Dezvoltarea comportamentala

normala

“
• Prin evaluarea copilului si adolescentului noi
putem determina functionarea generala pe baza
contributiilor genetice, a paternurilor de
maturizare, a factorilor de mediu si a adaptarii la
mediu. Pe masura ce varsta este mai mare
evaluarea se bazeaza pe interactiunea directa a
copilului cu psihiatrul. In consecinta, in cazul
adolescentilor, este adecvata includerea
adolescentului in interviul initial, singur sau
impreuna cu parintii.
• De obicei, la primul contact, psihiatrii nu
examineaza singuri copiii mici; este greu ca un
copil sa isi sintetizeze propriul istoric.
• Dezvoltarea copilului rezulta din interactiunea dintre
maturizarea SNC, a aparatului neuromuscular pe de o
parte , si influentele de mediu pe de alta parte.
Dezvoltarea este un proces continuu care dureaza
toata viata, dar care se produce cu repeziciune in
prima parte a vietii.
• Creierul neonatal cantareste 350 g; la varsta de 18 luni
greutatea sa aproape se tripleaza, iar la 7 ani este
foarte aproape de greutatea de 1350 g de la adult. In
timp ce neurogeneza este practic completa la nastere,
arborizarea neuronilor si dendritelor continua timp de
multi ani. Aceasta, impreuna cu sinaptogeneza sunt
influentate de mediu.
• Datorita plasticitatii creierului, unele conexiuni sunt
intarite, iar altele se dezvolta ca raspuns la inputurile
din mediu. Mielinizarea continua timp de decenii.
Dezvoltarea comportamentala
normala pe etape de varsta
 Nastere – 4 saptamani
• Comportament motor si senzorial
» Reflexe:
– Reflex mana-gura
– Reflex de prehensiune ( grasping)
– Reflex de protruzie a buzelor ( ca raspuns la stimularea
periorala)
– Reflex Moro ( extensia degetelor cand tresare)]
– Reflex de supt
– Reflex Babinsky ( degetele de la picioare se desfac la
atingerea plantei)
» Diferentiaza sunetele ( se orienteaza catre sursa
vocii umane)
» Diferentiaza gustul dulce-acru
» Urmarire vizuala
» Distanta focala fixa ( 20 cm)
» Face miscari alternative de tarare/inot
» Intoarce capul lateral cand este pus cu fata in jos
 Nastere – 4 saptamani
• Comportament adaptativ
» Comportament anticipativ al apropierii alimentarii
la 4 zile
» Raspunde la sunetele jucariei care zdrangane sau
ale clopotelului
» Priveste, pentru un moment, la obiectele care se
misca
• Comportament personal si social
– Responsivitatea la fata, ochii si vocea mamei din primele
cateva ore de viata
– Zambet endogen
– Joc independent ( pana la 2 ani)
– Se linisteste cand este luat in brate
– Fata impasibila
O luna (4 saptamani)
• Comportament motor si senzorial
» Predomina pozitiile reflexe tonice ale gatului

» Mainile stranse, pumn

» Capul se apleaca, dar si-l poate tine ridicat cateva
secunde
» Fixare vizuala, vedere stereoscopica (12
saptamani)
• Comportament adaptativ
» Umareste obiectele in miscare pana la brau
» Manifesta lipsa de interes si lasa imediat obiectele
sa cada
• Comportament personal si social
» Priveste fata, cu diminuarea activitatii
» Reactioneaza la vorbire
» Zambeste preferential mamei
 4 luni (16 saptamani)
• Comportament motor si senzorial
» Predomina posturile simetrice
» Isi tine capul in echilibru
» Ridica la 90 de grade capul cand este tinut cu
capul in jos pe antebrat
» Acomodare vizuala

• Comportament adaptativ
» Urmareste bine un obiect in miscare lenta
» Bratele se activeaza atunci cand vede un obiect
suspendat in fata sa

• Comportament personal si social

» Zambet social spontan ( exogen)
» Constient de situatiile neobisnuite ( strange)
 7 luni (28 saptamani)
• Comportament motor si senzorial
» Sade stabil, sprijinindu-se in fata pe maini
» Salta activ, cand este sustinut, in picioare

• Comportament adaptativ
» Intinde mana si apuca jucaria
» Loveste si scutura zdranganitoare
» Muta jucarii

• Comportament personal si social

» Duce picioarele la gura
» Incearca sa-si atinga imaginea din oglinda
» Incepe sa imite sunetele si actiunile mamei
 10 luni (40 saptamani)
• Comportament motor si senzorial
» Sade singur, cu coordonare buna
» Se taraste
» Se ridica singur in picioare
» Arata cu degetul aratator
• Comportament adaptativ
» Potriveste doua obiecte in fata taliei
» Mazgaleste
• Comportament personal si social
» Anxietate de separare atunci cand este luat de la
mama
» Raspunde la joc social, cum ar fi „ sa facem o
prajitura” sau „ sa facem bau”
 1 an (52 saptamani)

• Comportament motor si senzorial

» Merge tinandu-se cu o mana de ceva
» Sta in picioare, nesprijinit, pentru un scurt timp

• Comportament adaptativ
» Cauta noutatea

• Comportament personal si social

» Coopereaza la imbracat
 15 luni

• Comportament motor si senzorial

» Merge de-a busilea ( in patru labe)
» Reuseste sa urce ( taras) scarile

• Comportament personal si social

» Isi arata sau vocalizeaza dorintele
» Arunca obiecte in joaca sau in semn de refuz
 1 ½ ani ( 18 luni)
• Comportament motor si senzorial
» Mers coordonat, cade rar
» Arunca mingea
» Urca scarile mergand, tinandu-se cu o mana

• Comportament adaptativ
» Construieste un turn din 3-4 cuburi
» Mazgaleste spontan si imita o linie (trasatura) scrisa

• Comportament personal si social

» Se hraneste singur, partial, varsand mancare din
lingurita
» Trage dupa el de sfoara de jucarie
» Poarta cu el sau imbratiseaza o jucarie speciala, cum ar
fi o papusa
» Imita unele patternuri comportamentale, cu o usoara
intarziere
 2 ani

• Comportament motor si senzorial

» Alearga bine, nu cade
» Da cu piciorul intr-o minge mare
» Merge singur in sus si in jos pe scari
» Cresc abilitatile motorii fine
• Comportament adaptativ
» Construieste un turn din 6-7 cuburi
» Insiruie cuburile, imitand un tren
» Imita linii verticale si circulare
» Dezvolta comportamente originale
 2 ani

• Comportament personal si social

» Imbraca singur un articol de imbracaminte simplu
» Imitatii ale unor treburi gospodaresti
» Se refera pe nume la el insusi
» Spune „nu” mamei
» Anxietatea de separare incepe sa se diminueze
» Demonstratii organizate de iubire sau protest
» Joc paralel ( se joaca alaturi, dar nu
interactioneaza cu alti copii)
 3 ani
• Comportament motor si senzorial
» Merge cu tricicleta
» Sare de pe treptele de jos ale scarii
» Urca scara alternand picioarele
• Comportament adaptativ
» Construieste un turn din 9-10 cuburi
» Imita un pod din 3 cuburi
» Copiaza un cerc si o cruce
• Comportament personal si social
» Isi pune pantofii
» Descheie nasturi
» Se hraneste bine singur
» Intelege alternanta ( „ e randul meu”, „ e randul
tau”)
 4 ani
• Comportament motor si senzorial
» Coboara scarile punand cate un picior pe fiecare treapta
» Sta intr-un picior timp de 5-8 secunde
» Din doua in doua trepte alternand picioarele
• Comportament adaptativ
» Copiaza o cruce
» Repeta patru numere de cate o cifra
» Numara trei obiecte aratandu-le corect
» Copiaza un patrat
• Comportament personal si social
» Se spala pe fata si se sterge
» Se spala pe dinti
» Joc asociativ sau impreuna ( se joaca in mod cooperativ
cu alti copii)
» Se imbraca si se dezbraca singur
 5 ani
• Comportament motor si senzorial
» De obicei, controlul sfincterian este complet
» Coordonarea fina se imbunatateste

• Comportament adaptativ
» Deseneaza un om care poate fi recunoscut ca
atare, cu cap, corp, membre
» Numara cu exactitate 10 obiecte

• Comportament personal si social

» Scrie cateva litare de tipar
» Joaca jocuri competitive de exercitiu fizic
 6 ani

• Comportament motor si senzorial

» Merge cu bicicleta

• Comportament adaptativ
» Isi scrie numele cu litere de tipar
» Copiaza un triunghi

• Comportament personal si social

» Isi leaga sireturile
Teoriile dezvoltarii
 Margaret Mahler

• faza autista normala (nastere-> 4 saptamani)

 stare de semisomn-semiveghe
 sarcina majora a fazei este realizarea echilibrului
homeostatic cu mediul
• faza simbiotica normala ( 3-4 saptamani-> 4-5 luni)
 constientizare tulbure a ingriitorului, dar copilul inca
functioneaza ca si cum el si ingrijitorul sunt intr-o stare
de nediferentiere/ fuziune
 zambet social caracteristic( 2-4 luni)
 Margaret Mahler

• subfazele separarii/individualizarii propriu-zise:

• prima subfaza: diferentierea ( 5-10 luni)
 proces de ecloziune din gaoacea autista, adica
dezvoltarea unui sensorium mai alert, care reflecta
maturizarea cognitiva si neurologica
 inceperea scanarii comparative, compararea a ceea
ce este si ceea ce nu este mama
 anxietate caracteristica, anxietate fata de straini, care
implica curiozitate si frica ( frecventa maxima in jur de
8 luni)
 Margaret Mahler

• a doua subfaza : practicarea ( exersarea)

 (10-16 luni)
 inceputul fazei este marcat de locomotia
verticala- copilul are o noua perspectiva
precum si o dispozitie de incantare ( elation)
 mama este folosita ca „ baza de refugiu”
 anxietatea caracteristica: anxietatea de
separare
 Margaret Mahler
• a treia subfaza: apropierea (16-24 luni)
 copilul- care merge acum de-a busilea este mai
constient de separarea fizica ceea ce ii diminua
dispozitia de incantare
 copilul incearca sa astupe golul dintre el si mama-
ceea ce se observa concret in aducerea de obiecte
mamei
 eforturile mamei de a ajuta copilul nu sunt percepute
intotdeauna ca ajutor, sunt tipice „crizelor”
zgomotoase ale copilului
 eveniment caracteristic: criza de apropiere: dorinta de
a fi consolat de catre mama, fara a putea, totusi, sa
accepte ajutorul acesteia
 simbolul apropierii: copilul sta in pragul usii, nestiind in
ce parte sa o apuce din cauza frustarii neajutorate
 rezolutia crizei survine pe masura ce abilitatile copilului
se imbunatatesc si paote obtine o gratificare din faptul
ca poate face singur o serie de lucruri
 Margaret Mahler
• a patra subfaza- consolidarea si constanta
obiectuala (24-36 luni)
• copilul este mai capabil sa faca fata absentei
mamei si sa relationeze cu substitute materne,
incepe sa se simta confortabil in absenta
mamei pentru ca stie ca mama se va intoarce
• internalizarea treptata a mamei ca fiabila si
stabila
• prin cresterea abilitatilor verbale si o mai buna
notiune a timpului copilul poate sa tolereze
amanarea si sa suporte separarile
 Sigmund Freud
• Faza orala ( nastere-> 1 an)
 Sediul major de tensiune si gratificare sunt gura,
buzele, limba
 Include activitati de muscare si sugere
• Faza anala
• 1->3 ani
 anusul si zona inconjuratoare sunt sursa majora de
interes
 achizitia controlului sfincterian voluntar ( toilet training)
• Faza falica oedipala (3-5 ani)

 focalizarea genitala a interesului, anxietate de castrare

 la fete- invidia de penis
 complexul lui Oedip – este universal – copilul vrea sa
faca sex si sa se casatoreasca cu parintele de sex
opus
 Sigmund Freud
• faza de latenta (5-12 ani)
 stare de relativa liniste a pulsiunii sexuale cu
rezolvarea complexului lui Oedip, pulsiunile sexuale
sunt indreptate spre scopuri mai acceptabile social
( scoala si sportul)
 formarea Superegoului raspunzator de dezvoltarea
etica si morala inclusiv constiinta
 ( id-ul este depozitarul pulsiunilor sexuale si agresive
si exista de la nastere, iar egoul se dezvolta treptat din
structura rudimentara care este prezenta la nastere)

• faza genitala -peste 11 ani

 stadiul final al dezvoltarii psihosexuale
 incepe cu pubertatea si implica si capacitatea de
intimitate adevarata
 Erik Erikson
• Increderea bazala fata de neincrederea bazala
( senzorial oral) ( nastere-> 1 an)
 Increderea sociala demonstrata prin usurinta
alimentarii, profunzimea somnului, relaxarea
intestinala
 Dependent de constanta si similaritatea experientelor
folosite de ingijitor
 Aparitia dentitiei si a posibilitatii de a musca in lunile 7-
12 face copilul sa treaca de la a primi la a lua
 Intarcarea duce la nostalgia dupa paradisul pierdut
 Daca increderea bazala este puternica, copilul
mentine o atitudine de speranta
 Erik Erikson
• Autonomie versus rusine si indoiala ( dubiu)
( muscular-anal) ( 1-3 ani)
 Include, biologic, invatarea mersului, vorbirii, hranirii
 Maturizarea musculara pregateste scena pentru
„ atine si a da drumul”
 Nevoie de control extern, fermitate a ingrijitorului
inainte de dezvoltarea autonomiei
 Rusinea apare atunci cand copilul este extrem de
constient de sine ( self-concious) prin expuneri
negative
 Indoiala de sine poate sa apara daca parintii il fac prea
mult de rusine pe copil ( de ex. In legatura cu
evacuarile)
 Erik Erikson
• initiativa vs vinovatie (3-5 ani)
• initiativa apare in legatura cu sarcinile intreprinse de
dragul activitatii, atat motorie cat si intelectuala
• vinovatia poate sa apara in legatura cu scopurile
gandite in special cele agresive
• dorinta de a imita lumea adulta
• frecventa rivalitate in fratrie

• competenta vs inferioritate (6-11 ani)

• copilul este preocupat sa creeze, sa construiasca, sa
infaptuiasca
• primeste instruire sistematica
• pericol de senzatie de inadecvare si inferioritate daca
copilul isi pierde sperantele in legatura cu abilitatile
sale si cu statutul sau printre cei de aceeasi varsta
• varsta decisiva din punct de vedere social
 Erik Erikson

• identitate vs difuziunea rolului (peste 11 ani)

 lupta de a-si dezvolta o identitate a ego-ului
 preocupat de aspectul personal
 venerarea eroilor personali
 se dezvolta identitatea de grup ( cei de aceeasi varsta)
 pericol de confuzie asupra rolului, dubii in legatura cu
identitatea sexuala si vocationala
 moratoriu psiho-social-stadiu intre morala invatata de
copil si etica pe care trebuie sa si-o dezvolte ca adult
 Jean Piaget
• Inteligenta se bazeaza in principal pe actiuni si miscari
coordonate in cadrul unor „ scheme” ( schema este un
patern de comportament care are loc ca raspuns la un
stimul particular din mediu)
• Mediul este stapanit prin asimilare si acomodare
( asimilarea este incorporarea de noi stimuli din mediu,
acomodarea este modificarea comportamentului
pentru adaptarea la noi stimuli)
• Permanenta obiectuala se realizeaza pana la varsta
de 2 ani. Obiectul inca exista in minte daca dispare din
vedere; cautare a obiectului ascuns
• Incepe reversibilitatea in actiuni
 Jean Piaget
• Faza preoperationala ( 2-7 ani)
• Aparitia functiunilor simbolice, asociate cu
achizitia limbajului
• Egocentrism: copilul intelege totul exclusiv din
propria sa perspectiva
• Gandirea este ilogica si magica
• Gandire nereversibila in absenta conversatiei:
• animism = credinta ca obiectele vii sunt insufletite ( adica
au simtire si intentii)
• justitie iminenta ( credinta ca pedeapsa pentru fapte rele
este inevitabila)
 Jean Piaget
• faza concreta operationala (7 -11 ani)
 emergenta gandirii logice ( cauza – efect) inclusiv
reversibilitatea
 intelegerea relatiilor si clasificarior parte-intreg
 copilul este capabil sa-si asume punctul de vedere al
altcuiva
 conservarea numarului, lungimii, greutatii si volulmului

• faza formala, abstracta (peste 11 ani)

 rationamente ipotetic deductive, nu numai pe baza
obiectelor ci si pe baza unor ipoteze sau a unor
presupuneri
 capabil sa gandeasca despre gandurile cuiva
 capacitatea de a folosi simultan doua sisteme de
referinta si de a intelege conceptul de probabilitate
Psihopatologia copilului
si adolescentului
• Comportamentul normal sau limitele
comportamentului normal nu sunt clar stabilite si,
din aceasta cauza, este greu de definit
“comportamentul anormal”
• Sanatatea mintala
 este rezultatul unui pattern comportamental
adaptativ
 este, in mare parte, rezultatul abilitatii de a gandi
logic si rational, de a face fata evenimentelor
vietii si de a avea stabilitate emotionala si
maturizare ( Wicks-Nelson & Israel, 1991)
• Comportamentul anormal si psihopatologia
acopera o larga varietate de entitati, de la
scaderea capacitatii de a face fata sarcinilor
zilnice pana la deliruri care contrazic realitatea
• Comportamentul maladaptativ = implica faptul
ca problemele de comportament sunt evidente;
cu dificultati de adaptare in viata de zi cu zi si cu
distres individual : ex. inabilitatea de coping (de
a face fata), stres exceptional, vulnerabilitate
• Un mod conventional de a defini comportamentul
anormal/ deviant este evaluarea aparitiei sale:
 frecventa,
 durata,
 intensitatea
in populatia generala
• In psihopatologie folosim doua metode de
baza:
• Model de clasa sau de diferenta calitativa
• ipoteza ca anumite tulburari sau
comportamente nu se intalnesc in populatia
generala, doar intr-un anumit subset de
persoane (Adams, Luscher & Bernat 2001)
• Model multivariant
• plaseaza toate comportamentele pe un
continuum
• comportamentul deviant este prezent in
fiecare individ intr-un anumit grad
• Exista probleme specifice cand lucram cu copiii
• Spre deosebire de adulti care se prezinta singuri la
medic, copiii participa la consultatie ca rezultat al
ingrijorarii/ plangerii parintilor sau profesorilor
• Este important ca parintii si copiii sa inteleaga care
este scopul evaluarii psihiatrice:
 sa imbunatateasca functionarea zilnica la scoala,
acasa si in comunitate
• Copiii pot crede ca sunt in pericol la medicul
psihiatru si din cauza stresului sa nu fie capabili sa
coopereze)
• Stabilirea unui bun raport intre copil si clinician
este esentiala pentru evaluarea cu succes a
unui copil
• Un copil care este inconfortabil sau nu are
incredere in noi poate sa nu raspunda la
intrebari ducand la un diagnostic gresit
• Clinicianul trebuie sa aiba calitatile:
 Caldura
 Deschidere
 Empatie
pentru a ajuta copilul sa-si depaseasca
anxietatea
• Intrebarile sunt adresate simplu, direct.
• E important:
 sa petrecem timp intrebandu-l despre
interesele lui sa sau sa ne jucam cu copilul
 sa promovam o relatie buna -indiferent de
metoda aleasa de clinician, acesta trebuie sa
faca eforturi pt. a se asigura ca relatia este
stabilita devreme si mentinuta in cursul
procesului de evaluare
• Este importanta mentinerea interesului
copilului in timpul evaluarii; sa nu fie obosit
• Evaluarea se face in functie de varsta
• Pot fi necesare mai multe sedinte de evaluare
pentru a evita oboseala si lipsa de entuziasm
si cooperare
Consideratii etice
• Mentinerea confidentialitatii
• Informarea parintilor in caz de idei de
sinucidere, abuz si victimizare
• Mai ambigui in caz de comportament de risc:
sex neprotejat
• Consumul de droguri si alcool
• Discutam confidentialitatea cu parintii si copiii
la inceput
• Pentru a pastra increderea daca clinicianul
decide sa rupa confidentialitatea trebuie sa
discute initial cu copilul despre asta, apoi cu
parintii
 Consideratii legate de dezvoltare

• In copilaria timpurie nu pot fi aplicate teoriile

psihopatologice din psihopatologia adultului
• Pentru a studia poblemele din copilarie trebuie
sa avem o intelegere solida a dezvoltarii
normale
• De exemplu, pana la doi ani comportamentul
opozitional si enurezisul nocturn nu sunt
considerate probleme semnificative, in timp ce
sunt considerate probleme importante la 11
ani
 Consideratii legate de dezvoltare
• Nu ne asteptam ca si copiii cu deficiente
intelectuale sa functioneze la fel ca si copiii
normali la acelasi nivel in toate ariile de
dezvoltare
• De multe ori copiii vin pentru ca au probleme
scolare, desi ei pot avea dificultati
comportamentale care interfereaza cu
invatarea si probleme cognitive ( ex. tulburari
de citire sau intarzieri de dezvoltare)
• Acestea pot apare si ca o incercare a copilului
de a evita sarcinile grele sau mediile in care
provocarile sunt mari
 Copiii si contextul in care apare
comportamentul problematic
• Trebuie sa precizam contextul in care apare
comportamentul problematic
• Dinamica familiala poate influenta sau
exacerba acest comportament
• Ex.:- schimbari recente:
 Nasterea unui frate/ sora
 Mutarea recenta a familiei
 Schimbarea scolii
 Moartea unui membru al familiei sau a unui
animal de companie
 Divort iminent
 Copiii si contextul in care apare
comportamentul problematic
• Uneori parintii pot sa nu recunoasca importanta pe
care o au astfel de evenimente asupra
comportamentului copilului
• Recunoasterea factorilor contextuali ne poate ajuta sa
determinam functia comportamentului problema
• De ex. inatentia si comportamentul opozitional pot
fi simptome in cateva tulburari ale copilariei, dar
acestea pot aparea si in alte contexte:
 Rezultat al unui management prost al copilului din
partea parintilor
 Consecinta unei activitati motorii excesive si a unui
deficit de atentie ( este dificil pentru copil sa urmeze
instructiunile)
 Raspunsul la stimuli de mediu – de ex. pentru a intra
intr-un grup de prieteni / colegi unde este mai valorizat
un comportamet de opozitie fata de unul compliant
 Sau ca si o tendinta a copilului de a evita sarcini
pentru ca ii este teama de esec
 Metode de diagnostic

• Interviul clinic- ne ofera o baza pentru

conceptualizarea cazului
• In acelasi timp, dificultatile pe care le are
copilul in formarea relatiei cu terapeutul
• Interviuri clinice structurate si
semistructurate
 Informatii auxiliare

• Psiholog
• Profesori
• Prieteni
• Frati
• Alti copii si adulti relevanti
Diagnosticul

• Impactul asupra familiei ( copiii si adultii pot

interpreta diferit dignosticul)
• Adultii isi pot scadea asteptarile fata de copil
avand in vedere diagnosticul, crezand ca un
comportament alternativ este peste
capacitatea copilului ( poate crea o profetie
implinita)
• Trebuie subliniat ca dg. arata mai mult
caracteristicile comportamentului decat cauza
propriu-zisa
• Etiologia, prognosticul trebuia clar spuse
• Idei de tratament
VA MULTUMESC!