Decolare prematură de

placentă normal inserată

Apoplexia utero-placentară
Terminologie

 Abruptio placentae, ablatio placentae, hematom retroplacentar,

apoplexie utero-placentară, hematom decidual bazal.

 Patologie considerată până nu demult ca o formă de

disgravidie tardivă, la ora actuală se consideră că este o boală cu
etiopatogenie separată, şi este trecută la capitolul “sângerări de
trimestrul III”.

 Aceste sângerări apar cam la 4% din sarcini şi sunt o cauză

potenţială majoră de morbiditate şi mortalitate maternă şi fetală
perinatală. 30% din aceste sângerări se datorează acestei patologii.

Page  2
Definiţie

Separare prematură a unei placente inserate normal,

înainte de naşterea fătului.

Separarea poate fi parţială sau completă, instalarea poate fi

cronică sau acută.

Sângele adunat retroplacentar poate fi de la câţiva ml la

peste 500 ml.

Uneori, la delivrare se pot observa chiaguri de sânge, care

lasă o amprentă pe placentă, fără ca femeia să fi avut nici
un fel de simptomatologie.
Page  4
 Fiziopatologie

 Hemoragia are loc în decidua bazalis și

desparte placenta de peretele uterin
 Sângerarea vaginală se produce prin
alunecarea sângelui în spatele
membranelor
 Sângele poate să rămână doar în zona
de decolare
 Sângele poate infiltra miometrul
 Semnele de anemie maternă și de
suferință fetală sunt în funcție de
cantitatea de sânge sustrasă din
circulația maternă

Page  5
Clasificare

 Clinic, se împarte în trei grade:

 Gradul 1 - simptome clinice minime, atât mama cât şi fătul fiind în
parametri stabili. Sângerarea este redusă, tonusul uterin uşor crescut, nu
apare coagulopatie.
 Gradul 2 - simptome marcate. Sângerare vaginală moderată,
există contracţii uterine cu posibilitatea de contracţii tetatice. Semnele
vitale materne reflectă o pierdere de sânge semnificativă şi există de
obicei suferinţă fetală. Examenele de laborator arată o coagulopatie
uşoară.
 Gradul 3 - deja reprezintă o urgenţă obstetricală. Gradul hemora-
giei este sever şi adesea este prezent şocul hipovolemic. Se instalează
tetania uterină, există o suferinţă fetală acută, adesea cu exitusul fătului.
Se instalează o coagulopatie de consum cu scăderea factorilor de
coagulare şi trombocitopenie.

Page  6
Incidenţă

 Cuprinsă între 0,8 şi 1,2 %, dar

responsabilă de 15-20% din
mortalitatea perinatală.

 În funcţie de grad:
 40% sunt gradul 1,
 45% - gradul 2 şi
 15% - gradul 3.

 80% apar înainte de declanşarea

naşterii.

Page  7
Factori de risc

Etiologie practic necunoscută, dar există unii factori de risc. În studii mai vechi s-a descris
o frecvenţă mai mare odată cu creşterea vârstei materne şi cu paritatea. Mai recent nu s-
a putut pune în evidenţă această legătură.

 Ar exista un defect precoce de implantare a sarcinii, evidenţiat tardiv de

diferiţi factori favorizanţi.
 Hipertensiunea indusă de sarcină sau preexistentă sarcinii este asociată
în 20-25% din cazuri. Asocierea este mai evidentă în formele grave, la gradul 3
(40-50%). Trebuie reţinut că hipertensiunea poate fi mascată de pierderea de
sânge şi să se manifeste după înlocuirea volemică.
 Traumatismele de genul accidentelor de maşină sunt implicate în 2% din
cazuri. Posibil ca o compresiune pe cavă să determine o presiune venoasă
crescută.
 Consumul de cocaină poate acţiona prin efectele vasoconstrictoare şi
hipertensive ale drogului. Fumatul de asemenea este implicat.

Page  8
Factori de risc

 Frecvenţă mai mare în caz de placenta praevia. O altă asociere

este cu anemia megaloblastică care este prezentă până la 60% din
cazurile de abruptio dovedite.
 Carenţe vitaminice, acid folic, proteice.
 Recurenţa este de 11%, iar în caz de două accidente la două
naşteri, riscul este de 25% pentru următoarea.
 Alte cauze ar putea fi: decompresiuni bruşte ca în amniotomia
pentru hidramnios, sau ruperea membranelor la naşterea celui de-al
doilea geamăn, cordon ombilical scurt, rahianestezie pentru analgezie la
naştere, naşteri rapide.

Page  9
Page  10
Diagnostic clinic

 Deşi este considerată clasic o complicaţie de trimestrul III, studiile

echografice au demonstrat colecţii de sânge inter utero-placentare şi
înainte de 20 de săpt.
 În cele 24 de ore care preced apariţia unor simptome evocatoare
se descrie posibilitatea existenţei unui prodrom care constă dintr-o stare
de rău, însoţită de greaţă, vomă sau durere abdominală.
 Pot să existe anterior traumatisme sau semne care mimează
declanşarea naşterii.
 Triada clasică este reprezentată de durere abdominală, sângerare
vaginală și suferință fetală
 Se pot instala șocul hipovolemic și tulburările de coagulare
 Mișcările active fetale și BCF pot fi modificate

Page  11
Diagnostic clinic

 Anamneza tipică arată un debut brusc cu sângerare

vaginală şi durere abdominală colicativă sau continuă.
Sângerarea este foarte variabilă, în 15-20% din cazuri fiind
chiar absentă vaginal, situaţie în care marginea placentei
rămâne lipită şi sângerarea se delimitează numai sub
placentă. Tot în această conjunctură rară hematomul se
poate rupe intra-amniotic şi lichidul amniotic apare roşu.
Durerea este determinată probabil de gradul de infiltrare
sanguină a miometrului.
 Femeia prezintă semnele unei anemii de grade
variabile, cu tahicardie şi scăderea TA până la şoc
hipovolemic.
 Poate să apară oliguria
Page  12
Diagnostic clinic

 Activitatea uterină este şi ea variabilă, de la

contracţii rare până la tetanie în formele grave. La
jumătate din pacientele cu abruptio placentae naşterea
este declanşată în momentul internării în spital. Tonusul
uterin poate fi crescut. Forma clasică este “uterul de
lemn” al lui Couvelaire.
 Acumularea de sânge în uter poate determina
creșterea IFU
 Nu se efectuează tușeu vaginal până nu se
elimină posibilitatea existenței unei placente praevia

Page  13
Diagnostic paraclinic

 Echografia nu a avut iniţial prea mare

succes, datorită rezoluţiei scăzute.
 Acum este mai eficientă.
 Numai în 25% din cazuri este sugestivă
 Poate fi folositoare pentru diagnostic
diferențial
 Evoluţie în trei faze: lichid, chiag, lichid.
 Se vizualizează starea fătului.
 Un examen ecografic normal nu
exclude DPPNI

Page  14
Histologie

Page  15
Analize de laborator

 Nu există analize specifice, de certitudine pentru diagnostic

 Dintre analizele de laborator, sunt obligatorii: hematocritul şi hemoglobina,
numărarea trombocitelor, fibrinogenul, timpul de protrombină şi produşii de
degradare ai fibrinei.
 Pentru o estimare rapidă a nivelului de fibrinogen se poate face testul de
liză a cheagului. Dacă sângele nu coagulează în 6 minute sau chiagul format nu
dispare după 30 min, există un defect de coagulare, sugerând un fibrinogen sub
1,5g%o, normal fiind peste 3,5g%o.
 Timpul de protrombină este de obicei scăzut, CID este prezent în 20%
dintre formele grave de DPPNI
 Uree, creatinină, pentru că funcția renală poate fi deteriorată
 Grup sanguin, Rh
 Pentru starea fătului sunt necesare Non-stress test, scor biofizic, Doppler

Page  16
Diagnostic diferenţial

 Placenta praevia (deşi sunt frecvente

asocierile),
 ruptura uterină,
 ruptura de sinus marginal,
 sângerări traumatice vaginale, ale colului,
 ruptura unor vase previa,
 melena intrauterină a fătului,
 tulburări de coagulare materne,
 hidramniosul acut,
 degenerarea unui fibrom uterin,
 alte patologii abdominale manifestate cu
durere (apendicită acută, torsiune de ovar)

Page  17
Evoluţie şi complicaţii

 Cea mai comună este sângerarea maternă, în gradul 3 fiind obişnuit de 2-

2,5l. Riscul de CID este major, fiind prezentă în 30% din cazurile cu deces fetal. CID
apare nu atât prin consumarea factorilor de coagulare în chiagul retroplacentar, cât
prin eliberarea unor factori tisulari care iniţiază cascada extrinsecă a coagulării.
 Uterul Couvelaire, prezent în 8% din cazurile care au condus la cezariană,
apare ca rezultat al extravazării sângelui în miometru determinând o culoare violet-
negru. Uneori aceste utere pot deveni atone, situaţie mai rară în prezent.
 Fără a fi complet explicată, ca urmare a DDPNI poate să apară un grad de
hipofertilitate, copiii au un nivel mediu de dezvoltare psiho-motorie iniţial scăzut în
primii 5 ani de viaţă, ca apoi să se echilibreze faţă de ceilalţi copii.
 Tot ca sechele tardive poate să apară necroză a hipofizei totală sau
parţială, insuficiență renală
 Complicații posibile date de operația cezariană

Page  18
Complicații fetale

 Suferinţa fetală este

prezentă în 50-60% din cazuri prin
micşorarea suprafeţei de schimb
materno-fetală. Moartea fetală
apare când suprafaţa decolată este
mai mare de 50% din placentă.
Dacă fătul este viu, separarea
placentară este probabil mai mică
de 25%.
 Riscul mortalității perinatale
Prematuritatea se poate
poate atinge 20% în Statele
asocia și agrava problemele de
Unite, determinat și de
adaptare ale copilului
gradul de decolare

Page  19
Conduită

 Profilaxie înseamnă evitarea şi tratarea factorilor implicaţi în geneza bolii. S-

a încercat prin administrarea de acid folic, cu rezultate nesigure, chiar dacă unii
autori au descris o scădere a incidenţei. Tratamentul tensiunilor crescute din
sarcină, diabet, boli renale. Evitarea unor naşteri precipitate.
 Odată pus diagnosticul, trebuie iniţiate unele măsuri obligatorii: cale
sigură de abord venos, produse de sânge la dispoziţie, evaluarea stării
hemodinamice materne, sondă vezicală - debitul fiind menţinut la peste 30ml/h,
monitorizare fetală continuă.
 În sarcinile înainte de termen, cu DPPNI uşoară se poate încerca o
conduită conservatoare. Se urmăreşte starea mamei, a fătului iar dacă apar
contracţiile uterine se pot administra tocolitice, beta-mimeticele fiind mai bine
evitate. Alternative sunt sulfatul de magneziu sau nifedipina.
 Femeile Rh-negative trebuie să primească gamaglobulină anti-D

Page  20
Page  21
Tratament

 Ruperea artificială a membranelor - preconizată pentru decompresiune.

 Majoritatea pacientelor nu sunt însă benificiare ale unei conduite
expectative, fiind indicată de obicei naşterea pentru motive materne sau fetale.
Problema este dacă timpul va permite o naştere naturală sau este necesară
cezariana.
 Ca principiu, se preferă calea înaltă cu mai multă largheţe ca în trecut,
calea naturală fiind urmată numai dacă naşterea este declanşată şi mama şi fătul
sunt în stare mulţumitoare. Apariţia tulburărilor de coagulare se tratează cel mai
bine cu sânge integral. Discuţii suficiente în literatură faţă de introducerea de
heparină şi tratamentul cu Trasylol.
 Histerectomie în cazuri speciale, dacă uterul nu se contractă.
Contractilita-tea uterului se testează prin injecţii intramiometriale cu oxitocină sau
cu progsta-glandine. Sîngerarea şi lipsa de contracţii ale uterului se datorează
produşilor de degradare a fibrinei. Se face şi ligatură de hipogastrice, conform unui
dicton mai vechi al lui Dobrovici: “să faci totul de prima dată pentru a nu mai fi
nevoie de a se reinterveni”.

Page  22
Prognostic

 Riscul de recurență al acestei patologii este între 4 și 12%.

Dacă pacienta a avut două abruptio placentae la două sarcini
consecutive, riscul de recurență crește la 25%.
 Dacă DPPNI a fost severă și a dus la moartea fătului, riscul
unei recurențe cu moarte fetală este de 7%.
 Mortalitatea maternă și fetală se produce din cauza hemora-
giei și a tulburărilor de coagulare
 Mortalitatea fetală perinatală este de 15%

Page  23