1

Diabetul
zaharat
2

Plan curs
1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare
2. Etiopatogenie
3. Fiziopatologie
4. Tablou clinic
5. Investigaţii paraclinice
6. Diagnostic
7. Tratament
8. Complicaţii
3

Definiţie
Diabetul zaharat este o stare patologică, caracterizată
prin hiperglicemie cronică determinată de 2 factori:
scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă
(reducerea sensibilităţii la insulină).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale

metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921
Definiţie

Insulinorezistenţa = situaţia în care este

necesară o cantitate mai mare de insulină

pentru a produce un efect biologic normal.

5

Epidemiologie:
• România:
• ≈3% din populaţia adultă
• ≈500.000 pacienţi cu medicaţie
• tot atâţia necunoscuţi
• Timiş:
• 23.000 pacienţi înregistraţi
• 2.000 pacienţi noi/an
• Lume:
• frecvenţă în creştere
• 285 milioane în 2010
Prevalenţa obezităţii
şi diabetului zaharat

Diabet

1990
2005

Obezitate

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% 30%

Centrul Judeţean Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Timiş - cazuri noi

25000

20706
20000
Număr pacienţi

15000

10000 9334

5504
4808
5000
3503

0
1949-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2009
 Centrul Judeţean Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Timiş - cazuri noi

“Sindromul Nicolăescu”
4000
3623
3500 3260
3000
Număr pacienţi

2500 2309
2144 2081
1982
2000
1711
1500

1000

500

0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
(10 luni)
9
Importanţa diabetului zaharat
A 5-a cauză de deces (după infecţii,
BCV, cancere, accidente)

Insuficienţă Speranţă de viaţă  cu

renală * 5 - 10 ani

Bolile cardiovasculare
Diabetul  de 2-4 X
Orbire *
zaharat
SCUMP !!! Afectarea SN în
Amputaţii* 60% la 70% dintre pacienţi

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice

Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication

NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
10

DZ: consecinţele sale devastatoare

COMPLICAŢII COMPLICAŢII
MACROVASCULARE MICROVASCULARE

RETINOPATIA
DIABETICĂ
BCV şi AVC
mortalitate: aprox cauzează 12.000-24.000
65% de cazuri noi de
orbire/an, în special la
adulţii între 20-74 ani

IRC: 44% cazuri noi

în 2002
Amputaţii non-
traumatice:
> 60%.
Afectare SN la 60-
70% dintre pacienţi

Source: American Diabetes Association, Diabetes statistics

http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007
11

Stări ale homeostaziei glicemice

• Normal

• DZ

• Tulburări intermediare
12

Clasificarea DZ (OMS 1999)

1. Diabet zaharat tip 1 (5-10%)
-distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină
• autoimun
• neimun

2. Diabet zaharat tip 2 (90-95%)

- insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină

sau

- deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

13

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ

secundar)

- deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY)

- defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistanţa
tip A)
- afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică,
fibroză chistică, hemocromatoză etc)
- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)
- droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi, alfa
interferon, diuretice tiazidice etc)
- alte tipuri
4. Diabetul zaharat gestational
- apare din cauza sarcinii şi dispare după naştere
14

Clasificarea tulburărilor intermediare

ale metabolismului glucozei
1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG - IGT)
glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 199 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau

MGB - IFG)
glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl
 DZ
Glicemie la 2 ore (mg/dl)

200

STG
140

Normal AGJ

0 110 126

Glicemie a jeun (mg/dl)

16

Etiopatogenia
• heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte
- în cadrul fiecărui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

17

DZ tip 1 autoimun

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu
Distrucţia
celulelor 
3. Autoimunitatea
18

1. Predispoziţia genetică
• asocierea DZ tip 1 cu unele boli cu caracter sigur genetic:
pancreatita recidivantă ereditară, fibroza chistică a
pancreasului
• agregarea familială a cazurilor
• ereditatea:
-1-2% la descendenţii din mamă diabetică,
-5% la descendenţii din tată diabetic
• studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi sunt
concordanţi pentru DZ tip 1
• evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele sistemului
HLA care conferă susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)
19

2. Factorii de mediu

• infecţiile virale: virusul rubeolei

congenitale, Coxsackie B4, urlian etc.
• alimentaţia
– laptele de vacă (introdus în alimentaţia
sugarului înainte de vârsta de 4 luni)
– carenţa de Vitamina D
– carenţa de nicotinamidă
20

3. Autoimunitatea
• insulita: prezentă la 100% dintre cazuri la
diagnostic (infiltrarea insulelor cu celule
imunoefectoare: LT CD4+ şi CD8+, macrofage)
• argumente clinice-asocierea cu alte boli
autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow,
vitiligo, anemia Biermer, boala celiacă etc.
• markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)
• ICA
• anti GAD65
• anti IA-2
• anti insulinici
• anti ZnT8 etc.
Moartea celulei β
23

Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu Predispoziţia genetică

Proces autoimun

↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β

↓ secreţiei
de insulină
Evoluţia naturală a DZ1
25

Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc

Nemodificabili Modificabili

•Predispoziţia genetică •Greutatea ↑

•Vârsta •Sedentarismul

•Etnia
26

Mecanisme
1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la

insulină)
– ficat
– ţesut muscular
– ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

(gluconeogeneză, glicogenoliză)
27
Patogenia DZ tip 2
Pancreas
 secreţiei
Ficat de insulină

 producţiei
 Glicemiei
de glucoză

Insulinorezistenţa
Ţesut
Muşchi adipos

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi

postreceptor cu  preluării glucozei
 Glicemie (mmol/l)

17
GPP

11,1
GAJ

7,0

Risc pentru DZ Disfuncţie -celulară

Relativ faţă de normal (%)

IR

200
Insulinemie

100
Funcţia -celulară
0
0 5 10 15 20 25 30
-10 -5

Ani
Declinul funcţiei β-celulare
100

80
-Cell Function (% )

60

40

20

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
Years
30
Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcată =“foame energetică”
Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut
(DZ tip 2)- relativ

proteoliză lipoliză
 preluării celulare  glicogenolizei
de glucoză

 gluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIE
31

Tablou clinic
• 50% asimptomatici
• 50% simptomatici
– poliurie
– polidipsie
– scădere ponderală
– astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
– polifagie
– semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
32

Investigaţii paraclinice
• glicemia plasmatică (a jeun sau întâmplătoare)

• HbA1c

• TTGO

• glicozuria (puţin utilă, grosolană)

• pentru complicaţii: cetonuria, ASTRUP, ex. FO,

albuminuria, ex. neurologic, VCN, ECG, Doppler
arterial, arteriografie etc.
33
Circumstanţe de diagnostic

Semne Semne de Întâmplător Depistare

clinice complicaţii activă
sugestive -balanită
de DZ -vulvită
-gangrenă
-claudicaţie
intermitentă
-tulburări de vedere
34

Diagnostic pozitiv
• glicemia plasmatică a jeun ≥126 mg%

• glicemia plasmatică recoltată întâmplător ≥200mg%

• TTGO (≥200 mg% la 2 h)

• HbA1c ≥6,5%
35

Diagnostic diferenţial

Poliurie
diabet insipid
insuficienţa renală cronică
hiperaldosteronism primar (boală Conn)
potomanie

Glicozurie
diabet renal
alte melliturii
false melliturii
36
Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic semne evidente, variabil, rareori

frecvente dezechilibre semne severe
Greutate corporală normo- sau subponderal frecvent obez

Asociere cu boli da nu
autoimune

Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo-, normo-

sau hiperinsulinemie)

Anticorpi da nu

Tratament cu indispensabil uneori (diabet

insulină insulinonecesitant)
37

Tratamentul: obiective generale

• obţinerea unui control glicemic foarte bun, în
tot cursul zilei şi pentru toată viaţa
– suprimarea simptomelor
– prevenirea complicaţiilor
• absenţa hipoglicemiilor
• normalizarea profilului lipidic
• monitorizarea TA

ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
38
Criterii de apreciere a
controlului metabolic
• glicemia a jeun <108 mg%
• glicemia postprandială <135 mg%
• HbA1c < 6,5-7% (N: 4-6%)
• TA <130/80 mmHg
• G normală
• CT <175 mg% (<155 mg% dacă e posibil)
• LDLc <100 mg% (<80 mg% dacă e posibil)
39

Mijloace de tratament

1. Modificarea stilului de viaţă:

-dietă
-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică non-insulinică

3. Educaţia şi autocontrolul glicemic

40

Dieta în DZ:

- adecvată caloric

- conţinut adecvat în principii alimentare

- orarul meselor
Categorii de alimente
• alimente ce pot fi consumate fără restricţie:
legume <5% carbohidraţi
• alimente ce pot fi consumate doar cântărite:
pâine, paste, produse de panificaţie, orez,
cartofi, leguminoase, fructe, legume >5%
carbohidraţi, lapte, brânză, iaurt
• alimente interzise: zahăr, prăjituri, bomboane,
rahat, halva, sirop, biscuiţi dulci, miere,
anumite fructe (struguri, banane, curmale,
smochine, stafide), îngheţată, băuturi
răcoritoare
43

• Repartiţia glucidelor în 5-6 mese:

• DZ tip 1 DZ tip 2
• 15 -20% - mic dejun minim 3 mese
• 5-10% la gustarea de la ultima la ora 18-19
ora 10
• 25-30% la prânz
• 5-10% la gustarea de
la ora 17
• 30% interval cină – culcare
Exerciţiul fizic

• Scăderea sau menţinerea greutăţii

• Ameliorarea:
– insulinosensibilităţii
– TA
– lipidogramei
– controlului glicemic
Exerciţiul fizic la pacienţi
insulinotrataţi
• Măsurarea glicemiei
• Se contraindică dacă glicemia este
mică sau mare
• Se evită exerciţiul în perioada de vârf a
acţiunii insulinei
• Exerciţiu programat: reducerea dozei
de insulină
• Exerciţiu neprogramat: ingestia
suplimentară de carbohidraţi
46
Insulina
Logica insulinoterapiei

Indicaţii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie (strategie)

Raţiunea insulinoterapiei

Prandial
Basal
Insulin Effect

B L S HS B
Insulinoterapie: indicaţii (1)

1. Absolute
– DZ tip 1
– Cetoacidoză diabetică
– Sarcină
– Insuficienţă renală
– Hepatopatii severe
– Eşecul terapiei orale
Insulinoterapie: indicaţii (2)
2. Relative
-Lungă durată
-DZ2 cu subpondere sau cu pierdere în
greutate importantă
-Temporar
-DZ2 cu glicemie >300 mg/dl la diagnostic
-infecţii
-IMA
-pancreatită acută
-intervenţii chirurgicale
 Insulina
Tipuri de insulină
• Structură chimică
– Animală
– Umană
– Analogi
• Durată de acţiune
– Prandială
– Bazală
– Premixate
Insulina umană
• Prandială
– regular

• Bazală
– NPH

• Premixată
– 30% regular + 70% NPH
– 25% regular + 75% NPH
– 50% regular + 50% NPH
Analogi de insulină
• Prandiali
– Lispro
– Aspart
– Glulisina
• Bazali
– Glargine
– Detemir
• Premixaţi
– Insulina aspart bifazică (30%-70%)
– Insulina lispro bifazică (25%-75% sau 50%-50%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

ore

Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă

ore
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 4
o re

Figura 3 - Profilul de acţiune a insulinei NPH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24

Figura 4 - Profilul de acţiune a insulinei Lantus

Insulina – loc de administrare
Scheme de insulinoterapie
1.Convenţionale: 1-3 injecţii/zi (50-65%
bazală, 35-50% prandială)
2. Intensive:
– Injecţii multiple = terapie bazal-bolus
(40-50% bazală, 50-60% prandială)
– Pompe de insulină
Necesită autocontrol!!!
• Doze: uzual 0,8-1,2 UI/kg
 Scheme de insulinoterapie

Prize 7-7:30 13-13:30 19-19:30 22-22:30 Injecţii

S2 IB+IP IB+IP 4

S3 IB+IP IP IB+IP 5

S4 IP IP IP IB 4
IB+IP IP IP IB 5

IB – insulină bazală
IP – insulină prandială
Stilouri de insulină
 Pompe de insulină
Medtronic:
Disetronic: H-Tron+
MiniMed
Insulinoterapia: efecte adverse

• Hipoglicemii
• Alergie
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofie
• Abcese
• Durere
• Tulburări de vedere (temporar)
• Edeme
 Hipoglicemia
-Definiţie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl)
-Importanţă: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie cronică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj insulinic
• reducerea ingestiei de carbohidraţi
• lipsa alimentării
• întârzierea meselor
• injecţie intravasculară
• efort fizic intens
• pierderi de carbohidraţi: vărsături, diaree
• gastropareză diabetică
Hipoglicemia: simptome şi semne
• Severitate:
– uşoară
– moderată
– severă
• Uşoară: transpiraţii, tremurături, durere epigastrică, foame
• Moderată: + cefalee, oboseală, diplopie
• Severă: + somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, comă,
Babinski bilateral

Hipoglicemie severă = pacientul are nevoie de

ajutor pentru a trata episodul hipoglicemic
 Hipoglicemia: prevenţie
- autocontrol, numărătoarea carbohidraţilor,
calcularea dozei

Hipoglicemia: terapie
• Uşoară şi moderată: glucoză orală, zahăr,
bomboane, băuturi dulci + hidraţi de carbon
cu absorbţie mai lentă

• Coma hipoglicemică
- glucoză 33% i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
Lipodistrofiile
Medicaţia antidiabetică non-
insulinică: indicaţii

• DZ tip 2
 Medicaţia antidiabetică non-
insulinică: contraindicaţii
• cetoacidoză diabetică
• DZ1
• sarcină
• infecţii
• IMA
• insuficienţă renală
• hepatopatii severe
•±intervenţii chirurgicale
Clase de medicamente
• Biguanide
• Sulfonilureice
• Meglitinide
• Tiazolidindione
• Inhibitori de α-glucozidază
• Agonişti GLP-1
• Inhibitori DPP-4
 Medicaţia antidiabetică non-insulinică

PANCREAS
FICAT
Terapie:
Biguanide Terapie:
Tiazolidindione CREŞTEREA
Insulină
SECREŢIEI DE
CREŞTEREA INSULINĂ Sulfonilureice
PRODUCŢIEI Meglitinide
DE GLUCOZĂ
SCĂDEREA
HIPERGLICEMIE PRELUĂRII
GLUCOZEI
INTESTIN
Teerapie: ABSORBŢIA
Inhibitori de GLUCOZEI ADIPOCIT
α-glucozidază
Terapie:
MUŞCHI
Tiazolidindione
Biguanide
 HORMONII INCRETINICI

Semnale hormonale
• GLP-1
• GIP

Glucagon
(GLP-1)

Semnale neurale Celule 

Celule β

Intestin
Pancreas Insulină
(GLP-1,GIP)
Semnale nutriţionale
● Glucoză
 Mecanismul de acţiune al inhibitorilor DPP-4

Dependent
de glucoză

 Insulină
Ingestia de (GLP-1and  preluarea
alimente GIP) glucozei în
Pancreas periferie
Eliberarea de
incretine active Celule β
GLP-1 şi GIP Celule α
Tract GI
 Glicemia bazală
şi postprandială

Glucose-

Inhibitorii
X DPP-4
dependent

DPP-4  Glucagon
(GLP-1)  producţia
hepatică de
glucoză
GLP-1 GIP
inactiv inactiv
Biguanide

• Mecanism de acţiune:
–  gluconeogeneza hepatică
–  preluarea glucozei în periferie

• Preparate:
– metformin
– buformin (în anumite ţări)
Biguanide

• Efecte adverse:

– digestive (20%): dureri epigastrice, diaree,

greţuri

– acidoză lactică (rară dar severă): favorizată

de IRC
Sulfonilureice
• Mecanism de acţiune:
–  insulinosecreţia din celulele  prin
legarea de receptori specifici
• Medicamente:
– tolbutamid
– glibenclamid
– gliclazid
– glipizid
– gliquidonă
– glimepirid
Sulfonilureice
• Efecte adverse
– hipoglicemie: favorizată de IRC, alcool,
vârstă >70 years
– digestive: greţuri, dureri epigastrice
– hematologice (rare): pancitopenie,
trombocitopenie, anemie hemolitică
autoimună
– creştere în greutate
Meglitinide

• Mecanism de acţiune:

–  secreţia de insulină din celulele 

• Preparate:

– repaglinidă

– nateglinidă
Meglitinide

• Efecte adverse
– hipoglicemia (rară)
– creştere în greutate (de mică amploare)
Tiazolidindione (glitazone)
• Mecanism de acţiune:
– Se leagă de receptorul nuclear PPARγ → GLUT 4

– ↓ insulinorezistenţa

– efecte glicemice

– efecte extraglicemice

• Preparate:
– rosiglitazona

– pioglitazona
Tiazolidindione (glitazone)

• Efecte adverse
– creştere în greutate
– retenţie hidrică
– anemie
– insuficienţă cardiacă
– hepatotoxicitate
Inhibitori ai α-glucozidazei

• Mecanism de acţiune:

– ↓ absorbţia glucozei

• Preparate:

– acarboză
Inhibitori ai α-glucozidazei

• Efecte adverse
– flatulenţă
– diaree

Neutre ponderal!!!
Agonişti GLP-1
• Mecanism de acţiune:
–  producţiei de insulină (dependentă de
glucoză)
– ↓ producţiei de glucagon (dependentă de
glucoză)
– întârzie evacuarea gastrică
– inhibă centrul foamei
– ±stimulează turnoverul β-celular
• Preparate:
– exenatidă
– liraglutidă
Agonişti GLP-1

• Efecte adverse
– greţuri
– vărsături
– pancreatită acută

Favorizează scăderea în greutate!!!

 Mecanismul de acţiune al inhibitorilor DPP-4

Dependent
de glucoză

 Insulină
Ingestia de (GLP-1and  preluarea
alimente GIP) glucozei în
Pancreas periferie
Eliberarea de
incretine active Celule β
GLP-1 şi GIP Celule α
Tract GI
 Glicemia bazală
şi postprandială

Glucose-
Inhibitori X DPP-4
dependent
DPP-4
 Glucagon
(GLP-1)  producţia
hepatică de
glucoză
GLP-1 GIP
inactiv inactiv
Inhibitori ai DPP-4
• Mecanism de acţiune:

– similar cu al agoniştilor GLP-1

• Preparate:

– sitagliptin

– vildagliptin
Inhibitori ai DPP-4

• Efecte adverse

– f. rare

Efect neutru ponderal!!!

Consensul ADA – EASD

86
87
Complicaţiile diabetului zaharat

I. Complicaţii acute
• Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

• Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice
sediu este posibil)
88
Complicaţiile diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
• Infecţioase:
a) respiratorii (tuberculoza pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

• Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
89

Cetoacidoza diabetică
Definiţia :
• hiperglicemie + cetoză ± acidoză

• complicaţie gravă: “furtună metabolică”

90
Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER
DE INSULINĂ

G-6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE

ficat ficat

gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE

cetogeneză
glicozurie

cetonurie ACIDOZĂ
poliurie

Pierdere de electroliţi

Osmolaritate
crescută deshidratare celulară

hipovolemie

insuficienţă renală
91

Factorul determinant al CAD

• Deficitul sever de insulină

92
Factorii favorizanţi/precipitanţi
ai CAD

• întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip 1)

• infecţii severe, IMA, stres chirurgical sau

traumatic, pancreatită acută

• CAD inaugurală
93

Stadializarea CAD
Stadiu pH CO2 (mmol/l)

1. Cetoză ≥7,31 26-16

2. Precomă 7,3-7,21 15-11

3. Comă 7,20 10

94
Clinica CAD

1. Cetoza
• Clinic:
– poliurie, polidipsie
– halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă
– uşoară deshidratare
– +/- jenă epigastrică
– cheilită angulară
• Biologic:
– Cetonurie +
– G> 250mg%
– pH > 7,31
– CO2: 26-16 mmol/L
95

Tratamentul cetozei
1. Dacă bolnavul se poate alimenta:
• dieta anticetogenică = 250 gG - 0g L - 0g P:
- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe
• insulinoterapie (insulină regular) în 4 prize subcutanate
• tratarea cauzei precipitante

2. Dacă toleranţa digestivă este scăzută:

• necesarul energetic pe cale parenterală (sol NaCl 9 ‰, glucoza 5 şi
10%)
• insulină cu acţiune scurtă pe aceeaşi cale
• refacerea toleranţei digestive → ca la pct. 1
96
2. Precoma şi coma diabetică hiperglicemică
cetoacidozică
– pacient:
• cunoscut cu DZ sau
• necunoscut cu DZ= CAD inaugurală

Clinic:
– semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent,
globi oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,
– respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
– semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri
abdominale (pseudoabdomen acut)
– semne neurologice: ROT reduse  abolire, dezorientare,
somnolenţă, pierderea cunoştinţei (10%)
97
Biologic
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l
-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+  (K+ seric variabil)
- Na+, N/ (Gl cu 100 mg% în spaţiul extracelular  
Na+ cu 2 mmol/l)
- Osm 
Osm (mosm/l)= 2(Na++K+) + glicemie (mg%)/18 + uree (mg%)/6
- alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3, uree crescută (prin
deshidratare),creatinină fals crescută, amilazele fals crescute.
98
Diagnosticul diferenţial al
precomei şi comei cetoacidozice
• Coma mixtă (diabetică şi lactică)
• Come acidotice:
– uremică
– intoxicaţii exogene: etanol, metanol etc.
• Coma hiperglicemică hiperosmolară
• Orice altă comă apărută la un diabetic
(neurologică în special)
• Coma hipoglicemică
99

Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,

contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii

Neuropsihic aton, liniştit agitat, convulsii,

Babinski+ bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie

glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
100
Tratamentul precomei şi comei
cetoacidozice
Obiective:
1. Combaterea deficitului de insulina
2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi

3. Combaterea acidozei

4. Tratamentul factorilor precipitanţi

5. Evitarea complicaţiilor terapiei CAD

101
1. Atitudine practică în precoma şi coma diabetică:
I. Abord venos periferic ==>
-recoltarea investigaţiilor: glicemie, HL, ionograma serică, ASTRUP,
uree, amilaze etc.
-monitorizarea funcţiilor
• ECG
• sondă naso-gastrică (dacă pacientul este inconştient sau vărsătură)
• sondă urinară (monitorizarea diurezei)

II. Tratamentul insulinic (pe acelaşi ac)

- numai insuline cu acţiune scurtă (IR)
- doza iniţială = 10-20 ui (sau 0,15-0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmată
de 0,1 ui/kg corp/oră i.v.
- glicemia să scadă cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)
102
III. a. Refacerea volemică: NaCl 9‰ (4,5‰ în hipernatremii)
– primul flacon se ataşează după introducerea bolusului de insulină
– ritm de administrare rapid: 1l în prima oră, apoi 2 l în decurs de 2
ore
– în 24 ore aprox. 5 -10 litri
– când G < 250 mg% se adaugă sol glucoză 5 sau 10% + insulină cu
acţiune scurtă
III. b. Refacerea deficitului de electroliţi:
– K+ : CÂND?
-nu în prima oră
-când se cunosc valorile K+
-după restabilirea diurezei
– sub formă de soluţie KCl 7,4% (1 ml = 1 mEq /l)
– MAXIM 150 mEq/24 h
103

IV. Combaterea acidozei

- sol NaHCO314 ‰
- numai la pH <7,1
- deficitul de bicarbonat = BE (RAideala - RAactuală) x G x 0,35
- se administrează 1/3 din deficit
V. Tratamentul factorilor favorizanţi
- infecţii, stres medico-chirurgical
VI. Evitarea complicaţiilor terapiei
- edem cerebral, detresă respiratorie, hipoglicemie,
hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive
104

Terapia ulterioară

= G <250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 căi:

- dacă bolnavul nu se poate alimenta:

- terapie perfuzabilă în continuare + insulină pe aceeaşi cale
până la restabilirea toleranţei digestive

- dacă bolnavul se poate alimenta:

- insulină în 4 prize subcutanat, câteva zile, apoi se trece la
terapia à la long: insulină, orale, dietă
105
Complicaţiile CAD şi terapiei ei
1. Edemul cerebral:
– obnubilare sau comă cu sau fără semne neurologice,
apare după 2-16 ore, uneori după o ameliorare iniţială
– mai frecvent la copil
– mecanism:  rapidă a glicemiei→ osmolarităţii
extracelulare → hiperhidratare consecutivă a SNC.
– evoluţie: 1. ameliorare
2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.
106

2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate prin

HDS (vărsături cu sânge, “zaţ de cafea”)
3. Hiperkalemia stop cardiac
4. Hipokalemia aritmii cardiace
5. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice
107
Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)
• Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ
• Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC
• Clinic: deshidratare fără acidoză
• Biologic:
- Osm > 350 mosm/l
- G > 600 mg%
- RA > 20 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină
• Deficitul de insulină este mai muţin marcat decât în CAD:
-inhibă lipoliza, dar
-nu inhibă gluconeogeneza
• Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare
108
Coma mixtă
(hiperglicemică şi lactică)
• 10% din CAD asociază şi acidoză lactică
• Factori favorizanţi:
– hipoxemiile:
• insuficienţa cardiacă
• insuficienţa respiratorie
• anemii
• septicemii
– biguanidele
109

Tablou clinic

- debut brutal
- astenie, crampe musculare şi abdominale
- polipnee
- comă profundă cu tendinţă la şoc
- oligurie, hipotermie
110

Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea
hiperglicemiei
• Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
• Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardiac
- alcalinizare
- dializă extrarenală
111
Complicaţiile infecţioase acute
1. Infecţii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)
- otită externă malignă
- pielonefrită emfizematoasă
- colecistită emfizematoasă
2. Infecţii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecţii nespecifice asociate DZ
- infecţii urinare înalte, joase
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase etc.
112

Complicaţii infecţioase cronice

-Urinare: bacteriurie asimptomatică, PNC

-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecventă
-Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginită, balanopostită
- intertrigo
113

Complicaţii cronice degenerative

DZ cu durată lungă + rău controlat
• Angiopatia diabetică
- microangiopatia - retinopatia
- nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemică
- boala vasculară cerebrală
- arteriopatia mb. inferioare
• Neuropatia diabetică
• Cataracta etc.
114

Microangiopatia
• interesează microcirculaţia: capilare, arteriole
şi venule
• modificare patologică ubicuitară (generalizată)
• glicozilarea proteinelor tisulare
• rolul hiperglicemiei!!!!
• dislipidemie
• tulburări de coagulare ( coagulării)
115

Structura
ochiului
116

Retinopatia diabetică
• principala cauză de orbire
• specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi
• rolul hiperglicemiei de durată
Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei
- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB
- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale
- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle,,
- vase de neoformaţie, extrem de fragile  rupere  hemoragii în
retină şi vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină
117
Stadializarea RD
1. RD neproliferativă
• uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
• moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,
dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
• severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză
de cecitate la diabetici
118
Cecitate prin:
• Hemoragie masivă
• Dezlipire de retină
• Glaucom sever
• Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei
• Neuropatie optică severă
119

Aspect normal

Aspect normal- angiografia

cu fluoresceina
120
Angiografie cu fluoresceină
microanevrisme

Normal
121
Retinopatie neproliferativă formă uşoară

hemoragie
punctiforma

microanevrisme

Normal
122 Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-
hemoragie
punctiforma

microanevrisme

Normal
123
Retinopatie neproliferativă
-exsudate dure, hemoragii-

Normal
124
Retinopatie proliferativă

exsudate moi

vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic
125
a= retinopatie proliferativă
b=hemoragie masivă

a b
126

Tratamentul retinopatiei diabetice

• asigurarea controlului metabolic

• fotocoagularea (laserterapia)
127

Laserterapia retinopatiei diabetice

-Fotocoagularea laser = metoda optimă de îngrijire al RD

-Reduce riscul scăderii severe a acuităţii vizuale cu 50%

comparativ cu absenţa tratamentului

-Mecanism de acţiune nu este pe deplin înţeles, dar

fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de creştere a
endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de către retina
periferică hipoxică.

SIGUR ÎN SARCINĂ
128

Nefropatia diabetică (ND)

Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (1/3 dintre dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exsudative,
scleroza glomerulară difuză
Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce)
- ND clinică (tardivă)
129

Clinica

- ND incipientă: este asimptomatică

- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală
130

Explicaţia microalbuminuriei
• pierderea progresivă a încărcăturii negative a
membranei bazale (MB), cea care respinge
albumina încărcată tot negativ

•  dimensiunii porilor MB

•  presiunii în capilare
131
Îngroşarea membranei bazale
glomerulare
132
Leziuni nodulare la periferia
glomerulilor
135

Diagnosticul ND
ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
136

Tratamentul ND
în funcţie de stadiul afectării glomerulare

- control glicemic foarte bun:

 HbA1c < 7%
 în stadiul de IRC numai insulinoterapia !
- alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore
- tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA, sartani)
- dializă extrarenală
- transplant renal
137
Macroangiopatia diabetică
Generalităţi

-Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele

elastice şi musculare.
-Particularităţi:
- mai frecventă
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distală (dificil de corectat chirurgical)
- mai severă
- egală la cele două sexe
-Rar, mediocalcoză Mönckeberg
138
Etiopatogenie
• Proces de lungă durată
• Factori neinfluenţabili:
• sexul masculin
• vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi
- peste 55 de ani la femei
• istoricul familial de CI precoce
• Factori influenţabili:
• fumatul
• HTA
• DZ
• LDL, HDL
• obezitatea
• Hiperinsulinismul
139

Localizare
1. Cardiopatia ischemică:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
140
Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă,
tibială posterioară, poplitee etc)
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroze şi gangrene
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral (pentoxifilin,
prostaglandine), aspirină, statine
- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial
AVC

Boală coronariană

Arteriopatii
143
Neuropatia diabetică (NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice,
anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuia.

După 20 de ani de boală, majoritatea diabeticilor au o

manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
144
Patogenie
1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucţia capilară

2. Ipoteza metabolică:
a. activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
 aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal -->
degenerescenţă axonală, demielinizare
b.  activităţii căii poliol -->  mioinozitol -->  fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
-->  Na-K ATP-aza -->  utilizarea energiei în nerv
145
Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
147

Polineuropatia senzitivă simetrică distală

- Neuropatie a fibrelor mici
- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri
(nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontană frecventă
- Disociere de tip siringomielic:
–  sensibilităţii dureroase şi termice
– păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură
– ROT prezente
- VCN senzitivă şi motorie scăzute (Valori normale > 40 m/sec)
148

Afectarea fibrelor mari

-pierderea sensibilităţii vibratorii şi a ROT

-scăderea forţei musculare
-atrofii musculare
-prăbuşirea boltei piciorului
149

Neuropatia hiperalgică acută

- dureri superficiale şi profunde, junghiuri intense

- hipersensibilitate a pielii (la atingerea cearşafului)
- obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever
- depresie, anorexie = caşexie neuropată
- evoluţie înspre remisiune totală în săpt. sau luni de zile
150
Polineuropatie motorie
- este rară
- scăderea forţei musculare
152
Polineuropatia autonomă (vegetativă)
I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi
ortostatism, prin neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd >15 mmHg, prin
neuropatia simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na (în absenţa contraindicaţiilor)
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)
 sildenafil, tadalafil, vardenafil
153

III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită  peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea
absorbţiei glucidelor
 trat.: metoclopramid, domperidon, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţa fecală
- dischinezii esofagiene
154

IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi
comă hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene,

tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor,
degete în ciocan
155

Neuropatia focală
1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)
- dureri,  fortei musculare, atrofie a centurii pelvine
2. Mononeuropatia diabetică
- a nervului median (pumn), cubital (cot)
- tipic = sdr. de tunel carpian al medianului
3. Mononeuropatia multiplă = asocierea localizărilor nv.
4. Neuropatia craniană
- frecvent: paralizia nv. III, IV, VI cu diplopie, ptoza
palpebrală, durere oculară
5. Radiculopatia toracică
- dureri toracice anterioare şi posterioare, de-a lungul
nv. intercostali
156

Neuropatie craniană
157

Tratamentul neuropatiei diabetice

1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Combaterea anomaliilor metabolice
- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil
- mioinozitol
3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
4. Combaterea durerii
- AINS: ibuprofen , diclofenac
- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin etc.
- inhibitori ai recaptării serotoninei şi norepinefrinei (duloxetina)
- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina,
desipramina
- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)
158
Piciorul diabetic
-Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice
ce pot apărea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiind
cauzate de aceastî afecţiune.
-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la
nediabetici)
-Etiologia:
- boala vasculară periferică
- neuropatia diabetică
-Tipuri de ulceraţii şi gangrene:
1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie
2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie
159

Diferenţierea tipurilor de gangrenă

Ischemo-neuropată Neuro-ischemică
Aspect negricioasă, pe un alb-slăninoasă
picior descărnat mal perforant
Temperatură scăzută normală
Durere intensă absentă
Claudicaţie de regulă absentă
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. picioare fără leziuni osoase osteoliză
Doppler flux absent flux prezent
Arteriografie sediul obstrucţiei obstrucţie
absentă
160
Gangrena ischemo-neuropată
161
Gangrena ischemo-neuropată
162

Gangrena neuro-ischemică
163

Tratament
Tratamentul = dificil

Profilaxia este de mare importanţă !

IDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISC-

clasificarea Wagner
164
Clasificarea Wagner
Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale
piciorului (inclusiv artropatia Charcot);
 Gradul 1: ulcere superficiale;
 Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau
articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul 1;
 Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare,
infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;
 Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală
celulită adiacentă;
Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile
locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie înaltă.
165
Examinarea piciorului:
palparea pulsului
166

Piciorul Charcot
- rar
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie
la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior
167
Picior Charcot
169

Picior Charcot, cu
ulceraţie
170
Îngrijirea piciorului de către
pacientul cu DZ
 Decalogul prevenirii gangrenei
şi amputaţiilor
• Nu umbla niciodată desculţ!
• Nu pune apă fierbinte sau încălzitoare pe picioare!
• Inspectează-ţi picioarele zilnic!
• Păstrează-şi picioarele curate şi uscate!
• Foloseşte creme dacă pielea este uscată!
• Foloseşte încălţăminte comodă!
• Taie unghiile drept!
• Vizitează periodic un chiropodist!
• Tratează precoce orice leziune!
• Opreşte fumatul!!!!
172

Alte complicaţii ale DZ

Cataracta diabetică
- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani
- bilaterală

Parodontopatia diabetică (căderea precoce a

dinţilor)