Sindromul de deconditionare Repausul Pe scara larga : Traumatisme (fracturi) Bolile acute (IMA, AVC) Decompensarile acute ale bolilor

ilor cronice (PR, SM) Asigura vindecarea DAR ! Imobilizarea afecteaza segmentele indemne, neafectate de boala Primele studii Astronautii in conditii de microgravitatie Persoane imobilizate la pat Indivizi la risc Varstnici Bolnavi cronici Persoane cu diferite dizabilitati Efectele imobilizarii Nu se limiteaza la un singur aparat sau sistem Intregul organism sufera consecintele imobilizarii Sisteme si aparate afectate Aparatul locomotor Aparatul cardio-respirator Aparatele genito-urinar si gastro-intestinal Sistemul endocrin si metabolismul Capacitatile cognitive si comportamentul

 I. Sistemul musculoscheletic Efectele negative sunt Cele mai multe Cele mai evidente Cele mai severe Efecte negative Contracturi Scaderea fortei musculare, hipotrofii, atrofii Osteoporoza de imobilizare Hipercalcemia de imobilizare Atrofia de neutilizare Microscopic Reducerea dimensiunilor fibrelor musculare

Macroscopic Reducerea masei musculare

Atrofii musculare Mecanisme Alterarea homeostaziei celulei musculare sintezei de proteine musculare Scaderea masei musculare

sintezei de colagen Alterarea raportului colagen/proteina Alterarea proprietati elastice

Cresterea catabolismului proteinelor (secundar) Rata excretiei de creatina

 Persoana sanatoasa imobilizata 2g/zi Indivizi cu factori de risc 12 g/zi Malnutritie Diabet zaharat Distrofii musculare Hipertiroidism Stari febrile Atrofia de neutilizare

Musculatura MI > MS Fibrele de tip I Sarcopenia = scaderea masei musculare si a fortei musculare cu imbatranirea Mecanisme Inactivitatea Reducerea motoneuroni alfa Scaderea hormonilor de crestere Aport redus de proteine Supraproductia citokinelor catabolice Sarcopenia Inactivitatea joaca rolul principal Exercitii rezistive de intensitate mare singurele care pot face sarcopenia reversibila Scaderea masei musculare Scaderea fortei musculare Scaderea rezistentei musculare (capacitatea de a sustine un efort prelungit) Consecinte functionale ADL (ambulatia)

 Durerea (lombara, membre) Contractura = scurtare fixata a muschi, tendon, ligg sau toate care impiedica miscarea normala a art sau segmentului Modificarile testutului conjunctiv Contracturi articulare Localizare : articular + periarticular Limitarea mobilitatii articulare Contracturile - disfunctii Reducerea mobilitatii ADL bazale Ingrijirea tegumentului MI - Ambulatia (schema de mers) Mobilitatea in caruciorul cu rotile Transferurile Consum energetic crescut - oboseala

MS autoingrijire, abilitati fine Osteoporoza de neutilizare Reducerea DMO (lipsa factor mecanic) Situatii Imobilizare TVM Mecanismul osteoporozei Modificarea turn-over ( resorbtia osoasa - osteoclaste) Os spongios (are turn-over ) Factori de risc suplimentari Carente de estrogeni

Deficit de calciu

Sedii : sold, vertebre, antebrat distal Aparat cardio-respirator Factori ce asigura hemodinamica normala in repaus, ortostatism si mers : Distributia lichidelor Vasoconstrictia in ortostatism Pompajul muscular al MI Mersul = antrenament la efort Imobilizarea aparat CV Creste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile) Tahicardie de imobilizare Tahicardie excesiva la eforturi minime - AV creste cu 32% la 3 zile 62% la 7 zile 89% la 21 zile Imobilizarea aparat CV Ortostatismul Hipotensiune ortostatica Tahicardie Parametrii : Scade volumul bataie Scade debitul cardiac Scade consumul O2 (VO2max) Imobilizarea aparat CV Sindrom de adaptare cardiovasculara

 Agraveaza ischemia cardiaca (apare angina) Preventie : Incurajarea ambulatiei precoce (IMA de la 2 3 sapt la 2 3 zile) Imobilizarea aparat respirator Alterarea balantei ventilatie-perfuzie Reducerea clearance secretii Reducerea eficientei tusei Respiratia devine superficiala Polipnee Tromboza venoasa profunda Factori predispozanti : Staza venoasa Lipsa pompei musculare (principal) Chirurgie Obezitate ICC

Creste coagulabilitatea sangelui +/- leziuni perete venos Tromboza venoasa profunda Embolia pulmonara Se suprapune peste celelalte modificari pulmonare Aparat genitourinar Litiaza renala si vezicala Hipercalciuria Staza urinara

 Infectii ale tractului urinar Factori agravanti Golirea incompleta a VU (TVM, DZ) Aparat gastrointestinal Scade apetitul Scade absorbtia Reflux gastro-esofagian (in decubit) Constipatie Imobilitate Volitional

Metabolism, endocrin Modificari electrolitice (hiponatriemie, grava la varstnic, hipopotasemie) Intoleranta la glucide (creste rezistenta la insulina) Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie) Sistem nervos Izolare sociala Reducerea capacitatii de concentrare Anxietate Depresie Spasticitatea Provocare in tratamentul pacientilor cu dizabilitati neurologice Face parte din sd de NMC, care cuprinde Hiperreflectivitate Deficit motor (pareza, paralizie) Clonus

Definitie

Cresterea tonusului muscular fiziologic La miscarea pasiva Depinde de viteza de alungire a muschiului (cu cat viteza este mai mare, cu atat creste spasticitatea) Spasticitatea MS Umar adductia si rotatia int Latissimus, rotund mare, pectoral mare, subscapular Cot flexia Brahioradial, biceps, brahial Pumn, degete flexia Flexor radial al carpului, flexor degete Spasticitatea MI Lung extensor haluce, lungul flexor al halucelui Equinovarus ischiogambieri Controlul motor normal Unitatea motorie = neuron si fibrele motorii Contractia UM necesita Influente excitatorii Influente inhibitorii

Controlul motricitatii Control medular Reflexul de intindere, facilitator Fusul nm paralel cu fibra musculara Informatii despre tensiunea din muschi

Circuit : Neuron axon fibre musculare din fus nm terminatii senzitive intrafusale fibre Ia (si II) neuron senzitiv medular interneuroni neuron

Controlul motricitatii Control medular Reflexul de tendon, inhibitor Organul Golgi (jonct tendon-muschi) Fibre aferente Ib neuron senzitiv medular un interneuron neuron

Controlul motricitatii Control medular Circuitul Renshow, inhibitor Neuronul axon colaterala care face sinapsa direct cu interneuron Renshow axon acelasi neuron Impiedica difuziunea excitatiei

Controlul supramedular Asupra neuroni si (prag scazut) Cortexul motor sistem piramidal Sistem extrapiramidal Cerebel sistem extrapiramidal Formatiunea reticulata Influente activatoare / inhibitoare Leziunile NMC

Deficitul motor Cat de mare este Ce impact are pe functionalitate

Spasticitatea Cat de mare este

Ce impact are pe functionalitate

Spasticitatea ? Cresterea excitabilitatii NMP = Reflexe de intindere hiperactive Modificarea echilibrului dintre influentele facilitatorii/inhibitorii Factori care agraveaza spasticitatea Infectiile (tract urinar, altele) Leziunile de decubit (zone de presiune) Leziuni si alte modificari unghiale Constipatia Frigul Scale de evaluare Scala Ashworth modificata evalueaza rezistenta opusa la miscarea pasiva 6 puncte 0 fara tonus muscular 5 incapacitatea de a misca articulatia Impactul spasticitatii pe functii Scala Fugl Meyer Riscuri, complicatii Contractura Durere Dificultate in executarea ADL Reducerea mobilitatii (mobilitate in pat, transferuri, ambulatie) Pozitii vicioase Leziuni cutanate Efecte benefice

 Hipertonia extensorilor MI poate ajuta ortostatismul Hipertonia musculaturii trunchiului - ortostatismul Impiedica hipotrofia musculara Mentine DMO Cand tratam ? Contractura versus deficit motor Ce muschi sunt spastici Cand apar complicatiile Scopul tratamentului Cresterea calitatii vietii pacientilor Ajutor pentru cei care il ingrijesc Apreciere realistica 1. identificarea factorilor agravanti Retentia urinara si ITU Alte infectii Ulcerele de decubit Caldura / frigul Oboseala Calculii renali Orteze nepotrivite Constipatia 2. fizioterapia, terapia ocupationala Posturari Kinetoterapie Electrostimulare

 Termoterapie (cald, rece) Masaj Hidroterapie Orteze Ortezele scop Impiedica deformare si lez cutanate Inhiba tonsul muscular crescut Asigura pozitie corecta Mentin lungimea normala a muschi Intind tesuturile scurtate

Mentin / cresc ROM Scad durerea Tratament farmacologic Administrare per os Administrare percutanata Administrare intratecala Blocuri nervoase si chemodenervare Medicatia orala Spasticitate generalizata Reactiile adverse sunt importante Sedare Confuzie

Toleranta discutabila Medicatia orala Benzodiazepine

 Diazepam, clonazepam Facilitarea act postsinaptice a GABA Dantrolene Mecanism periferic : blocarea eliberarii Ca in reticul sarcoplasmic Hepatotoxicitate Medicatia orala Imidazolii Clonidina (per os sau transdermic) Tizanidina Baclofen : analog de GABA Spasticitatea focala, localizata Chemodenervare Neuroliza Chemodenervare Intrerupe semnalul neuronal BTX Injectare in punctul motor al muschiului Aproape de placile motorii paralizeaza muschiul tratat Efectul apare in 24 72 h, se mentine 12 16 sapt, apoi apare regenerarea jonctiunilor n-m Chemodenervare Selectia pacientilor ? Daca antagonistul are deficit motor mare ? ? Daca contractura este fixata ? ? Daca exista deformari ?

 Rezistenta dezvolta Ac Neuroliza Alcool sau fenol Distrugerea neselectiva a zonei injectate (nerv, muschi) Ind : mase musculare mari Durata efect 1 luna 2 ani RAdv : disestezii Interventii neurochirurgicale Administrarea intratecala a baclofenului Pompa programabila cu rezervor Spatiul subarahnoidian Ind : pacienti cu spasticitate severa, generalizata, care nu raspund la medicatie p.o. sau au RA severe Administrarea intratecala a baclofenului Avantaje Dozele folosite sunt mici RA minime Riscuri Infectii Se strica pompa Oprirea brusca este periculoasa Alte preparate administrate intratecal Morfina Clonidina Fentanil Chirurgie ortopedica

Ind : muschii spastici, tendoane retracturate, pozitii vicioase Transferuri de tendoane Alungiri de tendoane Osteotomii Artrodeza Rizotomii dorsale selective Sectionarea selectiva a fibrelor senzitive ale radacinii dorsale Fibrele motorii raman intacte

Evaluarea in medicina fizica si de reabilitare Recuperarea medicala

Reprezinta un domeniu complex de activitate medicala prin care se urmareste: Restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute in urma unei afectiuni Dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care sa asigure in viitor o viata independenta economic si social

Are caracter multi- si interdisciplinar avand obiective si metode specifice. Recuperarea locomotorie de origine neurologica, reumatologica si ortopedo-traumatica Recuperarea in afectiunile cardio-vasculare Recuperarea in afectiunile respiratorii Echipa de recuperare Medicul de recuperare

 Familia

Medici din specialiti conexe Kinetoterapeut Asistent de fizioterapie Maseur Psiholog Logoped Asistent social

Evaluarea - rol

Evaluarea este foarte importanta in procesul asistentei de recuperare functionala: Stadializarea consecintelor functionale ale bolii Stabilirea tratamentului si determinarea eficientei acestuia Urmarirea evolutiei si stabilirea prognosticului functional si ad laborem Evaluarea Evaluarea clinic (ex clinic pe aparate si sisteme; ex ap NMAK: inspecie, palpare, amplitudinea de micare, stabilitatea articular, fora muscular) Evaluarea paraclinic (laborator, imagistic, EMG) Evaluarea funcional scale de evaluare specifice diverselor afectiuni (funcia motorie i senzorial, capacitatea de efort, costuri energetice, etc) Evaluarea paraclinica Laborator Imagistica : Rx, CT, RMN, scinti, ecografie Respirator : spirometrie CV : TA, EKG, ecocardio (FE), Neuromusc : viteze de conducere, EMG Clasificarea OMS

Recuperarea medicala se adreseaza in primul rand bolilor cronice, care se deosebesc fundamental de bolile acute, avand o secventialitate diferita:

Boala Infirmitate Incapacitate (disabilitate) Handicap Clasificarea OMS

Sanatatea este definita complex, din punctul de vedere al urmatoarelor dimensiuni: Structura si functia organismului Activitatile individuale de autoingrijire si adaptare la mediu Participarea la viata de mediu (activitate profesionala, interrelatii sociale, etc)

Clasificarea IDH 1980(International Clasification of Impairments, Disabilities and Handicaps) propusa de OMS descrie consecintele imbolnavirii in termeni de status functional Clasificarea ICF 2001(International Clasification of Functioning, Disability and Health) cuprinde si aspectele pozitive referirea la calitatea vietii: starea de bine fizic, mental, emotional CLASIFICARE OMS - IDH

1. Infirmitate: orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii din punct de vedere al duratei poate fi temporara sau definitiva prin evaluarea infirmitatii se apreciaza consecinta locala la nivelul organului lezat:

- Bilant articular - Bilant muscular - Scale specifice de deficit: spasticitatea, disfunctia sfincteriana, tulburarile de echilibru, mersul, postura si aliniamentul CLASIFICARE OMS - IDH

2. Disabilitate: restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata normala pentru un individ este consecinta unei infirmitati poate fi reversibila/ireversibila; regresiva/progresiva

evaluarea disabilitatii se refera la evaluarea gradului de disfunctie: disfunctie de autoingrijire, disfunctie de locomotie

Exemple de scale - gradul de (in)dependenta al individului: Barthel FIM Brunnstrom Teste de efort CLASIFICARE OMS - IDH

3. Handicap: dificultatea individului de a realiza relatii normale cu mediul de viata in concordanta cu varsta, sexul, conditiile socio-culturale infirmitatea determina dizabilitate care la randul ei determina handicap numai cand acestea intra in conflict cu mediul socio-educational si de munca

Evaluarea handicapului presupune: Evaluarea integrarii in familie, societate, grup profesional Evaluarea mediului de viata si profesional Evaluarea infirmitatii A. Bilantul articular

Masoara amplitudinile de miscare: Range Of Motion pasiva si activa Subiectiv / goniometru / radiologic Pozitia de plecare: neutra (zero, de start care corespunde de obicei pozitiei anatomice) a corpului in ortostatism, bratele pe langa corp, palmele inainte, genunchii intinsi, picioarele la 90 grd cu gambele; exc:ptr supinatie-pronatie poz de start este cea intermediara Comparatia: cu articulatia contralaterala si cu valori recunoscute teoretic ca fiind normale Bilantul articular Exista variatii individuale: varsta, sex, conditionare fizica, greutate, genetica Se testeaza mobilitatea activa (se comanda miscarea pe toata amplitudinea), apoi mobilitatea pasiva

Probleme : deficitele musculare (hipotrofie, atrofie) care impiedica obtinerea unei amplitudini corecte active de miscare. Alte cauze de reducere falsa a ROM : durere, inabilitatea de a urma instructiunile, negativismul/mimarea unei suferinte Precautii la testarea mobilitatii active Posttraumatic/postchirurgical Suspiciunea de luxatie/entorsa/ fractura Miozita osifianta sau osificare ectopica Dureri locale Procese inflamatorii articulare sau periarticulare Medicatie pt durere / miorelaxare (rezultate false) Osteoporoza severa, fragilitate osoasa Articulatii hipermobile Hemofilie Hematoame mari (sold, genunchi, cot) Dupa imobilizarea prelungita a unui segment Bilantul articular Amplitudinea max de miscare = mobilitate de lux este utilizata rar in cursul activitatilor noastre obisnuite Sector util de mobilitate (unghiul de miscare din imediata vecinatate a pozitiei de repaus articular) exemple next slide Pe masura ce miscarea se indeparteaza de acest sector, valoarea functionala a amplitudinilor de miscare este mai redusa Coeficientul functional de mobilitate exprima diferentiat importanta pentru functia articulara a diverselor segmente de mobilitate; fiecare tip de miscare are coeficienti functionali de mobilitate, care prin sumare determina coeficientul functional global Exemplu : flexia genunchiului pentru mers 70 pentru urcat scri 80

pentru aezare/ridicare de pe un scaun 85 pentru coborre scri 110 pentru punerea ciorapului i nclare 120 pentru alergare 120 Sold sector util de mobilitate pentru activitatea zilnica uzuala Flexie 45 90 Extensie 10 Abductie 15 Adductie 15 Rotatie interna 15 Rotatie externa - 30 B. Bilantul muscular Se realizeaza o apreciere a tonusului, fortei si rezistentei musculare Evaluarea fortei fiecarui mm in parte sau a unui grup de mm cf unei tehnici manuale standardizate MMT sistem de cotare 0- 5 Alte tehnici: dinamometru Testarea manual este o procedur de evaluare a funciei i forei unui muchi/grup de muchi bazat pe performana efectiv a micrii segmentului de membru n relaie cu forele de gravitaie i rezistena manual Bilantul muscular Boli ale NMP Boli musculare Sindroame de imobilizare sau neutilizare musculara In boli ale NMC tabloul clinic poate fi dominat de spasticitate si afectarea controlului motor, astfel incat testarea manuala fie nu se poate face (foarte dificila), fie nu este relevant Precautii Inflamatie / infectie la nivelul muschilor de testat Rupturi musculare, hematoame sau chisturi musculare

Durere Boli CV, dupa chirurgie abdominala, fatigabilitate excesiva, dupa perioade prelungite de imobilizare pentru masele musculare mari mai ales Toate precautiile pentru testarea ROM

NB!: Testarea manual implic o ROM adecvat; orice limitare a ROM face testarea manual neoperant Cunostinte necesare Starea mobilitatii articulare Anatomia muschiului (origine, insertie) Actiunea pe care o exercita muschiul Forta musculara testarea MMT

1. Forta 0: exprima paralizia completa a muschiului nu se simte tensiune in tendon si masa musculara, nu apare schita de contractie 2. Forta 1 (schita): exprima o contractie musculara slaba, palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita (ntr-un plan fr actiunea forei de gravitaie pacientul nu poate executa micarea, dar se palpeaz tendonul muscular sau se simte contractie musculara) 3. Forta 2 (slaba): contractie musculara voluntara; deplaseaza segmentul de membru pe toata amplitudinea articulara disponibila, dar cu conditia desfasurarii in afara gravitatiei (ntr-un plan fr actiunea forei de gravitaie pacientul poate executa micarea pe amplitudine total sau parial) Forta musculara testarea MMT

4. Forta 3 (moderata): miscarea completa se poate desfasura chiar si antigravitational, invingand greutatea segmentului mobilizat (nu poate menine poziia final mpotriva unei rezistene) 5. Forta 4 (buna): muschiul realizeaza o miscare contra gravitatiei pe toata amplitudinea de miscare si mentine pozitia finala impotriva unei rezistente moderate exercitata de mana examinatorului 6. Forta 5 (normala): forta musculara normala; miscarea se realizeaza AG impotriva unei rezistente maximale Forta musculara testarea MMT Pentru o evaluare mai exacta la cifra gradului acestei forte se adauga semnele (+) si (-) De exemplu, daca miscarea se realizeaza contra-gravitatiei, dar nu poate fi parcursa pe toata amplitudinea de miscare, se foloseste cotatia 3-

Miscarea segmentului de testat necesita o stabilizare a zonei proximale pentru a permite mobilizarea completa si corecta a segmentelor distale Rezistenta (F4, F5) se aplica pe zona cea mai distala a segmentului, dupa ce segmentul a parcurs liber toata amplitudinea de miscare, incercand sa se readuca segmentul la pozitia de plecare C. Scale specifice de deficit Spasticitate: Ashworth, Tardieu Echilibru: Berg, Tinetti Mers: FAC, FIM pentru ambulatie Coordonare Evaluarea mersului

Pentru a diagnostica si a trata corect disfunctiile mersului clinicianul trebuie mai intai sa inteleaga mersul functional normal Evaluarea mersului este un proces care implica determinari complexe ale: miscarii si pozitiei diferitelor segmente ale corpului fortelor dezvoltate consumului caloric asociat Evaluarea mersului

In practica clinica se utilizeaza: analiza kinetica analiza kinematica EMG dinamic inregistrarea presiunilor plantare evaluarea consumului energetic al mersului Analiza mersului Un ciclu de mers contine doi pasi Pasul - distanta intre punctul de contact cu solul al unui picior si punctul de contact al celuilalt picior. Pasul lung/dublu distanta dintre punctul de contact cu solul al unui picior si punctul de contact al aceluiasi picior

Ciclul de mers este impartit din punct de vedere functional in doua componente de baza = Faza de sprijin (60%)+Faza de balans/pendulare (40%) Faza de sprijin = 3 subfaze: dublu sprijin initial (10%), sprijinul unipodal (40%)(semipasul posterior, momentul verticalei, semipasul posterior), dublul sprijin terminal (10%) Faza de balans = 3 subfaze: pendularea initiala (60-73 % CM), pendularea medie (73-87 % CM) si pendularea terminala (87-100 % CM). Analiza mersului Primele doua faze ale mersului(0-10% din ciclul de mers) au loc in timpul dublului sprijin initial.Aceste faze includ contactul initial si raspunsul la incarcare.Contactul initial este adesea numit atacul cu talonul. Mobilitatea articulara in timpul acestei faze permite transferul greutatii in noua faza de sprijin si in acelasi timp mentine viteza mersului, atenueaza socul, mentine stabilitatea. Faza de pendulare a membrului controlateral corespunde cu sprijinul unipodal al membrului ipsilateral. Prima jumatate a sprijinului unipodal este denumita sprijin mijlociu (10-30 % CM) si este implicate in progresia centrului de greutate peste piciorul de sprijin. Aceasta tendinta continua pe parcursul sprijinului terminal (30-50 % CM), Aceasta subfaza include ridicarea calcaiului piciorului de sprijin si se termina cu contactul piciorului controlateral. Analiza mersului Subfaza terminala a sprijinului, prependularea (50-60 % CM) este legata functional mai mult de faza de pendulare care urmeaza decat de faza de sprijin. Prependularea incepe cu terminarea dublului sprijin si se termina cu ridicarea degetelor membrului ipsilateral. In timpul alergarii se elimina dublul sprijin Analiza mersului CONSERVAREA ENERGIEI Analiza kinematica si kinetica evalueaza mersul dar nu dau o imagine completa asupra eficientei globale, acesta informatie fiind furnizata de masurarea consumului energetic Consumul energetic la mers variaza de la individ la individ in functie de sex, varsta, greutate, nivelul de antrenament, viteza de deplasare, caracteristicile suprafetei de mers Viteza de mers self-selectata la adultii normali se apropie strans de velocitatea care minimalizeaza costurile metabolice, Aceasta asociatie nu se aplica la mersul patologic. Velocitatea mersului scade in mod tipic in toata patologia neuromusculara iar reducerea este legata de magnitudinea patologiei. Masurarea consumului energetic prin calorimetrie indirecta

prin masurarea consumului de O2 (VO2) fara a face conversia in calorii, prin determinarea O2 in aerul expirat, in conditii standard de temperatura, presiune si umiditate

prin masurarea indexului de consum fiziologic Indexul de consum fiziologic (PCI)

Este o metoda clinica simpla, ieftina si accesibila de determinare a consumului energetic care are la baza relatia intre VO2 si frecventa cardiaca Poate aprecia eficienta tratamentului de recuperare si a progreselor inregistrate Consumul energetic este determinat prin impartirea diferentei intre frecventa cardiaca de efort si cea de repaus la viteza de mers PCI = frecventa cardiaca de efort-frecventa cardiaca de repaus viteza de mers Indexul de consum fiziologic (PCI) Limitarile metodei vin din numeroasele influente asupra frecventei cardiace (status emotional, medicatie, temperatura mediului, fumat, etc) Eroare de 10-15% comparativ cu celelalte metode PCI scazut indica un mers eficient din punct de vedere energetic PCI si implicit consumul energetic cresc cu gradul de disabilitate Indexul de consum fiziologic (PCI) Pacientii sunt testati la o viteza de mers confortabila, conditii in care eficienta energetica este optima Frecventa cardiaca si viteza de mers se coreleaza liniar cu VO2 in conditiile unui efort submaximal Costul fiziologic al cresterii vitezei de mers se traduce prin cresterea frecventei cardiace fata de nivelul de repaus Crestere a VO2 cu 1ml/kg/min va duce la o crestere a frecventei cardiace cu 3 batai/min Consumul de O2 (VO2)

Determinarea consumului de O2: VO2 max se refera la capacitatea aerobica maxima si este cel mai bun indice de apreciere a rezervelor cardiovasculare

VO2 max reprezinta cea mai mare cantitate de O2 pe care un individ o poate consuma pe unitatea de timp (ml/min) Cea mai exacta metoda de determinare a consumului energetic Metoda este laborioasa si greu de aplicat clinic Consumul de O2 (VO2) mentinerea pozitiei ortostatice necesita un consum de 3,5 ml/kg/min VO2 pentru mersul normal este in medie de 14 ml/kg/min (12,1 18,4ml/kg/min) In conditiile cresterii efortului organismul atinge limita aeroba (VO2 max) peste care necesarul de oxigen nu mai poate fi furnizat si intra in functiune metabolismul anaerob, cu acumulare de acid lactic si de alti metaboliti si instalarea rapida a oboselii Pentru o persoana sanatoasa VO2max este de 40ml/kg/min deci in timpul mersului o persoana utilizeaza aproximativ 35% din capacitatea aeroba VO2max poate fi crescut prin antrenament si scade cu virsta ( aproximativ 0,4ml/kg/min/an). Consumul energetic Reprezinta cantitatea de O2 consumata pe unitatea de distanta parcursa si reflecta energia totala necesara pentru mers Pentru o persoana cu mers normal consumul energetic asociat mersului pe teren plat depinde de viteza de deplasare Eficienta maxima se obtine la o viteza de mers de 60-80m/min La o viteza de mers normala consumul energetic la persoanele sanatoase este cuprins intre 0,150,18ml/kg/m, iar la sechelarii dupa AVC 0,27-0,40ml/kg/m Centrul de greutate

Masa total a corpului poate fi concentrat ntr-un punct, denumit centru de greutate. Este localizat pe linia median, anterior de a doua vertebr sacrat (ortostatism). El i modific poziia odat cu corpul. Proiecia centrului de greutate pe sol determin o linie care trece prin urmtoarele puncte : un punct situat ntre antepicior i calcaneu, la distan egal de cele dou picioare anterior de glezne i genunchi i uor napoia oldurilor jonciunea lombosacral i napoia corpurilor vertebrelor lombare, apoi urc i intersecteaz coloana la jonciunea toraco-lombar

anterior de vertebrele toracale i prin jonciunea cervico-toracal napoia vertebrelor cervicale i prin jonciunea occipitocervical

Cnd linia gravitaiei nu cade pe suprafaa de sprijin plantar, apare instabilitatea. Centrul de greutate consumul energetic se coreleaza cu miscarile centrului de greutate, cu cat aceste miscari vor fi mai ample cu atat consumul energetic va fi mai mare in timpul mersului centrul de greutate inregistreaza o miscare sinusoidala cu o deplasare orizontala si verticala de aproximativ 5 cm miscarile centrului de greutate pe directie verticala vor duce la cresterea consumului energetic, dar mare parte din aceasta energie este recuperata in momentul coboririi centrului de greutate Consumul energetic

Cresterea voluntara a vitezei de mers si accelerarea/decelerarea brusca duc la o crestere energetica disproportionata la persoanele cu disabilitati Consumul energetic este maxim: la sfirsitul balansului in timpul atacului cu talonul in faza de desprindere de pe sol Hemipareza post AVC Un mers confortabil implica consum minim de energie pe distanta de mers, aparitia oboselii la mers fiind generata de un consum energetic crescut Pacientii hemiparetici sint incapabili sa mentina o viteza de mers constanta si confortabila Mersul pacientului cu hemipareza implica un consum energetic crescut de 1,5-2 ori comparativ cu subiectul normal Consumul energetic pe unitatea de timp este similar pentru subiectul sanatos si pentru pacientul cu hemipareza, dar viteza de mers este redusa si consumul pe unitatea de distanta este cu 37-62% mai mare in cazul celui din urma Consumul energetic Evaluarea consumului energetic este deosebit de importanta - bolile cardiace asociate AVC sunt frecvente si adesea semnificative din punct de vedere clinic Asocierea bolilor cardiace la pacientii cu AVC influenteaza tratamentul, evolutia, prognosticul vital si pe cel functional al acestor pacienti

Pacientii cu sechele motorii dupa AVC au un consum energetic mult mai ridicat decat indivizii sanatosi pentru efectuarea ADL-urilor, ceea ce determina suprasolicitarea cordului si decompensare cardiovasculara Sunt necesare programe adecvate de recuperare post AVC din punct de vedere al consumului energetic, pentru organism in general si pentru cord in particular Evaluarea disabilitatii (deficitului functional) ADL Sunt acele actiuni obisnuite ale fiecaruia dintre noi pe care le facem pentru propria ingrijire si viata Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri imparte indivizii in independenti si dependenti evaluareaADL-urilor este importanta deoarece ne precizeaza nivelul functional al unui individ, prognosticul functional, alcatuirea programului de recuperare Exista doua categorii: ADL-urile bazale (autoingrijire, comunicare, mobilitate, etc) si instrumentate (activitati mai elaborate, se refera la ingrijirea sanatatii, la activitati sociale, etc) ADL bazale 6 criterii (categorii de activitate) Imbaierea cu burete, baie, dus Imbracarea Folosirea toaletei Transferurile (in si din pat / scaun) Continenta urina, materii fecale Alimentarea

Pentru fiecare se noteaza posibilitatile de executie (normala, posibila cu ajutor, imposibila) Niveluri de dependenta pt fiecare criteriu: Executa independent/cu asistenta 0 p Nu poate executa 1 p

ADL instrumentale 7 criterii

Folosirea telefonului (cauta, formeaza, raspunde) Calatoreste (transp public, personal) Cumpara mancare, haine Prepara masa Munca in casa (intretinere) Administrarea medicatiei (aranjare, folosire) Folosirea banilor (scrie cecuri, plateste facturi)

ADL instrumentale Fiecare criteriu are 3 niveluri Independent Necesita asistenta Dependent

Completat de pacient / insotitor Teste de evaluare a disabilitatii FIM NIVELURI FUNCTIONALE Este o scala de masurare a gradului de independenta in activitatile uzuale zilnice al unui individ cu disabilitate, in special neurologica Cuprinde 18 categorii de activitate Rezultatele sunt grupate intr-o scala cu 7 niveluri de independenta 13 categorii masoara capacitatea functionala motorie, iar 5 capacitatea functionala cognitiva Nivelul functional la internarea intr-un serviciu de recuperare determinat cu ajutorul FIM s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al capacitatii functionale la externare Teste de evaluare a disabilitatii FIM NIVELURI FUNCTIONALE

INDEPENDENTA( realizarea unei activitati nu necesita nici un fel de ajutor) 7 = INDEPENDENTA COMPLETA-Toate activititatile enumerate pot fi realizate fara ajutor, fara supraveghere si fara dispozitive ajutatoare, in siguranta si intr-un timp rezonabil 6 = INDEPENDENTAMODIFICATA6Realizarea actiunilor necesita una sau mai multe dintre urmatoarele dispozitive, timp indelungat sau implica risc de cadere sau de lovire

DEPENDENTA MODIFICATA(realizarea unei activitati necesita asistenta unei alte persoane; pacientul executa peste 50% din actiune) 5 = SUPRAVEGHERE - Pacientul necesita indrumare verbala, supraveghere fara contact fizic ori ajutor pentru aplicarea unei orteze sau ajustarea unui dispozitivA 4 = SISTENTA DE CONTACT MINIMALA - Pacientul necesita ajutor doar sub forma unor atingeri sau contact minim si efectueaza peste 75% din efortul necesar pentru realizarea unei actiuni 3 = ASISTENTA MODERATA - Pacientul efectueaza singur intre 50-75% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati

DEPENDENTA COMPLETA(pacientul efectueaza mai putin de 50% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati; este necesara asistenta maximala sau totala ori activitatea vizata nu poate fi executata) 2 = ASISTENTA MAXIMALA - Pacientul efectueaza singur intre 25-50% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati 1 = ASISTENTA TOTALA - Pacientul efectueaza singur sub 25% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati Teste de evaluare a disabilitatii Functional Independence Measure

Niveluri De Independenta Pentru Ambulatie 7 = INDEPENDENTA - merge singur cel putin 50m, fara dispozitive ajutatoare de mers si intrun timp rezonabil 6 = INDEPENDENTA MODIFICATA - merge singur cel putin 50m, dar necesita orteze, incaltaminte adecvata, cirje, cadru de mers ori timp indelungat 5 = SUPRAVEGHERE - necesita indrumare verbala, demonstratie, etc; nu poate fi lasat singur, nu necesita contact fizic pentru a putea merge; merge cel putin 15 m 6 = ASISTENTA FIZICA MINIMA - merge cel putin 15m cu ajutorul unei alte persoane, dar realizeaza singur cel putin 75% din efortul necesar 3 = ASISTENTA MODERATA - merge cel putin 15m cu ajutorul unei alte persoane; realizeaza singur cel putin 50-75% din efortul necesar 2 = ASISTENTA MAXIMALA - merge cel putin 15m cu ajutorul unei alte persoane; realizeaza singur cel putin 25-50% din efortul necesar 1 = DEPENDENTA COMPLETA - necesita asistenta totala pentru mers din partea a doua persoane; realizeaza mai putin 25% din efortul necesar

Scala Barthel Este alcatuita din 10 parametrii: capacitatea de a se alimenta, autoingrijirea, transferurile, folosirea toaletei, capacitatae de a face baie, mobilitatea, uracarea scarilor, imbracarea, continenta anala si continenta vezicala Scorul poate varia intre 0 si 100, scorul maxim indicand functie normala Un scor mai mare sau egal cu 60 indica independenta functionala relativa sau evolutia favorabila Un scor mai mic de 60 face imposibila supravietuirea fara ajutor din partea altor persoane SCALA BRUNNSTROM

Deficitul motor poate fi apreciat cu ajutorul scalei Brunnstrom: 1 fara miscare activa la nivelul membrelor 2 - apare spasticitate si o schita de sinergii elementare flexoare si extensoare 3 - spasticitatea este predominenta; pacientul isi misca voluntar membrele, dar activarea musculara se face doar in cadrul schemelor sinergice 4 - incepe activarea selectiva a membrelor in afara schemelor de sinergie 5 - spasticitatea este in scadere; majoritatea muschilor sint activati selectiv si independent de sinergiile membrelor 6 - miscarile izolate fine, de precizie sunt realizate cu buna coordonare Scale specifice pe afectiuni artrozele memebrului inferior The WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Index of Osteoarthritis 24 parametri pt evaluarea functionala aartrozei de sold si genunchi Pain:

(1) walking (2) stair climbing (3) nocturnal (4) rest (5) weight bearing Stiffness:

(1) morning stiffness

(2) stiffness occurring later in the day Physical function:

(1) descending stairs (2) ascending stairs (3) rising from sitting (4) standing (5) bending to floor (6) walking on flat (7) getting in or out of car (8) going shopping (9) putting on socks (10) rising from bed (11) taking off socks (12) lying in bed (13) sitting (14) sitting (15) getting on or off toilet (16) heavy domestic duties (17) light domestic duties Social function: (1) leisure activities (2) community events (3) church attendance (4) with spouse (5) with family (6) with friends

(7) with others Emotional function: (1) anxiety (2) irritability (3) frustration (4) depression (5) Relaxation (6) insomnia (7) boredom (8) loneliness (9) stress (10) well-being

Metodologia de tratament Tratamentul farmacologic Ageni farmacologici specifici (AINS, antispastice, terapia biologic) Infiltraii articulare, periarticulare Blocuri de nervi periferici (anestezic local, neurolize, toxina botulinic)

Tratamentul nonfarmacologic (fizical) Ageni fizici Termoterapie Masaj Exerciii terapeutice Factori terapeutici naturali (balneoterapie) Terapia ocupaional Tehnologia de asistare/ orteze si proteze

Terapia cu agenti fizici

Cuprinde: Efectele terapeutice ale curentului galvanic Efectul analgetic se explic prin: - fenomenul de anelectrotonus (hiperpolarizarea membranelor tisulare la polul pozitiv, care duce la scderea excitabilitii nociceptorilor i a fibrelor nervoase senzitive). Fenomenul predomin la intensiti mari ale curentului - hiperemie activ local, care favorizeaz ndeprtarea substanelor algogene i acumularea de substane vasoactive care blocheaz nociceptorii. - nlocuirea senzaiei de durere cu senzaii tactile, mecanice etc, produse de impulsul electric - creterea pragului de sensibilitate la durere - mecanismul de blocare a transmisiei nocicepiei la nivelul cornului posterior al mduvei spinrii (mecanismul de poart) - stimularea mecanismelor inhibitorii descendente de la nivelul etajelor superioare - efect sedativ general Fenomenele polare curentul galvanic curentul de joas frecven curentul de medie frecven terapia de nalt frecven terapia cu ultrasunete fototerapia terapia prin cmpuri magnetice de joas frecven Laser

Catelectrotonusul Anelectrotonusul Efectele terapeutice ale curentului galvanic

Efectul asupra fibrelor nervoase motorii se explic prin fenomenul de catelectrotonus care se produce la polul negativ; acesta const n scderea pragului de excitaie a fibrelor motorii, cu creterea excitabilitii i scurtarea cronaxiei. Fenomenul de catelectrotonus se produce la intensiti mici ale curentului. Astfel, curentul galvanic poate fi folosit ca aplicaii premergtoare la tratamentul cu cureni excitatori ai musculaturii denervate. Efectul asupra SNC se manifest prin: diminuarea reflexelor, scderea general a tonusului SNC la aplicarea curentului galvanic descendent, creterea excitabilitii pentru aplicaiile ascendente. Efectul asupra fibrelor vegetative vasomotorii se exprim prin aciunea hiperemizant, cu eritem cutanat la locul aplicrii i cretere moderat a temperaturii locale. Reacia se menine i dup ntreruperea curentului cteva ore; este mai pronunat sub electrodul negativ. Vasodilataia se produce att n vasele superficiale cutanate, ct i la nivelul celor musculare. Rezult mbuntirea nutriiei tisulare ( rol biotrofic) i resorbie crescut a exudatelor i edemelor locale Efectul asupra SNV este descris ca o acune de reglare nespecific a activitii acestuia Efectul asupra circulaiei sanghine. Curentul aplicat descendent accelereaz mica circulaie, iar cel ascendent accelerez ntoarcerea venoas. Modalitile de aplicare n scop terapeutic a curentului galvanic galvanizare simpl baie electrolitic parial (patru-celular) sau general (Stanger) ionogalvanizare CURENI DE JOAS FRECVEN Curent continuu cu impulsuri electrice succedate ritmic. Un impuls electric i pauza care i urmeaz formeaz o perioad. Numrul de perioade pe unitatea de timp (secunda) determin frecvena curentului Efect diferit n funcie de: frecven, intensitatea curentului electric, forma impulsuri, amplitudinea, durata impulsurilor, durata pauzei, panta fazei ascendente,modularea parametrilor enumerai Efectul mai depinde de: locul de aplicare al electrozilor, mrimea lor, sensul curentului electric. Semnalul electric are proprietatea de a aciona la nivelul membranei celulare i al receptorilor i de a reproduce semnale informaionale specifice receptorilor respectivi (mecanici, termici, chimici). Mecanisme de actiune

1. Stimularea contraciei mm striat normal inervat. Determin contracie fiziologic:

UM se descarc sincron, cu eficien maxim a contraciei cnd se afl la lungimea optim a fibrei musculare

2. Stimularea mm netede. Frecvene de 10-20 Hz/sec, durat impuls lung 10-100 msec; raport impuls/pauz, intensitate mai mic dect la fibrele striate. 3.Stimularea mm striate denervate Mecanisme de actiune

4. Analgezia prin: -ac hiperemiant, prin eliberare local de subst. vasoactive:acetilcolin, histamin, care duce la ac.decongestionant, cu absorbia substanelor locale inflamatorii i algogene -ac.direct pe term nn libere cu frecv de 100 Hz, care induc suprimarea recepiei dureroase prin inducerea oboselii nervoase -hiperstimulare la nivel medular i inducerea oboselii nn la nivelul primei sinapse (fenom porii) -nlocuirea senz durere cu vibraie -stim. mecanismelor inhibitorii centrale descendente -infl componenta emoional-vegetativ central a durerii. Controlul durerii teoria portii Teoria porii Wall i Melzack 1968: c.electric stimuleaz nespecific fibre Aalfa nespecifice pt durere (care conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune) genereaz informaie mecanic, vibraie, presiune, care ajunge n zonele 2 i 3 ale cornului posterior al MS rapid, naintea informaiei nociceptive transmis prin fibre subiri Adelta i C; aceasta din urm gsete neuronii primei sinapse depolarizai, n perioad refractar (fenomen de inhibiie presinaptic). Fibrele A alfa sensibilitate tactil i mecanic. Fibre A delta sensibilitate nociceptiv bine localizat Fibre C durere difuz, profund, prost localizat. Pe fibrele lente (A delta si C) ac frecvene joase. Pe fibrele rapide (A alfa) ac CJF de intensitate mare. Deci, analgezia prin CJF nu se face prin intermediul fibrelor nn nociceptive dect n mic msur. Tipuri de CJF analgetici CDD, Trabert, TENS, C. stohastici, electrostimulare percutan cu electrozi implantai la nivelul nn periferici sau cu electrozi implantai la nivelul cordoanelor posterioare medulare, electropunctura.

TENS

Mecanismul de poart Indicaii : Suferine algice acute Suferine algice cronice Altele : vasodilataie, reducerea spasticitii

Contraindicaii : Pacemaker, implanturi metalice Disritmii Leziuni cutanate Durerea psihogenic Curentul de medie frecven

Curenti alternativi sinusoidali cu frecvente cuprinse intre 3000 10000 Hz MF depete dezavantajele JF, pentru care tegumentul opune o rezisten mare i i scade penetrabilitatea. Media frecven ntmpin la nivelul tegumentului o impedan, ce scade odat cu creterea frecvenei, astfel c se asigur ptrunderea n profunzime a curentului. Avantajele : excitatie apolara (poate fi produsa la ambii poli) Dezavantajele MF : efecte analgetice de slab intensitate. Se pot mbunti aceste rezultate prin modularea curentului de MF = cureni interfereniali. Se folosesc dou circuite de cureni de MF, decalai cu 100 Hz. Se obine un tren de frecven modulat n intervalul de JF. Avantajele interferenei astfel obinute : Ale MF : profunzime de aciune Ale JF : modularea cu frecvene mai mici are efecte excitomotorii, modularea cu frecvene mari are efecte analgetice. Indicaii terapeutice ale MF Analgezie mbuntirea circulaiei

Excitomotorie Indicatii Suferinte ale aparatului locomotor (durere) Afectiuni vasculare periferice (arteriala, venoasa, limfatica) Afectiuni ginecologice Electroterapia de nalt frecven Se face cu ajutorul cmpului electric de nalt frecven, cmpului magnetic de nalt frecven i undelor electromagnetice cu frecven de peste 3000 kHz (pragul lui Nerst). n practica medical se folosesc doar unele dintre aceste cmpuri, care au anumite frecvene i lungimi de und: undele hectometrice sau medii ( frecven: 300 KHz 3 MHz, lungime de und 100 1000 m) undele decimetrice sau scurte (frecven: 3 MHz 30 MHz, l: 10 100 m) unde decimetrice i microunde (frecven: 300 MHz 3 GHz, l: 10 100 cm) Deosebiri cmpurile de nalt frecven nu au aciune electrolitic sau electrochimic nu determin excitaie neuromuscular au efect calorigen n profunzime la intensiti mici ale curentului, energia electric fiind transformat n energie caloric; reprezint, practic, o form de termoterapie profund pot trece uor prin substane sau materiale izolante; pentru aciunea terapeutic, nu este neaprat necesar contactul direct cu tegumentul Mecanism de actiune

Cldura proodus la nivelul esuturilor are urmtoarele efecte fiziologice: accelerarea metabolismului local intensificarea circulaiei locale, cu vasodilataie activ arteriolar, eliberare reflex de substane vasoactive, vasodilatae general cu scderea TA efect analgetic i sedativ i efect de cretere a vitezei de conducere la nivelul nervilor periferici relaxare muscular i mbunatairea nutriiei i circulaiei capilarelor

 LASER Light amplification by the Stimulated Emission of Radiation Sinonime: LPLT = low power laser therapy, LLLT = low reactive laser therapy, Laser terapeutic, Soft laser Laser biostimulator, Low energy laser Caracteristici: atraumatic, nedureros, aseptic, nu emite radiaii. Putere: 0,1 500 mW. Efectul clinic demonstrat de studii clinice dublu orb. Exist i studii care nu au dovedit efect clinic. Importana tipului de laser, a dozei, diagnosticului, tehnicii de tratament, experienei terapeutului. Lasere utilizate n medicin: -cu cristale -cu semiconductori: InGaAlP, GaAs, GaAlAs emisie n infrarou -cu lichide -cu gaze, HeNe, CO2 cu lungime de und coerent n spectru vizibil 600 nm. Efecte terapeutice ameliorare durere scdere inflamaie acut i cronic crete viteza de reparare a esuturilor crete calitatea reparrii esuturilor stimulare sistem imunitar, vindecare infecii Mecanisme de actiune efect fotochimic modific permeabilitatea mb. celulare i mitocondriale energie luminoas absorbit n mitocondrii gradient protonic membranar crete nivel ATP celular modific producia AND

proliferare celule endoteliale proliferare fibroblati efect termic ? - Nu provoac arsuri, nici mcar cele ce GaAlAs cu putere mare. Efectele biologice nu au nimic de a face cu producerea de cldur. Indicatii -leziuni tegumentare trofice (neuropatii, vasculopatii), plgi postoperatorii, leziuni de decubit (escare) -afeciuni tegumentare: acnee, eczeme, veruci, herpes simplex, cicatrici -suferine tesut moale: hematoame, entorse, luxaii, tendinite, tenosinovite, PSH, durerea cervical, LBP -afeciuni articulare: artrite, artroze, capsulite, PR -fracturi, calusare ntrziat -durerea cronic: nevralgia trigemen, herpes zoster, fasciita plantar, LBP cronic, CP cronic, periartrite, fibromialgie, sindroame miofasciale etc. -afeciuni stomatologice -afeciuni ginecologice Contraindicatii / Precautii ochi uter gravid Cancer: Aplicarea de laser nu produce cancer. Studii pe celule canceroase n vitro au artat stimularea acestora. In vivo situaia a fost diferit, obinndu-se dispariia unor tumori mici ln experimente cu obolani. Probabil prin stimularea imunitii locale. Pe tumori mari fr efect. La fel pentru infecii bacteriene sau virale. Nu se aplic totui direct pe cancere din motive legale glanda tiroid droguri imunosupresoare Hemoragii N.B. metalele, pace-maker, etc. nu reprezint contraindicaii la bolnavi cardiaci evit gg simpatici, n. vag, reg. cardiac injecii steroizi evit laser in acelai loc 2-3 sptmni

istoric de fotosensibilitate anticoagulante AINS general unguent local cu AINS sau AIS exacerbare inflamaie (!?) epilepsie reacie inflamatorie sau dureroas persistent post tratament Factori importani pentru riscul de lezare ocular n timpul tratamentului cu laser: -gradul de divergen al fasciculului de lumin. Facsicului cu raze paralele cu diametru mic este cel mai periculos pentru ochi. Se poate focaliza pe retin n spot f.mic n care se concentreaz toat puterea i determin arsur. De ex.un fascicul cu putere de 10 mW la ieire poate determina pe retin o densitate de putere de 12000W/cm2 -puterea laserului la ieire; cu ct este mai mare este mai periculoas pentru ochi -lungimea de und. La lumin vizibil, reflexul de clipire reduce doza deradiaie i timpul de expunere. Lumina din infrarou are risc mai mare -distribuia sursei de lumin. Sursa concentrat este proiectat pe retin ca un punct; sursa mai larg d o imagine pe retin mai larg, cu densitate de putere mai mic, deci mai puin periculoas. Sonda multifocal mai puin periculoas. Ultrasunetul

Este o form de energie mecanic reprezentat de vibraiile mecanice cu frecvene nalte peste 20 000 Hz Efectul piezoelectric inversat - Un curent electric de nalt frecven cu acioneaz asupra unui cristal piezoelectric i produce vibraii mecanice de nalt frecven. Rezultatul este cel al unui masaj mecanic de nalt frecven, combinat cu efect termic n profunzime. Efecte : Efect termic (vasodilataie i mbuntirea metabolismului) Analgezie Miorelaxare, decontracturare Fibrinoliza Antiinflamatoare Mod de aplicare

Direct, prin intermediul unei substane, ce poate fi activ chimic (sonoforez) Prin intermediul apei Contraindicaii, precauii ale ET (I) Leziuni de continuitate ale tegumentului Materiale de osteosintez Sarcina (da TENS) Neoplazii (da TENS) Infecii acute, stri febrile Pacemaker, aritmii cardiace necontrolate Suferine cardiovasculare necontrolate medicamentos Contraindicaii, precauii ale ET (II) Zona cartilajului de cretere a copilului (nu Usunet) Convulsii (necontrolate medicamentos) Pacieni cu tulburri de sensibilitate superficial (nu pot distinge momentul arsurii) Perioada menstrual Termoterapia Termoterapia metod de tratament nespecific; utilizeaz ca agent terapeutic factorul termic vehiculat de vectori:

apa (temp. diferite, diverse stri de agregare, aplicaii externe) lumina aerul parafina nmolul nisipul Face parte din metodele de fizioterapie

Rspunsul terapeutic, greu de cuantificat, poate fi acelai la diferite proceduri sau diferit pentru aceeai procedur, la diveri pacieni, n funcie de dozarea factorului terapeutic i de reactivitatea bolnavului. Obiectivele termoterapiei

1. reechilibrarea verigilor fiziologice ale termoreglrii 2. creterea capacitii de aprare imunitar specific i nespecific a organismului prin modelarea reactivitii organismului fa de mediu 3. combaterea mecanismelor fiziopatologice din diverse afeciuni, n special ale aparatului mioartrokinetic 4. clirea organismului, prin creterea posibilitilor de adaptare rapid la variaiile temperaturii mediului Efectele aplicrii generale a factorului termic mbuntirea randamentului structurilor aparatului mioartrokinetic, prin:

creterea eficienei contraciei musculare, creterea debitului circulator creterea elasticitii fibrelor musculare i a colagenului creterea elasticitii structurilor periarticulare. efect vasoactiv superficial i n profunzime antrenarea mecanismelor de termoreglare prin utilizarea factorilor termici contrastani efect analgetic

direct, prin scderea sensibilitii i excitabilitii fusurilor neuromusculare i prin mecanism de poart, indirect, prin ameliorarea circulaiei, prin efectul decontracturant i antispastic i prin resoluia inflamaiei Efectele aplicrii locale a factorului termic decontracturant, miorelaxant, antispastic analgetic vasculoactiv antiinflamator, resorbtiv

Vector termic - apa

Proprieti: capacitate termic mare. Apa nmagazineaz o cantitate mare de energie caloric n unitatea de volum, egal cu cea necesar pentru a nclzi cu un grad Celsius 33 kg de Hg sau 8 kg de Fe. termoconductibilitate mare (de 20 de ori mai mare dect a aerului). zon de neutralitate termic (adic temperatura la care schimbul de cldur cu corpul omenesc este nul) la 34-35C, apropiat de temperatura de echilibru a organismului Contraindicaiile majore ale termoterapiei inflamaia acut hemoragia acut ischemia tulburrile de sensibilitate bolile neoplazice leziunile tegumentare discraziile sanghine Termoreglarea Meninerea constant a temperaturii centrale prin mentinerea echilibrului dintre procesele termogenetice i termolitice.

Acestea sunt stimulate prin excitarea receptorilor termici de ctre stimulii termici, indiferent de temperatura acestora i controlate de ctre centrii hipotalamici. Termoreglarea Ca orice sistem de control, i cel al termoreglrii este format din cinci elemente:

variabila reglabil: temperatura sistemul senzitiv care nregistreaz variabila set de valori considerate normale pentru variabila respectiv efectorii, a cror activitate poate modifica nivelul variabilei centrul de control, care integreaz aferenele de la sistemul senzitiv, compar cu valorile setate ca normale i activeaz efectorii.

Termogeneza (termoreglare chimic) prin reacii chimice celulare de tip redox.

n repaus i la o temperatur a mediului ambiant de 24 30oC (neutralitate termic), 70% din producia caloric este asigurat de viscere, - termogenez central, restul fiind rezultatul termogenezei periferice. n condiii de efort fizic, calorigeneza este asigurat aproape integral prin activitatea muchilor (termogeneza periferica) La frig termogeneza este realizat n mare parte prin contracia muscular, ea putnd crete de pn la 20 de ori prin frison termic i prin micare voluntar. (termogeneza periferica) Termoliza

Se realizeaz prin patru procese fizice: iradierea, conducia, convecia i evaporarea. Iradierea - transfer de energie caloric de la obiecte calde ctre obiecte reci, fr contact direct ntre ele, prin radiaii electromagnetice din zona infrarou cu o lungime de und = 5-20 . Este cea mai important form de termoliz n repaus (60%). Intensitatea iradierii depinde de capacitatea tegumentului de a emite radiaii i de gradientul termic dintre organism i mediu. Poate fi influenat doar comportamental (mbrcminte). Conducia - pierderea direct de cldur prin contactul dintre obiecte cu temperaturi diferite. n repaus, prin conducie se realizeaz 3% din termoliz. Aerul este ru conductor pentru energia caloric, ceea ce face ca zona de neutralitate termic a acestuia pentru organismul uman, n care schimburile de cldur prin contact direct sunt aproape nule, s fie ntins. Termoliza Convecia - pierderea de cldur n mediul din jur prin cureni de convecie; reprezint 12% din termoliza de repaus. Include i pierderile de cldur de la nivelul cilor respiratorii, prin aerul respirat (polipneea termic). n ap, deperdiia de cldur este mult mai rapid dect n aer, datorit conductibilitii i capacitii termice mai mari. Prezena esutului adipos reduce procentul de termoliz prin convecie. Evaporarea - 25% din termoliza de repaus ( 12% prin respiraie i 13% prin piele). Intensitatea ei depinde de:

temperatura mediului gradul de efort fizic suprafaa cutanat de schimb temperatura tegumentului prezena curenilor de aer

 gradul de saturare cu vapori de ap a mediului. EFECTELE FACTORULUI TERMIC ASUPRA ORGANISMULUI UMAN

n funcie de modalitatea de rspuns a organismului la modificrile de temperatur din mediu, au fost definite dou tipuri constituionale: tipul microkinetic, cu rspunsuri de intensitate redus, instalate lent, care se menin un timp ndelungat; aceste persoane au extremiti reci i tendina la vasoconsticie periferic. Temperatura central este, de obicei, stabil. tipul macrokinetic, cu reacii puternice, rapide, de durat scurt, cu extremiti calde i tendina la vasodilataie.

Reacia organismului la aplicarea factorului termic se apreciaz dup: reacia dermovascular, frecvena cardiac, frecvena respiratorie i intensitatea reaciei subiective a pacientului, care este de durere la aplicarea de rece i de arsur la aplicarea de cald. Reactia dermovasculara = modificarea circulaiei superficiale la aplicarea local a factorului termic. Se realizeaz prin reflexe locale, fr a implica modificri ale temperaturii centrale. la aplicarea de rece se produc, n ordine:

1. vasoconstricie local, cu o durat de 1-2 minute, 2. vasodilataie arteriolar, capilar, venular, cu hiperemie de tip activ, de intensitate i durat variabile 3. vasodilataie capilar, cu staz sanghin i vasoconstricie arteriolar i venular (hiperemie pasiv); culoarea tegumentului devine, treptat, violacee. la aplicarea de cald se produc:

1. vasoconstricie de scurt durat, 10-20 de secunde, 2. hiperemie activ, de asemenea cu o durat de ordinul zecilor de secunde 3. hiperemie pasiv, cu vasodilataie capilar i venular. Efectul factorului termic asupra sistemului nervos SNC: cldura are efect relaxant, frigul are efect excitant. Procedurile alternante pot determina creterea excitabilitii SNC. Factorul termic poate bloca transmisia excitaiei dureroase i, deci, percepia durerii. SNP: procedurile de scurt durat, fie ele calde, reci sau alternante, cresc excitabilitatea nervilor periferici, n timp ce aplicrile prelungite de cald i, mai ales, de rece vor determina scderea excitabilitii pn la anestezie (recele). Sensibilitatea receptorilor de ntindere din muchi i

tendoane este redus prin aplicarea de rece. Creterea temperaturii centrale duce la scderea activitii motoneuronilor gamma SNV: aplicarea de rece crete tonusul simpatic, n timp ce cldura crete tonusul parasimpatic. Efectul factorului termic asupra circulaiei generale

Aplicarea de cldur: mobilizeaz depozitele de snge crete volumul circulator crete viteza de circulaie a sngelui scade rezistena vascular periferic crete debitul cardiac crete munca inimii scade att tensiunea arterial sistolic, ct i pe cea diastolic. Dac aplicarea de cldur se prelungete, se obine scderea vitezei de de circulaie a sngelui, revenirea la valori normale a tensiunii sistolice i persistena unor valori sczute ale tensiunii diastolice. Dac se aplic brusc o temperatur de peste 40C, se produce vasoconstricie profund important, cu creterea brusc a TA globale.

Aplicarea de rece : vasoconstricie periferic scderea debitului circulator periferic scderea debitului cardiac creterea rezistenei vasculare periferice scderea vitezei de circulaie a sngelui creterea muncii inimii.

Efectul factorului termic asupra muchilor. Aplicaiile scurte de rece nltur oboseala muscular i cresc randamentul; dac ele se prelungesc, apar contracii tonico-clonice. Aplicaiile calde, de scurt durat, cresc, de asemenea randamentul muscular, n schimb cele de lung durat scad tonusul muscular i scad capacitatea de contracie muscular. Cldura crete, iar recele diminu elasticitatea esutului conjunctiv.

Efectul factorului termic asupra metabolismului. La temperaturi ridicate se amplific arderile pentru glucide i lipide aplicaiile reci determin stimularea metabolismului datorit intrrii n aciune a mecanismelor de termogenez.

Efectul factorului termic asupra sistemului endocrin. Activitatea glandelor endocrine hipofuncionale se ameliorez prin aplicaii alternante de cald i rece. CLASIFICAREA PROCEDURILOR DE TERMOTERAPIE

Din punctul de vedere al vectorului aplicat: proceduri umede (hidrotermoterapia), care utilizeaz apa drept vector i care reprezint cea mai mare parte a termoterapiei: comprese, mpachetri, bi, duuri etc. proceduri uscate, care utilizeaz vectori cu conductibilitate mai mic dect a apei: parafina, nmolul, aerul, lumina, nisipul. Din punctul de vedere al suprafeei pe care se aplic procedura proceduri locale, pe suprafee limitate ale corpului: comprese, cataplasme, bi locale proceduri pariale, pe suprafee mai mari ale corpului sau pe jumti de corp: mpachetri, bi pariale, aplicaii pariale de parafin, bi alternante proceduri generale, la nivelul ntregului corp Din punct de vedere al temperaturii utilizate proceduri de crioterapie - sub 0C proceduri reci - proceduri reci propriu-zise (temperaturi de pn la 20 C) i proceduri rcoroase (cu temperaturi de pn la 32C) proceduri calde - 36C - 45C: bi calde ( 36-37C), bi hiperterme (38-39C) i bi intens hiperterme (peste 40C) proceduri de termoterapie propriu-zis - ntre 45-100C. Sunt incluse parafina, aplicaiile de nmol sau nisip, bile de lumin, sauna proceduri alternante - aplicarea alternativ de cald i rece, n principal pentru stimularea microcirculaiei. Aceste proceduri pot fi, la rndul lor, locale, pariale sau, mai rar, generale i utilizeaz diferite temperaturi de aplicare ale vectorilor termici proceduri ascendente - temperatura vectorului este crescut treptat; sunt utilizate, n special, pentru clirea organismului.

proceduri de terapie contrastant Crioterapia reprezint aplicarea la nivelul tegumentului de temperaturi sub 0C n scop terapeutic. Vectorii utilizai sunt: gheaa, aerul rece i apa aproape de temperatura de nghe. Cea mai utilizat este gheaa, n calupuri, cu aplicare n cmp staionar (comprese) sau mobil (masaj). Mecanismele de aciune ale crioterapiei modificarea circulaiei cutanate, conform reaciei dermovasculare modificri temp. superficiala: temp. cutanat nivelul temp. procedurii, cea subcutanat este cu la 3-4 >fa de cea subcutanat, iar cea muscular cu 5-6 > dect cea cutanat. metabolism local (la scderea cu 10C a temperaturii tisulare, metabolismul tisular scade la jumtate) modificri conductibilitate nervoasa, datorate: scderii potenialului de aciune, prelungirii perioadei de depolarizare, reducerii vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase, creterii timpului de laten, blocrii jonciunii neuromusculare. modificri de contractilitate muscular: alungirea perioadei de relaxare, creterea iniial a excitabilitii musculare, urmat de scderea ei, creterea iniial a tonusului muscular, urmat rapid de scderea acestuia. Aplicaiile scurte, de 1 minut, cresc performana muchilor striai creterea vscozitii esutului conjunctiv de la nivelul muchilor i structurilor articulare i periarticulare

Indicatiile : . , Contraindicaiile : afeciunile posttraumatice, afeciunile reumatismale inflamatorii, contracturile musculare, spasticitatea, reumatismul esutului moale.

ischemia, sindromul Raynaud, tulburrile de sensibilitate crioglobulinemia, rspunsul presor indus de frig. mpachetarea cu parafin const n aplicarea parafinei topite pe o anumit regiune a corpului, conform mai multor tehnici, n funcie de zona interesat: pensulare, baie de parafin pentru mini i picioare, fei parafinate sau plci de parafin. n prealabil, parafina se topete la 65 70, n aa fel nct s rmn buci de parafin netopite. Temperatura de utilizare este de 50 55. Grosimea stratului aplicat este de 0,5 1,5 cm, durata aplicrii variaz ntre 20 i 60 de minute.

Efecte: analgezie, relaxare muscular, hiperemie, creterea elasticitii colagenului, accelerarea proceselor metabolice. Indicaiile mpachetrilor cu parafin afeciuni degenerative sau posttraumatice ale aparatului locomotor, afeciuni inflamatorii cronice i subacute ale aparatului locomotor (poliartrita reumatoid), afeciuni ale sistemului nervos periferic, periviscerite, anexite cronice.

Contraindicatii: boli dermatologice, tuberculoz, afeciuni maligne, hemoragii interne. mpachetarea cu nmol Const n aplicarea de nmol nclzit la 38 44C pe o regiune limitat sau pe ntreaga suprafa a corpului. De obicei se aplic i o compres rece pe frunte. Durata procedurii este de 20 40 de minute. La sfrit se recomand un du cald. Aciunea se datoreaz att factorului termic, dar mai ales substanelor chimice coninute n nmol. Indicaiile: suferinele degenerative, inflamatorii cronice i posttraumatice ale aparatului locomotor, reumatismul esutului moale, sechelele dup rahitism sau poliomielit, afeciunile cronice inflamatorii uteroanexiale, sterilitatea.

Contraindicaii: strile febrile, reumatismul inflamator cronic n perioad de activitate, hipertensiunea arterial, afeciunile cardiace i renale, astmul bronic. mpachetrile cu nisip i bile cu nisip (psamoterapia) constau n nvelirea, total sau parial, a corpului cu nisip la temperatura de 45 50. Aplicarea nisipului se face ntr-o cad i dureaz 20 40 de minute. Aciunea se bazeaz pe factorii termic i mecanic i este general asupra organismului, asemntoare cu a altor proceduri hiperterme. Hipersudoraia produs este absorbit pe loc de nisip, astfel c procedura rmne uscat un timp ndelungat; ntr-o a doua faz, tardiv i aceast aplicare devine umed, prin imbibiia cu transpiraie, care are efect de rcire. Cura Kneipp Cura Kneipp sau termoterapia de contrast termic urmrete optimizarea funciei homeoterme prin utilizarea factorilor termici contrastani, cald i rece, care s solicite mobilizarea rapid i eficien a mecanismelor implicate n termoreglare, att la nivel periferic, ct i la nivel central. Masajul terapeutic

Definiie : un grupaj de excitaii mecanice asupra tegumentului, care prin stimularea receptorilor cutanai, determin efecte locale sau la distan, prin mecanism reflex. O serie de tehnici de baz : Netezirea sau efleurajul, ncepe i termin orice edin de masaj, cu efecte analgezice i miorelaxante Presiunea profund, ce antreneaz tegumentul i masele musculare, stimuleaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic (dac se efectueaz n sensul acesteia) Baterea cu efecte miorelaxante Frmntarea sau petrisajul : efecte tonifiante Vibraia care poate fi sedativ sau tonifiant n funcie de amplitudine

Dispozitive ajuttoare Scop

Creterea independenei Clasificare Dispozitive pentru mobilitate (ambulaie) Dispozitive pentru ADL i autongrijire Dispozitive pentru auz, vz, siguran Dispozitive pentru mobilitate /mers Reprezint o extensie a membrelor superioare Preiau i transmit greutatea corpului Se recomand n funcie de : Gradul de echilibrare necesar = echilibru Proporia de decrcare necesar = descrcare Scopuri ale dispozitivelor de mers Redistribuie i descarc membrul inferior de greutatea corpului mbuntesc echilibrul Reduc durerea la nivelul membrului inferior Asigur un feed-back senzitiv Condiii necesare For adecvat a membrului superior Coordonare Funcia adecvat a minii Bastonul (I) Crete baza de sprijin i reduce ncrcarea pe membrul inferior opus Poate descrca pn la 25% din greutatea corpului Din lemn sau aluminiu tubular Cele din aluminiu tubular Sunt mai uoare

Reglabile (pot fi folosite de orice pacient) Bastonul (II) Lungimea bastonului Dac nu este adecvat modific patternul de mers Prea scurt scade suportul n faza de sprijin i cotul este extins complet Prea lung flexia excesiv a cotului, suprasolicitarea i oboseala tricepsului i a muchilor umrului Se msoar distana de la vrful bastonului la marele trohanter; cotul trebuie s fie flectat 20 Tipuri de bastoane Bastonul n C, cu un singur punct de sprijin Bastoane funcionale Se pot apuca mai bine, mai confortabil Controleaz mai bine echilibrul Ex: bastonul ortho Bastoane cu 4 picioare Asigur un sprijin mai bun Pot avea baz de sprijin mic sau mare Indicate mai ales pentru hemiplegii Dezavantaj : mersul este lent Bastonul Ortho , cu offset Baston offset, baston standard aluminiu, baston standard lemn Bastonul cu 4 puncte de sprijin Biomecanic Se poart n mna opus membrului inferior afectat Scade munca complexului fesier mic i mijlociu i descarc oldul Reduce balansul bazinului de partea afectat

Dac se poart pe partea afectat, solicitarea acesteia crete de 4 ori Funcii Mers n membrul opus prii afectate Avanseaz odat cu membrul inferior afectat Primul pas n face cu membrul inferior indemn Urcatul i cobortul scrilor sus cel bun i jos cel ru Urc cu membrul inferior indemn i coboar cu membrul inferior afectat Crja Are dou puncte de contact cu corpul Ofer stabilitate mai mare Dou tipuri : axilare i non-axilare Crja axilar (I) Ofer sprijin la axil i la mn Materiale : lemn, aluminiu Ajustabile Descarc pn la 80% din greutatea corpului Crja axilar (II) Riscuri : neuropatii compresive ale plexului brahial Crja axilar, crja canadian Crja non-axilar, canadian, cu sprijin pe antebra Preia 40 50% din greutatea corpului Necesit un bun control al trunchiului Pot fi folosite bilateral, pot nlocui bastoanele Cadrul de mers (I)

Avantaje : suport maxim pentru pacient Dezavantaje: Mers lent, stngaci Postur incorect, pattern de mers incorect Utilizare limitat n cas Nu poate urca/cobor scri Indicaii : Pacieni confuzi, mers instabil datorit coordonrii deficitare (hemiplegie, ataxie) Recuperarea precoce a mersului Cadrul standard Uor Ajustabil Impune for muscular adecvat pe membrele superioare Cadru standard, cadru cu 2 roi, cadru cu 4 roi ORTEZELE DEFINIIE Echipament aplicat corpului pentru a corecta o deformitate, a mbunti o funcie sau a uura simptomele unei boli. Orto = drept Orteza este un dispozitiv extern ce susine sau asist sistemul musculo-neuro-scheletic. Materiale materiale plastice : termosetate termoplastice, ce se nmoaie la nclzire i se ntresc la rcire de joas temperatur de nalt temperatur (polipropilen) altele : piele, cauciuc, gips, metal, benzi, velcro

Tipuri de orteze Orteze statice : nu permit micarea, sunt suport pentru fracturi, suferine inflamatorii ale tendoanelor i esuturilor moi, leziuni ale nervilor periferici Orteze dinamice sau funcionale : permit micarea, fie asist o anume micare (ajut), fie ghideaz micarea (pentru a permite numai anumite sectoare de mobilitate, restricioneaz) Indicaii 1. suferine musculo-scheletale : traumatisme, sport, profesionale 2. suferine neurologice : AVC, TBI, scleroza multipl, SCI, leziuni ale nervilor periferici 3. suferine reumatismale Ortezele membrului inferior Proiecia centrului de greutate Metatarsal bar Ortezele glezn picior - prefabricate Ortezele dinamice glezn - picior Colarul moale i rigid Orteza lombosacrat

Neuroplasticitatea 1. Cortexul cerebral sufer remodelare constant. Are capacitatea de a se reorganiza i adapta pentru a compensa funcional pierderile datorate unei injurii sau modificrile din mediu 2. Modificrile sunt in funcie de experien i nvare. 3. Creierul se reorganizeaz dup deaferentare.

4. Regiunile nvecinate preiau funcia celor lipsite de aferene Donoghue&Sanes 1988, 1990, Merzenich et al.1983,1984, Pons et al. 1991 tegument Robertson&Irvine 1989 cochlee Chino et al. 1992, Kaas et al. 1986,1990, Wall 1988 retina Wall et al. 1986, Allard et al.1991, 1998, Merzenich et al.1988, 1993, Recanzone et al. 1992 creierul somatosenzitiv Donoghue et al 1987, 1988, 1990, Nudo et al. 1990, 1992, 1995 cortexul motor

Definiie NEUROPLASTICITATEA = capacitatea creierului de a suferi modificri funcionale pe termen scurt i modificri structurale pe termen lung pentru a se adapta: Neuroplasticitatea MECANISME SPONTANE, FIZIOLOGICE - reorganizare structural i funcional; aciune hormoni, neurotransmitori, stimuli comportamentali i de mediu DEZVOLTAREA SNC PE TOT PARCURSUL VIEII modificri de vrsta, boli (schizofrenia), postlezional INFLUENAT DE VARIABILE - putere sinapse la momentul injuriei (nivelul educaional), vrsta, numr de leziuni, succesiune leziuni, factori genetici Plasticitatea cortical crete exponenial cu progresia nvrii Neuroplasticitatea Mecanismele care explica refacerea functionala spontana sunt putin cunoscute; datorita lor se produce resolutia efectelor toxice ale zonei infarctizate si ale zonelor de ischemie relativa perilezionala Tesutul nervos din vecinatatea leziunii propriu-zise prezinta diverse grade de suferinta reversibila, edem, deprimare metabolica, fenomene ce se remit treptata si determina refacerea proprietatilor normale Se reface excitabilitatea neuronala, se reia activitatea in caile nervoase cu leziuni partiale sau indemne Castigul functional este realizat si prin strategiile comportamentale compensatorii, care sunt invatate in timpul recuperarii Neuroplasticitatea - principii NVAREA

CONDIII COMPORTAMENTALE n faza de nvare a plasticitii neuronale Secvenialiatea recuperrii funcionale postAVC Neuroplasticitatea pe termen scurt: apare rapid; de scurta durata; demascare neuroni i ci neuronale nefuncionale, restituie funcional a cilor parial afectate dependent de utilizare Neuroplasticitatea pe termen lung: incepe la 3 sptmni 2 luni n funcie de severitatea deaferentrii; nmugurirea de noi sinapse, preluarea funciilor de alte arii corticale contro- i ipsilaterale, expansiunea hrilor corticale dependent de utilizare Refacerea funcional post AVC Recuperare (recovery) = revenire complet funcie Restituie = refacere reea neuronala afectata prin fenomene biologice interne Substituie = adaptare funcional a unei reele parial refcute, functie de stimulare extern Readaptare (sparing) = adaptare funcional la nivelul cilor neuronale reziduale restante. Activitatea neuronal restant sufer plasticitate compotamental adaptativ Compensare = adaptare funcional pentru o infirmitate sau disabilitate Propuneri practice Metodologia de recuperare medical: se refer la recuperarea infirmitilor neurologice i disabilitilor datorate AVC se adreseaz n primul rnd deficitului motor (adic scderii forei musculare i, mai ales, tulburrilor de control motor, de echilibru i coordonare), afaziei, spasticitii i, ntr-o mai mic msur, tulburrilor sfincteriene i altor tipuri de infirmiti cauzate de leziunea neurologic centrala intereseaz i problemele secundare, cum sunt meninerea gradului de mobilitate normal pentru fiecare articulaie n parte, modificrile de aliniament, contractura-retractura muscular, edemul, tulburrile trofice, posturile vicioase, durerea. Propuneri practice Antrenamentul unei micri cu scop bine definit (goal-oriented training) Terapie intensiv de remediere: suprautilizarea segmentul paretic. Re-educare senzorial Imagistica funcional poate arta care arii corticale trebuie activate pentru a realiza scopul propus Antrenamentul aerob repetitiv Antrenament fizic pentru for i rezisten muscular

Progresia tratamentului de recuperare Prelungirea efectului neuroplasticitii prin strategia goal-oriented i utilizare forat Dirijarea neuroplasticitii pe termen scurt i lung Stimularea repetitiv Evitarea schemelor compensatorii in recuperarea precoce si in recuperarea de faza I PROBLEME 1. CRITERII DE ADMITERE 2. CRONOLOGIE 3. EVALUARE FUNCIONAL 4. MODALITI DE RECUPERARE 5. EVOLUIE I PROGNOSTIC 6. CRITERII DE ADMITERE Stabilitate neurologic Stabilitate funcii vitale Deficit neurologic persistent semnificativ Disabiliti : mers, autongrijire, comunicare, control sfincterian, deglutiie Funcii superioare (comunicaia) Capacitate fizic de a tolera program eluri terapeutice posibil de atins 2. CRONOLOGIE Fazele recuperrii post avc Relaia timp-recuperare optim Mecanisme de recuperare Fazele recuperarii post-avc mprrea perioadei de recuperare n cele trei faze se face n primul rnd n funcie de stabilitatea neurologic i medical a pacientului i de nivelul funciilor superioare i nu presupune o delimitare foarte strict ntre scopurile fiecrei faze

Stabilirea obiectivelor se face n funcie de disfunciile identificate n timpul evalurii; presupune utilizarea unor secvene de micare ce se adreseaz trunchiului n relaie cu membrele ca un tot unitar i a unor strategii compensatorii, atunci cnd controlul motor este pierdut definitiv Rezultatul ndeplinirii obiectivelor trebuie s fie modificarea semnificativ a nivelului de independen a pacientului Fazele recuperarii post-avc Scopul tratamentului de recuperare se stabilete pentru fiecare pacient n parte, pe termen scurt; el trebuie orientat spre un anume ctig funcional, ct mai realist cu putin, n funcie de status-ul pacientului i de schemele de micare pstrate sau pierdute Rolul evalurii funcionale, precum i al funciilor superioare naintea nceperii programelor de antrenament, precum i ntre etape, este evident Fazele recuperarii post-avc Faza nti, de recuperare precoce, este caracterizat prin prezena complicaiilor de ordin medical, care necesit intervenie prompt n sensul prevenirii sau tratrii i prin refacerea, spontan, a diferitelor infirmiti neurologice. Recuperarea medical intervine i n cadrul primei categorii prin msuri specifice, dar mai ales n refacerea infirmitilor, prin direcionarea corect a acestei refaceri sau chiar prin metode propriu-zise de tratament, cum ar fi n cazul spasticitii. Fazele recuperarii post-avc Faza nti, de recuperare precoce obiective: meninerea mobilitii articulare meninerea senzaiei de micare pentru fiecare dintre schemele princupale de mobilizare nceperea restabilirii simetriei n micare i postur promovarea sensibilitii prin impulsuri specifice normale prevenirea complicaiilor datorate imobilizrii monitorizarea modificrilor de tonus static muscular Fazele recuperarii post-avc Faza a doua, de recuperare subacut, durata variabil, continu tratamentul din prima faz, cu meniunea c acum spasticitatea devine important i tinde s mpiedice formarea normal a controlului motor, favoriznd apariia contracturilor musculare i a poziiilor vicioase. Complicaiile medicale din prima faz pot s apar n continuare, dar riscul, cel puin al unora dintre ele, cum ar fi escarele, infecia urinar, tromboza venoas profund este mult mai redus. Fazele recuperarii post-avc

Faza a doua, de recuperare subacut obiective: meninerea mobilitii articulare reproducerea unor scheme de micare normale stabilirea simetriei n micare i postur promovarea refacerii sensibilitii antrenarea abilitii necesare traiului zilnic (ADL) tratamentul spasticitii i utilizarea ei pentru promovarea stabilitii. Pacientul nva s-i recunoasc modificrile de tonus muscular, factorii care le determin i cum s le influeneze prevenirea contracturilor i poziiilor vicioase. Fazele recuperarii post-avc Recuperarea de faza a treia a sechelarilor dup AVC continu programele anterioare, avnd ca obiective: meninerea mobilitii articulare continuarea procesului de nvare a schemelor de micare normal promovarea micrii n limitele permisivitii fiecrui pacient n parte simetria posturilor i micrilor dobndirea nivelului maxim posibil de independen controlul modificrilor de tonus reintegrarea sociofamilial reorientare profesional (eventual)

Relaia timp - recuperare Dac membrul superior este mai implicat, recuperarea motorie este mai intens la nivelul membrului inferior Severitatea deficitului membrului superior la debut i secvenialitatea refacerii micrilor minii sunt factori predictori pentru recuperarea motorie a minii Prognosticul este mai slab dac exist paralizie total la debut i fora de strngere a pumnului nu este msurabil la 4 sptmni de la debut. Totui, chiar i dintre aceti pacieni, 9% ajung n final la un grad mulumitor de funcionalitate a minii. Dintre ceilali 70% rectig o funcie bun sau chiar complet Aceast refacere se produce n cea mai mare parte n primele 3 luni

n urmtoarele 6 luni se nregistreaz progrese minore la marea majoritate Relaia timp - recuperare Mecanisme de recuperare rezoluia factorilor patogeni dependeni de timp regenerare reorganizarea funcional substituia funcional compensare renvare motorie 3. EVALUARE 4. MODALITATI DE RECUPERARE ARBORE DECIZIONAL ARBORE DECIZIONAL 5. EVOLUIE I PROGNOSTIC Familie i pacient Medic Societate Variabile ale prognosticului Date demografice Caracteristici medicale generale Caracteristici ale leziunii cerebrale Interveniile terapeutice specifice Variabile psihosociale Variabile ale evoluiei Supravieuire - recidiv Infirmitatea (deficitul neurologic)

Incapacitatea funcional (disabilitatea) Variabile sociale Variabile sociale Destinaie Adaptri mediu Suport familial i social Supravieuire severitatea leziunii patologia asociat coma complicaii Complicaii tulburrile de somn tromboflebita profund disfagia infeciile crizele convulsive riscul de cdere depresia Factori predictivi pentru evoluie proast a ADL Vrsta (!?) Comorbiditi ( IM, DZ, FA etc) Severitatea AVC ( deficit motor, echilibru, deficit visuospaial, modificri mentale, incontinen) scoruri ADL i FIM iniiale mici Timpul Condiii sociofamiliale

AVC

Evaluarea in medicina fizica si de reabilitare Examenul clinic Asemanari si deosebiri fata de ex clinic general Asemanari Inspectie, palpare, percutie, auscultatie Deosebiri : 2 obiective mari Semne clinice pt dizabilitate / handicap Restant fizic, psihologic, intelectual pt independenta functionala Zone de interes pt examen clinic Examen ortopedic Examen neurologic Examen functional Zone de interes Semnele vitale, aspectul general Tegumentul, tesutul subcutanat Capul Ochii Urechile Toracele Inima si vasele periferice Aparatul genitourinar Sistemul musculoscheletic Inspectia

Aliniamentul segmentelor (coloana, membre) Simetria segmentelor (grosime, lungime) Pozitii vicioase Aspectul tegumentelor, tesutului subcutanat, muschilor Palparea ROM (range of motion) Pasiva Activa Contraindicatii pt testarea ROM Contractia musculara (ROM activa) sau miscare Perturba vindecarea Produc leziuni Exemple Posttraumatic/postchirurgical Suspiciunea de luxatie/entorsa/ fractura Miozita osifianta sau osificare ectopica Precautii Dureri locale Procese inflamatorii articulare sau periarticulare Medicatie pt durere / miorelaxare Osteoporoza severa, fragilitate osoasa Articulatii hipermobile Hemofilie Hematoame mari (sold, genu, cot) Fracturi recent vindecate Dupa imobilizarea prelungita a unui segment

Pozitia de start = pozitia de repaus Surse de eroare Scaderea fortei unui muschi (executant) Durere Inabilitatea de a executa comenzi Tehnici Tehnica manuala Goniometria Goniometrul electronic Radiografiile Sectorul util de mobilitate Amplitudinile maxime rar folosite Amplitudinile folosite din imediata vecinatate a pozitiei de repaus Coeficient functional de mobilitate Exemplu : flexia genu pentru mers 70 pentru urcat scri 80 pentru aezare/ridicare de pe un scaun 85 pentru coborre scri 110 pentru punerea ciorapului i nclare 120, pentru alergare 120 - 140 Bilantul muscular Boli ale NMP Boli musculare NU boli ale NMC (spasticitate) Contraindicatii

Inflamatie / infectie Durere Precautii : boli CV, chirurgie abdominala, oboseala excesiva Toate CIND pentru testarea ROM Premise ROM prezenta Anatomia muschiului (origine, insertie) Actiunea pe care o exercita muschiul Tipul de contractie : concentrica urmata de izometrie Tipuri de contractii Izotonice (concentrice si excentrice) Izometrice Izokinetice Forta musculara Gradul 5 : pacientul poate deplasa segmentul pe toat amplitudinea de micare i menine aceast poziie mpotriva unei rezistene maxime. Gradul 4 : pacientul poate deplasa segmentul pe toat amplitudinea de micare i menine poziia final mpotriva unei rezistene moderate. Gradul 3 : pacientul poate deplasa segmentul pe toat amplitudinea de micare, ntr-un plan mpotriva forei de gravitaie; nu poate menine poziia final mpotriva unei rezistene. Gradul 2 : ntr-un plan fr variaia forei de gravitaie pacientul poate executa micarea pe amplitudine total sau parial Gradul 1 : ntr-un plan fr variaia forei de gravitaie pacientul nu poate executa micarea dar se palpeaz tonusul muscular Gradul 0 : ntr-un plan fr variaia forei de gravitaie pacientul nu se palpeaz tonusul muscular de repaus Clasificarea functionala a muschilor Agonisti Antagonisti

Sinergici Evaluarea paraclinica Laborator Imagistica : Rx, CT, RMN, scinti, ecografie Respirator : spirometrie CV : TA, EKG, ecocardio (FE), testul la efort Neuromusc : viteze de conducere, EMG ADL bazale 6 criterii Imbaierea cu burete, baie, dus Imbracarea Folosirea toaletei Transferurile (in si din pat / scaun) Continenta urina, materii fecale Alimentarea Niveluri de dependenta pt fiecare criteriu Executa independent/cu asistenta 0 p Nu poate executa 1 p ADL instrumentale Bazate pe 7 criterii Folosirea telefonului (cauta, formeaza, raspunde) Calatoreste (transp public, personal) Cumpara mancare, haine Prepara masa Munca in casa (intretinere) Administrarea medicatiei (aranjare, folosire)

Folosirea banilor (scrie cecuri, plateste facturi) ADL instrumentale Fiecare criteriu are 3 niveluri Independent Necesita asistenta Dependent Completat de pacient / insotitor

Probleme clinice majore in medicina fizica si de reabilitare Leziunile nervilor periferici Mecanisme Intindere, cu continuitate Pierduta (avulsii plex brahial) Pastrata (Erb, nastere, fracturi osoase)

Laceratie (pierdere a continuitatii) Compresiune Factor ischemic (leziune de garou) progn bun Factor mecnaic (paralizia de sambata seara) progn mai slab

Clasificarea leziunilor Neurapraxia Nu exista leziuni degenerative Nu exista regenerare Exista doar bloc de conducere Axonotmezis Nu exista degenerare la locul injuriei sau proximal

 Exista degenerescenta walleriana, distala, anterograda Canale de calciu Particular : pierderea functiilor vegetative Neurotmezis Continuitatea nervului este afectata total Chirurgia este cea care asigura vindecarea Particular : pierderea functiilor vegetative Cele mai frecvente sedii leziunile de plex brahial nervul axilar nervii ulnar i median nervul median nervul radial nervul sciatic SPE SPI Tratament Expectativa Chirurgia plastica Reconectarea capetelor sectionate Grefonul

Prognostic 2 factori majori: severitatea leziunii nervului i a esuturilor nconjurtoare, n special vase timpul scurs ntre momentul leziunii i al reparrii

Ali factori : vrsta pacientului, nervul lezat i nivelul leziunii. Echipa de reabilitare s evalueaze dizabilitatea i prognosticul dup tratament s reduc dizabilitatea s ajute la revenirea pacientului la munca iniial, de acelai fel sau modificat sau s i gseasc alt munc potrivit s ajute pacientul s revin acas, n mediul social i recreaional i s se mite liber Evaluare Clinica Examen clinic (functii motorie, senzitiva, vegetativa, durere) Studii EMG Altele : radiografii, CT, RMN etc

Tratament Nu exista tratament dovedit a grabi regenerarea nervilor Obiectivele tratamentului Combaterea durerii Prevenirea complicatiilor Mentinerea structurilor pana la reinervare Refacerea functiilor pierdute

Imobilizarea - consecinte Muschi Articulatii Tesut periarticular Tegument Ap vascular Imobilizarea

 Atela, orteza Obiectivele reabilitarii I. in imobilizare Tratamentul durerii Protectia nervului (temperaturi extreme, traume, intinderi excesive) Mentinerea troficitatii musculare (mentinerea lungimii fiziologice) Mentinerea ROM Prevenirea lez tegumentului (tulburari de sensibiltate, cicatrici, escare, leziuni SN autonom) Pozitie antidecliva (pentru edem, staza venoasa) Tromboze (ciorapi compresivi Obiectivele reabilitarii II. Dupa reinervare Refacerea functiilor afectate : motorie (analitica, mobilitate controlata, coordonare) senzitiva (superficiala, proprioceptiva) Terapie vocationala Durerea cronica Durerea acuta Stimul nociceptiv Leziune tisulara Bine localizata Persista cat stimulul Autolimitata Cateva zile saptamani Netratata > durere cronica Durerea cronica

 Este o boala Durere permanenta Boala autonoma, cu componenta neurologica, psihologica si fiziologica

Durata lunga Poate fi asociata cu o boala sau poate continua dupa disparitia unei boli Difuz localizata, surda, chinuitoare + pacient obosit, epuizat, depresiv Epidemiologie Durerea acuta Orice boala acuta, traumatism, interventie chirurgicala Durerea cronica Mai rara Etiologie durerea cronica Componenta afectiva (depresie, anxietate) durerea cronica + depresie Componenta motivationala (comportament negativ la serviciu, acasa, societate) limitarea activitatii si deconditionare Componenta cognitiva (durerea privita ca un semnal, confera complianta scazuta la orice tratament) Caile durerii Nociceptori polimodali Fibre A-delta si C Corn posterior medular Tract spinotalamic + spinoreticulat Cai oligonaptice / polisinaptice Durerea acuta Cai oligosinaptice

 Rapide Organizare somatotopica fina Tract neoST si parte din STlat Nuclei talamus (NPVT) Cortex postcentral Durerea cronica Cai polisinaptice Lante Organizare somatotopica grosiera Reflexe suprasegmentare Tract paleoST, SRA Talamus Cortex cerebral, sistem limbic, ganglioni bazali Cai descendente de control Substanta gri periapeductala secreta opioide endogene catre NRM secreta 5HT NLC secreta NA Axonii NRM si NLC ajung la interneuronii medulari Interneuronii medulari secreta opioide endogene Tratamentul durerii cronice Preventia Obstacolele tratamentului sunt multiple Sunt contraindicate terapiile durerii acute Preventia durerii cronice Incepe in stadiul acut

 Identificarea factorilor potentiali pentru cronicizare Stres Abuz de alcool, droguri Postura sau tonus muscular deficitare Alte mecanisme

Teoria portii Melzack Wall Stimuli cutanati si stari emotionale modifica perceptia durerii Substanta gelatinoasa inhiba presinaptic transmiterea nervoasa Stimuli descendenti de la creier modifica transmiterea medulara a durerii Teorii biochimice Opioidele endogene Plasticitatea neuronala Memoria durerii : neurotransmitatori Pronociceptivi (glutamat, aspartat, substanta P) Antinociceptivi (GABA, 5HT, Ach)

Tratamentul durerii cronice Multidisciplinar Reabilitare, Anestezie, Psiholog sau psihiatru Principii Detoxifiere Se introduc AINS + antidepresive (triciclice sau SSRI) Fizioterapie Cresterea nivelului de efort fizic

 Interventii psihologice Tratament farmacologic Tratament farmacologic AINS Analgezice active periferic Influenteaza procesul patologic Mec : ingiba sinteza PG RA minime fata de narcotice RA toxice digestive, renale, hepatice, hematologice Narcotice Ind : Durere acuta, recurenta - trat scurt, eficace Cancer durerea > riscuri

Riscuri : dependenta, tulb cognitive, motorii, digestive NU la pacienti fara boala organica Atentie la dozare! doze prea mici SSRI Antidepresivele triciclice Gabapentina Alte anticonvulsivante (acid valproic, clonazepam) NU Benzodiazepine Barbiturice Proceduri anestezice Blocuri de nervi

 Administrarea depo n spaiul epidural a seroizilor

For

METODOLOGIE KINETOTERAPIA Concepte de baz (I)

Tensiune Torque Lucrul mecanic Energia Puterea Concepte de baz (II)

Contracia muscular Static, izometric / dinamic Concentric / excentric Izotonic / izokinetic Concepte de baz (III)

Consumul de oxigen l/min sau l/kg/min MET VO2max ATP Sistemul ATP-CP (anaerob) Sistemul glicolizei anaerobe Sistemul aerob

Concepte de baz (IV) Utilizarea substratului energetic Glucide, lipide, proteine (nesemnificativ)

Depinde de : Intensitatea exerciiului Durata exerciiului Dieta pre-exerciiu Modul de efectuare a exerciiului Nivelul de antrenament Tipuri Exerciiul dinamic Exerciiul static Reacia acut fiziologic la exerciiul dinamic (I)

Uniti de msur (absolut, relativ) 1. Sistemul nervos autonom Reducerea tonusului PS Creterea tonusului S (la 50% din VO2max)

Reacia acut fiziologic la exerciiul dinamic (II)

2. Sistem cardiocirculator Crete DC prin creterea AV i a volumului-btaie (VB) Crete VB prin Creterea presarcinii (crete ntoarcerea venoas venoconstricie i contracie muscular), adic crete volumul end-diastolic VS Creterea contractilitii, golire eficient a VS, scderea volumului end-systolic VS

La efort maximal : DC crete de 4 6 ori , AV crete de 2 3 ori, VB crete cu 50% Reacia acut fiziologic la exerciiul dinamic (III)

Redistribuia sngelui Muchii activi: vasodilataie (mecanism local) primesc 80% din flux fa de 20% n repaus Vasoconstricie n teritorii inactive (splanhnic, renal, muchi inactivi) Scade RVP total

Rata de extracie a O2 crete n muchii activi, crete diferena a-v (de 3 ori la VO2max) TA sistolic crete, diastolic neschimbat, TA medie crete uor (sub 20 mm Hg) Reacia acut fiziologic la exerciiul dinamic (V)

3. Sistemul respirator Prag anaerob pn la care FR i VO2 cresc liniar Dincolo de el volumul ventilator i VCO2 cresc disproporionat fa de metabolism (crete producia CO2 n sistemele tampon) Monitorizarea VO2, VCO2 i FR pentu determinarea pragului anaerob = index de toleran la efort, prescrierea intensitii exerciiului pentru antrenament aerob Reacia acut fiziologic la exerciiul dinamic (VI) 75% din energie sub form de Q Creterea t centrale Pierderea Q prin tegument, vasodilataie cutanat (vasoconstricie splanhnic, renal) Scade ntoarcerea venoas, scade volumul VS end-diastolic, scade VB, crete AV (pn la AV max) cardiovascular drift Cardiovascular drift Moderat : efort prelungit (60 min) n mediu neutru termic Sever : mediu cald i umed Mediu cald : gradientul termic tegument mediu mic sau inversat, disiparea Q prin conducie, convecie, iradiere Mediu umed : gradientul de umiditate mic, disiparea Q prin evaporare

Reacia acut fiziologic la exerciiul dinamic (VII)

5. Metabolism hidroelectrolitic Deshidratare : pierdere de 2 3 l/or Scade DC, scade capacitatea termoregulatorie, scade capacitatea de efort Setea apare la pierderi de 2% din apa total Tipuri Exerciiul dinamic Exerciiul static Reacia acut fiziologic la exerciiul static (I)

Efecte hemodinamice Depind de % din CVM i de masa muscular Creteri modeste : VO2, DC, AV, VB Scdere modest a RVP Local (muscular) vasodilataie/vasoconstricie Efort mare : flux sangvin scade 0 Metabolism anaerob Oboseala Efect presor : crete TAD i TAm Antrenament aerob Antrenament pentru for muscular Antrenament pentru amplitudine articular Definire

Procesul prin care se urmrete antrenarea inimii pentru a pompa sngele mai eficient, permind muchilor i organelor s primeasc mai mult oxigen. Scopul este de a nva individul cum s performeze mai bine o sarcin timp ndelungat (de ex alergarea pe o distan dat, 3 km). Condiionarea aerob

Crete capacitatea de efort, adic a VO2max Adaptare central, crete DC prin creterea VB, fr modificarea AV Crete VB prin Creterea presarcinii (crete volumul sangvin circulant) Creterea contractilitii/relaxrii miocardului

= cordul atletului

Adaptare periferic, crete extracia O2 din sngele periferic Duce la creterea pragului anaerobic i la creterea toleranei la efort susinut

Principiile condiionrii aerobe Intensitatea : 40 85% din VO2max sau 55 90% din AV max Mase musculare mari Durata : minim 20 min Frecvena : minim 3/spt Progresia exerciiilor Colegiul American de Medicin Sportiv Evaluarea capacitii aerobe

1. Direct : VO2max = DC max x O2a-v max Msurare direct (spirometrie n circuit deschis) 2. Indirect : Estimare n testarea maximal sau submaximal Banda de mers sau cicloergometru (de picior, de bra) Capacitatea maxim de efort Beneficiile unui program regulat de exerciii fizice 30 min zilnic, activitati de intensitate moderata (cel putin) Beneficii Reducerea mortalitatii de orice cauza

500 1000 kcal/sapt Exerciiul aerob (I)

Creterea capacitii funcionale, independenei, implicrii sociale Prevenia primar i secundar a bolii cardiace Inactivitatea = crete riscul de boal cardiac Exerciiul aerob scade mortalitatea la pacienii cu boal cardiac Mecanism : lipide, TA, obezitate, DZ, stres psihosocial dar i ca atare Boala cardiovasculara

Preventia primara Inactivitatea fizica

Preventia secundara Recuperarea cardiaca

Mecanismele Exerciiul aerob (II) Intensitatea exerciiului aerob Persoane inactive : 30 min/zi Persoane active : program pe termen lung

Tensiunea arterial Scade TAS cu 8 10 mm Hg Scade TAD cu 5 8 mm HG

Profilul lipidelor Scad TG, crete HDL-colesterolul Efect dependent de doz 10 11 km/spt (mers rapid, jogging de cte 30 min) Efecte pe termen scurt, lung

Lipidele serice Scad TG Creste HDL-colesterolul

Exercitiul acut si cronic Controlul greutatii

Tarile industrializate : supragreutate si obezitate, copii obezi Riscurile obezitii : boal cardiac, DZ tip 2, HTA, dislipidemie, AVC, litiaz biliar, artroze, anumite tipuri de cancer Efectul yo-yo Dieta : pierde esut adipos + proteic Dieta + efortul fizic Diabetul zaharat tip 2

Prevenie primar : alterarea toleranei la glucoz Prevenie secundar : crete sensibilitatea la glucoz i mbuntete reglarea metabolismului glucozei Efecte directe pe metabolismul glucozei Efecte indirecte pe factori de risc pentru DZ (obezitate, lipide, TA) Starea de bine i calitatea vieii Exerciiul aerob (IV)

Creterea activitii fibrinolitice Reduce riscul de tromboz

mbuntirea somnului Intervenie antiaritmic nonfarmacologic Creterea imunitii Reducerea riscului de cancer (colon) Antrenament aerob Antrenament pentru for muscular Antrenament pentru amplitudine articular

Importana antrenamentului de for

Scop : creterea forei musculare a unui anume grup muscular Adaptrile fiziologice la antrenamentul de for Adaptarea SN : crete recrutarea UM Adaptarea muscular : hipertrofie conversia fibrelor musculare IIB n IIA crete activitatea enzimatic energetic crete nr capilare musculare

Modificarea compoziiei organismului Endocrin: crete testosteronul esut conjunctiv (tendoane, ligamente, os, cartilaj) VO2max (tolerana la efort) NU se modific Principiile antrenamentului de for

a. Alegerea exerciiului b. Ordinea exerciiilor c. Numrul repetiiilor d. Repausul dintre seturi e. Intensitatea exerciiului f. Rata de progresie a exerciiului

Variaia programului Specificitatea (de vitez, de contracie, de unghi articular) Analiza nevoilor

1. Ce muchi trebuie antrenat 2. Care sunt sursele energetice de baz

3. Ce tip de contracie are muchiul 4. Care este istoricul suferinei acelui muchi 5. Ce alte condiii trebuie ndeplinite pentru funcionarea bun a muchiului Metode de antrenament de for

Aparat versus micare rezistiv liber 1. Exerciii izometrice 2. Exerciii dinamice cu rezisten constant 3. Exerciii cu rezisten variabil 4. Exerciiul izokinetic 5. Antrenamentul excentric Precauii, riscuri Riscul lezional Se execut sub urmrirea unui cadru medical Tehnica s fie corect Respiraia Micarea pe toat amplitudinea articular Antrenament aerob Antrenament pentru for muscular Antrenament pentru amplitudine articular Amplitudinea de micare Mers Autongrijire Abiliti profesionale Factori ce limiteaz AM

esuturile moi periarticulare Muchi

Tendoane Ligamente Capsul

Structuri articulare Suprafee articulare Spaiul intraarticular Evaluarea AM Msurtori unghiulare Msurarea distanelor dintre repere reproductibile Metode de cretere a AM

Stretching sau ntindere esuturi moi (ligamente, tendoane, capsul) : Streching balistic Stretching static

esuturi moi (muchi) Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv

Stretching balistic Micri repetitive, n for ntindere rapid Risc lezional Medicina sportiv Stretchingul static Lent, progresiv Uor de executat Activ (voluntar)

Pasiv (de ctre kinetoterapeut) Risc lezional mic Recuperare Tehnicile de facilitare NP Contracie-relaxare Contracie-relaxare-contracie Contracia agonistului Metode ajuttoare

Factorul termic Cldur superficial Cldur profund (diatermie) Rcirea superficial Anestezia Propriocepia

Simul poziiei i al mcrii segmentelor corpului Aferene : Muchi + tendon Capsul Ligament Tegument

Riscul de cdere Evaluarea propriocepiei Precizarea poziiei segmentului de corp n spaiu Reproducerea unei poziii a unui segment de corp Tehnici de mbuntire

RISCUL DE CDERE Placa de balans Mersul napoi, n lateral, alergarea Prescrierea exerciiului fizic Individualizat Evaluare Indicaii Reguli generale Stratificarea riscului

Risc de moarte subit cardiac sau de alte evenimente cardiace legate de efortul fizic. Mult mai mic fa de beneficii. Stratificarea adaug un plus de siguran. Factori de risc pozitivi Factor de risc negativ

HDL-colesterol peste 60 mg/dl Simptome i semne majore sugestive de boal cardiopulmonar Durere, disconfort (sau alte echivalente de angin) Dispnee de repaus sau la efort usor Ameeal sau sincop Ortopnee sau dispnee paroxistic nocturn Edem periferic glezn Palpitaii sau tahicardie Claudicaie intermitent Suflu cardiac cunoscut Oboseal neobinuit sau dispnee la eforturile obinuite

Stratificarea riscului (I)

1. Risc mic : 1. fr simptome, aparent sntoi, min. 1 factor de risc; 2. 40 60% VO2max fr evaluare 3. Peste 60% VO2max fr evaluare 2. Risc moderat : 1. Cu simptome, 2 factori de risc 2. 40 60% fr testare 3. Peste 60% cu testare Stratificarea riscului (II)

3. Risc mare 1. Boal cardiac, pulmonar, metabolic cunoscut 2. Testare la orice program Indicaii Boal cardiac Diabet zaharat Obezitate Artrit Traumatisme spinale Sindrom postpolio Scleroz multipl Cancer Sarcin Copii

DUREREA LOMBARA INFERIOARA PREMIZE principalele 7 motive pentru prezentare la medic IN LUME 1. Hipertensiunea arteriala 2. Sarcina 3. Verificarea starii de sanatate 4. Infectii virale ale cailor aeriene superioare 5. Durerea lombara joasa 6. Depresia si anxietatea 7. Diabetul IN ROMANIA 1. Durerea (indiferent de localizare, predominand durea lombara si la nivelul membrelor inferioare) 2. Durerea 3. Durerea 4. Durerea 5. Durerea 6. Durerea 7. Durerea impact Prevalena n timpul vieii: 50-70% Cauza I de disabilitate < 45 ani Cauza aIIIa de disabilitate > 45 ani Intre primele cauze de consult la medicul de familie impact 10% au nevoie reala de asistenta medicala

90% din LBP se rezolv fr tratament n 6-12 spt (50% n prima spt) 2-4% se complica(sciatica) impact zile de incapacitate de munca rata ntoarcerii la munc: 50% dup o absen de 6 luni, 0% dup o absen de 2 ani Impact personal - calitatea vietii impact Terminologie: durere lombara joasa, durere lombosacrata, lombalgie, lumbago, discopatie etc Durerea lombara inferioara Clasificare in functie de durata: acuta < 4 saptamani subacuta 5-12 saptamani cronica > 12 saptamani durerea lombar acut Surse i mecanisme de durere n LBP Surse Articulaia interapofizar Articulaia intervertebral Discul intervertebral Ligamentul vertebral posterior Ligamentul galben Terminaii nervoase senzitive Rdcina spinal posterioar Dura mater Periostul Muchii

Capsula articular Sinovia Osul subcondral Osteofitele Mecanisme Iritaia mecanic nervoas Compresia nervoas Inflamaia Tensiunea modificat la nivelul muchilor, tendoanelor ligamentelor Contractura-retractura muscular Stretchingul muchilor sau tendoanelor Spasm muscular Distensie capsular Hipertensiune medular Microfracturi cauze Cauze Durerea lombara de cauza mecanica Degenerare disc intervertebral (discopatia) Spondilolistezis Fractura vertebrala Durerea lombara posturala Durerea musculoligamentara Sdr de piriform Stenoza spinala Disjunctia de art sacroiliace

Durerea lombara de cauza neoplazica Durerea lombara de cauza inflamatorie Durerea lombara de cauza infectioasa Discopatia lombara degenerarea are loc la nivelul unitatii functionale spinale compuse din doua corpuri vertebrale adiacente si discul intervertebral discul si cele doua articulatii interapofizare, ce functioneaza ca un complex articular, sufera odata cu inaintarea in varsta macro si microtraume care impreuna cu modificarea staticii vertebrale vor conduce la o distributie neuniforma a fortelor exercitate la nivel lombar Tabloul clinic discopatie Elementele clinice dominante: durere, tulburi de sensibilitate, scaderea fortei musculare Examenul fizic poate fi sistematizat: Sdr vertebral static: scolioza, modificare lordoza Sdr vertebral dinamic: Schober, Schober inversat, index degete-sol, inflexiuni laterale Sdr radicular:durere iradiata, afectare ROT, afectare forta musculara, afectare sensibilitate, Lasegue Sdr dural: Lasegue, Valsalva etc Sdr mulsculoligamentar: contractura musculara pv, retractura ischiogambieri Sdr psihic Tabloul clinic discopatie Stadializare discopatie Faza I Faza II Faza III + suferinta radiculara Std1- iritativ: radiculalgie Std 2- compresiv: lombosciatica + afectare sensibilitate + afectare ROT Std 3 de intrerupere: deficit motor Faza IV artroza disco-vertebrala este determinata de modificarile degenerative. Clinic: sindroame dureroase de cauza mixta discovertebrale si de parti moi perivertebrale

Stadializare discopatie Faza I: Subiectiv: dureri lombare/dorsolombare/ lombosacrate, cu caracter mecanic, de intensitate moderata, fara iradiere, impotenta functionala moderata Obiectiv: sindrom vertebral static si dinamic de intensitate medie; sindrom musculo-ligamentar; eventual sindrom psihic Stadializare discopatie Faza II: Subiectiv: dureri lombare/lombosacrate/fesiere, cu caracter hiperalgic, cu iradiere, dar fara a depasi pliul fesier; impotenta functionala marcata (tendinta la blocaj lombar) Obiectiv: sindrom vertebral static si dinamic de intensitate marcata; sindrom musculo-ligamentar; sindrom psihic (agitatie, anxietate, tulburari de somn); sindrom dural Stadializare discopatie Faza III: Subiectiv: dureri intense cu caracter bipolar (lombosacrat si pe membrul inferior); parestezii; criestezii; impotenta functionala bipolara cu interesarea mobilitatii coloanei lombare (redoare marcata sau blocaj lombar) si pe membrul inferior (mers schiopatat) Obiectiv: sindrom vertebral static si dinamic de intensitate marcata; sindrom musculo-ligamentar; sindrom psihic (agitatie, anxietate, tulburari de somn); sindrom dural; sindrom neuro-radicular (in functie de radacina afectata) HDL Hernia de disc lombara hernia de disc lombara suferinta de tip mecanic si inflamator a discului intervertebral sediul cel mai comun L4 - L5, L5 S1 conflict mecanic disco-radicular de grade variabile: iritatie Particularitati structurale si functionale Biomecanica coloanei vertebrale: are ca element central unitatea functionala compusa din doua vertebre invecinate, discul intervertebral si articulatiile interapofizare segmentul anterior (static) este responsabil de preluarea greutatii corpului si de absorbtia socurilor compresie puternica si permanenta

segmentul posterior (dinamic) ghideaza miscarile unitatii functionale si protejeaza structurile nervoase discul intervertebral, atasat ferm la platourile vertebrale, asigura flexibilitatea coloanei si disipeaza intr-o maniera pasiva stresul mecanic (incarcarea axiala) exercitat la acest nivel Hernia de disc lombara discul intervertebral structura fibrocartilaginoasa avasculara, neinervata este constituit din doua portiuni periferic inelul fibros si o zona centrala nucleul pulpos procesul de degenerescenta al discului consta din fisurarea inelului fibros si fibrozarea nucleului pulpos indicaia terapeutic uzual AINS, uneori analgetice uzuale sau opioide de tip codein sau tramal Avantaje i riscuri Control durere pentru o scurt perioad Control acutizri dureroase Uurin n administrare Efecte adverse redutabile Crete riscul cronicizrii durerii Crete riscul rezistenei durerii la scheme terapeutice posibil eficace Diagnostic pozitiv Identificarea cauzei Diagnostic topografic Diagnostic stadial Anamneza Examenul obiectiv Durerea iradiata dg diferential Importanta sindromului vertebral Durerea cronica Imagistica versus examen clinic in marea majoritate a cazurilor diagnosticul se pune clinic, chiar daca nu are o acuratete perfecta

un examen clinic corect este perfect capabil sa diferentieze cele 2 categorii importante de pacienti: 1. Pacientii care au nevoie imediata de imagistica 2. Pacientii care nu au nevoie imediata de imagistica si care vor incepe tratamentul pe baza diagnosticului clinic Imagistica versus examen clinic Pacientii care au nevoie imediata de imagistica sunt cele 4 cazuri de red flags respectiv suspiciunea de: 1. Fractura vertebrala 2. Tumori vertebrale 3. Infectii vertebrala 4. Prezenta unui sindrom neurologic net vertebral Imagistica versus examen clinic Alegerea imagisticii se face: Pe baza contextului clinic Pe baza suspectarii cauzei Legenda: 1. radiografie=Rgr 2. Tomografie radiologica=TRg 3. Mielografie=Mgr 4. Scintigrafie=Sgr 5. Computer tomograf=CT 6. Rezonanta magnetica=RMN 7. Electromiografie=EMG Imagistica versus examen clinic Imagistica versus examen clinic Indicatia imagistica Durerea lombara de cauza predominent mecanica este asociata suprasolicitarii structurilor anatomice sau lezarii discale

durerea de origine musculoligamentara se instaleaza brusc, de obicei unilateral si poate fi corelata cu un efort fizic mare, de obicei ridicarea unei greutati la examenul clinic se poate evidentia contractura musculara si durere localizata, fara iradiere radiculara si fara manifestari neurologice Durerea lombara de cauza predominent mecanica durerea este exacerbata de mobilizare si calmata de repaus miscarile care declanseaza durerea sunt cele care suprasolicita structura lezata, prin intindere sau contractie uneori durerea poate iradia la nivelul feselor sau coapsei posterioare, deoarece structurile mezenchimale ale acestor regiuni au aceeasi origine embrionara, fara ca aceasta sa poata fi considerata iradiere radiculara Durerea lombara de cauza predominent mecanica radiografiile efectuate la acesti pacienti pot evidentia anomalii congenitale ca spina bifida oculta, sacralizarea L5, prezenta unei vertebre lombare suplimentare aceste anomalii congenitale pot cauza dezechilibre musculoligamentare care pot duce la dezvoltarea durerii durerea lombara va fi atribuita anomaliilor congenitale numai dupa eliminarea altor cauze posibile, fiind un diagnostic de excludere Durerea vertebrala posturala este legata de accentuarea unghiului lombosacrat evidentiata clinic sub forma unei hiperlordoze lombare cu accentuarea solicitarii mecanice a articulatiilor interapofizare si suprasolicitare ligamentara suprasolicitarea se exercita si la nivelul radacinilor nervoase Spondilolistezis reprezinta alunecarea unei vertebre in raport cu vertebra subiacenta cauze: congenitale, degenerative, etc clasificare (in functie de cauza ce a generat alunecarea): 1. Displazica anomalii ale sacrului superior sau ale arcului posterior al vertebrei L5 2. Istmica leziune la nivelul istmului: litica, cu fractura de oboseala a istmului, alungirea istmului 3. Degenerativa rezulta din instabilitate segmentara de lunga durata, cu degenerarea articulatiilor interapofizare permitand alunecarea anterioara sau posterioara

4. Traumatic rezulta din fractura unui element posterior (lamina, pedicul) 5. Patologic apare in cazul unei maladii osoase localizate sau generalizate (tumora, osteoporoza,etc) Spondilolistezis Manifestarea clinica: durerea lombara Durerea nu se coreleaza cu gradul alunecarii existand pacienti la care alunecarea, chiar severa este asimptomatica Lombalgia se accentueaza la flexie si este calmata de extensie, poate asocia iradiere radiculara sau chiar sindrom de coada de cal Examenul clinic: Hiperlordoza Contractura musculara moderata Sensibilitate locala Decalajul apofizelor spinoase (semnul pragului) Retractura de ischiogambieri

Spondilolistezis Examenul radiologic: Se face in incidenta anteroposterioara, laterala si oblica (3/4) In unele cazuri este necesara radiografia in dinamica a coloanei lombare, in flexie si extensie Exista patru grade de alunecare (Meyerding) in functie de pozitia marginii posterioare a vertebrei L5 fata de platoul sacrat: 1. Gradul I: in 1/3 posterioara a sacrului 2. Gradul II: in 1/3 medie a sacrului 3. Gradul III: in 1/3 anterioara a sacrului 4. Gradul IV: spondiloptoza Spondilolistezis Spondilolistezisul degenerativ este localizat mai frecvent la nivelul L4-L5, datorita particularitatilor anatomice si functionale ale vertebrei L4 ce vor duce la o degenerare accelerata la nivelul articulatiilor apofizare:

Mobilitate crescuta Suport ligamentar mai scazut Apofize transverse mai mici

Alunecarea este moderata nedepasind 1/3 din diametrul anteroposterior al vertebrei L5 Sindromul de piriform Durere si instabilitate Durerea este generata datorita conexiunilor anatomice ale muschiului piriform cu plexul sacrat si cu trunchiul nervului sciatic, nervul sciatic parasind micul bazin anterior de muschiul piriform sau trecand prin masa musculara Cauze: Existenta unei hipertrofii musculare sau unei inflamatii datorate unei traume gluteale sau unui spasm Contuzie fesiera ce duce la formarea unui hematom local, cu dezvoltarea ulterioara a unor aderente fibroase intre nervul sciatic si pelvitrohanterieni

Sindromul de piriform Durerea poate fi sub forma unei dureri cronice fesiere, cu iradiere pe membrul inferior sau la nivelul organelor genitale, cu agravare in pozitia ghemuit la mers sau de rotatia interna asociata cu adductie, declansare la ridicarea din clinostatism Examenul clinic: nu se deceleaza deficit motor, durerea nu este declansata intotdeauna de manevrele de elongatie sciatica ci de elongatia piriforma din flexie, adductie si rotatie interna Poate sa apara durere si scadere de forta musculara la miscarea de abductie rezistiva asociata cu rotatia externa Diagnostic diferential: discopatia lombara, bursita ischiogluteala, stenoza spinala, tumora Stenoza spinala Implica stenoza canalului lombar cu posibila afectare neuronala Dpdv anatomic poate fi localizata central, la nivelul canalului rahidian sau lateral, la nivelul gaurii de conjugare Dpdv etiologic: primitiva (congenitala sau aparuta in timpul cresterii) si secundara (de cauze degenerative, iatrogene, traumatice sau in cadrul unor procese sistemice) Stenoza spinala Tablou clinic:

Claudicatie neurogena bilaterala sau durere radiculara unilaterala (in cazul stenozei foraminale), aparuta insidios, cel mai frecvent la un pacient in varsta de peste 50 ani Claudicatia neurogena este agravata de ortostatism si de coborarea scarilor sau pantelor si este ameliorata de pozitia asezat, ghemuit sau orice pozitie care implica flexie lombara In flexie diametrul canalului rahidian si al recesului lateral se maresc, iar in extensie se micsoreaza Stenoza spinala Examenul fizic: Rectitudinea coloanei lombare Limitarea miscarii de extensie Tulburari motorii sau senzoriale Pot aparea modificari ale reflexelor osteotendinoase si atrofie musculara in special in cazul stenozei recesului lateral Caracteristic pentru stenoza lombara este faptul ca la un pacient fara deficit neurologic in repaus, pot aparea semne de deficit dupa un efort fizic (mers) ce declanseaza durerea Stenoza spinala Explorari paraclinice: Examenul radiologic: modificari artrozice la nivelul articulatiilor interapofizare, micsorarea distantei intre platourile vertebrale, spondilolistezis CT, RMN: vizualizarea canalului rahidian si a gaurii de conjugare Se mai poate folosi in scop diagnostic EMG, analiza conducerii neuronale si potentialele evocate senzoriale Stenoza spinala Tratament: Este in principal conservator, un accent deosebit punandu-se pe kinetoterapie (promovarea miscarilor de flexie lombara, tonifierea musculaturii abdominale si a centurii pelvine) Pentru ameliorarea durerii: electroterapie, termoterapie In cazurile cu durere persistenta, asociata cu deficit motor sau chiar sindrom de coada de cal se recurge la tratament chirurgical Disjunctia sacroiliaca Apare dupa un traumatism puternic la nivelul bazinului (cadere de la inaltime sau accident rutier)

Durerea este localizata la nivelul regiunii fesiere cu iradiere pe fata posterioara a coapsei, este exacerbata de pozitia ortostatica, de mers si pozitia asezat si calmata de clinostatism Fractura vertebrala compresiva Se manifesta prin instalarea unei dureri severe la nivel vertebral, asociata sau nu cu istoric de trauma, avand in vedere ca aceste fracturi pot sa apara spontan in cazul osteoporozei, a proceselor neoplazice sau a proceselor infectioase Durerea poate iradia uni sau bilateral avand distributie in banda La palpare si percutie durere locala Daca se suspicioneaza un proces neoplazic sau infectios local sunt necesare investigatii suplimentare (VSH, electroforeza proteinelor serice, RMN, CT, scintigrafie osoasa) Durerea lombara de cauza neoplazica Aparitia unei dureri lombare la un pacient cu neoplasm este in 98% din cazuri asociata cu metastazarea osoasa sau epidurala Metastazele vertebrale sunt date cel mai frecvent de cancerul de san, plaman, prostata, tiroida si de mielomul multiplu Durerea este constanta, continua, progreseaza pe parcursul mai multor saptamani avand accentuare nocturna si fiind asociata cu semnele generale de neoplazie O durere brusc agravata sau cu instalare brusca sugereaza instalarea unei fracturi patologice sau o extensie locala a procesului neoplazic Durerea lombara de cauza neoplazica Radiografia simpla evidentiaza existenta unor leziuni litice sau blastice, majoritatea tumorilor producand leziuni mixte Scintigrafia osoasa se pozitiveaza cu cateva saptamani sau luni inainte de pozitivarea radiologica; deceleaza in primul rand leziunile osteoblastice; poate fi negativa in cazul metastazelor osoase litice cu crestere rapida, sau in cazul iradierii osoase anterioare ce afecteaza activitatea osteoblastelor si fluxul sangvin local CT evidentiaza morfologia leziunilor RMN poate evidentia edem medular si extensia la nivelul tesuturilor moi a metastazelor vertebrale Patologia infectioasa Osteomielita Infectia discului intervertebral

Sacroileita piogena Osteomielita vertebrala piogena: Este cea mai frecventa forma de infectie vertebrala putand aparea prin traumatism direct deschis, insamantare prin contiguitate sau prin diseminare hematogena de la nivelul unei infectii cutanate sau genitourinare, artrita septica, sinuzita, infectii respiratorii, digestive, etc Morbul Pott: Forma cea mai periculoasa de tuberculoza musculoscheletala datorita potentialului distructiv vertebral cu paraplegie consecutiva sau cu instalarea diformitatilor Durerea lombara inferioara CONTRAINDICATII absolute ale programului de recuperare: Fractura vertebrala Tumori vertebrale primare/secundare Infectie LCR/spondilodiscita indiferent de etiologie Durerea lombara inferioara OBIECTIVELE asistentei medicale: Ameliorarea durerii Asuplizare lombara Tonifierea musculaturii hipotone Combaterea tulburarilor de statica si dinamica vertebrala Stabilizare lombara Constientizarea pozitiei corecte functionale a coloanei vertebrale lombare (CVL) Ameliorarea calitatii vietii pacientului Managementul terapeutic complex Tratamentul medicamentos INFLAMATIA DUREREA MODIFICARILE DE DISPOZITIE CONTRACTURA MUSCULARA

AINS AIS ANALGETICE UZUALE DECONTRACTURANTE MUSCULARE ANXIOLITICE, ANTIDEPRESIVE TROFICE VASCULARE SI NERVOASE Algoritm pentru tratamentul medicamentos LBP cronic I. diagnostic adecvat+ terapie nonfarmacologic+ analgetice convenionale II. +analgetice neconvenionale (antidepresive, antipsihotice, anxiolitice, anticonvulsivante) + analgetice opioide III. + anestezice locale IV. miorelaxante VI. AINS, corticosteroizi Tratamentul nonfarmacologic D.p.d.v. clinicoevolutiv se descriu patru perioade, tratamentul de recuperare fiind individualizat pt fiecare perioada in parte perioada acuta perioada subacuta perioada cronica perioada de remisiune clinica Fizioterapie Crioterapie anestezie locala, scade inflamatia si circulatia local, scade spasmul muscular, blocheaza transmisia nociceptiei la nivelul primului neuron al caii senzitive Caldura blanda superficiala Electroterapie de joasa si medie frecventa Ultrasunet Laser

Kinetoterapie Terapia comportamentala scoala spatelui bolnavii sunt invatati sa traiasca si sa-si desfasoare activitatea profesionala in conditii de risc minim Exercitiul fizic HKT refacerea echilibrului muscular ai stabilizatorilor lombari corectarea tulburarilor de statica vertebrala refacerea mobilitatii stabilizare bazin combaterea contracturilor si retracturilor musculare Programul Williams MODIFICARILE COMPORTAMENTALE REPAUSUL controverse Reducerea activitatii fizice vs. repaus absolut Perioada de repaus Activitate fizica controlata Repaus versus exerciiu Studii randomizate prospective: Gilbert et al,Malmivaara & Hakkinen, Postachini et al, Deyo et al. efectele negative ale imobilizrii Repausul -fr beneficiu fa de alte forme de abordare terapeutic n faza acut a lombalgiilor Limitarea duratei de repaus nu afecteaz evoluia la cei muli pacieni, chiar cu fenomene radiculare 2 zile repaus determina evoluie mai bun la 3 spt i la 3 luni dect 7 zile repaus ntoarcerea la activitile uzuale - cu 42% mai dificil pentru cei cu repaus mai lung Repaus versus exerciiu exerciiul fizic- terapie standard n managementul durerii lombare nu exist un program eficient pentru toi pacienii cu durere lombar n faza acut scopul exerciiului este controlul durerii(Cady et al, Koes et al etc)- e important evaluarea tipului de exerciiu care ndeplinete acest scop(F/E)

Repaus versus exerciiu durerea de spate are, nu rareori, un caracter psihogen (durere continua, asociata si cu alte manifestari subiective, nu se amelioreaza in repaus si nici prin diverse tratamente, iar examenul fizic si de laborator sunt negative) antrenamentul fizic bazat pe exercitii fizice aerobice adaptate fiecarui pacient are efecte benefice si asupra starii psihoemotionale a individului cu modificarea comportamentului fata de durerea cronica Tratament chirurgical ??? Durerea radiculara Evaluarea in medicina fizica si de reabilitare Recuperarea medicala

Reprezinta un domeniu complex de activitate medicala prin care se urmareste: Restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute in urma unei afectiuni Dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care sa asigure in viitor o viata independenta economic si social

Are caracter multi- si interdisciplinar avand obiective si metode specifice. Familia Recuperarea locomotorie de origine neurologica, reumatologica si ortopedo-traumatica Recuperarea in afectiunile cardio-vasculare Recuperarea in afectiunile respiratorii Echipa de recuperare Medicul de recuperare Medici din specialiti conexe Kinetoterapeut Asistent de fizioterapie Maseur Psiholog Logoped Asistent social

Evaluarea - rol

Evaluarea este foarte importanta in procesul asistentei de recuperare functionala: Stadializarea consecintelor functionale ale bolii Stabilirea tratamentului si determinarea eficientei acestuia Urmarirea evolutiei si stabilirea prognosticului functional si ad laborem Evaluarea Evaluarea clinic (ex clinic pe aparate si sisteme; ex ap NMAK: inspecie, palpare, amplitudinea de micare, stabilitatea articular, fora muscular) Evaluarea paraclinic (laborator, imagistic, EMG) Evaluarea funcional scale de evaluare specifice diverselor afectiuni (funcia motorie i senzorial, capacitatea de efort, costuri energetice, etc) Evaluarea paraclinica Laborator Imagistica : Rx, CT, RMN, scinti, ecografie Respirator : spirometrie CV : TA, EKG, ecocardio (FE), Neuromusc : viteze de conducere, EMG Clasificarea OMS

Recuperarea medicala se adreseaza in primul rand bolilor cronice, care se deosebesc fundamental de bolile acute, avand o secventialitate diferita: Boala Infirmitate Incapacitate (disabilitate) Handicap Clasificarea OMS

Sanatatea este definita complex, din punctul de vedere al urmatoarelor dimensiuni: Structura si functia organismului Activitatile individuale de autoingrijire si adaptare la mediu

Participarea la viata de mediu (activitate profesionala, interrelatii sociale, etc)

Clasificarea IDH 1980(International Clasification of Impairments, Disabilities and Handicaps) propusa de OMS descrie consecintele imbolnavirii in termeni de status functional Clasificarea ICF 2001(International Clasification of Functioning, Disability and Health) cuprinde si aspectele pozitive referirea la calitatea vietii: starea de bine fizic, mental, emotional CLASIFICARE OMS - IDH

1. Infirmitate: orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii din punct de vedere al duratei poate fi temporara sau definitiva prin evaluarea infirmitatii se apreciaza consecinta locala la nivelul organului lezat:

- Bilant articular - Bilant muscular - Scale specifice de deficit: spasticitatea, disfunctia sfincteriana, tulburarile de echilibru, mersul, postura si aliniamentul CLASIFICARE OMS - IDH

2. Disabilitate: restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata normala pentru un individ este consecinta unei infirmitati poate fi reversibila/ireversibila; regresiva/progresiva evaluarea disabilitatii se refera la evaluarea gradului de disfunctie: disfunctie de autoingrijire, disfunctie de locomotie

Exemple de scale - gradul de (in)dependenta al individului: Barthel FIM Brunnstrom Teste de efort CLASIFICARE OMS - IDH

3. Handicap:

dificultatea individului de a realiza relatii normale cu mediul de viata in concordanta cu varsta, sexul, conditiile socio-culturale infirmitatea determina dizabilitate care la randul ei determina handicap numai cand acestea intra in conflict cu mediul socio-educational si de munca

Evaluarea handicapului presupune: Evaluarea integrarii in familie, societate, grup profesional Evaluarea mediului de viata si profesional Evaluarea infirmitatii A. Bilantul articular

Masoara amplitudinile de miscare: Range Of Motion pasiva si activa Subiectiv / goniometru / radiologic Pozitia de plecare: neutra (zero, de start care corespunde de obicei pozitiei anatomice) a corpului in ortostatism, bratele pe langa corp, palmele inainte, genunchii intinsi, picioarele la 90 grd cu gambele; exc:ptr supinatie-pronatie poz de start este cea intermediara Comparatia: cu articulatia contralaterala si cu valori recunoscute teoretic ca fiind normale Bilantul articular Exista variatii individuale: varsta, sex, conditionare fizica, greutate, genetica Se testeaza mobilitatea activa (se comanda miscarea pe toata amplitudinea), apoi mobilitatea pasiva Probleme : deficitele musculare (hipotrofie, atrofie) care impiedica obtinerea unei amplitudini corecte active de miscare. Alte cauze de reducere falsa a ROM : durere, inabilitatea de a urma instructiunile, negativismul/mimarea unei suferinte Precautii la testarea mobilitatii active Posttraumatic/postchirurgical Suspiciunea de luxatie/entorsa/ fractura Miozita osifianta sau osificare ectopica Dureri locale Procese inflamatorii articulare sau periarticulare

Medicatie pt durere / miorelaxare (rezultate false) Osteoporoza severa, fragilitate osoasa Articulatii hipermobile Hemofilie Hematoame mari (sold, genunchi, cot) Dupa imobilizarea prelungita a unui segment Bilantul articular Amplitudinea max de miscare = mobilitate de lux este utilizata rar in cursul activitatilor noastre obisnuite Sector util de mobilitate (unghiul de miscare din imediata vecinatate a pozitiei de repaus articular) exemple next slide Pe masura ce miscarea se indeparteaza de acest sector, valoarea functionala a amplitudinilor de miscare este mai redusa Coeficientul functional de mobilitate exprima diferentiat importanta pentru functia articulara a diverselor segmente de mobilitate; fiecare tip de miscare are coeficienti functionali de mobilitate, care prin sumare determina coeficientul functional global Exemplu : flexia genunchiului pentru mers 70 pentru urcat scri 80 pentru aezare/ridicare de pe un scaun 85 pentru coborre scri 110 pentru punerea ciorapului i nclare 120 pentru alergare 120 Sold sector util de mobilitate pentru activitatea zilnica uzuala Flexie 45 90 Extensie 10 Abductie 15 Adductie 15

Rotatie interna 15 Rotatie externa - 30 B. Bilantul muscular Se realizeaza o apreciere a tonusului, fortei si rezistentei musculare Evaluarea fortei fiecarui mm in parte sau a unui grup de mm cf unei tehnici manuale standardizate MMT sistem de cotare 0- 5 Alte tehnici: dinamometru Testarea manual este o procedur de evaluare a funciei i forei unui muchi/grup de muchi bazat pe performana efectiv a micrii segmentului de membru n relaie cu forele de gravitaie i rezistena manual Bilantul muscular Boli ale NMP Boli musculare Sindroame de imobilizare sau neutilizare musculara In boli ale NMC tabloul clinic poate fi dominat de spasticitate si afectarea controlului motor, astfel incat testarea manuala fie nu se poate face (foarte dificila), fie nu este relevant Precautii Inflamatie / infectie la nivelul muschilor de testat Rupturi musculare, hematoame sau chisturi musculare Durere Boli CV, dupa chirurgie abdominala, fatigabilitate excesiva, dupa perioade prelungite de imobilizare pentru masele musculare mari mai ales Toate precautiile pentru testarea ROM

NB!: Testarea manual implic o ROM adecvat; orice limitare a ROM face testarea manual neoperant Cunostinte necesare Starea mobilitatii articulare Anatomia muschiului (origine, insertie) Actiunea pe care o exercita muschiul

Forta musculara testarea MMT

1. Forta 0: exprima paralizia completa a muschiului nu se simte tensiune in tendon si masa musculara, nu apare schita de contractie 2. Forta 1 (schita): exprima o contractie musculara slaba, palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita (ntr-un plan fr actiunea forei de gravitaie pacientul nu poate executa micarea, dar se palpeaz tendonul muscular sau se simte contractie musculara) 3. Forta 2 (slaba): contractie musculara voluntara; deplaseaza segmentul de membru pe toata amplitudinea articulara disponibila, dar cu conditia desfasurarii in afara gravitatiei (ntr-un plan fr actiunea forei de gravitaie pacientul poate executa micarea pe amplitudine total sau parial) Forta musculara testarea MMT

4. Forta 3 (moderata): miscarea completa se poate desfasura chiar si antigravitational, invingand greutatea segmentului mobilizat (nu poate menine poziia final mpotriva unei rezistene) 5. Forta 4 (buna): muschiul realizeaza o miscare contra gravitatiei pe toata amplitudinea de miscare si mentine pozitia finala impotriva unei rezistente moderate exercitata de mana examinatorului 6. Forta 5 (normala): forta musculara normala; miscarea se realizeaza AG impotriva unei rezistente maximale Forta musculara testarea MMT Pentru o evaluare mai exacta la cifra gradului acestei forte se adauga semnele (+) si (-) De exemplu, daca miscarea se realizeaza contra-gravitatiei, dar nu poate fi parcursa pe toata amplitudinea de miscare, se foloseste cotatia 3Miscarea segmentului de testat necesita o stabilizare a zonei proximale pentru a permite mobilizarea completa si corecta a segmentelor distale Rezistenta (F4, F5) se aplica pe zona cea mai distala a segmentului, dupa ce segmentul a parcurs liber toata amplitudinea de miscare, incercand sa se readuca segmentul la pozitia de plecare C. Scale specifice de deficit Spasticitate: Ashworth, Tardieu Echilibru: Berg, Tinetti Mers: FAC, FIM pentru ambulatie Coordonare Evaluarea mersului

Pentru a diagnostica si a trata corect disfunctiile mersului clinicianul trebuie mai intai sa inteleaga mersul functional normal Evaluarea mersului este un proces care implica determinari complexe ale: miscarii si pozitiei diferitelor segmente ale corpului fortelor dezvoltate consumului caloric asociat Evaluarea mersului

In practica clinica se utilizeaza: analiza kinetica analiza kinematica EMG dinamic inregistrarea presiunilor plantare evaluarea consumului energetic al mersului Analiza mersului Un ciclu de mers contine doi pasi Pasul - distanta intre punctul de contact cu solul al unui picior si punctul de contact al celuilalt picior. Pasul lung/dublu distanta dintre punctul de contact cu solul al unui picior si punctul de contact al aceluiasi picior Ciclul de mers este impartit din punct de vedere functional in doua componente de baza = Faza de sprijin (60%)+Faza de balans/pendulare (40%) Faza de sprijin = 3 subfaze: dublu sprijin initial (10%), sprijinul unipodal (40%)(semipasul posterior, momentul verticalei, semipasul posterior), dublul sprijin terminal (10%) Faza de balans = 3 subfaze: pendularea initiala (60-73 % CM), pendularea medie (73-87 % CM) si pendularea terminala (87-100 % CM). Analiza mersului Primele doua faze ale mersului(0-10% din ciclul de mers) au loc in timpul dublului sprijin initial.Aceste faze includ contactul initial si raspunsul la incarcare.Contactul initial este adesea numit atacul cu talonul. Mobilitatea articulara in timpul acestei faze permite transferul greutatii in noua faza de sprijin si in acelasi timp mentine viteza mersului, atenueaza socul, mentine stabilitatea.

Faza de pendulare a membrului controlateral corespunde cu sprijinul unipodal al membrului ipsilateral. Prima jumatate a sprijinului unipodal este denumita sprijin mijlociu (10-30 % CM) si este implicate in progresia centrului de greutate peste piciorul de sprijin. Aceasta tendinta continua pe parcursul sprijinului terminal (30-50 % CM), Aceasta subfaza include ridicarea calcaiului piciorului de sprijin si se termina cu contactul piciorului controlateral. Analiza mersului Subfaza terminala a sprijinului, prependularea (50-60 % CM) este legata functional mai mult de faza de pendulare care urmeaza decat de faza de sprijin. Prependularea incepe cu terminarea dublului sprijin si se termina cu ridicarea degetelor membrului ipsilateral. In timpul alergarii se elimina dublul sprijin Analiza mersului CONSERVAREA ENERGIEI Analiza kinematica si kinetica evalueaza mersul dar nu dau o imagine completa asupra eficientei globale, acesta informatie fiind furnizata de masurarea consumului energetic Consumul energetic la mers variaza de la individ la individ in functie de sex, varsta, greutate, nivelul de antrenament, viteza de deplasare, caracteristicile suprafetei de mers Viteza de mers self-selectata la adultii normali se apropie strans de velocitatea care minimalizeaza costurile metabolice, Aceasta asociatie nu se aplica la mersul patologic. Velocitatea mersului scade in mod tipic in toata patologia neuromusculara iar reducerea este legata de magnitudinea patologiei. Masurarea consumului energetic prin calorimetrie indirecta prin masurarea consumului de O2 (VO2) fara a face conversia in calorii, prin determinarea O2 in aerul expirat, in conditii standard de temperatura, presiune si umiditate

prin masurarea indexului de consum fiziologic Indexul de consum fiziologic (PCI)

Este o metoda clinica simpla, ieftina si accesibila de determinare a consumului energetic care are la baza relatia intre VO2 si frecventa cardiaca Poate aprecia eficienta tratamentului de recuperare si a progreselor inregistrate Consumul energetic este determinat prin impartirea diferentei intre frecventa cardiaca de efort si cea de repaus la viteza de mers

PCI = frecventa cardiaca de efort-frecventa cardiaca de repaus viteza de mers Indexul de consum fiziologic (PCI) Limitarile metodei vin din numeroasele influente asupra frecventei cardiace (status emotional, medicatie, temperatura mediului, fumat, etc) Eroare de 10-15% comparativ cu celelalte metode PCI scazut indica un mers eficient din punct de vedere energetic PCI si implicit consumul energetic cresc cu gradul de disabilitate Indexul de consum fiziologic (PCI) Pacientii sunt testati la o viteza de mers confortabila, conditii in care eficienta energetica este optima Frecventa cardiaca si viteza de mers se coreleaza liniar cu VO2 in conditiile unui efort submaximal Costul fiziologic al cresterii vitezei de mers se traduce prin cresterea frecventei cardiace fata de nivelul de repaus Crestere a VO2 cu 1ml/kg/min va duce la o crestere a frecventei cardiace cu 3 batai/min Consumul de O2 (VO2)

Determinarea consumului de O2: VO2 max se refera la capacitatea aerobica maxima si este cel mai bun indice de apreciere a rezervelor cardiovasculare VO2 max reprezinta cea mai mare cantitate de O2 pe care un individ o poate consuma pe unitatea de timp (ml/min) Cea mai exacta metoda de determinare a consumului energetic Metoda este laborioasa si greu de aplicat clinic Consumul de O2 (VO2) mentinerea pozitiei ortostatice necesita un consum de 3,5 ml/kg/min VO2 pentru mersul normal este in medie de 14 ml/kg/min (12,1 18,4ml/kg/min) In conditiile cresterii efortului organismul atinge limita aeroba (VO2 max) peste care necesarul de oxigen nu mai poate fi furnizat si intra in functiune metabolismul anaerob, cu acumulare de acid lactic si de alti metaboliti si instalarea rapida a oboselii

Pentru o persoana sanatoasa VO2max este de 40ml/kg/min deci in timpul mersului o persoana utilizeaza aproximativ 35% din capacitatea aeroba VO2max poate fi crescut prin antrenament si scade cu virsta ( aproximativ 0,4ml/kg/min/an). Consumul energetic Reprezinta cantitatea de O2 consumata pe unitatea de distanta parcursa si reflecta energia totala necesara pentru mers Pentru o persoana cu mers normal consumul energetic asociat mersului pe teren plat depinde de viteza de deplasare Eficienta maxima se obtine la o viteza de mers de 60-80m/min La o viteza de mers normala consumul energetic la persoanele sanatoase este cuprins intre 0,150,18ml/kg/m, iar la sechelarii dupa AVC 0,27-0,40ml/kg/m Centrul de greutate

Masa total a corpului poate fi concentrat ntr-un punct, denumit centru de greutate. Este localizat pe linia median, anterior de a doua vertebr sacrat (ortostatism). El i modific poziia odat cu corpul. Proiecia centrului de greutate pe sol determin o linie care trece prin urmtoarele puncte : un punct situat ntre antepicior i calcaneu, la distan egal de cele dou picioare anterior de glezne i genunchi i uor napoia oldurilor jonciunea lombosacral i napoia corpurilor vertebrelor lombare, apoi urc i intersecteaz coloana la jonciunea toraco-lombar anterior de vertebrele toracale i prin jonciunea cervico-toracal napoia vertebrelor cervicale i prin jonciunea occipitocervical

Cnd linia gravitaiei nu cade pe suprafaa de sprijin plantar, apare instabilitatea. Centrul de greutate consumul energetic se coreleaza cu miscarile centrului de greutate, cu cat aceste miscari vor fi mai ample cu atat consumul energetic va fi mai mare in timpul mersului centrul de greutate inregistreaza o miscare sinusoidala cu o deplasare orizontala si verticala de aproximativ 5 cm miscarile centrului de greutate pe directie verticala vor duce la cresterea consumului energetic, dar mare parte din aceasta energie este recuperata in momentul coboririi centrului de greutate

Consumul energetic

Cresterea voluntara a vitezei de mers si accelerarea/decelerarea brusca duc la o crestere energetica disproportionata la persoanele cu disabilitati Consumul energetic este maxim: la sfirsitul balansului in timpul atacului cu talonul in faza de desprindere de pe sol Hemipareza post AVC Un mers confortabil implica consum minim de energie pe distanta de mers, aparitia oboselii la mers fiind generata de un consum energetic crescut Pacientii hemiparetici sint incapabili sa mentina o viteza de mers constanta si confortabila Mersul pacientului cu hemipareza implica un consum energetic crescut de 1,5-2 ori comparativ cu subiectul normal Consumul energetic pe unitatea de timp este similar pentru subiectul sanatos si pentru pacientul cu hemipareza, dar viteza de mers este redusa si consumul pe unitatea de distanta este cu 37-62% mai mare in cazul celui din urma Consumul energetic Evaluarea consumului energetic este deosebit de importanta - bolile cardiace asociate AVC sunt frecvente si adesea semnificative din punct de vedere clinic Asocierea bolilor cardiace la pacientii cu AVC influenteaza tratamentul, evolutia, prognosticul vital si pe cel functional al acestor pacienti Pacientii cu sechele motorii dupa AVC au un consum energetic mult mai ridicat decat indivizii sanatosi pentru efectuarea ADL-urilor, ceea ce determina suprasolicitarea cordului si decompensare cardiovasculara Sunt necesare programe adecvate de recuperare post AVC din punct de vedere al consumului energetic, pentru organism in general si pentru cord in particular Evaluarea disabilitatii (deficitului functional) ADL Sunt acele actiuni obisnuite ale fiecaruia dintre noi pe care le facem pentru propria ingrijire si viata

Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri imparte indivizii in independenti si dependenti evaluareaADL-urilor este importanta deoarece ne precizeaza nivelul functional al unui individ, prognosticul functional, alcatuirea programului de recuperare Exista doua categorii: ADL-urile bazale (autoingrijire, comunicare, mobilitate, etc) si instrumentate (activitati mai elaborate, se refera la ingrijirea sanatatii, la activitati sociale, etc) ADL bazale 6 criterii (categorii de activitate) Imbaierea cu burete, baie, dus Imbracarea Folosirea toaletei Transferurile (in si din pat / scaun) Continenta urina, materii fecale Alimentarea

Pentru fiecare se noteaza posibilitatile de executie (normala, posibila cu ajutor, imposibila) Niveluri de dependenta pt fiecare criteriu: Executa independent/cu asistenta 0 p Nu poate executa 1 p

ADL instrumentale 7 criterii Folosirea telefonului (cauta, formeaza, raspunde) Calatoreste (transp public, personal) Cumpara mancare, haine Prepara masa Munca in casa (intretinere) Administrarea medicatiei (aranjare, folosire) Folosirea banilor (scrie cecuri, plateste facturi)

ADL instrumentale

Fiecare criteriu are 3 niveluri Independent Necesita asistenta Dependent

Completat de pacient / insotitor Teste de evaluare a disabilitatii FIM NIVELURI FUNCTIONALE Este o scala de masurare a gradului de independenta in activitatile uzuale zilnice al unui individ cu disabilitate, in special neurologica Cuprinde 18 categorii de activitate Rezultatele sunt grupate intr-o scala cu 7 niveluri de independenta 13 categorii masoara capacitatea functionala motorie, iar 5 capacitatea functionala cognitiva Nivelul functional la internarea intr-un serviciu de recuperare determinat cu ajutorul FIM s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al capacitatii functionale la externare Teste de evaluare a disabilitatii FIM NIVELURI FUNCTIONALE

INDEPENDENTA( realizarea unei activitati nu necesita nici un fel de ajutor) 7 = INDEPENDENTA COMPLETA-Toate activititatile enumerate pot fi realizate fara ajutor, fara supraveghere si fara dispozitive ajutatoare, in siguranta si intr-un timp rezonabil 6 = INDEPENDENTAMODIFICATA6Realizarea actiunilor necesita una sau mai multe dintre urmatoarele dispozitive, timp indelungat sau implica risc de cadere sau de lovire

DEPENDENTA MODIFICATA(realizarea unei activitati necesita asistenta unei alte persoane; pacientul executa peste 50% din actiune) 5 = SUPRAVEGHERE - Pacientul necesita indrumare verbala, supraveghere fara contact fizic ori ajutor pentru aplicarea unei orteze sau ajustarea unui dispozitivA 4 = SISTENTA DE CONTACT MINIMALA - Pacientul necesita ajutor doar sub forma unor atingeri sau contact minim si efectueaza peste 75% din efortul necesar pentru realizarea unei actiuni 3 = ASISTENTA MODERATA - Pacientul efectueaza singur intre 50-75% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati

DEPENDENTA COMPLETA(pacientul efectueaza mai putin de 50% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati; este necesara asistenta maximala sau totala ori activitatea vizata nu poate fi executata) 2 = ASISTENTA MAXIMALA - Pacientul efectueaza singur intre 25-50% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati 1 = ASISTENTA TOTALA - Pacientul efectueaza singur sub 25% din efortul necesar pentru realizarea unei activitati Teste de evaluare a disabilitatii Functional Independence Measure

Niveluri De Independenta Pentru Ambulatie 7 = INDEPENDENTA - merge singur cel putin 50m, fara dispozitive ajutatoare de mers si intrun timp rezonabil 6 = INDEPENDENTA MODIFICATA - merge singur cel putin 50m, dar necesita orteze, incaltaminte adecvata, cirje, cadru de mers ori timp indelungat 5 = SUPRAVEGHERE - necesita indrumare verbala, demonstratie, etc; nu poate fi lasat singur, nu necesita contact fizic pentru a putea merge; merge cel putin 15 m 6 = ASISTENTA FIZICA MINIMA - merge cel putin 15m cu ajutorul unei alte persoane, dar realizeaza singur cel putin 75% din efortul necesar 3 = ASISTENTA MODERATA - merge cel putin 15m cu ajutorul unei alte persoane; realizeaza singur cel putin 50-75% din efortul necesar 2 = ASISTENTA MAXIMALA - merge cel putin 15m cu ajutorul unei alte persoane; realizeaza singur cel putin 25-50% din efortul necesar 1 = DEPENDENTA COMPLETA - necesita asistenta totala pentru mers din partea a doua persoane; realizeaza mai putin 25% din efortul necesar Scala Barthel Este alcatuita din 10 parametrii: capacitatea de a se alimenta, autoingrijirea, transferurile, folosirea toaletei, capacitatae de a face baie, mobilitatea, uracarea scarilor, imbracarea, continenta anala si continenta vezicala Scorul poate varia intre 0 si 100, scorul maxim indicand functie normala Un scor mai mare sau egal cu 60 indica independenta functionala relativa sau evolutia favorabila Un scor mai mic de 60 face imposibila supravietuirea fara ajutor din partea altor persoane SCALA BRUNNSTROM

Deficitul motor poate fi apreciat cu ajutorul scalei Brunnstrom: 1 fara miscare activa la nivelul membrelor 2 - apare spasticitate si o schita de sinergii elementare flexoare si extensoare 3 - spasticitatea este predominenta; pacientul isi misca voluntar membrele, dar activarea musculara se face doar in cadrul schemelor sinergice 4 - incepe activarea selectiva a membrelor in afara schemelor de sinergie 5 - spasticitatea este in scadere; majoritatea muschilor sint activati selectiv si independent de sinergiile membrelor 6 - miscarile izolate fine, de precizie sunt realizate cu buna coordonare Scale specifice pe afectiuni artrozele memebrului inferior The WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Index of Osteoarthritis 24 parametri pt evaluarea functionala aartrozei de sold si genunchi Pain:

(1) walking (2) stair climbing (3) nocturnal (4) rest (5) weight bearing Stiffness:

(1) morning stiffness (2) stiffness occurring later in the day Physical function:

(1) descending stairs (2) ascending stairs (3) rising from sitting (4) standing (5) bending to floor

(6) walking on flat (7) getting in or out of car (8) going shopping (9) putting on socks (10) rising from bed (11) taking off socks (12) lying in bed (13) sitting (14) sitting (15) getting on or off toilet (16) heavy domestic duties (17) light domestic duties Social function: (1) leisure activities (2) community events (3) church attendance (4) with spouse (5) with family (6) with friends (7) with others Emotional function: (1) anxiety (2) irritability (3) frustration (4) depression (5) Relaxation

(6) insomnia (7) boredom (8) loneliness (9) stress (10) well-being