Nervul vag

1
 Nervul vag, nerv mixt, senzitiv şi motor,
este cel mai lung şi cel mai important dintre
toţi nervii cranieni. Traiectul său se întinde de
la bulb până inferior de diafragm,
distribuindu–se viscerelor gâtului, traversând
gâtul, toracelui şi abdomenului.

2
Origine aparentă
Nervul vag emerge la nivelul bulbului prin
8–10 rădăcini, inferior de originea
aparentă a nervului glosofaringian, în
şanţul dintre oliva bulbară şi pedunculul
cerebelos inferior, rădăcini care converg şi
formează un trunchi nervos.
3
Origine reală
Originea reală a nervului vag este la nivelul a 4 nuclei bulbari: nucleul
dorsal, nucleul ambiguu, nucleul tractului solitar, nucleul trigeminal
spinal.
Nucleul dorsal, cel mai mare nucleu parasimpatic, este un nucleu eferent
visceral general; 85% din neuroni dau naştere fibrelor preganglionare
parasimpatice, iar restul sunt interneuroni sau sunt proiecţii centrale.
Nucleul dorsal este situat în substanţa cenuşie a părţii bulbare
dorsomediale, în apropierea planşeului ventriculului IV. Limita sa
caudală este reprezentată de primul segment spinal cervical, iar cea
rostrală de partea deschisă a bulbului, sub triunghiul vagal, separat de
nucleul hipoglos prin nucleul intercalat. Fibrele motorii se distribuie
musculaturii netede ale viscerelor toracale (inimă, bronhii, plămâni,
esofag) şi abdominale (stomac, ficat, pancreas, splina, intestin subţire,
partea proximală a colonului).
4
Nucleul ambiguu. Inferior originii fibrelor care se
alătură traiectului nervului glosofaringian, neuronii
nucleului ambiguu trimit axoni care asigurặ inervaţia
musculaturii striate: constrictorii faringieni, muşchii
intrinseci ai laringelui, muşchii striaţi ai esofagului şi
muşchii părţii superioare a palatului.
Nucleul este conectat de nucleii centrali prin tracturi
corticonucleare bilaterale. Nucleul ambiguu dorsal este
organizat topografic: muşchii laringelui sunt inervaţi
din grupuri de fibre provenite din zonele caudale,
muşchii faringelui din grupuri intermediare, iar cei ai
esofagului şi palatului moale din grupuri situate rostral.
5
Nucleul tractului solitar primeşte aferenţe gustative viscerale,
de la nervii facial, glosofaringian şi vag care se termină
viscerotopic predominent în regiunea rostrală. Fibrele din 2/3
anterioare ale limbii şi plafonul cavităţii orale (prin nervul
coarda timpanului şi ramuri din nervul pietros mare
superficial) se termină în partea rostrală a complexului solitar.

Fibrele de la nivelul papilelor circumvalate şi foliate din 1/3

posterioară ale limbii, tonsilelor, faringelui, palatului (prin
ramul lingual al nervului glosofaringian) se distribuie -prin
extensia rostrocaudală a nucleului tractului solitar- spre
partea rostrală a obexului, în timp ce aferenţele gustative de la
nivelul laringelui şi epiglotei trec prin ramul laringeu superior
al 6vagului şi se distribuie controlateral.
 Aferenţele vagale gastrointestinale ajung în
nucleii comisurali laterali şi mediali din partea
caudală a nucleului solitar. Subnucleii ventrali şi
interstiţiali primesc aferenţe laringeale, traheale şi
pulmonare, şi intervin în controlul respiraţiei şi în
general a ritmicităţii ei.

7
 Nucleul trigeminal spinal :Vagul primeşte
aferenţe somatice de la pielea conchală şi de la
meningele fosei posterioare şi foramen
magnum, care se termină în pars caudalis a
nucleului trigeminal spinal, împreună cu
fibrele aferenţei dureroase viscerale laringiene.
După ce nervul părăseşte foramen jugular
prezintă pe traiectul său două dilataţii:
ganglionul superior, mic şi rotund, şi
ganglionul inferior, mai mare.
8
 Ganglionul superior (jugular), mic, sferic, de
culoare gri, 4 mm în diametru, este conectat cu
rădăcina craniană a nervului accesor, ganglionul
glosofaringian inferior şi trunchiul simpatic printr–
un filament provenit de la ganglionul cervical
superior. Ganglionul superior este somatic,
majoritatea fibrelor sale fiind aberante provenind de
la nucleul palatal, faringian, laringian şi musculatura
esofagiană superioară prin nervul vag. La ieşirea din
ganglionul superior nervul auricular dă un ram
ascendent spre nervul facial.
9
 Ganglionul inferior (nodos, plexiform), mai
mare decât cel superior, alungit, cilindric, cu L=25
mm şi l=5 mm, este conectat cu nervul hipoglos, cu
ansa cervicală dintre primul şi al doilea nerv spinal
cervical, cu ganglionul simpatic cervical superior.
Rădăcina cranială a nervului accesor trece
superior de ganglionul inferior de care este conectat
doar prin ţesut fibros, pentru ca inferior de ganglion
să se alăture nervului vag, fibrele sale distribuindu–
se ramurilor faringiene şi laringiene recurente.

10
Ganglionul inferior conţine neuroni aferentaţi sensibilităţii
viscerale cardiace, laringiene, pulmonare, digestive,
faringelui, colonului transvers. Unele fibre transmit impulsuri
legate de gust de la nivelul valeculei şi a epiglotei.
Neuronii din ganglionul nodos pot avea dispoziţie
topografică.
Ganglionii vagali, prin excelenţă senzitivi, conţin neuroni
unipolari ai aferenţelor somatice viscerale speciale şi generale.
Nervul laringeu superior conţine aproximativ 15000 de fibre
din care 30% sunt aferenţe mielinizate. Nervul laringeu
recurent conţine doar 3% fibre aferente. Nervul vag
abdominal conţine doar fibre nemielinizate.

11
Traiect
Intracranian
Nervul vag prezintă aceleaşi raporturi ca şi nervul
glosofaringian (situat anterior de vag): coboară
între peretele osos şi floculus într–o teacă
arahnoidiană comună cu a glosofaringianului,
până la gaura ruptă posterioară.
In gaura ruptă posterioară nervul este situat
posterior de glosofaringian, şi anterior de accesor
şi de vena jugulară internă
12
La nivelul gâtului :Nervul vag coboară vertical la
nivelul gâtului, în teaca carotidiană, în spaţiul angular
dintre vena jugulară internă şi artera carotidă internă,
până la marginea superioară a cartilajului tiroid; apoi
trece printre venă şi artera carotidă comună la rădăcina
gâtului, până la orificiul superior al toracelui, unde
raporturile sunt diferite la dreapta şi la stânga.
Această asimetrie a traiectului nervului vag este
consecinţa asimetriei anatomice a trunchiurilor
arteriale ale acestei regiuni, la dreapta trunchiul
brahiocefalic dând naştere arterelor subclaviculare şi
carotidă.
13
 Traiectul nervului vag drept
Nervul vag drept coboară posterior de vena
jugulară internă, încrucişează vertical prima parte a
feţei anterioare a arterei subclaviculare, pătrunde în
torace, coboară prin mediastinul superior, iniţial
posterior de vena brahiocefalică dreaptă, apoi la
dreapta şi posteromedial de vena brahiocefalică
dreaptă, superior de vena cavă. Superolateral se află
plămânul şi pleura dreaptă, de care este despărţit
prin vena azygos (care se arcuează anterior peste
hilul pulmonar drept).
14
 Nervul trece spre faţa posterioară a hilului drept,
posterior de bronhia principală dreaptă, şi se împarte
în ramuri pulmonare (bronhice) posterioare care se
unesc cu ramuri provenite din primii şase ganglioni
simpatici toracici, formând plexul pulmonar
posterior drept. De pe faţa dorsală a esofagului şi
din partea caudală a plexului esofagian se desprind
2–3 ramuri care se anastomozează cu un ram din
vagul stâng formând plexul esofagian posterior, din
care se desprinde un trunchi care traversează
deschiderea esofagiană a diafragmului.
15
 Intraabdominal trunchiul vagal
posterior se împarte în două ramuri: una
mică, pentru faţa gastrică
posteroinferioară, cu excepţia canalului
piloric, şi un ram mai mare, celiac, care
formează plexul celiac şi se distribuie
splinei, rinichiului, glandelor suprarenale,
ficatului şi plexului mezenteric superior.
16
 Traiectul nervului vag stâng. Nervul vag
stâng pătrunde în torace între artera carotidă
comună stângă şi artera subclaviculara,
posterior de vena brahiocefalică. Coboară prin
mediastinul superior, încricişează partea
stângă a arcului aortic şi trece posterior de
hilul pulmonar stâng. Deasupra arcului aortic
este încrucişat de nervul frenic stâng şi de
vena
17
intercostală stângă superioară.
 Posterior de hil se împarte în ramuri pulmonare
posterioare (bronhice), care se anastomozează cu
ramuri din ganglionii simpatici toracici 2–4,
formând plexul pulmonar posterior stâng. Din
plexul pulmonar superior stâng se desprind 2 ramuri
care coboară anterior de esofag, se anastomozează
cu un ram din plexul pulmonar posterior drept,
formând plexul esofagian anterior. Acesta va trimite
prin deschiderea esofagiană a diafragmului un
trunchi intraabdominal .
18
 Trunchiul vagal anterior inervează antrul cardiac gastric după
care se divide în două ramuri drept şi stâng.
• ramul stâng de diviziune urmează curbura mică gastrică şi
inervează faţa anterosuperioară a stomacului.
• ramul drept prezintă trei ramuri principale:

> 1. primul ram, uneori dublu, este dispus între foiţele

omentului mic spre porta hepatică şi se divide în ramuri
superioare (intraportale) şi ramuri inferioare care se
distribuie canalului piloric, pilorului, părţilor superioară şi
descendentă ale duodenului, capului pancreasului.
> 2. al doilea ram se distribuie feţei anterosuperioare a
corpului stomacului
> 3. al treilea ram urmează curbura mică gastricặ spre
incizura angulară
19
 Anastomoze
  nervul accesor
  nervul facial
  nervul glosofaringian
  nervul hipoglos
  primii nervi spinali

20
Ramuri de distribuţie
Ramul meningeal are originea în ganglionul vagal superior şi se
distribuie durei mater din fosa craniană mijlocie.
Ramul auricular are originea din ganglionul vagal superior şi se
alătură unui ram din ganglionul inferior al nervului glosofaringian.
Trece posterior de vena jugulară internă şi pătrunde în canaliculul
mastoidian de pe peretele lateral al fosei jugulare. Traversează osul
temporal, încrucişează canalul facial la 4 mm de gaura
stilomastoidiană şi dă un ram ascendent pentru nervul facial. Ramul
auricular traversează fisura timpanomastoidiană, şi se împarte în
două ramuri: una se alătură nervului auricular posterior, iar cealaltă
se distribuie unei părţi din pielea feţei auriculare craniene, peretelui
posterior şi planşeului meatului acustic extern şi părţii adiacente a
membranei timpanice. Ramul auricular al vagului conţine fibre
aferente somatice care se termină probabil în nucleul trigeminal.
21
 Ramul faringian, nervul motor al faringelui, are
originea în partea superioară a ganglionului vagal inferior şi
este format din filamente ale rădăcinii craniale ale nervului
accesor. Trece printre arterele carotide internă şi externă
spre marginea superioară a constrictorului mijlociu al
faringelui, şi se împarte în numeroase filamente care se
anastomozează cu ramuri ale trunchiului simpatic,
glosofaringianului şi nervului laringeu extern formând
plexul faringian, prin care fibrele vagale se distribuie
muşchilor faringieni şi palatali cu excepţia tensor veli
palatini. Un ram subţire, ramul lingual se alătură nervului
hipoglos la trecerea sa în jurul arterei occipitale.
22
Ramurile pentru corpul carotidian, variabile ca
număr, iau naştere fie din ganglionul inferior, fie se
alătură ramului faringian sau nervului laringeu
recurent; formează un plex împreună cu ramuri din
glosofaringian şi din trunchiul simpatic cervical.
Nervul laringeu superior, cel mai mare ram al
nervului vag, îşi are originea în partea mijlocie a
ganglionului inferior vagal şi primeşte un ram din
ganglionul simpatic cervical superior; coboară de–a
lungul faringelui, iniţial posterior, apoi medial de
artera carotidă internă şi se împarte în nervii laringei
extern şi intern.
23
 Nervul laringeu extern, mai mic, coboară împreună
cu artera tiroidiană superioară posterior de
sternotiroidian, dar pe un plan mai profund; se aflặ
iniţial pe constrictorul faringian inferior, pe care îl
perforează, se încurbează în jurul tuberculului
tiroidian inferior şi inervează cricotiroidianul;
inervează totodată plexul faringian şi constrictorul
inferior; posterior de artera carotidă comună se
anastomozează cu nervul cardiac superior şi cu
ganglionul simpatic cervical superior.

24
 Nervul laringeu intern asigură inervaţia senzitivă a
mucoasei laringelui până la pliurile vocale. Conţine
fibre aferente de la receptorii neuromusculari
laringieni; coboară pe membrana tirohioidiană, o
perforază deasupra arterei laringee superioare şi se
împarte într–un ram superior şi unul inferior: ramul
superior este orizontal şi inervează mucoasa
faringiană, epiglota, valecula şi vestibulul laringian.
Ramul inferior coboară pe peretele medial al
recessus-ului piriform inervând pliul ariepigloric,
mucoasa părţii posterioare a cartilajului aritenoid şi
prin una sau două ramuri muşchiului aritenoid.
25
Nervul laringeu inferior se termină la nivelul
muşchiului constrictor inferior unde se
anastomozează cu un ram ascendent din
nervul laringeu recurent. In traiectul său
ascendent prin gât dă numeroase ramuri
stângi pentru mucoasa şi tunica musculara a
esofagului, traheii şi constrictorul inferior.

26
 Nervul laringeu recurent are originea şi traiectul
diferite pe dreapta faţă de stânga.
Nervul laringeu recurent drept ia naştere din vag,
anterior de prima parte a arterei subclaviculare, se
încurbează posterior, iar apoi urcă oblic pe marginea
traheii, posterior de artera carotidă comună. Lângă polul
inferior al lobului lateral tiroidian se dispune anterior,
posterior sau între ramurile arterei tiroidiene inferioare.
Nervul laringeu recurent stâng ia naştere pe partea
stângă a arcului aortic, se încurbează inferior, posterior de
inserţia ligmentului arteriosum de concavitatea arcului, şi
urcă pe marginea traheii.

27
Nervul laringeu recurent, bilateral, urcă într–un şanţ
dispus între traheee şi esofag şi este în raport cu faţa
medială a glandei tiroide înainte de a trece sub marginea
inferioară a constrictorului inferior pentru a pătrunde în
laringe posterior de articulaţia cricotiroidiană inferioară.
Inervează toţi muşchii laringelui cu excepţia
cricotiroidianului; se anastomozează cu nervul laringeu
intern, inervând prin fibre senzitive mucoasa laringeală
de sub pliurile vocale. Conţine fibre aferente de la
receptorii laringieni. Datorită trecerii nervului în jurul
arterei subclaviculare sau a arcului aortic, dă filamente
plexului cardiac profund.
28
 Rapoartele variate ale nervului în traiectul său
faţă de laringe sunt importante în chirurgia
tiroidiană. Nervul nu se află întotdeauna într–o
poziţie protejată în şanţul traheo–esofagian, putând
fi dispus uşor antero sau laterotraheal, la acelaşi
nivel cu partea inferioară a glandei tiroide.
Nervul vag drept este adesea anterior, posterior
sau între ramurile arterei tiroidiene inferioare, în
timp ce vagul stâng este dispus de obicei posterior
de arteră şi doar ocazional anterior.

29
Ramuri cardiace, în număr de 2–3, au
originea de la nivele cervicale superioare şi
inferioare. Ramurile superioare mici se
anastomozează cu ramuri cardiace simpatice şi
ajung în plexul cardiac profund. Ramurile
inferioare nasc la rădăcinii gâtului: cele de pe
partea dreaptă trec anterior sau pe marginile
arterei brahiocefalice spre plexul cardiac
profund; cele stângi coboară de–a lungul
marginii stângi a arcului aortic şi se
anastomozează cu plexul cardiac superficial.
30
Ramuri pulmonare profunde, în număr de 2–3,
mici, ajung pe faţa anterioară a hilului pulmonar
formând prin anastomoză cu ramuri simpatice
plexul pulmonar anterior.
Ramuri esofagiene iau naştere deasupra şi
posterior de cele pulmonare, fiind numeroase şi
mari. Formează plexul esofagian care inervează
esofagul şi partea posterioară a pericardului.

31
Ramuri gastrice inervează faţa anterosuperioară
(vagul stâng) şi faţa posteroinferioară (vagul drept) a
stomacului. Nervii gastrici drept şi stâng se află în
ligamentul gastrohepatic, respectiv anterior şi posterior
de nervii periarteriali care înconjură artera gastrică
stângă.
Ramuri celiace care nasc din trunchiul vagal posterior
şi participă la formarea plexului celiac.
Ramuri hepatice care provin din ambii vagi, participă
la formarea plexului hepatic.
Ramuri renale provenite din ambii nervi participă la
formarea plexului renal.
32