ocul

-abordare n urgenpartea I-a

ocul - definiie,
epidemiologie

Insuficien circulatorie care

determin un dezechilibru ntre
necesarul i oferta de oxigen
SUA- 1 milion cazuri n ED/an
Intervenie precoce i la
pacientul netraumatic - ora de
aur

ocul clasificare

Hipovolemic- scderea volumului

circulant
Cardiogenic- disfuncie de pomp
Distributiv- maldistribuie a fluxului
sanguin- septic, anafilactic, neurogen
Obstructiv- obstrucia fluxului
sanguin de cauze extracardiace
(embolia pulmonar, tamponada
cardiac, pneumotorax sub tensiune)

ocul: fiziopatologie

CaO2- coninutul de O2 arterial = O2

legat de Hb plus o mic cantitate de O2
dizolvat n plasm
CaO2 = 0,0031+PaO2+1,38HbSaO2 (20,1
ml/100 ml)
DO2-eliberarea de O2- rezult din CaO2 i
DC (CO)
DO2 i VO2 (eliberarea i consumul de
O2) este o balan sensibil ntre ofert i
cerere

ocul- fiziopatologie

SaO2=100%- normal 25% din O2

transportat legat de Hb este consumat de
esuturi - sngele venos va avea o
saturaie de 75%
Oferta de O2 insuficient- primul
mecanism compensator este creterea DC
Dac creterea DC e insuficient- crete
procentul de O2 extras de tesuturi din
HbO2 si scade SmVO2 (saturaia in O2 a
sngelui venos)

ocul-fiziopatologie

Cererea>oferta - se intr n anaerobioz- acid

lactic
Acidoza lactic:
datorat eliberrii inadecvate de O2 (ca n ocul
cardiogenic)
Cerere foarte crescut (consum de O2 = VO2
crescut)- status epilepticus
Utilizarea inadecvat a oxigenului la nivelul
esuturilor (oc septic sau sdr. postresuscitare)
Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofert
- utilizat n triaj, diagnostic, tratament, pro gnostic
TAM=DCxRez vasc. periferic, DC scade- rez. vasc.
periferic crete
TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei
tisulare

ocul- fizipatologie
Mecanisme compensatorii: stimularea
baroreceptorilor carotidieni- SN simpatic:
Vasoconstricie arteriolar- redistribuia
circulaiei
Creterea FC i contractilitii miocardice- DC
crescut
Constricie pe vasele de capacitan
Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)vasoconstricie
Eliberarea ADH, activarea sist. reninangiotensin-retenie de Na i ap- meninerea
vol. intravascular

ocul- fiziopatologieefectele celulare ale

scderii
O2

Depleie de ATP- disfuncia pompei

membranare- influx de Na i eflux de K
Edem celular, celulele nu mai rspund la
hormonii de stres (insulin, cortizol,
glucagon, catecolamine)
Distrucii intracelulare- moarte celular
Hiper K, hipo Na, acidoz metabolic,
hiperglicemie, acidoz lactic

ocul- mod de
prezentare

Simptome ce sugereaz pierderea de

volum: sngerare, vrsturi, diaree,
poliurie, febr
Simptome ce sugereaz: sdr.
coronarian acut, IC congestiv, betablocante
Context anafilactic
Tulburri neurologice: vertij, lipotimie,
alterarea statusului mintal-com

ocul- examen fizic

CV: distensia venelor gtului, tahicardie, aritmii,

scade pres. de perfuzie coronarian, scade
compliana ventr., crete pres. diastolic n VS,
edem pulmonar
Respirator: tahipnee, crete FR, crete spaiul
mort, bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr .
de detres respiratorie a adultului
Viscere: ileus, sngerri gastrointes., pancreatit,
colecistit alitiazic, ischemie mezenteric
Renal: scderea ratei de filtrare glomerulare,
redistribuia fluxului renal, oligurie
Metabolism: alcaloz respiratorie, apoi acidoz
metabolic, hipo/hiperglicemie, hiperK.

ocul tablou clinic

Temperatura

Hipertermie sau hipotermie (endogen=oc

hipometabolic sau exogen).

Frecvena cardiac

De obicei crescut; poate exista i bradicardie

paroxistic n oc hipovolemic, hipoglicemie,
betablocante, afeciuni cardiace preexistente.

TAS

In faza precoce poate fi crescut pentru c

este mecanism compensatoriu i crete DC,
apoi scade.

TAD

Crete la debut prin vasoconstricie arteriolar

i apoi scade.

ocul tablou clinic

Presiunea pulsului
TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei i de
volumul diastolic: crete precoce n oc i apoi
scade nainte de TAS.

Pulsul paradoxal
Modificarea TAS cu respiraia. Creterea i
scderea presiunii intratoracice afecteaz debitul
cardiac
Se ntlnete n astm, tamponad cardiac i
insuficien cardiac decompensat.

TAM = TAD + (TAS TAD)/3

Depinde de DC i RP, asigur perfuzia tisular
adecvat, scade n oc.

ocul tablou clinic

Indexul de oc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n)

depinde de efortul VS n insuficiena
circulatorie acut

SNC:agitaie,delir, confuzie, obnubilare,

com- scderea pres. perfuzie cerebral
Piele:rece, umed,transpirat, cianoz
C-v,respirator,organe splahnice,renal,
maetabolism- vezi mai sus

ocul - ex. paraclinice

Evaluare de baz: HLG, electrolii, glicemie,

uree, creat, TQ, IQ, aPTT, sumar de urin, ecg,
Rx. toracic
Evaluare secundar: gaze arteriale, ac. lactic,
PDF, funcie hepatic
Monitorizare non-invaziv: CO2-end tidal, DC
calculat, ecocardiogram
Monitorizare invaziv: presiune de umplere
capilar, PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2
Pt. etiologie i complicaii: culturi, CT cranian,
pelvin, abdominal, puncie lombar, nivel de
cortizol, eco pelvin i abdominal

ocul - tratament

A IOT, ventilaie mecanic, aspiraie

traheal
B scderea travaliului respirator, sedare,
ventilaie mecanic, scderea cererii de
oxigen, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40
mmHg, pH > 7,3
C resuscitare cu fluide (cristaloide ,
coloide), acces venos periferic i central,
vasopresoare pt. TAM > 60 mmHg i TAS >
90 mmHg
DO2 rezolvarea statusului hiperadrenergic
(analgezie, relaxare, cldur, anxiolitice), Hb
> 10 g%

ocul-ageni vasoactivi

Dopamina:2-25mcg/kg/min, alfa,beta,D
Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min,
alfa1,beta1
Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa)
Adrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/min
Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2,
alfa 1
Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min,
beta 1,2

ocul parametrii de
evaluare a terapiei

Tradiional: normalizarea TA, FC, debit urinar,

volum circulant (intra/extracelular)
Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18
mmHg
Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 8001400 dynexs/cmp
Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp
FC 60-100/min
PPC > 60 mmHg = TAD PVC
Oxigenarea tisular: SmVO2 > 70 %, acid
lactic < 2 mmoli/l

ocul hipovolemic:
cauze

ocul hemoragic
Hipovolemie absolut: diaree, vrsturi,
febr, poliurie, diuretice, arsuri etc.
Hipovolemie relativ: pierderi n spaiul
III- ocluzie intestinal, pancreatit,
infarct enteromezenteric, edeme
ocul traumatic (oc hemoragic, oc
spinal, oc obstructiv)

ocul hemoragic:
cauze

Trauma: leziuni ale organelor

parenchimatoase, plmn, miocard, vase mari,
hemoragie retroperitoneal, fracturi de oase
mari i bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis
Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer
hemoragic, gastrit, esofagit, sdr. MalloryWeiss, tumori, ischemie mezenteric
Genitourinar: sngerare vaginal, neoplasm,
avort, metroragii, placenta praevia, retenie de
placent, ruptur uterin, sarcin ectopic
Vascular: anevrisme, disecie de aort,
malformaie arteriovenoas

ocul hemoragic
fiziopatologie

Mecanisme compensatorii: hiperactivitate

simpatic pt. meninerea volumului circulant
efectiv
Vasoconstricie, centralizarea circulaiei,
scderea diurezei
Modificarea forelor Starling prin contracia
sfincterului precapilar: crete presiunea
hidrostatic interstiial, deshidratare
celular- reumplere transcapilar
Crete extracia tisular de O2 (devierea la
dreapta a curbei de disociere a HbO)

ocul hemoragic:
mecanismele
decompensrii

Pierderea vasoconstriciei sfincterului

precapilar vasodilataie, hipotensiune,
ischemie miocardic i a SNC,
transudarea de lichid interstiial
Creterea permeabilitii capilare
Blocarea capilarelor prin microagregate
leucoplachetare
Scderea deformabilitii eritrocitare
Edemul endotelian

ocul hemoragic: clinic i

paraclinic
Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

< 15

15-30

30-40

40

750

800-1500

1500-2000

2000

TAS

nemodificat

Normal

Redus

Foarte mic

TAD

Nemodificat

Crescut

Redus

Foarte mic
(nemsurabil
)

FC

Tahicardie
uoar

100-120

120 (slab)

> 120 filiform

Reumplere
capilar

Normal

ntrziat
>2s

ntrziat
>2s

Nedetectabil

FR

Normal

Normal

Tahipnee
> 20/min

Tahipnee
> 20/min

Debit urinar

> 30

20-30

10-20

0-10

Extremiti

Culoare
normal

Palide

Palide

Palide i reci

Starea de
contien

Alert

Anxios sau
agresiv

Anxios,
agresiv sau

Obnubilat,
confuz sau

Pierderea de
snge %
- Volum ml

ocul hemoragic:
obiective terapeutice

Oxigenarea pulmonar adecvat

Controlul hemoragiei
nlocuirea pierderilor
Monitorizarea efectelor terapiei
Suportul contractibilitii miocardice
Reechilibrarea acido-bazic i
electrolitic
Susinerea funciei renale

ocul hemoragic:
tratament

ABC
Controlul hemoragiilor externe:
ridicarea extremitilor, bandaj
compresiv, chirurgie
nlocuirea pierderilor: abord venos
periferic i central, nlocuirea
volumului intravascular, nlocuirea
transportorului de oxigen, corecia
anomaliilor de coagulare

Soluii cristaloide

Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- nlocuiesc

i deficitul interstiial, echilibrare rapid
intra i extravascular; se administreaz
3:1 fa de volumul de snge pierdut
Hipertone: soluie hiperton de NaCl- volum
redus de perfuzie pentru o refacere
volemic satisfctoare, efect inotrop
pozitiv, vasodilatator periferic; pericol
hipernatremie, deshidratare cerebral
extrem (Na >170 mEq/l)
Accesibilitate economic

Soluii coloide

Remanen intravascular mare, folosirea

unor volume mici pentru resuscitarea
volemic adecvat, meninerea presiunii
coloidosmotice intravasculare, utile n
insuficiena cardiac i renal
Albumin, dextran 40-70, HAES, Hemacel,
plasm
Pre crescut, reacii anafilactice, efect
antiplachetar i de trucare a rezultatului
compatibilitii directe, blocarea sistemului
histiocitar, transmiterea infeciilor

Transfuzia de snge i
derivate

Creterea capacitii de transport a O2

Snge homolog izogrup, izoRh, integral, mas
eritrocitar, eritrocite splate
Snge artificial: emulsii perflorocarbonice,
polimer de Hb piridoxilat
Corectarea tulburrilor de coagulare, tratamentul
CID: plasm proaspt congelat,
heparinoterapie
Aport de acid citric (din conservant) i de K,
hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare
5U de snge sau plasm transfuzate)
Autotransfuzia

ocul hemoragic:
tratament
Clasa I

2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l

coloid

Clasa II

1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser

fiziologic

Clasa III

1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l

coloid + 1-1,5 l snge integral sau un
volum echivalent de mas eritrocitar

Clasa IV

1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid

+ 2 l snge integral sau un volum echivalent
de mas eritrocitar i coloid

Eficiena terapiei

Tensiunea arterial
FC, FR
Debit urinar
PVC
Stare de contien
Coloraia tegumentelor, timp de umplere
capilar
Parametri paraclinici (CO2, pH mucoas
gastric, IC, SmVO2, acid lactic)