Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Socul Septic2018-2019
Socul Septic2018-2019
2
ŞOCUL DISTRIBUTIV
DEFINIŢIE
Varietate de şoc determinată de pierdera contolului vasomotor
(tonusului vascular), în urma căruia apare o vasodilataţie
arteiolară şi venulară şi o maldistribuţie a fluxului sanguin
(coexistenţa de zone hipoperfuzate şi zone hiperperfuzate).
FORME
Şocul septic
Şocul anafilactic
Şocul neurogen
Şocul endocrin
Şocul din intoxicaţii
Importanța
diagnosticului precoce al sepsisului
4
Mortalitatea în sepsis
Mortalitatea în sepsis:
5
Importanța diagnosticului precoce de sepsis !
6
SEPSIS – definiții
7
Evoluția în timp a definițiilor
8
ŞOCUL SEPTIC
Şocul septic reprezintă forma cea mai gravă a unei infecţii.
CONTINUUM DE GRAVITATE
2001
CONTINUUM DE GRAVITATE
2001
CONTINUUM DE GRAVITATE
2016
disfuncție de organ
2016 – Noi definiții de sepsis și șoc septic
13
Definiții sepsis 2016
14
Criterii de diagnostic a sepsisului și a șocului septic
15
Scorul de severitate SOFA
• Măsoară severitatea disfuncției de organe
• Scor = suma punctelor acordate fiecărei funcții
16
Definiții sepsis – comparație 2001-2016
17
Patogenia sepsisului
18
Patogenia în sepsis
• Infecția = agent patogen + răspunsul gazdei
• Răspuns imun adecvat:
• Inflamație predominent localizată în organul/țesutul afectat
• Fenomene sistemice de infecție (febră, tahicardie, tahipnee) fără disfuncție de
organ
• Răspuns imun inadecvat = SEPSIS
• Inflamație sistemică
• Disfuncție de organ
19
Patogenia sepsisului – răspuns imun inadecvat
Răspuns adecvat
Răspuns inadecvat
20
Sepsis –
la intersecția dintre infecție și inflamație sistemică
• Doar o parte dintre infecții generează sepsis.
• Doar o parte dintre sindroamele de inflamație sistemică sunt cauzate de o
infecție .
21
ŞOCUL SEPTIC
Infecţia duce la proliferarea germenilor şi eliberarea lor sau a
componentelor (endotoxină, acid tecoic,etc.) în circulaţie
Consecințe:
○ Macrocirculator: vasodilataţie periferică
alterarea funcţiei sistolice şi diastolice a cordului
○ Microcirculator: inflamaţie endotelială difuză
tulburări de permeabilitate
status procoagulant/CID
○ Metabolic: hipercatabolism
Patogenia sepsisului
23
Mecanismele activării inflamației în sepsis
• Agenții patogeni – eliberare de molecule semnal (PAMPs)
• Injuria tisulară produsă de infecție – eliberare de molecule semnal (DAMPs)
24
Răspuns imun:
•Umoral
•Celular
Patogenia sepsisului
26
Fiziopatologia sepsisului
27
Fiziopatologia sepsisului
28
Patogenia în sepsis
Disfuncția multiplă de organe
29
Patogenia CID în sepsis
31
Evoluția în timp a răspunsului imun
33
Mortalitatea în sepsis
Precoce – prin disfuncția multiplă de organe
Tardiv – prin infecții (inițială sau supraadăugate)
34
Tabloul clinic în sepsis
35
ŞOCUL SEPTIC
CLINIC
○ Febră sau hipotermie
ȘOC CALD
○ Tahicardie
○ Tahipnee
○ Alterarea statusului mental (encefalopatia septică)
○ Hipotensiune arterială
○ Extremităţi calde
○ Amplitudine mare a undei de puls
○ Timp de umplere capilară normal
○ Vene periferice pline
○ Oligurie
Semne clinice precoce de sepsis –
identificate de personalul medical
SEMNE DE ALARMĂ !
37
Semne clinice precoce de sepsis – qSOFA
SEPSIS = creșterea SOFA ≥ 2 puncte
SOFA – se calculază în Terapie Intensivă
• Polipnee ≥22/min
• Alterarea statusului mintal
• Hipotensiune arterială sistolică ≤100mmHg
38
Suspicionarea sepsisului
Suspicionarea sepsisului prin qSOFA = suspiciunea de infecție
39
Criterii de diagnostic al șocului septic
40
Algoritmul de diagnostic al șocului septic
41
Algoritmul de diagnostic în șocul septic
42
Parametrii hemodinamici în șocul septic
Şocul ↑ ↑ ↑
hipovolemic
Şocul ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
cardiogen
Şocul septic ↑ N ↑ N N ↑
Managementul în sepsis/șocul septic
44
Managementul în sepsis/șocul septic
Inițiativă a
European Society of Intensive Care
și a
Society of Critical Care Medicine
de elaborare a unui
Ghid de management a sepsisului/șocului septic
pentru implementare în practică
cu scopul de a scadea mortalitatea
45
Surviving Sepsis Campain – istoric
• 2016/2017
46
Surviving Sepsis Campain – elaborat 2016/publicat 2017
47
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2004
1. Resuscitarea iniţială (primele 6 ore): volum noradrenalină transfuzie
cu următoarele obiective:
○ PVC 8-12mmHg
○ TA medie >65mmHg
○ SvO2> 70%
○ Debit urinar >0,5ml/kg oră
2. Identificarea germenelui cauzal
○ Hemoculturi
○ Culturi din produsul patologic suspectat
3. Antibioterapia
○ Precoce (în prima oră de la recunoaşterea şocului septic)
○ Empirică (de primă intenţie) – spectru larg, activă pe germenii suspectaţi
○ Asociere de antibiotice; doze mari; administrare intravenoasă, adaptată farmacocineticii
○ La 48 ore – terapie de dezescaladare
4. Controlul sursei
○ Intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea focarului
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
5. Terapia volemică (cristaloide sau coloide)
○ Normalizarea volumului intravascular şi PVC
6. Terapia cu vasopresoare
○ Normalizarea TA şi a perfuziei organelor
7. Terapia cu inotrope
○ Normalizarea debitului cardiac
○ Se preferă dobutamina (la nevoie, cu noradrenalină)
8. Terapia cu corticoizi
○ HHC 50 mg/6 ore
9. Proteina C activată (drotrecogin α) Scos din uz (2008)
10. Administrarea de sânge
○ Refacerea transportului de oxigen
○ Hb 7-9g/l
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
11. Suportul ventilator
○ Ventilaţia protectivă a plămânului
12. Sedarea, analgezia şi relaxarea musculară
○ Analgezie de calitate – întotdeauna
○ Sedare la pacientul ventilat mecanic
○ Relaxare musculară numai dacă e necesar
13. Controlul glicemiei
○ Menţinerea glicemiei 150-180mg%
14. Epurarea extrarenală
○ Hemofiltrare veno-venoasă continuă / hemodializă intermitentă
15. Terapia cu bicarbonat
○ Combaterea acidozei metabolice la pH <7,15
16. Profilaxia trombozei venoase profunde
○ Heparine cu greutate moleculară mică
17. Profilaxia ulcerului de stress
○ omeprazol
18. Limitarea suportului vital
○ De luat în consideraţie în cazurile fără şanse de supravieţuire – sedare, analgezie
şi hidratare
Managementul sepsisului – SSC 2016/2017
51
Principii de tratament în sepsis
52
6 măsuri terapeutice esențiale
de tratament a sepsisului
1. Oxigenoterapie
2. Hemoculturi
3. Antibiotice empiric
4. Măsurarea lactatului și hemoleucogramei
5. Fluide intravenos
6. Măsurarea debitului urinar
53
6 măsuri terapeutice esențiale
de tratament a sepsisului
54
Resuscitarea inițială
•Urgență terapeutică
55
Inițierea antibioterapiei și mortalitatea
Antibioterapia:
•Urgență terapeutică
•Se inițiază după recoltarea hemoculturilor/altor culturi
•În prima oră de la disgnosticul de sepsis/șoc septic
•Fiecare oră de întârziere crește mortalitatea cu 8%
•Antibioterapie empirică
56
Principiile antibioterapiei în sepsis/șoc septic
Antibioterapia empirică:
•Alegerea corectă a antibioticului/antibioticelor – the right drug
• Criterii de alegere a antibioticelor în terapia empirică:
• Active pe germenii implicați în infecția suspectată/dovedită
• Tipul de infecție:
• comunitară
• asociată asistenței medicale
• nosocomială
• Cu bună penetranță în țesutul infectat
•Prima doză după recoltarea produselor biologice pentru culturi (hemoculturi, obligatoriu)
•Cât mai precoce (în prima oră de la diagnostic)
•Administrare intravenoasă
•Doza corectă (pentru atingerea unei concentrații sanguine/tisulare eficace) – the right dose
•Particularități farmacocinetice/farmacodinamice (insuficiență renală, hepatică, etc.)
•Dezescaladarea – trecerea de la antibioterapie empirică la cea țintită,
după identificarea germenilor și a sesnsibilității la antibiotice - dezescaladare
cu alegerea antibioticelor eficiente cu spectrul cel mai îngust
•Durata corectă – the right duration
4 D’s
57
Controlul sursei în sepsis/șoc septic
În urgență
• Drenajul colecțiilor
• Debridare (îndepărtarea țesuturilor devitalizate/infectate
• Îndepărtarea dispozitivelor medicale infectate (catetere, proteze, etc.)
• Control definitiv al sursei (rezecție chirurgicală)
4 D’s
58
Recomandări de tratament SSC 2016/2017
59
Recomandări de tratament a sepsisului –
SSC 2012 - 2016/2017
60
61