ASISTENA DE URGEN

A PACIENTULUI
TRAUMATIZAT
CURS DE MANAGEMENT
PRECOCE A PACIENILOR
TRAUMATIZAI

SECVENE DE BAZ N
TRATAMENTUL
TRAUMATIZAILOR

Examinarea primar rapid

Manevre de resuscitare
Examinarea secundar complet
Aprecierea necesitii interveniei chirurgicale de
urgen sau transferului la o alt unitate medical
specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea

*Acest curs se va referi la primele patru puncte

CARE SUNT SCOPURILE ASISTENEI

MEDICALE DE URGEN A
PACIENILOR TRAUMATIZAI

Asigurarea tratamentului precoce i

corect care poate mbunti
semnificativ reabilitarea dup
traum

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N

TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP
TRAUMATISM

Primul moment important - de la cteva

secunde pn la cteva minute dup
traumatism:
- Datorit:
- dilacerrile esutului cerebral sau a mduvei
spinrii
- dilacerrile cordului i a vaselor mari

- Puini traumatizai cu astfel de probleme

fi salvai
- Cel mai bun tratament este prevenirea

pot

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N

TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP
TRAUMATISM

Al doilea moment important - de la cteva

minute la cteva ore de la traumatism
- Datorit:

- hematoamelor subdurale sau epidurale

- hemo- i pneumotoracelui
- rupturilor de splin sau ficat
- fracturilor pelviene
- pierderi masive de snge datorit
fracturilor multiple

- Aceti pacieni pot fi adesea salvai

printr-o intervenie de urgen bine
coordonat

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N

TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP
TRAUMATISM

Al treilea moment important - de la

cteva zile la cteva sptmni
- Datorit:
- Traumatismelor craniocerebrale severe
- Sepsis
- MSOF

- Un tratament de urgen corespunztor

poate preveni o parte din decesele din acest
interval

ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD

TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE
ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE
VEDERE MEDICAL
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:
anamneza, antecedentele medicale
examinarea fizic complet
diagnosticul diferenial
stabilirea examinrilor (laborator, radiografie, etc.)
stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient
traumatizat pentru a preveni orice eveniment care ar
putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII DE BAZ ALE ASISTENEI

MEDICALE A TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni

multiple, trateaz-o n primul rnd pe
aceea care pune viaa n pericol
Tratamentele corespunztoare nu trebuie
ntrziate doar pentru c diagnosticul
este incert
Nu este necesar o anamnez
amnunit pentru a ncepe investigaiile
i tratamentul unui pacient traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE

PUN N PERICOL VIAA
TRAUMATIZATULUI
Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului
sunt (listate n ordine descresctoare a
severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini,
compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei

Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii

Procese expansive intracraniene

ABCDE N ASISTENA
MEDICAL A
TRAUMATIZATULUI
Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana
cervical)
B - respiraie
C - circulaie (atenie la coloana cervical)
D - status neurologic
E - expunere la factori de mediu
Dezbrcai complet pacientul pentru a fi examinat,
dar avei grij s nu devin hipotermic

EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificai i tratai imediat leziunile
care pun viaa n pericol
Stabilii necesitatea efecturii
manevrelor de resuscitare dup care
efectuai evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu
multiple victime

ASISTENA MEDICAL DE URGEN

CORESPUNZTOARE N FAA UNUI
PACIENT TRAUMATIZAT
Evaluarea iniial - examinarea primar
rapid
ncepei manevrele de resuscitare
Examinare secundar detaliat
Stabilirea unui diagnostic prezumtiv
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Stabilirea strii pacientului i msurile de
ngrijire definitiv

PRINCIPIILE DE BAZ ALE

EVALURII INIIALE
Corectarea situaiilor care pun
viaa n pericol imediat
(resuscitare) trebuie fcut
simultan cu examinarea primar
nceperea tratamentului naintea
stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE SERVICIUL DE

URGEN SPITALICESC I ECHIPA MEDICAL
DIN PRESPITAL

ngrijirea pacientului este mult

mbuntit cnd exist o bun
comunicare ntre spital i prespital
Rapoartele radio sau telefonice n
ceea ce privesc pacienii traumatizai
trebuie s fie scurte (sub 45 de
secunde) i trebuie s fie date ct mai
rapid posibil naintea ajungerii la spital

CE INFORMAII TREBUIE
DATE SPITALULUI

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont
personalul din spital:
contaminare cu materiale periculoase
pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE FCUTE N

SERVICIUL DE URGEN NAINTEA
SOSIRII UNUI TRAUMATIZAT MAJOR

Adunarea unui personal special instruit

Eliberarea unui pat i a unui salon pentru victim
Aranjarea:
echipamentului pentru susinerea cilor
aeriene, linii i.v. i soluii, bandaje, catetere de
pleurostomie i pungi de colectare, snge 0
negativ
Alertarea departamentelor implicate
Chirurgia,radiologia, laboratorul, clinica ATI, CT
i paza

PREGTIRILE CARE TREBUIE FCUTE N

SERVICIUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII
UNUI TRAUMATIZAT MAJOR

Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii

universale pentru protejarea personalului din serviciul de
urgen mpotriva produselor biologice provenite de la
pacient: snge sau alte secreii
Acest lucru implic:
protejarea ochilor (ochelari)
mnui
halate impermeabile
protectoare de nclminte
Protecie suplimentar cu utilizarea unor halate speciale se
impune personalului de la servicul de radiologie

EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la
coloana cervical)
B - respiraie
C - circulaie (controlul hemoragiilor)
D - status neurologic (examinare
neurologic sumar)
E - expunere la factori de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din
examinarea secundar)

CUM SE FACE EXAMINAREA

PRIMAR

Se va privi pacientul imediat ce intr n

raza vizual a examinatorului:

respir ?
vorbete ?
ce culoare are pielea ?
sngereaz ?
este corect imobilizat ?

Obinei o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor
cnd a avut loc evenimentul

CUM SE FACE EXAMINAREA

PRIMAR

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la

coloana cervical)
se va introduce o pip Guedel dac pacientul este
incontient
Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetrie
ventilaie asitat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii
Protejarea precoce a colonei vertebrale cervicale:
imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII CARE NECESIT

IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI
VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecansimului leziunii:

cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului
sau gtului
Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare
a gtului
Alterarea statusului mental (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA

PRIMAR

Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, rata
respiraiilor
temperatura dac se poate msura rapid
se va verifica dac pacientul prezint
hemoragii externe i se va face hemostaz
prin compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-ise ritmul cardiac

MSURILE DE RESUSCITARE CARE

TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N
TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

n probleme ale cilor aeriene:

manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient - pip Guedel

n probleme respiratorii:

ventilaie pe masc i balon

Dezobstrucia cilor aeriene
IOT dac ventilaia pe masc i balon
este ineficient

IOT DE URGEN
IOT efectuat cu capul pacientului
susinut i cu gtul n poziie normal
este cea mai indicat
Se va efectua intubaie nazo-traheal
dac:

se exclud fracturile nazale i faciale

se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomia dac nu se poate

efectua IOT

MSURILE DE RESUSCITARE CARE

TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N
TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz

pierderi masive de snge:
se va monta cel puin o linie i.v. cu canul groas (cel puin
18G, se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic
soluiile vor fi administrate ncet dac pacientul prezint
TCC izolat nchis
soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este
hipotensiv
transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe
uniti dac exist o pierdere masiv evident de snge
sau hipotensiune sever)

RECOLTAREA DE PROBE
BIOLOGICE
Amilaze, glicemie, electrolii,
trombocite, tabolu sangvin,
creatinin, CPK, nivelele sangvine
de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special
alcoolemia

MSURILE DE RESUSCITARE CARE

TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N
TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

n cazul n care exist o sngerare

masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct
a unor artere lezate
pansamente sterile cu care se acoper
orice fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat folosit

MSURILE DE RESUSCITARE CARE

TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N
TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

Dup evaluarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant pucie imediat cu ac urmat de drenaj toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
penumotorace cu supap - se va nchide supapa
cu pansament i se va efectua drenaj toarcic
suspiciune de tamponad cardiac cu stop
cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat)
determinare gaze arteriale

PRIORITILE EXAMINRII
SECUNDARE
Dezbrcarea complet a pacientului pentru
a permite examinarea amnunit a
acestuia - acest lucru poate presupune
tierea hainelor dac micrile sunt
dureroase pentru pacient
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare,
pturi) pentru a proteja pacientul de
hipotermie
Se reevalueaz semnele vitale - se va
msura temperatura dac aceasta nu s-a
efectuat n prealabil

PRIORITILE EXAMINRII
SECUNDARE
Examinare complet din cap pn n
picioare
Sond nazogastric i/sau urinar (dac
nu exist contraindicaii)
Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile
de torace, coloana cervical lateral,
bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte
teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDAR

n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului

Anamneza ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
Se evalueaz starea de contien - GCS
Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care
nu ntotdeauna este de folos

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz
partea anterioar a gtului i se verific poziia
traheei
se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele

prin percuie i palpare
Auscultaie pulmonar i cardiac
Palparea poriunii superioare a spatelui

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE

Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul

Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase,
muchii paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd
coloana vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale
Se face un examen vaginal i rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tintura de guaiac

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
Se palpeaz membrele
Se evalueaz articulaiile
Se palpeaz pulsul periferic i se
msoar reumplerea capilar
Se evalueaz funcia tendoanelor

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
Se evalueaz statusul neurologic - GCS
Statusul mental/orientare (recunoaterea
unor persoane, orientare n spaiu i timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
Examinarea motorie, senzorial i a
reflexelor a tuturor celor patru membre
Coordonarea micrilor

EXAMINAREA SECUNDAR
CONSIDERAII ADIIONALE
Imobilizarea i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o apreciere
mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se
extrag dect n sala de operaie
(extragerea prematur poate da
exsangvinare, dac corpul penetrant
tampona un vas sangvin important)

EXAMINAREA SECUNDAR
CONSIDERAII FINALE

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii

(n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri
toracice)
Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism
major al trunchiului) sunt: coloan cervical lateral,
cranian, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)
Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur
Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie,
ECO
Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii

CONTRAINDICAIILE SONDEI
NAZOGASTRICE I URINARE

Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii
severe
n asemenea cazuri se introduce sond
orogastric

Sonda urinar
suspiciunea leziunilor uretrale anterioare snge n meatul urinar, prostat
nepalpabil, hematom perineal

DUP EFECTUAREA
EXAMINRII SECUNDARE

Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt

clinic i se vor face aranjamentele n timp ce pacientul
se afl la radiologie
Se va discuta cu aparintorii explicndu-le starea
pacientului i leziunile descoperite
Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit
resuscitare n continuare nu se va prsi patul acestuia
Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost
examinat complet
Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale
Se vor monitoriza: urina i orice alte fluide care se
dreneaz

REZUMATUL EXAMINRII
INIIALE
I. Examinarea primar/resuscitare
A, B, C, D, E

II. Examinarea secundar

radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar

III. Reevaluare
diagnostic final
opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie,
internare la ATI, intrare n sala de operaie, transfer
la o alt clinic

DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU

MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale

este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de
supravieuire
se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel
mai scurt, personalul i echipamentul cel mai puin

Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale

nu este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale
ameninate i cei cu multiple leziuni

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA
IMPLICAIA MEDICO-LEGAL

Dac leziunea este datorat unei intenii

suspectat criminale:
se vor anuna organele de poliie i judiciare
se vor pstra toat mbrcmintea i obicetele
aparinnd victimei
hainele se vor tia evitnd zonele strpunse
de cuit, gloane, etc.
se vor separa presupusul agresor de victim

SCORURI DE TRAUM
Sisteme de scoruri anatomice
Abbreviated injury score
Injury severity score

Sisteme de scoruri fiziologice

Glasgow coma scale
Trauma score
Revised trauma score
Metoda TRISS

Injury severity score (ISS)

Leziunile sunt evaluate n funcie de regiunea anatomic:

Fiecare leziune este evaluat de la 1 la 5:

General
Cap i gt
Torace
Abdomen
Extremiti i pelvis

Leziune minor
Leziune medie
Leziune sever, dar fr risc vital
Leziune cu risc vital cu anse de supravieuire
Leziune cu risc vital cu supravieuire incert

ISS = (primul scor)2 + (al doilea scor)2 + (al treilea scor)2

Scor minim: 0
Scor maxim: 75
Rata mortalitii crete cu scorul i vrsta

Mortalitatea (%) funcie de

ISS i vrst
Scor

Mortalitate (%) < 49

Mortalitate (%) 50-69

Mortalitate (%) > 70

13

10

15

15

16

20

16

31

25

26

44

30

21

42

65

35

31

56

82

40

47

62

92

45

61

67

100

50

75

83

100

55

89

100

100

Revised trauma score

Parameter

Finding

Points

Respiratory rate

10-29 per minute

> 29 per minute

6-9 per minute

1-5 per minute

Nil

>89 mm Hg

76-89 mm Hg

50-75 mm Hg

1-49 mm Hg

Nil

13-15

9-12

6-8

4-5

Systolic blood pressure

Glasgow Coma Score