Evaluarea sindromului biologic inflamator

 VSH-ul (valori normale; barbati=varsta/2; femei=(varsta+10)/2)

 Creste mai lent si ramane constant crescut pe o perioada mai indelungata
 Cresteri ale VSH in : afectiuni inflamatorii, anemie, macrocitoza,
hipo/hipertiroidie, hipercolesterolemie, sarcina, gamapatii mono sau
policlonale
 Valori mari peste 40mm/h -> criteriu de diagnostic pentru polimialgia
reumatica
 Scaderi ale VSH in: policitemie, microcitoza, siclemie, hipofibrinogenemie
 PCR (valori normale sub 0,5mg/dl)
 Creste precoce (la aproximativ 4 ore) in inflamatie si atinge varfuri de
aproximativ 1000 de ori valoarea normala (la 24-72 ore)
 Nivelul scade rapid
 Creste si in: obezitate, consum de alcool, fumat, diabet zaharat, uremie,
hipertensiune arteriala, terapia de substitutie hormonala, boli periodontale
 Valori foarte crescute (peste 10mg/dl) in infectii severe
 In LES- creste in suspiciunea unei infectii
 Sdr. Inflamator din LES, sdr. Sjoren -> PCR normala
 Procalcitonina- creste in infectii bacteriene, fungice sau
parazitare cu manifestari sistemice; nivelul plasmatic se
coreleaza cu severitatea infectiei
 Amiloidul A seric -> creste in amiloidoza secundara
 Fibrinogenul
 α2 globulinele, hipergammalobulinemia -> scade albumina,
scade transferina
 Modificari hematologice
 Anemia cronica simpla normocroma normocitara – CTLF
scazut, feritina crescuta
 Feritina – peste 1000m/dl in boala Still a adultului
 In LES – apar anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi la
cald, reticulocitoza, test Coombs pozitiv, Ac anti-
eritrocitari
 Anemia poate fi complicatia bolii sau a tratamentului
 Anemia hiporegenerativa – apare ca o complicatie a
tratamentului prin inhibitie medulara (Metotrexat:
VEM>100fl; AIN- anemie feripriva)
 Leucocitoza apare in: artrita septica, gutoasa
 Asociata cu neutrofilie si trombocitoza in boala Still
 Apare in corticoterapie (asociata cu limfopenie si
neutrofilie)
 Leucopenia apare in LES, ca o complicatie a
tratamentului imunosupresor, si in sdr Felty
 Trombocitoza reactiva- sugereaza o inflamatie severa
 Ac anti-trombocitari apar in LES
  Explorarea enzimelor serice
 Transaminazele- cresteri de 3 ori valoarea normala -> se
intrerupe tratamentul imunosupresor; cresteri de 2-3 ori
VN -> se reduce doza
 In hepatita autoimuna se intalnesc: sdr de citoliza + sdr
inflamator + FAN
 Ag HBs, Ac anti-HCV se testeaza in infectiile cu virusuri
hepatice (B si C) care pot determina afectari articulare
 In astenia musculara- cresc TGO, CPK, LDH si aldolaza
 Fosfataza alcalina serica creste in: osteomalacie, rahitism,
hiperparatiroidism, metastaze osoase, mielom multiplu
 FAL crescuta + GGT normala +/- Calciu seric crescut =
osteoliza, boala metabolic osoasa ( boala Paget)
  Alte explorari utile
 Acidul uric seric creste in: artrita gutoasa, retentie
azotata, psoriazis generalizat, boli limfoproliferative,
consum de diuretice, tuberculostatice, ciclosporina,
alcool, aspirina
 Sumarul de urina, sedimentul urinar- in LES
evidentiaza hematii dismorfice, cilindrurie,
proteinurie
 Proteinuria/24 ore- pentru diagnosticarea si
monitorizarea unor boli cu afectare renala de tip
glomerular dar si pentru evaluarea efectelor adverse ale
sarurilor de aur
  Evaluarea anomaliilor imune
 Factorul reumatoid
 Peste 1/640 – inalt specific pentru artrita reumatoida
 Creste in LES (50%), sdr. Sjogren (80-95%), artrita juvenila
idiopatica
 Mai rar este prezent in: dermato/polimiozita, sclerodermie,
boala mixta de tesut conjunctiv
 Este pozitiv in: boli automine (hepatita autoimuna,
sarcoidoza, boli inflamatorii ale colonului,
crioglobulinemii, neoplazii), infectii virale (virus hepatic C,
B, Ebstein-Barr, citomegalovirus, HIV, sifilis, TBC,
endocardita bacteriana subacuta, parazitoze).
 5% din populatia sanatoasa are factorul reumatoid pozitiv
 este negativ in artrita psoriazica
 Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat
 95% - specificitate pentru artrita reumatoida (2/3 din
pacientii cu AR au Ac anti-CCP pozitivi)
 in diagnosticul precoce al artritei reumatoide
 7% din pacientii cu artrita psoriazica au Ac anti-CCP
pozitivi in cazul in care prezinta un numar mare de
articulatii tumefiate, poliartrita simetrica, deformari,
eroziuni osoase
 Anticorpii antinucleari
 ADNdc - are specificitate de 95% si sensibilitate de 70-75%
in LES
 Valori inalte sugereaza afectare renala (mai putin
glomerulonefrita membranoasa) sau manifestari
neuropsihice
 Se recolteaza pentru monitorizarea activitatii bolii
 Ac anti-Sm- au specificitate crescuta si sensibilitate
scazuta in LES; Indica afectare renala (tip membranos) sau
neurologica
 Ac anti-Ro- la 50% dintre pacientii cu LES indica
fotosensibilitate, manifestari cutanate subacute; sunt
pozitivi in lupusul neonatal, bloc atrio-ventricular
congenital
 75% dintre pacientii cu sdr. Sjogren primar si Ac anti-Ro
pozitivi prezinta manifestari extraglandulare severe; apar in
10-15% din sdr. Sjogren secundar
 Ac anti-La- sunt pozitivi in LES, sdr Sjogren, hepatita
autoimuna, ciroza biliara primitiva
 Ac anti histone- apar in LES medicamentos (Procainamida,
idralazina, izoniazida, cinidina, metildopa, clorpromazina)
 Ac anti proteina P ribozomala – apar in LES cu manifestari
neuropsihice
 Ac anti-U1RNP- sunt pozitivi in boala mixta de tesut
conjunctiv, LES, scleroza sistemica
 Ac anti-U3RNP (antifibrilarina)- apar in scleroza sistemica
 Ac anti-centromer- se intalnesc in srd CREST (scleroza
limitata) dar si scleroza sistemica forma difuza
 Ac anti-Scl70 (anti-topoizomeraza I)- in scleroza sistemica
forma difuza sugereaza fibroza pulmonara interstitiala
 Ac anti-ARN polimeraza II- apar in criza renala
sclerodermica
 Ac anti-Jo1 (anti-sintetaza) sunt pozitivi in miozite
(polimiozite) si sugereaza afectare pulmonara interstitiala
 Ac anti SRP- in miozite si indica o afectare cardiaca severa
 Ac anti-Mi2 in dermatomiozita (manifestari cutanate)
 c-ANCA pozitivi in granulomatoza Wegener
 p-ANCA pozitivi in poliangeita microscopica, sdr. Churg-
Strauss
 Ac anti-fosfolipidici- anticardiolipina (in sdr
antifosfolipidic, LES- cresc riscul unor evenimente
trombotice), anticoaulant lupic (mai specific pentru sdr
antifosfolipidic), antiβ2-glicoproteina
 Complementul seric= complex enzimatic alcatuit din 30 de
proteine
 C3 si C4 se intalnesc in inflamatia acuta
 In LES si boli hepatice apare hipocomplementemia
 Crioglobulinele = complex de Ig care precipita la rece
 Tip I (Ig monoclonale)- apar in afectiuni limfoproliferative
 Tip II (mixte)- apar in infectii cu virus C, neoplazii, boli
autoimune
 Tip III (mixte cu componente policlonale)- apar in LES
 Ag HLA-B27- pozitiv in spondilartrite
  Examenul lichidului sinovial
 Articulatia normala prezinta 3,5 ml lichid sinovial
transparent, incolor, cu pH=7,4, vascozitate inalta,
celularitate foarte mica, proteine=1/3 din valoarea
plasmatica, nivel al glucozei comparabil cu al plasmei.

Normal Neinflamator Inflamator Septic

Celuraritate <200 200-2000 2000- >75000

75000
PMN% <25 <25 >50 >75
Vascozitate Inalta Inalta Scazuta Variabila

Caracter Transudat Transudat Exudat Exudat

 Caracter inflamator in: artrita reumatoida, artrita
reactiva, aartrita psoriazica intens eroziva, guta
 Nivel scazut al glucozei (30-40mg/dl) in artrite septice,
artrita reumatoida
 Vascozitate inalta- in artroza
 Complement scazut – in artrita reumatoida, LES
 Complexe imune- in LES
 Factor reumatoid – in artrita reumatoida
 Ragocite – in atrita reumatoida
 Cristale- in guta
 Culturi pozitive – in artrite septice
  Evaluare imagistica

 Radiografia conventionala –in incidenta antero-

posterioara si laterala
 Calcificari de parti moi- in sclerodermie (sdr CREST), dermatomiozita juvenila,
LES, guta, calcinosis tumoralis, osteodensitometria renala, hiperparatiroidism,
sarcoidoza
 Osteoporoza localizata (periarticulara, in banda) – in artrita reumatoida
 Osteoporoza generalizata (se pierde 30% din densitatea minerala osoasa) - este
vizibila la nivelul corpilor vertebrali
 Leziuni osteolitice (pierderi circumscrise de masa osoasa)- in tumori osoase,
boala Paget
 Osteocondensari- in metastaze (neoplasm de prostata), boala Paget
 Resorbtii corticale, liza falangei distale, acroosteoliza – in sclerodermia
sistemica
 Eroziuni subcorticale – in artrita reumatoida, artrita psoriazica, guta, artrita
septica
 Geode- in artrita reumatoida, guta
 Scleroza marginala- in artroza
 Osteofite- in suferinte degenerative
 Diminuarea spatiului articular – in artroza
(asimetrica), in artrita reumatoida (simetrica)
 Calcificari intraarticulare – in condrocalcinoza,
artopatia prin cristale de hidroxiapatita
 Modificarea axului articular – subluxatii MCF (deviatie
ulnara) sau IFP (degete „in gat de lebada”, „in
butoniera”) in artrita reumatoida; artrita Jaccoud- in
LES (reversibila)
 In spondilita anchilozanta- Rg de bazin- pune in
evidenta sacroiliita, Rg de coloana cervico-lombara
evidentiaza aspectul patrat al vertebrelor lombare,
sindesmofite, coloana de „bambus”
 Rezonanta magnetica nucleara- pentru
afectiunile osului, sinovialei, structurilor periarticulare
 De articulatii sacro-iliace- pentru diagnosticul
spondilartropatiilor axiale
 De genunchi- pentru fisurile meniscale
 Computer Tomograful
 Permite vizualizarea articulatiilor sacro-iliace, subtalare si
sternoclaviculare
 Investigatia este utilizata si pentru aspirarea lichidului de la
nivelul articulatiilor sacro-iliace si pentru efectuarea punctiilor
intraarticulare in scop terapeutic
 Dezavantajele investigatiei sunt: insuficienta vizualizare a
structurilor intraarticulare, senzitivitate scazuta pentru
vizualizarea contrastelor structurilor moi
 Se foloseste substanta de contrast pentru evaluarea cartilajului,
tesutului sinovial si ligamentelor
 In cazul artroplastiilor de umar si sold se efectueaza CT
preoperator pentru evaluarea structurilor osoase
 Osteodensitometria- necesara pentru
determinarea densitatii mineral-osoase (osteopenie,
osteoporoza)
 Ecografia musculo-sceletala
 Avantaje: lipsa invazivitatii, gradul scazut de expunere la
radiatii ionizante, posibilitatea de a o repeta ori de cate ori
este necesar, costul relativ scazut, cuantificarea raspunsului
la tratament prin masurarea in dinamica a sinovitelor,
permite efectuarea punctiei intraarticulare ECO ghidat
 Vizualizeaza leziunile in mai multe planuri
 Vizualizeaza partile moi periarticulare
 In interpretarea rezultatelor se foloseste „scala de gri”, astfel
osul si tendonul apar albe (hiperecogene), iar muschii apar
hipoecogen
 Ecografia umarului (piele-> tesut celular subcutanat ->
muschiul deltoid -> mansonul rotatorilor)
 Repere:- tendonul lung al bicepsului- care apare in
santul bicipital; superior- ligamentul transvers;
antero-medial- tendonul subscapularului iar postero-
medial- tendonul supraspinosului
 Mansonul rotatorilor (format din tendonul
subscapularului + supraspinos + infraspinos + rotund
mic) se vizualizeaza punand pacientul sa duca mana la
spate in rotatie interna maxima
 Intre muschiul deltoid si mansonul rotatorilor exista
bursa subacromio-subdeltoidiana (dimensiunea de
2mm)
 Articulatia gleno-humerala se vizualizeaza cel mai
bine posterior
 Lichidul articular apare ca un manson anecogen in jurul
tendonului lun al bicepsului deoarece teaca lui tendinoasa
comunica cu articulatia; se intalneste in artropatii
inflamatorii, fisuri ale mansonului, infectii, traumatisme,
capsulita adeziva
 Bursita subdeltoidiana (dimensiunea peste 2mm) poate fi
acuta (peretii bursei nu sunt ingrosati si continutul
lichidian este mai mare), cronica (aspect
anecogen/hipoecogen, cu peretii ingrosati), hemoragica
(aspect hiperecogen), chimica (exista calcificari)
 Tendinitele reprezinta ingrosarea tendonului comparativ
cu cel contralateral (diferenta de 2mm)
 Tendinita calcifianta (depuneri de calciu, hidroxiapatita)-
apare intens hiperecogena, con de umbra posteriora
 Fisura mansonului rotatorilor -> apar defecte anecogene in
interiorul tendonului
 Ecografia cotului
 Lichidul intraarticular este detectat anterior sau posterior,
in compartimentul lateral sau medial si apare ca o imagine
anecogena sau hipoecogena intre cartilajul articular si
capsula articulara
 In epicondilita laterala (tennis elbow) si epicondilita
mediala (golfer’s elbow) - la locul de insertie, tendoanele
apar neomogene si ingrosate, uneori cu fisuri sau calcificari
in interior
 Permite vizualizarea bursitei olecraniene
 Ecografia genunchiului
 Recesul suprapatelar se vizualizeaza in dreptul insertei
tendonului cvadricipital
 Cele doua recesuri peripatelare (lateral si medial) se
vizualizeaza de o parte si de alta a patelei
 Meniscul apare ca o imagine triunghiulara, hiperecogena, in
interiorul articulatiei
 Lichidul articular poate fi explorat prin punctie eco-ghidata
 Chistul Baker se vizualizeaza in partea mediala a fosei poplitee
 Anevrismul de artera poplitee apare ca un manson anecogen in
jurul arterei
 Neurofibroamele sau schwanoamele de nerv popliteu vin in
contact cu nervul
 Permite efectuarea diagnosticului diferential intre tromboza
venoasa profunda si cistul Baker
 In artroza se observa ingustarea cartilajului articular
(dimensiunea normala= 1,2-2mm), pierderea uniformitatii si
prezenta osteofitelor
 Fisurile meniscale apar ca mici defecte hipoecogene in interiorul
meniscurilor
 Calcificarile intrameniscale reprezinta semnul ecografic al
condrocalcinozei
 Ecografia gleznei
 Tenosinovitele apar ca mansoane anecogene in jurul
tendoanelor (lichid>1-2mm)
 Tendinita achiliana (dimensiunea maxima
acceptata=5-7mm) apare ca ingrosarea tendonului cu
neomogenitati in incidenta longitudinala; transversal
apare ovoidal, cu marinea anterioara convexa
 Ruptura tendonului lui Achille – frecvent la 2-6cm
deasupra calcaneului; se vizualizeaza ca defect de
structura, anecogena, care creste in dimensiuni la
contractia muscilor ambei
 Bursita retrocalcaneeana se vede intre calcaneu si
tendonul lui Achille
 Lichidul intraarticular se observa la nivelul recesului
anterior tibiotalar
 Ecografia de maini si de picioare
 Sinovita reprezinta tesutul hipoecogen care apare intre
tendoanele extensorilor si corticala osoasa
 Eroziunile osoase apar ca defecte ale corticalei
 Permite identificarea osteofitelor
 Ecografia de sold
 Soldul este dificil de abordat pentru punctie fara ghidal
ecografic
 Lichidul articular se obiectiveaza prin distensia capsulei
sau diferenta mai mare de 1mm intre stanga si dreapta
 Bursita pertrohanteriana se observa in dreptul marelui
trohanter, pe partea laterala a coapsei
 Bursele fesierului mic, mijlociu sunt situate anterior de
marele trohanter
 Bursa fesierului mare este localizata posterior de
marele trohanter
 Bursita de iliopsoas se repereaza ca o masa palpabila in
zona inghinala
 Masa tumorala solida apare ca o imagine hipoecogena
 Anevrismul de artera femurala apare ca un manson
anecogen in jurul arterei
 Adenopatiile au aspect anecogen, cu imagine lineara
hiperecogena in interior
 Bibliografie:
 Ionescu R: Esentialul in Reumatologie. Ed Medicala
Amaltea, 2007:93-101.
 Goodyear CS, Tighe H, McInnes IB- Rheumatoid factors
and other autoantibodies in rheumatoid arthritis. In Kelley
Textbook of Rheumatology. 8th ed Saunders Elsevier 2009,
vol1:755-766
 Carvalho JF, Hanaoka B, Shoenfeld Y- C-reactive protein
and its implications in systemic lupus erythematosus. Acta
Reum Port.2007:32:317-322.
 Peng SL, Craft JE- Antinuclear antibodies. Kelley’s
Textbook of Rheumatology 8th Edition.2009:730-743
 Alparslan L, Weissman BN- Imaging Modalities in
Rheumatic Disease. Kelley’s Textbook of Rheumatology 8th
Edition.2009:777-826