PICIORUL DIABETIC ȘI

NEUROPATIA
DIABETICĂ
Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică

• Vegetativă (autonomă)
Neuropatia subclinica
• Teste de electrodiagnostic anormale
1.viteza de conducere nervoasa scazuta
2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular
sau nervos
• Testare cantitativa senzoriala anormala
1.vibratorie/tactila
2.termala cald/rece
3.altele
• Teste ale functiei autonome anormale
1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)
2.functie sudomotorie scazuta
3.latenta pupilara crescuta
Neuropatia clinica
• Neuropatia difuza
1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala
a.neuropatia primitiva a fibrelor mici
b.neuropatia primitiva a fibrelor mari
c.mixt
2.neuropatia autonoma
a.functie pupilara anormala
b.disfunctie autonoma sudomotorie
c.neuropatie autonoma genito-urinara
d.neuropatia autonoma gastrointestinala
e.neuropatia autonoma cardiovasculara
f.hipoglicemia neconstientizata
Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică acută

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare

• Mononeuropatiile

• Neuropatiile truncale
 Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Membrele inferioare
• Evoluţie centripetă
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă
• Atrofie şi hipotonie musculară
Simptomele şi semnele neuropatie diabetice
somatice
• Simptome:

Dureri la nivelul membrelor

Parestezii la nivelul membrelor

Crampe musculare

Furnicături la nivelul membrelor

Astenie musculară
 Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică, vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie
NEUROPATIA PERIFERICĂ SENZITIVĂ

• Localizare predominantă la nivelul porţiunii distale a

membrelor inferioare
• Simetria simptomelor
• Manifestări “negative”:
• scăderea sensibilităţii tactile, termice şi dureroase
• nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strâmt sau
durerea produsă de o întepătură
• Manifestări “pozitive”:
• parestezii – furnicături, prurit
• dureri sub formă de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales
noaptea
• disestezii – atingere dureroasă, insuportabilă
• nesiguranţă în mers – senzaţia de mers pe un strat de vată
• Dispoziţie în “ciorap” sau “mănuşă” – mai intense
noaptea
NEUROPATIA PERIFERICĂ MOTORIE

• Se produce amiotrofia muşchilor interosoşi – ce

deplasează echilibrul muscular al piciorului în favoarea
flexorilor
• Capetele metatarsienelor devin proeminente
• Degete în formă de “ciocan” sau de “gheară”
• Deplasarea stratului plantar de grăsime – ce expune
capătul distal al metatarsienelor direct sub piele
Ex. neurologic

• Tegumente calde

• Inspecţia piciorului: piele uscată, calusuri,fisuri,

deformităţi, ulceraţii
• Sensibilitatea vibratorie

• Sensibilitate tactilă

• Sensibilitate termică

• Reflexe osteotendinoase
NEUROPATIA AUTONOMĂ (1)

FIZIOPATOLOGIE – dezechilibrul balanţei SIMPATIC-PARASIMPATIC

• CARDIOVASCULARĂ
• tulburări circulatorii cerebrale
• tulburări circulatorii ale extremităţilor
• edeme ale membrelor inferioare (vasodilataţie)
• tahicardia permanentă de repaus
• hipotensiune arterială ortostatică

• GASTROINTESTINALĂ
• Esofagiene
• disfagie, disconfort retrosternal, pirozis
• paraclinic – tranzit baritat (dilataţie medie, peristaltică terţiară, reducerea sau
absenţa peristalticii primare, evacuare tardivă)
• Gastrice
• gastropareza → gastroplegia
• Paraclinic: Rx abdominală pe gol, examen baritat, EDS, scintigrafie, manometrie
• Intestinală: diaree → incontinenţă fecală / constipaţie / alternanţă
NEUROPATIA AUTONOMĂ (2)
• UROGENITALĂ
• vezica neuropată (cistopatia diabetică)
• impotenţă
• ejacularea retrogradă

• ANOMALII ALE SUDORAŢIEI

• anhidroză în jumătatea inferioară a corpului
• hipersudoraţie excesivă jumătăţii superioare a corpului

• ALTERĂRILE CONTRAREGLĂRII GLICEMICE

(hipoglicemia neconştientizată)
• Picior diabetic – infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia
ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi
cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul
membrelor inferioare.

• Boală vasculară periferică – prezenţa semnelor clinice ca

absenţa pulsului la pedioase, istoric de claudicaţie
intermitentă, durerea în repaus şi/sau anomalii la
investigarea vasculară non-invazivă indicând alterarea
circulaţiei.
Factori etiologici în patogenia piciorului diabetic

microangiopatie macroangiopatie

scleroza
Monckeberg
traumatism
Picior diabetic

infecţie osteoartropatia

polineuropatie modificări
structurale
PICIORUL DIABETIC

PICIOR
PICIOR NEUROPAT
NEUROISCHEMIC
Rece
Cald
Puls prezent Puls absent
Tegumente atrofice
Clinic Reţea venoasă vizibilă pe
Paloare în poziţie elevată
suprafaţa dorsală
Tegumente normal colorate şi eritroză în poziţie
declivă
Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii nedureroase Ulceraţii dureroase
Complicaţii Gangrene digitale Gangrene digitale
Picior Charcot Durere în repaus
Edem neuropat Gangrenă extinsă
Arteriopatia diabetica
• DEFINITIE: reducerea
graduala a fluxului de
sange in una sau mai
multe artere secundar
aterosclerozei

• INCIDENTA:
2,6/1000 loc/an B
1,2/1000 loc/an F
Factorii de risc
• Stilul de viata negativ (modificabil)
- fumatul
- alimentatie bogata in calorii, lipide saturate, colesterol
- sedentarismul
- consumul de alcool
• Caracteristici individuale modificabile
- dislipidemia
- hipertensiunea arteriala
- diabetul zaharat
- obezitatea
• Caracteristici individuale nemodifcabile
- varsta (>45 ani la barbati si >55 ani la femei)
- sexul masculin
-istoric familial de boli cardio-vasulare aterosclerotice
-istoric personal de boli cardio-vasculare aterosclerotice
Claudicatia
• Este o durere musculara ce apare la efort si dispare in
repaus, produsa de aportul insuficient de sange in grupul
muscular afectat
• Diagnosticul diferential:
-cauze vasculare
-cauze nonvasculare
Clasificarea Fontaine
Stadiul I Ocluzie arteriala fără simptome clinice datorită
compensării circulatorii complete (colaterale)
- există modificări paraclinice
Stadiul II -claudicaţie intermitentă la efort
-compensare de repaus
-absenţa pulsaţiilor
IIA  claudicaţie intermitentă cu o distanţă de mers mai
IIB mare de 200 metri
 claudicaţie intermitentă cu o distanţă de mers mai
mică de 200 metri

Stadiul III -durere la repaus şi mai ales nocturna ce obligă pe

bolnav la poziţia declivă a membrelor inferioare
- decompensare la repaus
Ischemia critica
• Durere de repaus insotita de ulceratii, gangrene, necroza
• Caracteristicile ulcerului:
-leziuni variabile ca extensie, dureroase
-leziuni tip “uscat” sau “umed”
-tegumente palide sau cianotice
-lipsa deformarilor osoase
 Metode noninvazive

• Indicele glezna-
brat in repaus si la
efort
Metode invazive
• Angiografia –poate fi utilizata la pacientii la care
este indicat tratament chirurgical inaintea
interventiei; contrandicat la pacientii cu BRC, DZ,
deshidratare
Avantaje Dezavantaje
Examen bine documentat Examen invaziv, iradiant, traumatizant
Buna apreciere a importantei si Aparat costisitor, examen costisitor
localizarii leziunilor In arteriografia conventionala
Buna apreciere a vaselor profunde nevizualizarea vaselor profunde este
Polivalenta: apreciere si a excretiei interpretata uneori ca obstructie
renale a substantei de contrast Nu poate evalua microirculatia la
extremitati
Nu indica semnifcatia fiziologica a
unei afectiuni demonstrate la extremitati
 Combinația:

• -Lipsei de sensibilitate
• -Mobilitate articulara scazuta
• -Piele uscata
• -Presiune repetitiv crescuta in puncte
anormale

Formarea calusului

Ulcerație plantară
FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC (1)

Neuropatie
diabetică

Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonomă senzorială motorie

Modificări ale
mersului
Scăderea Osteo-
secreţiei artropatia
sudoripare Charcot Pierderea Atrofia
sensibilităţii musculaturii
termice şi piciorului
dureroase
FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC (2)
Forme clinice

• Gangrena arteriopată

• Gangrena neuropată

• Gangrena mixtă

• Gangrena umedă

• Gangrena uscată
PICIORUL CHARCOT (1)

• Definiţie: reprezintă deformarea piciorului

secundară neuropatiei diabetice, care produce
relaxare musculară şi ligamentară, afectarea
oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene.
• Cauze:
• neuropatia diabetică autonomă
• vasodilataţie capilară
• microtraumatisme
• Clinic:
• dificultăţi la mers
• dureri la mers şi în repaus
PICIORUL CHARCOT (2)
• Obiectiv:
• boltă plantară prăbuşită → piciorul devine plat şi orientat în afară
• degete în flexie → degete “în ciocan”
• picior roşu cu edem pe faţa dorsală şi treimea inferioară a gambelor
• scurtarea şi lăţirea piciorului (aspect picior cubic)
• tulburări de statică osoasă
• atrofia muşchilor interosoşi
• tulburări trofice cutanate → ulceraţii tegumentare
• ROT abolite, diminuarea sensibilităţii
• Radiologic:
• osteoporoză
• geode
• fracturi patologice şi fragmentări ale oaselor piciorului
• scleroze şi anchiloze
PICIORUL CHARCOT (3)
Mal perforant plantar cu osteoartrită
 Profilaxie si tratament

• Preventia este cea mai buna metoda de tratament a piciorului diabetic. Strategiile preventive
combina educarea pacientului, ingrijirea profilactica a pielii si unghiilor si incaltamintea de
protectie.
Pacientii trebuie atentionati, pe de o parte, asupra unei igiene riguroase a picioarelor, pe de alta parte,
asupra grijii in alegerea incaltamintei, care trebuie sa fie moale, comoda.
Manevrele de pedichiura sa se limiteze la taierea transversala a unghiilor, sa nu se urmareasca
scoaterea colturilor cu orice pret.
• Medicul de familie poate sa monitorizeze valorile glicemiei, ale glicozuriei, albuminuriei prin
prescrierea unor analize biologice elementare. Este stiut faptul ca semnul cel mai precoce de
infectie se dovedeste a fi cresterea glicemiei care nu mai poate fi controlata cu dozele uzuale de
insulina.
Toti pacientii la care se suspecteaza leziuni ale picioarelor in contextul diabetului zaharat vor fi,
obligatoriu, indrumati la un specialist, preferabil chirurg, anticipand perspectivele terapeutice
ulterioare.
• In cazul ulcerelor, infectia este constanta. Trebuie tinut cont ca germenul cel mai frecvent intalnit
este stafilococul auriu, urmat de streptococi, enterococi si S. epidermitis. La o treime dintre
pacienti se intalnesc germeni anaerobi. Aceste date statistice vor orienta alegerea antibioticului
pentru initierea terapiei, intotdeauna antibiotic cu spectru larg administrat parenteral. Optiunile
ulterioare vor fi adaptate in functie de rezultatul antibiogramei.
 Tratamentul leziunilor piciorului diabetic are in vedere urmatoarele obiective:

dispersia solicitarii presionale pe suprafata plantara prin

realizarea, pe computer, a unei harti podale si
confectionarea unor orteze strict adaptate acestei
solicitari sau de incaltaminte speciala. Redistribuirea
incarcarii de presiune pe antepicior si diminuarea fortelor
de frecare conduc la vindecare in 90% a ulcerelor
dezvoltate la acest nivel intr-un interval de 5 saptamani;

imbunatatirea irigatiei arteriale prin mijloace

medicamentoase sau tehnici de revascularizatie.
Patologia arteriala pe fond diabetic este mult mai
complexa si mai severa comparativ cu cea ateromatozica,
interesand si arteriolele, inadecvate abordului prin
procedeele chirurgicale de revascularizatie;

combaterea infectiei si potentarea mecanismelor fiziologice ale

organismului in vederea vindecarii leziunilor (antibiotice, transfuzii
de sange izogrup, necrectomii, debridari, amputatii segmentare/
totale de picior, amputatii de gamba etc.). Debridarea este un gest
esential, efectuata sub acoperire cu antibiotice, care vor fi
continuate si post-operator. Debridarea trebuie sa indeparteze tesu
turile necrotice si calozitatea din jur pana in tesut sanatos. Acest
gest ofera si oportunitatea explorarii structurilor tisulare subiacente:
tendoane, capsula articulara, oase pentru a aprecia eventuala
coafectare a acestora .
Strategie adaptata stadiului leziunilor (Wagner):
- gradul 0-nu prezinta ulcere dar este la risc. Tratamentul implica educatia
pacientului si purtarea unei incaltaminti adecvate medicale. Ocazional o
proeminenta osoasa-bunion sau deget in topor nu poate fi adaptata la
incaltamintea terapeutica. In aceasta situatie se practica exostectomia
sau corectia deformarii prin tenotomii pentru a preveni ulcerarea
- gradul 1-necesita debridare, ingrijirea locala a plagii
- gradul 2-necesita debridare, antibiotice specifice in functie de cultura,
ingijirea locala a plagii si tehnici de disipare a presiunii
- gradul 3 necesita debridarea tesutului infectat si gangrenos, amputarea
partiala a piciorului, strategii complexe de disipare a presiunii si
antibiotice parenterale
- gradul 4- necesita amputarea partiala sau totala a piciorului.
Amputatia

• Folosita in caz de gangrena

• Se foloseste atunci cand circulatia este redusa
semnificativ iar celelalte metode nu o pot
imbunatati
MODIFICAREA STILULUI DE VIATA
• Oprirea fumatului
• Controlul diabetului: glicemie preprandiala <120mg%,
postprandiala <180mg%, HbA1c<7%
• Tratament hipolipemiant: LDL-col <100mg%
• Tratamentul hipertensiunii –evitarea beta-blocantelor
• Terapia prin mers
Picior diabetic ischemic
Lipsa de substanță
Tratament chirurgical al lipsei de substanță
Îngrijirea piciorului
Recomandari ingrijire – cele 10 porunci
• Inspectaţi-vă zilnic picioarele, folosind o oglindă sau rugaţi o altă persoană să vă ajute.
• Spălaţi-vă zilnic picioarele cu grijă.
• Ştergeţi-vă picioarele cu atenţie. Umezeala favorizează apariţia micozelor.
• Pentru îngrijirea pielii aplicaţi pe picioare creme hidratante. Pielea uscată favorizează
apariţia fisurilor care se pot infecta.
• Unghiile trebuie pilite pentru a nu avea colţuri ascuţite.
• Folosiţi incălţăminte adecvată fără barete.
• Pantofii noi se vor purta progresiv pentru acomodare. Nu umblaţi desculţ sau doar cu
ciorapi.
• Folosiţi ciorapi care absorb transpiraţia, care permit picioarelor să se aerisească şi să se
menţină uscate.
• Când aveţi senzaţia de “picioare reci” nu încercaţi să le încălziţi prin apropierea de foc sau
folosind cărămizi sau sticle calde deoarece se pot produce arsuri grave.
• Prezentaţi-vă imediat la medic atunci când:

• apar dureri în picioare

• picioarele şi-au pierdut sensibilitatea
• apar fisuri, deformări, vezicule, ulceraţii, roşeaţă, hemoragii la nivelul picioarelor
• apar atrofii musculare la nivelul picioarelor
Asta-i tăt