurta, ea av6nd o directie orizontaki,

nu mai acopere de cat o mica portiune din rinichi, ultimul

www.dacoromanica.ro
 15

paiü interosos dispare ma in cat aprope trei parti din rinichI

se afla in jos de marginea inferióra a cOstel scurte.
Aceste detalii ail importantil pentru chirurg, cad va trebui, sa
deducd raporturile rinichiulul cu pleura in aceste diferite casuri.
In adever fundul de sac pleural inferior dupe' Sappey se sco-
bOra la 1 cm. de la marginea inferióra a cóstei a XII.
Nemnierl, dupe a drill descriptiune a imprumutat i Testut

"Fig. ifl ffecanitee).

Pleura se scobóra la un bun centimetru dedesubtul cOstel a XII, in

unghiul costo-vertebral ; la 5 c. m. de la linia medianä, trece inaintea
cóstei a XII. Punctul cel mai scoborat este la nivelul marginal infericire a
côstei a XI-a.

1. Récamier... Locul citat. pag. 21.

www.dacoromanica.ro
 16

pe a sa, in urma cercertrilor sale, da ca esactil urmiltórea linie,

pe care o urrnézd fundul de sac pleural inferior.
Fundul de sac pleural, pe pi4i1e laterale ale colOnel verte-
brale, se scoboril la un centimetru, adesea-orl la 11/2 cm. de de-
subtul cóstel a XII, apol se duce oblic in jos i in afarii, aprOpe
orizontal i dope un traect de 3-4 cm. se ascunde sub fala an-
teriOra a acestel aisle cand ea e lunga (la 5-6 cm. de la linia
me(hiand).

Fig. IV (116catnier).

Pleura se scobOril la acclasi nivel ea in figura III; trece sub cOsta

XII si intillnesce costa Xl la acclasi punt, Ca si in cazul cand cOsta XII c
lungà.

,De aci trece oblic sub fala anteriOra a coastel, apoi sub cel
din urmii spatiii intercostal, merg6nd moral in jos §i in afarii

www.dacoromanica.ro
 17

atinge costa a XI la 10-11 cm. de la linia mediand. De aci ia

o directiune la inceput orizontale, apol oblic ascendenta, cdtre
basa apendicelul xifoid."
Punctul cel mai scoborat al acestui fund de sac, nu se ga-
sesce decl pe laturile colonei vertebrale ; ci la nivelul unde in-
talnesce c6sta XI."
Cand costa a XII-a este scurta §i deci orizontala, pleura se
cobOrd pane.' la 1 li/9 cm. dedesubtul el, apol se duce oblic in
jos §i in afara Oita ce intalnesse cOsta a XI-a, la 10 11 cm. de
la linia spinOsa, ezact ca §i cum cOsta XII ar fi fost normalh."
Din acest raport f6rte interesant resulta faptul ce. cOsta XII
nu se gesesce in tOta lungimea sa in contact cu pleura ; ci une-
orl trel sferturi, iar alte-ori numal jumetatea internd a acestel
cOste este direct in contact en fundul de sac pleural. Ala in cat
afirmatiunea lui Czerny1, cd se pOte rezeca, farä térna, tertul ex-
tern al cOstel a XII-a ar fi ezacta.
Nu trebue insá s5. uitem frecuenta variabilitetei de lungime a
acestel cOste, totqf mal in tOte casurile, la o distante. de 8 cm.
de la linia mediand, putem fi siguri cá vom intalni costa a XII-a
ne acoperità de serOse, cand ea este lunge. §i &Mica.
Pentru a cunOsce ezact raportul rinichiului cu acest fund de
sac pleural, este absoluta nevoe a sci, dispositiunea diafragmulul
la acest nivel.
Fibrele carnOse ale diafragmulni, care yin la a XI-a cOsta, se
insera la fata interne. a extremitatel anteriOre a acestul os, ime-
diat indaratul extremitatei cartilaginOse. Insertiunea digitatiundi
diafragmatice la a XII-a cOsta, varieza; aa une-orl acéste. digi-
tatiune consistá numal intr'o fd§ie fOrte subtire; mal rar este o
largá digitatiune, care ocupa tOta jumétatea externa a cOstei.
In afara de aceste digitatiunI cernOse, diafragmul este format
la acest nivel§i din fibre, earl iail nascere dupe arcadapatratului
lombelor (ligament cintré du diafragme); arcade.' considerate. de

1. Czerny. Ueber Nieren extirpation. Centralblat fir chir. 8 N oemb. 1879

9

www.dacoromanica.ro
 18

Neamier, Tuffier i Lejarsl, ca o simpla dependenta a apone-

vrosei posteriOre a transversului; iar de Poirrier', ca un yen--
tabil ligament intercostal.
Ori-cum ar fi, numerul fibrelor cdrnOse ce nasc dupe acéstä
arcada, variezd mult cu indivip. In cate-va casuri formezd un
plan continuu, interm-sdiar la fibrele inserate pe a XII-a cOstd §i
la acele care se prind pe arcada psoasulni. Alte-orl insd cele mai
externe din aceste fibre lipsesc,lesand ast-felun spatiu gol intre
portiunea costala a diafragmului §i cea vertebrala, spatiu descris
de Farbeuf §i 1?jeamier3, Tuffier §i Lejars admis de Testut §i
Poirrier sub numele de hiatul costo-lombar.
A§a dar rinichiul prin fata sa posteriOrd este in raport cu fi-
brele diafragmatice, earl se insera printr'o digitatie carnOsa la
arcada psoasultu, mai in afara cu fibrele, ce yin la arcada patra-
tului lombar, §i in casul cand exisfil hiatul costo-lombar, tesutul
celular retro-renal comunica cu tesutul celular sub-pleural §i
face ca adesea-ori colectiunile pen renale se deschid in pleura.
Apoi cu totul in afard fata posterióra a rinichiului sta pe
fascia carnOsa a diafragmului, care se insera pe cOsta XII-a. Prin
urmare rinichiul este separat de fundul de sac pleural prin tóta
grosimea fibrelor diafragmatice ne avend contact direct de cat
la nivelul hiatulul costo-lombar.

d) Mijlócele de fixare
Rinichh a§eclall pe laturile colOnei vertehrale, din causa greu-
tatel lor proprii ar trebui sa se scobOre spre cavitatea pelviend,
daca nu ar fi sustinuti in positiunea normala prin nisce mijlOce
de fixare, studiul chrora a dat nascere la o multirne de lucedri.
Luseka' aratd c5. peritoneul ajunge la nivelul marginei ex-
terne a rinichiului dublat de lesutul subperitoneal. Aci se separd

1. Tufrier et Lejar,. Archives de Physiologic Janvier 1891.

2. Poirrier. Traité d'Anatomie hurnaine (Myologie) 1895.
3. Récannie %. Etude sur les rapplrts du rein 1892 p. 20.
I. Lust.ollta. Anat nnie des Menschen Tubingen 1862-69.

www.dacoromanica.ro
 19

de acest tesut conjunctiv pentru a inveli fata anteriOra a rini-

chiulni. In acela§ timp tesutul sub seros trece inapoiul acestut
organ transformandu-se intr'o lama' fibrOsa.
Dupe acest autor grasimea renald nu ar fi de cat la fata po-
steriOth a organului; iar raporturile cu peritoneul inainte ar fi
irnediate.
Dupe Henle 1 rinichrul este imediat inconjurat printeo cap-
sula mai mult sau mar putin ingro§ata prin tesutul celulo-grásos.
Acesta capsula este legata cu capsula proprie prin numerOse
fibre satin §i fragile.
Reese din acésta descriere a lui Henle, ea pentru densul nu
or exista Mei o relatiune intre acesta capsula §i tesutul celular
sub-peritoneal; a§a ca capsula grasósa a rinichiului or avea o
existenta independenta.
Simon9 spune cá, dupe sectiunea patralulur lornbelor se des-
copere stratul fibros rezistent al peritoneului situat imediat in-
naintea muschiulur §i deci inapoiul rinichiulur.
Pentru Simon, rinichiul nu este extra-peritoneal, imparta§ind
ideia lui Arnold, pentru care rinichiut ar fi coprins inteo dedu-
blare a peritoneului, a carni foita fibrOsa trece inapoiul orga-
nulur, iar cea serOsa acopere numar fata anteriOra.
Langenbeele a§éqa rinichil intre done foite celulóse, dintre care
cea posteriOra e formata din tesutul celrilar, care dubleza pore-
tele posterior al abdornenului.
Pentru Sappey3 rinichii sunt sustinutt in positiunea pe care o
ocupa, printr'un inveli celulo-fibros, la care se adaoga o can-
titate variabilii de tesut grilsos, invcli§ cunoscut deja din tinipul
Ira Haller sub nurnele de capsula adipOsd.
Elementul celulo-fibros este o dependinta a lamer fibróse, ee
crytu§esce peritoneul in unele pArti §.1 care pOrta nuniele de
fascia propriti.

1. Henle. Locul eitat. t. H, pag. 090.

2. Simon.
3. Sappey. . Chirurgie du rein. 1871.
Locul eitat pag. totttg.

www.dacoromanica.ro
 20

Ajunsa in dreptul rinichiului, acésta lama. fibrOsh se dedu-

bléza: una din foite trece inaintea organului insotind peritoneul
de care adera printr'un tesut conjunctiv lipsit de grasime; cea-
l'alta foita trece sub rinichl, sub vasele ce les sau yin la acest
organ §i se confundil apoi cu precedenta.
In sus, améndoue" foitele se reunesc §i separa rinichiul de
capsula supra renala; iar in jos ele se prelungesc pan5. la strim-
tórea superiOrd a basinului, subtiindu-se din ce in ce".
Fata lor interna' aderá la organ prin ajutorul unor prelun-
girl filamentóse ; iar cea externa aderá in tOte partile dimprejur,
printr'un tesut conjunctiv slab".
Din acesta descriere a lui Sappey resulta ea:
1. Fie-care rinichi ocupa. un spatiti fibros saü celulo-fibros,
mai mare de cat volumul sad.
2. Rinichiul insâ nu plate sä se deplaseze in sus §i in afard;
dar plate A, se dud. in jos, induntru i inainte.
Zuckerkandl 1 admite ca fOrte exacta' descrierea mijlOcelor
de fixitate ale rinichiului, Malta de Sappey; insa o gasesce in-
complecta. Pentru acest autor mijlOcele de fixare sunt diferite
pentru fie-care rinichl.
Rinichiul drept. Colonul ascendent, atunci cand nu are un
mezocolon (casul obicinuit) acopera tertul inferior al fetel ante-
riOre a rinichiului; iar restul acestel fete este imbfacat de por-
tiunea parietala a peritoneului, care vine din partile laterale ale
abdomenului. Sub acest peritoneti se gasesce un strat celular,
aa numita capsula externa a rinichiului, care mijlocesce legS-
tura intre peritonell i tunica albuginea renis.
Acesta capsuld la persOnele slabe e formatà dintr'un tesut
celular lax; iar la cele grase se infiltrá cu grasime, formand
capsula adiposa" a autorilor.
Dacá se va petrunde pe la fata posteriórá a rinichiului, cum
se face de exemplu intr'o nefrectomie, atunci dupe' ce se depar-

. Zuckerkandl. Ueber der Fixations apparat der Nieren. Beitrfige

zur Anatomie des Menschlichen Körpers. 1882.

www.dacoromanica.ro
 21

tézh sau se sectionéza piitratul lombelor i aponevrosa ce aco-

perd fata anteriOra a acestui muschf, se dh de o membrana con-
j unctivg, care pe limitele rinichiulut se confunda cu peritoneul.
Acestd membrana este tascia pe care Arnold §i apot Simon, au
1 uat-o ca foith fibrOsa a peritoneuhn; iar Sappey §i Henle au
considerat-o ca lama posteriOrti a capsulei adipose, iar Zucker-
kandl o numesce fascia retro-renalis.
Asa ca descrierea fácuta de Zuckerkandl se deosibesce de a
celor-Falti autori, Ott clensul considerrt fascia retro-renalis ca
independentrt, ast-fel ca rinichiul drept ar avea trel invelisun
distincte i concentrice, can mergend de la profuncjime la su-
p rafata, sunt:
1) Capsula proprie (albuginea renis).
2) Capsula grasOsd a lut Haller.
3) Un sac format inainte prin peritoneul parietal si inapot
prin fascia retro-renalis.
Told din Praga, care a filcut studif asupra embriologiet fasciet
retro-renalis, si dupe el Zuckerkandl considera adsta membrana
ca o lama fibrOstt, ce desparte tesutul grasos perirenal de acela
ce merge in jos intre psoas si iliac.
Nu pole fi o foita a peritoneulut did rinichiul desvoltlindu-se
extra-peritoneal, nu pole avea sub el nici peritoneu, nici un de-
rivat al acestuia. Apot embriologia peritoneului, nu admite ca
acest 25. membran5, sa se pótlftt divide intr'o foita serOsa i alta
fibrOsa".
Rinichiul Ming. Dispositiunea foitelor descrise in jurul rini-
chiulut drept sunt diferite in stfulga, numal pentru fata ante-
riOrd a rinichmlul.
Colonul descendent este asezat in santul pe care-1 formeza ri-
nichiul cu peretele abdominal, cu alte cuvinte colonul iinbrti-
seal marginea externd a rinichiului.
Fata anteriOr6 a acestui organ este complect acoperit6 de
peritoneu, printre larnelele caruia merg vasele la colon.
Acéstà foild peritoneald are o mare importanta pentru Zuc-
kerkandl §i Toldt.

www.dacoromanica.ro
 C.).2

In adever, la embrion, intestinul are un mezo independent,

care mai tdrzin dupd To ldt t se sudezã in mai multe puncte, cu
peritoneul parietal , §i mai ales la nivelul duodenului §i a colo-
nului ascendent §i descendent. Prin urmare, inainte ca acesta
sudura a mezocolonului cu peritoneul parietal sd se facd, regi-
unea peste care se va aplica acest mezo, in cazul nostru, fata an-
teriOrd a rinichiului, era deja acoperith cu peritoneu parietal.
Odatd ce sudura s'a facut, peritoneul parietal preexistent perde
caracterul unel seroase. A§a in cat in regiunea colonului ascen-
dent §i descendent, peretele abdominal posterior este acoperit
la adult printr'o seroasd, care topograticesce apartine peritoneu-
lui parietal, dar care i§1 trage origina clinteun mezo independent
in stadia embrionar.
Une-ori sudura nu se face intr'un mod perfect intre mezo,
colonul descendent §i peritoneul parietal, ci re'mline öre-care
spatil numite de Toldt ,,recesus peritonaei "sad, paracolictu .
LuAnd casul cä sudura s'a fácut peste tot intre mezo §i peri-
toneu, atunci dacd se incisézd la nivelul fetei anterióre a rini-
chiulu stAng, peritoneul parietal la adult, se gdsesce sub foitele
mezocolonului descendent, o mernbrand conjunctiva intim legata
cu mezoocolonul §i de consistentd. mai mult sail mai putin mare.
Acestà membrana se duce dupe' ce a acoperit fata anterieird a
rinichiului, inapoiul pancreasului, pe vasele a§ezate inaintea co-
lemei vertebrale.
Imprejurul rinichiului, acést d. membrand se confunda cu fas-
cia retro-renalis, care acopere fata postericirri a acestul organ,
identic ca §i in drépta.
Acestd membrand conjunctiva' nu este alt-ceva de cat perito-
neul parietal, ce existà primitiv in acestd regiune, dar care s'a
transformat intr'o membrana conjuctivá cdnd s'a sudat cu me-
zocolonul descendent.

1) Toldt: Ban und Wachsthumveraenderungen der Gekrose des mens-

chlichen Darmcanales. Denkschriften der k. Akademie der Wissench. B.
d. IV Wien 1879.

www.dacoromanica.ro
 23

La drepta acesta membrana nu exista la nivelul fetei anteri-

ore a rinichiului, pentru cà colonul ascendent nu acopere de
cat o mica portiune din acesta fata, iar restul este acoperit nu-
mai de peritoneul parietal. Totu§1 sunt casuri 6 dupe Leshaft
unde colonul ascendent acopere o mai mare parte a fetei ante-
rióre a rinichiului, a§a in cat foita peritoneului parietal sudan-
du-se cu mezocolonul ascendent se transforrna §i aci intr'o
m embrana conjunctiva.
Din descrierea acésta, facuta de Zuckerkandl, resulta c5. am-
bil rinichl presinta acelea§i raporturi la fata posterióra §i sunt a-
coperiti prin capsula proprie, capsula adipósa a lui Haller §i
fascia retro-renalis.
Inainte raporturile diferh.
La drepta gasim capsula proprie, o lama de tesut conjunctiv
lhx, o membrana conjunctiva resistenta, §i peritoneul format acl-
din mezocolonul descendent.
Prin urmare, rinichiul string presinta. ea §i eel (irept, trei sa-
curl concentrice:
1) Capsula proprie.
2) Capsula adipoasa a lui Haller.
3) Un sac format inapol prin fascia retro-renalis; iar inainte
prin mezo-colonul descendent, dublat de o lama conjunctiva (pc-
ritoneul parietal primitiv, transformat).
Charpyi atribue fixarea rinichilor in locul lor la clone' forte:
tensiunea extra-abdominala §i peritoneul.
lath' cum descrie acest autor dispositiunea foije peritoneale §i
a tesutului conjunctiv sub-seros, care insotesce peritoncul in drep-
tul tuturor organelor parietale §i care pórtd numele de fascia
sub-peritonealis.
Peritoneul, care acopere cea mai mare parte qfetel anterióre
a rinichilor, aplicandu-i in fosa lombara, nu ar fi de cat un
mijloc imperfect de fixare, daca nu ar exista sub-serósa. tesu-

1. Charpy : Organes genito-urinaires 1890 p. 22-25.

www.dacoromanica.ro
 94

tul conjuctiv sub-peritoneal §i care ia la fala anteriOra a rini-

chilor numele de fascia-renal."
Disecand cu atentiune fascia sub-peritonealis §i urmarind'o
din afara innauntru, se va constata Ca, la marginea externtt a
rinichiului, acesta fascie se desdoesce; o foila trece inainte §i
alta inapol. Prima adera slab la peritoneu, cea de a doua ia a-
derente mat solide cu aponevroza, ce acopere patratul lombar."
Pe marginea interna amendou6 foitele se reunesc inteo sin-
gura lama, care merge mai departe, pentru a acoperi =rile
vase prevertebrale ; la nivelul hilului se reflecla o foila pe pediculul
vascular §i escretor; pc care le inconjOra ca inteun manon,
Om la capsula proprie a rinichiului cu care se sudeza.
In sus foilele se sudeza §i se continua cu fascia sub-serOa a
fosel iliace."
A§a dar fascia sub-peritoneala desdoindu-se la nivelul nini-
chiului, forméza in jurul acestui organ un sac eliptic, pulin
mat larg de cat organul pe cat e-I contine. Daca se va umple a-
cest sac cu o injectie de gelatina, se va vedea ca rinichiul e corn-
plect inconjurat de injectiune; in sus lichidul este oprit prin
capsula suprarenala, in jos insa se aduntt mat multa injectiune
§i dilata cavitatea intr'un fund de sac, atingénd une-on creasta
iliaca."
lntre fascia renala §i capsula proprie a rinichiului, exista un
spatiu plin cu grasime formand ceea ce e cunoscut sub numele
de capsula adipósa, saü atmosfera grasOsa a rinichiului."
Prin urmare, Otarpy descrie acelea§i mijlOce de fixare ambilor
riniehi.
Delagenierel controland resultatele oblinute de Zuckerkandl,
pe 7 cadavre (3 de adulti §i 4 de coph intre 8 §i 10 ant) a ajuns
la acele-a§i conclusiuni ca §i autorul german.
Testut2 da ca mijlóce de fixare:

1. Delageniere : Etude critique et expérimentale sur la Nephrorraphic

These de Paris 1892 p. 14-15.
i. Testut. Locul citat pag 330.

www.dacoromanica.ro
 03

1) A asele, care fiiind relativ scurte 16ga rinichii de aorta §i

vena cava inferiOra.
2) Peritoneul parietal, care acoperind cea mai mare parte din
fata lor anteriórii, Ii aplica pe peretele abdominal.
3) Un invent§ fibros, care inconjOra organul in lite partite. A-
cest inveli§ (fascia renal) este o dependenta a stratului celulos,
care sub numele de fascia proprie, dublOza foqa peritoneului pa-
rietal. AjungOnd Ia marginea externa a rinichiulw, fascia pro-
pria se imparte in done foite, una anterióra, care acopere fala
anterióra a rinichiuku §i o alta posteriOra, care trece pe fata po-
steriOra a organulw, intre el §i peretele abdominal. Arnêndowt
foieie ajunse la marginea interna a rinichiulifi se reunesc for-
mand din non o lama unica §i care merge mat departe pentru a
acoperi aorta §1 vena cava.
Aceste foile se reunesc §i in sus §i in jos, a§a in cat constitue
rinichiultu, un sac complect inchis, care lut noul nascut §i copil
(10 ant) este fibros ; iar la adult se infiltreza de grasime lutind
numele de capsula adipOsa.
Testut conclude ca prin faptul existenLei acestor trei mijlóce
de fixare §i mai cu sema a maret cantitati de grasime in jurul
rinichilor, aceste organe sunt puternic fixate in positiunea lor.
Pentru Legueu I atilt vasele cat §i peritoneul parietal nu an de
cat un rol secundar §i accesoriu, caci : facénd pe cadavru sec-
tiunea sub-capsulara a vaselor rinicliiulul, adica taind vasele
fara a taia tesutul celulo-fibros care le inconjOra, am vequt ri-
nichiul ca sta inca in posiliunea sa §i resistii la impulsiunile fa-
cute de sus in jos pentru a-I scobori..
Cat despre peritoneu, Legueu pretinde ca mai ales la stanga,
foita serOsa aluneca, este mobila la suprafata rinichiului, i ca
aderenjele celulOse cari unesc fata profunda a peritoneultii pa-
rietal cu fata antericird a capsule', sunt slabe, ujor de disociat,

1. Legueu. Bulletin de la Societe anatomique pe Paris 189.5. Quelques

considerations sus l'anatomie pathologique du rein mobile. Seance du 12
juillet. pag 567

www.dacoromanica.ro
 26

§i se p6te desparti net foita parietala de fain anteriOrd a capsulei.

In drepta aceeall mobilitate a ser6sel, aderentele celulOse insá
aci sunt mai solide, totu§i foita parietald se separd u§or de foita
anteriórá a capsulei renala. A§a in cat peritoneul trebue consi-
derat dupe Legueu ea un element fOrte accesoriti de fixare pen-
tru rinichi.
Acest autor admite in totul descrierea facutri de Testut rela-
tiv la capsula adiposa.
Aratd cd din disectiunile fácute de dOnsul nu se pot constata
diferentele deserise de Zuckerkandl, intro inveliu1 rinichiului
drept §i acela al rinichiului stang.
Legueu explied sustinerea rinichilor in positiunea lor normal5.
prin gradul de fixitate al capsuleifibróse §i. prin gradul de ilxiare
al rinichiului in acésta capsuld.
Capsula este fixatd prin aderente celulOse cu peritoneul §i
cu peretele lombar care o imobilisézd in sensul antero-posterior,
prin conexiuni cu aorta §i vena cavk care o impedicl de a se
departa de colOna vertebralk §i in sus prin aderente cu dia-
fragmul. Acéstd capsuld este dedi fixatá de t6te partite.
Rinichiul este fixat in acéstd capsulk prin elemente grásOse
§i celulo-conjunctive.
Grasimea nu pOte fi cle cat un element accesoriti, pentru ca
ea lipsesce une-ori, /Ara* insd ca rinichiul sd devind mobil; ea
j6c 5. mai mutt un rol protector.
Aceea-ce fix6z5. rinichiul in capsula sa, sunt elementele cc-
lulo-conjuctive §i chiar vasculare, care din tOta suprafata rini-
chiului se due chtre capsuld, mai solide la extremitatea superi-
órd §i la nivelul hiluIu, unde formézd nisce mid ligamente sus-
pensOre."
Gerota 1 facend un studiü amenuntit al mijkicelor de fixitate
ale rinichilor, pe 22 cadavre ajunge la urmdtorul resultat:
Constatä aceemi dispositiune a peritoneului la fata anteriórá

1. Grrota. Beitriige zur kenntniss des Befestigungs apparates der Niere.

1895 pag. 267-282.

www.dacoromanica.ro
 27

a rinichiului drept, ea §i Zuckerkandl; ins e. ridicand acésta foit5.

serea, caidem pe fascia renalä anteriOra descris6 de Charpy, fa-
scie care dupe ce acopere -kitä fata anterlói6 a rinichiului trece
inaintea vaselor renale, ureterel §i a venel cave infericire, pentru
a se continua apoi cu foita similath dupe partea opusá; iar nu
s'ar reflecta pe pedicul pentru a inveli vasele §i basineiul paná
la capsula proprie a rinichiului, cu care s'ar suda, dupe cum
pretinde Charpy. In sus acéstá fascie se unesce la extremitatea
superiórà a rinichiului cu o and fascie, ce acopere fata poste-
rined a rinichiulul, numit . fascia renala posteriór5, corespon-
dentä fasciei retro-renalis a lui Zuckerkandl, pentru a se forma
o singurd foite. ce se perde pe diafragm.
In jos amendoue foitele se unesc pentru a se continua cu fa-
scia sub-peritonealis a fosel iliace.
Prin urmare §i Gerota ca §i. Charpy admite existenta unui
tesut conjuctiv sub-peritoneal, care se desdoesce in dreptul ri-
nichiului, formând fascia renald anteriOrd §i posterióra, care u-
nindu-se in jurul rinichiului, fac un sac complect acestui organ,
o adeveratd capsulá corespondentui fasciei propria.
Gerota mai aratá cá de la fata internd a fasciei renale poste-
rióre pléce. spre capsula proprie a rinichiului o multime de sep-
turi lamelare care strébat capsula adipósá. Iar de la fata externk
a acestel fascil, plécá iar midi filamente conjuctive ce o unesc
cu fascia ce acopere fata anteriOrá a muschiuluipdtratul lombelor.
Existenta acestor septuri jOca' un rol insemnat, pentru Gerota,
in mentinerea rinichilor in positia lor normald.
Deci dupe Gerota rinichiul drept este acoperit din náuntru
in afard:
a) Capsula proprie (albuginea renis a lul Zuckerkandl);
b) Capsula adipOsd ;
c) La fata anteriórà fascia renalä anteriOrg; iar la fata poste-
ricirti, fascie. renald posteriOrg, care unindu-se in sus §i. in jos
forméth un sac complect in jurul rinichiului;
cl) Peste fascia renalá anteriOra se aplic5 peritoneul parietal;

www.dacoromanica.ro
 28

iar sub fascia renalä posterióra se gasesce o membrana conjuc-

tiva, ce acopera fata anteriOra a muschiului patratul lombar.
Pentru rinichiul stâng, Gerota descrie ca §i Zuckerkandl, dis-
positiunea peritoneului la fata antericira a acestui organ. Aa cá
rinichiul stang este inconjurat de la profunzirne spre suprafata.
a) Capsula proprie ;
b) Capsula adipósh ;
c) Capsula renala, formata din fascia renala anteriOrd §i pos-
teriOril, pastrand aceea§i dispositiune ca §i in drépta ;
d) La fata anterióra a rinichiului se gasesce o membrana con-
sistenta, aplicata pe fascia renalii anterióra, §i care nu este alt-
ceva de cat peritoneul parietal, transformat in tesut conjuctiv
in urma sudurei cu foita posteriórd a mezo-colonului descendent ;
e) Peritoneul parietal, care embriologicesce este format din
foitele mezo-colonulw.
Din tOte aceste descrieri resulta faptul ea pentru eel' mai multi
autori, capsula grascisa joca rolul principal in aparatul de fixare
al rinichiului.
Tuffier 1 facénd un studiii asupra acestei capsule pe 17 ca-
davre inghetate, publica urmatOrele resultate:
Capsula adipósh este constanta, ori care ar fi etatea, sexul,
starea normala sail patologicá o subiectului, cad ea exista atilt
pe cadavrele grase, cat §i pe cele emaciate, dar cu diferenta
considerabila.
La foetus, §i la noul nascut nu e representata de cat numai
prin cati-va lobull adipo§1 galbeni, ayqati imprejurul capsulei
fibrOse a glandei; iar la adult se gasesce grasime in cantitate
mai multa la femee de cat la barbat."
Acésta capsula stá in raport direct cu ingráprea generala a
corpului. "
Starea patologicd a rinichiului influentéza infr'un mod curios
acésta capsula; cad nefritele chirugicale, sail mai ales pyelone-

1. Tuffier: La capsule adipeuse du rein, au point de vue chirurgical

Revue de Chiturgie 1890, T. X pag. 390.

www.dacoromanica.ro
 29

fritele cronice provódi o hypertrofie considerabila a capsulei,

sail din contra face sa dispard gräsimea inlocuind-o printr'un
tesut scleros §i friabil.
Acest strat adipos nu e egal distribuit in jurul organului. A§a
pe fata anterióra lipsesce aprope complect, peritoneul nefiind
separat de rinichi de cat printr'o lama celulOsa; pe când pe fata
posterióra e aa de abundenta, in cat ajunge 2-3-4 cm. de grosime. u
Pe margine a convexa a rinichiului, grisimea umple spatiul lib er
dintre fata interna a colonului ti rinichT, continuandu-se cu gra-
simea din jurul intestinului gros."
Pe marginea concava se aduna in jurul hilulul, continuand a
inveli in jos urel-erele §i vasele spermatice."
La extremitatea superióra lipsesce adesea, pe când la cea in-
ftriOri formeza o gramada enorma de grisime in care rinichiul
iT formeza un fel de cuib."
In definitiv acésta capsula este inchisa, formand un sac in
jurul rinichiulut"
Este fOrte util a cunósce distributiunea acestel atmosferi grisOse
din punctul de vedere operator; cad oil de cate ori voim sa a-
jungem mai iute pe capsula proprie renald, vom avea grije de a
incepe denudarea la fata anteriórd a rinichiului, unde acésta
grisime am velut ca forméza un strat forte subtire.
Ruperea acestel capsull adipose nu produce o emoragie mare,
cad vinele care sunt continute in grosimea sa sunt putin nu-
merOse.
Vine le capsulei adipose, ail fost bine studiate de Lejars II
Tuffier 1.
Mate saü rupte, aceste vine se retrag in mijlocul grisimel §i
se oblitereg. Intr'un singur cas, Tuffier a fost nevoit sa lege o
vena capsulard.
In general am spus ca nu se da acestel atmosferi grasóse, de
cat rolul de mijloc de fixare pentru rinichi ; dar Tuffier in descrierea
sa adaoga ca nu acesta este rolul sei exclusiv, ci ea poseda un

1. Lejars et Taller. Archives de Physiologie. Janvier 1891.

www.dacoromanica.ro
 30

altul, un rol pe care tesutul adipos II jóc6 in intréga economie.

In adever, ori unde se af1rt un organ mobil. el este inconjurat
de o sertisk sail de un strat de tesut gra'sos; a§a tenclOnele pe
fata dorsalá a mainel sau piciorului, bëica saü rectul, sunt pre-
v&lute cu tin strat. de tesut adipos periferic. Tot ap esre i cu
tesutul perirenal; cad rinichiul se mi§cA, in mijlocul acestel gra-
simi.
In adevèr, rinichiul presinth mi§cdri izocrone cu bàthile inimeT
sau mi§cdri de expansiune. Apoi acest organ se ridicii §i se sco-
bOra, urmand mi§chrile respiratoril, sau rni§ciiri de translatiune,
Aceste douè mi§csari de expansiune §i de translatiune, ex-
plicä necesitatea tesutului celulo-grasosperirenal, jucand aci ace-
la§i rol ca in jurul tenchinelor.
Terminând voiu trece ca mijhice de fixare pentru rinichiul
drept, indoiturile pe earl le forméth peritoneul, ce acopere fata
anteriOrd a acestui organ.
In adevèr, cele douè terturi supericire ale rinichiulul drept, sunt
acoperite de peritonek care vine dupe' partite laterale ale abdo-
rnenultu, pentru a se intinde apol peste capsula supra-renala,
colonul ascendent, unghiul colic drept, portiunea descendentá a
d uodenului, ven a cal/ inferiórit,,fata inferiórd a ficatul ; form:And
mat multe indoituri numite ligamente seróse.
Ast-fel D. Profesor Th. Ionescu , descrie dupe" Huschice, o in-
doiturg serOsk intinsA orizontal intre extremitatea superiór5. a
rinichiulw drept, vena cal/ i unghiul sub hepatic al duodenului,
sub numele de ligamentul duodeno-renal.
De forma triunghiulark adese-ori acest ligament se continug.
cu ligamentul hepato-renal inapoi, §i cu ligamentul hepato sait
cistico-colic inainte.
Reunindu-se aceste trel ligamente forméz5. vestibulul de intrare
in l'arrière-cavité des epiploons.
Faure', dcscrie ca ligament hepato-renal, o indoiturg perito-

.1. Th. lonescu. Traité d'anatomie Tube digestif 1895 pag. 257.
2. Faure L'appareil suspenseur du foie. These de Paris 1892.

www.dacoromanica.ro
 31

neara intinsá intre extremitatea superiOrd a rinichiului drept §i

marginea externä a lobului drept hepatic, §i o altt indoitur5. mai
mediana intre suprafata anteriOrd. a rinichiului, sau capsula su-
pra-renald. §i fata inferiOra a lobului drept hepatic.
Mal tot-d'a-una aceste indoituri sunt fuzionate intr'un singur
ligament larg, care se intinde de la ficat la duoden, colon §i ri-
nichl, din care caus5. D. Profesor Thoma _Zones= 1, propune a-I
numi ligamentul hepato-reno-duodeno-colic.
Am diutat sa. me conving prin disectiuni pc cadavru, care este
adeverata dispositiune a inveli§urilor rinichilor §i din cdutdrile
mele facute pe trel cadavre de adult §i done' de noti-nascut, iatä
la ce resultat am ajuns:
In partea dréptd in tOte casurile am gAsit urmiitOrea dispo-
sitiune.
Fata anteriOrd a rinichiului este acoperita de cele doué treimi
superiore, prin peritoneul parietal ; iar in treimea inferiórd prin
colonul ascendent §i peritoneul parietal in grosimea caruia se
gäsesc vasele ce yin la acéstã portiune de.intestin gros.
Sectionând peritoneul am dat peste fasciarenal anteriOrd, care
nu este dupe cum o crede Zuckerkandl formatil dinteun tesut
lax; cad am gasit o adeverara membrana resistenta, cum a are-
tat'o §i Charpy §i Gerota. La nivelul colonului ascendent, am
putut desparti foitele mezocolonului de o altd foita, de vechiul
peritoneii parietal, care este de asemenea destul de resistentá
pentru a permite disectiunea sa.
Acéstd fascie renalã anterióra, ajunsa pe marginele rinichiului,
se reunesce cu o alta" fascie, venità de la fata posteriórá a orga-
nului, §i care nu este alt-ceva de cat fascia retro-renalis a lui
Zuckerkandl sail fascia renald posteriOril a lui Charpy §i Gerota.
Ast-fel reunite ambele fascil intr'una singura se duc in sus, pe ficat
§i diafragm, in jos peste aponevrosa mu§chilor fosel iliace, in
spre stanga trece peste vasele renale §i marile vase pentru a se
continua in partea opus5.

1. Th. lonescu. Local citat. pag 333.

www.dacoromanica.ro
 32

Nu am putut controla dacä foita se refiectkpe vasele rinichiu-

MI, dupe cum o sustine Charpy.
In drépta se duce sub serósa parietald pe peretii abdominal'',
pentru a se continua pe linia mediand cu cea din partea opusd.
Pe un cadavru am injectat gelatint coloratá sub fascia renalk
anteriOrd §i. m'arn convins cd ambele fascii, ale foitei sub-peri-
toneale, formezd imprejurul rinichiului un sac complect inchis ;
lichidul se grAmddesce mai repede 0 in mai mare cantitate in
spre extremitatea inferiOrd a rinichiului.
Cdutand sá deslipesc fascia renalk anteriOrd de gresimea ce
se and sub de'nsa, am constatat th micele filamente conjuc-
tive ce uneati fascia renald cu capsul fibrosa a rinichiului, erail
mai solide §i. mai numerOse care extremitatea superiOrd; acela§
lucru l'am constatat i pentru fascia renaldposteriOre. Acest fapt
mi-a explicat pentru ce injectia gelatinel se strângea in spre ex-
tremitatea inferiOrd.
Sub acest sac renal, am gdsit o capsulä adiposa, care e for-
matá pe fata anteriórd prin mid lobuli grdsoll despartiti unul de
altul, neformand o mash continud de grásime, atat la adult cat
0 la noul ndscut; iar in spre marginile rinichiului grásimea se
ingthmddesce mai cu sémk la extremitatea inferiOrd.
Pe fata posterióth in tote casurile am vequt o enormd masd
de grdsime formand un strat gros ca de 2 cm.
Mai profund deslipind capsula adipOse, am gdsitrinichiul aco-
perit de capsula sa fibrOse., de pe fata externa a cdreia pled. o
multime de filF mente, ce strdbat stratul gräsos §i. se prind de
fasciile renale.
D. Profesor Th. Ionescu imi atrase atentiunea asupra urmato-
rului fapt, tras din raporturile ce portiunea prerenald a duode-
nului la in unele casuri cu fata anteriOrd a rinichiului drept.
Dupe cum colonul ascendent sail descendent, in stadiul em-
brionar all cate un mezo, tot a§a i duodenul posedd un mezo
duodenum; §i la un adult duodenul fiind fixat la peretele abdo-
minal se intelege cd i mezoduodenul sal se va lipi ca i mezo-
colonul, de peritoneul parietal preexistent.

www.dacoromanica.ro
 33

Mai mult, colonul ascendent find in asemenea cazuri direct

aplicat pe duodeuum, cele dou6 organe aü acelea§i acoperemênt
seros, format ast-fel; foita peritoneal a. prerenala, mergêncl de la
drépta la stanga, trece pe partea drepta a colonultil ascendent,
pe urna pe fata anteriOra a duodenului §i merge mai departe
sa se continue cu foita drepta a mezenterulut Ast-fel dar cele
trei organe: colonul ascendent, duodenul §i rinichiul sunt intim
unite, prin foita peritoneala, cai e trece inaintea bor.
In casul acesta peritoneul parietal, care se gdsesce la fata an-
terióra a rinichiului drept, este intarit in jos prin foita membra-
nOsa resultata din unirea peritoneulni preexistent. cu foitele
mezo-colonului; iar in sus pe langa o asemenea foita membra-
nósa resultath din coalescenta formatä intre peritoneul parietal
preexistent §i foitele mezo-duodenului, se gasesce o lipire per-
fectd, formata intre foitele mezo-colonului aplicate pe foitele
mezo-duodenului.
Prin urmare mijlócele de fixitate ale acegtui rinichiil s'ar in-
multi oil de cate ori portiunea prerenala a duodenului, ar ye ni
in contact cu fata sa anterienl.
In partea stangd am constatat aceeall dispositie ca §1 in drépta,
relativ la fasciile renale §i capsula adipOsa. Sub peritoneul pa-
rietal, ce acopere fata anteriOra a acestui rinichiü i care nu
este alt-ceva de cat mezocolonul descendent lipit de peritoneul
preeexistent, am putul diseca mai u§or ca in drépta foita mem-
brane:6d, pe care Legueu marturisesce Ca n'a putut s'o vadil nici
odata §i pe care o descrie atat Zuckerkandl, Dela geniere cat §i
Gerota.
Dupri ce am ardtat, care sunt mijlócele de sustinere ale rini-
chilor in positialor normald, s. vedem care din aceste mijlóce
de fixare, se slabesc §i permit rinichilor sa devie mobill.
Pentru Luschka, Henle, Simon, Langenbeck, Sap pe i Testut,
principalul mijloc de sustinere am vèlut ca este capsula adipOsa
din jurul rinichiului §i deci ori de Cate ori o causa Ore,care ar
produce disparitiunea acestei grasirni, organul ar deveni mobil.
Este fOrte adevOrat, cá disparitiunea grasirnel, marind u§Ora
a

www.dacoromanica.ro
 34

mobilitate fisiologicd a organului, i-ar putea inlesni ectopia. Insd

acestd topire grdsósd, ar trebui ssa se fach complect §i repede
pentru a putea avea o importantd reald. Or, acestd ipotesd este
fOrte greii de controlat; §i-apoi in cursul operattunilor pe rinichl,
nu este rar de a constata la adult, rinichl mobill, inconjurati
de o cantitate enormd de gräsime; pe cand in alte casuri, rinichi
fOrte bine fixati, nu ail in jurul lor de cat numai tesut celular
§i cati-va lobi grdso§1
Prin urmare, topirea grdsimei flind ipotetica in majoritatea
casurilor de rinichl mobill, acéstd parere trebue sd fie primitá
cu cea mai mare reservd; chutand in acela§ timp, a explica
mentinerea rinichilor in positiunea lor normald prin alte mij-
lóce de fixare mai solide de cat capsula adipósd.
Zucherkandl i Delageniere, gandesc cä rinichilsunt fixati prin
existenta la fata lor anteriOrd a foitel membranOse, rezultatd
din coalescenta peritoneului preexistent §i mezocolonului ascen-
dent, sail descendent. Cum insd acéstd foila la drépta de multe
ori e numai rudimentard, mezocolonul ascendent find scurt, se
intelege c. peretele anterior al capsulei renale, care suportd
toad greutatea organului, fiind fOrte putin resistent, se lasdu§or
sd se destindd sub acesta greutate, §1 va forma ast-fel o loge
mai mare rinichiului, care va deveni mobil. Ast-fel explicdace§ti
autori frecuenta mobilitdtel rinichiului drept, fath de cel stang.
Dupd cercetarile mele, care concordd cu ale lui Charpy, Le-
guea ti Gerota voi conclude cu ace§ti autori, c. rinichil sunt
mentinuti in situatia lor normala, prin faptul cá sunt bine fixati
in capsula lor externa prin filamentele ce plécrt de la capsula fi-
brOsd la fasciele renale §i apoi prin solida fixare a capsulei la
organele din prejur.
Nu mai putin adevdrat este cd rinichil il pastrezd situatia lor
normala, gratie dispositiunci colonului la fata anteriOr5 a orga-
nului.
Nu vol privi cu Albarran rinichiul mobil ca un stigmat de
decenerescenta ; dar "Vol admite pkrerea D-lui Profesor Th. Ioneseu,
care crede, ct ar exista o predispositiune congenitald, ce ar fa-

www.dacoromanica.ro
 35

vorisa slábirea mijlócelor de sustinere ale rinichiului, §i cá acesta

ar deveni mobil in urma celul mai mic traumatism, sati a altor
cause determinante cum ar fi congestiunea repetata a rinichiului,
calcalii nefretici, hidronefrosa, sarcinile multiple, greutatea fi-
catului, greutatea coecului, laxitatea peretilor abdominall, dis-
paritia repede a grasimei ce formézt capsula adipos5., situatiu-
nile diferite ale unghiului colic drept §i stãng, obiceiul de a purta
un corsel prea strâns etc.
Toate aceste cause nu pot insä explica prin ele ins5§I posibi-
litatea producerei unel mobilitql a rinichiului, fard a admite o
predispositie congenitalä ; cad rinichiul la femee se congestio-
nezd in fie-care hind. la epoca catamenialh, §i totql nu tote fe-
meile, care au avut sarcini mune, nu ail mobilitatea acestul or-
gan; ba ce este mai mult sunt vergine cu peretil abdominall
destul de intin§1 §i care totti§1 sufer grozav din causa
lei rinichiului. El bine admitend acést5. predispositie se intelege
u§or cá ori ce caus5. ocazionala va putea determina dislocarea
organului.

RAPORTURILE RINICHIULUI CU ORGANELE

VECINE

'Rinichiul ast-fel fixat pe laturile colonel vertebrale, se pune

In raport cu diferite organe abdominale.
Aa prin fata sa anteriórá sta in rap ort in drépta : a) cu fata internä
a ficatului, care acopere rinichiul in cele douè treimi superiOre.
0 depresiune numit5. fateta, sail urma renala, alezata pe fata in-
tern 5. a lobulului (vertical) drept al ficatulul, inaintea §1 dedesup-
tul fatetel suprarenale, aratà intinderea acestul raport. Am ye-
zut deja cà aceste dune' organe sunt unite intre ele printeo in-
doitura peritoneala, ligamentul hepato-renal ;
b) cu unghiul drept sail hepatic al colonului care acopere trei-
mea inferiOrd a fetei anteriOre a rinichiului , in cazul când colo-

www.dacoromanica.ro
 36

nul descendent este lipsit de un mezo, iar in cazul cand acest

mezo exista, acest a. portiune a rinichiului este in raport numal
cu mezo-colonul ascendent. Unghiul drept al colonului este le-
gat cu ficatul §i cu stomacul prin trei ligamente, care fusionan-
du-se fac un adeve'rat ligament suspensor numit hepato-gastro-
colic, Aceste trei ligamente sunt: hepato-colic, cistico-colic §i
gastro-colic;
c) cu portiunea descendenta sail prerenald a duodenului, care
este de ordinar culcata direct pe vasele renale §i. spermatice,
basinet §i ureterd, une-ori insa se departeza mai mult de linia
mediana §i trece inaintea hilului, sail chiar a fetei anteriOre a
rinichiului, §i
d) cu vena cava inferiOrd, care incruciseza oblic, partea cu to-
tul superiOrd a rinichiuld.
In stanga, fata anteriOra este in raport:
a) in sus §i inainte cu cOda pancreasului care acopere sfertul
superior al acestel fete.
b) in sus §i in afara cu splina sub care se ascunde aprOpe ju-
melate din fata anteriOra.
c) cu unghiul stang saii splenic al colonului, care se gase§te
une-ori a§ezat apr6pe pe marginea externh a extremitatel supe-
riOre a rinichilor. Acest unghiii este in tot-d'a-una legat cu pere-
tele toraco-abdominal §i cu diafragmul care-1 acopere, printr'un
ligament, numit ligamentul frenico-colic.
d) cu colonul descendent rare off, cadi aprOpe in tot-d'a-una
acesta portinne a colonului irnbrati§eza marginea externa a ri-
nichiului. Mezocolonul descendent din starea embrionara, se
aplica pe fata anteriOra a rinichiului la adult, dupe cum am ye-
zut deja acoperind aprOpe in intregime acesta fata. Cate odata
se gäse§te la extremitatea superiOra a colonului descendent, in-
tre el §i peretele abdominal lateral, o mica indoiturd serOsa nu-
mita ligamentul colic stang superior al Inf. Hensing 1.
e) cu fata posteriOrd a fundului stomachului (marea tubero-

I.. Th. Ionescu. Locul citat pag. 338

www.dacoromanica.ro
 37

zitate) de care insä atat rinichiul cat i capsula supra-renald sunt

despárlite prin pancreas, unghiul stang al colonului, unghiul

Fig. V. (Récamier).
Rinichiul vëçlnt pe fala sa posteriOrk colOna vertebral:A si
cOstele lasate in loc, Rutile punctate arald limilele organelor
separate de observator prin colOna verlebrahl safi rinichi.
Rinichiul drept asezat sub ficat, se pune in raport in jos cu colo-
nul ascendent, al carui unghiii este insemnat prin puncte.
Intre ficat 1 colóna vertebrala se vede vena cava, in negru.
La stanga venel cave, d'asupra celei de a XI-a vertebra dorsala, lobul
lui Spigel, pe aunt cardia, in fine stornacul apare intre rinichi si co-
Jena vertebrala pa nä dedesubtul cóstei a XII-a.
Porliunea prerenala a duodenului se scobóra vertical inaintea
fete! anteri6re a rinichiului drept.
Inaintea r in ichlului slang, unghlul colonului c insemnat ci punte
.asemenca i trecerea vaselor splenice.
In sus si in afara, splina; in jos si in afara colonul descendent.

www.dacoromanica.ro
 38

duodeno-jejunal, a§a in cat putine puncte de contact reman in-.

tre rinichl §i stomach. Totu§1 adese-ori se vede pe fata anted-
Ora a rinichiului stang o escavatiune; forte manifestä, numite
urma gastrice a lui His.
Raporturile fetel posterióre sunt acelea§i pentru amandoul ri--
nichil. In adever acestä fat e. se pune in raport in sus cu fundul
de sac pleural de care este despartita prin fasciculele diafragma-
tice, care se insere, la arcada psoasului §i la cOsta XII-a, ne-
venind in contact direct de cat la nivelul hiatului costo-lombar ;
iar in jos rinichiul este a§ezat pe petratul lombar, a carui mar--
gine externä o intrece in afare pentru a veni in contact cu mu§-
chiul transversul abdomim 1.
Intre fata posteriOre a acestui organ §i petratul lombar se
gäse§te in sus ultimul nerv intercostal, iar in jos nervil abdo-
mino-genitall.
Marginea externe a rinichiului respunde in drépta, la ficat in
cea mai mare parte a intindorel sale, in stanga la spline i co-
lonul descendent.
Marginea interne in jos este acoporitä prin ansele intestinu-
lui subtire, in sus §i la drépta prin vena cave §i portiunea pre-
renale a duodenului; iar in stanga prin unghiul duodeno-jeju-
nal, in tot-d'a-una la copil, mai rar la adult.
Extremitatea superióre sta in raport cu capsula suprarenala
corespondente; iar cea inferiOre este a§e4ate. pe psoas §i pa-
tratul lombar.
In drepta se descrie o indoiture peritoneala numite indoiture
parieto-coecalá sag parieto-colice off ligamentul intestinal Coe-
cal dupe Huscke, sail pleurocolic dupe Langer ori ansaAigamen-
tOst reno-coecald §i colice a lui Marchand, de forme triunghiu-
lard, intinse de la fosa lombare. imediat dedesubtul rinichiului,
saü une-ori de la extremitatea inferiórd a acestul organ, pane
la peretele postero-extern al colonului ascendent §i al coecului.
Pentru a termina partea anatomice, ce me intereséza din punc-
tul de vedere al interventiunei ce void descri, este necesar a a-

www.dacoromanica.ro
 29

rgta in cate-va cuvinte, situatia rinichiului in raport cu mu§chii

§i ligamentele.
Pa lpand regiunea lombard se simte forte bine pe fie-care parte
a colOnei vertebrale, Cate o ridichturd verticald, formath prin
masa sacro-lombard, care are la acest nivel o ldrgime de 7-81/2
cm., mai larg a. in sus mai strimta in jos. Ala cci. rinichiul nu in-
trece marginea external a acestel mase musculare de cat cu un
cm. De aci se vede ce valOre 'Ate avea percutiunea acestel re-
giuni.
Dedesubtul masel sacro-lombare se gdsesce aponevrosa me-
die a transversului, care se prinde la apofisele trancvese, sepa-
rand-o ast-fel de patratul lombar. Acestá foita la partea supe-
riOrd este a§a de ingroptd in cat se transformá intr'un adevgrat
ligament, ce pled de la vérful primelor doug apofise transverse
lombare, pand la cOsta XI-a sail XII-a, sub numele de ligamen-
tul lombo-costal al lui Hen le, umpland ast-fel spatiul fasat fiber
intre cea din urma. cOsta. i colOna vertebrald. (Ved.1 fig. I).
Mai profund sub acesta foita aponevrotica se gdsesce patratul
lombar a cdrui margine externq, oblica. de sus in jos §i din 'nd-
untru in afard, face ca o portiune de 3 cm. din suprafata acestui
mu§chl sh nu fie acoperitd de masa sacro-lombard.
Se intelege forte u§or, ca. mica portiune din rinichi, ce rgmane
in afard de mu§chiul p.trati masa sacro-lombard i dedesubtul
ligamentului lombo-costal va fi f6rte grefl de explorat, i va
face chiar imposibild recunOscerea unui rinichl normal prin pal-
patiune sati percutiune.

www.dacoromanica.ro
 PROCEDEURILE OPERATORE

Nefropexia intrebuintata aste.-qi aprope de toll chirurgil, in-

traffi deci in domeniul chirurgiel curente, a incercat de la crea-
rea sa pina acum diferite modificdri relative la metodul operator.
Nu voi da in acest capitol nurnele tuturor chirurgilor, cari aü
facut acestä operatiune, me vol mgorgini insa in a descrie ma-
nualul operator intrebuintat de Hahn and a imaginat nefropexia
§i apol diversele modificari aduse acestui procedeir in decursul
anilor, modifictul e§ite din dorinta oblinerel unui resultat tera-
peutic mai bun.
Operatiunele facute pentru rinichi mobill ail fost intreprinse
prin douse' cil diferite:
1) Calea transperitoneald,
2) Calea lombard.

1) Calea transperiloneald
sLaparatomia pentru a fixa un rinichl dislocat nu a fost exe-
cutat e. de cat de trei orl.
Tischendorf0 facu nefropexia transperitoneala cu ocasiunea u-
nel operatiuni de calculi biliari. S'a facut laparatornia in acets

i. Tischendorf. Bericht fiber die Verhandlungen der deuRchen gcsell-

sch. f. Chir. XVI Congress 13-16 aprilie 1887.

www.dacoromanica.ro
 41

tas la 9 Decembrie 1886. S'a gasit vesicula biliara marita, plind

cu calculi, din earl unul era prins in canalul cistic. S'a extirpat
vesicul a.
Rinichiul care putea fi pus in locul sell a fost fixat prin lega-
turi trecute prin extremitatea sa inferiórd. Bolnava s'a vindecat
li rinichiul a re'mas fixat.
Rosenberger i in 1888 &Ilia, printr'o incisiune plecand de la
marginea externa a masei sacro-lombare §i. dirigeata catre orn-
bilic, sa ca§tige o cale mai larga, pentru a putea mai bine fixa
un rinichi deplasat. A§a in cat s'ar putea considera Rosenberger
ca cel dintai care s'a gandit a face nefropexia prin calea trans-
peritoneal'.
WA' cum a procedat: La 4 Iunie 1888 fatu o incisiune plecand
de la marginea externa a masei sacro-lombare §i. dirigiandu-se
in linie drepth catre ombilic. Deschise ast-fel cavitatea perito-
neala. Rinichiul fu impins in estrernitatea posteriórd a plagei §i.
fixat inapoinl peritoneului prin. 7 fire de matase. S'a resecat o
mare parte din capsula adipósä pentru a descoperi capsula fi-
brOsa care a fost reunitá cu marginele superiOrd §.1 inferióra a
peritoneului. Un singur fir fu trecut prin cele done' margini ale
pldgei peritoneale §.1 prin intreg parenchim renal.
Bolnavul avu hematurii abundente. Vindecarea fu obtinutd §i
rinichiul fixat.
Greig Smith' facOnd o laparatomie pentru o tumóre a ovarului
intalni un rinichi mobil, care fu redus in loja sa, apolincerca in-
troducénd un ac printr'o butonierd Mcutd in peretele abdominal
posterior, sa strnata rinichiul prin fata saposterióra. Neputend
insa. indeplini acest fapt, se multumi a freca suprafata renala de
vérful acului mentinut in plagd, cautand ast-fel a avivarinichiul
§i. a produce un tesut de cicatrice intre pereti §irinichl. Resulta-
tul, spune autorul, fu bun, cad rinichiul re'mase fixat, totu§1 bol-

1. Rosenberger. Munch. med. No. 50. Decembre 1888.

2. Greig Smith. The fixation of movab!e kindney by seratching its cap-
-sule through the loin. The Lancet 189', T. II pag. 10.

www.dacoromanica.ro
 42

nava, adaoga dénsul, nu a incetat a avea acelea.§1 turbueari ca

§i inaintea interventiunei.
Presinta vr'un interes acest mod operator ?
Cred ea' de §i. calea lombara este suficienta pentru a executa.
nefropexia totu§1, se pot presenta ocasiuni ca in casuri de grepli
de diagnostic, atunci de exemplu and se face o laparatornie pre-
supunêndu-se o tumOre abdominald §i se gasesce unrinichl mo-
bil, ne putem folosi de procedeul 1u Rosenberger pentru a nu
mai face o nou'd incisiune lombarg.
Nu volii recomanda insa calea abdominald ca un mijloc de ales
pentru a face o nefropexie, caci cu tOtá asepsia ce se practica as-
ta-41 in toate partile vom fi mai siguri a inlatura ori-ce compli-
catiuni operand prin calea lombara, de cat deschiprid perito-
neul; §.1 apoi mi se pare inutil a complica o operatiune atat de
u§órd §i de inocenta ca nefropexia lombard.

2) Calea lombard

In nefropexia lombara, inciziunea care conduce pe rinichi este

absolut identica cu acea intrebuintata in nefrectomia lombard.
Acesta incisiune a fost in mod diferit trasd de diver§1 chirurgi:
Ast-fel Simont a§eg and bolnavul pepantece, face o incisiune ple-
cand de la marginea superiórá a celei de a XI-a cósta, incepend
pe marginea externa a masel sacro-lombare §.1 oprindu-sela mij-
locul spatiului coprins intre a X1I-a cOsta §i crésta iliac?.
Bruns trage o inciziune verticala intinsa de la marginea supe-
riórá a celei de XII-a cOsta la crésta iliaca, la 8 cm. in afara de
apofisele spinose.
Bardenheuer2 face o incisiune pe prelungirea liniel axilare, de-
coland apol peritoneul pana la hilul rinichiului.

.1. Simon. Chirurgie der Niren II Theil p. 222.

2. Bardenheuer. Chirurgische studien nebst einen Bericht fiber sicheni
Nierenextirpationen. Stnttgard 1881.

www.dacoromanica.ro
 43

TrelatI o duce §i mai inainte, la o u§óra distanta in afara de

marginea externa a mulchiului marele drept al abdomenului.
Melchor Torres recomanda o incisiune ()Mica, plecând de pe
marginea cóstel XII-a pana la crésta iliaca.
_Mister' trage o incisiune de-alungul masel sacro-lombare, la
egala distanta de costa XII-a §i de crésta iliack.
Cowper ' recomanda o sectiune transversaM in regiunea flan-
cului drept saü stang, §i
Czerny4 o incisiune ce ar urma in jos §i in afara directia celei
de a XII-a cOsta.
Procedeul lui Klinenberger5 consistä intr'o inciziune curba a
Carel convexitste prive§te in sus §i inauntru, incepend pe verful
cóstei a XII-a §i oprindu-se pe marginea inferiOra a masel sacro-
lombare.
Clement Lucas face o inciziune verticala, paralela cu marginea
externa a patratului lombar, care pléeá de la marginea superiOra
a cóstel a XII-a §i se intinde Ora la crésta iliaca. Pe acéstii in-
ciziune cade o doua, care e paraleM cu marginea inferiórá a
cóstei a XII-a.
Procedeul 1u Morris e aprópe identic cu acel al lui Lucas.
In definitiv chirurgul '11 alege o inciziune care-1 convine §i
care va re'spunde mai bine la necesitatile ce va cere executarea
unel nefropexii.
Se va vedea mai departe un nal procedeü in tragerea acestel
inciziuni, imaginat de D. Profesor Th. Ionescu, e§it din necesi-
tatea ce s'a simtit in trecerea firelor suspensóre prin periostul
cóstei a XII-a.
Diferitele procedeuri intrebuintate pentru fixarea rinichiului
se pot reduce la 3 varietati principale, in jurul cdrora apol s'ail
facut mici modificari.

1. TréTat. Bull. de la Soe. de Clin. 1885 p. 175

2. Kasten Berl. Klin. Wochensch. 1 Oct. 1883.
3. Cowper. British. med. journ. 27 nov 1880.
4. Czerny. Arch. filr Klin. Chir. T. XXV p. 858.
5. Klinenbergen British. med. journ. 27 Sept. 1883 p. 611.

www.dacoromanica.ro
 44

A§a void imparti capitolul acesta in 3 mid subdivizinni §i a-

nume:
a) Nefropexia prin cusatura numal a capsuld adipose la mar-
ginele plaget
b) Nefropexia prin sutura capsulei adipose si a rinichiului.
c) Nefropexia prin fixarea singurd a rinichiului care coprinde
2 metode: 1) Med decorticare, 2) cu decorticare.

a) Nefropexia prin cusdtura numal a capsulei adipose

la marginile pldgei.
Acésta fu metoda intrebuintatä in 1881 de Hahnt apol in
1883 de Robert Weir din New-York2, in 1885 de Agnew Ha-
yes 3 §i in 1887 de Turgard'.
MI5 cum ail procedat ace§ti chirurgi:
Hahn care imagina fixare rinichiului mobil descrie ast-fel o-
peratiunea sa: Bolnava este culcatä pe partea opusä parte): de
operat. Dupa cloroformizare, practic o inciziuue verticala in a-
fara masei sacro-lombare, mergend de la a XII-a cOsta pana la
crésta iliach, Mind succesiv pielea, mu§chiul marele dorsal, des-
fac incet aponevrosa superficiala a muschilor sacro-lombari pe
cari Ii atrag inauntru. Tal apd mu§chiul patratul lombar i foita
interna a peritoneulut"
Un ajutor impinge rinichiul dinainte inapol a§a in cat sa-1
Led sa iasd intre buzele pläget" Fixez atand capsula adipoasa
prin 6-8 fire de coarda, la marginile sangerande ale plaget"
Ast-fel proceda Hahn in done cazuri, apol R.Weir, A. Hayes,
§i Turgard, insä in t6te aceste camel de §i rezultatul imediat fu
excelent, totql de indata ce bolnavele parasira patul, o lunä sail
done dupe interventiune acelea0 turburarl ca i inainte de fic-

1. Hahn. Centralblatt für chirurg 1881 No. 29 pag. 449.

2. R. Weir. New-York med. journ. 15 Febr. 1883.
3, A. Hayes. Philadelph. med Times 1885.
4. Turgard. Bull. med. du Nord No. 9, pag. 344 - 1887.

www.dacoromanica.ro
 45

sare, apdrurd insotite iarki de mobilitatea rinichiului, care pa-

ra'sise.lecul unde fusese fixat.
Aa dar sutura singurd a capsulei adipose. dâ o ameliorare
insenmatá imediat dupe actul operator. Durerile vil dispar, bol-
nava pOte sa'si reia ocupatinnile. Dar dupd un limp mai mult
sati mai putin lung, aceleali fenomene reapar, rinichiul mobil
recidivezd.
MijlOcele de fixare obtinute prin sutura capsulei adipose nu sunt
deci suficiente. Insu§1 Hahn fu ccl d'intdin care 'sf modified pro-
cedeul §i cinci luni de la prima interventiune suturd eapsula
proprie, despicand numal pe cea adipoasa, la douè din bolna-
vele operate cu primul procedeti §i la care mobilitatea recidi-
vase: Apol in alte 5 cazuri aplich cu succes noul procedeti.
Acestá modificare fu adoptatd i executata de: Ceccherelli1 in
1884, care trecu firele suspensOre in jurul cóstel a XII-a, eau-
tand ast-fel un punct solid de care sd fixeze rinichiul deplasat;
bolnava insd sucombd dupd 46 ore de la operatie in colapsus.
Mai tarziii. de Paoli', Kumel3, Richardson 4 Gilmore 5 §i altil,
proceddnd la fel, an obtinut rezultate diferite, relativ insd eu
mull mai satisfacátóre de cat cele oblinute prin primul proceden.
Cauza succeselor date in urma acestei modifiedri este proba-
bil faptul cä, prin trecerea firelor prin capsula proprie a rinichiu-
lui, se fdcean rupturi mal mult sad mai putin intinse ale acestei
capsulf, punénclu-se ast-felparenthimul renal decapsulat in con-
tact direct cu plaga muschiulard§i deci aderenteNce se stabilead
intrc rinichl i muschi, erail mai solide §i nu mai presintail re-
cidivarea mobilitatei renale.

4. Ceecherelli. Rivista din. de Boulogne, april 1884.

2. Paoli. Gazz. delle cliniche Vol H No. 14. 15-1885.
3. Kiimel. Deutsche. Med. Wochen No. 23-1887.
4. Richardson. Boston med. journ. 14 iunie 1888 XXII 593-59R.
5. Gilmore. Bull. Acad. Roy de Belgique 1888 V, pag. 383.

www.dacoromanica.ro
 46

b) Nefropexia prin sutura capsulei adipoase fi a

rinichiulut !must
Avéndu-se in vedere rezultatele putin Eatisfacetoare ale sutu-
rel capsulei adipoase la buzele plgel, cati-va chirurgi sad gan-
dit cd era necesar de a fixa insu§1 rinichiul.
Ast-fel BassiniI, Delhaes 2, Kiisterl, Swennson4, Lanemstein5,
Gardner6, Newman7, de Pao li3, Wilcox de Bufalo9, Morrisn,
Duret11, trecura firele prin substanta corticald a rinichiului, a-
vend ast-fel avantagiul de a sustine mult mai bine organul, su-
turand apoi marginele capsulei adipoase de marginele plagei
abdominale. Ast-fel tractiunea nu se mai exercita asupra capsu-
lei grasOse direct, care la unii indivizi fiind forte friabila era Va.-
iata de firele sustinetOre imediat.
Acésta sutura nu a fost facuta in acelal mod de toll chirurgil.
Firele carI trecead prin substanta corticala a rinichiului aü fost
prinse de unii la buzele plagei, de altil la periostul cOstel a XH-a
sad in jurul acestei cóste.
Bassini care in 1882, fu cel dintal care trecu firele prin sub-
stanta parenchimatOsa a rinichiulul, iata cum procedä:
Printr'o incisiune facuta de-alungul marginel externe a mesei
sacro-lombare, plecand de la ultimul spatiU intercostal pink la
crésta iliaca, sectiond cu precautiune aponevrozele abdominale
pind la substanta grasósa a rinichiului. Rinichiul find deplasat,

1. Bassini. Ann. univ. de med. e di chir. Vol. 261 p. 281-1882.

2. Delhaes. Verch. d. chir. Cong. 4882.
3. Blister. Verch. d. chir. Cong. 1882.
4. Swennson. Bericht iib. d. Stockholmer Krankennaus Sabbatsberg 184.
5. Lauenstein. Med.-Woch 1887 No. 26.
6. Gardner. Austral med. journ. 15 IV 1885.
7. Newman. In Glascow medical journal 1884 luniti.
8. Paoli. Locul citat.
9 Wilcox de Bufalo. In annals of Surgery 1888 Vol. II.
10. Morris. Annals of Surgery No. 5 1887.
11. Vanneufville. These de Paris 1888. pag. 49.

www.dacoromanica.ro
 47

Iii adus intre buzele pldgei de cdtre un ajutor ce-1 impinse de

jos in sus.
Operatorul descoperi marginea sa convexd i o parte a fetel
sale anterióre; apoi aplith un prim punct de suturd pe mijlocul
marginel convexe, un al doilea pe fata posteriOrd in apropierea
marginel externe i in fine, un al treilea, pe fata sa anteriárd.
Tote aceste trei puncte de suturd, furri trecute prin capsula pro-
prie i prin substanta corticald a rinichiului i apoi prin mu§ehil
ce formail buzele plagel.
Pentru a fixa mai bine rinichiul, capsula adipOsd fit seetionatd
in cruce, iar cele patru lambouri ast-fel resultate, Nth fie-care
reunite cu pártile mol dimprejur. Tote aceste suturi aü fost fá-
cute cu coardd.
Identic procedath Swennson, Lauenstein, Wilcox i Morris.
Gardner modified procedeul lul Bassini, cáci dupe ce sututh
capsula grdsósd la plaga muschiulard, trecu dintr'o parte in alta
prin parenchimul renal, doue tendóne de Kanguroo la distanta
de cate 2 cm. unul de altul. Inodd. apol cele doue capete ale fie-
-cdrui tendon, deasupra marginel externe a rinichiului, i scOse
afath din plagd ansa acestor tendOne.
Reuni apol plaga superficial §i obtinu reunirea per primam.
Newman §i Kocher urmard in totul procedeul Bassini, ldsath
insa, plaga deschisrt, pentru a obtine o cicatrizare prin burjonare
iar nu prin prima intentie.
Domnul Dr. Leontet, intr'un caz dupe ce treeu 3 fire de cOrdd
prin parenchimul renal, despicä capsula proprie a rinichiului pe
care o sutura la buzele pIgei, iar in alte 4 casuri in afard de
cele 3 fire suspensOre, suturd. capsula grdsOsd, a riniebiului la
plaga mu§chiulard.
Paoli in 1885, cdutrind sd. fixeze rinichiul absolut in locul sëü
normal, reseed cOsta a XII-a i a§ezOnd rinichiul in loja sa,
.clupe ce despith capsula grdsOsa de la o extremitate la alta, su-

i. Dragesco. Consideraliuni asupra chirurgiet rinichiulul p. 50-64, 1804.

www.dacoromanica.ro
 48

turd prin o multime de puncte capsula proprie de capsula adi-

pOse., iar pe acésta prin alte fire de buzele plàgei lombare.
Duret din Lille modified putin procedeul lui Ba.sini, facend ca
firele ce treceati prin substanta corticald a extremiNg supe-
rióre a rinichiului s petrundd apol prin periostul cestel a XI-a,
dupe ce a resecat o parte din cOsta a XII-a.
Dénsul trecea5 6 punte de suture prin capsula proprie§i sub-
stanta corticald a rinichiului §i apol sutura prin o multirne de
alte punte separate capsula adipOsd cu pdrtile vecine.
Duret1, fácu din acéste. modificare un noti procedeti bine des-
cris de Vanneufville in teza sa din 1888, care in urma a 3 expe-
rimentatiuni a acestuiprocedeti pe cãini, II recomandd ca cel mai
sigur §i cel mai eficace dintre procedeurile de nefropexie, resu-
mdnd rezultatul experientelor sale prin urmdthrele conclu-
ziuni.
1) Sutura singurd a capsulei adipOse dá loc la formatiunea
unel pfinze celulo-fibróse putin rezistenth §i insuficiente. pentru
a fixa definitiv rinichiul flotant.
2) Sutura singurd a rinichiului prin fire ce tree prin substanta
corticald, daü imobilizarea rinichiului mai mult sail mai putin
complectd prin mid ligarnente fibreise, ce se forméze. in jurul fl-
relor de sustinere, insd numerul micilor ligamente fibróse nu
corespunde in tot-d'a-una la numerul firelor.
3) Sutura inse. simultanee a capsulei gräsóse §i a rinichiului,
de. de sigur o fixatiune perfectd a organului.
In 1889 Terillon2, fad un rinichT trecénd firele numal prin
capsula proprie a organului, §i apol prin buzele plegel; insd in,
1890 intr'un articol , indémnd a se trece firele §i prin substanta
corticald, necausdnd prin acésta nici o leziune gravii rinichiului.

4. Duret Du traitament des reins mobiles par la nephrorraphie.Me

moire présenté l'Académie royale de medecine de Belgique 1888.
2. Terrillon. Bulletin de l'Academie de Medicine, séance du 9 Avril 1889.
pag. 497.
3. Terrillon. Bulletin general de Thérapcutique 1890 peg. 428.

www.dacoromanica.ro
 49

c) Nefropexia prin fixarea singurd a rinichiulut

'1. Procedeul Mr& decorticare

In 1888 Guyon1, avênd ocasiunea a practica de doue oil ne-

fropexia intrebuint6 procedeul urmsator devenit clasic.
Bolnava este culcata pe fiancul opus aceluia unde se constatä
presenta rinichiului mobil, sub care se a§éth o perná de nisip.
Dupe' ce se jail tOte precaupunile antiseptice, se face dealun-
gul marginei externe a masei sacrolombare, o incisiune care in-
trece in sus cea din urmä cOsta, iar in jos crésta iliacd.
Se sectionéza strat cu strat pind la aponevrosa transversului
care se va tdia cu fórfecile pe deget. Capsula grdsOsä apare. Un
ajutor impinge rinichiul §i-1 mentine, pe când chirurgul rupe cu
detele capsula geaseisà, punend ast-fel in evidenth marginea con-
vex5, a rinichiului.
O data rinichiul denudat se trece prin parenchimul renal la,
1 cm. de la marginea rinichiulul 3 fire duble de cOrdd Nr. 3.
Se va incepe prin extremitatea infericird a rinichiului, a§ezand
firele la 1i/2 cm. departe unul de altul. Unul din cele doue' ca-
pete ale firului trecut aprOpe de extremitatea supericird, se trece
apoi pe dedesubtul cOstel a XII-a deasupra cáreia se incidä cu
cela-l'alt capet.
Cele-l'alte capete, ale celor-Falte fire sunt legate in grosimea
buzelor pldgel abdominale ast-fel, se trece un cap& in grosimea
mu§chilor, iar cel-l'alt este lásat in plaga; ambele capete sunt
apoi legate.
Se inchide in.fine plaga prin sutura in etage."
In 1891 Guyon 2 schimbh putin acest mod operator introdu-
cénd urmatorea modificare : firele trecute prin parenchimul re-

4 . Guyon. Bulletin de l'Académie de Medicine, seance du 49 F6vrier

4889 pag. 242.
2. Vigneron : Annales des maladies des organes genito-nrinaires-Janv.
4892, pag 42.
4

www.dacoromanica.ro
 50

DPI, nu le mai trece imediat in stratul muschiular, ci apucand

cele doue capete ale unul fir dubh... le inódà a§a in cat nodul
care resultä s5. fie in contact direct cu substanta renald in drep-
tul unde a e§it firul.
Procede ast-fel§i pe o fata i pecea-l'altd, pentru cate trel fire.
0 data nodurile fácute, se tree diferitele fire isolat prin tesu-
turile vecine.
Firul superior va fi trecut prin periostul cOstel a XII-a.
Important in acéstd modificare e faptul c. firul póte s5. fie
cat de bine strins, fár s5. ne temem a rupe tesutul renal, opu-
nendu-se la acésta nodul prim.
Apol rinichiul este mentinut in contact cuplaga lombard prin
cele trei fire care 'I servesc de chingi de sustinere.
Acest procedeil devenit, dupe cum am 4is clasic, este fórt3
bine descris in mai multe teze, a§ain 1889 teza lui Kholodenkol
§i in 1892 teza lui Delagenière 2
In 1895, Albarran 3 descrie procedeul lui Guyon, putin mo-
dificat. A§a dénsul reseed tOtâ portiunea din capsula grdsOsd ce
intreee partea cea mai profundd a marginelor pldgel, inldturand
ast-fel interpunerea acestei grdsimi intre marginea convex 5. a
rinichiului i stratul museulo-aponevrotic al peretelui ; asigurand
formarea aderentelor.
Pentru a mdri soliditatea cicatricei, este neeesar, zice Albar-
ran, a atinge suprafata capsulei proprie a rinichiului, cu o so-
lutiune forte de acid fenic, sag cu o solutie de nitrat de argint
4/100, consolidand ast-fel cicatricea rard s5. se altereze rinichiul'.
S'a obiectat acestul procedeg cd : 1) aderentele ce se forméza
intre rinichiul nedecorticat i peretil plagei, sunt prea slabe
pentru a asigura fixarea definitivd a organului, 2) ea imprejurul
firelor se forméza tin tesut de selerozd destul de abundent, pen-

1. Rholodenko : Nephrorraphie, These de Paris 1889 pag. 20.

2. Delageniere : Nephrorraphie. These de Paris 1892, pag. 47.
3. Alberran : Etude sur le rein mobile. Ann. des mal. des org. genito-u-
rinaires 1895, peg, 676.
4. Ibid. pag. 670.

www.dacoromanica.ro
 51

tru care cuvint se recomand6 a se trece numal 3 fire prin pa-

ienchimul renal, 0 la o distantg de 11/., cm. de la marginea con-
vexe, a rinichiului, 3) adesea se fixéz e. numai extremitatea in-
ferióre. a rinichiului, cea superióre. putend se. se luxeze i se dea
nascere la fenomene grave.

2. Procedeul cu decorticare

Din causa ricidivelor prea dese,precum §i a faptului ed se fixa

numal o parte din rinichi prin procedeul ferä decorticare, prin
aderente slabe ce se formaff in jurul firelor suspens6se, unii chi-
rurgi afl modificat tecnica operatóre, edutand sá obtina o fixare
solide. 0 definitive. a rinichiului.
In 1887 Lloyd 1 indic. un alt procedeii, pe care il intrevecluse
Hahn §i pe care Tuffier in Franta pretinde a-I fi imaginat in
aeela§ timp cu Lloyd, MIA a avea idee de lucrarile acestuia.
Iate. ce 4ice Lloyd: Intr'o nefrorafie pe care am racuro in
urmd, am ridicat intr'adins o portiune a capsulei proprie 0 in
urina am prins rinichiul la tesuturile lombare, trecend done fire
de c6rde. prin Wtä grosimea parenchimului renal, ale caror ca-
pete le-am legat, dupe ce le-am trecut prin muschil §i fascia
buzei opuse incisiunei. Suturile superficiale au fost racute cu
fire de aigint.
Acésta excisiune a capsulei fibrOse a rinichiului, cred cä este
cu totul none, §i pare se. aibä avantaje sigure asupra celor-l'alte
procedeuri, cad i. aderentele pe earl le dá tesutul fibros al cap-
sulei renale, sunt mai putine §i mai slabe, de cat acelea ce se
fac intre substanta renalä i plaga muschiular6".
Tuffier 2 in urma experientelor sale fileute pe câini, crede c
pentru a obtine bune resultate trebue sa avem o cicatrice sonde.,
rezistentä, in stare de a suporta nu numai greutatea rinichiului

1. Lloyd : Practitioner 1887, No. 231, pag. 181.

2. Tuffier Etudes experim. sur la chirurgie du rein 1889 pag. 61.

www.dacoromanica.ro
 52

dar §i presiunea coeculdi, caci enteroptoza insotesce forte dese .

ori nefrOptoza.
Capsula proprie a rinichiulul este pentru Tuffier un obstacol
serios la obtinerea acestel cicatrice §i bate metodele, cari se-
adreseza la acésta membrana sunt rele, cad capsula nu poseda
nici o proprietate este dincontra ea, care se opune la fixare".
De aceia Tuffier consiliézá denudarea parenchimului renal, re-
zecénd din capsula fibresa prin incisiun, lambouil in forma
de triunghl sail de patrat, dupe forma pe care voim sa o aiba
aderenta.
Procedand ast-fel a constatat Tuffier pe animale sacrificate
dupe o luna de la operatie, cb." rinichiul era solid fixat printr'un
cordon dur §.1 inextensibil, corespunpnd ca situatie §.1 ca forma
esact cu punctul denudat.
Tuffier i dupd. el o multime de chirurgi, atat in Franta cat
§.1 in Germaniea, Angliea §i Italia executare. pe om acest pro-
ceden. Rezultatele imediate §i tarp, fiind perfecte, rinichiul
pastrand in tOte cazurile aprOpe, locul unde a fost fixat, in scurt
timp acest metod discuta superioritatea asupra procedeului lui
Guyon.
lath' cum descrie Tuffier' tecnica operatOre:
Incisez paretele posterior al abdomenului pe marginea ex-
terna a masel sacro-lombare, de la a XI cOsta, pana dedesubtul
crestel iliace, cad apoi pe fata posteriórd a rinichiului, adesea di-.
ficila de gasit cand organul este fOrte mobil, un ajutor il mentine
§i-1 impinge cu pumnul infundat in ddrätul falselor cóste,pe pere-
tele posterior al abdomenulul. Indatd, rinichiul recunoscut §i de-
corticat de capsula sa celulOsa, ceia ce nu ie tocmal u§or, se
strdbate extremitatea sa inferiOrd. cu un ac §i un fir gros de
cOrda. Apoi un alt asemenea fir este trecut la extremitatea su-
periOra, dacd ea e accesibild.
Se face atunci o butoniere. in capsulaproprie, la nivelul mar-
ginei convexe a rinichiulul §i se decortica fata posteriOra, a or

1. Tuffier : Locul citat pag. 61.

www.dacoromanica.ro
 53

ganului in -WM lungimea sa, pe o largime de 2cm. rezecandu-se

capsula decolata. Se suturéth marginile acestei capsule cu 0r-
-tile din prejur, pentru a alipi mai bine suprafetele sangerande ;
apoi se 160, in mijloculp15.gel lombare firul de córcla trecut ,prin
extremitatea inferiOrà fará 'MA a'l stringe prea tare; iar cel de
la extremitatea superiórá se va trece, nu imprejurul celei de a
XII-a cóstä, dar la fata sa externrt sub periostul el, pentru a fi
siguri c6 pleura nu va fi deschis5. prin trecerea firului".
Acest procedeü experimentat de Tuffier i apol de Cuziat,1 De-
lageniere.2 i Albarran 3 demonsted ca., oil de cafe off, parenchi-
mul renal se pune in contact direct cu plaga muschiulara, ade-
rentele ce se formOz5 intre cele dou6 suprafete sangerande sunt
6rte solide, mult mai solide de cat in casul cand decorticarea
rinichiului nu s'a fdcut.
- S'a obiectat ins6 acestui procedeu cum ca ar mari suprafata

de sclerosa, unul din neajunsurile capitale ale nefropexiei..

In adevér Cuziat, Delageniere, Zatti 4 §i Albarran aü cercetat,
care este gradul de sclerosä, ce se forméza imprejurul firului
trecut prin parenchimul renal, precum i gradul de sclerosa, ce
se forméza la nivelul aderentelor, cand se decorticä rinichiul.
Cuziat arata cà firul este inconjurat de un cordon fibros, care
se intinde de la ofata" la cealaltä a organului avênd un diametru
de 1/2 m. rn ; iar substanta renala vecin6 este fOrte indurata.
Delageniere a facut in experientele sale un studiii comparativ
intre procedeul cu decorticarea, i MIA decorticarea rinichiului;
in unele casuri servindu-se de mätase, in altele de cOrda ajunge
Ja urmatOrele conclusiuni.
1). Matasea, ori care ar fi .procedeul intrebuintat, determina
aderente mai complecte intre rinich i tesutul muscular vecin.

1. Cuziat : Traitement du rein mobile douloureux. These de Paris, 1889.

2. Delageniere : Locul citat, pag. 33.
3. Albarran : Etude sur le rein mobile. Annalles des mal. des organes
genito-urinaires. 1895 p. 685.
4. Zatti : Studii sperimentali sulla nefrorrafia. Ril. med. Nap. 1892 VIM
page 508519.

www.dacoromanica.ro
 54

2). Pe sectiunile rinichilor se vede cä se formézä mai pupa

tesut conjuctiv noti, imprejurul firului de maase, de cat a firului
de córd'a. Totu§1 gaura lásatdin rinich prin fir este de 5 orimal
mare, cand firul e de mátase.
Se 'Ate decl conclude, ea' orl-care ar fi firul intrebuintat, su-
prafata alterata este aceia§1.
3) Oil care ar fi profunqimea la care se trece firul intre acest
fir §i suprafata rinichiului, adia in MIA portiunea glandei co-
prinsd in ansa firului, tesutul renal se a1teréz6. Deci:
a) S'a se limiteze numèrul firelor la 3-4 pentru un rinichia
uman.
b) Firele sa se tréc6 cel mult la 1 cm. de profunziune.
4) In tOte casurile in care s'a racut decorticarea rinichiulul,
alteratiunile ocup6 tot segmentul denudat al glandel. Tesutul
de scleroz'd p6trunclênd pane' in profunqimea substantel cor-
ticale.
Zatti, reluand acest studiu a cgatat sá demonstre c. capsula
proprie a rinichiului, contraria pärerel lui Tuffier, se bucuth de
proprietáll proliferante. El a pus rinichiul nedecapsulat, al unui
caine, sub piele inapoiul aponevrozelor lombare §i a observat cà
capsula proprie se continua printr'un tesut conjunctiv nou, cu
tesuturile vecine.
Iar in rinichil fixati prin decorticare, a constatat un tesut de
sclerozg, care inainta in interiorul organului pane" in substanta
naklulard.
Albarran, fac'end un studiu comparativ, pe do rinich, unul
fixat prin procedeul cu decorticare §i altul ark decorticare, a
ajuns la conclusiunea cá, in primul caz se determiad in sUb-
stanta corticalà, leziuni de sclerosà, care nu se observg in ne-
fropexia fárá decorticare.
A§a dar, procedeul cu decorticare lash' mult de dorit, cad pe
lang6 faptul c. fixezà rinichiul in aceemi pozitiune ca §i prin
metodul lui Guyon, expunênd ast-fel extremitatea superiOrá
fiber/ sal se luxeze, apoi Lransformä o mare parte din paren
chimul renal intr'un tesut de sclerozà. Se recuncisce ins. Ca pria

www.dacoromanica.ro
 55

acest procedeu se obtin aderente atat de solide in cat asigurd o

fixare perfectd §i durabild organului dislocat.

ALTE PROCEDEURI DE NEFROPEXIE

Chirurgii, nemultumiti cu rezultatele obtinute prin intrebuin-

tarea procedeului lui Guyon, sag al lui Tuffier aü autat sd in-
Inure inconvenientele ce presentau aceste procedeuri modificdnd
fie-care tecnica operatóre.
Riedel' voind sä fixeze rinichiul in positia sa normald, il de-
corticd complect pe fata posteriórd, apo II impinse sub diafragm,
a§a in cat numal extremitatea inferiOrd rgmase vizibild ; pe urma
suturd eu fire de cOrdd partea internd a capsulei fibróse la fata
anteriórd a mu§chiului pátratul lombar.
Peritoneul §i tesutul adipos perirenal le suturg pe partea
externd a capsulei fibróse. Extremitatea inferiOrd a rinichiului
se gase§te ast-fel fixatd in profunzime, pe and extremitatea su-
pericird rëmãne liberd sub diafragm.
Riedel cautä sä provOce un ore-care grad de iritatiune in ju-
rul rinichiului, de aceea varsd in plaga bismut, suspendat intr'o
solutie de sublimat §i yard intre rinichl §i diafragm o banda de
tifon iodoformat, acoperind in acela§ timp -WU fata postero-in-
feriOrg a rinichiului. Cu un alt tampon de tifon umple spatiul
pe care '1 ocupase rinichiul luxat, §i un al treilea tampon este
aplicat pe marginea inferiOrd a rinichiului. Extremitätile acestor
trei tarnpOne le legd cu cdte un fir de mdtase, ale cdror capete
le scóte prin plagg. Plaga cutanatd este la réndul sá tampo-
neg. §'apol aplica un pansament superficial.
Acest prim pansament ii mentine 4 se'ptdindni, and se scot
tampóriele profunde, incepdnd prin cele mijlocii §i terminand
prin cel superior. Apoi dênsul aplich pansamente §i obtine ast-fel
cicatrisarea pldgei cutanate prin mugurire.

1. Lavergne These de Paris 1895, pag. 37.

www.dacoromanica.ro
 56

Chirurgul german a practicat de 6 ori acest procedeii §i a

obtinut 6 succese,
Poulletl din Lyon, imaging. un nou procedeu, pe care '1 expe-
rimenta' in Ianuarie 1894 in laboratorul Profesorului Lépine, pe
un caine (Saint-Bernard). Acest procedeu se basézd pe faptul c'd
un tendon deviat §i grefat, este in stare de a continua sa". tfaiasa
indefinit, când se las 5. intactà una din extremitätile sale.
Iatd cum a procedat autorul;
Primul timp. Dupe' ce se face inciziunea lombarä obi§nuita,
pentru a ajunge pe rinichi, un ajutor inpinge rinichiul, pe care
operatorul '1 scate afara in plagä. Se tamponézä plaga cu tifon
iodoformat §i se inchid buzele pidgel prin pense cu dinti.
Al doilea timp. Bolnavul este intors mai mult pe flanc. La
2 c.m. de la spinele dorsale §i paralel cu ele, se face o incisiune
de 8 c.m. al cdrui mijloc trebuesd corespund6 la prima incisiune
lombarai. Acestd incsiune se va face profund, Ora se vor des-
coperi mu§chi dorsali, unde se va g'asi o serie de fascil tendi-
nOse prin care mu§chiul lungul dorsal se insefá la apofizele spi-
nose. Atunci cu sonda canelata, sail cu un ac Dechamps, rididm
una din aceste fascil, care se insera la apofiza spinOs6 a primei
lombre; acest tendon lat de 1/2c. m. §i lung de 22-24 c.m. ridi-
cat cu putere va ceda, smulgandu-§i insertiunile sale superibre.
Al treilea timp. Plaga lombard, este deschisä din nod, opera-
torul cu o mand in acesth plagd, iar cu cea-l'altd in plaga cea
mai posteriOrd, pa1péz6 paná cand degetele sale se simt prin
grosimea spatiului care desparte apofizele tranverse ale celei de
a XII-a dorsata. §i a primei lombare.
Prin mijlocul unui lung §i forte stilet, se strabate stratul mu§-
chiular din na'untru in afar6; se trece tendonul cu stiletul in plaga
lombarà.
Al patrulea timp. Rinichiul este adus in afará din plagd, pen-
tru a putea fi stralcatut in seton sub capsular, de jos in sus pe
fata sa posteriOrá, aprópe de margineasa externá.

1. Poullet. Congrés Francais de chirurgie 1895 pag 475.

www.dacoromanica.ro
 57

Tendonul este trecut oblic, observdndu-se ca in a cest timp sá

nu se producd o rupturd a parenchimului renal.
Capul tendonului ast-fel trecut pe sub capsula proprie a rini-
chiului, este din noii adus in plaga posteriOrd, unde este fixat in
mijlocul masel musehiulare, prin ajutorul a douè fire metalice."
Acest procedeu fu intrebuintat de Poullet pentru prima órd
pe o bolnavd la 25 Aprilie 1895, iar a doua Ord la 7 Septembre
acela41 an.
Lemaistre practied Ia. 1 August 1895 nefropexia intrebuintand
procedeul lui Poullet, pe care insd-1 modified, cddi tendonul in
loc s5.-1 tréch numai pe sub eapsula proprie a rinichiului, fäcu
sd strdbatd dintr'o parte in altd parenchimul renal.
Resultatul obtinut de Lenzaistre fu asemenea satisfficdtor. 1
Jaboulay 2 in Septembre 1893 intrebuinta un procedeil, care
respectd integritatea rinichiului, fixandu-1 la peretele posterior
al abdomenului prin ajutorul unei cicatrice obtinute per se-
cundam.
Iat d. cum descrie acest autor metodul se'd operator;
Nu este nevoe de a incisa totul pand la substanta corticald
a riniehiului pentru ea muguril cdrno.2i sd se prindd de supra-
fata acestul organ; luau de alt-fel demonstrat prin experiente,
§i pe care operatil mei aii probat-o.
Dar pentru a face ca rinichiul s. adere la peretele lombar
lard sd fie strdbatut, nici el niel inveli§ul sat proprid prin fire,
earl turburd functiunile, cel putin a unel Orli din teritoriul sëii,
iatä cum trebue sá proceddm
Ineisiunea clasic d. fiind fdeutd pênd la atmosferd grdsosd, cap-
sula adipósd este deschisd longitudinal. Cele douè buze ast-fel
resultate sunt trase in afard care plaga operatOre; rinichiul este
atras cu modul acesta intre buzele plagel. Se rup micele ade-
rente ce maT tin intre capsula adiposd §i fata anteriOrd §i poste-
riOrd tragend mereil de capsula adipOsd.

4. Congres Francais de chirurgie 1895, pag. 748.

2 Jaboulay. Lyon medical 1895 pag. 163.

www.dacoromanica.ro
 58

Rezeedm apal Vold portiunea de capsulà grásOs'd ce va intrece

in afafd buzele cutanate ale prdgei; iar marginile acestel capsull-
sunt suturate la marginile pielet
Resulta ast-fel o plaga ovalard, ale Carel margini sunt formate
prin sutura pielel §i a capsulei adipose, iar rinichiul se vede in
fundul acestei plágf la 2-3 c.m. de profunzime invelit in capsula
sa proprie.
Acest d. plag'd larg6 va trebui sá re'mdri'd deschisä pentru a
nu se cicatriza prin prima intentie, pentru care scop se tampo-
nézd cu tifon antiseptic.
Incetul cu incetul se vede cum in fundul plägel, adica pe
capsula fibr6s6 a rinichiu1u i pe margini, aclicä pe fata internä
a buzelor capsulel adip6se, se formézd muguri carn4. Ace§t1
muguri vor umple tOtá acestà cavitate larg5. in timp de 3-4
sèpte'mâni, produc8nd o cicatrici profundä de 2 C. m. I lungh de
6-7 c. m. intre rinichl i suprafata cutanatá.
Rinichiul este ast-fel inchis in regiunea lombathintre mu§cht
§i aponevrOse.
Fled indoialá rinichiul nu este a§eqate aprópe de situatia sa
normard de cat atuncl când e fixat la cea din urma cOst'd, dar
organul prin acest procedeii este §i re'mâne fixat, indeplinind
ast-fel cerintele undi nefropexi.
In metodul acesta capsula adip6s6 este aceea care sustine
in prima periOd'a i numai timporar, rinichiul in positiunea sa,
realizând un fel de exonefropexie; mal tariu muguri cArno§1
yin sá stabiléscg o largk lung6 i profunda. cicatrice, adic a. a
fithe definitiv6".
Acest procedeii fu experimentat pe cainT i iepuri de Brian',
care ajunse la urm/tOrele conclusiuni:
a) Capsula proprie a rinichiului intactà, expus6 in contact cu
un pansament antiseptic, este in stare a prolifera.
b) Acestá proliferatiune permite de a obtine, fixarea solidá a.
unuf rinichl mobil.

1. Briau. Arch. pr. de Chir. 1895 pag. 702-705.

www.dacoromanica.ro
 59

Inainte de a descrie procedeul Domnului Profesor Th. lonescu

vol cduta sa pun in evidenta inconvenientele pe care le presinta
diferitele procedeuri deja descrise, pentru inlaturarea carora Di-
stinsul meg ?el' a imaginat metodul sea' operator.
0 kind nefropexie trebue sá indeplinesca conditiunile ur-
mètOre
1) sa fie o operatiune, care sà nu pericliteze viata bolnavului-
2) sa asigure o bund fixare a intreguluI rinichY in ala mod in
cat sa permita scurgerea libera a urinei.
3) sa altereze cat mai putin posibil tesutul renal.
Prima conditiune este satisfacuta oil care procedeti ar fi in-
trebnintat, cad mai tOte statisticele del o mortalitate de 11a 100.
Necesitatea de a cauta sá fixdm bine rinichiul i intr'o posi-
tiune bund, este evidenta, pentru cá operatiunea este indreptatä
contra mobilitatei renale; insa este absolut necesar ca intreg ri-
nichiul sa fie fixat. In adever sunt citate multe casuri in cart
dureri forte vu aü apdrut dupe fixarearinichiuluiprin nefropexie,
dureri datorite faptului ca rinichiulnefiind fixat de cat prin una
din estremitätile sale, §i anurne cea inferiora, extremitatea su-
periOra re'masá libera se luxéza.
Este natural ca suspendand un rinichl mobil, cautam a p5,-
stra organismului un organ ant de important economiel, deci
va trebui sS. alteram cat mai putin posibil parenchimul sett
Cunoscend conditiunile pe care trebue sa le reunesca o buna
nefropexie, sa vedem cari din procedeurile clasice indeplinesc
aceste conditiuni esentiale.
Toti chirurgil all ajims la convingerea ca, de la simpla fixare
a capsulei adipose la peretil abdominall, nu se p6te cere o fixare
definitiva a rinichiului, din causa friabilit54el acestel capsule.1 Aa
in cat procedeul lui Hahn §.1 al imitatorilor lui va fi scos dintre
metOdele de nefropexie, rèmanênd cu simplul merit de a fi fost
intrebuintat intai de acela care a imaginat fixarqa rinichiului ca
mijtoc terapeutic, atunci cand mai toll chirurgil erail radicali,
faceil nefrectomia in casuri de rinichi mobili. De alt-fel insu0
Hahn a psrasit acest procedeii dupe un an de 4i1e, facend ca fi-

www.dacoromanica.ro
 60

rele de sustinere sh trécd prin capsula fibrcisd; insd nici acest

metod nu corespunde conditiunilor cerute, pentru c capsula
fibrOsd nu este destul de forte pentru a sustine rinichiul suspen-
dat, atOta timp cat este necesar sa se formeze aderentele. fatal
ce dice Nflierl relativ la soliditatea acestei capsule : dacd ansa
firului ia o micd portiune din capsula fibrósá, tesutul se rupe la
-cea mai micd tractiune ; iar dach se ia un larnbou mare, larg,
mergend cu acul pe dedesubtul capsulei, de indata ce firul este
strOns, capsula iard§1 se rupe."
Modificarea introdusd de Bassimi. Delhaes, Kiister. Duret, etc.,
care consistá in a trece firele prin substanta corticald a rinichiu-
lui, ar indeplini conditiunile unui bun procedeti; insd directiunea
firelor find verticald se intelege cd de indata ce firul se strange
substanta parenchimatósh friabild va fi Ward de fir, ala cä ri-
nichiul nu va putea fi mentinut suspendat timpul necesar for-
matiunei aderentelor nici prin acest procedeti.
lièmâne deci al treilea metod, adicd fixarea singurd a rini-
chiului, cu sU Med decorticare.
Tuffier2 apárand metoda 'cu decorticare dice ca.; dispozitiile
anatomice care se opun la fixarea rinichiu1u sunt douè :
a) mobilitatea organului, cdci urmézd mi§carile respiratoril, §i
b) presenta la nivelul s'al a unui strat gedsos, mOle§i difluent,
lipsit de ori-ce proprietate plasticd.
Aceste dou6 obstacole pot fi u§or inldturate, primul prin
fixarea rinichiului, al douilea prin ridicarea organului in afard de
capsula sa adipósä.
Aceste dou'e condiliunt sunt absolut indispensabile".
Experientele probat, dice Tuffier, cd un rinichinefixat
lásat numal incontact cu atmosfera sa grdsOsk, nu va putea
controcta aderente; iar daca decorticdm rinichiul §i-1 reducem
inconjurat de capsula sa adipcisd, de-abia cOte-va aderente ce-
lulOge slabe se formézd la nivelul denudat, aderente ce se rup
la cea mcti mic5, tractiune".
i. Tuffier. Locul citat pag 50.
2. Ibid. Locul citat pag 48

www.dacoromanica.ro
 61

Ala in cat procedeul lui Guyon, care represinta tipul metodei

de fixare a rinichiulul fárä decorticare, ar presenta dupe Tuf-
fier inconvenientul enorm de a nu produce de cat aderente forte ,
slabe §i a expune ast-fel la recidive.
In adever urmarind mersul firului in acestá metoda, vedem ca
el strabate din afard inauntru ; masa musculara ce formézd buza
posteriórá a plagei, capsula adipOsh, capsula proprie, paren-
chimul renal §i apol e§it in partea opush pe fata anteribil a ri-
nichiului, strábate din ncia, capsula proprie, capsula adipósd §i
in fine masa musculara a buzel anteriOre a. plagei. Ala in cat
se vede ca rinichiul inconjurat de capsula sa proprie, adica ne-
decorticat, este mentinut prin fetele sale anteriórá §.1 posterióra,
in contact direct cu capsula adipcisa; lucru ce dupe cercetarile
lui Tuffier ar impedica rinichiul de a contracta aderente mai
solide cu partile vecine. Pentru care cuvent multi chirurgi intre ,
a1ii §i Albarran, rezeca chiar o portiune din capsula grasósa,
sad dupe cum a fácut D. Prof. foneseu in doug prime interven-
thmi, o impinge in fundul plgei, punend fetele rinichiului in
contact direct cu marginele sangerande ale plagel.
Dar pe langa inconvenientnl ca prin procedeul lui Guyon, nu
se- p6te asigura in tot-d'a-una o fixitate perfectä §i permanenta
a rinichiului, acest procedeil mai presintd §i alte neajunsuri.
A§a, am spus deja ca Cuziat, Delageniere Zatti i Albarran
ad al-Rat ca in parenchimul renal, imprejurul unui fir perma-
nent, se forméth in tot-d'a-una un tesut de scleroza, alterand
ast-fel functiunile rinichiului pe o zond mai mult sad mai putin
intinsa, dupe numerul firelor trecute prin parenchim.
Apol .dintre cele .3-4 fire intraparenchimatóse numal unul
inconjóra costa XII-a, §i acesta nu in tot-d'a-una este pus esact
pe extremitatea superióra a rinichiului, care fiind impinsa sub
costa XII-a remane liberá, §i pOte produce fenomene fOrte dure-
rose de strangulatiune renald.
Prin procedeul lui Tuffier, sail cu decorticare, se obtine in

1. Albarran. Congres Franaics de chirurgie 1803, pag. 747.

www.dacoromanica.ro
 69

adevar o fixare solida §i. permanenth a rinichiului , aderentele

sunt atat de solide in cat cu multa greutate se pot rupe ; in unele
cazuri chiar, sunt atat de aderente la parenchimul renal, incat
ehutand sa le desfacem se rupe rinichiul, parenchimul renal re"-
manand fixat la aderente.
Aa dar una din conditiunile eerute unui procedeii, fixarea ri-
nichiuldi i asigurarea unel permanente fixdri, este cu prisosinth
satisfacut prin metodul lui Tuffier.
lush relativ la alteratiuneatesutuluirenal, pe langa faptul im-
putat permanentel firelor in parenchimul renal, adich forma-
tiunea unui tesut de sclerozá in jurul firelor, se mai obiectéza
§i cu drept cuvént, acestuiprocedefi, productiunea pe tOth supra-
fata denudata arinichiului, a unui proces scleros mult mai intins,
ajungend dupe Zatti, pang. in substanta medulard, iar dupe
Delageniere i Albarran numal in substanta corticalä.
Aceste inconveniente le-ail constatat deja de mult chirurgil
0 ail cautat sh le inldture, ala Newman 0 Kocher mai intai, apoi
Jaboulay all imaginat procedeuri de a mentine rinichiul suspen-
dat prin alte mijlóce, de cat prin trecerea firelor prin parenchi-
mul renal.
In adever Kocher aduce rinichiul in plaga lombara, II denuclézh
pe o mica suprafata §1 cauta sá obtina un tesut de cicatrice prin
a doua intentie, lasand plaga deschisa. Ast-fel s'ar inlatura nu-
mai scleroza din jurul firelor parenchimatOse, cael tesutul de
cicatrice va produce la suprafath denudath a rinichiului acela§
proces de seleroza ca 0 in procedeullui Tuffier. Are inch un in-
convenient acest metod pe laugh acésta, §1 anume rinichiul nu
va putea fi fixat cat mai aprópe de pozitia sa normald, i apoi
pus intre buzele musculare ale plagei, pe un plan deci prea su-
perficial, ar putea fi expus violentelor externe.
Jaboulay merge mai departe, el cauth s. obtina aderente so-
lide farä lush sh se atinga parenchimul renal.
De aceea urmand preceptul lui Kocher , de a cduta aderente
printr'un tesut de cicatrice obtinutper secundam, dupe ce atrage
rinichiul intre buzele plagel; lash' plaga deschisa. Insd pentru a

www.dacoromanica.ro
 63

mentine rinichiul in acesta posijie, dênsul, cóse capsula grasósa

la marginele pielel, punend ast-fel in contact fetele rinichiului
cu capsula adipOsa, intre care voesce sä obling aderente. §i am
vNut, din cercetarile lui Tuffier, cb, aderentele intre rinichi §i
capsula grasOsa sunt a§a de slabe in cat nici nu se pot numera
ca mijlóce de fixare a unui rinichi mobil.
Apoi i aci ca i in procedeul lui Kocher,, rinichiul va fi fixat
prea jos §i prea sub piele.
In ceea-ce privesce procedeul I'll Riedel, este inconjurat de
atatea complicatiuni, in cat inn' pare cd nu pOte fi vorba de a
face din acest metod un proceded de ales.
Ideia ml Poullet, de a intrebuinta un tendon in loc de fire de
matase sad cOrda, 'mi pare bizara, mai ales asta-li cand sunt
atâtea mijlóce pentru a obline daca nu un fir de cOrdä absolut a-
septic, cel pupil putem fi siguri c vom avea un fir de matase
curat.
Apol, Poullet trece tendonul numal sub capsula fibrosa a rini-
chiului, a Carel' resistenta scim cat este de mica.
Chiar cu modificarea lui Lemaistre acest metod nu presinth
de cat greutati, Med a da in schimb avantage, cart sal faca a fi
un proceded de ales.
Prin urmare, nu rernane de cat procedeul lui Guyon sad fara
decorticare i metodul lui Tuffier, sad cu decorticare, carl sunt
procedeuri seriOse i cari prin resultatele lor aü devenit clasice,
prezentand insa i ele inconveniente pe care D. Profesor Ionescu
le-a inlaturat prin procedeul D-sale.

PROCEDEUL D-LUI PROFESOR TH. IONESCU

Eruditul meg qef, practicand in anul 1895 nefropexia. corn-
bina in primele doue interventiuni metodul lui Guyon i al lui
Tuffier ast-fel:
Dupe ce descoperi rinichiul, impinse capsula sa adiposa in
i apui trecu firele dupe proce-
fundul plagel, decorticà rinichiol

www.dacoromanica.ro
 64

deul lui Guyon, monificand numai trecerea capetelor acestor-

fire ; cad pe cand Guyon trece numal un capat al firului dublu,
prin tosutul muscular, lasand pe cel-l'alt intre buzele plagei; D.
Profesor Ionescu trece ambele capete in grosimea masel muscu-
lare unde le lega, cautand a da firului o directiune cat mai ori-
zontala fata de rinichi, pentru a inlatura ast-fél sectionarea pa-
renchimului renal.
D. Profescr Ionescu in al treilea caz, imagind un noil metod
pe care-I practica apol in alte 5 casuri, cautand a intatura ur-
matórele iconveniente pe cari le presinta procedeele clasice:
1) Dintre punctele de sutura intraparenchimatOse, numai u-
nul singur este trecut prin periostul cOstei a XII.
2) Firele intraparenchimatóse sunt permanente. Or, perma-
nenta firelor presintd mai multe inconveniente:
a) Daca se intrebuintéza córda, se pot intampla lucruri dis-
placute, din causa asepsiel inperfecte a firului; fapt observat de
multi chirurgi intre cari i Lauenstein care combatuintrebuinta-
rea firului de cOrda, la congresul chirurgilor germani din 1396.
b) Firul de cOrda pOte sä se resOrba prea iute, a§a in cat rini-
chiul A. nu mai fie mentinut timpul necesar formareiaderentelor.
c) Daca se intrebuintéza firul de matase §i. el presinta incon-
veniente ; cad: cu Vita perfectiunel asepsiei, sunt casuri de supu-
ratiuni pe traectul firelor, ceea-ce determind formatiunea unor
fistule ce nu dispar de cat odata cu eliminarea firului. Albarran
citéza. 7 casuri de acest fel.
Une-ori firul de matase permanent, provOca dureri intolera-
bile prin presenta sa numai, necesitand o noug interventie. Aa
e cazul lui Guyon, care a intervenit pentru a extrage un fir pro-
fund, ce producea dureri violente uneibolnave operate de Pozzi.
Apoi imprejurul firului permanent s'a constatat prin cerceta-
rile lui Delageniere, Zatti i Albarran, ca se forméza un tesut de
scleroza, care alteréza parenchimul renal.
3) Rinichiul, prin procedeul Guyon i Tuffier, este fixat nu in
tad' lungimea marginei externe, ci in multe cazuri nu se fixézä
de cat extremitatea inferiord, cea superiOra find impinsd sub

www.dacoromanica.ro
 65

cOste; cdutandu-se a se a§eza rinichiul aprope in situatia lor

normald.
Prin urmare, D. Profesor lonescu cautil prin procedeul sèü sd
satisfacd urmetórele 3 puncte:
1) Rinichiul se, fie fixat in tOtd.intindereamarginersaleexterne.
2) Pentru ca aderentele odatd fórmate sd nu se mai relaxeze
§i dedi recidiva sd nu mai existe, stt se treed toate trel firele prin
periostul coaster a XII-a and aces ta este lungd, iar and este
scurtd prin perioslul Oster a Xl-a.
3) Firele de suspensiune, intra parenchimatoase sk nu stea in
tesuturi, decal atat timp cat este necesar sh se formeze aderen-
tele intro rinichi i buzele plagil.

TECNICA OPERATORE
Primal timp. Inciziunea cutanatei
In primele trei cazuri D. Psofesor Ionescu trase o inciziune
de deasupra Oster a XII-a, pdnd dedesubtul crestel ihace, ur-
mdnd marginea extern:1 a maser sacro-lombare.
In cele-l'alte trel casurr modified directiunea acestel incisiuni
verticale, tedgend o incisiune oblicd, ce plec de la marginea ex-
.

ternd a maser sscro-lombare, mergénd pe o intindere de 8-10

c.m. de a lungul cOstel a XII-a and acésta este lungd, iar and
este scurtd dealungul cóstel aXI-a. Acéstd. incisiune descoperind
pe o intindere mai mare cOsta XII-a saU a XI-a and prima este
scurtd, inlesne§te fOrte mult trecerea firelor prin periostul ace-
stuT os, i apol ajutd mult la alegarea rinichiuluT dealungul mar-
ginei inferiOre a ccister a XII sail a XI-a.
Dupe secponarea pieler §i a tesutului subcutanat se depdrtézd
masa sacro-lombard induntru i se dd de marginea externd a
patratului lombar, and incisiunea este verticald; cdnd este o-
Mica' acésta margine remdne ascunsil sub masa sacro-lombard.
Orl-care ar ti incisiunea se gäse§te in profun4irne nervul abdo-
mino-genital, care se deptirtézd sail se sectioneth dupe cum im-

www.dacoromanica.ro
 66

Fig. VI.

Incisiunea verticalil, Costa XII-a descoperità. Rinichiul mcnlinut

in fundul pl5gcl.

www.dacoromanica.ro
 67

pedica sail nu pe operator. Apol se descoperd cOsta a XII-a pe

Mtá iutinderea sa, saü a XI-a dace' prima este scurta.
Se sectionka apol aponevrosa transversului, se cauta rinichiul,
pe care un ajutor 11 mentine in plage, §i dupe' ce s'a resecat cea
mai' mare parte din capsula Jul adipósa, se dedortica de capsula
Jul fibrósa, cand incepe al doilea timp.

Al doilea limp. Trecerea firelor

Dupe ce se decapsuléza rinichiul pe WM' intinderea marginel
sale externe, buzele capsulei fibrOse se resfrang, descoperind
ast-fel o mica portiune i din fetele organului; apol se plicatu-
reza acesta capsulä pe cele doue fete, anteriOra §i posteriórd a ri-
nichiului, la nivelul uncle vor trece firele prin parenchimul renal.
Cu un ac mare §i curb (acul !ill Emmet) armat cu im fir dublu
de matase impletita No. 10 sail 12, se strdbate succesiv, pielea,
mu§chil masel sacro-lombare, aponevrosa profunda, capsula fi-
brOsä plicaturata pe fata postericira a rinichiulul, aprOpe de ex-
tremitatea sa superiOra, parenchimul renal la o distantä de 11/2
c.m. de la marginea externa a organulul, se trece apol prin cap-
sula fibrósa plicaturata pe fata anteriOrd a rinichiulul, prin pe-
riostul cOstel a XII-a, se strelate in fine mu§chil i pielea buzei
externe a plagel. Se tae firul, se sceite acul i ast-fel s'a realisat
primul lat, care tine suspendata extremitatea superiOrr a rini-
cfiiului.
In ace1a§1 mod se trece un al doilea fir, apqat la3-4 c.m. de-
desubtul primului, i un al treilea care straate extreinitatea in-
ferióra a rinichiului, avénd grija de a le trece §i pe acestea prin
periostul cOstel a XII-a.

Al Ireilea limp. Legarea firelor

Se jail doue tampOne de tifon sterilisat, avênd o lungime de
8-10 c.m. i se a§eza intre extremitatile firelor duble, se inioda
in urma firele, nodul find a§e4at d'asupra tamponului.

www.dacoromanica.ro
 68

° ff

6'

I
.

°
.

Fig. VII.

Al doilea limp operator. Trecerea firelor. Inciziunea oblich, de-a

lungul cóstel a XII, lash sh se vadd!fata externhfa acestel cóste prin pe-
riostul e5reia tree firele.
Dedesubtul Nista se vede rinichiul asezat sublmarginea sa inferiórh,
strabätul de cele 3 Bre duble, ale_chror capete sunt scose prin piele.

www.dacoromanica.ro
 69

Inodarea acestor fire se face inteid pe o parte a pldgel, apoi

txercitand o u§Ord tractiune asupra cdpdtatelor opuse, se face
inodarea acestor cdpdtaie pe d'asupra tamponului a§elat in ansa
bor. Nu se va strange firul prea mult pentru a intatura pe cat
este posibil sectionarea tesutului renal, necerênd firelor de cat
a servi ca ni§te chingi de sustinere.
Cu modul acesta s'ai1 arzat trei anse, carl suspendd rinichiul
§i &fa' a'l strange, 11 mentin in contact cu buzele pldgei §i cu
.cOsta XII, d'alungul dreia este alezat organul.
Se inchide apol plaga, fie cupuncte separate, cu crin de Florence,
sail mai bine cu sutura intradermid facuta cu un fir de cOrdd.
Se aplicd apol un pansament aseptic, care nu se ridid de cat
a 8-a sail a 9-a i, timp in care adercntele s'ail stabilit intre su-
prafata parenchimatósd §i periostul cOstel de o parte, iar de alta
cu tesuturile muschiulare.
In aceia§i qi firele intraparenchimatOse sunt scOse ; tdind cd-
pdtaiele dintr'o parte §i trdgend apol brusc pe capdtul opus.
Se aplid un al doilea pansament protectiv, dad reunirea a
fost obtinutd prin prima intentiune, lucru de dorit §i nu greil de
obtinut, bine Intelcs dad operatiunea se face in conditiunile ce-
rute de o bund asepsie.
Bolnavul este tinut culcat cel putin trel sdptdmani, pentru a
permite organizarea tesutului fibros, care formezd. aderentele.
Dupd ce am descris technica operatóre urrnatd de d. profesor
Th. Ioneseu, sg. vedem dad in adevdr procedeul saiinldtura in-
convenientele met6delor clasice.
Am velut cum Landau combdtea nefropexia, spunand cd nu
are nici oval:ire acest mijloc terapeutic, prin faptul eà organul ne-
find fixat in situatia lui normald, nu va putea functiona normal
De aceea de Paoli, Daret i Tilmann cdutand sh satisfacd a-
cestá cerintd, rezecard fie cOsta XII-a in intregime, fie numai o
portiune din acest os, ca sd-§i facaun loc mai larg pentru a putea
fixa rinichiul apr6pe de situatia lui normald, trecand firele sub
periostul cOstel a XI-a. Deschiderea cavitatei pleurale, in asemenea
.cazuri complid inutil operatiunea.

www.dacoromanica.ro
 Fig, VIII.
Ineiziunea oblica. Ultimul timp operator.

www.dacoromanica.ro
www.dacoromanica.ro
 72

In procedeele clasice, Guyon §i Tuffier, extremitatea superi-

6rd a rinichiului era impinsa sub ultima cOsta, cautand a obtine
fixarea organului cat mai aprope de situatia §i directia normald
Prin acésta metoda insa am vèlut ea se produce uneorl luxati-
unea extremitatel nefixate §i d. fenomene durerOse alarmante.
Am aratat in capitolul anatomic al acestel lucrari, cal cele doue
treirni supericire ale rinichiuluisunt asemene dedesubtul cOstelor
§i cà numal extremitatea infericira a organului intrece in jos
marginea inferiOrd a cOstei a XII-a, cand rinichiul ocupd situa-
tia lui normald.
Prin nefropexie este imposibil a cauta sä fixam organul in
acéstd pozitiune, §i apoi nu este necesar; cad dacá rinichiul va
fi fixat intr'o pozitiune care sa asigure scurgerea liberd a urinei,
conditiunea esentiala este satisMcutd.
El bine, prin procedeul d-lui Profesor Ioneseu, rinichiul este
alezat aprOpe de situatia sa normala, fixandu'l la marginea in-
feriórd a cOstel a XII-a, sail cand acésta este scurta, la marginea
inferiOrk a celei de a XI-a. Se da prin acest procedeil o three-
tiune bund rinichiului, cad extremitatea lui superiórá este fixata
in sus §i induntru, iar cea inferiOra. n jos.§i in afard, ureterul ur-
méza §i el o directiune norm ala, Mra a se indoi, saii rèsuci in
jurul axului sen, asigurand ast-fel scurgerea absolut libera a
urinel. Deci ceea ce este mai important in acest procedeti, este
ca se fixéza intreg rinichiul, numal ramble extrernitatea sa su-
periOra liberá, i expusa la deviatiuni.
Cat despre formarea aderentelor i a soliditatel acestor ade-
rente, voi vorbi odata cu expunerea faptelor experimentale.
Pot spune insâ de acum, cá ele sunt perfecte.
Metodul de a trece firele prin capsula fibrósä plicaturatd, face
ca firul suspensor sa nu mai p0t5. taia tesutul renal, cum se in-
tampla in tOte cele lalte procedeuri.
Apoi prin scerterea firelor suspensóre,dupg timpulnecesar for-
marel aderentelor, se inlatura. tOteinconvenientele firelor perma-
nente; ca formatiunea fistulelor, ce nu dispar de cat odata cu
eliminarea firului; durerile insuportabile datorite numai pre-

www.dacoromanica.ro
 73

sentei firului. ca in cazul lui GuvonOceea ce este forte important

se inlatura formarea tesutului de scleroza ce se observa in jurul
firului permanent.
In adever ridicand agentul iritativ, firul permanent, tesutul
de cicatrice ce se formeazd pentru a repara traiectul firului
scos, are o dimensiune minima; iar induratia ce se observá
imprejurul firelor permanente nu exista; fapt constatat prin
experientele intreprinse pe caini. Apoi firul avènd o direc-
-time aprOpe orizontala, inlatura formarea tesutului scleros pe
Wig portiunea coprinsa in ansa firului, cum se observd in pro-
cedeele clasice.
Examenul istologic facut pe rinichl de caine fixati dupa pro-
cedeul D-lia Profesor Ionescu, qui-a aratat ch in adeve'r se for-
mez5. un tesut de scleroza dur la nivelul portiunei decorticata,
tesut ce ocupá numal stratul superficial al substantei corticale.
Tubil conturnall sunt desp5rtiti prin tesut conjunctiv mai dens
.§i. mai abundent de cat in stare normalä.
Epitelitul acestor tubl, pe unele locuri este coprins de degene-
rescenta granulOsd.
Pe o sectiune care coprinde in campul sal, traiectul firului
se vede numal o urma de tesut conjuctiv, Med ca elementele
din prejurul acestui traiect sa prezinte vre-o alteratiune.
Prin urmare, prin procedeul D-lut Profesor lonescu, se obtine
o alteratiune minima a substantel renale; tesutul de scleroza cu
zona sa de induratiune care se vede imprejurul firelor permanente,
nu se mai produce prin acest metod.
A§a in cat, prin faptul decorticarei se forméza in substanta cor-
ticala a rinichinlui un tesut de scleroza; dar s'a constatat din ex-
perientele lui Delageniere, Tuffier §i. Albarran ca aderentele sunt
forte solide, mult mai solide de cat cele obtinute fara decorti-
care, fapt verificat §i prin experientele nOstre ; insa cum se int5.-
tura scleroza din prejurul firelor prin procedeul D-luI Profesor
Ionescu, mic§orandu-se ast-fel alteratiunea parenchimului renal,
decorticarea rinichiului pOte fi intrebuintath &Ind aderente solide.

www.dacoromanica.ro
 74

Din cele afatate, result5. cä noul procedeil creat de D. Profe-

sor lOneseu, este superior celor-l'alte procedeurl clasice:
1) Prin simplicitatea lui.
2) Prin fixarea intregutur rinicht de-alungul cóstel a XII-a,
trecênd cele trei fire sub periostul acestel cOste.
3) Prin scOterea firelor dupe' timpul necesar formárel aderen-
telor, obtinand ast-fel inl5turarea tuturor inconvenieutelor pro-
duse prin permanenta firelor ; apoi alterarea substantei renale
prin formarea tesutulul de seleroza, este cu totul diminnath.
Av Ond in vedere aceste avantage, imi pare natural a sustine
ca procedeul D-lur Profesor Th. Ioneseu este singurul, care in-
deplinind conditiunile cerute unui bun procedeil.:de Enefropexie
trebue s'a fie metodul de preferit orl de die orl se va practica
fixarea unui rinichi mobil.

www.dacoromanica.ro
 INDICATIUNI SI CONTRA INDICATIUNI TERAPEUTICE

Rinichiul mobil ca Ma, nu este o simpla ilusiune a spiritului,

dupe" cum o pretind unlit autori, printre care mai ales Glenard 1
nu, cad forte adese ori diferilele turburarl, descrise de toil acel
ce aü facut lucrarl asupra studiului etiologic §i clinic, al rini-
chiului mobil, sunt:datoritenumal mobilitatel acestui organ. Tur-
burarl ce dispar o data. cu fixarea rinichiului prin nefropexie.
Daca sunt casuri in cari rinichiul mobil nu produce nici o tur-
burare apreciata de bolnav, §i. ca. este descoperit numai din in-
templare fie de bolnav sail de medic; apol sunt destul de nume-
rOse casurile in care mobilitatea a cestui organ se traduce fie prin
dureri excesiv de marl, producamd une orlsincopà, fie prin tur-
buräri gastrice mdrginite numal la desgust pentru unele alirnente,
digestie lunga, grea, eructaliunl, pyrosis, dilatatia stomacului;
iar in alte casuri aceste turburarl gastrice se manifesta prin crize
ma de acute ca seamana cu otravirile sail crizele gastralgice ale
tabeticilor. Bolnavul vars5. 4tua §i. nóptea in timp de se'pte'mani,
alimentele de abia ingerate.
Avend in vedere diversitatea formelor sub care se presinta
acesta bOlä, cunoscute fiind simptomele atat de manifeste une-
orI, tinênd sema de complicaliunile cese ivescin urma rinichiului

1. Glénard. Entéroptoze. Paris, 1885-87.

www.dacoromanica.ro
 76

mobil, ca aparitia albuminel a gravelei, a hydronefrosel, §i &á

prin faptul mobilitäteI, organul devenind locus minoris resis-
tentiae" inlesnesce desvoltarea pyelonefritei §i a pyonefrozel, sd
vedem call suntpdrerile autorilor asupra indicatiunilor operatOre.
Israel nil consiliazd de a se interveni de Win casuri de hydro-
nefrozd intermitentd.
Pentru Herczel 1 nu trebue operat de cat rinichiul mobil sä-
nátos §i. care nu a putut fi vindecat prin mijlócele ortopedice.
Newmann resumd opinia sa ast-fel: a) Cand un rinichi mobil
a fost descoperit din intamplare de catre medic, fard ca rinichiul
sá fi provocat dureri bolnavului, este justitiabil numai de tra-
tamentul medical.
b) Nefropexia a indicatá off de Cate ori rinichiul e prea mobil,
li cand tratamentul medical nu a reu§it §i.
c) Cand in urma nefropexiel, Oservdm recidivd, trebue sd
proceddm din noil la aceeall operatie, §i. numal in urmd la neL
frectomie.
Tuffier a impártit rinichil mobili in : simpli, complicati, §j conge
nitalY, ala cd. indicatinnile §i contra indicatiunile operatorii di-
ferd, dupe aceste trei varietatt
In primul cas cand suntem in fata unui rinichi mobil simplu,
indicatiunile operatóre cer ca sd se constate.
1) Dacá rinichiul produce dureri marl.
2) Dacd complicatiunile sunt sail nu insotite de durere §i.
3) Dacd, in urma intrebuintarei mijlócelor ortopedice, durerile
mai persistd.
1) Dacä ni se presinth un bolnav cu dureri continui, said care
yin sub formd de crize, la Intervale diferite, mdrindu-se in timpul
mersului, sad cand bolnavul se culcd pe partea sdnatósá, nu mai
re'mane indoiald ea' o fixare bund printr'o nefropexie, va da un
resultat admirabil, fatd de o centurd abdominald, care in general
nu 'Ate A. imobiliseze rinichiul de cat intr'un mod imperfect.
2) Se scie cd rinichiul mobil pOte fi insoVe de hydronefrozá

1. Herczel. Wiener. Med. Wochen. No, 42, 1892.

www.dacoromanica.ro
 77

intermitentd. Tuffier recomanda ca sh se intervin6 prin nefro-

pexie mai inainte ca tesutul renal A. se altereze, atunci cand po-
seda inca o elasticitate suficienta pentru a reveni la volumul
normal.
In casuri de pyonefroza se va interveni daca se va constata
ea acésta complicatiune e datorita numal mobilitätei renale.
Indicatiunea interventiunei chirurgicale este i mai evidenta
in casuri de accidente uremice cu forma gastro-intestinala. Picqué
la congresul de chirurgie din 1894 a presentat o observatiune a
unui bolnave ce avea vasáturi aprOpe incoercibile §i care nu all
dispdrut de cat in urma nefropexiel.
Alte complicatiuni pot face inca interventiunea chirurgicald
necesará, a§a un icter produs prin compresiunea canalului he-
patic printeunrinichl mobil, cum este casul citat de Hale White-
In casurile insa in cari rinichiul mobil este inconjurat de feno-
mene nervOse, mai toll autoril sunt de acord de a recomanda
ablinerea de la ori-ce interventie chirurgicala, de exemplu la o
femeie hysterica. Aa Picqué refuza de a face nefropexia la femei
hysterice in afard de cazulcand se complica de accidente uremice.
Guyon se pronunta ast-fel starea nevropata jOcá adesea in
suferintele pe care le incérca hystericele, un rol mai mare de cat
ectopia renalä. Nefropexia in casurile acesta nu va da resultatul
dorit, i deci e mai prudent a recomanda in asemenea impre-
jurhri o centura abdominala de sustinere".
Tuffier a.' 2 ccsuri de vindecdri,prin nefropexie la o hysteria'
§i o neurastenica, insh conclude &á nu trebue intervenit de cat
in extremis.
De alt-fel cele mai multe casuri de rinichi mobill la nevropati,
infra in domeniul entero-nefroptozei, care este o contra indica-
tiune formala a nefropexiei.
In casul când avem a face cu un rinichl mobil complicat, cea
ce insenmézd, un rinichi mobil complicat de enteroptoza, descrisa
sub numele de enteronefroptoza, care este o contraindicatiune
a nefropexiei; se intelege ca in asemenea casuri vom recurge la

www.dacoromanica.ro
 78

mijlOcele medicale, centura hypogractied, hydroterapia,masaghl

calmante, antidispeptice, electricitate etc.
Cancl rinichiul mobil este congenital, indicatia este formala,
nici odata. nu se va interveni chirurgical, cad simptomul prin-
cipal durerea lipse§te.
0 contra indicatiune formala in casurl de rinichl mobil simplu
este forte rara", totu§1 varsta inaintata, starea cachectica..§i bOlele
constitutionale grave pot forma o contra-indicatiune a nefropexiel.
Albarran I resurnd indicatiunile operatorii sub 4 capitole§i a-
flume :
1) In casuri de accidente mecanice sail durer6se, sh se incerce
bandagiii. Dacá accidentele dispar prin acest aparat ortopedic,
sg. lase bolnavului a-st alege intre operatiune §i centur6. Dacri
inshi bandagiul nu da" nici un resultat sa se practice nefropexia.
2) Dacii avem aface cu o histerica sail o neurastenica, sii i se
recomande bandagiii, §i s nu se opereze de cat ii extremis.
3) In casuri de enteroptoza, sa se dea centura abdominal-6 §i
sa. nu se opereze de cat daca rinichiul mobil determink" prin el
insu§i accidente seriOse. In tot casul dupe interventie chiar sii
se recomande centura.
4) Cand un rinichi mobil nu determinh accidente sa se dea
numal centura abdominala,
Pentru D. Profesor Th. Ioneseu, nefropexia este indicala in
tote casurile unde se pOte stabili o relatiune intre rinichiul mo-
bil §i cele-l'atte simptome observate sciut fiind ca centura ab-
dominala, care in cele mai multe casuri e reii suportata de bol-
nav, nu p6te sii dea o imobilisare suficienta rinichiului dislocat.
0 contra-indicatiune o va forma enteronefroptoza,
Nu se va recurge la netrectomie de cat atunci cand un rinichl
mobil e atins de o bOta care-I face netrebuincios sail chiar pe-
riculos pentru economie.

1. Albarran. Locul citat pag. GOO.

www.dacoromanica.ro
 79

RESULTATELE CLINICE ALE NEFROPEXIEI

Alharran') in studiul se'il d'ai resultatele unef statistice Pacutà
de dansul, in care imparte casurile dupa procedeele operatoril.
1) Nefropexiile capsulare, adica in casul cancl se face numai
fixarea capsulei gralsOse sail a capsulei fibrOse fára ca firele sä
treed prin parenchimul renal, pe 41 casuri da 400/0.
2) In casul cand firele se trec prin parenchim, far a. a se de-
cortica rinichiul, pe 161 casuri da 810/0 vindecari.
3) In fine, cand se face decorticarea, pe 75 casuri &á 770/0
vindecari.
Din compaiatiunea acestor cifre, cari bine inteles nu pot avea
de cat o valOre relativa, ca in ori-ce statisticd, se vede totu§1 ca
nefropexia capsularrt trebue lasata cu. totul.
In casul child nefropexia se face prin fire ce strabat rinichiul
fie &á se decortica sad nu organul, resultatele obtinute sunt a-
prope aceleall.
Casurile de recidiva in urnia intrebuintarei procedeului cu sail
rub'. decorticare sunt fOrte rare. Sunt insä casuri in cari opera-
thmea nu a dat resultatul dorit, cad simtomele nu au disparut,
de§i organul pastra positiunea data in urma fixarel.
Prin urmare, nefropexia da rezultatele cele mai frumOse, in-
trebuintand fie procedeul cu decorticare sail lard decorticare.
Am aratat insa, inconvenientele acestor procedeuri claSice,
a§a Ca avend in vedere pe de o parte resultatele operatoril, ob-
tinute prin nefropexie, iar pe de alta arantajele pe cari le pre-
sinta procedeul D-lui .Profesor lonescu, cred en este inutil a mai
insista asupra superioritatel acestui metod §i deci a intrebuin-
Orel lui in t6te casurile de nefropexie.

4) Atharrau. Locul citat, gag 693.

www.dacoromanica.ro
 SO 81

TABLOU DE NEFROPEXIILE PRACTI CATE DE D. PROFESOR TH. IONESCU

in serviciul al IIlea clinico- chirurgical din Spitalul Colea.

NUMELE
w
kci) Etatea
1
--
a.
cp

czam,
A -5
..
^d
'
..
;-,
A & p a),-
0
etl
...
-. . c:,,.., Procedeul
operator
Diagnosa Besultatul
imediat
Resultatul
indepartat OBSERVATIUNI

1. G. Ch. F. 31 a. 15 19 13 Combinat Rinichiul Rennin, prin Revezula dupe Menstruata la15 ani, menstruele
Iunie Iunie Iulie Guyon -Tuf- mobil drept. prima intentie. 3 Juni, se cons- insotite de dureri, tineaa Me 5
1895 1895 1895 fiermodificat tan r in i c h iul vile. abondente. S'a casitcrit la 20
de D. Prof. perfect fixat. ani. A nascut 1 copil. N'a avut nici
Th. Ionescu. Femeea nu se un avort.
mai pUnge de Este un an de cand sufere de du-
nimic. reri in partea di-60a, dureri earl
rnerg in spre colóna vertebrala si
spre.membrul inferior drept.
Nu a avut nici o scurgere vagi-
nala, nief o data nu a avut dureri
din partea organelor geni tale
Se constala in drepta un rinichi
mobil putin dureros.
2. L. B. F. 22 a. 8 11 1 Combinat Rinichfil Bennire prin N'a mai fost La 14 ani a fost menstruata ;
Julie Iulie Aug. Guyon- Tuf- mobil drept. prima intenVe. reveal la. menstruele tineaii 3 zile, neinso-
1895 '1895 1895 fier modificat , tite de dureri. Casatorita la18 ani,
de D. Prof. a avut 2 faceri normale, nici un
Th. Ionescu. avort.
Este un an, de cand bolnava,
fara vre-o cauza, este apucata in-
tr'o sera de dureri teribile in drépta,
tocalizate la inceput sub !kat, in
urma iradiind spre colena verte-
brali si membrul inferior cores-
pondent. Acestedn reri sunt insolite
de cefatalgie intensa, bolnava e a-
, pucata de un frison puternic, are
greta- si este forte agitati. Totul
dispare dupe 2 ore, cand bolnava
simte trebuinta de a urina ; urinand
vede cii urina are o coloraVe ro-
_siatich.
In timp de un an de zile, aceste
fenomene se repetara de mai multe
oil sub formil de accese. Dupe fie-
6

www.dacoromanica.ro
 82 83

...mi.
,,...
sts cu
,c1.-;
_ Resultatul Resultatul
1 ..,,s
co '2 ,-,,-,s -I i.51-'
.
rroteaeui OBSERVATIUNI
NIDIELE = -a. q ai.,
.
p 1- Diagnosa imediat indepartat
c.,''
...
operator
o
care acces simtea aceeasI trebuint5
de a urina, si tot-d'a-una urina era
rosiatica.
Nimic din partea organelor to-
racice.
Nu se gaseste nimicanormal din
partea organelor genitale.
Se constata un rinichl mobil
drepl, pe socotéla carnia se pun
tOte fenomenele durethse prezen-
tate de bolnava, si pentru care se
practica nefropexia.

3. E. B. F. 28 a. 23 iul 26 iul. 27 sep Procedeul i- Rinichiii Reunire prin N'a mai fosi Menstruata la 47 ani, durata 4
1895 1895 '1895 maginat de mobil drept.
prima intentie. revezuta. clile nedurerOse.
A avut o singura sarcina normala
D. Prof. Th. cu facere la termen. Dupe cate-va
Ionescu. In- luni de la nascerea copilului, bol-
cizia verti- nava simte dureri in lombe, mai
caM. puternice in drepta. Nici o turbu-
.
rare in mictiune. Durerile sunt in-
gotite de cefalalgii, ametell, grétil,
rar de varsaturi.
Se gasesce uterul autFtlexat, ni-
mic in anexe.
Se constata in drépta un rinichi
mobil, pentru care se practich ne-
fropexia.
Fire le intraparenchimatOse at
fost sdre a 10-a di.
TOte fenomenele durerose ail di-
sparut.
,
Plagareunindu- N'a mai fost Menstruata la -15 ani. S'a casato-
4. A. R. F. 30 a. 17 aug 20 aug 20 oct. Procedeul D. Rinichil mo
se superficial cu revezuta. rit la 21 ani, si a nascut 4 copii.
1895 '1895 1895 Prof. Th. lo- bill drept si
puncte separate Niel' un avort.
nescu. Inci- stang. de crin de Flo- Sunt 4 luui numal de cand ridi-
zia verticala. rence, a supurat cand un cufar greil simte dureri in
dar numai su- loathe ce iradiail in spre membrele
perficial. inferiOre. In aceeasl sera, este apu-
Dupe 2 septa- cata de friguri, are dureri de cap,

www.dacoromanica.ro
 84

.
Procedeul
NUMELE Diagnosa Resultatul Resultatul
operator OBSERVATIUNI
(/2 imediat in deptirtat

mdni plaga era grétA i arn*li, este fOrte agitaUL

cicatrizata. Chemdnd un Doctor i se prescrie
un purgativ i chininti A doua-di
bolnava se simte bine, are putine
dureri in lombe.
Doctorul ii spune ca ar fi bine
sti porte un ; ceea-co si face
bolnava. Totusi aceleasl fenomene
so mai repetit de vre-o 3 ori.
IntratA in serviciul D. Profesor
Ionescu se constatil mob ilitatea am-
bilor rinichi. In drepta riniehiul
e aprOpe flbtant.
Se face nefropexia in partea drCp-
Firele intraparenchirnatOse se
ridic a 8-a di. Plaga find supuratd
superficial se aplieti pansamente
ant iseptice.
La esirea din serviciA se constata
rinichiul bine fixat la cdsta X1I-a.
5. R. D. F. 38 6 No- 21No- 21 De- Procedeul D. Ri n ichifi
B. ani em b. emb. cemb Prof. Th. lo- mobil drept. Reunire prin IntrA din noir Menstruatil la -15 ani a avut du-
1895 1895 '1895 nescu. Inci- prima intentie. in serviciii la 8 reri fOrte marl% La 21 s'a cAsatorit.
zia verticalri.. Aprilie 1896 a- N'a vvut nici un copil, nici un a-
cuzdnd iardsi vort. De indatil ces'a mAritat a avut
aceleasl fenome- perderi albe.
ne pe care le pre-. Sunt 6 ani de cAnd in urma u-
zenta inainte de nei sfortAri a siintit dureri marl in
interventiune, lombe, dureri insotite de amet-1i,
mai pulin accen- dureri de cap intense, gretI i v6r-
tuate. sAturi.
Se gtiseste in Aceste fenomene s'aa repetat in
fosa Mad dreptA fie-care lunti la epoca menstruelor.
uu cordon, care In luna Iunie vOrsiturile tin
find luat drept cdte-va zile, din care cauza intrA
rinichiul depla- in serviciii d-lui Prof. Stoicescu.
sat se intervine In Octombre aceleasi fenomene
la 30 Aprilie fl- se repetA. Bolnava sthbeste zilnie
cdau-se lapa- din cauza vArsaturilor. In ser-
ratomia laterald vicif d. Prof. lonescu la 10 No-

www.dacoromanica.ro
 87
86

I
CZ
7
CL; Resultatul Resultatul
. rsCj 51. ,ti 1 'F i 410 .2_ Procedeul OBSERVATIUNI
Diao.nosa imediat indepartat .
NUMELE >4
al
ci2
'''
Pll
P *g'
._ pq4 Pe, operator b
o
Se constatet embrie acelea§i fenomene se repetä
rinichiul per - §i. durez1 0115. la 21 Noembre. Vër-
fect fixat la cos- säturile sunt aproape incoercibile,
ta XII. bolnava varsä ziva si nOptea. Sefac
Cordonul ce clisme nutritive.
se simtea infosa Se constatä un u§or prolaps ute-
iliac5, este trom- rin, corpuluterului mare, iii anexe
pa si ovarul, care nimic.
fiind chistic se Se g5se§te rinichiul drept mobil.
ridicii. Se face Se face nefrópexia. Se scot firele
acela§ lucru si intraparenchimatoase dupe' 9 zile.
pentru ovarul si
trompa stânga.
Se constat5
mobilitatea rini-
chiului stâng.
Bolnava fiind
prea slabä se a-
man5. interven-
tiunea.
Rolfe puncte su- Reväzutä i n Mensti uatä la 10 ani normal. Se
6. E. B. F. 43 14 De- 20 De- 11 Ia- Procedeul D. Rinichiu perficialedecrin luna Iunie 1896 cästitore§te la 20 ani, naste un co-
ani comb. cemb. nuare Prof. Th. Io- mobil drept su purezil ea te va adica 6 lu ni. (WO pil, facere normalii, ingrijiri proste,
1895 1895 1896 nescu. Inci- zile. interventiunese fail puerpelar,l, consecutiv me
ziunea oblicil constatä fixita - trit5, scurgere abondent5 dureri
de-alungul tea perfectä a ri- in timpul meustratieL
cOstel a XII. nichiului drept, Dui:a 4 ani simte in drépta ceva,
si mobilitatea simte ceva care se plimbd prin abdo-
celui din stAnga. men. Acestä sensatie o are orl de cite
Bolnava nu se orl face vre-o sfortare. I s'a recoman-
mai plAnge de dat sa porte un bandagi5 abdominal.
cat de usOre du- La inceput siiiAea putine dureri
rerI in ambele in lombe, mai in urma aceste du-'
membre Mimi- rerI se accentuard, 0 se Insotirl,
ore. de perderea apetitului, dureri de
ap, ameteli 0 uneori gréta. I1

Se g5se§te o antevers. a uterului.1

1

Se constatl un rinichi mobil in

partea dréptii. Se face nefropexia.1
A 10-a zi se scot firele intrapa-
renchimatoase. -

www.dacoromanica.ro
 88 89

'1

1
I

Data-
operatiei
intrarei
Etatea,
Resultatul

Data
c' --= . ..., 0 , Proct deul Resullalul
NUMELE -c; E. cz . Diagnosa OBSERVATHJNI

Sex
A c.) A Z-- operator i Ira diat indepartat
,?,'

7. I. C. F. 50 a 22 29Ma1 1 ProcedeulD. Rinichi nio- Mórte dupe 48 Menstruata la 15 ani, menopauza

Maiti 1866 Iunie Prof. Th. Io- hill drept si ore presentand la 47 ani. A avut 9 copii si 2 fa-
'1896 1896 nescu, Inci- slang
. fenomene de a- ceri premature.
ziunea oblich nurie refleirL Sunt 2 aril de cand a observat in
S'a constatal la pantece o galca mobila in drépta.
necropsie utcloril Nu a suparaL'o panii acum 3 luni,
. . nefrita in ambii de cand in urma uneiraceli tuseste
rinichl, leziune !nerd], i simte dureri in ipochon-
insa ce nu ex- dru drept de cate ori tuseste. A in-
plicit in deslul ceput a avea dureri de cap si une-
cauza morcei. on greap.
Se constata atat in drépta cat si
in stanga ca rinichii sunt mobili.
Cel din drépta dureros la pipait,
este apr 'pe ilotant.
8. M. 0. F. 33 a. 5 Iun -11 80 Procedeul D. Rinichih Reuni rea phigel Dupe 2 luni, Menstrnata la 16 ani, aavut du-
1896 Iunie Alio'. Prof. Th. Io- mobil drept. lombare s'a ob- adica la esirea reri [dna la-18 aui cand s'a rnari-
'1886 189G nescu.Incizi- !inut prin pri- din spitals'a re- tat. A avut un singur copil. Nici
unea oblica. ma intentie; vezrit ca rini- in avort.
insa tampanele chiul era cat a Dupa facere are dureri in ipo-
pe car e se lega- pote de bine fi- gastru, menstruele sunt insotite de
7
se firele intra- xat de-a lungul dureri marl. lava in spitalid Pan-
parenchimatóse cOstei a XII-a. teleimon undei sefaceistero-pexia,
hind intite iii Durerile continuand infra in ser-
acid fenic 10 )/0 vecia d. Prof. Ionescu, uncle se
aü produs mor- constata tin prolaps uterin complect
tilicarea tegu- pentru care se face isterectomia
mentelor, , pen- vaginala totala.
tru a caror cica- Intrata din mph inserviciul d-lui
trizare s'a pus Prof. Ionescu la 5 Iunie,se constatli
un thnp lung. un rinichi mobil dreptpentru care
se practica nefropexia.
Dupa 9 site s'aa scos firele in-
traparenchimatóse.
Arnim/I meit Doctorul Juvara avénd ocasiunea a practica pe o fe- mee la spitalul din Bêrlad o nefropexie pentru un rinichl mobildrept
intrebuinla procedeul D-lut Profesor Ionescu servindu-se de o inci- ziune trasa oblic de deasupra cóstel a XII 'Ana la crésta iliaca. Ajuns
pe capsula fibrOsä a incisat-o, a decorticat rinichiul i aplicatura b1.- zele acestel capsule, prin care a trecut firele suspensóre. A 9-a di a
cosfirele. Reunirea a lost oircinuta prin prima intenliune. Resulta- tut tardiv asemene perfect, cad examinand bolnava dupe cate-va
luni. D. Dr. Juvara a constatat ca rinichiul II pastra locul unde fusese fixat, iar bolnava nu se mai plem-gea de nimic.
-

www.dacoromanica.ro
 PARTEA EXPERIMENTALA

In Institutul de Anatomie topografica i chirurgicala, de sub

directiunea Eruditului" Profesor D. Th. Ionescu, este o sectiune
atalata numal chirurgiei experimentale. Aci ea §i la spital gâ-
seti cea mai mare buna-vointa din partea Savantulta profesor §i
a Eminentulta set ajutor D. Ernest Juvara, earl pe langaintinsele
lor cuno§tinte, ill pun la indemana i ajutorul lor direct, in-
lesninduii ast-fel Mae mult cercetarile experimentale.
Folosindu-mg de amabilitatea :ce neineetat Stimatul meg N
mi-a aratat, am intreprins cu dinsul mai multe experiente pe
caini. Intre altele am experimentat pe S caini, procedeul ce din-
sul a imaginat, pentru a inlátura inconvenientele pe care le pre-
zentaii metoadele clasice de nefropexie.
Inutil a mai repeta descrierea tecnicel operatOre, &del pe caini
ea §i pe om s'a procedat la fel, cu simpla deosebire c la caine
rinichil sunt normal flotanti; inveliti de peritonefi i prevëzuti
cu Ufl mezonefron destul de lung.
Nefropexia se face prin calea lombara insa transperitoneald.
Cavitatea abdominalä este deschisa prin inciziunea facuta dealun-
gul cOstel a XII-a, apol se continua timpil operatori ca i pe om.
Gratie mèsurilor rigurOse de asepsie ce se iati in acésta. sec-
tiune, nu am avut in nici un caz mOrte cum s'a intimplat lui
Yanneufville I care experimenta pe cainiprocedeul de nefropexie
al lui Duret. Am avut frisk in doue' cazuri supuratia 0461 su-
perficiale.

a. Vanneufville, Locul citat, pag. 32.

6

www.dacoromanica.ro
 91

Pe 8 caini s'a practicat de 9 ori nefropexia §i. anurne de 7 ori

cu decorticarea rinichiulul iar de 2 off fara decorticare.
Rinichiul drept a fost fixat de 5 off, iar cel string numai de
4 ori.
Fire le intrebuintate au fost in tOte cazurile ca §i. la orn numai
de matase impletitd.
Se §tie ca este foarte greu ca un pansament aplicat la un
caine sä fie mentinut in bung stare multd vreme; de aceea la
eel mai multi am tinut botnita tot timpul cat erat pansati. La
doui pansamentul a fost gasit rupt §i. firele intraparenchimatOse
scOse, dar deja trecuse la unul 6 zile, iar la altul 7 zile. La a-
mandoul plaga a supurat superficial.
Daca am cdutat s. experimentez prócedeul /Lila Profesor Th.
Ioneseu am facut'o dupá cum am spus in scop de a vedea cat
timp trebue pentru a se stabili aderentele intre rinichi §.1 partile
vecine, ca ast-fel sase pita §ti cu siguranta cã tS. vreme trebuesc
lasate firele intraparenchimatóse la om.
Pentru a ajunge la acest resultat, am scos firele la epoci di-
ferite, ala de 3 oil le-am ridicat in a 6-a zi; 1 data in a 7-a zi;
de 9 ori in a 9-a zi; de 2 oil in a 10-a zi §i. 1 data in a 12-a zi.
.Apoi am sacrificat animalele iarki la epoci deosebite §i anume:
1 data in a 7-a zi; de 3 ofi in a 17-a zi; 1 data la 9 luni; de 3
off la 3 luni §i 1 data la 4 luni.
In tote cazurile rinichiul a fost fixat atat la cOsta cat §i la te-
suturile vecine.
In cazul child am sacrificat cainele in a 7-a zi, aderentele
erail formate ins'a. slabe, aü cedat unel u§Ore tractiunt
Cand am sacrificat animalul in a 17-a zi, aderentele erati deja
puternice, rinichiul tinea perfect la cOsta §i aderenta nu ceda la
o tractiune destul de puternica.
Pentru a da o idee despre soliditatea aderentelor ce s'aii for-
mat, atunci and animalul a fost sacrificat dup5. cate-va Juni, e
de ajuns sa spun ca mai curând se rupe parenchimul renal, de
de cat aderentele stabiite.

www.dacoromanica.ro
 92

Prin urinare pute»z conclude cti este suficient la wiz a lasa firele
suspensdre 7-8 zile, ti»zp ln care putem fi sigurt ca aderenple
necesare unel solide fixatiunl sag stabilit. .Nu vom permite ns
bolnavulza a parasi patul inainte de cel putin 20 de ple.
Vol da aci mai multe plan§e, desenate de distinsul desenator
D. Bogyke, ata§at la Institutul de anatomic topografice, plan§e
facute dupe piesele calnilor sacrificati; carlfiind atat de esplicite
me scutesc de a mai face o descriere amanuntith, a fie-ca'reia in
p arte.
Vol ad6oga numal cä in doué cazuri in care nu am decorticat
rinichiul am observat c aderentelece se formase erail mai slabe
§i mai putin numer6se, consistand in simple filamente conjunc-
tive, pe cand in tote cele-l'alte cazurl se stabilesce o aderentá
perfecta, se form6z6 adeverate filamente intre rinichl §i cOsta.
(Vezi Fig. XIV).
Ori-cine T va face convingerea, privind aceste plan§e c5. prin
procedeul imaginat de Distinsul Profesor Ionescu se obtin cu si-
gurantd aderente destul de solide, pentru ca odatá formate sa
nu mai fie posibild recidiva.

www.dacoromanica.ro
 93

Fig. X.
Nefropexia rinichiului sting cii decorticaiea organului (v6zut pe fata a n-
teriórii),

Fig. XI.
Ace1ai vkut pe fata posteriórà.
www.dacoromanica.ro
 9$

Fig. XII
Nefropexia eu decorticare (vezut pe Lila. anterióra).

Fig. XIII
Ace 100' vezut pe fata posteriórã.
www.dacoromanica.ro
 Fig. XIV

Nefropexia cu decorticare.

Fig. X.V
Nefropexia cu decorticare.

www.dacoromanica.ro
 . .

, Fig.. XVI. ,

Nefropexia fiirii,decorticare.

Fig. XVII.
Nefropexia fãrá decort!eare.
www.dacoromanica.ro
 97

Fig. XVIII
Nefropexia cu decorticare. Extremitatea superióri impinsi sub cdste
nu a luat aderente find in contact cu suprafata periteneului.

www.dacoromanica.ro
 CONCLUSIUNI

1) Rinichiul a§ezat sub peritoneii, este continut intr'o

capsuld ce forméza imprejurul organului un sac com-
plect inchis, format din desdoirea foitel sub peritoneale.
2) Rinichiul este sustinut in positiunea sa normald.
a) prin micile filamente membranOse ce unesc cap-
sulalfibrOsd cu capsula externd, filamente ce formêzd o
retea, ale care): spatil Ole sunt umplute cu grdsime,
din care causa s'a dat acestui strat numele de capsula
adipOsa;
b) prin existenta unor asemenea filamente intre cap-
sula externd §i organele vecine ;
c) prin faptul presentei membranei lui Zuckerkandl,
care intdresce peretele anterior al capsulei renale.
3) Admitênd o predispositiune congenitala in relaxa-
rea mijlOcelor de sustinere ale rinichiului se intelege
u§or cd oil-ce causd ocasionald pOte determina mobili-
tatea organului.

www.dacoromanica.ro
 100

4) Rinichiul mobil find insotit une-ori de simptome,

care fac viata bolnavululimposibila, simptome ce dispar
in urma fixãrei organului dislocat, in(1reptatesc inter-
ventiunea chirurgicald prin nefropexie, in tOte casurile
in care se constata cci aceste simptome sunt produse
numai din causa mobilitatei.rinichiolul.
5) Insa pentru ea nefropeXia sa fie admisa ca mijloc
terapeutic bun, trebue ca sa indeplinesca urmatOrele
eonditiuni:
a) Sä fie o operatiune, care sa nu puna viata bolna-
vului in pericol;
b) S. fixeze rinichiul intr'o positiune cat mai apro-
piata de situatia normala a organulul i s. asigure
acéstä fixare;
c) Sä altereze cat mai putin posibil parenchimul
renal.
6) Procedeul Domnului Profesor Th. Ionescu find
superior celor-l'alte procedeuri clasice :
a) Prin simplicitatea lui;
5) Prin suprimarea firelor permanente cu tOte incon-
venientele lor ;
c) Prin inlaturarea sclerosei imprejurul firelor intra-
p aren chim att.() s e ;
ci) Prin faptul destul de important, ca rinichiul se
fixéza la nivelul celei de a XII-a sail a XI-a cOsta, intr'o
positiune fisiologica bunä, a§a in cat permite scurgerea
liberd a urinei prin uretere.
Urméza ca acest procedeu sa fie preferat ori de cate-
ori se va practica nefropexia.

www.dacoromanica.ro
 101

7) Din experientele intreprinse pe caini rezultä c'd.

7-8 qile sunt suficiente pentru a se stabili aderente
solide, intre rinichl §i partile vecine pentru a asigura
organului o permanenta §i definitivä fixare.

.-..-.......4--)4C)...-....-----

www.dacoromanica.ro
www.dacoromanica.ro