Tulburările concentratiei

, fosfatilor
, 195

scăzuţi în boala Dent. Aceasta explică proteinuria cu molecule cu

masă moleculară mică şi pierderile urinare excesive de citokine, hor­
lj Cadranul 9.24 Cauzele hiperfosfatemiei
moni şi chemokine. Acest profil urinar este asociat fibrozei renale Injurie renală acută Liză tumorală
progresive şi declinului mai rapid al funcţiei renale. Boală cronică renală Rabdomioliză
Clisme cu conţinut de fosfat Calcinoză familială tumorală"
Sindromul de realimentare Hiperparatiroidism/pseudohiper­
paratiroidism
Hipofosfatemia poate apărea şi ca parte a „sindromului de realimen­
tare" (vezi p. 1 253), care apare la pacienţii sever malnutriţi (ex. la cei
cu anorexie nervoasă) care îşi reiau rapid alimentaţia pe cale orală,
producţii ridicate de fosfat calcic. Hiperfosfatemia prelungită deter­
enterală sau parenterală.
mină hiperparatiroidism şi calcificări periarticulare şi vasculare.
Ca urmare a înfometării, depozitele de fosfat ale organismului
Calcinoza tumorală familială se caracterizează prin calcificarea muş­
sunt scăzute prin aport redus. După încărcarea cu hidrati de carbon
chilor, a pielii, a pleoapelor şi a vaselor şi prin hiperostoză. În această stare,
se va elibera insulina, ceea ce va determina preluarea cei'ulară rapidă
lipsa glicozilării FGF23 TI face pe acesta instabil şi mai sensibil la proteo­
a fosfatului, odată cu potasiu şi magneziu, ducând la scăderea con­
liză, ceea ce va determina un deficit al acestuia şi va duce la hiperfosfate­
centraţilor serice ale acestor electroliţi.
mie datorată creşterii reabsorbţiei fosfatului pe cale renală prin creşterea
Mai mult, insulina stimulează producţia de adenozintrifosfat (ATP)
activităţii NPT2a.
crescând astfel necesarul celular de fosfat. Din cauza cantitătii insu­
De obicei, nu este necesar tratamentul hiperfosfatemiei acute,
ficiente de fosfat apare incapacitatea fosforilării ADP la ATP, �eea ce
cauzele ei fiind autolimitate. Tratamentul hiperfosfatemiei cronice
determină disfuncţie cardiacă şi aritmii, insuficienţă respiratorie din
constă în administrarea de chelatori ai fosfatului intestinal şi dia­
cauza asteniei diafragmatice, rabdomioliză şi convulsii.
liză (vezi p. 1395).
Sindromul de realimentare poate fi prevenit prin corectarea dise­
lectrolitemiilor înaintea reluării alimentaţiei şi prin evitarea creşterilor
rapide ale aportului caloric peste necesarul energetic de repaus.
Lecturi suplimentare
Tratamentul este esenţial suportiv; pacienţii pot necesita spitali­ lnsogna KL, Brio! K, lmel EA el al. A randomized, double-blind, placebo-controlled,
phase 3 trial evaluating !he efficacy of burosumab, an anti-FGF23 antibody, in
zare pentru substituţia electroliţilor şi monitorizare. adults with X-linked hypophosphatemia: week 24 primary analysis. J Bone Miner
Res 2018; 33:1383-1393.
Wagner CA, Rubio-Aliaga I, Biber Jet al. Genetic diseases of renal phosphate
Diagnostic handling. Nephrol Dial Transplant 2014; 29(Suppl 4):iv45-54.
Bolnavilor cu hipofosfatemie trebuie să li se măsoare fractia de
excreţie urinară a potasiului. O valoare <0,7 mmol/L indică pi;rdere
renală de fosfat. Dacă nivelele de PTH sunt crescute, pacientul
suferă foarte probabil de hiperparatiroidism, fie primar, fie secundar
DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE
deficitului de vitamină D (dobândit sau genetic) sau boala Dent.
Concentraţia ionilor de hidrogen la nivelul compartimentului intracelu­
Dacă nivelele de PTH sunt mici, atunci singura cauză posibilă poate
lar şi extracelular este foarte strict controlată, modificări foarte mici
fi mutaţia PTH1R cu câştig funcţional. Când nivelele de PTH sunt
având potenţialul de provoca disfuncţii celulare majore. pH-ul sangvin
normale, trebuie evaluat nivelul FGF23. Nivele serice ridicate ale
este strict reglat şi în mod normal menţinut între 7,38 şi 7,42. Orice devi­
FGF23 vor evoca o posibilă mutaţie genetică a FGF23/Klotho,
ere în afara acestui interval indică o modificare substantială a concen­
PHEX şi DMP1. Nivele normale de FGF23 şi de PTH indică mutatii ,
traţiei ionilor de hidrogen [H +] pentru că pH-ul sangvin �ste logaritmul
ale NPT2a, NPT2c şi NHERF1.
negativ al [H +] (Cadranul 9.25). La un pH fiziologic de 7,40, concentra­
ţia (H +] este de 40 nmol/L. O creştere a [H +] (o scădere a pH-ului) este
Tratament denumită acidemie. O scădere a [H+] (o creştere a pH-ului sangvin)
În cazul deficitului de vitamină D este necesară suplimentarea orală este denumită alcaliemie. Afecţiunile ce produc aceste modificări la
cu calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D). pH-ului sangvin se numesc acidoză, respectiv alcaloză.
Tratamentul hipofosfatemiei acute constă în administrarea de
fosfat intravenos la o rată maximă de 9 mmol la fiecare 12 ore. Sunt
necesare determinări repetate ale nivelelor de calciu si de fosfat
pentru că administrarea prea rapidă a fosfatului poate d�ce la hipo�
calcemie severă, mai ales în prezenţa alcalozei. Hipofosfatemia
cr onică poate fi corectată cu fosfat de sodiu efervescent oral. Un
agent terapeutic nou este anticorpul neutralizant anti-FGF23 (buro­
sumab) care a reversat cu succes manifestările biochimice şi clinice li Cadranul 9.25 Relaţia dintre [H+] şi pH
fenotipice la pacienţii cu nivele de FGF23 ridicate genetic şi ar pH [H+)(nmol/L)
putea deveni standardul terapeutic pentru aceşti pacienţi.
6,9 126

7,0 100

7,1 79

Hiperfosfatemia 7,2 63

7,3 50
Hiperfosfatemia este frecventă la bolnavii cu BCR (vezi p. 1394;
7,4 40
Cadranul 9.24). Ea este de obicei asimptomatică dar poate duce la
7,5 32
precipitarea fosfatului de calciu, mai ales în prezenţa unui nivel de
calciu ridicat sau a alcalozei. Pruritul uremic poate fi datorat unei 7.6 25
196 Echilibrul apei, lichidelor şi electroliţilor
Fiziologia echilibrului acido-bazic normal
În mod normal, dieta unui adult conţine 70-100 mmol de acid (H + ).
Organismul dispune de sisteme tampon ce minimalizează orice
modificare a pH-ului sangvin datorată ingestiei de ioni de hidrogen.
Astfel de sisteme tampon includ proteine intracelulare (ex. hemoglo­
bină) şi componente tisulare (ex. carbonatul de calciu şi fosfatul de
calciu de la nivel osos), precum şi sistemul format din perechea bicar­
bonat - acid carbonic generată de hidratarea dioxidului de carbon.
Această pereche este cea mai relevantă din punct de vedere clinic, în
parte datorată posibilităţii de măsurare a contribuţiei acestui sistem
tampon şi în parte pentru că modificări ale acestui sistem evidenţiază
modificări ale tuturor sistemelor tampon. Ionii de bicarbonat [HCO3-J
şi acidul carbonic (H 2CO3) există în echilibru; în prezenţa anhidrazei
carbonice, acidul carbonic este disociat în dioxid de carbon şi apă,
cum este prezentat în ecuaţia următoare:
Adăugarea ionilor de hidrogen deviază reacţia spre dreapta, scă­
zând concentraţia plasmatică a bicarbonatului [HCO 3-J şi crescând
presiunea arterială a dioxidului de carbon (P.C02 ). Cum este arătat în
ecuaţia următoare, denumită ecuaţia Henderson-Hasselbalch, scă­
derea plasmatică a [HCO 3-J duce la o creştere a [H +) şi scade pH-ul
sangvin:
[H+) = 181 x PaCO2 (HCO3-J
în care [H +
] este exprimat în nmol/L, P.CO2 în kilopascali, [HCO3-J
în mmol/L şi 181 este coeficientul de disociere al acidului carbonic. În
mod alternativ, ecuaţia poate fi exprimată ca şi:
log[HCQ 3-J
pH = pK + -----
[H 2CO 3-J
în care pK = 6,1. Astfel, bicarbonatul utilizat în procesul de tampo­
nare trebuie să fie regenerat pentru a menţine un echilibru acido-ba­
zic normal.
Cu toate că acidemia induce hiperventilaţie, acţiune ce diminuează
modificările pH-ului, creşterea ventilaţiei nu regenerează bicarbonatul
utilizat în procesul de tamponare. Astfel, rinichiul trebuie să excrete
ionii de hidrogen pentru a readuce la normal nivelul plasmatic al
[HCO3-]. Menţinerea nivelului plasmatic normal al [HCO3-J în condiţii
fiziologice depinde de regenerarea zilnică a bicarbonatului, dar şi de
reabsorbţia bicarbonatului filtrat la nivelul capilarelor glomerulare.
Reabsorbţia renală a bicarbonatului
[HCO3 -J plasmatic este în mod normal menţinut la valoarea de apro­
ximativ 25 mmol/L. În cazul pacienţilor ce au o rată a filtrării glomeru­
lare (RFG) (120 ml/min), aproximativ 4.500 mmol de bicarbonat sunt
filtraţi în fiecare zi. Dacă acest bicarbonat nu ar fi reabsorbit, [HCO3-J
plasmatic ar scădea, odată cu pH-ul sanguin. Astfel, menţinerea nive­
lului plasmatic al [HCO3-J necesită ca tot bicarbonatul de la nivelul
filtratului glomerular să fie reabsorbit (Fig. 9.14).
Tubul contor! proxima! este responsabil de aproximativ 85-90%
din reabsorbţia bicarbonatului filtrat; în contrast, la nivelul nefronului
distal, se reabsoarbe foarte puţin. Această diferenţă este datorată
prezenţei unei cantităţi mai mari de anhidrază carbonică intraluminal
(la nivelul marginii în perie) la nivelul tubului proximaI decât la nivelul
nefronului distal. Datorită acestor modificări cantitative, bicarbonatul
ce nu este reabsorbit la nivelul tubului proximaI este excretat în urină.
Reabsorbţia bicarbonatului la nivelul tubului contor! proxima! este
catalizată de pompa de Na+ /K+-ATPază localizată la nivelul membra­
nei celulare bazolaterale. Prin schimbul peritubular de ioni de potasiu
pentru ioni de sodiu intracelulari, pompa menţine nivelul intracelular
de sodiu scăzut, permiţând în acest mod ionilor de sodiu să intre în
LUMEN CELULĂ LICHID
INTERSTIŢIAU
SÂNGE
Na•
Fig. 9.14 Resorbţia bicarbonatului de sodiu la nivelul tubilor renali
(în special proxima!). Bicarbonatul este recaptat prin secreţia de
H + la schimb cu Na + la nivelul tubilor. Aceasta va duce la formarea
de H 2CO:i, care este apoi descompus în CO2 . Acesta este reabsorbit
şi reconvertit în H 2CO:i, care se va disocia formând H + şi HCO3-.
Rezultatul concret ca fi reabsorbţia de Na + şi HCO3-. Acest proces
este dependent de anhidraza carbonică în interiorul celulelor şi pe
suprafaţa luminală a celulelor tubulare.
celulă în sensul gradientului de concentraţie al sodiului din lumenul
tubular spre interiorul celulei. Ionii de hidrogen sunt transportaţi în
direcţia opusă {la nivelul Na + -H + antiporter), astfel menţinând o
stare de neutralitate electrică. înainte ca bicarbonatul sa pătrundă în
tubul proxima!, se combină cu ionii de hidrogen secretaţi, formând
acid carbonic. În prezenţa anhidrazei carbonice luminale (CA-IV), aci­
dul carbonic disociază rapid în dioxid de carbon şi apă, care apoi
poate foarte repede să pătrundă la nivelul celulei tubului proxima!. În
interiorul celulei, dioxidul de carbon este hidratat de anhidraza carbo­
nică citozolică (CA-li), formând bicarbonatul, care este apoi transpor­
tatîn sensul unui gradient electric din interiorul celulei, prin membrană
în fluidul peritubular, şi la nivel sangvin. în timpul acestui proces, fie­
care ion de hidrogen secretat la nivelul lumenului tubului proxima!
este reabsorbit şi poate fi resecretat; nu există o pierdere netă de ioni
de hidrogen sau un câştig net de ioni de bicarbonat.
Excreţia renală de [H + ]
La nivelul tubului proxima! se secretă mai mult acid (până la 4.500
nmoli ion hidrogen zilnic) decât în oricare segment al nefronului (Fig.
9.15). Totuşi, ionii de hidrogen secretaţi în tubul proxima! sunt aproape
în întregime reabsorbiţi odată cu bicarbonatul; astfel că, secreţia ioni­
lor de hidrogen la nivelul tubului proxima! nu contribuie în mod sem­
nificativ la eliminarea ionilor de hidrogen din organism. Excreţia
încărcării zilnice cu acid necesită secreţia ionilor de hidrogen în seg­
mentele mai distale ale nefronului.
Majoritatea ionilor de hidrogen provin din aminoacizi conţinând
grupare thiol care sunt metabolizaţi la acid sulfuric (H2 SO4 ), care apoi
reacţionează conform:
H 2SO4 + 2NaHC03 - Na 2SO4 + 2CO2 + 2H 2O.
Sulfatul în exces este secretat în urină, ionii de hidrogen sunt tampo­
naţi de bicarbonat, iar nivelul plasmatic al [HC03-J scade. Această

LUMEN CELULĂ LICHID
INTERSTIŢIAV
SÂNGE
Celulă principală
3 Na•
//=""""""""... HC0 - 3
..<==cl-
Fig. 9.15 Excreţia renală a H+ . Excreţia H+ este controlată indirect
de aldosteron în duetele colectoare de la nivel cortical. Aldoster­
onul creşte absorbţia sodiului şi excreţia potasiului prin deschiderea
canalelor de sodiu şi stimularea activităţii Na + /K+ -ATP-azei în celula
principală. Aceste acţiuni crează un gradient electrochimic care
favorizează excreţia H +. Aldosteronul facilitează excreţia H + şi prin
stimularea H + -ATP-azei în celulele intercalate.
scădere a nivelului plasmatic al [HCO 3-J duce la o scădere minoră a
pH-ului sangvin, cu toate că ar fi avut loc o scădere mai mare dacă siste­
mele tampon nu ar fi fost disponibile. Excreţia ulterioară a ionilor de
hidrogen are loc primordial la nivelul tubului colector şi are ca rezultat
regenerarea a 1 mmol de bicarbonat pentru fiecare mmol de ion de
hidrogen excretat în urină.
Tubul colector are trei tipuri de celule:
celule principale ce au receptori pentru absorbţia Na + sensibili la
aldosteron. Aceste celule reabsorb Na + şi H2O şi secretă K+ sub
influenţa aldosteronului.
celule intercalate a, ce posedă o pompă protoni pentru secreţia
activă de ioni de hidrogen în schimbul reabsorbţiei de ioni de K+ , Al­
dosteronul creşte secreţia ionilor de H+ .
• celule intercalate f3 care sunt imagini în oglindă ale celulelor in­
tercalate a. La acest nivel, pompa de H+-ATP-ază este localizată pre­
dominant la nivelul membranei bazocelulare, nu la nivelul membranei
apicale unde ionii de H + sunt secretaţi în capilarele peritubulare. Ionii
de HCO 3-, în schimb, sunt secretaţi la nivelul lumenului tubular prin­
tr-un schimbător de anioni la nivelul membranei apicale. Identitatea
acestui transportor este incertă, transportor care nu seamănă cu cel de
c1- -HC03- prezent la nivelul membranei bazocelulare la celulelor
intercalate secretoare de H +.
Secreţia ionilor de hidrogen de la nivelul tubilor colectori corticali
este în mod indirect legată de reabsorbţia sodiului.
Aldosteronul are câteva efecte ce facilitează secreţia ionilor de hi­
drogen. Aldosteronul deschide canalele de sodiu la nivelul mem­
branei luminale a celulelor principale şi creşte activitatea Na + /
K+ -ATP-azei. Mişcarea ulterioară a sodiului cationic în celulele
principale creează o încărcare negativă la nivelul lumenului tubu­
lar. Ionii de potasiu din celulele principale şi ionii de hidrogen din
celulele intercalate a se mişcă din celule în sensul unui gradient
electrochimic înspre lumen.
Aldosteronul stimulează direct H+ -ATP-aza din celulele interca­
late a, accentuând şi mai mult secreţia ionilor de hidrogen. H+
ce trebuie secretat este format prin reasocierea H2O şi CO 2 în
Dezechilibre acido-bazice 197
prezenţa anhidrazei carbonice; astfel, o moleculă de bicarbonat
este regenerată de fiecare dată când H + este eliminat în urină.
Când ionii de hidrogen sunt secretaţi în lumenul tubului colector, o
mică fracţiune, dar cu importanţă fiziologică critică, din acest exces de
hidrogen rămâne în soluţie. Aici, cresc nivelul urinar de H+ şi scad
pH-ul urinar sub 4,0. Totuşi, la un pH urinar sub această valoare, inhiba­
rea pompelor de secreţie, cum este H+-ATP-aza, restricţionează sem­
nificativ secreţia renală a mai multor ioni de hidrogen. În consecinţă,
secreţia ionilor de hidrogen depinde de prezenţa sistemelor tampon în
urină pentru a menţine pH-ul urinar la un nivel mai mare de 4,0.
În prezenţa unui exces de elemente alcaline, nevoile homeostazice
sunt inversate. Cu toate că rinichiul poate să excrete încărcare alcalină
excesivă prin reducerea reabsorbţiei bicarbonatului filtrat în tubul
tubul proxima! şi distal, şi tuburile colectoare contribuie prin secreţia
bicarbonatului generat prin utilizarea celulelor intercalate �- Această
schimbare şi utilizare a celulelor intercalate � facilitează secreţia
bicarbonatului şi conservarea ionilor H+.
Sistemele tampon in excreţia acizilor
Două sisteme tampon sunt implicate în secreţia acizilor: acizii titrabili,
cum este fosfatul, şi sistemul amoniacului. Fiecare sistem este respon­
sabil de excreţia a aproximativ jumătate din încărcarea zilnică cu acid
de aproximativ 50-100 mmol în condiţii fiziologice (vezi Fig. 9.15).
Acizi titrabili
Acizii titrabili sunt substanţe tampon filtrate ce au un anion conjugat
ce poate fi titrat în intervalul de pH ce apare în mod fiziologic la nivel
urinar. Acidul fosforic (pKa 6.8) este tamponul urinar titrabil uzual.
Ionii de hidrogen se leagă de anionii conjugaţi ai acidului titrabil şi
sunt excretaţi în urină. Pentru fiecare ion de hidrogen excretat sub
această formă, un ion de bicarbonat este regenerat în interiorul celu­
lei şi reintrodus în sânge (vezi Fig. 9.15).
Amoniul (NH 4+ )
În contextul unei acidoze metabolice, nivelul de acizi titrabili nu
poate să crească semnificativ pentru că disponibilitatea de acid
titrabil este determinată de concentraţia plasmatică a sistemului
tampon şi de RFG. Sistemul tampon al amoniului, în contrast, poate
sa crească de câteva sute de ori dacă este necesar. În consecinţă,
excreţia renală deficitară este întotdeauna asociată cu un defect de
excreţie al amoniacului (Fig. 9.16).
Tot amoniacul utilizat pentru tamponarea ionilor de hidrogen uri­
nari în tubii colectori este sintetizat în tubul contor! proxima!. Sursa
principală de amoniac este glutamina. Trece printr-un proces de dez­
aminare catalizată de glutaminază, având ca rezultat acid a-cetoglu­
taric (Fig. 9.16) şi amoniac. Odată format, amoniacul poate difuza în
lumenul tubului proxima! şi este acidifiat, formând amoniu. Aflat în
lumenului tubului proxima!, amoniul se mişcă de-a lungul tubului la
nivelul interstiţiului medular. Amoniul disociază apoi în amoniac
ducând la o creştere a nivelului interstiţial al amoniacului. Noţiunea ce
sugera capacitatea amoniacului de a difuza în sensul gradientului de
concentraţie în lumenul tubilor colectori a fost pusă sub semnul între­
bării odată cu descoperirea faptului că glicoproteinele rhesus asociate
pot acţiona ca şi proteine de transport pentru amoniac, denumite şi
RhCG/Rhcg, care sunt exprimate la nivelul suprafeţelor bazolaterale şi
apicale ale tubilor contorţi distali, tubilor colectori intramedulari şi la
nivelul celulelor intercalate a. Aceste proteine joacă un rol fundamental
în excreţia renală a amoniacului în ambele circumstanţe, acid sau
bazic. Odată secretat, NH3 reacţionează cu ionii de hidrogen secretaţi
de celulele tubilor colectori pentru a forma amoniul. Pentru că amoniul
(NH4) nu este liposolubil, este blocat în lumen şi excretat în urina sub
198 Echilibrul apei, lichidelor şi electroliţilor

LUMEN CELULĂ n Cadranul 9.26 Modificări ale gazelor arteriale

pH P,co, HC0,-
{intercalată a)
Acidoză respiratorie N sau I li 1 (compensată)
Alcaloză respiratorie N sau I li I {uşor)
Acidoză metabolică N sau I li
Alcaloză metabolică N sau I I (uşor) li

6.9
120

100 7.0

2 80 7.1
o "'
·;:::
J!l
..s �
� '° :I: 7.2
·� 60
Cl.
Fig. 9.16 Sistemul tampon al amoniacului la nivel renal. Amoni­
�
acul utilizat pentru tamponarea H + în ductul colector este sinteti­ r 7.3 rie
zat în tubul contort proxima!, glutamina fiind sursa principală de
amoniac. În urma metabolizării glutaminei rezultă a-ketoglutarat
40 7.4 ă
(a-KG), care se descompune în bicarbonat care este apoi secretat 7.5
O/ică
în lichidul peritubular către un co-transportor Na + -HCO 3 -. 7.6
20

o 6 8 12
Pco2 arterial {kPa)
formă de clorură de amoniu. Două circumstanţe favorizează sinteza de
amoniac la nivelul celulelor tubilor proximali: acidoza sistemică şi
o 10 w � w � oo m oo �
Pco2 arterial {mmHg)
hipopotasemia.

Fig. 9.17 Nomograma acido-bazică Flenley. Aceasta a fost obţinută

Etiologia dezechilibrelor acido-bazice
Dezechilibrele acido-bazice pot fi cauzate de:
eliminare anormală a CO2 la nivel pulmonar (acidoză şi alcaloză
,,respiratorie")
anomalii ale reglării bicarbonatului şi a altor sisteme tampon de la
nivel sangvin {acidoză şi alcaloză „metabolică").
Ambele pot, şi de obicei, coexista. De exemplu, acidoza metabolică
produce hiperventilaţie (prin chemoreceptori medulari, vezi Fig. 28.5),
ducând la creşterea eliminării CO2 la nivel pulmonar şi compensarea
parţială a acidozei. În schimb, acidoza respiratorie este acompaniată
de retenţie renală de bicarbonat, ce poate fi în mod greşit interpretată
ca şi alcaloză metabolică primară. Situaţia este şi mai complexă dacă
pacientul are şi o boală pulmonară şi o tulburare metabolică primară.
Diagnostic
Anamneza şi examinarea clinică de obicei pun în evidenţă diagnos­
ticul corect. Cadranul 9.26 arată modificările tipice la nivel sangvin,
dar în cazul pacienţilor cu dezechilibre complicate nomogramele
acido-bazice {Fig. 9.17) sunt foarte importante. [H + ] şi Pa CO2 sunt
măsurate în sângele arterial (pentru precauţie), la fel şi bicarbona­
tul. Dacă valorile unui pacient se află doar într-o bandă a diagramei,
este foarte probabil ca doar o anomalie să fie prezentă. Dacă [H +]
este crescut (pH scăzut) dar Pa CO2 este normal, diagrama va arăta
valorile pacientului între două benzi: pacientul are disfuncţie respi­
ratorie ce duce la eliminare deficitară a CO2, dar aceasta este parţial
compensată de acidoza metabolică, ce stimulează respiraţia şi eli­
minarea CO 2 (aceasta este cea mai comună anomalie „combinată"
în practică).
prin urmărirea unui număr mare de pacienţi cu tulburări respira-
torii sau metabolice „pure': Benzile ilustrează limitele intervalului de
confidenţă de 95% reprezentând varietăţile individuale de dezechili­
bre acido-bazice. Careul central de culoare albă reprezintă limitele
aproximative ale pH şi PCO2 arterial la persoanele normale.
Acidoza şi alcaloza respiratorie
Acidoza respiratorie
Aceasta este cauzată de retenţia de CO2, în mod normal observată în
cazul bronhopneumoniei obstructive cronice (chronic obstructive
pulmonary disease, COPD). Pa CO2 şi [H+] cresc. Retenţia renală de
bicarbonat poate compensa parţial, aducând valoarea [H+J spre nor­
mal (vezi p. 214).
Alcaloza respiratorie
Intensificarea pierderilor de CO2 este cauzată de hiperventilaţie, ast­
fel că are loc o scădere a Pa CO2 şi [H+ ] (vezi p. 214).
Acidoza si alcaloza metabolică
Acidoza metabolică
Aceasta apare datorită acumulării oricărui alt acid decât cel carbo­
nic, şi are loc o scădere a nivelului plasmatic de [HCO 3-J. Mai multe
patologii pot duce la acidoză metabolică: administrarea de acid,
generare de acid {ex. acidoză lactică în caz de şoc sau stop car­
dio-respirator), eliminare anormală de acid la nivel renal, sau

pierderi de bicarbonat la nivel gastrointestinal sau renal. Calcularea
găurii anionice este foarte utilă în diagnosticul diferenţial.
Gaura anionică
Primul pas îl reprezintă stabilirea cauzei, dacă acidoza este determi­
nată de retenţia de H•cI- sau alt acid. Acest lucru se realizează prin
calcularea găurii anionice.
Cationii prezenţi în mod normal în plasmă sunt Na+, K+, Ca2+ şi Mg2+,
Anionii ce se regăsesc în mod normal în plasmă sunt CI-, HCO 3- şi
sarcinile negative prezente pe albumină, fosfat, sulfat, lactat şi alţi
acizi organici.
Sumele sarcinilor pozitive şi negative trebuie să fie egale.
Dozările nivelelor plasmatice de [Na + ], (K+ J, [CI-J şi [HCO 3-J de
obicei sunt disponibile.
Pentru că de obicei sunt mai mulţi anioni nemăsuraţi decât cationi,
gaura anionică normală este 12-16 mmol/L, deşi măsurători mai sen­
sibile sugerează o valoare de 3-9 mmol/L. În mod normal albumina
reprezintă cea mai mare parte din anionii nemăsuraţi. Ca şi rezultat, o
scădere a concentraţiei plasmatice a albuminei de la valoarea de
40g/L la 20 g/L poate reduce gaura anionică chiar şi cu 6 mmol/L
pentru că 1 g/L de albumină are o sarcină negativă de 0,2-0,28 mmol/L.
Acidoza metabolică cu gaură anionică normală
Dacă gaura anionică este normală în prezenţa acidozei, acest lucru
sugerează că H•cI- este reţinut sau Na•HCO3- este pierdut. Cauzele
acidozei cu gaură anionică normală sunt prezentate în Cadranul 9.27.
În aceste condiţii, bicarbonatul plasmatic scade şi este înlocuit de clo­
ruri pentru a menţine neutralitate electrică. În consecinţă, aceste tulbu­
rări sunt în mod general denumite acidoză hipercloremică.
Acidoza tubulară renală
Termenul „acidoză renală tubulară" (ATR) se referă la acidoza siste­
mică cauzată de alterarea capacităţii tubilor renali de a menţine echi­
librul acido-bazic. Acest grup de patologii este foarte puţin întâlnit şi
rareori produc manifestări clinice semnificative.
Acidoza tubulară renală de tip 4
Aceasta apare ca urmare a unui răspuns deficitar sau absent la aldoste­
ron şi, astfel, ATR tip 4 este denumită „hipoaldosteronism hiporeninemic''.
Acesta este cel mai des întâlnit tip de ATR. Caracteristicile cardinale ale
acestei patologii sunt hiperpotasemia şi acidoza ce apar la un pacient cu
o formă uşoară de boală renală cronică (BCR), de obicei cauzată de o
boală tubulointerstiţială (ex. nefropatie de reflux) sau diabet. Hiperpota­
semia menţine acidoza prin mecanismul de alterare a producţiei de
amoniac la nivelul tubului proximaI ce are ca efect o reducere a excreţiei
nete de acid. Sindromul Gordon (vezi p. 189) prezintă anomalii biochi­
mice similare, dar diferă prin prezenţa hipertensiunii şi a unei RFG nor­
male. Aldosteronul şi renina plasmatică sunt scăzute, chiar şi după
măsuri ce în mod normal ar duce la creşterea nivelului acestora. Elemen­
tele clinice ale ATR tip 4 sunt prezentate în Cadranul 9.28. Un sindrom
identic este cauzat de ingestia cronică de antiinflamatoare nesteroidi­
ene, care alterează secreţia de renină şi aldosteron. În prezenţa acidozei,
pH-ul urinar poate fi scăzut. Tratamentul este fludrocortizon, bicarbonat
de sodiu, diuretice sau medicaţie ce leagă potasiu în tubul digestiv, sau o
combinaţie între acestea. Soluţionarea hiperkaliemiei poate corecta
acidoza metabolică prin creşterea excreţiei de amoniu. Doar dieta cu
restricţie de potasiu nu este eficientă.
Acidoza tubulară renală de tip 3
Această condiţie este foarte rară, şi reprezintă o combinaţie între tipul
1 şi tipul 2 de ATR. ATR de tip 3 ereditară este provocată de mutaţii ce
Dezechilibre acido-bazice 199
Cadranul 9,27 Cauzele acidozei metabolice cu gauri anionici
normalii
Pierderi crescute de bicarbonat Scăderea excreţiei renale de ioni
la nivel gastrointestinal de hidrogen
Diaree Acidoză tubulară renală distală (tip 1)
• Ileostomie • Acidoză tubulară renală tip 4 (prin
• Ureterosigmoidostomie deficienţă de aldosteron)
Pierderi crescute de bicarbonat Creşterea producţiei de HCI
la nivel renal Ingestie de clorură de amoniu
Tratament cu acetazolamid Catabolism accentuat al of lizinei,
Acidoză tubulară renală proximală argininei
(tip2)
Hiperparatiroidism
Leziuni tubulare, ex. medicamente,
metale grele, paraproteine
produc deficienţe ale anhidrazei carbonice tip li, patologie caracteri­
zată prin prezenţa osteoporozei, ATR de tip mixt, calcificări cerebrale
şi retard mental.
Acidoză tubulară renală de tip 2 (,,proximală")
Această condiţie este foarte rară în cazul adultului. Este provocată de o
anomalie de reabsorbţie a bicarbonatului de sodiu la nivelul tubului
proxima!. Caracteristicile cardinale sunt acidoza, hipopotasemia, o
imposibilitate de a scădea pH-ul urinar sub 5,5 în ciuda acidozei siste­
mice şi prezenţa bicarbonatului în urină în ciuda unui nivel plasmatic
sub normal al bicarbonatului. Această patologie apare în mod normal
ca o parte a unui defect tubular generalizat, asociind glicozurie şi ami­
noacidurie printre alte caracteristici. Forme izolate ereditare de ATR de
tip 2 sunt descrise ca având transmitere autozomal atât dominantă cât
şi recesivă, unde mutaţiile putative au loc la antiporter-ul Na•-H + al
membranei apicale şi respectiv la co-transportorul Na+-HCO 3- din
membrana bazolaterală la nivelul celulelor tubului proxima! (vezi Fig.
9.10). Tratamentul presupune administrarea de bicarbonat sodiu; doze
masive sunt necesare pentru a compensa pierderile renale.
Acidoza tubulară renală de tip 1 (,,distală")
Aceasta apare datorită unei deficienţe de excreţie a H + a nivelul tubu­
lui distal (Cadranul 9.29). Este caracterizată prin:
acidoză
hipopotasemie (câteva excepţii)
imposibilitatea de a scădea pH-ul urinar sub 5,3 în ciuda prezenţei
acidozei sistemice
producţie urinară scăzută de amoniu.
Aceste caracteristici pot fi prezente doar în circumstanţe de pro­
ducţie crescută de acid, de aceea este necesar un test de încărcare
cu acid pentru diagnostic (Cadranul 9.30). Alte trăsături includ;
Citrat urinar scăzut (datorită creşterii absorbţiei citratului la nive-
lul tubului proxima!, unde poate fi convertit în bicarbonat)
Hipercalciurie.
Aceste anomalii duc la osteomalacie, formare de calculi renali şi
infecţii urinare recurente;
Osteomalacia este cauzată de tamponarea H + de Ca2+ în os, re­
zultând în scăderea calciului din os.
Formarea de calculi renali este provocată de hipercalciurie, hi­
pocitraturie (citratul inhiba precipitarea fosfatului de calciu) şi uri­
nă alcalină (fapt ce favorizează precipitarea fosfatului de calciu).
Infecţii urinare recurente cauzate de calculi renali.
Atât modele ereditare autozomal dominante cât şi recesive pot fi
întâlnite în ATR primară distală. În cazul ATR distale recesive, o pro­
porţie dintre pacienţi au hipoacuzie neurosenzorială, şi aceasta este
200 Echilibrul apei, lichidelor şi electroliţilor

Aceste calcule pot fi utilizate pentru a diferenţia între acidoza cu

Cadranul 9.28 Caracteristicile acidozei tubulare renale de tip 4
• gaură anionică normală cauzată de diaree (sau alte pierderi gastroin­
(hipoaldosteronism hiporeninemic)
testinale alcaline} şi cea cauzată de ATR distală. În ambele patologii
Hiperkaliemia (în absenţa medicamentelor cu efect hiperkaliemic) potasiul plasmatic este în mod caracteristic scăzut. Pacienţii cu ATR au
Nivel plasmatic redus de bicarbonat şi hipercloremie pH-ul urinar întotdeauna mai mare de 5,3.
Test normal de stimulare a hormonului adrenocorticotrop (ACT H) {vezi p. 590) Cu toate că excreţia urinară de ioni de hidrogen în cazul pacientului
Nivel urinar bazal de aldosteron scăzut în 24 ore cu diaree ar trebui sa acidifieze urina, hipopotasemia duce la creşterea
Răspuns redus la stimulare a reninei plasmatice şi a aldosteronului plasmatic:
sintezei de amoniac la nivelul celulelor tubulare proximale. În ciuda aci­
probe recoltate în decurs de 2 ore în poziţie declivă repetate după admi­
demiei, sistemele de tampon urinar cresc pH-ul urinar la o valoare peste
nistrarea a 40 mg furosemid (80 mg dacă creatinina >120 µmol/L) şi 4 ore în
poziţie verticală 5,3 în cazul unor pacienţi cu diaree. De câte ori este excretat acid urinar
Corecţia hiperkaliemiei cu fludrocortizon 0,1 m pe zi sub formă de clorură de amoniu, creşterea excreţiei urinare de cloruri
duce la scăderea găurii anionice urinare. Astfel, gaura anionică urinară ar
trebui sa fie negativă în cazul unui pacient cu diaree, indiferent de pH-ul
Cadranul 9.29 Cauzele acidozei tubulare renale distale de tip 1 urinar. Pe de altă parte, cu toate ca hipopotasemia poate duce la o creş­
tere a sintezei de amoniac la nivel tubular proxima! în cazul ATR distale,
Primare Status hipergamaglobulinemic
imposibilitatea de a secreta ioni de hidrogen în tuburile colectoare în
Idiopatice Amiloidoza•
această boală limitează formarea şi excreţia de clorură de amoniu; astfel,
Genetice • Crioglobulinemia
Sindrom Marfan • Boală hepatică cronică gaura anionică urinară este pozitivă în ATR distală.
Sindrom Ehlers-Danlos Medicamente şi substanţe toxice
Anemia falciformă (siclemia) Amfotericina B
Acidoza metabolică cu gaură anionică crescută
Nefrocalcinoza Carbonat de litiu Dacă gaura anionică este crescută, există un anion nemăsurat prezent
Hipercalcemia cronică AINS în cantităţi crescute. Acesta este fie unul dintre acizii aflaţi în mod nor­
• Rinichi spongios medular mal în cantităţi mici dar nemăsurate, cum este lactatul, sau un acid
exogen. În paginile următoare şi în Cadranul 9.31 sunt descrise cauze
• Poate produce şi acidoză tubulară renală proximală.
de acidoza cu gaură anionică crescută.

M Cadranul 9.30 Diagnosticul acidozei tubulare renale

Boala renală cronică (BCR)
Acidoza cronică este cel mai frecvent cauzată de BCR, circumstanţă
HC03- plasmatic <21 mmolll, pH pH-ului urinar şi excreţia fracţionată în care există o deficienţă de excreţie de acid fixat. Până la 40 mmol
urinar >5.3 = acidoză tubulară renală. a bicarbonatului rămâne scăzută, de ioni de hidrogen se pot acumula zilnic. Aceştia sunt tamponaţi la
Acidoză tubulară renală distală: diagnosticul este acidoză tubulară nivel osos, în schimbul calciului. Acidoza cronică este astfel un facto(
defect de excreţie al acizilor de dietă. renală distală. de risc major pentru osteodistrofie renală şi hipercalciurie.
pH urinar constant >5.5 Testul de încărcare cu acid Acidoza cronică a fost identificată ca factor de risc pentru pierde­
Acidoză tubulară renală Se efectuează dacă HC03- este >21 rea masei musculare din insuficienţa renală şi poate contribui la pro­
proximală: defect de reabsorbţie a mmollL dar există suspiciune de gresia inexorabilă a unor tipuri de insuficienţe renale.
bicarbonatului. pH urinar variabil acidoză tubulară renală parţială (ex.
Boala renală produce acidoză în mai multe moduri:
Testul de perfuzare cu bicarbonat boală asociată nefrocalcinozei):
Reducerea numărului de nefroni funcţionali ce scade capacitatea
Diferenţiază acidoza tubulară renală Se administrează pe cale orală 100
proximală de cea distală: mg/kg clorură de amoniu. de excreţie a amoniacului şi a H + în urină.
Se utilizează o perfuzie cu bicarbo­ Se verifică la intervale de o oră pH­ Boala tubulară poate produce pierderi de bicarbonat.
nat (0,5-1 mmollkg pe oră) pentru ul urinar şi la 3 ore HC03- plasmatic. Acidoza este o caracteristică tipică a acelor tipuri de BCR în care
a creşte nivelul de bicarbonat seric HC03- plasmatic trebuie să scadă afectarea este predominant tubulară, cum este nefropatia de reflux şi
la 18-20 mmol/L. sub 21 mmol/L dacă pacientul nu uropatia cronică obstructivă.
Dacă pH-ul urinar creşte >7,5 şi varsă (caz în care testul se repetă Acidoza uremică ar trebui să fie corectată datorită efectelor ce le
excreţia fracţionată a bicarbonatului după administrarea unui antiemetic). are asupra oaselor, creşterii şi dezvoltării musculare. Administrarea
(Fe HC03 )' creşte >15%, defectul este Dacă pH-ul urinar se menţine >5,3
orală de bicarbonat în doze de 2-3 mmol/kg pe zi este de obicei de
de reabsorbţie a bicarbonatului iar în ciuda unui nivel de HC03- plas­
ajuns pentru a menţine nivelul seric al bicarbonatului peste 20
diagnosticul este acidoză tubulară matic de 21 mmolll, diagnosticul
mmol/L dar poate contribui la supraîncărcarea cu sodiu. Carbonatul
renală proximală. se confirmă.
• Dacă apare o modificare uşoară a de calciu ameliorează acidoza şi acţionează ca un liant al fosfatului
şi supliment de calciu, şi este frecvent utilizat. Acidoza în boala
renală terminală este de obicei corectată prin dializă.
asociată cu o mutaţie ce duce la pierderea funcţiei a H +-ATP-azei la
nivelul suprafeţei apicale a celulelor intercalate. Acidoza lactică
Tratamentul îl reprezintă bicarbonatul de sodiu, suplimentare de Creşterea producţiei de acid lactic apare când respiraţia celulară este
potasiu şi citrat. Diureticele tiazidice sunt utile pentru că produc con­ anormală, fie din cauza lipsei de oxigen la nivel tisular (,,tip A"), fie
tracţie a volumului şi o creştere a reabsorbţiei bicarbonatului la nivel datorită unei anomalii metabolice, cum este aceea indusă de medica­
proxima!. mente ca metforminul (,,tip B"). Cea mai frecventă formă de acidoză
lactică întâlnită în practică este cea de tip A, ce apare spre exemplu
Gaura anionică urinară
în şocul septic sau cardiogen (vezi p, 218), Poate apărea acidoză sem­
Un alt instrument util în evaluarea acidozei metabolice cu gaură ani­ nificativă în ciuda unei tensiuni arteriale normale şi a unui P3C0 2 nor­
onică normală este gaura anionică urinară: mal, datorită vasoconstricţiei la nivel splahnic şi periferic, Acidoza
GAURA ANIONICĂ URINARĂ= {[Na +] urinar+ (K+] urinar} - [CI·] înrăutăţeşte funcţia cardiacă şi vasoconstricţia, contribuind într-un
urinar. cerc vicios, ce are ca rezultat producţia fulminantă de acid lactic.

I Cadranul 9,31 Cauzele acidozei metabolice cu gaură anionică
crescută: GOLD MARK
Glicoli (etilen şi propilen): ingestie 274)
(vezi p. 273) Aspirină: supradozaj de salicilaţi
0xoprolina (acid piroglutamic): (vezi p. 271)
ingestie cronică de paracetamol In suficienţă renală: acumulare de
L-lactat: tip A şi tip 8 acizi organici
O-lactat: proliferare bacteriană la Cetoacidoză: diabetică, înfometare,
nivelul intestinului subţire alcool
Metanol: ingestie acută (vezi p.
(Din Mehta AN, Emmen 18, Emmen M. GOLD MARK: an anion gap mnemonic for the
21st century. lancet 2008; 372(9642):892).
Nivel crescut al izoformei lactat D apare ca urmare a fermentaţiei
glucozei de către flora anormală în sindromul de intestin subtire.
Cetoacidoza
Vezi şi pagina 72 2 . Există acidoza cu gaură anion ică crescută datorită
acumulării de acid acetoacetic şi hidroxibutiric, cauzat de producţia
crescută şi parţial de reducerea utilizări i periferice în cetoacidoza dia­
betică. Cetoaci doza fără hiperglicemie apare în înfometare şi după
supradozare de alcool.
Acidoza metabolică mixtă
Ambele tipuri de acidoză pot coexista. De exemplu, holera ar trebui sa
provoace ac idoză cu gaură anionică normală datorită pierderilor gas­
trointestinale masive de bicarbonat, dar gaura anionică este frecvent
crescută dator ită insufic ienţei renale şi a acidoze i lacti ce ce rezultă în
urma hipovolemiei .
Pentru a fi mai facilă evaluarea prezenţei unei acidoze cu gaură
ani oni că normală, de exemplu, o cetoacidoză, se calculează valoarea
delta a găurii anionice. Aceasta reprezintă diferenţa între valoarea de
referinţă superioară a găurii an ion ice şi valoarea calculată a găurii
an ion ice. Această valoare ar trebui să fie egală cu scăderea concen­
traţie i bicarbonatului de la valoarea minimă de referinţă (normală).
Dacă bicarbonatul este semnificativ mai mic (> 5 mmol/L), atunci
există şi o acidoză cu gaură an ionică normală simultan. În mod simi­
lar, dacă bicarbonatul este cu > 5 mmol/L mai mare decât valoarea
aşteptată, există şi o alcaloză cu gaură anion ică normală simultan.
Elementele clinice ale acidozei
Clinic, cel mai ev ident efect este stimularea respiraţiei , ce duce la un
semn clinic de „sete de aer': sau respiraţie Kussmaul. În mod intere­
sant, pac ienţii cu hiperventilaţie profundă poate să nu acuze dispnee,
cu toate că unii se pot prezenta doar pentru acest motiv.
Acidoza creşte livrarea de ox i gen la nivel tisular prin devierea
curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta, dar duce şi la
i nh i barea producţiei de acid 2 ,3-b i sfosfogliceric ( 2 ,3 BPG), fapt ce
deviază curba spre normal (vezi Fig. 10.3) Disfuncţia cardiovascu­
lară este frecvent observată în cazul pacienţ ilor acidotici, cu toate
că este foarte greu de a diferenţia între numeroasele cauze ce pot
duce la această disfuncţie. Acidoza are efect inotrop i c negativ.
Ac idoza severă poate provoca venoconstricţie, fenomen ce duce
la redistribuţia sângelui din perifer i e spre circulaţ i a centrală, ş i o
creştere a presiunii venoase sistemice, ce poate accentua edemul
pulmonar provocat de depres i a miocardică. Are loc şi vasodilataţie
ar teriolară, ce contribuie şi mai mul t la hipotensiune.
Disfuncţia cerebrală este variabilă. În contextul acidozei severe se
observă frecvent confuzie şi convulsii, dar multe alte cauze sunt
posibile.
Dezechilibre acido-bazice 201
Cum a fost menţionat anterior, acidoza stimulează pierderea de
potasiu de la nivel celular, ce poate duce la deficit de potasiu dacă
funcţia renală este normală, sau la hi perpotasemie daca excreţia renala
este alterată.
Măsuri generale de tratament ale acidozei
Tratamentul trebui e să aibă ca scop principal corectarea cauzei pr i­
mare. În acidoza lactică provocată de perfuzia tisulară deficitară (,,tip
A"), tratamentul ar trebui să fie ghidat către maximalizarea livrării de
oxigen către ţesuturi pr in protejarea căii aeriene, şi optimizarea respi­
raţiei şi circulaţiei. Acest lucru necesită de obicei agenţi inotropici,
ventilaţie mecanică şi monitorizare invazivă. În cazul acidozei lactice
,,ti p B" tratamentul este d irecţionat către tulburarea primară, ce gene­
rează acidoza - de exemplu:
insulina în cazul cetoacidozei d i abetice
tratamentul cu etanol al intoxicaţiei cu metanol sau etilen glicol
îndepărtarea salicilaţilor prin diali ză.
Întrebarea dacă ac idoza severă trebuie tratată cu bicarbonat este
extrem de controversată:
Corecţia rapidă a acidozei poate duce la tetanie sau convulsii da­
torită scăderii rapide a calciului ioni zat.
Administrarea de bicarbonat de sodiu (8,4%), ce conţ ine 1 mmol/ml
de sodiu, poate duce la expansi unea volumului ex tracelular, accen­
tuând edemul pulmonar.
Tratamentul cu bicarbonat creşte producţia de C0 2 şi va corecta
acidoza doar dacă ventilaţi a va fi crescută pentru a îndepărta sur­
plusul de CO2 •
Cantitatea crescută de CO 2 generată poate să difuzeze mai repede
decât bicarbonatul la ni vel intracelular, accentuând acidoza intra­
celulară.
Administrarea de bicarbonat de sodiu (50 mmol, sub forma a 50
ml d in soluţia de bicarbonat 8,4% intravenos) este ocazional utilizată
în timpul resuscitării în stop cardio-respirator şi este frecvent necesar
pentru tratamentul tulburărilor de ritm. Corecţia hiperkaliemiei asoci­
ată acidozei este un beneficiu incontestabil. În alte circumstanţe, nu
există dovezi clinice care să suporte noţ i unea că tratamentul acidozei
îmbunătăţeşte prognosticul, dar este o practică standard administra­
rea de bicarbonat de sodiu când [H+] este peste 1 26 nmol/L (pH
<6.9), folosind bicarbonat de sodiu intravenos în concentraţie de
1, 26% (150 mmol/L), adm inistrat în 2-3 ore, monitorizând electroliţii şi
pH-ul. Lactat de sodiu intravenos nu ar trebui administrat niciodată.
Alcaloza metabolică
Alcaloza metabolica este frecventă, însumând aproximativ jumătate
din tulburările acido-bazice ale pacienţilor internaţi. Această consta­
tare nu ar trebui sa fie surprinzătoare în condiţiile în care vărsăturile,
utilizarea diureticelor şi aspiraţia nazogastrică sunt frecvente în cazul
pacienţilor internaţi. Mortalitatea asociată alcalozei metabolice este
substanţială; rata mortalităţii este de 4 5% în cazul pacienţi lor cu pH
de 7,55 şi 80% când pH-ul este peste 7,65. Cu toate că relaţia nu este
neapărat cauzală, prezenţa alcalozei metabolice severe trebuie sa fie
motiv de îngr ijorare.
Clasificare şi definiţii
Alcaloza metabolică a fost clasificată pe baza mecanismelor fiziopa­
tologice (Cadranul 9.32):
pierdere de cloruri, cea mai frecventă cauză, care poate fi corec­
tată fără repleţie de potasiu
pierdere de potasiu, de obicei datorită excesului de mineralocorticoizi
alcaloza metabolică, datorată atât pierderilor de potasiu cât şi de
clorur i.
202 Echilibrul apei, lichidelor şi electroliţilor

lj Cadranul 9.32 Cauzele alcalozei metabolice provocând acidoză intracelulară. Pierderile de potasiu se asociază şi
cu o creştere a producţiei de amoniac şi o creştere a excreţiei nete
Depleţie de clor carbenoxolona acide obligatorii. Acest aspect este corolar pentru acidoza observată
Pierderi gastrice: vărsături, drenaj Sindrom Liddle cu hiperkaliemia din ATR de tip 4. Infuzia de potasiu poate să corec­
mecanic, bulimie Sindroame Bartter şi Gitelman şi teze alcaloza sistemică şi acidoza intracelulară pentru că celulele vor
Diuretice cloruretice, ex. bu­ variante ale acestora schimba potasiul extracelular pentru ionii de hidrogen intracelulari,
metanid, furosemid, clorotiazide, Abuz de laxative, ingestie de lut care apoi pot tampona bicarbonatul extracelular.
metolazon Status hipercalcemie Sindromul lapte-alcaline, în care atât bicarbonatul cât şi calciul
Status diareic: adenom vilos, Hipercalcemia din bolile maligne sunt ingerate, produce alcaloză prin vărsătură, absorbţie de bicarbo­
cloridoreea congenitală • Sindromul laptelui alcalin acut sau
Fibroză chistică (transpiraţie nat indusă de calciu şi scădere a RFG.
cronic
bogată în clor) Altele
Deple)ie de potasiu/exces de
Caracteristici clinice
Tratament cu amoxicilină sau
mineralocorticoizi penicilină Simptomele alcalozei metabolice sunt dificil de diferenţiat în funcţie de
Aldosteronism primar Ingestie de bicarbonat: ingestie mecanism, pierderi de cloruri, volum sau potasiu. Tetania (vezi Cadra­
Aldosteronism secundar masivă sau în cantitate redusă cu nul 21.58), apatia, confuzia, somnolenţa, aritmiile cardiace şi iritabili­
Exces aparent de mineralocorticoi­ boală renală tate neuromusculară sunt comune în cazul alcalozei severe. Curba de
zi: exces primar de deoxicorticos­ Recuperare după înfometare disociere a oxihemoglobinei este deplasată spre stânga. Respiraţia
teron: deficit de na- Hipoalbuminemia poate fi deprimată.
şi 17a-hidroxilază
Droguri: liquoriţia (acid glicirizic) Tratament
ca atare sau ca aditiv pentru gust,
Alcaloza metabolică responsivă la cloruri
Cu toate că suplimentarea şi corectarea deficitului de cloruri sunt
Pierderile de cloruri pot sa aibă loc la nivelul tubului digestiv, la esenţiale în circumstanţe de pierderi de cloruri, alegerea cationilor ce
nivel renal sau tegumentar. Pierderea de fluid gastric bogat în acizi trebuie administraţi - sodiu, potasiu sau protoni - depinde de evalua­
duce la alcaloză pentru că bicarbonatul generat în timpul producţiei rea status-ului volemic extracelular (vezi p. 182), prezenţa sau absenţa
gastrice de acid este reintrodus în circulaţie. În sindromul Zollinger­ pierderilor de potasiu, şi gradul de reversie al deprecierii RFG. Dacă
Ellison (vezi p. 1336) sau obstrucţia evacuării gastrice, aceste pierderi funcţia renală este normală, bicarbonatul şi echivalenţii bazici vor fi
pot fi foarte mari. Cu toate că pierderile de sodiu şi potasiu din sucul excretaţi împreună cu sodiu şi potasiu, şi alcaloza metabolică va fi
gastric sunt variabile, pierderile renale obligatorii ale acestor cationi rapid corectată după suplimentarea cu cloruri.
sunt intensificate de bicarbonaturie, ce apare în timpul acestor Dacă există pierderi de cloruri şi volum extracelular concomitent,
dezechilibre. atunci soluţiile izotonice reprezintă tratamentul potrivit.
Agenţii ce elimină cloruri produc în mod direct pierderi de clo­ În contextul clinic de supraîncărcare volemică, administrarea de
ruri, sodiu şi fluid în urină. Aceste pierderi favorizează instalarea alca­ soluţii saline este contraindicată. În astfel de situaţii se poate admi­
lozei metabolice prin câteva mecanisme: nistra intravenos soluţie de acid clorhidric sau clorură de amoniu.
Creşterea livrării de sodiu la nivelul nefronului distal datorită diu­ Dacă RFG este adecvată, acetazolamida, ce produce eliminarea
reticelor ce duce la accentuarea eliminării de ioni de hidrogen şi bicarbonatului prin inhibarea anhidrazei carbonice, poate fi utilizată.
potasiu. Când rinichiul nu este capabil sa răspundă suplimentării de cloruri,
Contracţia volumului extracelular stimulează secreţia de renină şi este necesară dializa.
aldosteron, lucru ce scade pierderile de sodiu, dar accelerează ex­
creţia potasiului şi a ionilor de hidrogen. Alcaloza metabolică rezistentă la cloruri
Pierderile de potasiu accentuează reabsorbţia bicarbonatului la Alcaloza metabolică datorată pierderilor de potasiu este tratată prin
nivelul tubului proxima! şi stimulează producţia de amoniac, care corecţia patologiei principale (vezi „Hipopotasemia" p. 187). Alcaloza
la rândul lui va creşte excreţia urinară netă de acid. uşoară şi moderată necesită administrare orală de clorură de potasiu.
Pierderile urinare de cloruri depăşesc pierderile de sodiu şi se Totuşi, în prezenţa tulburărilor de ritm cardiac sau a slăbiciunii genera­
asociază cu alcaloza, chiar dacă pierderile de potasiu sunt preve­ lizate este necesară administrarea intravenoasă de clorură de potasiu.
nite. Terminarea procesului ce a generat alcaloza nu va fi obligatoriu
acompaniată de rezoluţia alcalozei. O ipoteză pe larg acceptată Important!
pentru persistenţa alcalozei este reprezentată de pierderile de clo­
Platforma online rezidentiat.com oferă resurse suplimentare online:
ruri, nu de depleţia volemică. Cu toate că funcţionarea normală a
întrebări de evaluare, de tipul celor de la admitere în rezidenţial, sli­
tubilor proximali este esenţială pentru reabsorbţia bicarbonatului,
de-uri Power Point + audio, flash-card-uri, video cu operaţii etc.
tubii colectori par să fie segmentul nefronului cu rolul cel mai
important în persistenţa şi rezoluţia alcalozei metabolice datorită
alterării transportului de electroliţi şi protoni. În timpul fazei de per­ Lecturi suplimentare
sistenţă, celulele intercalate a din tubul contort distal nu secretă
Berend K. Diagnostic use of base excess in acid-base disorders. N Engl J Med 2018;
bicarbonat pentru că nu este disponibilă o cantitate suficientă de 378:1419-1428.
cloruri pentru schimbul de bicarbonat. Când se administrează clo­ Berend K. Review of the diagnostic evaluation of normal anion gap metabolic
acidosis. Kidney Dis (Base/) 2017; 3:149-159.
ruri şi concentraţiile luminale sau celulare de cloruri cresc, bicarbo­
Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med 2015; 372:1078-1079.
natul este imediat eliminat şi alcaloza se corectează. Seifter JL, Chang HY. Disorders of acid-base balance: new perspectives. Kidney Dis
Alcaloza metabolică în contextul hipopotasemiei este generată (Base/) 2017; 2:170-186.
Weiner ID, Verlander JW. Ammonia transporters and their role în acid-base
în primul rând printr-o migrare intracelulară a ionilor de hidrogen, balance. Physio/ Rev 2017; 97:465-494.