RECUPERAREA ÎN ORTOPEDIE ŞI

TRAUMATOLOGIE
 Noţiuni generale
• Recuperarea medicală este cea mai nouă formă
de asistență medicală apărută în a doua jumătate
a secolului XX, fiind într-o continuă dezvoltare.
• Este o activitate complexă prin care se urmăreste
restabilirea cât mai deplină a capacităţilor
funcţionale reduse sau pierdute de către o
persoană, dezvoltarea mecanismelor
compensatorii şi de adaptare, care să-i asigure în
viitor posibilitatea de autoservire, viață activă,
independență economică si socială.
 După obiectivul spre care tinde sau care
poate fi atins, vorbim de:
• a. Recuperarea parţială, când se realizează
numai reeducarea capacității de autoservire
sau reeducarea parţială a capacităţii de
muncă;
• b. Recuperarea totală, când se realizează
recâstigarea totală a capacității de muncă sau
reîncadrarea persoanei în activitate
profesională cu program normal.
• În traumatologie recuperarea medicală prin
fizioterapie si kinetoterapie reprezintă
problema principală de abordat si începe
imediat după tratamentul ortopedic sau
chirurgical.
• În etiologia traumatismelor se întâlnesc:
• factori mecanici (traumatisme mecanice),
• factori fizici (traumatisme fizice),
• factori chimici (traumatisme chimice),
• factori biologici (traumatisme biologice).
 Factorii mecanici
• (căderi, lovituri, loviri) produc traumatisme
prin obiecte ascuțite sau tăioase (cuie, sârme,
cuțite, fragmente de sticlă, de lemn, obiecte
contondente de diverse forme geometrice,
pietre, bâte, bare, scaune, piese grele,
hiperpresiune).
• Obiectele ascuţite si cele tăioase produc plăgi
prin înţepare, tăiere, iar obiectele
contondente produc contuzii, striviri, fracturi,
chiar amputaţii traumatice etc.
 Factorii fizici şi chimici
• Factorii fizici produc leziuni traumatice
diverse, bine codificate în raport cu factorul
incriminat: arsuri (căldură, electricitate, raze
solare, radiații), degerături (frig, zăpadă etc.),
electrocutare, iradiere (diferite forme de
radiații).
• Factorii chimici produc leziuni traumatice
numite coroziuni prin acțiunea unor acizi si
baze de diferite concentraţii, sub forma unor
alimente si medicamente.
 Factorii biologici

• Factorii biologici produc leziuni traumatice

prin înţepături, plăgi prin înţepare, muscare,
strivire si leziuni produse de diferite bacterii si
ciuperci etc.
 În funcție de integritatea țesuturilor,
traumatismele se clasifică în: închise si deschise
• Cele închise au ca si caracteristică păstrarea
integrității tegumentului: contuzie, ruptură,
entorsă, fractură închisă, luxație si cele
combinate prin triade si pentade traumatice.
• Cele deschise sunt caracterizate prin
întreruperea sub o formă sau alta a integrității
tegumentului: plagă deschisă, contuzie
deschisă, fractură deschisă, luxație deschisă.
Sechelele posttraumatice pe structuri
de ţesuturi pot fi clasificate astfel:
• sechelele generale posttraumatice;
• sechelele cutanate și subcutanate
posttraumatice;
• sechelele articulare și periarticulare
posttraumatice;
• sechelele musculare posttraumatice;
• sechelele posttraumatice cu leziuni ale
nervilor periferici la diferite nivele.
 Examenul clinic
• Examenul clinic al traumatismului are în vedere
următoarele elemente:
 localizare;
 formă;
 dimensiune;
 direcție;
 aspectul privind culoarea,
 relieful, profunzimea;
 prezența si tipul hemoragiei;
 prezența eventualilor corpi străini;
 alte particularități specifice în raport cu felul
traumatismului.
• Organismul răspunde la acţiunea agentului
traumatic prin manifestări locale si generale în
care este implicat în primul rând sistemul nervos.
• Manifestarea generală cea mai importantă este
socul traumatic de o anumită intensitate.
• Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se
produc primele modificări neurovasculare: o zonă
de vasoconstricție la periferia zonei traumatizate
la delimitarea zonei de necroză si în afara
acesteia o zonă de vasodilatație, care înlesneste
resorbția si eliminarea țesuturilor necrozate si a
eventualilor corpi străini.
Sechelele generale posttraumatice
• Traumatismele determină, de multe ori, leziuni grave locale
și la distanţă, care au ca rezultat instalarea unor sechele
funcţionale locale sau generale.
• Traumatismele pot influenţa direct sau indirect organismul
uman prin:
 alterarea fenomenelor circulatorii și respiratorii;
 alterarea locală a capacităţii funcţionale motrice;
 alterarea pe zone topografice și, în general, a capacităţii
funcţionale;
 alterarea și modificarea metabolismului la diferite nivele;
 producerea de tulburări psihomotrice;
 producerea tulburărilor de coordonare (afectarea
aparatului NMAK ~ neuro-mio- artro-kinetic).
 Sechelele posttraumatice pe zone
topografice se clasifică în:
• sechelele posttraumatice ale zonei umărului;
• sechelele posttraumatice ale zonei cotului și
antebraţului;
• sechelele posttraumatice ale pumnului (gâtul
mâinii);
• sechelele posttraumatice ale mâinii, degetelor;
• sechelele posttraumatice ale zonei pelvine (șold,
coapsă);
• sechelele posttraumatice ale genunchiului,
gambei;
• sechelele posttraumatice ale gleznei;
• sechelele posttraumatice ale piciorului.
• Majoritatea sechelelor posttraumatice ale
aparatului locomotor apar ca urmare a
inactivităţii și imobilizării pe perioade de timp
mai mult sau mai puţin îndelungate.
• Între factorii subiectivi care influenţează
recuperarea acestor sechele putem enumera:
 vârsta,
 sexul,
 afecţiunile asociate,
 gradul de pregătire fizică anterioară,
 structura neuropsihică a pacientului etc.
Netratate corespunzător și la timp, orice sechele
generale sau locale pot prezenta următoarele
forme de handicap:

 persistenţa unei atitudini greșite;

 persistenţa unei deficienţe fizice, senzoriale
sau psihice;
 instalarea unei infirmităţi;
 instalarea unei diformităţi;
 instalarea invalidităţii (de gradul I, II sau III).
 Modificările locale după traumatism
parcurg trei etape succesive:

• etapa întâi – se elimină ţesuturile necrozate;

• etapa a doua – se formează ţesuturi de
granulaţie;
• etapa a treia – are loc vindecarea,
cicatricizarea si epidermizarea plăgii.
 Recuperarea afecţiunilor traumatice
pe regiuni
• Pentru o anumită sistematizare a acestui
material, vom realiza o schemă generală de
abordare în care vom lua în considerare
principalele tipuri lezionale pe regiuni (în
funcţie de frecvenţa apariţiei lor);
• obiectivele generale de recuperare, a regiunii
respective ;
• mijloacele kinetoterapeutice si
fizioterapeutice utilizate în recuperare,
precum si alte precizări necesare pentru o
înţelegere cât mai exactă a celor expuse.
• UN program complet de recuperare funcţională
precoce a unui posttraumatic trebuie să aibă în vedere
în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului
și principiile recuperării în general.
• Importanţa kinetoterapiei rezultă din însăși
prelungirea ei atâta timp cât evoluează și afecţiunea,
sechelaritatea majoră sau minoră.
• În sechelaritatea minoră, kinetoterapia se aplică până
la obţinerea funcţionalităţii complete,de dinainte.
• În sechelaritatea majoră, soldată de multe ori cu
diferite grade de handicap - infirmitate,
• invaliditate, diformitate - este necesar să se aplice pe
toată durata vieţii deficientului NMAK.
• Concluzionând, putem spune că orice ( UM)-articulaţie
a cărei imobilizare nu este necesară trebuie abordata -
mobilizată activ din prima zi a tratamentului !!
 Membrul Superior - Umărul
posttraumatic
• – prezintă anumite particularităţi de
recuperare, datorită faptului că este cea mai
mobilă articulaţie si în acelasi timp trebuie să
prezinte si un anumit grad de stabilitate
pentru a permite segmentelor distale să fie
poziţionate în anumite direcţii necesare
activităîilor desfăsurate în cursul zilei.
 Principalele leziuni traumatice întâlnite la
nivelul umărului sunt:
• contuziile; luxaţiile; fracturile; plăgile tăiate sau
înţepate; arsurile.
• Sechelaritatea posttraumatică afectează aproape
identic umărul ca si periartrita scapulohumerală
(PSH) si ca urmare putem spune că la nivelul
umărului posttraumatic avem cele cinci forme
clinico – anatomo – funcționale bine
determinate:
1. Umăr dureros posttraumatic simplu;
2. Umăr dureros posttraumatic blocat;
3. Umăr mixt;
4. Umăr pseudoparalitic;
5. Umăr inflamat posttraumatic acut.
 Obiectivele si mijloacele kinetice
• Obiectivele si mijloacele kinetice vor fi
orientate după particularităţile formelor clinice
de mai sus dar având ca si linii comune
următoarele:
• 1. Ameliorarea durerii prin:
• posturări si poziționări încă din perioada de
imobilizare;
• folosirea gimnasticii vasculare Phölchen si
Möberg a Terapi Mastersului , masajul usor de
tip efleuraj;
• termoterapie caldă si rece ;
 2. Menţinerea funcţiei centurii
scapulare prin:
• controlul staticii si dinamicii gâtului, umerilor,
toracelui, coloanei cervicale si cervico – dorsale;
• executarea de miscări globale a segmentului
scapulo – toracic;
• prevenirea atitudinilor deficiente secundare
(cifotice si scoliotice) după afecțiunile traumatice;
• tonizarea prin contracții izometrice a
musculaturii cervico – scapulo – humerale în
situațiile permise;
 3. Recuperarea mobilităţii articulare prin:
• initierea miscărilor pentru asuplizarea musculară
(activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP si
diagonalele din metoda Herman Kabat, Margaret
Knott si Dorothy Voss) pentru promovarea
mobilităţii la unghiuri maxime posibile si în toate
axele si planurile permise.
• Fără miscări pasive mai ales în cazul luxaţiilor,
fracturilor de claviculă si fără miscări cu
contrarezistenţă, fără tehnici de decoaptare si
tracţiuni axiale în cazul fracturilor sau după
subluxaţii si luxaţii.
• Se va folosi si FNP -telescoparea cât si a metodei
Klapp pentru o mai bună exersare în lanţ cinematic
închis a MS.);
4. Rearmonizarea mecanică a umărului privind atât
mobilitatea, cât si stabilitatea prin:
 corectarea si prevenirea dezaxării capului humeral
realizată prin anumite posturi, decoaptări, tehnica
Codmann, intinderi musculare - stretchingul
prelungit ( durata de la 30 sec + 45sec, 60, 90 sec
si ... cat e necesar cu pauzele de rigoare !!);
 păstrarea echilibrului ideal între grupele
musculare agonist antagonist si anume deltoidul,
coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte,
si supraspinos, subscapular si subspinos pe de altă
parte;
5. Recuperarea mobilităţii controlate a umărului la
unghiuri funcţionale si treptat pe întreaga
amplitudine
 Cotul posttraumatic
Traumatismele cotului pot determina ca tip de
leziuni:
• contuzii,
• plăgi,
• scalpuri,
• arsuri;
• entorse;
• luxaţii;
• fracturi;
• leziuni de nervi si vase.
 Aceste leziuni lasă o largă varietate de sechele,
care pot fi sistematizate astfel:
A. Sechele mai ales de tip mecanic articular,
determinând limitarea, mai mult sau mai puţin
gravă a miscărilor cotului prin:
 organizare colagenică între planurile de miscare si
alunecare;
 retracţii musculotendocapsulare;
 fragment osos intraarticular;
 calus vicios;
 osteom periarticular.

Există posibilitatea, desi mai rară, ca depunerile

calcare să se producă în grosimea capsulei
articulare, blocânduse miscarea: artrită
posttraumatică si cicatrice retractilă.
B. Mai puţin frecvent, pot exista deviaţii axiale
(cubitus varus si cubitus valgus), retracţii
ischemice ale flexorilor, cot balant.
C. Muschii efectori ai miscării cotului pot rămâne
deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura
tendinomusculară; miozitele calcare.
D. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor
superioare sunt destul de frecvente si trebuie
căutate întotdeauna;
E. Ischemia structurilor antebraţului, ce duce la
retracţia Volkman sau chiar necroze ale
tesuturilor ;
Patologia posttraumatica si de suprasolicitare a
cotului - sistematizare succintă-

Leziunile partilor moi:

• - contuzii, plagi, arsuri,
Leziuni traumatice si de suprasolicitare(cu frecventa crescuta
in sport):
 epicondilita laterala (tennis elbow);
 epicondilita mediala (golfer's elbow);
 tendinita bicipitala;
 tendinita tricipitala;
 bursite:- epicondiliana / olecraniana;
 sinovite posttraumatice;
 periostita epicondiliana;
 osteofitul de olecran (posterior si posteromedian)-
consecinta solicitarii din aruncare (baseball);
 osteocondrita disecanta a capitulului humeral;
Entorsele - frecvent intalnite la sportivi - uneori dificil de
efectuat diagnosticul diferential cu contuziile;
Luxatiile - mai frecvente in sporturile de contact - pot fi:
• - luxatii propriu-zise ale cotului;
• - luxatii ale radiusului, cubitusului sau luxatii
divergente;
Fracturi:
• - articulare supra si intercondiliene (T, V, Y);
• - dezlipiri diafizo-epifizare;
• - fracturi ale olecranului, radiusului - fara interesare
articulara;
• - fracturi si cu luxatie combinata;
Paraliziile nervilor (N.N.) periferici - in special N.cubital -
pot fi:
 - primitive - in cursul traumatismului;
 - secundare - de exemplu afectarea in cursul procesului
de calusare.
 Sechele posttraumatice locale:
1. Precoce:
• - redoarea de cot - sechele de tip mecanic
articular - consecinta fibrozei, retractiei
musculotendinoase si capsulare, a calusului vicios
si uneori a fragmentelor osoase intraarticulare
sau a cicarticelor retractile;
• - deviatiile axiale ( in var sau valg);
• - atrofie musculara post imobilizare;
• - paralizii ale N.N. periferici;
• - ischemia structurilor antebratului (sindrom
Wolkmann);
• - necroze;
2. Tardive:
• - artroza cotului;
• - anchiloza.
 Sechele posttraumatice la distanta:

• - deficite de forta musculara a intregului MS;

• - redoarea CSH si a MS ( umarului , cot, gatul
mainii, degete a pumnului) ;
• - sindromul SAND (algodistrofia mainii ).
• Si altele
• În perioada de imobilizare a cotului
programele kinetice de recuperare
încep precoce
 Obiective si mijloace:
1.Menţinerea troficității țesuturilor prin:
• aplicarea undelor electromagnetice de înaltă
frecvență,
• fototerapie,
• luminii polarizate ( Bioptron), pentru grăbirea
consolodării fracturii, cicatrizării plăgilor, pentru
cresterea circulației si a resorbţiei hematoamelor,
la început în aplicaţii zilnice, apoi de două, trei ori
pe săptămână;
• masajul mâinii si a antebrațului;
• angiomat;
• posturarea antideclivă si gimnastica Möberg în
scopul îndepărtării edemului;
• 2. Menţinerea mobilității articulațiilor
neafectate, atât a celor distale, cât si a
umărului prin exerciţii kinetice active în toate
planurile.
• Durata imobilizării cotului este variabilă în
funcție de tipul lezional, cu cât aceasta este
mai de durată, cu atât problemele de
recuperare sunt mai anevoioase si greu de
realizat.
 Principalele obiective si mijloace după imobilizare
1.Combaterea durerii reprezentând la cot un obiectiv
primordial, deoarece cotul este o articulație ce
dezvoltă foarte usor redori strânse, mulţi pacienţi
pierzându-si mobilitatea mai ales după degipsare. În
această perioadă, mijloacele de combatere a durerii
sunt mai ales medicația si terapia fizicală antialgică;
2.Combaterea inflamației si a tulburărilor circulatorii
foarte frecvente prin: repaus si postură articulară
relaxantă; folosirea Terapii Mastersului, a balansărilor
Polchen, a gimnasticii Möberg, a aplicațiilor de
termoterapie reci(crioterapie), care determină o
hiperemie activă, scade viteza de conducere pe nerv,
scade activitatea receptorilor cutanaţi, scade spasmul
muscular (compresa cu apă rece, compresa cu gheață,
masajul cu gheață, de 2 – 3 ori pe zi);
 3.Recâstigarea forței si mobilității articulare
simultane se realizează prin:
 tehnicile FNP (CR, hold – relax, IR, ILO,RR,) miscări
autopasive cu ajutorul scripeților, Terapii Masters,
acestea fiind de altfel singurele miscări pasive permise
deoarece celelalte tipuri de mobilizări pasive pot
determina mici rupturi ale ţesutului periarticular cu
formare de hematoame si implicit cu depuneri calcare
ducând în final la o reducere drastică a mobilității
cotului putându-se merge până la anchiloză;
• Se recomandă cu prioritate miscări active, atât în apă
(hidrobalneokinetoterapia) cât si pe uscat, exerciţii de
facilitare neuroproprioceptivă; căldură locală (în
momentul în care nu avem inflamaţie); ultrasunet la
nivelul tendonului si a joncțiunii tendino–musculare;
masajul pe inserția tendoanelor efectuat profund;
terapia ocupaţională la „placa canadiană„ etc.