CUPRINS

INTRODUCERE4 Cap. I Istoric...........5 Cap. II Ascaris lumbricoides i Ascaridioza.........................................7 II.1. Morfobiologie i ciclu evolutiv al speciei Ascaris lumbricoides.....................................................................7 II.2. Ascaridioza.................................................................................15 II.2.A. Patogenie................................................................................15 II.2.B. Manifestri clinice..................................................................17 II.2.C. Diagnostic...............................................................................19 II.2.D. Tratament................................................................................20 II.2.E. Epidemiologie.........................................................................22 II.2.F. Msuri profilactice..................................................................22 Cap. III Enterobius vermicularis i Enterobioza...............................24 III.1. Morfobiologie i ciclu evolutiv al speciei Enterobius vermicularis............................................................24 III.2. Enterobioza...............................................................................31 III.2.A. Patogenie...............................................................................31 III.2.B. Manifestri clinice.................................................................32 III.2.C. Diagnostic..............................................................................34 III.2.D. Tratament...............................................................................35 III.2.E. Epidemiologie........................................................................35 III.2.F. Msuri profilactice.................................................................36 Cap. IV Hymenolepis nana i Himenolepidaza..................................38 IV.1. Morfobiologie i ciclu evolutiv al speciei Hymenolepis nana...38

IV.2. Himenolepidaza.........................................................................44 IV.2.A. Patogenie...............................................................................44 IV.2.B. Manifestri clinice.................................................................44 IV.2.C. Diagnostic..............................................................................45 IV.2.D. Tratament...............................................................................46 IV.2.E. Epidemiologie........................................................................46 IV.2.F. Msuri profilactice.................................................................47 Cap. V Cercetri proprii.....................................................................48 V.1. Materiale i metode de lucru......................................................48 V.2. Prezentare general a oraului Gura Humorului........................54 V.3. Dominana paraziilor intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n perioada 2007-2008...........56 V.4. Speciile de parazii intestinali nregistrate la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n perioada 2007-2008...................................................................58 V.5. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n perioada 2007-2008 n funcie de sex i vrst..........................62 V.6. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n perioada 2007-2008 n funcie de vrst....................................70 V.7. Dinamica trimestrial a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n perioada 2007-2008....................................................................75 V.8. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n funcie de mediul de via n perioada 2007-2008......................79
2

CONCLUZII .............................................................................88 BIBLIOGRAFIE.......................................................................89

INTRODUCERE
Parazitologia este o ramur a biologiei care studiaz toate organismele parazite (protozoare, viermi, molute, artropode, etc), adaptrile morfo fiziologice, dinamica lor sub influena factorilor, interrelaiile cu gazdele respective i msurile de combatere a acestora. Parazitologia, n general se ocup cu studiul modalitilor i cilor de rspndire, prevenire i combatere a paraziiilor. Parazitismul implic un caracter intim i prelungit dintre dou organisme, care fac parte din specii diferite, ce pot duce la stabilirea unui echilibru delicat, prin care se tolereaz reciproc. n cazul dereglrii acestui echilibru, gazda poate elimina sau distruge parazitul sau parazitul poate s devin activ atacnd gazda, n cazuri extreme. Trecerea organismelor de la viaa liber la viaa parazitar a fost nsoit de numeroase modificri evolutive, morfologice i funcionale, determinate de faptul c parazitul are drept mediu de via un organism viu. Aceast lucrare urmrete evidenierea unor date legate de bolile parazitare, modalitile i cile de rspndire ale paraziilor intestinali la persoanele de diferite vrste n anul 2007-2008. n realizarea aceastei lucrri au fost folosite date din literatura de specialitate i rezultatele obinute n practica efectuat la laboratorul de analize din cadrul Spitalului Orenesc Gura Humorului din judeul Suceava. Doresc s adresez pe aceast cale mulumiri domnului lector doctor Irinel Popescu pentru recomandrile i sugestiile fcute.

Cap. I. ISTORIC
Parazitologia, ca tii, s-a conturat abia n secolele XVIII XIX , dei unele boli parazitare precum i unii parazii ai omului au fost semnalai nc din antichitate n scrierile vechilor egipteni. Vechile documente egiptene, papirusul Ebers care dateaz din anul 500 .e.n., descrie boala cauzat de viermele Heltu care poate fi identificat cu Ancyclostoma duodenale; n acelai manuscris se mai citeaz viermii Hoff (Ascaris lumbricoides), PENT (Taenia saginata) i Herxetef (Enterobius vermicularis) n anul 1684, italianul Francesco Rodi a publicat primul tratat despre parazii, n care ordoneaz speciile de parazii cunoscute, pe baza gazdelor lor. n anul 1740, Morgagni descoper trichocefalul, iar n 1751, G. Dubois descrie Dipylidium caninum. n 1776 Retzius propune denumirea de Distoma pentru trematode. n 1875, Loesch, descoper Entamoeba disenterica n scaunul unui bolnav. Dup 1900, cercetrile parazitologice iau un mare avnt, tot mai muli parazitologi declarndu-se adepii concepiei ecologice a parazitologiei. ncepnd cu anul 1950 au fost ntreprinse, cu tehnici i aparaturi moderne, numeroase cercetri de fiziologie i biochimie a paraziilor. Cele mai importante contribuii la dezvoltarea parazitologiei n aceast perioad le-au adus: Graff i Linstow (1910), Skriabin (1956), Doghel (1927, 1947, 1962), Cameron (1956), Noble (1964). O important contribuie la dezvoltarea parazitologiei a fost adus i de oamenii de tiin romni. n majoritatea tratatelor de specialitate strine

autorii citeaz oameni de tiin romni ca V. Babe, N. Leon, St. Nicolau, I.Ciurea, Gh. Zotta i alii. Meritele lui V. Babe n acest domeniu sunt confirmate la Congresul Internaional de Zoologie inut la Londra n 1900, care hotrte s dea numele de babeii germenilor descoperii de el. n domeniul nvmntului parazitologic romnesc, printele acestei discipline este N. Leon (1862 - 1931), care a infiinat primul laborator de parazitologie din ar la Facultatea de Medicin din Iai. n prezent, n lume se fac cercetri de fiziologie i biochimie a paraziilor, acestea fiind strns legate de fenomenul de imunitate i mecanismele de aciune ale genilor terapeutici. La Bucureti, la Facultatea de Medicin, Gh. Zotta a fost primul pofesor de parazitologie, iar mpreun cu Mihai Ciuca au iniiat i condus primele companii antimalarice de la noi. C. Levatidi (1974 1953), colaborator a lui V. Babe, confirm etiologic, primul caz de toxoplasm congenital. Primul care a nfiinat un serviciu clinic de parazitologie la noi a fost V. Nitzulescu, care a fcut cercetri helmintologice i entomologice la om. Prof. Gh. Lupacu (1908 1979) a condus aciunea de eradicare a malariei n ara noastr i a elaborat numeroase monografii asupra unor parazitoze.

Cap. II. ASCARIS LUMBRICOIDES I ASCARIDOZA II.1. MORFOBIOLOGIA I CICLUL EVOLUTIV A SPECIEI ASCARIS LUMBRICOIDES
ncreng. Nemathelminthes Clasa Ordin Familia Nematoda Ascaroidea Ascaride

Morfologie: Sexele sunt separate i prezint dimorfism sexual. Examenul macroscopic al ascaridului femel: msoar 20-30 cm lungime i 5-7 mm grosime. Forma este cilindric, alungit cu extremitile corpului ascuite, iar extremitatea posterioar a corpului este dreapt. Culoarea este alb-rozacee iar dup moarte devine alb-cenuie. Cuticula prezint la suprafa nite striaii false, transversale i patru benzi albicioase de-a lungul corpului, aproape paralele, dintre care dou foarte bine vizibile (creste longitudinale). Examenul macroscopic al ascaridului mascul: msoar 15-20 cm i 54 mm grosime. Forma este cilindric, extremitatea posterioar a corpului curbat spre faa ventral, n form de crj. Prin orificiul cloacal ies la exterior doi spiculi articulari, foarte fini, de lungime egal i uor ncovoiaispiculi peniali folosii la mperechere.

Examenul microscopic Morfologia extern La lupa binocular, la extremitatea anterioar a ascaridului se observ 3 proeminene care nconjoar orificiul bucal i care reprezint buzele: una dorsal, iar celelalte dou latero-ventral. Buza dorsal prezint la baza sa dou papile, iar buzele latero-ventrale au cte o singur papil. Buzele au margini fin dinate i prin aezarea lor imit forma lirerei y. Organizarea intern a ascaridului femel La Ascaris lumbricoides cavitatea corpului este un pseudocel. n ea se gsesc organele de form alungit i un lichid de consisten uor vscoas. Peretele corpului este format din ptura cuticular i ptura subcuticular. Musculatura este de tip polimiar. Tubul digestiv ncepe cu orificiul bucal nconjurat de cele trei buze chitinoase, se continu cu un esofag mai voluminos de culoare albicioas. Cavitatea general cuprinde organe tubulare i un lichid pseudocelomic, toxic i antigenic. Esofagul se deschide n intestin ce are culoare galbenverzuie, turtit dorso-ventral, care strbate corpul pn la extremitatea posterioar unde se dilat puin, formnd rectul, care se deschide subterminal prin orificiul anal. Sistemul nervos - n poriunea posterioar a esofagului i n jurul acestuia se observ un inel ngroat - inelul nervos esofagian, de la care pleac dou cordoane nervoase n lungul corpului.

Sistemul reproductor este de tip tubular, foarte dezvoltat, ocupnd aproape toat cavitatea general. Se observ dou tuburi paralele rsucite de mai multe ori i unite ntr-un tub comun pe linia median a corpului, care se deschide apoi la exterior prin orificiul genital. n aceste formaiuni tubulare de grosimi inegale se disting patru formaiuni componente ale aparatului genital. Tuburile mai subiri, foarte sinuoase i spiralate, corespund ovarelor. Acestora le urmeaz cte o formaiune mai groas i mai puin sinuoas, oviductele. Formaiunile cele mai groase i foarte puin sinuoase formeaz uterele care se unesc ntr-un uter comun, urmate de un canal vaginal foarte subire ce se deschide n treimea anterioar a corpului, ventral, prin orificiul genital. Anatomia intern a ascaridului mascul Aparatul reproductor mascul are un singur testicul filiform, foarte subire, rsucit de mai multe ori, ce ocup jumtatea posterioar a corpului. El se continu cu o poriune tubular mai dezvoltat cu aspect alb lptos:vezicula seminal. n continuare se observ canalul ejaculator mai subire dect vezicula seminal, care se deschide ventral, n partea terminal a intestinului posterior care se deschide n cloac. Orificiul cloacal este situat n cavitatea crjei, subterminal. Prin orificiul cloacal ies la exterior cei doi spiculi peniali. Oul fertil de Ascaris lumbricoides, fecundat n momentul depunerii, este sferic sau uor oval, msurnd 60-70/30-50. La exterior are un nveli albuminos, mamelonat, servind de membran protectoare auxiliar, sub el gsindu-se un strat incolor relativ gros, neted, apoi o membran
9

intern subire, impermeabil. Aceste membrane adpostesc n interior celula ou rotund, care nu umple complet oul, lsnd un spaiu liber la extremiti. Oul nefertil. n lipsa masculului, femela depune ou nefertile care sunt mai alungite msurnd 88-93 m lungime/38-40 m lime. n interior, acestea conin o mas dezorganizat de granule ce umplu complet oul. Att oule fertile, ct i cele nefertile, au o culoare galben-brun atunci cnd sunt evacuate din organismul gazdei odat cu materiile fecale. Oule fertile sunt eliminate n stadiul unicelular. Oule de Ascaris lumbricoides rezist la temperaturi sczute, la desicaie i la putrefacie, rmnnd viabile pe sol mai mult de un an. La temperaturi ntre 22-23C n ou se dezvolt n decurs de 3-4 sptmni, n condiii de umiditate o larv infectat.

10

Fig.2 Ascaris lumbricoides-ou (www.umftgm.ro/mbl)

Fig. 3 Ascaris lumbricoides-ou fertil (www.umftgm.ro/mbl)

Fig.4 Ascaris lumbricoides - ou nefertil (www.umftgm.ro/mbl)

Fig.5 Ascaris lumbricoides:femel dreapta i mascul stnga (www.umftgm.ro/mbl)

11

Ciclul evolutiv Dezvoltarea ascaridului necesit parcurgerea obligatorie a trei stagii: I. Stagiul n sol - dureaz 9-13 zile i asigur embrionarea oulor fertile, eliminate de femela de Ascaris lumbricoides. II. Stagiul perienteric - se desfoar la om n decurs de 14-20 zile, timp n care viermele traverseaz ficatul, cordul drept i plmnul, via hematogen (circulatorie), suferind o dezvoltare larvar specific, prin dou nprliri sau ecdysis (modificarea nveliului extern sau cuticular, cu o rearanjare a configuraiei epitopilor de suprafa). III.Stagiul intestinal - const n maturizarea viermelui, apariia adulilor i localizarea lor n intestinul subire al omului pentru 10-12 luni n absena tratamentului. Femela de Ascaris lumbricoides elimin ou fertile sau fecundate numai n prezena masculului, producia zilnic de 200.000-250.000 ou fiind impresionant. Oviproducia se menine la aceeai cot i n absena masculului, ns femela nefiind fecundat va elimina ou nefertile, fr rol biologic. Oul fertil, eliminat odat cu materiile fecale n mediu, necesit un stagiu pe sol de 9-13 zile, perioad n care se realizeaz embrionarea, finalizat prin apariia n interiorul oului a unei larve mobile i rsucite, denumite n mod convenional L1. Oul cu larva L1 reprezint stadiul infecios pentru om, transmiterea sa realizndu-se prin consumarea de vegetale nesplate sau direct prin mna murdar de pmnt. n intestin, larva L1 din ou sufer o prim nprlire sau ecdysis, urmat de eclozare i penetrarea peretelui intestinal.

12

Larva L1 ajunge n ficat fie pasiv pe calea venei porte, fie activ prin penetrarea pliurilor mezenterice i capsulei Glisson, rmnnd n parenchimul hepatic o perioad de 4-6 zile. Ulterior, larva urmeaz calea venelor hepatice, traverseaz atriul i ventriculul drept, prin arterele pulmonare ajungnd n plmn. La nivelul esutului pulmonar, larva L1 sufer dou nprliri- prima n ziua 5-6, iar a doua n ziua a 10 a, transformndu-se n larv de stadiul 2. Aceast larv msoar 1.7-2.3 mm lungime, prezint cili vibratili care cptuesc arborele respirator, ceea ce-i asigur o micare de autopropulsie, cu ruperea septelor interalveolare i ascensionare prin bronhiole spre faringe. La acest nivel larva L2 declaneaz o senzaie de corp strin, datorit creia larva va fi expectorat, eveniment urmat fie de moartea sa n mediul extern, fie prin deglutiie ajunge n jejun - ziua a 25 a pn la a 29 a postinfecie. Aici nprlete a patra oar, transformndu-se n adult. Durata ciclului biologic la om este de 60 - 65 de zile.

13

Fig.6. Ascaris lumbricoides-ciclul evolutiv (www.umftgm.ro/mbl)

14

II.2. ASCARIDOZA
II.2.A. Patogenie Ascaridoza evolueaz stadial, n dou etape succesive, prima corespunznd formei de migraiune larvar, iar a doua localizrii intestinale a paraziilor aduli. n faza larvar migrarea larvelor din intestin n ficat i apoi n plmn, nu produce o patologie semnificativ, cel puin n cazul primoinfeciilor. Situaia se modific uneori spectaculos n cazul reinfeciilor, migrarea larvelor produce reacii tisulare intense,chiar dac numrul larvelor este redus, ca urmare a apariiei fenomenului de hipersensibilitate. La nivelul parenchimului pulmonar i hepatic unele larve provoac un infiltrat eozinofilic focal i formeaz n jurul lor granuloame cu eozinofile, macrofage i celule epiteloide. n timpul migrrii larvelor prin plmni, prezena lor n alveole provoac un infiltrat cu polimorfonucleare i eozinofile, denumit sindrom Lffler. Acest sindrom se caracterizeaz printr-o eozinofilie sanguin ridicat i prin apariia la examenele radiologice a unor umbre pulmonare difuze, terse i fugacee. Sindromul Lffler reprezint combinarea leziunilor directe provocate de larve esutului pulmonar (hemoragii i exudat alveolar), cu rspunsul imun al gazdei (infiltratul inflamator al esutului peribronic). n infestaiile masive are loc extravazarea de snge n alveole boala lund aspectul unei pneumonii verminoase, fiind prezente n zone dense pulmonare i posibile suprainfecii bacteriene. Severitatea reaciei gazdei fa de larvele migratorii este proporional cu intensitatea infeciei i cu gradul de sensibilizare provocate de infeciile
15

anterioare. n timpul migrrii larvelor, reaciile locale pot fi nsoite de reacii generale de hipersensibilitate: astmul bronic, infiltratul pulmonar eozinofilic fugaceu, endemul angioneurotic i urticaria. Etapa intestinal corespunde prezenei paraziilor aduli de obicei n jejun sau ileon, gazda manifestnd o toleran mai mare. Viermii aduli i exercit influena asupra organismului pe cale spoliatoare, mecanic, traumatic, toxico-alergic i bacterifer. Aciunea spoliatoare se poate exercita direct, prin sustragerea de ctre parazii a unei pri din chimul intestinal, iar indirect se exercit prin intermediul toxinelor care neutralizeaz o parte din fermenii digestivi, determinnd astfel tulburri de digestie i malabsorbie la cei infestai. Aciunea mecanic-traumatic se exercit pe cale iritativ, oclusiv sau traumatic. Aciunea pe cale iritativ este determinat de micrile pe care le fac ascarizii n lumenul intestinal. Aciunea oclusiv apare n urma adunrii paraziilor n gheme. Apare i n cazul cnd ascarizii care prsesc intestinul se opresc prin organism, n canalul coledoc, canalul Wirsung, cile respiratorii. Aciunea traumatic este reprezentat de micro traumatisme pe care paraziii le realizeaz n peretele intestinal sau prin traumatisme brutale cnd pot perfora peretele intestinal, ajung n cavitatea peritoneal, provocnd peritonita generalizat. Aciunea toxico-alergic este reprezentat de modificri hematologice (anemie, leucocitoz, eozinofilie), diferite fenomene cutanate (prurit, urticarii) sau nervoase (modificri de comportament, insomnii, convulsii, cefalee), respiratorii (rinite, stri astmatice).

16

Aciunea bacterifer se realizeaz prin leziuni pe care le provoac paraziii n peretele intestinal, leziuni care pot servi drept pori de intrare pentru diferii ageni patogeni. II.2.B. Manifestri clinice Aspectele clinice depind n mare msur de ncrctura parazitar. Ascaridoza prezint o simptomatologie polimorf, care difer n primul rnd dup stadiul de dezvoltare, n faza larvar, n stadiul mic de dezvoltare, localizat la nivelul plmnului sau de adult, care paraziteaz la nivelul intestinului. Perioada de incubaie, ncepnd de la nghiirea oulor i pn la apariia lor n fecale, este de 60-70 de zile. n ascaridoza larvar pulmonar, simptomele apar la 4-16 zile de la infectare. Din punct de vedere clinic se distinge o ascaridoz pulmonar, determinat de stadiul larvar al parazitului i o ascaridoz intestinal, determinat de prezena adulilor la nivelul intestinului subire. Ascaridoza pulmonar Manifestrile pulmonare din stadiul larvar sunt datorate att aciunii mecanice ct i aciunii toxico-alergice pe care o exercit larvele migratorii ale parazitului. Din punct de vedere clinic i radiologic manifestrile locale i generale ale acestui stadiu poart numele de sindrom Lffler. n cazul unor prime infecii, reactivitatea gazdei la prezena larvelor este de obicei sczut. n cazul unor infecii repetate ns, pot apare manifestri de hipersensibilitate concretizate prin: urticarie, edem angioneurotic sau astm bronic. La persoanele alergice, simptomatologia poate fi extrem de sever :
17

fenomene astmatice asociate cu dispnee, tuse cu expectoraie, edem pulmonar. Prezena larvelor n parenchimul pulmonar determin o tuse productiv, uneori sputa fiind uor hemoragic datorit ruperii unor capilare. Se pot produce spasme bronice asociate cu tulburri respiratorii. Eozinofilia sanguin crete spectaculos, ajungnd la o proporie de 4050% i pote fi nsoit de o leucocitoz de pn la 12.000 leucocite/mmc. Pe lng o eozinofilie periferic n sindromul Lffler evolueaz i o eozinofilie medular, care poate fi mai persistent dect cea periferic. Examenul sputei permite evidenierea de eozinofile, cristale Charcot-Leyden i uneori chiar a larvelor, dup ziua a noua de la infestare. Radiologic apar zone infiltrative, migratorii care dispar spontan n 314 zile, dar pot frecvent recidiva. Ascaridoza intestinal Este nsoit de cele mai multe ori de manifestri clinice variate fiind ncadrate n simptomatologia digestiv a parazitozei, cele determinate pe cale toxico - alergic constituind simptomatologia extradigestiv. Simptomatologia digestiv. Primul semn clinic care apare sunt durerile abdominale. Uneori sunt uoare, cu caracter generalizat, alteori capt caracterul de crampe sau de colici. n ascaridoza intestinal cu ncrctur parazitar mare, durerile pot fi nsoite de balonri i de un abdomen destins de volum, n unele cazuri fiind prezent fenomenul de inapeten sau de bulimie. Tulburrile de tranzit intestinal din ascaridoz ca i aciunea de spoliere pe care o exercit paraziii la nivelul intestinului pot duce, n cazuri rare, la tulburri de maldigestie, de malabsorbie i la denutriii severe.

18

Simptomatologia extradigestiv. Manifestrile sunt variate fiind clasificate n manifestri digestive, respiratorii, cutanate, hematologice i nervoase. Manifestri digestive. Diareea, ntlnit n unele cazuri de ascaridioz i spasmele intestinale, care stau la originea fenomenelor oclusive sau suboclusive, sunt determinate pe cale alergic. Manifestri respiratorii. Unele rinite, tusea sau diferite bronite astmatice sunt manifestri alergice care pot nsoi ascaridioza. Manifestrile cutanate. Pruritul anal i cel nazal, urticaria, unele eczeme i chiar edemul Quincke sunt determinate pe cale alergic. Manifestrile neurologice. Tot pe cale alergic sau toxicologic pot aprea diferite fenomene nervoase : oboseala, cefalee, tulburri de comportament, stri de nelinite, scderea capacitii intelectuale. n cazuri rare, ntlnite de regul la copii, manifestrile neurologice simuleaz boli ca epilepsia sau meningita. Manifestri hematologice. n faza adult a parazitului eozinofilia sanguin este mai sczut. Unele cazuri de ascaridoz intestinal evolueaz cu stri anemice, trombocitopenii sau leucocitoze datorit i mecanismului toxico-alergic. II.2.C. Diagnostic Forma larvar se pune n eviden prin examenul morfologic al sngelui i analiza sputei n care se pot gsi hematii, eozinofile i cristale Charcot-Leydin. Dar examinarea unui aspirat gastric ofer mai multe anse de depistare a larvelor dect n sput. Anticorpii se gsesc n sngele bolnavilor numai n faza de migrare a larvelor.
19

Adulii i oule se pun n eviden prin analize coproparazitologice. Dar cnd numrul de parazii este mic, analiza poate s fie negativ, la fel i cnd toi indivizii sunt masculi sau imaturi. Oule pot s lipseasc atunci cnd administrarea unor medicamente a determinat ncetarea temporar a depunerii pontei ascarizilor. De aceea se recomand repetarea analizelor mai multe zile. n cazul ascaridozei cilor biliare, oule acestora pot fi puse n eviden pe baza examenului de bil. Pentru evidenierea adulilor se folosesc i hemaglutinarea indirect, aglutinarea particulelor de carmin, intradermoreacia. II.2.D. Tratament Medicaia antiparazitar este eficient numai fa de stadiul adult de Ascaris lumbricoides. Tratamentul ascaridozei necomplicate const n administrarea unui antihelmintic: Mebendazol sau Albendazol. Mebendazol (Vermox) este un derivat de benzimidazol care blocheaz asimilarea glucozei i a altor nutrieni de ctre larv i parazitul adult, ceea ce duce la paralizia i moartea lent a viermelui. Se administreaz dou tablete de 100 mg/zi timp de 3 zile. Albendazol (Zentel) - este un agent antihelmintic cu spectru larg care reduce producia de ATP, cauznd evacuarea energiei, imobilizarea i n final moartea viermelui. Se recomand la copiii ntre 2 i 5 ani ntr-o singur doz de 200 mg; pentru copiii peste 5 ani i aduli, doza unic administrat este de 400 mg.

20

n complicaii, cum sunt ocluzia intestinal sau biliar este mai indicat administrarea derivailor de Piperazin (hidratul sau adipatul), iar ca medicaie alternativ se mai utilizeaz Levamisol sau Pyrantel pamoat. Derivaii de Piperazin sunt ageni paralizani ce cauzeaz blocajul receptorilor neuromusculari cholinergici ai parazitului. Au efect narcotizant asupra parazitului, imobilizndu-l i mpiedicnd migrarea atunci cnd tratamentul se realizeaz pe baza unor medicamente slabe, cum ar fi Thiabendazolul. Produsul farmaceutic este cunoscut sub numele de Nematocton i se prezint sub form de soluie de 10 sau 20% coninnd hidrat de piperazin i sub form de comprimate de 0,300 gr coninnd adipat de piperazin. Hidratul de Piperazin se administreaz n doze de 75mg/kg corp/zi, fr a depi doza maxim individual de 2 g la copiii sub 20 de kg i 4 g la adult. Eficacitatea unui tratament cu doz unic este de 70-80%, dar tratamentul n 2 zile consecutive ridic la 90% rata de vindecare. Adipatul de Piperazin se recomand cte un comprimat pe zi de fiecare an de vrst, pn la vrsta de 6 ani. Peste aceast vrst i la aduli, se administreaz 6 comprimate pe zi timp de 4 zile nainte de mas. Levamisol (Decaris) este un derivat aminotiazolic cu proprieti antihelmintice. Provoac o inhibare a fumaratreductazei ceea ce conduce la paralizarea musculaturii ascaridului, determinnd eliminarea lui prin activitatea peristaltic intestinal. Este condiionat n tablete de 50 mg pentru copiii ntre 6 14 ani i de 150 mg pentru aduli. Tratamentele se aplic n doz unic, de cele mai multe ori o tablet fiind suficient; eficacitatea este ntre 77 - 90%. Pyrantel pamoat (Combantrin) este o amidin ciclic care acioneaz asupra transmisiei neuromusculare din Ascaris, provocnd
21

paralizia spastic a viermelui. Se recomand ntr-o doz unic de 10 mg/kg corp, eficacitatea tratamentului fiind de 90%. II.2.E. Epidemiologie Rezervorul de infestare l constituie omul purttor de ascarizi aduli de la ambele sexe i care elimin prin dejecii oule fecundate ale parazitului. Oule care sunt eliminate odat cu materiile fecale nu sunt embrionate i nu sunt infestate. Evoluia acestora pn la stadiul de ou infestate (embrionate) se face n mediul extern, pe pmnt, n funcie de condiiile de mediu. Astfel la temperatura de 24-30C, oule devin infestante n 10-30 de zile, la peste 37C oule nu mai evolueaz; la 45C sunt distruse dup o or; sub -12C oule i opresc dezvoltarea, dar supravieuiesc, relundu-se dezvoltarea cnd condiiile devin favorabile. Creterea temperaturii trebuie s fie urmat procentual de creterea umiditii. II.2.F. Msuri profilactice Datorit proprietii sale de geohelmint, msurile de prevenie i control fa de Ascaris lumbricoides cuprind intervenii la nivelul practicilor agricole, a deprinderilor de igien personal, respectiv de igien a mediului : Evitarea fertilizrii naturale a agriculturilor cu dejecte umane; Sisteme amenajate de canalizare, cu evitarea irigaiilor cu ap fecaloid; Protejarea surselor de ap potabil; Amenajarea toaletelor ecologice;

22

 Educaie sanitar continu a populaiei, cu informare permanent asupra riscului alimentar i promovarea normelor de igien; Chimioterapia de mas pentru zonele calde hiperendemice n campanii comune cu alte geohelmintiaze.

23

Cap. III ENTEROBIUS VERMICULARIS I ENTEROBIOZA III.1. MORFOBIOLOGIA I CICLUL EVOLUTIV A SPECIEI ENTEROBIUS VERMICULARIS
ncreng. Nemathelminthes Clasa Ordin Nematoda Oxyuroidea Subclasa Phasmidia

Morfologie: Sexele sunt separate. Examenul macroscopic al oxiurului femel: msoar 0,9-1,2 cm lungime i 0,3-0,5 mm grosime. Forma este cilindric, prezint poriunea median a corpului mai groas, datorit celor dou utere pline cu ou, iar captul distal este drept i foarte ascuit, formnd o adevrat coad. Fertilizarea este de 10.000-15.000 ou, eliminarea lor fcndu-se printr-o singur expulzie i numai n mediu extern, la nivel perianal. Golirea uterelor odat finalizat este urmat de moartea femelei. Culoarea este alb-glbuie. Examenul macroscopic al oxiurului mascul: msoar 3-5 mm lungime 0,1-0,2 mm grosime. Forma este cilindric, extremitatea posterioar a corpului curbat spre faa ventral, n form de crj. Extremitatea sa caudal este turtit i prevazut cu ase papile senzoriale. Masculul posed
24

un testicul urmat de canalul deferent, vezicula seminal i un canal ejaculator, ce se deschide n cloaca prevzut cu un spicul. Culoarea este alb - glbuie. Examenul microscopic Morfologia extern La extremitatea anterioar se observ orificiul bucal nconjurat de trei buze retractile nedinate, care nu proemin la exterior ca la Ascaris: cel mai adesea ele sunt invaginate n tubul helmintului. Tot anterior exist o expansiune cuticular, numit buton cefalic n care ptrunde lichidul perienteric, cptnd un aspect veziculos. Cu ajutorul acestuia, parazitul se fixeaz de mucoasa intestinal. Corpul helmintului este mai ingroat n partea median, subiindu-se treptat ctre extremitatea posterioar. La femel aceast parte este foarte ascuit, formnd o coad. La oxiurul femel, orificiul anal se deschide ventral, la locul unde ncepe poriunea subire a corpului. La mascul se observ acelai buton cefalic, dar extremitatea posterioar nu este ascuit i dreapt ca la femel, ci este ndoit n crj. Orificiul ano-genital este subterminal ventral. Organizarea intern Sub cuticul este manonul de tip meromiar, format din celule conjunctivo-musculare mari. Tubul digestiv ncepe cu orificiul bucal, se continu cu un faringe scurt, urmat de un esofag voluminos, format din dou loji: prima alungit,
25

iar a doua rotund ca un bulb. Acesta se continu cu un intestin lung i subire, urmat de rect care se deschide la exterior prin orificiul anal. Aparatul genital femel cu aspect tubular, este format din dou tuburi ovariene foarte subiri, sinuoase, cu direcii opuse, un ovar n direcie anterioar, mai scurt, i cellalt cu direcie posterioar, mai lung, urmate de dou oviducte. Cele dou utere sunt mai groase i mai puin sinuoase dect la ascarid, au direcie opus, iar uterul anterior este mai scurt dect cel posterior. Uterul comun rezult din unirea celor dou tuburi uterine. Vagina subire i scurt se deschide prin orificiul genital situat ventral n treimea anterioar a corpului. Aparatul genital masculin are aceeai nfiare i dispoziie ca la ascarid, singura deosebire fiind dimensiunile mai reduse comparativ cu cele de la Ascaris. Orificiul ano-genital prezint un singur spicul penial. Oul de oxiur Oul este ovalar, de form asimetric plan-convex, alb, transparent, avnd dimensiuni cuprinse ntre 50-55 / 30-32 . Prezint un nveli dublu format din dou membrane subiri ce se unesc intrun singur punct spre unul din poli. n interior se gsete embrionul giriniform, care are un corp ovoid i o codi fiind asemntor unui mormoloc de broasc. Embrionul se transform n cteva ore la temperatura de 30-36 n larv vermiform infestant.

26

Femela

Mascul

Fig.7 Enterobius vermicularis aduli(www.parasitologia.uchile.cl/.../Tabla%201.htm)

Fig.8 Enterobius vermicularis - ou

(www.avte.net )

Fig.9 Ou de Enterobius vermicularis (www.fujita-hu.ac.jp/~tsutsumi/image/)

27

Ciclul evolutiv Omul este singura gazd a oxiurului, constituind totodat i rezevorul acestuia. Oxiurii aduli colonizeaz temporar intestinul subire, dup care se localizeaz n colon, mai ales n zona cecumului, hrnindu-se cu materie organic. Dup acuplare, masculii rmn la nivelul regiunii ileo-cecale, timp n care femelele dup maturarea oulelor n uter, care se produce n aproximativ 30 zile, migreaz descendent spre anus, strabat activ sfincterul anal i depun toate oule n pliuri radiale ale mucoasei anale. Depunerea oulor se produce n special seara sau n cursul nopii. Datorit micrilor continue ale femelelor de oxiuri n momentul depunerii oulor i mai ales a lichidului perienteric toxic eliminat, se declaneaz un intens prurit anal i perianal dezagregabil. Oule sunt n momentul emisiei embrionate i n cteva ore, n condiiile optime de temperatur (36-37C) i umiditate de 40%, embrionul din ou se transform n larv viermiform infestant, ceea ce explic caracterul contagios al bolii i posibilitatea autoinfeciei. Infecia exogen a persoanelor susceptibilese realizeaz prin oule embrionate, prin contact direct, persoan parazitat - persoan sntoas. Persoanele parazitate vehiculeaz oule embrionate pe degete sau subunghinal, unde ajung datorit gratajului impus de pruritul anal. Infecia exogen se poate realiza i indirect, prin obiecte cantaminate de persoanele parazitate. Oule se pot gsi pe lenjerie, de unde pot fi diseminate n mediul de via al persoanei parazitate. Ele sunt rezistente n mediul extern, pot fi vehiculate la disten prin praf, ceea ce explic contagiozitatea crescut a parazitozei. Este posibil i autoinfestaia exogen a persoanei deja parazitate, prin

28

mecanism fecal oral, n condiii de igien defectuoas. Infecia exogen i autoinfecia este urmat de eliberarea larvei din ou la nivel ileo cecal, cu transformarea larvelor n viermi aduli n decurs de 2-4 sptmni. Durata ciclului biologic este n medie de 30 zile, ns parazitoza poate prezenta o evoluie cronic, datorit autoinfeciei exogene, a autoinfeciei endogene i a retroinfeciunii. Autoinfestaia endogen se produce n situaii rare, cnd femela de Enterobius vermicularis depune ou n grosimea mucoasei intestinale cu eclozarea lor i eliberareade larve, care se transform n viermi aduli n 2 4 sptmni. Retroinfeciunea se produce n condiiile unei igiene defectuoase locale, anale. Oule rmn o perioad de timp n regiunea perianal, eclozeaz spontan i larvele ptrund n mod activ prin orificiul anal, urcnd pe tractul intestinal, unde se transform n adulii.

29

Fig.10 Enterobius vermicularis ciclu evolutiv (www.biologyimagelibrary.com)

30

III.2. ENTEROBIOZA (OXIUROZA)

III.2.A. Patogenie Enterobioza este o boal ce poate deveni cronic datorit autoinfestrii sau reinfestrii cu elemente parazitare luate de la membrii familiei sau din colectiviti. n majoritatea cazurilor, modificrile patologice provocate de acest parazit se ntlnesc la nivelul apendicelui, al regiunii anale i nlocalizrile ectopice. n 1-38% din cazuri, oxiurul ptrunde n apendice, provocnd apendicita acut sau cronic. Prezena paraziilor n regiunea anal este nsoit de apariia unui prurit intens, care este considerat patognomonic pentru oziuraz. Acest simtom variaz n intensitate n funcie de sensibilitatea individual i de existena unei componente alergice. Ca urmare a gratajului se pot produce leziuni, care ulterior se pot suprainfecta cu bacteria patogen. La persoanele de sex feminin n infestri masive, femelele de oxiur pot migra n zona vulvar, unde provoac vulvo-vaginite, pruriginoase sau ptrund n tractul urinar. Leziunile produse la nivelul intestinului sunt minore. Uneori apar abcese la nivelul mucoasei sau al submucoasei, abcese datorate mai ales infeciilor bacteriene. Se consider c uneori adulii, mai ales masculii pot penetra mucoasa. Se cunosc cazuri n care viermii pot fi transportai la distan pe cale hematogen formnd un granulom la nivelul ficatului. Sporadic se produc abcese la nivelul snului, splinei, plmnilor. Simtomele apar cnd femela gravid migreaz descendent i prsete anusul n zana perianal pentru a depozita oule. Aceasta va determina pruritul anal caracteristic n enterobioz.
31

III.2.B. Manifestri clinice Infecia cu Enterobius vermicularis are o incubaie de 12-14 zile. Frecvent, n aproximativ o treime din cazuri, boala este asimtomatic. n cazul infeciilor uoare prezena parazitului este semnalat mai ales de disconfortul produs de femelele ce i depun oule. Prezena oxiurilor aduli pe mucoasa anal i pe tegumentele perianale este nsoit de apariia unui prurit intens, fiind considerat principalul simtom al bolii. Pruritul anal variaz de la prurit de intensitate moderat pn la durere, care se produce mai ales noaptea, persoana infestat prezentnd oboseal i o stare de nervozitate excesiv. Pruritul favorizeaz scrpinatul i gratajul regiunii perianale avnd drept consecin excoriaiile i infeciile secundare. Deseori, pruritul anal se acompaniaz i cu prurit nazal. Gratajul produce leziuni care deschid poarta de intrare a microorganismelor generatoare de afeciuni cutanate. La copii este posibil apariia unei dermatite liniare datorit migrrii larvelor iar gratajul se poate complica cu piodermizri secundare. La aduli gratajul produce eczematizri i lichenificri. Uneori la pacienii cu enterobioz se nregistreaz o anemie microcitar i o uoar leucocitoz. Eozinofilia apare la o sptmn de la infectare, atinge maximul ctre ziua 28 cnd are valori de 20-30 %, iar ulterior revine la normal. n faza tardiv a bolii cnd practic pacientul ajunge la medic, nivelul eozinofilelor este sczut. Simtomelele generale ale enterobiozei sunt insomnia, nelinitea, pierderea apetitului, scderea n
32

greutate,

iritabilitate,

instabilitate

emoional i enurezisul. Rolul determinnd semne de enterocolit.

patogen al nematodului este variat

n infeciile masive apar complicaii. Complicaiile locale sunt: Tiflite i apendicite, deseori flegmentoase, necesitnd intervenii chirurgicale de urgen. Piodermitele perianale apar ca urmare a suprainfectrii leziunilor postgrataj cu bacterii piogene. La fetie, dar chiar i la femela adult, oxiurii pot migra spre regiunea vulvar, producnd vulvite oxiurizice ce determin o scurgere cu caracter mucos i prurit vulvar. Complicaiile generale sunt de natur neuropsihic, copilul avnd o capacitate sczut de concentrare, tulburri comportamentale, miokinii faciale, ticuri sau stereotipii diverse. Au fost descrise infecii recurente ale tractului urinar, datorate antrenrii concomitente a unor bacterii n uretr sau abcese perianale atunci cnd viermele invadeaz glandele anale. Complicaiile ectopice sunt datorate prezenei femelei sau oulelor de Enterobius vermicularis n diverse organe, frecvent abdomino-pelviene, dar i pulmonare: salpingite cronice i piosalpingite, endometrite cronice i tulburri menstruale, ooforite i pelviperitonite granulomatoase. III.2.C. Diagnostic Oule de oxiuri se ntlnesc n examenul coproparazitologic n mod excepional. Exist un diagnostic de prezumie prin starea de iritabilitate i oboseal pe care o prezint copiii al cror somn este tulburat de viermii ce
33

coboar la nivelul orificiului anal pentru a-i depune oule. Copiii se plng de mncrimi n regiunea anal, perianal. Acest simtom ntrete i mai mult prezumia c este vorba de oxiuroz. Dar nu tebuie s considerm c orice prurit anal ca datorat aciunii acestor parazii, candidele anale i vaginale, trichomonoza pot provoca prurit anal. Femelele de oxiuri nu depun oule n intestin. Oule de oxiuri trebuie cutate acolo unde sunt depuse, adic n preajma orificiului anal. Astfel depistarea oxiurozei se face prin utilizarea metodei baghetei, a rzuirii pliurilor mucoasei i metoda benzii adezive ce se pare c d rezultate mai bune. La femei pot fi gsite uneori ou de oxiuri n sedimentul urinar ca urmare a antrenrii acestora din regiunea genital n jetul urinar. Metoda amprentei anale, cunoscut i sub denumirea de scotch test sau metode Graham reprezint procedura diagnostic de elecie n oxiuroz. Metoda const din recoltarea local, din zona anal, a oulor i a femelelor, folosind o band adeziv care ulterior se examineaz ntre lam i lamel ntr-o pictur de ser fiziologic sau glicerin. n cazul unui examen negativ, dac suspiciunea persist, se recomand repetarea examenului de trei ori la interval de o sptmn.

III.2.D. Tratament Tratamentul antioxiuroz beneficiaz de chimioterapice eficiente, dar este caracterizat de nevoia repetrii sale, cu o anumit periodicitate i pe termen lung. Chimioterapicile active fa de Enterobius vermicularis sunt:
34

 Albendazol (Zentel) este preferat n doz unic de 400 mg sau 10-14 mg/kg corp administrat per osos, sub form de soluie 10% sau tablete de cte 200 mg. Mebendazol (Vermox, Vermin, Permax) este eficace ntr-o doz unic oral de 100 mg care se repet dup dou sptmni. Pyrantel Pamoat (Combatrin) se administreaz n doz unic de 10 mg/kg corp oral. Cura se repet la fiecare 6 sptmni pn cnd mediul este curat. Pirvinium Pamoat se administreaz la copii o tablet /an de vrst, pn la 6 ani sau la copiii ntre 5-10 ani se administreaz o linguri. Copii ntre 10-20 ani de kg primesc 2 lingurie i cei ntre 20-40 kg primesc 3 lingurie. La aduli se administreaz 56 lingurie. Cura se repet de 2 ori la interval de 10 zile. Doza unic se administreaz n cantitate de 5 mg/kg corp cu un maxim de 250-300 mg. III.2.E. Epidemiologie Enterobioza este o parazitoz contagioas avnd o rspndire universal. Rezervorul de infestare este n mod exclusiv omul. Oule sunt embrionate n momentul depunerii, n condiii optime de mediu devin infestante n 6-7 ore prin transformarea larvei giriniforme n larv vermiform. Oule pot fi gsite la persoane intens infestate pe suprafee largi ale corpului, pe lenjerie sau pot fi vehiculate prin diferite obiecte sau alimente. Aderena puternic a oulor face ca aceasta s fie cu greu ndeprtate la o simpl baie fr spun.

35

Autoinfestarea este favorizat de pruritul anal provocat de femele n momentul depunerii oulor. Prin scrpinare oule ajung sub unghii i de aici n gur, nas, pe alimente. Retroinfestarea unele ou la nivelul regiunii perianale, eclozeaz, iar larvele pot ptrunde prin orificiul anal n tubul digestiv, migrnd invers migraiei femelelor. Autoinfestarea endogen uneori se gsesc pachete de ou de oxiuri n grosimiea peretelui intestinal, reprezentnd punctul de plecare al unei reinfestri endogene. Unii autori resping aceast cale de infestare, ca urmare a lipsei oxigenului necesar transformrii larvei giniforme n larv vermiform. Infestarea pe calea prafului n praful locuinelor infestate se pot gsi ou de oxiuri infestante, care provin de pe lenjeria scuturat n aceste spaii. n ceea ce privete masa receptiv, nu exist nici o vrst care s fie la adpost de infestare. Se pare ns c la sugari exist o imunitate natural la oxiuroz, datorit alimentaiei cu lapte matern. III.2.F. Msuri profilactice Msurile de profilaxie fa de infecia cu oxiuri au la baz dou noiuni fundamentale educaia i igiena: Controlul pesoanelor care lucreaz n sectorul alimentar; Dehelmintizarea grupelor de populaie puternic infectate, mai ales a copiilor;

36

 Fierberea i clcarea lenjeriei de pat a celor parazitai i interzicerea folosirii n comun a acesteia; Pentru a evita autoinfecia frecvent, la copii se indic supravegherea i respectarea msurilor de igien individual unghiile tiate foarte scurt, deprinderi corecte alimentare i de defecaie, sterilizarea jucriilor. n cazuri rare se recomand combaterea mutelor, gndacilor i a altor transmitori mecanici ai oulor de parazii.

37

Cap. IV HYMENOLEPIS NANA I HIMENOLEPIDOZA IV.1. MORFOBIOLOGIA I CICLUL EVOLUTIV A SPECIEI HYMENOLEPIS NANA
ncreng. Plathelminthes Clasa Ordin Familia Cestoidea Cyclopyllidea Hymenolepidide Subclasa Cestoda

Morfologie extern Hymenolepis nana este cel mai mic dintre cestodele umane, avnd o lungime de 2,5-4 cm i o lime de 0,7-0,9 mm. Strobilul este format din segmente mai mult dect lungi, ca un lan continuu ce se lete treptat spre extremitatea posterioar. Scolexul are o form romboidal i msoar 0,3-0,4 mm.Prezint 4 ventuze cu contur regulat, rotunde i uor escavate. Rostrul este scurt, gros, retractil cu 24-30 crlige dispuse pe o singur coroan. Crligele sunt foarte fine, egale ca form i lungime. Gtul este lung i subire, cu limea aproape ct jumatate din limea scolexului. Strobilul cuprinde proglote tinere foarte scurte, adulte i btrne. Cele btrne pot ajunge la 0,17 mm lime/0,8 mm

38

lungime. Numrul proglotelor poate ajunge la 100-200, forma lor este trapezoidal. Are culoare alb. Organizarea intern Locul lor este n intestinul subire i colon, apoi ele sunt eliminate la exterior odat cu excrementele gazdei. Proglota tnr nu reprezint organizaie genital bine difereniat. Proglota adult prezint: Aparatul reproductor mascul, alctuit din trei mase testiculare rotunde, dispuse spre marginea posterioar: un testicul de partea papileigenitale. Cele trei canale deferente se unesc ntr-un canal deferent comun, ce se deschide, trecnd prin punga cirului n papila genital. Punga cirului are aspectul unui organ musculos cu marginile regulate, dispuse spre partea anterioar a proglotei ntr-o poziie oblic. Punga cirului este strbtut de poriunea terminal a canalului deferent, care la extremitatea sa intern, mai dilatat, formeaz vezicula seminal. Aparatul reproductor femel este format din dou glande germigene, (ovar bilobat), situate de o parte i alta a liniei mediane, spre partea posterioar a proglotei. Ele sunt formate din lobuli strni ntre ei , care dau aspect neregulat celor dou glande. Glanda vitelogen nepereche este situat posterior fa de glandele germigene pe linia median. Vaginul pornete din papila genital. El este situat sub punga cirului, avndo direcie lateral deschizndu-se n rspntia genital. Pe traiectul su prezint o umfltur, receptacul seminal. Uterul are o form de potcoav cu concavitatea spre partea posterioar. Proglota btn Are interiorul ocupat n ntregime de uter, care s-a mulat dup forma
39

proglotei. Uterul este plin cu ou: 80-180 ou.

Fig.11. Hymenolepis nana- scolex (www.stanford.edu/.../Home%20Page%20corrected.htm) Oul de Hymenolepis nana Oul are form oval, cu dimensiuni cuprinse ntre 40-50 / 30-40 . Privit la microscop, se observ la exterior o membran subire, transparent. n interior se observ un al doilea nveli cu aspect mai dens, care prezint lateral dou proeminene. ntre cele dou membrane se gsete o substan transparent semisolid. n interiorul celui de-al doilea nveli se observ o formaiune ovular care msoar 24-35. Crligele sunt mai lungi de 10-15 i grupate cte dou. La depunere, oul este embrionat.
40

Fig.12 Hymenolepis nana ou (www.facmed.unam.mx)

Fig.13 Hymenolepis nana ou (www.facmed.unam.mx)

Fig.14 Hymenolepis nana adult (www.geocities.com)

41

Ciclul evolutiv Spre deosebire de celelalte cestode ce paraziteaz la om, Hymenolepis nana, este o specie monoxen nu prezint gazd intermediar. Parazitul se transmite prin intermediul minilor murdare, al alimentelor i al apei contaminate. Dac oul este ingerat de om, la nivelul intestinului subire membranele lui sunt distruse find eliberat embrionul hexacant care ptrunde cu ajutorul croetelor n vilozitatea intestinal. Dup circa 4 zile, larva cisticercoid este complet dezvoltat, msoar 20 lungime, prsete vilozitatea, rupnd-o i ajunge n lumenul intestinului. Aici cu ajutorul scolexului se ataeaz de mucoasa intestinal, ncepe s se hrneasc i devine matur n 10 12 zile. Dup alte 14 zile ncepe s depun ou. Oule sunt eliberate n intestinul gazdei. Dac oule rmn n intestine mai mult timp, membranele lor sunt distruse, embrionii sunt apoi eliberai, ei ptrund n viloziti (autoinfestare intern) i ciclu va fi reluat. Oule din care embrionii nu au fost eliberai sunt eliminate la exterior odat cu excrementele, putnd fi luate pe degete i vehiculate la gur (autoinfestare extern) sau sunt transportate pe alimente. Un exemplar de Hymenolepis nana poate tri circa o lun i jumtate, dar datorit autoinfestrii, boala se menine ani n ir, numrul paraziilor dintr-un organism gazd putnd ajunge la cteva mii sau zeci de mii de exemplare.

42

Fig.15 Hymenolepis nana ciclu evolutiv (www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites200.)

43

IV.2. HIMENOLEPIDOZA
IV.2.A. Patogenie Embrionul de parazit ajuns n intestinul omului, inclaveaza vilozitile intestinale. Dupa 4 zile larva este complet dezvoltat i rupe vilozitile. n unele cazuri, cnd funciile de protecie a organismului gazdei sunt micorate de hipovitaminoz sau dereglri ale tractului digestiv, din oule acestui parazit ies oncosferele, care ptrund n mucoasa intestinal. Ajungnd pn la stadiile de cisticercoid, se acumuleaz n lumenul intestinului, ulterior se fixeaz de mucoasa lui i se dezvolt pn la maturizare. n organismul uman oule parazitului, mai frecvent nimeresc pe cale bucal (exogen) odat cu fructele, legumele murdare i infestate, de asemenea prin apa infestat, minile murdare, iar la copii, chiar i prin intermediul jucriilor infestate. n intestinul subire oncosferele ies din ouoare, ptrund n mucoasa lui i se dezvolt pn la stadiul de cisticercoid. O importan primordial n patologia himenolepidozei este lezarea mecanic de ctre larve i parazitul matur a pereilor intestinului subire, ceea ce duce la apariia necrozei mucoasei intestinale cu formarea ulcerelor. Totodat parazitul provoac diverse reacii alergice ale organismului uman IV.2.B. Manifestri clinice Parazitul este hematofag, iar intensitatea manifestrilor clinice in de starea de imunitate a gazdei i de nivelul parazitemiei. Pe lng anemie,

44

parazitul determin apariia unor disfuncii intestinale reprezentate prin tulburri de digestie i de absorie intestinal. Cnd numrul de ou depete 15.000/g de fecale, simptomele semnificative sunt: anorexie, cefalee i dureri abdominale. Copiii infestai sunt uor retardai, prezint tulburri de cretere. n afara fenomenelor locale de congestii, ruperi de vase sau chiar ulceraii, numrul mare de parazii determin o aciune toxic general. n exotoxinele parazitare se gsete i o component neurotoxic i pot aprea cazuri de epilepsie ce dispar la eliminarea paraziilor sau cazuri de percepii senzoriale false. La o singur persoan, numrul de exemplare poate s ajung pn la 10.000/g de fecale. IV.2.C. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune n urma identificrii oulelor parazitului la examenele coproparazitologice. Numrul acestora poate s ajung pn la 10.000 i chiar 50.000/g fecale. Un interes deosebit l are caracterul de ou degradate al unora sau chiar a totaliti lor. Aceste ou degradate, uor de identificat, sunt un semn al mersului afeciunii ctre vindecarea spontan. n himenolepidoz se ntlnete adesea termenul de recidiv tardiv. Dup cteva luni n care analiza parazitologic rmne negativ, oule parazitului reapar n scaune, dovedind c boala nu a fost vindecat. Cauzele care determin aceste recidive tardive nu se cunosc. Din aceste motive, se recomand supravegherea unui bolnav de himenolepidoz, cel puin un an, cu repetarea lunar a examenului coproparazitologic. Diagnosticul diferenial nu pune probleme, deoarece oule de Hymenolepis nana se recunosc uor.

45

IV.2.D. Tratament n prezent exist trei tipuri de medicamente eficiente n tratamentul himenolepidozei: praziquantel niclosamida albendazol Praziquantelul este un bactericid foarte eficient ce se administreaz ntr-o doza unic pentru toate stadiile parazitului (25mg/ kg corp) i reprezint tratamentul de elecie. Este eficient n peste 96% din cazuri. Albendazolul este i el foarte util, doza recomandat de ctre specialiti fiind de 400 mg. Administrarea niclosamidului se face urmarind scheme terapeutice mai complicate cu administrare prelungit timp de 7 zile i de aceea pacienii sunt mai puin compliani la tratament. Mecanismele de aciune ale antihelminticelor sunt diferite n funcie de clas, nsa frecvent acestea interferez cu preluarea glucozei din mediul extern, determinnd inhibarea aciunii colinesterazelor, pierderea blocheaz i depolarizarea neuromusculara, favorizeaz calciului

vacuolizarea membranelor. IV.2.E. Epidemiologie Rezevorul de infestare l constituie omul care elimin n mediul nconjurtor oule parazitului odat cu fecalele. Rspndirea bolii se face prin oule embrionate ale parazitului. Alturi de rspndirea monoxen, care duce la infestarea omului,

46

Hymenolepis nana poate s evolueze i printr-o gazd intermediar evoluie diheteroxen, reprezentat de puricii obolanilor ( Xenopsyla eheopis i Ceratophylus fasciatus) care se infesteay n stadiul de larv. Cisticercoizii rezist 2-3 luni n corpul acestor insecte constituind ca i oule embrionate, forme de infestare pentru om. n himenolepidoz mai susceptibili de a se mbolnvi sunt copiii de vrst precolar. IV.2.F. Msuri profilactice Se recomand tratamentul bolnavilor i a purttorilor sntoi izolai n prealabil de colectivitate. n colectiviti este necesar un control coproparazitologic periodic. Trebuie folosite obiecte individuale care se sterilizeaz prin fierbere sau flambare, combaterea oarecilor i a obolanilor, a mutelor sau puricilor care vehiculeaz oule sau care servesc ca gazd intermediar. Se recomand respectarea riguroas a msurilor de igien individual.

47

Cap.V CERCETRI PROPRII V.1. MATERIALE I METODE DE LUCRU

Investigaiile s-au fcut n perioada ianuarie decmbrie 2007 2008 la Laboratorul de parazitologie uman din cadrul Spitalului Clinic Gura Humorului. Examenul coproparazitologic constituie examenul de baz pentru evidenierea unor infestri cu: Protozoare: amibiaz, giardiaz, coccidioze intestinale Helmini: ascaridioz, trichocefaloz, teniaz, strongiloidoz. Prima dat s-a fcut recoltarea probelor din scaunul din ziua planificat pentru analiz. Este recomandat ca proba s se preleveze din mai multe locuri ale bolului fecal, deoarece elementele parazitare nu sunt uniform repartizate n masa scaunului, ele putnd s se gseasc, mai cu deosebire, ntr-o anumit regiune. Foarte important este evitarea de a se amesteca scaunul cu urina, n special atunci cnd este vorba de cutarea de protozoare n stare vegetativ. Trimiterea materialului fecal n laborator se face n recipiente speciale. Pentru recoltare se folosesc recipiente din plastic acoperite cu dopuri, la care sunt ataate languete sau lingurie fabricate din acelai material.

48

Fiecare recipient trebuie s aib un numr de ordin, iar n registrul de analiz al laboratorului n dreptul numrului trebuie trecute urmtoarele date informative: Numele i prenumele Adresa Vrsta Observaii Metode folosite n examinarea coproparazitologic Diagnosticul se face prin punerea n eviden a oulor de helmii i a larvelor sau a formelor chistice ale protozoarelor cu localizare intestinal. Acest examen se aplic n cazul ascaridiozei, trichocefalozei, teniazelor, precum i n cazul infestrilor cu protozoare patogene cu localizare intestinal ( balantidioza, lambliaza, trichomonaza intestinal) Toi paraziii intestinali a cror prezen o semnalm prin punerea n eviden a oulor, proglotelor, a formelor larvare sau a formelor chistice n fecale, au perioade de eliminri i perioade negative. Examenul coproparazitologic are un rol foarte important n stabilirea diagnosticului, de aceea acesta trebuie repetat de cel puin trei ori, la un interval de 34 zile. Recoltarea materialelor fecale pentru examenul parazitologic S-au recoltat materii fecale emise n mod spontan, fr utilizarea de purgtive uleioase sau laxative pe baz de crbune. Examenul parazitologic

49

trebuie s se efectueze ntotdeauna naintea examenului radiologic, deoarece probele fecale au un coninut ridicat de bariu i compui de bismut, care creeaz mici picturi retractile, ngreuneaz examenul morfologic, ducnd la confuzii. Orice fragment suspect se recolteaz i se trimite la laborator. De la recoltare probele au fost trimise la laborator n maximum 4 ore. Probele s-au pstrat la o temperatur de +4C. Materiile fecale s-au recoltat n recipiente curate, de plastic. Se evit contaminarea cu ap, care poate distruge formele vegetative ale protozoarelor. Pentru un examen coproparazitologic de rutin se recomand minim 3 probe: dou din scaunul emis spontan i unul dup administrarea unui laxativ. Examinarea imediat a scaunului este foarte important pentru scaunele lichide sau moi, care ar putea conine trofozoizi de protozoare. Scaunele formate pot rmne cteva ore la temperatura camerei sau la frigider pn a doua zi. Dac examenul nu se poate efectua imediat sau fecalele se transport la distan, se introduce n borcanul cu produse recoltate, soluie de 5% formol (n cazul cestodelor) sau alcool 70% (pentru nematode). Analizele expediate sunt nsoite de un bilet n care se vor meniona date despre bolnav i indicaia examenului solicitat. Examenul parazitologic al probelor recoltate

50

Helminii i formaiunile suspecte se trec ntr-un cristalizator cu ap i se examineaz cu ochiul liber i cu lupa, dup care se efectueaz examenul microscopic. Pentru paraziii mici, examenul microscopic se realizeaz prin etalarea lor pe lama de microscop, acoperit de o lamel i apoi se examineaz cu obiectiv 5x, 10x, sau 40x. Dup tratamentele antihelmintice se pot pune n eviden urmtorii parazii: diferite specii de tenii, ancilostome, ascarizi, trichocefali. Metode directe de investigare coproparazitologic Examenul direct se face att macroscopic ct i microscopic Examenul direct macroscopic Materiile fecale se examineaz direct cu lupa, ntr-un recipient de sticl, aezat pe fond alb i apoi negru pentru a se putea distinge paraziii intestinali ntregi sau proglotele de tenii, striurile de snge, mucoziti, fragmente de mucoase, produse nedigerate etc. Dac produsele sunt dure, se dilueaz cu ser fiziologic. n urma examenului macroscopic, se vor nota urmtoarele: Culoarea scaunului: de la galben deschis, la brun i negru Consitena: scune dure, moi, lichide, pstoase, gelatinoase, aderene Mirosul: putred sau fad

51

 Ph-ul: se ia cu hrtia de turnesol, care arat o reacie acid, alcalin sau amfoter Toate aceste date ne dau indicii asupra strii funcionale a tubului digestiv. Oule de helimini se pot gsi n orice scaun, dei n cele lichide ansele decelrii lor vor fi reduse datorit dilurii. Trofozoizii protozoarelor se ntlnesc n scaunul moale sau lichid. Formele chistice se ntlnesc doar n scaunele formate. Adultul de Ascaris poate fi gsit la suprafaa scaunului. Macroscopic se pot descoperi helmini ca: Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Taenia solium, Taenia saginata etc. Examenul direct microscopic (ntre lam i lamel) Un preparat proaspt se efectueaz punnd o pictur de soluie fiziologic pe o lam de sticl, apoi se adaug cu o baghet un mic fragment din proba de fecale. Se omogenizeaz, apoi se acoper cu o lamel i se examineaz la microscop. Pentru a se putea studia morfologia chisturilor de protozoare peste soluia fiziologic se poate adauga o pictur de de soluie Lugol. Prin acest examen, se pot pune n eviden forme vegetative de Entamoeba histolytica, Escherichia coli, Trichomonas duodenalis sau larve de Strongylloides stercoralis. Materiale necesare: Soluie de glicerol verde malahit (glicerol 100 ml: soluie apoas verde malahit 1 ml, ap distilat 100ml)
52

 Benzi de celofan cu dimensiuni de 22x22 mm Lame de sticl Mod de lucru: Benzile de celofan se in n soluie glicerol verde malahit cel puin 24 ore. Pe lama de sticl se depun 7-8 particule de materii fecale, recoltate din diferite regiuni ale probei, dup care se pun 1-2 picturi soluie Kato i se omogenizeaz bine cu o baghet de sticl. Peste materialul omogenizat se pune o foi de celofan, apoi se preseaz o a doua lam de sticl, pn preparatul devine plat. Se mai adug cteva picturi de glicerol n caz c mai rmn cteva bule de aer. Preparatul se las la temperatura camerei 30 minute - o or pentru clarificare, dup care se examineaz la microscop cu un obiectiv de 10x sau 40x.

53

V.2. PREZENTAREA GENERAL A ORAULUI GURA HUMORULUI

Oraul Gura Humorului este situat n centrul judeului Suceava, cu un relief predominant de deal, care face trecerea de la podi la munte (altitudinea maxim se ntlnete pe vrful Toaca, la 833,5 m). Rul Moldova traverseaz oraul de la vest spre est, colectnd apele prielor Humor i Vorone. Acest ora este situat n depresiunea intramontan cu acelai nume, dezvoltat la confluena Moldovei cu rul Humor, la o altitudine de 490m. La nord sunt culmile Obcinei Humorului, la sud Obcina Voroneului, iar la vest Obcina Mare. Aceti muni sunt bine mpdurii, iar climatul de adpost confer oraului cu cca. 16.850 de locuitori un cadru plcut i pitoresc. Localitatea apare pentru prima data menionat documentar la 26 februarie 1490.

54

Spitalul Orenesc Gura Humorului are o capacitate de 650 de paturi ceea ce reprezint 18% din totalul de paturi din jude asigurnd asisten medical de specialitate. Serviciile medicale spitaliceti de care beneficiaz consumatorii de sntate sunt asigurate n 12 secii. Furnizarea serviciilor medicale se asigur n regim continuu, n acest sens fiind organizate 14 linii de gard n 5 specialiti medicale diferite. Unitatea de primire a urgenelor este strucurat din punct de vedere funcional i dotat conform normativelor n vigoare. Are n dotarea sa compartiment de imagistic radiologic distinct. Ridicarea nivelului de pregtire profesional este dezideratul de zi cu zi, completat cu creterea actului medical, fapt ce presupune schimbarea radical a modului de abordare a cererilor formulate de ctre consumatorii de sntate prin intervenia medical n timp util realizat ntr-un spaiu corespunztor i dotat la standardele actuale, realizat ntr-o unitate de primire a urgenelor, modern care este veriga de baz n sistemul de preluare a pacientului ctre unitatea sanitar.

55

V.3. DOMINANA PARAZIILOR INTESTINALI LA PERSOANELE INVESTIGATE LA SPITALUL CLINIC GURA HUMORULUI N PERIOADA 2007 2008

56

57

V.4. SPECIILE DE PARAZII INTESTINALI NREGISTRAI LA PERSOANELE INVESTIGATE LA SPITALUL CLINIC GURA HUMORULUI N PERIOADA 2007-2008

58

n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului au fost investigate 7956 de persoane dintre care 2042 de persoane au fost diagnosticate pozitiv. Din totalul persoanelor investigate 3.89% prezentau infestri cu Ascaris lumbricoides, 1.53% cu Enterobius vermicularis, iar procentajul cel mai mic l-a avut Hymenolepis nana 1.42%. n anul 2008, din totalul de 7020 de persoane investigate, doar 2892 au fost diagnosticate pozitiv, reprezentnd 41.19% Ca i n anul precedent, Ascaris lumbricoides a dominat parazitnd 295 de subieci, iar Hymenolepis nana a inregistrat cel mai mic numr de purttori 56

Tabelul nr. 1: Speciile de parazii intestinali nregistrate la persoanele investigate la Spitalul Orenesc Gura Humorului n anul 2007

Persoane infestate Nr Crt . Luna Nr. perso ane invest igate A.l. E.v. H.n. Alte sp.

Nr. Personae sntoase Nr. %

Nr.

Nr.

Nr.

Nr.

59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie TOTAL

391 420 322 465 607 541 697 445 1420 1657 680 311 7956

49 26 43 23 38 28 14 11 20 11 37 40 310

12,53 6,19 13,35 4,94 1,31 5,17 2,00 2,47 1,40 0,66 5,44 12,86 3,89

12 4 0 21 4 0 0 4 8 4 25 40 122

3,06 0,95 0 4,51 0,65 0 0 0,89 0,56 0,24 3,67 12,86 1,53

9 19 19 0 0 9 0 0 39 18 0 0 113

2,30 4,52 5,90 0 0 1,66 0 0 2,74 1,08 0 0 1,42

63 132 44 137 113 84 222 110 137 312 134 19 1497

16,11 31,4 13,66 29,46 18,61 15,52 31,85 24,71 8,94 18,82 19,70 6,10 18,81

258 239 216 284 482 420 461 320 1226 1312 484 212 5914

65,98 56,90 67,08 61,07 79,40 77,63 66,14 71,91 86,33 79,17 71,17 68,16 74,33

Legenda : -A.l. Ascaris lumbricoides -E.v Enterobius vermicularis -H.n. Hymenolepis nana

Tabelul nr. 2: Speciile de parazii intestinali nregistrate la persoanele investigate la Spitalul Orenesc Gura Humorului n anul 2008
Persoane infestate Nr Crt . Luna Nr. perso ane invest A.l. E.v. H.n. Alte sp. Nr. Personae sntoase Nr. %

Nr.

Nr.

Nr.

Nr.

60

igate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie TOTAL 474 570 453 330 524 382 668 445 1080 1231 615 248 7020 45 35 32 19 14 35 10 17 22 7 34 25 295 9,49 6,14 7,06 5,75 2,67 9,16 1,49 3,82 2,03 0,56 5,52 10,08 4,20 15 7 1 15 4 1 4 1 4 1 15 30 98 3,16 1,22 0,22 4,54 0,76 0,26 0,59 0,22 0,37 0,08 2,43 12,09 1,39 1 15 4 4 1 1 4 1 15 8 1 1 56 0,21 2,63 0,88 1,21 0,19 0,26 0,59 0,22 1,38 0,64 0,16 0,40 0,79 146 278 319 196 169 123 234 187 225 298 234 34 2443 30,80 48,77 70,41 59,39 32,25 32,19 35,02 42,02 20,83 24,20 38,04 13,70 34,80 267 235 97 96 336 222 416 239 814 917 331 158 4128 56,32 41,22 21,41 29,09 64,12 58,11 62,27 53,70 75,37 74,49 53,82 63,70 58,80

Legenda : -A.l. Ascaris lumbricoides -E.v Enterobius vermicularis -H.n. Hymenolepis nana

61

Fig.3 Dinamica lunar a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n anul 2007
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Ia nu ar ie Fe br ua r ie Iu ni e Au gu st Se pt em br ie O ct om br ie No ie m br ie De ce m br ie ar tie Ap ril ie M Iu lie M ai

Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Hymenolepis nana

Fig.4 Dinamica lunar a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate la Spitalul clinic Gura Humorului n anul 2008

14 12 10 8 6 4 2 0
Ia nu ar ie Fe br ua ri e M ar tie Ap ril ie Au gu Se st pt em br ie O ct om br ie N oi em br D ie ec em br ie Iu ni e Iu lie M ai

A.l. E.v. H.n.

62

V.5. GRADUL DE INFESTARE CU PARAZII INTESTINALI LA PERSOANELE INVESTIGATE LA SPITALUL CLINIC GURA HUMORULUI N PERIOADA 2007 2008 N FUNCIE DE SEX I VRST
n cursul anului 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului au fost investigate 4764 de persoane de sex feminin i 3192 de sex masculin. Numrul persoanelor infestate de sex masculin domin pe cele de sex feminin, gradul de infestare fiind de 54,14% i respectiv 32,59%. Conform datelor prezentate n tabelul nr. 3 se pot observa c parazitozele predomin la copii, n cazul bieilor procentul fiind mai ridicat 79,00% comparativ cu 48,15% n cazul fetelor. Aceste procente pot fi explicate prin faptul c de obicei bieii sunt mai neglijeni i nu acord atenia cuvenit normelor de igien. n cazul infestrii cu Ascaris lumbricoides la subiecii de sex feminin din grupa tinerilor i a maturilor nu a fost diagnosticat pozitiv nici o persoan, valorile cele mai mari nregistrndu-se la persoanele de sex feminin din rndul copiilor 15,82%. Enterobioza este frecvent la persoanele de sex feminin din grupele copiilor (3,95%), preadolescenilor (2,33%) i adolescenilor (2,94%), iar procentul cel mai mare se nregistreaz la persoanele cu vrst cuprins ntre 19- 34 ani (4,55%). n ceea ce privete infestrile cu Hymenolepis nana cel mai ridicat procent este ntlnit la segmentul de persoane de sex masculin cu vrsta peste 60 ani (9,09%), n timp ce att persoanenle de sex feminin ct i cele

63

de sex masculin din cadrul adolescenilor i tinerilor au fost diagnosticai negativ n urma analizelor efectuate. n cursul anului 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului s-au prezentat 3954 de persoane de sex feminin i 3066 de sex masculin n vederea efecturii analizei coproparazitologice. Din compararea datelor celor 2 sexe rezult c gradul de infestare cu parazii este aproximativ egal, sexul feminin nregistrnd o diferen doar de 1,35% (41,76%) fa de cel masculin (40,41%). Dintre parazii, Ascaris lumbricoides este specia dominant nregistrnd cele mai mari procente la persoanele de sex feminin din rndul copiilor (18,67%) i preadolescenilor (12,34%). Cele mai mici procente sau nregistrat la tineri (2,13%) i la maturi (2,33%). Persoanele de sex feminin din grupele preadolescenilo, adolescenilor, tinerilor i btrnilor prezint un grad mic de infestare cu Enterobius vermicularis. Populaia uman de sex masculin prezint o anumit vulnerabilitate, ca i cea de sex feminin pentru Ascaris lumbricoides, procentul de infestare este de 5,76% fa de 2,64% pentru Enterobius vermicularis. Cel mai mic grad de infestare s-a nregistrat la Hymenolepis nana -1,2%, btrnii fiind cei mai receptivi. Rezultatele nregistrate la Spitalul clinic Gura Humorului ne permit s conchidem c n anul 2008 nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre cele dou sexe.

64

Tabelul nr.3. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex feminin investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului
Nr.crt 1 2 3 4 5 6 Grupa de vrst Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) Adolesceni (15,1-19ani) Tineri(19,1-34 ani) Maturi(34,1-60 ani) Btrni(peste 60 ani) TOTAL Persoane investigate Nr. 2145 952 439 744 283 201 4764 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 103 3 251 99 64 67 39 155 3 48,15 26,36 22,55 8,60 23,67 19,40 32,59 15,82 10,47 5,88 0,00 0,00 7,69 12,78 3,95 2,33 2,94 4,55 0,00 0 3,38 1,98 1,05 0,00 0,00 4,35 7,69 1,69 78,25 86,16 91,18 95,45 95,65 84,62 82,14

Legenda : Tab. 1 pag. 59 Tabelul nr.4. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex masculin investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului
Nr.crt Grupa de vrst Persoane investigate Nr. 1719 599 242 274 256 102 3192 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 1358 79,00 7,07 1,71 1,50 91,01 239 39,90 3,66 1,22 0,98 92,92 38 26 35 32 1728 15,70 9,49 13,67 31,37 54,14 7,69 11,11 8,33 0 6,57 7,69 0 0 0 8,33 8,33 0 9,09 84,62 88,89 83,33 90,91 91,08

1 2 3 4 5 6

Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) Adolesceni (15,1-19ani) Tineri(19,1-34 ani) Maturi(34,1-60 ani) Btrni(peste60 ani) TOTAL

1,85 1,52

Legenda : Tab. 1 pag. 59

65

Fig. 5. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex feminin investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
(3 4, 1Ti 60 ne an ri Ad i) (1 9, ol 1es 34 c Pr en an ea i i) ( do 15 le ,1 sc -1 en 9a i ni (1 ) 1, 115 an C op i) ii (1 -1 1 an i) 60 an i)

A.l. E.v. H.n.

B tr ni

at ur i

(p es te

66

Fig. 6. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex masculin n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului

12

10

8 A.l. E.v. H.n.

0
(3 4, 1Ti 60 ne an ri Ad i) (1 9, ol 1es 34 c Pr en an ea i i) ( do 15 le ,1 sc -1 en 9a i ni (1 ) 1, 115 an C op i) ii (1 -1 1 an i)
67

B tr ni

at ur i

(p es te

60

an i)

Tabelul nr.5. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex feminin investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
Grupa de vrst Persoane investigate Nr. 1272 766 523 633 549 211 3954 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 668 52.52 18.67 4.00 1.78 75.56 457 60.0 12.34 2.60 0.65 84.42 166 140 128 92 1651 31.74 22.12 23.32 43.60 41.76 8.93 2.13 2.33 0 12.23 0 0 91.07 95.74 90.70 100 83.81

Nr.crt

1 2 3 4 5 6

Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) Adolesceni (15,1-19ani) Tineri(19,1-34 ani) Maturi (34,1-60 ani) Btrni (peste60 ani) TOTAL

0 2.13 6.98 0 0 0

2.88 1.08

Legenda : Tab. 1 pag. 59 Tabelul nr.6. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex masculin investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
Nr.crt Grupa de vrst Persoane investigate Nr. 927 576 404 597 437 125 3066 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 502 54.15 6.51 2.96 1.18 89.35 270 46.88 8.79 3.30 2.20 85.71 235 107 74 51 1239 58.17 17.92 16.93 40.80 40.41 5.06 0 0 5.88 5.76 0 0 94.94 97.22 92.00 88.24 90.41

1 2

Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) 3 Adolesceni (15,1-19ani) 4 Tineri(19,1-34 ani) 5 Maturi (34,1-60 ani) 6 Btrni (peste 60 ani) TOTAL

2.78 0 8.00 0 0 2.64 5.88 1.20

Legenda : Tab. 1 pag. 59

68

69

Fig. 8. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele de sex masculin investigate n anul 2008 la Spiatalul clinic Gura Humorului
10 9 8 7 6 A.l. 5 4 3 2 1 0
an i) Pr 15 ea ,1 -1 do 9a le ni sc ) en i (1 1, 115 an i) C op ii (1 -1 1 an i) an i) 34 ,1 -6 0 60 34 an i)

E.v. H.n.

pe st e

Ad ol es ce n i(

B t r ni (

at ur i(

Ti ne ri

(1 9, 1-

70

V.6. GRADUL DE INFESTARE CU PARAZII INTESTINALI LA PERSOANELE INVESTIGATE LA SPITALUL CLINIC GURA HUMORULUI N PERIOADA 2007 2008 N FUNCIE DE VRST
n cursul anului 2007 n urma analizelor coproparazitologice efectuate s-a constatat c dintre parazii specia cea mai rspndit este Ascaris lumbricoides. Grupa de populaie cea mai expus mbolnvirii cu Ascaris lumbricoides sunt copiii, nregistrnd un procent de 10.84%, n timp ce rata de mbolnvire n rndul maturilor este de 2.86%. n cazul infestrilor cu Enterobius vermicularis , adolescenii au nregistrat cel mai mare procent 4.26%, urmai de tineri cu 3.23% i de maturi cu 2.86%. Aceste procente pot fi explicate prin faptul c se poate transmite foarte uor n colectiviti sau n cadrul familiei prin lenjerie, obiecte infestate. Hymenolepis nana a nregistrat o rat de infestare de 8.33% n rndul btrnilor, n timp ce adolescenii i tinerii au fost diagnosticai negativ. n anul 2008 cei mai afectai au fost preadolescenii, fiind diagnosticai pozitiv 54.24% din subiecii invstigai, fiind urmai de copii i btrni. Pe specii de parazii, Ascaris lumbricoides a dominat, infestnd 13.45% din subiecii analizai n cazul copiilor i 11.02% la preadolsceni. Enterobius vermicularis a infestat 3.55% din persoanele investigate cu vrsta cuprins ntre 1 11 ani i 2.86% la cei cu vrsta cuprins ntre 11.1

71

15 ani. La fel ca i n anul precedent Enterobius vermicularis i Hymenolepis nana au avut valori nesemnificative.

72

Tabelul nr.7. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului n funcie de vrst
Nr.crt Stadiul de dezvoltare Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) Adolesceni (15,1-19ani) Tineri(19,1-34 ani) Maturi (34,1-60 ani) Btrni (peste 60 ani) Persoane investigate Nr. 3864 1552 681 1019 541 299 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 2397 62,03 10,84 2,68 0,97 85,51 491 31,63 7,14 1,79 0,60 90,48 137 91 102 70 20,11 8,93 18,85 23,41 6,38 3,23 2,86 4,17 4,26 0 3,23 0 2,86 2,86 0 8,33 89,36 93,55 91,43 87,50

1 2 3 4 5 6

Legenda : Tab. 1 pag. 59 Tabelul nr.8. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului n funcie de vrst
Nr.crt Stadiul de dezvoltare Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) Adolesceni (15,1-19ani) Tineri(19,1-34 ani) Maturi (34,1-60 ani) Btrni (peste 60 ani) Persoane investigate Nr. 2195 1342 927 1230 986 340 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 1170 53,30 13,45 3,55 1,52 81,47 728 54,24 11,02 2,86 1,22 84,90 401 247 202 143 43,25 20,08 20,48 42,05 6,67 1,20 1,47 2,08 0 0 93,33 96,39 91,18 95,83

1 2 3 4 5 6

1,20 1,20 7,35 0 0 2,08

Legenda : Tab. 1 pag. 59

73

Fig. 9. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului n funcie de vrst

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A.l. Btrni (peste 60 ani) Adolesceni (15,1-19ani) E.v. Maturi (34,1-60 ani) Preadolesceni (11,1-15 ani) H.n. Alte sp. Tineri (19,1-34 ani) Copii (1-11 ani)

74

Fig. 10. Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului n funcie de vrst
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A.l. Btrni (peste 60 ani) Adolesceni (15,1-19ani) E.v. Maturi (34,1-60 ani) Preadolesceni (11,1-15 ani) H.n. Alte sp. Tineri (19,1-34 ani) Copii (1-11 ani)

75

V.7. DINAMICA TRIMESTRIAL A INFESTRILOR CU PARAZII INTESTINALI LA PERSOANELE INVESTIGATE LA SPITALUL CLINIC GURA HUMORULUI N PERIOADA 2007- 2008
n anul 2007 din 7956 de persoane investigate, cele mai multe cazuri de infestri au fost depistate n primul trimestru 52,58%. La fel ca i n celelalte analize pe sex, vrst, specia dominant este Ascaris lumbricoides cu un grad ridicat de parazitare, nregistrat n trimestrul I 20%. Cele mai mici procente au fost nregistrate n cazul speciei Hymenolepis nana 0,40% n trimestrul II. n anul 2008, au fost investigate 7020 de persoane dintre care 2890 au fost diagnosticate pozitiv, procentul reprezentnd 41,17%. Dup analizarea datelor s-a constatat c Ascaris lumbricoides a avut un grad mai mare de infestare n trimestrul I i II , iar n trimestrul III s-a nregistrat o tendin de scdere evident. La o diferen considerabil de Ascaris lumbricoides (9,46%) se afl parazitul Enterobius vermicularis cu o rat de infestare de 2,77%. Procentul cel mai mare de persoane infestate cu Enterobius vermicularis s-a nregistrat n trimestrul IV 6,14%, iar cel mai mic n trimestrul III 0,83%. Hymenolepis nana are gradul cel mai mic de infestare dintre speciile de parazii intestinali luai n calcul. Astfel n anul 2008 comparativ cu 2007 s-a nregistrat o cretere nesemnificativ a parazitozelor produse de aceti parazii intestinali.

76

Tabelul nr.9. Dinamica trimestrial a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului

Nr.crt

Trimestrul

Persoane investigate Nr. 1139 1617 2578 2622 7956

1 2 3 4 5

I II III IV TOTAL

Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 599 52,58 20,00 1,95 2,44 75,61 721 44,59 8,50 2,43 0,40 88,66 943 36,58 4,95 0,93 1,24 92,88 1025 39,09 8,26 4,56 0,57 86,61 3288 41,33 9,50 2,58 1,07 86,86

Legenda : Tab. 1 pag. 59 Tabelul nr.10. Dinamica trimestrial a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului

Nr.crt

Trimestrul

Persoane investigate Nr. 1503 1233 2186 2098 7020

1 2 3 4 5

I II III IV TOTAL

Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 918 61,07 11,33 1,94 1,29 85,44 576 46,72 10,82 2,58 0,52 86,08 719 32,89 6,20 0,83 1,65 91,32 677 32,27 9,21 6,14 0,88 83,77 2890 41,17 9,46 2,77 1,13 86,64

Legenda : Tab. 1 pag. 59

77

Fig. 11. Dinamica trimestrial a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului
25

20

15 A.l. E.v. H.n. 10

0 I II II IV

78

Fig. 12. Dinamica trimestrial a infestrilor cu parazii intestinali la persoanele investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
12

10

A.l. 6 E.v. H.n.

0 I II II IV

79

V.8. GRADUL DE INFESTARE CU PARAZII INTESTINALI LA PERSOANELE INVESTIGATE LA SPITALUL CLINIC GURA HUMORULUI N FUNCIE DE MEDIUL DE VIA N PERIOADA 2007- 2008
n anul 2007 au fost investigate 7956 de persoane, 5679 aparinnd mediului urban i 2277 mediului rural. Fcnd o analiz a datelor din tabelul nr.11 se poate constata gradul ridicat de infestare la persoanele din mediul rural 55,16%, comparativ cu cei din mediul urban, unde procentul este de 36,13%. n mediul urban cele mai frecvente infestri sunt cele cu Ascaris lumbricoides nregistrndu-se valorile cele mai mari, n rndul adolescenilor 9,38%, n timp ce segmentul populaiei format din tineri i btrni au fost diagnosticai negativ. n cazul speciei Hymenolepis nana se observ c populaia uman din mediul rural a fost mai afectat comparativ cu populaia uman din ora, cauza fiind nerespectarea normelor de igien, irigarea culturilor cu ap fecaloid i faptul c cele mai multe sate nu au sisteme amenajate de aprovizionare cu ap potabil. Faptul c la persoanele cu domiciliu n ora, Enterobius vermicularis a fost gsit mai frecvent dect la persoanele de la sate poate fi explicat prin modul de transmitere al acestui parazit, fiind ntlnit i rspndit foarte uor n colectiviti mari.

80

Infestrile cu parazii intestinali au nregistrat o uoar cretere n anul 2008 fa de 2007 n mediul urban, iar n mediu rural s-a observat o diminuare a cazurilor. n anul 2008 nu se observ o tendin de difereniere ntre mediile de via, rata infestrilor avnd valori foarte apropiate, att n mediul rural ct i n cel urban. Pe specii de parazii ca i n anul precedent Ascaris lumbricoides a dominat infestnd 9,47% din subiecii analizai ce aparin mediului urban i 9,42% aparinnd mediului rural. Valorile maxime au fost nregistrate n rndul btrnilor din mediul rural, iar cele minime la maturii i adolescenii din mediul urban. Enterobius vermicularis i Hymenolepis nana au afectat i n acest an nesemnificativ populaia uman din sate i orae, procentul fiind cuprins ntre 2,87% i 1%.

81

Tabelul nr. 11 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul urban investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului
Stadiul de Nr.crt dezvoltare Persoane investigate Nr. Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 1319 51,71 7,13 4,19 0,63 88,05 383 30,23 5,34 2,29 0 92,37 94 64 88 32 2052 17,50 11,07 22,86 14,41 36,13 9,38 0 3,33 0 6,40 3,13 0 4,55 0 0 0 0 3,56 0 0,43 87,5 95,45 96,67 100 89,62

1 2

Copii (1 11 ani) 2690 Preadolesceni 1267 (11,1- 15 ani) 3 Adolesceni 537 (15,1-19ani) 4 Tineri(19,1-34 ani) 578 5 Maturi 385 (34,1-60 ani) 6 Btrni 222 (peste 60 ani) TOTAL 5679

Legenda : Tab. 1 pag. 59 Tabelul nr.12 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul rural investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului
Stadiul de Nr.crt dezvoltare Persoane investigate Nr. Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 1021 85,51 15,99 0,58 1,45 81,98 110 38,19 13,51 0 2,7 83,78 44 27 15 39 1256 30,13 6,02 9,55 35,45 55,16 0 11,11 0 7,69 14,66 6,67 0 0 20 0 0,95 0 20 15,38 2,13 93,33 88,89 60 76,92 82,27

1 2

Copii (1 11 ani) 1194 Preadolesceni 288 (11,1- 15 ani) 3 Adolesceni 146 (15,1-19ani) 4 Tineri(19,1-34 ani) 448 5 Maturi 157 (34,1-60 ani) 6 Btrni 110 (peste 60 ani) TOTAL 2277

Legenda : Tab. 1 pag. 59

82

Fig.13 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul urban investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului Fig.14 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din
10 9 25 8

mediul rural investigate n anul 2007 la Spitalul clinic Gura Humorului

20 7
6

15
5 4 10 3

A.l. A.l. E.v.

E.v. H.n. H.n.

5 2
1

CC op op ii ii Pr Pr (1 (1 eaea -1 -1 1 1 dodo anan le le i) i) sc sc enen i i (1 (1 1, 1, 1- 11 51 5 AdAd anan ol ol es es i) i) ce ce n n i(i( 1515 ,1 ,1 -1 -1 9a9a ni ni Ti Ti ) ) ne ne ri ri (1 (1 9, 9, 1- 134 34 an an MM i) i) at at ur ur i(i( 34 34 ,1 ,1 -6 -6 0 0 BB an an i) i) t rt r ni ni (p (p es es te te 6 06 0 anan i) i)

0 0

83

Tabelul nr.13 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul urban investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
Stadiul de Nr.crt dezvoltare Persoane investigate Nr. 1687 1078 704 873 826 255 5423 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 835 49,49 12,81 3,56 1,07 82,56 549 50,93 11,89 2,70 1,08 84,32 285 125 151 125 2070 40,48 14,32 18,28 49,02 38,17 7,29 0 1,96 0 9,47 0 0 92,71 95,24 90,20 97,62 86,66

1 2

Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) 3 Adolesceni (15,1-19ani) 4 Tineri(19,1-34 ani) 5 Maturi (34,1-60 ani) 6 Btrni (peste 60 ani) TOTAL

2,38 2,38 7,84 0 0 2,87 2,38 1

Legenda : Tab. 1 pag 59 Tabelul nr.14 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul rural investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
Stadiul de Nr.crt dezvoltare Persoane investigate Nr. 529 264 223 356 160 65 1597 Persoane infestate Total din care infestai (%) Nr. % A.l. E.v. H.n Alte sp. 336 63,51 15,04 3,54 2,65 78,76 178 67,42 8,33 3,33 1,67 86,67 116 122 50 18 820 52,02 34,27 31,25 27,69 51,35 5,13 2,44 0 16,67 9,42 0 0 94,87 97,56 94,12 83,33 86,59

1 2

Copii (1 11 ani) Preadolesceni (11,1- 15 ani) 3 Adolesceni (15,1-19ani) 4 Tineri(19,1-34 ani) 5 Maturi (34,1-60 ani) 6 Btrni (peste 60 ani) TOTAL

0 0 5,88 0 0 2,54 0 1,45

84

Legenda : Tab. 1 pag 59

85

Fig. 15 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul urban investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
14

12

10

A.l. E.v. H.n.

0
Pr (1 ea -1 1 do an le i) sc en i (1 1, 115 Ad an ol es i) ce n i( 15 ,1 -1 9a ni Ti ) ne ri (1 9, 134 an M i) at ur i( 34 ,1 -6 0 B an i) t r ni (p es te 60 an i)

C op ii

86

Fig. 16 Gradul de infestare cu parazii intestinali la persoanele din mediul rural investigate n anul 2008 la Spitalul clinic Gura Humorului
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Pr (1 ea -1 1 do an le i) sc en i (1 1, 115 Ad an ol es i) ce n i( 15 ,1 -1 9a ni Ti ) ne ri (1 9, 134 an M i) at ur i( 34 ,1 -6 0 B an i) t r ni (p es te 60 an i)

A.l. E.v. H.n.

C op ii

87

CONCLUZII
n perioada 2007 2008 un numr de 14.976 de persoane au fost investigate din punct de vedere parazitologic, identificndu-se urmtoarele specii cu preponderen ridicat: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis i Hymenolepis nana. n anul 2007 gradul de infestare cu parazii intestinali a fost de 6.84%, iar n anul 2008 s-a nregistrat n mod surprinztor o scdere de 0.46%, gradul de infestare fiind de 6.38%. Pe sexe, pe baza datelor procurate de la Spitalul clinic Gura Humorului putem observa c sexul feminin a fost mai receptiv la infeciile cu parazii intestinali comparativ cu sexul masculin, att n 2007 ct i n 2008. n funcie de stadiul de dezvoltare, cei mai afectai de infeciile cu parazii intestinali au fost copiii, att n anul 2007 ct i anul 2008. n ambii ani specia dominant a fost Ascaris lumbricoides. Pe trimestre, n anul 2007 cel mai mare procent de persoane infestate s-a nregistrat n trimestrul I, iar n 2008 la fel. Surprinztor valorile cele mai ridicate s-u nregistrat n lunile de iarn. n funcie de mediul, n perioada 2007-2008 copiii din mediul rural au fost cei mai afectai de infestrile cu parazii intestinali, desigur specia dominant fiind Ascaris lumbricoides. Din cele trei specii de parazii intestinali gsite cu frecvena cea mai mare la persoanele investigate n anii 2007 2008, specia cu cel mai

88

mare grad de infestare a fost Ascaris lumbricoides urmat de Enterobius vermicularis i Hymenolepis nana. BIBLOGRAFIE 1. BADEA, Victoria, 2003, Parazitologie medical curs, Ovidius University Press, Constana. 2. BORNUZ, M., ELIAS, M., PETCU I.P., 1981, Parazitologie Medical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti. 3. CHIRIAC, Elena, 1976, Parazitologie General, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti. 4. COSOROAB, Iustin, DRBU, Gh., OPRESCU, I., MORARIU, S., 2002, Diagnostic paraclinic i tehnici experimentale n parazitologie, Ed. Mirton, Timioara. 5. DNCESCU, P., 1981, Laboratorul clinic parazitologic, Ed. Medical, Bucureti. 6. DIMACHE, Gh., PANAITESCU, Dan, 2004, Bacteriologie, virusologie i parazitologie medical, Ed. Carol Davila, Bucureti. 7. FR, Valeria, NSTSESCU, M., 1977, Zoologia nevertebratelor, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti. 8. GHERMAN, I., 1974, Coprologie clinic, Ed. Medical, Bucureti. 9. GHERMAN, I., 1993, Compendiu de parazitologie clinic, Ed. All, Bucureti. 10. IACOBICIU, Ioan, OLARIU, R., CALMA, C., 2003, Parazitologie medical, Ed. Mirton, Timioara. 11. IFAN, Traian, 2001, Dinamica lucrrilor parazitologice n Romnia, Ed. Academiei Romne, Bucureti.
89

12. LAZR, Lidia, 2006, Compendiu de parazitologie medical, Ed. Universitii Carol Davila, Bucureti. 13. MOGLAN, Ion, 1998, Parazitologie animal, Ed. Universitii Al. I. Cuza, Iai. 14. NITZULESCU, Al., 1975, Patologia i clinica bolilor parazitare, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti. 15. PETCU, I., 1987, Parazitologie medical, Ed. Universitii Al. I. Cuza, Iai. 16. RDULESCU, Simona, MEYER, E., 1994, Parazitologie medical, Ed. All, Bucureti. 17. STERIU, Dan, 1999, Infecii parazitare umane, Ed. Brilliant, Bucureti. 18. www.avte.net 19. www.biologyimagelibrary.com 20. www.facmed.unam.mx 21. www.fujita-hu.ac 22. www.geocities.com 23. www.parasitologia.uchile. 24. www.stanford.edu 25. www.stanford.edu 26. www.umftgm.ro 27. www.umftgm.ro 28. www.umftgm.ro

90