CHIRURGIA ROBOTICĂ ŞI

PERSPECTIVE ALE
CHIRURGIEI
MINIMINVAZIVE

Conf. Dr. VOICU F. DRAGOS

• în ultimele decenii, tehnologiile
chirurgicale au cunoscut o dezvoltare fără
precedent;
• dorinţa de a extinde chirurgia
miniminvazivă la cazurile dificile a
condus inevitabil la dezvoltarea roboticii;
• dezavantajele laparoscopiei: vederea
bidimensională, mişcările contra-
intuitive, dificultăţile de coordonare
mână-ochi, limitarea gradelor de libertate
de către peretele abdominal, au stimulat
cercetările în domeniu;
• în prezent s-a ajuns la peste 1.100 de sisteme
robotice vândute în lume şi la un consens al
experţilor publicat în 2008 în ceea ce priveşte
aspectele legate de chirurgia robotică;
• la sfârşitul anilor 1980, NASA a dezvoltat
pentru prima dată, cu participarea Stanford
Institute of Research, conceptul de chirurgie
robotică;
• comercializarea sistemelor de chirurgie
robotică a început devreme în anii 1990 cu
ROBODOC care a fost conceput pentru
artroplastiile de şold.
• alţi roboţi: PUMA 560, PROBOT şi
ARTEMIS au fost temporar utilizaţi
în 1980, 1989 şi, respectiv, 1996;
• sistemul de susţinere automatică a
camerei de laparoscopie cu comenzi
vocale AESOP a reprezentat o altă
piatră de hotar.
•următorul pas a fost făcut prin
dezvoltarea sistemelor integral robotice
• Zeus de la Computer Motion şi Da Vinci
de la Intutive Surgical au fost introduse
pe piaţă într-un stadiu incipient;
• Zeus dispunea în acel moment de o
fineţe mai bună a mişcărilor în timp ce
Da Vinci oferea o vedere tridimensională
de calitate superioară;
• Cu sistemul Zeus s-a efectuat în 2001
operaţia Lindberg în care doctorul
Marescaux aflat la New York a
colecistectomizat o pacientă aflată la
Strasbourg.;
• Preluarea Computer Motion de către
Intuitive Surgical în 2003 a condus la
apariţia platformei robotice actuale;
• Sistemul Da Vinci, aprobat de către FDA
pentru chirurgia generală în 2000, pentru
urologie în 2001 şi pentru ginecologie în
2005, a fost urmat de generaţia Da Vinci
S şi, în prezent, de introducerea Da Vinci
Si.
• sistemul robotic DaVinci S are trei componente
majore:
1. consola chirurgului:
• chirurgul este aşezat confortabil la consolă;
• priveşte într-un ecran 3D, cu o poziţie a capului
care simulează poziţia din intervenţiile
deschise, şi actionează prin intermediul unor
joy-stickuri poziţionate la vârful degetelor
instrumentele de lucru;
• în plus are la dispoziţie câteva pedale prin care
poate focaliza, reajusta poziţia instrumentelor,
acţiona coagularea monopolară, bipolară şi
ultrasonică.
 2. sistemul video:
• contribuie la crearea vederii tridimensionale
prin două unităţi video şi două surse de
lumină, câte una pentru „ochiul stâng” şi
„ochiul drept ”, cuprinse în aceeaşi cameră
video;
• monitorul ataşat la acest sistem permite
ghidarea în timp real a chirurgului aflat la
consolă de către un chirurg mai experimentat
aflat în sala de operaţie prin marcarea unor
repere pe ecranul din sală ce pot fi vizualizate
de către operator pe ecranul de la consolă;
• sistemul de telestraţie se numeşte Tile Pro.
 3. cartul pacientului:
• sistemul ce conţine braţele robotului şi
care este poziţionat deasupra
pacientului, pe partea organului ţintă, în
momentul dockării robotului;
• sistemele iniţiale cuprind trei braţe
robotice:
- un braţ susţine camera;
- două braţe susţin instrumentele de lucru.
• la braţele robotice se ataşează instrumente
speciale EndoWrist®, sisteme cheie ale
chirurgiei robotice deoarece aduc unul dintre
avantajele majore ale acestei tehnologii: 7
grade de libertate:
- trei grade de libertate provin de la mişcarea
instrumentului la fel ca în laparoscopie
(inserţia, mişcarea pe axa orizontală şi
mişcarea pe axa verticală);
- patru grade de libertate provin din mişcarea
vârfului articulat al instrumentului (mişcarea
pe verticală, pe orizontală, rotirea şi apucarea).
 AVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTIC
• vizualizarea 3D a câmpului operator: operatorul vizualizează
tridimensional câmpul operator, compensând astfel lipsa de
feedback tactil;
• zoom digital al camerei;
• stabilitatea camerei în câmpul operator: fiind susţinută de
unul dintre braţele robotice, imaginea oferită de cameră este
stabilă, în plus operatorul îşi stabileşte singur poziţia camerei;
• mai multe grade de libertate faţă de laparoscopie : utilizarea
instrumentelor EndoWrist cu cele 7 grade de libertate oferă
posibilitatea efectuării mai multor tipuri de mişcări cu o mai
mare fineţe, constatându-se astfel îmbunătăţirea dexterităţii
pentru disecţie;
• eliminarea rezistenţei dată de peretele abdominal în
laparoscopie (efectul de pivot): rezistenţa opusă de peretele
abdominal în laparoscopie contribuie la crearea unui efect de
pivot, datorită gradelor de libertate ale instrumentelor, acest
efect este eliminat din robotică;
• ergonomie mai bună pentru operator: chirurgul este
aşezat într-o poziţie confortabilă, spre deosebire de
laparoscopie unde trebuie să manipuleze
instrumentele dintr-o postură incomodă;
• scalarea miscării: amplitudinea mişcării poate fi redusă
de până la 10 ori permiţând astfel realizarea unor
mişcări foarte fine;
• filtrarea tremorului: tremorul fiziologic al mâinii este
eliminat din mişcarea instrumentelor, permiţând astfel
efectuarea unor manevre fine, delicate şi manipularea
structurilor fragile;
• posibilitatea telechirurgiei şi a telementoringului: prin
intermediul sistemului Tile Pro un instructor poate
ghida operatorul rezident aflat la consolă iar un
chirurg aflat într-o altă ţară poate, prin intermediul
unei bune conexiuni, să manipuleze sistemul robotic
operând un pacient aflat la distanţă.
 DEZAVANTAJELE SISTEMULUI
ROBOTIC
• costurile ridicate: achiziţionarea sistemului robotic se ridică
la aproximativ 1 milion euro; întreţinerea este gratuită în
primul an urmând ca ulterior să se achite o taxă stabilită
prin contract; iniţierea programului presupune formarea de
personal specializat şi aducerea unui proctor pentru primele
cazuri operate;
• dimensiunile mari ale sistemului robotic : consola
chirurgului şi cartul pacientului ocupă o mare parte din
suprafaţa salii de operaţie; se fac eforturi de reducere a
dimensiunilor sistemului; deocamdată, pentru Da Vinci Si,
s-a micsorat volumul consolei chirurgului şi, în continuare,
se caută soluţii pentru coborârea braţelor robotului din
tavanul sălii;
• lipsa feedbackului faptic: este un dezavantaj considerabil pe
parcursul antrenamentului cu robotul dar, în timp, chirurgul
învaţă să compensez absenţa simţului tactil prin vederea 3D;
• riscul de defecţiune tehnică: si pentru robot, ca pentru orice
maşinărie, riscul de defecţiune există; însă el este compensat
de faptul că un reprezentat al firmei producătoare este
prezent permanent în sală; în caz de defecţiune acesta poate
solicita service-ul de urgenţă; de asemenea, sistemele de
securitate semnalizează din timp aceste erori astfel încât ele
să nu fie însoţite de risc vital pentru pacient;
• lipsa disponibilităţii instrumentelor de hemostază utilizate
în mod frecvent în laparoscopie, precum aplicatorul de
clipuri şi dispozitivul LigaSure Atlas®; din această cauză
este necesar ca ajutorul să fie un chirurg cu antrenament în
laparoscopie care să poată face faţa prompt eventualelor
incidente intraoperatorii;
• disponibilitatea sistemului pentru intervenţii într-un singur
cadran abdominal: o intervenţie în care este necesar să se
intervină în mai multe cadrane necesită undockarea şi
redockarea robotului, acţiuni costisitoare în termeni de timp;
• monopolul pieţei la un singur producător împiedică
probabil scăderea preţurilor astfel încât această tehnologie să
devină mai uşor de susţinut financiar de către spitale.
 INTERVENŢII CHIRURGICALE
EFECTUATE CU ROBOTUL
• robotul a fost aprobat iniţial pentru chirurgie
generală;
• patologia benignă de joncţiune eso-gastrică
(achalazii, hernii hiatale) reprezintă una dintre
ţintele favorite ale chirurgiei robotice;
• cancerul esofagian şi cel gastric în stadii
incipiente au fost de asemenea abordate robotic;
• neoplasmul de colon sau rect poate fi abordat cu
succes robotic, întrucât în pelvis, un spaţiu mic
şi greu accesibil, instrumentele EndoWrist®
facilitează considerabil disecţia.
• prostatectomia radicală robotică este
standard; în SUA, în 2006 42% dintre
prostatectomiile radicale s-au realizat
prin abord robotic; în 2007 procentul a
crescut la 60%;
• alte aplicaţii în urologie sunt:
- cistectomiile;
- pieloplastiile;
- adrenalectomiile;
- chirurgia renală;
- urologia pediatrică.
• în chirurgia generală şi în chirurgia toracică,
robotul este utilizat cu succes în timectomii;
• în chirurgia cardiovasculară, el este utilizat în
bypassurile aortocoronariene;
• în chirurgia ginecologică, s-au raportat cazuri
rezolvate cu succes de:
- histerectomii totale;
- histerectomii totale radicale cu
limfadenectomie;
- cazuri de chirurgie a fertilităţii (anastomoze
tubo-tubare) sau de uroginecologie
(sacrocolpopexia).
• în Romania, s-au achiziţionat până în
prezent două sisteme robotice:
• Spitalul de Urgenţă Floreasca şi este
utilizat în special în chirurgia de perete
abdominal şi pentru colecistectomii;
• Institutului Clinic Fundeni (robot
DaVinci S cu care s-au realizat
aproximativ 300 de intervenţii
chirurgicale).
 beneficiile chirurgiei robotice:
• un număr mai mare de cazuri, inclusiv cazuri dificile,
este rezolvat prin tehnici minim invazive;
• sângerarea intraoperatorie este redusă;
• acurateţea limfadenectomiei este similară abordului
deschis;
• suturile se realizează mult mai uşor prin această
tehnologie decât laparoscopic;
• recuperarea este rapidă;
• durerea postoperatorie este minimă;
• reinserţia socioprofesională se face prompt;
• complicaţiile au fost minime;
• durata spitalizării a fost în medie de 3,2 zile, cu
reluarea rapidă a tranzitului intestinal, a alimentaţiei
per os şi cu reinserţie profesională precoce.
 superioritatea tehnologiei robotice în unele operaţii :
• în cazul timectomiilor, chirurgia robotică cu
instrumentele de foarte mici dimensiuni, permite o
exereză superioară în spaţiul îngust al mediastinului
anterior;
• chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este
superioară chirurgiei acum clasice laparoscopice prin
scăderea incidenţei complicaţiilor sexuale şi urinare şi
printr-o rată mai scăzută a conversiei şi fistulelor
postoperatorii;
• herniile hiatale dificile şi achalazia cardiei sunt indicaţii
de elecţie pentru chirurgia robotică;
• evidările limfoganglionare în chirurgia oncologică
gastrică sau a aparatului genital feminin se execută mult
mai bine folosind chirurgia robotică decât în chirurgia
laparoscopică sau deschisă;
• abordul toracoscopic robotic al esofagului în stadiile
incipiente poate să devină standardul acestui tip de
intervenţie, ţinând cont de morbiditatea şi rezultatele
oncologice mult superioare.
• revoluţia în chirurgia minim invazivă a fost
reprezentată de laparoscopie;
• acum a venit rândul chirurgiei robotice;
• deja robotul este considerat în foarte multe ţări un
instrument ce devine indispensabil chirurgiei de
performanţă;
• chirurgia robotică, telechirurgia, îi permite chirurgului
să opereze inclusiv la distanţă, între consolă şi masa
de operaţie pot fi câţiva metri sau 15.000 km;
• în 2001, un pacient ce se afla pe o masă de operaţie
într-un spital din Strasbourg a fost operat de un
chirurg ce se afla la New York!;
• acest sistem de telechirurgie este însă extrem de
costisitor şi riscant, pentru că este dificil să faci echipă
cu un medic pe care nu-l cunoşti totuşi.