Policitemia vera

Kvendi Anita-Andrea
Mnescu Ion-Bogdan

Prezentare de caz
Pacienta XY n vrst de 75 de ani,
nefumtoare, se prezint la medic pentru
ameeli, tinnitus, cefalee, tulburri de
vedere, prurit aquagenic, epistaxis,
echimoze, creterea n dimensiuni a
abdomenului.

Anamneza
APP:
1. Tromboz venoas profund
2. Epistaxis frecvent
. AHC: mama cu Policitemia vera
Pe baza examinrilor clinice i paraclinice, se
pune diagnosticul de Policitemia vera

Definiie
Policitemia vera este o boal rar a globulelor
sangvine din mduva osoas, mai ales ca
urmare creterii cronice a numrului de globule
roii (eritrocite), scznd astfel fluiditatea
sngelui.
Clasificare
Primar (PV, congenital, familial)
Secundar (factori extrinseci care acioneaz
asupra precursorilor eritrocitari)

Epidemiologie

Incidena: 2,3/100000
Raport pe sexe: B : F = 1,2 : 1
Prevalen crescut la evrei
7% diagnostice < 40 ani (rar la copii)
Risc profesional ridicat (mblsmtori,
benzen, petrol, rafinrii, doze mici de
radiaii)

Etiopatogenie
Pe lng celulele stem normale, exist
i celule stem clonale modificate:
1. Eritrocitoz
2. Trombocitoz (50% TPO)
3. Leucocitoz (50%)

Cretere aparent independent de factorii de

cretere (EPO, IGF, CSFs).

Etiopatogenie
- Genele i structura EPOR sunt intacte. Defectul
poate afecta cile de transmitere intracelular a
semnalului
- Gena PRV-1 este prezent n granulocitele
persoanelor afectate
- 95% prezint mutaia JAK2 617V F (exon 12)
- 13-18% modificri ale cr. 8, 9 (trisomii) i deleii
criptice 20q i 9p (NESPECIFICE)
- Cu toate acestea, nu se cunoate mecanismul exact
i cauza de apariie a bolii

Semne i simptome
Vscozitate cu alterarea microcircula iei
Tromboz: cianoz, cefalee, ameeli,
tulburri de vedere, angin pectoral,
claudicaii intermitente, eritromelalgie

Complicaii
Hemoragice

Epistaxis
H. gingivale
H. tract GI
Echimoze

Trombotice

AVC
IMA
TEP
TVP
Sdr. Budd-Chiari
TVM

Complicaii

Ulcer peptic
Splenomegalie
Hepatomegalie
HTA (dd. sdr. Gaisbock)

n timp, degenereaz spre

1. Mielofibroz
2. Leucemie mieloid acut

Analize - laborator
Hematocrit

Hemoglobin

Leucocite

(50%)

Trombocite

(50%)

Fe

Vit. B12

Ac. uric

Histamin

-Eritrocite normocitare, normocrome

-Test de coagulare normal, turn-over prelungit pentru fibrinogen
-Macrotrombocite agranulate

Analize histologic, citogenetic

Biopsie m.h.
Hipercelularitate
Expansiune
triliniar
Hiperplazie
megacariocitar
Posibil
mielofibroz

Citogenetic
Mutaie JAK 2
(95%)
Cromozom Ph
absent

Evaluare imagistic
ECO abdominal
-hepatomegalie
-splenomegalie
CT
-tromboz vv. suprahepatice
-tromboz v. mezenteric

Fiziopatologie
Faza pletoric (excesiv)
-hiperproliferarea componentelor celulare
-tromboz, hemoragie
-tratament, ameliorare
Faza de extenuare
-anemie progresiv, fibroz, splenomegalie
-transfuzii

Mecanisme fiziopatologice

I. TROMBOZA
II. HEMORAGIA

Tromboza
In vitro, determinantul principal al
trombozei este vscozitatea crescut.
Totui, in vivo, scenariul este mult mai
complex, mecanismele trombozei fiind
influenate de factori fizici i chimici (ex:
relaia strns legat dintre hematocrit i
O2).

Tromboza
O
Hematocrit
2
Endoteliu
Leucocite

Vscozitate

Proteine
ADP
Plachete

TROMBOZ

viteza de circulaie a sngelui

interaciunea trombocit-epiteliu
interaciunea ntre elem. figurate

Leucocitoza / trombocitoza NU influeneaz semnificativ procesul de tromboz

Defecte celulare cu potenial trombogen

Scderea afinitii pentru PGD2 (inh. N. Agg.)
Producia crescut de TxA2
Activarea aberant a leucocitelor, plachetelor i
a celulelor endoteliale
Niveluri sczute de anticoagulani fiziologici
(anti-Trombina III, proteina C i S)
Scderea activitii fibrinolitice
TOATE determin un status protrombotic!

Hemoragie
Rspuns deficitar la aciunea agonitilor
plachetari (trombin, ADP, adrenalin, colagen,
TxA2, FAP)
Peroxidarea defectuoas a lipidelor plachetare
Legarea slab la fibrinogen (deficit GP IIa/IIIb)
Sdr. dobndit von Willebrand

Diagnostic
REAL
Clonal

Non-clonal

-EPO normal

-EPO

-proliferativ

-neproliferativ

APARENT
Relativ

Val. extreme

- plasm
-Deshidratare

-val. anormale

- hematocrit

-fiziologic

- plasm

-intoxicaie CO -diuretice
-altitudine

INAPARENT

-vom
-diaree
-arsuri
-b. Clarkson

Diagnostic
Criterii de suspiciune pentru PV
1. Hematocritul n afara valorilor normale (95%) pentru
vrst, sex, ras
2. Antecedent documentat de hematocrit peste limita
normal
3. Prezena uneia dintre manifestrile PV
(trombocitoza, leucocitoza, microcitoza feripriva,
splenomegalie, prurit aquagenic, tromboze repetate
sdr. Budd Chiari, eritromelalgie)

Diagnostic diferenial
Policitemia secundar
-este o producie crescut de eritrocite
Cauzat de creterea natural sau artificial
a nivelului de EPO.
Hipoxic (adaptativ, EPO urmat de EPO)
Non-hipoxic org. renal: tumori renale, setpoint EPO ridicat
org. endocrin: feocromocitom, sdr. Cushing,
leiomiom uterin, meningiom
org. exogen: administrare EPO

Tratament
PV form sever

PV form uoar

Pune viaa n pericol

Nu pune viaa n pericol

Flebotomie agresiv

Aspirin n doze mici - (antiagregare)

Chimioterapie citoreductiv

IFN-
SRIs (serotonin reuptake inhibitors) - prurit

Target: hematocrit < 45%

Bibliografie

Mayo Clin Proc. 2003;78:174-194

wikipedia.org
married2medicine.hubpages.com
romedic.ro/policitemia-vera
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23735588