UMF Carol Davila București

Facultatea de Medicină Dentară

Disciplina Implantologie Orală

SELECŢIA PACIENŢILOR CANDIDAŢI

PENTRU A DEVENI PURTĂTORI DE
IMPLANTURI

Curs 4
In ultimul deceniu, tehnica reconstrucţiilor pe
implanturi dentare a fost modificată
considerabil. Dacă înainte atenţia era
îndreptată asupra dintelui sau dinţilor
care urmau să fie înlocuiţi, astăzi
practicianul trebuie să ia în consideraţie o
multitudine de factori interdependenţi
înainte să formuleze planul de tratament.
Consultaţia iniţială
 Consultaţia iniţială este primul pas în luarea
deciziei de a realiza o procedură restaurativă pe
implanturi dentare. În cursul acestei şedinţe este
determinat şi evaluat statusul general şi dento-
parodontal al pacientului. Dacă terapia prin
implanturi dentare se poate aplica, tot în această
şedinţă este schiţat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face
după regulile generale:

 Motivul prezentării
 Istoricul prezentei afecţiuni

 Istoricul medical general

 Statusul dento-parodontal
Motivul prezentării
Cele mai frecvente motive variază de la “ Nu-mi
place felul în care arăt” la “Am purtat proteză
timp de 37 de ani şi nu o mai suport”.

Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu

reies din descrierea iniţială a pacientului. De
exemplu, un pacient poate să spună că lucrările
sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior
poate descrie unele dureri în ATM care apar în
timpul masticaţiei. Aceste informaţii suplimentare
pot constitui un ajutor extrem de important în
diagnostic.
Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea
trebuie plasate în context. Implantologia orală uneori
nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi ale unei
persoane a carei scop final este o schimbare radicală a
aspectului, sau pentru atingerea acestui scop sunt
necesare o serie de proceduri chirurgicale.
Dacă însă deficienţele funcţionale sunt principala
nemulţumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva
de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Este foarte important să stabilim de la prima consultație
exact ce își dorește pacientul, ce așteptări are de la
noi, pentru a ne asigura că acestea sunt realiste.
Istoricul afectiunii curente
Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală,
mai ales în cazuri în care maxilarul sau mandibula prezintă grade
avansate de atrofie:

 Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă

calitate sau dacă a refuzat să se prezinte la un medic
 Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport
osos corespunzător
 Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a
dus la o atrofie severă a osului
 Dacă pacientul a fost supus unui traumatism
 Dacă edentațiile și afectarea osoasă este cauzată de extirparea
unei leziuni patologice sau a unei tumori
 Daca pacientul are o igienă corespunzătoare
 Istoricul medical general

O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de

intervenţii şi proceduri traumatice, pe catre pacientul
trebuie să le suporte: anestezia, uneori extracţia
dentară, crearea patului osos receptor, inserarea
implanturilor, urmărirea osteointegrării, realizarea
lucrărilor protetice.
La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar
de sănătate, care, coroborat cu examenul clinic şi
paraclinic (de laborator si radiologic), va încadra
pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical,
formulate de Asociaţia Americană de Anestezie:

 Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă

normală
 Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt
ţinute sub control cu medicaţie adecvată, permiţându-le o
viaţă normală (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu
medicaţie antihipertensivă menţine o tensiune arterială
normală).
 Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi
HTA severă sau diabet insulino-dependent, afecţiuni care
împiedică unele activităţi din viaţa de zi cu zi.
 Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau
foarte avansate. Clasa IV reprezintă pacienţii care au
nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V
cuprinde pacienţii muribunzi, care cel mai probabil nu vor
supravieţui următoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe

implanturi se încadrează în clasele I şi II. Pentru pacienţii
din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala
fiind stabilizarea şi controlul afecţiunii.
 Contraindicațiile implanturilor dentare

 Contraindicațiile implanturilor dentare sunt legate

pe de o parte de intervenția chirurgicală propriu-
zisă pentru inserarea implantului, și pe de altă
parte de posibilitatea de osteointegrare a
implantului
 Contraindicațiile legate de intervenția chirurgicală
se suprapun peste contraindicațiile extracției dentare
 Buser și colab. (2000) au clasificat contraindicațiile
implanturilor dentare în factori de risc și factori de
mare risc
Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles
with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 59–68
 Contraindicațiile generale ale
implanturilor dentare
 Factori de mare risc:
 Afecțiuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoidă
sau afecțiuni osoase, ca osteomalacia sau osteogeneza
imperfectă
 Imunodepresie majoră (infecție HIV, tratamente
oncologice, corticoterapie)
 Abuzul de alcool și de droguri

 Afecțiuni psihice

Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles

with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 59–68
 Contraindicațiile generale ale
implanturilor dentare
 Factori de risc
 Radioterapie

 Diabet sever
 Deficite de coagulare

 Fumatul

Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles

with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 59–68
Contraindicațiile locale ale
implanturilor dentare
 Contraindicații temporare
 Volum osos insuficient
 Parodontopatii netratate

 Resturi radiculare

 Procese infecțioase locale

 Igienă bucală necorespunzătoare

 Factori de risc
 Afecțiuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
 Xerostomia

 Bruxismul
 Determinarea statusului dentar
După aflarea istoricului medical, urmează determinarea
statusului dentar al pacientului. Aceasta include o
discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite
in trecut şi un examen clinic minuţions al regiunii oro-
faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de
radiografii se vor realiza atât fotografii exobucale şi
endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu.
Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor
restanţi, aspectul mucoasei care acoperă crestele
alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni),
fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual.
Evaluarea dinţilor restanţi
Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o
premiză indispensabilă stabilirii planului de tratament.
Criteriile după care sunt evaluaţi dinţii restanţi în cadrul analizei
globale a statusului oro-dentar sunt:
 mobilitatea
 dimensiunea coroanei
 raportul coroană/rădăcină
 poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al lucrării protetice
 prezenta sau absenţa cariilor
 configuraţia radiculară
 aria suprafeţei radiculare
 statusul endodontic
 statusul parodontal
Mobilitatea
 Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal,
axial şi rotaţional, mobilitate care depinde de caracteristicile
rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă, diametru, formă,
poziţie, precum şi de tipul osului alveolar înconjurător.
 Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens
axial şi 56-108μ în sens vestibulo-oral, şi se datorează
ligamentului periodontal.
 Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi
aproximativ 10μ în sens orizontal, şi se datorează elasticităţii
osului alveolar.
 O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte
natural şi distal pe un implant va suferi sub acţiunea forţelor
ocluzale o mobilizare care va tinde să tracţioneze spre mezial
stâlpul implantului. De aceea, în marea majoritate a situațiilor,
agregările mixte rigide (lucrări protetice fixe) pe implanturi și
pe dinți naturali sunt contraindicate.
Dimensiunea coroanei

 Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte

stâlp depinde de diametrul şi înălţimea stâlpului.
 Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii
datorită suprafeţei mai întinse de contact cu proteza.
 Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ
de un spaţiu redus interarcadic. Intr-o astfel de
situaţie se recurge la intervenţii de alungire a
coroanei clinice pentru obţinerea unei retenţii
favorabile, mai corect decât includerea ca stâlpi
suplimentari a unor dinţi vecini, caz în care ar avea
de suferit igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.
Raportul coroană-rădăcină
 Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din
punctul cel mai incizal sau ocluzal până la limbul alveolar din
jurul dintelui, comparativ cu lungimea rădăcinii implantate în
os.
 Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă
atunci când asupra restaurării protetice vor acţiona forţe
laterale, excentrice, în timpul funcţiilor aparatului dento-
maxilar.
 Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de
gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu
cât creşte coroana clinică şi se reduce porţiunea de rădăcină
implantată în os, cu atât se amplifică momentul forţei la nivelul
pârghiei, cu efecte distructive.
 Raportul coroană-rădăcină maxim admis pentru o coroană
realizată pe un dinte natural este de 1:1.
 Spre deosebire de dinții naturali, implanturile suportă și
rapoarte supraunitare, de 2:1 sau 3:1.
Raportul coroană-rădăcină
Poziţia şi axul dintelui stâlp
 Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă
modificări de poziţie: versiune, extruzie, egresiune.
 Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de
realizarea planului protetic.
 Tratamentul poate consta în prepararea modificată a
dintelui ca stâlp sau recurgerea la terapie ortodontică.
Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el
modificări de poziţie.
 Corectarea este necesară din motive estetice, pentru
ameliorarea axei de inserţie a protezei, a ariilor de
contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de
la nivel ocluzal către suportul parodontal.
Poziţia şi axul dintelui stâlp
Prezenţa cariilor
 Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate
înainte de inserarea implantului şi nu după perioada de
vindecare a acestuia. In decursul celor câteva luni necesare
integrării implantului caria dintelui stâlp poate progresa cu
modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament
endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.),
mergând până la necesitatea extracţiei dintelui.
 Dacă după îndepărtarea structurilor cariate se constată că
este necesară terapia endodontică, obturaţia de canal se
indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de inserare
a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul
diferenţial al unei eventuale complicaţii post-endodontice cu
una post-chirurgicală.
Configuraţia radiculară
 Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate
influenţa capacitatea dintelui de a rezista forţelor
care acţionează asupra lui.
 Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate
redusă de a suporta încărcătura ocluzală în cazul
unei restaurări protetice fixe.
 Rădăcinile curbe sau divergente sunt favorabile din
punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe
de altă parte, această configuraţie radiculară face
dificilă o intervenţie endodontică eventual necesară.
Aria suprafeţei radiculare

 In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui

stâlp este mai mare, cu atât este mai bun sprijinul
parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun
decât dinţii anteriori din acest punct de vedere.
 Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria
suprafeţei radiculare. Pentru primul molar maxilar
pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei
prin parodontopatie determină o reducere cu 30% a
suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.
Statusul endodontic

 Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare

mixtă dento-implantară trebuie să prezinte un status
pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal.
 Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de
inserarea implantului deoarece o exacerbare a
suferinţei pulpare în timpul perioadei de vindecare a
implantului poate duce la compromiterea acestuia.
 Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural
este pus sub semnul întrebării, cel mai prudent este să
fie realizat un tratament de canal.
Statusul endodontic

Cazuistica Dr. Sergiu Nicola

Statusul parodontal
 O atenţie specială trebuie avută în cazul în care
dintele stâlp are nevoie de intervenţii de chirurgie
parodontală, deoarece se poate contamina cu
germeni patogeni situsul implantar.
 De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice
parodontale a dintelui stâlp înainte de inserarea
implantului.
 Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte
de inserarea unui implant.
 Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc
ridicat de contaminare, înainte de inserarea
implantului se administrează antibiotice pentru a
diminua flora bacteriană sulculară.
Evaluarea câmpului osos primitor de
implant
Oferta osoasă trebuie evaluată preoperator, atât
cantitativ, cât și calitativ, pentru a stabili ce tip de
implant este indicat.
Oferta osoasă în sens vertical reprezintă distanţa de
la coama crestei până la obstacolele anatomice
reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale
canalul mandibular şi gaura mentonieră.
Examenul clinic al câmpului osos
Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a
aprecia grosimea şi fermitatea ţesuturilor ce acoperă osul.
Se vor examina predilect următoarele zone:
 fosa canină

 fosetele incisive

 apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară

 protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma

vestibulară şi linguală, apofizele genii superioare şi inferioare
pe faţa linguală)
 depresiunea fosei sublinguale

 creasta milohioidiană
De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea
mucoasei care acoperă osul.
Astfel, o mucoasă mobilă în jurul implantului conferă un
prognostic nefavorabil protezării pe implant,
impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum
ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal.
Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie
obţinerea unei benzi de gingie cheratinizată,
favorabilă zonei de emergenţă a implanturilor.
Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe
detalii despre cantitatea şi calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

 Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale

(RIO)
 Ortopantomografia
 Radiografii laterale ocluzale
 Tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT)
 Rezonanţă magnetică nucleară (RMN) - rar
Radiografia retroalveolară izometrică
ortoradială (RIO)
Preoperator, RIO poate oferi informaţii orientative, în
special despre calitatea osoasă, în zona vizată pentru
inserarea implantului. De asemenea, oferă informații
despre dinții vecini breșei edentate.
Un rol foarte important îl are intraoperator, când se poate
verifica radiologic adâncimea neoalveolei, axul de
inserare al implantului și distanța față de unele repere
(canal mandibular, apexul dintelui vecin, etc.)
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea
osoasă periimplantară și se pot decela eventuale
resorbții osoase cervicale.
Ortopantomografia
 Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale
asupra aparatului dento-maxilar și poate orienta
planul de tratament
 Din punct de vedere dimensional, metoda este
relativă, deoarece distanţele de pe radiografie nu
corespund cu distanţele reale din cauza diferitelor
angulaţii ale elementelor anatomice faţă de raza
incidentă şi faţă de film.
 Pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu
ajutorul ortopantomografiei se folosea metoda cu
bile de metal de diametru cunoscut (5mm), introduse
într-o gutieră acrilică realizată în prealabil pe model.
În prezent, această tehnică nu se mai folosește,
deoarece pentru determinarea exactă a
dimensiunilor există tomografia computerizată cu
fascicul conic.
Tomografia computerizată cu fascicul conic
(CBCT)
CBCT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de
cea mai mare corectitudine dimensională.
Aceasta prezintă avantajul posibilității evaluării
tridimensionale a ofertei osoase, precum şi realizarea
unei simulări 3D a oaselor maxilare.
In afară de acurateţea dimensională, prin această
metodă poate fi analizată şi structura osului, oferind
informații despre densitatea osoasă.
De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la
obstacolele anatomice de importanţă majoră (canal
mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia
acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi
topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale
pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se
doreşte plasarea implantului, ceea ce implică un risc de
eroare în ceea ce priveşte aprecierea topografiei
sinusului maxilar.

Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei

computerizate se poate realiza un model prin metoda
CAM.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din

apă şi lipide atunci când organismul este introdus într-un
câmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor
obţinute prin CT, şi anume osul cortical apare negru, iar
structurile bogate în lipide şi apă apar deschise la
culoare.
RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT
nu sunt suficient de clare sau nu oferă informaţiile dorite.
CT RMN
Bilanţul preprotetic şi estetic
Având în vedere faptul că un implant nu este altceva
decât o rădăcină artificială, pentru suprastructura
protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui
poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în
dinamică.
De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza
cărora să se confecţioneze două modele care să se
monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul
parţial programabil.
Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta
trebuie rezolvată conform canoanelor gnatologice. Apoi
cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice
adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte
unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai
implanturilor.
Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali
potriviţi se poate chiar anticipa designul unei viitoare
suprastructuri.
In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta
după o sterilizare prealabilă poate fi utilizată şi
intraoperator pentru poziţionarea implanturilor.
Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească
următorii timpi:

 evaluarea spaţiului interarcadic

 analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
 statusul arcadelor
 formele crestelor alveolare
 examinarea protezelor vechi
 numărul şi topografia dinţilor absenţi
 studiul temeinic al ocluziei
Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică
sau bilanţul fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de
vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un
aspect neacceptat de către pacient, situaţii care generează
nenumărate conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care
interesa zona frontală maxilară şi prin inserarea implanturilor
primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la baza
multor nemulţumiri. Aceasta în special din cauza gradului mare
de atrofie a maxilarului.
De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau
din răşină o montare a dinţilor artificiali care să corespundă cu
un maximum de estetic care se poate obţine.
Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi
înălţimea etajului inferior.
Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice
obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea
protetică pe implanturi devine contraindicată sau se
modifică suprastructura (bară pe două implanturi şi
supraprotezare sau se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme
estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor care delimitează
breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară
din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor vecini, tipul
liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care
trebuie ţinut cont.
Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să
ezite în faţa unei situaţii nefavorabile pentru implant
şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte
adezivă.
Vă mulţumesc pentru
atenţie.

Prof. Univ. Dr. Ioan Sîrbu