Noi strategii terapeutice în cardioprotecţia la

reperfuzie

Danina Muntean

Disciplina de Fiziopatologie
UMF “Victor Babeş” Timişoara
daninamuntean@umft.ro

C
“
Curs opțional, Școala doctorală, semestrul II, 2014-2015
 Cardioprotecţia la reperfuzie

Reperfuzia miocardului:
 singura măsură terapeutică ce permite:
• reducerea dimensiunilor necrozei
• recuperarea funcţiei contractile
• supravieţuirea
 „sabie cu două tăişuri”, capabilă de a
induce leziuni tisulare per se
Cardioprotecţia la reperfuzie

Yellon & Hausenloy, NEJM 2007

 Cardioprotection at reperfusion
A quest for an elusive Holy Grail

“Cardioprotection has become the Holy Grail of

the cardiovascular community: everyone is
looking for it, but no one has quite found a
clinically acceptable approach.”

Cohen, Br J Pharmacol, 2007

 Planul prezentării

I. Necroza de reperfuzie:
 Definiţie şi mecanisme
 Necroza de reperfuzie ca ţintă terapeutică
II. Cardioprotecţia endogenă la reperfuzie:
 Precondiţionarea miocardului
 Postcondiţionarea miocardului
III. Ţintele potenţiale ale cardioprotecţiei la
reperfuzie:
 Activarea farmacologică a kinazelor protectoare de tip
RISK (“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)
 Inhibiţia farmacologică a porului de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie (PPMT)
 Planul prezentării

I. Necroza de reperfuzie:
 Definiţie şi mecanisme
 Necroza de reperfuzie ca ţintă terapeutică
II. Cardioprotecţia endogenă la reperfuzie:
 Precondiţionarea miocardului
 Postcondiţionarea miocardului
III. Ţintele potenţiale ale cardioprotecţiei la reperfuzie:
 Activarea farmacologică a kinazelor protectoare de tip
RISK (“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)
 Inhibiţia farmacologică a porului de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie (PPMT)
 Necroza de reperfuzie

Definiţie:
 moartea celulelor cardiace datorată reperfuziei
per se
 dovada existenţei sale – mărimea ariei de
infarct poate fi redusă prin manevre/strategii
terapeutice aplicate în momentul reperfuziei
 Moartea celulară la reperfuzie
Nascimur uno modo, multimus morimur

Trei populaţii de
cardiomiocite (Downey,
2006):
• lezate reversibil de
ischemie & salvate de
reperfuzie
• lezate reversibil
ischemie & ireversibil
de reperfuzie = ţinta
strategiilor terapeutice
administrate la
reperfuzie
• lezate ireversibil de
ischemie = Infarctizate
 Necroza de reperfuzie

Mecanisme de producere:
• Paradoxul oxigenului – reoxigenarea miocardului
ischemiat induce leziuni miocardice suplimentare faţă de
cele induse de ischemie
• Paradoxul calciului – supraîncarcarea calcică la
reperfuzie via lezarea sarcolemei şi disfuncţia RS
• Paradoxul pH-ului – refacerea rapidă a pH-ului
fiziologic contribuie la moartea celulară indusă de
reperfuzie
• Reacţia inflamatorie – afluxul PMN neutrofile în
primele 6 – 24 ore de reperfuzie cu eliberarea enzimelor
lizozomale şi a radicalilor liberi de oxigen
 Necroza de reperfuzie

Strategii terapeutice:
• reducerea stressului oxidativ
• diminuarea supraîncărcării calcice
• întârzierea refacerii pH-ului neutru
• atenuarea reacţiei inflamatorii

Majoritatea terapiilor farmacologice menite

sa reduca necroza de reperfuzie:
 au condus la o protectie minora
 au oferit rezultate neconcludente
 au esuat
 Planul prezentării

I. Leziunile de reperfuzie:
 Definiţie şi mecanisme
 Necroza de reperfuzie ca ţinta terapeutică
II. Cardioprotecţia endogenă la reperfuzie:
 Precondiţionarea miocardului
 Postcondiţionarea miocardului
III. Ţintele potenţiale ale cardioprotecţiei la
reperfuzie:
 Activarea farmacologică a kinazelor protectoare de tip
RISK (“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)
 Inhibiţia farmacologică a porului de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie (PPMT)
 Precondiţionarea ischemică

Aria de
infarct

40 min 3 zile

Ischemie Reperfuzie

5’ 5’ 5’ 5’ 40 min 3 zile

PCI

Ischemie Reperfuzie Control PCI

(test, index)

Murry et al., Circulation, 1986

Precondiţionarea ischemică

scurte episoade de ischemie non-letală

alternate cu reperfuzie conferă în mod
paradoxal cardioprotecţie faţă de o
perioadă ulterioară de ischemie
prelungită letală (ischemie test/index)

Murry et al., Circulation, 1986

 Clasificare

Aria de
I. Precondiţionarea precoce (clasică) infarct

5’ - 3 h

Control PCI
PCI Ischemia finală

II. Precondiţionarea tardivă

12/24 - 72 h

PCI Ischemia finală Control PCI

 Clasificare
Gradul de protecţie

PC precoce -
prima fereastră
de protecţie PC tardivă -
a doua fereastră de
protecţie

1-2(3) 12 - 24 72
Intervalul de timp de la stimulul precondiţionant (ore)

Sommerschild & Kirkeboen, Acta Anaesth Scand, 2002

Tipurile de cardioprotecţie

PC precoce PC tardivă
(clasică)
Reducerea ++ +
infarctului

+
Diminuarea -
stunning

+
(toate speciile)
Protecţie
antiaritmică -
(porc)
 Semnalizarea intracelulară a PCI clasice
I.FACTORI DECLANŞATORI
 Non-farmacologici
 Ischemia/hipoxia
 Pacing-ul rapid / stretch
 Efortul fizic
 Farmacologici
 Dependenţi de receptori
• Adenozina (A1, A3)
• Bradikinina (B2)
• Opioizii (δ1)
• Norepinefrina
 Independenţi de receptori
• Donorii de NO
• Citokinele (TNF-, IL-6)
• Radicalii liberi de oxigen (RLO)
 Medicamente
 Activatorii canalelor Mito K ATP
(Nicorandil)
 Anestezice volatile (Sevofluran)
II. MEDIATORI
 Proteinkinaze
 PKC
 MAP-kinazele
 PKG
 PKB/Akt & Erk1/2 (“RISK”)
 Canalele Mito K ATP
 RLO
III. MECANISME EFECTOARE
 Activarea kinazelor de tip “RISK”
 Inhibiţia deschiderii porului de
permeabilitate mitocondrială
tranzitorie
Yellon & Downey, Physiol Rev, 2003
Cardioprotecţia mediată de PCI

Opinia initiala (Jennings, 1986):

 PCI ofera protectie fata de leziunile de ischemie

Opinia actuala (Yellon, 2004):

 PCI ofera protectie fata de leziunile de reperfuzie
 protectia este mediata de activarea kinazelor caii de
salvare RISK (Akt si ERK ½) deoarece a fost abolita
prin administrarea de inhibitori ai acestora
Semnalizarea intracelulară a PCI clasice (I)
Semnalizarea intracelulară a PCI clasice (II)

Downey, Heart Fail Rev, 2007

 Planul prezentării

I. Leziunile de reperfuzie:
 Definiţie şi mecanisme
 Necroza de reperfuzie ca ţintă terapeutică
II. Noi strategii protectoare la reperfuzie:
 Precondiţionarea miocardului
 Postcondiţionarea miocardului
III. Ţintele potenţiale ale cardioprotecţiei la
reperfuzie:
 Activarea farmacologică a kinazelor protectoare de
tip RISK (“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)
 Inhibiţia farmacologică a porului de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie (PPMT)
 Postcondiţionarea ischemică

Aria de
infarct

60 min

Ischemie Reperfuzie

60 min R I R I R I
Post
CI
Ischemie Postcondiţionarea Reperfuzie Control Post
ischemică CI

Zhao et al., AJP Heart 2003

Postcondiţionarea ischemică (PostCI)

o succesiune de întreruperi mecanice de scurtă

durată ale reperfuziei aplicată, conform unui
algoritm specific, la debutul reperfuziei ce
urmează unei perioade de ischemie prelungită,
letală

Zhao et al., AJP Heart 2003

Postcondiţionarea ischemică (PostCI)

• A demonstrat existenta necrozei de

reperfuzie a entitate distincta
• A resuscitat interesul pentru
cardioprotectia la reperfuzie
• A introdus o noua strategie terapeutica
care putea fi aplicata in momentul
reperfuziei IMA
Studii experimentale de postCI

Tsang et al., AJP Heart 2005

 Semnalizarea intracelulară a postCI
I.FACTORI DECLANŞATORI
 Non-farmacologici
• Ischemia/hipoxia
 Farmacologici
 Dependenţi de rec.
• Adenozina (A2b)
• Opioizii (δ1)
 Independenţi de rec.
• NO
ROS
•
 Medicamente
• Activatorii canalelor
Mito K ATP (Nicorandil)
II. MEDIATORI
 Proteinkinaze
• PKC
• Akt & Erk1/2 (“RISK”)
 Canale Mito K ATP
III. MECANISME EFECTOARE
 Activarea kinazelor de tip
RISK
 Inhibiţia deschiderii porului
de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie
PCI vs. PostCI

Hausenloy & Yellon, J Diab, 2007

PCI si PostCI – Aceiaşi actori

Liem et. al., J Appl Physiol, 2007

PCI si PostCI – “unite la reperfuzie”

Hausenloy & Yellon, Pharm & Ther 2007

 Planul prezentării

I. Necroza de reperfuzie:
 Definiţie şi mecanisme
 Necroza de reperfuzie ca ţintă terapeutică
II. Noi strategii protectoare la reperfuzie:
 Precondiţionarea miocardului
 Postcondiţionarea miocardului
III. Ţintele potenţiale ale cardioprotecţiei la
reperfuzie:
 Activarea farmacologică a kinazelor protectoare de
tip RISK (“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)
 Inhibiţia farmacologică a porului de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie (PPMT)
 Kinazele activate la reperfuzie

RISK (“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)

Definiţie: grup de proteinkinaze cardioprotectoare
specific activate în cursul reperfuziei miocardice
de către:
• intervenţii mecanice (pre/postCI)
• agenţi farmacologici
 Cardioprotecţie anti-infarct
Activatorii RISK – Studii clinice

Hausenloy & Yellon, Heart Fail Rev 2007

Activatorii RISK – Studii clinice

Hausenloy & Yellon, Heart Fail Rev 2007

 Planul prezentării

I. Leziunile de reperfuzie:
 Definiţie
 Clasificare
 Necroza de reperfuzie: definiţie şi mecanisme
 Necroza de reperfuzie ca ţinţă terapeutică
II. Noi strategii protectoare la reperfuzie:
 precondiţionarea miocardului
 postcondiţionarea miocardului
III. Ţintele potenţiale ale cardioprotecţiei la reperfuzie:
 Activarea farmacologică a kinazelor protectoare de tip RISK
(“Reperfusion Injury Salvage Kinases”)
 Inhibiţia farmacologică a porului de permeabilitate
mitocondrială tranzitorie (PPMT)
 Porul de permeabilitate mitocondrială
tranzitorie

 Localizare: situsurile de contact dintre

MMI şi MME

 Componente structurale de bază:

• Adenin nucleotid translocaza (ANT)
• Ciclofilina D

 Componente reglatorii:
• Canal anionic dependent de voltaj (VDAC)
• Hexokinaza (HK)
• Receptorul benzodiazepinic periferic (PBR)
• Membrii familiei proteinelor Bcl 2
Porul de permeabilitate mitocondrială
tranzitorie

Halestrap, Cardiovasc Res, 2004

 Porul de permeabilitate mitocondrială
tranzitorie (PPMT)

 Este inchis în cursul ischemiei datorita:

• Acidozei (prin acumularea lactatului)
• Ionilor de Mg++ (prin împiedicarea legării Ca++)

 Cauzele deschiderii PPMT la reperfuzie:

• Concentraţia crescută de Ca++ la niv. mitocondrial
• Stress-ul oxidativ (generarea imporatnta de SRO)
• Creşterea pH-ului
• Depleţia de ATP şi creşterea [Pi]

Suleiman, Cardiovasc Res, 2001

 Porul de permeabilitate mitocondrială
tranzitorie (PPMT)

 Consecinţele deschiderii PTP la reperfuzie:

• Pasajul rapid al H+ cu depolarizarea mitocondrială
• Decuplarea fosforilării oxidative mitocondriale

• Efluxul moleculelor mici (GM < 1500 D)

• Intrarea apei şi a subst. dizolvate cu creşterea volumului

matricei mitocondriale şi ruptura membranei externe
• Eliberarea citocromului c din sp. intermembranar şi a
altor molecule pro-apoptotice (AIF, Smac/Diablo)
capabile de a activa cascada apoptotică a caspazelor
Rolul central al mitocondriei în
determinarea evoluţiei celulelor

Halestrap, Cardiovasc Res, 2004

 Cardioprotection at reperfusion
A quest for an elusive Holy Grail… or a road to an
amazing discovery?

Yellon & Hausenloy, NEJM 2007

Noi strategii cardioprotectoare la
reperfuzie (I)
Noi strategii cardioprotectoare la
reperfuzie (II)