PROTETICÅ DENTARÅ

6
EVALUAREA DETERMINÅRII RELAºIEI
CENTRICE CU AJUTORUL UNUI DISPOZITIV
GRAFIC LA O PACIENTÅ CU TIPOLOGIE
SCHELETALÅ CLASA A II-A ªI DISFUNCºIE
TEMPOROMANDIBULARÅ
Asist. Univ. Dr. Ingrid Pintilie1, Prof. Dr. Emilian Hutu2
1Catedra de Proteticå Dentarå Mobilå, Facultatea de Medicinå Dentarå,
U.M.F. „Carol Davila“, Bucure¿ti
2Catedra de Proteticå Dentarå, Facultatea de Medicinå Dentarå,
Universitatea „Titu Maiorescu“, Bucure¿ti

REZUMAT
Articolul prezintå cazul clinic al unei paciente edentate par¡ial, la care existå dificultå¡i în determinarea rela¡iei centrice ¿i în stabilirea
schemei ocluzale din cauza disfunc¡iei temporomandibulare ¿i a tipologiei scheletale sagitale Clasa a II-a, cu asimetrie în plan
transversal. Determinarea rela¡iei centrice a fost realizatå cu ajutorul unui dispozitiv individualizat de trasare a unghiului gotic.
Planul de tratament a inclus o protezå scheletatå cu culise extracoronare la maxilar ¿i o supraprotezå totalå cu o capså la
mandibulå. Conceptul ocluzal ales a fost articularea lingualizatå. Dupå aplicarea protezelor, evaluarea pozi¡iei de rela¡ie centricå
prin compararea mai multor metode de determinare, precum ¿i evaluarea adaptårii pacientei cu schema ocluzalå au fost realizate
tot cu ajutorul unui dispozitiv de trasare a unghiului gotic. Evaluarea s-a realizat la o såptåmânå ¿i apoi la o lunå de la aplicarea
protezelor. Interpretarea trasårilor grafice a furnizat informa¡ii cu privire la func¡ionarea mandibulei, care s-a realizat cu o coordonare
neuro-muscularå mai bunå ¿i cu reducerea tensiunilor musculare, ceea ce a permis ca prin repetarea metodelor de determinare
a rela¡iei centrice så fie ob¡inutå aceea¿i pozi¡ie pe placa de marcare.

Cuvinte cheie: rela¡ie centricå, trasator de arc gotic, înregistrarea rela¡iei centrice, disfunc¡ie temporomandibularå

ABSTRACT
This article presents the clinical case of a partially edentulous patient, with difficulties in determination of centric relation and
establishing the occlusal scheme due to the temporomandibular disorder and the skeletal class II sagital typology, with asymmetry
in the transversal plane. The centric relation determination was obtained with an individualized gothic arch tracer. The treatment
plan included a maxillary removable partial denture with extracoronal slide attachments and a mandibular overdenture with an
anchor on a canine root. The occlusal concept chosen was the lingualized articulation. After insertion of the dentures, the
evaluation of centric relation position by comparison of several methods of determination and also the evaluation of the patient
adaptation with the occlusal scheme were achieved with another gothic arch tracer. The evaluation was carried out after a week
and then after a month following insertion. The interpretation of gothic arch tracings provided informations regarding the mandibular
function, which had a better neuromuscular coordination and a reduction of muscle hypertension. This permitted that repeating the
centric relation determination methods the same position to be obtained on the tracing plate.

Key words: centric relation, gothic arch tracer, centric relation record, temporomandibular disorder

Pacienta în vârstå de 63 de ani este edentatå
par¡ial maxilar (edenta¡ie Clasa a II-a Kennedy cu
douå modificåri sau latero, fronto-terminalå dupå
Costa, protezatå fix ¿i mobilizabil cu o protezå par-
¡ialå acrilicå) ¿i subtotal mandibular (mai este pre-
zent pe arcadå 43, cu o implantare bunå) (fig. 1),
protezatå mobilizabil cu o protezå par¡ialå acrilicå.
Este nemul¡umitå de protezele par¡iale acrilice din
cauza instabilitå¡ii lor, a adaptårii dificile, cu prezen¡a
a numeroase leziuni de decubit, a lipsei de eficien¡å
masticatorie, precum ¿i de vizibilitatea inesteticå
a cro¿etelor când surâde larg. Este nemul¡umitå
de asemenea ¿i de aspectul inestetic al lucrårii pro-
tetice fixe care acoperå frontalii superiori ¿i pre-
molarii unu, protezând în acela¿i timp o edenta¡ie
de 11 (fig. 2a). Profilul facial este convex, cu ¿an¡ul
labio-mentonier accentuat (fig. 2b). Tipologia
scheletalå sagitalå este Clasa a II-a ¿i tipologia
scheletalå verticalå este normodivergentå.
La examinarea de verificare pentru depistarea
disfunc¡iei temporomandibulare (DTM) se constatå
o abatere cåtre dreapta a traseului realizat de linia

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008 45

46 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

medianå a mandibulei în timpul deschiderii maxi-

me, lipsa durerii musculare la palparea mu¿chilor
temporal ¿i maseter, precum ¿i la manipularea
func¡ionalå a mu¿chilor pterigoidieni, iar la pal-
parea ATM nu este prezentå durerea, dar se percep
cracmente în articula¡ia dreaptå în timpul deschi-
derii ¿i închiderii. For¡a manipulativå de încårcare
a structurilor articulare în timpul pozi¡ionårii man-
a dibulei în RC nu produce durere, semn cå starea
intracapsularå a articula¡iei drepte ar putea så
permitå o pozi¡ie centricå adaptatå (Dawson,
1995). Pacienta relateazå totu¿i prezen¡a durerii
în zona articula¡iei drepte dupå mastica¡ia alimen-
telor dure (nuci, alune), pe care din acest motiv le
evitå. Etiologia edenta¡iei este parodontopatia
marginalå cronicå profundå, care a dus la pier-
derea din¡ilor în ultimii 10 ani. Ultimii din¡i extra¿i
b
au fost incisivii inferiori, caninul inferior stâng ¿i
Figura 1
a. Câmpul protetic maxilar;
premolarul unu inferior stâng. Crestele edentate,
b. Câmpul protetic mandibular cu atât la maxilar, cât ¿i la mandibulå, prezintå o
prepara¡ia la nivelul lui 43 pentru o capå atrofie accentuatå, oferind condi¡ii medii de sprijin
cu capså, cu agregare intraradicularå ¿i stabilitate. Din¡ii restan¡i au o implantare relativ
bunå. La nivel frontal maxilar prezintå proalveo-
lodon¡ie, provenind dintr-o anomalie Clasa a II-a,
diviziunea 1. Rela¡iile intermaxilare statice indicå
un raport în plan transversal lingualizat în zona
premolarilor din stânga, eviden¡iat între 14 ¿i creasta
edentatå mandibularå, expresie a unui raport lin-
gualizat existent probabil ¿i înaintea instalårii stårii
de edenta¡ie.
Dificultatea acestui caz este legatå atât de pre-
zen¡a DTM, cât ¿i de anomalia dento-alveolarå ¿i
scheletalå, care ridicå probleme în determinarea
preciså a pozi¡iei de RC din cauza pozi¡ionårii ha-
a bituale a mandibulei ¿i tendin¡ei ei de a func¡iona
anterior de RC. Pacien¡ii cu anomalie Clasa a II-a,
subdiviziunea 1 au o tendin¡å de a pozi¡iona anterior
mandibula în repaus pentru a ajuta ocluzia labialå
¿i a îmbunåtå¡i aspectul estetic. Ei func¡ioneazå mai
aproape de RC când are loc mastica¡ia alimentelor
dure, dar restul mi¿cårilor masticatorii ¿i fona¡ia
sunt realizate în pozi¡ii variabile anterioare fa¡å de
RC (Curtis, 1988). O compensare articularå a tipa-
rului scheletal Clasa a II-a poate fi consideratå pre-
zen¡a unei alunecåri mari între RC ¿i IM, denu-
mitå ¿i instabilitate ortopedicå, cu impact asupra
ATM, fiind consideratå factor contributiv în etio-
b logia DTM (Okeson, 2000). Stabilitatea ortopedicå
Figura 2 existå când pozi¡ia de intercuspidare stabilå a
a. Aspectul pacientei în surâs cu din¡ilor este în armonie cu pozi¡ia stabilå musculo-
lucrårile protetice vechi. scheletal a condililor în fose. Când aceastå condi¡ie
b. Fotografia de profil, care pune în
nu existå ¿i din¡ii sunt adu¿i în pozi¡ia de inter-
eviden¡å aspectul convex al
profilului ¿i ¿an¡ul labio-mentonier cuspidare, un condil sau ambii nu se aflå într-o
accentuat rela¡ie stabilå cu discul ¿i fosa ¿i o deplasare
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008
neobi¿nuitå poate avea loc în scopul de a ob¡ine
aceastå stabilitate. Aceastå deplasare este frecvent
o alunecare translatorie între disc ¿i condil, care
poate produce întinderea ligamentelor discale ¿i
eventual elongarea lor ¿i sub¡ierea discului. Aceste
modificåri pot conduce la un grup de tulburåri
intracapsulare (Okeson, 1998). De asemnenea, o
modificare a întinderii ¿i tonusului muscular pro-
vocate de o alunecare mai mare din RC în IM, în
special dacå este asimetricå, poate fi un factor de
contribu¡ie major pentru DTM la un pacient pre-
dispus (Turasi ¿i colab., 2007). Contactele oclu-
zale asimetrice ¿i interferen¡ele au fost asociate cu
perturbåri func¡ionale (Ingerval ¿i colab., 1980,
Egermark-Eriksson ¿i colab., 1983). Pullinger,
Seligman ¿i Gornbein (1993) au realizat o analizå
multifactorialå, care a indicat corela¡ia scåzutå între
ocluzie ¿i DTM. Totu¿i, urmåtorii factori ocluzali
au avut o u¿oarå rela¡ie:
1. Apertogna¡ia (ocluzia deschiså);
2. Overjet-ul mai mare de 6-7 mm;
3. Alunecare RC-IM mai mare de 4 mm;
4. Ocluzie lingualizatå unilateralå;
5. cinci sau mai mul¡i din¡i laterali absen¡i.
Pullinger, Seligman ¿i Gornbein estimeazå cå
factorii ocluzali contribuie în propor¡ie de aproxi-
mativ 10-20% din spectrul total de factori care fac
diferen¡a între persoane sånåtoase ¿i pacien¡i cu
DTM. Totu¿i, pacienta noastrå a prezentat de-a
lungul timpului ultimii patru dintre cei cinci factori
ocluzali pe care ace¿ti autori i-au gåsit a fi implica¡i
în etiologia DTM ¿i este posibil ca însumarea lor
så fi condus la depå¿irea toleran¡ei structurale a
ATM, cu apari¡ia disfunc¡iei în articula¡ia dreaptå.
În ceea ce prive¿te impactul overjet-ului mårit
asupra func¡iei ATM, acesta poate fi legat de lipsa
ghidajului incisiv, de necesitatea unor deplasåri
mandibulare mari ¿i stres mai mare asupra mu¿-
chilor masticatori. La cazurile cu overjet mårit existå
¿i probabilitatea crescutå ca intercuspidarea lateralå
så nu fie optimå (Turasi ¿i colab., 2007).
În aceste condi¡ii, tratamentul protetic trebuia
så furnizeze o stare ocluzalå optimå, care så favo-
rizeze o pozi¡ie condilianå mai stabilå musculo-
scheletal, mai compatibilå structural ¿i mai func¡io-
nalå. Aceasta se poate ob¡ine prin realizarea cu
ajutorul pieselor protetice a coinciden¡ei între po-
zi¡ia centricå adaptatå ¿i pozi¡ia de IM. De ase-
menea, trebuia realizatå o tranzi¡ie linå între IM ¿i
pozi¡iile de protruzie. ºinând cont cå pacien¡ii cu
anomalie Clasa a II-a, diviziunea 1 func¡ioneazå
anterior de RC, chiar dacå se realizeazå coinciden¡a
RC-IM, este important ca o zonå de 1-2 mm anterior
de RC så furnizeze de asemenea o intercuspidare
47
stabilå. În plus, schema ocluzalå ¿i articularea
trebuiau så furnizeze un domeniu de mi¿care mai
extensiv, cu realizarea unei articulåri excelent ba-
lansate lateral, fiind important ca balansul så fie
ob¡inut ¿i într-o varietate de pozi¡ii utilizate anterior
de RC. Tipul de articulare cel mai favorabil în
aceastå situa¡ie era conceptul articulårii lingua-
lizate, care permite o libertate în timpul func¡iei
ocluzale, datoratå contactului între cuspizii pala-
tinali proeminen¡i ¿i fosele centrale largi ale din¡ilor
inferiori, cuspizii vestibulari neluând parte la arti-
culare. Cu acest concept era posibilå în acest caz
¿i furnizarea balansului protruziv prin ajustarea su-
prafe¡elor ocluzale ale din¡ilor inferiori în toate de-
plasårile protruzive, astfel încât så se ob¡inå o arie
lungå de contact antero-posterior.
Planul de tratament pentru maxilar a fost o
solu¡ie proteticå combinatå, cu partea fixå repre-
zentatå de o punte metalo-ceramicå total fiziono-
micå de la 14 la 24, având patrice ale culiselor
extracoronare la nivelul fe¡elor distale ale premo-
larilor, precum ¿i de o coroanå de înveli¿ metalicå
pe 18, iar partea mobilizabilå reprezentatå de o
protezå scheletatå cu douå ¿ei, men¡inutå prin douå
culise ¿i un cro¿et Ackers. Avantajele acestei so-
lu¡ii pentru maxilar sunt atât estetice, prin sistemul
de men¡inere care nu este vizibil în surâs, cât ¿i
func¡ionale, prin sprijinul mixt ¿i men¡inerea mult
mai eficientå decât a protezei par¡iale acrilice.
Pentru mandibulå s-a ales supraprotezarea, cu pre-
pararea caninului pentru acoperirea cu o capå cu
agregare intraradicularå, prevåzutå cu o capså. Fa¡å
de proteza totalå, avantajele acestei solu¡ii sunt
men¡inerea mai bunå datoratå capsei (cu toate cå
o situa¡ie mai favorabilå ar fi fost prezen¡a ambilor
canini inferiori, pentru aplicarea simetricå bilateralå
a douå sisteme speciale de men¡inere), sprijinul mixt
¿i îmbunåtå¡irea stabilitå¡ii, toate acestea având drept
consecin¡å cre¿terea eficien¡ei masticatorii. Fa¡å de
o protezå par¡ialå, existå avantaje legate de men-
¡inerea mai bunå (la supraproteza totalå intervine în
men¡inere ¿i succiunea), de aranjamentul din¡ilor ¿i
raporturile de ocluzie, care pot fi realizate mult mai
corect, fårå influen¡a pozi¡iei ultimului dinte migrat
¿i de cre¿terea valorii estetice a protezårii (Preoteasa
E., Stanca Muntianu L., 2002).
Prima determinare a RC (Fig. 3), înainte de con-
fec¡ionarea elementelor protetice fixe, a fost reali-
zatå cu ¿abloane cu baza din compozit fotopoli-
merizabil ¿i valuri de ocluzie din cearå, utilizând
ca material de înregistrare pastå ZOE ¿i ca metode
de ghidare a mandibulei conducerea unimanualå
cu sus¡inerea unghiurilor goniace, cu capul în
hiperextensie.
48 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008
a b
Figura 3
a. Înregistrarea RC
realizatå înainte de
confec¡ionarea
elementelor protetice fixe
(vedere frontalå);
b, c. Vedere lateralå a
înregistrårii, cu pasta ZOE
utilizatå ca material de
înregistrare, care påtrunde în creståturile în formå de V
de la nivelul bordurii de ocluzie superioare.
Pentru a doua determinare a RC, înainte de reali-
zarea machetelor, a fost utilizat un dispozitiv indi-
vidualizat de trasare graficå a unghiului gotic cu
placa de marcare din acrilat, ata¿atå la valul de
ocluzie din cearå al ¿ablonului inferior. ªablonul
inferior a fost confec¡ionat în laborator cu baza
din compozit fotopolimerizabil ¿i val de ocluzie
din cearå, iar pe scheletul maxilar au fost montate
baze ¿i valuri de ocluzie din cearå peste grilele de
reten¡ie ale ¿eilor. Înainte de montarea dispoziti-
vului de trasare graficå a fost înregistratå cu arc
facial pozi¡ia antropometricå a maxilarului pentru
montarea modelului maxilar în articulator ¿i apoi
a fost determinatå dimensiunea verticalå de oclu-
zie. O clamå de la aparatul de capsat a fost apoi
fixatå pe valul de ocluzie inferior, în zona frontalå,
în pozi¡ie orizontalå, ca reper pentru a måsura cu
un compas distan¡a dintre aceasta ¿i marginea inci-
zalå a incisivilor superiori, la DVO determinatå.
Valoarea måsuratå a fost notatå în fi¿a pacientei ¿i
apoi s-au redus 3 mm din valul de ocluzie inferior
pentru a permite înregistrarea graficå fårå inter-
feren¡e între valurile de ocluzie. Dispozitivul de
marcare a fost realizat din acrilat autopolimerizabil.
Placa de marcare a fost ata¿atå la bordura de cearå
a ¿ablonului inferior. Placa pentru sus¡inerea pinu-
lui inscriptor a fost prevåzutå cu o sferå din acrilat
ata¿atå de marginea ei posterioarå pentru ca ¿i ho-
motropia linguo-mandibularå så fie utilizatå ca
metodå de determinare a RC (fig. 4a). Montarea
celor douå plåci acrilice pe bordurile de ocluzie s-a
realizat dupå ramolirea cerii ¿i ambele ¿abloane
au fost apoi aplicate în gurå pentru a se ob¡ine
contactul dintre pinul inscriptor ¿i placa de marcare
la DVO måsuratå anterior. Ceara fiind încå moale,
pacienta a închis gura ¿i a apåsat u¿or pânå când
distan¡a dintre marginea incizalå a incisivilor su-
periori ¿i clama aplicatå pe bordura de cearå infe-
rioarå, måsuratå cu ajutorul unui compas, a ajuns
la valoarea stabilitå anterior, corespunzåtoare unei
DVO corecte. Înregistrarea graficå a fost ob¡inutå
prin trasarea neghidatå a unghiului gotic pe placa
de marcare coloratå cu spray de ocluzie de culoare
ro¿ie. Au urmat apoi mai multe metode de deter-
minare a RC ghidate ¿i neghidate. Ca metode ghi-
date au fost utilizate conducerea unimanualå cu
sus¡inerea unghiurilor goniace (fig. 4b), atât în
pozi¡ie verticalå, cât ¿i în decubit dorsal, precum
¿i conducerea bimanualå (fig. 4c). Ca metode
neghidate au fost utilizate homotropia linguo-
c mandibularå în pozi¡ie verticalå ¿i în decubit dorsal
¿i baterea foarte rapidå, voluntarå cu pinul superior
pe placa de marcare, cu capul în hiperextensie
pentru pozi¡ia verticalå ¿i cu mentonul îndreptat
în sus pentru aceea¿i metodå, dar în pozi¡ie de
decubit dorsal. Unghiul gotic ob¡inut are un vârf
nedefinit ¿i aripile asimetrice (fig. 4d). Metodele
de determinare a RC utilizate cu pacienta în pozi¡ie
verticalå au înscris pe placa de marcare o arie ¿i
nu un punct focalizat, iar diferen¡ierea cu hârtie
de articula¡ie a punctelor ob¡inute prin metodele
utilizate în pozi¡ie verticalå au aråtat cå metoda
ghidatå unimanualå cu sus¡inerea unghiurilor go-
niace a avut cea mai bunå reproductibilitate ¿i po-
zi¡ia cea mai anterioarå pe placa de marcare (re-
prezentând pozi¡ia mandibularå cea mai poste-
rioarå). În pozi¡ie de decubit a existat o reproduc-
tibilitate mai bunå pentru toate metodele utilizate,
cu o focalizare foarte bunå pentru metodele ghi-
date (unimanualå ¿i bimanualå). Aceste puncte
ob¡inute prin metodele ghidate practic au coincis
¿i s-au aflat cu 0,3 mm mai anterior pe placa de
marcare fa¡å de punctul mediu ob¡inut prin metoda
unimanualå cu sus¡inerea unghiurilor goniace în
pozi¡ie verticalå. În consecin¡å, acesta a fost punctul
ales pentru fixarea înregistrårii în vederea montårii
modelului mandibular în articulator. Pentru a evita
alunecarea pinului inscriptor în momentul fixårii
înregistrårii, peste capul de sågeatå s-a ata¿at un
disc din plastic transparent cu un orificiu central
deasupra punctului ales, care så ghideze pinul in-
scriptor la fel ca la setul de plåcu¡e Gerber. Fixarea
¿abloanelor s-a realizat cu pastå ZOE (fig. 5).
Dupå montarea modelului mandibular, aceea¿i
înregistrare graficå a fost utilizatå pentru ajustarea
unghiului ghidajului condilian sagital ¿i a unghiu-
rilor Bennett la articulator. Pentru aceasta s-au
realizat înregistråri satice ale pozi¡iei de propulsie
¿i ale pozi¡iilor de lateralitate, fixând ¿abloanele
mai întâi cu pinul inscriptor pozi¡ionat la 5 mm de
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008
a b
c d
Figura 4
a. Scheletul maxilar cu bordurile din cearå, la care este
ata¿atå placa dispozitivului de trasare cu pinul
inscriptor ¿i sfera acrilicå posterioarå; b. Conducerea
unimanualå în RC cu sus¡inerea unghiurilor goniace;
c. Conducerea bimanualå în RC; d. Trasarea graficå
ob¡inutå pe placa de marcare coloratå cu spray de
ocluzie.
a b
c d
Figura 5
Fixarea înregistrårii grafice cu pastå ZOE aplicatå în
zonele laterale: a. vedere frontalå; b. lateralå dreaptå;
c. lateralå stângå; d. posterioarå.
punctul ales ca RC, pe traseul de propulsie al înre-
gistrårii grafice ¿i apoi pe aripile såge¡ii, tot la 5 mm de
RC. Înregistrarea staticå a pozi¡iei de propulsie a
fost utilizatå pentru reglarea ghidajului condilian
sagital al articulatorului ¿i înregistrårile pozi¡iilor
de lateralitate pentru reglarea unghiurilor Bennett
49
(înregistrarea de lateralitate dreaptå pentru reglarea
unghiului Bennett din stânga ¿i invers).
Din¡ii utiliza¡i pentru ob¡inerea articulårii lingua-
lizate au fost din¡i anatoformi, modifica¡i pentru ca
doar cuspizii palatinali ¿i fosele centrale ale din-
¡ilor inferiori så ia parte la articulare (fig. 6). Pentru
aceasta s-a realizat remodelarea suprafe¡elor oclu-
zale inferioare, cu adâncirea ¿i lårgirea foselor cen-
trale.
a b
Figura 6
a. Macheta protezei scheletate superioare ¿i
b. Macheta supraprotezei inferioare, cu din¡i
anatoformi, modifica¡i pentru ca doar cuspizii palatinali
¿i fosele centrale inferioare så ia parte la articulare.
Din motive estetice au fost påstra¡i cuspizi vesti-
bulari maxilari bine defini¡i ¿i s-au ¿lefuit doar pan-
tele externe ale cuspizilor vestibulari inferiori pentru
a evita implicarea lor în articulare pe partea lucrå-
toare (fig. 7 b, c). Deoarece rela¡ia ocluzalå ini¡ialå
a fost Clasa a II-a Angle, diviziunea 1, raportul din-
¡ilor frontali ai pieselor protetice a fost realizat cu
men¡inerea unui overjet mårit pentru a nu crea
probleme func¡ionale prin limitarea deplasårii ante-
rioare a mandibulei, dar cu reducerea overbite-ului
prin ridicarea u¿oarå a marginilor incizale ale fron-
talilor superiori, iar atrofia crestei inferioare în zona
frontalå a permis un spa¡iu protetic vertical suficient
pentru ca ¿i montarea frontalilor inferiori så con-
tribuie la reducerea overbite-ului (fig. 7 a). Mon-
tarea din¡ilor laterali trebuia så compenseze discre-
pan¡ele de dimensiune ¿i pozi¡ie antero-posterioarå
¿i medio-lateralå a arcadelor. Discrepan¡a antero-
posterioarå din partea stângå a fost rezolvatå exclu-
zând molarul 2 stâng din arcada inferioarå. În partea
dreaptå a fost påstrat molarul doi inferior ca anta-
gonist al molarului de minte superior (fig. 7 d). Cu
toate cå molarul doi inferior drept a fost montat
aproape de limita distalå a bazei protezei, el nu se
aflå pe o por¡iune ascendentå a crestei ¿i deci nu
apar la acest nivel for¡e orizontale cu efect negativ
asupra stabilitå¡ii protezei inferioare. De asemenea,
montarea din¡ilor laterali s-a realizat astfel încât
cuspizii palatinali superiori mai proeminen¡i (fig. 8)
så contacteze fosele din¡ilor inferiori pentru articu-
larea lingualizatå ¿i nu crestele marginale (fig. 7 b, c).
50 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

La arcada maxilarå, din cauza migrårii meziale a

molarului de minte, protezarea bre¿ei dintre 14 ¿i
18 s-a realizat prin montarea a doi premolari ¿i un
molar de dimensiune micå. Cuspizii palatinali ai
lucrårilor protetice fixe pe partea dreaptå au fost ¿i
ei modela¡i astfel încât så ia parte la articularea lin-
gualizatå, iar pe stânga discrepan¡a medio-lateralå
dintre arcade la nivelul premolarilor unu a cerut
sacrificarea cuspidului vestibular inferior ¿i trans-
formarea lui într-o suprafa¡å ocluzalå care con- Figura 8
tacteazå cuspidul palatinal al premolarului unu su- Proteza maxilarå aplicatå pe câmpul
perior (fig. 7 c). protetic, cu eviden¡ierea cuspizilor
palatinali proeminen¡i, caracteristici
pentru articularea lingualizatå

Prin plasarea din¡ilor pe o curbå de compensare

corespunzåtoare ¿i apoi ajustând suprafe¡ele oclu-
zale ale din¡ilor inferiori pentru toate deplasårile
protruzive s-a ob¡inut balansul protruziv printr-o
arie lungå de contact antero-posterior. Ajustårile
ocluzale au fost realizate mai întâi pe articulator,
a
dupå remontarea protezelor procesate, pentru a
evita ca interferen¡ele ocluzale så producå deplasåri
ale bazei protezei inferioare (fig. 9). Chiar dacå pro-
teza inferioarå are o stabilitate mai bunå prin pre-
zen¡a capsei (fig. 10), deplasårile în plan orizontal
sunt posibile ¿i pot împiedica detectarea acestor in-
terferen¡e.

Figura 9
c
Protezele procesate sunt din nou aplicate pe modelele
din ghips pentru a se realiza ajustarea ocluzalå mai întâi
Figura 7 pe articulator, având în vedere stabilitatea lor mai bunå
a. Fotografia de ocluzie din normå frontalå, care pe modele decât atunci când sunt aplicate pe câmpul
eviden¡iazå men¡inerea overjet-ului ¿i overbite-ul redus; protetic.
b. Fotografia de ocluzie din semiprofil drept, care
eviden¡iazå aspecte caracteristice articulårii
lingualizate, cu påstrarea cuspizilor vestibulari maxilari
bine defini¡i (din motive estetice) ¿i reducerea doar a
pantelor externe ale cuspizilor vestibulari inferiori pentru
a evita implicarea lor în articulare, precum ¿i
pozi¡ionarea mezio-distalå a din¡ilor astfel încât cuspizii
palatinali så contacteze fosele din¡ilor inferiori ¿i nu
crestele marginale;
c. Fotografia de ocluzie din semiprofil stâng, care a b
eviden¡iazå raportul cuspidului palatinal al premolarului Figura 10
unu superior cu o suprafa¡å ocluzalå ob¡inutå prin a. Dispozitivul radicular cimentat la nivelul lui 43, cu
sacrificarea cuspidului vestibular al primului premolar prezen¡a capsei pentru suplimentarea men¡inerii
inferior din cauza discrepan¡ei medio-laterale dintre supraprotezei inferioare;
arcade la acest nivel. b. Supraproteza inferioarå aplicatå pe câmpul protetic.
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008
Dupå ajustarea pe articulator, s-a realizat ajus-
tarea în gurå, cu ob¡inerea articulårii balansate
lateral ¿i în pozi¡ii func¡ionale utilizate de pacientå
anterior de RC. Fa¡å de articularea balansatå cu
din¡i cuspida¡i, în cazul articulårii lingualizate ajus-
tårile ocluzale sunt mult mai u¿or de realizat deoa-
rece se intervine doar asupra suprafe¡elor ocluzale
ale din¡ilor inferiori.
Trasarea graficå a fost repetatå la o såptåmânå
dupå aplicarea protezelor cu ajutorul unor plåci
din acrilat autopolimerizabil ata¿ate de lucrårile
protetice prin câte patru cro¿ete Stahl (fig. 11). Pa-
cienta a fost instruitå så realizeze mi¿cåri mai ample
în timpul trasårii unghiului gotic pentru a se putea
observa mai bine traseele mi¿cårilor excentrice.
Unghiul gotic trasat liber în pozi¡ie verticalå are
un vârf nedefinit ¿i aripa dreaptå, reprezentând
mi¿carea de lateralitate stângå se extinde înaintea
vârfului unghiului gotic. Aceastå trasare indicå o
situare a vârfului unghiului gotic posterior de RC,
ca rezultat probabil al caracteristicilor func¡ionale
corespunzåtoare tipologiei scheletale a pacientei,
indicând func¡ionarea mandibulei anterior de RC
(pozi¡ia antero-posterioarå a marcajului corespun-
zåtor pe placå fiind inverså fa¡å de pozi¡ia mandi-
bulei – o pozi¡ie posterioarå mandibularå mar-
cheazå pe placa inferioarå un punct anterior).
Metoda de batere foarte rapidå, voluntarå cu pinul
superior pe placa de marcare, cu capul în hiper-
extensie a marcat o arie suprapuså peste vârful
rotunjit al unghiului gotic, mai micå decât la prima
determinare. Metoda ghidatå unimanualå cu sus-
¡inerea unghiurilor goniace utilizatå pentru de-
terminarea RC în pozi¡ie verticalå a dus la marcarea
unui punct situat la 1,2 mm anterior de vârful
unghiului gotic ob¡inut prin trasare liberå. Re-
petarea metodei unimanuale a aråtat o foarte bunå
focalizare, cu marcarea unui singur punct, eviden-
¡iat cu hârtie de articula¡ie. În pozi¡ie de decubit
dorsal trasarea liberå a unghiului gotic a marcat
un desen situat anterior fa¡å de sågeata ob¡inutå în
pozi¡ie verticalå. Vârful såge¡ii este tot nedefinit,
dar foarte apropiat de punctul realizat prin metoda
ghidatå unimanualå cu sus¡inerea unghiurilor
goniace în pozi¡ie verticalå. Baterea foarte rapidå,
voluntarå cu pinul superior pe placa de marcare,
la pacienta aflatå în decubit dorsal cu mentonul
îndreptat în sus a marcat puncte foarte apropiate
(într-o arie micå, de 0,4 mm), situate de aceastå
datå în zona vârfului rotunjit al såge¡ii ob¡inute în
decubit. Conducerea unimanualå cu sus¡inerea
unghiurilor goniace la pacienta aflatå în decubit
51
dorsal a condus din nou la marcarea din nou a unui
punct focalizat, situat cu 0,3 mm mai anterior fa¡å
de punctul ob¡inut prin metoda unimanualå cu sus-
¡inerea unghiurilor goniace în pozi¡ie verticalå.
Acest punct este deci situat la 1,5 mm de vârful
unghiului gotic ob¡inut prin trasare liberå în pozi¡ie
verticalå.
a b
c d
Figura 11
a. Placa de marcare inferioarå cu patru cro¿ete Stahl;
b. Placa superioarå a dispozitivului de trasare graficå,
cu pin inscriptor ¿i patru cro¿ete Stahl;
c. Ghidarea mandibulei prin metoda unimanualå cu
sus¡inerea unghiurilor goniace pentru marcarea pozi¡iei
de RC pe placa inferioarå coloratå cu spray de ocluzie;
d. Înregistrarea ob¡inutå prin utilizarea mai multor
metode de determinare a RC, utilizate în pozi¡ie
verticalå ¿i în decubit dorsal.
Înregistrarea a fost repetatå cu acela¿i dispozitiv
dupå o lunå, când trasarea unghiului gotic în po-
zi¡ie verticalå a avut o reprezentare mai simetricå,
dar tot cu vârful rotunjit ¿i chiar cu o convexitate
anterioarå, care då aripilor såge¡ii o formå de aco-
ladå (fig. 12). Decalajul lateral liniar al aripii drepte
a såge¡ii este probabil consecin¡a unei mi¿cåri de-
terminate de asimetria în plan transversal din
partea stângå a arcadelor (aripa dreaptå reprezen-
tând traseul de lateralitate stâng). Punctul de batere
în pozi¡ie verticalå a fost focalizat, aflându-se la
intersec¡ia dintre acolada care reprezintå mi¿cårile
de lateralitate ¿i traseul de propulsie. În schimb,
metoda unimanualå cu sus¡inerea unghiurilor go-
niace în pozi¡ie verticalå ¿i în decubit, precum ¿i
baterea rapidå, voluntarå cu pinul superior pe placa
de marcare, la pacienta aflatå în decubit dorsal cu
mentonul îndreptat în sus au marcat un punct
focalizat, situat la 1,5 mm anterior de vârful såge¡ii
trasate în pozi¡ie verticalå.
52 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008

statårile clinice ¿i cu percep¡ia pacientei, care este

mul¡umitå de func¡ionalitatea protezelor ¿i s-a
adaptat rapid la ele (fig. 13 ¿i fig. 14).
Figura 12
Înregistrarea
ob¡inutå la o lunå
dupå aplicarea
protezelor.

CONCLUZII
Trasårile realizate dupå aplicarea protezelor
sugereazå adaptarea pacientei la noua schemå
ocluzalå. Focalizarea punctelor ob¡inute prin me-
a b
toda neghidatå de batere rapidå, voluntarå cu pinul Figura 13
superior pe placa de marcare indicå probabil sta- a. Fotografia din normå frontalå, cu zâmbet larg la
bilirea noilor engrame neuro-musculare induse de finalul tratamentului;
b. Profilul pacientei dupå aplicarea lucrårilor protetice.
protezele noi, aceastå metodå fiind de obicei aso-
ciatå cu ob¡inerea pozi¡iei musculare, care se ba-
zeazå pe mi¿carea de deschidere ¿i închidere de
obi¿nuin¡å. Pozi¡ia capului în hiperextensie ajutå
la apropierea punctului de batere de RC, dar studiile
aratå cå metodele ghidate de determinare a RC au
o reproductibilitate mai bunå (Kantor ¿i colab.,
1972; Helkimo,1978; Hobo ¿i Iwata,1985). Foca-
lizarea punctului de batere în pozi¡ie verticalå ¿i a
suprapunerea sa peste vârful unghiului gotic ob¡i-
nut prin trasare liberå în pozi¡ie verticalå sugereazå
func¡ionarea mandibulei anterior de RC, favorizatå
de libertatea permiså într-o zonå anterioarå RC
când s-a realizat ajustarea articulårii lingualizate.
Focalizarea punctului de batere în pozi¡ie orizon-
talå ¿i coinciden¡a cu punctele ob¡inute prin me-
toda ghidatå sugereazå cå determinarea RC a fost b
corectå ¿i aceastå pozi¡ie este utilizatå de pacientå Figura 14
cu noile proteze în cadrul anumitor mi¿cåri func¡io- a. Zâmbetul pacientei cu lucrårile protetice vechi;
nale. Aceste concluzii sunt în concordan¡å cu con- b. Zâmbetul pacientei la finalul tratamentului.

BIBLIOGRAFIE
1. Curtis TA, Langer Y, Curtis DA, Carpenter R – Occlusal
considerations for partially or completely edentulous skeletal class II
patients. Part I: background information. J Prosthet Dent 1988; 60:
202-211.
2. Curtis TA, Langer Y, Curtis DA, Carpenter R – Occlusal
considerations for partially or completely edentulous skeletal class II
patients. Part II: treatment concepts. J Prosthet Dent 1988; 60:
334-342.
3. Dawson PE – New definition for relating occlusion to varying
conditions of temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1995; 74:
619-27.
4. Egermark-Eriksson I, Ingervall B, Carlsson GE – The
dependence of mandibular dysfunction in children on functional and
morphologic occlusion. Am J Orthod 1983; 3: 187-94.
5. Helkimo M – Prosthodontic treatment of partially edentulous
patients. Various centric positions and methods of recording them.
Zarb G.A., Bergman B., Clayton J.A., MacKay H.F. (eds) St Louis:
Mosby 1978; 171-187.
6. Hobo S, Iwata T – Reproductibility of mandibular centricity in three
dimensions. J Prosthet Dent 1985; 53: 649-654.
7. Hutu E, Ioni¡å I – Considera¡ii privind determinarea RC la
edentatul total. Arta stomatologicå 1998; 4: 13-16.
8. Ingervall B, Mohlin B, Thilander B – Prevalence of symptoms of
functional disturbances of the masticatory system in Swedish man. J
Oral Rehab 1980; 7: 185-97.
9. Kantor ME, Silverman SI and Garfinkel L – Centric relation
recording techniques. A comparative investigation. J Prosthet Dent
30: 604-606,1972.
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 1, AN 2008
10. Okeson JP – Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion. 4 th ed. St. Louis: Mosby 1998: 102, 103, 544-550.
11. Okeson JP – Orthodontic Therapy and the Temporomandibular
Disorder Patient. In: Graber TM Orthodontics: Current Priciples and
Techniques. Mosby, 2000: 293-304.
12. Pintilie I, Hutu E – Utilizarea unui dispozitiv individualizat pentru
înregistrarea unghiului gotic ¿i verificarea înregistrårii rela¡iei centrice
la edentatul total. Revista Românå de Stomatologie 2007, LIII (1):
40-48.
13. Pintilie I, Hutu E – Determinarea rela¡iei centrice la pacien¡i
edenta¡i total cu afec¡iuni generale care au impact asupra mucoasei
53
orale sau a articula¡iilor temporomandibulare. Revista Românå de
Stomatologie 2007, LIII (3): 164-172.
14. Preoteasa E, Stanca Muntianu L – Supraprotezarea totalå. In:
Påuna M., Preoteasa E.: Aspecte practice în protezarea edenta¡iei
totale, Bucure¿ti. Editura Cerma, 2002: 233-267.
15. Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA – A multiple logistic
regresion analysis of the risk and relative odds of temporomandibular
disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res
1993; 72(6): 968-979.
16. Turasi B, Ari-Demirkaya A, Biren S – Comparison of increased
overjet cases and controls: normative data for condylar positions. J.
Oral Rehab 2007; 34: 129-135.