Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia V.biliare-Proca1386222250-1891503778906854647
Patologia V.biliare-Proca1386222250-1891503778906854647
VEZICII
BILIARE
NICOLAE
NICOLAEPROCA
PROCA
doctor în medicină,
doctor în medicină,
conferenţiar
conferenţiaruniversitar
universitar
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliară este un organ cavitar,
localizat de-a lungul scizurii transverse
drepte hepatice.
Dimensiunile şi forma vezicii biliare
sunt variabile:
≈ în 62-65% cazuri are formă cilindrică sau a
unei pere (prăsade)
≈ în 28-30% cazuri are formă elipsoidă sau
“verttenoobraznoe”
≈ în 8-10% cazuri are forma unui cârlig
≈ în 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliară este compusă:
Fundul, corpul, colul vezicii biliare
Între corp şi col se găseşte infundibulul vezicii biliare.
Colul vezicii biliare se finisează în “buzunarul”
Hartman
În col este un pliu spiraleform (Heister), care
îngreuiază evacuare sladjului biliar şi calculilor
biliari mici.
Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.2±2.0ml.
Însă în unele cazuri poate atinge 200 ml.
Presiunea în vezica biliară agunge la 120-180 mmH2O
Anatomia ducturilor biliare
Tractul biliar reprezintă un complex de excreţie
biliară compus din ducturile biliare
intrahepatice, extrahepatice.
Ducturile intrahepatice:
Canaliculii biliari intercelulari
Canaliculii biliari intralobulari
Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II
Ei ulterior formează ducturile intrahepatice:
- drept
- stâng
Anatomia ducturilor biliare
Ducturile biliare extrahepatice sunt compuse
dintr-un sistem ductular şi vezica biliară
Ductul hepatic drept şi stâng – formează
ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care
confluează cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,2-
0,5 cm)
Formând coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care
se deschide de peretele posterior a 1/3 medii a
duodenului în regiunea papilei mari.
Sfincterele sistemului biliar
Sfincterul Liutkens Sfincterul Oddi se Sfincterul Mirizzi
locul trecerii găseşte în locul confluierii
ductului biliar în porţiunea terminală coledocului cu
colul vezicii biliare. a coledocului. ductul vezicii biliare.
Alergia alimentară
Fungiile patogene
(candidomicoza, actinomicoza ş.a.),
Particularităţi clinice :
1) colecistită cronică acalculoasă;
2) colecistita cronică calculoasă
Clasificarea colecistitei cronice
În dependenţă de faza îmbolvăvirii:
1) faza de acutizare (decompensare),
2) faza de remisie incompletă (subcompensată),
3) faza de remisie completă
În funcţie de complicaţii:
1) pericolecistita,
2) colecistopancreatita,
3) hepatita reactivă,
4) duodenita cronică, periduodenita,
5) duodenopatia cronică (staza duodenală)
6) alte complicaţii
După severitate: gravitate uşoară, medie şi gravă
Clasificarea colecistitei cronice
După caracterul evoluţie clinice:
cu recidive rare (evoluţie uşoară)
cu recidive frecvente (evoluţie gravă)
cu evoluţie monotonă
cu evoluţie atipică
cu evoluţie latentă
Sindroamele clinice de bază: dureros, dispeptic,
psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la
femei încordare premenstruală, cardialgic, nevrotic,
alergic
Exemplu de formulare a diagnosticului
Colecistita cronică acalculoasă, evoluţie monotonă, în
faza de acutizare. Sindrom psihovegetativ, gravitate
uşoară.
Tratamentul colecistitei cronice
acalculoase
Preparate antibacteriale se administrează după rezultatele
biliculturii.
să sterilizeze la administrare
suficient bila Un antibiotic ideal să fie eliminat
şi intestinul ar trebui să posede: cu bila
Spasmolitice miotrope
Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina
Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazei: Drotaverina, Spasmol
Nitraţii (înlătură spasmul sfincterului Oddi)
Alţi spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen,
Gangleron ş.a
Caracteristica comparativă a
spasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele istemice Spasmoliticele selective
(M-colinoliticele, drotaverina) (Duspatalin)
PATOGENIA COLANGITEI
Apariţia colangitei presupune obstrucţia parţială sau
completă ai căii biliare asociată cu infectarea bilei şi
stazei biliare, urmată de creşterea presiunii
intraluminale bilare şi multiplicarea germenilor în căile
biliare – Bacteriemie → Şoc Septic →Deces.
Patogenia colangitei (continuare)
Progresează fibroza
periductală, cu formare de
stricturi biliare.
Clasificarea colangitei
Etiologică
Etiologică Evolutivă
• •Infecţioasă Evolutivă
Infecţioasă(bacteriană,
(bacteriană,parazitară,
parazitară, •acută,
•acută,
fungică)
fungică) •cronică,
• •Aseptică •cronică,
Aseptică(colangita
(colangitasclerozantă
sclerozantă •recidivantă,
•recidivantă,
primitivă,
primitivă,colangita
colangitaautoimună)
autoimună) •sclerozantă
• •Toxică •sclerozantă
Toxică(medicamentoasă)
(medicamentoasă) nesupurativă
nesupurativă
• •Obstructivă
Obstructivă (stricturi
(stricturi
postoperatorii,
postoperatorii,pancreatita
pancreatitacronică,
cronică, După
Dupăgravitate
gravitateprocesului
procesului
calculi
calculiş.a)
ş.a) •uşoară
•uşoară
• •Ereditară
Ereditară(Boala
(BoalaCarolli)
Carolli) • •medie
medie
• •gravă
gravă
Patogenetică
Patogenetică
•Primară După
Dupălocul
loculafectat
•Primară (genetice,imune)
(genetice, imune) •colangită,
afectat
•Secundară: ascendente,
•Secundară: ascendente, •colangită,
descendente, •coledochită
descendente,limfogene
limfogene •coledochită
•papilită
periductulare),
periductulare), septice(prin
septice (prin •papilită
a.hepatica)
a.hepatica)
Tabloul clinic în colangita infecţioasă
Clinica poate fi variată: simptomatica sau asimptomatică
Dureri în hipocondrul drept (90%)
Febra cu frison (95%)
Icter (70%)
Hipotensiune arterială
Dereglări neurologice
Manifestări nespecifice
Greţuri
Vomă
Oligurie
La examenul fizic:
Icter intensitate variată
Hepatomegalie moderată (60%)
Semne peritoneale pozitive (15%)
Clinica colangitei parazitare
Invaziile parazitare provoacă în special dilatarea
ducturilor biliare şi nu inflamarea, stenoza sau
strictura lor.
Posibil numai superinfecţia bacteriană impune
dezvoltarea modificărilor inflamatorii.
Colangita parazitară se presupune în cazurile:
Călătorii recente în ţările cu prevalenţă mare ale
bolilor parazitare;
Dureri în hipocondriul drept sau sub apendicele
xifoid, mai frecvent episodice;
Greţuri, vomă; scădere ponderală;
Anemie progresivă.
Colangita toxică
Colangita toxică (afectarea primară a
tractului biliar) apare în rezultatul
administrării:
aminelor aromatice sau acidului
litocolic.
unor medicamente: alopurinol,
carbamazepine, tolbutamida,
dehidralazina, fenilbutazona,
administrarea intraarterială a
citostaticelor.
Sindromul Carolli, deseori se complică cu colangita
bacteriană. Sindromul Carolli reprezintă dilatarea
chistică ereditară a ducturilor intrahepatice, cu
localizare mai frecvent pe stânga.
Clinica acestui sindrom este dominată de febră, urmată
ulterior de dureri în hipocondriul drept şi icter.
Semnele USG a sindromului Carolli:
1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate
central în funcţie de v.porta;
2. sludge biliar, calculi biliari în chisturi;
3. aerobilia.
Complicaţiile frecvente: abces hepatic, sepsis, şoc,
insuficienţa renală, colangiocarcinom, amiloidoza.
Tratamentul, după principiile terapiei colangitei
bacteriene.
Diagnosticul paraclinic în colangita
infecţioasă.
În analiza generală a sângelui - leucocitoză,
devierea formulei spre stânga. În forma septică
poate fi leucopenie, anemie (în colangita
parazitară), trombocitopenie.
Analiza biochimică sanguină relevă: sporirea
activităţii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (în
special, fracţiei directe), gama-GTP,
trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-
globulinelor.
În caz de colangită septică este
modificată şi coagulograma (sindromul de
coagulare intravasculară diseminată).
Hemocultura (necesară de a fi dublu
efectuată) este pozitivă în 20-30%.
La 1/3 dintre pacienţi se constată
sporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ouă de
helminţi.
În urină – urobilina, pigmenţi biliari.
Sondajul duodenal: în fracţia B,C –
aglomerări de leucocite, săruri biliare.
Bilicultura – pozitivă.
Diagnosticul instrumental în colangită
Radiografia abdominală simplă (calculi biliari).
Examenul echografic evidenţiază: obstrucţia biliară
intra- şi extrahepatică, imaginea ducturilor biliare
dilatate, pereţii ductulari îngroşaţi, identificarea
complicaţiilor (perforaţia, empiemul, abcesul hepatic).
Tomografia computerizată: dilatare şi inflamare a
ducturilor intra- şi extrahepatice, calculi biliari,
complicaţii ale colangitei.
Scintigrafia biliară: determină funcţia căilor biliare,
în dinamică.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică cu
drenarea ulterioară a ducturilor biliare.
Diagnosticul diferenţial al colangitei
bacteriene
Diferenţierea colangitei bacteriene se face cu
maladiile
Colecistita (acută, Apendicita acută
cronică în acutizare) Pneumoniile de lob
Abcesul hepatic sau inferior drept
subdiafragmal Colica renală dreaptă,
Pancreatita (acută patologie renală cronică
sau cronică în în acutizare (pielonefrită,
acutizare) paranefrită)
Ulcerul duodenal Malarie
Ciroza biliară Sepsis
secundară Limfogranulomatoză
Tratamentul colangitei infecţioase
Obiectivele tratamentului :
înlăturarea obstrucţiei ducturilor biliare
(înlăturarea endoscopică sau chirurgicală a
calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,
papilotomia, litoliza de contact a calculior,
litotripsia extracorporală cu unde, cu laser)
drenarea ducturilor biliare (papilotomia
transduodenală, coledocoduodenostomia),
întroducerea endoprotezelor în ductul biliar
comun
terapia medicamentoasă
Tratamentul
Tratamentulconservativ
conservativse seiniţiază
iniţiazăcu
cuunun
repaos
repaosfuncţional
funcţionalbiliar
biliar––regim
regimla lapat,
pat,
foame
foame(1-2
(1-2zile),
zile),terapia
terapiadededezintoxicare
dezintoxicare
(infuzii
(infuziicu
cusoluţie
soluţieNaCl,
NaCl,Glucoza
Glucoza5%, 5%,
Aminoplasmal
AminoplasmalNNHepa, Hepa,Hepasol,
Hepasol,electroliţi,
electroliţi,
vitaminoterapie,
vitaminoterapie,la lanecesitate
necesitate
plasmafereză,
plasmafereză,transfuzii
transfuziicu cuplasmă
plasmă
proaspătă
proaspătăcongelată).
congelată).
UnUnrol
rolimportant
importantîn întratamentul
tratamentulconservativ
conservativ
îlîlau
aupreparatele
preparatelecu cuacţiune
acţiuneetiotropă
etiotropă
(antibioticoterapia)
(antibioticoterapia)şi şipatogenetică
patogenetică
(analgetice,
(analgetice,spasmolitice,
spasmolitice,colinolitice).
colinolitice).
Antibioticele
Antibioticelede derezervă:
rezervă:
Carbapeneme:
Carbapeneme:Meropenem
Meropenem11ggde de33ori/zi,
ori/zi,i/v
i/v (se
(seutilizează
utilizeazăîn
în
cazul
cazulprezenţei
prezenţeiEş.coli,
Eş.coli,Klebsiela
Klebsielaspp.
spp.Acinobacter
Acinobacterspp.,spp.,
Pseudomonas
Pseudomonasaeruginosa).
aeruginosa).
Ftorchinolonele:
Ftorchinolonele:Ofloxacina,
Ofloxacina,Pefloxacina,
Pefloxacina,Mefloxacina
Mefloxacinacâtecâte0.4
0.4
ggde
de22ori/zi,
ori/zi,i/v.
i/v.Se
Seadministrează
administreazăîn încazul
cazulprezenţei
prezenţei
microorganismelor
microorganismelorrezistente
rezistentecătre
cătrealte
alteantibiotice.
antibiotice.
Derivaţii
Derivaţiide
denitrofurane:
nitrofurane:Furazolidon,
Furazolidon,Furadonin
Furadonin0.1 0.1de
de44ori/zi.
ori/zi.
Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore, iar la
Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore, iar la
aa2-3
2-3zizise
sereduce
reduceleucocitoza.
leucocitoza.
Tratamentul
Tratamentulantibacterial
antibacterialdurează
dureazăcirca
circa14-21
14-21zile.
zile.
Se
Seasociază
asociazăcu cuanalgetice,
analgetice,spazmolitice,
spazmolitice,colinolitice
colinoliticeşişicu
cuterapia
terapia
infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%,
infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%,
Reopoliglucină).
Reopoliglucină).
Preparateleadministrate
Preparatele administrateînîncolangita
colangitaparazitară:
parazitară:
Vermox(ascaridoză)
Vermox (ascaridoză)100
100mgmgdede22ori/zi,
ori/zi,33zile
zile
Biltricid(clonorhoză,
Biltricid (clonorhoză,opistorhoză)
opistorhoză)25 25mg/kg
mg/kgde de33ori/zi,
ori/zi,1-3
1-3zile
zile
Bitional(fascioloză)
Bitional (fascioloză)11g/3
g/3ori
oripe
pezi,
zi,22săptămâni
săptămâni
Astfel, tratamentul medicamentos al
diverselor forme de colangită necesită
să fie în interrelaţie cu etiologia,
patogenia şi sindroamele clinice
caracteristice.
Evoluţia, prognosticul colangitei
bacteriene.
Evoluţia şi prognosticul colangitei bacteriene
depinde de factorul etiologic, forma clinică şi
răspunsul la tratament.
Formele autolimitate, subclinice la administrarea
unei terapii adecvate şi precoce au prognostic
favorabil.