Reabilitare medicală, medicină fizică şi terapie manuală

Abordarea pacientului
conform modelului
CIF
Efectuat de: Jurjiu Viorica

Chisinau 2019
Obiective
 Actualitatea temei
 Modelul CIF
 Structura și
componentele
modelului CIF
 Modelul CIF ca ghid
de selectare a
măsurărilor
 Modelul CIF ca ghid
în examinarea și
tratarea pacientului
Specialitatea medicală care se ocupă
de dizabilitate este Reabilitarea
Medicală.
Conform OMS, recuperarea (reabilitarea)
reprezintă „folosirea tuturor mijloacelor cu
scopul de a reduce impactul condiţiilor
generatoare de dizabilităţi şi handicap şi de a
permite persoanelor cu dizabilităţi să
reuşească să se integreze optimal în societate”.
Dizabilitatea: problema pe care persoana o
întâmpină în îndeplinirea acțiunilor de care
are nevoie sau vrea să le facă, din motivul în
care starea de sănătate este afectată de o
boală, un prejudiciu sau chiar îmbătrânire.
 Uniunea Europeană a
Medicilor  Specialişti  
(UEMS)
Medicina Fizică şi de Reabilitare (MFR)
-specialitate medicală independentă preocupată de
promovarea funcţionării (functioning) fizice şi
cognitive (inclusiv comportament), a participării
(participation), inclusiv calitatea vieţii şi
modificarea factorilor personali şi de mediu
(personal and environmental factors).
Abordarea CIF

A fost adoptata in anul 2001 de catre 191

state membre ale OMS;

Cadru mondial de standardizare

științifică a datelor despre sănătate și
dizabilități;

Pe lîngă măsurări ale mortalității și

morbidității include și domenii
funcționale de sănătate. Folosește un
model biopsihosocial.
 Ce este un model biopsihosocial?
 Modelul
biopsihosocial –
integreaza modelele
medical si social de
dizabilitate, și
reprezintă conceptul în
baza căruia a fost
dezvoltat Modelul CIF
 Conform Modelului social -
dizabilitatea este o problemă
socială cauzată de caracterul
răuvoitor al mediilor fizic,
social sau atitudinal
 Conform Modelului
medical -
dizabilitatea este o
trăsătură personală
care a fost cauzată de
o boală sau oricare
altă condiție medicală,
și necesita ingrijire
medicala pentru a
trata boala sau
conditia medicala
 Trecerea de la ICIDH la CIF

Schimbarea de la focusarea pe
Reprezintă o cauza condiției de sănătate la
schimbare de la focusarea pe impactul asupra
funcționarii și dizabilității
concentrarea asupra
dizabilităților
unui individ la Această clasificare acoperă orice
concentrarea asupra tulburare în termen de „status
funcţional” asociat cu modificări ale
nivelului de sănătate condiţiei de sănătate la nivel de
organism, individ şi societate.
a acestuia
 Interacțiuni între componentele CIF
Condiția de sănătate (tulburare sau boală)
Factorii
personali

Structuri si Funcții ale organismului Activități Participare

Factorii de
mediu
 Seturi nucleu ale CIF („Core  Sets”)
Pacienți cu boli neurologice, musculo-
scheletale și cardio-pulmonare, pentru
a fi folosite în spitale de acuți sau în
alte unități medicale sau chirurgicale,
nespecializate în reabilitare.
.
„legătura”
„Acute ICF  Core Sets”   dintre CIF şi CIM „Post-acute ICF Core  Sets”
Pacienți geriatrici și cei cu boli
neurologice, musculo-scheletale și
cardio-pulmonare pentru a fi
folosite in reabilitarea precoce
post-acută.
Structura - CIF
 Componentele CIF-1
 funcții fiziologice ale  părțile anatomice ale
sistemelor organismului organismului (organe,
(inclusiv funcțiile psihice) membre şi componentele
acestora)
Funcțiile organismului 1 2
Structurile corpului
(b (s
3) )4
(d (d
) )
Deficiențele/afectările Activitatea
 probleme ale funcțiilor sau executarea unei sarcini sau
structurilor organismului, cum a unei acțiuni de către un
sunt pierderile sau devierile individ
semnificative
 Componentele CIF-2
 probleme pe care un individ le
 implicarea în situații de viață poate întâmpina prin
implicarea în situații de viață

Participarea Restricțiile de participare

1 2
(d (d
3) )4
(d (e
) )
Limitările activității Factorii de mediu
 dificultăți pe care un individ le constituie mediul fizic, social şi
poate avea în a executa atitudinal în care oamenii
activități trăiesc şi îşi duc propria
existență
 Funcțiile organismului
Funcțiile
pielii

Funcțiile Funcțiile Vocea și

mintale senzoriale Funcțiile
și durerea vorbirii

Funcții Funcțiile
Funcții ale Funcțiile neuromus sistemelor
sistemelor urogenitale culare și cardiovascular,
digestiv, și de Funcții hematologic,
metabolic și reproducere aferente imunitar şi
endocrin mișcării respirator
 Structurile organismului
Pielea și
anexele
Ochii,
Structurile urechile și Structuri
sistemului structurile implicate in
nervos conexe vorbire

Structuri Structurile
Structuri legate de sistemelor
legate de Structuri
sistemele digestiv, cardiovascular,
sistemele legate de
metabolic și hematologic,
urogenitale și mișcare
endocrin imunitar şi
de
reproducere respirator
 Activități și participare
 Învățarea şi aplicarea cunoştințelor
 Sarcini şi solicitări generale
 Comunicarea
 Mobilitatea
Individ Mediu  Autoîngrijirea
 Autogospodărirea
 Interacțiunile şi relațiile
interpersonale
 Ariile majore ale vieții
Participare  Comunitatea, viața civică şi socială
 Factori contextuali

Influența externă 04 Influența

– bariere Fa
ct o internă –
de ri
arhitecturale, me motivație,
diu
vreme, F05 emoție,
a
accesibilitate; per ctor
son i depresie;
ali

06
 Factori de mediu

Produse și Sprijin și Mediul

tehnologii relații Servicii, natural și
sisteme și schimbările
Atitudini politici făcute de om
asupra
mediului
 Factori personali
Vîrsta

Starea Educația Profesia Autoeficiența Modul de

Sexul
socială adaptare/rezistența

Experiența
Fiecare componentă poate fi exprimată prin calificatori
pozitivi, cît si negativi:
 Exemple de aplicare a celor doi calificatori:
d4500 Mersul pe jos pe distanțe scurte
Pentru calificatorul de performanță, acest
domeniu se referă la mersul pe jos in mediul
curent al persoanei, pe suprafețe și în condiții
xxx.0 Nu se constata diferite, cu utilizarea bastonului, sau a unui cadru
dificultati de mers pe distanțe mici de 1 km.
xxx.1 Dificultate REDUSĂ
xxx.2 Dificultate MODERATĂ d 4500.3 restrictie moderata in
xxx.3 Dificultate SEVERĂ performanta de mers pe jos pe distante
xxx.4 Dificultate COMPLETĂ scurte
xxx.8 nu se specifică Performanța unei persoane care are probleme cu
xxx.9 nu se aplică un picior din cauza unui accident de muncă și de
atunci folosește bastonul, dar care se confruntă cu
dificultăți moderate în deplasare, deoarece
bordurile din cartier sunt foarte înalte și pavajul
este alunecos.
 Afectare anterioară care nu provoacă limitări ale capacității, dar
continuă să provoace probleme de performanță
O persoană care și-a revenit dintr-
o psihoză, însă care continuă să
poarte stigmatul de a fi fost bolnav
psihic, se poate confrunta cu
probleme de performanță în
găsirea unui loc de muncă sau în
interacțiunile interpersonale, din
cauza atitudinii negative a
oamenilor din mediul său.
Implicarea persoanei la locul de
muncă și în viața socială este prin
urmare limitată.
 Suspiciunea existenței unei deficiențe duce la probleme
grave de performanță, fără limitări ale capacității
O persoană lucrează cu pacienți bolnavi de SIDA.
Persoana în cauză este de astfel sănătoasă, însă
periodic, trebuie să se supună testării HIV. Nu
suferă de nici o limitare a capacității. În ciuda
acestui fapt, cei care o cunosc o suspectează că a
dobîndit vurusul și o evită. Aceasta duce la
probleme foarte mari în performanța persoanei în
interacțiunile sociale și din cadrul comunității, din
viața social și civică. Implicarea sa este limitată din
cauza atitudinilor negative adoptate de oamenii
din mediul său.
 Afectare anterioară care provoacă limitări ale capacității,
și continuă să provoace probleme de performanță
O femeie de 40 ani care a suferit o lovitură la gît cu patru luni în urmă acuză
dureri în zona cervicală, migrene puternice, amețeală, reducere a puterii
musculare și anxietate (afectări). Capacitatea sa de a se deplasa, a găti, a face
curățenie, a folosi calculatorul și a conduce mașina sunt limitate (limitări ale
capacității). În urma consultului medical, s-a hotărît să aștepte ca problema să
scadă în intensitate, înainte de a se întoarce la vechiul loc de muncă cu program
fix de 8 ore (probleme de performanță). Dacă politicile de la locul de muncă ar
face posibil ca programul de lucru să fie flexibil și i-ar permite să-și ia o pauză
cînd simptomele se agravează foarte mult, sau ar putea lucra acasă, implicarea
sa în domeniul angajării într-un loc de muncă s-ar îmbunătăți.
Calificatorii pozitivi si negativi desemnează măsura în care
un factor de mediu acționează ca un obstacol (.) sau un
facilitator (+):

xxx+0 Nu sunt facilitatori

xxx.0 Nu sunt obstacole
xxx+1 facilitator USOR
xxx.1 Obstacol USOR
xxx+2 facilitator MODERAT
xxx.2 Obstacol MODERAT
xxx+3 facilitator SUBSTANTIAL
xxx.3 Obstacol SEVER
xxx+4 facilitator COMPLET
xxx.4 Obstacol COMPLET
xxx+8 facilitator, nu se specifica
xxx.8 Obstacol, nu se specifica
xxx+9 nu se aplica
xxx.9 nu se aplica
Reabilitarea bazată pe
CIF
 Evaluarea funcționării în
cadrul condițiilor de sănătate
 Optimizarea capacității unei
persoane
 Se bazează și întărește
resursele persoanei
 Oferă un mediu de facilitare
 Dezvoltă performanța unei
persoane
 Îmbunătățeste calitatea vieții
persoanei în legătură cu boala
 
Examinarea neurologică

Participare

Activități

Structuri și funcții
ale organismului
 Starea cognitivă

Starea funcțională curentă

Reclamațiile primare ale pacientului (Durere

vs. Slăbiciune vs. Epuizare)

La alegerea Scopurile și așteptările

01
metodelor și inițiale ale pacientului

echipamentului de 02 Tipul de informație dorită

examinare trebuie
03 Mediul clinic
să se țină cont de:
Evaluarea Participării

Rolurile din viața pacientului

Membru de familie: salariat,
îngrijirea copilului, responsabilități
casnice
Ocupare- abilități vocaționale și
roluri
• Activ vs. Sedentar
• Lucru manual vs. Serviciu la birou
• Nivelul cerințelor intelectuale
Recreațional

Social
 Sondaj – Chestionar

 Interviul
al stării de sănătate
SF-36 – completat de
Cum
 Virsta, sex,
stapinire de sine,
către pacient:
Conține intrebări  Funcționarea fizică obținem
 Limitarea rolurilor
reclamatia
principala,
despre rolurile din
viața și activitățile din cauza sănătății informația
etiologie, referinte pacientului în fizice
 Starea medicală perioada curentă,  Limitarea rolurilor
și funcțională comparate cu cele din din cauza
curentă, perioada de bază (1 problemelor
medicamente luna in urma, 1 an in emoționale
urma)  Energia/epuizarea
 Statutul Depistează în ce  Starea emoțională
social/vocațional mod boala/leziunea a bună
 PMH (Pure afectat participarea  Funcționarea
Motor în diverse activități și socială
Hemipharesis ), roluri  Durerea
PSH (Primary Permite identificarea  Conditia generală
stabbing domeniilor care au de sanatate
headache ) impact asupra percepției
 ROLURI IN de funcționare a
VIAȚĂ pacientului
.
 Dificultăți în colectarea
infomațiilor despre
participare:

 Cumunicare – bariere de limbaj; afazie; alte

vătămări
 Stare mentală/cognitivă
 Stare emoțională
 Ar putea fi necesară o sursă alternativă de
informație, o persoană de incredere –
soț/soție, soră/frate, copil, părinte, prieten
 Aceste dificultăți ne vor duce spre măsurări
specifice ale activității cognitive, precum și
măsurări ale activităților ce necesită
participarea
 Ce activități sunt necesare
pentru participarea în roluri
din viață?
 Cunoaștere
 Comunicare
 Activități zilnice (ADL): transferuri, toaleta,
spălatul, imbrăcatul, mîncatul, igiena
personală
 Activități zilnice instrumentale (IADL):
shopping, conducerea unui vehicol,
gospodărirea, mobilitatea in comunitate,
scrisul sau tapatul la computer, vorbirea la
telefon
 Activități speciale aferente rolurilor din viață:
abilități profesionale, recreare/sport, îngrijirea
familiei
 Deficite neurologice/afazie – mijloacele alterative
de comunicare – desene, notițe, gesturi

Bariere de limbaj-interpret

01 Vedere

Comunicarea 02 Auz

03
Alți factori- frica, durere,
bariere culturale
 Stare mentală și funcționare

Sănătate emoțională

Nivele de conștiință- stare de alertă,

letargie, obnubilare, stupor, sopor, comă.

Teste de cunoaștere:
 Orientare: timp, spațiu, persoane,
evenimente
Cunoașterea  Memorie – de scurtă și de lungă durată
 Funcția corticală
 Succesiune – abilități funcționale
 Judecata – “ce ați face dacă…”
Măsurarea funcțiilor mentale și emoționale:

Mini- Mini-Cognitive
mental Screening Tool for
status Dementia

Scala de Scala MOCA-Montreal

depresie geriatrică a Cognitive
BECK depresiei Assessment Test
Măsurarea activităților:  Fucționarea zilnică
 Mobilitatea
 Mersul
 Indicele Barthel – analizează mobilitatea,
transferurile, mîncatul, toaleta, spălatul,
igiena personală, mersul, urcatul pe scări,
controlul intestinal si al vezicii urinare
(asistat/ independent)
 Măsurarea Independenței Funcționale
(MIF) – similară indicelui Barthel, dar cu
includerea aspectelor ce țin de comunicare
si abilități de cunoaștere socială. Identifică
nivelul de asistență personală sau de
mijloace ajutătoare necesare
Mersul:  Testul sincronizat Timed Up and Go (TUG)
Este elaborat pentru a evalua mersul independent, pe distanța
scurtă, începind din poziția așezat. Se coreleaza cu mersul
independent, viteza mersului, siguranța în timpul mersului,
potențialul de a merge în comunitate, și riscurile de cădere.

 Testul de mers 6 minute

Măsoara distanța parcursă in 6 minute
Viteza obisnuită de mers a pacientului;
dispozitivele ajutătoare
Este mai funcțional decit Testul
Timed Up and Go
Ia în calcul și factorii de rezistență.
Identificarea deficitelor SNC:
 Excitarea motorie a neuronilor
 Sinergii – forme de mișcare
 Integrare posturală
 Echilibru
 Calitatea mișcării – viteza, durată,
succesiune, exactitate, forța
 Conținutul sarcinii
 Influența emoțională
 Percepție/cunoaștere
 Nivele de conștiență
Defecte ale sistemelor periferice
(SNP si altele):
 Motilitate (Amplitudinea Mișcării)
 Forță
 Rezistență
 Funcția
cardiacă/respiratorie/circulară
 Interacțiunea cu alte sisteme de
organe
 Mediul
 Factorii psihosociali
Controlul Postural si Echilibrul
(Neuromuscular/Musculoscheletal):
 Orientarea posturală – controlul mușchilor
scheletici in poziții relative ale părților corpului în
raport una față de alta și în raport cu forța de
greutate
 Echilibru – toate forțele exercitate asupra
corpului sunt echilibrate, deci centrul de greutate
se află în limita stabilității sau se sprijină pe
suprafața de suport
 Scopul principal al sistemului controlului
postural= stabilitate, mobilitate, funcționalitate
Evaluarea echilibrului:
 Functional Reach Test (Testul Functional de Apucare) –
pozitie verticală
 Trunk Impairment Scale (Scala de Incapacitate Trunk) –
echilibrul static si dinamic in pozitie așezat – reacții de
echilibru
 Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)
or Basic Balance Assessment (Evaluarea de bază a
echilibrului)
 Berg Balance Measure (Scala de Echilibru Berg)
Defectele de echilibru pot fi ulterior analizate în cadrul
sistemelor:
Sensibilitate/propriocepție; Vedere; Deficite vestibulare; Tonus
muscular și reflexe; Timpul reacției si reacțiile de echilibru;
Amplitudinea mișcării/flexibilitate; Forța; Rezistența;
Coordonare funcțională.
 Sensibilitate:
 Senzații cutanate
 Propriocepție
 Percepție
• Diferențiere dreapta/stînga
• Hemianopsie omonimă
• Indiferență
 Examenul vederii:
 Este necesar în special în cazul pacienților cu
diabet sau a celor care au avut situații de cădere
 Cind este cel mai probabil să cadă pacientul?
• Noaptea?
• La lumina slabă?
• Atunci cind este desculț?
• Ar putea să fie o problemă de echilibru
 Sistemul vestibular:
Sunt mai multe tipuri de teste efectuate pentru
diagnosticarea sindromului vestibular:
- Proba Romberg pozitivă. Pacientul stă în poziție
verticală, cu picioarele apropiate și ochii inchiși. În
aproximativ 20 de secunde, corpul deviază în direcția
regiunii lezate.
- Proba brațelor întinse. Pacientul întinde brațele și
închide ochii. Membrele sale vor devia către partea
lezată.
- Testul caloric. Pacientului îi este suflat in ureche aer
de temperaturi diferite, pentru observarea
disfuncționalităilor de la nivelul urechii interne.
 Tonus muscular
 Rezistența mușchiului la
întinderea pasivă
 Tonus muscular normal VS. tonus
anormal
 Prezentarea spasticității poate să
difere in cursul zilei, de la zi la zi,
în dependență de:
 Stres, anxietate
 Poziție, efort și mișcare
 Medicamente, temperatură/vreme
 Condiție generală a sănătății
 Starea vezicii urinare, febră sau
infecție, dezechilibru electrolitic
 Tonus muscular
anormal:
 Hipotonie(flaciditate): ↓ tonusului muscular
 Hipertonie: ↑ peste nivelul normal
 Spasticitate: hipertonic, unidirecțional,
anormal, rezistența în timpul întinderii
pasive, in funcție de rapiditate
 Rigiditate: rezistența graduală de-a
lungul amplitudinii mișcării, independent
de rapiditate sau directie
 Rigiditate de decorticare: contracție
viabilă, poziția extremităților
superioare in flexie, iar a
extremităților inferioare in extensie
 Rigiditate de decerebrare: extensie
viabilă a trunchiului si a membrelor
 Simptom a unei traume cerebrale
severe
 Examinarea
Tonusului Muscular:
1. Observarea primară în poziția
relaxată prin palpare
2. Testarea mișcării pasive
3. Testarea mișcării active
Scala de gradare
0 Lipsa răspunsului
1+ Răspuns diminuat (hipotonie)
2+ Răspuns normal
3+ Răspuns exagerat (hipertonie usoara-
moderata)
4+ Răspuns viabil (hipertonie severa)
Scala Ashworth Moficata (↑ tonusului)
Spasticitatea poate să influențeze asupra
mobilității, începerii mișcării și
coordonării
 Examinarea
Reflexelor:
Scala de Gradare
0 Lipsa răspunsului
1+Răspuns prezent, dar
diminuat
2+ Răspuns moderat, normal
3+ Mai brusc decit răspunsul
moderat, este posibil să fie tonus
anormal, dar nu e neaparat
4+ Răspuns brusc, hiperactiv,
cu clonus, anormal
 Reflexe anormale:
 Anormale/Primitive
• Reflexul Babinski
+ extensia halucelui, celelalte 4 degete
sunt răsfirate asemenea unui evantai
 Răspuns anormal după vîrsta de
aprox. 2 ani
 Indică leziunea neuronului
motor superior/ defecțiune a
SNC
– flelxia halucelui și strîngerea spre
interior a celorlalte degete
• Reflex plantar (primitiv) = termen
utilizat în cazul prezentei reflexului
Babinski la copii (nu este patologic)
 Amplitudinea
mișcării:
 Măsurări ale mișcării normale ale
articulației
 Măsurări prin metoda goniometrică
 Mișcarea poate fi limitată de
durere, spasticitate, scurtarea
musculară adaptiva, capsule
articulare, patologii ale articulațiilor
(artrita), inflamarea articulatiilor
 Mișcarea activă poate fi limitată de
slăbiciune
 Amplitudinea Mișcării normală VS.
Amplitudinea Mișcării Funcțională
 Forța  În cazul pacienților cu
diagnoza SNC
evaluarea puterii
funcționale poate oferi
 Luăm în calcul mai multă exactitate
forța normală Vs.  TMM poate să nu
Forța funcțională
ofere date exacte in
cazul pacienților cu
 Testarea spasticitate sau alte
musculară influențe ale SNC
manuală anormale; poziția
poate avea influența
asupra tăriei,
producerii fortei,
asupra spasticitatii.
Coordonare:

 Postura
 Echilibru  Dibăcie
 Grupuri mari
 Adaptare
de mușchi
 Mobilitate – precisă la
rostogolire- mediu; teren
>statul in 4 neregulat
membre->
tîrîre -> mers
 Controlul Motor
 Potențialul de control motor este
asigurat de integrarea intactă a
sensibilității, funcției motorii, de
rezistență, forță, coordonare,
sistemul cardiovascular și SNC
 Posturi si mișcări
 Este influetat de: amplitudinea de
miscare, forta, biomecanica,
sensibilitate, perceptie, cognitie,
echilibru, coordonare, adaptare,
tonus muscular, miscari sinergice,
mediu
 Toate punctele enumerate mai sus
trebuie luate in considerare în
procesul de examinare.
 Artrita reumatoidă sau afecțiune
musculo-scheletică

Activități: Participare:
Funcțiile organismului: Mobilitate- ortostatism, mers Activități profesionale
Durere Utilizarea mijloacelor de Relații de familie
Slăbiciune musculară transport Recreere ți petrecerea
Defecte de coordonare Activități ale vieții cotidiene- timpului liber
Tulburări de somn, spălat, îmbrăcat, efectuarea Viața socială
motivație, energie cumpărăturilor, prepararea Participarea la activități
mesei politice și religioase

Factori de mediu: Factori personali:

Locul de muncă Comportamentul față
Facilitate de locuit și de de problemele de
transport sănătate
Familie și prieteni Strategii de a face față
Servicii de sănătate și Multimorbiditate
asigurare socială Vîrsta și sexul
 Problema Scopuri Intervenţii posibile
FUNCŢIILE ŞI ACTIVITĂŢILE ORGANISMULUI
Activitate fizică Realizarea unor transferuri sigure Antrenarea posturii şi a mişcării folosind echipamentul necesar
 
   
Creşterea mobilităţii în casă şi în afara ei Antrenarea posturii şi a mişcării
(realizarea/ameliorarea mersului, urcarea scărilor,
utilizarea transportului public şi privat) Explorarea şi instruirea pentru utilizarea dispozitivelor de asistare pentru
mobilitate

Comunicare Ameliorarea comunicării, a vorbirii şi înţelegerii Antrenamentul este centrat pe terapia de limbaj şi vorbire pentru ameliorarea
  limbajului şi a articulării
Explorarea şi instruirea pentru utilizare a tehnologiei de asistare, după caz

Comportament şi dispoziţie Îmbunătăţirea comportamentului Medicaţie, psihoterapie, terapie comportamentală şi cognitivă

  Reducerea depresiei şi anxietăţii prin consiliere şi medicaţie
Normalizarea dispoziţiei
Durere Reducerea durerilor Medicaţie analgezică, terapii fizicale, managementul stresului, confruntare, alte
strategii
Incontinenţă Promovarea continenţei vezicii şi a intestinului Reantrenarea vezicii, exerciţii de planşeu pelvian, medicaţie, utilizarea
cateterelor şi stomelor
Incapacitatea de auto-îngrijire Realizarea capacităţii de a se spăla, pieptăna, îmbrăca Analiza părţilor componente ale activităţii, refacerea abilităţii folosind metode
şi a-şi face toaleta alternative şi/sau echipamente şi/sau reantrenare

PARTICIPARE
Incapacitatea de a se descurca Instruire asupra pregătirii meselor şi efectuării Analiza părţilor componente ale activităţii, refacerea abilităţii folosind metode
independent acasă activităţilor casnice alternative sau surse de ajutor şi/sau echipament şi/sau reantrenare

Pierderea locului de muncă Întoarcerea la locul de muncă Analiza părţilor componente ale activităţii şi întoarcerii la locul de muncă,
refacerea abilităţilor, adaptarea la meserie, recalificare, adaptări la locul de
muncă şi echipamente, ameliorarea accesului şi sprijinului la locul de muncă
Vă mulțumesc pentru atenție!