autori: Cristina Laza, .

Gina
Enciu ,Daniela Adam, Ada
Andries CLINICA
ORL ,Facultatea de
MG,UniversitateaOVIDIUS
Constanta
 INTRODUCERE
Aparitia celei de-a doua tumori primare la pacientii cu
cancere laringiene este o sursa importanta de
morbiditate si mortalitate ,in special pentru cei tratati
in stadii initiale care supravietuiesc mult.
Riscul de aparitie a unei tumori secundare este
aproximativ 5% pe an ,majoritatea aparind in plamini
31% ,urmat de cavitatea bucala -17%.
Continuarea fumatului creste riscul ,ca si radioterapia
anterioara cu 10-20 ani inainte efectuata pe zona pentru
alta patologie.
Datorita actiunii factorilor de risc comuni, leziuni
precanceroase-displazii pot apare oriunde pe mucoasele
cailor respiratorii si digestive superioare.
 PREZENTARE DE CAZ
In perioada noiembrie 2010-martie2011 au fost diagnosticati in Clinica Orl 5
pacienti cu neoplasm laringian asociat cu leziuni premaligne orale intr-un
caz degenerata malign.
FACTORI DE RISC
Pacientii 4 barbati si o femeie ,incadrati in grupa
de virsta 50-60 de ani ,prezentau ca factori de risc:
-fumatul peste
20 tigari/zi de peste 30 de ani, -toti
-consum de alcool circa 400ml zilnic-3 cazuri
-igiena bucala proasta-carii,paradontoza,resturi radiculare,-toti
-genetic-tata si 2 frati decedati cu cancer
faringo-laringian-1 caz ANTECEDENTE PERSONALE
-bronsita cronica-3 pacienti
-sechele de TBC pulmonar-2
pacienti -cardiopatie
ischemica,hipertensiune arteriala-4 pacienti -AVC
tranzitorii-1 pacient
 PREZENTARE DE CAZ-
DIAGNOSTIC POZITIV continuare 1.simptome
-disfonie-5
pacienti -odinofagie-scadere in
greutate-2 pacienti
-disfagie- scadere in greutate-2 pacienti
-dispnee progresiva,stridor-3 pacienti
singerare pe gura -2 pacienti
2.ex.clinic :
-adenopatii unilaterale -3
pacienti,bilaterale 1 pacient -bucofaringoscopie-
leucoplazie gingivala-3 cazuri -leucoplazie velo-palato
amigdaliana-1 caz -leucoplazie infectata cu candida
planseu bucal1 caz -eritroplazie val palatin -1 caz in
rest multiple carii, lipsuri dentare,tartru, paraodontopatii, halena
fetida,stomatita nicotinica.
-laringoscopie-formatiune tumorala laringiana- un hemilaringe-2 cazuri
-ventricul Morgagni-1 caz -formatiune tumorala
faringolaringiana- extinsa la baza limbii-1 caz - extinsa la
sinusul piriform-1 caz
 PREZENTARE DE CAZ-
3. Paraclinic
continuare
-teste de laborator:
HLG,f.hepatica,renala,coagulograma,FA,GGT,LDH
-rgf.pulmonara -echografie abdominala
-biopsie din ambele localizari-carcinoame
epidermoide moderat diferentiate-toate cazurile laringiene
leucoplazia: -displazie moderata -4 cazuri -displazie severa-
carcinom in situ-1 caz 4.Evaluare imagistica: CT cervical cu
substanta de contrast 5.Endoscopie faringoesofagiana si
laringotraheobronsica-nu s-au gasit alte localizari neoplazice sincrone
-evaluare generala- nutritie deficitara,
astenie fizica, -evaluare oncologica

STADIALIZARE:- T3N1MO-T3NOM0- stadiul III -2 cazuri -

T4N2M0- T4N3M0- stadiul IV- 3 cazuri
 PREZENTARE DE CAZ-
continuare
TRATAMENT leucoplazia- ablatie chirurgicala cu electrocauterul,
chemopreventie primara cu vitaminaA local si generala, - oprire fumat
,alcool,recomandare tratament stomatologic inainte de radioterapie
cancer de laringe - doi
pacienti au acceptat laringectomia totala cu extensie la primele 2 inele traheale si evidare
ganglionara jugulocarotidiana urmind a continua cu radioterapie dupa 4-6 saptamini de la
iradiere. -traheostomie de necesitate in 2 cazuri
-gastrostoma intr-un caz -sonda nazogastrica intr-
un caz -radioterapie
primara in stadiile IV dupa asigurare respiratorie si digestiva -terapie de
recuperare nutritionala cu suplimente parenterale si concentrate proteice ,hipercalorice
administrate sub forma de piureuri.
-simptomatice :antialgice ,tratamentul suprainfectiei,al efectelor adverse ale radioterapie
REZULTATE I
deces prin singerare masiva din tumora in stadiu IV in cursul radioterapieI
-
2 pacienti laringectomizati se afla in curs de tratament urmind ca in cimpul de
iradiere sa fie prins si carcinomul in situ bucofaringian - 2 pacienti au
efectuat radioterapie in doza totala de 70-75 Gy in prezent find tratati simptomatic pina la
reevaluarea la o luna postiradiere
 FACTORI DE RISC
Tutun-tigarete,trabuc,pipa,mestecat ( Guid-amestec de tutun si lime }
Factori carcinogeni:Nitrosamina, Hidrocarburi policiclice
aromate, Nitrosodi-etanolamina, Nitrosoprolina, si poloniu
Fumul
de tutun contine: monoxid de carbon, tiocianat, cianat de hidrogen
nicotina si metaboliti.
Alcool-actiune sinergica
Nuci de Betel pentru mestecat -gutka -mixtura de tutun aromat cu
betel ,lime si aditivi toxici precum carbonatul de magneziu, dependenta
ridicata
Virusuri (EBV-cancer nazofaringe ,limfomBurkitt, HPV-cancere
orale,orofaringiene ,laringiene, HIV-sarcom Kaposi,limfoame)
Igiena bucala proasta
Lichen planus, sdr.Plummer Vinson ,reflux gastroesofagian
Imunosupresie,cancer posttransplant, malnutritie
Radioterapie prealabila
Alimentatie bogata in carne rosie,grasimi,saraca in vitamine
Statutul genetic-deficit de p53.,sdr Rayley-Day
Fumatul de marihuana,consum de ceai mate
 BIOLOGIA MOLECULARA A
CANCERELOR DE CAP SI GIT
Citogenetica(Cromozomi 3, 5, 8, 11, 17, 18.
Gene supresoare tumorale inactive : p16, p53, p21.genaRB
Proto-oncogene (PRADD1/cyclinD1)
Factori decrestere si receptorii lor hiperexprimati (EGF, EGF-R;
TGF ; HER-2/ neu; FGF, FGF-R, PDGF)
Telomeri, Telomeraza & senescenta celulara
TIL, CTL, IL-2/4/6-imunologie tumorala
Factori de proliferare endoteliala: PGE2, TGFb, FGF,VEGF),
MMP
 VIRUSUL (HPV)
AND-ul HPV a fost identificat la circa 4% din cancerele de
limba,18% in amigdala palatina sau laringe ,mai frecvent la
subiectii cu unul sau mai multi parteneri cu care practica sex
oral,dar legat cel mai adesea si asociat cu fumatul.
HPV este asociat cu cancerul cervical, papiloamele laringiene
infantile si hiperkeratozice ale adultului-risc mare de
malignizare ,papilomul inversat nazosinusal -schneiderian

Leziuni virale orale -Condyloma Acuminatum

numite si Negi Orali -aspect conopidiform sau plat la
sediu de contact sexual
-Veruca vulgaris
-Papiloamele simple
-Carcinomul verucos
Virus (HPV)Condyloma acuminatum
 CONDILOAME ACUMINATE
EPITELIU SCUAMOS STRATIFICAT
hiperplazie,
hiperkeratoza,
cordon conjunctivo-
vascular
fibroza,inflamatie
LEZIUNI PRECANCEROASE ORALE
1.1LEUCOPLAKIA ORALA-termen clinic caracterizat prin placi albe .gri
pe mucoasa bucala cu orice localizare dar pe limba si planseu bucal cel mai
frecvent. Ce nu pot fi sterse si pot avea si alte aspecte-plate
,subtiri,ingrosategranuloasa/nodulara,verucoasa-leucoplazie verucoasa
proliferativa
ETIOLOGIE-tutun fumat/mestecat,alcool, iritatii locale,
def.vitamina A,E, tulburari endocrine, Candidoza,Sifilis
HISTOPATOLOGIE: acantoza ,
hiperkeratoza,displazie usoara, moderata , severa-5-25% carcinom in
situ,carcinom scuamos -4%

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: hiperkeratoza frictionala ,lichen plan,linea alba

,stomatita nicotinica leziuni chimice: aspirina ,peroxide de hidrogen,-keratoza
verucoasa sanguinaria
TRATAMENT
-rezectie chirurgicala/laser

-malignizare-chirurgia oncologica a limbii,planseului bucal/radioterapie
-inlaturarea cauzei-fumat,alcool,
LEUCOPLAKIE CU CARCINOM IN SITU
LEUCOPLAKIE NODULARA PLUS CARCINOM IN SITU
LEUCOPLAKIE PLANSEU BUCAL
2. ERITROPLAKIA-este o pata rosie catifelata in afara unei
traume sau infectii
-se poate asocia cu leucoplazia
-are mare
potential de degenerare maligna,-apare in decada 60-70 de
ani, fara predispozitie de sex,-fumat de pipa,leziuni iritative
dentare,traumatisme,
-frecvent localizata pe val ,trigon
retromolar,gingii,planseu bucal
-Tipuri:-forma omogena-rosie
,plana ce este localizata frecvent pe val
-forma
neregulata,granuloasa cu margini prost delimitate ,oriunde
pe mucoasa bucala
-forma mixta eritroleukoplazia- cu zone de
leucoplazie si risc mare de degenerare maligna-de obicei pe
limba si planseul bucal
ERITROPLAKIA
3.FIBROZA ORALA SUBMUCOASA se caracterizeaza prin
atrofie epiteliala si modificari fibroelastice submucoase care duc
progresiv la trismus,dificultati de masticatie si deglutitie este
intilnita aproape exclusiv la comunitatile de indieni.
ETIOLOGIE:-mestecat de nuci betel,
-deficit de vitamine B,
-malnutritie.
CARACTERISTICI
-apare de obicei intre
20-40 de ani sau la orice virsta ,cu senzatie de arsura in special la
ingestia de alimente condimentate -apar stomatite
frecvente cu vezicule si eroziuni ,cu sialoree sau xerostomie
-in final apar
benzi fibroelastice pe mucoasa bucala in special pe limba , pe val
si buze impiedicind deschiderea gurii -se
tratreaza pe linga inlaturarea factorilor de risc ,cu corticosteroizi
sistemici si injectati submucoasa -in caz de
malignizare- radioterapie
 STOMATITA NICOTINICA
Stomatita nicotinica este o ingrosare,hiperkeratozica ,a
mucoasei palatale, produsa de fumat de pipa ,trabuc ,mai rar
tigarete.Mucoasa palatului este ingrosata,
hiperkeratozica,fisurata,apoi dezvolta papule rosii care
reprezinta glandele salivare minore inflamate,la nivellul ductului.
Termenul de stomatita nicotinica este de fapt incorect pentru ca
leziuniilesunt produse de caldura excesiva a fumului de
pipa.Leziuni similare pot fi vazute la cei ce consuma bauturi
fierbinti, de aceea nu este considerata stare precanceroasa.
Totusi in unele zone din Asia de sud-est si America de sud unii
indivizi practica asa numitul fumat invers cu partea aprisa a
tigarii sau trabucului in gura.Acest obicei produce alterarea
mucoasei palatale specifica care se asociaza cu un inalt risc de
transformare maligna
STOMATITA NICOTINICA
 SCREENING DE DIAGNOSTIC
Inspectie,palpare
Bucofaringoscopie,
Pensulare cu albastru de Toluidina
Examen in fluorescenta
Citologie exfoliativa/ biopsie
Examenul salivei :
-cresterea nivelelor de 4 mRNA
-Interleukina1 beta,Interleukina8
-Ornitin- decarboxilaza- antienzima1
-Spermidina/spermina N1-acetil transferaza
CHEMOPREVENTIA IN CANCERE
Chemopreventia - intervenia n procesul de transformare epidermica cu ageni
dietetici sau chimici cu scopul de a preveni sau ntrzia dezvoltarea cancerului la
pacienii cu risc extrem de ridicat.
Chemopreventia primara este direcionata la pacienii cu leziuni premalignane
(ca leucoplazia i erythroplakia).
Chemopreventia secundara este orientat
catre pacienii cu cancer, care, pentru a preveni boala curente sau pentru a preveni
aparitia celei de-a doua tumori primare metacrone-risc de 3-10%, au fost supusi
terapiei preventive odata cu cea curativa .
.Astfel, abordri noi pentru controlul cancerul de cai aerodigestive superioare ar
trebui s includ si tratamentul leziunilor de epiteliu ce inconjura zona afectata ..
Deoarece aceste tipuri de cancer se dezvolta dupa o perioad prelungit de
expunere la ageni cancerigeni i promotori i din cauza multiplelor etape ale
cancerizarii , exist posibilitatea s se intervin n acest proces cu agenii chimici
pentru prevenirea (de exemplu, chemopreventie). Inversarea a acestui proces de
displazie epiteliala este obiectivul chemopreventiei. Alte modaliti, cum ar fi o
intervenie chirurgical i iradierea, sunt utilizate pentru a gestiona leziunile
extreme ale mucoasei, dar nu cauza lor subiacenta. Astfel, chemopreventia poate i
ar trebui s fie considerata terapie primara
Ageni utilizati in chemopreventia cancerelor aerodigestive
superioare:
Retinoizi isotetrinoin ,acid -13 cisretinoic i vitamina A ,beta-caroten
Vitamina E
Biochemopreventie-interferon-alfa,alfa-tocoferol si acid 13 cis-retinoic
Seleniu
Inhibitori de ciclooxigenaza-2 (COX-2)-Celebrex
Inhibitori de tirozin- kinaza (TKIs)
ONIX-015
Inhibitori de proteaz (PIs)
EKB-569 - inhibitori ai receptorului factorului de crestere epidermala
EGFR
Pioglitazona proliferator peroxisomeactiveaza inhibitorii
receptorilor
Ad5CMV - gena TP53
Polifenoli din sucul de rodie, Analogi de Curcum ,extras de ceai
verde
Erlotinib-Cetuximab anticorpi monoclonali anti (EGFR)
 CONCLUZII
1.Aparitia sincrona sau metacrona a celei de-a doua neoplazii este
caracteristica cancerelor de cai aerodigestive superioare,factor de
crestere a mortalitatii,plaminul si cavitatea bucala fiind primele afectate .
2.Un ex clinic amanuntit,imagistic si
panendoscopic,anatomopatologic poate depista leziuni concomitente cu
aceeasi factori de risc ,in stadiul de displazie sau degenerate,precum cele
orale usor de identificat de bolnav,stomatolog,medic de familie
3.Desi prezenta a doua leziuni maligne
agraveaza prognosticul ,metodele actuale de tratament permit abordarea
concomitenta sau spatiata chirurgicala si radioterapeutica
4.Renuntarea la fumat
,igiena bucala riguroasa si inlaturarea celorlalti factori de risc ajuta la
vindecare si scade riscul de recidiva.
5.Utilizarea agentilor de chemopreventie in special vit.A , retinoizii si
celecoxibul este esentiala pentru repararea leziunilor displazice epiteliale
6.Urmarirea periodica a acestor bolnavi lunar in primul an , rx.pulmonar la
6 luni, endoscopie digestiva,traheobronsica la 6 luni este esentiala