Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

INFECŢIILE SISTEMICE ŞI
SEPSISUL

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 Terminologie
• Infecţiile sistemice sunt acele infecţii ce interesează întregul organism.

• Termenul modern de sepsis se suprapune peste cel de septicemie şi/sau

septicopioemie pe care tinde să le înlocuiască

• Termenul generic de infecţii hematogene

(bloodstream infection)

• Termenul sepsis derivă din termenul grecesc care înseamnă „a fi putrezit”

• Traumatismele şi sepsisul sunt cea mai frecventă cauză de deces sub 45 ani

• Mortalitatea în şocul traumatic şi în cel septic este de aprox. 50%

 Definirea sepsisului impune înţelegerea faptului că efectul
negativ al unui microorganism asupra organismului ţine atât
de capacitatea de multiplicare şi invazivitate, respectiv
virulenţa acestuia, cât şi de răspunsul gazdei care adesea
devine inadecvat.
Substratul acestor manifestări îl constituie inflamaţia,
proces important care intervine în restabilirea homeostaziei
normale.
Ceea ce influenţează în mod definitoriu evoluţia
bolnavului septic este răspunsul organismului.
• Infecţia: se caracterizează printr-un răspuns inflamator la microorganisme, invazia unui ţesut steril de
către aceste microorganisme.

• Bacteriemia: reprezintă prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia

sangvină, fără a determina clinic boala

• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie dentară, după cateterisme uretro-
vezicale dificile, în evoluţia unor boli infecţioase

• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

• Septicemia: formă de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie gravă,

caracterizată prin existenţa unui focar septic unde germenii se înmulţesc şi de unde
sunt deversaţi în circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în sânge,
posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu mortalitate
mare.

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai multe

focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de diseminare
hematologică. Evoluţie foarte gravă.
• Sindromul de răspuns inflamator sistemic
(SRIS/SIRS): reprezintă o alterare a răspunsului normal
inflamator al gazdei, fără ca infecţia să fie prezentă
(pancreatită, vasculite, trombembolism, sângerare masivă
în timpul intervenţiei chirurgicale, ischemie acută,
afecţiuni autoimune).

• Tabloul clinic se caracterizează prin prezenţa a cel puţin

două din următoarele elemente:
• temperatura > 38ºC sau < 36ºC
• frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut
• frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg
• leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3 sau
prezenţa a peste 10% elemente tinere (reticulocite).
• Sepsis: sindrom clinic definit prin prezenţa SIRS
asociat cu infecţie. Severitatea sepsisului depinde de
prezenţa disfuncţiei de organe şi de compromiterea
hemodinamică a pacientului.

• Din punct de vedere al gravităţii sepsisul poate fi

împărţit în:
– Sepsis simplu: SRIS + infecţie documentată (microbiologic)
– Sepsis sever: sepsis + insuficienţă de organe
– Şoc septic: sepsis + hipotensiune şi anomalii de perfuzie
tisulară
• În lipsa unui tratament adecvat şi precoce,
evoluţia sepsisului este către disfuncţie
multiplă de organe şi sisteme (MODS –
Multiple Organ Dysfunction Syndrome),
urmată de instalarea insuficienţei
diverselor organe (MOF – Multiple Organ
Failure) şi deces

• MODS reprezintă degradarea progresivă a

funcţiilor unor organe interdependente după
o agresiune.
• Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puţin unul din
următoarele semne ale hipoperfuziei de organ:

• tegumente marmorate
• debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puţin o oră
• modificări rapide ale stării de conştienţă
• trombocite < 100.000 celule/mm3
• coagulare intravasculară diseminată
• prezenţa plămânului de şoc (SDRA)
• disfuncţie miocardică, definită prin ecocardiografie sau
direct prin măsurarea indexului cardiac.
• Şocul septic: sepsis sever asociat cu cel
puţin unul din următoarele semne:

• presiunea arterială medie < 60 mmHg în ciuda

unei reechilibrări volemice adecvate
• menţinerea tensiunii arteriale medii necesită
suport cu amine simpaticomimetice
 Modalităţi de evoluţie spre MODS

AGRESIUNE

ISCHEMIE Leziuni celulare MODS DECES

SRIS
 Etiologie
• Germeni gram-negativi – 50-80% din cazuri
• Germeni gram-pozitivi – 6-24%
• Fungi
• Paraziţi
• Infecţii sistemice specifice
 Clinică
• Alterarea marcată a stării generale
• Febră cu valori mari
• Frisoane
• Tahicardie
• Dispnee
• Apatie
• Oligoanurie
Ex. clinic
• Mucoase uscate (limbă “prăjită”)
• Hipotensiune arterială
• Uneori hepatosplenomegalie

! Se vor căuta focarul primar şi poarta de intrare (furuncule, flegmoane,

abcese), prezenţa eventualelor focare septice secundare (metastaze septice)
 Diagnostic de laborator
• Culturi de la nivelul focarelor septice

• Hemoculturi repetate în puseu febril pentru izolarea

germenilor responsabili de infecţie şi ghidării antibioterapiei

• HLG (leucocitoză frecvent sau leucopenie – semn de

gravitate, anemie)

• Echilibrul acidobazic

• Teste specifice hepatice, renale

Examene imagistice focare septice

• Radiografie toraco-pulmonară

• Ultrasonografie

• Computer tomografie

• Leucocite marcate cu radionuclizi(Galiu67)

 Tratament
Suprimarea focarului septic Susţinerea sistemelor şi
organelor afectate

TERAPIE INTENSIVĂ/REANIMATOR
CHIRURGIE
-Antibioterapie
-Susţinere hemodinamică
(cristaloizi, soluţii macromoleculare,
derivate sangvine, droguri inotrop pozitive)
-Asigurarea necesarului de oxigen
-Suport nutriţional
-Utilizarea medicaţiei corticoide
-Anticorpi monoclonali, interleukine
 ANTIBIOTICELE
• Antibioticele sunt un grup de medicamente
capabile să distrugă sau să împiedice
multiplicarea bacteriană

• Antibioticele sunt substanţe microbiene

produse de microorganisme, în timp ce
chimioterapicele sunt substanţe sintetice sau
semisintetice cu efect antimicrobian
 ANTIBIOTICELE
• Tratamentul antibiotic nu se adresează simptomelor infecţiei (febră,
frison, transpiraţii), scopul său fiind reprezentat de distrugerea agentului
patogen.

• Antibioticul este transportat către focarul de infecţie prin circulaţia

sangvină şi de aceea nu poate ajunge în ţesuturile necrozate (slab irigate
sau neirigate).

• În infecţiile localizate tratamentul antibiotic urmează tratamentului

chirurgical, fiind ineficient în absenţa acestuia, datorită imposibilităţii
penetrării antibioticului prin peretele colecţiei.

• Antibioticele se adresează în primul rând situaţiilor în care se produc

descărcări bacteriene din focarul primar în circulaţie (bacteriemii), pentru
a preveni transformarea acestora în septicemii şi/sau septicopioemii.
Mecanisme de acţiune ale antibioticelor

• Inhibarea sintezei peretelui bacterian (peniciline sau

cefalosporine)

• Alterarea permeabilităţii membranei bacteriene

• Inhibarea sintezei proteice

• Inhibarea metabolismului acizilor nucleici bacterieni

• În raport cu acţiunea lor asupra germenilor,
antibioticele se pot clasifica în:

BACTERIOSTATICE Împiedică multiplicarea germenilor

Tetracicline, Eritromicină

BACTERICIDE
peniciline, cefalosporine, Au acţiunea de a distruge germenii
aminoglicozide
• Rezistenţa la antibiotice a unui microorganism
este definită ca fiind capacitatea acestuia de a
nu fi afectat de către un antibiotic.

• Dobândirea rezistenţei la antibiotice are

consecinţe negative în practica medicală.

• Obiectivul esenţial al administrării unui

antibiotic este obţinerea unei concentraţii
eficiente la nivelul focarului infecţios pentru a
avea efect bactericid
• Biodisponibilitatea unui antibiotic reprezintă timpul şi
proporţia în care antibioticul ajunge în circulaţia sangvină şi în
ţesuturi.

• Depinde de:
– Medicament
– Forma sa farmaceutică
– Calea şi modul de administrare
– Farmacocinetica acestuia
– Particularităţile organismului

• !!! Regulă: aplicarea antibioticoterapiei se face numai dacă

există o infecţie demonstrată clinic sau prin mijloace paraclinice
Principiile administrării antibioticelor
• Diagnosticul de infecţie este obligatoriu
• Documentarea infecţiei prin prelevarea de puroi şi sânge
(hemocultură)
• Administrarea unui antibiotic activ pe germenele responsabil cu
efecte minime adverse
• Obţinerea unui timp de contact adecvat între antibiotic şi germen
• Durata administrării antibioticelor – dependentă de răspunsul
clinic şi de tipul infecţiei
• Asocierea de mai multe antibiotice în:
• Infecţii polimicrobiene (ex.: peritonite)
• Infecţii grave în care nu se ştiu germenii, dar este nevoie de acoperire antibiotică
• Când asocierea este sinergică
• Pentru depăşirea rezistenţei bacteriene
• În vederea prevenirii apariţiei rezistenţei
• În asocierea antibioticelor se ţine cont de
următoarele:

– Nu se asociază bacteriostatice cu bactericide

– Nu se asociază droguri cu toxicitate similară (ex.:

aminoglicozidele)

• Erori de evitat:

– Ignorarea efectelor adverse potenţiale

– Calea de administrare inadecvată
!
– Alegerea unui antibiotic ineficace sau în doză ineficientă

– Nerecunoaşterea rezistenţei bacteriene

– Asocieri incorecte (a două aminoglicozide)
ANTIBIOTICELE ÎN CHIRURGIE
• Clasificarea antibioticelor:

1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,

monobactamii
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minociclina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.
5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina, pefloxacina.
6) Derivati imidazolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.
 ra
ANTIBIOTERAPIA ÎN CHIRURGIE

PROFILACTICĂ

CURATIVĂ
• Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide

• Se va ţine cont de gradul de penetrare a antibioticului

respectiv în ţesutul, cavitatea sau umoarea în care este
localizată infecţia sau unde aceasta poate disemina

• În alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie

să se ţină cont de eventualele afecţiuni ale pacienţilor
(renale, hepatice) care limitează metabolizarea sau
eliminarea.
 ANTIBIOPROFILAXIA ÎN
CHIRURGIE
• constă în utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile
infecţii

• nu este indicată în intervenţiile chirurgicale fără timpi septici

• Excepţii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente
imunosupresoare, HIV sau la pacienţii la care o posibilă
infecţie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex:
cura chirurgicală cu materiale alloplastice a herniilor sau
eventraţiilor, grefele, implanturile de proteze)

• indicată la pacienţi politraumatizati, cu arsuri sau degerături severe,

intervenţii chirurgicale pe organe cu potenţial ridicat de contaminare
(colon, rect)

• AB utilizat profilactic trebuie să acopere spectrul de

sensibilitate al bacteriilor potenţial infectante şi să asigure
concentraţii optime în ţesutul pe care dorim să-l protejăm
 ANTIBIOTERAPIA
• În chirurgie se foloseşte mai frecvent calea de administrare
parenterală decât per os.

• Iniţial dacă nu se cunoaşte germenele care a generat infecţia

se începe cu AB cu spectru larg.

• După obţinerea antibiogramei se trece la AB la care

germenele este sensibil.

• Se preferă monoterapia, dar dacă infecţia este severă sau flora

microbiană este mixtă se va utiliza o asociere de antibiotice.
• Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:
-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol

• În monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:

-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)
• Administrarea locală de AB sub formă de soluţie, pulberi
sau unguente este recomandată în cazul plăgilor
contaminate. Se poate folosi ca unică terapie (infecţii
uşoare localizate) sau în asociere cu AB pe cale generală.

• În afecţiunile viscerelor intraperitoneale (apendicita

perforată, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinală, fistule
digestive, abcese intraperitoneale – poate fi asociată şi
antibioterapia intraperitoneală.
– AB intraperitoneal trebuie să acopere spectrul bacterian, să nu dea
efecte secundare.
– Metronidazolul adm. sub formă de soluţie

• În pleureziile purulente-AB intrapleural.

Nu este nicio ruşine să te
naşti prost, ruşine e să
mori prost!

Marin Sorescu