Abordarea spasticitatii

Fusul neuro
muscular
Corp fusiform care contine 3-10 fibre
musculare subtiri inconjuratede o
capsula de tesut conjunctiv
Inervatie senzitiva (aferenta)
Fibre de tip Ia (groase, mielinice) se
termina prin ramificatiile elicoidale
(terminatii anulo-spinale)
Fibre de tip II (mielinice mai subtiri
terminatii in eflorescenta
Inervatie motorie (eferenta)
Fibre subtiri provenind de la neuronii
gamma
Se termina pe extremitatile fibrelor
intrafusale
Activarea motoneuronilor gamma duce
la cresterea tensiunii in portiunea
receptoare a fusului, cu cresterea
frecventei potentialelor de actiune
transmise prin fibrele de tip Ia
 Fusul neuro
muscular

Celulele tip sac nuclear

Senzitiv:
Fibre nervoase de tip Ia (groase, mielinice) se termina prin ramificatiile
elicoidale (terminatii anulo-spinale)
Semnalizeaza rata de modificare a lungimii musculare
Motor:
Motoneuroni gama dinamici mentinerea sensibilitatii fusului neuromuscular
Celule tip lant nuclear
Senzitiv:
Fibre de tip II (mielinice mai subtiri terminatii in eflorescenta
Semnalizeaza doar modificarea lungimii musculare
Motor:
Neuroni gama statici mentinerea lungimii fusului neuromuscular
 Bucla gamma
Elongarea pasiva a muschiului duce la stimularea fusurilor neuromusculare
declansarea reflexului osteotendinos
Stimularea supraspinala a neuronilor gamma duce la contractie
musculara/cresterea tonusului muscular
Stimularea supraspinala a neuronilor alfa este insotita de stimularea
neuronilor gamma scurtarea activa a muschiului este insotita de scurtarea
corespunzatoare a fusului neuromuscular coactivare alfa-gamma
Circuitul Renshaw

Colaterala subtire recurenta a

axonului neuronului alfa
Stimuleaza neuronul Renshaw
Inhibitia neuronului alfa de la care a
plecat colaterala
Actiune inhibitoare asupra activitatii
tonigene
 Organul tendinos Golgi
Fibre groase, mielinizate de tip Ib spre maduva
Activarea unor interneuroni inhibitori din cornul anterior
Reactioneaza la tensiuni mai mari decat fusurile
neuromusculare
 Reflex osteo tendinos
(miotactic)
Inhibitia reciproca
Un grup muscular este
stimulat in timp ce
antagonistii sunt inhibati
(interneuroni inhibitori
glicinergici)
Inhibitia autogena
Organul tendinos Golgi
raspunde la tensiuni mari,
ducand la inhibarea
neuronilor motori alfa de
origine ai contractiei
musculare
Sindromul leziunii neuronului motor central
Sindromul leziunii neuronului motor periferic

Deficit motor partial, limitat la

grupul muscular
corespunzator segmentului
neuronal interesat
Troficitate afectata atrofii
precoce
ROT, reflexe cutanate -
diminuate sau abolite
Fasciculatii contractii ale
unei/mai multor unitati
motorii
Modificari de tonus

Hipertonie
Piramidala (elastica)
Extrapiramidala (plastica)

Hipotonie
Leziuni musculare
Leziunile neuronului motor periferic

Leziuni cerebeloase
Spasticitatea
Poate fi factorul principal care impiedica mobilitatea functionala si un
impediment major al procesului de reabilitare
Clinic forme diferite, in relatie cu sediul, localizarea si varsta leziunii
Cel mai frecvent asociat cu leziuni ale neuronului motor central
Asociat cu deficit motor, interferente cu succesiunea contractie/relaxare,
inabilitate datorata asinergiei dintre agonisti si antagonisti
Clinic miscarea pasiva a unui membru induce activarea involuntara a
muschiului elongat
Raspuns dependent de viteza
Declansarea de spasme coactivare involuntara a agonistilor si
antagonistilor (la nivelul unui membru sau a mai multora, cu implicarea
frecventa a centurilor si musculaturii trunchiului)
Declansare de stimuli tegumentari blocarea aferentelor cutanate
La muschii extensori hipertonia in lama de briceag initial raspunsul la
elongarea muscului este dependent de viteza, dar odata cu atingerea unei
anumite lungimi orice rezistenta dispare
Fenomenul lamei de briceag

Initial activare dependenta de viteza, atat timp cat

muschiul ramane relativ scurt
Activitatea receptorilor in eflorescenta este
proportionala cu gradul de alungire al fusului
neuromuscular -> odata cu cresterea lungimii creste
gradul de semnalizare prin fibrele de tip II -> inhibitia
neuronilor extensori si facilitarea flexorilor
 Existenta raspunsului la elongarea pasiva nu
este predictiva pentru o reactie de
antagonizare a miscarii voluntare de catre
muschiul respectiv
Raspunsul variaza in functie de numerosi factori
Metodele terapeutice cu eficienta asupra
raspunsului la elongare pasiva nu garanteaza
diminuarea rezistentei in cadrul miscarilor active!
Spasticitatea
Hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa
Neuronii gamma sunt activati corespunzator cu gradul de
activare al neuronilor alfa
Exista posibilitatea ca in unele situatii motoneuronii gamma sa fie
mai reactivi decat cei alfa, dat acest lucru nu a fost demonstrat la
om!
Reducerea activitatii neuronilor alfa
Reducerea activitatii fusurilor neuromusculare
Lipsa activarii voluntare
Blocarea periferica a impulsului cu anestezice locale sau agenti
neurolitici
Potentarea inhibitiei presinaptice (baclofen)
Studiul EMG a demonstrat ca la unii subiecti activarea voluntara
a unui muschi spastic poate fi imbunatatita in prezenta medicatiei
antispastice
 Modificareaexcitabilitatii cailor aferente
dupa stimularea continua (la animal!)
Elongarea pasiva a unor grupe musculare a
fost urmata de reducere a excitabilitatii la
unii bolnavi cu leziuni medulare
raspuns impredictibil la om
Stimularea electrica a cordoanelor
posterioare sau a suprafetei superioare a
cerebelului diminuarea spasticitatii pe
durata de ore sau zile
Managementul spasticitatii
Stabilirea unor obiective functionale
Identificarea grupelor musculare afectate si a
modului in care acestea interfera cu activitatea
Ameliorarea functionala mobilitate, postura,
spasticitate, activitati curente
Prevenirea complicatiilor contracturi musculare,
redori articulare, escare, managementul cateterului,
deglutitie
Inlaturarea fenomenelor dureroase
Posibilbeneficii legate de prezenta unui grad
de spasticitate
Efecte adverse ale medicatiei
Tratamentul factorilor agravanti
Mai ales la persoanele incapabile sa identifice
aceste probleme comatosi, tulburari
cognitive si de sensibilitate
Distensia/infectiile vezicale/intestinale
Tulburarile cutanate escare, unghii incarnate

Stimuli nefavorabili proveniti de la cauze externe

orteze inadecvate, punga cu urina,

haine/incaltaminte nepotrivite
Fracturi

Pozitionare necorespunzatoare
Metode de tratament - pozitionarea
Prevenirea imobilizarii membrelor in pozitia dictata de tiparul de spasticitate
Mobilizarea fiecarei articulatii de cateva ori/zi
Evitarea pozitionarilor care potenteaza spasticitatea
Elongarea muschilor spastici si facilitarea folosirii antagonistilor
Clinostatismul ventral cu membrele inferioare in adductie timp de 20-30 min poate duce la o
diminuare a spasticitatii la membrele inferioare pentru 6-8 ore
Pozitia in clinostatism dorsal poate exacerba spasticitatea extensorilor prin facilitarea
reflexului tonic labirintin
Reflex tonic asimetric al gatului pozitionare asimetrica a pelvisului cu un sold flectat si
in abductie si rotatie externa si celalalt in adductie si rotatie interna
Clinostatismul ventral poate duce la accentuarea spasticitatii flexorilor
Nu exista date stiintifice care sa permita o standardizare a tehnicilor/duratelor de
pozitionare
Medical Disability Society (1988) ghid pentru managementul leziunilor cerebrale
traumatice
Elongatie timp de 2 ore zilnic
Pozitionarea atenta si meticuloasa, eventual ortostatiunea si elongatiile grupelor
musculare aplicate precoc pot preveni instalarea si complicatiile spasticitatii
Metode de tratament pozitia
asezat
Mentinerea corpului intr-o pozitie echilibrata,
simetrica, stabila, care sa fie comfortabila si sa
permita maximizarea performantelor
functionale
Distribuirea greutatii pe o suprafata cat mai mare si
in mod uniform
Pozitionarea bazinului pentru a facilita o pozitie
fiziologica a coloanei vertebrale
Metode de sustinere a diferitelor segmente ale
corpului care sa permita mentinerea posturilor
in pofida spasticitatii
Metode de tratament - fizioterapie

Pacienti relativ mobili, cu afectarea mersului in cadrul

spasticitatii Bobath, facilitarea neuromusculara,
Brunnstrom
Racirea
aplicarea unor pungi reci asupra muschiului spastic pentru 15-
20 minute a dus la cresterea amplitudinii miscarii; durata
redusa a efectului
Probabil prin inhibare reflexa datorita racirii tesuturilor
superficiale
Cresterea temperaturii
Aplicarea locala de caldura, parafina, hidroterapia
Ultrasunet
Efecte locale si de scurta durata
Metode de tratament - fizioterapie

Stimularea electrica
Stimularea in zona antagonistului
(diminuarea spasticitatii prin inhibitie
reciproca)
Stimularea deasupra muschiului spastic
inhibarea sau obosirea muschiului
TENS

Lipsa unor efecte deosebite la care sa nu se

poata ajunge si pe cai mai simple
Ortezare
Cel mai probabil au doar rol mecanic, fara o
reducere a spasticitatii per se
Cel mai potrivit design, durata de aplicare?
Statice/dinamice
Daca un membru spastic poate fi asezat
comfortabil si sigur in interiorul unui dispozitiv
ortotic se pot obtine beneficii functionale, chiar
daca nu este redusa spasticitatea
Ex: orteza glezna-picior
Medicatie orala
Baclofen antagonist al receptorilor GABA B, cu
posibil efect inhibitor presinaptic asupra eliberarii de
neurotransmitatori (glutamat, aspartat, substanta P)
Actioneaza la nivelul maduvei prin inhibarea reflexelor spinale
polisinaptice
Nu exista dovezi clare in ceea ce priveste eficienta in leziuni
cerebrale
Oboseala, ameteala, deficit motor doza dependente
Efectul dureaza 3-5 ore
Ocazional intreruperea brusca poate duce la simptomatologie
de abstinenta halucinatii si convulsii
Blocaje nervoase
Cu fenol sau cu alcool
Necesitratea repetarii dupa 2-6 luni
De preferat blocajul ramurilor motorii

Toxina botulinica inhiba eliberarea

acetilcolinei in jonctiunea neuromusculara
Eficienta confirmata in studii controlate
Fara efecte adverse semnificative
Copii cu paralizie cerebrala
Asociat cu kinetoterapie
Efectul dureaza aproximativ 3 luni
Proceduri neurochirurgicale si
ortopedice
Injectareintratecala de baclofen (pompe)
Distrugerea radacinilor cu fenol
Rizotomie anterioara si posterioara
Tehnici selective (DREZ-otomie)
Rizotomia percutana prin radiofrecventa eficienta
buna, risc redus de incontinenta si tulburari de
sensibilitate, dar risc destul de mare de recurenta a
spasticitatii
Stimularea maduvei sau a cerebelului
Eficienta limitata in timp