SCLERODERMII

LUPUS Colagenoze Majore ERITEMATOS

Conf. Laura Gheuc-Solovstru

Sindromul Sjogren

DERMATOMIOZITA

LUPUS ERITEMATOS

Definiie
Lupusul eritematos este o colagenoz major, declanat prin mecanisme autoimune care intereseaz tegumentul i uneori organele interne. Afeciunea este mai frecvent la persoanele de sex feminin (n 80-90% din cazuri), ceea ce sugereaz o implicare a hormonilor estrogeni n patogenia bolii.

Etiopatogeneza
Ca majoritatea afeciunilor autoimune, i n lupus exist o predispoziie genetic favorabil dezvoltrii afeciunii. Studii recente arat o inciden crescut a lupusului eritematos la subiecii din grupul HLA clasa I (B8) i clasa a II-a (DRW3, DRW2); s-au descris diferite forme de boal la gemenii monozigoi sau cazuri familiale de LE. Etiologia precis rmne ns necunoscut iar n mecanismul fiziopatologic intervin factori imunologici i de mediu.

Factori imunologici
LE este un sindrom complex de autoagresiune n care sunt implicate reacii imunologice; pe plan imunologic exist o disfuncie a limfocitelor T supresoare i limfocitelor T care produce un exces de anticorpi i complexe imune. Anticorpii au un rol esenial n patogeneza bolii att prin aciunea lor direct (efect citotoxic), ct i prin depunerea complexelor imune la nivelul tegumentului, vaselor i organelor interne.

 Ei sunt direcionai n special ctre antigenele situate intracelular:

autoanticorpi antinucleari (anti ADN-dublu catenar, anti ADN-monocatenar, anticorpi mpotriva antigenelor desoxiribonucleoproteinice, a antigenelor nucleare solubile RPN i AgSm); autoanticorpi antiplasmatici: anti Ro/SSA, (anti glicoproteine acide) anti La/SSB (anti complex proteine RNP).

Toi aceti anticorpi sunt responsabili de apariia i autontreinerea leziunilor din LE. Complexele imune sunt constituite din anticorpi din clasa IgG sau IgM i fracii de complement (C1q, C3b sau C3d).

Factorii de mediu
O multitudine de factori de mediu au rol de trigger" n declanarea bolii. Dintre acetia mai importani sunt:
ultravioletele naturale, infecii virale, infecii microbiene, medicamentele (penicilina, contraceptivele, streptomicina), traumatismele.

Predispoziia genetic

Hormoni (cum ar fi estrogenul)

Factori din mediu

(probabil soarele, infeciile, medicamentele sau fumatul)

Cromosomii sufer schimbri chimice anormale

Celulele imunitare devin mai sensibile la antigene

Limfocitele n exces se sinucid (apoptoz)

Limfocitele B produc anticorpi care se leag de variate componente celulare normale i anormale

Buci de celule apoptotice, inclusiv ADN i proteine din interiorul celulelor se acumuleaz n esuturi activnd sistemul imun

Complexe antigen-anticorp se formeaz n rinichi i alte esuturi ducnd la distrugeri tisulare

Limfocitele B o iau razna

Citokine

Limfocitul B
BAFF

receptor Citokine

receptor BAFF

Limfocitul T activat
CD154
CD40

receptor Limf. B

Limfocitul T helper
Microbi sau resturi celulare
B7 complex antigenic CD4 CD28 semnal activator

CD20

Receptor Limf.T

MHC II
Celul prezentatoare de antigen

Limfocitele B rspund n mod normal, numai la substane strine sau antigene cum ar fi bacteriile, dar la pacienii cu lupus rspund la moleculele propriului organism genernd anticorpi care se leag de auto-antigene i se acumuleaz n esuturi, dunnd organismului.

Antigen

Plasmocit

Anticorpi

Rinichi

Celule inflamatorii

Complement

Limfocitele B fiind activate, se transform n plasmocite secretoare de anticorpi. Anticorpii atac sau marcheaz pentru distrugere orice celul sau esut posednd antigenul recunoscut de anticorp. Anticorpii atrag i complementul i celule inflamatorii, amndou avnd putere distructiv.

Sistemul Imun
Adenoide

Amigdale

Timus
Ganglioni limfatici Splin

Vase limfatice

Plcile Peyer

Apendicele

Mduva osoas

Clasificarea lupusului eritematos

Pe baza elementelor clinice, imunologice, histologice i evolutive lupusul eritematos se clasific: LE cronic cutanat; LE subacut; LE acut.

Lupusul eritematos cronic cutanat

reprezint forma clinic cea mai frecvent i are evoluie cronic; leziunile sunt situate pe zonele fotoexpuse:
fa, decolteu scalp, urechi, faa dorsal a mini.
.

Manifestri clinice:
Aspectul caracteristic asociaz trei tipuri de leziuni: Eritemul - este dispus n plci i placarde infiltrate reliefate, bine delimitate, cu aspect violaceu. Scuama - este groas, foarte aderent, iar la detaare prezint pe faa profund o serie de prelungiri hiperkeretozice care ptrund n epiderm prin ostiumurile foliculare dilatate (aspect de limb de pisic"). Atrofia - apare tardiv, are aspect leucodermic sau hiperpigmentar, iar la periferie asociaz telangiectazie. Simptomatologia subiectiv este discret (prurit) sau absent

LEC

Forme clinice particulare ale LE cronic:

n funcie de aspectul leziunilor i topografia lor se descriu urmtoarele forme clinice: a) LE centrifug (eritem centrifug simetric Biett): caracterizat prin plci i placarde, localizate centrofacial, simetric pe nas i obraji, aspect numit vespertilio"; leziunile sunt predominant eritematoase, puin infiltrate, cu margini mai puin bine delimitate; scuamele sunt subiri i aderente iar atrofia poate lipsi. b) LE discoid (fix): constituit din plci i placarde bine delimitate, acoperite de scuame, cu evoluie spre atrofie cicatricial; localizarea leziunilor la nivelul extremitii cefalice definete LE localizat, iar extinderea leziunilor la nivelul toracelui (decolteu), extremiti este caracteristic LE diseminat.

Atingerea mucoas este prezent la 25-30% din subieci

Mucoasa oral - leziunile sunt de aspect diferit: plci leucoplazice orale; eroziuni; ulceraii superficiale; plci eritematoase cu centru deprimat.

Limba - prezint: eritem; fisuri; atrofie papilar.

Leziunile oculare sunt prezente rar i constau n: congestie intens a conjunctivelor; eritem marginal al pleoapelor.

Buzele: sunt acoperite de scuame fine, prezint fisuri i un eritem difuz;

Atingerile sitemice nu sunt obinuite n lupusul eritematos cronic; au fost descrise evoluii ale acestei forme spre lupusul eritematos subacut n 20-30% din cazuri i lupusul eritematos sistemic n 1% din cazuri.

Alte aspecte clinice ale LE cronic sunt

LE hipertrofie verucos: se localizeaz frecvent
pe regiunile temporale, piramida nazal, pavilioanele urechilor, scalp;

se caracterizeaz prin leziuni verucoase hipertrofice cu periferia eritematoas i reliefat; ocazional se asociaz cu atingeri unghiale de tip:
onicoliz, depresiuni cupuliforme sau hipertrofie subunghial.

LE tumidus
se localizeaz obinuit asimetric; este caracterizat prin placarde congestive eritematoase infiltrate care se vindec fr cicatrici;

Lupusul profund KaposiIrgang (paniculita lupic)

localizarea prefenial este la nivelul obrajilor i regiunea deltoidian; clinic se caracterizeaz prin infiltraii i nodoziti dermo-hipodermice care prin resorbie determin cicatrici deprimate.

LE teleengiectazic
leziunile sunt situate pe fa, gt, urechi, faa dorsal a minilor; se caracterizeaz clinic prin teleangiectazii persistente; se vindec cu cicatrici atrofice persistente.

Chilblain lupus
localizarea leziunilor este acral (degete, genunchi, coate, glezne, nas, urechi); clinic - pe tegumente sunt prezente plci infiltrative violacee asemntoare degerturilor, dar i leziunii tipice de lupus.

Diagnostic de laborator
o n LE cronic majoritatea investigaiilor bioumorale sunt in limite normale;
o n forma diseminat de boal se poate decela:
o o o o o o o anemie, leucopenie, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie, celule lupice, reacii fals pozitive pentru sifilis (reacia Wasserman) i ocazional anticorpi antinucleari (Ac anti ADN monocatenar, dublu catenar) ce sugereaz evoluia spre forma sistemic de boal.

Examenul histopatologic
: relev urmtoarele aspecte:
hiperkeratoz i dopuri de keratin n ostiumul folicular;
parakeratoz focal; atrofia epidermului; degenerescent hidropic a celulelor bazale epidermice; modificri degenerative ale esutului conjunctiv (degenerescent fibrinoid n dermul superficial i hialinizare); infiltrat inflamator cu limfocite, histocite i polinucleare n jurul anexelor pielii.

Dopuri foliculare de keratin

atrofia epidermului
degenerescent hidropic a celulelor bazale epidermice

Hiperkeratoz

Distrugerea folicului pilos

Infiltrate limfocitare perivasculare si perianexiale

Imunohistopatologie:

IFD evideniaz banda lupic la nivelul jonciunii dermoepidermice alctuit din IgG, MA i fraciile C1 i C3 ale complementului.

Diagnostic diferenial:
Leziunile cutanate trebuie difereniate de:

Leziunile de la nivelul mucoasei orale trebuie difereniate de:

erupii polimorfe la lumin rozacee

cheilitele actinice

candidozele orale
lichen plan leucoplazii

eczem seboreic
tinea faciei

Evoluie i prognostic:
LE cronic este o afeciune predominant recidivant. Recidivele sunt induse de factorii de mediu (radiaii UV, traumatism) i stress.
Prognosticul estetic este rezervat, vindecarea realizndu-se obinuit cu cicatrici atrofice. Ocazional se pot dezvolta n timp carcinoame epidermoide la nivelul leziunilor cutanate.

Tratament
Tratamentul local este uneori n msur s controleze evoluia
bolii i este recomandat pentru formele de lupus superficiale i cu leziuni puine.

Se pot utiliza urmtoarele preparate:

dermatocorticoizi cu potent medie (sub form de creme,

unguente sau injecii intralezionale);

crioterapie sau laser-terapie pentru formele rezistente;

pentru persoanele cu fotosensibilitate crescut se recomand utilizarea de creme fotoprotectoare.

Tratamentul general const n administrarea de:

antimalaricele de sintez (Clorochin, Hidroxiclorochin);

corticoterapia sistemic n doze mici este recomandat pentru formele care rspund la tratament cu antimalarice; retinoizii sunt recomandai pentru formele hipertrofice sau cele care nu rspund la terapia local i convenional; dapsona, clofamizina, Beta-carotene, sunt considerate variante de rezerv. thalidomide

Lupusul eritematos cutanat subacut (LECS) este o form clinic particular caracterizat prin leziuni cutanate papulo-scuamoase, inelare sau policiclice, diseminate pe trunchi, fa, gt i prile de extensie a membrelor superioare.

Etiopatogenie: forma subacut de lupus se asociaz frecvent cu antigenele HLAB8 - HLADR3 i HLA-DR2.

Manifestri clinice:
caracterul inelar centrifug al leziunilor eritemato-papulo scuamoase i eritemato-scuamoase constituie principala particularitate a semnelor clinice pentru LECS; localizarea leziunilor este multicentric i intereseaz faa, gtul, treimea superioar a toracelui; evoluia este fr atrofie, dar se remit cu hipopigmentaie i teleangiectazie; inconstant se asociaz atingeri ale mucoaselor (ulceraii orale, eritem al buzelor) livedo reticularis, teleangiectazii periunghiale i alopecie necicatricial. Atingerile sistemice sunt rare dar posibile i constau n febr, artrite, nefropatii.

LESa

Examen de laborator:
Tabloul imunologic al lupusului eritematos cutanat subacut este caracterizat prin prezena urmtoarelor tipuri de anticorpi: Ac-antinucleari (50% din cazuri) Ac-anticitoplasmatici (antiRo(SSA) i antiLa(SSB).

Examen histopatologic: Aspectele histopatologice particulare ale formelor subacute de lupus sunt: hiperkeratoz moderat; degenerescent hidropic bazal (fr corpi coloizi) infiltrat inflamator dispus superficial.
Imunohistopatologie: IFD pune n eviden la nivelul jonciunii dermo-epidermice banda lupic.

Evoluie i prognostic:
evoluia lupusului eritematos cutanat subacut este cronic, dar prognosticul n general este favorabil.

Diagnostic diferenial:
LE cronic eczematidele psoriaziforme inea capitis psoriazis

Tratament:
antimalarice de sintez (hidroxiclorochin 200-400 mg/zi) corticosteroizi administrai per os sulfone sau retinoizi fotoprotectoare

Lupusul eritematos sistemic (LES)

Este o afeciune multisistemic cu determinism autoimun, care apare mai frecvent la persoanele de sex feminin.

Etiopatogeneza:
este complex, iar leziunile cutanate i sistemice sunt rezultatul interrelaiei dintre factorii genetici, imunologici i de mediu.

Manifestri clinice:
debutul afeciunii este marcat de semne generale: febr, astenie, scdere n greutate, dureri articulare, mialgii.

Leziunile cutanate sunt clasificate n:

Leziuni cutanate tipice
reprezentate prin plci eritematoase infiltrate difuze, acoperite de scuame fine, situate centrofacial (n vespertilio) sau pe alte zone fotoexpuse sau nu. Leziunile cutanate atipice sunt de tipul: erupii urticariene (vascularit urticaria like) leziuni purpurice eritem reticulat teleangectazic situat la nivelul emineelor tenare i hipotenare livedo reticularis asociat sau nu cu ulceraii superficiale leziuni veziculo-buloase (dup expunere prelungit la radiaiile UV) peteii, eroziuni i ulceraii ale palatului dur i moale distrofie unghial alopecie difuz i necicatriceal

 Leziunile articulare constau n:

- artralgii, redoare matinal la nivelul articulaiilor degetelor minii, pumnului, coatelor, genunchilor.

Leziunile cardiovasculare
cea mai frecvent manifestare este pericardit fibrinoas; alte manifestri sunt: hipertensiunea arterial, tulburri de ritm i conducere atrio-ventricular i, uneori, infarct miocardic. -

Leziuni renale
- atingerea renal n LES apare precoce i are valoare prognostic semnificativ corelndu-se cu titrul anticorpilor antinucleari; - manifestrile renale domin uneori tabloul clinic i pot fi de tipul
glomerulonefrit acut, nefropatie lupic, sindrom nefrotic sau insuficien renal.

Leziunile pulmonare
se manifest prin tuse, hemoptizie sau dispnee.

 Leziuni gastrointestinale
- manifestrile gastrointestinale constau n vrsturi, epigastralgii, diaree, colit ulceroas, hepatomegalie,hepatit lupic cronic.

Leziuni ale sistemului nervos

sunt prezente la 50% din pacienii cu LES leziunile sunt de tip vascular i se manifest prin migrene, crize epileptice, coree, neuropatie senzitiv-motorie tulburrile psihice constau n tulburri de memorie, depresie, labilitate emoional Leziunile oculare sunt reprezentate de hemoragiiconjunctivale, hiposecreie lacrimal, sclerite,episclerite, uveite, hemoragii retiniene. Retinopatia lupic este un marker de prognostic defavorabil.

SNC

Eritem centrifug sau discoid facial

Serozit Pleurit Pericardit

Endocardit Miocardit

Glomerulonefrit

Afectare hematologic Anemie hemolitic Leucopenie Trombocitopenie

Artrit
Limfadenopatie

Diagnosticul de laborator:
diagnosticul de LES se complexe hematologice, histopatologice confirm prin investigaii biochimice, imunologice,

Testele hematologice
pun n eviden anemia, leucocitopenia, trombocitopenia, VSH crescut.

Testele biochimice
arat hiperglobulinemie cu inversarea raportului serine/globuline, hipoalbulinemie, modificri ale clearanceul i a creatininei serice.

LEA

LEA

LEA

Testele imunologice
pun n eviden prezena i titrul autoanticorpilor responsabili pentru leziunile din LES. 1. - Ac-antinucleari i anticitopalsmatici

Ac antiADN dublu catenar de tip IgG sau IgM (specifici LES cu afectare renal) Ac anti Sm prezeni doar n LES Ac anti ADN monocatenar Ac anti ADN/histone Ac antiRo (cu specificitate pentru LES pn la 80%)
2. Ali autoanticorpi cu semnificaie n diagnosticul i prognosticul bolii anticorpi antifosfolipide (imunoglobuline de tip IgG) factorul reumatoid anticorpi antieritrocitari, antilimfocitari, anti-granulocitari, anti-plachetari, anticolagen VI Alte modificri semnificative sunt: scderea complementului seric total i fraciunilor C1 i C3 creterea complexelor imune circulante

Diagnostic histopatologic:
modificri sugestive pentru diagnosticul de LES sunt: hiperkeratoz cu ortokeratoz atrofie epidermic cu vacuolizarea stratului baza infiltrat dermic limfocitar cu edem i dilataia cap larelor degenerescenta fibrelor de colagen. IFD evideniaz depozite granulare de IgG i C situate la jonciunea dermo-epidermic.

Diagnosticul pozitiv
este susinut pe baza aspectului clinic a modificrilor imunologice i histopatologice, respectiv a prezene a 4-5 criterii din cele 11 stabilite de ARA (American Rheumatism Association).

Diagnosticul diferenial:
o o o o o

Leziunile cutanate din lupusul eritematos sistemic pot pune probleme de diagnostic diferenial cu: erupia polimorfa la lumin dermatomiozita rozacee eritem polimorf urticaria.

Tratamentul
se adapteaz, n funcie de extinderea leziunilor i gravitatea atingerilor sistemice.

Tratamentul general: se recomand:

corticosteroizi (Prednison 0,5-1,5 mg/kgc/zi) antimalarice de sintez (n formele cu atingeri sistemice moderate) citostaticele (n formele cu vascularit sever) Alte variante terapeutice benefice sunt: globulin, fotochimioterapia extracorporeal, interferonul a-2.

Tratamentul local const n administrarea de:

corticoizi sub form de creme, unguente fotoprotectoare peelingul chimic (pentru ndeprtarea pigmentaiei reziduale)

Tratamentul simptomatic const n:

corectarea anemiei hipotensoare diuretice susinerea funciilor cardiace, renale combaterea efectelor secundare corticoterapiei prelungite

Tratamentul profilactic:
regim igieno-dietetic corelat cu medicaia administrat pe cale general fotoprotecie prin mbrcminte i evitarea expunerii la radiaiile solare regim de via echilibrat

SCLERODERMIILE
Sclerodermiile sunt afeciuni ale esutului conjunctiv, de etiologie necunoscut, produse prin mecanisme autoimune.

Clinic: sunt caracterizate prin fibroz a dermului i atrofie a epidermului asociate sau nu cu atingeri viscerale.

SCLERODERMII

Sclerodermiile sunt clasificate clinice, imunologice i histopatologic n:

dup

criterii

Sclerodermia sistemic(generalizat sau progresiv);

Sclerodermia localizat circumscris (morfeea).

Sclerodermia sistemic
(sclerodermia sistemic generalizat)

- este o afeciune multisistemic, care asociaz scleroz i atrofie a esutului conjunctiv, anomalii musculare i modificri imunologice.

Etiopatogenez:
Etiologia acestei afeciuni este obscur. Cert este ns c, dezvoltarea acestei afeciuni este condiionat de un factor genetic. Asocierea sclerodermiei cu grupele HLA-B8 i HLAA9 este frecvent, iar genotipul susceptibil la boal este caracterizat de o alel dominant, situat pe cromozomul X. Pe acest teren cu potenial sclerodermiform", apariia leziunilor este condiionat de o microangiopatie, o disimunitate i un dezechilibru ntre sinteza i degradarea colagenului. Primele injurii apar la nivelul microcirculaiei cutanate, declannd un lan de reacii ce vizeaz celula endotelial.

 Factorii capabili s produc leziunile vasculare sunt:

infeciile microbiene, virale, factori toxici sau traumatisme.

Astfel la nivelul vaselor pot apare modificri cum sunt:

ischemie local, obliterare vascular, tromboze vasculare i acumulare de celule ale sistemului imun.

Concomitent are loc o secreie de mediatori clinici cum sunt :

interleukinele, factorul de necroz tumoral (TNF alfa), derivai de cretere plachetar (PDGD), care sunt rspunztori pentru leziunile endoteliale.

O alt teorie care explic mecanismele etiopatogenice n sclerodermie aduce n atenie importana stresului oxidativ celular.

 Aciunea radicalilor liberi asupra endoteliului vascular este atestat prin scderea catalazei (substan ce protejeaz endoteliul de aciunea radicalilor liberi) i prin creterea eliminrii urinare a produsului de peroxidare a acidului arahidonic (F2- izoprostani). Sinteza crescut de colagen de ctre fibroblati va determina apariia sclerozei sau fibrozei. Hiperactivitatea fibroblatilor, asociat cu un deficit de colagenaz, determin acumulare de fibrogen, rspunztor pentru fibroz tisular.

Manifestri clinice: sunt descrise trei aspecte clinice majore ale sclerodermiei sistemice:

acroscleroza; sclerodermia difuz; sindromul CREST.

Acroscleroza (forma acral)

Aceast form are evoluie lent, leziunile fiind localizate predominant la extremiti, iar atingerea
visceral apare de regul tardiv.

Sclerodermia difuz

are o evoluie precoce;

mai

rapid,

atingerile

sistemice

apar

mai

debuteaz frecvent la nivelul extremitii cefalice, de unde se extinde centripet.

Sindromul Crest
(Calcinosis cutis, Raynaud phenomenom, Esophageal dismolity, Sclerodactility, Teleangietasia).
Asociaz la aceeai subieci sindromul Raynaud, calcinoz cutanat, atingerea esofagian, sclerodactilie i teleangiectaz. Toate cele trei forme clinice de sclerodermie asociaz leziuni cutanate i leziuni viscerale.

Manifestrile cutanate:
debutul este insidios la extremitile membrelor superioare cu modificri vasculospastice i acroaxfixice, cunoscute sub numele de sindromul Raynaud; aceste fenomene vasculare sunt nsoite de redoare articular, interfalangial i edem al degetelor; n evoluie, degetele se efileaz la extremitatea distal, tegumentul devine lucios i aderent de planurile profunde, articulaiile interfalangiene se fixeaz n semiflexie i unghiile sufer modificri distrofice (aspect de sclerodactilie); pulpele digitale sunt sediul unor leziuni ulcero-necrotice care se vindec cu cicatrici stelate;

Alte modificri posibile sunt:

panariiu i paronichie care rspund greu la tratament datorit tulburrilor vasculare; eritem tenar i hipotenar; calcificri la nivelul degetelor. leziunile de la nivelul minii pot evolua ctre antebra i bra; extremitile membrelor inferioare pot fi i ele interesate, dar leziunile sunt mai puin severe; concomitent cu leziunile de la nivelul tegumentelor minii pot apare modificri la nivelul extremitii cefalice, mai ales la fa; aspectul este caracteristic de icoan bizantin"; scleroza i atrofia cutanat determin aspectul de piele dur, lucioas, neted i aderent de planurile profunde; ridurile sunt terse, nasul efilat, buzele retractante, dezvelind parial arcada dentar, microstomie cu pliuri radiale, facies rigid, fr mimic; pleoapele inferioare sunt retractate favoriznd eroziuni i ulceraii la nivelul corneei i secreia lacrimal este mult diminuat.

Uneori scleroza se extinde la ntreg tegumentul, lund aspect de cuiras", caracterizat prin piele ngroat, cartonat, uscat datorit atrofiei glandelor sudoripare.

Alte modificri tegumentare:

calcinoz cutanat sau subcutanat; teleangiectazii; tulburri de pigmentaie.

Manifestri sistemice:
Prezena atingerilor sistemice agraveaz prognosticul. Leziunile tractului gastrointestinal Atingerile digestive intereseaz n grade diferite toate segmentele tubului digestiv. leziuni buco-faringiene scderea secreiei salivare; paradontoz alveolar cu atingerea ligamentelor alveolodentare; dizartrie, disfornie. leziuni esofagiene ,se ntlnete la 50-80% din cazuri; clinic se manifest prin: disfagie; pirozis; arsuri reflux gastro-esofagian (manometria esofagian arat o diminuare sau chiar dispariia contractilitii esofagiene n 2/3 inferioar (corespunztor musculaturii netede) cu dispariia peristaltismului i hipotonia sfincterului inferior esofagian).

 leziuni gastrice: stomacul este mai puin afectat n cursul

sclerodermiei (70-75% din cazuri);
semnele clinice nu sunt specifice i constau n: greuri, vrsturi, epigastralgi sau sindrom dispeptic; rar hemoragii digestive prin ulcere i ectazii vasculare.

leziuni ale intestinului subire:

enteropatia sclerodermic mbrac dou forme clinice:
form ocluziv form cu tulburri funcionale (cu aspect de sindrom de malabsorbie).

Clinic, se manifest prin colici abdominale, balonare, constipaii ce alterneaz cu diaree, scdere ponderal rapid i sindrom pluricarenial.

leziunile anorectale
atingerea anorectal este puin cunoscut; clinic, simptomele pot fi de tipul tulburrilor de tranzit, incontene anal sau prolaps rectal.

 leziunile pleuro-pulmonare
manifestri clinice: sunt de tipul dispnee de efort i/sau de repaus, datorit disfunciei ventilatorii i a fibrozei pulmonare (aspect obiectivat radiologie prin desen pulmonar reticular difuz); n timp se poate instala insuficiena respiratorie cronic. miocardita sclerodermic prolaps de valv mitral tulburri de ritm (tahicardie paroxistic atrial, fibrilaie). nefropatia sclerodermic grav i influeneaz nefavorabil prognosticul.

leziunile cardio-vasculare sunt reprezentate de:

leziunile

renale:

este

complicaie

leziunile osoase:
resorbia falangelor terminale la degetele de la mini; artropatie temporo-mandibular; osteoliz a oaselor lungi (radius, humerus).

Diagnostic de laborator:
- n sclerodermia sistemic se ntlnesc modificri hematologice, biochimice i imunologice. Dintre acestea menionm: anemie (n formele cu atingeri gastrointestinale majore); VSH crescut; globulinele serice crescute; cretere ale CIC; prezena de anticorpi antinucleari cu fluorescent omogen sau ptat; ac-antiribonucleoproteine; ac Scl-70 antitopoizomerazl - prezeni n sclerodermia sistemic cu atingere pulmonar; ac-antecentromer (caracteristici sindromului Crest); ac-anticolagen; ac antiendoteliu vascular; ac antihiston (prezeni n sclerodermia cu leziuni cardio vasculare);

Alte investigaii utile sunt:

Capilaroscopia periunghial (arat scderea numrului de anse capilare i megacapilare); pletismografa digital (absena undelor de puls); - explorri radiologice pentru atingerile viscerale.

Diagnostic histopatologic
Biopsia cutanat arat aspecte variabile n funcie de stadiul leziunilor. n fazele iniiale, leziunile sunt de tip: edem i infiltrate perivasculare dermice i hipodermice; proliferare de colagen moderat. n leziunile vechi aspectul este de: aglomerri de blocuri de colagen cu fascicole groase orientate n direcii diferite; reducerea considerabil a vascularizrii pielii dermice; dispariia foliculilor piloi, a glandelor sebacee i sudoripare; atrofie epidermic.

Diagnosticul pozitiv
se susine conform criteriilor ARA pe urmtoarele modificri: 1) scleroza cutanat a extremitilor (membrelor, fa, sau gt) i a trunchiului; 2) asocierea a dou din urmtoarele modificri: sclerodactilie; cicatrici stelate ale pulpelor degetelor; fibroz pulmonar bazal bilateral.

Diagnosticul diferenial:
stri scleroderma-like. Dintre acestea menionm:

se face cu alte colagenoze sau

morfeea; dermatomiozita; scleromixedemul.

Tratamentul
sistemic const n administrarea de: corticosteroizi (prednison 10-40mg/zi) citostatice (azatioprin, ciclofosfamid) pentru formele acute; antifibrozante (D-penicilinamina, cochicina,piascledin, vitamina E), progesteron; vasodilatatoare periferice (nifedipin, xantinol nicotinat) antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie); antibioterapie. Tratamentul local poate fi medicamentos i poate cuprinde:
vasodilatatoare, antiinflamatoare, dermatocorticoizi (aplicaii locale sau n injecii intralezionale), proceduri fizioterapeutice (ultrasonoterapia, ionizri cu hialuronidaz).

Sclerodermiile circumscrise (localizate)

Sunt afeciuni cu evoluie obinuit benign, caracterizate printr-o scleroz localizat a pielii.

Etiopatogenez:
rmne obscur, dei au fost incriminai numeroi factori n producerea bolii; numeroase argumente clinice, histologice i imunologice pledeaz pentru o etiopatogenez comun cu cea a sclerodermiei sistemice; urmtorii factori sunt considerai importani n declanarea evoluiei bolii: traumatismele; infeciile virale i bacteriene; vaccinarea BCG; radioterapia; tulburrile endocrine; unele medicamente.

Manifestri clinice:
n funcie de aspectul clinic sunt descrise urmtoarele forme:

A. Morfeea localizat:
Morfeea circumscris n plci i placarde Morfeea liniar n band" Morfeea n pictur

B. Morfeea generalizat

Morfeea circumscris n plci i placarde

const n apariia de plci i placarde, rotundovalare, unice sau multiple, eritematoedematoase, care se extind prin periferie; ulterior tegumentul de la nivelul plcii devine dur infiltrativ, scleros, glbui sau alb cerat, aderent la esuturile profunde, pstrnd doar un halou periferic violaceu numit liliac ring".

Astfel n plcile vechi se pot observa toate cele trei stadii de evoluie:
1. faza eritemato-edematoas (prezent la periferie prin inelul eritematos); 2. faza de induraie-sclerodermiform (zona mijlocie tegumentul este alb cerat, dur infiltrativ); n care

3. faza de atrofie (vizibil n zona central; tegumentul este subire, transparent, hipo sau hiperpigmentat, cu depuneri calcare i hipoestezie leziunile sunt localizate obinuit pe trunchi i au dimensiuni ntre 2-20 mm. Evoluia leziunilor este cronic, spre involuie spontan cu atrofie sau hiperpigmentare. Rar sclerodermia n plci are o evoluie sever, cu tendin de generalizare, asemntor formei sistemice.

Sclerodermia n band sau liniar

clinic are acelai aspect ca sclerodermia n plci, dar dispunerea este n band, bine delimitat i cu chenar violaceu; benzile scleroase au dispoziie neurometameric i cele mai frec vente localizri sunt: n lungul membrelor superioare i inferioare (sclerodermie zoniform) sau circular (sclerodermie inelar); o form particular este sclerodermia n lovitur de sabie" localizat pe frunte, sub forma unei benzi, dispus vertical, care respect linia median. Banda scleroas este atrofic i deprimat, intereseaz hemifaciesul producnd asimetrie facial i atrofie lingual hemilateral. n evoluie se dezvolt o cicatrice retractil i hematrofie facial.

Morfeea n pictur (sclerodermia n pictur sau gutat)

Clinic se manifest prin leziuni mici (3-5 mm), rotund-o valare, deprimate, de culoare alb, numeroase, situate pe trunchi. Leziunile au tendin de grupare i evoluie spre atrofie.

Diagnostic de laborator:
modificrile de laborator sunt puin specifice i inconstante se pot pune n eviden ac-antinuclear (ac. anti ADN-monocatenar), ac. anti-histon i nivele crescute de procolagen tip I. Prezena anticorpilor antinucleari i a eozinofilelor constituie indicatori de activitate a bolii, iar anticorpii anti KV sunt indicatori de progresie.

Diagnosticul diferenial se face cu:

poliarterita nodoas; paniculitele nodoase; hipodermitele sclerodermiforme; parapsoriazisul n plci; cheloizii.

Tratament:
general const n administrarea de
vasodilatatoare, antifibrizante i corticoterapie
masaje locale vasoactive; fizioterapie (ionizri, ultrasunete); infiltraii cu preparate cortizonice.

local se recomand:

Morfeea generalizat
Este o form rar de boal, cu debut insidios ce intereseaz predominant persoanele adulte de sex feminin.

Manifestri clinice:
leziunile sunt plci i placarde indurate alb-glbui, cu halou violaceu i dimensiuni mari, localizate obinuit pe abdomen i trunchi; plcile i placardele conflueaz, apar noi leziuni i tegumentul poate fi interesat n totalitate; extensia leziunilor poate afecta faa, gtul, sclapul i extremitile membrelor; se pot asocia artralgii, contracturi musculare la nivelul membrelor, sau a muchilor intercostali, care determin limitarea micrilor toracelui.

Evoluie i prognostic:
evoluia este cronic, ani de zile, uneori cu remisiuni pariale; n stadiile avansate prognosticul poate fi grav, cu evoluie spre exitus prin insuficien respiratorie.

Diagnostic diferenial:
Morfeea generalizat trebuie difereniat de: sclerodermia sistemic; stri sclerodermiforme; fasceita eozinofilic.

Tratament:
Nu exist tratament specific, dar pentru ameliorarea simptomatologiei cutanate se pot administra:

vasodilatatoare;

antifibrozante;
corticosteroizi.

DERMATOMIOZITA

este o colagenoz major caracterizat prin leziuni musculare de tip miozit, asociate cu leziuni cutanate i viscerale.

Afeciunea este rar, intereseaz copiii i adulii i este asociat cu antigenele de histocompatibilitate HLA-B8.

DERMATOMIOZITA

Etiopatogenez:
etiologia acestei afeciuni rmne nc neelucidat; patogeneza dermatomiozitei este de tip autoimun demonstrat prin evidenierea de anticorpi specifici antimiozin, antimioglobin sau anticorpi antinucleari (Ac-antiPM-1; Ac-antiPA-1), care se coreleaz cu polimiozit i sclerodermie. implicarea imunitii mediate celular este demonstrat prin prezena infiltratului limfocitar cu limfocite T la nivelul fibrelor musculare; procesul autoimun, intereseaz vasele sanguine, fibrele muscu lare, cu producerea de edem, distrofie i degenerescenta fibrelor musculare; ali factori implicai n declanarea bolii sunt: infeciile, medicamentele (penicilin, tamoxifen), expunerea la soare.

Clasificare
Sunt descrise dou forme clinice principale: Dermatomiozita acut Wagner-Unvericht Dermatomiozita cronic Petges- Clejat

Dermatomiozita acut
Manifestri clinice: debutul este acut cu febr, frisoane, astenie muscular, scdere n greutate, dureri articulare; perioada de stare este dominat de dou manifestri majore:
sindromul muscular

sindromul cutanat

Sindromul muscular se manifest prin:

mialgii: sunt interesai muchii centurii scapulare, pelvine, gambe; scderea forei musculare - fatigabilitate marcat; atrofia muscular - apare n fazele tardive ale bolii, n formele cronice, i se manifest prin miofibroz i retracii tendinoase. Alte grupe musculare interesate sunt: muchii faringelui, diafragmului, flexori ai cefei i ai anurilor vertebrale (atingerea lor constituie un factor de pronostic defavorabil)

Sindromul cutanat:
poate constitui prima manifestare a bolii n 25% din cazuri; leziunile cutanate caracteristice sunt: eritem i edem heliotrop dispus periorbitar n ochelari", cu accentuarea edemului la nivelul pleoapei inferioare aspect numit cuib de rndunic"; eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus n benzi la nivelul membrelor (coate, genunchi i faa dorsal a minilor) - semnul Gottron; eritem i telangiectazii la nivelul repliului unghial proximal; dermatit exfoliativ pe palme i degete; aspect poikilodermic (eritem, hiper- i hipopigmentri, atrofie) la nivelul abdomenului i pe torace. alte leziuni cutanate sunt: livedo reticularis, bule, noduli, ulceraii, calcinoz cutanat. mucoasele sunt afectate n 20% din cazuri, iar aspectele clinice sunt de tip eritem, telangiectazii, erupii aftoide, leucoplazie.

Manifestri sistemice

1. leziuni cardiovasculare - de tipul miocarditei acute, tulburri de ritm sau insuficien cardiac;
2. leziuni pulmonare - manifestate prin pneumonii de aspiraie, disfuncii ventilatorii i/sau insuficien respiratorie; 3. leziuni digestive - produse prin afectarea musculaturii tractului digestiv n principal musculatura esofagului, manifestat prin disfagie i reflux gastro-esofagian.

Dermatomiozita cronic
Manifestri clinice:
n aceast form predomin manifestrile caracteristice sindromului cutanat; leziunile sunt polimorfe i de aspect poikilodermic: eritem, telangiectazii, hipo- i hiperpigmentare, atrofii, calcinoz cutanat (plci indurate, profunde, situate subcutanat sau intramuscular, cu evoluie inconstant spre ulceraie); Sindromul muscular este discret, dar dup muli ani de evoluie apar atrofie i retracii musculare importante.

Forme clinice particulare

Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu urmtoarele forme:

Dermatomiozita idiopatic primar;

Dermatomiozita sau polimiozita paraneoplazic; Dermatomiozita pseudoreumatismal; Polimiozita idiopatic primar; Dermatomiozita copilului (juvenil); Dermatomiozita indus medicamentos.

Diagnosticul de laborator
Dintre investigaiile de laborator care exploreaz dermatomiozita, trei elemente sunt eseniale pentru diagnostic: dozarea enzimelor musculare; electromiografia; examenul histopatologic al muchilor afectai. citoliz muscular, manifestat prin: creterea enzimelor serice CPK, LDH; creterea aldolazelor i a TGO; TGP; creatinurie peste lg/zi; mioglobinurie.

Dozarea enzimelor musculare arat un sindrom de

amplitudinii undelor, diminuarea duratei potenialului unitii motorii i fibrilaii spontane.

Electromiograma arat o miopatie inflamatorie prin scderea

Examenul histopatologic
Biopsia cutanat arat urmtoarele modificri: a) n faza acut: epiderm atrofie; degenerescent hidropic bazal focal; edem i infiltrat inflamator n dermul superficial. b) n faza tardiv: fibroz, scleroz i depuneri de calciu n esutul celular subcutanat; leziuni de tip degenerativ cu dispariia striaiilor transversale la nivelul fibrelor musculare; hialinizarea sarcoplasmei; infiltrat limfohistiocitar pericelular.

Alte examene de laborator utile pentru stabilirea diagnosticului sunt:

identificarea anticorpilor anti-nucleari, anticitoplasmatici, anti-JO1, anti-M, anti-K'v, antiSm, anti-muchi, anti-miozin. creterea imunoglobulinelor IgG,M,A; creterea mioglobinei serice; VSH crescut; leucocitoz.

Diagnosticul pozitiv
Criterii de diagnostic dup Bohan i Peter:
1. 2. astenie muscular progresiv simetric de tip proximal; creterea enzimelor musculare (CPK, LDH);

3.
4.

modificri ale EMG;

modificri histopatologice ale fibrei musculare;

5.

leziuni cutanate caracteristice.

Diagnosticul diferenial se face cu:

alte colagenoze (lupus eritematos, sclerodermie, periarterit nodoas);

miopatii endocrine (hipotiroidism, sindrom Cushing, Boala Addison);

afeciuni neuromusculare; miopatii infecioase.

Evoluie i pronostic
Prognosticul n dermatomiozit este n general rezervat. Afeciunea poate evolua fulminant, ducnd la exitus sau poate evolua cronic cu perioade variabile de acalmie. Atingerile sistemice reprezint un factor de gravitate. Tratamentul: a) sistemic: corticoterapie (prednison l-2mg/kg/zi); imunosupresive (methotrexat i azatioprin); imunoglobuline intravenos); antipaludice de sintez (Hidroxiclorochin 200-400mg/zi); acizi grai nesaturai (Piascledin); anabolizante.

Tratamentul:

b)

local:
dermatocorticoizi cu potent mic; fotoprotectoare UVA i UVB; fizioterapie, balneoterapie, gimnastic medical.

c)

igieno-dietetic:
repaus fizic; regim alimentar bogat n proteine.

SINDROMUL SJOGREN-GOUGEROT

este o afeciune autoimun caracterizat printr-un

proces inflamator imunologic ce intereseaz glandele salivare i lacrimare; afeciunea se ntlnete mai frecvent la persoanele adulte de sex feminin i este asociat cu

antigenele
HLA-B8D3DRW2 .

de

histocompatibilitate

Sindromul Sjogren

Etiopatogenez:
n producerea bolii intervin o multitudine de factori: genetici, hormonali, imunologici i infecioi; un rol determinant i revine hiperactivitii limfocitelor B i

T, care va conduce la apariia unei infiltraii limfocitare la

nivelul glandei salivare i lacrimare, dar i la apariia de autoanticorpi dirijai mpotriva antigenelor nucleare i

citoplasmatice.

Manifestri clinice:
caracteristica principal a bolii const n uscciunea tegumentelor i mucoaselor; secreia salivar este diminuat cantitativ provocnd eroziuni i fisuri la nivelul limbii, mucoasei orale i buzelor (xerostomie); afectarea mucoasei conjunctivale (xeroflalmia) determin hiposecreie lacrimal, fotosensibilitate, eroziuni i ulceraii corneene; pot fi interesate i alte mucoase:
mucoasa vulvo-vaginal (eroziuni, prurit i dispareunie) mucoasa nazal (xerorinie).

la nivel cutanat leziunile se remarc prin uscciunea pielii (xerodermie), prurit, descuamare furfuracee, erupii purpurice i eczematizare. Alte atingeri: leziunile cutaneo-mucoase se pot asocia cu atingeri articulare, hepatice, splenice, ganglionare

Diagnosticul pozitiv este susinut de:

manifestri aspecte clinice histologice: celulelor laborator (xerostomie, xeroftalmie, prezena ductale, pun n unui infiltrat esutului prezena

hipertrofia parotidelor);
limfoplasmocitar cu fibroz la nivelul glandelor exocrine, proliferearea adipos; datele de eviden paraproteinelor din clasa IgM anticorpi antinucleari (anti SSA i anti SSb). scderea

Diagnostic diferenial:
poliartrita reumatoid; limfoame maligne.

Tratamentul
const n ameliorarea xerozei mucoaselor: instilaii oculare cu pilocarpin 1-2%; lacrimi artificiale; igien riguroas a cavitilor naturale; corticoterapie sau antipaludice de sintez.