Congres SRATI 2010

12
APARATuL DE ANEsTEzIE
Clin Mitre
Aparatul de Anestezie numit i Maina de gaze este un dispozitiv cu
ajutorul cruia se administreaz un amestec gazos cunoscut, dar variabil,
i care include gaze anestezice dar i gaze care susin viaa. Este folosit n
toate slile n care pacientului trebuie s i se administreze o anestezie.
Maina de gaze este format din urmtoarele componente:
1. Sursa de gaze poate f o surs comun a ntregului spital sau secie
i/sau cilindrii rezervor ataai aparatului i care pot reprezenta o surs
alternativ de rezerv.
2. Dispozitive de msurare i control al fuxului de gaze
3. Dispozitive de vaporizare a gazului anestezic
4. Circuitul anestezic
5. Sistemul de absorbie a bioxidului de carbon rezultat din expirul paci
entului
6. Sistemul de exhaustare, de eliminare a gazelor.
sursa de gaze
Majoritatea spitalelor au o surs de gaze comun care livreaz de obicei
pentru ntregul bloc chirurgical aer, O
2
i uneori protoxid de azot NO
2
(piped
medical gases and vacum SNVSstem PMGV), de asemenea gazele pot f sto
cate n cilindrii de oel ataai la spatele aparatului de anestezie. Indiferent
de sursa de gaze, acestea sunt livrate aparatului de anestezie la o presiune
de lucru de 4 bar n UK (3bar n alte ri). n SUA reeaua spitalului livreaz
gazele la 50 de PSIG (pounds per square inch gauge), iar dac aprovizionarea
se face din cilindrii ataai aparatului, atunci presiunea va f de 45 PSIG.
La nivelul slii de operaie reeaua de gaze a spitalului se termin prin
prize speciale care au o culoare i o confguraie specifc i care permit
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
126
introducerea numai a tubului specifc unui anumit gaz. Astfel se va preveni
incidentul de a conecta un tub al aparatului pentru un anumit gaz (ex. Oxi
gen) n mod greit la alt surs de gaz (ex. N
2
O). Acest sistem de protecie
se numete Pin index Safety SNVSstem (PISS). Tot pentru a preveni compli
caiile unei branri greite, tuburile care vin din perete i intr n aparat au
diametru diferit n funcie de fecare gaz. Acest sistem se numete Diameter
Index Safety SNVSstem (DISS). Toate aceste detalii sunt standardizate i se
aplic la toate aparatele de anestezie.
Fiecare cilindru n care se gsete gaz este colorat diferit, existnd o cu
loare specifc convenional pentru fecare gaz. Astfel cilindrul de oxigen
este negru cu alb, cel de protoxid de azot (N
2
O) este albastru, helium este
maron, cel pentr aer este gri, cu capacul n tabl de ah negru i alb, ames
tecul de N
2
O /O
2
este albastru cu capacul n tabl de ah alb i albastru.
Fiecare aparat de anestezie trebuie s fe dotat cu cilindrii care s poat
livra gaz, mai ales oxigen, atunci cnd n mod accidental instalaia spitalului
nu mai poate livra gazul repectiv. Pentru a reduce presiunea gazelor din
cilindrii de la sute de atmosfere la 34 atmosfere este nevoie de o ntreag
baterie de regulatoare i valve reductoare care s reduc presiunea gazelor
i totodat s urmreasc i meninerea ei n parametrii dorii.
Dac observm o schem a aparatului de anestezie acesta este mprit
n dou zone, una a presiunilor crescute n stnga liniei punctate i alta a
presiunilor joase n dreapta aceseia (Fig. 1).
zona presiunilor crescute (3755 PSIG) este zona din aval de sursa de gaz,
format din:
1. conductele care aduc gazul la aparatul de anestezie i din cele care l
conduc spre fuometre;
2. circuitul care activeaz burduful ventilatorului;
3. reductoare de presiune;
4. valve care coordoneaz presiunea de oxigen cu a celorlalte gaze i tot
odat menin presiunea livrat spre fuorimetre constant;
5. administrarea de O
2
n urgen (oxygen fush valve).
n continuare vom ncerca s explicm modul de funcionare al unei ma
ini de gaze cu dou gaze principale (oxigen i N
2
O) la care uneori se poate
aduga i aer.
A. Valva de oprire (check valve) - prima care intervine. ndeplinete trei
roluri importante:
1. reduce cantitatea de gaz care ajunge la aparatul de anestezie;
2. permite nlocuirea unui cilindru gol cu unul plin fr a se modifca pre
siunea din circuitul subjacent;
Congres SRATI 2010
127
3. dac un cilindru e absent, reduce la minimum pierderile de gaz n atmo
sfer.
B. Instrumente de control i alarm a presiunii de oxigen din coloa
na care intr n aparatul de anestezie (face legtura ntre aparat i surs).
Aceste dispozitive sunt obligatorii i sunt construite conform standardelor
obligatorii de funcionare a aparatului de anestezie (American Society for
Testing and Materials ASTM F1850 USA; EN 740 Europa). Pragul de presi
une minim la care intr n funciune este ntre 27 i 30 PSIG. Alarmarea se
face fe sonsor (la aparatele mai vechi) fe printrun semnal sonor i afaj
electronic.
C. Valva regulatoare de presiune (Cylinder pressure regulator)(Fig. 2).
Principiul de funcionare reiese clar din imaginea alturat. Rolul su este
de a:
1. reduce presiunea mare la care gazul era stocat n cilindru 2. 200(PSIG)
la o presiune redus i constant (45 PSIG).
2. Previne afectarea echipamentului de ctre presiunile nalte
3. Menine presiunea n circuitul subjacent constant chiar dac gazul din
cilindru scade.
Un exemplu de valv reductoare modern este valva BOC S60M.

Fig. 1 Schema general a aparatului de anestezie. The Anesthesia Gas Machine Michael P.
Dosch CRNA MS University of Detroit Mercy Graduate Program in Nurse Anesthesiology,
revised June 2009 - adaptat din Check-out: a guide for preoperative inspection of an
anesthesia machine, ASA, 1987.)
n continuare vom ncerca s explicm modul de funcionare al unei maini de gaze cu dou gaze
principale (oxigen i N2O) la care uneori se poate aduga i aer.
A. Valva de oprire(check valve)- prima care intervine. ndeplinete trei roluri importante:
1. reduce cantitatea de gaz care ajunge la aparatul de anestezie;
2. permite nlocuirea unui cilindru gol cu unul plin fr a se modifica presiunea din circuitul
subjacent;
3. dac un cilindru e absent, reduce la minimum pierderile de gaz n atmosfer.
B. Instrumente de control i alarm a presiunii de oxigen din coloana care intr n aparatul de
anestezie (face legtura ntre aparat i surs). Aceste dispozitive sunt obligatorii i sunt
construite conform standardelor obligatorii de funcionare a aparatului de anestezie
(American Society for Testing and Materials ASTM F1850- USA; EN 740- Europa). Pragul de
presiune minim la care intr n funciune este ntre 27 i 30 PSIG. Alarmarea se face fie
sonsor (la aparatele mai vechi) fie printr-un semnal sonor i afiaj electronic.
C. Valva regulatoare de presiune (Cylinder pressure regulator)-(Fig. 2). Principiul de funcionare
reiese clar din imaginea alturat. Rolul su este de a:
1. reduce presiunea mare la care gazul era stocat n cilindru 2. 200(PSIG) la o presiune redus i
constant (45 PSIG).
2. Previne afectarea echipamentului de ctre presiunile nalte
3. Menine presiunea n circuitul subjacent constant chiar dac gazul din cilindru scade.
Un exemplu de valv reductoare modern este valva BOC S60M.

Fig. 1 Schema general a aparatului de anestezie. The Anesthesia Gas Machine Michael P. Dosch
CRNA MS University of Detroit Mercy Graduate Program in Nurse Anesthesiology, revised June 2009
- adaptat din Check-out: a guide for preoperative inspection of an anesthesia machine, ASA, 1987.)
2
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
128

Fig. 2. Valva reductoare (4)
D. Valva de protecie (fail-safe valve). Se gsete pe traiectul gazelor
care intr n aparat cu excepia oxigenului. Rolul su este de a opri sau a
reduce presiunea altor gaze(N
2
O, aer, CO
2
, heliu) atunci cnd presunea de
oxigen scade.
Important: Nu previne administrarea unui amestec hipoxic pacientului!!!
La multe aparate cum sunt aparatele Ohmeda, dac presiunea oxigenului
la intrarea n aparat scade sub 20 PSIG, se produce oprirea trafcului de N
2
O
spre fuometre.
Alte aparate cum sunt aparatele Drager SUA au un sistem de valv care
poate scdea presiunea altor gaze progresiv i paralel cu scderea presiunii
de oxigen. (presiunea de intrare a O
2
n circuit i deci i n valv este 50 PSIG,
N
2
O va iei cu 50 PSIG; dac presiunea O
2
scade la 25 PSIG va scdea n pa
ralel i presiunea de N
2
O care prsete valva la 25 PSIG; dac presiunea O
2

este 0, deci valva este complet nchis i presiunea N
2
O va scdea la 0.). n
acest mod se evit administrarea unui al doilea gaz fr prezena propori
onal a oxigenului.
E. Regulator al presiunii de oxigen de nivelul doi
Rolul acestui reglator este de a reduce presiunea de intrare a O
2
la o va
loare nte 1219 PSIG, acesta find intervalul de lucru al fuometrelor. (aprox.
16 PSIG). Aceasta are ca i rol fnal un fux constant de O
2
la ieirea din
fuometru.
D. Valva de protecie (fail-safe valve). Se gsete pe traiectul gazelor care intr n aparat cu
excepia oxigenului. Rolul su este de a opri sau a reduce presiunea altor gaze(N2O, aer, CO2,
heliu) atunci cnd presunea de oxigen scade.
Important: NU previne administrarea unui amestec hipoxic pacientului !!!
La multe aparate cum sunt aparatele Ohmeda, dac presiunea oxigenului la intrarea n aparat
scade sub 20 PSIG, se produce oprirea traficului de N2O spre fluometre.
Alte aparate cum sunt aparatele Drager SUA au un sistem de valv care poate scdea presiunea altor
gaze progresiv i paralel cu scderea presiunii de oxigen. (presiunea de intrare a O2 n circuit i deci i
n valv este 50 PSIG, N2O va iei cu 50 PSIG; dac presiunea O2 scade la 25 PSIG va scdea n paralel
i presiunea de N2O care prsete valva la 25 PSIG; dac presiunea O2 este 0, deci valva este
complet nchis i presiunea N2O va scdea la 0.). n acest mod se evit administrarea unui al doilea
gaz fr prezena proporional a oxigenului.
E. Regulator al presiunii de oxigen de nivelul doi
Rolul acestui reglator este de a reduce presiunea de intrare a O2 la o valoare nte 12-19 PSIG,
acesta fiind intervalul de lucru al fluometrelor. (aprox. 16 PSIG). Aceasta are ca i rol final un flux
constant de O2 la ieira din fluometru.
Zona de presiuni sczute a aparatului de anestezie
Este partea distal a aparatului de anestezie, la dreapta digramei de funcionare din figura 1.
Cuprinde:
1. Fluometrele
2. Vaporizoarele
3. Circuitul anestezic
4. Valve unidirecionale
II. Ansamblu de fluometre particulariti
Rolul su este de a controla fluxul de gaz care este trimis mai departe spre pacient. Acesta este
constant datorit unor valve regulatoare care se gsesc n amonte de fluorimetre.
Fluometrul este format dintr-un tub de sticl (Thorpe tube) n care se gsete un indicator
flotant numit flotor (fig. 3)
3
Fig. 2. Valva reductoare. (4)
Congres SRATI 2010
120
zona de presiuni sczute a aparatului de anestezie
Este partea distal a aparatului de anestezie, la dreapta digramei de func
ionare din fgura 1. Cuprinde:
1. Fluometrele
2. Vaporizoarele
3. Circuitul anestezic
4. Valve unidirecionale
Ansamblu de fuometre particulariti
Rolul su este de a controla fuxul de gaz care este trimis mai departe spre
pacient. Acesta este constant datorit unor valve regulatoare care se gsesc
n amonte de fuorimetre.
Fluometrul este format dintrun tub de sticl (Thorpe tube) n care se
gsete un indicator fotant numit fotor (fg. 3)
Fig. 3. Schema de funcionare a unui fuometru (5)
Elemente de construcie:
Gazele ajung la nivelul fuorimetrului la o presiune redus (1416 PSIG
pentru O
2
i 26 PSIG pentru N
2
O). Cu ajutorul sistemului de valve se poate
crete sau se poate reduce fuxul de gaz din fuometru. Fluxul de oxigen care
poate f obinut prin reglajul valvei este cuprins ntre 150ml/min 200ml/
min, iar maximum este de 12L/min.
Elemente de construcie:
Gazele ajung la nivelul fluorimetrului la o presiune redus (14-16 PSIG pentru O2 i 26 PSIG
pentru N2O). Cu ajutorul sistemului de valve se poate crete sau se poate reduce fluxul de gaz din
fluometru. Fluxul de oxigen care poate fi obinut prin reglajul valvei este cuprins ntre 150ml/min
200ml/min, iar maximum este de 12L/min.
Fiecare fluometru este construit pentru un anumit gaz. Din acest motiv, robinetul de reglaj din
partea frontal are un inel colorat corespunztor culorii convenionale a gazului pentru care este
construit fluometrul.
Tubul de sticl propriu-zis, este conic cu diametrul interior mai mare n partea superioar i mai
mic n cea inferioar. Pot exista dou tuburi legate n serie pentru acelai gaz i reglate prin aceeai
valv. Sau mai frecvent un singur tub. n cazul montajului de dou tuburi conicitatea tubului interior
difer: conicitate mai accentuat pentru fluxurile mici de gaz comparativ cu cel pentru fluxuri mari.
n interiorul tubului se gseteun indicator numit flotor care prin poziia sa indic fluxul de gaz
la un moment dat. Aceste flotoare pot avea diferite forme. (cilindric, sferic, etc.), fixe sau rotative.
ntotdeauna valoarea fluxului se va citi la nivelul suprafeei superioare a indicatorului pentru cele
cilindrice i la mjlocul indicatorului sferic. Spaiun dintre flotor i pereii tubului se numete spaiu
anular.
Tuburile prezint o scal gradat, care exprim fluxul de gaz (ml sau L/min.). Scalele pentru
aceeai cretere de flux, au gradaiile mai apropiate spre captul superioral tubului, deoarece
diametrul spaiului anular crete mai repede dect cel al diametrului intern al tubului pornind de la
baz spre vrful tubului.
Noiuni de fizic:
Exist dou tipuri de fluometre:
A. Fluometre cu orificiu variabil i presiune constant
B. Fluometre cu orificiu fix i presiune variabil
Noiunile de fizic care sta la baza funcionrii fluometrelor sunt:
A.
1. Spaiul anular situat ntre flotor i pereii tubului, crete pe msur ce fluxul crete i indicatorul
se apropie de vrful tubului. Odat cu creterea spaiului va crete i fluxul de gaz. Din acest
motiv fluometrele se consider c au orificiu variabil.
2. Flotorul nu atinge pereii tubului, fiind micat datorit presiunii pe care fluxul de gaz o exercit
asupra lui. Este meninut ntr-o poziie stabi de presiunea exercitat de gaz care egaleaz
4
Fig. 3. Schema de funcionare al unui fluometru (5)
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
130
Fiecare fuometru este construit pentru un anumit gaz. Din acest motiv,
robinetul de reglaj din partea frontal are un inel colorat corespunztor
culorii convenionale a gazului pentru care este construit fuometrul.
Tubul de sticl propriuzis, este conic cu diametrul interior mai mare n
partea superioar i mai mic n cea inferioar. Pot exista dou tuburi legate
n serie pentru acelai gaz i reglate prin aceeai valv. Sau mai frecvent un
singur tub. n cazul montajului de dou tuburi conicitatea tubului interior
difer: conicitate mai accentuat pentru fuxurile mici de gaz comparativ cu
cel pentru fuxuri mari.
n interiorul tubului se gsete un indicator numit fotor care prin poziia
sa indic fuxul de gaz la un moment dat. Aceste fotoare pot avea diferite
forme. (cilindric, sferic etc.), fxe sau rotative. ntotdeauna valoarea fuxu
lui se va citi la nivelul suprafeei superioare a indicatorului pentru cele cilin
drice i la mjlocul indicatorului sferic. Spaiul dintre fotor i pereii tubului
se numete spaiu anular.
Tuburile prezint o scal gradat, care exprim fuxul de gaz (ml sau L/
min.). Scalele pentru aceeai cretere de fux, au gradaiile mai apropiate
spre captul superioral tubului, deoarece diametrul spaiului anular crete
mai repede dect cel al diametrului intern al tubului pornind de la baz spre
vrful tubului.
Noiuni de fzic:
Exist dou tipuri de fuometre:
A. Fluometre cu orifciu variabil i presiune constant
B. Fluometre cu orifciu fx i presiune variabil
Noiunile de fzic care stau la baza funcionrii fuometrelor sunt:
1. Spaiul anular situat ntre fotor i pereii tubului, crete pe msur ce
fuxul crete i indicatorul se apropie de vrful tubului. Odat cu creterea
spaiului va crete i fuxul de gaz. Din acest motiv fuometrele se consider
c au orifciu variabil.
2. Flotorul nu atinge pereii tubului, find micat datorit presiunii pe care
fuxul de gaz o exercit asupra lui. Este meninut ntro poziie stabi de
presiunea exercitat de gaz care egaleaz greutatea fotorului. La fuxuri
mici, orifciul anular are un diametru mai mic dect lungimea (tubular), iar
n partea superioar a tubului orifciul anular are un diametru mai mare
dect lungimea(orifcial). Conform fzicii fuidelor, scurgerea unui fuid prin
trun tub va f laminar caracterizat de vscozitatea gazului aceasta este
situaia n poriunea inferioar a fuometrului la fuxuri sczute, iar n pori
unea superioar a tubului unde spaiul este orifcial, scurgerea gazului prin
spaiul anular va f turbulent caracterizat de densitata gazului.
Congres SRATI 2010
131
3. Fluxul de gaz dea lungul tubului depinde de trei factori:
Scderea presiunii dea lungul poriunii spaiului anular: aceasta se da
toreaz scurgerii turbulente care se produce n zona anular. Aceast
scdere de presiune este constant pentru orice poziie a fotorului n
tub i egal cu greutatea fotorului mprit la seciunea transversal
prin suprafaa sa. Din acest motiv fuometrele se mai numesc i fuome
tre cu presiune constant.
Mrimea spaiului anular: cu ct este mai mare spaiul dintre rotor i
pereii tubului cu att va f mai mare i fuxul de gaz. Deoarece scderea
presiunii este compensat de greutatea fotorului, cretera sau descre
terea suprafeei acestuia este compensat de o cretere sau descretere
a forei de ridicare produs de fuxul de gaz. Poziia fotorului indic
fuxul de gaze.
Caracteristicile fzice ale gazelor: n zona inferioar a tubului acolo
unde spaiul este ngust i canalar, scurgerea este laminar i depinde de
vscozitatea gazului. n poriunea superioar unde spaiul este orifcial,
scurgerea este turbulent i depinde mai ales de densitatea gazului.
Temperatur i presiune: condiiile normale de funcionare presupun
o presiune atmosferic de 760mmHg i o temperatur ambiant de 20
grade C. Modifcrile de presiune i temperatur pot modifca vscozi
tatea i dnsitatea gazelor. Dac crete presinea ambiant (camer hi
perbar) fuxul realizat va f mai mic dect cel setat. La presiuni sczute
cum este la altitudine situaia este invers, fuxul efectiv de gaz va f
mai mare dect cel setat.
n concluzie, presiunea dea lungul fotorului rmne egal n orice po
ziie a acesteia, i produce o for egal cu gravitatea (greutatea) acestuia.
Aceast presiune va menine fortorul n poziia fxat, dar poziia fotorului
n tub va depinde numai de fuxul de gaz. Dac fotorul se ridic prin crete
rea fuxului n partea superioar a tubului, orifciul anular crete.
Exist un singur tip de fuometru cu orifciu fx i presiune variabil, se nu
mete Bourdon i msoar presiunea, fuxul find proporional cu presiunea
proximal de orifciul fx.
Nu este folosit pe aparatele de anestezie.
Tubul, scala i fotorul sunt inseparabile formnd o unitate funcional
specifc fecrui gaz.
n prezent multe aparate de anestezie au schimbat tipul clasic al fuori
metrului cu afaj electronic. Principiul de funcionare const n producerea
unui semnal de ctre scderea presiunii dea lungul unui orifciu. Fluome
trele fuidice produc instabilitate dinamic n fuxul de gaz, care va produce
la rndul ei oscilaii ale cror frecven este proporional cu fuxul de gaz.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
132
Montajul fuometrelor:
Acestea sunt fxate n poziie vertical pe un banc comun (consol comu
n), care conine mai multe fuometre. Gazul intr n foumetru prin partea
inferioar i iese prin cea superioar. Aici intr ntro conduct comun und
se amestec cu gazul din celelalte fuometre (N
2
O+ O
2
+ aer). Procentul de
gaz n cadrul amestecului este proporional cu mrimea fuxului de gaz.
Ordinea n care acestea sunt dispuse este recomandabil s fe astfel nct
oxigenul s fe aezat NTOTDEAUNA spre captul din dreapta al consolei (n
aval) ultimul gaz care intr n conducta comun ce va duce amestecul gazos
spre vaporizoare. De la stnga la dreapta ordinea trebuie s fe: N
2
O, aer, O
2
.
Aceasta pentru a preveni incidentele hipoxice ce pot aprea.
Atenie!! n unele ri se accept nc pentru O
2
i poziia la stnga conso
lei. Important este s fe cel mai n aval dintre toate gazele.
Tot n acelai sens, exist mecanisme mecanice sau pneumatice care stabi
lesc o anumit proporie bine defnit ntre un gaz hipoxic cum este N
2
O i
oxigen, astfel nct dac fuxul de oxige scade s nu se permit administra
rea unui amestec hipoxic. Un tip special de dispozitiv este Quantifexul. Pe
acest dispozitiv exist un buton care regleaz procentul de O
2
din amestec i
un altul prin care se regleaz independent fuxul.
Accidente posibile n utilizarea fuometrelor
1. Prin poziia lor acestea sunt expuse diferiilor ageni care n mod acci
dental pot sparge sau schimba poziia fuometrelor. Prin efracia pro
dus se va pierde gaz, scznd fuxul. De asemenea prin schimbarea
poziiei se vor produce modifcri ale spaiului anular;
2. Electricitatea static produce rezultate false cu aproximativ 35%
eroare, mai ales la fuxuri mici;
3. Particule de praf care intr n tub, pot produce blocarea fotorului;
4. Presiune retrograd la ventilatoarele vechi cum este Manley, se poa
te produce o presiune retrograd n circuit care s afecteze poziia fo
torului care va arta cu 10% o valoare mai mic dect este fuxul real.
Valva de administrare rapid a O
2
(Oxygen Flush valve)
Aceast valv este de fapt situat pe o cale direct de comunicare ntre
zona de presiune crescut i cea de presiune redus a aparatului. Rolul su
este de a livra pacientului oxigen 100% n situaii de urgen. Practic aceas
t cale scurtcircuiteaz fuometrele i vaporizoarele, deschiznduse n aval
de acestea. Fluxul de O
2
este foarte mare (3575L/min.), oprind practic admi
nistrarea gazului anestezic.
Congres SRATI 2010
133
Accidente posible:
1. Blocarea n poziie deschis poate produce barotraum, sau diluarea
concentraiei anestezice cu trezirea pacientului i awareness.
2. La fel folosirea sa incorect poate produce probleme.
oDeschiderea valvei n inspir, poate produce barotraum
oExcesul de volum nu poate f eliminat din circuit deoarece valva de ie
ire a gazului este scoas din funcie sau nchis iar valva de ajustare a
presiunii din circuit la fel scoas dein circit (APL)
oPoate produce presiune retrograd cu creterea procentului de vapori
de gaz din vaporizor.
oDac este folosit incorect n timpul verifcrii integritii circuitului de
joas presiune, poate ascude scpri ale circuitului prin blocarea valvei
de oprire a gazului situat mai jos de vaporizoare.
VAPORIzOARELE
Anestezicele inhalatorii pe lng forma gazoas n care se gsesc stocate
n cilindrii, la temperaturi sub 20 grade C se gsesc i sub form lichid. La
suprafaa de contact cu aerul se transform n vapori (anestezice volatile).
Aceast trecere controlat a anestezicelor din faza lichid n cea gazoas se
produce prin vaporizoare n dispozitive speciale numite vaporizoare.
Vaporizoarele trebuie s prezinte cteva caracteristici:
baypass variabil, s fe compensate termic, s fe specifce pentru fecare
agent inhalator, s se monteze n afara circuitului anestezic, antrenarea
vaporilor de gaz s se fac la suprafaa lichidului.
Clasifcare:
Clasifcarea vaporizoarelor trebuie s in cont de urmtoarele trei ele
mente (Vaporizers (Anesthtic Agent Delivery Devices) n Jerry Understanding
anesthesia equipment, eds. A. Dorsch Susan E. Dorsch, 4th edition, Lippincott
Williams& Wilkins, 1999:121181):
Metodele de reglare ale concentraiei de gaz la ieirea din vaporizor:
oBypass variabil, (plenum automatic prezint un by pass reglabil)
oReglarea fuxului (kettle, fowmeter controlled vaporizor SNVSstem)
Controlul se face prin reglarea fuxului de gaz proaspt care trece prin
vaporizor i se ncarc cu anestezic
Metoda de vaporizare
oTraversarea gazului dea lungul suprafeei de lichid (fow over)
oPrin barbotarea lichidului anestezic (bubble through)
oPrin injectare
Compensarea temperaturii
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
134
oTermocompensare
oFurnizare de cldur
O alt clasifcare a vaporizoarelor se face n:
Vaporzoare plenum cu rezisten crescut la fuxul de gaze, sunt uni
direcionale i se monteaz n afara circuitului anestezic. Exemplu este
vaporizorul TEC care are un bypass variabil i Kettle care se regleaz prin
mrimea fuxului de gaz. Sunt cele ntlnite pe aparatul de anestezie n
practica curent
Vaporizoare drawover care prezint o rezisten sczut la fux,
circulaia de gaze proaspete prin vaporizor se face datorit respiraiei
pacientului. Se monteaz n circuitul anestezic iar fuxul de gaze este
bidirecional.
Sunt folosite ocazional n situaii extreme pentru aparate de anestezie
portabile.
Noiuni de fzic
Pentru a nelege modul de folosire al vaporizoarelor trebuie cunoscute
OBLIGATOR cteva noiuni de fzic a gazelor cum ar f presiunea de vapori,
presiunea parial, ce este punctul de ferbere al unui lichid, cldura de va
porizare, cldura specifc a unui gaz, conductibilitatea termic.
Principii de funcionare (fg. 4)
ncrcarea vaporizorlului se face cu anestezicul volatil corespunztor,
prinrun orifciu special, care nu permite introducera altui anestezic dect
cel pentru care este destinat vaporizorul.
Vaporizoarele cu bypass variabil sunt cele mai frecvent ntlnite. La aces
tea concentraia agentului anestezic este controlat de un singur robinet,
calibrat pentru un singur agent anestezic i exprimat n volume procen
tuale (ConcentrationCalibrated Vaporizers). Atunci cnd vaporizorul este
nchis, fuxul de gaze proaspete trece n ntregime prin bypass, fr s an
treneze vapori de gaz. Atunci cnd se deschide vaporizorul, un procent mai
mare sau mai mic din gazul proaspt care intr n vaporizor va antrena
vaporii de gaz anestezic de la suprafaa lichid a anestezicului. Apoi, aceste
dou pri din fuxul iniial de gaz se vor reuni la ieirea din vaporizor. Mai
mult de 80% din fuxul de gaz proaspt trece prin bypass i 20% prin camera
vaporizorului. Acast proporie este controlat prin robinetul de control i
prin rezistena pe care orifciile de obicei de ieire le realizeaz n cele dou
camere. Cantitatea de vapori care este antrenat de gazul proaspt depinde
de mai muli factori:
Congres SRATI 2010
13

Fig. 4. Schema de funcionare a unui vaporizor
n funcie de temperatura i presiunea vaporilor din camera de vaporizare
ct i de suprafaa de contact i procentul de gaz proaspt care trece prin
camera de vaporizare, i de viteza de trecere, va f antrenat o cantitate mai
mic sau mai mare de vapori. n fnal, la ieirea din vaporizator se ntlnesc
trei fuxuri de gaze: 1. fuxul care a trecut prin camera de bypass, 2. fuxul
care a trecut prin camera de vaporizare dar nu a antrenat vapori i fuxul
care a trecut prin camera de vaporizare i antreneaz vapori de anestezic.
Concentraia fnal de anestezic este raportul dintre acestea i fuxul total
de gaz.
termocompensarea
Relaia dintre temperatura din camera de vaporizare i presunea vaporilor
formai este foarte important deoarece, cu ct temperatura lichidului cre
te cu att numrul moleculelor care trec n faza de vapori crete. Dar prin
vaporizare, temperatura lichidului scade ceea ce duce la scderea vaporizrii.
Pentru a menine o temperatur constant i deci o vaporizare constant,
trebuie ca pereii camerei de vaporizare s fe construii din materiale care
s aib o conductibilitate termic crescut. Variaiile temperaturii externe
vaporizorului pot s afecteze modul de lucru al acestuia. Pentru a stabiliza
cantitatea de vapori produs i a reduce aceast dependen, vaporizoarele
prezint n componena lor un dispozitiv de compensare a temperaturii care
permite raportarea fuxului de gaze proaspete care trece prin camera de
vaporizare cu temperatura. Aceast compensare se face la temperaturi ntre
2035 grade C. La temperaturi mari se reduce ptrunderea, la temperaturi
reduse crete fuxul de gaz. De asemenea unele vaporizoare au un nclzitor
electric ncorporat care are menirea de a compensa pierderile de cldur
prin vaporizare.
o
Reglarea fluxului (kettle, flowmeter controlled vaporizor system)- Controlul se face
prin reglarea fluxului de gaz proaspt care trece prin vaporizor i se ncarc cu
anestezic
- Metoda de vaporizare
o
Traversarea gazului de-a lungul suprafeei de lichid (flow over) o
Prin barbotarea lichidului anestezic (bubble through)
o
Prin injectare
- Compensarea temperaturii
o
Termocompensare
o
Furnizare de cldur
O alt clasificare a vaporizoarelor se face n:
- Vaporzoare plenum cu rezisten crescu la fluxul de gaze, sunt unidirecionale i se
monteaz n afara circuitului anestezic. Exemplu este vaporizorul TEC care are un bypass
variabil i Kettle care se regleaz prin mrimea fluxului de gaz. Sunt cele ntlnite pe aparatul
de anestezie n practica curent
- Vaporizoare draw-over care prezint o rezisten sczut la flux, circulaia de gaze
proaspete prin vaporizor se face datorit respiraiei pacientului. Se monteaz n circuitul
anestezic iar fluxul de gaze este bidirecional.
Sunt folosite ocazional n situaii extreme pentru aparate de anestezie portabile.
Noiuni de fizic
Pentru a nelege modul de folosire al vaporizoarelor trebuie cunoscute OBLIGATOR cteva
noiuni de fizic a gazelor cum ar fi presiunea de vapori, presiunea parial, ce este punctul de
fierbere al unui lichid, cldura de vaporizare, cldura specific a unui gaz, conductibilitatea termic.
Principii de funcionare (fig. 4)
ncrcarea vaporizorlului se face cu anestezicul volatil corespunztor, prinr-un orificiu special, care nu
permite introducera altui anestezic dect cel pentru care este destinat vaporizorul.
Vaporizoarele cu bypass variabil sunt cele mai frecvent ntlnite. La acestea concentraia agentului
anestezic este controlat de un singur robinet, calibrat pentru un singur agent anestezic i exprimat
n volume procentuale(Concentration-Calibrated Vaporizers). Atunci cnd vaporizorul este nchis,
fluxul de gaze proaspete trece n ntregime prin bypass, fr s antreneze vapori de gaz. Atunci cnd
se deschide vaporizorul, un procent mai mare sau mai mic din gazul proaspt care intr n vaporizor
va antrena vaporii de gaz anestezic de la suprafaa lichid a anestezicului. Apoi, aceste dou pri din
fluxul iniial de gaz se vor reuni la ieirea din vaporizor. Mai mult de 80% din fluxul de gaz proaspt
trece prin bypass i 20% prin camera vaporizorului. Acast proporie este controlat prin robinetul de
control i prin rezistena pe care orificiile de obicei de ieire le realizeaz n cele dou camere.
Cantitatea de vapori care este antrenat de gazul proaspt depinde de mai muli factori:

7
Fig. 4. Schema de funcionare a unui vaporizor. (6)
Camera de vaporizare
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
136
Mrimea fuxului de gaze proaspete care ptrunde n vaporizor este de
asemenea important pentru compoziia amestecului de gaze care prsete
vaporizorul.
Astfel sa constatat c, n cazul tuturor vaporizoarelor cu bypass variabil
concentraia este mai mic dect cea scontat dac se folosete un fux
sczut(sub 250ml/min.). Aceasta se explic prin modifcarea curgerii de an
estezic volatil care devine turbulent i astfel moleculele de vapori care sunt
antrenate de gazul proaspt se reduc.
Un fux foarte mare de gaz proaspt peste 15L/min. va duce la o concen
traie mai mic dect cea setat. Aceasta se datoreaz insufcientei ameste
cri i saturri a gazului proaspt cu vaporii de anestezic. Aceste defciene
au fost rezolvate la vaporizoarele moderne care au la ieire o concentraie
aproape liniar cu cea prestabilit prin mrirea suprafeei de contact dintre
gazele proaspete i lichidul volatil. Cu totul altceva este concentraia de
anestezic care ajunge n circuitul anestezic i care difer de tipul de vapo
rizor. Dac vaporizorul este n afara circuitului (VOC) atunci la fuxuri mici,
concentraia de anestezic inhalat de pacient va f mai mic dect cea setat
i va depinde mai degrab de fuxul de gaz proaspt dect de concentraia
setat pe vaporizor.
Dac vaporizorul este n circuitul anestezic (VIC) concentraia pentru ace
leai fuxuri mici va f mai mare dect cea setat. Din aceast cauz trebuie
reinut c:
atunci cnd se folosete un vaporizor tip VIC este OBLIGATORIU s avem
un monitor al concentraiei de anestezic inspirat de pacient;
nu se va folosi NICIODAT ventilaia IPPV mpreun cu un vaporizor
VIC;
nu se va folosi NICIODAT N
2
O la un fux sub 100ml/min, fr monito
rizarea concentraiei de O
2
.
Presiunea retrograd intermitent
n timpul ventilaiei controlate IPPV, este posibil ca n timpul inspirului
s se transmit retrograd o presiune pozitiv spre vaporizor. Acest lucru
este posibil mai ales la circuitele care nu au valv de oprire unidirecional
sub vaporizor, ntre acesta i ventilator. Efectele pe care aceast presiune
le produce sunt un efect de compresie (pumping effect), sau un efect de
presurizare (pressurizing effect). Efectul de presurizare const n scderea
concentraiei de anestezic n camera de vaporizare i la ieirea din vaporizor.
Acest efect este mai accentuat la fuxuri crescute de gaz proaspt, fuctuaii
mari ale presiunii i la setri reduce de concentraie. O alt surs de presiune
retrograd este folosirea valvei de O
2
pentru urgen (by pass). n acest caz
Congres SRATI 2010
137
spre vaporizor se transmite o presiune negativ.
Cnd sunt asociate i alte condiii cum ar f: cantitatea de agent anestezic
din vaporizor este sczut, fuxul de gaz care transport vaporii este sczut,
cnd fuctuaiile de presiune sunt frecvente i mari i cnd valoarea concen
traiei setate este redus, presiunea retrograd pozitiv va duce la ieirea
din vaporizor a unei concentraii de anestezic mai mare dect cea dorit. De
asemenea efectul presiunii crescute retrograde este accentuat de o frecven
respiratorie crescut, o presiune de vrf crescut n timpul inspirului i
scderea rapid a presiunii n timpul expirului.
Unul din mecanismele prin care se realizeaz aceast cretere a cantit
ii de anestezic antrenat n circuitul anestezic este urmtoarea: moleculele
de gaz sunt comprimate att n camera bypassului ct i n camera de va
porizare. Cnd presiunea cedeaz brusc, o parte din gazele din camera de
vaporizare vor trece napoi n camera de bypass ntro manier retrograd.
Aceasta se ntmpl deoarece presiunea din camera de bypass este mai mic
dect cea din camera de vaporizare.
Important este i compoziia gazelor transportor care ajung n camera de
vaporizare. Cnd se trece rapid de la O
2
100% la N
2
O 100% apare o scdere
rapid a cantitii de vapori care ies din vaporizor. Aceasta se datoreaz
calitilor fzice ale N
2
O care este mai solubil n lichide halogenate. Aceast
scdere este urmat de o cretere treptat a vaporizrii pn la atingerea
unei noi strii de echilibru. Aceast stare este mai puin explicat dar este n
legtur cu vscozitatea i densitatea gazului cru.
Accidente posibile:
Greeli de umplere: chiar dac exist chei speciale specifce de umplere
se pot ntmpla ncurcturi chiar i la cele mai moderne vaporizoare;
Modifcri de poziie: nclinarea excesiv a vaporizorului poate duce la
intrarea lichidului anestezic n camera de bypass cu modifcarea con
centraiei fnale;
Umplerea excesiv poate avea aceleai efecte;
Administrarea simultan a dou anestezice este greu de realizat practic
deoarece majoritatea vaporizoarelor au un sistem de blocare reciproc
care s nu permit utilizarea simultan;
Scurgeri de anestezic datorate spargerii vaporizorului prin lovire.
Rolul presiunii atmosferice asupra concentraiei de anestezic
Presiunea atmosferic sczut: afecteaz ventilatoarele cu by pass regla
bil prin dereglarea raportului dintre fuxul de gaz proaspt ce intr n came
ra de bypass i cel de intr n camera de vaporizare. Presiunea n camera de
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
138
vaporizare va scdea uor astfel c va crete vaporizarea, deci concentraia
vaporilor este crescut.
Presiunea atmosferic crescut: crete densitatea gazului, crete rezis
tena la scurgere prin camera de vaporizare i scade vaporizarea. La 2 atm.
Concentraia exprimat n volum este .
Vaporizorul nclzit electric i presurizat pentru Desfuran tEC 6
Administrarea desfuranului necesit un vaporizor special deoarece acest
gaz prezint cteva caracteristici fzice care l fac de neadministrat n va
porizoarele normale (presiune de vaporizare mare (1 atm), temperatur de
ferbere la 22. 8 C), suplinirea pierderii de temperatur prin evaporare care
este aproape imposibil cu vaporizoarele moderne.
Vaporizorul de desfuran are ca principal caracteristic prezena a dou
circuite independente. Circuitul de gaz proaspt i circuitul de vapori. De
asemenea exist dou zone cu prsiuni diferite: una cu o presiune de 2 atm i
una cu o presiune de 1 atm.

VENtILAtOARELE
Ventilatoarele reprezint componenta motric din cadrul aparatelor de
anestezie cu presiune pozitiv n ventilaie mecanic. Inspirul respectiv in
sufarea de amestec gazos (gaz proaspt) se face prin intermediul acestora.
n ventilaia manual, ventilatorul este nlocuit de balonul de ventilaie din
componenta circuitului anestezic.

Clasifcare
Clasifcarea ventilatoarelor se face dup:
- tipul forei motrice (aer comprimat, oxigen, electric, sau ambele).
- modul de funcionare. Aparatele de anestezie au dou circuite (dublu
circuit). Unul cu gaz proast pentru pacient, care cuprinde interiorul
burdufului ventilatorului i unul prin care este administrat aer com
primat sau oxigen i care ajunge n ventilator n exteriorul burdufului
de ventilaie ntre acesta i pereii ventilatorului i care are rolul de a
antrena micarea burdufului ventilatorului numit i gaz de lucru.
- dup modul de ciclare al ventilaiei. Ventilatoarele cicleaz ventilaia
n funcie de timpul setat de anestezist. Aceast setare se face la noile
ventilatoare electronic. La tipurile mai vechi pneumatice, setarea se f
cea printrun dispozitiv care se baza pe timpul de scurgere al gazului.
- tipul de micare al burdufului (ascendent sau descendent); aceast
clasifcare este dat de micarea burdufului ventilatorului n expir. Bur
duful tip ascensiune urc n carcasa ventilatorului n timpul expirului,
Congres SRATI 2010
130
iar cel tip descendent coboar. Majoritatea ventilatoarelor electronice
contemporane au burduful ascendent. Acest tip de ventilator este mai
sigur dect cel descendent. n cazul n care exist o discontinuitate n
peretele burdufului, acesta nu se va umple i nu va ascensiona, pecnd
cellat tip continu s se mite chiar dac prezint difuncii.
Modul de funcionare
Burduful propriuzis este aezat ntrun cilindru de plastic transparent.
Gazul de lucru ajunge n spaiul dintre burduf i pereii cilindrului unde
produce o presiune care n inspir va comprima burduful producnd creterea
presiunii din interior pe deo parte i nchiderea valvei de ieire al ventilato
rului. n expir, gazul de lucru este eliminat n exterior, presiunea pe burduf
dispare i acesta se reexpansioneaz. n interiorul burdufului se gsete gaz
expirat de pacient. nainte de a f evacuat, expirul pacientului mai nti este
trimis n burduful ventilatorului i apoi este eliminat.
Ventilatorul poate s introduc pacientului n inspir un anumit volum tidal
predeterminat (fow generator) sau s creieze o presiune pre determinat
(pressure generators). Din studierea curbelor de presiune i volum realizate
de ventilator la pacient, poate s se evalueze att modul de funcionare al
ventilatorului ct i eventuale afeciuni respiratorii ale pacientului.
Un tip special de ventilator este Manley care funcioneaz pe sistemul mi
nut volum dividers Aceasta presupune c volumul tidal insufat de ventilator
se calculeaz prin mprirea volumului mint la numrul de ventilaii/min.

Complicaiile cele mai frecvent ntlnite n legtur cu ventilatoarele, sunt
datorate:
1. Discontinuitilor sau fsurilor din circuit, sau dela nivelul piesei n Y.
Aceste complicaii se pot evita printro bun montorizare. Din acest
punct de vedere, anestezistul este foarte important. Este foarte impor
tant de asemenea s avem un monitor al presiunii de insufare. Dar,
trebuie ca reglajul s fe corect fcut. Astfel, limita de alarm trebuie
pus la 5cmH
2
O sub vrful presiunii de insufare. Dac se pune mai jos,
exist riscul de a nu detecta o discontinuite.
2. Fisurile i rupturile burdufului: pot duce la barotraum dac gazul de
lucru ptrunde n interiorul burdufului n circuitul spre pacient.
3. Insufcienta nchidere a valvei de eliminare a gazului anestezic care r
mne ntredeschis inclusiv n inspr, poate duce la hipoventilaie. Dac
valva se blocheaz n poziie nchis, se produce barotraum.
4. De asemenea poate f o cdere tensional sau o ntrerupere a gazului de
lucru.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
140
sIstEME DE EVACuARE A GAzuLuI
nseamn colectarea i apoi evacuarea gazului utilizat n timpul anestezi
ei, n mediul exterior n afara slii de operaie. n prezent gradul de poluare
admis n slile de operaie trebuie s fe sub 2pps (parts per million).
Conectorii prin care se face eliminarea gazelor anestezice trebuie s aib
un diametru de 30 mm pentru a evita posibilitatea unei conectri greite.
Sistemul de evacuare are cinci pri componente:
1. Sistem de colectare al gazului;
2. Sistem de transmitere al gazului spre interfa;
3. Interfaa este dispozitivul care realizeaz presisune pozitiv sau negati
v n sistem;
4. Sistem de tuburi care conduce gazul de la interfa spre locul de elimi
nare ct mai departe de activitatea uman;
5. Sistemul care acumuleaz gazul pentru a f eliminat n siguran.
Uneori se poate ataa un fltru de crbune activ care poate s absoarb o
cantitate limitat de anestezice volatile.
Complicaii
transmiterea unei presiuni pozitive n exces sistemului respirator
transmiterea unei presiuni negative sistemului respirator.
sIstEMuL DE ABsORBIE CO
2
Aceste dispozitive sunt obligatorii pentru sistemele respiratorii semi n
chise i nchise.
Din punct de vedere chimic exist dou felui de absorbant:
- soda lime (94% hidroxid de calciu+5% hidroxid de sodiu+1% hidroxid
de potasiu + activator)
- Baralyme (80%hidroxid de Ca+20% hidroxid de bariu)
Mrimea granulelor trebuie s fe bine verifcat pentru a avea o efcien
crescut cu aceste preparate. Dimensiunea granulelor este ntre 48 mesh.
(Mesh= cu numrul de orifcii pe un inch linear la o sit prin care granulele
pot trece. Astfel, 4 mesh nseamn c patru orifcii de inch sunt ntrun
inch lungime. 8 mesh nseamn c 8 orifcii de 1/8 inch sunt ntrun inch
linear. ) CO2 este fxat pe cele dou substane printrun proces chimic i nu
unul fzic.
Cantitatea maxim de CO
2
absorbit este de 26L/100g de absorbant.
La absorbant se adaug etil violet care odat cu schimbarea pHului din
absorbant i schimb culoarea i devine violet.
Congres SRATI 2010
141
CIRCuItuL ANEstEzIC
Circuitul anestezic are rolul de a aduce pacientului oxigen i gaz anestezic
(gaze proaspete) i totodat de a conduce aerul expirat de pacient fe n
exterior fe, dup absoria CO
2
i reoxigenare, din nou spre pacient.
Vechile denumiri ale circuitelor cum sunt: circuit anestezic nchis, semi
nchis sau semideschis nu se mai folosesc astzi. n prezent se consider
dou tipuri de circuite anestezice:
1. Circuite anestezice fr reinhalare
2. Circuite anestezice cu reinhalare
Circuitele anestezice sunt formate din urmtoarele pri componente:
a. Un sistem de tuburi prin care circul aerul proaspt inspirat de pacient
de la sursa de gaze proaspete(O
2
+ gaze anestezice) i aerul expirat de
pacient,
b. O valv presional (APL adjustable pressure limiting valve) prin care
este eliminat aerul expirat de pacient i a crei presiune de deschidere
se poate regla.
c. Un balon rezervor pentru ventilaia manual
d. Spaiul mort format din sonda de intubaie sau masca facial i pori
unea de tub ncurbat (piesa n Y) cu care se continu masca facial
sau sonda de intubaie.

Circuitele anestezice fr reinhalare
Aceste circuite au fost clasifcate de Mapleson n 1954 n cinci tipuri.
Ulterior, sistemul Mapleson E a fost modifcat de Rees devenind sistemul
Mapleson F. Caracteristica comun a acestor circuite const n faptul c se
evit reinhalarea amestecului gazos expirat de pacient, amestec care este
eliminat n exterior. De asemenea important este c aerul inspirat i cel ex
pirat sunt dirijate nu prin valve unidirecionale ci numai prin presiunile din
circuit. Lipsa vavelor unidirecionale, face ca rezistena opus aerului expirat
s fe foarte mic i astfel efortul expirator al pacientului este redus. Acesta
reprezint un avantaj n cazul ventilaiei spontane. Un alt avantaj al acestui
tip de circuit const n faptul c timpul de inducie al anesteziei este mai
scurt deoarece volumul circuitului este redus (nu se face un echilibru cu
calcea sodat), iar gazele proaspete mpreun cu agentul anestezic sunt li
vrate direct pacientului. Pentru aceste caliti circuitele fr reinhalare sunt
utilizate mai ales n pediatrie.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
142
Caracteristici generale
Circuitul Mapleson A
Avantaje:
este unul dintre cele mai efciente circuite utlizat n ventlaie sponta-
n;
utlizeaz un volum sczut de gaze praspete. Pentru a preveni reinha-
larea teoretc trebuie selectat un fux de gazeproaspete (FGP) egal cu
minut ventlaia pacientului. n practc ns, se calculeaz un volum
mai mare de gaze proaspete (aproximatv 6L /min pentru un adult de
70kg).
Dezavantaje:
lungimea tubului gofrat prin care se face admisia gazelor proaspete
trebuie s fe de aproximatv 110cm
are cea mai redus efcien n ventlaia controlat
sistemul crete spaiul mort- nu se poate folosi la copiii cu vrsta sub 4
ani
in tpul ventlaiei controlate se produce reinhalare. Pentru a preveni
reinhalarea sunt necesare volume foarte mari de gaz proaspt.
valva expiratorie este prea aproape de masc, mai ales n tmpul ope-
raiilor pe gt i cap.
Circuitul Lack este o modifcare a circuitului Mapleson A i prezint o
aranjare coaxial a tuburilor. Prin aceast modifcare se permite aezarea
valvei de expir la captul proximal al tubului departe de pacient. Tubul in
terior trebuie s aib un diametru sufcient de mare pentru a opune o rezis
ten sczut exirului pacientului.
Circuitul Mapleson B i C
Sistemele permit un amestec de gaze proaspete cu aer expirat de paci-
ent.
Pentru a preveni reinhalarea trebuie utlizat un volum foarte mare de
gaz proaspt.
Circuitul Mapleson B nu este utlizat practc.
Circuitul Mapleson C se utlizeaz limitat pentru ventlaia pacientului
n tmpul transportului, dar nu reprezint prima obiune.
Circuitul Mapleson D este un circuit extrem de efcient la copiii a cror
greutate corporal este sub 10 kg, la care se utilizeaz ventilaia controla
t.
Congres SRATI 2010
143
Avantaje:
spaiu mort sczut;
rezisten sczut datorat lipsei valvelor;
lungime redus.
Dezavantaje:
se pierde cldur i umiditate;
fux crescut de gaze proaspete.
Prin acest sistem pentru a preveni reinhalarea, fuxul de gaz proaspt tre
buie s fe de 12 ori mai mare dect minut volumul pacientului.
Circuitul Ayres cu pies n T (Mapleson E) este asemntor circuitului
Mapleson D i se utilizeaz la copiii cu greutatea sub 20 kg. Versiunea sa cea
mai utilizat este circuitul jackson-Rees (Mapleson F). Aceste circuite, n
funcie de prezena sau absena ventilaiei spontane pentru prevenirea rein
halarrii, vor necesita un anumit fux de gaze proaspete(FGP) (Tabelul 1)
tabelul 1. Calcularea FGP pentru diferite tipuri de ventilaie cu circuitul Jackson-Rees (1)
Ventilaie spontan:
Anestezie pe masc facial: 30kg: FGP = 4 x [1000 + (100 x kg) ]
>30kg: FGP = 4 x [2000 + ( 50 x kg) ]
Intubaie endo traheal 30kg: FGP = 3 x [1000 + (100 x kg) ]
> 30kg: FGP = 3 x [2000 + (50 x kg) ]
Ventilaie controlat:
10 30 kg:1000ml + 100ml/kg
> 30 kg: 2000ml + 50ml/kg
Circuitul Bain este un circuit Mapleson D coaxial, utilizat mai ales n ven
tilaia mecanic. Circuitul se va adapta la un ventilator, lungimea tubului
find de un metru. Amestecul gazos expirat de pacient trece prin tubul exte
rior iar gazele proaspete prin cel interior
Avantaje:
spaiu mort redus;
lipsa valvelor;
conservarea cldurii datorit sistemului de contracurent.
Dezavantaje:
necesit fux crescut de gaze proaspete;
discontinuitatea tubului central va duce la reinhalare.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
144
Gradul de reinhalare este dat de debitul gazelor proaspete:
7080 ml/kg /min. = normocarbie
100 ml/kg/min. = moderat hipocapnie.
Calcularea FGP pentru circuitul Bain:
50 kg. N
2
O = 2, 5 l/min.
O
2
= 1 l/min.
Vt = 10 ml/kg
Frecven respiratorie = 1214/min.
>50 kg. N
2
O = 50 ml/kg.
O
2
= 20 ml/kg.
Vt = 10 ml/kg
Frecven respiratorie = 1214/min.
Circuitul Mapleson ADE: este format din dou tuburi cu un diametru de
15mm, care la captul distal se termin cu piesa n Y iar la cel proximal cu un
bloc Humphrei (valva APL, o manet care selecteaz tipul de ventilaie spon
tan sau controlat, un balon rezervor, un port de conectare a ventilatorului
i o valv de siguran care se deschide la presiuni peste 6kPa).
Avantaje:
- ntrunesc calitile circuitelor Mapleson A, D i E
- pot f utilizate efcient pentru ventilaie spontan att la adult ct i la
copil
- valva de presiune este departe de pacient la captul proximal al circui
tului
- volumul de gaze proaspete este la adult de aproximativ 5060ml/kg/
min. n ventilaie spontan i 70ml/kg/min la cel ventilat controlat
Circuitele ciclice cu reinhalare (fg. 5) sunt utilizate att n ventilaie spon
tan ct i n ventilaie controlat la adult i copii. Utilizarea lor se face n
regim de circuite nchise n care gazul proaspt este introdus numai pentru
nlocuirea oxigenului utilizat de pacient. CO
2
expirat este captat nainte de
reinhalare de calcea sodat.
Avantaje:
conserv cldura i umiditatea
economisesc agentul anestezic
reduc poluarea slii de operaie
menin o relativ stabilitate a concentraiei de gaze inspirate de paci
ent
Congres SRATI 2010
14
permit monitorizarea corect a gazelor respiratorii
permit administrarea de gaze proaspete n regim de fux sczut de oxi
gen (low oxigen fow).
Dezavantaje:
posibil rezisten n timpul respiraiei spontane
complian crescut n tuburi (mare importan n ventilaia mecanic
cnd mari pri din volumul curent (Vt) pot f pierdute)
volum mare al circuitului timp de inducie anestezic prelungit i vo
lum crescut de gaze proaspete
risc de administrare a unui amestec hipoxic
risc crescut de trezire accidental intraanestezic
risc de cretere a Et CO2
risc de defectare a unei valve unidirecionale
risc de angulare i obstruare a circuitului
nu este ideal pentru copiii mici n respiraie spontan
unii ageni anestezici pot interaciona cu soda lime (Sevofuranul).
Fig. 5. Circuitul anestezic ciclic (6)
Componentele circuitelor ciclice (fg. 5):
sursa de gaze proaspete
tuburile inspiratorii i expiratorii
balonul rezervor
valve unidirecionale cu rezisten redus inspiratorii i expiratorii
valv APL
umidiferea gazelor proaspete administrate n timpul anesteziei se poate
face fe pasiv prin adugarea unui dispozitiv special numit nas artifcial sau
mai rar prin dispozitive active
Avantaje:
- ntrunesc calitile circuitelor Mapleson A, D i E
- pot fi utilizate eficient pentru ventilaie spontan att la adult ct i la copil
- valva de presiune este departe de pacient la captul proximal al circuitului
- volumul de gaze proaspete este la adult de aproximativ 50-60ml/kg/min. n ventilaie
spontan i 70ml/kg/min la cel ventilat controlat
Circuitele ciclice cu reinhalare (fig. 5) sunt utilizate att n ventilaie spontan ct i n
ventilaie controlat la adult i copii. Utilizarea lor se face n regim de circuite nchise n care
gazul proaspt este introdus numai pentru nlocuirea oxigenului utilizat de pacient. CO2
expirat este captat nainte de reinhalare de calcea sodat.



Fig. 5. Circuitul anestezic ciclic (6)
Avantaje:
conserv cldura i umiditatea
economisesc agentul anestezic
reduc poluarea slii de operaie
menin o relativ stabilitate a concentraiei de gaze inspirate de pacient
permit monitorizarea corect a gazelor respiratorii
permit administrarea de gaze proaspete n regim de flux sczut de oxigen (low oxigen
flow).
Dezavantaje:
posibil rezisten n timpul respiraiei spontane
complian crescut n tuburi (mare importan n ventilaia mecanic cnd mari pri
din volumul curent (Vt) pot fi pierdute)
volum mare al circuitului- timp de inducie anestezic prelungit i volum crescut de gaze
proaspete
risc de administrare a unui amestec hipoxic
risc crescut de trezire accidental intraanestezic
risc de cretere a Et CO
2
risc de defectare a unei valve unidirecionale
risc de angulare i obstruare a circuitului
nu este ideal pentru copiii mici n respiraie spontan
unii ageni anestezici pot interaciona cu soda lime (Sevofluranul).
14
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
146
calcea sodat (soda lime)
piesa n Y.
Dei exist posibilitatea apariiei complicaiilor datorate n principal deco
nexiunilor accidentale n cele 10 puncte de conexiuni ale circuitului, totui
acest tip de circuit anestezic este utilizat cel mai frecvent la aparatele de
anestezie moderne.
Utilizarea lor presupune ns o atenie deosebit i monitoare speciale
care s semnaleze eventualele difuncionaliti ale circuitului.
BIBLIOGRAFIE
1. Boytim M. Pediatric equipment, n Clinical guide to pediatric anesthesia, Zaglaniczny K, Aker J. (eds),
WB Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Monreal, SNVSdney, Tokyo, 1999, p. 4660.
2. Inhaled Anesthetic delivery SNVSstems Russell C, Brockwell and J, Jeff A n Millers Anesthesia, Miller
RD (ed), sixth edition, Elsevier Churchill Livingstone Philadelphia, 2005, p.273316.
3. Smith G, Mushambi MC. Anesthetic apparatus n Textbook of Anaesthesia Aitkenhead AR, Rowbotham
DJ, Smith G (eds) fourth edition, Churchill Livingstone, London, 2001, p.373 408.
4. Smith G. Basic physics for the anaesthetist n Textbook of Anaesthesia AR. Aitkenhead, G Smith (eds).
Second edition, Churchill Livingstone 1990, p.274.
5. Andrews JJ. Inhaled Anesthetic Delivery n Anesthesia 4ed. R Miller (ed), Churchill Livingstone 1996, p.
185225.
6. Vaporizers (Anesthtic Agent Delivery Devices) n Understanding anesthesia equipment,. Dorsch A,
Dorsch SE (eds), 4th edition, Lippincott Williams& Wilkins, 1999, p.121181.
7. Michael P, Dorsch A. The Anesthesia Gas Machine, University of Detroit Mercy Graduate Program in
Nurse Anesthesiology, revised June 2009 adaptat din Checkout: a guide for preoperative inspecti
on of an anesthesia machine, ASA, 1987.
Congres SRATI 2010
147
EVALuAREA I MANAGEMENTuL PREOPERATOR
Natalia Hagu
Evaluarea preoperatorie se face pentru cazurile programate ntrun ser
viciu de evaluare clinic preoperatorie, conform unui protocol, de ctre ali
anesteziti dect cei care urmeaz s fac anestezia, iar pacientul n marea
majoritate a cazurilor se opereaz n ziua operaiei. Evaluarea n chirurgia de
urgen se face de ctre anestezistul implicat la caz.
Formularul de evaluare care se utilizeaz ntrun anumit spital, este un
document medicolegal care ajut la identifcarea potenialelor complicaii
perioperatorii, prin cunoaterea istoricului bolii pentru care se opereaz pa
cientul, istoricului de anestezie, i respectiv de alergie, istoricului pe sisteme
i aparate completat de examinarea fzic i de eventuale teste de laborator,
precum i a listei complete a medicaiei pacientului, inclusiv a preparatelor
din plante. Colectarea complet i corect a datelor pacientului conduce la
realizarea celui mai bun plan de anestezie, tolerat de pacient.
Istoricul pacientului
Istoricul general
Cunoscnd istoricul bolii pentru care se opereaz pacientul, chirurgul m
preun cu anestezistul stabilesc preoperator, gradul de urgent al procedurii,
anvergura interveniei, tehnica chirurgical abordat, necesarul de snge i
produi de snge, modalitile de conservare intraoperatorie a sngelui etc.
n cazul unui istoric de anestezie este important de afat dac sa pus
problema unei intubaii difcile, a unor alergii intraanestezice sau a unei
situaii de hipertermie malign. Istoricul de alergie trebuie s confrme sau
s exclud terenul atopic, alergia la factori de mediu, la alimente i medica
mente. Anestezistul af dac pacientul a fost testat sau nu, ntrun servi
ciu de alergologie, rezultatele testrii, i dac se impune o nou reevaluare
alergologic.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
148
Istoricul privind medicaia pacientului este esenial, deoarece muli ageni
medicamentoi pot interaciona cu medicaia anestezic. Unele medica
mente psihiatrice, inhibitori de monoaminooxidaz (IMAO) pot produce n
prezena opioidelor (petidin) excitaie psihomotorie, convulsii i com, iar
n prezena agenilor simpatomimetici rspunsul presor hipertensiv poate f
sever (se ntrerup cu 23 sptmni nainte de momentul operator nlocuin
duse la indicaie psihiatric cu un alt antidepresiv). Antidepresivele tricicli
ce (rar utilizate astzi) inhib metabolismul catecolaminelor i pot produce
aritmii sau s poteneze rspunsul cardiovascular la adrenalin.
Digoxinul accentueaz fenomenele secundare induse de hipokalemie i
crete posibilitatea aritmiilor la administrarea de calciu. Diureticele nu se
administreaz n ziua operaiei i se verifc electroliii (n special K
+
).
Litiul, magneziul, antibioticele aminoglicozide produc prelungirea blocu
lui realizat de relaxantele musculare.
Contraceptivele orale se opresc cu cel puin 6 sptmni nainte de chirur
gia electiv deoarece cresc riscul trombozei venoase.
Istoricul i examinarea fzic pe sisteme i aparate
Sistemul respirator
Evaluarea sistemului respirator ncepe cu evaluarea posibilitii de abor
dare a cii aeriene, n vederea excluderii unei intubaii difcile. Astfel se
msoar distana tiromentonier, se apeciaz gradul de extensie i fexie a
capului, se examineaz cavitatea oral pentru clasifcarea Mallampatti, se
examineaz coloana cervical (cu particulariti n traum, Sindrom Down
i artrit reumatoid), articulaia atlantooccipital i articulaiile cervicale.
Clasifcarea Mallampatti are ns valoare predictiv sczut. Exist condiii
predispozante pentru intubaie difcil, cum ar f: anormaliti anatomice
(deschidere limitat a gurii, limb disproporionat de mare, anormaliti
dentare, gt scurt, mrimea mandibulei sau epiglot alungit), anomalii
congenitale (anomalii de schelet sau stenoza cii aeriene), infecii (epiglo
tit, angin Ludwig, abcese retrofaringiene, dentare sau peritonsilare), neo
plasme (carcinom supraglotic sau laringian, nasofaringian), artrite la articu
laia temporomandibular, atlantooccipital sau cervical.
Pacientul politraumatizat pune i mai multe probleme pentru intubaie,
prin distorsiuni faciale, hematoame, infltrarea esuturilor cu secreii, tulbu
rri de deglutiie, injuria maxilarului, mandibulei, laringelui, injuria coloanei
cervicale. Imobilizarea n linie sau gulerul cervical au impact asupra expune
rii glotice, i astfel, pn la 20% dintre aceti pacieni prezint laringoscopie
gradul 3 sau 4.
Evaluarea screening pulmonar conine ntrebri n legtur cu istoricul