Cudelina Irina

Intoxicatiile cu ciuperci reprezinta o problema medicala de o deosebita importanta, pe de-o parte din cauza frecventei mari a acestora (n special n sezonul cald), pe de alta din cauza gravitatii lor. Este totodata una dintre marile urgente medicale deoarece o treime din intoxicatiile care se soldeaza cu deces se nregistreaza atat la adulti cat si la copii.

10 toxine principali 1. Iritantii gastrointestinali 2. Ciclopeptide 3. Giromitrina 4. Muscarina 5. Coprina

6. Acid ibotenic si muscimol 7. Psilocibina 8. Orellanine 9. Norleucina allenica 10. Miotoxine

Delimitarea sindroamelor n intoxicaia acut cu ciuperci are ca i criteriu esenial latena de apariie a simptomatologiei. Se consider de asemenea prezena manifestrilor digestive.
Se disting astfel urmtoarele grupe de toxidroame: Sindroame cu apariia precoce a simptomatologiei (sub 6 ore) I. Cu tulburri gastro-intestinale izolate (sindrom gastro-intestinal) II. Cu tulburri gastro-intestinale asociate 1. Sindrom muscarinic (sindrom colinergic) 2. Sindrom la isoxazoli (panterinic) 3. Sindrom halucinator (psilocibinic) 4. Sindrom coprinian (antalcool) 5. Sindrom paxilian (imunohemolitic) III. Licoperdonoza (sindrom alergic pneumonic) Sindroame cu apariia tardiv a simptomatologiei (peste 6 ore) I. Cu tulburri gastro-intestinale asociate 1. Sindrom faloidian (phalloidian, ciclopeptidic, hepatotoxic) 2. Sindrom giromitric (gyromitric, epileptogen) 3. Sindrom orelanian (orellanian, nefrotoxic) 4. Sindrom proximian (sindrom cu insuficien renal accelerat) II. Sindrom acromelalgic (acrosindrom, eritromelalgie) III. Sindrom rabdomiolitic IV. Sindrom neurotoxic tardiv

Instalarea simptomelor in timp

Precoce (0-4)
Toxinele GI Acid ibotenic /muscimol Psilocibina Muscarina Coprina

Tardive (>6 h)
Ciclopeptide Giromitrina Orelina/orelanina

norleucina allenica
Miotoxine

* SNC * Hepatic * Renal * Muschii

acid ibotenic /muscimol Psilocibina Giromitrina Amatoxine -Amanita -Galerina -Lepiota -Orelanina -norleucina allenica Miotoxin (Tricholoma)

* SNP

Muscarina

-Toxinele letale- asa numite toxinele protoplasmatice - Provoaca destructie si moartea celulara

- Afectarea renala si hepatica

- 3 tipuri de toxine din acest grup :

* I amanitine ciclopeptidele

* II giromitrina- monometilhidrazina

* III - orelanina

Toxinele din acest grup afecteaza SNA care controleaza regulatie involuntara a musculaturii

netede si cardiace, organele tractului

gastrointestinal, sistemul endocrin, sistemul excretor. Nu are proprietati letale in dozele mici Unii sint comestibile

2 grupe toxice- muscarina si coprina

- Acid ibotenic si muscimol

- Psilocibina si psilocina
- Sunt halocinogene - Pot fi fatale

Sindromul digestiv cuprinde : * Instalarea simptomelor peste 1-2 h dupa ingestie disconfort abdominal , crampe greata , varsaturi diaree cu pierderi de lichid abundent Deshidratarea este complicatia cea mai frecventa . Majoritatea simptomelor se rezolva in 24 de ore , cu pronostic in general bun . Tratament suportiv: IVF, antiemetice, loperamid la necesitate.

* Chlorophyllum molybdites
- Vara,alb, mare

* Omphalotus illudens
-portocal\galben, creste in grupe in ciot -cu margini abrupte

Amanaita flavorubescens/ Amanita brunnesce

-galbeni
11

Una din cele mai grave intoxicaii cu ciuperci otrvitoare este intoxicaia cu ciupercile Amanita phaloides (ciuperca palida). Letalitatea la aceste intoxicaii atinge dupa datele lui E.I.Lujnicov 40-60%, iar dupa datele lui Martian - 60%. Amanita phaloides conine faloidina (10 mg in 100 g de ciuperci proaspete). Faloidina determina tulburrile gastrointestinale, leziuni hepatocelulare, constnd din alterarea reticulului Amanita phalloides(Death endoplasmatic, degradarea membranelor lizozomilor cu eliberarea cap mushroom) ciuperca a enzimelor hidrolitice si ca urmare efect autocitolitic. Faloidina palida este un polipeptid biciclic. Inhiba ATP-activitatea actinei F. Amanitele (alfa, beta, gama), polipeptide biciclice, cea mai toxica este alfa-amanita. Doza letala 0,1 mg/kgcorp cu concentraia medie circa 8 mg/100 g in ciuperci. Alfa-amanita determina tulburrile gastrointestinale secundare intoxicaiei, leziunile renale si hepatice - prin blocarea ARN-polimerazei si sintezei proteinelor si lipoproteinelor, care determina steatoza hepatica. Amatoxina termostabila leaga polimeraza II in hepatocite si induce necroza. Falina - o hemolizina glicozidica, foarte toxica, termolabila, se inactiveaza prin fierbere.

3 stadii de intoxicatie:
- St.I -GE acuta cu diaree profuza,de tip

coleriform. Debut peste 5-12h dupa ingestie.

-St. II - Perioada latenta dureaza 2-3 zile

afectarea continua a ficatului,dar cu ameliorare simptomatica .

Tratament: -Pentru ingestie recenta- lavaj gastric (<1 h) sau carbune activat (<24h) - Restabilirea hidroelectrolitica, glucoza - Doze inalte de penicilina(antagonist) -Silibinina -Hemoperfuzia pe coloana de carbon activat - Transplant

- St. III - Manifestarea clinica a insuficientei hepatice si renale.

II.1. Sindromul muscarinic (sindrom colinergic)

Denumirea sindromului vine de la muscarin, alcaloid prezent n specii din genurile Clitocybe i Inocybe, ciuperci toxice. Dei Amanita muscaria d numele sindromului i a fost prima surs de muscarin, cantitatea de alcaloid din aceast specie este extrem de redus. Intoxicaia cu Amanita muscaria produce de fapt un alt sindrom, de tip halucinogen (sindrom isoxazolic). Muscarina din ciupercile menionate este responsabil de sindromul colinergic manifest prin vrsturi, hipermotilitate intestinal, diaree, dureri abdominale, salivaie, transpiraie, lcrimare, rinoree, bronhoree. De asemenea, se observ roeaa tegumentelor, mioz i hipotensiune arterial. Simptomele apar ntr-un interval de cteva minute pn la 2 ore dup ingerare i cedeaz dup 624 ore. Dac pacientul nu vomeaz se administreaz crbune activat. Simptomatologia este dependent de cantitatea ingerat. n cadrul tratametnului se face substituia cu fluide i electrolii i, n cazurile moderate i severe se administreaz atropin.

II.2. Sindromul isoxazolic (sindromul halucinator la isoxazoli, sindrom panterinic, sindrom anticolinergic)

Apare n intoxicaiile acute cu Amanita muscaria i Amanita pantherina. Ciupercile sunt ingerate accidental de copii, fiind intens colorate sau sunt ingerate intenionat pentru efectul lor halucinogen. Efectele sunt produse de acidul ibotenic i de muscimol, doi componeni cu structur isoxazolic. Acidul ibotenic acioneaz pe receptorii pentru glutamat i produce fenomene excitatorii pe sistemul nervos central. Muscimolul are structur asemntoare GABA i acioneaz pe receptorii acestuia. Acidul ibotenic se transform prin decarboxilare n muscimol. Muscarina este prezent in concentraii foarte mici i nu are rol n producerea intoxicaiei. Dimpotriv, frecvent apar simptome atropinice, antimuscarinice.
Simptomatologia se observ ncepnd de la 30 min2 ore dup ingerare i dureaz pn la 12 ore. Sindromul caracteristic cuprinde fenomene de excitaie urmate ciclic de depresia sistemului nervos central. Astfel dup perioade de letargie i confuzie urmeaz un comportament hiperkinetic i chiar delir. Subiectul are un comportament bizar, realitatea este distorsionat, apar pseudohalucinaii. La copii se observ mioclonii i convulsii. Tulburrile digestive sunt caracterizate prin grea i vrsturi. Se mai observ midriaz, ataxie, stare confuziv sau euforie. Tratamentul se bazeaz pe decontaminarea precoce cu crbune activat i terapia de susinere a funciilor vitale. Fenomenele de excitaie, inclusiv convulsiile rspund la benzodiazepine. Bradicardia i celelate eventuale simptome colinergice cedeaz la atropin. Atropina ns poate exacerba efectele acidului ibotenic, ca i alte efecte anticolinergice posibile n aceast intoxicaie. Pentru simptomatologia anticolinergic se poate indica fizostigmina. Refacerea este de obicei rapid i complet. Decesele sunt excepionale.

II.3. Sindromul halucinator (sindrom halucinogen indolic, sindrom psilocibinic)

Apare ca urmare a consumului de ciuperci din genurile Psilocybe, Conocybe, Paneolus, Stropharia semiglobata. Aceste ciuperci sunt denumite halucinogene sau magice deoarece ele sunt folosite de unii indivizi pentru efecte psihedelice. Uzul religios la azteci i populaiile maya sub denumirea de teonanacatl dateaz din urm de peste 3000 de ani. Principiile active sunt psilocibina i derivatul defosforilat, mult mai activ, psilocina. Aceti compui sunt derivai de triptamin i se gsesc n peste 75 de specii de ciuperci. Psilocibina i psilocina determin apariia unor simptome similare celor observate dup uzul LSD. Simptomele apar la 2030 minute dup ingestie i dureaz 68 ore. Apar halucinaii vizuale de obicei colorate, sinestezii, dezorientare, comportament bizar, labilitate emoional, stare de confuzie i relaxare muscular. Midriaza este comun. Mai rar se observ i tahicardie, hipertensiune arterial, parestezii, roeaa feei, rs nemotivat, vorbire incoerent, ameeli. Greurile i vrsturile sunt comune. Modificrile senzoriale sunt considerate de pacient uneori plcute, disforia este frecvent, observndu-se chiar atacuri de panic i psihoze acute. La aduli au fost descrise aritmii paroxistice supraventriculare i infarct miocardic acut. Copiii sunt predispui la hiperpirexie i convulsii tonicoclonice. Mortalitatea este excepional i de cele mai multe ori este urmarea actelor de suicid prin comportamente aberante. Diagnosticul se face prin stabilirea relaiei dintre consumul de ciuperci halucinogene i sindromul aprut. Psilocibina poate fi evideniat prin cromatografie lichid de nalt performan, dei aceast prob nu este necesar n mod obinuit. n aceste ciuperci ocazional se poate detecta feniletilamina, ceea ce face ca testele urinare s fie pozitive pentru amfetamine.

Tratamentul intoxicaiei acute atunci cnd este necesar se face prin izolarea pacientului i plasarea ntr-o camer linitit, ntunecoas. Pentru ndeprtarea nelinitii i eventual a convulsiilor se administreaz benzodiazepine. Psihozele acute se trateaz cu fenotiazine cum ar fi clorpromazina i tioridazina care din pcate scad pragul convulsivant mai ales la copii. Uneori s-a utilizat decontaminarea cu crbune activat.

Exist peste 100 de specii halucinogene care conin psilocibin i psilocin. Cele mai multe dintre ele n mediul lor natural au culoare brun i pot fi confundate cu alte specii de ciuperci mult mai toxice. Cele mai multe ciuperci care conin psilocibin se coloreaz n albastru la rupere. n Europa ele cresc mai ales n partea central i nordic a continentului, pe cmpuri necultivate. Specia cea mai ntlnit este Psilocybe semilanciata dar i P. cyanescens, P. bohemica i P. moravica. Pe continentul american cresc ciuperci halucinogene din familia Inocybe, Conocybe, Copelandia i Panaelous. Ciupercile halucinogene sunt disponibile n unele ri pentru vnzare i consum. O specie mexican, Psilocybe cubensis este cultivat frecvent pentru consum halucinogen. Cele mai multe ri au interzis ns vnzarea acestora, ca urmare a deceselor observate n unele cazuri. Utilizatorii sunt de obicei, tineri ntre 15 24 de ani. Proporia acestora este 1-8 %. mult mai mic dect a celor care consum Cannabis sau ecstasy. n cele mai multe cazuri consumatorii nu revin asupra experimentului. Aceste ciuperci consumate nu produc dependen. Utilizatorii nu gsesc n episoadele halucinogene triri plcute, de obicei. Aspectele legale sunt reglementate n puine ri. ncepnd din iulie 2005 vnzrile au fost interzise n Marea Britanie, iar din ianuarie 2008 chiar i n Olanda. Riscul utilizrii acestor halucinogene este determinat de modificrile comportamentale, uneori imprevizibile, care au dus la cteva decese. Efectele ciupercilor halucinogene depind de doz i de sensibilitatea individual la psilocibin. Unele specii conin pn la 1% alcaloid, n alte specii cum ar fi Psilocybe cubensis, concentraia este de 0,6 %. Doza calculat ar fi de 45 315 micrograme/kg corp. n ali termeni, pentru uz recreaional se folosesc 1 5 g de ciuperci uscate sau 10 50 g ciuperci proaspete. Gustul lor este neplcut. Unii le pregtesc sub form de ceaiuri sau chiar omlet. De asemenea, mai rar, sunt inhalate prin fumat. n cazuri excepionale s-a observat chiar administrarea intravenoas a unor extracte. Efectele debuteaz la 10 60 min dup consum i dureaz ntre 2 i 6 ore, dei dificultile de instalare a somnului se menin nc 6 ore. Dup consumul acestor ciuperci nu au fost observate fenomene toxice cronice. De asemenea nu sa dovedit activitatea lor mutagenic i teratogenic. Modificrile comportamentale sunt acute i pot fi stpnite prin izolarea pacientului ntr-un mediu linitit i eventual tratamentul cu benzodiazepine. Rar a fost descris fenomenul de flash back cu pseudohalucinaii i alte modificri ale percepiei

De la bun nceput trebuie menionat faptul c aceste ciuperci consumate n lipsa alcoolului sunt comestibile i foarte gustoase. Consumul de etanol dup cteva ore de la o mas cu aceste ciuperci declaneaz simptome similare celor din administrarea de disulfiram, un inhibitor al aldehiddehidrogenazei. Disulfiramul este folosit n obinerea sevrajului etanolic, crescnd nivelele de acetaldehid din organism prin inhibiia aldehid dehidrogenazei. Aceste ciuperci conin coprin lipsit de efecte inhibitorii pe aldehid dehidrogenaz dar metabolitul su produs prin hidroliz, 1aminociclopropanol inhib aldehid dehidrogenaza. Reaciile adverse la alcool etilic apar la 72 de ore dup consumul de ciuperci i la 2 4 ore de la ingerarea de alcool etilic, persistnd pn la 2 zile. Se observ cefalee, gust metalic, roeaa feei, palpitaii, dureri toracice, greuri, vrsturi, tahicardie, hipotensiune ortostatic, parestezii ale extramitilor i transpiraii. Aceste simptome sunt de obicei moderate i limitate i necesit tratament nespecific prin refacerea volumului sanguin afectat de vrsturi. Ca tratament nafara acestor msuri se ia n considerare decontaminarea cu crbune activat, n primele 6 ore de la ingestie. Se mai pot administra beta-blocante i uneori sunt necesare vasopresoare pentru corectarea hipotensiunii arteriale.

Reaciile alergice dup consumul de ciuperci din genul Paxillus sunt rare, dar potenial fatale. Se observ dup consumul de ciuperci necomestibile, n primul rnd Paxillus involutus dar i dup Clitocybe claviceps i Boletus luridus. Sindromul se dezvolt dup ingestia repetat de Paxillus i se caracterizeaz prin apariia rapid n 30180 minute dup ingerare de greuri, vrsturi, dureri epigastrice, diaree. Se dezvolt un sindrom hemolitic acut, imun, cu hemoglobinurie, oligurie i insuficien renal acut. Aceste ciuperci conin involutin, o protein imunogen i antigenic. n serul pacienilor cu acest sindrom au fost detectai anticorpi la involutin. Tratamentul este suportiv i include hemodializa i hemoperfuzie. Evoluia spre deces este rar.

Este de asemenea o manifestare alergic acut cu bronhoalveolit. Nu este o intoxicaie propriu-zis ci urmeaz unei imunizri la sporii ciupercilor din genul Lycoperdon: L. gemmatum, L. perlatum i L. pyriforme. Inhalarea sporilor poate s fie accidental sau intenional deoarece n unele regiuni sunt considerate benefice n astmul bronic. Inhalaiile au fost ncercate i pentru efectul lor halucinogen de ctre adolesceni. Licoperdonoza ncepe cu greuri, vrstui, iritarea mucoasei nazale i a celei faringiene, cu dezvoltarea n cteva zile a unei stri de indispoziie cu febr i dispnee. Fenomenele inflamatorii pulmonare apar radiologic sub forma unor infiltrate difuze reticulonodulare. n cadrul tratamentului se asigur, n cazul insuficienei respiratorii, ventilaie mecanic. S-a administrat amfotericin B ca antifungic i glucocorticoizi.

B. Sindroame cu apariia tardiv a simptomatologiei (peste 6 ore)

B. I. 1. Sindromul faloidian (phalloidian, ciclopeptidic, hepatotoxic) Acest toxidrom este responsabil pentru mai mult de 90% din toate decesele produse de ciuperci. n mod curios consumul de alcool asociat cu A. phalloides poate avea efect protector.Ciclopeptidele se gsesc n primul rnd n specii de Amanita, dar nu n toate, de asemenea, n specii de Galerina, Cortinarius i Lepiota. Falotoxinele sunt heptapeptide ciclice care nu se absorb din tractul digestiv astfel c nu au rol n toxicitatea acut la om. Amatoxinele sunt octapeptide biciclice resorbabile. Acioneaz prin inhibiia ARN polimerazei II inhibnd transcrierea ADN, cu blocarea biosintezei de proteine i necroz celular la nivelul ficatului (centrolobular) i a celulelor renale tubulare). Sunt descrise 9 amatoxine, cea mai cunoscut fiind alfa amanitina. Amatoxinele sunt captate n esuturile metabolic active cum ar fi ficatul, rinichiul i tractul gastrointestinal. Studiile necroptice arat ns leziuni semnificative i n pancreas, suprarenale i testiculi. Amatoxinele se leag nesemnificativ de proteinele plasmatice i sunt epurate din plasm n 48 de ore dup ingestie. Se elimin preponderent prin urin cu o mic cantitate eliminat biliar i cu circulaie enterohepatic.

- Ciclopeptidele - Phalotoxine consta din 7 aminoacizi in inel - Cauzeaza distructia hepatocitelor - Ataca membranele- leaga de receptorii proteice - Pierderea Ca2+ si apoi K+ - Toxine intra in citoplasma celulara cu destrugerea organelelor, lizozomelor

- 8 aminoacizi in inel - De asemenea are loc destructie celulara - Ataca celulele cu un mare nivel de mitoze - In primul rind afecteaza TGI, produce leziuni primare in stomac ce cauzeaza primele simptome ca: voma, diaree severa, crampe,

durere.
- Apoi toxine sunt absorbite si transportate in ficat, unde se determina afectarea majora - Toxinul invadeaza nucleul hepatocitelor

- Destruge nucleolii si inhiba mARN-polimeraza, ce duce la inhibarea

sintezei proteice si moartea celulei - Toxinul prin patul vascular patrunde in rinichi si afecteaza nefronii, apoi se intoarce in ficat unde produce destrugerea lui continuu. - Amatoxinele sunt substante letale

Amanitina poate fi determinat din snge sau urin prin cromatografie lichid de nalt performan, prin cromatografie n strat subire sau prin radioimuno determinri. Din pcate aceste mijloace sunt mai puin disponibile n condiii clinice. Se poate recurge ns la testul Meixner n care o cantitate mic din pulpa ciupercii, un extract metanolic din ciuperci uscate, sau material patologic gastric se plaseaz pe o hrtie cu coninut crescut de lignin cum ar fi cea de ziar. Se ateapt uscarea apoi se pune o pictur de HCl. Se produce o coloraie albastr n 1 2 minute dac amatoxinele sunt prezente. La concentraii reduse ale acestora reacia este ntrziat pn la 30 de minute. Pentru a evita reaciile fals pozitive se lucreaz i cu o hrtie fr material din ciuperc ntruct ea ca atare se poate colora uneori cu HCl. De asemenea, rezultate fals pozitive se obin n prezena psilocibinei, a altor toxine fungice, prin expunerea la lumin i cldur excesiv. Reaciile fals pozitive pot ajunge pn la 19% n intoxicaia acut cu ciuperci. De asemenea, se nregistreaz i reacii fals negative

Toxidromul la ciclopeptide evolueaz n 4 etape. n primele 6 24 de ore dup ingestie poate fi absent orice simptomatologie. A doua etap este declanat acut prin dureri abdominale intense sub form de crampe, greuri, vrsturi i diaree secretorie sever. Att vrsturile ct i materiile fecale pot fi sanghinolente. Aceast fals gastroenterit poate evolua sever cu modificri acido-bazice i hidroelectrolitice, cu hipotensiune arterial, hipoglicemie i deshidratare. La examenul obiectiv se remarc hepatomegalie i rezisten abdominala la palpare. n aceast etap testele hepatice sunt de obicei normale. Se poate stabili n mod eronat diagnosticul de gastroenterit i neglijarea pacientului dac nu se face asocierea cu ingerarea de ciuperci toxice. Acest stadiu digestiv dureaz 12 24 de ore. n a treia etap pacientul se simte mai bine ceea ce induce medicului i pacientului o impresie de fals securitate. n ciuda ameliorrii clinice, cresc semnificativ enzimele hepatice i bilirubina. Se altereaz funcia renal. n stadiul 4, final, care apare la 24 zile dup ingestie transaminazele cresc dramatic, funciile ficatului i rinichiului se deterioreaz grav, rezultnd icter, coagulopatie, hipoglicemie, acidoz, hiperbilirubinemie, hipoglicemie, encefalopatie, sindrom hepato renal. Evoluia se agraveaz cu coagulare intravascular diseminat, insuficien multi organic, tromboze mezenterice, convulsii. Rata mortalitii ajunge la 10 30% dup 6 16 zile de la ingestie. Aproximativ 20% din pacieni dezvolt un sindrom de hepatit cronic activ iar ceilali se amelioreaz nc dup o sptmn. Testele hepatice revin ns la normal dup cteva sptmni sau luni de zile.

Tratamentul intoxicaiei acute cu ciclopeptide

-Lavaj gastric. Decontaminarea gastrointestinal cu crbune activat limiteaz absorbia amatoxinei dac se face devreme dup ingestie. Totui decontaminarea tardiv poate ntrerupe circulaia enterohepatic. Unii terapeui consider util administrarea de laxative precum i drenarea continu a secreiilor duodenale, care pot conine amatoxine chiar i la 4 zile dup ingerare. -Tratamentul se axeaz pe corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, a hipoglicemiei i a coagulopatiei. -Administrarea i.v. de benzilpenicilin 300.0001.000.000 U.I./kg/zi. Se consider c penicilina inhib captarea hepatocitar a amatoxinelor, dei n-a fost demonstrat acest efect in vitro. Se cunoate faptul c penicilinele la doze mari inhib ADN polimeraza i n acest fel ar putea reduce mitozele hepatice conferind protecie celular. - Silimarina i derivatul ei hidrosolubil silibinina, au fost testate la animale pentru a reduce captarea hepatocitar a amatoxinelor. ntr-un studiu pe 205 pacieni intoxicai cu Amanita phalloides s-au nregistrat 46 de decese pe cnd dintre 16 pacieni de asemenea, intoxicani care au primit silibinin nu s-au nregistrat decese. Atunci cnd se utilizeaz, silibinina se administreaz ct mai repede dup ingerare, n doz de 2050 mg/kg/zi Acidul tioctic este coenzim pentru alfa-cetohidrogenaz i este considerat un captator de radicali liberi. - Alte tentative terapeutice includ diureza forat cu furosemid, manitol, etanol, cimetidin, ceftazidim, citocrom c, vitamina C, Nacetilcisteina, oxigen hiperbaric, sterilizare intestinal. Aceste terapii au fost eficace ns numai n cazuri izolate.

B. I. 2. Sindromul giromitric (gyromitric, epileptogen)

Este determinat de intoxicaia acut cu ciuperci din speciile Gyromitra i, uneori, Helvella elastica, Paxina spp. i Sarcosphaera coronaria. Aceste ciuperci conin gyromitrin hidrolizat in vivo la metil-N formil hidrazin i apoi la Nmonometil hidrazin. Hidrazinele i hidrazidele au efecte convulsivante i reacioneaz cu piridoxal5 fosfatul, form activ a vitaminei B6, formnd hidrazone. Rezult o inhibiie a activitii decarboxilazei acidului glutamic i sinteza deficitar a GABA. De asemenea, metilN- formil hidrazina scade activitatea CYT 450 i produce necroz hepatic. Intoxicaia cu ciuperci din genul Gyromitra se manifest prin simptome tardive aprute la 612 ore dup consum. Se observ vrsturi, dureri abdominale, diaree apoas urmate de senzaia de slbiciune i cefalee. n formele severe, dup cteva zile se produce insuficien hepatic, hipoglicemie, delir i convulsii care evolueaz uneori spre com i moarte. n general ns, intoxicaia acut cu Gyromitra se limitez la simptomatologia gastro-intestinal, cu revenire n 25 zile. Decesele apar relativ rar, prin insuficien hepatic, insuficien renal i tulburri hidroelectrolitice. Tratamentul este suportiv. Decontaminarea se poate face n primele ore dup ingerare, cu crbune activat. Siropul de ypeca are eficacitate limitat i poate declana ca urmare a vrsturilor, convulsii.

Piridoxina reduce delirul i convulsiile administrat n doze mari, 25 mg/kg i.v. Se poate ajunge la doze de 1520 g/ zi sau 1 g piridoxin pentru fiecare gram de ciuperci ingerate. De obicei cantitatea acestora este necunoscut, astfel c se administreaz 5 g piridoxin.. Hidrazinele inhib formarea tetrahidrofolatului din acid folic sugerndu-se utilizarea acidului folic n intoxicaiile acute cu aceste ciuperci. n cazuri izolate s-a administrat acid tioctic, cu rezultate neconcludente.

Gyromitra brunnea, G. caroliniana, G. esculenta, G. fastigata, G. infula, G. gigas Helvella elastica, H. lacunosa Paxina spp. Sarcosphaera crassa

B. I. 3. Sindrom orelanian (orellanian, orelanic, nefrotoxic)

Intoxicaia acut se produce cu ciuperci din genul Cortinarius: C. splendens, C. orellanus, C. specissimus, C. rainierensis, C. limonis, C. rubellus. Aceste ciuperci cresc n pdurile semimontane ale Europei din august pn n octombrie. Cea mai frecvent implicat este C. orellanus, o ciuperc de culoare brun. Cele mai multe intoxicaii au fost observate n Polonia. Aceste ciuperci conin orellanin care se descompune sub influena ultravioletelor la orellin, derivat lipsit de toxicitate. Orellanina produce fibroz interstiial renal i necroz tubular acut fr leziuni glomerulare. Semnele clinice dup consumul de ciuperci din genul Cortinarius apar la aproximativ 3648 ore dup ingestie i se caracterizeaz prin greuri, vrsturi i diaree. Acestea sunt de intensitate variabil i cedeaz de obicei. Mult mai serioase sunt leziunile renale, care apar dup 2 zile pn la 3 sptmni dup expunere n funcie de numrul de ciuperci ingerate. Iniial poate aprea poliurie care progresiv trece n oligurie cu semne tipice de insuficien renal. Diagnosticul poate fi confirmat prin examinarea cromatografic n strat subire a biopsiilor renale sau a serului, pentru orellanin sau orellin. Diagnosticul se bazeaz ns pe relatarea consumului de ciuperci i eventuala identificare a speciei i prin apariia tardiv a unei insuficiene renale acute, aparent inexplicabile. De obicei prezentarea pacientului este tardiv, ceea ce ngreuneaz diagnosticul. Tratamentul se bazeaz pe susinerea funciilor vitale. Decontaminarea se poate face n primele 4 6 ore dup ingestie, cu crbune activat, laxative i eventual lavaj gastric. Pentru susinerea funciei renale este necesar uneori suportul hemodialitic. Cei mai muli pacieni i restabilesc funcia renal dar unii dintre ei progreseaz spre insuficien renal cronic i necesit dializ de lung durat i transplant renal. Efectuat la 9 luni dup debutul bolii transplantul nu prezint riscul unei toxiciti ulterioare.

B. I. 4. Sindromul proximian (sindrom cu insudicien renal accelerat)

Au fost observate cteva zeci de cazuri, dup consum de ciuperci din specia Amanita proxima n Frana i dup Amanita smithiana pe continentul nord-american. Tulburrile digestive debuteaz la 8-14 ore, iar semnele de insuficien hepato-renal la 1-4 zile. Histologic se evideniaz leziuni tubulo-interstiiale renale. Evoluia este favorabil.

B. II. Sindromul acromelalgic (acrosindrom, eritromelalgie)

Intoxicaii cu Clitocybe acromelalga au fost descrise nc din secolul XIX n Japonia i Coreea, cu manifestri dureroase, eritematoase i inflamatorii la nivelul extremitilor i a nasului. n 1996, sindromul a fost redescris n Savoia, n Frana, dup consumul de Clitocybe amoenolens. Paresteziile dureroase persist sptmni i luni de zile.Toxina responsabil este acidul acromelic. La animale administrarea sa produce leziuni medulare pe interneuroni, prin stimulare glutamatergic. Tratamentul este simptomatic.

B. III. Sindrom rabdomiolitic

Toxicitatea muscular tardiv a fost observat dup ingerarea unor ciuperci comestibile: Tricholoma equestre (T. flavovirens) n Frana i dup Russula subnitricans n Taiwan. Intoxicaia ncepe dup 2472 de ore, dup consumul de obicei repetat al ciupercilor, cu oboseal general i muscular, cu mialgii proximale. n urmtoarele zile simptomele progreseaz. Slbiciunea muscular mai ales pe cvadriceps este intens. Mai apar eritem facial, greuri i transpiraii fr febr. Creatinfosfokinaza ajunge la valori crescute. Leziunile musculare sunt evidente electromiografic. De asemenea, se dezvolt insuficien renal acut. Au fost nregistrate i decese n ciuda tratamentului intensiv prin hemofiltrare. Examinrile postmortem au evideniat leziuni miocardice i musculare ca i modificri renale i hepatice. Supravieuitorii au prezentat slbiciune muscular timp de mai multe sptmni i nivele crescute ale creatinfosfokinazei serice. Pacienii cu intoxicaie cu Tricholoma se spitalizeaz, se monitorizeaz cu atenie i se trateaz prin diuretice pentru forarea diurezei. De asemenea se protejeaz funcia renal n prezena mioglobinuriei. Nu a fost neleas mortalitatea excesiv de 25% aprut dup intoxicaiile descrise n Frana.

IV. Sindrom neurotoxic tardiv

A fost descris foarte rar n Germania dup consumul de Hapalophilus rutilans. La cei trei pacieni observai a aprut somnolen, slbiciune, scderea tonusului muscular, acuitate vizual redus. S-a dezvoltat o insuficien hepato-renal. A fost incriminat acidul poliporic constituent toxic al ciupercii, inhibitor de dihidrorotatdehidrogenaz. Studii animale pe obolani intoxicai cu acest substan au evideniat modificri ale activitii locomotorii, scderea funciei vizuale, modificri electrolitice i insuficien hepatorenal, aprute dup mai mult de 24 de ore de la administrarea acidului poliporic. Tratamentul intoxicaiei cu Hapalophilus se face prin spltur gastric n primele 6 ore dup ingerare cu doze multiple de crbune activat, restabilirea echilibrului hidro electrolitic. Insuficiena renal acut se trateaz prin hemodializ, dializ peritoneal sau hemoperfuzie.

La pacienti asimptomatici : -se administreaza carbune activat 1g/kg oral

-se incurajeaza aportul de fluide si o dieta echilibrata

-monitorizare cel putin 4 ore pacientul se externeaza daca este in continuare asimptomatic si daca sint

posibilitati de a fi contactat si monitorizat la

domiciliu ; sint sfatuiti sa se adreseze la spital imediat ce devin simtomatici

La pacienti simtomatici : -de baza este mentinerea functiei cardiopulmonare ; monotorizare continua cardiopulmonara , a echilibrului volemic , electrolitilor si glicemiei ; in cazul ingestiei de amanitine sint importante si functia hepatica , renala , coagularea -la pacientii obnubilati se administreaza glucoza iv , functie de glicemie -lavaj gastric cu carbune activat la fiecare 2-6 ore , cu protectia cailor aeriene pentru evitarea aspiratiei -rehidratarea se face cu fluide izotone ; diureza fortata nu este recomandata -in cazul sindromului anticolinergic se ia in consideratie administrarea de fizostigmina , dar numai in cazurile cu potential vital ( poate determina bradicardie , asistolia sau convulsii atropina si echipamentul de resuscitare trebuie sa fie disponibil ! ) -pentru simptomele colinergice se administreaza atropina -pentru reactia disulfiramlike pot fi necesare antiaritmice (betablocante) , fluide si catecolamine ( norepinefrina , dopamina ) pentru hipotensiunea severa -halucinatiile si delirul pot fi exacerbate de atropina ; pot fi necesare benzodiazepine -piridoxina iv poate fi folosita in comele sau convulsiile refractare la tratament standard -in cazul methemoglobinemiei > 30% se administreaza albastru de metilen

Medicatie
1.Carbune activat absoarbe toxinele din tractul GI limitind absorbtia sistemica ; se adm. 1g/kg cu sau fara clisma , repetat la doza ( 0,5g/kg ) ; poate fi folosit si in sarcina 2.Vitamina B6 utila in prevenirea convulsiilor recurente si in

terapia convulsiilor instituite alturi de benzodiazepine ; adm. 25mg/kg

iv in 15-30 minute , max. 5g iv initial ; se poate repeta pina la max. 15-20g/zi ; siguranta in sarcina nu este dovedita 3.Diazepam pentru tratamentul convulsiilor ; adm 5-10mg iv in 23 minute ; Lorazepam 2-8mg iv lent 4.Penicilina G posibil utila in intoxicatia cu ciuperci ; doza maxima zilnica 1 milion U/kg iv 5.Atropina pentru cresterea AV prin efect vagolitic ; 0,5-2mg iv 6.Fizostigmina 0,5-2mg iv lent , monitorizare 7.Norepinefrina 2-4mcg/min iv 8.Dopamina 5-20mcg/kg/min iv

Va multumesc pentru atentie si LA MULTI ANI!