UMF Iai Facultatea de Medicin Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV Conf. Dr.

Ioana Grigora

MEDICIN Anul IV L. Romn Suport de curs

OCUL HIPOVOLEMIC

OCUL HIPOVOLEMIC
DEFINIIE
sindrom caracterizat de scderea volumului sanguin circulant efectiv (hipovolemie), ceea ce determin scderea presiunii de perfuzie tisular eficace i suferin celular generalizat.

Tipuri:

ocul hemoragic ocul hipovolemic nonhemoragic

OCUL HIPOVOLEMIC
CAUZE: Hemoragic:
Hemoragii externe (plgi,...) Hemoragii interne exteriorizate (hematemez, melen, epstaxis, hemoptizie, ...) Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar de fractur,...) oc traumatic

Non-hemoragic:
Pierderi digestive (vrsturi, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule digestive,...) Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie dup supradozare de diuretice, substane osmotice, reluarea diurezei dup insuficiena renal anuric,...) Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supranclzit, arsuri,...) Pierderi n spaiul trei (peritonite, ocluzia intestinal, pancreatite, ascita, pleurezii,...)

FIZIOPATOLOGIE
Eveniment fiziopatologic primar
(scderea volumelor i presiunilor de umplere ventricular)

fenomene compensatorii timp fenomene decompensatorii

reacie macrocirculatorie

reacie microcirculatorie

oc hipodinamic:

FIZIOPATOLOGIE

Reacia macrocirculatorie:
reacia simpato-adrenergic + reacia umoral (ADH, cortizol, SRAA)
EFECTE: centralizarea circulaiei (compensator) agravarea hipoperfuziei tisulare (decompensator)

Reacia microcirculatorie:
modificri ale schimburilor capilare cu esuturile
EFECTE: umplerea transcapilar (compensator) scurgerea capilar (decompensator)

maldistribuia fluxului sanguin ntr-un teritoriu capilar

EFECTE: dirijarea prefernial a fluxului sg. renal ctre medular

untul arterio-venos
EFECTE: scurt-circuitarea teritoriului capilar (realitate funcional)

modificri reologice
EFECTE: vscozitatea sg., viteza de circulaie, CID

modificri endoteliale
EFECTE: modificri morfo-funcionale status proinflamator i procoagulant, tulb. de permeabilitate

OCUL HIPOVOLEMIC
TABLOU CLINIC:
Sete vie Tahicardie Tahipnee Proba ortostatic pozitiv Scderea amplitudinii undei de puls hTA (temporar TA normal) Nelinite, agitaie, confuzie, com Oligurie Extremiti reci Transpiraii profuze Pat venos periferic colabat Prelungirea timpului de umplere capilar + anamnez pozitiv pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice

CLASE DE OC HIPOVOLEMIC
Clasa I
Volum sanguin pierdut - ml Volum sanguin pierdut - % Frecvena cardiac TA Amplit. und puls Test umplere capilar Frecvena respiratorie Debit urinar Status mental < 750ml <15% <100/min N N N 14-20/min >30ml/or Uoar anxietate

Clasa II
750-1500ml 15-30% < 100/min N/ + 20-30/min Oligurie Anxietate

ClasaIII
1500-2000ml 30-40% 120-140/min + 30-40/min Oligoanurie Confuzie

ClasaIV
>2000ml >40% >140/min + >40/min Anurie Letargie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL CU ALTE FORME DE OC

FC

TA

DC

PVC

PCPB RVP

Da-vO2 SvO2

ocul hipovolemic ocul cardiogen ocul septic

N N

OCUL HIPOVOLEMIC

PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul iniial al strilor de oc Tratament cauzal oprirea pierderilor Repleia volemic Suport inotrop Terapie vasomotorie

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Tratament cauzal oprirea pierderilor

Rol esenial n tratament Tratament chirurgical (cnd e cazul); n urgen n hemoragiile n curs

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic
Ci de administrare Soluii de repleie volemic Ritmul administrrii

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic - Ci de administrare
Acces venos periferic
Multiplu (2-4 vene) Canule venoase periferice de calibru mare Vena jugular extern Avantaje:
Durata scurt de instalare Necesit materiale i cunotine simple Complicaii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)

Dezavantaje:
Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48 ore; Nu se pot administra catecolamine (doar n urgen, pe durat scurt, pn la montarea cateterului venos central)

Acces venos central

Dup stabilirea accesului venos periferic i nceperea repleiei volemice Avantaje:
Acces venos sigur i de durat (7-10 zile) Permite msurarea PVC i ghidarea tratamentului Permite administrarea catecolaminelor i a substanelor hipertone

Dezavantaje:
Risc de complicaii (la instalare pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburri de ritm; n cursul folosirii infecie, embolie gazoas)

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic - Soluii de repleie volemic

Soluii cristaloide izotone Soluii cristaloide hipertone Soluii coloide

Snge integral i masa eritrocitar Plasma proaspt concentrat Concentrat trombocitar

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Soluii de repleie volemic
Soluii cristaloide izotone
Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluia Ringer, soluia Ringer lactat Avantaje:
Cele mai rspndite, ntotdeauna la ndemn Ieftine Riscuri mici

Dezavantaje:
Capacitatea de refacere volemic mic (la 1000ml perfuzai 250-300ml rmn n vas, restul difuzeaz interstiial) Durata remanenei intravasculare mic Risc de edem interstiial, acidoz metabolic hipercloremic

Soluii cristaloide hipertone

Serul hiperton (NaCl 7,4%) Avantaje:
Resuscitare cu volume mici; atrage n vas apa din interstiiu Evit ncrcarea hidric a pacientului i edemele

Dezavantaje:
Poate precipita un edem pulmonar acut Remanen intravascular scurt

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Soluii de repleie volemic
Soluii coloide
Dextrani: Dextran 70, Dextran 40 Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin, Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan Albumina uman 5%, 20%

Avantaje:
Refacere volemic bun Durata remanenei intravasculare mare

Dezavantaje:
Scumpe Risc de reacii alergice Interfer cu determinarea grupelor sanguine Pot determina/agrava tulburrile de coagulare

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Soluii de repleie volemic

Snge i produi de snge
Numai snge izogrup izoRh Atunci cnd bolnavul prezint anemie posthemoragic (dup refacerea volemiei ) sau n caz de hemoragii n curs; La transfuzia masiv se administreaz i plasm proaspt congelat i concentrat trombocitar

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic - Ritmul administrrii

Ritmul administrrii depinde de:
Pierderi n curs / pierderi oprite Ritmul pierderilor instalare rapid (minute, ore) sau lent (zile)

La pacientul cu hipoTA SF 2000ml n primele 15-30 minute Apoi se continu cu repleia volemic n funcie de parametrii clinici i hemodinamici (TA, frecvena cardiac, etc..)

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic monitorizarea eficienei tratamentului

Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii i temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar) Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS) Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb i Ht)

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Suport inotrop
Numai dup refacerea volemiei Pentru creterea debitului cardiac Dobutamin (efect inotrop pozitiv i vasodilataie periferic)

TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Terapie vasomotorie
Vasoconstrictoare
Contraindicate (accentueaz hipoperfuzia periferic i acidoza metabolic)

EXCEPIE
Numai temporar n caz de hemoragie n curs , care depete posibilitile de repleie volemic Numai pn la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgen) Noradrenalin, dopamin, adrenalin